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Normas e Recomendaes do Ministrio da Sade Controle do cncer de mama

Controle do Cncer de Mama - Documento de Consenso


Consensus for the Management of Breast Cancer

INTRODUO
A Organizao Mundial da Sade estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos novos de cncer de mama em todo o mundo, o que o torna o cncer mais comum entre as mulheres. No Brasil, no tem sido diferente. Informaes processadas pelos Registros de Cncer de Base Populacional, disponveis para 16 cidades brasileiras, mostram que na dcada de 90 este foi o cncer mais freqente no pas. As maiores taxas de incidncia foram observadas em So Paulo, no Distrito Federal e em Porto Alegre. Alm disso, o cncer de mama constitui-se na primeira causa de morte por cncer entre as mulheres, registrando-se uma variao percentual relativa de mais de 80 % em pouco mais de duas dcadas: a taxa de mortalidade padronizada por idade, por 100.000 mulheres, aumentou de 5,77 em 1979, para 9,74 em 2000 (Ministrio da Sade, 2002). Internacionalmente, tem-se observado em alguns pases desenvolvidos, como o caso dos Estados Unidos, Canad, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, um aumento da incidncia do cncer de mama acompanhado de uma reduo da mortalidade por esse cncer, o que est associado deteco precoce por meio da introduo da mamografia para rastreamento e oferta de tratamento adequado. Em outros pases, como no caso do Brasil, o aumento da incidncia tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribudo, principalmente, a um retardamento do diagnstico e da instituio de teraputica adequada. Frente s limitaes prticas para a implementao junto populao de estratgias efetivas para a preveno do cncer de mama, as intervenes, do ponto de vista da Sade Pblica, passam a ser direcionadas a sua deteco precoce, com a garantia de recursos diagnsticos adequados e tratamento oportuno. O Ministrio da Sade, considerando a situao atual do cncer de mama no Brasil e percebendo a necessidade de definir as estratgias a serem priorizadas para o seu controle a partir de um trabalho conjunto entre o Instituto Nacional de Cncer e a rea Tcnica

da Sade da Mulher, com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia, realizou, nos dias 13 e 14 de novembro de 2003, uma oficina de trabalho para discusso e aprovao de recomendaes referentes ao controle do cncer de mama. Participaram, alm de tcnicos de diferentes reas do Ministrio, gestores, pesquisadores que atuam na rea de controle de cncer e representantes de Sociedades Cientficas afins e de entidades de defesa dos direitos da mulher. Este documento de consenso apresenta as recomendaes emanadas dessa oficina para a preveno, deteco precoce, diagnstico, tratamento e cuidados paliativos no cncer de mama e aponta possveis estratgias que devem ser utilizadas para a sua implementao no Sistema nico de Sade.

PREVENO
Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o cncer de mama, estudos epidemiolgicos no fornecem evidncias conclusivas que justifiquem a recomendao de estratgias especficas de preveno. recomendao que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de aes visando promoo sade e a preveno das doenas crnicas no-transmissveis, em geral. No h consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada s mulheres assintomticas, independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama.

DETECO PRECOCE
Para a deteco precoce do cncer de mama recomenda-se: - Rastreamento anual, por meio do exame clnico da mama, em todas as mulheres a partir de 40 anos de idade. Este procedimento ainda compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, e deve ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria; - Rastreamento por mamografia em mulheres com idade

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entre 50 a 69 anos, com o intervalo mximo de dois anos entre os exames; - Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, nas mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama; - Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados. So definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama: - Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; - Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; - Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino; - Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.

DIAGNSTICO
Exame clnico
O exame clnico da mama (ECM) parte fundamental da propedutica para o diagnstico de cncer. Deve ser realizado como parte do exame fsico e ginecolgico, e constitui a base para a solicitao dos exames complementares. Como tal, deve contemplar os seguintes passos para sua adequada realizao: inspeo esttica e dinmica, palpao das axilas e palpao da mama com a paciente em decbito dorsal.

A ultra-sonografia complementar no deve ser solicitada nas leses Categoria 2 e 5 (BI-RADS), microcalcificaes, distoro da arquitetura e densidade assimtrica focal. Se houver leses suspeitas, deve-se buscar a confirmao do diagnstico, que pode ser citolgico, por meio de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histolgico, quando o material for obtido por puno, utilizando-se agulha grossa (PAG) ou bipsia cirrgica convencional. A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fcil execuo e raramente apresenta complicaes, que permite o diagnstico citolgico das leses. Esse procedimento dispensa o uso de anestesia. A PAGa ou core biopsy tambm um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnstico histopatolgico (por congelao, quando disponvel), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais. Nas leses palpveis com imagem negativa (mamografia e ultra-sonografia), prosseguir a investigao com PAAF, PAG ou bipsia cirrgica. Havendo indisponibilidade da realizao de exames de imagem, est indicada a investigao por meio da PAAF ou PAG. O diagnstico prvio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento cirrgico a que ser submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro cirrgico, alm de ser de custo inferior quando comparado a uma internao para bipsia cirrgica convencional.

Diagnstico das leses no palpveis


A conduta nas leses no palpveis segue a proposta do Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS), publicado pelo Colgio Americano de Radiologia (ACR) e recomendada pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR), em reunio de Consenso em1998. A edio de 2003 do BI-RADS est disponvel na Internet, na pgina do ACR <http:// www.acr.org> Nos casos Categoria 3 (BI-RADS), devem ser realizados dois controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual. Nas leses Categoria 4 e 5 (BI-RADS), est indicado estudo histopatolgico, que pode ser realizado por meio de PAG, mamotomia ou bipsia cirrgica. Por tratar-se de leso no palpvel, a bipsia cirrgica deve ser precedida de marcao (MPC, marcao prcirrgica), que pode ser guiada por raios X (mo livre, biplanar ou estereotaxia) ou por ultra-sonografia.

