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Simposio sobre Anestesia y Rev. Arg.

Anest (2001), 59, 4: 226-235 funcin pulmonar

Simposio sobre Anestesia y funcin pulmonar

Regulacin de la ventilacin durante la anestesia. Efectos de los agentes anestsicos


RESUMEN: La finalidad del presente trabajo consiste en brindar una visin actualizada sobre los mecanismos fisiolgicos de control de la funcin respiratoria durante el estado de vigilia, el sueo fisiolgico y la anestesia general, y los efectos de la premedicacin, los anestsicos generales y otras drogas empleadas en la prctica anestsica sobre la regulacin ventilatoria. El mejor conocimiento de los procesos mencionados permite prevenir situaciones que, eventualmente, colocan en riesgo la salud y la vida del paciente. Ventilatory regulation during anaesthesia. Effects of anaesthetic drugs SUMMARY: The goal of this work is to provide an update of the physiological mechanisms of respiratory control in the awake state and under anaesthesia, and the effects of premedication, general anaesthetics and other drugs commonly used in anaesthetic practice upon ventilatory regulation. A better understanding of these topics may be useful to prevent situations of potential risk to the patients. Regulao da ventilao durante a anestesia. Efeitos dos agentes anestsicos RESUMO: A finalidade do presente trabalho proporcionar uma viso atualizada dos mecanismos fisiolgicos de controle da funo respiratria durante o estado de viglia, o sono fisiolgico e a anestesia geral, e os efeitos da pr-medicao, os anestsicos gerais e outras drogas utilizadas na prtica anestsica sobre a regulao ventilatria. O conhecimento melhor dos processos mencionados permite prevenir situaes que, eventualmente, pem em risco a sade e a vida do paciente.

Dr. *Carlos F. Reyes Toso

Palabras Clave Regulacin ventilatoria Anestsicos inhalatorios Anestsicos endovenosos

s s s s s s s s s

Ventilatory regulation Volatile anaesthetics Intravenous anaesthetics

Key Words

Palavras-chaves Regulao ventilatria Anestsicos inalatrios Anestsicos endovenosos

Introduccin Si bien desde la segunda mitad del siglo XIX1,2 se conoce que el tronco enceflico interviene en la regulacin de la ventilacin, recin en la ltima parte del siglo XX3-6 se pusieron de manifiesto los mecanismos implicados en dicho proceso, gracias al desarrollo de tcnicas neurofi-

siolgicas ms precisas. En forma paralela, el avance tecnolgico permiti la identificacin de varios de los neurotransmisores involucrados en la transmisin de la informacin en los circuitos de control respiratorio, posibilitando la aplicacin de dichos conocimientos a la comprensin de los efectos que presentan muchos frmacos sobre la ventilacin.

* Mdico anestesilogo; Profesor Adjunto, Departamento de Fisiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires; Profesor Asociado, Ctedra de Fisiologa, USAL; Docente del Curso Superior de Mdicos Anestesilogos.

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Regulacin de la ventilacin durante la anestesia

Organizacion anatmica y fisiolgica de las estructuras de control automtico de la ventilacin Se entiende por regulacin de la ventilacin al conjunto de mecanismos voluntarios y/o involuntarios encargados de generar, mantener y adecuar la ventilacin a las necesidades metablicas del organismo y al tipo de actividad a realizar (correr, nadar, ejecutar un instrumento de viento, etc.). Adems, comprende la coordinacin de esta funcin con la de otros aparatos, como el digestivo (deglucin), o de funciones superiores como el lenguaje hablado. Se pasar a describir a continuacin, el mecanismo de control involuntario de la ventilacin. En el tronco enceflico las estructuras nerviosas que intervienen en el control automtico de la funcin ventilatoria, se localizan en el bulbo raqudeo y en la protuberancia anular. Bsicamente se describen dos grupos nucleares en cada hemibulbo, vinculados con la actividad respiratoria, uno localizado en la regin ventrolateral denominado grupo respiratorio ventral (GRV) y otro dispuesto dorsalmente, conocido como grupo respiratorio dorsal (GRD); tal como se observa en la figura 17-8. Adems, en cada hemibulbo existe un rea que se dispone en posicin rostrolateral y ventral al GRV y caudal al ncleo retrofacial, que comprende a la sustancia reticular cercana al ncleo paragigantocelular

Fig. 2.- Complejo Pre-Btzinger y complejos nucleares vecinos.

