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Valutazione del trattamento terapeutico-riabilitativo in contesti residenziali e semiresidenziali: LICF nella Riabilitazione Psichiatrica Prima Giornata

Corso di Aggiornamento Professionale ECM

Valutazione del trattamento terapeutico-riabilitativo in contesti residenziali e semiresidenziali

Dott. Gianuario Buono


Psicologo Psicoterapeuta Coordinatore Centro Diurno DSM ASL RM H4 Pomezia

RIABILITAZIONE PSICHIATRICA

DEFINIZIONE DI RIABILITAZIONE PSICHIATRICA


Linsieme di tecniche e di interventi utili a diminuire gli effetti della cronicizzazione del disagio psichico e a promuovere attivamente il reinserimento del paziente nel contesto sociale e lavorativo di riferimento. La riabilitazione presuppone la multidisciplinariet in quanto i contesti in cui il disagio psichico si manifesta sono diversi. Essa coinvolge il paziente, la famiglia, la comunit e il suo territorio.

Riabilitazione come approccio globale di trattamento


Strauss nel suo approccio denominato Nuova Psichiatria Dinamica sostiene che la riabilitazione non pu essere intesa riduttivamente come un aiuto protesico ai pazienti cronici affinch possano compensare i loro deficit, ma un metodo importante di trattamento, che ha lo scopo di attivare processi di cambiamento interno e di recupero globale della salute, e che lattivit di ricerca sui fattori che possono facilitare o inibire tali processi parte integrante dellintervento. Ci costituisce un vero e proprio paradigma riabilitativo, del quale fanno parte modelli teorici, tecniche, metodologie di intervento integrato, ed anche le conoscenze sul ruolo giocato dal paziente come persona, sugli sforzi che egli compie nel proprio interesse, che rappresentano una componente importante del decorso e dellesito della malattia mentale [Strauss, 1989].
*Strauss J.S. Subjective experience of Schizophrenia: Toward a new dynamic psychiatry Schizophrenia Bulletin 1989 citato in Ferrara M., Germano G. Riabilitazione in psichiatria in AA.VV. Trattato di Psichiatria Vol. 3 Masson Milano 2002

Riabilitazione Psichiatrica
Mosher afferma che la riabilitazione si riferisce a quei processi terapeutici specifici rivolti alla disabilit ed aventi per obiettivo il recupero di funzioni indebolite o perdute in conseguenza di un qualche evento traumatico a carico delle competenze normali della persona Anthony definisce lo scopo della riabilitazione come quello di assicurare che le persone con una disabilit psichiatrica possano disporre delle abilit fisiche, psichiche ed emotive necessarie per vivere, apprendere e lavorare nella comunit con il minimo di aiuto da parte degli operatori socio-sanitari LOMS definisce la riabilitazione psicosociale un processo che deve facilitare agli individui che abbiano un danno, una disabilit o un handicap dovuto ad una malattia mentale, tutte le opportunit per raggiungere il proprio livello ottimale di funzionamento

Il modello di Mosher

Rilancio delle abilit utili nelle relazioni interpersonali Pi spazio al potenziamento della parte sana che al lavoro sulla parte malata Cauto uso degli psicofarmaci Chiedere ai pazienti i loro obiettivi, bisogni e speranze Pazienza, costanza ma anche flessibilit e saper rischiare Considerare gli insuccessi come opportunit per imparare Percorso per prove ed errori Usare linguaggio semplice, non gergale, non interpretativo Avere coi pazienti un rapporto da consigliere (da counseling) e non da esperto autoritario Tutti gli atti quotidiani hanno valenza riabilitativa Lavoro in quipe e in rete (familiari, vicini, datori di lavoro, servizi sociali ecc.)

Il modello di Spivak

relazione di sostegno che comunica al paziente che gli operatori lo accettano cos com non confermare le aspettative (negative) del paziente rispetto alle conseguenze dei suoi rifiuti a collaborare mostrare apprezzamento per i comportamenti socializzanti e non per quelli desocializzanti (con cautela: una persona desocializzata probabilmente ha difficolt a leggere in modo adeguato quello che per noi un segnale di gratificazione o viceversa) puntare sulle risorse e far sperimentare esperienze di successo al paziente

LO SPAZIO VITALE nel modello di Spivak


1. 2. 3. 4. 5.

abitazione lavoro/studio cura personale spazio sociale e ricreativo compagni e famiglia

Il modello di Ciompi

formulazione di obiettivi specifici e concreti come strumento di per s terapeutico stimolazione ottimale per il paziente (nelle fasi acute poca stimolazione; nelle fasi in cui prevalgono sintomi negativi fare adeguata stimolazione) mirare a promuovere autonomia a lunga scadenza (anche spingendo il paziente a fare cose per cui mostra resistenza) valorizzare le parti sane concentrarsi sulle azioni (e non sulle spiegazioni) sviluppare programmi strutturati in ambiente umano stabile e prevedibile dare priorit alle abilit sociali necessarie per vivere sul territorio il concetto di guarigione come superamento della cronicit attraverso il raggiungimento dellautonomia abitativa ed economica esiste una relazione tra aspettative dei soggetti coinvolti nel trattamento e suo esito

LE COMPONENTI DEL COMPORTAMENTO SOCIALE E LAVORATIVO


CIOMPI
Comportamento sociale A. Autonomia sociale 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nutrirsi Vestirsi Abitare Utilizzo mezzi di trasporto Gestione del denaro Cura della salute fisica Conoscenza dei diritti e dei doveri Comportamento lavorativo A. Rendimento nel lavoro 1. Quantit di rendimento 2. Qualit di rendimento B. Comportamento nel lavoro 3. Puntualit 4. Ritmo di lavoro 5. Presenza/Assenza 6. Concentrazione 7. Ordine e pulizia 8. Costanza 9. Adattamento ad un nuovo compito 10. Iniziativa 11. Interesse C. Relazioni sociali nel lavoro 12. Contatto con i colleghi 13. Contatto con i superiori 14. Stile di relazione 15. Autonomia

