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MANUAL ELECTRNICO DE PATOLOGA QUIRRGICA: FUNDAMENTOS.

Politraumatizado
CTEDRA DE CIRUGA DE LA
UNIVERSIDAD DE CDIZ
LA PGINA ELECTRNICA DE
PATOLOGA QUIRRGICA
Director: Dr. Garca Urea

1
POLITRAUMATIZADO
POLITRAUMATIZADO
1. CONCEPTO
2. FISIOPATOLOGA.
3. ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
4. COMPLICACIONES EVOLUTIVAS
LECTURA RECOMENDADA
EN LA WEB

1. CONCEPTO
1.1. TRAUMATISMO.
- Son lesiones histolgicas desencadenadas por al accin de un agente portador de energa.
El agente productor se denomina agente traumtico.
1.2. POLITRAUMATIZADO.
- Se define como aquel paciente que sufre dos o ms traumatismos, que pueden alterar las
funciones vitales del organismo y pueden poner en peligro la vida del paciente.
- Los efectos de los diferentes traumatismos sufridos en un organismo se potencian
desencadenando una respuesta local, orgnica y sistmica.
- Son la primera causa de mortalidad en pacientes menores de 45 aos.
2. FISIOPATOLOGA.
- El paciente politraumatizado puede sufrir un shock hipovolmico como resultado de:
- Hemorragia externa o interna
- Prdida de agua al espacio intersticial, secundario al proceso de la inflamacin.
- Secuestro de lquidos en el sndrome de aplastamiento.
- Shock secundarios: sepsis, embolia pulmonar, etc
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- El shock hipovolmico desencadena una hipoperfusin renal, agravado por estado de
hipercatabolismo. La insufuciencia renal funcional puede ocasionar una necrosis tubular aguda.
- El paciente politraumatizado sufre adems una insuficiencia respiratoria como consecuencia
del coma o de lesiones orgnicas. Posteriormente puede sufrir distress respiratorio del adulto,
infecciones, atelectasias, etc
3. ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
3.1. PRIORIDAD SEGN LA LESIN.
- Existe una clasificacin, atendiendo a la urgencia vital de la lesin:
- Pacientes con lesiones con compromiso vital inmediato:
- Obstruccin de va area u hemorragia exanguinante
- Requieren tratamiento quirrgico en 5-10 minutos, siendo la actuacin
quirrgica urgente y prioritaria (ej: insercin de tubo trax, traqueotoma,
toracocentesis, pericardiocentesis)
- Pacientes con lesiones sin compromiso vital inmediato:
- Corresponden a heridas por arma blanca, arma de fuego, lesiones torcicas
o abdominales.
- El paciente est estable, y permite una evaluacin preoperatoria antes de la
intervencin, que se realiza en 1 o 2 horas: cruzar sangre, anlisis, radiografas,
ecografa.
- Pacientes con lesiones que producen una dao oculto:
- Corresponden a traumatismos abdominales o torcicos cerrados que
pueden requerir o no tratamiento quirrgico.
- La intervencin puede demorarse en horas o das.
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3.2. ASISTENCIA EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE
3.2.1. PRIMERA ASISTENCIA.
- La atencin inicial en el lugar del siniestro debe tener en cuenta las siguientes prioridades,
en orden de importancia:
- Salvar la vida del paciente.
- Reparar y limitar las lesiones. Reducir las secuelas de las lesiones.
- Aliviar los sntomas.
- El paciente debe sacarse del vehculo o zona accidentada de la forma ms segura:
- Traccin suave en sentido tronco-cabeza-cuello como si fuera una tabla.
- Se debe actuar como si existiera siempre una lesin cervical o dorsal. Es prioritario
la colocacin de un collarn cervical.
- Movilizar slo si hay personal suficiente o medios para hacerlo, excepto en caso de
amenaza de la vida del paciente.
- Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza, para evitar la aspiracin u
obstruccin de la va area por un vmito.
3.2.2.ASISTENCIA ABCDE.
A. VA AREA.
- Permeabilizar la va area, retirando cuerpos extraos, aspirando secreciones.
- Hiperextensin del cuello, traccionando de la lengua, insercin de tubo de Guedel.
- Si es preciso:
- Intubacin.
- Cricotiroidotoma. No se debe intentar una traqueotoma en medio extrahospitalario.
