MANEJO DE VIH EN GINECO-OBSTETRICIA

DR. EDWARD HERRERA

Que es el SIDA

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el causante del sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA), compleja enfermedad debida a mltiples interacciones que ocurren entre el VIH y el husped, quien finalmente presenta una profunda inmunodepresin que lo predispone a infecciones oportunistas y neoplasias que lo llevan a la muerte

37.2 millones de adultos viviendo con VIH/SIDA en el mundo Diciembre 2001

Prevalencia en adultos

15.0% 36.0% 5.0% 15.0% 1.0% 5.0% 0.5% 1.0% 0.1% 0.5% 0.0% 0.1% No disponible

Prevalencia de VIH en adultos de Amrica Latina y el Caribe, finales de 2001

2001
2 1 8% 2%

0.5 1% 0.1 0.5% 0 0.1%

Tendencia no-disponible Fuera de la regin

Incidencia acumulada por nmero de casos de SIDA a Junio de 2002

300,0 15000

5 10 y

150,0

7500

75,0

3750

0,0

ua

or

ag

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ad

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Sa

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al

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Number of cases

225,0 Rate

11250

CASOS DE VIH/SIDA AOS 1984 A JULIO 2003, EL SALVADOR

500
VIH(+) 5,876 SIDA 5,793

125

750

375

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Amarrillo:: VIH (+) Rojo: SIDA

2003

 CASOS DE VIH/SIDA SEGN GRUPOS DE EDAD AOS 1984 JULIO 2003, EL SALVADOR

4000 3000 2000 1000 0 84 - 90. <1 a. 1 - 4. 5-14. 15 - 24 25 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 yNo. + Doc.

Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Total de casos: 11,669

 CASOS DE VIH/SIDA, SEGN SEXO AOS 1984 JULIO 2003, EL SALVADOR

Total de Casos: 11,669

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02 20

-9

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

84

20

03

 CASOS DE VIH/SIDA SEGN SEXO. AOS 1984 A JULIO 2003, EL SALVADOR

Femenino

Masculino

35% 65%

Total de casos: 11,669

Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

MORTALIDAD POR SIDA EN HOSPITALES PBLICOS AOS 1998 JULIO 2003, EL SALVADOR

1998 1999 Fuente: Programa Nacional de2000 ITS/VIH/SIDA. 2001

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

2002

2003

COMPORTAMIENTO DEL VIH/SIDA EN EL AO 2002.

10 CAUSA DE MUERTE HOSPITALARIA DEL TOTAL GENERAL.

2 CAUSA DE MUERTE EN MUJERES Y HOMBRES EN EL GRUPO ETAREO DE 20 A 59 AOS.

COSTO DE ATENCION PCTES. AMBULATORIOS CON MEDICAMENTO ARV. POR AO $ 3450

ESTIMACIONES DE PERSONAS CON VIH AOS: 2005 62,906 RELACIN HOMBRE / MUJER 1.8/1
FUENTE: UNIDAD DE INFORMACION EN SALUD, DIRECCION DE PLANIFICACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

2010 81,904

ETIOLOGIA

El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales.

La estructura viral se caracteriza por presentar:

1. dos cadenas idnticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una integrasa.

2. el core de protenas virales que envuelve al RNA: p24 de la cpside y p17 de la matriz. 3. rodean al core las protenas env, una doble cadena fosfolipdica derivada de la membrana celular del husped y que incluye las glicoprotenas gp41 , gp120 y gp160, esta ltima fundamental para el reconocimiento de las clulas blancos.

SEROTIPOS

Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el ms comn, y el HIV-2, que causa una enfermedad menos agresiva.

CICLO VIRAL

El momento crtico en la infeccin por HIV es la unin de la protena env gp120 a la molcula CD4 de la membrana celular de las clulas husped. Estas molculas se encuentran en gran cantidad en los linfocitos T CD4 y en menos cantidad en los monocitos/macrfagos. Una vez producida la unin gp120-CD4 se produce la internalizacin del virus en la clula husped en un proceso que participa la gp41.

CICLO VIRAL

En este punto el virus puede entrar en una fase de bajo nivel de replicacin; con el curso de la enfermedad, puede alcanzar un mayor nivel de replicacin y, como consecuencia, la diseminacin de la infeccin. Los factores que determinan la activacin son muchos, y los conocidos son algunos antgenos, virus como el Epstein Bar, citomegalovirus, drogas y citokinas.

FISIOPATOLOGIA

El HIV es adquirido a travs de la exposicin de la sangre del husped o de sus membranas mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infeccin son tres

VIAS DE TRANSMISION
1. Relacin sexual.

