UFMT FACULDADE DE ENFERMAGEM Disciplina Sade do Adulto

Necessidades em Sade da populao com problemas Renais Agudos e o modo como est organizada a ateno em sade e enfermagem.
Profa. Mestranda Closeny Maria Soares Modesto GT Sade do Adulto
Cuiab-MT Agosto 2010/Outubro 2010.

Homenagem Pstuma minha me que foi em seus ltimos dias um aprendizado sobre o DRC em fase terminal. Espero ter cuidado com competncia daquela que foi responsvel por ser o que SOU !!! meu pai que foi acometido de IRA por DHE com evoluo para bito em menos de 15 horas, onde tive que aprender todas as limitaes papel do cuidador. Fica o aprendizado sobre a CONDIO CRONICA em todas as suas nuances.

CUIDADOS de ENFERMAGEM NA INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Verso Original:

Ana Lia Graciano, MD

Pediatric Critical Care The University of North Carolina-Chapel Hill

Verso Portuguesa: Fernanda Marcelino, MD Carlos Duarte, MD UCINP do Hospital Maria Pia, Porto - Portugal

Adaptado por Closeny Maria Soares Modesto,MD Nursing Clinical The University Federacion of Mato Grosso

Fluxo sanguneo renal

os rins recebem 20% do dbito cardaco rede vascular:
Artrias renais

Artrias interlobares
Artrias arqueadas Artrias interlobulares Arterolas aferentes Capilares glomerulares

Arterolas eferentes
Capilares peritubulares

Etapas na produo de urina

filtrao (funo glomerular) reabsoro e secreo (funo tubular)

98% do ultrafiltrado reabsorvido A reabsoro tubular quantitativamente mais importante do que a secreo tubular na formao de urina, mas a secreo determina a quantidade de ions K+ e H+ que so eliminados

Taxa de filtrao glomerular (TFG)

A TFG depende do balano entre as presses hidrosttica e onctica dentro do nefrn.

a presso hidrosttica usualmente maior no glomrulo do que

dentro do tbulo, impelindo a sada do filtrado do leito capilar para o tbulo a presso onctica criada pelas protenas no filtradas: o que ajuda a reter lquido no espao intravascular TFG: Kf* (presso hidrosttica - presso onctica)
TFG normal: 100 ml/min/1.72m2
*Kf coeficiente de filtrao no glomrulo

Os rins podem regular a presso hidrosttica no glomrulo e nos capilares peritubulares, atravs da variao da resistncias das arterolas aferentes e eferentes, alterando a taxa de filtrao glome-rular e/ou a reabsoro tubular em resposta s alteraes homeostticas.

Determinantes da Taxa de Filtrao Glomerular (TFG)

Presso de filtrao: presso coloidosmtica + presso hidrosttica

PRESSO HIDROSTTICA

PRESSO COLOIDOSMTICA

GLOMERULAR

GLOMERULAR

PRESSO NA CPSULA DE BOWMAN

Determinantes do fluxo sanguneo renal (FSR)

FSR= Presso artria renal - Presso veia renal Resistncia total da rede vascular renal

Autoregulao
Mecanismo de feedback que mantm o fluxo sanguneo renal (FSR) e a taxa de filtrao glomerular (TFG) constantes, apesar das alteraes da presso sangunea arterial.

Autoregulao da TFG
O aumento do fluxo sanguneo renal, aumenta a TFG, levando ao aumento de NaCl oferecido mcula densa. O mecanismo de feedback atravs da mcula densa para as clulas justaglomerulares da arterola aferente resulta no aumento do tnus vascular, diminuio do fluxo sanguneo renal e da TFG. Ento o NaCl libertado para a mcula densa diminui, o que conduz ao relaxamento da arterola aferente (que aumenta a presso hidrosttica glomerular) com libertao de renina a partir das clulas justaglomerulares das arterolas aferentes e eferentes. A renina aumenta a angiotensina I, que convertida em angiotensina II leva constrio da arterola eferente aumentando a presso hidrosttica, com normalizao da TFG.

