Rev Esp Anestesiol Reanim.

2013;60(Supl 1):34-45
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
0034-9356/$ - see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
www.elsevier.es/redar
Revista Española
de Anestesiología
y Reanimación
Spanish Journal of Anesthesiology
and Critical Care
www.elsevier.es/redar
Órgano científco de la Sociedad Española de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del dolor
Recomendaciones sobre seguridad
del paciente quirúrgico
Coordinadores: Pablo Monedero y Carlos L. Errando
Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013
ISSN: 0034-9356
60
º

aniversario
RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Protocolo de manejo de la vía aérea difícil.
Implicación de la Declaración de Helsinki
R. Valero
a,
*, S. Sabaté
b
, R. Borràs
c
, C. Áñez
d
, S. Bermejo
e
, F.J. González-Carrasco
f
,
E. Andreu
g
, R. Villalonga
h
, A. López
a
, A. Villalonga
i
y E. Massó
j
; Secció de Via Aèria
de la Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor
a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Fundació Puigvert, Barcelona, España
c
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Instituto Universitario Dexeus, Barcelona, España
d
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, España
e
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
f
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
g
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
h
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari de Bellvitge, l’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona, España
i
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta,
Girona, España
j
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona,
Barcelona, España
PALABRAS CLAVE
Vía aérea difícil;
Algoritmos de
manejo;
Seguridad;
Declaración de
Helsinki;
Formación
Resumen La Declaración de Helsinki sobre la seguridad del paciente en anestesiología
destaca el manejo de la vía aérea difícil (VAD). Un protocolo de manejo de la VAD
comprende un conjunto de estrategias organizadas para facilitar la elección de las técnicas
de ventilación e intubación con más probabilidad de éxito y menor riesgo de lesión del
paciente. Su objetivo es garantizar la oxigenación en una situación de potencial riesgo
vital, rápidamente cambiante y que exige una toma de decisiones ágil, disminuyendo
el número y la gravedad de los incidentes críticos, así como las complicaciones que se
pueden producir durante el abordaje de la vía aérea.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: rvalero@clinic.ub.es (R. Valero).
KEYWORDS
0Ifñcult aIrway;
Management
algorithms;
'LIÀFXOWDLUZD\PDQDJHPHQWSURWRFRO,QYROYHPHQWRIWKH'HFODUDWLRQRI+HOVLQNL
Abstract The “Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology” highlights the
management of the dIfñcult aIrway. A dIfñcult aIrway management protocol Includes a
set of organized strategies to aid the choice of the ventilation and intubation techniques
Protocolo de manejo de la vía aérea difícil. Implicación de la Declaración de Helsinki 35
Safety;
Declaration of Helsinki;
Training
wIth the greatest chance of success and the lowest rIsk of causIng Injury to the patIent.
The aim is to guarantee oxygenation in potentially life-threatening and rapidly changing
situations that require agile decision-making, thus reducing the number and severity of
critical incidents and complications.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.
Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El objetivo del tratamiento de la vía aérea es garantizar
la oxigenación en una situación de potencial riesgo vital,
rápidamente cambiante y que exige una toma de decisiones
ágil, disminuyendo el número y la gravedad de los inciden-
tes críticos, así como las complicaciones que se pueden pro-
ducir durante su abordaje
1
.
En este texto, además de la descripción del protocolo
de manejo de la vía aérea difícil (VAD), se discuten otros
puntos de consenso que el Documento de Helsinki subraya
(tabla 1): el respaldo al “checklist de la Organización Mun-
dial de la salud”
2
, para prever la aparición de una VAD; la
producción de una memoria anual de las medidas tomadas
y de los resultados obtenidos en cada servicio de anestesia
para mejorar la seguridad de los pacientes (desarrollo de
indicadores de calidad y su desarrollo y seguimiento); el pa-
pel importante que el propio paciente debe jugar (informes
o carnets de alerta de VAD); la instancia a las instituciones
para que provean de los recursos materiales y humanos ne-
cesarios y adecuados para dichas necesidades
3
, y, ñnalmen-
te, planIñcar la educación.
