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INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

LEVE: mayor de 70 ML/MIN

MODERADA: 40-70 ML/MIN GRAVE: menor de 40 ML/MIN TERMINAL: menor de 10 ML/MIN Se puede calcular por la frmula de Cockroft (peso, edad, creatinina en sangre, sexo) o por la frmula de MDRD (edad y creatinina en sangre)

ETIOPATOGENIA
Causa ms frecuente: Diabetes. Luego HTA, glomerulonefritis, enfermedad poliqustica y otras.

CONSECUENCIAS ORGNICAS DE LA IRC


Hidroelectrolticas:

Agua: al inicio hay nictura y polaquiuria por incapacidad de concentrar la orina. En fases avanzadas hay edemas por incapacidad para eliminar lquido. Acidosis: acidosis metablica cuando el FG es menor a 20 ml/min. Puede haber alcalosis por vmitos o aspiraciones. Sodio elevado: se altera poco y slo en FG muy reducidos. Potasio elevado: en fases muy avanzadas con FG menor a 10 ml/min. Metabolismo calcio-fsforo:

Hipocalcemia: por descenso de produccin renal de 1,25 (OH)2D2 y por aumento de fsforo. Hiperparatiroidismo secundario: trata de compensar la hipocalcemia. Hiperfosfatemia: en FG menores de 20 ml/min.

Osteodistrofia renal: anomalas esquelticas, ms frecuentes en nios. En predilisis no suele presentar clnica, pero s radiolgicas (35%): o Ostetis fibrosa qustica (por aumento de PTH). Es la osteodistrofia ms frecuente en IRC. Aumentan los osteoclastos, fibrosis (tumores pardos), reabsorciones subperisticas, crneo en sal y pimienta, descenso de lmina dura dental. o Osteomalacia por descenso de vitamina D y por aluminio. Osteodistrofia ms frecuente en jvenes. Lneas de Looser (pseudofracturas por hipomineralizacin). o o Osteosclerosis. Aumento de la masa sea total. Columna en jersey de rugby. Alteracin en el crecimiento seo en los nios. Alteraciones en las metfisis.

Otras consecuencias: Amiloidosis por depsitos de beta2 microglobulina en articulaciones en hemodializados (sdr. Tnel carpiano, espondiloartropata destructiva, quistes seos). Fracturas costales espontaneas, calcificaciones metastsicas, dolores seos, miopata proximal. Anemia normictica normocrmica por descenso de eritropoyetina (microctica por aluminio) Alteracin de la hemostasia. Predisposicin a infecciones, esplenomegalia, alteracin de quimiotaxis (no hay descenso de leucocitos). HTA. Es la complicacin ms frecuente de la IRC terminal. Se debe a sobrecarga lquida. EL MAL CONTROL DE LA HTA EMPEORA LA IRC. Predisposicin a ICC. Arteriosclerosis acelerada por dilisis crnica. La cardiopata isqumica (IMA) es la causa ms frecuente de muerte en dilisis, y luego ACV. Pericarditis urmica. Alteracin del estado mental, neuropata perifrica sensitivo-motora (lo ms precoz es la alteracin de la sensibilidad vibratoria distal). Demencia por dilisis, encefalopata, hiperexcitabilidad muscular, acatisia, hipo. Anorexia, vmitos, hipo, nuseas, enfermedad ulcerosa pptica, ascitis refractaria y hepatitis en dilisis crnica. Endocrinos: aumento de insulina, resistencia a insulina, aumento de pth, aumento de gastrina, aumento de glucagon, aumento de prolactina, disminucin de epo, disminucin de D3. Hiperlipemia: aumento de triglicridos y descenso de HDL. Alteraciones gonadales (impotencia, amenorrea).

Alteraciones de hormonas tiroideas sin consecuencia clnica. Cutneos: piel seca con escarcha, prurito urmico resistente al tto. RESUMEN: EL ALUMINIO PRODUCE ANEMIA MICROCITICA, OSTEOMALACIA, DEMENCIA. LAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y NEUROLGICAS MEJORAN CON LA DILISIS. LA DILISIS PROVOCA ARTERIOSCLEROSIS ACELERADA, AMILOIDOSIS, ALUMINIO, HEPATITIS, ASCITIS REFRACTARIA.

