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Duelo

Grief
S.D. Flórez

RESUMEN ABSTRACT
Grief is not a mental disorder, it is a painful and
El duelo no es un trastorno mental, es un proceso
unexpected process in response to the death of a
doloroso e inesperado en respuesta a la muerte de un
family member or a loved one (bereavement), or a sig-
ser querido o de una pérdida significativa. A pesar de
nificant loss. Despite the fact that grief is not a mental
no ser un trastorno mental las consultas por duelo no
disorder, consultations about grief are fairly frequent in
son infrecuentes en la práctica clínica, lo que hace
clinical practice, which is why clinicians must be trai-
necesario que los médicos estén preparados para la
ned for these situations. Every consultation about grief
atención de este tipo de situaciones. Toda consulta por
must be taken into account and evaluated carefully in
duelo debe ser tenida en cuenta y valorada cuidadosa-
order to define the kind of therapy to be followed and
mente, para así definir el tipo de terapia a seguir y la
whether or not a consultant psychiatrist should inter-
necesidad o no de una intervención especializada. Es
vene. It is important to bear in mind that not every pro-
importante tener presente que no todos los duelos tie-
cess of grief follows a normal development and reaches
nen una evolución normal y una resolución satisfacto-
a satisfactory solution, and this is where health care
ria, y es aquí donde el profesional de la salud debe
professionals must be qualified to recognise when grief
estar capacitado para saber cuándo un duelo se está
is becoming a pathological disease; they must be more
desviando hacia lo patológico, requiriendo estar más
alert to these cases and intervene in an opportune and
atentos a estos casos e interviniendo de forma oportu-
appropriate way. It is also important to stress that grief
na y adecuada. También es importante recalcar que
is not a synonym for depression, but many grief-stric-
duelo no es sinónimo de depresión, pero que muchos
ken people may enter a depressive state, and they the-
duelos pueden terminar provocando un episodio
refore require early treatment in order to avoid com-
depresivo, y por ende la necesidad de instaurar un tra-
plications that might arise from the unsuitable
tamiento precoz, para evitar las complicaciones que
treatment of a depressive episode, such as suicide for
pueda llevar un episodio depresivo mal tratado, como
example. Finally, the relationship between grief and
por ejemplo, el suicidio. Por último, está demostrada la
psychopathological disorder has been demonstrated.
relación entre duelo y psicopatología; es sabido que
It is also known that grief that is insufficiently elabora-
los duelos insuficientemente elaborados o con una
ted, or which follows an abnormal development, may
evolución anormal pueden dar lugar a psicopatología,
give rise to a psychopathological disorder, generally a
generalmente a un episodio depresivo mayor, así como
major depressive episode, just as an established men-
también un trastorno mental establecido puede dificul-
tal disorder may hinder the elaboration of a process of
tar la elaboración de un trabajo de duelo.
working through grief.
Palabras clave. Duelo. Luto. Sentimiento de pérdi- Key words. Grief. Mourning. Bereavement. Depres-
da. Depresión. sion.

ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 3): 77-85.

Psiquiatra. Universidad de Antioquía. Mede- Correspondencia:


llín, Colombia Saúl David Flórez Mesa
Departamento de Psiquiatría
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquía
Calle 64 51D-38
Medellín, Colombia
E-mail: sdflorez@hotmail.com