Diagnstico das leses palpveis


A ultra-sonografia (USG) o mtodo de escolha para avaliao por imagem das leses palpveis em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio. Ela pode ser complementada pela ultra-sonografia nas seguintes situaes: - Ndulo sem expresso, porque a mama densa ou porque est em zona cega na mamografia; - Ndulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto; - Densidade assimtrica difusa, que possa ser leso slida, cisto ou parnquima mamrio.
a

Este procedimento no estava disponvel na tabela do SUS at abril de 2004, data de publicao deste documento.

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PAG e mamotomia podem ser guiadas por raios X (estereotaxia) ou por ultra-sonografia. Se houver disponibilidade, recomenda-se eleger a USG para guia de procedimento invasivo quando a leso for perceptvel pelos dois mtodos. Nos casos de PAG e mamotomia com resultado histopatolgico benigno, necessrio saber como foi o procedimento para decidir a conduta. O procedimento (PAG, mamotomia) considerado adequado se produzir fragmentos ntegros (mnimo de trs) e se a leso for atingida. Nas leses Categoria 4 (BI-RADS), nos casos de procedimento adequado deve-se fazer dois controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois

controles com intervalo anual; nos casos no adequados, indicar bipsia cirrgica. Nas leses Categoria 5 (BI-RADS), se o resultado histopatolgico for benigno, deve-se proceder investigao com biopsia cirrgica, tanto nos casos de procedimento adequado quanto nos casos de procedimento no adequado. A bipsia cirrgica tambm est indicada nos casos de exame histopatolgico radial scar, hiperplasia atpica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado, quando a bipsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotimia. A correlao entre anlise do procedimento e conduta est resumida no Quadro 1.

Quadro1: Conduta nos casos discordantes, leses Categoria 4 e 5 (BI-RADS).

PAG = puno com agulha grossa (core bipsia); MT = mamotomia

Diagnstico citopatolgico
Os critrios citolgicos para a avaliao das leses mamrias podem ser categorizados como: - padro citolgico benigno, negativo para malignidade; - padro citolgico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta, com clulas epiteliais atpicas, geralmente isoladas e com citoplasma intacto, ausncia de ncleos nus e reduo da coeso celular. Sempre que possvel acompanha a especificao diagnstica do processo; - padro citolgico de malignidade indeterminada (tumor papilar, tumor filide);

- padro citolgico suspeito para malignidade (leso epitelial proliferativa com atipias).

Diagnstico histopatolgico
O relatrio histopatolgico deve conter todos os elementos necessrios para o adequado manuseio clnico da paciente sob o ponto de vista prognstico e teraputico, apresentando a descrio das caractersticas da neoplasia, do estado linfonodal, do comprometimento das margens cirrgicas de resseco e o resultado dos marcadores prognsticos avaliados por imunoistoqumica (ANEXO 1).

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Estadiamento
O estadiamento do cncer de mama baseado na classificao dos Tumores Malignos, TNM, proposta pela Unio Internacional Contra o Cncer, UICC, conforme as caractersticas do tumor primrio, dos linfonodos das cadeias de drenagem linftica do rgo em que o tumor se localiza, e a presena ou ausncia de metstases distncia (ANEXO 2).

TRATAMENTO
O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisplinar visando o tratamento integral da paciente. As modalidades teraputicas disponveis atualmente so a cirrgica e a radioterpica para o tratamento locoregional, e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistmico.

Cirurgia
A indicao de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clnico e do tipo histolgico, podendo ser conservadora, fazendo-se a resseco de um segmento da mama (engloba a setorectomia, a tumorectomia alargada e a quadrantectomia) com retirada dos gnglios axilares ou linfonodo sentinela, ou no-conservadora (mastectomia). So modalidades de mastectomia: - Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo arolo-papilar); - Mastectomia com preservao de um ou dois msculos peitorais acompanhada de linfadenectomia axilar (radical modificada); -Mastectomia com retirada do(s) msculo(s) peitoral(is) acompanhada de linfadenectomia axilar (radical); - Mastectomia com reconstruo imediata; - Mastectomia poupadora de pele. Carcinoma ductal in situ A mastectomia simples um tratamento curativo em 98% dos casos, mas certamente representa procedimento excessivamente mutilante para considervel parcela dos casos. Tumores com dimetro inferior a dois centmetros e margens cirrgicas livres de comprometimento podem ser tratados com resseco segmentar seguida de radioterapia complementar. Cirurgias no conservadoras da mama, seguidas ou no de reconstruo mamria, so indicadas quando impossvel assegurar a obteno de margens livres, em funo da extenso ou multicentricidade do tumor. A linfadenectomia de nvel I (base da axila) ou a disseco do linfonodo sentinela deve ser realizada em casos de comedonecrose ou alto grau histolgico (GIII), devido

possibilidade de microinvaso e envolvimento axilar. Nos carcinomas ductais in situ pode-se ainda considerar a possibilidade do uso de hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno (20mg/dia), por cinco anos. Na neoplasia lobular in situ, considerada como um fator de risco para o desenvolvimento do cncer de mama, indica-se a bipsia excisional. Esta condio exige vigilncia especial por meio de exame clnico semestral e mamografia anual. Carcinomas invasores com dimetro tumoral inferior a trs centmetros A cirurgia conservadora preenche os pr-requisitos que norteiam o tratamento cirrgico do cncer de mama, que so: mximo controle loco-regional, estadiamento, prognstico semelhante com menor morbidade e mutilao. So pr-requisitos para se indicar uma cirurgia conservadora: - realizao de mamografia prvia; - dimetro tumoral menor que 3 cm; - ausncia de comprometimento da pele; - tumor nico; - avaliao das margens cirrgicas (no intra ou psoperatrio); - proporo adequada entre volume da mama e do tumor (distoro menor do que 30%); - facilidade de acesso ao sistema de sade para garantia do seguimento. A avaliao das margens cirrgicas modifica a extenso da cirurgia e contribui para reduzir a incidncia de recidiva local nas cirurgias conservadoras. Quando a avaliao das margens for feita posteriormente cirurgia e for identificado o comprometimento das mesmas, recomenda-se a re-interveno. cirurgia conservadora, segue-se a radioterapia complementar na mama. Nas mulheres com tumor de dimetro igual ou inferior a trs centmetros, sem comprometimento nodal clinicamente aparente, pode ser utilizada, quando disponvel, a tcnica do linfonodo sentinela (LS) que visa identificar aquelas que necessitam ser submetidas linfadenectomia axilar. baseada na retirada do LS, que o primeiro linfonodo a receber clulas metastticas do tumor primrio. O LS pode ser identificado pelo cirurgio por meio de injeo de corantes vitais e/ou radiofrmacos, seguido de linfocintigrafia e uso de detector porttil de irradiao (probe). O exame citolgico ou histolgico realizado pelo patologista para identificar ou descartar a presena de metstases. Esta tcnica deve ser realizada por equipe multidisciplinar treinada (mastologista, patologista e mdico nuclear). Constituem contra-indicaes para a realizao da tcnica do LS: realizao de bipsia prvia complicada

