Circulacin y enfermedad coronaria: Infarto Agudo al Miocardio

Circulacin coronaria

Definicin El msculo cardaco, como cualquier otro rgano o tejido del cuerpo, necesita sangre rica en oxgeno para sobrevivir. El corazn recibe sangre por medio de su propio aparato vascular. A esto se lo denomina circulacin coronaria.

La aorta (es el principal conducto de suministro de sangre del organismo) se ramifica en dos vasos sanguneos coronarios principales tambin denominados arterias. Estas arterias coronarias se ramifican a su vez en arterias ms pequeas que suministran sangre rica en oxgeno a todo el msculo cardaco.

 1. La arteria coronaria derecha suministra sangre al lado derecho del corazn. El lado derecho del corazn es ms pequeo porque bombea sangre slo a los pulmones. 2. La arteria coronaria izquierda, que se ramifica en la arteria descendente anterior izquierda y la arteria circunfleja , suministra sangre al lado izquierdo del corazn. El lado izquierdo del corazn es ms grande y muscular porque bombea sangre al resto del cuerpo.

La arteria coronaria izquierda se divide en la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja. Por su parte, la arteria coronaria derecha se divide en la arteria descendente posterior (irriga el ndulo A-V) derecha y la arteria marginal aguda.

Regulacin El flujo coronario se autorregula por: A) Mecanismos metablicos locales : consumo de oxgeno miocrdico, que depende de la Fc, la tensin de la pared ventricular, la contractilidad miocrdica, la masa miocrdica, etc. B) Equilibrio entre estmulos autonmicos: simpticos: la noradrenalina tiene un efecto vascular directo de vasodilatacin de los vasos epicrdicos y de vasoconstriccin de los intramiocrdicos parasimpticos: la acetilcolina tiene un efecto vasoconstrictor directo.

Enfermedad de las arterias coronarias La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es el tipo ms comn de enfermedad cardiaca. Es la principal causa de muerte entre los hombres y las mujeres en los EEUU.

Epidemiologa: La EAC afecta a ms de 17 millones de estadounidenses, siendo por tanto el tipo ms comn de enfermedad cardiovascular. La EAC y sus complicaciones, tales como la arritmia, la angina de pecho y el infarto agudo al miocardio (IAM), son las principales causas de muerte en los EE.UU. Etiologa: Los cientficos creen que la enfermedad se origina cuando se daa la capa que reviste el interior de la arteria (el endotelio). Se cree que la HTA, los niveles elevados de colesterol y Tg en la sangre, y el tabaquismo son los factores que contribuyen a la formacin de placa. La causa ms frecuente de EAC es una enfermedad denominada aterosclerosis que se produce cuando se forma una sustancia crea dentro de las arterias que riegan el corazn. Esta sustancia, se llama placa y est compuesta de colesterol, compuestos grasos, calcio y una sustancia coagulante denominada fibrina. Se han identificado dos tipos de placa: placa dura y placa blanda. La mayora de la gente ha odo hablar de la placa dura y sabe que puede ocasionar un IAM. Si se acumula placa dura en las arterias que riegan el corazn, el flujo sanguneo disminuye o se interrumpe. Esto disminuye la cantidad de oxgeno que llega al corazn, lo cual puede ocasionar un IAM. Si bien algunos IAM son ocasionados por la placa dura, la mayora de ellos son provocados por la placa blanda. La placa blanda es una seccin inflamada de una

arteria que puede romperse. Esto puede dar lugar a la formacin de un cogulo sanguneo que puede ocasionar un IAM.