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S. D. Flórez

INTRODUCCIÓN de manera rutinaria que la persona en


duelo consulte con un psiquiatra; sin
Habitualmente el duelo se refiere al
embargo, debe estar preparado para ayu-
estado de aflicción relacionado con la
dar a las personas en duelo que soliciten
muerte de un ser querido y que puede pre-
su ayuda y sobre todo para reconocer
sentarse con síntomas característicos de
cuándo la evolución de un duelo no es la
un episodio depresivo mayor. Sin embargo,
normal, y requiera una intervención más
el término duelo y procesos de duelo
cuidadosa2. Es importante tener en cuenta
puede también aplicarse a aquellos proce-
la relación entre procesos de duelo y psi-
sos psicológicos y psicosociales que se
copatología. Los duelos insuficientemente
ponen en marcha ante cualquier tipo de
elaborados pueden dar lugar a la aparición
pérdida (la pérdida de un ser querido, los
de psicopatología, así como un trastorno
fracasos escolares, las situaciones de
mental establecido puede suponer dificul-
abandono: divorcio, separación, rechazo
tades en la elaboración de un trabajo de
de los padres; los problemas familiares, los
duelo1.
cambios de domicilio, los problemas eco-
nómicos, la pérdida de empleo, el diagnós-
tico de una enfermedad grave o invalidan- DUELO, LUTO Y SENTIMIENTO DE
te). Todos estos factores estresantes PÉRDIDA
pueden originar igualmente reacciones El duelo, el luto y el sentimiento de pér-
desadaptativas con manifestaciones de dida, son términos que se refieren a las
índole depresiva y emocional como triste- reacciones psicológicas de los que sobre-
za, llanto, desesperanza, impotencia, rabia viven a una pérdida significativa. El duelo
y culpa, además de disfunción importante es el sentimiento subjetivo provocado por
a nivel social y laboral. En un sentido más la muerte de un ser querido. Suele utilizar-
amplio podemos entender el duelo y pro- se como sinónimo de luto, aunque en sen-
cesos de duelo como el conjunto de repre- tido estricto, el luto se refiere al proceso
sentaciones mentales y conductas vincula- mediante el cual se resuelve el duelo, a la
das con una pérdida afectiva1,2. expresión social de la conducta y las prác-
El duelo no es un trastorno mental aun- ticas posteriores a la pérdida. El senti-
que el DSM-IV lo clasifica en la categoría miento de pérdida es el estado de sentirse
diagnóstica de trastornos adicionales que privado de alguien a consecuencia de la
pueden requerir atención clínica3, y la CIE muerte2. En general, es preferible hablar
10 clasifica dentro de los trastornos adap- del luto para referirnos a los aspectos y
tativos, sólo a las reacciones de duelo que manifestaciones socioculturales y socio-
se consideren anormales por sus manifes- religiosas de los procesos psicológicos del
taciones o contenidos4. duelo y reservar el término de duelo y pro-
cesos de duelo para los componentes psi-
El duelo normal se inicia inmediata- cológicos, psicosociales y asistenciales del
mente después, o en los meses subsiguien- fenómeno1.
tes, a la muerte de un ser querido. Los sig-
nos y síntomas típicos del duelo son: Por elaboración del duelo o trabajo de
tristeza, recuerdo reiterativo de la persona duelo se entiende la serie de procesos psi-
fallecida, llanto, irritabilidad, insomnio y cológicos que, comenzando con la pérdi-
dificultad para concentrarse y llevar a da, termina con la aceptación de la nueva
cabo las labores cotidianas. El duelo tiene realidad. Es un proceso psicológico com-
una duración variable que, normalmente plejo para deshacer los vínculos estableci-
no es superior a seis meses, sin embargo dos y elaborar el dolor de la pérdida 1,2.
un duelo normal puede acabar provocan-
do un trastorno depresivo completo que CONCEPCIÓN BIOPSICOSOCIAL DEL
requiera tratamiento2. DUELO
Las personas que viven un proceso de Perspectiva psicológica. No es posible
duelo normal pocas veces solicitan asis- evitar los duelos, pero las formas de reac-
tencia psiquiátrica, por lo tanto el médico cionar ante ellos varía. Desde el punto de
de atención primaria no debe recomendar vista psicológico se sabe que la no elabo-

