INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

HIPPOCRATE

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Epreuves Classantes Nationales Blanches

Janvier 2011
EDITORIAL
L ’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’internat depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. Chaque année, l’Institut la Conférence Hippocrate organise simultanément à Paris et dans toutes les facultés de province, des Épreuves Classantes Nationales blanches au mois de Janvier et au mois de Mars, auxquelles participent entre 3500 et 4000 étudiants. Nous mettons gracieusement à votre disposition les annales corrigées de ces examens blancs. Nous espérons vivement qu’elles vous seront pleinement profitables et vous aideront à optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales. A tous, bon courage et bonne chance ! François Auclin, Alain Combes, et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.
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Epreuves Classantes Nationales blanches
Samedi 08 et Dimanche 09 Janvier 2011
Les Epreuves Classantes Nationales blanches ont été organisées, sous la direction de François Auclin - AIHP - ACCA – PH et Alain Combes, PUPH Conseiller pédagogique : Hassan Hosseini : AIHP Major Paris 1992 – ACCA – PHU Et avec la participation de : l Pierre Blanchard : AIHP – Chef de Clinique Assistant l David Boccara : AIHP – ACCA – PH l Sarah Bursaux-Gonnard : AIHP – ACCA l Pierre Charles : AIHP – Chef de Clinique Assistant l Jean-Nicolas Cornu : AIHP - Chef de Clinique Assistant l Céline Guidoux : AIHP – ACCA – PH l Jacky Nizard : AIHP – ACCA - MCUPH l Laurent Pérard : ACCA – PH l Jean-Charles Puthet : Interne des Hôpitaux de Lyon l Laurent Salomon : AIHP – ACCA - MCUPH l Jean-David Zeitoun : AIHP – Chef de Clinique Assistant

N’hésitez pas à poser vos questions et à nous faire part de vos commentaires

Forum :

Résultats :
Sur Internet (www.laconferencehippocrate.com) : à partir du mercredi 26 janvier 2011

Stastistiques :
Sur Internet : à partir du jeudi 27 janvier 2011
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PARIS
CYCLES D’ENSEIGNEMENT 2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)
Examen de sélection mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) l Programme de l’examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie er l Deux conférences hebdomadaires de spécialité du jeudi 1 septembre 2011 à fin juin 2012 sur l’ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et en mars 2012 l Réunion d’information mercredi 2 février 2011 à 18 h 00 – Institut la Conférence Hippocrate – 62 boulevard Arago 75013 Paris (métro Glacière)
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D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)
Examen de sélection mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) l Programme de l’examen sur tout le programme de l’Examen National Classant l Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 04 juillet 2011 à fin janvier 2012 sur l’ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l ECN blanches en janvier et en mars 2011 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions, corrigés et commentés en détail.
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Plus de 25 années d’expérience dans la préparation de l’Examen Classant National La collection Hippocrate sur le site

Ouverture des inscriptions le mardi 1er février 2011 : laconferencehippocrate.com

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Association Institut La Conférence Hippocrate .com © 2003-2005 . Bordeaux. Dijon. Caen. Toulouse. Grenoble.com Pour toute information : n PARIS : 01 47 07 13 46 n LILLE : 03 20 12 06 03 n LYON : 04 78 54 21 05 n MARSEILLE : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en Février 2011 laconferencehippocrate. Rennes. Marseille. Montpellier.com 7 .laconferencehippocrate. Angers. Besançon. Nice. Brest. Nantes. Nancy. Saint-Étienne.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Tours Chaque ECN blanche comportera 4 épreuves de 3 heures chacune : 3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers * 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) * 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers * 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) * 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves.’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE L ORGANISE Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens. Lyon. Lille. Clermont-Ferrand. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : l laconferencehippocrate. Poitiers. Limoges. Strasbourg. Reims.

FIGURE 1). Le chirurgien a proposé au patient la mise en place d’une bioprothèse. Vous notez également un tirage sus-sternal et un balancement thoraco-abdominal. l’échographie cardiaque réalisée a montré un rétrécissement aortique avec une surface aortique à 0.4°C. ICONOGRAPHIES – QUESTION N° 1 Interprétez l’ECG (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 01 . L ’auscultation cardiaque est rendue difficile par des râles crépitants diffus.5 cm2/m2 de surface corporelle). QUESTION N°2 Quel est le diagnostic évoqué aux urgences ? QUESTION N° 3 Comment prenez-vous en charge ce patient dans l’immédiat ? QUESTION N° 4 La dyspnée s’est améliorée en deux heures permettant le transfert du patient en cardiologie. Que pensez-vous de l’indication de ces examens (justifier) ? QUESTION N° 7 Dans les suites opératoires.Association Institut La Conférence Hippocrate . Un remplacement valvulaire aortique est envisagé. Quelles sont les informations sur les intérêts et les risques de l’intervention que vous devez donner au patient ? QUESTION N° 5 Après vos explications claires. Vous trouverez ci-joints son ECG et sa radiographie thoracique (CONFERE DOSSIER N° 01 . assis au bord de son brancard et présente une majoration de sa dyspnée à la parole. notamment à la montée des escaliers.laconferencehippocrate. Il a appelé les pompiers en raison d’une dyspnée d’aggravation rapide sans douleur thoracique. Quels avantages et inconvénients voyezvous à ce type de prothèse ? QUESTION N° 6 L ’interne du service a prescrit dans le cadre du bilan pré-opératoire de ce patient une coronarographie. Il arrive à vous expliquer qu’il n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une exérèse d’un polype colique il y a 5 ans avec une dernière coloscopie cette année normale. A l’examen clinique. un échodoppler artériel des troncs supra-aortiques et une épreuve d’effort. La fonction systolique ventriculaire gauche est normale. Sa fréquence cardiaque est à 120 bpm. On note une hypertrophie ventriculaire gauche modérée (septum mesuré à 13 mm) et une hypertension artérielle pulmonaire à 50 mm ßHg. Il vous interroge quant à l’évolution en l’absence de chirurgie et quant aux alternatives à la chirurgie. l’ECG ci-joint est réalisé.8 cm2 (indexée à 0. Le patient est cependant réticent à ce type d’intervention. récente. Le patient est polypnéique.Dossier n° 1 DOSSIER N° 01 Un patient de 74 ans est amené aux urgences pour prise en charge d’une détresse respiratoire aiguë.com 8 . le patient accepte finalement l’intervention. Quel est votre diagnostic ? © 2003-2005 .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. La température est à 37.FIGURES 1 ET 2). Dans le cadre de son hospitalisation. Il signale cependant une dyspnée d’effort peu invalidante. la pression artérielle est à 150/95 mm ßHg.

Association Institut La Conférence Hippocrate .Dossier n° 1 QUESTION N° 8 En raison de la persistance de l’anomalie électrique. la pose d’un stimulateur cardiaque est envisagée.com 9 .laconferencehippocrate.figure 1 DOSSIER N° 1 . Quelles sont les précautions à prendre dans ce contexte ? DOSSIER N° 1 .figure 2 © 2003-2005 .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.

avec une baisse brutale de l’acuité visuelle de cet œil. Par ailleurs vous relevez les constantes suivantes : – Pression artérielle : 120/ 60 mm ßHg. – Température : 37.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. et a juste été gêné ces dernières semaines par sa prostate.1°C.laconferencehippocrate.Association Institut La Conférence Hippocrate . Inquiet. vous recevez en urgence un patient de 64 ans qui a chuté il y a quelques heures à son domicile. vous récupérez le cliché radiologique que vous avez demandé (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 02 . et prendre de l’alfuzosine pour ses problèmes de prostate. quelle sera votre attitude aux urgences ? QUESTION N° 2 Quelques minutes plus tard. vous constatez la présence d’une rougeur au niveau de sa hanche droite. A son arrivée.Dossier n° 2 DOSSIER N° 02 Jeune interne d’orthopédie. et qu’il a également brisé ses lunettes en tombant. Sa femme. vous explique qu’il s’est pris les pieds dans son fil de téléphone.FIGURE 1). Le reste de son examen clinique (neurologique et cardiologique notamment) est strictement normal. – Fréquence cardiaque : 63/min. A l’interrogatoire. A l’examen clinique. En l’examinant vous constatez que son œil gauche est rouge et que sa pupille est aréactive. QUESTION N° 1 Avant même que votre patient n’aille en radiologie. Il a du mal à voir sa main. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? QUESTION N° 5 Vous décidez de le faire examiner par votre collègue ophtalmologiste. Qu’observera t’il si votre diagnostic se confirme ? QUESTION N° 6 Quelle sera votre prise en charge ophtalmologique dans les 24 premières heures ? QUESTION N° 7 Quelle sera votre attitude thérapeutique globale par la suite ? © 2003-2005 . Décrivez le cliché. il vous explique avoir pour seuls antécédents des fractures des 2 poignets il y a 2 et 3 ans. il remarchait de nouveau très bien. qui l’accompagne. le patient est très douloureux au niveau de sa hanche droite. son membre inférieur droit est quant à lui bloqué en rotation externe et adduction.com 10 . Quel est votre diagnostic ? Quelle est la principale complication tardive à craindre devant ce type de fracture ? QUESTION N° 3 Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ? QUESTION N° 4 Quelques mois plus tard vous revoyez votre patient en urgence pour des douleurs oculaires gauches. ce qui a occasionné une majoration de sa posologie quotidienne d’alfuzosine.

FIGURE 2). Dans ce contexte.figure1 © 2003-2005 . et une raideur rachidienne. et d’avoir des lombalgies récurrentes. A l’examen. Votre diagnostic initial se confirme mais vous ne retrouvez pas d’étiologie maligne ni secondaire. Il s’inquiète par contre d’avoir perdu 7 à 8 cm ces dernières années (172 cm pour 51 kg à ce jour). Il a été bien traité. vous revoyez votre patient.com 11 . Interprétez la radiologie du rachis lombaire (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 2 . avec l’ensemble des résultats des examens que vous aviez prescrits pour explorer sa pathologie.laconferencehippocrate.figure1 – Fi gur e 2 DOSSIER N° 2 . et ne se plaint ni de sa hanche ni de son œil. vous trouvez une importante cyphose dorsale.Association Institut La Conférence Hippocrate . vous revoyez votre patient en consultation. Quelle sera alors votre prise en charge thérapeutique ? DOSSIER N° 2 .Dossier n° 2 QUESTION N° 8 Dix ans plus tard.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. comment expliquez-vous ce tableau clinique ? QUESTION N° 9 Quelques jours plus tard.

QUESTION N° 7 Quelles autres mesures prenez-vous ? QUESTION N° 8 Comment expliquez-vous la calcémie de Mme X ? © 2003-2005 .55 mmol/l . calcémie 2. Elle a une raideur rachidienne diffuse et une cassure de la ligne des épineuses en inflexion latérale. créatinine 60 mmol/l . les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques.Association Institut La Conférence Hippocrate . 38 ans. Elle a du mal à se souvenir exactement quand la douleur a débuté mais celle-ci est de plus en plus intense et la réveille parfois la nuit.Dossier n° 3 DOSSIER N° 03 Madame X. L ’auscultation cardio-pulmonaire est normale. QUESTION N° 3 Vous réalisez un examen d’imagerie (CONFERE Décrivez-le. Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance).com 12 . QUESTION N° 1 Caractérisez la lombalgie de Mme X. elle n’a pas de déficit sensitif ni moteur. Elle ne prend aucun traitement en dehors d’une contraception oestroprogestative microdosée. une pression artérielle à 120/80 mm Hg. Le reste de l’examen est normal.laconferencehippocrate. Elle a 3 enfants en bonne santé et elle est infirmière depuis 15 ans. A l’examen physique.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Son médecin traitant lui a fait réaliser des radiographies de rachis qui sont normales et un bilan biologique montrant : leucocytes 7. Celle-ci n’est pas majorée lorsqu’elle va à la selle. Hémoglobine 12. Quel examen réalisez-vous ? Avec quelles précautions ? QUESTION N° 6 L ’examen met en évidence des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. elle a une température à 37. plaquettes 440 G/l . QUESTION N° 4 Quels sont les principes de votre prise en charge des 24 premières heures ? QUESTION N° 5 Vos premiers examens ne permettent pas de poser de diagnostic étiologique. une fréquence cardiaque à 80/minute. Quel est votre diagnostic ? ICONOGRAPHIE – DOSSIER N°03 . Il n’y a pas de signe de Lasègue. Justifiez. QUESTION N° 2 Quelles étiologies évoquez-vous (maximum 4 propositions) ? Justifiez. albumine 34 g/L . phosphorémie 1 mmol/L . Elle a comme principaux antécédents une rhinite saisonnière.2 g/dL (VGM = 88 fl) . ionogramme sanguin normal. CRP 14 mg/L . vient consulter en rhumatologie car sont apparues il y a maintenant un mois des douleurs lombaires invalidantes. quelques épisodes de lumbago et une appendicectomie il y a 6 semaines.5 G/l .FIGURE 1).2°C.

Association Institut La Conférence Hippocrate .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 13 .Dossier n° 3 DOSSIER N° 3 © 2003-2005 .

0 pmol/L). mes orteils et mes doigts partent en morceaux. hormis le départ de son frère auquel elle est très attachée et qui vient de s’installer dans une autre ville avec sa fiancée. température 36.20-4. c’est le signe de ma punition ». vous prescrivez à la patiente.2 mU/L (N 0. Pouls 75 bpm . Quelle procédure doit être mise en œuvre ? Rédigez le certificat initial correspondant à la procédure d’hospitalisation retenue. âgée de 26 ans. Quel projet thérapeutique proposez-vous à plus long terme concernant la pathologie psychiatrique ? © 2003-2005 . QUESTION N° 1 Faites l’analyse sémiologique de cette observation. très inquiets. L ’examen neurologique est difficile mais sans particularités. QUESTION N° 3 Vous ne recueillez pas d’éléments supplémentaires à l’interrogatoire. QUESTION N° 2 Complétez l’interrogatoire. Vous programmez sa sortie. Elle refuse de sortir de sa chambre et reste au lit toute la journée. Melle Z… est décrite comme sérieuse. Elle refuse catégoriquement de rester à l’hôpital car elle est persuadée que des gens « vont essayer d’abuser d’elle sexuellement ». n’a pas d’antécédents médico-chirurgicaux particuliers. Quels effets indésirables potentiels devez-vous surveiller ? QUESTION N° 7 Après deux mois d’hospitalisation Melle Z… va beaucoup mieux et n’a plus que ce traitement. Melle Z.Association Institut La Conférence Hippocrate .com 14 .Dossier n° 4 DOSSIER N° 04 Melle Z….20 mU/L). QUESTION N° 5 Le bilan paraclinique à l’entrée est normal hormis le bilan thyroïdien qui trouve : – TSH US (thyroid stimulating hormone): 6. Ils expliquent que depuis 15 jours ils ne reconnaissent plus leur fille.0-22. Il lui arrive fréquemment de se réveiller la nuit et elle s’alimente de moins en moins. Il ne s’est rien passé de particulier dans la vie de Melle Z… ces derniers temps. Quel diagnostic suspectez-vous ? Cela pourrait-il être la cause du tableau psychiatrique ? QUESTION N° 6 Après avoir vérifié l’absence de contre-indications. Elle vous explique d’une voix lente et monotone qu’elle est un poids pour sa famille et pour le monde : « ça ne sert à rien de m’aider. Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous ? QUESTION N° 4 La patiente refuse toute hospitalisation. Elle se reproche de leur causer du souci et ajoute : « la preuve.5°C. Les parents vous expliquent qu’elle a un petit ami avec qui elle projetait de s’installer. est amenée aux urgences par ses parents. vous ne pouvez rien y faire ». L ’examen cardio-pulmonaire est normal. – FT4 (thyroxine libre) : 15.laconferencehippocrate. Vous décidez de l’hospitaliser contre son gré. elle vient de terminer un master de droit.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. de la venlafaxine/Effexorâ (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) 150 mg en utilisant la forme à libération prolongée. pression artérielle 114/70 mm ßHg. parmi d’autres traitements. Effectivement Melle Z… lève à peine les yeux quand vous entrez dans le box de consultation et son visage est très peu expressif.6 pmol/L (N 12.

comment faudra-t-il l’adapter. doit avoir une extraction dentaire (une seule dent). la patiente est enceinte et vient vous voir en consultation en tout début de grossesse.Association Institut La Conférence Hippocrate . revient vous voir trois mois après ses soins dentaires. QUESTION N° 2 Quels signes de surdosage devez-vous rechercher à chaque consultation ? QUESTION N° 3 Un an plus tard. Elle vous confirme sa demande d’allaiter son garçon et vous demande des conseils. Le bilan de thrombophilie réalisé montre une mutation homozygote du facteur II de la coagulation. Elle est toujours sous AVK et vous demande si elle peut avoir une grossesse avec un traitement anticoagulant.. APGAR 10 à cinq minutes.laconferencehippocrate. Elle avait été traitée par AVK pendant 6 mois.Dossier n° 5 DOSSIER N° 05 Vous êtes le médecin traitant de mademoiselle H…..com 15 . Quels sont les principaux problèmes posés par les anticoagulants au cours de la grossesse ? QUESTION N° 7 La patiente accouche par voies naturelles d’un petit Martin de 3520 g. Cette jeune femme n’avait pas d’antécédent médical jusqu’à l’année dernière où elle a fait une embolie pulmonaire. Que lui conseillez-vous ? QUESTION N° 5 Deux ans plus tard. Que lui répondez-vous ? QUESTION N° 6 Six mois plus tard. bien portant. Que lui répondez-vous ? © 2003-2005 . Vous la voyez à la sortie de l’hospitalisation pour une deuxième embolie pulmonaire.. Elle est en couple stable depuis 2 mois et veut une contraception orale car ils veulent arrêter les préservatifs. La mère va parfaitement bien. Mademoiselle H. vient vous voir car elle envisage une grossesse. Comment organisez-vous ce geste ? QUESTION N° 4 Mademoiselle H. Vous lui expliquez le suivi de grossesse. mademoiselle H. et si oui. QUESTION N° 1 Veuillez rappeler les recommandations à donner à cette femme sous AVK. Les facteurs de risque thrombo-emboliques étaient un long voyage en avion et une contraception orale par œstroprogestatifs. 24 ans.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.. Elle est sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et a débuté les anti-vitamines K (AVK).

Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Le patient vous raconte que c’est il y a six mois. mesurant chacun entre 9 et 13 mm de longueur. La capsule prostatique est intacte et indemne d’envahissement tumoral.com 16 . Détaillez le déroulement de cet acte.laconferencehippocrate.. augmentée de volume à environ 40 cc. Quel diagnostic posez-vous et quelle en est la cause la plus probable ? QUESTION N° 6 Quelle est votre conduite à tenir ? QUESTION N° 7 Après un traitement adapté..Association Institut La Conférence Hippocrate . En effet. Monsieur B… n’a aucun antécédent hormis le fait qu’il fume un paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans. toute miction est devenue brutalement impossible. Un ECBU. intéressant le lobe droit sont positives. Deux biopsies. D’origine guadeloupéenne.1 ng/mL et a été contrôlé récemment à 8. avec ECBU négatif à chaque fois..6 ng/mL.. L ’examen clinique retrouve une voussure sus-pubienne mate et douloureuse. Depuis l’intervention.Dossier n° 6 DOSSIER N° 06 Vous êtes amené(e) à voir en consultation Monsieur B. est très inquiet et vous demande « ce que l’on peut faire pour le soigner ». Le patient se déclare très inquiet et est sûr d’avoir un cancer.. il est furieux. il se plaint de ne plus avoir la moindre érection depuis l’opération.2°C. Le premier dosage était à 7.. Monsieur B. il devait pousser sur son ventre pour vider sa vessie. Le compte-rendu anatomopathologique définitif de la pièce opératoire montre la présence d’un adénocarcinome de score de Gleason 7 (3+4) intéressant la moitié du lobe droit. Il vous explique péniblement qu’il est venu car il n’arrive plus du tout à uriner. avec présence d’un adénocarcinome prostatique bien différencié. Comment classez-vous le cancer dont est atteint Monsieur B. rentre à domicile. après le décès de son père suite à un cancer de la prostate métastatique.. n’a pris aucun médicament depuis sa sortie de l’hôpital. réalisé à titre systématique. est négatif. Que lui dites-vous ? QUESTION N° 5 Une prostatectomie totale par voie laparoscopique est finalement réalisée. La température est à 37. vous retrouvez Monsieur B. ? QUESTION N° 4 Monsieur B. hurlant de douleur. ? QUESTION N° 8 Quelle prise en charge pouvez-vous proposer vis-à-vis de ses troubles sexuel et dans quel délai ? © 2003-2005 .. Monsieur B.. que Monsieur B… a demandé à son médecin de lui prescrire un dosage de PSA... pour élévation de PSA. Rappelez la définition et les principes de la classification de Gleason.. Gleason 6 (3+3) sur 1 mm et 2 mm respectivement. 52 ans.. Mais depuis 24 heures. aux urgences. QUESTION N° 1 Quels sont les éléments essentiels de votre examen clinique ? QUESTION N° 2 L ’examen clinique ne révèle pas d’anomalie en dehors d’une prostate régulière. Quels éléments peuvent expliquer la dysfonction érectile de Monsieur B. et produisait des urines parfaitement claires. Lorsqu’il se présente à la consultation de contrôle à 3 mois.. Le patient quitte l’hôpital à J6 après ablation de la sonde vésicale. sans aucune autre anomalie.. Vous décidez de réaliser des biopsies de prostate. De garde 7 semaines plus tard. QUESTION N° 3 Le résultat des biopsies est le suivant : 12 prélèvements ont été réalisés.

avec des dépôts muco-purulents. Elle vient vous voir pour une diarrhée ayant débuté brutalement il y a maintenant dix jours. est hospitalisée pour mise en route d’un traitement adapté qui s’avère rapidement efficace. Comment pouvez-vous interpréter les signes extra-digestifs ? QUESTION N° 5 Un traitement adapté est donc mis en route permettant d’obtenir rapidement une régression complète de la symptomatologie. Au 5ème jour. L ’anuscopie objective une muqueuse rectale érythémateuse et micro-ulcérée. Par ailleurs. ce qui a motivé chez elle un assainissement radical de son mode de vie. elle vous signale une sensation d’essoufflement et de palpitations inhabituelle par rapport à ce qu’elle a déjà expérimenté depuis le début de sa grossesse. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques à évaluer ? Que pensez-vous maintenant du diagnostic retenu pour la maladie de fond ? Justifiez. contemporaines selon elle de tout le reste.com 17 . décrit des envies répétées d’aller à la selle mais lorsqu’elle se trouve sur la cuvette des toilettes. elle a un nouveau compagnon et elle vous apprend qu’elle est enceinte.. QUESTION N° 1 Quel diagnostic évoquez-vous en priorité à ce stade ? Comment complétez-vous l’examen clinique ? QUESTION N° 2 Quel bilan demandez-vous ? Une coloscopie totale vous semble-t-elle urgente ? Justifiez.Association Institut La Conférence Hippocrate . Les émissions de sang associées sont très fréquentes ainsi que les douleurs décrites comme « internes ». étudiante qui n’a pas d’antécédent notable. Trois semaines plus tard. Elle fume autant que d’habitude mais surtout elle sort beaucoup et boit de l’alcool dans des contextes festifs plusieurs fois par semaine. la marge anale est normale. A l’examen proctologique. elle reconsulte à 25 semaines d’aménorrhée pour une rechute de la symptomatologie similaire à celle qui l’avait amenée à vous consulter la 1ère fois. Elle a en fait très peu de vraies selles formées. elle vous avoue être très perturbée en ce moment sur le plan psychologique à cause d’une rupture sentimentale.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. la symptomatologie est à l’identique. Malheureusement. Elle dénonce également une douleur du mollet gauche qui lui semble nettement plus gonflé que les jours © 2003-2005 . Le reste de l’examen clinique confirme que le genou droit et la cheville gauche sont inflammatoires. Tout cela fait qu’elle est franchement dispersée sexuellement puisqu’elle multiplie les aventures d’un soir avec des garçons quasiment inconnus qu’elle rencontre en soirée ou en boîte de nuit. 23 ans. le toucher rectal également mais ramène un mélange de mucus purulent et de sang. votre patiente va beaucoup mieux sur le plan psychologique. Melle R. Enfin. QUESTION N° 6 Melle R. Quel(s) diagnostic(s) semble(nt) maintenant vraisemblables ? Quel bilan complémentaire demandez-vous ? QUESTION N° 4 Le diagnostic le plus probable est confirmé.Dossier n° 7 DOSSIER N° 07 Vous voyez en consultation Melle R. QUESTION N° 3 L ’ensemble du bilan effectué est négatif. elle décrit des douleurs du genou droit et de la cheville gauche. ainsi que vos constatations cliniques. elle n’évacue que des quantités infimes de matières afécales qui s’apparentent plutôt à des glaires nauséabondes. Trois ans plus tard.laconferencehippocrate.

souffre encore et que l’examen proctologique est relativement inchangé. Quelle est votre prescription pour les 24 premières heures ? QUESTION N° 8 L ’évolution est favorable. Le mollet gauche est effectivement discrètement inflammatoire.Association Institut La Conférence Hippocrate . Au 3ème jour du post-partum. vous êtes appelé car elle souffre de son périnée. garde accouche à terme d’un petit Maxime qui pèse 3150 grammes.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Melle R. A l’examen. le traitement s’est avéré inefficace puisque Melle R. des antalgiques. il s’agit en fait d’une thrombose hémorroïdaire externe circonférentielle œdémateuse. Un traitement médical associant une régulation du transit. Elle souhaite se débarrasser de ce problème et vous demande de l’orienter vers un chirurgien afin de l’opérer de ses hémorroïdes.com 18 . Deux semaines plus tard. sans souffle ni bruit surajouté.laconferencehippocrate. sans plus d’information. Un examen clinique rapide au lit confirme ses dires. Que lui répondez-vous ? © 2003-2005 . des corticoïdes et des topiques lui est donc prescrit.Dossier n° 7 précédents. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1ère intention étant donné le contexte ? QUESTION N° 7 Le diagnostic est confirmé. L ’auscultation cardio-pulmonaire ne rapporte qu’une tachycardie qui semble régulière.

– sédiment urinaire : GB 3 éléments/mm³.. K+ 4. un résidu post-mictionnel à 50 ml et une hépatomégalie modérée. – ASAT 3N. L ’auscultation cardio-pulmonaire est normale. A part une hépatomégalie molle à bord mousse de 2 travers de doigt. albuminémie 25g/l . ALAT 1. TP 85%. aucune autre plainte et anomalie n’est constatée à l’examen clinique. Il vous présente les résultats d’examens effectués il y a trois mois : – LDLc 2 g/l. A l’examen clinique. Les oedèmes des membres inférieurs sont volumineux remontant jusqu’à mimollet. L ’échographie abdominale montre des reins de taille normale. – BU : protéines +++. QUESTION N° 1 Quelles sont les deux causes que vous évoquez devant ce syndrome œdémateux ? Quelle est la plus probable ? QUESTION N° 2 Le bilan réalisé montre : – créatininémie 300 µmol/l .68 m. créatininémie 280 µmol/l. Quelle en est la cause la plus probable ? QUESTION N° 3 Votre diagnostic se confirme. 65 ans..4 g/l. Il fume 15 cigarettes par jour et boit deux verres de vin par repas sans compter quelques apéritifs avec ses amis de la pétanque. Hba1c 12 %. PSA 2 ng/ml. – TSH normale. une HTA traitée par Hydrochlorothiazide depuis 15 ans et une hypertrophie bénigne de prostate sous Finastéride.26 mmol/l. micro-anévrysmes nombreux. On note dans ses antécédents un diabète de type 2 sous Metformine depuis huit ans. envoyé par son médecin traitant pour exploration d’œdèmes des membres inférieurs d’aggravation progressive depuis quatre mois.2 mmol/l. HCO3. la pression artérielle aux deux bras est mesurée à 145/90 mm Hg.Dossier n° 8 DOSSIER N° 08 Vous recevez en consultation Monsieur B. hémorragies en flammèches. comment interprétez-vous les anomalies du bilan hépatique ? QUESTION N° 5 Comment doit-on modifier la prise en charge de son diabète ? Justifiez.com 19 . bilatéraux. Comment qualifiez-vous l’atteinte rénale du patient ? Justifier. protéinurie des 24h : 3. Le patient se trouve plutôt en bonne santé à part une asthénie et des crampes nocturnes. indolores et prennent le godet sans lésion cutanée constatée.Association Institut La Conférence Hippocrate . urée 15 mmol/l. Albuminémie 28 g/l. unique activité chez ce patient de 80 kg (+7kg en 6 mois) pour 1. © 2003-2005 .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. QUESTION N° 6 Une ponction biopsie rénale vous semble-t-elle nécessaire ? Justifiez. – Ionogramme sanguin : Na+ 136 mmol/l.laconferencehippocrate.5N. Triglycérides 2. Quel est le mécanisme physiopathologique des oedèmes ? QUESTION N° 4 Rétrospectivement. retraité.5g/24h . GR 4/mm³. – FO droit et gauche : nodules cotonneux.

– PTH 4N. HCO3.5 mmol/l . – Albuminémie 32 g/l .9 mmol/l.88 mmol/l. – Urée 18 mmol/l . QUESTION N° 8 Quels sont les principes du traitement au long cours (sans le traitement spécifique du diabète) ? QUESTION N° 9 Lors d’une consultation de suivi. – Hb 9. – Créatininémie 305 µmol/l .: 23 mmol/l.com 20 .8 g/dl .laconferencehippocrate.5 % . alors que l’examen clinique est normal. phosphorémie :1. – 25OH vitD 4 µg/l (N : 20 . – Ferritinémie 305 ng/l . – HbA1c 6. Quelles adaptations thérapeutiques faites-vous ? © 2003-2005 .Dossier n° 8 QUESTION N° 7 Enoncez les principaux risques auxquels est exposé un patient ayant subi une PBR.Association Institut La Conférence Hippocrate .50).Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. le patient vous amène les résultats suivants : – Ionogramme sanguin : Na+ : 138 mmol/l. calcémie :1. K+ : 4.

fréquence respiratoire : 14/mn. de pâleur cutanée. artéritique sous Aspégic®. QUESTION N° 7 Quelle est votre prise en charge immédiate aux urgences ? QUESTION N° 8 Quels conseils auriez-vous dû apporter à votre patient pour éviter cet événement ? © 2003-2005 . arrive aux urgences pour une douleur intense du gros orteil droit tuméfié survenue en pleine nuit avec une impotence fonctionnelle totale. avec une fréquence cardiaque à 80/min. L ’examen retrouve un patient qui a spontanément les yeux fermés. Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ? Justifiez. quelle(s) mesure(s) aurai(en)t dues être mise en place ? Justifiez. obèse. L ’examen cardio-pulmonaire est normal. On note la présence de sueurs froides abondantes.com 21 . QUESTION N° 1 Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ? QUESTION N° 2 Vous pratiquez également une radiographie du pied. Il vous montre un résultat d’analyse de prise de sang faite il y a un mois (alors qu’il n’y avait eu aucune symptomatologie auparavant) qui montre une uricémie à 450 mmol/l avec une créatininémie à 75 mol/l. La pression est à 130/85 mm ßHg. mais qui réagit spontanément à l’appel de son nom. L ’interrogatoire de la famille vous apprend que depuis votre consultation il avait pris de bonnes résolutions et avait entamé un régime alimentaire très strict.5°C . Il avait également poursuivi son traitement antalgique par paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic®).Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. La veille. Quel va en être le résultat le plus probable ? QUESTION N° 3 A la lecture des résultats biologiques précédant l’épisode actuel.laconferencehippocrate.Dossier n° 9 DOSSIER N° 09 Un retraité de 62 ans. il a fait un repas bien arrosé avec ses amis chasseurs. Pouls à 110/mn.Association Institut La Conférence Hippocrate . température : 37. rouge et douloureux de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil droit. Vous faites refaire rapidement le dosage d’acide urique qui est alors à 230 µmol/l. tension artérielle : 150/80 mm ßHg . L ’examen montre un aspect tuméfié. Il a pris du paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic®) et de l’aspirine à forte dose pour essayer de calmer la douleur. Il existe un signe de Babinski bilatéral et des réflexes ostéotendineux vifs. DNID depuis quinze ans sous Glibenclamide 5mg (Daonil®). QUESTION N° 4 Quel traitement mettez-vous en place dans l’immédiat ? QUESTION N° 5 Quel traitement de fond devez-vous mettre en place ? QUESTION N° 6 Sept jours plus tard le patient est amené aux urgences pour somnolence.

les têtes de paragraphe – Objectif.) .. ≥ …) . l Utiliser le cadre et les instructions ci-dessous pour écrire votre résumé : (Le tableau comporte 254 cases. – les unités associées à un nombre (ex : 18 mg.05. – les parenthèses ou crochets . – les numéros ou lettres d’une énumération (accompagnés ou non d’une ponctuation ou d’un tiret (ex : a. – un acronyme accepté par le CNCI (quel que soit le nombre de lettres) (exemple :Sida) . IC95(a-b)) . – l’article (le. Résultats.. – les signes conventionnels ( >. Patients et Méthodes. 1-. – un nombre ou une expression chiffrée (m±SD.laconferencehippocrate. (exemple : OBNI) . l’article (le. la. – les abréviations acceptées par le CNCI (une case par abréviation exemple Se= sensibilité= une case) . gamma globulines. .m2. l l Ne comptent pas séparément (doivent donc être associés dans une case) : – la ponctuation (. 172 ml/min. . p< 0. Résultats et Conclusion . 1)…) . ß…). 26 m/s). <. la. – les lettres utilisées isolément ( . en rapport avec l’article joint. – les guillemets . Comptent comme un mot (une case) : – un mot : * simple ou composé avec ou sans tiret (exemple : globulines. Patients et Méthodes. Conclusion.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.doivent figurer chacune dans une case).EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE Sujet de LCA. ? !) . l’…) associé au mot . a).com 22 . trypsine. un. l’…) associé au mot doit être dans la même case * une conjonction (et…) . QUESTION N° 1 Ecrire le résumé de l’article en séparant votre résumé en 4 sous parties : Objectif.Association Institut La Conférence Hippocrate . un. – un sigle (sauf s’il est attaché à un mot : Médicament® compte une seule case). Comptent séparément (doivent être inscrits dans des cases séparées) tous les autres cas l QUESTION N° 2 Quel est le type de cette étude ? QUESTION N° 3 Quels en sont les objectifs ? QUESTION N° 4 Quels ont été les critères de sélection des malades ? QUESTION N° 5 Comment a été mesurée l’observance médicamenteuse ? QUESTION N° 6 Que signifie le terme « analyse univariée » ? Quels sont les facteurs associés à un mauvais contrôle glycémique en analyse univariée ? © 2003-2005 .

Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.com 23 .QUESTION N° 7 Que signifie le terme « analyse multivariée » ? Quels sont les facteurs associés à un mauvais contrôle glycémique en analyse multivariée ? QUESTION N° 8 Quelles sont les biais de cette étude ? QUESTION N° 9 Quelles conclusions tirez-vous finalement de cette étude ? © 2003-2005 .laconferencehippocrate.Association Institut La Conférence Hippocrate .

Association Institut La Conférence Hippocrate .Epreuves Classantes Nationales blanches Samedi 08 et Dimanche 09 Janvier 2011 CORRIGÉS © 2003-2005 .com 24 .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.

.....5 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 3 Comment prenez-vous en charge ce patient dans l’immédiat ? l Hospitalisation en urgence...... A l’examen clinique.............................................2 – Etat de conscience......... .................................................. ............................1+1+1 l Oxygénothérapie à haut débit au masque puis ....... assis au bord de son brancard et présente une majoration de sa dyspnée à la parole......................................................................................................................... perfusion......... QUESTION N° 1 Interprétez l’ECG (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 01 ........... Dans le cadre de son hospitalisation.........8 cm2 (indexée à 0..............FIGURES 1 ET 2)......... ....................................2 l En antérieur étendu (V2 à V6 et D1)........................... Sa fréquence cardiaque est à 120 bpm................2 l Dérivés nitrés intraveineux.....4 mL x 1/j)............2 Sous-total pour la question 07 QUESTION N°2 Quel est le diagnostic évoqué aux urgences ? l Œdème aigu pulmonaire..FIGURE 1). Il arrive à vous expliquer qu’il n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une exérèse d’un polype colique il y a 5 ans avec une dernière coloscopie cette année normale.. Vous trouverez ci-joints son ECG et sa radiographie thoracique (CONFERE ICONOGRAPHIES – DOSSIER N° 01 ...............5 l Cardiogénique..... ......... la pression artérielle est à 150/95 mm Hg.....5 cm2/m2 de surface corporelle)...................... Le patient est polypnéique......... Vous notez également un tirage sus-sternal et un balancement thoraco-abdominal...........................laconferencehippocrate....... Il a appelé les pompiers en raison d’une dyspnée d’aggravation rapide sans douleur thoracique...................................................2 l Surveillance : .................2 l Anticoagulation préventive (par exemple enoxaparine 0....... ou réanimation.....................Dossier n° 1 CORRIGE DU DOSSIER N° 01 Un patient de 74 ans est amené aux urgences pour prise en charge d’une détresse respiratoire aiguë...2 – Fréquence respiratoire........................................................................................................... notamment à la montée des escaliers................................................... l Tachycardie sinusale..........3 l Ventilation non invasive ou ventilation à pression positive (CPAP).. L ’auscultation cardiaque est rendue difficile par des râles crépitants diffus.................2 Sous-total pour la question 23 QUESTION N° 4 La dyspnée s’est améliorée en deux heures permettant le transfert du patient en cardiologie...... récente.. saturation ......Association Institut La Conférence Hippocrate .................................. Il signale cependant une dyspnée d’effort peu invalidante...4°C.............................. ..... ..................................................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.... ........... ...........3 l Scope.......... La température est à 37...com 25 ........................2 l Diurétiques intraveineux.... La fonction systolique ventriculaire © 2003-2005 .....3 l Sous-décalage du segment ST............................................ en USIC................... l’échographie cardiaque réalisée a montré un rétrécissement aortique avec une surface aortique à 0...............................................................