- Ventilacin transtraqueal percutnea.
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B. BREATHING (RESPIRACIN).
- Despus de permeabilizar la va area se ha de asegurar la respiracin espontnea. Si ello
no ocurre deber comenzarse la ventilacin artificial mediante boca a boca (unas 12 veces por
minuto) o ventilacin con amb.
- La posicin de Fowler (semiincorporado, semisentado) suele ser la que mejor se tolera
con problemas respiratorios.
- Las lesiones torcicas graves potencialmente tratables en el lugar del accidente son:
- Colocar al paciente en decbito lateral sobre fracturas costales, para que pueda
movilizar mejor la caja torcica sana.
RESPIRA BIEN ?
EST CONSCIENTE
SI NO
OXIGENOTERAPIA
SIGNO DE OBSTRUCCIN
-Estridor inspiratorio.
-Esfuerzo ineficaz.
SI NO
Buscar causa y tratar
PERMEABILIZAR
VA AREA CRITERIOS DE
INTUBACIN
Aspirar secreciones
Retirar cuerpos extraos
Cricotiroidotoma Intubacin
VENTILACIN
MECNICA
TUBO GUEDEL
Tirar de la lengua
No persiste Persiste
RESPIRA BIEN ?
EST CONSCIENTE
SI NO
OXIGENOTERAPIA
SIGNO DE OBSTRUCCIN
-Estridor inspiratorio.
-Esfuerzo ineficaz.
SI NO
Buscar causa y tratar
PERMEABILIZAR
VA AREA CRITERIOS DE
INTUBACIN
Aspirar secreciones
Retirar cuerpos extraos
Cricotiroidotoma Intubacin
VENTILACIN
MECNICA
TUBO GUEDEL
Tirar de la lengua
No persiste Persiste
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- Herida penetrante en trax, que se debe taponar lo antes posible (ej: gasa
vaselinada), que evita la entrada de ms aire a la cavidad pulmonar. En caso de tener
un tubo de drenaje torcico, se debe instalar el mismo.
- En caso de abolicin del murmullo vesicular, se debe pensar en neumotrax o
hemotrax. Se puede instalar un tubo de trax o realizar una puncin-drenaje. Un
neumotrax a tensin se puede evacuar simplemente con mediante la puncin directa
con una aguja (ej: intramuscular).
C. CIRCULACIN.
- Mediante la palpacin del pulso perifrico nos hacemos una idea de la tensin arterial del
enfermo y de su frecuencia cardaca. En caso de ausencia de este latido, palparemos el pulso
carotdeo.
- En ausencia de pulso carotdeo se establece el diagnstico de parada cardaca, que nos
obliga a instaurar un masaje cardaco externo. La reactividad pupilar y el control sobre el
pulso perifrico nos constatan la efectividad de nuestra reanimacin.
- El control de las hemorragias externas debe hacerse con el siguiente orden:
- Compresin local suficiente y elevacin del miembro afectado.
- Colocacin de un torniquete, marcando la hora de comienzo. Se debe aflojar 1-2
minutos cada 20 minutos.
- La cuantificacin del sangrado puede realizarse con la frecuencia cardaca y la tensin
arterial:
- Una prdida del 10% cursa sin alteraciones relevantes.
- Una prdida del 20%: frecuencia > 100 e hipotensin ortosttica.
- Una prdida del 30%: frecuencia > 100 y TAs < 100 mmHg
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- Una prdida del 40%: frecuencia > 100 y TAs > 60 mmHg
- El empleo del pantaln neumtico antichoque est discutido en el tratamiento del shock
traumtico. Se basa en que la insuflacin del mismo proporciona una redistribucin de la
sangre hacia la circulacin central. Parecen indicados en casos de fracturas plvica complejas.
D. DISABILITY (LIMITAR LAS LESIONES).
- Se consigue aplicando un collarn, una camilla de transporte adecuada o una tabla en la
regin dorsolumbar.
- Todas las lesiones con fracturas o luxaciones deben inmovilizarse y elevarse. Se aplicarn
frulas, que pueden ser provisionales e improvisadas.
- Esperar el tratamiento analgsico hasta una evaluacin ms completa del enfermo.
E. ENTRY (PLANTEAMIENTO DEL TRASLADO).
- El triage es como se denomina el criterio de seleccin y clasificacin de los pacientes.
