PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK

)
CLINICAL PATHWAYS

RSUD PALEMBANG BARI
KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN

18 -19 Oktober 2013

Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta

Daftar Isi
Halaman
Pendahuluan

1

Sistem Mutu Rumah Sakit (Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis)

3

Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)

6

Clinical Pathways

14

Kesimpulan

22

Saran

23

Daftar Lampiran:

24

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan
Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 6 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 7 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 10 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 12 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 14 Hari
Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus
dan Prosedur Tindakan
10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan
11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian
12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Nutrisi
13. Format Indikator Klinis
14. Format Daftar Formularium dan Bahan Habis Pakai
15. Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Keperawatan
16. Format Daftar Kewenangan Klinis Kefarmasian/Apoteker
i

25
27
28
30
32
34
36
38
40
41
42
43
44
45
46
47

17. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis
18. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus Layanan Primer
19. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Layanan Primer
20. Format Clinical Pathways Layanan Primer

ii

48
49
51
52

Clinical Pathways RSUD Palembang Bari, Kotamadya Palembang#
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta
Pendahuluan
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat beberapa
ketentuan yang saling berkaitan dan perlu perhatian khusus yakni mengenai penggunaan INA
CBG (Indonesian Case-based Group) sebagai cara pembayaran kepada Rumah Sakit1 (Lihat
Gambar 1) dan sistem pelaksaanaan kendali mutu dan kendali biaya2 dalam pelaksanaan
Jaminan Sosial Kesehatan terhitung 1 Januari 20143.

Gambar 1. Sistematika INA CBGs yang terdiri dari UNU Grouper dan Clinical Costing
Methodology (CCM)
#

Disampaikan pada Acara Workshop ‘Clinical Pathways’ RSUD Palembang Bari di Hotel Grand Zuri, Palembang,
Sumatera Selatan 18-19 Oktober 2013.
1
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 3 dan 4
2
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44
3
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 47.

1

Namun perjalanan panjang selama 9 tahun INA DRG (Indonesian Diagnosis-related Group)
sampai saat ini INA CBG (Indonesian Case-based Group) belum dapat memenuhi dan
menunjukkan:
1. mutu pelayanan (yang berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan,
kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya) 4
2. sistem kendali mutu pelayanan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu
rumah sakit, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang
ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta5,
3. dan juga sekaligus sebagaimana amanat tentang kendali mutu dan kendali biaya dari:
i.

Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 49 ayat 1

ii.

Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat 3

iii.

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 3 ayat c

Dalam pembahasan mengenai mutu rumah sakit, maka tidak akan terpisahkan dengan
manajemen mutu itu sendiri yang terdiri dari sistematika tentang kinerja (performance) untuk
tingkat sistem rumah sakit dan berbagai akvititas dalam sistem tersebut yang meliputi 3 (tiga)
aspek:
i.

Pengukuran (Performance Measurement) atau indikator

ii.

Penilaian (Performance Assessment) secara gambaran selintas (snapshot) dan
kecenderungannya (trend analysis)

iii.

Peningkatan (Performance Improvement) secara kaidah PDSA (Plan – Do – Study – Act),
FMEA (Failure Mode Effective Analysis) dan RCA (Root Cause of Analysis).

Pendahuluan di atas sebagai latar belakang untuk pembahasan lebih lanjut mengenai
implementasi Clinical Pathways di rumah sakit dengan kerangka cara bayar INA CBG –
sekaligus mempersiapkan pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dengan menekankan tentang
kendali mutu dan kendali biaya melalui clinical pathways di rumah sakit.

4
5

Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42 ayat 1.
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42 ayat 2.