Capacit di osservare le convenzioni sociali

Capacit di essere diplomatici

B. Attivit sociali 10. Interessi sociali 11. Iniziative sociali 12. Motivazione C. Quantit delle relazioni sociali 13. Contatti con singoli 14. Contatti di gruppo 15. Soddisfazioni al contatto D. Qualit delle relazioni sociali 16. Comprensione necessit altrui 17. Stabilire relazioni sociali 18. Soddisfazione nelle relazioni sociali

Considerazioni sulla riabilitazione


Differenza tra spazio terapeutico e riabilitativo Concezione eclettica e multilivellare dellintervento riabilitativo Multidisciplinariet Concezione sistemica del paziente Concetto di Guarigione Concetto di Cronicit

DIVERSIT TRA SPAZIO TERAPEUTICO E RIABILITATIVO


Spazio terapeutico
Ci si occupa di pazienti Pessimismo psicopatologico Passivit del paziente Si lavora in un sistema tendenzialmente chiuso Si elabora un tipo di transfert privilegiato Centralit della figura terapeutica Esiste uno scopo generale scarsamente definito (ad esempio la guarigione)

Spazio riabilitativo
Si fanno progetti con utenti Ottimismo programmatico Partecipazione dellutente Si lavora in un sistema tendenzialmente aperto Si utilizzano diversi tipi di transfert Centralit della costellazione riabilitativa Non ci sono scopi generali, ma solo scopi parziali definiti, volta per volta, dellincremento delle abilit

Terapia e riabilitazione sono i poli di un continuum in cui oscilla la presa in carico, che appunto si esprime come progetto terapeutico-riabilitativo personalizzato.

APPROCCIO MULTILIVELLARE

analitico; sistemico-relazionale; psicosociale; psicoeducazionale; multicontestuale; della deistituzionalizzazione

SISTEMA PAZIENTE
SISTEMA INDIVIDUALE
livelli biologico psicologico cognitivo

SISTEMA SOCIALE
livelli lavoro socializzazione tempo libero

Paziente


SISTEMA FAMILIARE
livelli comunicazione conflitti svincolo

SISTEMA ISTITUZIONALE
livelli servizio medico di base assistenza di base pensione

Guarigione come recovery


Il termine guarigione in psichiatria spesso equivalente al raggiungimento di una condizione stabilizzata della patologia con assenza di aggressivit ed un trattamento farmacologico indeterminato. Ma tale guarigione non impedisce al paziente di uscire dal ruolo di malato e di fatto pu essere vista come una forma di cronicit. Secondo Coleman* bisogna tornare al concetto di guarigione vicino al significato originale del termine (in inglese recovery) che si riferisce al riprendersi e al riaversi nel senso di riappropriarsi della propria esperienza di s. Pensiamo alla diagnosi di schizofrenia residua. Si tratta di una diagnosi che rispetto alla sintomatologia psicotica produttiva o positiva pu essere vista come una sorta di guarigione o uscita dalla schizofrenia, ma da un punto di vista riabilitativo rappresenta solo linizio del lavoro. Rispetto alla qualit della vita laggettivo residuo pu trarre in inganno in quanto fa pensare ad una malattia che permane in forma limitata allinterno della persona, mentre in realt si tratta di una condizione che incide drammaticamente sulla possibilit di una vita qualitativamente degna di essere vissuta.
*Coleman R. (2001) Guarire dal male mentale Manifestolibri

La Cronicit della Patologia

Il concetto di cronicit si riferisce sostanzialmente ad un processo progressivo di perdita di funzioni e capacit con un progressivo appiattimento emotivo. Apatia, disinteresse, noia, rallentamento psicomotorio, ecc. sono spesso indici di una situazione di cronicit. La riabilitazione per incidere sul processo di cronicizzazione deve proporsi come metodo sottoponibile a valutazione altrimenti lattivit viene riproposta in termini ripetitivi e routinari finendo con lessere un elemento di cronicit. La cronicit funzione dellistituzione. Ogni struttura ha la sua forma di cronicit. Un Centro Diurno che ripropone costantemente le stesse attivit senza verificarne lefficacia produrr la sua cronicit.

Cronicit di Ritorno
Processo che si instaura quando alla cronicit ed allapparente immobilismo del paziente psichiatrico si contrappone un operatore poco formato, demotivato ed incapace di stimolarlo, in altri termini un operatore cronicizzato in una funzione di mera custodia che va ad incidere di ritorno sulla cronicit del paziente in un deleterio circolo vizioso. Listituzionalizzazione pu prescindere dallistituzione ed essere un assetto mentale che pu ricreare i manicomi in qualsiasi luogo e ci avviene quando loperatore perde il senso del suo stare con il paziente.

ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI PSICHIATRICI

SERVIZI E STRUTTURE IN PSICHIATRIA


principi di base

1. ambulatorialit, residenzialit e semiresidenzialit ossia 2.


limportanza di stabilire gradi di protezione diversi al paziente a seconda delle circostanze e del livello di autonomia; gradiente sanitario/sociale che pone in risalto il principio per cui nel campo del disagio psichico arbitrario distinguere un intervento puramente sanitario da uno puramente sociale, ma possibile individuare servizi in cui prevalente laspetto sanitario su quello sociale e viceversa; numero degli utenti ossia levitare strutture con alti numeri di ricoverati privilegiando strutture piccole e diffuse nel territorio in modo da favorirne lintegrazione con lo stesso; la pluridisciplinariet degli operatori ossia il riconoscimento del fatto che il disagio psichico non pu essere affrontato in unottica esclusivamente medica, ma anche psicologica e sociale.

3. 4.