Mcula densa Autoregulao por mecanismo de feedback

Presso arterial

Presso hidrosttica glomerular

TFG Reabsoro de NaCl no tbulo proximal NaCl na mcula densa

Renina

Angiotensina II
afferent arteriolar Resistncia resistance arteriolar aferente

Resistncia arteriolar eferente

Tbulo proximal

70% do Na reabsorvido no tbulo proximal

Funo Tubular

Ala de Henle
20 % do Na, Cl e K so reabsorvidos a concentrao e diluio da urina ocorre na ala de Henle atravs de um gradiente osmtico criado por um mecanismo de contracorrente (vasa recta) A taxa de fluxo urinrio regulada pelo NaCl, prostaglandinas, adenosina e volume urinrio apresentado mcula densa

Funo Tubular

Tbulo distal

secreta K e bicarbonato O segmento proximal do tbulo distal impermevel gua (diluio urinria) Segmento distal (tbulo colector cortical) : secreo de K e bicarbonato Funo Tubular

Ducto colector

Regula a concentrao final da urina Os receptores de aldosterona regulam a absoro de Na e a excreo de K A ADH aumenta a reabsoro de gua. Na ausncia de ADH, o ducto colector impermevel gua Funo Tubular

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Insuficincia Renal Aguda

IRA um declnio sbito na funo glomerular e tubular, resultando na incapacidade dos rins para eliminar produtos nitrogenados e manter a homeostasia dos fluidos e electrlitos.
1. DEFINIO
Perda sbita da funo renal. Reteno dos produtos catablicos. Volume urinrio varivel (400-500 mL/dia).
Agentes nefrotxicos e isqumicos.

OUTRAS DEFINIES.
DEFINIO:
Perda ou diminuio abrupta da funo renal, podendo ou no ser acompanhada de oligria

Oligria: Diurese< 400ml/24h Anria: Diurese< 50ml/24h

IRA - MAGNITUDE DO PROBLEMA

A IRA leva .......

A) Um aumento na creatinina de 0.5mg/dL.

B) Um aumento na creatinina srica de mais de 50% do valor base. C) Uma reduo da depurao de creatinina (calculada) de 50%

Insuficincia renal aguda: causas mais frequentes.

Situaes de ps - operatrio (especialmente cirurgia cardaca)
Choque

Trauma, queimaduras ou leses por esmagamento Drogas nefrotxicas

Asfixia neonatal

Insuficincia renal aguda: aspectos clnicos mais comuns

azotemia hipervolemia
alteraes electrolticas: K+ Na+ fsforo clcio

acidose metablica hipertenso

oligria - anria

ndices Renais
Reabsoro de gua e sdio:

- intacta na insuficincia pr-renal

- comprometida na doena tbulo-intersticial e NTA

Dado que os ndices urinrios dependem da concentrao de sdio urinrio, estes devem ser interpretados com cuidado se o paciente recebeu teraputica com diurticos

ndices renais
ndice Insuficincia Renal (IIR)

I I R:

urina [Na] creatinina urinria / creatinina srica

ndices Urinrios em IRA

Pre Renal
NTA Intrinsica

Pos- Renal

> 500
Uosm Na (meq/L) (U/P)Cr (mg/dL)
FENa FEUreia Sedimento

< 350

< 350

< 20 > 40:1

< 1% <35%
Cilindros hialinos

> 40 < 20:1

>3% >55%
Cilindros granulosos, marrons

> 40 < 20:1

>3% >55%
Varivel

Insuficincia Renal Aguda

Indices Urinrios
NTA 40

NTA
PR 500 40 PR

1.0
350 NTA 20 NTA 20 PR PR

UOsm (mOsm/L)

(U/P)Cr

UNa (mEq/L)

FENa

Diagnstico Diferencial da IRA baseado em ndices Urinrios.

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficiencia_renal_aguda.htm

Workup para IRA

Urina
Sedimento urinrio: cilindros, clulas, proteina Eletrlitos da urina (Na U) e Creatinina Urina clculo da FeNa Osmolaridade urinria Proteina urinria Eosinofilos na urina

US Renal p/afastar hidronefrose

Anlise do Sedimento Urinrio na IRA.

Fraes de Excreo de Sdio e Uria.

Diminuda na IRA e Aumentada na NTA.

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficiencia_renal_aguda.htm

ndices renais
Fraco de Excreo de Na (FENa)

FENa: [Na urinrio/Na srico]

x 100 %

[creatinina urinria/creatinina srica]

As fraes de excreo de sdio e uria so teis na diferenciao de IRA renal de IRA pr-renal. Como na IRA pr-renal a funo tubular est preservada, ocorre intensa reabsoro de sdio e uria, principalmente em tbulo proximal, em resposta hipovolemia. Assim na IRA pr-renal as fraes de excreo dessas duas substncias esto diminudas enquanto na NTA elas esto aumentadas.