Ejemplo:

Factores de riesgo: Se clasifican en: No modificables

Edad Hormonas sexuales: hormonas masculinas son aterognicas, mientras que los estrgenos protegen de la ateroesclerosis. Antecedentes familiares

Modificables
Hiperlipidemia

 HTA Tabaquismo DM Inflamacin: PCR (sintetiza por las clulas endoteliales daadas, y los niveles de PCR en sangre predicen el riesgo de IAM) Stress Obesidad Sedentarismo

Patogenia: La EAC ocurre cuando las arterias que suministran la sangre al msculo cardaco se endurecen y se estrechan. Se debe a acumulacin de colesterol y otros materiales llamados placa en la capa interna de las paredes de la arteria = arterioesclerosis. La ateroesclerosis es un proceso inflamatorio crnico en la pared de las grandes arterias que ocurre en respuesta a una agresin sobre el endotelio. De forma esquemtica, los elementos centrales de la patognesis de la ateroesclerosis son los siguientes: 1. Dao crnico del endotelio, de forma progresiva hasta terminar con la disfuncin del mismo = aumento de la permeabilidad, adhesin de los leucocitos circulantes (inicialmente monocitos) y aparicin de un potencial trombognico. 2. Acumulacin de LDL, en la pared del vaso sanguneo afectado . 3. Modificacin de las lipoprotenas acumuladas en la lesin por oxidacin. 4. Adhesin de los monocitos sanguneos (y otros leucocitos) al endotelio, seguido a su migracin hacia la ntima y su transformacin en macrfagos y en clulas espumosas. 5. Adhesin de las plaquetas. 6. Liberacin de factores por las plaquetas activadas , los macrfagos causan la migracin de las clulas musculares lisas de la capa media de la arteria hacia la capa ntima. 7. Proliferacin de las clulas musculares lisas en la ntima ; estas clulas se modifican y elaboran componentes de la matriz extracelular, como colgeno y proteoglicanos, que se acumulan en la ntima, generando la cubierta fibrosa de la placa de ateroma.

8. Prosigue un aumento en la acumulacin de lpidos , tanto intracelularmente (en los macrfagos y en las clulas musculares lisas) como extracelularmente. 9. Las placas de ateroma pueden permanecer estables , con una densa capa fibrosa y un componente inflamatorio y lipdico poco importante. Estas placas, aunque pueden reducir de forma considerable la luz del vaso, no producen una lesin aguda. 10. Una placa puede ser inestable (tendencia a la ruptura) si tiene una capa fibrosa fina, un gran ncleo lipdico y un proceso inflamatorio importante. La ruptura de la placa puede generar un trombo.

Ejemplo:

Diaz et al. N Engl J Med. 1997;337:408 1997;337:408416.

A medida que esta avanza, fluye menos sangre a travs de las arterias. Como consecuencia, el msculo cardaco no puede recibir la sangre o el oxgeno que necesita. Eso puede conducir a dolor en el pecho (angina) o a un IAM. Con el tiempo, la EAC puede debilitar el msculo cardaco y contribuir a la presencia de IC y arritmias. Sntomas: La EAC puede desarrollarse lentamente sin ningn sntoma, desde la niez. En algunas personas, la enfermedad puede causar sntomas entre los 30 y 40 aos de edad, mientras que otras no presentan sntomas hasta despus de los 50 o 60 aos.

 Angina: Los pacientes que sufren de angina a menudo dicen sentir una sensacin de asfixia, o presin o ardor en el pecho. El dolor puede relacionarse con la actividad, el ejercicio, las comidas copiosas, el fro o el estrs. El dolor: en el pecho que puede irradiar a hombros, brazos o mandbula. Si se prolonga ms de 15 minutos, la persona afectada corre el riesgo de experimentar IAM. Isquemia silenciosa: La isquemia cardaca es un aporte deficiente de sangre y oxgeno al msculo cardaco. Se produce una isquemia cardaca cuando una arteria se estrecha u obstruye momentneamente, impidiendo que llegue al corazn sangre rica en oxgeno. Si la isquemia es grave o dura demasiado tiempo, puede dar lugar a un IAM y la muerte de tejido cardaco. Los casos en que no se produce dolor, se denominan isquemia silenciosa.