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por hematoma, presena de cicatrizes extensas, mamoplastia, quimioterapia neoadjuvante e gravidez. No havendo disponibilidade da tcnica do LS ou nos casos em que o LS mostrou-se comprometido pela neoplasia maligna da mama, deve-se proceder linfadenectomia axilar. Carcinomas invasores com dimetro igual ou maior que trs centmetros, com ou sem quimioterapia neoadjuvante A mastectomia deve ser indicada para os tumores iguais ou maiores que trs centmetros. As tcnicas modificadas que preservam um ou ambos os msculos so as mais empregadas, pois alm de assegurarem resultados semelhantes mastectomia radical, facilitam a reconstruo e reduzem a morbidade. A opo pela tcnica depende dos achados intra-operatrios, das circunstncias clnicas e da idade da paciente. Sempre que se indicar uma mastectomia em pacientes com boas condies clnicas, deve-se considerar a possibilidade de se realizar a reconstruo mamria imediata.

teraputica sistmica, no devendo ser este perodo superior a seis meses desde a realizao da cirurgia. Existindo mais de quatro linfonodos axilares comprometidos e em tumores centrais ou mediais, pode se incluir a cadeia da mamria interna, principalmente nos trs primeiros espaos intercostais, uma vez que a possibilidade de comprometimento de 30%.

Quimioterapia e hormonioterapia
A terapia adjuvante sistmica segue-se ao tratamento cirrgico institudo. Sua recomendao deve basear-se no risco de recorrncia. Para auxiliar nessa deciso, pode ser utilizado um dos programas obtidos pela internet, nos seguintes endereos: <http://www.adjuvantonline.com> e <http://www.mayoclinic.com/calcs/> As mulheres com indicao de mastectomia como tratamento primrio, podem ser submetidas quimioterapia neoadjuvante, seguida de tratamento cirrgico conservador, complementado por radioterapia. Para aquelas que apresentarem receptores hormonais positivos, a hormonioterapia, tambm est recomendada. Estdios I, II e III (opervel) As pacientes consideradas com risco mnimo de recorrncia devem ser submetidas a seguimento peridico. Para aquelas pacientes com risco baixo devese usar Tamoxifeno (TMX) por cinco anos. J naquelas com risco elevado, o tratamento ser condicionado avaliao dos seguintes fatores: capacidade de resposta aos hormnios, presena de menopausa e comprometimento nodal, como mostrado nos quadros a seguir (quadros 2 e 3). No h indicao, no momento, para a substituio do Tamoxifeno por inibidor de aromatase. Nos casos de contra-indicao para uso de TMX, como na ocorrncia de doena tromboemblica, doena cerebrovascular ou carcinoma de endomtrio e naqueles tumores iniciais que se desenvolvam durante uso de TMX, sugere-se inibidor de aromatase como terapia adjuvante somente em mulheres na ps-menopausa e com tumores positivos para receptores hormonais. H poucos estudos que avaliam o impacto da quimioterapia adjuvante em mulheres com idade superior a 70 anos. A sua utilizao nesta faixa etria deve ser feita de forma criteriosa e individualizada. Estdio III (no-opervel) No tratamento neoadjuvante est recomendado o uso de Antracclico (at 6 ciclos) ou CMF. Na impossibilidade da administrao de quimioterapia, a hormonioterapia deve ser instituda. Recomenda-se o uso de TMX por um perodo de quatro a seis meses.

Radioterapia
utilizada com o objetivo de destruir as clulas remanescentes aps a cirurgia ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Aps cirurgias conservadoras, deve ser aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia ou hormonioterapia ou mesmo com as margens cirrgicas livres de comprometimento neoplsico. O reforo da dose no leito tumoral ( boost), est indicado nas pacientes com carcinoma ductal infiltrante, principalmente naquelas com idade inferior a 50 anos. Os casos de carcinoma ductal in situ, quando tratados por meio da cirurgia conservadora, devem ser submetidos radioterapia adjuvante em toda a mama. A presena de um dos fatores listados a seguir suficiente para a indicao de radioterapia aps a mastectomia, conforme o consenso alcanado no encontro de St. Gallen, Sua: - tumores com dimetro igual ou maior que cinco centmetros (somar com o tamanho do fragmento de bipsia prvia); - pele comprometida pelo tumor; - disseco inadequada da axila; - margem comprometida (menor do que 1 cm.); - quatro ou mais linfonodos comprometidos; - no houve consenso quanto a indicao de realizar radioterapia quando h de um a trs linfonodos comprometidos. A utilizao de quimioterapia com antracclicos no perodo aps as cirurgias radicais ou conservadoras protela o incio da radioterapia para o trmino da

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Em caso de falha no uso de Antracclico, deve-se adotar a radioterapia acrescida de hormonioterapia se o tumor for receptor positivo. No houve consenso sobre o uso neoadjuvante dos Taxanes e seus benefcios para as mulheres com cncer

de mama, uma vez que, so necessrios maiores estudos a seu respeito. O tratamento adjuvante consiste no uso de Tamoxifeno, por 5 anos, em pacientes com tumores positivos para receptores hormonais.