Fig. 1.- Corte esquemtico del tronco enceflico (bulbo y protuberancia) en dnde se indican los principales grupos nucleares relacionados con el control ventilatorio y ncleos vecinos. GRVc = Grupo respiratorio ventral regin caudal; GRVr = Grupo respiratorio ventral regin rostral; NTS = Ncleo del tracto solitario; C preBt. = Complejo pre-Btzinger; C. Bt. = Complejo de Btzinger; NPG = Ncleo paragigantocelular; NRT = Ncleo retrotrapezoide; NPB = Ncleo parabraquial; NKF = Ncleo de Klliker-Fuse.

(NPGC)9-10 (figura 2). En esta zona, denominada Complejo PreBtzinger, se ubicaran los circuitos neuronales responsables de la generacin del ritmo respiratorio11-12. El GRV se extiende desde el extremo craneal al caudal del bulbo y se encuentra compuesto por tres zonas: a) el Complejo de Btzinger (zona superior que puede considerarse como un grupo neuronal independiente del GRV), b) ncleo paraambiguo (porcin intermedia) y c) ncleo retro-ambiguo (parte caudal). En el ncleo para-ambiguo se localizan neuronas premotoras inspiratorias que inervan el centro frnico y los ncleos motores de los msculos intercostales externos; mientras que en el ncleo retro-ambiguo se encuentran las neuronas premotoras espiratorias que inervan las motoneuronas encargadas de controlar los msculos intercostales internos y de la prensa abdominal13-15. El GRD comprende al ncleo del tracto solitario (porcin ventrolateral) (Ver figura 1). En l se ubica el otro grupo de neuronas premotoras inspiratorias que inervan al centro frnico y a los ncleos motores de los msculos intercostales externos16. Finalmente, a nivel protuberancial se han descrito dos estructuras nucleares vinculadas con el control central de la ventilacin: el ncleo parabraquial medial y el ncleo de Kllliker-Fuse17 (Ver figura 1). Estas estructuras actualmente reciben la denominacin de grupo respiratorio pontino (GRP) e intervienen en la regulacin de la relacin tiempo inspiratorio/espiratorio18. De esta manera, se puede esquematizar el papel, en el control de la ventilacin, de los diferentes grupos nucleares segn se representa en la figura 3. Adems de los grupos nucleares vinculados con la generacin del ritmo respiratorio, en la zona ventrolateral del bulbo y prxima a la superficie del mismo, extendindose en sentido rostrocaudal, se encuentra un rea quimiosensible que se proyecta sobre las estructuras nucleares encargadas de generar la actividad respiratoria. Esta zona recibe la denominacin de rea quimiorreceptora central y es sensible a las variaciones de la concentracin de hidrogeniones en el lquido extracelular que rodea a las neuronas19-21. La variacin en el pH del lquido extracelular de esta zona bulbar se puede producir por: a) un aumento en la PaCO2 y b) una disminucin en la perfusin sangunea cerebral. En el pri-

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Fig. 3.- Esquema funcional de la relacin entre los diferentes grupos nucleares que intervienen en el control de la funcin ventilatoria.

cionadas son producidas por las neuronas que constituyen el marcapaso ventilatorio o generador de la actividad respiratoria bsica, mientras que otras son liberadas en dicha zona por terminales sinpticas que proceden de otras partes del SNC. Si bien su mecanismo de accin no se encuentra totalmente aclarado, se puede afirmar que actan sobre el generador del ritmo ventilatorio unindose a receptores: a) ionotrpicos, como GABA (receptores GABA A), glicina, acetilcolina (receptores nicotnicos) y glutamato (receptores AMPA y NMDA), lo que se traduce en un efecto post-sinptico rpido probablemente vinculado con la generacin de la actividad cclica; y b) metabotrpicos como histamina (receptores 5-HT2), sustancia P, somatostatina y acetilcolina (receptores muscarnicos), de accin ms lenta y funcin principalmente moduladora de la actividad del marcapaso ventilatorio31-32. El control ventilatorio en el individuo despierto

