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PAPILOMA VRUS HUMANO, CNCER DO COLO UTERINO E PAPANICOLAOU: UMA REVISO DE LITERATURA
Ualisson Mendes Santos 1 Sandra Ely Barbosa de Souza 2

RESUMO
O carcinoma cervical uterino ainda considerado um grave problema na sade pblica, acometendo mulheres principalmente na faixa etria correspondente a seu perodo sexualmente ativo, bem como no momento de grande produtividade em sua vida profissional. Sabe-se que o desenvolvimento desta neoplasia devido a diversos fatores e o Papilomavirus humano (HPV) apontado como principal fator envolvido no processo neoplsico. A presente pesquisa objetiva discutir o papel do exame Papanicolaou na preveno do cncer de colo do tero e identificar os fatores que dificultam a realizao do Papanicolaou. Metodologia: Trata-se de pesquisa bibliogrfica, de carter descritivo e de natureza qualitativa. O diagnstico precoce do HPV uma importante estratgia na preveno do cncer cervical uterino, implicando diretamente no tratamento das leses precursoras desta patologia, porm, existem diversos fatores que dificultam a realizao do diagnstico, tais como: fatores relacionados unidade de sade, aos sentimentos das usurias, e relacionados as suas situaes socioeconmicas-culturais. As polticas de sade devem estar voltadas para a educao em sade, e posteriormente aumentar a oferta do exame Papanicolaou nas unidades bsicas de sade. Palavras-chave: Infeces por papillomavirus. Esfregao de papanicolaou. Neoplasias do colo do tero. Educao em sade.

1 INTRODUO

O carcinoma cervical uterino (CCU) ainda considerado um grave problema na sade pblica, acometendo mulheres principalmente na faixa etria correspondente a seu perodo sexualmente ativo, bem como no momento de grande produtividade em sua vida profissional. Sabe-se que o desenvolvimento desta neoplasia devido a diversos fatores e o Papilomavirus humano (HPV) apontado como principal fator envolvido no processo neoplsico (PN) (ANJOS et al, 2010; CAETANO et al, 2006; GREENWOOD; MACHADO; SAMPAIO, 2006).

Bacharel em Enfermagem pela Unio Metropolitana para o Desenvolvimento da Educao e Cultura. E-mail: ualissonms@hotmail.com. 2 Professora Orientadora, Doutoranda em Biotecnologia em Sade e Medicina Investigativa (FioCruz), Mestra em Enfermagem (UFBA), Especialista em Qualidade e Controle de Infeco Hospitalar (UNEB). E-mail: falecomsandraely@yahoo.com.br

Rev. Sade Pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 6, n. 3, p. 80-90, jul./set. 2013.

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Epidemiologicamente o CCU responde a aproximadamente 230 mil bitos por ano, incidindo em geral entre os 20 aos 29 anos, com maior taxa de ocorrncia dos 45 aos 49 anos (CRUZ; LOUREIRO, 2008). Para o ano de 2012, no Brasil, foi estimado cerca de 17.540 casos novos de cncer do colo do tero, com risco de 17 casos novos para cada 100 mil mulheres. Sendo que a maior taxa de incidncia est prevista para a regio Sudeste com previso de 6.610 mil casos, seguida pelas regies Nordeste com5.050 mil casos, Centro-oeste com 2.020 mil, ficando o Sul com 2.000 e Norte com 1.860 (BRASIL, 2012b). Outros fatores que influenciam diretamente no PN esto relacionados ao nmero de parceiros sexuais, histrico de doenas sexualmente transmissveis, tabagismo, incio da atividade sexual, desnutrio, nvel de educao e situao socioeconmica, uso de contraceptivos orais, sistemas imune e endcrino e o polimorfismo da protena P53 (ANJOS et al, 2010; SILVA et al, 2006; VALENTE et al, 2009). So conhecidos mais de 100 subtipos de HPV, que podem ser divididos de acordo com seu potencial de oncogenicidade ou seu tropismo, sendo os subtipos 16 e 18 envolvidos predominantemente com o cncer de colo uterino, permanecendo os subtipos 31, 33, 45 e 52 responsveis pela malignidade dos outros casos (DIGENES; VARELA; BARROSO, 2006; SILVA et al, 2006; VALENTE et al, 2009). O vrus do HPV pode ainda estar relacionado ocorrncia de cnceres na regio anal, vulvar, peniana, e da cabea e pescoo (LETO et al, 2011). A infeco pelo vrus pode ocorrer tanto por via sexual, quanto por secreo salivar, e por objetos e instrumental mdicos e odontolgicos apropriadamente desinfetados, esta infeco tanto pode ser assintomtica ou em geral apresentar leses genitais, como, verrugas, que podem incidir na regio vulvoperineal, no colo uterino, na uretra e at mesmo no nus (DIGENES; VARELA; BARROSO, 2006). Para prevenir a infeco pelo HPV existem somente dois meios efetivos, a vacinao ou a abstinncia sexual para qualquer prtica sexual, uma vez que os preservativos tipos camisinhas, no oferecem a proteo adequada. A vacinao, por vez, mostra-se eficaz em 91,6% para infeco incidental e at 100% contra as infeces persistentes. Atualmente s existem duas vacinas contra o HPV,a bivalente, contra os tipos 16 e 18, e a quadrivalente, contra os tipos 6, 11, 16 e 18, as quais mostram uma reduo significante da incidncia de infeces persistentes pelo HPV (NADAL; MANZIONE, 2010). Rev. Sade Pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 6, n. 3, p. 80-90, jul./set. 2013.