A frao de excreo de sdio na IRA pr-renal pode estar aumentada pelo uso de diurticos ou em situaes de depleo volmica com bicarbonatria, como vmitos e perdas prolongadas por sonda gstrica aberta. Nessas circunstncias, podemos utilizar a frao de excreo de uria, que no sofre influncia de diurticos ou bicarbonatria. Alguns estudos sugerem que a frao de excreo de uria seja um ndice mais sensvel e especfico para o diagnstico de IRA pr-renal do que a frao de excreo do sdio.

Alteraes nos Exames Laboratoriais

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficiencia_renal_aguda.htm

Histria
Nausea? Vomito? Diarreia? Hx of doena cardaca, heptica, Doena renal prvia, clculos renais, HPB? Alguma doena recente? Edema, modificao da mico? Algum medicamento novo? Algum exame radiogrfico recente? Rashes?

Diagnstico
Histria Clnica detalhada

Vmitos/ diarria Diminuio do volume urinrio Infeco estreptoccica Infeco inespecfica Uso de medicaes, realizado exame radiolgico

Exame fsico

Sinais de sepse Palpao de massas? Taquicardia/ B3 Desidratao Artrite/ rash Palidez

Exame Fsico
Status do Volume Membranas mucosas, hipotenso. ortosttica Cardiovascular Jugulares, atritos Pulmonar Diminuio dos sons respiratrios Estertores Rash (Nefrite interstitial alrgica, Livedo reticularis) Prostata aumentada Extremidades (turgor de pele, edema)

Achados Clnicos das Principais Causas de IRA

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficiencia_renal_aguda.htm

Achados Clnicos das Principais Causas de IRA

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficiencia_renal_aguda.htm

Algoritmo
Avaliao Diagnstica da IRA.

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficiencia_renal_aguda.htm

Diagnstico : Equao de CockcroftGault (creatinina srica)

Clearance de Creatinina
Ccr= uCr X [uV/sCr ] X 1,73 / SC Clearance estimado de creatinina = (140 idade) x peso/72 x creatinina

Diagnstico
EAS Cilindros granulosos

NTA

Clulas epiteliais de cor amarronzada Hemcias Proteinria Leso Renal Clulas tubulares Inalterado : IRA pr renal ou ps renal.

Diagnstico
EAS Densidade >1020 Alta Osmolaridade Urinria Na urinrio baixo Excreo fracional de NA <1%
Densidade <1010 Baixa Osmolaridade Urinria Na urinrio alto Excreo fracional de NA > 2%

IRA Pr renal

IRA intra renal

EFNa%= uNa X sCr _ sNa X uCr

Histologia

Glomrulos normais

Glomrulos c/ NTA

Insuficincia renal aguda: diagnstico

HISTRIA E EXAME FSICO
Testes sanguneos : Hemogama, Ureia/creatinina, electrlitos, cido rico, PT/PTT, CK Anlise de urina ndices renais

Ecografia renal (til nas formas obstrutivas)

Doppler (avaliao do fluxo sanguneo renal) Medicina nuclear
DMSA: anatomia DTPA e MAG3: funo renal, excreo urinria e dbito do tracto urinrio superior.

Diagnstico
Laboratrio Outros

FAN FR C3, C4, CH50 Protenas totais e fraes

Diagnstico
Exames de Imagem USG de rins e vias urinrias Rx de trax, abdome Bipsia renal

Valores laboratoriais urinrios e sricos

Pr-renal Ureia/Cr FeNa IIR Na U (mEq/L) Dens. urinria >20 <1% <1% <20 alta Renal <20 >1% >1% > 40 baixa

Insuficincia Renal Aguda

Etiologia IRA Renal

Necrose tubular Aguda

Isqumica Sepse Hipoperfuso prolongada Txica Metais pesados Antibiticos, contrastes radiolgicos 3 fases: 1 : perodo de agresso, sem alteraes do parnquima. 2 : no correo do processo inicial, leso tubular renal se intensifica e resulta em leso glomerular 3 : Recuperao celular e da funo glomerular Poliria e dist. H/E

Insuficincia renal aguda: fisiopatologia

Aumento de NaCl que chega mcula densa. A leso das clulas do tbulo proximal aumenta o NaCl no nefrn distal. Isto causa disfuno do mecanismo de feedback.