SERVIZI E STRUTTURE IN PSICHIATRIA (1)


classificazione

STRUTTURE AMBULATORIALI

Centro di Salute Mentale

STRUTTURE OSPEDALIERE

Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)

Case di Cura Psichiatriche Convenzionate

SERVIZI E STRUTTURE IN PSICHIATRIA (2)


classificazione DGR 424/2006

STRUTTURE SEMI-RESIDENZIALI

DAY HOSPITAL PSICHIATRICO


Attivo c/o Presidio Ospedaliero o c/o DSM collegato a SPDC Prevalenza dellaspetto diagnostico Contenimento dellacuzie

CENTRO DIURNO
Attivo c/o DSM e collegato al Centro di Salute Mentale Prevalenza dellaspetto riabilitativo Collegamento a territorio

SERVIZI E STRUTTURE IN PSICHIATRIA (2)


classificazione DGR 424/2006

STRUTTURE RESIDENZIALI
STRUTTURE RESIDENZIALI TERAPEUTICO RIABILITATIVE (ex CTR) STRUTTURE RESIDENZIALI SOCIO RIABILITATIVE (ex Codico)

Intensive
(Interventi per pazienti in acuzie e post acuzie della durata di 60 gg)

Estensive
(Interventi per pazienti in sub della durata di max 2 aa)

1. 2. 3.

Elevata Intensit Assistenziale Media Intensit Assistenziale Bassa Intensit Assistenziale

CENTRO DIURNO
Il Centro Diurno una struttura socio-sanitaria semiresidenziale territoriale specifica per pazienti psichiatrici i quali necessitano di un trattamento quotidiano che si integri ad un progetto terapeutico-riabilitativo pi complessivo. Gli obiettivi del trattamento semi-residenziale sono inquadrabili allinterno del recupero di capacit individuali, relazionali e sociali idonee a sviluppare livelli di autonomia funzionali adeguati ad un attivo inserimento o reinserimento socio-lavorativo. Le attivit del Centro Diurno sono individuali e di gruppo e possono svolgersi sia allinterno che allesterno dello stesso sviluppando o utilizzando, laddove presente, la rete sociale del territorio dove esso ubicato. Il Centro Diurno pertanto una struttura aperta in cui vi deve essere continuo scambio fra interno ed esterno. I pazienti inseribili in un Centro Diurno sono pazienti provenienti dal DSM trattati ambulatorialmente o pazienti provenienti da altre strutture intermedie di tipo residenziale.

CENTRO DIURNO
Il CD una struttura funzionale al progetto terapeutico e all'inserimento sociale, sia nelle situazioni critiche che nei trattamenti a lungo termine; svolge una funzione di intermediario tra il ricovero e la cura ambulatoriale, tra un intervento globale e la delega alla famiglia o al contesto sociale di appartenenza. Il CD si rivolge a: a) utenti in situazioni critiche e/o in dimissione dal S.P.D.C. o dalle case di cura neuropsichiatriche accreditate; b) utenti inviati per l'osservazione al fine di una maggiore comprensione diagnostica e terapeutica; c) utenti che necessitano di interventi favorenti il recupero di aspetti comunicativi e relazionali; d) utenti che possono giovarsi di interventi mirati all'apprendimento di attivit pre-formative e pre-lavorative in un contesto protetto.

LA COMUNIT TERAPEUTICA
definizioni Dal dizionario Linsieme delle persone che vivono sullo stesso territorio o che, non vivendovi, hanno origini, tradizioni, idee, interessi comuni In senso pi ristretto la comunit terapeutica, familiare, religiosa, ecc In un'altra accezione comunanza di beni, di intenti, ecc. Dalla letteratura specialistica La comunit terapeutica psichiatrica appartiene alle strutture intermedie in psichiatria in cui il termine intermedio indica lelemento di confine della comunit tra sociale e sanitario. La comunit una struttura residenziale per un gruppo limitato di ospiti che fornisce un trattamento globale al paziente psichiatrico comprendente interventi di tipo terapeuticoriabilitativo. definizioni

LA COMUNIT TERAPEUTICA principi


da Rapoport Community as a Doctor 1960

Democrazia (democracy); Tolleranza (permessiviness); Condivisione (communalism); Confronto con la realt (reality confrontation).

OTTICA IDEOLOGICA (Kernberg 1984)

Le Strutture Residenziali Terapeutico-Riabilitative (ex CTR)


Le SRTR sono strutture sanitarie di tipo comunitario per il trattamento volontario globale - psicoterapeutico, farmacologico, relazionale e sociale di pazienti preferibilmente giovani e agli esordi psicopatologici, con disturbi in fase di acuzie, post-acuzie o sub-acuzie, non trattabili a domicilio, che non necessitano di trattamenti in regime di ricovero e che necessitano di una temporanea e specializzata presa in carico in un contesto di vita quotidiana alternativo a quello abituale. Le SRTR, quali mediatori della relazione terapeutica, hanno la finalit di far superare la fase di acuzie, post-acuzie o sub-acuzie e di favorire l'acquisizione di soddisfacenti capacit relazionali e di adeguati livelli di autonomia personale.

Le Strutture Residenziali Terapeutico-Riabilitative (ex CTR)


Le SRTR. garantiscono un'assistenza 24 ore/24 e si suddividono in: - SRTR per trattamenti comunitari intensivi: strutture per pazienti con disturbi in fase di acuzie e post-acuzie, che richiedono interventi intensivi relazionali, farmacologici e psicoterapeutici, con una permanenza massima nella struttura orientativamente di 60 giorni. - SRTR per trattamenti comunitari estensivi: strutture per pazienti con disturbi in fase di sub-acuzie, che richiedono interventi relazionali, psicoterapeutici e farmacologici, con una permanenza massima nella struttura orientativamente di 2 anni e successivo reinserimento nell'abituale contesto di vita o in un contesto abitativo autonomo supportato a livello domiciliare, o successivo passaggio graduale in strutture con minore impegno e/o specificit assistenziale a valenza socioriabilitativa o socio-assistenziale.