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Dados do Ministrio da Sade apontam que o exame do Papanicolaoutem uma alta eficcia na deteco precoce das leses precursoras do cncer invasivo e que se detectadas precocemente podem ser curadas em 100% dos casos (BRASIL, 2012a).Toda mulher sexualmente ativa deve submeter-se ao exame do Papanicolaou anualmente, e aps dois exames consecutivos negativos, esse regime passa a ser trienal(ALVIM; FERREIRA, 2007). preciso que o profissional estabelea uma boa relao com a comunidade que atende, promovendo uma comunicao efetiva, onde possibilite ampliar o conhecimento e o nvel adequado de informao a respeito da importncia desse exame (SILVA et al, 2006). A temtica desta pesquisa de grande importncia para os profissionais que atuam na Sade Pblica e na Sade Coletiva, principalmente para aqueles que atuam diretamente no campo da Assistncia Sade da Mulher. O fato do cncer de colo uterino apresentar maior incidncia em mulheres entre 26 a 45 anos, e o HPV ser apontado como responsavel por 70% dos casos, bem como o impacto causado pela ocorrncia dessa doena no cotidaindo destas mulheres, este estudo se justifica, por proporcionar a discusso do papel do papanicoloau na preveno do cncer de colo uterino e contribuir para esclarecer sobre os meios de infeco e de preveno da doena. Neste sentido, este estudo tem por objetivo primrio discutir o papel do exame Papanicolaou na preveno do cncer de colo do tero, e como objetivo secundrio identificar os fatores que dificultam a realizao do Papanicolaou. O referencial terico citado no transcorrer desta pesquisa identifica os principais fatores impeditivos na realidade brasileira, ao tempo em que aponta possveis caminhos para sua resoluo.

2 MTODO

Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica, de carter descritivo, e de natureza qualitativa, desenvolvida por meio de artigos acessados nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), do Scientific Electronic Library Online (SciELO) e na base de dados do Instituto Nacional de Cncer (INCA) para esta reviso. Utilizou-se como critrios para a seleo, artigos que continham as palavras-chaves: HPV, Cncer do colo do tero e Papanicolaou, tendo como critrio de incluso: Estar publicado em portugus, disponvel online na integra e gratuitamente, e ser publicado no recorte temporal compreendido entre 2005 a 2012. Rev. Sade Pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 6, n. 3, p. 80-90, jul./set. 2013.

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A anlise deu-se inicialmente pela leitura dos ttulos dos artigos e subsequentemente a leitura dos resumos. Os resultados ento foram classificados de acordo com a rea citada pelos autores selecionados, o que possibilitou a compreenso dos aspectos envolvidos na realizao do exame Papanicoloau e fatores envolvidos na no realizao do exame.

3 RESULTADOS

Foram encontrados 547 artigos no idioma, onde foi realizada a leitura dos ttulos e dos resumos dos mesmos, nos quais constatamos que 17 eram editoriais ou cartas, e por isso no foram utilizados na pesquisa, 65 artigos estavam indisponveis na integra, e ainda que 320, no estavam diretamente voltados para os objetivos desta pesquisa, e somente 184 correspondiam aos critrios de incluso propostos. Destes, foram selecionados18 artigos por apresentarem maior relevncia quanto aos objetivos propostos nesta pesquisa e inclumos 01 (um) artigo disponvel na base de dados da Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) por suaindispensvel relevncia. Ainda utilizamos 02manuais do Ministrio da Sade do Brasil e 01 boletim informativo da Organizao Mundial da Sade.