Obstruo do lmen tubular. Cilindros (necrose das clulas tubulares e restos de membrana basal) ocluem o lmen. Isto vai aumentar a presso tubular e diminuir a TFG. Perda (backleak) de lquido atravs da membrana basal tubular

Classificao da Insuficincia Renal Aguda

Pr- Renal Depleo do volume intravascular Diminuio efetiva do volume sanguneo Alterao da hemodinmica intra-renal Vasoconstrio pr-glomerular Vasoconstrio ps glomerular Renal Necrose tubular aguda (isqumica ou txica) Nefrite intersticial aguda Glomerulopatias agudas Sndromes vasculares agudas

Ps Renal Causas obstrutivas

Insuficincia Renal Aguda

Pr-renal (hipoperfuso)
Renal (intrnseca) Ps-renal (obstrutiva)

Insuficincia Renal Aguda

2. CLASSIFICAO a)Pr Renais: Fluxo Sangneo
(vasoconstrio ou presso perfuso renal)

depleo volume (hemorragias, queimaduras) doenas cardacas (ICC)

vasodilatao perifrica (sepse) resistncia vascular renal (cirurgias, sndrome

hepato renal, antiinflamatrio no esteride)

Insuficincia Renal Aguda

2. CLASSIFICAO b)Ps Renais: Obstruo do Fluxo Urinrio
obstruo ureteral (clculos, cogulos). obstruo colo vesical (hiperplasia

prstata).
obstruo uretral (clculos).

Insuficincia Renal Aguda

2. CLASSIFICAO

c) Renais Intrnsica
vasculares (ocluso da artria renal). glomerulares (GNDA). tubulares Isqumicas (pr renais em evoluo). Txicas (antibiticos, anestsicos, contrastes radiolgicos, metais pesados).

Insuficincia Renal Aguda

2. CLASSIFICAO

c)Renais Intrnsica
nefrite intersticial (hipersensibilidade as

drogas, Ex.: penicilina). necrose papilar (pielonefrite aguda associada ao Diabete Mellitus).

Insuficincia Renal Aguda

3. INCIDNCIA NTA: Necrose Tubular Aguda 62% isqumicas 72% txicas 28% 22% glomerulonefrite aguda 6% nefrites intersticiais 5% necrose cortical

Insuficincia Renal Aguda

3. INCIDNCIA

NTA: Necrose Tubular Aguda Geralmente Oligricas Antibiticos Mortalidade 41% 40% - oligrica 11% - no oligrica 74%

Insuficincia Renal Aguda

4. ALTERAES HIDROELETROLTICAS Balano de gua
Perdas de 0,5 0,6 mL/Kg/hora Fazer controle da diurese + 400 mL para

suprir a gua endgena.

Insuficincia Renal Aguda

4. ALTERAES HIDROELETROLTICAS Balano de Sdio
Oligria: expanso de volume
HAS insuficincia cardaca

Poliria: hipotenso (

de volume).

Insuficincia Renal Aguda

4. ALTERAES HIDROELETROLTICAS Balano de Potssio Hipercalemia: catabolismo protico
Dano tissular Sangramento do TGI Sada de K para o meio extracelular provocando arritmias cardacas

Insuficincia Renal Aguda

4. ALTERAES HIDROELETROLTICAS

Balano de Ca
Hipocalcemia.

Balano de Fsforo
Hiperfosfatemia.

Insuficincia Renal Aguda

Apoptose Necrose Perda de polaridade e borda em escova Isquemia e reperfuso Clcio Espcies reativas de oxignio Depleo de purina Fosfolipases Descamao das clulas vivas e mortas, com obstruo luminal Clulas mortas Necrose Na+/K+-ATPase Integrina Desdiferenciao das clulas vivas

Lmen tubular

Epitlio normal com borda em escova

Proliferao, diferenciao e restabelecimento de polaridade

Fatores crescimento

5. CURSO CLNICO Fase Inicial: a partir do momento da exposio a droga ou insulto isqumico. Fase Manuteno (oligrica): varivel em grau e durao do volume urinrio. Normalmente a urina apresenta:
500 mL

Insuficincia Renal Aguda

Hemcias Leuccitos
Clulas epiteliais

Perda protica pequena

5. CURSO CLNCO
Fase Recuperao: rpida elevao do volume urinrio por incapacidade tubular de reabsorver Sdio e gua. Azotemia continua Aumento do volume urinrio (200 mL/dia) Dilise pode ser necessria! Recuperao funcional: aps vrios dias de diurese normal e reduo gradual de uria e creatinina plasmtica.