Quadro 2: Tratamento de pacientes nos estdios I, II e III (doena opervel) conforme o risco de recorrncia

Quadro 3: Tratamento de pacientes nos estdios I, II e III (doena opervel) com risco elevado de recorrncia

Estdio IV (terapia paliativa) A doena metasttica deve ser confirmada cito ou histologicamente, sempre que possvel. A indicao hormonioterapia isolada deve ocorrer sempre que possvel. Deve ser utilizada somente em tumores com receptor hormonal positivo, conforme descrito no Quadro 4.
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A Quimioterapia est recomendada nos tumores negativos para receptores hormonais, nos casos de doena visceral sintomtica ou extensa e quando h progresso aps intervalo curto de manipulao hormonal prvia (4 meses), devendo ser realizada conforme indicado no Quadro 5.

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Quadro 4: Recomendaes para hormonioterapia em pacientes no estdio IV

Notas: (1) A ablao ovariana pode ser realizada por cirurgia ou radioterapia. (2) A teraputica hormonal de segunda linha, na pr-menopausa, fica na dependncia da opo adotada como 1 linha. (3) A utilizao de inibidores de aromatase deve ser feita somente em mulheres na ps-menopausa ou, se na pr-menopausa, apenas naquelas em que foi realizada ablao ovariana. (4) No h evidncias de aumento de sobrevida com a utilizao de inibidores de aromatase na primeira linha do tratamento paliativo de mulheres na ps-menopausa, com cncer de mama receptor hormonal positivo.

Quadro 5: Recomendaes para quimioterapia em pacientes no estdio IV

h indicao de realizao de hemograma, bioqumica no sangue, radiografia de trax, ultra-sonografia abdominal ou trans-vaginal, cintilografia ssea e marcadores tumorais na ausncia de sintomas ou de indicaes clnicas que justifiquem sua solicitao.
Quadro 6: Recomendaes para o seguimento de mulheres com cncer de mama

Notas: 1. A escolha de quimioterapia paliativa de primeira linha est na dependncia de tratamento adjuvante prvio e do intervalo entre a sua administrao e a recorrncia da doena. Em caso de intervalo superior a um ano, pode-se considerar reinstituio do mesmo esquema quimioterpico. Entretanto, a reutilizao de esquema teraputico com Adriamicina estar vinculada dose prvia utilizada, respeitando-se o limite total de 450 mg/m2. 2. Considerar a quimioterapia de terceira linha, desde que anteriormente tenham sido empregados CMF e Adriamicina. 3. O uso da quimioterapia paliativa deve ser adotada por no mximo 6 meses em cada linha.

INTERVENES INTERDISCIPLINARES
H evidncias recentes de aumento de sobrevida com utilizao precoce de Trastuzumab associado quimioterapia, em pacientes com tumores que superexpressam HER-2. No entanto, a sua utilizao est condicionada a estudos de avaliao econmica a serem realizados pelo Ministrio da Sade. As aes interdisciplinares na ateno ao cncer de mama devem ser iniciadas a partir do diagnstico, e devem fazer parte da atuao conjunta entre todos os profissionais de sade, junto aos pacientes e familiares. As intervenes interdisciplinares tm como objetivo fazer uma juno entre conhecimentos e disciplinas, que intercedam efetivamente na qualidade de vida desta populao aps o tratamento, favorecendo de forma prioritria o seu retorno s atividades fsicas, sociais e profissionais. A equipe interdisciplinar dever ser composta por: mdico, enfermeiro, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social e nutricionista.

SEGUIMENTO
No seguimento das pacientes com cncer de mama aps tratamento adjuvante deve-se proceder histria, exame fsico, mamografia e exame ginecolgico conforme descrito no quadro a seguir (quadro 6). No

A hormonioterapia neoadjuvante em cncer de mama estdio III (no opervel), no estava disponvel na Tabela do SUS at abril de 2004, data da publicao deste documento

b As 3 e 4 linhas de hormonioterapia paliativa em cncer de mama no estavam disponveis na Tabela do SUS at abril de 2004, data da publicao deste documento.

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A atuao interdisciplinar para a preveno de complicaes decorrentes do tratamento deve ser realizada em todas as fases: diagnstico; durante e aps o tratamento; na recorrncia da doena e nos cuidados paliativos. Em cada uma dessas fases, necessrio conhecer e identificar as necessidades da mulher, os sintomas e suas causas, e o impacto destes no seu cotidiano. A interveno consiste em orientaes domiciliares, tratamento ambulatorial, tratamento hospitalar especficos e grupos educativos. Deve ser garantido o acesso s informaes relacionadas aos direitos previstos em lei e adequao dos recursos que garantam uma ateno integral.

operatrio, presena de sintomas lgicos, edema linftico precoce e alteraes na dinmica respiratria. Durante a terapia adjuvante e no seguimento, devese priorizar a preveno e minimizao das complicaes, sejam elas linfticas, posturais, funcionais e/ou respiratrias. As recomendaes para a preveno, diagnstico e tratamento do linfedema so apresentadas no ANEXO 3. Para o controle dos sintomas lgicos, as pacientes devem realizar exerccios domiciliares, manobras ativas de relaxamento muscular e automassagem no local cirrgico. A atividade fsica deve ser recomendada, sendo contra-indicado o uso do brao em movimentos rpidos e de repetio, assim como atividades com carga.

Psicologia
O atendimento psicolgico deve ser iniciado imediatamente aps o diagnstico e definio da conduta teraputica oncolgica, estabelecendo-se uma avaliao psicolgica individual para o planejamento dos atendimentos subseqentes, que podero ser em grupo. Quando no for possvel a reconstruo mamria, prteses mamrias de uso externo devem ser adaptadas aps a alta do curativo, visando diminuir a alterao na imagem corporal.