Tipos de algoritmos de manejo
de la vía aérea difícil
Desde que en 1993 la Sociedad Americana de Anestesiólo-
gos (ASA) publicara sus guías de manejo de la VAD
4
, se han
desarrollado algoritmos y guías de actuación a cargo de di-
versas socIedades de anestesIologia (0Ifñcult AIrway SocIety:
DAS
5
; italiana: SIAARTI
6
; francesa: SFAR
7
; canadiense: CAFG
8
;
alemana: DGAI
9
; catalana: SCARTD
10
), que dIñeren en su es-
tructura y en el número de situaciones que abordan. Algunas
guías incluyen algoritmos con una amplia variedad de téc-
nicas y opciones en cada escenario (ASA
11
, DGAI
9
), mientras
otras sociedades (DAS
5
, SCARTD
10
) presentan su algoritmo
en forma de organigrama simple con planes secuenciales y
un numero lImItado de dIsposItIvos/técnIcas (ñg. 1). Algu-
nos algoritmos se centran en la predicción, y dan más valor
a la ventilación y la oxigenación que a la intubación (ita-
liana
6
, francesa
7
), mientras que otros se basan en la detec-
ción inmediata del problema, dando menos importancia a
la distinción entre VAD prevista y no prevista, entre apnea
y ventilación espontánea, y entre ventilación/oxigenación e
intubación
12
(tabla 2). El documento ideal es, probablemen-
te, el que tiene en cuenta la experiencia y habilidades del
anestesiólogo, la disponibilidad de material de vía aérea en
cada centro, así como la inclusión de diferentes situaciones
clínicas
13
. Así, los algoritmos de la ASA
11
y de la DAS
5
están
dirigidos a todos los pacientes de todas las edades. Las guías
francesas
7
incluyen consideraciones en cuanto al manejo de
la vía aérea en medicina extrahospitalaria, en áreas alejadas
de quirófano, en pediatría, obstetricia y obesidad. Las guías
canadienses
8
hacen alusión al manejo de la vía aérea en pe-
diatría y obstetricia, la SIAARTI
14
al paciente pediátrico y,
ñnalmente, la SCAFT0 ha publIcado unas guias dIrIgIdas a los
pacientes pediátrico
15
y obstétrico
16
. Aunque no hay estudios
que comparen la efectividad de los diferentes algoritmos, los
expertos coIncIden en que su uso y una correcta planIñcacIon
mejoran los resultados del manejo de la vía aérea
12
.
El nivel de evidencia de las recomendaciones respecto a
la VAD imprevista es de grado IV (informes de comités de
expertos, opiniones y experiencias), debido a que en mu-
chas ocasiones no es posible realizar estudios controlados,
de ahí que el nivel de estas recomendaciones sea de tipo D.
Los servicios de anestesiología y los colectivos que uti-
lizan la intubación traqueal deben tener unas guías o al-
goritmos para los casos difíciles previstos e imprevistos
(tabla 3). A continuación se describe esquemáticamente un
algoritmo básico de manejo de la VAD.
Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil
Evaluación de la vía aérea
Debe realizarse sistemáticamente antes de la anestesia,
ya que es un paso IndIspensable para planIñcar las técnI-
cas de elección para su manejo, así como sus alternati-
Tabla 1 Requisitos para el desarrollo de una
estrategia de seguridad en el manejo de la vía aérea
Establecimiento de un protocolo o algoritmo de actuación
ante una VAD
Integración de la evaluación de la VAD en el checklist
preoperatorio
0eñnIcIon de un plan de formacIon contInuada en el
manejo de la VAD
Disponibilidad de los recursos materiales necesarios
(carro de VAD)
Recogida y análisis de incidencias y complicaciones.
Medidas de corrección
Implicación de los pacientes en su propia seguridad
(carnet de VAD)
VAD: vía aérea difícil.
36 R. Valero et al
vas, y contribuye a reducir la morbilidad anestésica
1
. Debe
realizarse en la consulta preoperatoria, registrarse en la
historia clínica e informar al paciente. El anestesiólogo
responsable del caso debe revaluar personalmente al pa-
ciente
17
. 0ebe explorarse la dIñcultad de IntubacIon y de
ventilación con mascarilla facial
10,17,18
. Hay que descartar
factores anatomIcos o patologIcos que puedan dIñcultar la
ventilación con dispositivos supraglóticos o infraglóticos
19
.
Se sugiere evaluar si el paciente es cooperador para intu-
bación si está despierto, valorar la tolerancia a la apnea,
diferenciar cirugía programada de la urgente
5
y descartar
estómago lleno que contraindique los dispositivos supra-
Figura 1 Esquema del algorItmo de manejo de la via aérea dIficIl no prevIsta de la 0Ifñcult AIrway SocIety, escalonado
por planes de actuación
5
.