Insuficincia Renal Aguda

Insuficincia Renal Aguda

6. MANIFESTAES EXTRA RENAIS
infeces (45% a 80%)

complicaes gastrointestinais complicaes cardiovasculares e

neurolgicas

7. FISIOPATOLOGIA
alteraes tubulares alteraes vasculares
alteraes no coeficiente de filtrao

glomerular

Fatores Extra Renais e Uria

AUMENTADA
Pr renal

DIMINUDA
Cirrose

Falncia cardaca
Catabolismo

Desnutrio protica
SIHAD

Contrao do volume Hiper hidratao Hemorragia GI

Hiper alimentao Corticide, tetraciclina

Fatores Extra Renais e Creatinina

AUMENTADA Aumento de produo DIMINUDA Cirrose

Rabdomilise
Exerccio rigoroso

Massa muscular

Esterides anablico
Creatina dieta

Bloqueio da sec tubular

Aspirina, cimetidina

Trimetropim

IRA Pr-Renal
Depleo intravascular

Perdas de lquidos vias gastrointestinal Perdas de lquidos via renal Diurticos, diurese osmtica, perda renal de sal Perdas cutneas Hemorragia Diminuio do volume vascular efetivo ICC, cirrose, sndrome nefrtica, sepse

IRA Pr-renal
ETIOLOGIA:
Hipovolemia severa: desidrataes, hemorragias Grandes sequestros de lquidos: pancreatites, esmagamentos Distributiva: choque sptico, anafiltico Cardiognico: IAM, ICC Ocluso de artrias renais: trombose, embolia, estenose

Alterao hemodinmica intra-renal

- Prostaglandinas uso de AINES e Cox 2 hipercalcemia sndrome hepatorrenal uso de tacrolimus e ciclosporina

Inibidores da ECA Bloqueio do receptor da ECA sndrome abdominal do compartimento

IRA Pr -Renal

Fe Na Osmolaridade urinria Relao U:Cr

Pr-renal <1% >500 mOsm elevada

Renal >3% < 300 mOsm normal

IRA pr-renal X NTA

ETIOLOGIA:
vascular: microembolias (colesterol), vasculites mesangial: glomerulonefrites agudas tubular: necrose tubular aguda intersticial: infecciosas e de hipersensibilidade sistema coletor: depsito tubular e ductos coletores de cristais

IRA Renal (intrnseca)

Tubular
Conhecida como necrose tubular aguda (NTA) Duas etiologias:
NTA isqumica
Mais comum

NTA nefrotxica
Drogas, medicaes, toxinas:

Contraste EV Aminoglicosdeos, AINEs Peonhas

IRA Renal (intrnseca)

Dose-dependente

NTA tem trs fases:

Fase oligrica (inicial)
Semanas iniciais

Fase polirica
Ainda com funo renal ruim Diurese abundante
Hiperidratao, regenerao do epitlio tubular

Fase de recuperao

IRA Renal (intrnseca)

IRA Renal (intrnseca)

Sistema coletor:
Depsitos de substncias intra-tubulares:
Mioglobina (rabdomilise) Hemoglobina (hemlise) cido rico Protenas no Mieloma Mltiplo

IRA Renal (intrnseca)

Intersticial:
Mediada por processos inflamatrios Infeccioso: pielonefrite Hipersensibilidade:
Mais comum: drogas (cefalosporinas, sulfas, AINEs)

Diagnstico:
Rash cutneo, febre, eosinofilia Eosinofilria

 Vascular: Vasculites: granulomatose de Wegener, arterite de Churg Strauss, poliangete microscpica Embolia: colesterol (pacientes submetidos a procedimentos vasculares) Mesangial: Glomerulonefrites: ps-streptoccicas, GN rapidamente progressivas

IRA Renal (intrnseca)

Diferenciao de NTA e IRA pr-renal:

Histria e exame fsico Tempo e intensidade da hipotenso Tratamento de prova IRA pr-renal resolve com reestabelecimento da perfuso Frao excretada de Sdio...