2

Sistem Mutu Rumah Sakit (Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis)
Tahun 2013 ini merupakan tahun tersibuk dan ketidak pastian bagi setiap institusi layanan
kesehatan rumah sakit di tanah air mengingat akan dilaksanakannya sistem pembiayaan
(asuransi) kesehatan universal coverage bagi seluruh rakyat secara bertahap sesuai amanat
Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BJPS) dan berbagai peraturan mengenai pelaksanaan BPJS Kesehatan harus
telah ada paling lama tanggal 25 November 2012 (1 tahun dari diundangkannya)6 dan sudah
harus beberapa mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 20147 serta untuk BPJS Kesehatan8 tidak
diselenggarakan lagi oleh Kementerian Kesehatan9. Namun peran Kementerian Kesehatan sangat
dominan untuk menerbitkan beberapa peraturan/ketetapan pendukung untuk implementasi
Jaminan Kesehatan Nasional Sosial.10

Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menerangkan tentang
kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya11 dan Undang Undang RI
Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33

menerangkan tentang organisasi

rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel. 12
Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 – yang dipergunakan
adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh
organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat
rumah sakit oleh profesi medis dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan
penggunaannya di rumah sakit oleh pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk
profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).13

6

Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 70 ayat a.
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (1).
8
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 5 ayat (2)a.
9
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (2)a.
10
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
11
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
12
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit
13
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/Menkes/Per/IX/2010
7

3

Namun di sisi lain pemberlakuan

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/

Per/IV/2011 setiap rumah sakit harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya
tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)14 -

maka

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan
Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku15.
Konsekuensi bagi Rumah Sakit dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis (medical staf
bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK (Struktur Organisasi dan
Tata Kelola) rumah sakit juga berubah sebagaimana dalam Gambar 2 berikut.

Gambar 2. Sistematik perubahan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/
Per/IV/2011 dihubungkan dengan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36

14
15

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20.

4

Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas, terdapat kata kunci yang
merupakan “roh” dari aktivitas rumah sakit yakni untuk mengatur tata kelola rumah sakit dan
tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite
medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.16,

17

Oleh

karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing
masing yang meliputi ruang lingkup dimensi:
1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)
2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous
Improvement)
3. Keselamatan pasien (Patient Safety)

Quality

Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada “core business” rumah sakit yakni pasien (patient
centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani
secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).

Maka secara ringkas dapat ditarik suatu hipotesis bila tidak ada tatakelola klinis (clinical
governance – sistem mutu) maka mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
akan dipertanyakan – dan itu sudah masuk ke dalam kategori medical error tipe laten, bila tidak
segera diperbaiki maka akan terjadi system failure di rumah sakit tersebut.
Jadi secara sekilas sebetulnya mudah bagi pihak yang berwenang (Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Komite Akreditasi Rumah Sakit/KARS) untuk
menilai suatu rumah sakit dalam rangka pembinaan18 yakni dengan cara mengkaji sistem
tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) suatu rumah sakit (Lihat: Undang Undang
RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2).

16

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.
18
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 54 dan 55.
17

5

Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)
Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine
(EBM)19 dan atau Health Technology Assessment (HTA)

yang isinya terdiri sekurang

kurangnya dari:20
1. Definisi/pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Kepustakaan
Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:21
1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi
2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2 pasal
mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) yakni tentang
pengembangan dan penggunaan teknologi22 serta dalam rangka jaminan mutu dan biaya 23 secara konseptual dan model tersebut dapat terwujud sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 3
dan 4 berikut.

19

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3)
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4)
21
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1)
22
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26
23
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43
20

6

Gambar 3. Konseptual pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan
(Health Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

7

Gambar 4. Model pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health
Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

8

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat
dilihat dalam Gambar 5 berikut.

PNPK/PPK

Gambar 5. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine,
tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis
(PPK).
9

Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka
digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi
sebagaimana langkah ketiga dari Evidence-based Medicine dalam telaah kritis (critical
appraisal).
Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) – VIA (Validity, Importancy dan
Applicability)

Berikut contoh Format Panduan Praktik Klinis untuk Tatalaksana Kasus (halaman 11 dan 12)
dan Format Panduan Praktik Klinis untuk Prosedur Tindakan (halaman 13)

10

11

12

13

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.24,25,26

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus
bersifat:

1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi
fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk
kasus gawat darurat di unit emergensi).
4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan
berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam
Medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan
kajian analisis dalam bentuk audit.
6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi
maupun kesalahan medis (medical errors).
7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan
dan meningkatkan mutu pelayanan.