Unanticipated difficult tracheal intubation during
routine induction of anaesthesia in an adult patient
Direct
laryngoscopy
Any
problems
Call
for help
Plan A: Initial tracheal intubation plan
Direct laryngoscopy - check:
Neck flexion and head extension
Laryngoscope technique and vector
External laryngeal manipulation -
by laryngoscopist
Vocal cords open and immobile
If poor view: Introducer (bougie) -
seek clicks or hold-up
and/or alternative laryngoscope
Not more
than 4 attempts,
maintaining:
(1) oxygenation
with face mask and
(2) anaesthesia
succeed
succeed
succeed
Difficult Airway Society Guidelines Flow-chart 2004 (use with DAS guidelines paper)
Confirm: ventilation, oxygenation,
anaesthesia, CVS stability and muscle
relaxation - then fibreoptic tracheal intubation
through IMLA
TM
or LMA
TM
- 1 attempt
If LMA
TM
, consider long flexometallic, nasal
RAE or microlaryngeal tube
Verify intubation and proceed with surgery
Plan B: Secondary tracheal intubation plan
ILMA
TM
or LMA
TM
Not more than 2 insertions
Oxygenate and ventilate
failed intubation
failed intubation via ILMA
TM
or LMA
TM
failed ventilation and oxygenation
Postpone surgery
Awaken patient
Plan C: Maintenance of oxygenation, ventilation,
postponement of surgery and awakening
Plan D: Rescue techniques for
"can't intubate, can't ventilate" situation
Revert to face mask
Oxygenate and ventilate
Reverse non-depolarising relaxant
1 or 2 person mask technique
(with oral ± nasal airway)
failed oxygenation
(e.g. SpO
2
< 90% with FiO
2
1.0)
via ILMA
TM
or LMA
TM
Tracheal intubation
Verify tracheal intubation
(1) Visual, if possible
(2) Capnograph
(3) Oesophageal detector
"If in doubt, take it out"
Protocolo de manejo de la vía aérea difícil. Implicación de la Declaración de Helsinki 37
Tabla 2 Comparación de los diferentes algoritmos de manejo de la vía aérea difícil (VAD)
Algoritmo Escenario clínico Recomendaciones
evaluación
vía aérea,
preparación,
extubación
Casos particulares
VAD prevista VAD no prevista 0Iñcultad
ventilación
mascarilla
facial
Vía aérea
urgente (no
intubación/no
ventilación)
DAS
5
No
recomendaciones
Máximo 4 intentos
intubación,
entonces:
– ILMA o ML
– Mascarilla facial
– Despertar
paciente
Mantener
oxigenación
con mascarilla
facial,
entonces:
– ML


Técnica
invasiva:
– Catéter
transtraqueal
– Cricotirotomía
quirúrgica

Carro VAD No
ASA
4,11
Técnica con
paciente despierto:
abordaje no
invasivo (FBS)
frente a invasivo
(cricotirotomía,
traqueostomía)
– Retornar a
ventilación
espontánea y
despertar paciente
– Mascarilla facial
– Abordajes
alternativos
(palas, ML, FBS,
estiletes, intubación
retrógrada,
intubación a ciegas)
– ML Técnica no
invasiva:
– Broncoscopio
rígido
– Combitube
– Ventilación jet
transtraqueal
Técnica
invasiva:
– Traqueostomía
o cricotirotomía
Sí No
CAFG
8
No
recomendaciones
– Optimizar
laringoscopia
– Alternativos
(estilete luminoso,
FBS)
– Despertar
paciente
– Laringoscopia
e intubación
traqueal
– ML o
combitube
– Despertar
paciente
Técnica
invasiva:
– Retrógrada
– Cricotirotomía
– Traqueostomía
Sí – Pediatría
– Obstetricia
SIAARTI
6,14
Técnica con
paciente despierto:
FBS o intubación
retrógrada
Anestesia general
y laringoscopia
diagnóstica en
casos dudosos
– 2 intentos
intubación
– Optimizar
laringoscopia
– 2 intentos más
– ML o combitube
– Despertar
paciente
– Mantener
oxigenación
mascarilla
facial
– ML o
combitube
Técnica
invasiva:
– Punción
transtraqueal
– Cricotirotomía
quirúrgica
Sí Pediatría (guías)
SFAR
7
Técnica con
paciente despierto
(FBS, oxigenación
transtraqueal,
intubación
retrógrada o
traqueostomía)
– Máximo 2 intentos
– ML
-FBS o palas
especiales (2
intentos más)
– Despertar
paciente
– ML Técnica
invasiva:
– Cricotirotomía
– Traqueostomía

Sí – Pediatría
– Obstetricia
– Extrahospitalaria
– Áreas alejadas
quirófano
– Obesidad
DGAI
9
Técnica con
paciente despierto,
mantenimiento
ventilación
espontánea: FBS,
ML, traqueostomía
– Intentos
intubación
con técnicas
alternativas
– ML, ILMA
– Retornar a
ventilación
espontánea
– FBS
– Despertar
paciente
Mantener
oxigenación
con mascarilla
facial
Técnica no
invasiva:
– ML
– Combitube
– Ventilación jet
transtraqueal
Técnica
invasiva:
– Cricotirotomía
quirúrgica
– Traqueostomía
Patología columna
cervical
Continúa en la siguiente página
38 R. Valero et al
glóticos
20
. Debe valorarse el entorno y las habilidades del
operador
10,18
.