CUIDADOS PALIATIVOS
Segundo a definio da Organizao Mundial de Sade, "Cuidados Paliativos consistem na assistncia promovida por uma equipe multidisciplinar, ativa e integral a pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo, sendo o principal objetivo a garantia da melhor qualidade de vida, tanto para o paciente quanto para seus familiares, atravs do controle da dor e demais sintomas, em suas dimenses psicossociais e espirituais". Sua instituio deve ser precoce, poca do diagnstico de doena avanada, sem possibilidade de cura. A transio do cuidado ativo para o cuidado com inteno paliativa um processo dinmico e diferente em cada paciente. Os Cuidados Paliativos visam garantir melhor qualidade de vida, controle da dor e demais sintomas, alm de facilitar a desospitalizao. Devem ainda contribuir para reduzir a realizao de exames complementares quando seus resultados no mudam a terapia, evitar o uso de terapias ineficazes e potencialmente danosas aos pacientes, enfatizar o tratamento domiciliar em detrimento do tratamento hospitalar, preparar os cuidadores para a realizao, em ambiente domiciliar, de cuidados antes restritos s instituies e estruturar o acesso distribuio e dispensao de insumos e medicamentos necessrios manuteno do paciente no seu domiclio. A prtica clnica de cuidados paliativos segue princpios ticos baseados no respeito autonomia do paciente, requer habilidade de comunicao e uma abordagem interdisciplinar. A equipe interdisciplinar deve ser composta por mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social, psiclogo, nutricionista e terapeuta ocupacional, sendo cada profissional responsvel pelas condutas dentro de

Enfermagem
A atuao do enfermeiro deve ser iniciada logo aps o diagnstico, por meio da consulta de enfermagem, a ser realizada por ocasio da internao e antes de cada modalidade teraputica. No ps-operatrio deve-se avaliar a ferida operatria e orientar para a alta, direcionando a mulher para o autocuidado (cuidados com o stio cirrgico, dreno e membro homolateral). No momento da alta hospitalar deve-se encaminhar a mulher para grupos de apoio interdisciplinar, que discutem aspectos educativos, sociais e emocionais, visando reintegrao vida cotidiana. Por fim, no seguimento ambulatorial da ferida operatria deve-se avaliar e realizar os curativos, retirar dreno, realizar puno de seroma e acompanhar a mulher durante todo o perodo de cicatrizao.

Fisioterapia
A atuao do fisioterapeuta deve ser iniciada no properatrio, objetivando conhecer as alteraes prexistentes e identificar os possveis fatores de risco para as complicaes ps-operatrias. Quando necessrio, deve ser institudo tratamento fisioteraputico j nesta etapa, visando minimizar e prevenir as possveis seqelas. No ps-operatrio imediato, objetiva-se identificar alteraes neurolgicas ocorridas durante o ato

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sua rea de competncia. Tais condutas, no entanto, devem sempre ser discutidas com toda a equipe. ainda importante a atuao do voluntrio junto equipe. A habilidade de comunicao tem um importante papel, uma vez que a informao e explicao adequadas usualmente diminuem a ansiedade dos pacientes e familiares, estabelecendo-se um sentimento de confiana e segurana na equipe. No ANEXO 4 so apresentados os principais aspectos relacionados ao controle dos sintomas, com destaque para astenia, sndrome anorexia / caquexia, leses tumorais da pele, dor, dispnia, alteraes neurolgicas / psiquitricas, depresso maior e delrio.

RECOMENDAES PARA O SUS


- Estimular, mediante aes educativas nos meios de comunicao, o exame fsico da mama realizado pelo profissional de sade. - Desenvolver aes de educao para o ensinamento da palpao das mamas pela prpria mulher como estratgia dos cuidados com o prprio corpo. O exame realizado pela prpria mulher no substitui o exame fsico por profissional de sade capacitado para esta atividade. - Implantar o rastreamento mamogrfico no pas, com garantia do diagnstico, tratamento em tempo hbil e seguimento das mulheres com alteraes mamrias. - Elaborar e implantar normas tcnico-operacionais para a estruturao da rede de sade e a definio dos fluxos assistenciais visando subsidiar os gestores municipais e estaduais. - Implantar sistema de informao nos servios de mamografia credenciados pelo SUS. - Criar os indicadores e parmetros assistenciais para clculo da necessidade de oferta de servios em todos os nveis de ateno ao cncer de mama. - Revisar normas tcnicas para o credenciamento, o controle e a avaliao dos servios de mamografia no SUS. - Criar mecanismos de garantia de qualidade, como parte dos critrios para o credenciamento e monitoramento de servios de mamografia no SUS. - Exigir habilitao em mamografia para os mdicos responsveis pela emisso de laudos mamogrficos. - Rever as Portarias Ministeriais (Portaria GM/MS n 2413 de 23 de maro de 1998; Portaria GM/MS n 2416 de 23 de maro de 1998; Portaria GM/MS n 3535 de 02 de setembro de 1998; Portaria GM/MS n 1319 de 23 de julho de 2002; Portaria SAS/MS n 472 de 24 de julho de 2002; Portaria SAS/MS n 859 de 12 de novembro de 2002) que regulamentam atividades relacionadas aos cuidados paliativos, visando estruturar esta modalidade assistencial na rede SUS. - Desenvolver uma poltica de capacitao dos profissionais em todos os nveis de complexidade da ateno ao cncer de mama. - Inserir contedos sobre cncer de mama nos diversos nveis de formao profissional (mdio e superior). - Realizar estudos de avaliao econmica visando a incorporao racional, pelo SUS, de novas tecnologias na rea de tratamento de cncer. - Incorporar a classificao TNM atualizada (UICC, 2002) aos Registros Hospitalares de Cncer e Registros de Cncer de Base Populacional. - Proceder a reviso da Tabela SUS, a partir de estudos de avaliao econmica, visando analisar a viabilidade de incorporao dos seguintes procedimentos: - hormonioterapia neoadjuvante em cncer de mama