Atendiendo a ello, se debe valorar el traslado por prioridad, con la adecuada seleccin del
centro hospitalario. Cuando la distancia al hospital se considera mayor de 20 minutos se
valorar el transporte en helicptero. En los dems casos se emplean ambulancias o UVIs
mviles.
- En Espaa el 061 se encarga de la organizacin de la asistencia inicial y transporte al
hospital de los politraumatizados.
3.3. ASISTENCIA Y TRATAMIENTO EN EL MEDIO HOSPITALARIO.
3.3.1. VALORACIN INICIAL.
- Se debe recabar una historia clnica lo ms completa del paciente o de sus familiares.
- Despojar al paciente de todas sus ropas.
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- Canalizacin de va venosa perifrica del mayor calibre posible o una va central, con el
envo de analtica completa (recuento, bioqumica y coagulacin).
- Exploracin clnica rpida, sistemtica y completa:
- Cabeza:
- Erosiones en crneo: vigilar salida de sangre o LCR.
- Crepitaciones.
- Nivel de conciencia.
- Dimetro de pupilas y reactividad a la luz.
- Cuello:
- Evitar la flexin del cuello, rotacin y extensin forzada.
- Pulso carotdeo
- Cambios de voz.
- Regurgitacin venosa o venas colapsadas.
- Trax:
- Buscar enfisema subcutneo (crepitacin de gas en piel).
- Auscultacin.
- Abdomen:
- Palpacin.
- Exploracin genital y rectal
- Valorar la colocacin de una sonda nasogstrica.
- Valorar la puncin lavado peritoneal.
- Extremidades:
- Hemorragias.
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- Pulsos.
- Sensibilidad y fuerza muscular.
3.3.2. ASISTENCIA INICIAL.
A. VA AREA
- Las causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria son la obstruccin de la va area y
la hipoventilacin.
- Se mantiene una limpieza y aspiracin de secreciones.
- Se administra oxigenoterapia suplementaria con lentillas nasales a flujo de 6 l/min mascarilla
a 12 l/min.
- Indicaciones de respiracin asistida:
- En caso de Glasgow < 7
- PpO
2
< 60 mmHg
- SaO
2
< 90
- PpCO
2
> 50
- Una frecuencia respiratoria > 30/min.
- Se intenta intubacin orotraqueal habitual o nasotraqueal. Para la intubacin puede ser
preciso administrar un relajante muscular. En casos de traumatismos cervicofaciales puede
requerir una cricotiroidotoma o traqueotoma, ambas en quirfano.
B. RESPIRACIN
- Una buena ventilacin puede requerir una toracocentesis o la insercin de un tubo de trax.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INICIAL EN POLITRAUMATIZADO
- Obstruccin de la va area por:
Sangre
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Vmito
Cuerpos extraos
- Trauma sobre el aparato respiratorio:
Seccin de va area
Trauma facial
Trauma larngeo
Rotura traqueal/bronquial
Contusin pulmonar
Neumotrax
Hemotrax
Fracturas costales
Volet costal
Rotura diafragmtica
- Bajo nivel de conciencia
- Atelectasia
- Distensin o dolor abdominal
- Nemonitis por aspiracin
- Shock
- Anemia aguda

C. CIRCULACIN
- C.1.Tratamiento del shock:
- C.1.1.Shock hipovolmico:
- Es el shock ms frecuente.
- Canalizacin de vas.
- Se debe intentar dos vas perifricas del n. 14, que permite infundir un
enorme volumen en poco tiempo. Se envan muestras para anlisis.
- Se puede intentar tambin canalizar una va central, que adems aporta el
control de la presin venosa central.
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- En caso de imposibilidad de canalizar percutneamente una va venosa, se
puede intentar un acceso quirrgico a la vena safena por venotoma. Se realiza
1,5 cm por delante del maleolo interno.
- Restitucin hidroelectroltica. Se comienza con cristaloides o coloides, para
mantener la estabilidad hemodinmica: perfusin de piel y mucosas, tensin arterial,
frecuencia cardaca y diuresis suficiente (< 30 ml/h). Si el ritmo de infusin es superior
a 50 ml/kg, se requiere transfusin sangunea sin tener valor de Hb o Hto. En algunos
casos puede ser necesario emplear sangre O negativo.