Incluye la revisión de la historia clínica, la anamnesis en
busca de síntomas de obstrucción de la vía aérea y la explo-
ración física en busca de factores anatómicos predictivos de
una VAD
10,11,18,21
, incluyendo la palpación del cuello
17
.
– Historia clínica. Revisar enfermedades congénitas, adqui-
rIdas o traumátIcas asocIadas a una 7A0, dIñcultades con
la vía aérea previas o una intubación prolongada. En algu-
nos casos se ha propuesto la ñbrofarIngoscopIa via nasal
22
.
– Síntomas de obstrucción de la vía aérea. Disnea, estridor,
disfonía, ronquidos.
– Examen físico. La predicción de la VAD mejora con la
evaluación de múltiples factores. Por ello se recomienda
combinar varios tests diagnósticos
11,17
o un test que com-
bine múltiples parámetros de la anamnesis, la exploración
física y la historia del paciente, como el test de Arné
10,18,23
.
Algunos de los signos propuestos son
10,11,17,18
: presencia
de barba; ausencia de dientes, incisivos superiores largos;
retrognatia, imposibilidad de protrusión mandibular; aper-
tura oral < 30-35 mm (si es < 20 mm indica imposibilidad de
introducción de dispositivos extraglóticos [DEG] y laringos-
copia); clase de Mallampati > 2
17,24
, con buena correlación
con los grados de Cormack para las clases 1 (grado I) y 4
(grados 3 y 4) (especialmente útil en patologías con aumen-
to de tejidos blandos orofaríngeos); anomalías del paladar;
distancia tiromentoniana < 60-65 mm; cuello corto (distan-
cia esterno-mentoniana < 12,5 cm) o grueso (circunferencia
cervical > 43 cm); rango de movimiento de cabeza y cuello
< 90º.
Para algunos expertos
18
, el criterio anatómico más im-
portante es el tamaño del espacio mandibular anterior, su
consistencia y su proporción respecto al tamaño lingual.
Los factores predictivos de una intubación imposible
vía oral son: apertura oral < 20 mm; raquis bloqueado en
ßexIon; dIsmorña facIal severa; fracaso prevIo de la Intu-
bación vía oral
18
; distancia tiromentoniana < 60 mm; Ma-
llampatI 4 no modIñcable por fonacIon; masas y cIcatrIces
orofaríngeas y submandibulares
17
.
La presencia de una clase de Mallampati 4, el cuello
grueso, la limitación de la protrusión mandibular, la presen-
cia de ronquidos, barba, la obesidad, la ausencia de dien-
tes y la edad mayor de 55 años se consideran factores de
riesgo de ventilación difícil con mascarilla facial
25-27
. Una
enucleación orbitaria, los faringostomas y las disrupciones
traqueobronquiales son otras causas menos frecuentes de
dIñcultad ventIlatorIa
18
. Además, las anteriores orientan a
intubación con anestesia local y sedación, en ventilación
espontánea
5,10,11,17,18
.
La evIdencIa cIentiñca tambIén es escasa en la predIccIon
de la dIñcultad de ventIlacIon con dIsposItIvos supraglotIcos
y la dIñcultad del abordaje InfraglotIco de la via aérea
19
, así
como respecto a los diferentes videolaringoscopios
28
.
Tabla 2 Comparación de los diferentes algoritmos de manejo de la vía aérea difícil (VAD) (Continuación)
Algoritmo Escenario clínico Recomendaciones
evaluación
vía aérea,
preparación,
extubación
Casos particulares
VAD prevista VAD no prevista 0Iñcultad
ventilación
mascarilla
facial
Vía aérea
urgente (no
intubación/no
ventilación)
SCARTD
10,15,16
Técnica con
paciente despierto:
FBS, ML
Laringoscopia
diagnóstica en
casos dudosos
– Máximo 3 intentos
de intubación,
entonces:
– ILMA o ML
– FBS,
laringoscopios
especiales
– Despertar
paciente
– ML
– Despertar
paciente
Técnica no
invasiva:
– Combitube
(easytube)
– Tubo laríngeo
Técnica
invasiva:
– Cricotirotomía
Sí – Pediatría
– Obstetricia
ASA: AmerIcan SocIety of AnesthesIologIsts; CAFC: CanadIan AnesthesIologIsts FoundatIon CuIdelInes; 0AS: 0Ifñcult AIrway SocIety;
0CAÌ: 0eutschen Cesellschaft fur AnasthesIology und ÌntensIvmedIzIn. AnaesthesIol ÌntensIvmed; F8S: ñbrobroncoscopIa;
ILMA: mascarilla laríngea de intubación; ML: mascarilla laríngea; SCARTD: Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i
Terapèutica del Dolor; SFAR: Société Française d’Anesthésie et de Réanimation; SIAARTI: Società Italiana di Anestesia, Analgesia,
Rianimazione e Terapia Intensiva.