VIAS DE TRANSMISION
2. Directa exposicin de la sangre del husped:
drogas intravenosas y transfusin de sangre o derivados contaminados.

VIAS DE TRANSMISION

3. Transmisin vertical o perinatal, la que, a su vez, puede realizarse durante el embarazo, trabajo de parto y lactancia.

CLINICA

Despus de la exposicin al virus, 50 a 80% de los pacientes presenta el Sndrome Retroviral Agudo (SRA) que es el equivalente a la "infeccin primaria" de otras ETS. El SRA se produce entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV. Este sndrome, similar a la mononucleosis, se caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatas generalizadas persistentes, faringitis, rash cutneo, mialgias, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las adenopatas son simtricas, mviles, de entre 0,5 a 2 cm de dimetro, y de localizacin cervical posterior y lateral, y submandibular y axilar.

CLINICA

El laboratorio indica reduccin de los linfocitos con conservacin de la relacin CD4/CD8, para posteriormente ascender en base a los CD8 invirtiendo la relacin CD4/CD8. El antgeno p24 del core viral (antigenemia) se detecta coincidiendo con la aparicin de los sntomas hasta la seroconversin (anti core p24), que ocurre entre 2 a 12 semanas post entrada del HIV. El diagnstico diferencial debe realizarse con sfilis secundaria, mononucleosis, influenza. A continuacin la infeccin tiene un perodo de latencia clnica que dura en promedio 8-10 aos (rango 1 a 15 aos), y que concluye con las enfermedades oportunistas (EO) propias del SIDA

CLINICA

El Centro de Control de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, USA) estableci en julio de 1995, que al disminuir los linfocitos CD4 bajo 200 por mm3, existen a lo menos 17 infecciones oportunistas para las cuales recomienda profilaxis primaria o secundaria. Las infecciones ms comunes son neumonia por pneumocistis carinii, tuberculosis, toxoplasmosis, candidiasis oral y vaginal, varicela zoster y neumococo. Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA el promedio de sobrevida sin tratamiento es de 9 a 24 meses. La terapia retroviral y la profilaxis contra el P. carinii modifica significativamente la sobrevida, aumentndola a 2 3 aos.

Tuberculosis

Enfermedades virales latentes

Herpes simplex

Infecciones cutaneas por hongo

Tinea pedis severa

Balanitis por candida

Stomatitis angular

Otras manifestaciones cutaneas: foliculitis eosinofilico

Candidiasis oral

DIAGNOSTICO

Clnico: cuando se asiste a un SRA o EO

Pruebas de laboratorio: * mtodos serolgicos: deteccin de anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-HIV y Western Blot. * mtodos virales directos: cuantificacin viral, deteccin de antgenos virales como el p24, PCR del material gentico del HIV, y cultivo viral.

El primer examen que se hace positivo despus del contagio es la cuantificacin viral, luego antgenos virales especficamente p24 y, finalmente, en un perodo entre 4 a 12 semanas post infeccin, aparecen los anticuerpos especficos.

DIAGNOSTICO

Deteccin anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA) fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las protenas virales, en especial p24, gp41, gp120 y gp160. El examen tiene una sensibilidad y especificidad de 99,9%. Si bien son infrecuentes, existen algunas circunstancias que se asocian a falsos positivos y negativos.

DIAGNOSTICO
Falsos-positivos: Embarazo, debido a sensibilizacin materna por antgenos fetales (HLA-actina), presentes en el lisado ELISA/HIV. Anticuerpos contra musculatura lisa, clulas parietales, mitocondrias, ncleo, leucocitos Hepatopata alcohlica severa Inmunidad pasiva Trasplante renal Linfoma Factor reumatodeo

DIAGNOSTICO
Falsos negativos: Perodo de incubacin (perodo de ventana) Malignidad Terapia inmunosupresora

DIAGNOSTICO

Western Blot (WB): Se separan las protenas del HIV y se analizan con anticuerpos especficos para cada fraccin proteica; es la prueba confirmatoria , luego de 2.1.

Cuantificacin viral (carga viral): mide la cantidad de partculas virales circulantes. Muy til para evaluar estado clnico de la enfermedad y eficacia de tratamiento antiviral. Es de alto costo y puede sustituir a la serologa en circunstancias especiales como el perodo de ventana o infeccin perinatal, ya que la serologa no es vlida por el paso de los anticuerpos maternos al feto.