mer caso, el aumento de la PaCO2 se transmite rpidamente al lquido extracelular del cerebro, dada la alta solubilidad de este gas en la barrera hematoenceflica. La mayor concentracin de CO2 determina que se forme ms CO3H2 que, al disociarse, libera los H+. Adems, en esta ltima dcada, se ha planteado la posibilidad de la existencia de neuronas sensibles al CO2 en forma directa en diversas zonas del tronco enceflico22-23. Finalmente existen estructuras relacionadas con el control ventilatorio que se localizan fuera del sistema nervioso central y que actan como sensores de diversas variables, cuya determinacin permite evaluar la eficacia y el estado de la bomba ventilatoria. Esta informacin se transmite al centro de control respiratorio a los efectos de adecuar el ritmo ventilatorio bsico a las necesidades del organismo. Dentro de estas estructuras se destacan los quimiorreceptores perifricos y los mecanorreceptores24-25. Los primeros se ubican en los cuerpos carotdeos y articos e informan sobre las modificaciones de PaO 2, PaCO 2 y pH (reflejo quimiorreceptor), mientras que los mecanorreceptores se localizan en la capa muscular de los bronquios y registran el grado de distensin del pulmn. Neurotransmisores involucrados en la generacin y/o regulacin del ritmo respiratorio En diversos trabajos experimentales se ha comprobado que una gran variedad de sustancias, con actividad neurotransmisora/neuromoduladora, son capaces de alterar el ritmo respiratorio. Dentro de stas se destacan: la histamina, serotonina, noradrenalina, acetilcolina, glutamato, glicina, cido gama-amino butrico, encefalinas, sustancia P, somatostatina, colecistoquinina y la hormona liberadora de tirotrofina26-30. Algunas de las sustancias men-

En la situacin de vigilia, el control de la actividad ventilatoria se encuentra sujeto a factores que exceden el aspecto primordial de mantener un equilibrio entre la oferta y la demanda de O2 y la produccin y eliminacin de CO2. Por ello, en esta circunstancia, adems del control automtico (estrechamente relacionado con el balance metablico), cuyos mecanismos reflejos se describirn ms adelante conjuntamente con los del paciente anestesiado, tambin desempea un papel importante el control voluntario o consciente. Mediante ste el individuo realiza ajustes del ritmo ventilatorio que, si bien momentneamente pueden no tener un completo correlato metablico, se justifican por el tipo de actividad que realiza25,33. Las estructuras responsables del control voluntario se localizan a nivel cortical y sus proyecciones descienden mediante las vas crticoespinales (haz crticoespinal lateral) hasta el tronco enceflico y la mdula espinal (columna blanca dorsolateral). Gracias a estas conexiones se puede explicar la modificacin del ritmo respiratorio que precede a la realizacin de una actividad fsica (respuesta anticipatoria al ejercicio)33-34. El control ventilatorio durante el sueo El sueo fisiolgico es un fenmeno activo que se produce peridicamente y que se caracteriza por la prdida del estado de vigilia. Se puede clasificar en dos fases, segn el registro electroencefalogrfico: a) Sueo de ondas lentas (SOL) y b) Sueo de ondas rpidas o paradjico (SOR). Mientras que el control de la ventilacin en el estado de vigilia se encuentra sujeto a una gran cantidad de influencias, en el sueo cabe solamente analizar la interaccin de las estructuras relacionadas con la induccin y el mantenimiento del sueo con las del control automtico de la ventilacin.