Diagnostico: Antecedentes mdicos del paciente, y anamnesis. Exmen fsico: ausculta el corazn incluyen una RxTx. Otros estudios que el mdico podra indicar: Un ECG en reposo y un ECG mientras se realiza ejercicio fsico = prueba de esfuerzo, que indica cmo responde el corazn al ejercicio cada vez ms intenso. Una ecocardiografa, estudio que emplea ondas sonoras para producir una imagen del corazn. Una angiografa coronaria, un estudio que se realiza en un laboratorio de cateterizacin cardaca. Una tomografa por emisin de positrones (TEP), tcnica que utiliza informacin sobre la energa de ciertos elementos del organismo para determinar si ciertas partes del msculo cardaco estn vivas y activas Una prueba de esfuerzo con talio, un estudio de cardiologa nuclear que consiste en inyectar una sustancia radiactiva en la corriente sangunea para ver cmo fluye la sangre por las arterias. Tratamiento: y realiza ciertos estudios que a menudo

Farmacolgico: Antiplaquetarios como la aspirina a pacientes que sufren de angina, ya que estos disminuyen la probabilidad de que se formen cogulos sanguneos en los lugares que presentan obstrucciones. Nitroglicerina: puede ensanchar o dilatar las arterias, y mejorar as el flujo de sangre hacia el corazn. Ej: oral, parche, pomada. (El reposo y la nitroglicerina puede que no alivien completamente el dolor de un IAM) Los betabloqueantes bloquean los mensajes qumicos u hormonales enviados al corazn. En situaciones de estrs fsico o emocional, el organismo enva seales al corazn para que ste trabaje ms. Los betabloqueantes bloquean el efecto que estas seales tienen sobre el corazn, reduciendo as la demanda de O2 por parte del corazn. Los bloqueantes clcicos ayudan a mantener abiertas las arterias y a reducir la presin arterial relajando el msculo liso que rodea a las arterias del cuerpo. Tambin reducen la demanda de O2 por parte del corazn.

Intervenciones percutneas: La angioplastia abre las arterias estrechadas, es realizado por cardilogos intervencionistas, usando un tubo largo y delgado llamado catter que lleva un pequeo globo (o baln) en la punta, el cual inflan en el lugar de la obstruccin de la arteria para comprimir la placa contra la pared arterial. La angioplastia tambin se denomina angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP). 35% reestenosis

La angioplastia con baln se complementa con la colocacin de un stent: El stent es una malla metlica de forma tubular que se implanta en la zona de la arteria

obstruida por placa. El stent, montado sobre un catter que tiene un globo en la punta, se introduce por la arteria y se ubica en el lugar de la obstruccin. A continuacin, se infla el globo, lo cual hace que el stent se abra. Luego se retira el catter con el globo desinflado, dejando el stent en su lugar. 15 a 20% reestenosis

Aterectoma consiste en usar un catter con un eje rotatorio con cuchillas, que gira a alta velocidad, para cortar la placa de las paredes arteriales. Ablacin lser se utiliza un catter que tiene un haz de fibra ptica o metal en la punta. El lser utiliza la luz para quemar la placa y abrir el vaso lo suficiente para permitir la introduccin de un globo que pueda dilatarlo an ms. Revascularizacin transmiocrdica percutnea (RTMP) procedimiento realizado por un cardilogo en un laboratorio de cateterizacin cardaca. Se administra anestesia local, el cardilogo introduce un catter en una arteria de la pierna que conduce al corazn. Luego se introduce por el catter un lser que se utiliza para abrir pequeos orificios en el msculo cardaco. Estos orificios se convierten en canales que permiten el paso de la sangre a las zonas del corazn donde existe una deficiencia de O2.

Ciruga: La ciruga de bypass coronario consiste en derivar el flujo sanguneo alrededor de uno o ms vasos sanguneos obstruidos. Para hacerlo, el cirujano corta una seccin de la vena safena o la arteria mamaria interna.

El injerto puede cortarse en secciones, las cuales se utilizan para derivar el flujo sanguneo alrededor de las arterias coronarias obstruidas.