TRATAMIENTO
Modificacin de dosis de antibiticos en Insuficiencia Renal

Sin cambiar de dosis:

CLOXACILINA, CEFTRIAXONA, CLINDAMICINA, MACROLIDOS, METRONIDAZOL, CLORAMFENICOL, MINOCICLINA, RIFAMPICINA, ANFOTERICINA B. Deben evitarse en I.R:

Nitrofurantoina Tetraciclina Neomicina Tambien es preciso ajustar digoxina, alopurinol, aminoglucsidos. No suele hacer falta en antidepresivos, benzodiacepinas, antiparkinsonianos y valproico. Tratamiento conservador:

Restriccin de lquidos y de protenas (0.5-1 g/kg/da) en IRC severa. Para la osteodistrofia renal: hay que conseguir producto calcio x fsforo menor a 75, y bicarbonato mayor a 15. Quelantes del fsforo: hidrxido de aluminio y carbonato clcico. 1,25 (OH)2 D3 en IRC severas. Paratiroidectoma subtotal. Para evitar la toxicidad por aluminio, se puede usar desferroxiamina si ya est establecida la osteomalacia, o limitar quelantes y tratar el agua de la dilisis. Para la anemia, EPO si hb inferior a 6-7 o al 20%.

Para la HTA, bajar de 130/80. EL CONTROL ESTRICTO DE LA TA ES PROBABLEMENTE LA MEDIDA CON UNA REPERCUSIN MS FAVORABLE. Puede requerir IECA, ARA2, betabloqueantes, diurticos. En la uremia avanzada aadir bicarbonato o carbonato clcico para corregir la acidosis metablica. No hay que tratar la hiperuricemia asintomtica. Tratamiento sustitutivo:

Indicaciones agudas: hiperpotasemia, acidosis, hipervolemia, encefalopata. En estos casos es preferible la hemodilisis. Indicaciones en casos crnicos por: aclaramiento de creatinina de menos de 5-10, osteodistrofia renal severa, malnutricin y debilidad, hiperpotasemia, acidosis severa, sobrecarga circulatoria, neuropata perifrica importante. Contraindicaciones de la hemodalisis (relativas): edad avanzada, psicosis, neoplasias malignas, cirrosis. Complicaciones de la HD: Agudas: infeccin del acceso vascular por estafilococo, aneurisma y trombosis del acceso. Hipotensin (LA MS FRECUENTE), Sdr. Desequilibrio (edema cerebral, con cefalea, nauseas, vmitos, se previene con agentes hipertnicos), Sdr. Del primer uso (disnea, dolor torcico). Crnicas: intoxicacin por aluminio, infecciones, arteriosclerosis, pericarditis, enfermedad renal qustica, amiloidosis. Dilisis peritoneal

Ventajas: ausencia de desequilibrios, mayor estabilidad hemodinmica, ausencia de heparina, mejor control de la HTA, de la anemia y de la neuropata, liberalizacin de la dieta, ausencia de sed. Inconvenientes: prdidas proteicas, sobrecarga de glucosa, aumento de tg y colesterol el primer ao, infeccin, ms caro, consume ms tiempo. Complicaciones de la dilisis peritoneal: Peritonitis estafiloccica. ES EL PRINCIPAL PROBLEMA. ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE ABANDONO JUNTO AL ABURRIMIENTO. Descenso de la eficacia del peritoneo. Aumento de presin abdominal (hernias, rectocele, cistocele, hemorroides. Problemas con el catter (infeccin, fugas, malposiciones, hernias). Dolor lumbar por lordosis exagerada. Los de la hemodilisis.

CRITERIOS DE DERIVACION A NEFRO


Sobre todo en filtrados inferiores a 30 o entre 30 y 60 con comorbilidad o DM.