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Las estructuras nerviosas involucradas en la produccin/ regulacin de las distintas fases del sueo son: el hipotlamo (rea preptica neuronas colinrgicas y los ncleos supraquiasmticos neuronas peptidrgicas), el tlamo ptico (ncleos de proyeccin cortical neuronas glutamatrgicas y ncleos reticulares neuronas gabargicas), el tronco enceflico: ncleos del rafe (bulbo y protuberancia, neuronas serotoninrgicas), locus coeruleus (protuberancia, neuronas noradrenrgicas), y otras reas del bulbo (regin del tracto solitario) y la protuberancia (regin del campo gigantocelular tegmental neuronas colinrgicas y ncleo reticularis pontis oralis)3537 . Durante el SOL se observa un leve descenso de la ventilacin pulmonar que se produce principalmente a expensas de la disminucin del volumen corriente con mantenimiento de la frecuencia respiratoria en valores cercanos a los del estado de vigilia. En algunas circunstancias asociadas a los estadios iniciales del SOL se ha comprobado la aparicin de apneas de corta duracin. Adems, en esta etapa, los sujetos presentan una menor respuesta ventilatoria al CO2 inspirado38. En la fase de SOR, el ritmo respiratorio se vuelve irregular y de amplitud variable, con episodios de apnea o hipoventilacin sostenida. Por otro lado, la disminucin del tono muscular determina que aumente la resistencia de las vas areas superiores con la posibilidad de obstruccin a nivel farngeo-larngeo. Este cuadro obstructivo (apneas obstructivas) se produce por el colapso de las paredes de la faringe, como consecuencia de la disminucin en el tono de la musculatura estriada que la constituye y de la generacin de una presin subatmosfrica dentro de la va area como resultado de la actividad inspiratoria39. El control ventilatorio en el paciente anestesiado La anestesia general consiste en una prctica mdica compleja que provoca un bloqueo reversible del estado de consciencia y de la transmisin sensorial, junto con un mayor o menor grado de inhibicin reversible de la funcin motora y neurovegetativa. Como todos sabemos, este efecto se logra mediante anestesias balanceadas que emplean distintos medicamentos para obtener los bloqueos mencionados. De esta manera, las modificaciones encontradas en la funcin ventilatoria estarn estrechamente ligadas al procedimiento anestsico y a los frmacos utilizados. En la parte final de este captulo se har referencia especfica al efecto que, sobre el control ventilatorio, ejercen algunos anestsicos generales empleados en forma individual en concentraciones sub-anestsicas o anestsicas. El trmino paciente anestesiado se referir siempre, salvo indicacin en contrario, a un sujeto en dichas condiciones. Esta situacin, si bien no es frecuente en la prctica clnica, permite interpretar mejor la accin de estos frmacos sobre los mecanismos de

control ventilatorio. En estas condiciones, a diferencia de lo que ocurre en el estado de vigilia, el control de la ventilacin solamente depende de las estructuras responsables de la regulacin automtica (y de los reflejos respiratorios correspondientes) y del efecto de los medicamentos empleados. A continuacin, se pasar a considerar en forma sucesiva: a) el comportamiento del reflejo quimiorreceptor en situaciones de bloqueo de la conciencia y sensorial, y b) el papel de algunos agentes anestsicos en la regulacin de la ventilacin. El reflejo quimiorreceptor Como se describiera anteriormente, los quimiorreceptores se dividen en centrales y perifricos. Los centrales responden aumentando su frecuencia de descarga, cuando se incrementa la concentracin de H+ en el lquido intersticial del encfalo (bulbo); mientras que los perifricos son sensores complejos (PaO2, PaCO2 y pH) que se localizan en los cuerpos carotdeos y articos ubicados fuera de la pared vascular. La irrigacin proviene de las arterias homnimas mediante vasos propios. Por lo tanto, las modificaciones sanguneas sensadas corresponden a la sangre de sus vasos y no a las de las arterias de origen (cartida y aorta). El flujo sanguneo que atraviesa el cuerpo carotdeo es muy elevado (aproximadamente 2 litros por minuto por cada 100 g de tejido). Sin embargo, la mayor parte de este volumen de sangre no pasa por los capilares que se ponen en contacto con las clulas glmicas de tipo I (receptores), sino que es canalizado hacia comunicaciones arteriovenosas; por lo cual, el quimiorreceptor es poco afectado por los cambios en la presin arterial (variaciones de flujo sanguneo). El control de la circulacin dentro de estas estructuras se lleva a cabo por la inervacin eferente simptica y parasimptica. La inervacin aferente est provista por el glosofarngeo (nervios de Hering) y el neumogstrico respectivamente. Adems reciben fibras eferentes procedentes de la cadena simptica (ganglio cervical superior y estrellado). Las clulas glmicas de tipo I presentan receptores para diversos neurotransmisores. La activacin de los receptores nicotnicos y 2 adrenrgicos ejerce efectos estimulantes de la liberacin de dopamina, mientras que los receptores muscarnicos, 2 adrenrgicos, dopaminrgicos (DA2) y opioides () son inhibitorios. La dopamina acta sobre las terminaciones nerviosas aferentes aumentando su frecuencia de descarga40. Respuesta ventilatoria a la hipercapnia En situaciones de PaO2 normal, la ventilacin presenta una variacin lineal en funcin del incremento en la PaCO2 (figura 4a); siendo de aproximadamente 2 a 3 l/minuto por cada mmHg de aumento de la PaCO2, en el sujeto despierto, y menor durante el sueo o la anestesia general. Esta