Dossier n° 1 gauche est normale. On note une hypertrophie ventriculaire gauche modérée (septum mesuré à 13 mm) et une hypertension artérielle pulmonaire à 50 mm ßHg. Un remplacement valvulaire aortique est envisagé. Le patient est cependant réticent à ce type d’intervention. Il vous interroge quant à l’évolution en l’absence de chirurgie et quant aux alternatives à la chirurgie. Quelles sont les informations sur les intérêts et les risques de l’intervention que vous devez donner au patient ? l Prévention du risque : ............................................................................................. – D’insuffisance cardiaque. ......................................................................................2 – D’angor....................................................................................................................2 – Et de syncope par bas débit cérébral....................................................................2 l Risque de mort subite..............................................................................................2 l Risque de l’intervention : mortalité péri-opératoire. ...........................................2 l Risque également d’AVC, d’endocardite, de bloc auriculo-ventriculaire.2+2+2 Sous-total pour la question 16

QUESTION N° 5
Après vos explications claires, le patient accepte finalement l’intervention. Le chirurgien a proposé au patient la mise en place d’une bioprothèse. Quels avantages et inconvénients voyez-vous à ce type de prothèse ? Avantages : l Absence de nécessité d’anticoagulation au long cours chez ce patient âgé de plus de 70 ans.........................................................................................................................5 l Pas de thrombose de ce type de prothèse. ............................................................2 Inconvénients : l Longévité théoriquement moindre que les valves mécaniques par dégénérescence de la prothèse. ..........................................................................................................2 Sous-total pour la question 09

QUESTION N° 6
L ’interne du service a prescrit dans le cadre du bilan pré-opératoire de ce patient une coronarographie, un échodoppler artériel des troncs supra-aortiques et une épreuve d’effort. Que pensez-vous de l’indication de ces examens (justifier) ? l La recherche d’une athérosclérose coronaire et carotidienne. ............................2 l Par une coronarographie et un doppler artériel des troncs supra-aortiques est indiqué chez le patient. ..................................................................................................2 l D’autant qu’il s’agit d’un homme de plus de 40 ans ...........................................1 l L ’épreuve d’effort est contre-indiquée chez un patient présentant un rétrécissement aortique serré qui contre-indique les efforts. ........................................................5 Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 7
Dans les suites opératoires, l’ECG ci-joint est réalisé. Quel est votre diagnostic ? l Bloc auriculo-ventriculaire. ....................................................................................5 e l Du 3 degré................................................................................................................5 Sous-total pour la question 10

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Dossier n° 1

QUESTION N° 8
En raison de la persistance de l’anomalie électrique, la pose d’un stimulateur cardiaque est envisagée. Quelles sont les précautions à prendre dans ce contexte ? l Prophylaxie antibiotique périopératoire................................................................5 l Arrêt des anticoagulants (patient usellement anticoagulé transitoirement dans les suites d’une bioprothèse).........................................................................................5 l Règles d’asepsie. .......................................................................................................5 Sous-total pour la question 15 Total ........................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire. I-11-176 : Prescription et surveillance des diurétiques. II- 250 : Insuffisance cardiaque de l’adulte. II- 281 : Rétrécissement aortique. II- 284 : Troubles de la conduction intracardiaque. III- 309 : Électrocardiogramme : indications et interprétations.

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Dossier n° 1

COMMENTAIRES
QUESTION N° 2
l

A cette phase de la prise en charge, aucune étiologie ne peut être évoquée formellement (auscultation cardiaque difficile dans le contexte d’œdème aigu pulmonaire, pas de douleur thoracique, tachycardie sinusale avec sous-décalage du segment ST non spécifique en antérolatéral à l’ECG, élévation tensionnelle vue usuellement dans les oedèmes pulmonaires). Toutefois, un syndrome coronaire aigu ne peut être exclu.

QUESTION N° 3
Pour les diurétiques, c’est le furosémide qui est habituellement utilisé, en débutant par un bolus d’1 mg/kg. l Le traitement est débuté en urgence sans attendre les résultats des examens (biologiques ou radiologiques)
l

QUESTION N° 4
l

La chirurgie permet de prévenir l’aggravation (inéluctable en l’absence de chirurgie)

QUESTION N° 5
Les nouvelles bioprothèses ont des longévités plus importantes. On manque cependant de recul sur leur longévité effective en comparaison aux valves mécaniques. l Le choix entre prothèses mécaniques, associées à une plus grande longévité mais nécessitant une anticoagulation à vie et les bioprothèses, classiquement associées à une moins longue longévité mais ne nécessitant pas une anticoagulation à vie prend en compte de nombreux critères. Parmi ces critères se trouve l’âge. Les bioprothèses sont indiquées habituellement chez les patients de plus de 65 à 70 ans.
l l

Référence : recommandations de la Société Européenne de Cardiologie de prise en charge des valvulopathies (Eur Heart J 2007).

QUESTION N° 6
En attendant une intervention pour rétrécissement aortique le repos est nécessaire (risque de décompensation et de syncope). l A visée pré-opératoire, le patient aura également une recherche de foyers infectieux (radiographie de sinus et panoramique dentaire, consultation ORL et de stomatologie), ainsi qu’un bilan biologique « usuel » et une consultation d’anesthésie.
l

QUESTION N° 7
l

La survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire post-opératoire peut être liée à la lésion chirurgicale des voies de conduction physiologiques mais également être favorisée par l’inflammation post-opératoire. Ceci justifie que systématiquement tout patient opéré ait des électrodes épicardiques provisoires qui sont maintenues quelques jours en post-opératoire.

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...5 l Déplacée en coxa vara........... vous explique qu’il s’est pris les pieds dans son fil de téléphone....................... – Température : 37.. A son arrivée........................... A l’examen clinique... ..........Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.. ........ ..............1 Sous-total pour la question 05 QUESTION N° 2 Quelques minutes plus tard......................................... son membre inférieur droit est quant à lui bloqué en rotation externe et adduction........2 l Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale...... et prendre de l’alfuzosine pour ses problèmes de prostate............ ............ Sa femme............................................................ – Fréquence cardiaque : 63/min.........2 l Pas d’appui durant 2 à 3 mois : .........................5 Sous-total pour la question 14 QUESTION N° 3 Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ? l Traitement conservateur par ostéosynthèse.......laconferencehippocrate.............. il vous explique avoir pour seuls antécédents des fractures des 2 poignets il y a 2 et 3 ans.........Association Institut La Conférence Hippocrate .................... vous constatez la présence d’une rougeur au niveau de sa hanche droite......................... qui l’accompagne................ vous récupérez le cliché radiologique que vous avez demandé (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 02 ....4 l Après réduction du foyer de fracture...............1°C..2 l En conclusion fracture du col du fémur droit de type Garden 3........2 l Pose de matériel de type vis plaque ........... ........ vous recevez en urgence un patient de 64 ans qui a chuté il y a quelques heures à son domicile.............. Par ailleurs vous relevez les constantes suivantes : – Pression artérielle : 120/ 60 mm ßHg.................. quelle sera votre attitude aux urgences ? l Laisser le patient à jeun..........2 l Contrôle radiologique hanche droite de face et de profil post opératoire...................................................................................................... ........ et qu’il a également brisé ses lunettes en tombant......... Le reste de son examen clinique (neurologique et cardiologique notamment) est strictement normal.....................................................................2 l Mobilisation du patient en brancard.....................2 – Rééducation précoce par kinésithérapie.... Décrivez le cliché....com 29 .............Dossier n° 2 CORRIGE DU DOSSIER N° 02 Jeune interne d’orthopédie.........................2 l Antalgiques intraveineux...................2 Sous-total pour la question 14 © 2003-2005 ................................................ Quel est votre diagnostic ? Quelle est la principale complication tardive à craindre devant ce type de fracture ? l Fracture cervicale ou sous capitale..............................FIGURE 1). ........ le patient est très douloureux au niveau de sa hanche droite............................... A l’interrogatoire.......... QUESTION N° 1 Avant même que votre patient n’aille en radiologie............

....... et a juste été gêné ces dernières semaines par sa prostate.........................................................................................................2 – La chambre antérieure apparaît très étroite.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www..................................................................................................................... .. .............................Association Institut La Conférence Hippocrate ...... ce qui a occasionné une majoration de sa posologie quotidienne d’alfuzosine.... ..........1 – La cornée est rendue très trouble par l’œdème........................3 l Levée du blocage prétrabéculaire et réouverture de l’angle irido-cornéen....... et ne se plaint ni de sa hanche ni de son œil.2 – Le tonus oculaire est très élevé (supérieur à 40 mm ßHg).......................... .............................1 l Contrôle du tonus oculaire..........................laconferencehippocrate........................2 l Administration d’un myotique local..........................4 l De l’œil gauche.........2 Sous-total pour la question 06 QUESTION N° 5 Vous décidez de le faire examiner par votre collègue ophtalmologiste............. ...................5 l Dès l’obtention d’une cornée transparente (24 à 48h) ..............2 l Traitement des 2 yeux.......2 – La pupille est en semi-mydriase aréflexique............... vous constatez que son œil gauche est rouge et que sa pupille est aréactive.2 Sous-total pour la question 11 QUESTION N° 8 Dix ans plus tard.............. et d’avoir de récur© 2003-2005 ..................... en semi mydriase........ ... ......3 l Traitement préventif de l’œil adelphe droit (myotique ou laser)..................... Quand il ferme l’œil droit...........................................2 l L ’iridectomie chirurgicale n’est réalisée que si le laser est impossible ...................... Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? l Glaucome aigu à angle fermé ou crise aiguë de fermeture de l’angle rido-cornéen......................... il a du mal à voir sa main..................................... 2 â l Administration d’acétazolamide (Diamox ) IV.....................2 – Avec un cercle périkératique..................... Il a été bien traité. Qu’observera t’il si votre diagnostic se confirme ? l Examen à la lampe à fente bilatéral et comparatif: .......com 30 ................ Il s’inquiète par contre d’avoir perdu 7 à 8 cm ces dernières années (172 cm pour 51 kg à ce jour).......................................... il remarchait de nouveau très bien................................................................................................... En l’examinant..........................2 NB : Si pas de « traitement de l’œil adelphe »= ZERO à la question Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 7 Quelle sera votre attitude thérapeutique globale par la suite ? l Réalisation d’une iridotomie au laser sous anesthésie locale ............................... vous revoyez votre patient en consultation.. Inquiet.........................Dossier n° 2 QUESTION N° 4 Quelques mois plus tard vous revoyez votre patient en urgence pour des douleurs oculaires gauches intenses....... de survenue brutale.............2 Sous-total pour la question 11 QUESTION N° 6 Quelle sera votre prise en charge ophtalmologique dans les 24 premières heures ? l Diminution de l’hypertonie..2 l Traitement antalgique intraveineux.........

.................................................. .... ................. vous trouvez une importante cyphose dorsale.......... ........................1 Sous-total pour la question 11 Total ................................ Dans ce contexte.................. et une raideur rachidienne.....................3 NB : Si pas « d’évocation d’une pathologie maligne »= ZERO à la question.. Quelle sera alors votre prise en charge thérapeutique ? l Traitement médical : . ........................................................... ..FIGURE 2).................................................1 – Au moins 1200 mg par jour......2 – Strictement à jeun.. A l’examen. vous revoyez votre patient.............. – Traitement médical anti-ostéoporotique par biphosphonates.............................................................. ............................................................................................................................com 31 .................................1 l Néanmoins il est indispensable d’éliminer une étiologie maligne......... avec l’ensemble des résultats des examens que vous aviez prescrits pour explorer sa pathologie...................................................4 – Alendronate.............................................. ........Dossier n° 2 rentes lombalgies. Sous-total pour la question 13 QUESTION N° 9 Quelques jours plus tard.........2 l Le patient est probablement victime de fractures tassements vertébraux.......... ......2 l Par carence d’apport en Calcium et Vitamine D... Votre diagnostic initial se confirme mais vous ne retrouvez pas d’étiologie maligne ni secondaire.......................................1 – Alimentation riche en calcium...................2 l Mesures hygiéno-diététiques : ................ – Exercice physique régulier...........laconferencehippocrate........................................................... comment expliquez-vous ce tableau clinique ? l Déminéralisation osseuse diffuse......... ................................................. © 2003-2005 .....3 l Probablement d’origine ostéoporotique........100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-5-56 : Ostéoporose I-11-212 : Oeil rouge et/ou douloureux..........Association Institut La Conférence Hippocrate ...................................................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www....... ............2 l Tassements vertébraux cunéiformes antérieurs..... Interprétez la radiologie du rachis lombaire (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 2 ............... II-239 : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte........

malabsorptions). 2007 : démarche diagnostique et identification des hommes à risque de fracture dans l’ostéoporose masculine: les points clés. QUESTION N° 9 l OSTEOPOROSE MASCULINE : les points clés – points de vue du Grio. bronchites chroniques. – Transplantés. il n’y a plus de contre-indication à l’administration de substances mydriatiques. et de son espérance de vie. QUESTION N° 7 l Une fois l’iridotomie réalisée sur les deux yeux. spondylarthrite ankylosante). les complications les plus fréquentes sont le cal vicieux et la pseudarthrose. le col ne comporte pas de périoste. l’ostéoporose est. Plusieurs facteurs étiologiques sont souvent associés : l’enquête diagnostique doit être systématique et ne pas s’arrêter à la première étiologie.com 32 . l Dans les fractures pertrochantériennes.Dossier n° 2 COMMENTAIRES QUESTION N° 2 Contrairement à la diaphyse fémorale.Association Institut La Conférence Hippocrate .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Ou à la prise d’un traitement. Les causes les plus fréquentes sont la prise de corticoïdes. Quelles sont les causes d’ostéoporose ? A la différence des femmes.laconferencehippocrate. – Maladies digestives chroniques et hépatiques (maladies chroniques inflammatoires digestives. 1. il est principalement (75 %) vascularisé par l’artère circonflexe postérieure issue de l’artère fémorale. chez les patients âgés de 30 à 60 ans l’ostéoporose masculine est idiopathique. cette artère peut être sectionnée ou étirée. – Consommation excessive d’alcool. l Dans environ 40 % des cas. l QUESTION N° 3 l Compte tenu de l’âge du patient. – Médicaments : agonistes de la GnRH. – Hyperparathyroïdie. – Rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde. l Principales causes d’ostéoporose chez l’homme : – Ostéoporose cortico-induite (corticoïdes. Dans certaines fractures. dans près d’un cas sur 2. Gastrectomie. – Hémochromatose. il est souhaitable d’éviter la pose d’un implant fémoral dont l’usure précoce nécessiterait plusieurs changements itératifs. – Mucoviscidose. cirrhose biliaire primitive. oct. anticonvulsivants… – Ostéogenèse imparfaite. l L ’alcoolisme. secondaire à une maladie. l’hypogonadisme et les maladies hépatodigestives. syndrome de Cushing). – Mastocytose systémique. – Hypercalciurie idiopathique/diabète phosphoré. l l © 2003-2005 . – Hypogonadisme. syndrome de Marfan. l’ischémie ainsi provoquée peut entraîner une ostéonécrose aseptique. – Hyperthyroïdie (rare chez les hommes).

u Poids faible. JO du 30 juin 2006) : © 2003-2005 . coefficient de saturation de la transferrine. l’examen clinique et un certain nombre d’examens biologiques une cause secondaire. – Phosphatases alcalines osseuses. u Baisse d’acuité visuelle. – En fonction du contexte clinique et biologique initial : FT4.Dossier n° 2 2. u Troubles neuromusculaires (hémiplégie. maladie de Parkinson…). l Examens biologiques à réaliser devant une fracture et la découverte d’une ostéoporose : – Numération formule sanguine. * Hypogonadisme primitif ou secondaire. – Ou médicamenteuse [traitement prolongé par un analogue de la Gn-Rh]). Quelle démarche diagnostique chez l’homme ? La question peut se poser dans deux types de circonstances : l’homme consulte à l’occasion d’une fracture : la démarche diagnostique recherchera par l’interrogatoire. – Ferritine. Indications remboursées de l’ostéodensitométrie chez l’homme quel que soit l’âge (décision du 29 juin 2006 de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie. – Vitesse de sédimentation. * Carence en calcium et en vitamine D.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier l l www. * Âge. plusieurs hypothèses physiopathologiques sont avancées : origine génétique. u Consommation excessive d’alcool (2 verres/j). – Transaminases. u Maladies chroniques : maladies digestives. u Antécédent personnel de chute dans les 12 mois précédents. – Hyperparathyroïdie primitive. u Agonistes de la GnRH. – Calcémie. – Hyperthyroïdie évolutive non traitée. * Antécédent personnel de fracture.com 33 . * Médicaments : u Corticothérapie ancienne ou actuelle.laconferencehippocrate. u Tabagisme actif. * Immobilisation prolongée. – Électrophorèse des protéines sériques. – Créatinémie. – Hypercorticisme. * Antécédent familial de fracture. TSH. – Testostérone totale et biodisponible. piste hormonale. prolactine. LH. PTH intacte. phosphorémie. facteurs indépendants de la densité osseuse : * Diminution de la densité minérale osseuse. et notamment une ostéopathie maligne ou une cause bénigne de raréfaction osseuse (ostéomalacie. Facteurs de risque de fracture : – Facteurs liés à la densité osseuse. ostéodystrophie rénale et hyperparathyroïdie). Si toutes les causes d’ostéoporose ont été écartées. FSH.Association Institut La Conférence Hippocrate . rhumatismes inflammatoires u Hyperthyroïdie. – Calciurie des 24 h. – Ostéogenèse imparfaite. – 25OH vitamine D.

l © 2003-2005 . n’est pas associée à une DMO basse et témoignerait plus d’une déformation vertébrale que d’une fracture de grade 1 (selon la méthode de Genant). Bien que rare. Il est alors nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque cliniques de fracture et de les combiner à la mesure du T score. l 4. 3. n Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (à l’exclusion des fractures du crâne. évaluer le risque fracturaire est plus délicat. dose >7. du rachis cervical). la survenue d’une fracture du poignet chez un homme doit être considérée comme un signal d’alarme compte tenu de l’importance de la relation entre une fracture du poignet et le risque de fracture de l’ESF dans les années qui suivent. l’existence de facteurs de risque cliniques de fracture. En effet. n Antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose : . Il faut prendre en compte d’autres facteurs de risque de fracture parmi lesquels l’âge et l’antécédent personnel de fracture sont deux facteurs essentiels. compte tenu des différences morphologiques des vertèbres chez l’homme (corps vertébraux augmentés de volume. rapport hauteur antérieure sur hauteur postérieure plus faible à l’étage thoracique il semblerait que la définition radiographique des fractures vertébrales utilisée chez la femme ne puisse pas être appliquée à l’homme. incidentes.5) est utile pour la démarche diagnostique mais n’est pas suffisant pour prédire le risque de fracture.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate. l Deux situations cliniques sont à distinguer : – Il existe un antécédent de fracture : dans ce cas le risque fracturaire est important et la prise en charge thérapeutique ne se discute pas. Prise en charge du risque fracturaire : Le traitement anti-ostéoporotique vise avant tout à prévenir la survenue des fractures. Les facteurs de risques de chutes sont également des facteurs déterminants dans la survenue de fractures chez les sujets plus âgés et doivent être pris en compte dans la stratégie de prévention. en particulier les résultats de la densitométrie. des doigts. En cas de signes d’ostéoporose : n Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture (ou déformation) vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral évident.Association Institut La Conférence Hippocrate . l Le seuil densitométrique de l’ostéoporose (T score ≤ -2. Il n’existe pas d’antécédent de fracture : Dans ce cas. La fracture vertébrale est un facteur de risque essentiel de survenue de fractures.5mg/j d’équivalent prednisone.hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation chirurgicale [orchidectomie] . ayant une densité correspondant au seuil diagnostique de l’ostéoporose (T = –2. et le risque de chute. de 20 à 25 %. l L ’indication d’un traitement anti-ostéoporotique est peu discuté devant un T score très diminué (T < –3).5). vertébrales et périphériques.com 34 . b. En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose : n Corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs. Néanmoins. Plusieurs éléments doivent être pris en compte. l Elle est plus difficile chez un homme sans antécédent de fracture. des orteils.2. –L ’antécédent personnel de fracture vertébrale ou périphérique par fragilité osseuse augmente le risque de nouvelles fractures.Dossier n° 2 a. il a été montré qu’une diminution modérée de la hauteur du corps vertébral.5) ou de l’ostéopénie (-1 ≤ T score ≤ .