IRA Renal (intrnseca)

Etiologia IRA Renal

Nefrite intersticial aguda Induzida por drogas:

Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, rifampicina, AINES

Relacionada a infeco:
Bactrias, vrus, ricktsias, tuberculose

Doenas sistmicas
LES, sarcoidose

Etiologia IRA Renal

Neoplasias

Idioptica Sndromes vasculares agudas Trombose de artria renal Glomerulonefrite aguda GNPE Associada a endocardite Vasculites Rapidamente progressiva
GNPE

Infiltrao do parnquima renal

ETIOLOGIA:
Obstruo da sada da urina:
Uretral: clculo, prostatismo, neoplasia Vesical: clculo, neoplasia, divertculo Ureteral: clculo bilateral, neoplasia, fibrose retroperitoneal OBS: mulheres: neoplasia de colo uterino

IRA Ps-renal

A azotemia um elemento constante na insuficincia renal aguda (IRA); a oligria no obrigatria.

anria : dbito urinrio < 0,50 ml/kg/h

Pr-renal
Etiologias comuns:

desidratao hipovolemia factores hemodinmicos que podem comprometer a perfuso renal (ICC, choque)
A azotemia pr-renal sustentada o principal factor que predispe os pacientes necrose tubular aguda (NTA) induzida pela isquemia.

Azotemia pr-renal e necrose isqumica tubular representam um continuum. A azotemia progride para necrose quando o fluxo sanguneo suficientemente comprometido para causar a morte das clulas tubulares. A maioria dos casos de IRA isqumica reversvel se a causa subjacente for corrigida.

Azotemia pr-renal:
Sedimento urinrio: cilindros hialinos e granulares finos
Relao creatinina urinria / creatinina plasmtica : alta

Na urinrio: baixo FENa: baixa

Aumento do dbito urinrio em resposta hidratao

Azotemia renal:
Sedimento urinrio: cilindros granulares castanhos e clulas epiteliais tubulares Relao creatinina urinria / creatinina plasmtica: baixa

Na urinrio: alto
FENa: alta

Azotemia uma alterao bioqumica que se refere a uma elevao plasmtica/sangunea dos nveis de compostos de nitrognio/azoto, como ureia e creatinina. Esta deve-se amplamente a uma taxa de filtrao glomerular diminuda.
Azotemia uma condio mdica caracterizada por nveis anormais de nitrogniocontendo compostos, como urea, creatinine, vrios compostos do desperdcio de corpo, e outros compostos nitrognio-ricos no sangue.
A azotemia pr-renal a forma mais comum de insuficincia renal aguda. resultado de condies que comprometem o fluxo de sangue ao rim. Os rins normalmente filtram o sangue medida que ele forado sob presso a passar atravs dos glomrulos.

Quando o volume ou presso do fluxo sangneo atravs do rim diminui, a filtrao glomerular reduzida drasticamente e pode at mesmo no ocorrer. A produo de urina pouca ou inexistente, e os produtos residuais permanecem na corrente sangnea, embora as estruturas internas do rim estejam intactas e funcionais.
Os glomrulos e tbulos continuam a filtrar os dejetos, mas a velocidade de filtrao to vagarosa que muitos destes dejetos so reabsorvidos para dentro do sangue em vez de serem excretados na urina.

 A azotemia pr-renal ocorre em aproximadamente 4 em cada 1.000

pessoas. Qualquer condio que reduza o fluxo do sangue ao rim pode caus-la.

Os riscos de azotemia pr-renal incluem a perda do volume

sangneo, como pode ocorrer em casos de desidratao, vmito prolongado ou diarria, sangramento e queimaduras ou outras condies que permitam o escape de lquidos da circulao.

As condies nas quais no h perda de volume, porm o corao

no capaz de bombear sangue suficiente, ou o sangue bombeado em um baixo volume, tambm aumentam o risco de azotemia pr-renal.

Estas condies incluem choque (como o choque sptico),

insuficincia cardaca e condies nas quais o fluxo de sangue ao rim interrompido, como trauma ao rim, cirurgia de vrios tipos, embolismo da artria renal e outros tipos de ocluso da artria renal.

Com a azotemia pr-renal os nveis de uria aumentam mais rapidamente do que os nveis de creatinina. Isto se deve diferena no tamanho destas molculas. A uria pequena, e assim retorna mais rapidamente para a corrente sangnea quando a velocidade de filtrao nos glomrulos vagarosa. A creatinina maior, ento a maior parte dela excretada, embora sua excreo seja abaixo do normal.