SOCIEDADE CIVIL ORGANIZADA


Sua participao nas aes de controle do cncer de mama tem papel fundamental no fortalecimento do controle social e na capacidade de mobilizao em torno de projetos de responsabilidade social, que comeam a fazer parte da agenda empresarial. Dessa forma cumpre o seu papel de ncleo mobilizador de parcerias em prol da humanizao da sade. Foram recomendadas as seguintes estratgias: - Criao de um Grupo Permanente de Trabalho, composto por diversas organizaes que reconhecidamente vm desenvolvendo aes na rea de cncer de mama, com a presena das sociedades cientficas afins, com o objetivo de colaborar e monitorar a implantao das aes de controle do cncer de mama no Pas. Esse grupo participar diretamente na proposio e execuo de aes de educao comunitria e continuada para os profissionais, visando promover a humanizao da assistncia, na perspectiva dos direitos humanos. - Realizao de seminrios regionais, de capacitao de lideranas comunitrias e de conselheiros municipais (sade, educao e assistncia social), enfatizando o controle social, culminando em um Encontro Nacional de Luta no Combate ao Cncer de Mama. - Articulao com os Institutos de Direitos do Consumidor, Ministrio Pblico, Ordem dos Advogados do Brasil e a Comisso Intersetorial da Sade da Mulher, com o objetivo de garantir os direitos da mulher no que diz respeito ao diagnstico precoce e reconstruo mamria. As mulheres devero ter acesso informao por meio de cartilha informativa sobre seus direitos. - Estimular a criao de grupos de ajuda nos hospitais de referncia para as mulheres com cncer de mama.

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estdio III (no opervel); - 3 linha de quimioterapia paliativa; - 3 e 4 linhas de hormonioterapia paliativa; -associao de trastuzumab quimioterapia paliativa em pacientes que superexpressam HER-2;

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ANEXO 1

DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
a) Caractersticas da neoplasia Devem ser consideradas as seguintes caractersticas do tumor: - Tamanho do tumor: Para fins de estadiamento dos tumores por meio da classificao TNM (Tumor, Ndulo e Metstase), considerar o maior dimetro do componente invasivo do tumor. A medida macroscpica deve ser confirmada pela medida microscpica. No caso de discrepncia, predomina a medida avaliada na microscopia. Em casos de tumores multifocais ou multicntricos, a medida considerada a do maior tumor. Deve-se relatar a porcentagem de ductos que contm o componente in situ. - Tipo histolgico: A classificao do tipo histolgico deve seguir a terminologia da Organizao Mundial de Sade, atualizada em 2003. - Grau histolgico: Recomenda-se a utilizao do grau histolgico combinado de Nottinghan (Scarff, Bloon, Richardson modificado por Elston-Ellis, 1998), que inclui percentual de diferenciao tubular, avaliao do pleomorfismo nuclear e ndice mittico. - Invaso vascular peritumoral nos vasos sangneos ou

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linfticos: Vasos sanguneos e linfticos intra e peritumorais podem ser invadidos por clulas tumorais. A presena de mbolos tumorais em vasos linfticos peritumorais est associada ao aumento de recorrncia tumoral e a invaso de vasos sanguneos correlaciona-se ao desenvolvimento de metstases distncia e pior prognstico. b) Estado linfonodal O relatrio deve contemplar os seguintes itens: - nmero de linfonodos dissecados (mnimo de 10); - nmero de linfonodos comprometidos; - tamanho do maior foco metasttico; - invaso capsular e extenso a tecidos extranodais; - coalescncia. c) Avaliao das margens cirrgicas de resseco As margens cirrgicas da resseco devem estar descritas, considerando-se "margem comprometida" a presena de neoplasia na rea pintada com tinta nanquim. No caso de "margens livres", designa-se em milmetros, distncia da neoplasia menor margem. d) Marcadores prognsticos avaliados por imunoistoqumica Os receptores hormonais so os principais fatores preditivos do prognstico de mulheres com cncer de mama. A sua presena se correlaciona com o benefcio da terapia hormonal. Recomenda-se a dosagem de receptores de estrgenos e de progesterona em todos os casos, citando-se o percentual de positividade. Considera-se positivo o tumor que apresente receptores em pelo menos 10% das clulas.

dimenso T1c - tumor com mais de 1 cm e at 2 cm em sua maior dimenso T2 - tumor com mais de 2 e at 5 cm em sua maior dimenso T3 - tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso T4 - qualquer T com extenso para pele ou parede torcica T4a - extenso para a parede torcica T4b - edema (incluindo peau d'orange), ulcerao da pele da mama, ndulos cutneos satlites na mesma mama T4c - associao do T4a e T4b T4d - carcinoma inflamatrio Observaes: a. O comprometimento do msculo grande peitoral no caracteriza T4. b. Presena de retrao da pele ou papila no interfere no estadiamento.

Linfonodos Regionais (N)


Nx - Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 - Ausncia de metstase N1 - Linfonodo(s) homolateral(is) mvel(is) comprometido(s) N2 - Metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos outros ou fixos a estruturas vizinhas ou metstase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamria interna homolateral N2a - Metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos outros ou fixos a estruturas vizinhas N2b - Metstase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamria interna homolateral, sem evidncia clnica de metstase axilar N3 - Metstase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamria interna homolateral clinicamente aparente na presena de evidncia clnica de metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metstase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamria interna N3a - Metstase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) N3b - Metstase para linfonodo(s) da mamria interna homolateral e para linfonodo(s) axilar(es) N3c - Metstase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) Observao: Clinicamente aparente definido como

ANEXO 2

CLASSIFICAO TNM
Esta classificao aplica-se apenas aos carcinomas, sendo indispensvel a confirmao histolgica. Recomenda-se que, quando houver mltiplos tumores, o maior deles seja considerado para definio dos parmetros e quando houver tumores sincrnicos bilaterais, a classificao de cada um deles seja isolada. Os quadros a seguir sintetizam as classificaes conforme o tamanho do tumor (T), comprometimento nodal (N) e metstases (M), alm de agrupar, por estdios, as diversas combinaes possveis.