............ vient consulter en rhumatologie car sont apparues il y a maintenant un mois des douleurs lombaires invalidantes.. ..2 * profession exposée...............................................2 g/dL (VGM = 88 fl) ........5 G/l ..............................Association Institut La Conférence Hippocrate .......................................... ................... Justifiez..................................................................... l Spondylodiscite : ........... Elle ne prend aucun traitement en dehors d’une contraception oestroprogestative microdosée...... Elle a du mal à se souvenir exactement quand la douleur a débuté mais celle-ci est de plus en plus intense et la réveille parfois la nuit........com 35 ................1 – Syndrome inflammatoire biologique......................................................... une pression artérielle à 120/80 mm Hg................................................70 mmol/L.............................................................. albumine 34 g/L .....................55 mmol/l ............................................1 © 2003-2005 .2 * calcémie corrigée = 2.......................... ..... Décrivez-le.......................................................... Elle a 3 enfants en bonne santé et elle est infirmière depuis 15 ans..2 – Douleur d’horaire inflammatoire........................2°C............2 * car antécédent récent de chirurgie abdominale (accepté foyer infectieux intraabdominal).......laconferencehippocrate......................1 NB : Si « plus de 4 propositions » : ZERO à la question........................ Le reste de l’examen est normal................ CRP 14 mg/L .1 l T1....Dossier n° 3 CORRIGE DU DOSSIER N° 03 Madame X............1 – Hypercalcémie : ..... une fréquence cardiaque à 80/minute.......... .............................. Sous-total pour la question 13 QUESTION N° 3 Vous réalisez un examen d’imagerie (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 03 FIGURE 1)......... QUESTION N° 1 Caractérisez la lombalgie de Mme X....................................1 l Coupe sagittale..........................................2 – A pyogènes...................2 l Métastase osseuse.................................................. calcémie 2........................................................1 – Contexte infectieux récent (appendicite)........... Son médecin traitant lui a fait réaliser des radiographies de rachis qui sont normales et un bilan biologique montrant : leucocytes 7...................... elle n’a pas de déficit sensitif ni moteur.............. Il n’y a pas de signe de Lasègue... L ’auscultation cardio-pulmonaire est normale..........2 – Tuberculeuse (Mal de Pott accepté) :.......................... plaquettes 440 G/l ........................... . Quel est votre diagnostic ? l IRM....................2 l Myélome.. phosphorémie 1 mmol/L ................. 38 ans...... créatinine 60 mmol/l ..5 – Début progressif..1 – Raideur rachidienne globale......... quelques épisodes de lumbago et une appendicectomie il y a 6 semaines.............................................. l Lombalgie symptomatique : .................................................................................................... elle a une température à 37.... Elle a comme principaux antécédents une rhinite saisonnière........... Hémoglobine 12........................................................................ ................................. ......... les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques......................................................................................................................................................................................... Celle-ci n’est pas majorée lorsqu’elle va à la selle... Elle a une raideur rachidienne diffuse et une cassure de la ligne des épineuses en inflexion latérale..................................2 Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 2 Quelles étiologies évoquez-vous (maximum 4 propositions) ? Justifiez....... A l’examen physique................................. ionogramme sanguin normal....................................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www......

...................................................2 l Sous anesthésie locale........................... ...............................................................2 l Après réalisation d’un bilan d’hémostase...............1 l Puis bithérapie par Isoniazide........ ................................................ ......1 l Réalisation d’hémocultures......... .....................................1 l Pyrazinamide...............1 l Pendant 2 mois............................................................2 Sous-total pour la question 12 QUESTION N° 6 L ’examen met en évidence des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires........................................................................................1 l PAS d’antibiotiques....... ...........................................................1 l Examen anatomopathologique........................1 l Rifampicine..............1 l Epidurite en regard sans compression du cône terminal.................................6 l Antalgiques...................................................................1 NB : l l Si « antibiothérapie » = ZERO à la question........1 © 2003-2005 ........................................................................................................ Si oubli « du repos strict au lit » = ZERO à la question............................................................1 Sous-total pour la question 10 l QUESTION N° 4 Quels sont les principes de votre prise en charge des 24 premières heures ? l Hospitalisation.......................... .......1 – En miroir autour du disque T12 – L1..........1 l Avec envoi des prélèvements en bactériologie standard................................... Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 5 Vos premiers examens ne permettent pas de poser de diagnostic étiologique.....2 l Prélèvement de plusieurs paires d’hémocultures au décours du geste............... l Mal de Pott (spondylodiscite tuberculeuse)...................... ..............................Dossier n° 3 Avec injection de gadolinium....................................................... ...................................................................................................................................................................................................... .....................1 l Electrophorèse des protéines.... ...........................1 l Recherche de signes de compression du cône terminal.........................laconferencehippocrate...................................................................................................................1 – De la partie inférieure de la vertèbre T12.......Association Institut La Conférence Hippocrate .......................................1 – Et de la vertèbre L1........................................... ..................................................................... Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance)..............................................................1 l Réalisation de BK crachats...............com 36 ............................................... ......................................... .............Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www....1 l Après avoir informé la patiente du déroulement de l’examen.......................................... ...... ........................................................................................................................1 l Radiographie de thorax................................................................................................1 l Repos au lit strict...... .............. ........ ...........1 l Antalgiques adaptés à la douleur................................... .................1 l Conclusion : spondylodiscite T12-L1........1 l Ethambutol............................... .1 l Hypersignal : ........................................................................................ ............................................... Quel examen réalisez-vous ? Avec quelles précautions ? l Ponction biopsie disco-vertébrale....................................... .............................................1 l Et à la recherche de mycobactéries............................. ............................................................. ......................... ............................... ..................................................................................................................................................................... .........................1 l Rifampicine................................................................1 l IDR ou Quantiféron...........1 l Isoniazide..............

.............................1 l Prise en charge à 100 % au titre de l’ALD 30..............com 37 ...........Association Institut La Conférence Hippocrate ..... vision des couleurs sous éthambutol..2 l Arrêt de la contraception oestroprogestative................................ © 2003-2005 ...............................................Dossier n° 3 Réalisation d’un corset sur mesure..2 l Rendue inefficace par l’induction enzymatique de la rifampicine.............1 l Fond d’œil................................. ................2 l Reconnaissance de maladie professionnelle........ I-11-215 : Rachialgie III-319 : Hypercalcémie (avec le traitement)..... I-7-106 : Tuberculose I-7-109 : Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions.....................3 l Le granulome produit de la 1-25 OH D3.................................2 Sous-total pour la question 05 Total ..........2 Sous-total pour la question 15 l QUESTION N° 7 Quelles autres mesures prenez-vous ? l Déclaration obligatoire à la DDASS .....................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-92 : Infections ostéoarticulaires.................. .............................. .....................4 l Réalisation d’une sérologie VIH avec l’accord de la patiente...... ........................................... ............................................................................................2 l Education sur la nécessité d’une bonne observance...Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.. ............................2 l Transaminases.................... Discospondylite...2 l Pour dépistage des sujets contacts..................................................................... .........................................1 Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 8 Comment expliquez-vous la calcémie de Mme X ? l Hypercalcémie dans le cadre de sa granulomatose....................laconferencehippocrate....................... ........................................................................................

com 38 .laconferencehippocrate.splf.Association Institut La Conférence Hippocrate .htm). La lombalgie est dite symptomatique par opposition à la lombalgie commune.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Cette durée n’est pas cotée car les pratiques actuelles sont en désaccord avec la conférence de consensus qui préconise une durée totale de 6 mois : – http://www.org/rmr/accesLibre/recosTuberculose. © 2003-2005 . QUESTION N° 6 l Le traitement antituberculeux dure habituellement 12 mois. l Le lombostat est rigide et avec appui sternal devant l’atteinte lombaire haute l On préconise une contraception mécanique QUESTION N° 7 l l Arrêt de travail non coté mais il faut l’évoquer Les autres éléments de surveillance : – Béta-hCG – Disparition des douleurs – Absence de survenue de syndrome lésionnel ou sous lésionnel.Dossier n° 3 COMMENTAIRES QUESTION N° 1 l l Calcémie corrigée = calcémie mesurée + (40 –albuminémie)/40.

..............2 l (si au moins deux des éléments suivants) hypomimie (visage très peu expressif) ..... vous ne pouvez rien y faire »......................... ........... sexuel......... ............. très inquiets.... . n’a pas d’antécédents médico-chirurgicaux particuliers..........................3 l Antécédents familiaux de troubles de l’humeur... pression artérielle 114/70 mm Hg....................................................... température 36...................... Elle vous explique d’une voix lente et monotone qu’elle est un poids pour sa famille et pour le monde : « ça ne sert à rien de m’aider. 2 l Mécanismes du délire (si au moins deux éléments ci-dessous) : l intuitif ............. Ils expliquent que depuis 15 jours ils ne reconnaissent plus leur fille............ mes orteils et mes doigts partent en morceaux... hypochondrie OU modifications corporelles ....5 Sous-total pour la question 14 © 2003-2005 .............2 l Ralentissement psychomoteur: ... Elle se reproche de leur causer du souci et ajoute : « la preuve. Melle Z… est décrite comme sérieuse...... QUESTION N° 1 Faites l’analyse sémiologique de cette observation...2 l Refus de soins......................... elle vient de terminer un master de droit.............. Elle refuse de sortir de sa chambre et reste au lit toute la journée......... possibles hallucinations cénesthésiques (morcellement).........5°C............2 l Troubles des fonctions instinctuelles OU anorexie et troubles du sommeil..laconferencehippocrate..... 2 l Délire congruent à l’humeur.........1 l Tristesse de l’humeur (si au moins deux des éléments suivants) : sentiment d’inutilité ou d’indignité (« un poids ») ................ âgée de 26 ans. Elle refuse catégoriquement de rester à l’hôpital car elle est persuadée que des gens « vont essayer d’abuser d’elle sexuellement ».. L ’examen neurologique est difficile mais sans particularités.............. culpabilité (se fait des reproches)...... hormis le départ de son frère auquel elle est très attachée et qui vient de s’installer dans une autre ville avec sa fiancée. Effectivement Melle Z… lève à peine les yeux quand vous entrez dans le box de consultation et son visage est très peu expressif...... Interrogatoire des parents : l Antécédents personnels de manie ou d’hypomanie.....................Dossier n° 4 CORRIGE DU DOSSIER N° 04 Melle Z….......... idées d’incurabilité (« on ne peut rien y faire ») ............... Les parents vous expliquent qu’elle a un petit ami avec qui elle projetait de s’installer..Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.. clinophilie (« reste au lit toute la journée ») ...................................... ............................ persécution ..3 l Evaluer le risque suicidaire....................... bradyphémie (parle lentement) OU bradypsychie .......... aprosodie (voix monotone) .... Melle Z................Association Institut La Conférence Hippocrate .................. claustromanie (« refuse de sortir de sa chambre »)..... l Personnalité prémorbide adaptée OU bon fonctionnement antérieur.................. L ’examen cardio-pulmonaire est normal.........................2 l Absence d’argument pour une organicité.... interprétatif ......com 39 ............................................... Pouls 75 bpm ......... .. est amenée aux urgences par ses parents.. Il lui arrive fréquemment de se réveiller la nuit et elle s’alimente de moins en moins........................2 l Thèmes du délire ( si au moins deux éléments ci-dessous) : l punition . .....2 Sous-total pour la question 20 QUESTION N° 2 Complétez l’interrogatoire..............................3 Interrogatoire de la patiente : l Consommation d’alcool ou de toxiques................1 l Caractère aigu des troubles OU durée des troubles inférieure à 1 mois.......... c’est le signe de ma punition »...................................... Il ne s’est rien passé de particulier dans la vie de Melle Z… ces derniers temps........ ....

........................... ...... ..................... ...... l Hospitalisation à la demande d’un tiers............. .......................................com 40 ....................................................................... ......................................... de la venlafaxine/Effexorâ (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) 150 mg en utilisant la forme à libération prolongée..... .......................20 mU/L).................3 l Syndrome sérotoninergique.............3 l Levée d’inhibition psychomotrice OU augmentation du risque suicidaire.0-22........................... vous prescrivez à la patiente................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www........5 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 4 La patiente refuse toute hospitalisation.............................. prénom...............................................................5 l Délirante......1 – Et avoir constaté les troubles suivants (description clinique)..........................................................................1 – Certifie avoir examiné ce jour Melle Z… (née le … domiciliée à…)........... Quel diagnostic suspectez-vous ? Cela pourrait-il être la cause du tableau psychiatrique ? l Hypothyroïdie.................... ................................................................3212-1 du Code de la santé publique........2 l Fruste OU infra-clinique : ......5 l Certificat médical initial : .... ......... Quelle procédure doit être mise en œuvre ? Rédigez le certificat initial correspondant à la procédure d’hospitalisation retenue.............................Association Institut La Conférence Hippocrate ........................1 NB : si « le diagnostic est mentionné » = MOINS 5 points à la question Sous-total pour la question 16 QUESTION N° 5 Le bilan paraclinique à l’entrée est normal hormis le bilan thyroïdien qui trouve : – TSH US (thyroid stimulating hormone): 6.laconferencehippocrate....................2 – Selon les termes de l’article L.....................................................................20-4............ Quels effets indésirables potentiels devez-vous surveiller ? l Augmentation de la pression artérielle.. .2 l Périphérique OU primaire OU par insuffisance thyroïdienne...........4 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 6 Après avoir vérifié l’absence de contre-indications.....4 Sous-total pour la question 14 © 2003-2005 ......4 l Virage maniaque de l’humeur..... – Je soussigné (nom...............2 mU/L (N 0.. .... signé............................................ docteur en médecine). parmi d’autres traitements.................... – FT4 (thyroxine libre) : 15.............2 – Ces troubles rendent impossible son consentement............ Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous ? l Mélancolie OU « épisode dépressif majeur avec caractéristiques mélancoliques »...6 pmol/L (N 12...................................................2 – Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier...................................... Vous décidez de l’hospitaliser contre son gré............2 – Daté........0 pmol/L)............Dossier n° 4 QUESTION N° 3 Vous ne recueillez pas d’éléments supplémentaires à l’interrogatoire................................2 l N’explique pas le tableau de mélancolie délirante.................................................................................................................................................. ..... ...................... ..............

...... II-285 : Trouble de l’humeur..................... © 2003-2005 . .........................Association Institut La Conférence Hippocrate ...... Psychose maniaco-dépressive.... Vous programmez sa sortie...................... II-248 : Hypothyroïdie...........................2 l Règles hygiéno-diététiques.............. I-11-177 : Prescription et surveillance des psychotropes..com 41 ...........2 l Contraception orale OU grossesse programmée..................................... ..................Dossier n° 4 QUESTION N° 7 Après deux mois d’hospitalisation Melle Z… va beaucoup mieux et n’a plus que ce traitement....................... ...................................2 Sous-total pour la question 16 Total .......... ...... .................................................................................................. Quel projet thérapeutique proposezvous à plus long terme concernant la pathologie psychiatrique? l Consultations psychiatriques régulières..........2 l Pour une durée de 6 à 12 mois minimum....... .3 l Traitement antidépresseur (préventif des rechutes dépressives) : .....................1 l Information et éducation de la patiente et de son entourage...........................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-1-9 : Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office.......laconferencehippocrate.........2 l Repérage et prise en charge précoce des rechutes..................................................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.......................... .....2 l Psychothérapie....

de soi ou du monde associée à des idées d’éternité ou de damnation. de sa fonction. caractère aigu du délire. on est proche du syndrome de Cotard avec la sensation de morcellement (orteils et doigts) et les idées métaphysiques (poids pour le monde. En effet un épisode de mélancolie délirante isolé ne sera pas pris en charge de la même façon qu’un épisode de mélancolie délirante s’inscrivant dans le cadre d’un trouble bipolaire de l’humeur (dans ce dernier cas. voire d’un scénario déjà établi. et que l’adhésion est totale.com 42 . punition). l Le diagnostic de schizophrénie ne peut pas être évoqué devant le bon fonctionnement antérieur. l Il faut considérer que tout patient mélancolique est à très haut risque suicidaire : on aurait tort d’être « rassuré » par le ralentissement psychomoteur.Dossier n° 4 COMMENTAIRES QUESTION N° 1 Dans l’analyse sémiologique les éléments les plus importants sont ceux qui vont permettre de poser le diagnostic (symptômes thymiques. qui n’empêche pas le passage à l’acte. l QUESTION N° 4 L ’hospitalisation à la demande d’un tiers est justifiée devant : la présence d’un trouble mental. l QUESTION N° 3 C’est l’intensité des symptômes thymiques et en particulier des sentiments de culpabilité/indignité et du ralentissement psychomoteur qui ajoute la tonalité mélancolique à un épisode dépressif majeur. l Pour compléter l’analyse du délire on pourra ajouter qu’il est polymorphe. On recherchera impérativement la présence d’idées suicidaires. la douleur morale est profonde même si elle est difficilement exprimée. le caractère aigu du délire et la forte participation thymique. On réalisera un inventaire d’entrée soigneux. l Le certificat médical doit être rédigé en termes simples en évitant les termes techniques et les hypothèses diagnostiques car il n’est pas couvert par le secret médical et est destiné à être transmis à l’administration. absence d’argument pour une organicité). l © 2003-2005 . décompensation aiguë d’un délire chronique. l Le refus de soin et la présence d’un tiers sont des éléments qui orienteront la suite de la prise en charge. manie ou mélancolie délirantes) auront été écartés.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Le syndrome de Cotard complet comporte une négation d’un organe. l Le diagnostic de bouffée délirante aiguë ou « épisode psychotique bref » est un diagnostic d’élimination qui sera porté quand les autres diagnostics (organicité. non systématisé. l QUESTION N° 2 L ’interrogatoire doit rechercher les « indices de bipolarité » c’est-à-dire en priorité les antécédents personnels de manie et d’hypomanie et les antécédents familiaux de trouble de l’humeur. caractère congruent à l’humeur) mais aussi d’écarter les diagnostics différentiels (personnalité prémorbide adaptée. l’impossibilité de consentir à l’hospitalisation et la nécessité de soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier.laconferencehippocrate. l Un facteur déclenchant (ici le départ du frère) est souvent retrouvé mais non systématique. syndrome délirant. La pauvreté apparente des affects est liée au ralentissement psychomoteur et non à une quelconque discordance .Association Institut La Conférence Hippocrate . utilisation prudente des antidépresseurs et indication à un traitement thymorégulateur). l Chez cette patiente.