24

Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
25
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember
2005.
26
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan
Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

14

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang
merangkum:

1. Profesi medis: Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK/PPK) dari setiap Staf Medis
Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional (SMF),
Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit
medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.

Berikut Contoh Format Clinical Pathways (pada halaman 16 dan 17)

15

16

17

Dengan sendiri bila sudah tersusun PPK dan Clinical Pathways – itu sudah merupakan aset awal
dalam menyusun Daftar Kewenangan Klinis (white book) profesi medis di rumah sakit tersebut,
tinggal dilaksanakan penilaian terhadap setiap individu dokter sebagai kewenangan klinis
(clinical priviledge) yang bersangkutan. Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat
bagi profesi dalam memberikan kepastian pelayanan di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat
dalam Gambar 6 berikut.

Gambar 6. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan di rumah sakit.
18

Gambar 7. Penilaian (performance assessment) rerata dan rentang interval 95% hari rawat untuk
clininal pathways Pneumonia dari tahun 2006 sampai 2012.

Gambar 8. Contoh kurva distribusi pada tahun 2006.
19

Maka secara konseptual, konstruksi dan model implementasi Clinical Pathways secara tidak
langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa:
Clinical Pathways sebagai:
1. instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi,
berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care),
jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (DPJP/PPJP) sebagai duty of care,
2. utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur
tindakan operasi,
3. antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun
kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta
infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety),
4. mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien
(tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management),
5. rencana pemulangan pasien (patient discharge) jelas dan terkomunikasikan kepada
pasien dan keluarga
6. upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement)
baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun
individu profesi,
7. penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work).

Clinical Pathways merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai
instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI)
versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam
Section II. Healthcare Organization Management Standard. Secara ringkas kunci sistem mutu
Rumah Sakit (Gambar 9) adalah harus:

20

a.

mulai dengan data dan

b.

perlakukan data tersebut secara pendekatan

3 konsep sistematis utama yang

senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam bahasa
Inggris disingkat sebagai MAI) yakni:
1. Pengukuran (Measurement)
2. Penilaian (Assessment)
3. Peningkatan (Improvement)

Gambar 9. Manajemen Mutu Rumah Sakit.

Maka penjelasan di atas telah mengakomodasi Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013
Pasal 41 sampai 44 mengenai perihal kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan
jaminan kesehatan.

21

Kesimpulan:
Dari uraian singkat diatas – dengan hanya selembar Clinical Pathways - merupakan suatu
instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan
penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan
efisiensi

pembiayaan

mengeliminasi

dengan memanfaatkan

pemeriksaan

seoptimal mungkin hari

penunjang/laboratorium/tindakan

yang

rawat

tidak

pasien,

diperlukan,

menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga pelayanan
efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus kepada pasien dan
penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan

sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang

Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.

Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data
cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan dapat
disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta
dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011
untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). Secara tidak langsung dengan Clinical
Pathways akan membantu regulator dan pembuat kebijakan kesehatan nasional untuk
menerapkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) dalam rangka
pengembangan teknologi kesehatan, 27 dan kendali mutu dan kendali biaya28.

Penerapan Clinical Pathways di rumah sakit dapat membantu dalam aspek pembiayaan menuju
penyempurnaan dari sistem casemix ke arah pendekatan yang lebih realistis (activity-based
funding) sebagaimana nantinya akan diterapkan sistem remunerasi seperti Payment By
Performance (PBP) yang dianut di negara Inggris, ABF di Australia dan Kanada serta Payment
for Performance (P4P) dalam managed care di Amerika Serikat.

27
28

Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43

22

Saran
1. Untuk tingkat sistem manajemen pengelola rumah sakit:
i.

ii.
iii.
iv.