Tamanho do Tumor(T)
Tx - tumor no pode ser avaliado Tis - carcinoma in situ T1 - tumor com at 2 cm em sua maior dimenso T1 mic - carcinoma microinvasor (at 1 mm) T1a - tumor com at 0,5 cm em sua maior dimenso T1b - tumor com mais de 0,5 e at 1 cm em sua maior

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detectado por estudos de imagem (exceto linfocintigrafia), pelo exame clnico ou pelo diagnstico patolgico macroscpico.

Metstases (M)
Mx - metstase distncia no pode ser avaliada M0 - ausncia de metstase distncia M1 - presena de metstase distncia (incluindo LFN supraclaviculares)
Estadiamento TNM do cncer de mama por agrupamentos

ANEXO 3

PREVENO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO LINFEDEMA


A mobilizao do brao deve ser limitada a 90 de flexo e a abduo de ombro e a rotao externa at o limite de tolerncia da paciente, para prevenir complicaes relacionadas restrio articular e linfedema, sem aumentar o risco da formao do seroma. Aps a retirada dos pontos e do dreno, no havendo intercorrncias proibitivas, a mobilizao do brao deve ser realizada com amplitude completa. As pacientes devem ser orientadas a adotar uma postura confortvel, com o membro superior levemente elevado quando estiverem restritas ao leito. Para as pacientes submetidas reconstruo com retalho miocutneo do msculo reto abdominal, o posicionamento adequado com a cabeceira elevada e semiflexo de joelhos, nas duas primeiras semanas de ps-operatrio. A preveno do linfedema requer uma srie de

cuidados, que se iniciam a partir do diagnstico de cncer de mama. As pacientes devem ser orientadas quanto aos cuidados com o membro superior homolateral cirurgia, visando prevenir quadros infecciosos e linfedema. Evitar micoses nas unhas e no brao; traumatismos cutneos (cortes, arranhes, picadas de inseto, queimaduras, retirar cutcula e depilao da axila); banheiras e compressas quentes; saunas; exposio solar; apertar o brao do lado operado (blusas com elstico; relgios, anis e pulseiras apertadas; aferir a presso arterial); receber medicaes por via subcutnea, intramuscular e endovenosa e coleta de sangue; movimentos bruscos, repetidos e de longa durao; carregar objetos pesados no lado da cirurgia e deitar sobre o lado operado. Preconiza-se: pele hidratada e limpa; uso de luvas de proteo ao fazer as atividades do lar (cozinhar, jardinagem, lavar loua e contato com produtos qumicos); intervalos para descanso durante a execuo de atividades de vida diria; utilizao de removedor de cutculas ao fazer a unha do lado operado; usar cremes depilatrios, tesoura ou mquina de cortar cabelo na retirada de pelo da axila do lado operado; ateno aos sinais de infeco no brao (vermelhido, inchao, calor local); e uso de malhas compressivas durante viagens areas. Deve-se tomar o cuidado para no provocar sensao de incapacidade e impotncia funcional. As pacientes devem ser encorajadas a retornarem as atividades de vida diria e devem ser informadas sobre as opes para os cuidados pessoais. O diagnstico do linfedema obtido atravs da anamnese e exame fsico. Os exames complementares so utilizados quando se objetiva verificar a eficcia de tratamentos ou para analisar patologias associadas. Considera-se linfedema a diferena de pelo menos 2 cm entre os membros, em um ou mais pontos, obtidos atravs da perimetria ou volume residual de 200 ml obtido de forma direta (volume de gua deslocada) ou indireta (perimetria).

ANEXO 4

CONTROLE DOS SINTOMAS


Em relao aos pacientes com cncer de mama avanado, os sintomas de maior freqncia, ressaltando que os demais no devem ser esquecidos, so: - Astenia. Sintoma mais comum em pacientes com cncer avanado. Seu manejo se d atravs do tratamento das causas reversveis (anemia, infeco, distrbio hidroeletroltico, entre outros) e auxlio no estabelecimento de prioridades.

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- Sndrome anorexia / caquexia. o segundo sintoma mais comum em cuidados paliativos, ocorrendo em 6585% dos casos. Seu manejo tem como objetivo a manuteno da integridade fsica e no a melhora do estado nutricional do paciente. - Leses tumorais de pele. Infiltrao da pele pelo tumor primrio ou metasttico com conseqente desenvolvimento de ulceraes ou leses "fungides", causando muitas vezes isolamento social e prejuzo emocional. A teraputica compreende o tratamento oncolgico paliativo (radioterapia e quimioterapia) e tratamento sintomtico, possibilitando a regresso da leso, controle de sangramento, da dor e de infeces secundrias. - Dor. Sintoma dos mais estudados em cuidados paliativos. Constitui o quinto sinal vital, ocorrendo em 60% a 90% dos pacientes com cncer avanado. Sendo assim, torna-se mandatrio o uso da "Escala Visual Analgica - EVA" durante a avaliao da dor em paciente com cncer de mama avanado. Entre as principais causas da dor encontram-se: complicaes do prprio tratamento curativo (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), metstases sseas, linfedema e compresso radicular pela doena. Atualmente, dispe de grande arsenal teraputico, incluindo tratamento medicamentoso, quando se segue a Escada Analgsica da OMS, guiando o uso seqencial de drogas (incluindo os opiides), radioterapia, procedimentos invasivos (bloqueios, cateteres, alcoolizao de plexo, Drez [destruio do corno posterior da medula]), acupuntura, psicoterapia, fisioterapia. - Dispnia. Ocorre em 70% dos pacientes em cuidados paliativos, sendo que em 24% dos casos no h causas identificveis. Causas relacionadas ao cncer: restrio por invaso da parede torcica, metstases pulmonares, derrame pleural neoplsico, linfangite carcinomatosa. Causas relacionadas ao tratamento: fibrose pulmonar por drogas ou radioterapia, comorbidades como doena pulmonar obstrutiva crnica, insuficincia cardaca congestiva, infeces, tromboembolia pulmonar. Como medidas de tratamento temos a fisioterapia e o tratamento medicamentoso especfico. - Alteraes neurolgicas/ psiquitricas. A avaliao inicial das pacientes com cncer de mama avanado e alterao cognitiva inclui exame fsico completo e exames laboratoriais. No esquecer que desidratao a causa mais comum de confuso mental e alterao de comportamento. A realizao de exames de imagem importante quando existe a suspeita de progresso de doena para sistema nervoso central ou a necessidade de excluso de outras possveis etiologias dos sintomas.