Tabla 3 Apartados que deben constituir un algoritmo
de manejo de la vía aérea difícil (VAD)
Criterios de evaluación de la vía aérea
Manejo de la VAD prevista
Manejo de la VAD imprevista
Plan/es de intubación traqueal
Plan/es de oxigenación
Plan/es de rescate
Plan de extubación
Protocolo de manejo de la vía aérea difícil. Implicación de la Declaración de Helsinki 39
Las exploraciones complementarias de estudio de la vía
aérea no están indicadas de rutina
11,18
. La laringoscopia in-
directa es la más sencilla y fácil de interpretar
18
. La utili-
dad de los ultrasonidos de los tejidos blandos orofaríngeos
y cervIcales debe deñnIrse
29
.
Manejo de la vía aérea difícil prevista
Hay dIversos algorItmos que tIenen un apartado especiñco
para la intubación traqueal difícil anticipada o prevista. La
mayoría de ellos
6,7,9,10,11
coinciden en la técnica de elección,
que es la intubación con el paciente despierto en ventila-
ción espontánea, con diversos matices.
Independientemente del algoritmo a seguir, hay unas
precauciones de seguridad durante el proceso: el material
debe estar a punto, el paciente bien preparado y monito-
rizado (electrocardiograma, presión arterial, SatO
2
, ETCO
2
)
y se asegurará su correcta oxigenación durante el procedi-
miento. Es fundamental contar con una ayuda experta.
La técnica de elección es la intubación traqueal por vía
nasal u oral con ñbrobroncoscopIo (F8S). Habrá que valorar
los nuevos videolaringoscopios
11,30
. Un componente común
o plan alternativo suele ser la mascarilla laríngea de intu-
bación (LMA Fastrach), aunque hay otros, según las guías.
Los algoritmos inciden en recomendar no repetir intentos de
IntubacIon tras una IntubacIon fallIda, con el ñn de evItar
caer en la peligrosa situación de “NO intubación, NO venti-
lación”
31
que requeriría el abordaje invasivo de la vía aérea.
La vía quirúrgica (traqueotomía reglada o percutánea)
con el paciente despierto puede plantearse como prime-
ra opción, especialmente en casos de intubación con FBS
previsiblemente muy difícil o imposible, pacientes no cola-
boradores, previsión de traqueotomía en el postoperatorio,
lesiones laringotraqueales o fracaso anterior de intubación
traqueal con el paciente despierto (con la mejor técnica
posible y con el anestesiólogo más experto). Esta opción
debe plantearse siempre y cuando se hayan descartado
otras opciones de manejo anestésico, como ventilación con
mascarilla facial, ventilación con mascarilla laríngea, anes-
tesia locorregional o cancelación del caso
10
.
Manejo de la vía aérea difícil imprevista
Plan/es de intubación
La VAD imprevista es la que se detecta en un paciente tras
la inducción de la anestesia, en ausencia de ventilación
espontánea, que se puede, o no, ventilar con mascarilla
facial.
Primer plan de intubación. El intento de laringoscopia di-
recta se debería realizar en condiciones óptimas para ob-
tener la mejor exposición posible de la laringe: cabeza en
posición de olfateo (cuello ßexIonado unos J5º y cabeza
en extensión unos 15º)
32-35
; en segundo lugar, maniobras la-
ríngeas externas: BURP (presión sobre el cartílago tiroides
hacia arriba, derecha y posterior), que mejoran la visión
de la laringe
36-39
; asegurar tamaño y forma de la pala más
apropiados. Si a pesar de todo, la visión laringoscópica es
un grado 3 o 4 de Cormack-Lehane, recurrir a otras es-
trategias. En este momento, solicitar ayuda y el carro de
VAD. Si el paciente se puede ventilar con mascarilla facial
y mantiene una oxigenación adecuada, se pueden emplear
guías elásticas o introductoras de tubos (Frova, Eschmann,
Boussignac), que están recomendadas en la mayoría de al-
goritmos
5,7,8,10,11,17
y su eñcacIa está demostrada
40-44
. La guía
maleable para preformar el tubo está recomendada cuando
se trata de una inducción de secuencia rápida en un pacien-
te con estómago lleno
45
, pero para facilitar la intubación
parece inferior a la guía elástica citada
46,47
.
Se recomienda
5,7,10,17
para la VAD no anticipada limitar el
número de intentos de laringoscopia entre 2 y 4 (según las
guías), el cuarto realizado por el más experto
5,48
o cuando
el primero lo ha realizado un operador inexperto
17
. Los in-
tentos múltiples de laringoscopia, con o sin intento de intu-
bación, están asociados a mayor morbimortalidad
49-55
. Entre
cada intento se debe ventilar al paciente con mascarilla
facial, con cánula oro/nasofaríngea y con ayuda a 4 manos
si es necesario.