Il faut savoir l’évoquer dans la mesure où ces signes sont peu spécifiques et les diagnostics différentiels nombreux (infection. hypertonie diffuse et hyperréflexie et peut se compliquer de rhabdomyolyse.Association Institut La Conférence Hippocrate . l La levée d’inhibition avec augmentation du risque suicidaire et le virage maniaque de l’humeur sont des effets à surveiller impérativement quel que soit l’antidépresseur prescrit. On proposera d’emblée un traitement substitutif si la TSH est très élevée (supérieure à 10mU/L). manifestations dysautonomiques.3222. l Le syndrome sérotoninergique est un syndrome rare mais grave. surtout à posologie élevée. troubles sexuels. cette patiente présente un risque accru de récidive dépressive. l Les conseils hygiénodiétéiques incluent : éviction des toxiques. voire de très rares cas de cytopénies) mais aucune surveillance paraclinique n’est codifiée. c’est-à-dire pendant au minimum 6 mois à 1 an. l L ’hypothyroïdie fruste évolue fréquemment mais pas systématiquement (1/3 des cas) vers une hypothyroïdie patente (TSH élevée ET T4 basse) qui nécessite alors un traitement.laconferencehippocrate. asthénie. si les anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) sont positifs ou s’il existe un projet de grossesse. hyponatrémie. somnolence. sécheresse de la bouche. observé surtout en cas de surdosage ou d’interaction médicamenteuse. On choisira le traitement qui a permis la rémission (ici la venlafaxine). d’état de choc. l QUESTION N° 6 Les effets indésirables fréquents et bénins de la venlafaxine sont peu spécifiques : nausées. vertiges. ni avec la personne ayant demandé l’hospitalisation.1 et suivants du Code de la santé publique en vertu de la loi du 27 juin 1990 » et portera la mention « je certifie n’être ni parent ou allié. l QUESTION N° 5 L ’hypothyroïdie fruste est définie par une augmentation modérée de la TSH avec un taux de T4 encore normal. l Par contre l’élévation de la tension artérielle est un risque particulier aux IRSNA (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) qui nécessite une surveillance. l QUESTION N° 7 Compte tenu de la sévérité et de la précocité du premier épisode thymique. insomnie. adoption d’un rythme de vie régulier et pratique d’une activité physique modérée. frissons. élévation des transaminases. d’où l’importance d’un suivi psychiatrique régulier. de convulsion ou de coma. hypersudation (nocturne notamment). en général sur le secteur correspondant à l’adresse de son domicile. hyperthermie. constipation. L ’information soigneuse de la patiente et de son entourage (concernant le diagnostic. anorexie. l Le traitement antidépresseur est prescrit en prévention des rechutes dépressives dans la période qui est la plus à risque. Ce syndrome associe : agitation. sueurs profuses. l © 2003-2005 . On recontrôlera à 1 mois pour confirmer le diagnostic. nervosité. Ce qui est certain c’est que ces anomalies ne peuvent pas à être la cause d’un tableau de mélancolie délirante. l Des anomalies biologiques ont été décrites (anomalies du bilan lipidique. les traitements et les signes précoces de rechute) sont indispensables à tous les stades de la prise en charge. au quatrième degré inclusivement. un facteur de résistance au traitement voire un facteur de risque de rechute dépressive mais ces liens de causalité ne sont pas clairement établis. Elles pourraient constituer un facteur de risque de trouble de l’humeur. syndrome malin des neuroleptiques si co-prescription). confusion.Dossier n° 4 Le certificat précisera « dans l’établissement d’accueil mentionné aux articles L. ni avec la personne dont l’hospitalisation est demandée ». limitation des stress.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.com 43 . l Des anomalies mineures du bilan thyroïdien sont fréquemment associées aux troubles de l’humeur.

HAS avril 2005. l REFERENCES : Modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles mentaux.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. l © 2003-2005 .Dossier n° 4 Plusieurs types de psychothérapies sont possibles : psychothérapie de soutien. L ’indication et le choix de la psychothérapie se feront en fonction des particularités et du souhait de chaque patient.laconferencehippocrate. Recommandations pour la pratique clinique. Diabète et Maladies Métaboliques. HAS avril 2007. l Collège des Enseignants d’Endocrinologie. l Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge.com 44 . (assurée par le consultant).Association Institut La Conférence Hippocrate . d’inspiration analytique (si la patiente montre des capacités d’introspection et d’association) ou cognitivo-comportementale (par exemple en cas de symptômes résiduels).

.......................... QUESTION N° 1 Veuillez rappeler les recommandations à donner à cette femme sous AVK....... Cette jeune femme n’avait pas d’antécédent médical jusqu’à l’année dernière où elle a fait une embolie pulmonaire........ doit avoir une extraction dentaire (une seule dent)......... règles exceptionnellement abondantes......................................................... injection.. Elle est en couple stable depuis 2 mois et veut une contraception orale car ils veulent arrêter les préservatifs....................... hématémèse. dyspnée.............. consulter son médecin avant de débuter la grossesse afin d’adapter les doses ou de changer le mode d’anticoagulation................................... l Respectez la dose prescrite et les heures de prise............. épistaxis................................. Elle avait été traitée par AVK pendant 6 mois... rectorragies ou méléna...............................................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www......... Elle est sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et a débuté les anti-vitamines K (AVK).2 l Remplissez régulièrement votre carnet................2 l Signalez que vous suivez un traitement par AVK à tout professionnel de santé que vous consultez....................................... ............Dossier n° 5 CORRIGE DU DOSSIER N° 05 Vous êtes le médecin traitant de mademoiselle H…......1+1 l Faites pratiquer très régulièrement vos examens de laboratoire (INR)......................... Mademoiselle H.............................. extraction dentaire...2 Sous-total pour la question 18 QUESTION N° 2 Quels signes de surdosage devez-vous rechercher à chaque consultation ? l Soit banals : gingivorragies.... ..4 Sous-total pour la question 15 © 2003-2005 ... ..............................................................................4+4 l Contre-indication aux œstroprogestatifs........... hématomes..................... .....1+1 Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 3 Un an plus tard.................... .....Association Institut La Conférence Hippocrate ..................3 l Proposer microprogestatifs.................... projet de voyage… ................... saignement persistant...2 l Ayez une alimentation équilibrée............... .................................4 NB : « Une hospitalisation » ou « un arrêt des anticoagulants » = ZERO à la question Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 4 Mademoiselle H....2+2+1+1+1 l Soit trompeurs : fatigue......................... Comment organisez-vous ce geste ? l Prévenir le dentiste................ ...........2 l Demandez l’avis de votre médecin AVANT toute prise de nouveau médicament............................................ Les facteurs de risque thrombo-emboliques étaient un long voyage en avion et une contraception orale par œstroprogestatifs. Que lui conseillez-vous ? l Proposer le dépistage VIH pour les deux membres du couple......................... ..........com 45 . 24 ans............................................................ ...... ...................................4 l Vérifier que l’INR n’est pas >4......................................... Vous la voyez à la sortie de l’hospitalisation pour une deuxième embolie pulmonaire.................. ...................1+1+1+1 l En cas de désir de grossesse................ ............4 l Ne pas interrompre les AVK....2 l Contactez rapidement votre médecin si vous présentez un saignement. hémoptysie.......... Le bilan de thrombophilie réalisé montre une mutation homozygote du facteur II de la coagulation............................. petite chirurgie..1+1+1+1+2 l Soit plus inquiétants : hématurie........................3 l S’assurer de la continuité des soins.... soin de pédicurie.. hémorragies conjonctivales......laconferencehippocrate........... revient vous voir trois mois après ses soins dentaires.....................................................................

.........................1 l Les AVK sont à éviter aux premier et troisième trimestres de la grossesse..................... Elle est toujours sous AVK et vous demande si elle peut avoir une grossesse avec un traitement anticoagulant...................3+3 l Hémorragie ou hématome de paroi en cas de césarienne avec la reprise des anticoagulants en suites de couches.........Dossier n° 5 QUESTION N° 5 Deux ans plus tard..... La mère va parfaitement bien.......................... ..100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-2-17 : Principales complications de la grossesse.......3 l Nécessité d’une fenêtre thérapeutique à l’accouchement afin de réduire le risque hémorragique et permettre une analgésie locorégionale.....Association Institut La Conférence Hippocrate ........2 Sous-total pour la question 10 Total .. . bien portant...................................... .................. médicaments...... dès la salle de naissance...............1 l Privilégier l’allaitement maternel exclusif au moins au début... mademoiselle H...... comment faudra-t-il l’adapter........................................... ...2 l Elle continuera les HBPM tant qu’elle allaitera et reprendra les AVK aux mêmes doses à l’arrêt de l’allaitement. ............. ................................. I-11-182 :Accidents des anticoagulants................ Que lui répondez-vous ? l Oui...................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www..... ...........................com 46 ...... Que lui répondez-vous ? l Commencer l’allaitement maternel précocement.............................. toxiques.. Elle vous confirme sa demande d’allaiter son garçon et vous demande des conseils..... © 2003-2005 ....1 l Il est possible d’allaiter sous HBPM sans risque pour son enfant........... ...................2 l Nécessité d’une fenêtre thérapeutique en cas de gestes invasifs (biopsie de trophoblaste........ ......2 l Il faut éviter d’allaiter sous AVK.................... APGAR 10 à cinq minutes...... la patiente est enceinte et vient vous voir en consultation en tout début de grossesse.. ...................2+2 l Soit HBPM ou HNF tout au long de la grossesse.1 l Utiliser des positions confortables pour la mère et l’enfant.............. amniocentèse…)....... et HBPM/HNF au troisième trimestre........... AVK au deuxième.............................................................. irradiation.......................... soit HBPM/HNF au premier trimestre........................................ I-2-24 : Allaitement et complications I-2-27 : Contraception I-11-175 :Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique....................2 ou 2 l Les HBPM/HNF seront prescrites à doses curatives.............. et si oui..............3 Sous-total pour la question 17 QUESTION N° 7 La patiente accouche par voies naturelles d’un petit Martin de 3520 g........................... I-2-20 : Prévention des risques fœtaux : infection.... Vous lui expliquez le suivi de grossesse......... Quels sont les principaux problèmes posés par les anticoagulants au cours de la grossesse ? l Effet tératogène des AVK au premier trimestre.......3 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 6 Six mois plus tard..1 l Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant...3 l Aggravation d’un saignement..........laconferencehippocrate............ la grossesse est possible sous anticoagulants....... vient vous voir car elle envisage une grossesse.....

L ’utilisation d’HBPM à doses curatives est recommandée au cours de la grossesse dans plusieurs documents de l’HAS. Il est également possible de proposer un bilan d’autres IST. l Il est également recommandé d’utiliser des moyens d’hémostase locale afin de diminuer les risques hémorragiques. mais le VIH est le plus important ici comme il n’y a pas de traitement curatif.Association Institut La Conférence Hippocrate . Ils peuvent être réalisés en ville si l’INR est inférieur à 3. C’est alors un choix qui prend en compte l’équilibre risque/bénéfice. La continuité des soins est un des points les plus importants. © 2003-2005 . d’où l’intérêt d’un INR récent (le plus souvent de la veille). pouvant être réalisés sans interrompre les AVK. Le passage aux HBPM/HNF doit idéalement se faire avant 6 SA. surtout lorsque l’observance de la contraception orale est mauvaise. l Une hospitalisation ou un arrêt des anticoagulants = zéro à la question l l QUESTION N° 4 l l Certains progestatifs normodosés sont parfois utilisés dans cette indication. et vos consignes. QUESTION N° 6 N’était pas coté : Difficulté à équilibrer les anticoagulants. Le maintien des AVK est discuté en cas de risque thrombotique important comme par exemple en cas de valves cardiaques mécaniques. l l QUESTION N° 7 l Il faut surtout éviter d’allaiter sous fluindione (Previscan®). l En dehors des surdosages importants.com 47 . soit de passer aux HBPM/HNF avec arrêt des AVK dès que le test de grossesse est positif. Il est probablement possible d’allaiter avec les autres AVK mais les femmes restent le plus souvent sous HBPM pour ces raisons. les anticoagulants ne sont pas responsables des saignements. Il est cependant possible de le prescrire. On propose soit de débuter les HBPM/HNF avant le début de grossesse. en fonction du niveau de risque thrombotique. mais les aggravent. Cela implique de s’assurer que la patiente a la possibilité de joindre un professionnel de jour comme de nuit dans les suites du geste chirurgical en cas de complication hémorragique. Il est également possible d’utiliser un implant à progestatifs mais celui-ci est responsable de métrorragies en début de traitement. QUESTION N° 5 l Les héparines non fractionnées (Calciparine) sont autorisées au cours de la grossesse à doses préventives ou curatives. Les anticoagulants sont le plus souvent repris dans les 6 à 12 heures qui suivent l’accouchement. l Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.Dossier n° 5 COMMENTAIRES QUESTION N° 3 N’étaient pas cotés : Vous devez vous assurer que la patiente comprend bien son traitement. son enjeu. donc possiblement au long cours.

com/Recommandations/recommandations_avk.has-sante. Recommandations HAS 2002.societechirbuc.afssaps.pdf Allaitement maternel.pdf Recommandations pour la prise en charge des patients sous traitement anti-vitamines K en chirurgie bucco-dentaire : http://www.laconferencehippocrate. http://www.com 48 .fr/portail/upload/docs/application/pdf/Thrombophilie_grossesse_court.pdf AFSSAPS pour le grand public : les 7 règles d’or des patients sous AVK : http://www.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant.pdf © 2003-2005 .fr/portail/upload/docs/application/pdf/Allaitement_recos.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/908d294c4ff121207ee1436de24666dd.Association Institut La Conférence Hippocrate .has-sante.Dossier n° 5 Autres liens et recommandations associés à ce dossier l Recommandation de l’HAS d’utiliser les HBPM à doses curatives au cours de la grossesse : http://www.

.............................................................Association Institut La Conférence Hippocrate ...................2 l Examen anatomopathologique des prélèvements.. Le patient se déclare très inquiet et est sûr d’avoir un cancer......... Détaillez le déroulement de cet acte...... .....1 ng/mL et a été contrôlé récemment à 8......... mesurant chacun entre 9 et 13 mm de longueur......... D’origine guadeloupéenne................. Gleason 6 (3+3) sur 1 mm et 2 mm respectivement....................... pour élévation de PSA...2 l Sous guidage échographique.............. Le patient vous raconte que c’est il y a six mois............laconferencehippocrate...................................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.................................... après le décès de son père suite à un cancer de la prostate métastatique............. QUESTION N° 1 Quels sont les éléments essentiels de votre examen clinique ? Interrogatoire : l Recherche d’autres antécédents familiaux de cancer notamment prostatique............................ Comment classez-vous le cancer dont est atteint Monsieur B.................. Vous décidez de réaliser des biopsies de prostate......... ? l Le score de Gleason est basé sur la différenciation des cellules cancéreuses................................................................... intéressant le lobe droit sont positives............ Le premier dosage était à 7..........2 © 2003-2005 ............... .............................2 l Il reflète ainsi l’agressivité tumorale...................... Rappelez la définition et les principes de la classification de Gleason............................... que Monsieur B… a demandé à son médecin de lui prescrire un dosage de PSA.. Deux biopsies.......................................1 l Troubles irritatifs..............2 l La différenciation cellulaire est cotée de 1 (bien différencié) à 5 (très indifférencié)...................................2 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 3 Le résultat des biopsies est le suivant : 12 prélèvements ont été réalisés..............................................2 l Sous antibioprophylaxie (type fluoroquinolones en une prise unique avant la biopsie) .......... hémorragie) et obtention du consentement éclairé du patient.....................2 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 2 L ’examen clinique ne révèle pas d’anomalie en dehors d’une prostate régulière...2 l Troubles obstructifs....2 l Biopsies transrectales.................... .....................2 l Recherche de signes fonctionnels urinaires (score I-PSS).. avec ECBU négatif à chaque fois........ ........................6 ng/mL........................................ rétention aigue d’urines.............................................................................. .................... augmentée de volume à environ 40 cc................. Monsieur B… n’a aucun antécédent hormis le fait qu’il fume un paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans...............2 l Recherche d’un nodule suspect..........1 Examen physique : l Evaluation de la taille de la prostate......Dossier n° 6 CORRIGE DU DOSSIER N° 06 Vous êtes amené(e) à voir en consultation Monsieur B........ ... avec présence d’un adénocarcinome prostatique bien différencié...com 49 ........... ................. 52 ans.... .................................... l Après information du patient sur les risques de la procédure (infection.........................................

... ................ Un ECBU. La température est à 37................ Le patient quitte l’hôpital à J6 après ablation de la sonde vésicale.........2 l Le patient est atteint d’un cancer de prostate localisé à faible risque évolutif.... après validation par la réunion de concertation pluridisciplinaire...2°C....... est très inquiet et vous demande « ce que l’on peut faire pour le soigner »....... .... il devait pousser sur son ventre pour vider sa vessie... .........Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.................... ............. et produisait des urines parfaitement claires............5 l De préférence par cathéter sus-pubien.......................... .......4 Sous-total pour la question 20 QUESTION N° 5 Une prostatectomie totale par voie laparoscopique est finalement réalisée................ ... Le compte-rendu anatomopathologique définitif de la pièce opératoire montre la présence d’un adénocarcinome de score de Gleason 7 (3+4) intéressant la moitié du lobe droit................4 l La radiothérapie externe conformationnelle.................. La capsule prostatique est intacte et indemne d’envahissement tumoral....................4 l La chirurgie par prostatectomie totale.....................................com 50 . hurlant de douleur..............4 l La curiethérapie interstitielle..laconferencehippocrate...... Il vous explique péniblement qu’il est venu car il n’arrive plus du tout à uriner........4+4 Sous-total pour la question 16 l QUESTION N° 4 Monsieur B........ n’a pris aucun médicament depuis sa sortie de l’hôpital................ aux urgences.................. Monsieur B....................... réalisé à titre systématique......... ................................................Association Institut La Conférence Hippocrate ..................... Quel diagnostic posez-vous et quelle en est la cause la plus probable ? l Le diagnostic est une rétention aiguë d’urines................................................................. L ’examen clinique retrouve une voussure sus-pubienne mate et douloureuse................. sans aucune autre anomalie........... toute miction est devenue brutalement impossible..3 Dans un second temps : l Bilan étiologique par fibroscopie uréthrovésicale.. Depuis l’intervention........8 Sous-total pour la question 12 QUESTION N° 6 Quelle est votre conduite à tenir ? Conduite à tenir immédiate : l Drainage des urines en urgence..............Dossier n° 6 Le score de Gleason est obtenu en additionnant le degré de différenciation des deux contingents cellulaires majoritaires de la lésion....4 l La cause la plus probable est une sténose de l’anastomose vésico-uréthrale.......... Que lui dites-vous ? Les options thérapeutiques disponibles pour le cancer de prostate localisé à faible risque évolutif sont : l La surveillance active...2 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 7 © 2003-2005 .............. Mais depuis 24 heures...4 l La décision thérapeutique est prise de manière personnalisée............................ ....................................................................................................................................... vous retrouvez Monsieur B................... De garde 7 semaines plus tard............... est négatif..............

. 2 Sous-total pour la question 15 Total .............. Lorsqu’il se présente à la consultation de contrôle à 3 mois...............com 51 ...Association Institut La Conférence Hippocrate ........... rentre à domicile................................1 l Optimale si débutée dans les 3 premiers mois.. ..........................................................................................3 l Délai post-opératoire court.......... classification................................................ Quels éléments peuvent expliquer la dysfonction érectile de Monsieur B.........................................2 l Cette prise en charge active repose sur :........................................................2 l Réalisation régulière d’actes sexuels avec aide pharmacologique ou mécanique systématique : – Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (après bilan cardio-vasculaire)...............................3 l Athérome (Tabagisme)................... .......... il se plaint de ne plus avoir la moindre érection depuis l’opération... – Arrêt du tabagisme...........2 l En cas d’échec............... développement tumoral.............Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www..........Dossier n° 6 Après un traitement adapté............. En effet..... I-10-140 : Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations para-cliniques............2 – Soutien psychologique................... on peut à distance proposer la pose d’une prothèse pénienne................ Monsieur B.......... il est furieux.................. pronostic................................................................................ 2 – Injections intracaverneuses..............................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-10-138 : Cancer : épidémiologie................................................... cancérogenèse... © 2003-2005 ........................ ........laconferencehippocrate............................. .... .............. ? l Lésions peropératoires des bandelettes neuro-vasculaires lors de la prostatectomie totale.......... donc à débuter immédiatement................................................................. stadification...........2 – Erecteur à dépression (vacuum)...............1 Sous-total pour la question 07 QUESTION N° 8 Quelle prise en charge pouvez-vous proposer vis-à-vis de ses troubles sexuels et dans quel délai ? l Prise en charge initiale par rééducation érectile (=réhabilitation pénienne).............................