Membuat Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical
Governance) sesuai amanat dari:
a. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2
Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) dari Tata Kelola
Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) di atas
Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (ii) di atas melalui SPC
(statistical process control) dan trend analysis
Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (iii) di
atas untuk tingkat sistem

2. Untuk tingkat aktivitas pelayanan rumah sakit:
i.
Membuat Panduan Praktik Klinis untuk tatalaksana kasus dan prosedur tindakan
ii.
Membuat Clinical Pathways
iii. Membuat Daftar Kewenangan Klinis (White Book) Rumah Sakit berdasarkan (i)
dan (ii) di atas
iv.
Menetapkan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dan Penugasan (Clinical
Appointment) profesi di Rumah Sakit berdasarkan (iii) di atas
v.
Membuat Daftar Formularium Rumah Sakit berdasarkan (i) dan (ii) di atas
vi.
Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) berdasarkan (i)
dan (ii) di atas
vii.
Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (vi) melalui audit
viii. Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (vii) di
atas

Terima kasih, semoga bermanfaat.
Palembang, 18 Oktober 2013
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta.
http://www.scribd.com/Komite%20Medik

23

LAMPIRAN:
1. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus
2. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan
3. Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari
4. Format Clinical Pathways Rawat Inap 6 Hari
5. Format Clinical Pathways Rawat Inap 7 Hari
6. Format Clinical Pathways Rawat Inap 10 Hari
7. Format Clinical Pathways Rawat Inap 12 Hari
8. Format Clinical Pathways Rawat Inap 14 Hari
9. Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus
dan Prosedur Tindakan
10.Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan
11.Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian
12.Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Nutrisi
13.Format Indikator Klinis
14.Format Daftar Formularium dan Bahan Habis Pakai
15. Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Keperawatan
16.Format Daftar Kewenangan Klinis Kefarmasian
17.Format Daftar Keweanagan Klinis Nutrisionis
18.Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus Layanan Primer
19.Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Layanan Primer
20.Format Clinical Pathways Layanan Primer
24

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RSUD PALEMBANG BARI, KODYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
2013 - 2015
……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi)

…………………………………………………………………………………………………………………..

2. Anamnesis

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

3. Pemeriksaan Fisik

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

4. Kriteria Diagnosis

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………........................

5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

……………………………………………………………………………………………….
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

25

9. Edukasi

(Hospital Health Promotion)

10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis

14. Indikator Medis
15. Kepustakaan

1.
2.
3.
4.
5.

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………........

Ad vitam
: dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
4.

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
1.
……………………………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………
4.
……………………………………………………………………………………
5.
……………………………………………………………………………........

26

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PROSEDUR TINDAKAN
RSUD PALEMBANG BARI, KODYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
2013 - 2015
Prosedur……………………………………………………………………………………………........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

…………………………………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………........................

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..
1.
2.
3.

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………............

27

CLINICAL PATHWAYS
RSUD PALEMBANG BARI, KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
……………………………………………………………
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

…………….
Admisi

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
Rawat Inap

IGD

Hari Rawat 1

R. Rawat

IRJ

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

Komplikasi
 ……………………
 ……………………

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

……………………………………………………………………………

…………..
+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

…………..
…………..

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

…………..
……………
……………
……………
……………
……………

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

…………..
……………
……………
……………
……………
……………

28

Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………
Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
 ……………………
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Varians:
Perawat (PPJP)
……………………
DPJP Admisi:
…………………..
DPJP:
……………………
DPJP Operasi:
…………………….
DPJP Anestesi
.............................
Verifikator:
……………………

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

…………..
……………
……………
……………

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

……………
……………
……………

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

……………
……………
……………

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

……………
……………

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

…………..

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…………..

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/…..

+/+/+/…..

+/+/+/…………

+/+/+/…………

+/+/+/…………

+/+/+/…………

+/+/+/…………

Diagnosis Akhir:

Jumlah Biaya
………..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM

Kode ICD 10

Utama

………………………

………..