IAM
Definicin: Infarto al miocardio es cuando el msculo cardaco muere o resulta daado en forma permanente, cuando los vasos sanguneos que irrigan el corazn se bloquean, impidiendo la llegada de suficiente O2 a este rgano. Si el msculo cardaco carece de O2 durante demasiado tiempo, el tejido de esa zona muere y no se regenera. Causas: La mayora de los infartos cardacos son provocados por un cogulo que bloquea una de las arterias coronarias, las cuales llevan sangre y oxgeno al corazn. Si el flujo sanguneo se bloquea, el corazn sufre por la falta de oxgeno y las clulas cardacas mueren. La ateroesclerosis, la placa, se acumula en las paredes de las arterias coronarias. Un IAM puede ocurrir como resultado de lo siguiente: - La acumulacin lenta de placa puede casi bloquear una de sus arterias coronarias. Un IAM puede ocurrir si no puede fluir suficiente sangre oxigenada a travs de este bloqueo, lo cual puede suceder ms probablemente cuando usted est haciendo ejercicio. - La placa en s desarrolla hendiduras (fisuras) o rupturas. Las plaquetas sanguneas se pegan a estas rupturas y forman un cogulo de sangre (trombo). Un IAM se puede presentar si dicho cogulo de sangre bloquea completamente el paso de la sangre oxigenada hacia el corazn = la causa ms comn.

Un espasmo de una arteria coronaria, que es una contraccin que estrecha momentneamente la arteria coronaria. Este estrechamiento dificulta o interrumpe el flujo de sangre a ciertas partes del msculo cardaco. No se sabe por qu se producen espasmos en las arterias coronarias, pero pueden producirse tanto en las arterias que tienen acumulacin de placa como en las que no la tienen. Los factores de riesgo:
Edad avanzada (ms de 65 aos) Sexo masculino Diabetes Antecedentes familiares de arteriopata coronaria (factores genticos o hereditarios) HTA Stress fsico o emocional Tabaquismo Dieta grasa Niveles de colesterol malos, especialmente colesterol LDL ("malo") alto y colesterol HDL ("bueno") bajo Enfermedad renal crnica Sntomas: El dolor torcico es un sntoma importante de IAM. Se puede sentir el dolor slo en una parte del cuerpo o puede irradiarse desde el pecho a los brazos, el hombro, el cuello, los dientes, la mandbula, el rea abdominal o la espalda. El dolor puede ser intenso o leve y se puede sentir como: Una banda apretada alrededor del pecho Indigestin Algo pesado sobre el pecho Presin aplastante o fuerte El dolor generalmente dura ms de 20 minutos. Otros sntomas de un ataque cardaco pueden ser: Ansiedad Tos Desmayos

 Mareo, vrtigo Nuseas o vmitos Palpitaciones Dificultad para respirar Sudoracin Algunas personas (los ancianos, las personas con diabetes y mujeres) pueden experimentar poco o ningn dolor torcico. O pueden experimentar sntomas inusuales (dificultad para respirar, fatiga, debilidad). Un IAM silencioso" es aquel que no presenta sntomas.

Pruebas y exmenes: Un IAM es una emergencia mdica. Ante la presentacin de sntomas, busque ayuda mdica de inmediato.
NO SE DEMORE debido a que se est en el mayor riesgo de muerte cardaca sbita en las

primeras horas de un IAM. El mdico realizara un examen fsico y auscultar el corazn. El mdico puede escuchar ruidos anormales en los pulmones (llamados crepitaciones), un soplo cardaco u otros ruidos anormales. Usted puede presentar pulso acelerado y su PA puede ser normal, alta o baja. Los exmenes para evaluar el corazn abarcan: Angiografa coronaria TAC Ecocardiografa Electrocardiografa (ECG) una vez o repetida a lo largo de varias horas RNM Ventriculografa nuclear

 Los exmenes de sangre pueden ayudar a mostrar si usted tiene dao al tejido cardaco o un alto riesgo de IAM. Estos exmenes pueden ser: -Troponina I y troponina T -Creatina-cinasa y creatina-cinasa MB -Mioglobina srica