Segundo plan de intubación. Si el paciente es ventilado
efectivamente con mascarilla facial y la oxigenación es
adecuada, pasar a otra técnica de intubación diferente. La
elección de la nueva estrategia dependerá de la experien-
cia y destreza del operador y de la disponibilidad del mate-
rial: LMA Fastrach para intubación a través de esta
42-44,56-60
y
casi un 100% de éxito cuando la intubación se realiza guiada
con FBS
56,59,61,62
, y, además, podremos mantener la ventila-
ción del paciente a través de la misma LMA Fastrach; FBS
ßexIble
44,50,63,64
valorando la escasa visibilidad con sangre o
secreciones; videolaringoscopios (Pentax-AWS, C-MAC, Mc-
Grath, GlideScope) o laringoscopios ópticos (Airtraq, Tru-
7Iew)
30,65-78
. Debido a su creciente difusión, se empieza a
proponer su uso en el primer plan de intubación para evitar
los múltiples intentos de laringoscopia convencional
11,79,80
.
Finalmente, la comprobación de la intubación traqueal
mediante la capnografía y/o la visualización mediante larin-
goscopia directa del tubo introducido en la glotis, o bien la
visión de la tráquea mediante FBS a través del tubo, es obli-
gada, y más cuando se trata de una intubación difícil
5,8,11,17
.
Plan/es de oxigenación
Si a pesar de haber aplicado las mejores técnicas dispo-
nibles en condiciones óptimas, los intentos de intubación
fracasan y la ventilación con mascarilla facial era o empieza
a ser dIñcultosa, es prIorItarIo garantIzar la oxIgenacIon.
Las estrategias para mantener una ventilación adecuada
deben constituir un apartado esencial en los algoritmos de
manejo de vía aérea
4-11
y de reanimación cardiopulmonar
81
.
Todos los algoritmos de manejo de vía aérea publicados inclu-
yen recomendaciones para este escenario, que se caracteri-
zan por el escaso margen de tiempo y de error, y que pueden
tener consecuencias graves o irreversibles para el paciente.
Habria que deñnIr la dIñcultad de ventIlacIon con masca-
rilla facial, ya que no existe un consenso
82
. Es difícil evaluar
y ordenar de forma objetiva la efectividad de la ventilación
en escalas sencillas
83
, ya que es característica una evolu-
cIon constante del grado de dIñcultad de ventIlacIon hacIa
la mejoría, o hacia un rápido empeoramiento si no se toman
las medidas adecuadas o si persisten los intentos de intu-
bación sin éxito.
40 R. Valero et al
La segunda lImItacIon es la dIñcultad para realIzar un
diagnóstico rápido de la causa o combinación de causas res-
ponsables, así como del nivel de la vía aérea en el que se
produce la obstruccIon. La dIñcultad o ImposIbIlIdad InIcIal
de ventilación con mascarilla facial se asocia con determi-
nadas características conocidas del paciente
25-27
, patología
orofaringea asIntomátIca, dosIs elevadas o InsuñcIentes de
fármacos, técnica inadecuada o fallo del equipo
82
.
Las recomendaciones generales del algoritmo en este es-
cenario son:
– Prevenir la situación (valoración previa, preoxigenación,
evitar múltiples intentos).
– Ventilar con mascarilla facial, optimizar la técnica, al ini-
cio y tras cada intento de intubación, y evaluar constan-
temente su eñcacIa.
– Revertir las causas cuando sea posible (p. ej., tratamiento
farmacológico de laringospasmo).
– Establecer un plan alternativo cuando la oxigenación em-
pIeza a ser dIñcultosa. Los 0EC están recomendados
5,6,10,11

por su gran dIfusIon, facIlIdad de uso, eñcacIa para oxI-
genar en situación de “NO ventilación, NO intubación” y
capacidad de facilitar la intubación. La LMA Fastrach es el
más recomendado en este escenario
5,10,43
. Una reciente re-
visión
84
destaca también la utilidad de este dispositivo de
ventilación e intubación en la paciente embarazada, pa-
cientes con lesión cervical y posiciones con difícil acceso
para la laringoscopia. Varios estudios avalan la colocación
por personal poco entrenado
85
, aunque la malposición por
una técnica de inserción incorrecta puede hacer fracasar
la ventilación y la intubación si no se corrige con manio-
bras de ajuste (Chandy
56
, up-down
86
). La habilidad se pue-
de adquirir después de 20 casos
87
. El éxito con dispositivos
que permiten ventilación e intubación (i-Gel, Ambu Aura i,
Air-Q) es inferior al obtenido con LMA Fastrach
88-90
, por lo
que se recomienda realizar la intubación guiada con FBS.
