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COMPLICACIONE S DEL PUERPERIO

HEMORRAGIA POST PARTO

FIEBRE PUERPERAL

ENDOMETRITIS

MASTITIS

Definicin

Aspectos epidemiolgicos

Factores de riesgo asociado

Cuadro clnico

Manejo o cuidados

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO


Tenemos las sgtes: Hemorragia postparto Endometritis puerperal Mastitis Otros HEMORRAGIA POSTPARTO I. DEFINICIN

Hemorragia postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsinVde la placenta durante las primeras 24 horas despus del parto va vaginal o ms de 1000 cc por cesrea. Tambin se define por: a) Sangrado postparto con cambios hemodinmicos que requiere transfusin de sangre. b) Diferencia del hematocrito en ms del 10%, en comparacin al ingreso. Hemorragia postparto tarda: Prdida sangunea despus de las 24 horas postparto, hasta la culminacin del puerperio. II. ETIOLOGA O CAUSAS:

Hemorragia postparto: Atona uterina. Retencin de restos o alumbramiento incompleto Lesin del canal del parto (laceraciones y/o hematomas). Inversin uterina. Coagulacin intravascular diseminada. Hemorragia postparto tarda: Retencin de restos. Sub involucin uterina. III. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte materna en el Per. IV.
FACTORES

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:


ATONIA UTERINA Multiparidad > de 4 hijos. Gestante aosa > 35 aos macrosomia, polihidramnio s, embarazo mltiple, DPP, parto RETENCION DE PLACENTA Cicatriz uterina previa. Legrados uterinos mltiples Fibromatosis uterina Adherencia anormal de la placentaria RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS Cicatriz uterina previa. Legrados uterinos mltiples adherencia anmala placentaria. Lbulo placentario LESION DEL CANAL DEL PARTO primigesta INVERSION UTERINA inversin uterina previa

ANTECEDENTES

CARACTERISTICAS

Feto macrosomic o. Parto precipitado.

Placenta adherida.

prolongado, parto precipitado, corioamninitis , fibromatosis uterina, obesidad.

Anomala uterinas. Corioamnionitis prematuridad

aberrante. Antecedentes de abortos

INTERVENCIONES

Mal uso de: oxitcicos, anestsicos generales, sulfato de magnesio relajantes uterinos

Mal conduccin del parto. Mal manejo del alumbramiento.

Mala conduccin del parto . Mal manejo del alumbramiento .

Expulsivo prolongado. Parto instrumentad o. Excitacin podlica. Perin corto. Varices vulva y vaginal. Mala tcnica de atencin del expulsivo

Mala tcnica de atencin del alumbramie nto. Mala tcnica de extraccin manual de placenta

V.

CUADRO CLNICO Sangrado vaginal abundante. Taquicardia. Hipotensin arterial. Taqupnea Palidez marcad DIAGNSTICO

VI.

1. Criterios diagnsticos Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que no se contrae. Retencin de placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en alumbramiento espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido. Retencin de restos placentarios y/o restos de membranas: Sub involucin uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares). Lesin de canal del parto: Sangrado contino con tero contrado. Inversin uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo. VII. EXMENES AUXILIARES

1. De patologa clnica: Hemoglobina o hematocrito. Grupo sanguneo y factor Rh. Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo). Pruebas cruzadas. RPR o VDRL. Test de Elisa VIH o prueba rpida. Urea, creatinina. 2. De imgenes: Ecografa obsttrica. VIII. MANEJO DE LA HEMORRAGIA VAGINAL POST PARTO

1. Realizar el manejo inicial de la hemorragia obsttrica a) Pedir ayuda: La atencin de las emergencias debe ser realizada por un equipo de salud. b) Mantener la va area permeable Revisar si la mujer tiene prtesis dental o cualquier otro contenido en la boca y retirarlos. Realizar hiperextensin del cuello Colocar una cnula de Mayo, si hay compromiso de conciencia. c) Evaluar severidad: Estado de conciencia :Evaluar el estado de conciencia: ansiedad, desorientacin, confusin, obnubilacin, sopor, o coma Funciones vitales: Taquicardia: mayor de 100 latidos por minuto Hipotensin arterial: menor de 90 mm Hg de presin arterial sistlica Frecuencia respiratoria: mayor de 20 respiraciones por minuto Piel: Sudoracin, frialdad y palidez d) Colocar va endovenosa (venoclisis) y administrar cloruro de sodio al 9%o otra solucin salina (cristaloides) Reconocer signos de alarma y factores asociados. Colocar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60 gotas por minuto,por catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va solo con ClNa 9 1000 cc, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto. Revaluar la respuesta hemodinmica, a travs del monitoreo de: las funciones vitales, la diuresis y el estado de conciencia. Mantener en todo momento el balance hidroelectroltico e) Colocar a la mujer en la posicin ms adecuada La posicin en decbito dorsal, sin almohada y con los pies elevados, para casos de hipovolemia

