Jakarta 4 Oktober 2013

Nomor
Perihal

: Lepas.
: Usul tentatif draf Format PNPK dan
Clinical Pathways PP IDAI
Lampiran : 1 (satu) berkas terdiri dari 25 halaman.

Kepada Yth
Ketua Umum
Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (PP IDAI)
di
Tempat.

Dengan Hormat
Sehubungan akan berlakunya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mulai terhitung 1 Januari 2014
dimana dalam Peraturan Presiden RI (Perpres) Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan tertulis cara pembayaran kepada fasilitas pelayanan adalah melalui cara bayar INA
CBGs dan dalam rangka kendali mutu serta kendali biaya melalui kaidah pendekatan health
technology assessment.
Terlepas dari berbagai kendala di lapangan – sebaiknya sebagai profesi Ikatan Dokter Anak
Indonesia (IDAI) membina dan memberikan pedoman sebagai acuan sejawat anggota IDAI di
seluruh tanah air dalam melaksanakan keprofesian dokter spesialis anak pada sarana layanan
kesehatan yang melaksanakan program pemerintah tersebut di atas.
Bersama ini dilampirkan format untuk penyusunan PNPK dan Clinical Pathways agar nanti
mampu laksana dan disesuaikan kondisi di tingkat IDAI Cabang (Provinsi) dan IDAI Komisariat
(rumah sakit kabupaten/kota).
Atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.
Salam Hormat

Dody Firmanda______
NPA IDAI: 01 01440 1993 1 1

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
(PP IDAI)

FORMAT
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN (PNPK)
dan

CLINICAL PATHWAYS

Disampaikan sebagai usul tentatif pada
Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) ke 6 IDAI
The Sunan Hotel
Solo
7 - 9 Oktober 2013

Dody Firmanda
Ketua Komisi Akreditasi
Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
(PP IDAI)

FORMAT
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN (PNPK)

TATALAKSANA KASUS

PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (IDAI)
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
(PNPK)
TATA LAKSANA KASUS
UNIT KELOMPOK KERJA:
................................................................................
………………………………………………………………………(ICD 10: ………)
1. Pengertian (Definisi)

2. Anamnesis

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
1.
…………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………
4.
………………………………………………………………….
5.
……………………………………………………………………

3. Pemeriksaan Fisik

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………

4. Kriteria Diagnosis

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………

5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding

…………………………………………(ICD 10: …………)
1.
2.
3.

…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………

7. Pemeriksaan Penunjang

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………

8. Terapi

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………

1

9. Edukasi
(Pediatric Health Promotion)

10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis

14. Indikator Medis
15. Kepustakaan

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………

Ad vitam
: dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
1.
…………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………
4.
………………………………………………………………….
5.
……………………………………………………………………

2

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
(PP IDAI)

FORMAT
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN (PNPK)

PROSEDUR TINDAKAN PEDIATRIK

PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (IDAI)
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
(PNPK)
PROSEDUR TINDAKAN PEDIATRIK
UNIT KELOMPOK KERJA:
................................................................................
Prosedur…………………………………..……
1. Pengertian (Definisi)

(ICD 9 CM:…………)

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………….....................................

2. Indikasi

1.
2.
3.

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

3. Kontra Indikasi

1.
2.
3.

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

4. Persiapan

1.

Pasien/Keluarga Pasien:
a. ………………………………………………
b. ………………………………………………
c. ………………………………………………
d. ………………………………………………

2.

Alat dan Bahan Habis Pakai:
a. ………………………………………………
b. ………………………………………………
c. ………………………………………………
d. ……………………………………………….

3.

Petugas:
a. ………………………………………………
b. ………………………………………………
c. ………………………………………………
d. ……………………………………………..

1.
2.
3.
4.
5.

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
…………..…………………………………………..

5. Prosedur Tindakan

1

6. Pasca Prosedur Tindakan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis

10. Indikator Prosedur
Tindakan
11. Kepustakaan

1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.
5.

………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………….
I/II/III/IV
A/B/C
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………….
………………………………………………………..
………………………………………………………..

………………………………………………………………
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ……………………………………………………….
4. ………………………………………………………..
5. ………………………………………………………..

2

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
(PP IDAI)

FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 5 HARI

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (PP IDAI)
UNIT KELOMPOK KERJA (UKK):
…………………………………………………………………………….
CLINICAL PATHWAYS
…………………………………………………………………… (ICD 10:…………)
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

…………….
Admisi

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
Rawat Inap

IGD

Hari Rawat 1

R. Rawat

IRJ

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

……………………………………………………………………………
+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…………..

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

…………..
…………..

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

…………..
……………
……………
……………
……………
……………

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

…………..
……………
……………
……………
……………
……………

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

…………..
……………
……………
……………

1

Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

…………..