El otro dIsposItIvo recomendado especiñcamente en
caso de estómago lleno
5
es la LMA Proseal, ya que permite
evacuar el contenido gástrico. Otros dispositivos con canal
gástrico (LMA Supreme, tubo laríngeo y combitube, entre
otros), que ñguran en planes de rescate, requIeren Inter-
cambiadores o guías para facilitar la intubación.
SI la ventIlacIon medIante los 0EC es suñcIente, las guias
recomiendan un nuevo intento de intubación, preferente-
mente a través de estos dIsposItIvos y con vIsIon ñbroscopIca.
La otra opción recomendada en este punto es despertar
al paciente para intubar en ventilación espontánea o pos-
poner la intervención.
Los intentos deben limitarse a 2, suponiendo que en el
segundo se mejora el dispositivo, la técnica o el operador.
Dado que los DEG no serán efectivos para mantener una
ventilación adecuada en caso de obstrucción glótica o in-
fraglótica, en estos casos debe pasarse al plan de rescate
invasivo.
Plan/es de rescate
En todo algoritmo para el control de la vía aérea debe ha-
ber un plan de rescate ante la situación más grave de “NO
ventilación, NO intubación”.
Todos los diferentes algoritmos validados por sociedades
de anestesia
12
destacan en esta fase la situación de urgen-
cia que se crea. Se enfatiza la necesidad de “pedir ayuda”.
Técnica de rescate no invasiva. Varios algoritmos
9-11
valo-
ran, previo al acceso traqueal, la posibilidad de rescate de
la vía aérea con DEG (combitube). En otros algoritmos, el
combitube aparece en un paso previo (alternativa a la mas-
carIlla laringea) ante una sItuacIon de dIñcultad de ventIla-
ción con mascarilla facial. Se dispone del combitube
91
y el
tubo laríngeo
92
. La colocación es fácil tras breve aprendiza-
je
93
. Ambos DEG están incluidos en las guías de RCP como
rescate y se valora la posibilidad de incluirlo en los algorit-
mos de manejo de VAD extrahospitalaria
94,95
.
Técnica de rescate invasiva. En caso de que el acceso no
InvasIvo no sea eñcaz o no esté IndIcado, deberá recurrIrse
sin demora al acceso infraglótico de la vía aérea. Este se
puede conseguir mediante 3 técnicas: ventilación jet trans-
traqueal mediante cánula de cricotirotomía, cricotirotomía
quirúrgica percutánea o traqueostomía. La cricotirotomía
debe estar entre las competencias del anestesiólogo. La cá-
nula de cricotirotomía (Patil, Melker, Quicktrach, PCK set),
de pequeño calibre, requiere ventilación jet, mientras que
la técnica percutánea, con un acceso de mayor diámetro,
permite la colocación de un tubo mayor, por lo que algunos
consideran esta técnica como preferente
96,97
. La técnica a
elegir será aquella con la que se tenga mayor disponibilidad
y más experiencia.
Plan de extubación
La incidencia de complicaciones respiratorias en la extu-
bación traqueal es 3 veces superior a la de la intubación
(el 12,6 frente al 4,6%). Analizando las reclamaciones de
la base de datos de la ASA, se ha mantenido la incidencia
de complicaciones durante el mantenimiento, la extuba-
ción y el período de recuperación postanestésico (frente a
la intubación)
98
. Esto ha motivado recomendaciones como
las de la ASA o SFAR, y artículos como el publicado en la
REDAR en 2005, en el que se propone un algoritmo de extu-
bación
11,99,100
. La SFAR enumera como principales causas de
fallo en la extubación: la realización de numerosos inten-
tos de intubación orotraqueal por intubación difícil, trau-
matismos asociados a la intubación, tubo endotraqueal de
dIámetro demasIado grande, hIperInsußacIon del neumota-
ponamiento o malposición del tubo endotraqueal, cirugía
de larga duración (> 4 h) y de urgencias, cirugía cervical o
maxilofacial, reposición importante de volumen, posición
declive prolongada y radioterapia o vaciamiento cervical
99
.
Existen unos criterios clásicos de extubación (función y
reserva respiratoria, estabilidad hemodinámica y presencia
de reßejos de proteccIon de la via aérea, estado neurologI-
co), y son factores de riesgo de fallo en la extubación una
presencia de secreciones abundantes y gran necesidad de
aspiración, sepsis, y obstrucción de la vía aérea por edema
u otras causas (test de fugas peritubo que indica poca fuga,
< 15,5% del volumen corriente)
101
.