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DUELO

ración de un duelo importante predispone sos, etc.; así podrá concentrarse en el “tra-
hacia dificultades con otros duelos. Un bajo interno” del duelo.
duelo o un conjunto de duelos mal elabo-
rados puede cronificarse en cualquiera de Las manifestaciones sociales y antro-
las formas de psicopatología, así mismo pológicas del duelo y los procesos de
puede hacer recaer al individuo en su psi- duelo tienen una triple función: permitir la
copatología ya existente1. expresión al nivel de la sociedad de esos
procesos, tender a ayudar en el proceso
Perspectiva psicosocial. La forma de psicológico del duelo (de ahí de la impor-
elaborar los duelos y transiciones psicoso- tancia de determinados ritos como los
ciales es un componente fundamental de funerales) y por último, facilitar la comuni-
nuestra adaptación al entorno. Si bien lo cación del hecho a la comunidad, propor-
que desencadena un duelo en una persona cionando a los vivos ocasión de consa-
es siempre idiosincrásico de la misma, grarse con los muertos y allegados, y
existen situaciones que prácticamente en preparandolos para nuevas relaciones a
todos los seres humanos desencadenan través de los actos sociales1.
duelos de cierta importancia, son las lla-
madas transiciones o crisis psicosociales. Perspectiva biológica. El duelo es una
En la tabla 1, se ilustran las principales respuesta fisiológica a la vez que emocio-
transiciones psicosociales para cada nal. Durante la fase aguda del duelo, al
grupo de edad1. igual que ocurre en otros acontecimientos
estresantes, puede sufrirse una alteración
Perspectiva social y etológico-antro- de los ritmos biológicos. El sistema inmu-
pológica. La elaboración normal del duelo ne también puede alterarse como conse-
conduce a la reconstrucción del mundo cuencia del duelo: disminuye la prolifera-
interno. Es la situación que el luto ritualiza ción de leucocitos y se deteriora el
con la obligada permanencia de la persona funcionamiento de las células asesinas
en duelo en casa, estándole “socialmente naturales. Se desconoce si los cambios
prohibidas” diversiones, vestidos visto- inmunológicos son significativos, pero el

Tabla 1. Transiciones psicosociales fundamentales.


En la infancia
Pérdida o separación de los padres.
Pérdida del contacto con el medio del hogar familiar por acontecimientos tales como, el
ingreso en un hospital, en un internado o en una escuela.
En la adolescencia
Separación de los padres, del hogar y de la escuela.
En los adultos jóvenes
Ruptura matrimonial.
Embarazo (especialmente el primero).
Aborto (más si es de repetición).
Nacimiento de un niño disminuido.
Pérdida del trabajo.
Pérdida de un progenitor.
Emigración.
En los adultos y ancianos
Jubilación.
Pérdida de las funciones físicas.
Duelo por familiares o allegados.
Pérdida del ambiente familiar (ingreso en residencias de ancianos).
Enfermedad o incapacidad en miembros propios de la familia.

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índice de mortalidad de viudos en un Es frecuente la sensación de presencia


periodo próximo al fallecimiento de su del fallecido, que puede ser tan intensa
cónyuge es mayor que el de la población que llegue a provocar ilusiones o alucina-
general2. ciones (oír la voz o sentir la presencia del
difunto), en un duelo normal, sin embargo,
En general se han evidenciado comple- el superviviente reconoce que la percep-
jas interacciones psico-neuro-endocrino- ción no es real.
inmunitarias, con alteración del eje hipotá-
lamo- hipófisis-suprarrenal1. También pueden presentarse fenóme-
nos de identificación, en los que el super-
viviente puede adoptar cualidades, gestos
DUELO NORMAL O NO y características de la persona fallecida
COMPLICADO con objeto de perpetuarla de un modo
El duelo normal o duelo no complicado concreto. Estas maniobras pueden alcan-
es una respuesta normal, con un carácter zar proporciones potencialmente patológi-
predecible de sus síntomas y de su desa- cas, desarrollando síntomas físicos simila-
rrollo. Al principio suele manifestarse res a los que padeció el fallecido o que
como un estado de “shock“ caracterizado sugieren la misma enfermedad que provo-
por aturdimiento, sentimiento de perpleji- có la muerte2.
dad y aparente dificultad para captar el
alcance de lo ocurrido. Suele ser breve, y FASES DE UN DUELO NO
es seguido de expresiones de dolor y COMPLICADO
malestar como llanto y suspiros. También
En un duelo no complicado pueden
suelen presentarse sensación de debili-
describirse tres fases, cada una con mani-
dad, pérdida de apetito y peso, dificultad
festaciones distintas a nivel emocional,
para concentrarse, para respirar y para
somático, contenido del pensamiento y
hablar e insomnio; son frecuentes los sue-
motivación:
ños sobre la persona fallecida, que produ-
cen una sensación desagradable al desper- La fase 1 es la fase de “shock”, caracte-
tar y comprobar que se trataba sólo de un rizada por aturdimiento, perplejidad, nudo
sueño. en la garganta, suspiros, vacío en el estó-
mago, sentido de irrealidad, negación, y
Es común el autorreproche, menos desconfianza.
intenso que en un duelo patológico, carac-
terizado por pensamientos que suelen cen- La fase 2 ó de preocupación, se carac-
trarse en actos relativamente triviales que teriza por rabia, tristeza, insomnio, anore-
se hicieron o se dejaron de hacer con el xia, debilidad, agotamiento, culpabilidad,
difunto. sueños y pensamientos sobre el difunto,
anhedonia e introversión.
Las personas que se sienten aliviadas
de que se haya producido la muerte del La fase 3 ó de resolución, en la cual la
otro y no la suya suelen experimentar lo persona en duelo puede recordar el pasa-
que se denomina culpabilidad del supervi- do con placer, recupera el interés por
viente; creen, a veces, que son ellos los otras actividades y se establecen nuevas
que deberían haber muerto. relaciones2.
A su vez Bowlby 5 planteó cuatro fases
A lo largo del proceso del duelo tienen
en el duelo:
lugar varias formas de negación; con fre-
cuencia la persona que experimenta el La fase 1, “fase de entumecimiento o
duelo se comporta o reacciona como si la shock”, es la fase temprana de intensa
muerte no se hubiera producido. Los desesperación, caracterizada por el aturdi-
intentos por perpetuar la relación perdida miento, la negación, la cólera y la no acep-
se manifiestan en actitudes tales como tación. Puede durar un momento o varios
seguir comprando objetos que gustaban al días y la persona que experimenta el duelo
difunto o estimulan su recuerdo (objetos puede recaer en esta fase varias veces a lo
de unión). largo del proceso de luto.