4 DISCUSSES

Para um maior entendimento desta pesquisa, os resultados discutidos e categorizados como seguem: Papanicolaou e diagnstico do HPV e fatores que dificultam a realizao do Papanicoloau. A segunda categoria, fatores que dificultam a realizao do Papanicolau, foi subdividida em: fatores correspondentes unidade de sade, fatores relacionados aos sentimentos das usurias e fatores relacionados situao socioeconmica e cultural dessas mulheres.

4.1 PAPANICOLAOU E DIAGNSTICO DO HPV

Inicialmente abordou-se as usurias esclarecendo-se que o exame Papanicolaou tem a funo de triar as leses precursoras do cncer do colo uterino e, no preveni-las. Sendo que epistemologicamente a palavra prevenir significa: impedir. O exame do Papanicolaou, por Rev. Sade Pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 6, n. 3, p. 80-90, jul./set. 2013.

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vez, utilizado como principal mtodo de deteco das leses decorrentes do HPV e diagnostica a doena (BRASIL, 2012a). O mtodo do Papanicolaou realizado pelo profissional de sade, que em geral mdico ou enfermeiro e consiste em coletar o material cervical do colo uterino e do seu stio. Esse exame consiste em estudar as clulas descamadas e esfoliadas da parte externa e interna do colo uterino (GREENWOOD; MACHADO; SAMPAIO, 2006). Esse mtodo utiliza o material coletado e fixado em lmina e posteriormente corados, onde so evidenciadas as alteraes celulares tpicas compatveis com a presena do HPV, tais alteraes so presena de coilcitos, disceratose, anomalias celulares entre outras (CAVALCANTI; CARESTIATO, 2006). O exame ainda caracterizado por ser um mtodo de rastreamento seguro, sensvel e de baixo custo (CRUZ; LOUREIRO, 2008). Alm da triagem do cncer do colo uterino, esse exame permite ainda que o material residual, das clulas esfoliadas, possa ser utilizado no diagnstico do HPV por meio de mtodos biomoleculares (CAETANO et al, 2006). de suma relevncia destacar que o Papanicoloau auxilia na deteco das leses celulares, antes que as leses evoluam para o cncer, e no na deteco do HPV. Quando essas leses so identificadas so necessrios exames complementares para o correto diagnstico sobre a sua malignidade (LIMA et al, 2012). Entre os exames complementares esto os testes para deteco do HPV, como a captura hbrida e a citologia em meio lquido, que so indicados como mtodo coadjuvante da citologia onctica na deteco precoce do HPV. A citologia em meio lquido pode reduzir a quantidade de artefatos, e consequentemente reduz a percentual de exames insatisfatrios. A captura hbrida por vez pode identificar os vrus do HPV oncognicos, pois possui sensibilidade superior ao nico mtodo disponvel no SUS para triagem, o Papanicolaou (CAETANO et al, 2006). Assim, o exame Papanicolaou um meio muito eficaz em diagnosticar precocemente o desenvolvimento neoplsico, uma vez que o diagnstico tido como positivo, a pessoa afetada encaminhada a um profissional que indica o tratamento adequado. Contudo, a eficincia das estratgias de rastreamento, utilizadas na preveno do CCU enfrenta principalmente a falta de informao, e devido a esse fator o diagnstico pode ocorrer tardiamente.

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4.2 FATORES QUE DIFICULTAM A REALIZAO DO PAPANICOLOAU.

Tendo-se conhecimento dos fatores que dificultam a realizao do Papanicolaou podese traar o perfil populacional das mulheres, e, assim, formular estratgias que sejam mais adequadas a cada realidade, e que consequentemente favorea o diagnstico precoce do cncer cervical uterino (LIMA et al, 2012). Para melhor entendimento desses fatores fez-se necessrio uma subdiviso dos resultados desta categoria, em: fatores correspondentes unidade de sade, fatores relacionados aos sentimentos das usurias e fatores relacionados situao socioeconmica e cultural dessas mulheres. Com relao aos fatores correspondentes a unidade de sade, encontrou-se dificuldade de acesso ao servio de sade e a dificuldade do programa em recrutar a populao de risco, bem como dificuldade para o agendamento do exame e falta de continuidade no tratamento, alm disso, o pouco envolvimento do profissional encontrado em alguns estudos (MELO et al, 2009; VALENTE et al, 2009). A falta de continuidade no tratamento pode ser atribuda a evaso das usurias, ou, por falta do profissional na unidade durante sua jornada diria ou ainda por abandono do posto de servio por parte do profissional de sade. Ainda cabem, nesta categoria, as filas, a dificuldade do sistema em absorver a demanda, a dificuldade da mudana na data de retorno, as longas esperas para definir uma data para consulta e, a falta de solicitao do exame pelo profissional (FERNANDES et al, 2009; MELO et al, 2009; OLIVEIRA et al, 2006; SILVA et al, 2006). Esses fatores podem ser atribudos tanto em relao as fragilidades de gesto das unidades locais, quanto aos gestores de cada esfera do governo em estabelecer um fluxo assistencial adequado, uma vez que os manuais elaborados pelo Ministrio da Sade no so especficos para cada unidade de sade, mas para a realidade nacional. Em alguns casos ainda so referidos tambm o pouco envolvimento de profissionais na ateno a sade, o que acaba ocasionando pequenos atritos entre usurias e profissionais, culminando na absteno dessas usurias em relao ao atendimento nas unidades de servios de sade. No que tange aos fatores relacionados aos sentimentos das usurias, esto presentes o medo, a vergonha ou receio em realizar o exame, bem como a ansiedade por desconhecerem o Rev. Sade Pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 6, n. 3, p. 80-90, jul./set. 2013.

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exame, e a timidez em se expr a um exame ntimo. Ainda aparecem as crenas e tabus a cerca do procedimento (FERNANDES et al, 2009; MELO et al, 2009; OLIVEIRA et al, 2006). A vergonha pode ser atribuda ao sexo ou a sexualidade do profissional que ir realizar o exame, pois essas situaes podem ser conflitantes para o conceito de moral e imoral de cada indivduo, o que acaba erguendo uma barreira de preconceitos e desconfianas, tanto na capacidade profissional, quanto em seus valores ticos. O medo pode estar relacionado dor ou em diagnosticar alguma doena, como o cncer in situ, no qual a possibilidade de cura baixa (QUEIROZ; PESSOA; SOUSA, 2005). Pois para muitas mulheres o diagnstico de cncer como uma sentena definitiva de morte, isso se deve ao desconhecimento das possibilidades teraputicas alcanadas atualmente. Esses sentimentos podem ainda ser atribudos idade, e ao curto tempo de atuao do profissional, pois esses dois fatores podem originar desconfianas sobre as habilidades tcnicas deste profissional, o que consequentemente pode resultar na absteno dessas usurias nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). Essa realidade constantemente evidenciada nas pequenas cidades do interior, onde grande parcela das usurias do SUS preferem profissionais do mesmo sexo ou que tenha uma faixa etria prxima ou superior a sua. Como forma de melhorar o atendimento na UBS, pode-se elaborar estratgias que possibilitem a realizao do exame no mesmo dia em que a usuria comparece a unidade. Alm de promover buscas ativas ou por meio de avisos por cartas ou telefonemas (SILVA et al, 2006). Na vertente dos fatores relacionados a situao socioeconmico e cultural, pode-se citar a situao conjugal, desconhecimento sobre a finalidade do exame, a deficincia na educao sexual, nvel de escolaridade, assim como tambm a ausncia de queixas ginecolgicas, as jornadas de trabalho, nmero de filhos, descuido com a prpria sade e dificuldades financeiras e de locomoo (ANJOS et al, 2010; GOMES et al, 2012; MELO et al, 2009). As mulheres que apresentam maior adequao do conhecimento sobre o exame preventivo so as mulheres de reas urbanas, de classe mdia, com maior escolaridade, solteiras, e as que usam algum mtodo contraceptivo. Tal fato pode ser atribudo provavelmente ao maior acesso a informao, bem como, maior oportunidade para fazer o exame. No entanto, o maior grau de conhecimento pode ser atribudo ao fato dessas mulheres Rev. Sade Pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 6, n. 3, p. 80-90, jul./set. 2013.

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procurarem por mais orientaes mdicas buscando evitar a gravidez no planejada e no simplesmente em prevenir a infeco pelo vrus ou por alguma doena (FERNANDES et al, 2009). A jornada de trabalho das mulheres interfere negativamente na busca pela sade devido ao fato dessas mulheres possurem uma jornada de trabalho superior a dos homens, pois culturamente as mulheres esto condicionadas a cuidar do lar e dos filhos. Alm dos fatores que dificultam a realizao do exame preventivo, outro fator que aparece constantemente na realidade das UBS, a inadequabilidade no material coletado para o exame, tornado assim impossvel diagnosticar as alteraes precursoras da neoplasia cervical. E o que leva a tal realidade a falta de investimento em educao permanente como estratgia de melhoria da qualidade dos servios prestados a populao.