Una propuesta de estrategia de extubación sería: preoxi-
genación con O
2
al 100% durante 3 min; aspiración de secre-
ciones; preparación de material de rescate de la vía aérea
Protocolo de manejo de la vía aérea difícil. Implicación de la Declaración de Helsinki 41
Figura 2 Póster divulgativo del algoritmo de manejo de la vía aérea difícil de la Societat Catalana d’Anestesiologia i Reanimació
10
.
42 R. Valero et al
(dispositivos supraglóticos que permitan la ventilación o,
mejor, la intubación, guías de intercambio de tubos, FBS,
equipo de ventilación jet transtraqueal y cricotirotomía);
disponer de ayuda; evaluar la fuga peritubo; evaluar el es-
tado de la vía aérea superior mediante laringoscopia con-
vencional, con videolaringoscopio o mediante FBS, y valorar
la colocación de una guía de intercambio de tubos que per-
mIta la admInIstracIon de un ßujo de oxigeno a través de
esta si la saturación de oxígeno disminuye o rescatar la vía
aérea en caso de fracaso de extubación
102
.
Así pues, los algoritmos de la VAD deberían incluir la eva-
luación y manejo de la extubación traqueal que incluyan
todos o la mayor parte de los supuestos de dIñcultad en la
extubación.
Desarrollo y aplicación del algoritmo
Formación
El dominio de la VAD es básico para incrementar la segu-
rIdad de los pacIentes. Numerosas socIedades cIentiñcas
han creado guías, recomendado formación continuada ante
una VAD prevista o imprevista, y estructurado su enseñan-
za durante la residencia. La formación se debe estructurar
a 2 niveles: la educación de futuros especialistas
102-106
(la
SCAFT0 ha establecIdo un programa unIñcado de manejo
de VAD
107,108
) y la formación continuada (nivel de evidencia
III, grado de recomendación 2C: favorable pero no conclu-
yente)
109
. La formación teórica es poco efectiva
110
y el mé-
todo en cascada
111
o colaboración
112
puede ser mucho más
eñcaz
10,113
(ñg. 2).
Implicación del paciente: carnet de vía aérea difícil
A pesar de que el antecedente de VAD conocida es factor
predIctIvo de más potencIa (y, por consIguIente, el que ñ-
gura con una puntuación aislada más alta), muchas veces se
carece de esta valiosa información en la valoración preope-
ratoria de los pacientes
114
. Como recomendación general,
las diferentes guías de actuación proponen que el episodio
de VAD y las estrategias que se han adoptado para solucio-
narlo queden registrados, sin entrar en el formato de la
información
11,17
. El modelo carnet parece el más efectivo
(ñg. J). Un regIstro de este tIpo se Implanto en 200J en el
Hospital de Sant Pau de Barcelona
115
, y desde entonces per-
mIte IdentIñcar el epIsodIo de 7A0 y su tratamIento, para
incluirlo en el registro informatizado preoperatorio y poner
sobre aviso al anestesiólogo.
El carnet se expide con la fecha del episodio de VAD
e Incluye ñlIacIon del pacIente, parámetros predIctIvos
y antropométricos, información sobre si es o no fácil de
ventilar con mascarilla facial, si la técnica se practicó con
el paciente despierto o anestesiado y registra el procedi-
miento que tuvo éxito en la resolución del episodio. Sus
objetivos son 3: el paciente queda informado de que fue
difícil su manejo anestésico y de que lleva anotada una
información valiosa para prevenirlo; el paciente asume
parte de sus propIos cuIdados y es capaz de InßuIr actI-
vamente en su seguridad clínica, y la información sirve a
todo el ámbito sanitario.
Recogida y análisis de incidentes. Control de calidad
Los sistemas de recogida y análisis de incidentes son la pie-
dra angular para mejorar la seguridad del paciente
116
. En
España, diversos centros poseen sistemas de comunicación
de incidentes
117
y, recientemente, a nivel estatal se cons-
tItuyo el SIstema Español de NotIñcacIon en SegurIdad en
AnestesIa y FeanImacIon (SENSAF, www.sensar.org)
118
. Estos
métodos poseen ciertas limitaciones (sensibilidad y especi-
ñcIdad lImItadas segun la motIvacIon en notIñcarlos)
119
. La
utIlIzacIon de IndIcadores de calIdad especiñcos, que per-
mitan determinar cómo se aplica una determinada práctica
y su impacto en los pacientes, puede ser otra herramienta
útil para estimular el cambio y la mejora.
&RQÁLFWRGHLQWHUHVHV
Los autores declaran no tener nIngun conßIcto de Intereses.
Figura 3 Prototipo de carnet de vía aérea difícil de la
Societat Catalana d’Anestesiologia i Reanimació
(A: anverso y B: reverso).
Protocolo de manejo de la vía aérea difícil. Implicación de la Declaración de Helsinki 43
NOTA DEL DIRECTOR:
Las ñguras pueden ser consultadas con acceso lIbre en
www.sedar.es
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