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DUELO

La fase 2, “fase de anhelo y búsqueda”, durar en el tiempo. La duración e intensi-


es un periodo de intensa añoranza y de dad del duelo, sobre todo en sus fases más
búsqueda de la persona fallecida, caracte- agudas, depende de si la muerte se ha pro-
rizada por inquietud física y pensamientos ducido de manera más o menos inespera-
permanentes sobre el fallecido. Puede da. Si la muerte se produce sin aviso, el
durar varios meses e incluso años de una “shock“ y la incredulidad pueden durar
forma atenuada. mucho tiempo; cuando la muerte se espe-
La fase 3 o “fase de desorganización y ra desde hace mucho tiempo (duelo antici-
desesperanza”, en la que la realidad de la patorio), gran parte del proceso de duelo
pérdida comienza a establecerse, la sensa- ya se ha realizado cuando se produce la
ción de sentirse arrastrado por los aconte- muerte. Tradicionalmente el duelo dura
cimientos es la dominante y la persona en entre seis meses y un año, algunos signos
duelo parece desarraigada, apática e indi- y síntomas pueden persistir mucho más y
ferente, suele padecer insomnio, experi- es posible que algunos sentimientos, con-
mentar pérdida de peso y sensación de ductas y síntomas relacionados con el
que la vida ha perdido sentido. La persona duelo persistan durante toda la vida. Los
en duelo revive continuamente los recuer- duelos normales se resuelven y los indivi-
dos del fallecido; la aceptación de que los duos vuelven a su estado de productividad
recuerdos son sólo eso provoca una sen- y de relativo bienestar. Por lo general los
sación de desconsuelo. síntomas agudos del duelo se van suavi-
zando y entre el primer y segundo mes
La fase 4, “fase de reorganización”, es posterior a la pérdida, la persona en duelo
una etapa de reorganización en la que es capaz de dormir, comer y volver a reali-
comienzan a remitir los aspectos más zar las actividades cotidianas2.
dolorosamente agudos del duelo y el indi-
viduo empieza a experimentar la sensa-
ción de reincorporarse a la vida, la perso- VARIABLES QUE AFECTAN AL
na fallecida se recuerda ahora con una CURSO DE UN PROCESO DE DUELO
sensación combinada de alegría y tristeza Variables antropológicas. Hay pérdi-
y se internaliza la imagen de la persona das que suelen desencadenar, en la mayo-
perdida1,6. ría de las personas, procesos de duelo de
gran complejidad y extremadamente dolo-
DUELO ANTICIPATORIO rosos (por ejemplo, la muerte de la
El duelo anticipatorio es el que se madre). También los procesos de duelo
expresa por adelantado cuando una pérdi- son más difíciles de elaborar cuando las
da se percibe como inevitable. El duelo muertes se producen “contra la secuencia
anticipatorio termina cuando se produce natural de la vida” (por ejemplo, en los
la pérdida, con independencia de las reac- jóvenes).
ciones que puedan surgir después. A dife- La infancia y la senescencia, hacen más
rencia del duelo convencional cuya inten- difícil la completa elaboración de los due-
sidad disminuye con el paso del tiempo, el los graves, posiblemente por la menor
duelo anticipatorio puede aumentar o dis- capacidad de los sistemas de contención
minuir en su intensidad cuando la muerte tanto intrapersonales como psicosociales.
parece inminente. En algunos casos, sobre
Variables relacionadas con las cir-
todo cuando la muerte esperada se demo-
cunstancias de la pérdida. Tienden a com-
ra, el duelo anticipatorio llega a extinguir-
plicar el duelo las situaciones en las que
se y el individuo expresa pocas manifesta-
no se llega a ver el muerto o cuando no se
ciones agudas de duelo cuando la muerte
llega a poseer seguridad de su muerte o
se produce2.
cuando el cadáver ha sido mutilado. Tam-
bién la forma de recibir la noticia, las pér-
PERÍODO DEL DUELO didas anteriores recientes, las pérdidas
Aunque todos los individuos manifies- prematuras o las pérdidas inesperadas
tan su duelo de manera muy distinta, las pueden dificultar la elaboración de un pro-
manifestaciones del duelo tienden a per- ceso de duelo.