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relacin lineal entre ventilacin y PaCO2 se mantiene entre valores extremos de 35 y 70 mmHg de PaCO2. Alrededor de 80 mmHg de PaCO2 se observa la ausencia de un incremento adicional de la ventilacin (etapa de meseta) y luego, ante mayores aumentos, depresin de la respuesta ventilatoria (figura 4b). La respuesta ventilatoria al CO2 depende principalmente de los quimiorreceptores centrales, gracias a que este gas atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica y a que se hidrata en el lquido intersticial que rodea a las neuronas formando CO3H2. La conversin de CO2 en CO3H2 es un proceso lento (tarda de 3 a 5 minutos para alcanzar el equilibrio con una determinada PaCO2), dado que se produce sin la participacin de la anhidrasa carbnica, que es una

enzima de localizacin intracelular41-43. Los quimiorreceptores carotdeos tambin responden a incrementos de la PaCO2; pero, a diferencia de los centrales, lo hacen directamente y en forma rpida aunque con un incremento de la ventilacin menor. De esta manera, la respuesta ventilatoria, que se logra exponiendo a un sujeto a concentraciones crecientes de PCO2, se debe en casi las dos terceras partes a la estimulacin del quimiorreflejo central (hidrogenin dependiente) y en el resto al estmulo directo de la PaCO2 sobre el quimiorreceptor carotdeo. Sin embargo, debe tenerse presente que, si bien la PaCO2 sistmica guarda relacin con la PCO2 en el tejido intersticial del encfalo y que, por lo tanto, todo aumento o disminucin de PaCO2 tendr su correlato tisular, existen situaciones en donde este paralelismo puede no darse, como cuando se dan cambios en el flujo sanguneo cerebral. Adems, en diversos trabajos experimentales, se ha comprobado que existe una mejor correlacin entre la presin venosa mixta cerebral de CO2 y la tisular, que con la PaCO2. La disminucin del flujo provoca un incremento de la concentracin de H+ en el lquido intersticial (por falta de remocin del CO2 y de cidos metablicos) con mayor estmulo para la ventilacin; mientras que un aumento del flujo sin modificacin metablica ocasiona el lavado del CO2 tisular con una disminucin de la respuesta ventilatoria44. La hiperventilacin (activa o pasiva), al provocar una cada en los valores de la PaCO2, disminuye la frecuencia de descarga del quimiorreceptor central sobre el marcapasos bulbar, con la consiguiente tendencia a la apnea. Por lo tanto, pacientes sometidos a hiperventilaciones prolongadas durante la prctica anestsica tardarn ms en recobrar la ventilacin espontnea por este fenmeno. Por ltimo, el empleo de agentes depresores del sistema nervioso central (anestsicos generales, hipnticos, hipnoanalgsicos)

Fig. 4.- Respuesta ventilatoria al incremento de la PaCO2. En la figura 4a se observa la relacin lineal entre el aumento de la PaCO2 y la ventilacin pulmonar. En la figura 4b, la etapa de meseta y depresin ventilatoria.

Fig. 5.- Respuesta ventilatoria al aumento de la PaCO2 en perros despiertos y luego de la induccin anestsica con tiopental sdico. Se puede observar el aplanamiento de la respuesta al incremento en la PaCO2 en forma proporcional a la dosis del agente inductor (a, b, c).

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provoca una disminucin en la pendiente de respuesta de la ventilacin frente a variaciones en la PaCO2 (figura 5)44. Respuesta ventilatoria a la hipoxia La respuesta ventilatoria a la hipoxia aguda presenta dos fases claramente definidas: en la primera se produce una respuesta hiperventilatoria potente cuando la PaO2 desciende en forma significativa y luego, pasados de 3 a 5 minutos, se observa una disminucin paulatina de sta. Mientras que la primera fase se considera que se debe a la estimulacin de los quimiorreceptores perifricos (carotdeos), la segunda se atribuye al efecto combinado de la hiperventilacin y la hipoxia tisular sobre el sistema nervioso central. Cabe sealar que los cuerpos carotdeos son los nicos receptores conocidos encargados de evaluar la hipoxemia; pero tambin responden a incrementos de la PaCO2 y descensos del pH. Sin embargo, solamente se observa un aumento importante en la frecuencia de descarga de las fibras aferentes que inervan al receptor cuando la PaO2 cae por debajo de 60 mmHg (figura 6). Esta respuesta es potenciada por la hipercapnia y la acidosis (figura 7). Las