A radioterapia deve ser realizada na possibilidade de benefcio. - Depresso maior. Os quadros de depresso maior, presente em 20% dos pacientes em Cuidados Paliativos, e de ansiedade generalizada devem ser tratados com terapia medicamentosa, psicoterapia, estmulo atividade fsica e terapia comportamental. - Delrio. Manifestao neuropsiquitrica encontrada com freqncia em pacientes com cncer avanado, sendo inclusive descrito na literatura mdica mundial como uma das principais indicaes de sedao. Entre as possveis causas destacamos a progresso da doena, incluindo metstases, associao medicamentosa, alteraes metablicas, comorbidades descompensadas. A abordagem deve ser feita visando tambm o cuidador, que na maioria dos casos encontra-se angustiado e impotente diante da situao. Instituto Nacional de Cncer/MS Coordenao de Preveno e Vigilncia Gulnar Azevedo e Silva Diviso de Ateno Oncolgica Roseli Monteiro da Silva Dept de Aes Programticas e Estratgicas/MS - rea Tcnica da Sade da Mulher Maria Jos de Oliveira Arajo Apoio Sociedade Brasileira de Mastologia zio Dias Novaes Elaborao Instituto Nacional de Cncer Clia Regina Andrade Costa Ftima Meirelles P. Gomes Roseli Monteiro da Silva (organizadora) Reviso Luiz Claudio Thuler - rea de Avaliao em Sade Maria Lucia Brando - Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Produo Claudia Gomes e Viviane Queiroga - Diviso de Comunicao Social Maria do Carmo Esteves da Costa - Diviso de Ateno Oncolgica Colaboradores Secretaria Estadual de Sade de Alagoas Maria Betnia Silva Secretaria Estadual de Sade do Amazonas Luciano Afonso Brando Secretaria Estadual de Sade do Distrito Federal Edna Nakamai Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo

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Albertina Salomo Rocha Morilda T. Dumuner de Souza Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais Sergio Bicalho Secretaria Estadual de Sade da Paraba Alana Soares Brando Barreto Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro Risoleide Marques Figueiredo Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina Deise Carvalho Dias Secretaria Estadual de Sade de So Paulo Wilza Vieira Villela Secretaria Estadual de Sade de Sergipe Joana Maria M. Oliveira Maria Augusta Garcez Almeida Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro Afrnio Coelho de Oliveira Secretaria de Vigilncia Sade/MS Maria de Ftima Souza Marinho Secretaria de Ateno Sade/MS Vnia Lucia Estrela Departamento de Ateno Bsica/ MS Andra Leito Ribeiro Marcela de Paula Mateus Instituto Nacional de Cncer/MS Alexandre Donato Anke Bergmann Carlos Jos Coelho Andrade Carlos Manoel Arajo Csar Augusto Lasmar Pereira Claudia Naylor Eliane Moscoso Braga Teixeira Eliane Pinto Elizete Martins dos Santos Elyete Canella Gilberto Amorim Itamar Tavares de Souza Jos Bines Margarida Tutungi Maria Clia Resende Maringela Freitas Lavor Sergio Melo Teresa Caldas Camargo rea Tcnica da Sade da Mulher/MS Ana Margareth Gomes Leite Ivone Peixoto Gonalves Maria Magy Rosilene Brito Silva

Vernica Reis Sociedade Brasileira de Mastologia Antonio Figueira Filho Digenes Basgio zio Novais Dias (presidente) Jos Antonio Ribeiro Sergio Zerbini Borges Sociedade Brasileira de Cuidados Paliativos Ricardo Caponero Sociedade Brasileira de Radiologia/Radioterapia Eduardo Martella Colgio Brasileiro de Radiologia Hilton Kock Sociedade Brasileira de Patologia Helenice Gobbi Luiz Antonio Rodrigues de Freitas Hospital Marter Dei (Belo Horizonte/MG) Henrique Salvador Hospital Albert Einstein Sergio Daniel Simon Ncleo Mama do Hospital Moinhos do Vento/RS Mara Caleff Departamento de Medicina Preventiva/USP Jos Eluf Neto Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia Jurandir Moreira de Andrade Universidade Federal de Campinas/UNICAMP Luiz Carlos Zeferino Universidade Federal do Esprito Santo Maria Helena Costa Amorim Universidade Federal do Rio de Janeiro Olga Helena Renelles Universidade Federal do Paran Vincius Milani Budel Escola Nacional de Sade Publica/FIOCRUZ Sergio Koifman UNAMAMA - Unio Nacional Solidria no Combate ao Cncer de Mama Marilena Garcia Marli S. Massa Rosina Tognetti SOS/CORPO Gnero e Cidadania Solange Rocha ADAMA Associao dos Amigos da Mama de Nitroi Tereza Cipreste REDEH Rede de Desenvolvimento Humano Thais Corral Associao Viva a Vida Wilma Godoy Almeida

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