Penyerta

Komplikasi

………………………
……………………….
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
……………………….

……………
…..…………
……………
……..……..
……………
……………
……………
……….…..










………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
……………………………………..
……………………………………..
………………………………………
………………………………………

……………………
……………………
……………………
…..……………….
……………….……
………….…………
…….……………….
……………………
……………………
……………………

29

CLINICAL PATHWAYS
RSUD PALEMBANG BARI, KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
……………………………………………………………
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
…………….
Hari Rawat 1
Hari Sakit: …

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

Komplikasi
 ……………………
 ……………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

…………..
…………..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

…………..
……………
……………
……………
……………
……………

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

…………..
……………
……………
……………
……………
……………

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

……………………………………………………………………………

30

Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+
+
+
+

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………

Varians:

Perawat (PPJP)
……………………
DPJP:
……………
DPJP Operasi:
……………
DPJP Anestesi
.......................
Verifikator
…………………..

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

…………..
……………
……………
……………

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

……………
……………
……………

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

……………
……………
……………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……………
……………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

+ / + / + / …………
………….
…………
…………

Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
 ……………………
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 ……………………
 ……………………
 …………………….

/
/
/
/

Diagnosis Akhir:

Jumlah Biaya …………..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM

Kode ICD 10

Utama

………………………

………..

………………………………………

……………….

Penyerta

………………………

………..

………………………………………

……………….

Komplikasi

……………………….
………………………
………………………
………………………
……………………….

………..
………..
………..
………..
………..





………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

……………….
……………….
……………….
……………….
……………….

31

CLINICAL PATHWAYS
RSUD PALEMBANG BARI, KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
……………………………………………………………
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
…………….
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……...…
………...

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

……...…
………...
………..
……….
……….
……….

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

……...…
………...
………..
……….
……….
……….

32

Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+
+
+
+

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………

/
/
/
/

-

+
+
+
+

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

……...…
………...
………
………..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

……...…
………...
………

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

……...…
………...
………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……….
………..

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / …….

+ / + / + / …….

+ / + / + / …….

+ / + / + / …….

+ / + / + / …….

+ / + / + / …….

Nutrisi:
………..kkal/hari
+ / -Protein……mg
Mobilisasi:
+ / Hasil (Outcome):
 …………………………..
+ /  …………………………..
+ /  …………………………..
+ / Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 …………………………..
+ /  …………………………..
+ /  …………………………..
+ / Varians:
…….
Perawat (PPJP)
……………………
DPJP:
…………………
DPJP Operasi:
………………….
DPJP Anestesi:
.......................
Verifikator
Keuangan:
……………………

/
/
/
/

Diagnosis Akhir:

Utama
Penyerta

Komplikasi

………………………
………………………
……………………….
………………………
………………………
……………………….
………………………
……………………….
………………………

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..

Jenis Tindakan:








Jumlah Biaya
………
Kode ICD 9 – CM

………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….

33

CLINICAL PATHWAYS
RSUD PALEMBANG BARI, KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
……………………………………………………………
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
…………….
Admisi
IGD

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………

IRJ

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
Rawat Inap
Ruang: …………………………………………………………………
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

…………………………………………………………………..
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

…………..
……………
……………

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
………………..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
………………..

34

Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+ / + / + / -

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+ / + / + / -

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+ / + / + / -

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
+ / - + / - + / + / - + / - + /  …………………….
+ / - + / - + / Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
+ / - + / - + /  ……………………
+ / - + / - + /  …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
+ / - + / - + /  ……………………
+ / - + / - + /  ……………………
Nutrisi:
………..kkal/hari
+/- +/- +/Protein……mg
Mobilisasi:
+/- +/- +/ Tirah Baring
+/- +/- +/ Duduk…..
+/- +/- +/ Berdiri
+/- +/- +/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/- +/- +/ …………………………..
+/- +/- +/ …………………………..
+/- +/- +/ …………………………..
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
+/- +/- +/ …………………………..
+/- +/- +/ …………………………..
+/- +/- +/ …………………………..
Varians:
….. ….. …..
DPJP Admisi:
……………………
DPJP:
……………
DPJP Operasi:
……………
DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:
……………………

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

……………………
……………………
……………………
…………………..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

……………………
……………………
……………………

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

……………………
……………………
….………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……………………
……………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……………………
………………….

