LOS MEDICAMENTOS Y LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Luis Legua García

Dirección de Calidad en Salud
llegua@minsa.gob.pe
Efecto adverso:
Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia
hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso asistencial.

Incidente:
Acontecimiento o situación imprevista o inesperada, que, bien
por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha
producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras
circunstancias podría haberlo producido.

Relacionados con el proceso asistencial.

 Riesgo Asistencial

Cualquier situación no deseable o factor que

puede contribuir a aumentar la probabilidad
de que se produzca, que está en relación
con la atención sanitaria recibida y que
puede tener consecuencias negativas para
los pacientes.
 EL MODELO DEL QUESO SUIZO EN LA
PRODUCCIÓN DE ACCIDENTES
Fallos humanos y del sistema

Peligros

Daños
Defensas del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

 Casi errores

Efectos adversos
Evitables Inevitables Incidentes

Negligencias

Litigios y demandas Riesgos

asistenciales
 EJEMPLOS DE SUCESOS CENTINELA
• Fallecimiento inesperado
• Suicidio de un paciente
• Fallecimiento de un recién nacido a término
• Muerte materna
• Muerte de un paciente en sala de espera de
Urgencias
• Pérdida de función permanente no
relacionada con la evolución de un paciente
• Intervención quirúrgica en un paciente o en
una localización equivocada
• Reacción hemolítica post-transfusional
• Olvido de material tras una intervención
• Estudio radiológico a una paciente
embarazada
• Dosis excesiva de radioterapia.
• Retraso en un tratamiento vital
• Caída de paciente con lesión
• Error grave de medicación
• EA relacionado con la anestesia
• Shock anafiláctico en un paciente
ingresado
• Violación o maltrato sexual
• Confusión de la documentación de un
paciente en quirófano o en pruebas
diagnósticas de riesgo.
• Errores graves en documentación clínica.
• Informe anatomopatológico equivocado.
 ENEAS: TIPOS DE EA
Totales
NATURALEZA DEL PROBLEMA Evitables (%)
(%)

Relacionados con la medicación 37,4 34,8

Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6

Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7

Relacionado con los cuidados 7,6 56,0

Relacionados con el diagnostico 2,7 84,2

Otros 1,8 33,4

Total 655 (100%) 278 (42,6%)

Eventos Adversos relacionados con el
uso de Medicamentos:
Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado
con el uso de medicamentos. Incluye:
– Reacciones adversas a medicamentos
relacionadas con el uso habitual y
apropiado de los mismos en la
prevención y tratamiento de
enfermedades.
– Errores de medicación
debidos a la utilización inadecuada, por
omisión o comisión de un medicamento.
 DISPENSACIÓN EN DOSIS
UNITARIA

“Acto profesional farmacéutico de proveer a la

unidad de enfermería, una cantidad de
medicamento suficiente para una dosis, en un
compartimento individual y en el momento
oportuno, previo a la administración programada ”

Resolución Ministerial N° 552-2007/MINSA que aprueba la NT Sistema de

Dispensación de Medicamentos en Dosis Unitaria para Establecimientos del
Sector Salud
 DOSIS UNITARIA

• Consiste en la preparación de
una cantidad física de un
fármaco indicado por el
profesional prescriptor para
una administración segura al
paciente a una determinada
hora.
 MEDICAMENTO ENVASADO EN
DOSIS UNITARIA
Cuando:
• Contiene la cantidad para
una sola dosis.
• Está identificado en
cuanto a composición,
dosis, lote y fecha de
vencimiento.
• Está disponible para su
administración directa sin
necesidad de cálculos y/o
manipulación previa
 JUSTIFICACIÓN
Organización Panamericana de la Salud:

• Considera al SDMDU como el más seguro y efectivo para el paciente

y desde el punto de vista económico el más eficiente.

• Disminución de errores que se producían al utilizar el sistema

tradicional.

• SDMDU implementado en 92% de hospitales de USA

• SDMDU implementado en 72% de hospitales de España

 JUSTIFICACIÓN

• Hospital Edgardo Rebagliatti Martins: 1994, inicia plan piloto

SDMDU y por las mejoras en la calidad de dispensación se amplió
a 10 servicios. Ahorro anual $ 166,000

• SDMDU: Hospital Guillermo Almenara, Hospital Sabogal, entre

otros

• Hospital Naval: 1995, inició plan piloto y se extendió en 1997 a

todas sus cama (600). Ahorro anual $ 328,000
 JUSTIFICACIÓN

• MINSA: Hospital El Carmen-Huancayo, en julio 2001, plan piloto pacientes

del Seguro Escolar. Ahorro 2 meses: s/. 5482, disminución errores de
medicación de 30% a 6%, tiempo enfermería 60 a 10 minutos.

• MINSA: Hospital Cayetano Heredia en 2003, implemento SDMDU en

servicios de hospitalización de pacientes beneficiarios del SIS. Ahorro s/.
928,000, 63% del gasto en relación al sistema tradicional.

• MINSA: Honorio Delgado (Arequipa), Regional Docente (Trujillo)

Alertas de seguridad de Fundación Avedis Donabedian
http://www.fadq.org
Alerta de Seguridad sobre Administración Segura de
Medicamentos
Alerta de Seguridad sobre el Uso de Medicamentos de Alto
Riesgo
Gracias!!!