f) Determinar la causa de la hemorragia en el postparto, para realizar la atencin especfica Atona uterina Retencin placentaria Desgarro de canal de parto 2. Evaluar si expuls la placenta Si la placenta no fue expulsada despus de 30 minutos producido el parto o despus de15 minutos despus del manejo activo del alumbramiento diagnosticar retencin de placenta y proceder a realizar extraccin manual de placenta e iniciar inmediatamente oxitcicos (ver protocolo extraccin manual de placenta). Si persiste la retencin placentaria considerar acretismo placentario y proceder a realizar laparotoma para histerectoma. Considerar que la retencin de placenta es una complicacin del tercer perodo del parto o alumbramiento. 3. Si se expuls la placenta enforma completa,evaluar si tero esta contrado Si el tero no se contrae o se contrae con dificultad, diagnosticar atona uterina, proceder a realizar masaje uterino externo y admnistracin de

oxitocina 20 UI por va endovenosa en 1 litro de cloruro de sodio al 9%o a razn de 40 a 60 gotas por minuto.Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto. Si persiste la atona uterina administrar ergotrate 0.2 mgr. IM si no hay antecedentes de hipertensin arterial. Realizar masaje o compresin bimanual combinada. Realizar revisin manual de cavidad. Continuar con oxitocina a razn de 20 UI en 1 Litro de lquidos IV a 40 gotas por minuto, cuidando de no administrar ms de 3 Litros que contengan oxitocina Para manejar la atona uterina son medidas de emergencia: la compresin bimanual del tero particularmente cuando se est realizando la referencia Si persiste atona proceder a laparotoma para histerectoma

4. Si se expuls la placenta incompleta Revisin de placenta y membranas luego del alumbramiento. Ante la sospecha de retencin de restos o membranas, y si cuenta con personal profesional capacitado, proceder a la revisin manual de cavidad uterina, extraer cogulos y restos., de lo contrario referir inmediatamente. 5. Si se expuls la placenta completa, y el tero est contrado, evaluar el canal del parto (perine, vagina,crvix) Diagnosticar desgarros o laceraciones del canal del parto y proceder a realizar el examen del canal del parto Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y reparar: Desgarros perineales y vaginales, Desgarro cervical Referir si no cuenta con personal capacitado. En lo posible clampar el ngulo sangrante con pinza Foerster. Hematomas: Referir a la paciente si son de tamao considerable. En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado, o ante la imposibilidad de suturar o identificar el lugar del sangrado, realizar compresin vaginal continua con gasas y referir inmediatamente. 6. Criterios de alta: Hemorragia intraparto y postparto Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer bajo observacin por lo menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones vitales,exmenes auxiliares y sntomas (en especial el sangrado). La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus funciones biolgicas y la capacidad de realizar sus actividades comunes. Contemplar la posibilidad de mantenerla bajo observacin en la casa de espera cuando el parto es en zonas rurales. IX. COMPLICACIONES Anemia aguda. Shock hipovolmico. CID.(cuagulacin intravascular diseminada) Insuficiencia renal.

FIEBRE PUERPERAL
Consiste en la presencia de fiebre mayor de 38 C, despus de las primeras 24 horas del parto, durante dos das seguido, en los primeros 10 das posparto. Puede ser causada por: Endometritis Infeccin de las vas urinarias Infeccin de herida por cesrea y de episiotoma Hematoma de pared abdomial o intaplvico. Mastitis. Otros

ENDOMETRITIS PUERPERAL
I. Definicin Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular. La infeccin puede favorecerse si existe retencin de restos placentarios.Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38 C, pasadas las 48 horas del parto, en dos controles cada 6 horas. II. Etiologa Los grmenes ms frecuentemente presentes son: Estreptococos. Anaerobios. E. Coli. Bacterioides. Clostridium. Estafilococo dorado. III. Aspectos epidemiolgicos Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en postcesrea. IV. V. Factores de riesgo asociados Anemia. Estado nutricional deficitario. RPM. Corioamnionitis previas. Parto domiciliario. Trabajo de parto prolongado. Mltiples tactos vaginales. Parto traumtico. Retencin de restos placentarios. Cesrea en condiciones de riesgo. Cuadro clnico Fiebre alta postparto o post cesrea. Escalofros. Dolor uterino intenso a la palpacin. Sub involucin uterina. Dolor a la movilizacin del cuello uterino.

VI. 1. a) b) c) VII. 1. 2.

tero sensible. Loquios purulentos y malolientes. Diagnstico Criterios de diagnstico Historia clnica: Anamnesis, factores asociados. Examen fsico general y ginecolgico. Hallazgos de laboratorio y ecografa.