Une anesthésie locale à base de lidocaïne à 1% est recommandée pour améliorer la tolérance de l’examen (Niveau de preuve II). le lavement rectal est conseillé. sauf en cas d’antécédent de prostatite ou de signe clinique urinaire irritatif. l L ’examen clinique d’un patient présentant une élévation de PSA modérée (inférieure à 10ng/mL) doit comporter une recherche de troubles mictionnels. les données du toucher rectal. QUESTION N° 3 Détailler la classification de Gleason est une question classique et cette classification est encore aujourd’hui totalement essentielle pour la prise en charge des patients atteints d’un cancer de prostate.urofrance.org. et une antibioprophylaxie est recommandée avant les biopsies pour limiter le risque de prostatite aigüe (Niveau de preuve III-2) en une prise unique. Il n’y a pas de consensus concernant l’arrêt ou non du traitement anti-coagulant avant la réalisation des biopsies prostatiques. Par ailleurs. canal anal étroit.laconferencehippocrate. par exemple une fluoroquinolone de deuxième génération une ou deux heures avant la réalisation des biopsies (Niveau de preuve II).Association Institut La Conférence Hippocrate . s’il est courant qu’un patient présente un antécédent familial au premier degré (étant donnée la fréquence de la maladie dans la population). recherche de douleurs osseuses. l QUESTION N° 2 l La cotation des items est réalisée en accord avec les recommandations de bonne pratique concernant les biopsies prostatiques. une anesthésie générale peut être réalisée dans certains cas particuliers : patients stressés. La majorité des patients est dans ces cas. asymptomatique. car même si le patient est atteint d’un cancer de la prostate. En effet. La recherche de signes en rapport avec un éventuel cancer (Altération de l’état général et indice OMS. antécédent de prostatite. Les biopsies peuvent également se faire sans anesthésie ou avec une anesthésie locale intrarectale par gel de lidocaïne. antécédents de chirurgie ou de pathologie ano-rectale. site de l’Association Française d’Urologie). hématurie. l En revanche. Dans ces recommandations (www. rectorragies. le patient présente un cancer de prostate avec : l Score de Gleason ≤ 6 l © 2003-2005 . l Ici. et notamment la présence d’un cancer palpable. Mais ces items ne sont pas cotés. cette définition est incluse dans le guide patients ALD de juin 2010 (Haute Autorité de Santé). L ’examen cytobactériologique des urines n’est pas recommandé. le risque métastatique est très faible à ce niveau de PSA. Enfin. sauf en cas de troubles de la coagulation ou de traitement anti-coagulant. ce d’autant que le programme de l’ENC stipule que l’item tumeur de la prostate inclut tous les aspects de la prise en charge depuis le diagnostic jusqu’au traitement et au suivi du patient. le fait d’en avoir d’autres peut faire basculer le patient dans un groupe à risque type cancer de prostate héréditaire. L ’injection se fait sous contrôle échographique dans l’espace péri-prostatique. l L ’autosurveillance du patient dans les heures suivant le geste est mal codifiée mais très importante à énoncer au patient: surveillance de la température. Les examens de coagulation sanguine ne sont pas recommandés. Elle doit être prolongée sur plusieurs jours uniquement en cas de facteurs de risque infectieux : immunodépression.com 52 . avec reste de l’examen guidé par les symptômes) est licite. sont primordiales car influencent la classification clinique tumorale.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Elle doit donc être connue sans zone d’ombre. et peuvent guider les biopsies.Dossier n° 6 COMMENTAIRES QUESTION N° 1 La recherche d’autres antécédents familiaux de cancer de prostate est très importante dans ce cadre.

c’est pour cela que les 3 items ci-dessus ont été exclus des items cotés. est une sténose de l’anastomose. Ce choix est particulièrement complexe et est discuté en RCP ..) mais la question porte spécifiquement sur les modalités à exposer au patient. et la recherche d’une localisation ganglionnaire ou métastatique chez les patients « d’Amico 1 » n’est pas recommandée. Haute Autorité de Santé).Dossier n° 6 ET Tumeur non palpable T1c donc <T2b l ET PSA total < 10 ng/mL l ce qui correspond par définition à un faible risque évolutif dans la classification de d’Amico. avec nouvelles biopsies à 1 an puis à 2-3 ans. Le diagnostic de récidive tumorale est tout à fait inapproprié dans ce contexte compte tenu du délai post-opératoire. La cause la plus probable. faisabilité des techniques…). âge physiologique.laconferencehippocrate. Cette option vaut autant de points que les autres. et la notion de 3 groupes à risque (faible. antécédents. les données habituelles et mots-clés inhérents à un traitement du cancer sont les bienvenus (en accord avec le patient.Association Institut La Conférence Hippocrate .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. et fait partie des recommandations (guide médecins ALD du cancer de la prostate. Bien sûr. Cependant. cette complication survenant en effet le plus souvent dans les 3 mois. C’est une complication classique de la chirurgie après prostatectomie totale. Le rôle de l’étudiant est donc de savoir citer ces options. données des biopsies. prise en charge à 100 %. l Les traitements focaux (cryothérapie. Une IRM est le plus souvent réalisée à but préthérapeutique notamment pour évaluer le volume tumoral avant surveillance active ou curiethérapie si ces options sont envisagées. Haute Autorité de Santé). Par ailleurs. Plus de 2 biopsies positives . Cette classification est limite programme. après information du patient des effets secondaires des thérapeutiques disponibles. septembre 2008. l Les 4 options thérapeutiques cotées sont extraites des recommandations et DOIVENT être énoncées au patient (fait partie intégrante des recommandations) l Le CHOIX de l’option est fonction du contexte (troubles mictionnels. l QUESTION N° 4 Seuls les principes de la prise en charge ont été cotés ici (principales options thérapeutiques). La surveillance active associe une surveillance tous les 6 mois du PSA associé au toucher rectal. désirs du patient.com 53 . un traitement curatif est recommandé. avec un éventuel traitement différé. pas de trancher. une chute d’escarre ou l’implication d’un éventuel caillot ne peut pas © 2003-2005 . l La notion de RCP est fondamentale. cette classification sert encore aujourd’hui de base au choix des explorations complémentaires et du traitement. l QUESTION N° 6 l Cette rétention aigue d’urines doit d’emblée être traitée comme un cas particulier : elle survient en effet après une chirurgie prostatique majeure. intermédiaire et haut risque) doit être connue des étudiants. données de l’IRM. activité sexuelle. Elle fait partie du guide médecins ALD du cancer de la prostate (septembre 2008.. Temps de doublement du PSA < 3 ans . l Le bilan préthérapeutique du cancer de prostate localisé à faible risque est le plus souvent limité : la scintigraphie osseuse et le scanner sont peu rentables. Score de Gleason à 7 ou plus . Si certains critères apparaissent (Stade clinique > T2a . Longueur du tissu tumoral de plus de 3 mm sur une biopsie). surtout étant donné le caractère multidisciplinaire des options de traitement. l La surveillance active est une option qui n’est pas synonyme d’ « abstention thérapeutique ». PSA supérieur à 10 ng/ml . laser) et l’HIFU ne sont pas des recommandations standard pour l’instant en 2011 et demeurent en évaluation.

l Ne pas oublier que malgré les efforts réalisés lors de l’intervention pour préserver. Le cathéter sus-pubien doit donc être préféré. l L ’âge du patient. l’intégrité des nerfs de l’erection. les items cotés sont limités aux noms des principaux moyens thérapeutiques disponibles.com 54 . présence d’une incontinence urinaire.laconferencehippocrate. 2) parce que les urines sont claires. ECBU sur les urines drainées…) sont les bienvenues.Association Institut La Conférence Hippocrate . et des améliorations de la fonction sexuelle sont décrites jusqu’à deux ans après la prostatectomie. QUESTION N° 7 La récupération des érections n’est pas immédiate après une prostatectomie totale. le risque d’échec de sondage est élevé du fait de l’existence d’une sténose anastomotique. Cette prise en charge sera poursuivie pendant plusieurs mois. l Ainsi. etc. Cependant. l La légitimité de cette question (et de la question 7) est double : l Les troubles de l’érection sont au programme l Le traitement du cancer de prostate (et donc les effets secondaires de ces traitements) sont au programme l Par ailleurs. Le délai habituel pour apprécier une dysfonction érectile est d’un an avec mesures adaptées. prévention du syndrome de levée d’obstacle. l Le traitement étiologique est différé (ne se fait pas aux urgences au lit du patient). recherche d’une insuffisance rénale aiguë. l Les précautions habituelles (Surveillance du drainage vésical pour prévenir l’hémorragie vésicale a vacuo. ici plutôt jeune. l D’autres facteurs peuvent s’intriquer avec ceux qui sont cotés (psychogène.Dossier n° 6 être retenue en premier : 1) pour cause de délai postopératoire (l’hémorragie se produit dans les 3 semaines post-op) . l QUESTION N° 8 Les travaux récents dans le traitement de la dysfonction érectile après prostatectomie mettent l’accent sur la nécessité d’une prise en charge active et précoce (comme une rééducation). si cela est possible du point de vue carcinologique. l © 2003-2005 . cet âge chronologique est à mettre en balance de l’âge physiologique (influence notable de l’athérome chez ce patient tabagique).Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.) mais sont au second plan. Ainsi. la contre-indication du sondage vésical est ici théorique . est un facteur plutôt favorable pour la récupération des érections. leur lésion est le primum movens de la dysfonction érectile post-opératoire. Il est réalisé au bloc opératoire par incision de l’anastomose par voie endoscopique. le fait que l’on soit à 3 mois post-opératoire peut expliquer l’absence d’érections.

.........................1 – Sérologie syphilis (TPHA-VDRL accepté)....................................................................2 l En effet.................... à envoyer : ...... l Bilan d’infections sexuellement transmissibles : – Sérologies VIH 1 et 2 après accord verbal............. elle vous avoue être très perturbée en ce moment sur le plan psychologique à cause d’une rupture sentimentale..............1 l Radios comparatives des 2 genoux et des 2 chevilles.............. Elle vient vous voir pour une diarrhée ayant débuté brutalement il y a maintenant dix jours................... Ac anti-Hbs... pertes inhabituelles et malodorantes....... elle décrit des douleurs du genou droit et de la cheville gauche...2 l Palpation des aires ganglionnaires..2 l Examen gynécologique (douleurs abdominales......... Tout cela fait qu’elle est franchement dispersée sexuellement puisqu’elle multiplie les aventures d’un soir avec des garçons quasiment inconnus qu’elle rencontre en soirée ou en boîte de nuit............................. Enfin.....................................3 l Avec arthrite réactionnelle.................... L ’anuscopie objective une muqueuse rectale érythémateuse et micro-ulcérée....Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www...... étudiante qui n’a pas d’antécédent notable.............................................. en particulier inguinales.......... la marge anale est normale...................................... .......................................1 l Biopsies rectales.................................. contemporaines selon elle de tout le reste................. elle n’évacue que des quantités infimes de matières afécales qui s’apparentent plutôt à des glaires nauséabondes..........................com 55 .................................................. ...... Les émissions de sang associées sont très fréquentes ainsi que les douleurs décrites comme « internes »........ .....1 – Sérologie VHB (Ag Hbs............................................................................. Elle fume autant que d’habitude mais surtout elle sort beaucoup et boit de l’alcool dans des contextes festifs plusieurs fois par semaine.................................................... Elle a en fait très peu de vraies selles formées......laconferencehippocrate............. ...... QUESTION N° 1 Quel diagnostic évoquez-vous en priorité à ce stade ? Comment complétez-vous l’examen clinique ? l Rectite sexuellement transmissible (IST de localisation rectale ou ano-rectale accepté)......................3 – En anatomopathologie.................................... la rectite sexuellement transmissible est de loin le diagnostic le plus probable et ne relève pas d’une coloscopie............. Par ailleurs............................... inspection vulvaire.................... décrit des envies répétées d’aller à la selle mais lorsqu’elle se trouve sur la cuvette des toilettes....2 l Une coloscopie totale n’est pas urgente à ce stade.......... .......................Association Institut La Conférence Hippocrate ...........2 l Ponction articulaire en cas d’arthrite confirmée cliniquement........................1 l Examen des articulations.............................. toucher vaginal et examen au spéculum)................ Le reste de l’examen clinique confirme que le genou droit et la cheville gauche sont inflammatoires. le toucher rectal également mais ramène un mélange de mucus purulent et de sang...............................................2 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 2 Quel bilan demandez-vous ? Une coloscopie totale vous semble-t-elle urgente ? Justifiez........ ... A l’examen proctologique........1 Sous-total pour la question 15 © 2003-2005 ..Dossier n° 7 CORRIGE DU DOSSIER N° 07 Vous voyez en consultation Melle R.............................................. Melle R........... 23 ans................................. ...................................... avec des dépôts muco-purulents.....................................1 – En bactériologie... Ac anti-Hbc).............

............... sans plus d’information................................................................ ............................................................2 l Mouvements actifs fœtaux..................... © 2003-2005 ........................... Malheureusement..................................1 Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 6 Melle R....... ainsi que vos constatations cliniques............................. ............... Trois ans plus tard........................................................................................ .......................................................1 * pour envoi en anatomopathologie en spécifiant sur la demande la suspicion de MICI..................... Un examen clinique rapide au lit confirme ses dires.....................5 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 5 Un traitement adapté est donc mis en route permettant d’obtenir rapidement une régression complète de la symptomatologie......... Quels sont les éléments cliniques et paracliniques à évaluer ? Que pensez-vous maintenant du diagnostic retenu pour la maladie de fond ? Justifiez.......................................... l’arrêt suggéré du tabac à l’origine d’une nouvelle poussée de la maladie est typique d’une RCH........... ... elle vous signale une sensation d’essoufflement et de palpitations inhabituelle par rapport à ce qu’elle a déjà expérimenté depuis le début de sa grossesse............... ..............................Association Institut La Conférence Hippocrate ...........................2 l Débutante (inaugurale accepté) ......... Quel(s) diagnostic(s) semble(nt) maintenant vraisemblables ? Quel bilan complémentaire demandez-vous ? l Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI).............................................. ..........2 l Fréquence cardiaque............... Trois semaines plus tard.................. Le mollet gauche est effectivement discrètement inflammatoire....5 * avec iléoscopie........................... elle a un nouveau compagnon et elle vous apprend qu’elle est enceinte...................................................................3 l Inclassée (indéterminée accepté)............2 l En effet..................laconferencehippocrate...........................2 l Nombre d’émissions/24 heures................................................... elle reconsulte à 25 semaines d’aménorrhée pour une rechute de la symptomatologie similaire à celle qui l’avait amenée à vous consulter la 1ère fois.......2 l CRP ......................................................... est hospitalisée pour mise en route d’un traitement adapté qui s’avère rapidement efficace................. l Température..................Dossier n° 7 QUESTION N° 3 L ’ensemble du bilan effectué est négatif....................................... .....................1 NB : « RCH débutante » = 2 points ................. Comment pouvez-vous interpréter les signes extra-digestifs ? l Deux possibilités pour interpréter les arthralgies/arthrites : – Il peut s’agir de manifestations extra-digestives associées à la MICI............2 l La maladie digestive est très probablement une rectocolite hémorragique (RCH)....................2 l Signes fonctionnels d’hypertension....................................... .........................................2 l Bilan complémentaire : – Coloscopie totale : ............................................ Elle dénonce également une douleur du mollet gauche qui lui semble nettement plus gonflé que les jours précédents.1 * biopsies coliques.................................. Au 5ème jour.........................com 56 ....................... ..............................5 – Il peut s’agir d’une spondylarthropathie débutante associée à la MICI (rhumatisme inflammatoire débutant associé à la MICI accepté)............ votre patiente va beaucoup mieux sur le plan psychologique...........Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www................................................................................................................................................................. « maladie de Crohn débutante » = 2 points Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 4 Le diagnostic le plus probable est confirmé................................. la symptomatologie est à l’identique... ................................ ce qui a motivé chez elle un assainissement radical de son mode de vie...........

.3 l Gauche.......... II-273 : Pathologie hémorroïdaire..................................................1 Sous-total pour la question 05 Total ...... Au 3ème jour du post-partum....................3 NB : l « Pas d’anticoagulant » = ZERO à la question......... Que lui répondez-vous ? l La chirurgie des hémorroïdes est contre-indiquée chez les patients ayant une MICI................. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1ère intention étant donné le contexte ? l Thrombose veineuse profonde (phlébite acceptée)...... sans souffle ni bruit surajouté.....................com 57 ..........................Dossier n° 7 L ’auscultation cardio-pulmonaire ne rapporte qu’une tachycardie qui semble régulière....... garde accouche à terme d’un petit Maxime qui pèse 3150 grammes..2 l Compliquée d’embolie pulmonaire....... Quelle est votre prescription pour les 24 premières heures ? Urgence .......4 l Un traitement médical doit être préféré en 1ère intention........................................................2 NB : « Embolie pulmonaire » non citée = ZERO à la question...................................... vous êtes appelé car elle souffre de son périnée.............................................2 l Oxygénothérapie nasale ou au masque selon la saturation périphérique en O ............................. ............................................................... Elle souhaite se débarrasser de ce problème et vous demande de l’orienter vers un chirurgien afin de l’opérer de ses hémorroïdes........................................................ ..........2 – Gaz du sang artériels..................... Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 7 Le diagnostic est confirmé..2 – ECG.........................................Association Institut La Conférence Hippocrate .........................................laconferencehippocrate....... Un traitement médical associant une régulation du transit..........100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-95 : Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies........................................2 l Surveillance clinique maternelle et fœtale...................... syphilis... chlamydiose........................2 2 l Traitement anticoagulant : ............. .............. ..... III-302 : Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement)............ le traitement s’est avéré inefficace puisque Melle R............. Sous-total pour la question 15 l QUESTION N° 8 L ’évolution est favorable......... Melle R....2 – A débuter dès la suspicion diagnostique et donc avant confirmation....2 – Echographie doppler veineux des membres inférieurs......... souffre encore et que l’examen proctologique est relativement inchangé......... III-307 : Douleur et épanchement articulaire.. .......3 – Par héparines de bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée........2 l Il faut demander en urgence : ......................................................................... ....................... I-9-135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.............................. A l’examen.................1 l Bas de contention... I-11-175 : Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique.......... des antalgiques............................ des corticoïdes et des topiques lui est donc prescrit....... .....................................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www........................... il s’agit en fait d’une thrombose hémorroïdaire externe circonférentielle œdémateuse............................................................................................................................ I-8-118 : Maladie de Crohn et recto-colite hémorragique......................... Arthrite d’évolution récente. Deux semaines plus tard. © 2003-2005 ....... ............ ère l « Traitement par antivitamine K en 1 intention » = ZERO à la question.................................. II-282 : Spondylarthrite ankylosante...................................................