CLASIFICACION
CATEGORIA CD4(mm3) CATEGORIA CLINICA (1) >500 A B C A1 B1 C1 (2) 200-499 A2 B2 C2 (3) <200 A3 B3 C3

A: Asintomtico o SRA. B: Sintomtico no A no C. C: Enfermedades oportunistas SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.

TRATAMIENTO
Terapia retroviral : Es el pilar fundamental, y consiste en:

A. Inhibicin de la enzima viral transcriptasa reversa. Se usa cuando el CD4 es <500 cel por mm3 en la poblacin no gestante. Esta inhibicin puede ser: i) Competitiva: (anlogos de nuclesidos-ddN): Zidovudine (ZDV)

Didanosine (ddI) Zalcitabine (ddC) Stavudine (d4T) ii) No competitiva: (no anlogos de nuclesidos) Nevirapine

Delavirdine Foscarnet

TRATAMIENTO

B. Recientemente se ha incorporado una nueva clase de drogas, cuya funcin es inhibir la proteasa del virus y, que junto a las inhibidoras de la transcriptasa reversa, han demostrado alto porcentaje de xito en la disminucin de la carga viral, aumento de CD4, disminucin de la progresin clnica y aparicin de resistencia al virus. Son: ritonavir

indinavir

saquinavir

TRATAMIENTO

En la embarazada existe clara evidencia de que ZDV reduce la transmisin perinatal de 25% a 7%, por lo que se usa independientemente del nivel de CD4, aun cuando se ignora si es efectivo en pacientes con bajo nivel de CD4. Dosis:

Durante el embarazo: desde las 14 semanas y hasta el parto, 100 mg, 5 veces al dia, va oral.

Durante el parto: impregnacin: 2 mg/Kg por 1 Hr ev; mantencin: 1 mg/Kg ev hasta el parto

Al recin nacido: 2 mg/Kg/dosis c/6 horas comenzando 8-12 horas post parto y continuando por 6 semanas.

TRATAMIENTO

2.- Profilaxis EO: Cuando CD4 <200 clulas por mm3. Pneumocistis carinii: Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/da (a permanencia) Toxoplasma gondii: (ttulos positivos IgG) Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/da (a permanencia) Mycobacterium tuberculosis: (PPD >5 mm) Isoniazida 300 mg/da + Piridoxina HCl 50 mg/da (a permanencia) Herpes simplex y virus varicela zoster: Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 das. Candidiasis: Fluconazol 150 mg/da, oral de 1 a 28 das Citomegalovirus (retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev.

Cuidados del embarazo, parto y puerperio

A.- Primera visita: - Informacin del HIV y embarazo, y riesgo de infeccin vertical. - Enfasis en nutricin y suplementacin. - Estado inmunitario: CD4 y carga viral. Tambin se puede solicitar CD8, 2 microglobulinemia, electroforesis de inmunoglobulinas, cuantificacin de inmunoglobulinas. - Estado infeccioso: evaluacin de la cavidad orofarngea y cervico-vaginal, descartando cervicitis, presencia de gonococo, chlamidya, estreptococo, PPD, baciloscopa, VDRL, anticuerpos para hepatitis B, toxoplasma, CMV, herpes. - Pap y eventual colposcopa. - Consulta precoz ante la aparicin de nuevos sntomas/signos que puedan indicar aparicin de infecciones oportunistas.

Cuidados del embarazo, parto y puerperio

B. Control Prenatal - Especial apoyo de salud mental y social. - Evaluacin en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal. - Repetir CD4 cada trimestre. - Repetir Pap 8 semanas despus del primero. - Repetir pesquisa de enfermedades de transmisin sexual en el tercer trimestre. - Consulta precoz ante sntomas de parto prematuro/corioamnionitis

Cuidados del parto Hay evidencias de que la operacin cesrea disminuye la tasa de infeccin por VIH infantil. En caso de parto vaginal evitar la ruptura artificial de membranas para evitar el contacto fetal con las secreciones maternas, y las maniobras que puedan daar la piel fetal (pH cuero cabelludo fetal y electrodo ceflico). El ideal es que el perodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 horas.

Cuidados del embarazo, parto y puerperio

Cuidados del Puerperio Estn orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior infeccin. A. Status del RN. El HIV/Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea siempre positivo. Se deben realizar los test virales directos: carga viral, antigenemia, PCR y cultivo. B. Para evitar la infeccin materno neonatal o infantil, se deben utilizar las maniobras universales de manejo del SIDA. No se recomienda la lactancia materna debido al paso del HIV a la leche materna.

MUCHAS GRACIAS