Le Strutture Residenziali Socio-Riabilitative (ex Codico)


In una ideale rete di strutture rappresentano lapprodo residenziale definitivo del paziente psichiatrico riabilitato. Esse sono organizzate su piccoli numeri (dai 3 ai 10 pazienti) in unit abitative con caratteristiche di civili abitazioni. La loro caratteristica di essere parte integrante del territorio in cui sono ubicate. Mentre la SRTR ha il nucleo del trattamento dentro le proprie mura, la SRSR lo ha fuori. Esistono SRSR a diversi livelli di intensit assistenziale (elevato, medio e basso) a seconda del livello di autonomia dei pazienti. Le SRSR, quali mediatori della "restituzione sociale", hanno la finalit di favorire l'acquisizione della maggiore autonomia possibile per consentire l'uscita dall'ambito dell'assistenza psichiatrica e il possibile reinserimento sociale, attraverso il rientro in famiglia, o in un contesto abitativo autonomo supportato a livello domiciliare, o l'inserimento in strutture socio-assistenziali, o il passaggio in strutture della stessa tipologia ma con minore livello di intensit di protezione assistenziale socio-sanitaria.

IL PROGRAMMA TERAPEUTICO RIABILITATIVO ED IL PIANO DI ASSISTENZA

PROGRAMMA TERAPEUTICO-RIABILITATIVO
ATTIVIT CLINICHE
Terapie individuali Terapie di gruppo Terapie familiari Psicofarmacologia

ATTIVIT RIABILITATIVE
Laboratori ergoterapeutici espressivi (musica, teatro, scrittura, pittura, ecc.) Laboratori ergoterapeutici ristrutturanti (informatica, cucina, ceramica, ecc.) Tirocini di lavoro esterni Corsi di formazione professionale esterni

ATTIVIT ASSISTENZIALI/GESTIONALI
Cura di s e dello spazio di vita Assistenza infermieristica Gruppi e o assemblee organizzative

ATTIVIT LUDICO-RICREATIVE
Sport Gite ed escursioni Cinema Soggiorno estivo

ERGOTERAPIA
La definizione pi comune di ergoterapia coincide con quella di terapia occupazionale, in tal senso occupazionale non va inteso in senso professionale ma come impegno/occupazione della dimensione spaziotemporale del paziente. Si tratta di una forma di intervento mirata alla mobilitazione delle energie del paziente che la patologia tende a ridurre. Nellattivit ergoterapeutica non primario il prodotto realizzato quanto la relazione che il paziente chiamato a creare nellattivit con il terapeuta, il gruppo e i materiali.

PROGRAMMA: AREA BISOGNI


(per area di intervento) . . . . AREA SOCIALE . . AREA RIABILITATIVA . . . AREA PSICOLOGICA

PROGRAMMA: AREA RISORSE DISPONIBILI O ATTIVABILI


TEMPI

DISPONIBILIT ECONOMICHE DI PROGRAMMA DISPONIBILIT ECONOMICHE PERSONALI DISPONIBILIT DI STRUTTURE E ACCOGLIENZA DISPONIBILIT DEL SERVIZIO

PROGRAMMA INDIVIDUALE
compilazione annuale (Periodo dal .. al .)

DESIDERIO

Del paziente: _________________________ ____________________________________ Della famiglia: _______________________ ____________________________________ Dellinviante: ________________________ ____________________________________ Individuale: _________________________ ____________________________________ Gruppale: ___________________________ ____________________________________ Familiare: ___________________________ ____________________________________ Cura personale: _______________________ ____________________________________ Autogestione: _______________________ ____________________________________ Socializzazione: ______________________ ____________________________________ Riabilitazione: _______________________ ____________________________________

ORIENTAMENTI PER LA PSICOTERAPIA

PROGRAMMA DOMICILIARE PROGRAMMA ESTERNO

LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE IN RIABILITAZIONE

LA VALUTAZIONE DELLA STRUTTURA


CRITERI DI VALUTAZIONE
1. 2.

3. 4. 5.

ESPLICITAZIONE DELLA MISSION TRASPARENZA DEGLI STRUMENTI CLINICI E RIABILITATIVI MULTIDISCIPLINARIET DELLQUIPE ADEGUATEZZA ED IDONEIT DEMOCRAZIA
(partecipazione attiva del paziente al trattamento)

6. 7.

COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI COLLEGAMENTO AL TERRITORIO


(sociale e istituzionale)

Indicazioni per un inserimento in Centro Diurno


giovani con una storia relativamente breve di disagio; che dispongono di un nucleo familiare motivato ad un lavoro terapeutico; che mostrano un deterioramento medio nella vita sociale e di relazione; che hanno tratto giovamento da una psicoterapia individuale e che necessitano di un trattamento riabilitativo per un adeguato reinserimento sociolavorativo.

Indicazioni per un inserimento in SRTR estensive


che provengono da prolungati ricoveri in contesti ospedalieri; il cui comportamento autodistruttivo o influenzato massicciamente da agiti necessita di un contenimento maggiore rispetto ad un setting ambulatoriale; che presentano una storia clinica mediamente prolungata; che necessitano di una riattivazione delle capacit cognitive e sociali compromesse da tempo.

Indicazioni per un inserimento in SRSR ad Elevata Intensit Assistenziale


deistituzionalizzati dagli ex O.P.; di et avanzata con assenza di rapporti familiari significativi; che presentano un deterioramento significativo delle capacit cognitive e sociali; che presentano limitate risorse per un reinserimento socio-lavorativo adeguato.

Indicazioni per un inserimento in SRSR a Bassa/Media Intensit Assistenziale

con un percorso terapeutico-riabilitativo gi avviato in Comunit Terapeutica o Centro Diurno; con un adeguato livello di autonomizzazione e di stabilizzazione della sintomatologia; che necessitino di un inserimento pi attivo nel territorio di riferimento (lavoro e/o formazione); con una situazione familiare che permetta uno svincolo parziale dal nucleo.

LE DIMENSIONI DELLA VALUTAZIONE (1)


Dimensione Individuale (1)
Area medico-psichiatrica: a. valutazione del decorso della malattia in termini di riduzione della quantit qualit della sintomatologia; b. riduzione o eliminazione della terapia farmacologia; c. riduzione numero di ricoveri in cliniche o SPDC; d. evoluzione in senso positivo dello stato mentale; e. aumento della compliance terapeutica (adesione del paziente alla terapia). Area psicologica: a. modificazione positiva dellimmagine di s (autostima, autopercezione); b. sviluppo delle capacit di relazione interpersonale; c. evoluzione delle difese in senso meno primitivo; d. evoluzione della capacit di esprimere e contenere i propri vissuti emotivi.

LE DIMENSIONI DELLA VALUTAZIONE (2)


Dimensione Individuale (2)
Area cognitiva: a. miglioramento delle capacit mnestico-attentive: b. sviluppo delle competenze linguistiche; c. sviluppo del pensiero creativo. Area assistenziale: a. sviluppo autonomia funzionale nella cura della persona; b. sviluppo capacit di gestire autonomamente i propri spazi di vita; c. autonomizzazione della gestione della propria terapia farmacologica e/o psicoterapica.

LE DIMENSIONI DELLA VALUTAZIONE (3)


Dimensione Familiare
a. b. c. d. flessibilizzazione dei ruoli allinterno della famiglia; sviluppo di una comunicazione emotiva efficace; promozione dello svincolo da parte del paziente; superamento atteggiamenti deresponsabilizzanti e deleganti della famiglia verso le istituzioni. partecipazione ad attivit gruppali; sviluppo di nuove relazioni amicali e/o sentimentali; inserimento in laboratori ergoterapeutici ed espressivi; sviluppo di nuove competenze propedeutiche ad un inserimento lavorativo; gestione autonoma ed attiva del tempo libero; coinvolgimento nel territorio di riferimento

Dimensione Sociale
a. b. c. d. e. f.

LE DIMENSIONI DELLA VALUTAZIONE (4)


Dimensione Istituzionale
a. b. c. d. e. qualit del rapporto tra quipe inviante ed quipe riabilitativa; monitoraggio e supervisione step riabilitativi; modificazione relazione tra paziente e Servizio inviante; risparmio economico a carico SSN; continuit terapeutica intesa come il processo che coinvolge i movimenti del paziente tra i diversi momenti del servizio psichiatrico.

VADO

VADO lacronimo di Valutazione Attivit Definizione Obiettivi uno strumento proposto ed utilizzato nella riabilitazione psichiatrica come strumento operativo composto da diverse schede valutative e per la definizione degli obiettivi riabilitativi specificamente orientato su un approccio cognitivocomportamentale, ma usufruibile per tutti i tipi di intervento riabilitativo. Si fonda sulla convinzione che in realt limiti e risorse di normali e non, sono diversi per quantit ma non per qualit. Pertanto lapprendimento non differisce qualitativamente.

Criteri fondamentali del VADO:


1. DEFINIZIONE DELLOBIETTIVO GLOBALE che consiste sostanzialmente nel definire con gli utenti dove e come vorranno vivere (col maggior grado di autonomia possibile) entro 2/3 anni e cosa intenderanno fare nello stesso lasso di tempo. Tale obiettivo globale pertanto variabile e da riposizionarsi periodicamente 2. valorizzazione di quelle abilit e abitudini (coltivate in situazione di ricovero ospedaliero o simili) che risulteranno pi utili alle persone una volta reinserite nella societ. 3. fondamentale la concreta applicazione di abilit e abitudini apprese nella vita reale e la costante verifica di ci.

Scopi e presupposti del VADO


Scopi: valutazione del paziente definizione, pianificazione e conduzione del programma riabilitativo individualizzato definizione obiettivi e verifica. Presupposti: Maggiori competenze nella sfera quotidiana producono anche riflessi positivi nella sfera cognitiva. Solo in subordine il Vado considera il ruolo della psicoterapia individuale e di gruppo e dell intervento farmacologico. Vado dedica attenzione anche agli aspetti ambientali con identificazione dei cambiamenti ambientali necessari. Insegnamento al paziente delle risorse del territorio. Nella valutazione entrano dati ambientali sulla zona, i servizi, condizioni di sicurezza per il paziente ecc.

Rating scale per la valutazione standardizzata del comportamento sociale (da L. Ciompi)
1
1 2 3 4 Autonomia Sociale 5 6 7 8 9 10 Attivit sociali 11 12 Quantit delle relazioni sociali 13 14 15 16 17 18

Nutrirsi Vestirsi Abitare Utilizzo dei mezzi di trasporto Gestione del denaro Cura della salute fisica Conoscenza dei diritti e dei doveri sociali Capacit di osservare le convenzioni sociali (Regole) Capacit di "essere diplomatici" Interessi sociali Iniziativa sociale Motivazione Contatti con singoli Contatti di gruppo Soddisfazione al contatto Comprensione delle necessit altrui Stabilit nelle relazioni sociali Soddisfazione nelle relazioni sociali

Qualit delle relazioni sociali

Caso clinico (1)


Cognome Arancioni NomeFederico. Et39. Data di rilevazione2006/2009..
1
26/2/06

somministrazioni
2
7/3/07

3
22/1/08

4
4/6/09

1 2 3 4 Autonomia sociale 5 6 7 8 9

Nutrirsi Vestirsi Abitare Utilizzo dei mezzi di trasporto Gestione del denaro Cura della salute fisica Conoscenza dei diritti e dei doveri sociali
Capacit di osservare le convenzioni sociali (Regole)

2 4 3 3 2 2 3 4 4 Autonomia sociale 3,00

3 2 2 3 1 3 3 4 4 2,78

2 2 2 2 2 2 2 1 2 1,89

3 4 3 3 2 3 4 4 4 3,33

Capacit di "essere diplomatici"

Caso clinico (2)


10 Attivit sociali 11 12 Interessi sociali Iniziativa sociale Motivazione Attivit sociali 13 Quantit delle relazioni sociali 14 15 Contatti con singoli Contatti di gruppo Soddisfazione al contatto Quantit delle relazioni sociali 16 Qualit delle relazioni sociali 17 18 Comprensione delle necessit altrui Stabilit nelle relazioni sociali Soddisfazione nelle relazioni sociali Qualit delle relazioni sociali Punteggio medio generale 3 4 3 3,33 3 2 2 2,33 2 2 2 2,00 2,78 2 1 2 1,67 4 3 2 3,00 2 2 2 2,00 2,50 2 2 2 2,00 3 2 2 2,33 3 1 2 2,00 2,00 3 2 3 2,67 3 3 3 3,00 4 3 3 3,33 3,17

Caso clinico (3)


Autonomia sociale
3,50 3,00 2,50 2,00 valori medi 1,50 1,00 0,50 0,00 1 2 3 4 somministrazione

Attiivit sociali

3,50 3,00 2,50 2,00 valori medi 1,50 1,00 0,50 0,00 1 2 3 4 somministrazione

Caso clinico (4)


Quantit delle relazioni sociali
3,00 2,50 2,00 v alori me di 1,50 1,00 0,50 0,00 1 2 3 4 somministrazione

Qualit delle relazioni sociali

3,50 3,00 2,50 2,00 valori medi 1,50 1,00 0,50 0,00 1 2 3 4 somministrazione

Caso clinico (5)


Punteggio complessivo medio
3,50 3,00 valori medi 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 1 2 3 4 somministrazioni

Caso clinico (6)


Comparazione aree

som m inistraz ioni

Qualit relazioni Quantit relazioni


2

Attivit sociali Autonomia sociale

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

valori medi

Caso clinico (7)

Caso clinico (8)

Caso clinico (9)

Caso clinico (10)

STATUS ATTUALE PER LE ABILITA PERSONALI


COSA SA FARE
(punti di forza)

COSA NON SA FARE


(punti di debolezza)

COSA FACEVA IN PASSATO

IGIENE

ABBIGLIAMENTO

ASPETTO

USO DEI FARMACI

________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________

_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________

STATUS ATTUALE PER LE ABILIT DOMESTICHE


COSA SA FARE
(punti di forza)

COSA NON SA FARE


(punti di debolezza)

COSA FACEVA IN PASSATO

PULIZIA E CURA DEGLI ABITI PREPARAZIONE DEI PASTI PULIZIA DELLA CASA RISPETTO NORME SICUREZZA

_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________

_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________

_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________

STATUS ATTUALE PER LE ABILIT SOCIALI


COSA SA FARE
(punti di forza)

COSA NON SA FARE


(punti di debolezza)

COSA FACEVA IN PASSATO

RELAZIONI INTERPERSONALI ABILIT LINGUISTICA ABILIT NON VERBALE USO DEL DENARO

________ ________ ________ ________ ________ ________

_________ _________ _________ _________ _________ _________

_________ _________ _________ _________ _________ _________

________ _________ _________ ________ _________ _________

STATUS ATTUALE PER LE ABILIT OPERATIVE


COSA SA FARE
(punti di forza)

COSA NON SA FARE


(punti di debolezza)

COSA FACEVA IN PASSATO

ABILIT LAVORATIVE CAPACIT DI SPOSTAMENTO

________ ________ ________ ________

_________ _________ _________ _________

_________ _________ _________ _________

SINTOMATOLOGIA (disturbante rispetto ai compiti) ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Una ricerca sulla valutazione dellimpatto di una attivit riabilitativa sul percorso terapeutico complessivo
Buono G. Apprendimento di competenze informatiche in pazienti psichiatrici inseriti in un progetto di reinserimento socio-lavorativo Il Vaso di Pandora Vol. V, N. 3, 1997 pp. 171/178

9Esperienza in collaborazione tra Centro Diurno Psichiatrico Privato, Ente di Formazione Professionale, Centri di Salute Mentale dellarea romana, Case di Cura Psichiatrica convenzionata, Comunit Terapeutica Riabilitativa 95 corsi di formazione professionale su competenze di informatica di base (1800 ore) 965 allievi di cui 46 pazienti psichiatrici inviati da strutture psichiatriche e 19 inviati da ente di formazione 9Docenti e tutor scelti tra operatori della riabilitazione psichiatrica con competenze informatiche 9Metodologia basata sulla pratica 9Valutazione del processo di apprendimento mediante scheda di osservazione sistematica

Descrizione dei soggetti


Fasce di et <20 21-25 26-30 31-35 36-40 >40 Totale et media % 5 20 21 19 28 7 100 n 3 13 14 12 18 5

Et dei soggetti
30 20 10 0

65

<20 21-25 26-30 31-35 36-40 >40

31,85

sesso Maschi Femmine Totale

% 66 34 100

n 43 22 65
Femmine

Sesso

Maschi

titolo di studio licenza media licenza superiore laurea Totale

% 45 46 9 100

n 29 30 6 65
licenza superiore laurea licenza media

Titolo di studio

Diagnosi

disturbo psicotico disturbo nevrotico disturbo dell'apprendimento disturbo di personalit nessuna

46 5 8 12 29

10

20

30

40

50

Esiti di allievi con diagnosi psichiatrica promossi ritirati

% 89 11 100 % 86 14 100

n 41 5 46 n 16 3 19

Esiti di allievi senza diagnosi psichiatrica promossi ritirati

Follow Up ad un anno degli allievi con diagnosi psichiatrica


Utenti:

altri che hanno ripreso gli studi scolastici avviati ad un percorso successivo di formazione inseriti al lavoro

41 32 15 12 0 5 10 15 20 % 25 30 35 40 45

Valutazione dellattivit riabilitativa con una scheda di osservazione sistematica


Buono G. & Gagliardi G. Lagire terapeutico in Comunit Ed. Universitarie Romane 2007 Cap. 9 pp. 137-145

Corso di informatica di base con unaula di 18 allievi di cui 14 pazienti psichiatrici Valutazione dellapprendimento e dellandamento del corso attraverso la scheda di
osservazione sistematica compilata da valutazioni dei docenti, del tutor e dellallievo

Lautovalutazione dellallievo rappresenta un elemento tra i pi importanti nella previsione


di un buon inserimento lavorativo (metacognizione, self efficacy, ecc.) A titolo esemplificativo mostriamo il percorso di un paziente sottoposto a valutazione mediante la scheda di osservazione sistematica allinizio, a met e alla fine del corso. La compilazione stata effettuata da due docenti, dal tutor e dal paziente stesso. Il coinvolgimento del paziente era utile per osservare la sua capacit di individuare i propri punti di forza e di debolezza. Il paziente in questione, di 29 anni, aveva una diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo ed era, da circa 2 anni, inserito in una comunit dove seguiva un trattamento psicoterapeutico, farmacologico e riabilitativo. Aveva interrotto gli studi universitari 3 anni prima con linsorgere del primo episodio depressivo. Il paziente era stato inserito nel corso con lobiettivo di formarlo per un tirocinio di lavoro esterno presso una cooperativa sociale che operava nel campo dellinformatica.

SCHEDA DI OSSERVAZIONE SISTEMATICA


CATEGORIE RISPETTO AL COMPITO

INTERESSE AL COMPITO CAPACIT ATTENTIVA CAPACIT DI SEGUIRE LE ISTRUZIONI VELOCIT DI ESECUZIONE AUTONOMIA COLLABORAZIONE INFLUENZA DELLA STANCHEZZA ALLONTANAMENTI DALLA SITUAZIONE RICHIESTE AI TUTOR FREQUENZA

CATEGORIE RISPETTO ALLA SITUAZIONE


SCHEDA DI OSSERVAZIONE SISTEMATICA


CATEGORIE DI OSSERVAZIONE RISPETTO AL COMPITO:

Con la categoria interesse al compito si cercato di valutare l'interesse in linea generale e la curiosit che il mezzo informatico suscitava nei pazienti. La categoria capacit attentiva ha cercato di isolare la capacit del paziente di rimanere concentrato rispetto ad un insieme di compiti ed informazioni. Spesso in tali pazienti l'attenzione fluttuante ed inficia le potenzialit di apprendimento. La categoria capacit di seguire le istruzioni invece connessa all'esecuzione del compito secondo un processo di fasi ed istruzioni che si susseguono logicamente e che vengono fornite dall'insegnante (ma spesso anche dal programma utilizzato). La capacit di seguire le istruzioni connessa al rapporto con gli insegnanti e allo stato del paziente. In questo senso una categoria rispetto al compito fortemente influenzata da quelle rispetto alla situazione. La velocit di esecuzione un indice della qualit di apprendimento di concetti e procedure informatiche.

SCHEDA DI OSSERVAZIONE SISTEMATICA


CATEGORIE DI OSSERVAZIONE RISPETTO ALLA SITUAZIONE: La categoria autonomia si riferisce alla capacit di organizzare il proprio lavoro e il proprio tempo in generale, in modo tale da non richiedere una supervisione continua alla macchina. La categoria richieste agli insegnanti, misura la tendenza a richiedere supporto in relazione a problemi psicofisici e non al compito come nel caso dell'autonomia. La categoria allontanamenti dalla situazione si riferisce a situazioni di stress che hanno richiesto uno spazio individuale di confronto allontanando il paziente dall'interazione di gruppo. La collaborazione un indice della capacit di stare attivamente nel gruppo-pazienti. L'influenza della stanchezza si riferisce all'interferenza che la sintomatologia psicopatologica e le cure farmacologiche hanno sul rendimento. La frequenza, infine, indica la partecipazione alle lezioni, tenendo conto che il tetto massimo delle assenze consentite per l'ammissione all'esame era del 20%.

Scheda di osservazione sistematica Rilevazione iniziale Categorie


Interesse al compito Capacit attentiva Capacit di seguire le istruzioni Velocit di esecuzione Autonomia Richieste agli insegnanti Allontanamenti dalla situazione Collaborazione Influenza della stanchezza Frequenza

docente 1 4 3 4 3 3 3 4 3 4 3

docente 2 3 3 4 2 2 4 4 2 4 3

tutor 4 3 4 3 2 3 4 3 4 3

paziente 5 2 3 3 4 4 5 2 2 3

media 4 2,75 3,75 2,75 2,75 3,5 4,25 2,5 3,5 3

Rilevazione a met corso Categorie


Interesse al compito Capacit attentiva Capacit di seguire le istruzioni Velocit di esecuzione Autonomia Richieste agli insegnanti Allontanamenti dalla situazione Collaborazione Influenza della stanchezza Frequenza

docente 1 4 4 4 4 3 4 4 3 4 4

docente 2 3 4 4 3 3 4 4 3 4 4

tutor 4 4 4 4 3 3 4 3 4 4

paziente 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4

media 4 3,75 4 3,75 3,25 3,75 4,25 3 3,75 4

Rilevazione Finale Categorie


Interesse al compito Capacit attentiva Capacit di seguire le istruzioni Velocit di esecuzione Autonomia Richieste agli insegnanti Allontanamenti dalla situazione Collaborazione Influenza della stanchezza Frequenza

docente 1 4 4 5 4 4 4 5 4 4 5

docente 2 4 4 4 4 3 4 4 3 4 5

tutor 4 4 4 4 4 4 4 3 4 5

paziente 5 4 4 4 4 4 5 4 4 5

media 4,25 4 4,25 4 3,75 4 4,5 3,5 4 5

Medie Punteggi
In te r es se C

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

ap a ci t di se gu at te nt iv a ru is t ir e le it ac it pi to C ap co m

al

Ve l oc di

Percorso del paziente X

Cate gorie

zi on es i ec uz io R ne ic Au hi Al es lo to nt te no an ag m am ia li in en se ti gn da an l la ti si tu az In C fl u io ol ne en l ab za or de az ll a io ne st an ch ez za Fr eq ue nz a

Ril. 3

Ril. 2

Ril. 1

Direzione DSM ASL ROMA H

Protocollo di valutazione del paziente inserito in SRTR e SRSR

Procedura di Valutazione
Step
Step 1 Valutazione pre-inserimento Elaborazione del progetto terapeutico-riabilitativo Attivit di monitoraggio del trattamento comunitario Valutazione del trattamento al momento delle dimissioni Valutazione post-inserimento
o

Obiettivo
Individuare i pazienti maggiormente indicati oIndividuare il tipo di struttura maggiormente idoneo per il paziente
o

Strumenti
Valutazione clinica 2.MMPI-2 3.WAIS-R
1.

Valutare, concordemente con lquipe quipe comunitaria, la famiglia del paziente ed il paziente stesso gli obiettivi terapeutici e riabilitativi Valutare nel tempo (semestralmente) gli effetti del trattamento comunitario

VGF 2.VADO (FPS) 3.VADO (A-R) 4.BPRS 4.0


1.

VGF 2.VADO (FPS) 3.VADO (A-R) 4.BPRS 4.0


1.

Valutare, al momento delle dimissioni, concordemente con lquipe quipe comunitaria, la famiglia del paziente ed il paziente stesso il raggiungimento degli obiettivi Valutare a distanza di tempo (tre mesi dalle dimissioni) dal punto di vista psicopatologico e cognitivo gli effetti del trattamento comunitario

VGF 2.VADO (FPS) 3.VADO (A-R) 4.BPRS 4.0


1.

Valutazione clinica 2.MMPI-2 3.WAIS-R


1.

VADO
VADO lacronimo di Valutazione Attivit Definizione Obiettivi Strumento riabilitazione operativo proposto ed utilizzato nella psichiatrica come strumento

Il VADO composto da diverse schede valutative e per la definizione degli obiettivi riabilitativi Proposta operativa di due moduli valutativi:
Scala del Funzionamento Personale - FPS Modulo delle Aree Riabilitative - AR

VADO scala AR
Il modulo AR della VADO composto da 28 item che indagano le aree del funzionamento personale e sociale del paziente

Cura dellaspetto e delligiene

(item 1-7)

Attivit socialmente utili (item 8-10) Rapporti personali e sociali (item 11-16) Rispetto delle regole di convivenza (item 17-21) Autonomia di vita nelle attivit strumentali (item 22-28)

VADO scala AR
Lattribuzione dei punteggi viene effettuata sulla base della presenza od assenza di problemi rispetto alla capacit o abilit espressa dallitem: 0 1 2 3 4 NV Assenza di problemi Presenza di un problema (intervento effettuato) Presenza di un problema (progetto di intervento effettuato) Intervento in corso Intervento concluso, problema in tutto o in parte risolto Area non valutabile o non pertinente

VADO scala FPS


La scala del funzionamento personale FPS fornisce un valore numerico sintetico espresso su una scala da 0 e 100 che indica il livello di funzionamento personale e sociale del paziente. Utilizza la stessa logica del VGF per permettere raffronti tra ambito clinico e ambito riabilitativo Attribuzione del punteggio sulla base della valutazione per aree della/e disfunzione/i secondo una scala che va da lieve a gravissimo

VADO scala FPS


Il punteggio viene attribuito attraverso la valutazione del grado di disfunzione in 4 aree aree principali del funzionamento personale: 1. Attivit socialmente utili (inclusi lavoro e scuola) 2. Rapporti personali e sociali (inclusi i rapporti con i familiari) 3. Cura dellaspetto e delligiene 4. Comportamenti disturbanti e aggressivi

BPRS 4.0
Scala per la Valutazione dei Sintomi Psichiatrici
La BPRS 4.0 una scala di valutazione clinica dei sintomi psichiatrici compilabile attraverso un esame diretto ed indiretto del paziente psichiatrico. La sua finalit quella di fornire un quadro psicopatologico attuale del paziente espresso sia attraverso un punteggio complessivo, che individua il livello di gravit, sia attraverso la individuazione del sintomo o dei sintomi in quel momento maggiormente significativi. La BPRS 4.0 non un test per cui non fornisce norme di riferimento per una decisione diagnostica, piuttosto uno strumento clinico che permette di valutare lo stesso paziente nel tempo da parte dello stesso clinico o di diversi. La BPRS 4.0 composta da 24 item che descrivono altrettanti sintomi o gruppi di sintomi che vanno valutati su una scala ad intervallo da 0 a 7.

BPRS 4.0
Scala per la Valutazione dei Sintomi Psichiatrici
I sintomi vanno valutati secondo una scala a 7 livelli, tenendo presente che gli item dall1 al 14 sono valutati attraverso lintervista e quelli dal 15 al 24 sono valutati attraverso losservazione diretta del paziente.

0 1 2 3 4 5

Non valutabile Assente Molto lieve Lieve Moderata Moderatamente grave

6 Grave 7 Molto grave

DSM-IV Scala VGF


La VGF pu essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali, utilizzando una misura singola. La VGF deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo. La scala VGF suddivisa in dieci ambiti di funzionamento. Fare una valutazione in base alla VGF implica la scelta di quel valore che meglio riflette il livello di funzionamento globale dellindividuo. La descrizione di ciascuno dei dieci livelli della Scala VGF ha due componenti: la prima riguarda la gravit del sintomo e la seconda il funzionamento.

DSM-IV Scala VGF


STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4
Iniziando dal livello pi alto valutate ciascun ambito chiedendovi se la gravit dei sintomi o il livello di funzionamento dellindividuo siano pi gravi di quello indicato dalla descrizione di quellambito Muovetevi verso il basso della scala fino allambito che meglio si adatta alla gravit dei sintomi o al livello di funzionamento dellindividuo, tenendo conto del peggiore Guardate il livello immediatamente pi basso per controllare se vi siete fermati troppo presto. Questo ambito dovrebbe essere troppo grave sia per gravit dei sintomi, che per il livello di funzionamento. Per determinare il punteggio specifico VGF allinterno dellambito di dieci punti selezionato, valutate se il funzionamento dellindividuo allestremit pi alta o pi bassa dei dieci punti.