* Afin de distinguer arthrite et arthralgie. mais il ne s’agit pas du diagnostic le plus probable car : 1) Le contexte suggère une infection sexuellement transmissible. 2) Le caractère aigu évoque plus une infection. l QUESTION N° 3 N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : – Localisation rectale.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. – Biopsies iléales en cas d’inflammation macroscopique. quelle qu’elle soit. – Prélèvement d’un dépôt purulent pour examen direct par coloration de Gram et mise en culture sur milieu sélectif à la recherche de gonocoque et de chlamydiae. – Et préparation colique par polyéthylène glycol (PEG). – Examen de la cavité buccale ± avis stomatologique. – Examen oculaire ± avis ophtalmologique. Par ailleurs.Association Institut La Conférence Hippocrate . – Frottis cervico-vaginal.Dossier n° 7 COMMENTAIRES QUESTION N° 1 N’étaient pas cotés mais font partie de la réponse complète : – Appréciation de l’état général. il est impossible de trancher entre RCH et maladie de Crohn. – Concernant la rectite sexuellement transmissible. le bilan étiologique de celle-ci a été effectué et un traitement empirique doit être prescrit qui permet d’obtenir une guérison rapide si le diagnostic est exact. – Palpation abdominale : * En particulier des genoux et chevilles. – NFS-plaquettes. l Enfin. l Par ailleurs. CRP . l Une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) peut être évoquée à ce stade. l A ce stade et avec les informations dont on dispose. – Examen du tégument : * A la recherche de lésions psoriasiformes ou d’une pustulose palmo-plantaire.laconferencehippocrate. – Sous anesthésie générale après consultation d’anesthésie. – Soit non urgentes à diagnostiquer : colite inflammatoire.com 58 . – Sérologie chlamydiae avec recherche d’IgM. l QUESTION N° 2 N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : – Sérologie VHC. – Température. l’absence de diarrhée vraie est très en faveur d’une localisation rectale isolée. * En virologie pour culture voire PCR à la recherche de HSV. il fallait évoquer une arthrite réactionnelle et non un syndrome de FiessingerLeroy-Reiter. qu’une MICI. l QUESTION N° 4 l Les manifestations extra-digestives associées à la MICI évoluent parallèlement à la symptomatologie digestive et sont donc le plus souvent sensibles aux traitements de la MICI. © 2003-2005 . – PCR à la recherche de chlamydiae (et accessoirement de gonocoque). – Après régime sans résidus 3 à 5 jours avant l’examen. les autres causes de rectite ou de colite sont : – Soit très peu probables : colite ischémique ou médicamenteuse.

Cette intervention.Association Institut La Conférence Hippocrate . conjuguée à la chirurgie hémorroïdaire expose à un risque élevé d’incontinence fécale. u albumine. L ’amélioration spontanée partielle ou totale est la règle avec le temps. la grossesse et le fœtus : – La mère = gravité de la poussée. hauteur utérine. l En revanche. température. Ils sont donc peu informatifs dans cette situation. l L ’angioscanner thoracique est parfois discuté en 1ère intention et souvent réalisé en 2ème intention. * une chirurgie ultérieure de la maladie n’est jamais à exclure (25 à 30 % de risque cumulé au cours de la vie). l QUESTION N° 6 N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : – Surale.com 59 . * signes généraux : u état général. Négatifs. quelle que soit la technique : – Est une contre-indication absolue en cas de maladie de Crohn. l Sans surveillance recommandée de l’activité anti-Xa. – Est une contre-indication relative en cas de RCH ou de MICI colique inclassée car : * une maladie de Crohn peut toujours se démasquer secondairement. variation de poids.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. en raison de la possibilité d’aggravation irréversible de lésion ano-périnéale spécifique. acouphènes. l QUESTION N° 5 Il faut évaluer 3 « éléments » : la mère. l Le tabac est un facteur protecteur de la RCH. pression artérielle. – Les D-dimères sont physiologiquement élevés pendant la grossesse et peuvent être élevés en cas de syndrome inflammatoire comme c’est souvent le cas en cas de poussée d’une MICI. – La grossesse : * anamnèse : (céphalées. l l QUESTION N° 8 La période du post-partum est une période propice au développement ou à l’aggravation d’une pathologie hémorroïdaire. qui consiste alors en une colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale. la forte suspicion diagnostique prime. toujours en évaluant la balance bénéfice-risque (= irradiation fœtale) l QUESTION N° 7 N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : En 2 injections sous-cutanées/jour ou par voie intraveineuse à la seringue électrique si choix d’héparine sodique. u poids. qui est le plus souvent une spondylarthrite ankylosante.laconferencehippocrate. évolue généralement de façon indépendante de la maladie digestive. * examen : poids. il est un facteur aggravant de la maladie de Crohn. phosphènes. épigastralgies en barre). bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie. la spondylarthropathie. ils n’éliminent pas le diagnostic et de toute façon. pouls. * signes digestifs : u caractère sanglant ou non.Dossier n° 7 En revanche. * signes biologiques : u hémoglobine. la chirurgie des hémorroïdes. l Par ailleurs. l © 2003-2005 .

.. ......................... hémorragies en flammèches...5N....... HCO3............. A part une hépatomégalie molle à bord mousse de 2 travers de doigt....68m........... On note dans ses antécédents un diabète de type 2 sous Metformine depuis huit ans.............. – ASAT 3N........... QUESTION N° 1 Quelles sont les deux causes que vous évoquez devant ce syndrome oedémateux ? Quelle est la plus probable ? l Causes de syndrome oedémateux avec hypoalbuminémie dans le contexte : ..2 mmol/l.............. – Ionogramme sanguin : Na+ 136 mmol/l......................................... Comment qualifiez-vous l’atteinte rénale du patient ? Justifier. envoyé par son médecin traitant pour exploration d’œdèmes des membres inférieurs d’aggravation progressive depuis quatre mois............... albuminémie 25g/l ... L ’échographie abdominale montre des reins de taille normale.......3 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 2 Le bilan réalisé montre : – créatininémie 300 µmol/l .............. bilatéraux......... créatininémie 280 µmol/l....laconferencehippocrate.............3 Sous-total pour la question 15 © 2003-2005 ..... Il fume 15 cigarettes par jour et boit deux verres de vin par repas sans compter quelques apéritifs avec ses amis de la pétanque.... Il vous présente les résultats d’examens effectués il y a trois mois : – LDLc 2 g/l...2+2 l Secondaire à une néphropathie diabétique........... anormal. aucune autre plainte et anomalie n’est constatée à l’examen clinique.................................... ALAT 1.................26 mmol/l..2 – Sévère... unique activité chez ce patient de 80 kg (+ 7kg en 6 mois) pour 1.......................com 60 . – sédiment urinaire : GB 3 éléments/mm³.....Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.2 – Clairance de la créatinine 25 ml/min.. – Syndrome néphrotique : le plus probable... ......... une HTA traitée par Hydrochlorothiazide depuis 15 ans et une hypertrophie bénigne de prostate sous Finastéride....... ............. L ’auscultation cardio-pulmonaire est normale........... Hba1c 12 %.... Quelle en est la cause la plus probable ? l Insuffisance rénale chronique : . Albuminémie 28 g/l... urée 15 mmol/l...... TP 85%... K+ 4.. PSA 2 ng/ml...................5g/24h ... Les oedèmes des membres inférieurs sont volumineux remontant jusqu’à mimollet........ un résidu post-mictionnel à 50 ml et une hépatomégalie modérée....4 g/l..... retraité................. – FO droit et gauche : nodules cotonneux..... GR 4/mm³. Le patient se trouve plutôt en bonne santé à part une asthénie et des crampes nocturnes........... ............5+2 – Insuffisance hépatocellulaire (cirrhose)........... – TSH normale... ................................Association Institut La Conférence Hippocrate ................2 Syndrome néphrotique : l Protéinurie 24h > 3g/24h et albuminémie < 30g/l.. la pression artérielle aux deux bras est mesurée à 145/90 mm Hg..................................... protéinurie des 24h : 3....... – BU : protéines +++...... micro-anévrysmes nombreux....................................... 65 ans.............. indolores et prennent le godet sans lésion cutanée constatée............. A l’examen clinique. ...............................2 – Chiffre antérieur de créatininémie connu......... Triglycérides 2...........Dossier n° 8 CORRIGE DU DOSSIER N° 08 Vous recevez en consultation Monsieur B.............

..................laconferencehippocrate.........1 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 4 Rétrospectivement...........2 – Pauvres en glucides d’index glycémique élevé........................................... comment interprétez-vous les anomalies du bilan hépatique ? Hépatite alcoolique...... .......................................com 61 ....................................................................................................................................................................... ............................................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www...................3 l Car inutile dans les cas typiques :.....................................................................2 l Fistule artério-veineuse......................................................................2 l Relais par autre antidiabétique oral autorisé type glinide (Repaglinide)..................................2 – Diabète mal équilibré.............................................................1 Sous-total pour la question 05 l © 2003-2005 ..................................................................................................................2 Sous-total pour la question 04 l QUESTION N° 5 Comment doit-on modifier la prise en charge de son diabète ? Justifiez................... . caillotage vésical........................................................................................................................2 – Alimentation hypocalorique............................................. NON................ explosif..........2 – Pas de syndrome néphrotique brutal.......................................................................................Dossier n° 8 QUESTION N° 3 Votre diagnostic se confirme...................2 NB : Si oubli « arrêt biguanide (Metformine) » = ZERO à la question Sous-total pour la question 20 l QUESTION N° 6 Une ponction biopsie rénale vous semble-t-elle nécessaire ? Justifiez.......2 l Diminution pression oncotique............................................... – Rétinopathie diabétique.....2 l Passage excessif de liquide plasmatique dans le secteur interstitiel....2 l Activité physique régulière adaptée (marche ++)................................................. non proliférante modérée................................1 – Pas d’hématurie................ ..........................................2 l Arrêt consommation d’alcool.......................... ..................2 l Stéatose hépatique métabolique (non alcoolique).................................................................2 l Hématome sous capsulaire......................4 l Car contre-indiqué du fait de la néphropathie avec IRC...................................1 l Mais aussi à une rétention hydrosodée par hyperaldostéronisme secondaire......................2 – Perte de poids progressive: objectif à atteindre IMC < 25.................................2 l Reprendre éducation thérapeutique et règles hygiéno-diététiques avec consultation diététicienne : .................................Association Institut La Conférence Hippocrate .................................. Hématurie macroscopique....................................................................................................................................................................... .. .. ........................................................................................1 – Diabète ancien (connu depuis plus de 5 ans)........................2+2 l Responsable d’une hypoalbuminémie.................................................................. Arrêt biguanide (Metformine).................................................2 NB : si « réponse OUI » = ZERO à la question Sous-total pour la question 11 l QUESTION N° 7 Enoncez les principaux risques auxquels est exposé un patient ayant subi une PBR......................................................................................................................... .................. Quel est le mécanisme physiopathologique des oedèmes ? l Les oedèmes sont dus à la perte rénale de protéines par des lésions glomérulaires (secondaires ici au diabète)...................................................

.2 l Apport de calcium per os......... .. – HbA1c 6............. calcémie :1......... Le secret médical.........2+3 l Traitement ostéodystrophie rénale / Hyperparathyroïdie secondaire..2 l Hyposodé (<6g NaCl/j)......................................... – Créatininémie 305 µmol/l ........ – 25OH vitD 4 µg/l (N : 20 ..8 g/dl ................2 l Traitement néphroprotecteur (antihypertenseur) :........................ – Urée 18 mmol/l ....... .................................Dossier n° 8 QUESTION N° 8 Quels sont les principes du traitement au long cours (sans le traitement spécifique du diabète) ? l Education thérapeutique......9 mmol/l................3 Sous-total pour la question 10 Total ....2 – Instauration d’inhibiteur du sytéme rénine angiotensine.... alors que l’examen clinique est normal......... II-233 : Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte........................: 23 mmol/l. – PTH 4N.2 l Traitement de la dyslipidémie: statine (objectif LDLc < 1g/l)...... III-323 : Oedèmes des membres inférieurs....... type ARAII ou IEC....... II-253 : Insuffisance rénale chronique............. III-328 : Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et chez l’adulte..................... – Albuminémie 32 g/l ...... II-264 : Néphropathie glomérulaire.. – Ferritinémie 305 ng/l ...................................... ..... III-310 : Élévation de la créatininémie..........Association Institut La Conférence Hippocrate ............5 %.................................................................50)................................ HCO3.... ...........5 mmol/l ........ – Hb 9.....8 g/kg/j)............... Quelles adaptations thérapeutiques faites-vous ? l Traitement Anémie : EPO à débuter d’emblée (absence de carence martiale)........................laconferencehippocrate........... phosphorémie :1............... © 2003-2005 ................... le patient vous amène les résultats suivants : – Ionogramme sanguin : Na+ : 138 mmol/l.com 62 .... .............................................................................. K+ : 4............................................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-1-6 : Le dossier médical..................3 l Régime hypoprotidique ( <0...88 mmol/l..............2 Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 9 Lors d’une consultation de suivi.........Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www..... L ’information du malade.....2 l Arrêt du tabac.......

Cependant l’intérêt d’un contrôle rigoureux de la glycémie sur la progression de la fonction rénale surtout à un stade évolué n’a pas été démontré chez les diabétiques de type II. (cf. le diagnostic de syndrome néphrotique semble plus probable.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. HAS 2006). collège des enseignants de néphrologie). avec une hypoalbuminémie signant un syndrome néphrotique qui a une définition biologique. Il n’y a pas de signe clinique d’insuffisance hépatocellulaire. QUESTION N° 2 l La néphropathie diabétique se présente sous la forme d’une insuffisance rénale chronique avec taille des reins conservée.laconferencehippocrate. riche en oméga 3 seront privilégiés par rapport aux acides gras saturés. recommandation bonne pratique traitement médicamenteux du diabète type 2. l Les biguanides sont contre-indiqués dès lors que la clairance de la créatinine estimée est < 60 ml/min. Par conséquent un autre ADO peut être instauré en parallèle de l’éducation thérapeutique pour favoriser l’observance. l L ’insulinothérapie n’est pas obligatoire car le patient ne bénéficiait pas d’un traitement médical optimal. l L ’hématurie peut aller jusqu’à une déglobulisation. chez un diabétique. Une insuffisance rénale aiguë est exclue devant un chiffre de créatininémie antérieur connu élevé. En revanche. l © 2003-2005 . Les acides gras mono et polyinsaturés d’origine végétale. De même. nécessitant dans des cas exceptionnels une néphrectomie d’hémostase. L ’atteinte est glomérulaire avec une protéinurie abondante (tout au moins dans les cas avancés). Les glinides ne sont quant à eux pas contre-indiqués dans l’insuffisance rénale. Le rapport bénéfice/risque est faible. QUESTION N° 5 On conseillera au patient une consommation en cholestérol < 200 mg par jour. De même l’échographie ne mentionne pas de dilatation des cavités pyélocalicielles en faveur de la participation d’une cause post-rénale (obstacle sur les voies excrétrices).com 63 .Dossier n° 8 COMMENTAIRES QUESTION N° 1 l Devant le tableau de syndrome oedémateux associé à une hypoalbuminémie. ici à un taux élevé. elle peut se discuter d’emblée devant le déséquilibre important. un équilibre trop brutal peut aggraver les lésions de rétinopathie. QUESTION N° 7 Dans le cas du patient où tous les critères sont remplis la PBR apporterait peu d’information tant la probabilité d’une néphropathie diabétique est importante. mais est probable. Un autre inconvénient à l’insulinothérapie est la prise de poids prévisible mais variable. Il est nécessaire pour prévenir d’autres complications du diabète (macro et microangiopathie diabétique) (cf.Association Institut La Conférence Hippocrate . l QUESTION N° 6 l D’autres raisons pourraient être évoquées telles que l’absence de signes extra rénaux faisant suspecter une maladie de système (type lupus) ou encore l’absence d’IRA rapidement progressive.

On instaure une surveillance régulière (clinique et biologique / 2-3 mois). à visée antihypertensive (objectif de pression artérielle < 130/80 mm ßHg) et antiprotéinurique (<0. pour pallier la carence secondaire à l’IRC. on instaure d’emblée un traitement par EPO. hyperphosphorémie et carence en vitamine D. moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Il faut commencer par corriger l’hyperphosphorémie par un apport per os de calcium pendant les repas. multidisciplinaire et en coordination avec le médecin traitant. nécessaire pour les traitements de suppléance.laconferencehippocrate.5g/24h).Association Institut La Conférence Hippocrate . l QUESTION N°9 Devant l’anémie sans carence martiale associée. l Un apport de vitamine D isolé risquerait d’aggraver l’hyperphosphorémie.Dossier n° 8 QUESTION N° 8 La prise en charge doit être globale. le traitement doit être maintenu à l’identique l © 2003-2005 . l Les IEC sont introduits à doses progressivement croissantes. l Le patient peut bénéficier d’une prise en charge des soins à 100 % au titre de l’ALD30 (dès stade sévère atteint). Par la suite il faudra corriger l’hypocalcémie par un apport per os de calcium en dehors des repas.com 64 . Les facteurs de risque cardiovasculaires devront être rigoureusement contrôlés tant les patients insuffisants rénaux chroniques sont à risque (une aide au sevrage peut être proposée). et si besoin des chélateurs du phosphore en deuxième intention. l La vaccination VHB doit être vérifiée et réalisée chez tous les insuffisants rénaux chroniques sévères afin d’obtenir une protection immunitaire efficace. l Le diabète est bien équilibré. ANAES 2004). ainsi qu’instaurer une supplémentation en vitamine D. Un diurétique de l’anse peut être prescrit si l’objectif tensionnel n’est pas atteint (cf. l On arrête l’hydrochlorothiazide contre-indiqué dans l’IRC sévère. On observe une hyperparathyroïdie secondaire avec hypocalcémie.

.........................................2 ® l Uricosurique....................................... allopurinol (Zyloric )................................... il a fait un repas bien arrosé avec ses amis chasseurs.................... l Aucun traitement médicamenteux...................................... La pression est à 130/85 mm ßHg. ...................................... avec une fréquence cardiaque à 80/min..................................................................2 Sous-total pour la question 15 l QUESTION N° 5 Quel traitement de fond devez-vous mettre en place ? l Régime hypo-uricémiant.... DNID depuis quinze ans sous Glibenclamide 5mg (Daonil®)............ L ’examen montre un aspect tuméfié.. .................... .........6 l Epaississement des parties molles du I (gros orteil) droit..................................... artéritique sous Aspegic®.....................................................2 ® l Remplacement de l’Aspégic (hyperuricémiant ) par un autre antiagrégant plaquettaires.............. Il vous montre un résultat d’analyse de prise de sang faite il y a un mois (alors qu’il n’y avait eu aucune symptomatologie auparavant) qui montre une uricémie à 450 mmol/l avec une créatininémie à 75 mol/l..............................2 l Vessie de glace...............................................................................5 l Un régime seul doit être débuté.....................................................................................................5 Sous-total pour la question 15 QUESTION N° 4 Quel traitement mettez-vous en place dans l’immédiat ? Colchicine (ou Colchimax®) (test diagnostique).............................................4 Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 3 A la lecture des résultats biologiques précédant l’épisode actuel...............2 l À distance de l’épisode aigu.............................................. Quel va en être le résultat le plus probable ? l Radiographies osseuses normales à la phase aiguë lors d’une première crise... Vous faites refaire rapidement le dosage d’acide urique qui est alors à 230 µmol/l..................................................Dossier n° 9 CORRIGE DU DOSSIER N° 09 Un retraité de 62 ans......2 ® l Alcalinisation des urines par Vichy Célestin ............... La veille....... arrive aux urgences pour une douleur intense du gros orteil droit tuméfié survenue en pleine nuit avec une impotence fonctionnelle totale.................2 l Antalgiques simples................ .......... . .........................................5 l Arceau de protection.............................................................. ..................................... quelle(s) mesure(s) aurai(en)t dues être mise en place ? Justifier....2 l Sous couvert de colchicine pendant trois mois.................................2 l Arrêt de l’alcool................................................Association Institut La Conférence Hippocrate ...............................................................2 Sous-total pour la question 10 l QUESTION N° 2 Vous pratiquez également une radiographie du pied......2 © 2003-2005 .....5 l Il n’y a pas lieu de traiter une hyper uricémie non symptomatique.............................................. Il a pris du paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic®) et de l’aspirine à forte dose pour essayer de calmer la douleur......................... ......laconferencehippocrate.... ........com 65 .............................................. ......................................................... rouge et douloureux de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil droit....Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.............................................................. ...................................... par exemple : clopidogrel.............................8 l Du I (gros orteil) droit....... obèse.................................................................... QUESTION N° 1 Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ? Première crise de goutte..