Exmenes auxiliares De patologa clnica Hemograma. Grupo sanguneo, factor Rh. VDRL, prueba de Elisa VIH. Cultivo de loquios. Coloracin Gram de loquios. Examen de orina. De imgenes Ecografa revela tero sub involucionado, algunas veces con retencin de restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de absceso plvico 3. Pruebas especiales: Cultivo para anaerobios.

VIII. MANEJO : 1. Ante la presencia de: Sndrome febril. Loquios mal olientes. Dolor en hipogastrio con o sin signos peritoneales. Dolor a la movilizacinde crvix. Salida por orificio cervical de restos conmal olor o pus. Sub involucin uterina Dolor a la palpacin uterina Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio al 9x1000 y agregar ocitocina 20UI Si la temperatura es mayor de 38,5C administrar Metamizol 1gr IM Stat. Iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro por va endovenosa , teniendo en cuenta los 5 correctos De no tener capacidad resolutiva referir a un establecimiento con mayor capacidad Resolutiva. 2. En el establecimiento con -capacidad resolutiva, continuar tratamiento Solicitar exmenes de laboratorio: grupo y Rh, hemoglobina hematocrito, hemograma, pruebas cruzadas, cultivos y coloracin de GRAM de secreciones, pruebas hepticas, rea, creatinina, pruebas de coagulacin, fibringeno. Controlar la diuresis Si se sospecha retencin de restos hacer extraccin de los mismos mediante escobillonaje y legrado uterino con legra puerperal Despus de 48 horas sin fiebre , supender la antibiticoterapia puesto que no es necesario dar ms antibiticos Si todava hay fiebre a las 72 horas de iniciada la antibioterapia, reevale el caso, revise el diagnstico y de ser necesario cambie la teraputica 3. Si no hay mejoria en 48 horas o la evolucin es desfavorable o hay signos de hipotensin o abdomen peritoneal a) Considerar Sepsis o Shock Sptico b) Si hay shock sptico iniciar inotrpicos en unidad de cuidados intensivos c) Cumplir con el resto del manejo del tem anterior

d) Evacuacin del foco infeccioso mediante laparotomia exploratoria para histerectoma, tratando de conservar ovarios si no lucen comprometidos,luego de haber iniciado antibiticos y haber corregido la hipotensin. 4. Criterios de alta Paciente sin evidencias de infeccin puerperal. IX. COMPLICACIONES Pelvi peritonitis. Shock sptico.

MASTITIS
I. Definicin La mastitis del puerperio es una infeccin en el tejido de las glndulas mamarias.Los patgenos entran al sistema linftico subcutneo a travs de las fisuras del pezn o erosiones de ste, o un conducto tapado puede precipitar el proceso infeccioso. Se presenta dos o tres semanas despus del parto, aunque tambin puede presentarse a partir de la primera semana.

II.

Etiologa

Stafilococus aureus, estreptococo grupo A III. Factores de riesgo stasis lcteo. Traumatismo:lesiones , fisuras en el pezn. Tcnica incorrecta del amamantamiento.

IV. Cuadro clnico La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno. La infeccin va acompaada de fiebre, escalofros y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso. V. Tratamiento Antibiticos Drenaje quirrgico si precisa. Analgesia. Usar sostn ajustado que proporcione un buen soporte. Hielo para aliviar las molestias. Calor para ayudar a la circulacin.

En muchos casos la madre puede seguir dando lactancia por ambos lados, porque la succin vigorosa del nio puede vaciar con mayor eficacia los senos, mejor que las bombas de leche. VI. Prevencin Amamantamiento frecuente para evitar la estasis de la leche y la ingurgitacin. Es importante el vaciamiento mamario.Higiene personal.

Enfermedad hipertensiva del embarazo


La enfermedad hipertensiva del embarazo puede presentarse en el puerperio, continuando con el cuadro presente durante la gestacin o porque aparece recin en esta etapa. El manejo debe revisarse en el protocolo especfico. En esta etapa tambin puede presentarse la eclampsia .

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA DURANTE EL PUERPERIO CON COMPLICACIONES


La aplicacin del proceso de enfermeria estar orientado a controlar la complicacin. Para ello , la enfermera aplicar los mismos principios que durante el puerperio normal pero en circunstancias complicadas de la salud de la mujer La comprensin de la enfermedad de la purpera por parte de la estudiante de enfermera depender de que ella conozca los parmetros normales para que pueda diferenciar y comparar con lo patolgico, situacin que le ayudar mucho para programar cuidados de calidad de enfermera con fundamento cientfico . Desde la recoleccin de los datos durante el proceso de la valoracin mentalmente tiene que ir interpretando esos datos para ir comprendiendo frente a que tipo de usuaria se encuentra para brindar sus cuidados , de all la importancia de que el estudiante de enfermera este preparada en conocimientos(Fundamento cientfico) y habilidades para realizar los procedimientos . Etapas: 1. VALORACIN 2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA 3. PLAN DE CUIDADOS 4. EJECUCIN 5. EVALUACIN