Generalitat de Catalunya

Departament dEducaci
Escola dEducaci Infantil i Primria
ESCOLA MARGARIDA XIRGU
C/ Tor s/n
08914 Badalona
Tel. 933977750
Fax 933839455
E-mail: ceip-xirgu-badalona@xtec.net // a8034965@xtec.net
Web:www.xtec.es/ceip-xirgu-badalona

En/Na
_______________________________________________________
com a pare/mare/tutor del nen/a __________________________________
lliura a la mestra la medicaci ___________________________________
prviament receptada pel metge, perqu sigui administrada
el/s dia/es ____________________________
a lhora/es ____________________________
amb la dosi segent :___________________________________________

Signatura

NOTA : Aquesta autoritzaci ha danar acompanyada per la recepta del

metge (original o fotocpia).