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Variables psicosociales. Las condicio- ción que implica la certeza de que la per-
nes de vida precarias, el aislamiento sona muerta sigue viva, no lo es2.
social, la existencia de prácticas sociales
que dificultan el duelo, la mezcla del duelo EL DUELO EN POBLACIONES
con problemas sanitarios, la forma de ESPECIALES
comunicar la pérdida, etc., son circunstan-
cias psicosociales que afectan a los proce-
sos de duelo. El duelo en los niños
Variables intrapersonales. Todas las El proceso de duelo en los niños es un
circunstancias que influyen en la elabora- proceso similar al de los adultos, sobre
ción del duelo son mediadas por la perso- todo cuando el niño es capaz de entender
nalidad del sujeto en duelo. Asimismo el la irreversibilidad de la muerte. El proceso
tipo de vínculo con el ser perdido puede de duelo se parece al de separación por-
dificultar la elaboración de un proceso de que ambos tienen tres fases: protesta,
duelo, como en el caso de relaciones desesperación y ruptura del vínculo. En la
ambivalentes o de dependencia con el fase de protesta el niño añora amargamen-
fallecido1,6. te a su madre o a su sustituto fallecidos y
llora suplicando que vuelvan; en la fase de
desesperanza, el niño empieza a perder la
DUELO PATOLÓGICO esperanza de que su madre regrese, llora
El duelo patológico o anormal puede de manera intermitente y se sumerge en un
adoptar diversas formas, que van desde la estado de abandono y apatía; en la fase de
ausencia o el retraso en su aparición, hasta la ruptura del vínculo, el niño empieza a
el duelo excesivamente intenso y durade- renunciar a parte del vínculo emocional
ro, pasando por el duelo asociado a idea- con el fallecido y a mostrar un cierto inte-
ciones suicidas o con síntomas claramente rés por el mundo que le rodea.
psicóticos. La duración de un período de duelo
normal en niños puede variar y depende
Tienen mayor riesgo de sufrir un duelo particularmente del apoyo que recibe.
patológico los que experimentan una pér-
dida repentina o en circunstancias catas- Al tratar a un niño en duelo, el médico
tróficas, los que están aislados socialmen- debe reconocer su necesidad de encontrar
te, los que se sienten responsables de la un sustituto del padre o la madre perdidos.
muerte (ya sea real o imaginaria su res- Los niños suelen transferir esa necesidad a
ponsabilidad), los que tienen historia de varios adultos, en lugar de a uno solo. Si no
pérdidas traumáticas y los que mantenían encuentra a nadie que pueda satisfacer sus
una relación de intensa ambivalencia o necesidades, puede sufrir un daño psicoló-
dependencia con el fallecido. gico grave que le impida seguir buscando
o esperar encontrar intimidad en ninguna
Otras formas anormales de duelo se relación futura.
producen cuando algunos aspectos del
duelo normal se distorsionan o magnifican La importancia de manejar la reacción
hasta alcanzar proporciones psicóticas. de duelo en los niños se avala por pruebas
Por ejemplo, identificarse con el fallecido de que los trastornos depresivos y los
adoptando alguno de sus rasgos o ateso- intentos de suicidio son más frecuentes
rando sus pertenencias puede ser conside- entre los adultos que vivieron durante su
rado normal; pero creer que uno mismo es infancia la pérdida de uno de sus padres.
el fallecido o estar seguro de que se está Una duda que suele plantearse es si el
muriendo de lo mismo de lo que murió el niño debe o no acudir al funeral de sus
difunto no lo es. Oír la voz efímera y padres. No existe una regla clara. La mayo-
momentánea del fallecido puede ser nor- ría de los expertos coinciden en que, si el
mal; no obstante las alucinaciones auditi- niño lo desea se debe respetar su decisión;
vas complejas y persistentes no son nor- si el niño se muestra reacio o se niega a
males. La negación de ciertos aspectos de asistir, se debe también respetar su deseo.
la muerte es normal; sin embargo, la nega- En la mayoría de los casos es mejor, pro-