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / - …………..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya …………..
Kode ICD 9 – CM

Utama

………………………

………..

………………………………………

……………….

Penyerta

………………………

………..

………………………………………

……………….

……………………….
………………………
………………………
………………………

………..
………..
………..
………..




………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

……………….
……………….
……………….
……………….

Komplikasi

35

CLINICAL PATHWAYS
RSUD PALEMBANG BARI, KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
……………………………………………………………
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
…………….
HR 1 HR 2
HS ..

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………

HS ..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

…………………………………………………………………..
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

…………..
……………
……………

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
………………..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
………………..

36

Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+ / + / + / -

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
+ / + /  …………………….
+ / Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
+ /  ……………………
+ /  …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
+ /  ……………………
+ /  ……………………
Nutrisi:
………..kkal/hari
+/Protein……mg
Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk…..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ …………………………..
+/ …………………………..
+/ …………………………..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ …………………………..
+/ …………………………..
+/ …………………………..
Varians:
…..
Perawat (PPJP)
……………………
DPJP:
……………
DPJP Operasi:
……………
DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:
……………………

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

……………………
……………………
……………………
…………………..

……………………
……………………
……………………

……………………
……………………
….………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……………………
……………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……………………
………………….

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / - …………..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

Diagnosis Akhir:

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

Kode ICD 10

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

Jenis Tindakan:

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

Jumlah Biaya …………..
Kode ICD 9 – CM

Utama

………………………

………..

………………………………………

……………….

Penyerta

………………………

………..

………………………………………

……………….

……………………….
………………………
………………………
………………………

………..
………..
………..
………..




………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

……………….
……………….
……………….
……………….

Komplikasi

37

CLINICAL PATHWAYS
RSUD PALEMBANG BARI, KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
……………………………………………………………
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………

Umur:
Berat Badan:
………………
……………..kg
Kode ICD 10 : ……………………
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
……………….
……………….
…………….
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………….
Rencana rawat : …… hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……... hari ……..
………….
……………
HR HR HR
HR
HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS
HS
HS HS

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

………..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……….
………..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
……….……

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
……….……

38

Obat Obatan::



+
+
+
+

……………………
……………………
……………………
……………………

Pembiusan Umum Gas:


……………………
……………………
…………………….

Pembuisan Umum Injeksi:


……………………
……………………
…………………….

Pembiusan Regional/Lokal:

……………………
……………………

Nutrisi:
…………kkal/hari
Protein …..gram

/
/
/
/

-

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

…………………
…………………
…………………
…………………

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

.…………………
…………………
…………………

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

…………………
…………………
……….…………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

…………………
…………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

…………………
…………………
….

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk…..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ …………………………..
+/ …………………………..
+/ …………………………..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ …………………………..
+/ …………………………..
+/ …………………………..
Varians:
….
Perawat (PPJP)
……………………
DPJP:
……………
DPJP Operasi:
……………
DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:
……………………

+
+
+
+

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya ………..
Kode ICD 9 – CM

Utama

………………………

………..

………………………………………

……………….

Penyerta

………………………

………..

………………………………………

……………….

……………………….
………………………
………………………
………………………

………..
………..
………..
………..




………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

……………….
……………….
……………….
……………….

Komplikasi

39

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS
(WHITE BOOK)
RSUD PALEMBANG BARI, KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN

TATA LAKSANA KASUS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PROSEDUR TINDAKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

40

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEPERAWATAN
PROSEDUR TINDAKAN
RSUD PALEMBANG BARI, KODYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
2013 – 2015
Prosedur……………………………………………………………………………………………........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

…………………………………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………........................

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Keperawatan
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..
1.
2.
3.