Os exames laboratoriais mostram um acmulo de dejetos do tipo nitrogenados, como a creatinina e uria no corpo (azotemia). Muitos dos produtos dejetados atuam como venenos quando acumulam-se no corpo, danificando os tecidos e reduzindo a capacidade de funcionamento dos rgos. O aumento gradual dos produtos residuais de nitrognio e o acmulo do excesso de lquido no corpo so responsveis pela maior parte dos sintomas da azotemia pr-renal e insuficincia renal aguda.

SINAIS E SINTOMAS (AZOTEMIA DO PRE RENAL)

Sada diminuda ou ausente do urine (oliguria ou anuria). Fatiga Confuso Cor plida da pele Taquicardia (pulso rpido) Boca seca (xerostomia) Thirst, inchando (edema, anasarca) Presso de sangue Orthostatica (ascenses ou quedas, significativamente dependendo da posio) Geada Uremica, uma circunstncia quando a ureia e os derivados da ureia secreteda atravs da pele no suor, que evapora so forados a sair sob a forma de compostos ricos contnuos, assemelhandose a geada.

IRA ps renal
Obstruo na via urinria: Malformaes urinrias Tumores adjacentes- compresso extrnseca

Insuficincia renal aguda: preveno

Reconhecer os pacientes de risco (ps-operatrios, cirurgia cardaca, choque sptico) Prevenir progresso de pr-renal para renal Preservar a perfuso renal
isovolemia, dbito cardaco e tenso arterial normal evitar nefrotoxinas (aminoglicosdeos, AINE, anfotericina)

Hemoglobinria + mioglobinria
hemoglobinria: Reaces transfusionais, SHU, ECMO

mioglobinria: Leses por esmagamento, rabdomilise urina (+) para sangue mas (-) para glbulos rubros CPK K+ tratamento Hidratao agressiva + alcalinizao da urina manitol / furosemida

Insuficincia renal aguda: conduta

Tratar a doena subjacente Monitorizao estrita das entradas e sadas (peso, dbito urinrio, perdas insensveis, fluidoterapia) Monitorizar electrlitos sricos Ajustar doses de medicamentos de acordo com a TFG Evitar drogas altamente nefrotxicas Tentar converter a insuficincia oligrica em no-oligrica (furosemida x 3)

IRA Pr-renal
Etiologia:
Hipovolemia severa: desidrataes, hemorragias Grandes sequestros de lquidos: pancreatites, esmagamentos Distributiva: choque sptico, anafiltico Cardiognico: IAM, ICC Ocluso de artrias renais: trombose, embolia, estenose

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficienci a_renal_aguda.htm

Abordagem Teraputica
Cateterizao Vesical: Controle rigoroso da

diurese (exclui causas ps renais) Administrao de lquidos

precisa

Administrao de albumina e plasma apenas com indicao

Correo da Hiperpotassemia Correo da hipocalcemia Correo da Acidose Bic < 16mEq/L e pH < 7,25

Abordagem Teraputica
Abordagem farmacolgica

Diurticos
Furosemida 1 a 2 mg/kg ( max 5mg/kg) Bloqueadores de canal de clcio

Vasodilatadores na vigncia de HAS

Abordagem Teraputica
Terapia de substituio Renal (TRS) Indicaes
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Hiperpotassemia >6,5 mEq/dL, aps medidas teraputicas Acidose metablica Ph <7,2 e/ou Bic <10mEq/Dl BUN >150 Sint. Neurolgicos Hipocalcemia com tetania Hiperfosfatemia Sobrecarga hdrica e necessidade de suporte nutricional, ICC e edema pulmonar 8) Encefalopatia, pericardite lise tumoral. Hiperuricemia, acidemia orgnica e elevao da amnia; 9) Intoxicao por lactato, amnia, barbitricos, salicilatos e teofilina

Insuficincia renal aguda: Fluidoterapia

Se o paciente tem sobrecarga de lquidos

Restrio hdrica (perdas insensveis) Furosemida 1-2 mg/kg Terapia de substituio renal (ver a seguir)
Se o paciente est desidratado:

1 repor volume intravascular Depois tratar como euvolmico (ver abaixo)

Se o paciente est euvolmico:

Restringir s perdas insensveis (30-35 ml/100kcal/24 horas) + outras perdas (urina, drenagem torcica, etc)

SDIO
A maioria dos pacientes tm hiponatremia diluicional e devem ser tratados com restrio hdrica Hiponatremia grave (Na< 125 mEq/L) ou hipernatremia (Na> 150 mEq/L): dilise ou hemofiltrao

Tratamento
Reverter as causas subjacentes e corrigir o balano lquido e eletroltico; O tratamento de suporte (Conservador) Medicaes como manitol, diurticos de ala, dopamina promovem diurese em animais mas no em humanos. Dilise conforme a necessidade

TRATAMENTO
Exames laboratoriais para diferenciar IRA pr

renal, renal e ps renal

Na fase inicial considerar uso de diurticos(?).
Restrio hidroeletroltica, aporte nutricional e

cuidados gerais com o paciente.