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DUELO

bablemente animar al niño a que asista, muerto o ante un aborto inducido a causa
para que la ceremonia no quede envuelta de una anormalidad fetal diagnosticada
en un misterio o fantasía aterradora. previamente. Como se ha mencionado
Los niños que se encuentran en un antes, el vínculo con el hijo no nacido se
periodo típico de duelo pueden también establece incluso antes del nacimiento y
cumplir criterios de trastorno depresivo el luto y el duelo acompaña a su pérdida,
mayor cuando los síntomas persisten más independientemente del momento en que
de dos meses después de la pérdida2. ésta se produzca. Sin embargo, el duelo
que se experimenta después de una pér-
dida producida en el tercer trimestre de
El duelo en los padres embarazo suele ser más intenso que el
Los padres reaccionan ante la muerte que acompaña a la pérdida en el primer
de un hijo o ante el nacimiento de un hijo trimestre. Algunos padres no quieren ver
deforme siguiendo unas fases similares a el feto muerto y sus deseos deben respe-
las que describió Kubler-Ross7 en los enfer- tarse. Otros prefieren tenerlo en sus bra-
mos terminales: “shock”, negación, cólera, zos y este acto puede contribuir al proce-
negociación, depresión y aceptación. La so de duelo2.
muerte de un niño puede ser una expe-
riencia emocional más intensa que la de un
adulto. Los sentimientos parentales de El duelo en ancianos
culpa y de desolación pueden ser insopor- La pérdida es el tema principal que
tables; los padres creen que de alguna caracteriza a las experiencias emociona-
manera no supieron proteger a su hijo. Una les de los ancianos. Tienen que enfrentar-
causa adicional del dolor es la destrucción se al duelo de múltiples pérdidas (del
de las esperanzas, deseo y expectativas esposo o esposa, los amigos, los familia-
que se habían puesto en la nueva genera- res, los colegas), el cambio de estatus
ción. Las manifestaciones del duelo pue- laboral y de prestigio y el declive de las
den muy bien perdurar para toda la vida. capacidades físicas y de salud. Gastan
La muerte repentina suele ser más trau- cantidades elevadas de energía física y
mática que la muerte prolongada, porque emocional en el duelo, la resolución y la
cuando la muerte es inminente puede ini- adaptación a los cambios que produce la
ciarse el duelo anticipatorio. El estrés que pérdida. Muchos ancianos pueden vivir
provoca la muerte de un hijo puede provo- en situación de duelo permanente debido
car la desintegración de un matrimonio en a la pérdida sucesiva de personas cerca-
el que hubiera conflictos previos. Uno de nas (familiares, amigos, compañeros del
los padres puede culpar al otro por la hogar de jubilados). En esta situación, las
enfermedad mortal del hijo, sobre todo si sucesivas manifestaciones afectivas del
se trata de una enfermedad de base here- duelo son menos intensas, pero sin
ditaria. Algunos estudios indican que más embargo, no desaparecen por completo.
del 50% de los matrimonios que pierden un
hijo o que tienen un hijo con malformacio- DUELO FRENTE A DEPRESIÓN
nes terminan en divorcio.
El duelo y la depresión comparten
Hasta hace poco se infravaloraba en muchas características: tristeza, llanto,
los casos de muerte perinatal, el valor de pérdida de apetito, trastornos del sueño y
los lazos que se establecen entre el feto y pérdida de interés por el mundo exterior.
el neonato y sus futuros o recientes Sin embargo, hay suficientes diferencias
padres. En la actualidad se considera que para considerarlos síndromes distintos.
la pérdida perinatal es un importante trau- Las alteraciones del humor en la depresión
ma para ambos padres. Los padres que son típicamente persistentes y no remiten
experimentan esta pérdida atraviesan por y las fluctuaciones del humor, si las hay,
un período de duelo similar al que se pro- son relativamente poco importantes. En el
duce con la muerte de un ser querido. duelo las fluctuaciones son normales, se
También se produce un sentimiento experimenta en forma de oleadas, en las
de pérdida ante el nacimiento de un feto que la persona en duelo se hunde y va

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saliendo, incluso en el duelo intenso pue- estar muerto para estar con el fallecido
den producirse momentos de felicidad y o más allá de la sensación de que
recuerdos gratos. hubiera sido mejor morirse él mismo
Los sentimientos de culpa son frecuen- en lugar del fallecido.
tes en la depresión, y cuando aparecen en – Retardo psicomotor importante.
el duelo, suelen estar motivadas porque se – Alteraciones funcionales graves y pro-
piensa que no se ha hecho lo suficiente longadas: pérdida de peso, trastornos
por el fallecido antes de morir, y no porque del sueño, y dolores inespecíficos.
el individuo tenga la certeza de que es
despreciable e inútil, como ocurre con fre- – Ideación suicida.
cuencia en la depresión. – Sentimientos de haber hecho algo que
La certeza de que el duelo tiene un lími- ha provocado la muerte del ser queri-
te temporal es fundamental. La mayoría de do.
las personas deprimidas se sienten deses- – Experiencias alucinatorias diferentes a
peranzadas y no pueden imaginar que las percepciones transitorias de oír o
algún día puedan mejorar. ver a la persona fallecida4.
Las personas deprimidas hacen más Los médicos deben determinar cuándo
intentos de suicidio que las personas en un duelo se ha convertido en patológico y
duelo, las cuales, salvo en circunstancias ha evolucionado a un trastorno depresivo
especiales como por ejemplo, un anciano mayor. El duelo es un proceso normal,
físicamente dependiente, no desea real- aunque intensamente doloroso que res-
mente morir, aunque aseguren que la vida ponde bien al apoyo, la comprensión y el
se les hace realmente insoportable. paso del tiempo. El trastorno depresivo
Es importante tener en cuenta que las mayor en cambio, exige la intervención
personas con episodios previos de depre- inmediata para impedir futuras complica-
sión tienen riesgo de recaer cuando se ciones, como el suicidio2.
produce una pérdida importante2. Algunos
pacientes con duelo complicado terminan LA ATENCIÓN A LOS PROCESOS
presentando un trastorno depresivo DE DUELO
mayor; la diferenciación está basada en la
gravedad de los síntomas y en su dura- El duelo por la muerte de un ser queri-
ción. do es una situación no deseada que sumer-
ge a la persona en una importantísima cri-
Según el DSM-IV el diagnóstico de tras- sis vital, y que como en todas ellas, podrá
torno depresivo mayor sólo se hace cuan- concluir con su superación y mayor creci-
do los síntomas prevalecen dos meses des- miento personal, o por el contrario debili-
pués de la pérdida. La presencia de tarle y predisponerle a todo tipo de crisis
síntomas que no son característicos de y trastornos.
una reacción de duelo normal pueden ayu-
dar a diferenciar entre un episodio depre- No puede suponerse que todas las per-
sivo y una reacción de duelo. Los síntomas sonas dispondrán de recursos suficientes
que se ven con mayor frecuencia en el tras- para enfrentarse y elaborar adecuadamen-
torno depresivo mayor que aparece tras te una pérdida. Puesto que existen conti-
un duelo son: nuas muertes y la mayoría de las personas
no consultan por trastornos derivados de
– Preocupaciones mórbidas sobre la pro- ella, parecería lógico suponer que será
pia valía. porque no lo necesitan, luego de ahí se
– Culpa asociada a temas que van más deduce que la tendencia natural del duelo
allá de los que rodean la muerte de un sea hacia su fácil superación, pero esto no
ser querido (sobre cosas distintas de lo es totalmente cierto en un importante
que se hizo o se dejó de hacer en el número de casos.
momento de la muerte). Aunque no todo duelo necesita ser aten-
– Preocupación por la muerte, indepen- dido, es importante la concienciación de los
dientemente de los pensamientos de profesionales en el hecho de que el duelo es