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………............

41

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEFARMASIAN
PROSEDUR TINDAKAN
RSUD PALEMBANG BARI, KODYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
2013 – 2015
Prosedur……………………………………………………………………………………………........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

…………………………………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………........................

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Kefarmasian
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..
1.
2.
3.

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………............

42

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) NUTRISI
RSUD PALEMBANG BARI
KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
2013 – 2015
Prosedur……………………………………………………………………………………………........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

…………………………………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………........................

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Nutrisi
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..
1.
………………………………………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………………..
3.
……………………………………………………………………………………............

43

DAFTAR INDIKATOR KLINIS
(PERFORMANCE MEASUREMENTS)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

44

DAFTAR FORMULARIUM
OBAT:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

ALAT DAN BAHAN HABIS PAKAI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

45

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
PROFESI KEPERAWATAN
RSUD PALEMBANG BARI
KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

46

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
PROFESI KEFARMASIAN/APOTEKER
RSUD PALEMBANG BARI
KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

47

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
PROFESI NUTRISIONIS
RSUD PALEMBANG BARI
KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

48

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
LAYANAN PRIMER TATA LAKSANA KASUS
PUSKESMAS....................................................
KOTAMADYA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
2013 – 2015
……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi)
2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

…………………………………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………........................

……………………………………………………………………………………………….
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

49

9. Edukasi

(Primary Health Promotion)

10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis

14. Indikator Medis
15. Kepustakaan

16. Indikasi Merujuk ke
RSUD Palembang Bari

1.
2.
3.
4.
5.

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………........

Ad vitam
: dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
4.

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
1.
……………………………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………
4.
……………………………………………………………………………………
5.
……………………………………………………………………………........
1.
………………………………………………………………………………….
2.
…………………………………………………………………………………..
3.
………………………………………………………………………………….
4.
……………………………………………………………………………………
5.
……………………………………………………………………………………..

50

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
LAYANAN PRIMER
PROSEDUR TINDAKAN
PUSKESMAS ......................................................
KOTAMADYA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
2013 – 2015
Prosedur……………………………………………………………………………………………........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

…………………………………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………........................

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..
1.
2.
3.

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………............

51

CLINICAL PATHWAYS LAYANAN PRIMER
RAWAT INAP PUSKESMAS……………………………………..
KOTAMADYA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
……………………………………………………………
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ………………………………………
 ………………………………………
 Komplikasi
 …………………………………………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Pemeriksaan Penunjang:
 …………………………………………
 ………………………………………..
 ………………………………………..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
Lama Rawat
DPJP:
……………….
……………….
……... hari
……………………………………
Poliklinik
Rawat Inap
…………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

…………………………………………………
+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…………..

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

…………..
……………
……………

Tindakan::
 ………………………………………
 ………………………………………
 ………………………………………

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

…………..
……………
……………

Obat Obatan:
 ………………………………………
 ………………………………………
 ………………………………………

+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

…………..
……………
……………

+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+ /-

+/+/+/+ /-

+/+/+/+/-

Nutrisi::……..kkal/hari Protein …….gram/hari
Mobilisasi:: ……………………………………..
Hasil (Outcome)/Monitoring:
………………………..……………………..
…………………………….……………………..
…………………………..…………………..
Edukasi (Primary Health Promotion):
 ………………………………………
 ………………………………………
 ……………………………………….
Dirujuk ke RSUD Palembang Bari Sum-Sel

52

Perawat (PPJP)
……………………
DPJP
Layanan 
Primer:

…………………..

Verifikator:
……………………

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Utama

………………………

………..

Penyerta

………………………
……………………….
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
……………………….

……………
…..…………
……………
……..……..
……………
……………
……………
……….…..

Komplikasi

Jumlah Biaya
………..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM









………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
……………………………………..
……………………………………..
………………………………………
………………………………………

……………………
……………………
……………………
…..……………….
……………….……
………….…………
…….……………….
……………………
……………………
……………………

53

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful