Dolor de pezones de origen infeccioso. Asociación Pro-Lactancia Materna Amamantar.(Comunicación oral III Congreso Español de L.M.

en Santander-Septiembre 2004) La lactancia no debe doler. Si la madre sufre dolor en los pezones, el primer paso consiste en identificar la causa. Parece ser mas frecuente que ocurra en las primeras semanas posparto, aunque también puede ocurrir tras tiempo de haber iniciado la lactancia. Precisa de una intervención rápida y adecuada porque puede ser un motivo de destete precoz Etiología del dolor de pezones 1.-Todas las descritas, son causas tratables del amamantamiento doloroso: 1.a La posición y colocación al pecho del bebe es la más frecuente, sobre todo las primeras semanas de la lactancia. . 1.b También debe evaluarse la succión del bebe, descartando la existencia del síndrome de confusión tetina-pezón, la lengua o frenillo corto (anquiloglosia), un reflejo hipertónico en lengua o mandíbulas o micrognatia 1.c Embarazo en curso, el aumento de sensibilidad en los pezones es a menudo el primer síntoma en los cambios hormonales derivados del embarazo. 1.d Procesos inflamatorios y/o dermatológicos: eczema, dermatitis de origen alérgico, psoriasis, ... . 1.e Procesos circulatorios o de isquemia transitoria en los pezones (síndrome Raynaud): provocan dolor más cambio de coloración propia del pezón, de forma bifásica o trifásica (blanco-azul-morado). Está asociado a cambios de temperatura y situaciones vasoconstrictoras. 1.f Procesos infecciosos en los pezones. En estos casos puede estar indicado un tratamiento médico, y deben evaluarse a la madre y al bebe . Los síntomas más característicos son: - Dolor aún después de una toma correcta y comprobada una succión normal. El dolor puede ser pulsátil, ardiente... incluso entre toma y toma, al

roce con la ropa puede precederse y/o acompañarse de picores. Puede ser en un solo pecho (unilateral) o en los dos (bilateral). - Grietas y/o fisuras de lenta evolución. - Costras, erosiones o ampollas con contenido líquido. - Eritema en pezón y/o areola. A veces simultáneamente empiezan lesiones en la mucosa bucal y/o zona genital del bebe. - No existe mejoría del dolor y/o lesiones, tras varios días de tratamientos tópicos. - Fiebre o febrícula “en agujas”, sudoración profusa nocturna, sensación de gripe... en la madre. - Inquietud del bebe en las tomas, con “tirones” en la succión, flatulencia, cólicos y ocasionalmente una lenta ganancia de peso. 2. Agentes infecciosos que con más frecuencia están asociados al dolor de pezones: - De origen bacteriano: Sthaphylococcus aureus, Staph. Albus-coagulasapositivos y Streptococcus (alfa negativo, beta negativo y no hemolítico). (1, 5, 6) El espectro bacteriano es a menudo muy similar al encontrado en la piel. Los estudios bacteriológicos son complicados, la mayor parte de las veces la toma de muestras no será un procedimiento estéril y se debe proceder a un tratamiento adecuado de las mismas con un especial recuento de colonias y otros elementos. - De origen micótico (hongos): Cándida sp, la más frecuente C. Albicans y Cryptococcus. (1) Los tipos de cándida sp aparecen, al menos, en 17 localizaciones diferentes en el cuerpo humano además existen diferencias genéticas individuales en los mismos pues se adaptan al medio, complicando así el tratamiento. (8) - De origen mixto o cruzado: bacteriana y micótica Medidas de actuación 1º) Favorecer información y apoyo a la lactancia para: Comienzo temprano y contacto precoz piel con piel, agarre correcto y vaciamiento frecuente. 2º) Preservación del medio húmedo natural de la piel: lanolina hidrolizada y

ungüentos que asocien agentes antibióticos y/o antifúngicos y/o antiinflamatorios. En otros países se comercializan estas combinaciones, en España se ha de recurrir a una prescripción médica que incluya uno o varios de estos agentes. Las recomendaciones del Dr. Jack Newman del ungüento para los pezones son: *mupirocina 2% ungüento (15 gr) Nombre comercial en España: Bactrobam pomada * nistatina 100.000 unidades/ml ungüento(15 gr) : Mycostatín pomada * betamethasona 0.1% ungüento ( 15 gr) : Benotate pomada. Mezclarlo todo junto y aplicarlo uniformemente por todo el pezón después de cada toma del bebé. Una opción aún mejor sería sustituir la nistatina por polvo de miconazol. EL farmacéutico debe añadir este polvo hasta que la proporción final sea de 2%. La betametasona y la mupirocina en las mismas proporciones nombradas. Ambos ungüentos pueden ser utilizados en cualquier tipo de infección o irritación de pezón. Cuando su uso no mejore sustancialmente el dolor y las lesiones de los pezones, parece recomendado iniciar un tratamiento sistémico. 3º) Toma de muestras para análisis microbiológicos: leche - piel de pezones y boca del niño • Se recogen con escobillón o hisopo para la piel del pezón, directamente sino tiene aplicada ninguna pomada y si la hay tiene que retirarse con agua y jabón y esperar unos minutos a que se repueble la flora normal. • Para recoger la leche, seguimos los siguientes pasos: - Lavarse las manos con agua caliente y jabón. - Secarlas con toalla limpia o con papel de un solo uso. - Lavar el pezón y piel próxima con agua templada y jabón, y secar con toalla limpia o con papel de un solo uso. Este paso sólo cuando se recogen muestras de mujeres sanas. Si tienen algún problema, cuya causa pueda ser microbiológica, NO se deben lavar el pecho. - Recoger la leche, bien directamente del pecho en un envase estéril (tubo Falcon, frasco análisis de orina) o bien con un sacaleches estéril (o

correctamente desinfectado) también en un envase estéril. Para análisis microbiológicos, es importante recoger los primeros chorros ya que suelen ser los que portan una carga más elevada. - Mantener a temperatura ambiente si el análisis se va a realizar en un tiempo máximo de 1 h desde que se tomaron las muestras. En caso contrario, mantener en refrigeración (1-4º C) durante un tiempo máximo de aproximadamente 48 h, pero nunca en congelación • Los procedimientos de las unidades de análisis microbiológico deben contemplar: - Unos medios de cultivo adecuados y el uso de lactoferrina, para poder ver si existe crecimiento de colonias candidiásicas (12). Según J.M. Rodríguez, investigador de la Universidad Complutense de Madrid, alguno de estos medios indicados, podían ser: - Los medios más adecuados para el crecimiento de Cándida y otras levaduras son los siguientes: medio LM (medio de Lee), medio Sabouraud dextrosa y medio Cándida (este lo comercializa Biomerieux en forma de placas ya preparadas). - La composición del medio LM es la siguiente (por litro): Glucosa: 10 gPolipeptona 5 g-Extracto de levadura 3 g-Extracto de malta 3 g (si se quieren hacer placas, entonces hay que añadir 20 g de agar). En cuanto a la incubación, hay quien incuba a 37º C durante 24-48 h, pero lo más correcto es una incubación a 25º C durante 7 días. Algunas cepas necesitan ese tiempo. Si no, hay riesgo de falsos negativos. Para los estreptococos Biomerieux comercializa el medio CNA, muy adecuado en este caso. 4º) Tratamiento: Actuación sistémica - según resultados microbiológicos y antibiograma - según sintomatología de la madre. Antibióticos de elección: Staphy aureus y otros : - Duración tto: De 10 días a 3 semanas según evolución. 1.Penicilinas isoxazólicas: oxacilina, dicloxacilina y cloxacilina (500mg/6h) 2.Penicilinas de amplio espectro: Amoxicilina + clavulánico.(875mg/8h)

3.Cefalosporinas: cefalexina (250-500mg/6h) 4.Macrólidos: clindamicina, ciprofloxacino y eritromicina.(250500mg/6h).(La clindamicina y ciprofloxacino son alternativas preferentes a la eritromicina en mujeres alérgicas a la penicilina.) 5. Ante microorganismos resistentes: Vancomicina. Antifúngicos de elección:Cándida sp Tópicos: 1.Nistatina, miconazol y cotrimazol. Pezones y boca del bebé hasta dos semanas sin síntomas,tras las tomas. 2.Violeta de genciana: 0.5% en pezones y 0,25% boca del bebé ( sin alcohol), de 3 a 5 días: 1 ó 2 veces/día, sola o asociada a otros ttos. Sistémicos: 1.Si tópicos no efectivos tras 3 a 5 días de tto, recomendable análisis microbiológico: Fluconazol. Dosis inicial 400mg/día, continuar 200mg/día durante 3 a semanas. 2. Asociado a otros agentes antimicrobianos . 3. Medidas de higiene y dietéticas(dieta pobre HC de absorción rápida). Tratamiento del dolor: 1. Analgésicos: ibuprofeno o paracetamol. 2.Vasodilatadores: nifedipina 30 mg/día (ante S. Raynaud). 3. Extracción temporal de la leche, dándosela al bebé con medios que no interfieran el agarre y succión(vaso, jeringa, gotero). 4..Uso de escudos aireadores para evitar el roce y permitir la adecuada ventilación. 5. Aplicación de ungüentos como tratamientos coadyuvantes. Experiencia grupo Amamantar 2002-2004 •10 mujeres tomaron muestras microbiológicas de leche -pezón y/o boca genitales del bebé. Las muestras de 8 fueron tratadas con la especificidad sugerida en este trabajo ( J M Rodríguez. Fac.Veterinaria. UCM) -5 infecciones bacterianas:2 Sth. aureus y 3 Sth epidermidis y otros: 5 Recibieron tratamiento antibiótico, 2 asociaron antifúngico por sospecha clínica, 1 abandonó la lactancia

-3 Infecciones micóticas Candidas sp: 2 las muestras del bebé confirman el diagnóstico,, Todos precisaron tto sistémico tras fracaso del tto tópico. -2 Infecciones cruzadas por Sth aureus y C. Albicans: Precisaron ttos de entre 3 y 5 semanas de cloxacilina y fluconazol., 1 abandonó la lactancia tras tratamiento, tb sufrió S. Raynaud.

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