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HISTORIA CLNICA EN PEDIATRA

Nombre: Informante:
Nombre

FICHA DE IDENTIFICACIN Gnero: M F


Parentesco

Fecha de examinacin:
Edad Escolaridad

ANAMNESIS Antecedentes Familiares: Madre: Vive: (SI) (NO) Edad: Sana: Enferma: Escolaridad: Ocupacin: Toxicomanas: Gesta: Para: Abortos: Cesreas:
No. de hermanos: Vivos: Muertos: Sanos: Enfermos:

Padre: Vive: (SI) (NO) Edad: Sana: Enferma: Escolaridad: Ocupacin: Toxicomanas:

Antecedentes Familiares Patolgicos Diabticos ( ) Hipertensin ( ) Neurolgicos ( ) Retraso Psicomotor ( ) Especificar:

Cardiopatas ( ) Hematolgicas ( ) Malformaciones Cong. ( ) Litiasis ( )

Nefrpatas ( ) Oncolgico ( ) Alrgicos ( ) Infeccioso ( )

Antecedentes Personales No. de embarazo:


Fecha de nacimiento:

Curso normal (SI) (NO) Edad vital:

Causa: Gestacin:
Edad corregida:

Sitio del parto: Patologa materna (SI) Peso:

Incremento de peso materno en el embarazo:

(NO) Especificar: Talla:

PC:
Contracciones durante el embarazo:

Apgar:
Amenaza por parto prematuro:

Tiempo de aparicin de movs. Fetales:

Trabajo de parto y parto A trmino: Espontneo: Anestesia: (SI) (NO) Cul: Frceps: Causa: Parto eutcico: (SI) (NO) Causa: Circular al cuello: Apnea neotanal ( ) Ictericia ( ) Otros o informacin adicional:

Pretrmino: Inducido: Cesrea: Causa:

Postrmino: Duracin:

Ruptura prematura de membranas: (SI) (NO) Horas:

Cianosis ( )

Hemorragia ( )

Convulsiones ( )

Periodo neonatal Color: Hipotona: Movs. Anormales: Vmitos:

Somnolencia: Irritabilidad: Dificultad para succionar: Convulsiones: Ictericia:

Temblores: Para deglutir: Tipo: Cunto tiempo:

Infecciones: Antecedentes personales no patolgicos Alimentacin Pecho materno (SI) (NO) Duracin: Ablactacin: Destete: Alimentacin:

Hospitalizacin:

Inmunizaciones(No. de dosis y fecha de ltima aplicacin) Poliomelitis (Sabin) D.P.T. o D.T. BCG Toxoide tetnico Hepatitis B Haemophilus influenzae (tipo b) Sarampin Parotiditis Rubeola Varicela Hepatitis A Otras:

Habitacin e higiene:

Desarrollo psicomotor
Levant el mentn(1m) Seguimiento ocular(2m) Sentado con apoyo(6m) Sentado solo(8m) Bipedestacin con apoyo(10m-11m) Camin (12m-14m) Subi escaleras(18-24m) Monta triciclo(3a) Habla con oraciones completas(4 a) Se amarra zapatos (6 a) Sueo: Hrs. En el da: Transtornos del sueo (especificar): Espasmos el sollozo: Nivel escolar: Sonro (2m) Se retira pao de la cara(4m) Rept(7m) Monoslabos(6m-8m) Pinza(11m) Dislabos(12m) Palabra frase(18m) Come solo(3a) Dibuja una persona con 3 partes(4 1/2a) Control de esfnteres: Vesical: Hrs. En la noche: Sostn ceflico(3m) Giros(6m) Gate (8m-10m) Arrodillado (10m) Bipedestacin indepen.(11m) Corri (18m) Frases(2a) Conoce 3 colores(4 a) Se viste solo(5 a) Rectal:

Antecedentes personales patolgicos Quirrgicos Traumticos Txico-alrgicos Diagnsticos previos y teraputica empleada:

Transfusionales: Otros:

Peso: F.C.

kg x

Talla: F.R.

cm x

PC:

EXPLORACIN FSICA cm P. brazo: GC T.A.

cm

Temp.

P. pierna cm Llenado capilar: mm Hg seg

Revisin por aparatos y sistemas Marque con una X, cuando existan datos anormales en ese caso especifique ampliamente. Piel y faneras ( ) Cuello ( ) Vascular perifrico (

Cabeza ( ) Ojos ( ) Nariz ( ) ) Boca y faringe ( Especificaciones:

Trax ( ) Abdomen ( Genitales ( Ano y recto (

) ) )

Extremidades ( ) Columna vertebral (

Nota:(Neurolgico y motor se ubica en pruebas especficas).

Exploracin neurolgica Estado mental*: Nivel de conciencia*: Cognicin y percepcin*: l. Olfativo

El minimental es til cuando el px. Es capaz de responder. Escala de Brazelton para el Recin Nacido. Escala de Prechtl desde 0 a 18m. Es til cuando el px. Es capaz de responder, mayor de 5-6 aos. V.Trigmino lX.Glosofaringeo

ll. ptico Nervios craneales

Vl.Abducens

X.Vago

lll.Oculomotor

Vll.Facial

Xl.Espinal

lV.Pattico

Vlll.Auditivo

Xll.Hipogloso

Maseterino
De estiramiento

Tricipital Rotuliano

Aquleo Rossolimo Cremasterino Plantar Signo de Babinsky

Clonus Otro

Bicipital Corneal

Reflejos* Cutneos Abdominal Anal