DERRAME PLEURAL: -Es el acmulo anormal de un exceso de lquido en la cavidad

torcica que resulta del desequilibrio entre la formacin del lquido pleural y su remocin. El espacio pleural contiene liquido, representando el balance entre la fuerza hidrostatica y onctica de los vasos sanguneos de la pleura parietal y visceral y el drenaje linftico. El derrame pleural resulta de la alteracin de este balance.

FISIOPATOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL: Incremento en la presin

hidrosttica capilar, Disminucin de la presin onctica capilar,Disminucin de la presin del espacio pleural (colapso pulmonar total), Incremento en la permeabilidad vascular, Compromiso del drenaje linftico, y Movimiento de lquido del espacio peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos (orificios) del diafragma.

DERAME PLEURAL: El volumen normal de lquido pleural contenido en esta cavidad

es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso., Es necesario de 175 a 200 ml para detectar un derrame pleural en una radiografa anteroposterior.

CUADRO CLINICO:Tos, Disnea, Dolor, Taquipnea, Disminucion del murmullo

vesicular y fremito vocal., Matidez, Disminucin de la movilidad toracica

UN TRASUDADO ES un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presin

hidrosttica o de la alteracin de la permeabilidad capilar.

EXUDADO ES un lquido rico en protenas resultante de una inflamacin local o por

una falla en la eliminacin de protenas por los linfticos o ambos mecanismos

TRASUDADO: insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome nefrtico, cirrosis

Embolia pulmonar, Obstruccion de vena cava superior

EXUDADO: Paraneumonico, Maligno, Tuberculosis, Infecciones virales, Pancreatitis,

Perforacin esofgica, Enfermedad de tejido conectivo (AR, LES)

DIAGNOSTICO: Se debe solicitar: BHC, Qumica sangunea (protenas, DHL, Glucosa)

hemocultivo

RADIOGRAFIA: RX AP de torax detecta cantidades entre 175-200 ml de liquido.

Obliteracion del seno costo-frenico, costo-diafragmatico. Si el derrame es grande: ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento del mediastino. La radiografia em 1ecbito lateral puede distinguir cantidades pequeas de liquido, si el espacio del liquido es menor de 1 cm, no es significativo.

ULTRASONIDO: La ecografa detecta colecciones lquidas a partir de 10 ml

Identificacin zona para toracocentesis o colocacin de drenaje

Identificacin de tabicaciones en el lquido pleural. Diferenciacin entre lquido pleural y engrosamiento pleural.

TOMOGRAFIA: La TC aporta informacin adicional sobre el efecto del derrame

pleural en el pulmn subyacente.

TORACOCENTESIS INDICACIONES: Establecer etiologa, Aislar agente etiolgico,

Distinguir entre derrame pleural complicado y no complicado, Terapeutica

CONTRAINDICACIONES: Caugulopatia, Infeccion ene l sitio de puncion, Ventilacion

mecanica con alta presin.

LIQUIDO PLEURAL: PH, Glucosa, DHL, Recuento celular con diferencial, Amilasa,
Proteinas, Tinciones, cultivos.

EXUDADO Y TRASUDADO ERITROCITOS: Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloracin rojiza al LP.
Cuando el aspecto sanguneo se asume que hay ms de 100.000 hemates/mm3 . Hematocrito si este es mayor del 50% es diagnostico de hemotrax. La presencia de sangre em LP sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.

LEUCOCITOS: trasudados 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados ms de 1.000/mm3.

ms de 10.000 puede pensarse em DP paraneumnico, enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, em sndrome post-infarto o em LES. Mas de 50.000/mm3 hay que pensar em la pancreatitis o em embolismo pulmonar.

DHL :Indica el grado de inflamacin de la pleura. No sirve para el diagnstico

diferencial.

GLUCOSA: Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del
metabolismo celular o bacteriano. En los derrames paraneumnicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicacin de drenaje. En neoplasias, la glucosa baja indica gran nmero de clulas neoplsica.

AMILASA: Mayor a los niveles sricos indica enfermedad pancretica, rotura

esofgica o neoplasia. En la enfermedad pancretica la amilasa est ms elevada que en suero. La amilasa en la ruptura esofgica es salivar.

PH: En general el liquido pleural con pH bajo tiene glucosa baja y LDH alta.
E por debajo de 7.20 en derrames pleurales paraneumnicos complicados

menor de 7,10 es indicacin de drenaje de la cavidad pleural.

OTROS: Tincion de Gram, Cultivo (aerobios, anaerobios, hongos), Citologia TORACOSCOPIA Y TORACOTOMIA : Cuando no se llega al diagnstico del DP se
har toracoscopia o toracotoma, permitiendo la visualizacin directa de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales.

TRATAMIENTO Trasudados: Se debe manejar la enfermedad de base causante.

Las toracentesis teraputicas para evacuacin del derrame se realizan cuando ste es importante y responsable de los sntomas del paciente (severa disnea); no evacuar mas de 20 ml/kg por procedimiento, ya que puede producirse edema pulmonar o hipotensin severa.

EXUDADO: DEBE IR ENFOCADO A LA ETIOLOGIA

Hasta que un microrganismo sea identificado se debe iniciar antibioticoterapia emprica, Cefotaxima + dicloxacilina o clindamicina.

TUBO PLEURAL: Indicado em todo derrame complicado INDICACIONES

Presencia de bandas o tabiques en el lquido pleural en la ecografa. Presencia de pus en el espacio pleural. Tincin de Gram del lquido pleural positiva. Glucosa del lquido pleural < 40 mg/dl. pH del lquido pleural < 7.00

ETAPAS DE DERRAME PARANEUMONICO

1.- Fase exudativa (1 a 3 dias) aumento de la permeabilidad de la pleura visceral con acumulo de liquido pleural esteril, PH superior a 7.3, glucosa mayor de 40. Etapas de derrame paraneumonico 2.- fase fibrino purulenta. (4 a 14 dias) invasion bacteriana del espacio pleural, aumenta la cantidad de liquido, PMN y bacterias, aspecto turbio, ourulento, caracteristicas de empiema. Cultivos y Gram positivos. Etapas de derrame paraneumonico 3.- fase organizativa. (despus de 14 das) se fusionan ambas superfiecies pleurales visceral y parietal formando una membrana ineslatica llamada paquipleura. Esta gruesa membrana puede dificultar la entrada de antibioticos al espacio pleural.

DESBRIDAMIENTO POR TORACOSCOPIA: El desbridamiento por toracoscopia es

til en la fase fibrinopurulenta con tabicaciones y adherencias.

DECORTICACION POR TORACOTOMIA: En este procedimiento se elimina todo el

tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus del espacio pleural.