Mobilisasi::
 ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…………..

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/…..

+/+/+/…..

+/+/+/…………

+/+/+/…………

+/+/+/…………

+/+/+/…………

+/+/+/…………

Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Varians:

PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
……………………
DPJP IGD:
 Utama
………………………
………..

…………………..

PPDS IRJ:
 Penyerta
………………………
…………… 
……………………
………………………. …..………… 
………………………
…………… 
DPJP IRJ:
………………………
……..…….. 
…………………….
PPDS Rawat Inap:  Komplikasi
………………………
…………… 
.............................
………………………
…………… 
………………………
…………… 
DPJP Rawat Inap:
……………………….
……….….. 
……………………
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
……………………………………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
………..
Kode ICD 9 – CM

………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
…..……………….
………………………………………
……………….……
………………………………………
………….…………
……………………………………..
…….……………….
……………………………………..
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
Ketua Program Studi (KPS):

………………………………………….
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:

………………………………………………..

………………………………………………………..

2

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
(PP IDAI)

FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 6 HARI

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (PP IDAI)
UNIT KELOMPOK KERJA (UKK):
…………………………………………………………………………….
CLINICAL PATHWAYS
…………………………………………………………………… (ICD 10:…………)
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

R. Rawat
…………….
Hari Rawat 1
Hari Sakit: …

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

……………………………………………………………………………
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

…………..
…………..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

…………..
……………
……………
……………
……………
……………

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

…………..
……………
……………
……………
……………
……………

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

…………..
……………
……………
……………

1

Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
 ……………………
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Varians:

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
……………………
DPJP IGD:
 Utama
………………………
………..

…………………..

PPDS IRJ:
 Penyerta
………………………
…………… 
……………………
………………………. …..………… 
………………………
…………… 
DPJP IRJ:
………………………
……..…….. 
…………………….
PPDS Rawat Inap:  Komplikasi
………………………
…………… 
.............................
………………………
…………… 
………………………
…………… 
DPJP Rawat Inap:
……………………….
……….….. 
……………………
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
……………………………………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya …………..
Kode ICD 9 – CM

………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
…..……………….
………………………………………
……………….……
………………………………………
………….…………
……………………………………..
…….……………….
……………………………………..
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
Ketua Program Studi (KPS):

………………………………………….
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:

………………………………………………..

………………………………………………………..

2

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
(PP IDAI)

FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 7 HARI

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (PP IDAI)
UNIT KELOMPOK KERJA (UKK):
…………………………………………………………………………….
CLINICAL PATHWAYS
…………………………………………………………………… (ICD 10:…………)
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam
keluar:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
…………….
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

Komplikasi
 ……………………
 ……………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……...…
………...

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

……...…
………...
………..
……….…
…….……
….

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

……...…
………...
………..
……….…
…….……
….

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

……...…
………...
…………
…………

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

……………………………………………………………………………

1

Nutrisi:
………..kkal/hari
+ / -Protein……mg
Mobilisasi:
+ / Hasil (Outcome):
 …………………………..
+ /  …………………………..
+ /  …………………………..
+ / Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 …………………………..
+ /  …………………………..
+ /  …………………………..
+ / Varians:
…….

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / …….

+ / + / + / …….

+ / + / + / …….

+ / + / + / …….

+ / + / + / …….

+ / + / + / …….

PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
……………………
DPJP IGD:
 Utama
………………………
………..

…………………..

PPDS IRJ:
 Penyerta
………………………
…………… 
……………………
………………………. …..………… 
………………………
…………… 
DPJP IRJ:
………………………
……..…….. 
…………………….
PPDS Rawat Inap:  Komplikasi
………………………
…………… 
.............................
………………………
…………… 
………………………
…………… 
DPJP Rawat Inap:
……………………….
……….….. 
……………………
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
……………………………………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
………
Kode ICD 9 – CM

………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
…..……………….
………………………………………
……………….……
………………………………………
………….…………
……………………………………..
…….……………….
……………………………………..
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
Ketua Program Studi (KPS):

………………………………………….
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:

………………………………………………..

………………………………………………………..

2

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
(PP IDAI)

FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 10 HARI

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (PP IDAI)
UNIT KELOMPOK KERJA (UKK):
…………………………………………………………………………….
CLINICAL PATHWAYS
…………………………………………………………………… (ICD 10:…………)
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
…………….
Admisi
IGD

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………
Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

IRJ

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
Rawat Inap
Ruang: …………………………………………………………………
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

…………………………………………………………………..
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

…………..
……………
……………

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
………………..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
………………..

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

+
+
+
+
+

/ / / / /-

……………………
……………………
……………………
…………………..
…………………….