5 CONCLUSES

A infeco pelos HPV, geralmente desenvolve verrugas ou leses friveis na regio genital e no colo uterino, e quepor ser um local de difcil visualizao e inspeo dificulta o diagnstico, at pelo profissional de sade, o que pode acarretar o desenvolvimento do cncer cervical. Como forma de preveno dessa patologia, a educao em sade pode ser utilizada, como estratgia que viabiliza o acesso a informao, de forma a facilitar o entendimento da populao cerca da finalidade do exame Papanicolaou, bem como buscar esclarecer as dvidas relacionadas ao procedimento. Na assistncia em sade pblica o profissional deve buscar a sensibilizao da populao frente ao combate a infeces pelo HPV e ainda destacar a importncia em realizar sistematicamente a triagem do Papanicolaou anualmente. As orientaes da educao em sade devem ser voltadas para o papel desse exame na triagem das leses cancergenas e, ao mesmo tempo para a importncia da diminuio do numero de parceiros sexuais e o uso do preservativo, porque tambm corroboram para reduzir a prevalncia da infeco pelo HPV. Essas medidas podem ser promovidas individualmente durante a consulta, ou coletivamente na sala de espera do consultrio. Assim, a orientao adequada s mulheres acerca dos meios de preveno contra o cncer do colo uterino, as tornaro agentes multiplicadoras, o que contribuir para atingir com Rev. Sade Pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 6, n. 3, p. 80-90, jul./set. 2013.

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maior eficcia um maior quantitativo populacional, e que consequentemente poder promover melhorias e maior qualidade de vida para mulheres e suas famlias. Dentre o processo de orientaes indispensveis a serem prestadas, devemos ressaltar a relevncia do retorno para receberem o resultado do exame e serem reavaliadas pelo profissional. Para que a atuao do profissional, como agente transformador, seja efetiva necessria uma boa interao com a clientela, devendo este estar engajado nas questes socioculturais que mais influenciam na no adeso ao exame do Papanicoloau, de forma que busque quebrar tabus e preconceitos a cerca do procedimento e sua finalidade. Cabe ainda ressaltar a necessidade em melhorar alguns itens relacionados as UBS, dentre as quais se sugere flexibilizao nos horrios de realizao do exame, bem como instalao de um medidor de satisfao/qualidade quanto ao atendimento. Sendo ainda, necessrio enfatizar quais so os direitos das mulheres em relao a sua sade, bem como promover constantes campanhas de triagem, buscando indentificar os fatores locais impetitivos na realizao do Papanicolaou, uma vez que conhecendo a realidade local pode-se elaborar meios efetivos que facilitem a adeso dessa populao ao preconizado nas Politicas de Sade da Mulher vigentes.

HUMAN PAPILLOMAVIRUS, CERVICAL CANCERAND PAPANICOLAOU: A REVIEWOFLITERATURE

ABSTRACT
Introduction: Uterinecervical carcinomais still considereda seriouspublic healthproblem, affecting mainlywomenin theage groupcorresponding totheirsexually activeperiod, as well as inmoment of greatproductivityin your professional life. It is known thatthe developmentof this malignancyisdue to several factors, where thehuman papillomavirus (HPV) is identified asthe mainfactor involvedin the neoplastic process. Objectives: Todiscuss the roleof thePap smearin preventing cancerofthe cervixand identify factorsthat hamperthePap. Methodology: This is a literature review, a descriptiveandqualitative in nature.Results: HPV diagnosisisan important strategyin the prevention ofcervical cancer, resulting directlyin the treatmentof precursor lesionsof this disease, however,there areseveral factorsthat complicatethe diagnosis, such asfactors relatedto the health unit, thefeelingsof usersandsituationsrelated to theirsocioeconomicand cultural. Final considerations: health policiesshouldisgeared towardshealth education, and subsequently increase the supply of Papanicolaou testinginbasic health units. Keywords: Papillomavirus infections. Vaginal smears. Uterine cervical neoplasms. Public health nursing. Health Education.

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Submetido em: 18/06/2013 Aceito para publicao em: 30/09/2013

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