- C.1.1.Shock neurognico:
- Se trata con la posicin en decbito supino, administracin de tranquilizantes y
analgsicos. La reposicin hidroelectroltica facilita su recuperacin.
- C.2. Tratamiento de la insuficiencia cardaca.
- Se puede producir un shock de origen cardiognico como consecuencia de:
- Neumotrax a tensin: requiere insercin de tubo de trax. Se reconoce mediante
la puncin torcica en el hemitrax con abolicin del murmullo vesicular.
- Taponamiento cardaco: requiere pericardiocentesis de urgencia. Se diagnostica
con shock refractario con una manifiesta ingurgitacin yugular.
- Embolia area: requiere asistencia ventilatoria, y en casos excepcionales
toracotoma de urgencia.
- En caso de parada cardaca, puede intentarse masaje cardaco interno a travs de una
toracotoma anterolateral izquierda, que puede efectuarse en la sala de reanimacin de
urgencias. La toracotoma de urgencia tiene como objetivos:
- Liberacin del taponamiento cardaco
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- Control de la prdida de la sangre intratorcica.
- Masaje cardaco interno.
- Clampaje de la aorta torcica descendente para aumentar la perfusin cerebral y
coronaria.
D. LIMITACIN DE LAS LESIONES
- Se debe evaluar el estado neurolgico. Es particularmente til la escala de Glasgow. El
paciente politraumatizado puede estar en coma como consecuencia de una hemorragia
intracraneal secundaria al traumatismo. Sin embargo, no se deben olvidar otras causas
frecuentes de coma en estos enfermos: TIPIS (Traumatismo, Infeccin, Psique, Intoxicacin,
Shock) y AEIOU (Alcohol, Epilepsia, Insulina, Opiceos, Urea/Metabolismo).
ESCALA DE GLASGOW
1.- Apertura de los ojos
Espontaneamente 4
Con estmulos verbales 3
Con estmulos dolorosos 2
Nunca 1
2.- Lenguaje: respuestas verbales
Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ausencia de respuesta 1
3.- Respuestas motoras
Obedece 6
Localiza el dolor 5
Retirada en flexin 4
Anomal en flexin (rigidez de decorticacin) 3
Extensin (rigidez de descerebracin) 2
Ausencia de respuestas 1

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- En el medio hospitalario se realizarn las inmovilizaciones definitivas de fracturas, reduccin
de luxaciones y curas de heridas.
E. TRATAMIENTO DEFINITIVO
- Tras la estabilizacin adecuada del paciente, tras una inspeccin y exploracin sistemtica
y rpida se pueden realizar pruebas complementarias fundamentales, como son:
- Radiografa AP y lateral de columna cervical.
- Radiografa de trax y abdomen, parrilla costal.
- Radiografa de crneo.
- Radiografa de pelvis y extremidades afectadas.
- Ecografa abdominal.
- Sondaje nasogstrico y vesical, si no se haban realizado previamente.
- Electrocardiograma y monitorizacin.
- Profilaxis antibitica y antitetnica.
- Valoracin de lesiones abdominales:
- En el paciente consciente, la exploracin es un signo fiable de la necesidad de
intervencin quirrgica abdominal: distensin, ausencia de ruidos, peritonismo, defensa
involuntaria.Si el paciente sigue estable est indicado TAC toracoabdominal.
- En el paciente inconsciente es preciso realizar una ecografa o una puncin lavado
peritoneal. Si son positivas, se requiere ciruga urgente.
3.3.3. SISTEMAS DE PUNTUACIN DE LA GRAVEDAD.
- Con el objeto de estudiar los resultados y el pronstico del tratamiento de los
politraumatizados, se han establecido diversos sistemas de puntuacin basados en variaciones
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de los signos vitales (Trauma Score y Revised Trauma Score) o en la intensidad de las
lesiones orgnicas y anatmicas (Abreviated Injury Scale, Injury Severity Score).
3.3.4. PRIORIDADES DEL TRATAMIENTO.
- Existe una discusin entre los diferentes autores sobre cules son los criterios de prioridad
en el tratamiento de las lesiones. Podramos resumirlos as:
- Tratamiento urgente y prioritario:
- Pericardiocentesis, insercin de tubo de trax, control de hemorragia
externa.
- Tratamiento urgente:
- Lesiones intracraneales (hematomas)
- Lesiones intratorcicas o intraabdominales.