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DUELO

una crisis vital con características específi- ductas como normales. Por lo tanto el
cas y que en función de una serie de facto- médico de atención primaria no debe reco-
res concomitantes puede evolucionar mal, mendar de manera rutinaria que la perso-
por lo que cada caso que consulte, debería na en duelo consulte con un psiquiatra,
ser evaluado individualmente con cuidado, excepto en el caso de que observe reac-
observando un seguimiento y vigilancia si ciones claramente divergentes con el pro-
existieran factores de riesgo8. ceso normal.
El profesional de atención primaria Se suele solicitar atención profesional
puede desempeñar un importante papel en del médico de familia para que recete som-
el duelo de esposos, familiares y amigos, níferos. En algunos casos, puede estar reco-
en la prevención de algunos duelos patoló- mendado el uso de sedantes suaves que
gicos y también en intentar reencauzar induzcan el sueño, pero no suele estar indi-
duelos que presentan un curso posible- cado el uso de medicación antidepresiva o
mente desviado1,2. de ansiolíticos en el duelo normal. Las per-
Según cómo el profesional comunique sonas en duelo deben completar el proceso,
una “mala noticia”, el duelo subsiguiente por doloroso que sea, para que se produzca
podrá verse facilitado en su elaboración o una resolución satisfactoria. La administra-
por lo contrario desfavorecido. Cuando se ción inadecuada de psicofármacos puede
produzca la muerte del paciente, el médico interferir un proceso normal cuyo resultado
debe invitar a la familia a que manifieste final es generalmente positivo.
sus sentimientos. Si se inhibe la respuesta
emocional, es muy probable que los senti- BIBLIOGRAFÍA
mientos se expresen con más intensidad 1. TIZÓN GARCÍA J. El duelo y las experiencias de
más adelante. Las manifestaciones del pérdida. En: Vázquez Barquero, J. L.
duelo son más favorables si la persona en Psiquiatría en Atención Primaria. Ed. Grupo
duelo puede interactuar con los que com- Aula Médica, S. A. Madrid, 1998: 519-540.
prenden o comparten su pérdida. 2. KAPLAN H, SADOCK B. Duelo, luto y el
El médico de atención primaria debe sentimiento de pérdida. En: Kaplan H,
centrarse en: Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría; Ciencias
de la Conducta - Psiquiatría Clínica. Ed.
– Acompañar el duelo de los pacientes Médica Panamericana S.A. 8a edición.
que lo soliciten o pidan ayuda. Madrid. 1999: 78-83.
– Atender a la desviación patológica del 3. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico
duelo e intentar intervenir para preve- de los trastornos mentales. Texto revisado.
nirla si es previsible; o reencauzarla si Ed. Masson, Barcelona. 2002.
ello es posible. 4. CIE 10. Décima revisión de la Clasificación
– Atender especialmente a una serie de Internacional de las Enfermedades.
Trastornos Mentales y del comportamiento.
situaciones en las que es más frecuente Ed. Menitor, Madrid. 1992.
la evolución patológica del duelo.
5. BOWLBY J. Process of mourning. Int J
– Poder valorar adecuadamente la posible Psychoanal 1961; 42: 317-328.
aparición de psicopatología que preci-
6. OLMEDA MS. Evolución del duelo. En: Olmeda
se de la ayuda especializada de los M.S. El duelo y el pensamiento mágico. Ed.
equipos de salud mental1. Master Line, S.L. Madrid, 1998: 109-136.
Como se había mencionado anterior- 7. KUBLER ROSS G. Sobre la muerte y los
mente no todas las personas en duelo moribundos. Barcelona, Grijalvo, 1969.
necesitan o solicitan atención. Las perso- 8. OLMEDA MS. La terapia en el duelo. En:
nas que viven un proceso de duelo normal Olmeda M.S. El duelo y el pensamiento
rara vez solicitan asistencia psiquiátrica mágico. Ed. Master Line, S.L. Madrid, 1998:
porque aceptan sus reacciones y sus con- 155-174.

ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3 85