Tratamiento: Un IAM implica permanecer en el hospital, posiblemente en la UCI. Conectado a una mquina de ECG, para que el equipo mdico pueda monitorizar cmo est latiendo su corazn. Las arritmias son la principal causa de muerte durante las primeras horas de un IAM. Estas arritmias se pueden tratar con medicamentos o desfibrilacin. O2 Angioplasta y colocacin de un Stent, tambin llamada intervencin coronaria percutnea (ICP), es el procedimiento de emergencia preferido para abrir las arterias en algunos tipos de IAM. Se debe llevar a cabo preferiblemente dentro de los 90 minutos despus de llegar al hospital y antes de 12 horas despus de un IAM. Frmacos trombolticos, son frmacos a administar dentro de las primeras 3 horas desde cuando el paciente sinti por primera vez el dolor torcico = terapia tromboltica. El medicamento se administra primero por va intravenosa. Los anticoagulantes que se toman va oral se prescriben posteriormente para evitar la formacin de cogulos. Otros medicamentos para un IAM, la nitroglicerina ayuda a reducir el dolor torcico. Los medicamentos antiplaquetarios, como el cido acetilsaliclico y clopidogrel ayuda a prevenir la formacin de cogulos. Ejemplo: Durante el primer ao despus de un IAM, probablemente tomar cido acetilsaliclico y clopidogrel todos los das. Despus de eso, el mdico puede prescribir slo Aas. Si a usted le practicaron una angioplastia y le colocaron una endoprtesis coronaria despus del IAM, posiblemente necesite tomar clopidogrel con el Aas. durante ms de un ao.

Otros medicamentos que usted puede recibir durante o despus de un IAM, los beta-bloqueadores (como atenolol y propranolol) ayudan a reducir la tensin sobre el corazn y a bajar la presin arterial.

Los inhibidores ECA (IECA) (como lisinopril, enalapril o captopril) se utilizan para prevenir la insuficiencia cardaca y bajar la presin arterial. Los medicamentos reductores de lpidos, especialmente las estatinas (como lovastatina, pravastatina, sinvastatina, atorvastatina y rosuvastatina) reducen los niveles de colesterol en la sangre para impedir que se incremente la placa. Injerto de revascularizacin coronaria, la angiografa coronaria puede revelar arteriopata coronaria grave en muchos vasos o un estrechamiento de la arteria coronaria principal izquierda (el vaso que suministra la mayor parte de la sangre al corazn). En estas circunstancias, el cardilogo puede recomendar un injerto de revascularizacin coronaria de emergencia. Este procedimiento tambin se denomina "ciruga a corazn abierto". El cirujano toma ya sea una vena o una arteria de otro lugar del cuerpo y la utiliza para crear una derivacin de la arteria coronaria bloqueada.

Pronostico: La recuperacin despus de un IAM depende de la cantidad y localizacin del tejido daado. El pronstico es peor si el IAM caus dao al sistema de seales que le ordena al corazn contraerse. Aproximadamente 1/3 de los casos son mortales. Si la vctima sigue con vida dos horas despus del ataque, es probable que sobreviva, pero puede tener complicaciones. Los casos que no presentan complicaciones pueden recuperarse totalmente. Generalmente, una persona que haya tenido un IAM puede retornar en forma lenta a sus actividades normales. Posibles complicaciones:
Shock cardigeno Insuficiencia cardaca congestiva Dao que se extiende ms all del tejido cardaco (extensin del infarto), llevando posiblemente a la ruptura del corazn Dao a las vlvulas cardacas o a la pared entre los dos lados del corazn Inflamacin alrededor del revestimiento del corazn (pericarditis)

 Latidos cardacos irregulares, incluyendo taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular Cogulo de sangre en los pulmones (embolia pulmonar) Cogulo de sangre al cerebro (AVE) Efectos secundarios del tratamiento farmacolgico Prevencin: Mantenga la PA, la glicemia y el colesterol bajo control No fumar Piense en tomar 1 2 vasos de OH o vino al da. Dieta rica en frutas y verduras, y baja en grasa animal Coma pescado 2 veces a la semana. El pescado horneado o cocido a la parrilla es mejor que el pescado frito, ya que frerlo puede destruir algunos de los beneficios para la salud. Haga ejercicio a diario o varias veces por semana. Caminar es una buena forma de hacer ejercicio, pero antes de comenzar una rutina de ejercicio consulte con el mdico. Control del peso.