hipoxemias moderadas (con PaO2 superiores a 60 mmHg) con PaCO2 y pH normales no desencadenan respuestas ventilatorias importantes. Por su parte, los cuerpos articos controlan ms la oferta distal de O2 (cantidad de O2 que se ofrece al tejido en un minuto) que la PaO2. Algunos agentes anestsicos como el halotano45-47, enfluorano48 e isofluorano49 deprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. A partir de lo expuesto, se puede comprender la razn por la cual el suministro de fracciones inspiradas de O2 superiores a la atmosfrica, en pacientes con depresin ventilatoria (con PaCO2 elevada), sin la adecuada asistencia ventilatoria, es capaz de incrementar la hipoventilacin. Esto se debe a que, en tal circunstancia, el reflejo quimiorreceptor central se encuentra abolido por la accin depresora del CO2 sobre el sistema nervioso central; mientras que el nico estmulo que permite mantener la ventilacin proviene de los quimiorreceptores perifricos que detectan la hipoxemia. Esta situacin se puede presentar durante la etapa de recuperacin anestsica, siendo agravada por situaciones propias de la tcnica empleada y un inadecuado seguimiento del paciente. Los agentes anestsicos y la regulacin de la ventilacin Durante la prctica anestsica se emplean diversos frmacos que pueden clasificarse en: anestsicos generales inhalatorios, inductores anestsicos endovenosos, analgsicos narcticos y sus antagonistas, y drogas bloqueantes neuromusculares. Todos ellos ejercen efectos depresores de diverso grado sobre la funcin ventilatoria. Los niveles sobre los cuales actan se clasifican en centrales y perifricos. El nivel central corresponde a: a) el marcapaso ventilatorio (generador de la actividad cclica), b) los grupos respiratorios que controlan las motoneuronas espinales, y c) los quimiorreceptores centrales. El nivel perifrico est integrado por: a) los quimiorreceptores articos y carotdeos, b) los mecanorreceptores y c) la bomba muscular. En este captulo se analizarn los dos primeros grupos de drogas y solamente se harn algunas referencias respecto del resto. Anestsicos inhalatorios: Los efectos de los anestsicos inhalatorios halogenados sobre la ventilacin son similares; ya que todos ellos provocan una depresin dosis dependiente. Este efecto se pone de manifiesto por el aumento de la PaCO2, que se acompaa de una menor respuesta ventilatoria al CO2 inhalado y a la hipoxia49. Esta accin se ejerce a nivel central50-51 y sobre las aferencias perifricas. Sin embargo, en cuanto a los mecanismos involucrados y a la duracin de su efecto presentan diferencias. En general, deprimen ms la respuesta ventilatoria a la hipoxemia que al aumento de CO2, y, en el caso del halotano, isofluorano y enfluorano (figura 8), esta inhibicin se pone de manifiesto a concentraciones de 0,1

Fig. 6.- Respuesta ventilatoria al descenso de la PaO2 en un sujeto despierto.

Fig. 7.- Respuesta ventilatoria al descenso de la PaO2 en funcin de aumentos de la PaCO2. Valores de PaCO2: 1 = 40 mmHg; 2 = 45 mmHg; 3 = 50 mmHg.