- Lesiones vasculares.
- Tratamiento rpido:
- Aparato locomotor.
- Maxilofacial.
- Oftalmolgico.
4. COMPLICACIONES EVOLUTIVAS
4.1. RESPIRATORIAS.
- Atelectasia: taponamiento de secreciones por inmovilizacin.
- Neumona.
- Empiema.
- Absceso.
- Embolismo graso.
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- Tromboembolismo pulmonar.
- Sndrome del distress respiratorio del adulto.
4.2. HEMATOLOGICAS
- Trombopenia por consumo.
- Coagulacin intravascular diseminada.
4.3. GASTROINTESTINALES
- Hemorragia digestiva: ulcus de stress (lesiones agudas de la mucosa gstrica).
- Ictericia: por reabsorcin de hematomas o por isquemia.
4.4. INFECCIOSAS
- Sepsis.
- Infeccin de heridas.
- Neumonas.
- Peritonitis.
4.5. METABLICAS
- Desnutricin.
- Hiperglucemias.
4.6. FALLO MULTIORGNICO
- Fallo de 3 o ms de los siguientes sistemas:
- Respiratorio: hipoxemia.
- Renal: insuficiencia renal aguda.
- Heptico: insuficiencia heptica.
- Vascular (microcirculacin): secuestro de lquidos.
- Gastrointestinal: hemorragia o ileo paraltico.
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- Cerebral: coma.
- Cardiovascular: shock..
4.7. MORTALIDAD.
- Depende fundamentalmente de la calidad y de la gravedad de las lesiones. Globalmente, la
mortalidad oscila entre un 20-60%. La edad tambin es un factor muy influyente: en jvenes,
la mortalidad es del 25% y en ancianos 50%. Un 47% se produce en el lugar del accidente,
un 7% en el traslado y un 46% en el hospital.


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LECTURA RECOMENDADA
- Trauma. GT Shires, ER Thal, RC Jones, GT Shires III, MO Perry. En Principles of
Surgery, 6
th
ed. S.I.Schwartz, editor. McGraw-Hill, New York, 1994.
- Reanimacin aguda del paciente traumatizado. FA Moore, EE Moore. En atencin al
paciente quirrgico. American College of Srgenos, editores. Pharmarket, Madrid, 1991.
- Trauma care in the new millenium. A. Rodrguez, KI Maull, DV Feliciano, editores. Surg
Clin Nth Am 1999, vol 79; n. 6.
- Critical care of the trauma patient. CW Schwab, PM Reilly, editores. Surg Clin Nth Am
2000; vol 80, n.3.

EN LA WEB
- http://www.uninet.edu/tratado/c1101i.html
- Captulo completsimo editado por la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Universitario de Puerto Real, dentro de la Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y
Unidades Coronarias. Se acompaa de una extensa bibliografa donde poder ampliar los
conocimientos en diferentes reas de inters.
- http://www.semesmadrid.org/pro/revista/vol11/47-53.pdf
- Publicacin sobre el mantenimiento prehospitalario de la va area en el paciente
politraumatizado. Se trata de un artculo de revisin de la revista urgencias (Urgencias
1999:11:47-53), editada por la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias.
- http://www.medicina.umh.es/docencia/medicina/3/4225/tema09/tema09.htm
- Captulo sobre generalidades de los traumatismos del programa de tercer curso de
la Facultad de Medicina de la Universidad Miguel Hernndez.
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- http://www.medicina.umh.es/docencia/medicina/3/4225/tema12/tema_12.htm
- Captulo sobre el politraumatizado del programa de tercer curso de la Facultad de
Medicina de la Universidad Miguel Hernndez, con especial atencin al tratamiento ABC
prehospitalario e intrahospitalario. Muy didctico.
- http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_
Sec01_61.html
- Interesante aportacin en espaol sobre el tratamiento inicial del politraumatizado de
la Facultad de Medicina de la Universidad Catlica de Chile.
- http://web.jet.es/daminma/POLITRAUMA.pdf
- Protocolo de asistencia inicial al politraumatizado de la Unidad 061 de Extremadura.
- http://www.semergen.es/pdf/numero1-98/urgenci.pdf
- Captulo editado por la Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista. Escrito
por el Servicio de Urgencias del Hospital Reina Sofa de Crdoba.