Dilise

Insuficincia Renal Aguda Tratamento

causas clnicas ou obsttricas: bom

prognstico. causas ps cirrgicas: mau prognstico. Infeces Hemorragias Eventos cardiopulmonares

POTSSIO
A insuficincia renal oligrica frequentemente complicada por hipercaliemia, aumentando o risco de arritmias cardacas Tratamento da hipercalemia:
bicarbonato de sdio (1-2 mEq/kg) insulina + soro glicosado hipertnico: 1 unidade de insulina /4 g glicose polistireno de sdio (Kayexalate): 1 g/kg . Pode ser repetido qh. (Hipernatremia e hipertenso so complicaes potenciais) dilise

Nutrio
Fornecer aporte calrico adequado Limitar o aporte proteico para controlar o aumento da ureia Minimizar o aporte de potssio e fsforo Limitar a ingesto de lquidos Se a restrio de lquidos impede um aporte calrico adequado, a dilise deve ser considerada.

Complicaes da Insuficincia Renal Aguda

CARDIOVASCULARES edema pulmonar arritmias hipertenso arterial derrame pericrdico infarto do miocrdio embolia pulmonar

Complicaes da Insuficincia Renal Aguda

GASTROINTESTINAIS nuseas vmitos gastrite lcera gastroduodenal hemorragia desnutrio

Complicaes da Insuficincia Renal Aguda

NEUROLGICAS asterixis irritabilidade neuromuscular alteraes do estado mental sonolncia convulses coma

Complicaes da Insuficincia Renal Aguda

HEMATOLGICAS
anemia ditese hemorrgica

INFECCIOSAS
pneumonia septicemia infeco urinria infeco de ferida

Complicaes da Insuficincia Renal Aguda

METABLICAS

hiponatremia hipercalemia acidose hipocalcemia hiperfosfatemia hipermagnesemia hipomagnesemia hiperuricemia

Medidas Gerais de Preveno da IRA.

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficiencia_renal_aguda.htm

Medidas Preventivas em situaes especificas de IRA

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficiencia_renal_aguda.htm

Medidas Preventivas em situaes especificas de IRA

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/102/insuficiencia_renal_aguda.htm

IRA - Concluses
O melhor tratamento a preveno O segundo melhor tratamento evitar injrias secundrias Dilise tratamento de suporte, enquanto se espera a recuperao do tecido renal IRA ps-renal = desobstruo IRA pr-renal = reperfuso renal

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ABITBOL, R.F., Insuficincia Renal Aguda (IRA): Disponvel em: A:\IRA\Insuficincia Renal Aguda (IRA) - Rotinas de Clnica Mdica Medstudents.htm. Acesso em 17 Jun. 2007. Disponvel em: http://www.msdbrazil.com/msd43/m_manual/mm_sec11_123.htm#t opo Acesso em 17 Jun. 2007. CARPENITO, L. J. Planos de cuidados de enfermagem e documentao: diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos. 4 ed. Porto Alegre: Artmed,2006.

COSTA JAC; VIEIRA NETO OM & MOYSS NETO M. Insuficincia renal aguda. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 307-324, abr./dez.2003. FISIOPATOLOGIA. Traduzido por Loureno Gomes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

GUYTON, A.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia mdica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
ROMO Jr, J.E.; Pinto, S.W.L; Canziani, M.E.; Praxedes, J.N; Santello, J.L.; Moreira, J.C.M. Censo SBN 2002: Informaes epidemiolgicas das unidades de dilise do Brasil. J Bras nefrol . 2003. 188-199P. SESSO, R., Epidemiologia da Doena Renal Crnica no Brasil e sua Preveno: Disponvel em: A:\INSUFICINCIA RENAL CRNICA - PROFISSIONAIS DE SADE.htm. Acesso em 17 Jun. 2007.

SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de Enfermagem MdicoCirrgica. Traduo de Brunner & Suddarth. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A ., 2002. 1096-1100P.

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