.......... –L ’examen cardio-pulmonaire est normal..... fréquence respiratoire : 14/mn......................2 Sous-total pour la question 10 l Total ............3 –L ’ajout de médicaments hypoglycémiants : paracétamol-dextro-propoxyphène (Diantalvic®)........................................................ l Si « utilisation Glucagon »= ZERO à la question.................................2 NB : l Si oubli « dextro » = ZERO à la question......... l Coma hypoglycémique.....2 l En cas d’exercice physique imprévu : collation avant l’exercice.........................2 l Port permanent de sucre rapide à prendre dès les premiers symptômes.....................................Dossier n° 9 NB : si non précisé « à distance de l’épisode aigu » = MOINS 5 points Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 6 Sept jours plus tard le patient est amené aux urgences pour somnolence............................................ . Sous-total pour la question 10 QUESTION N° 8 Quels conseils auriez-vous dû apporter à votre patient pour éviter cet événement ? Port d’une carte de diabétique.....2 l Après reprise de la conscience relais PO hydratation et alimentation...................................2 l G30 % 2 Ampoules IVL puis relais par G10 % et équilibration électrolytique............................................. L ’interrogatoire de la famille vous apprend que depuis votre consultation il avait pris de bonnes résolutions et avait entamé un régime alimentaire très strict.... – Un régime alimentaire strict sans modification de la posologie d’hypo-glycémiant........ mais qui réagit spontanément à l’appel de son nom.......................................................................................laconferencehippocrate........ . température : 37................................................ .....................2 l S’assurer de la liberté des VAS................................ tension artérielle : 150/80 mm Hg ............................... ........................................................5 Sous-total pour la question 20 QUESTION N° 7 Quelle est votre prise en charge immédiate aux urgences ? l Glycémie capillaire (dextro).......... Il existe un signe de Babinski bilatéral et des réflexes ostéotendineux vifs..........2 – Signes neuroglucopéniques.................................................................................................... ....................5 – Signes adrénergiques................100 points Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : II-225 : Arthropathie microcristalline II-233 : Diabète sucré de type 1 et 2 de l’adulte et de l’enfant I-11-206 : Hypoglycémie © 2003-2005 ......... Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ? Justifier.......com 66 ... L ’examen retrouve un patient qui a spontanément les yeux fermés........... ... .................................................................. Il avait également poursuivi son traitement antalgique par paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic®).................................... .................................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.......Association Institut La Conférence Hippocrate ...... On note la présence de sueurs froides abondantes.............................................................5°C .........................................................2 l Pas d’automédication..........5 l Devant : ................... ............. de pâleur cutanée............................. 2 l Apprendre à reconnaître les signes d’hypoglycémie............ – Pouls à 110/mn..............2 ® l Arrêt du paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic )................ ..........

QUESTION N° 4 La posologie de la colchicine n’est pas à connaître. Le Diantalvic® est hypoglycémiant et doit donc être arrêté. Celui-ci pourrait être à l’origine d’une précipitation d’acide urique au niveau des tubules rénaux et donc de lithiase rénale.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. QUESTION N° 7 l Glucagon contre-indiqué car va stimuler l’hyperinsulinisme (si utilisation = ZERO) car risque d’aggravation de l’hypoglycémie.Dossier n° 9 COMMENTAIRES QUESTION N° 2 Les lésions d’arthropathies goutteuses surviennent tardivement après plusieurs poussées de goutte. l Il n’y a donc pas de lésions ostéo-articulaires visibles initialement. Celle ci est prévenue par l’adjonction de colchicine.laconferencehippocrate. l QUESTION N° 5 l L ’introduction d’un traitement hypouricémiant peut être à l’origine d’une précipitation d’acide urique et donc d’une nouvelle crise de goutte. l QUESTION N° 3 l l Prévention du Delirium Tremens. © 2003-2005 . l Il n’y a pas lieu de débuter à la phase aiguë d’une crise de goutte le traitement hypo-uricémiant.Association Institut La Conférence Hippocrate .com 67 . la colchicine est létale à une dose supérieure à 40 mg (en une prise). Attention. Il n’y a pas lieu devant une hyperuricémie asymptomatique de mettre en place un traitement médicamenteux hypo-uricémiants.

≥ …) . Conclusion.laconferencehippocrate. gamma globulines.05. . – les lettres utilisées isolément ( .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. l’…) associé au mot .. Patients et Méthodes. – les abréviations acceptées par le CNCI (une case par abréviation exemple Se= sensibilité= une case) . – un sigle (sauf s’il est attaché à un mot : Médicament® compte une seule case). 1)…) . – un nombre ou une expression chiffrée (m±SD. Résultats. .. 172 ml/min.m2. les têtes de paragraphe – Objectif. – les unités associées à un nombre (ex : 18 mg. l Comptent séparément (doivent être inscrits dans des cases séparées) tous les autres cas l © 2003-2005 . l’…) associé au mot doit être dans la même case * une conjonction (et…) . la. en rapport avec l’article joint. a). – les parenthèses ou crochets . <. ß…). – les guillemets . l Ne comptent pas séparément (doivent donc être associés dans une case) : – la ponctuation (. l Utiliser le cadre et les instructions ci-dessous pour écrire votre résumé : (Le tableau comporte 254 cases. Patients et Méthodes. un. ? !) . la.). – l’article (le. – les numéros ou lettres d’une énumération (accompagnés ou non d’une ponctuation ou d’un tiret (ex : a. QUESTION N° 1 Ecrire le résumé de l’article en séparant votre résumé en 4 sous parties : Objectif. l Comptent comme un mot (une case) : – un mot : * simple ou composé avec ou sans tiret (exemple : globulines.com 68 . (exemple : OBNI). l’article (le. trypsine. – les signes conventionnels ( >. 26 m/s). IC95(a-b)) .CORRIGE DE LA LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE Sujet de LCA.doivent figurer chacune dans une case). p< 0. un. Résultats et Conclusion .Association Institut La Conférence Hippocrate . – un acronyme accepté par le CNCI (quel que soit le nombre de lettres) (exemple :Sida) . 1-.

l’ancienneté de suivi. Une meilleure accessibilité des malades à un centre de santé et une action de sensibilisation de ceux ayant un IMC ≤ 30 kg/m2 pourrait améliorer leur prise en charge. Résultats : 404 patients ont été inclus. © 2003-2005 .9 ans et le sex-ratio de 0.2. deux facteurs étaient associés à un mauvais contrôle glycémique : la mauvaise accessibilité géographique de la structure de soins (Odds Ratio (OR) ajusté : 1.1 ans.89. p = 0. le type de traitement médicamenteux et le nombre de médicaments étaient associés au contrôle glycémique.009) et un indice de masse corporelle (IMC) ≤ 30 kg/m2 (OR ajusté : 2. l’accessibilité géographique.laconferencehippocrate.Abstract : Objectif : L ’amélioration du contrôle glycémique est associée à une réduction des complications micro et macrovasculaires du diabète. une grille d’analyse des dossiers médicaux et un dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c). p = 0.5 ± 10.Association Institut La Conférence Hippocrate .com 69 . l’obésité.7 % des malades avaient un bon contrôle glycémique. L ’âge moyen des patients était de 60. Seulement 16. En analyse multivariée. le mode thérapeutique.034). Conclusion : Le contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 était insuffisant dans cette population.7 ± 6. Le contrôle glycémique a été mesuré en se référant aux recommandations de l’American Diabetes Association (ADA) : « bon contrôle » si HbA1c < 7 %. Les données ont été collectées à partir d’une compilation de trois sources de données : un questionnaire des patients. L ’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs déterminants du contrôle glycémique chez des patients diabétiques de type 2 dans la région sanitaire de Sousse en Tunisie.5.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. En analyse univariée. L ’ancienneté moyenne de la maladie diabétique était de 8. Méthodes : Cette étude épidémiologique descriptive et analytique transversale a été menée en 2003 auprès d’un échantillon représentatif de patients diabétiques de type 2 suivis depuis deux ans au moins.

transversale de type 2 les facteurs déterminants macrovasculaires du diabète.Epreuve de Lecture Critique d’Article De 1 à 7 Objectif : des complications micro était des patients de et d’un échantillon représentatif suivis ont trois d’analyse été sources des dossiers (HbA1c).laconferencehippocrate.com D e 6 4 à 7 0 partir De 71 à 77 un questionnaire D e 7 8 à 8 4 un dosage De 85 à 91 a aux recommandations « bon contrôle si » des patients était D e 9 2 à 9 8 de D e 9 9 à 1 0 5 HbA1c 70 Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés – Epreuves Classantes Nationales blanches janvier 2011 .Association Institut La Conférence Hippocrate .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. L’objectif du contrôle dans Méthodes : a 404 patients ans à données : et glycémique du contrôle glycémique est associée à De 8 à 14 une réduction cette étude chez sanitaire épidémiologique descriptive menée de moins. Les données type 2 depuis auprès D e 1 5 à 2 1 de D e 2 2 à 2 8 glycémique D e 2 9 à 3 5 la région D e 3 6 à 4 2 Cette étude D e 4 3 à 4 9 été D e 5 0 à 5 6 diabétiques D e 5 7 à 6 3 au © 2003-2005 . d’une compilation de une grille l’hémoglobine glyquée mesuré Diabetes Résultats : des patients. de été l’American < 7 %. en Association L’âge se (ADA) : moyen 61 L’amélioration et d’identifier diabétiques Sousse analytique de deux collectées de médicaux Le contrôle référant en Tunisie.

009 !30 kg/m2 des patients cette population.Association Institut La Conférence Hippocrate .5. santé ayant charge.89 ans et le sex-ratio de 0.7 % contrôle a et la mauvaise Odds Ratio masse corporelle (IMC) glycémique dans de ceux leur prise en (OR) ajusté : accessibilité géographique statistiquement significative à de 1. identifié seulement deux facteurs glycémique.7 ± 6.034. L’analyse par régression des malades avaient atteint l’objectif de logistique associés un mauvais la structure et OR diabétiques Une meilleure et un IMC la maladie diabétique était de 60. p = 0.10 ans.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. De 113 à 119 moyenne De 120 à 126 Seulement De 127 à 133 bon De 134 à 140 multivariée De 141 à 147 d’une manière indépendante glycémique : soins de 2.89. p = 0.Epreuve de Lecture Critique d’Article De 106 à 112 de de 16. C o n c l u s i o n : Le contrôle type 2 des malades de pourrait améliorer à était insuffisant un centre De 148 à 154 contrôle De 155 à 161 de De 162 à 168 un indice © 2003-2005 .laconferencehippocrate.5 ± 10.2. L’ancienneté 8.com De 169 à 175 ajusté : De 176 à 182 de De 183 à 189 accessibilité De 190 à 196 une action sensibilisation de De 197 à 203 !30 kg/m2 71 De 204 à 210 62 Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés – Epreuves Classantes Nationales blanches janvier 2011 .

Association Institut La Conférence Hippocrate .Epreuve de Lecture Critique d’Article De 211 à 217 De 218 à 224 De 225 à 231 De 232 à 238 De 239 à 245 De 246 à 252 © 2003-2005 .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier 63 www.laconferencehippocrate.com De 253 à 254 72 Institut La Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier – Tous droits réservés – Epreuves Classantes Nationales blanches janvier 2011 .

.................................................... l’accessibilité géographique....... l’obésité.......10 ans...nc l De patients diabétiques de type 2 suivis depuis deux ans au moins........... ...... p = 0.........1 l L ’analyse par régression logistique multivariée............2 Sous-total pour la question 06 l © 2003-2005 ............................................................................nc l A identifié seulement deux facteurs associés d’une manière indépendante et statistiquement significative à un mauvais contrôle glycémique : la mauvaise accessibilité géographique de la structure de soins (Odds Ratio (OR) ajusté : 1......................................... 20 points QUESTION N° 2 Quel est le type de cette étude ? Transversale........................1 l Une meilleure accessibilité des malades à un centre de santé et une action de sensibilisation de ceux ayant un IMC ≤ 30 kg/m2 pourrait améliorer leur prise en charge ...............................................................................2 l D’épidémiologie descriptive...............................2 Sous-total pour la question 03 l Méthodes : Cette étude épidémiologique descriptive et analytique......Association Institut La Conférence Hippocrate ............................... ...................5.......................9 ans et le sex-ratio de 0.............................................................Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www......1 l Transversale.......nc l L ’ancienneté moyenne de la maladie diabétique était de 8...7 % des malades avaient atteint l’objectif de bon contrôle glycémique.......................1 l Seulement 16............ ..............2 Sous-total pour la question 03 Total ..... ......................................................1 Sous-total pour la question 06 l Résultats : 404 patients ont été inclus..com 73 ............009)........................................................................034) ................................................................ .............................................1 l L’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs déterminants du contrôle glycémique chez des patients diabétiques de type 2 dans la région sanitaire de Sousse en Tunisie...............................................................1 l Les données ont été collectées à partir d’une compilation de trois sources de données : un questionnaire des patients...........................................1+1 l Et un indice de masse corporelle (IMC) ≤ 30 kg/m2 (OR ajusté : 2...............Abstract (grille) : Objectif : L ’amélioration du contrôle glycémique est associée à une réduction des complications micro et macrovasculaires du diabète............................ une grille d’analyse des dossiers médicaux et un dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) (si tout exact)................2 l Le contrôle glycémique a été mesuré en se référant aux recommandations de l’American Diabetes Association (ADA) : « bon contrôle » si HbA1c < 7 %.. le type de traitement médicamenteux et le nombre de médicaments étaient associés au contrôle glycémique (si tout exact)....................................................................1 l L ’âge moyen des patients était de 60.......... ......................laconferencehippocrate...........................7 ± 6........... le mode thérapeutique.........................1 l A été menée en 2003 auprès d’un échantillon représentatif...................... ................................ ........................................................2......................................................................................1 l En analyse univariée.......2 l Et analytique..... p = 0.................................89...................................................................... l’ancienneté de suivi................................. ...........1+1 l NB : 1 point pour « le facteur » + 1 point pour « l’Odds Ratio » Sous-total pour la question 08 Conclusion : l Le contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 était insuffisant dans cette population ..5 ± 10...

...................... ............................................................................ – La perception de la quantité de médicaments à prendre quotidiennement....nc l Suivis dans d’autres structures de soins..... Sous-total pour la question 10 © 2003-2005 ...............1 l Les paramètres utilisés dans ce test étaient (seulement si tout exact) : ......4 – Les « observants » avec un score < 3.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.................................. – Et le doute sur l’efficacité du traitement................. Antidiabétiques oraux)..........2 l Non inclusion des patients :........................................... l Deux groupes ont été individualisés (seulement si tout exact) : .............................. avec un score de 0 à 6.......QUESTION N° 3 Quels en sont les objectifs ? Identifier les facteurs déterminants du contrôle glycémique................................................. – Traitement à l’insuline (vs...............................................................5 – IMC <30 kg/m².....................................com 74 ................2 l Suivis en première ligne dans la région sanitaire de Sousse en Tunisie............................................... Régime seul).............. – Accessibilité mauvaise du centre = éloignement...........nc l Diabétiques... – Ancienneté de suivi >10 ans.......................................5 l Chez des diabétiques de type 2.............1 l De type 2............................................................................................. ............................. – Le retard de la prise.....2 Sous-total pour la question 09 l QUESTION N° 4 Quels ont été les critères de sélection des malades ? Inclusion de patients..................................................... ........... – Les troubles de mémorisation.......................................................................... – Et les « non observants » avec un score ≥ 3 Sous-total pour la question 11 l QUESTION N° 6 Que signifie le terme « analyse univariée » ? Quels sont les facteurs associés à un mauvais contrôle glycémique en analyse univariée ? l Analyse dans laquelle on étudie l’action d’un seul facteur à la fois sur un phénomène observé......................1 l Ayant donné leur consentement éclairé..........................................................................................................1 l Avec une ancienneté minimale de suivi de deux ans..... ................ ..............................2 l Suivis dans les structures de soins de première ligne (consultations de médecine générale et consultations spécialisées de diabétologie)................................................................1 l Incapables de répondre au questionnaire.......laconferencehippocrate.........................5 –L ’oubli de la prise médicamenteuse le jour du questionnaire........Association Institut La Conférence Hippocrate ..................... – Le manque de médicaments.............................................................................. ..................................................................................................................................................... ................... – Traitement médical (vs.. .... – Deux ou plus médicaments antidiabétiques...........................................................................................1 l Composé de six questions......................................................................1 Sous-total pour la question 10 l QUESTION N° 5 Comment a été mesurée l’observance médicamenteuse ? Par le test d’évaluation de l’observance (TEO).......................................1 l De la région sanitaire de Sousse.5 l Dans cette étude les facteurs associés à un mauvais contrôle glycémique en analyse univariée sont (seulement si tout exact) : .............................

.......................... 1 Sous-total pour la question 13 l QUESTION N° 9 Quelles conclusions tirez-vous finalement de cette étude ? l Le contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 est insuffisant.............2 – Pour la cohorte des 404 malades du départ.......................................2 – Car six enquêteurs ont administré les questionnaires...................com 75 ....................................................... .......................................................... Sous-total pour la question 12 QUESTION N° 8 Quelles sont les biais de cette étude ? Biais de sélection de la population : ................3 l Cependant la nature transversale de cette étude ne permet pas de juger de l’efficacité de telles mesures pour améliorer le contrôle glycémique.............................................................5 – IMC <30 kg/m²................................................................ – Accessibilité mauvaise du centre = éloignement...................3 l L ’amélioration de ce contrôle pourrait d’abord passer par l’amélioration de l’accessibilité géographique des structures de soins (en particulier l’importance d’adresser les patients diabétiques de type 2 à leur centre de santé le plus proche lorsque cela est possible).........................2 l Biais de confusion : biais d’attrition : .......................................2 – Exclusion des patients pris en charge dans les structures de 2eme ligne et en secteur privé....................laconferencehippocrate..............................5 l Permet de déterminer les facteurs de risque indépendants de survenue de l’événement......................... ne dépassant pas 17 %............................................................ .................................................................................................................................................................2 – Car caractère déclaratif de certains questionnaires........................nc – Car 14% des malades n’ont pas eu de dosage HbA1c et n’ont pas été analysés ensuite..................... .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www................ ......................2 l Biais de classement (évaluation accepté) : ............3 Sous-total pour la question 09 nc = non coté Total 80 points © 2003-2005 .......QUESTION N° 7 Que signifie le terme « analyse multivariée » ? Quels sont les facteurs associés à un mauvais contrôle glycémique en analyse multivariée ? l Analyse dans laquelle on étudie l’action combinée de plusieurs facteurs sur un phénomène observé............................................................................... .............................. 2 l Dans cette étude les facteurs associés à un mauvais contrôle glycémique en analyse multivariée sont (seulement si tout exact) : .........................Association Institut La Conférence Hippocrate ....