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y 0,07 CAM52-54 respectivamente. Como se han medido concentraciones de ese nivel para el halotano luego de 1 hora de finalizada la anestesia52, puede considerarse relevante este hecho para el control de pacientes en el perodo de recuperacin anestsica. En el caso del sevofluorano, si bien se ha registrado una mayor depresin respiratoria que para dosis equivalentes de halotano; dada su rpida eliminacin, su efecto es ms transitorio55-57. Finalmente, el desfluorano en concentraciones subanestsicas (0,1 CAM) posee una accin menos depresora de la respuesta ventilatoria a la hipoxia que los otros agentes halogenados58. Los mecanismos moleculares responsables de su accin sobre el sistema nervioso central son varios; pero se pueden destacar: 1) la alteracin de la concentracin intracelular de Ca++59-62; 2) el bloqueo de los canales de Ca++ neuronales voltaje dependientes 63-69; 3) el bloqueo de los canales neurotransmisor-dependientes (nicotnicos, N-Metil-DAspartato, GABAA, etc.)70-76; 4) el efecto depresor sobre los canales Na+ y K+ voltaje-dependientes77-82, y 5) la interferencia con los mecanismos de sntesis, liberacin y recaptacin de los neurotransmisores83-88. En cuanto al primer mecanismo, se puede mencionar que el incremento de los niveles intracelulares de Ca++ en el tejido nervioso (hipocampo) por el halotano61 activa a canales inicos GABAA con la disminucin de la excitabilidad neuronal. Con respecto al segundo, el suministro de concentraciones anestsicas de isofluorano deprime el proceso de excitacin sinptica de neuronas del neocrtex al bloquear la liberacin de neurotransmisor por inhibicin del influjo de Ca ++ presinptico65, fenmeno tambin comprobado para el halotano, enfluorano y metoxifluorano63-69. En forma similar, el bloqueo de canales regulados por neurotransmisor y la depresin de los flujos inicos en los canales de Na+ y K+ voltaje-dependientes se ha descripto para el enfluorano74,78, halotano e isofluorano72,73,76,78 y sevofluorano76. Finalmente, se han comprobado diferentes efectos de los anestsicos inhalatorios sobre la sntesis, liberacin y recaptacin de la acetilcolina83, serotonina84,86 y glutamato85,87,88.

Anestsicos endovenosos: Los anestsicos endovenosos como el tiopental sdico, propofol y midazolam provocan depresin ventilatoria de diferente profundidad y duracin, con incremento de los niveles de PaCO2 e hipoxemia89,90. El tiopental sdico inhibe en forma similar la respuesta ventilatoria al CO291 y a la hipoxemia92. El efecto depresor es ms potente y duradero con midazolam 90, aunque es ms prolongado con propofol91,93. En este ltimo caso cabe destacar que la accin sobre la ventilacin persiste luego de que el paciente ha recuperado la conciencia91. La ketamina es la nica droga anestsica endovenosa que posee efectos hipnticos, analgsicos y amnsicos; por lo que se la puede emplear como agente nico en la induccin y en el mantenimiento de la anestesia endovenosa total94. Produce un efecto depresor de la ventilacin menor que los otros agentes, excepto cuando es utilizada a dosis elevadas o acompaada de tiopental, benzodiacepinas u opiceos95. Cuando se la emplea en dosis subanestsicas, en pacientes que reciben infusiones endovenosas de opiceos (alfentanilo), es capaz de antagonizar el efecto depresor de este ltimo96. En cuanto al sitio de accin, todas estas drogas actan sobre las estructuras centrales y perifricas de control ventilatorio90,97,98. Los mecanismos moleculares, en general, son similares a los enumerados para los anestsicos inhalatorios. Se han descrito efectos, con dosis similares a las empleadas en la clnica, sobre los canales de Ca++ voltaje-dependientes para el tiopental y otros barbitricos99, 100; los canales voltajedependientes para el Na+ barbitricos y propofol101 y K+ barbitricos, propofol, ketamina y midazolam102; los canales regulados por neurotransmisores: nicotnicos y serotoninrgicos barbitricos 103-105, NMDA ketamina106,107, GABAA barbitricos, benzodiacepinas, anestsicos esteroides108,109; glicina propofol110 y el metabolismo de los neurotransmisores: acetilcolina88,111, catecolaminas, aspartato, GABA y glicina88,112,113. Conclusiones Por todo lo expuesto, se puede sealar que los agentes anestsicos voltiles y endovenosos provocan depresin de la funcin ventilatoria, actuando a diversos niveles (centrales y perifricos), a travs de diferentes mecanismos moleculares; como la alteracin de la concentracin intracelular de Ca++, el bloqueo de los canales de Ca++, Na+ y K+ voltaje-dependientes o de los canales regulados por neurotransmisores (nicotnicos, N-Metil-D-Aspartato, GABAA, etc.); o interfiriendo con los mecanismos de sntesis, liberacin y recaptacin de los neurotransmisores. El anestesilogo debe siempre tener presente que el restablecimiento completo de la funcin ventilatoria no necesariamente se produce en forma simultnea con la recupera-

Fig. 8.- Depresin ventilatoria con enfluorano, isofluorano y halotano en funcin de la CAM.

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Regulacin de la ventilacin durante la anestesia

cin de la conciencia; por lo cual, debe extremar el control durante el perodo post-anestsico de aquellos pacientes cuya patologa de base los predisponga a presentar cuadros de depresin ventilatoria.
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