1

Nutrisi:
………..kkal/hari
+/- +/- +/Protein……mg
Mobilisasi:
+/- +/- +/ Tirah Baring
+/- +/- +/ Duduk…..
+/- +/- +/ Berdiri
+/- +/- +/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/- +/- +/ …………………………..
+/- +/- +/ …………………………..
+/- +/- +/ …………………………..
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
+/- +/- +/ …………………………..
+/- +/- +/ …………………………..
+/- +/- +/ …………………………..
Varians:
….. ….. …..

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / - …………..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
……………………
DPJP IGD:
 Utama
………………………
………..

…………………..

PPDS IRJ:
 Penyerta
………………………
…………… 
……………………
………………………. …..………… 
………………………
…………… 
DPJP IRJ:
………………………
……..…….. 
…………………….
PPDS Rawat Inap:  Komplikasi
………………………
…………… 
.............................
………………………
…………… 
………………………
…………… 
DPJP Rawat Inap:
……………………….
……….….. 
……………………
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
……………………………………..

Jumlah Biaya …………..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
…..……………….
………………………………………
……………….……
………………………………………
………….…………
……………………………………..
…….……………….
……………………………………..
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
Ketua Program Studi (KPS):

………………………………………….
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:

………………………………………………..

………………………………………………………..

2

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
(PP IDAI)

FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 12 HARI

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (PP IDAI)
UNIT KELOMPOK KERJA (UKK):
…………………………………………………………………………….
CLINICAL PATHWAYS
…………………………………………………………………… (ICD 10:…………)
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
…………….
HR 1 HR 2
HS ..

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………
Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

HS ..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

…………………………………………………………………..
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

…………..
……………
……………

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
………………..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
………………..

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

……………………
……………………
……………………
…………………..

1

Nutrisi:
………..kkal/hari
+/Protein……mg
Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk…..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ …………………………..
+/ …………………………..
+/ …………………………..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ …………………………..
+/ …………………………..
+/ …………………………..
Varians:
…..

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / - …………..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

………………………
………..

PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
……………………
DPJP IGD:
 Utama
………………………
………..

…………………..

PPDS IRJ:
 Penyerta
………………………
…………… 
……………………
………………………. …..………… 
………………………
…………… 
DPJP IRJ:
………………………
……..…….. 
…………………….
PPDS Rawat Inap:  Komplikasi
………………………
…………… 
.............................
………………………
…………… 
………………………
…………… 
DPJP Rawat Inap:
……………………….
……….….. 
……………………
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
……………………………………..

Jumlah Biaya …………..
………………………………………
……………….
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
…..……………….
………………………………………
……………….……
………………………………………
………….…………
……………………………………..
…….……………….
……………………………………..
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
Ketua Program Studi (KPS):

………………………………………….
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:

………………………………………………..

………………………………………………………..

2

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
(PP IDAI)

FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 14 HARI

PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (PP IDAI)
UNIT KELOMPOK KERJA (UKK):
…………………………………………………………………………….
CLINICAL PATHWAYS
…………………………………………………………………… (ICD 10:…………)
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………
Obat Obatan::



……………………
……………………
……………………
……………………

Umur:
Berat Badan:
………………
……………..kg
Kode ICD 10 : ……………………
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
……………….
……………….
…………….
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………….
Rencana rawat : …… hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……... hari ……..
………….
……………
HR HR HR
HR
HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS
HS
HS HS

…………………………………………………………………………………….
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

………..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……….
………..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
……….……

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
……….……

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

…………………
…………………
…………………
…………………

1

Nutrisi:
…………kkal/hari
Protein …..gram

+ / -

Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk…..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ …………………………..
+/ …………………………..
+/ …………………………..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ …………………………..
+/ …………………………..
+/ …………………………..
Varians:
….

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
……………………
DPJP IGD:
 Utama
………………………
………..

…………………..

PPDS IRJ:
 Penyerta
………………………
…………… 
……………………
………………………. …..………… 
………………………
…………… 
DPJP IRJ:
………………………
……..…….. 
…………………….
PPDS Rawat Inap:  Komplikasi
………………………
…………… 
.............................
………………………
…………… 
………………………
…………… 
DPJP Rawat Inap:
……………………….
……….….. 
……………………
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
……………………………………..

Jenis Tindakan:

………..

Jumlah Biaya ………..
Kode ICD 9 – CM

………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
…..……………….
………………………………………
……………….……
………………………………………
………….…………
……………………………………..
…….……………….
……………………………………..
……………………
………………………………………
……………………
………………………………………
……………………
Ketua Program Studi (KPS):

………………………………………….
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:

………………………………………………..

………………………………………………………..

2

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.