UNIVERSITATEA FACULTATEA PROGRAMUL DE STUDII

LUCRARE DE LICENŢĂ

NURSINGUL ÎN PLACENTA PRAEVIA Coordonator ştiinţific,

Absolvent,

CUPRINS 1. Introducere…………………………………………………………4 2. Generalităţi 2.1. Formarea şi dezvoltarea produsului de concepţie.……7 2.2. Placenta 2.2.1. Placentaţia…………………………………….….8 2.2.2. Morfologia placentei 2.2.2.1. Consideraţii generale………………….10 2.2.2.2. Structura macroscopică a placentei….12 2.2.3. Funcţiile placentei 2.2.3.1. Funcţia respiratorie…………………….14 2.2.3.2. Funcţia de nutriţie………………………15 2.2.3.3. Funcţia excretorie………………………16 2.2.3.4. Funcţia endocrină………………………16 2.2.3.5. Funcţia de apărare……………………..17 2.2.3.6. Funcţia de hemostază a placentei…....18 2.2.4. Modificările degenerative ale placentei……......18 3. Pacenta praevia 3.1. Definiţie. Scurt istoric………………………………………20 3.2. Clasificare……………………………………………………21 3.3. Frecvenţa…………………………………………………….24 3.4. Caracterele anatomice ale placentei jos inserate……….24 3.5. Etiologie……………………………………………………...25 3.6. Mecanismul de decolare şi producere a hemoragiei……27 3.7. Anatomie patologică………………………………………..30 3.8. Patogeneză………………………………………………….31
2

3.9. Diagnostic 3.9.1. Diagnostic clinic…………………………………….32 3.9.2. Diagnostic paraclinic……………………………….37 3.9.3. Diagnostic pozitiv…………………………………..38 3.9.4. Diagnostic diferenţiar………………………………39 3.10. Tratamentul placentei praevia ……………………………..41 3.11. Prognostic 3.11.1. Prognostic matern………………………………..47 3.11.2. Prognostic fetal…………………………………...48 4. Partea specială 4.1. Cercetare personală………………………………………….51 4.2. Material şi metodă…………………………………………….51 4.3. Rezultate şi discuţii……………………………………………54 5. Concluzii……………………………………………………………….67 6. Bibliografie…………………………………………………………….69

3

1-2 sunt date de placenta praevia.5 de sângerări încă idiopatice. Incontestabil. mortalitatea maternă este de aproximativ 13 decese materne la 100000 de naşteri vii. 0. Prin gravitate. În medie în ţările dezvoltate. mai mult sau mai puţin viata mamei şi a fătului. desfăşurarea rapidă a evenimentelor. care pot să pună în pericol. Statisticile arată că la o medie de 5-6 hemoragii la sută din naşteri.5 de ruptura uterină iar restul de 0. Placenta praevia se defineşte ca o placentă inserată în întregime sau parţial la nivelul segmentului inferior uterin în apropiere sau pe orificiul intern al colului. 1. mortalitatea maternă.5-1. Insertia placentei la acest nivel constituie un sindrom extrem de redutabil prin hemoragiile din cursul ultimului trimestru de sarcină şi din timpul travaliului. 4 . în timp ce în ţările dezvoltate aceasta este de 1 deces matern la 100 naşteri vii. INTRODUCERE La ora actuală. În această lucrare am studiat unul dintre factorii de risc obstetricali cu consecinţe foarte grave asupra organismului matern cât şi asupra fătului si anume: "placenta praevia".5-2 de decolarea prematura a placentei normal inserate şi de apoplexia uteroplacentară. aflată în toate statisticile pe primul loc cu aproximativ 25% din totalul cauzelor de deces matern. de asemenea şi cea infantilă sunt dintre cele mai importante probleme de sănătate publică.1. ce determină în consecinţă o atitudine foarte promtă. hemoragiile de diverse tipuri reprezintă cea mai importantă cauza a mortalităţii materne. nu exista situaţie mai dramatică în obstetricădecât apariţia hemoragiei în cursul sarcinii sau naşterii.

Este de asemenea un factor de risc pentru operaţia cezariană care la rândul ei implică riscuri şi dă grave complicaţii: hemoragii grave. ce duc la creşterea mortalităţii materne cu o doza de risc deloc neglijabilă: "cezariana este de 7 ori mai riscantă ca naşterea vaginală" (studiu efectuat în Olanda). placenta praevia este un factor de risc pentru moartea intrauterină prin reducerea câmpului de hemostază. tromboflebite. Datorită riscului mare de mortalitate şi morbiditate maternală şi fetală pe care placenta praevia îl poate da am considerat că cunoaşterea în deaproape a acestui factor de risc obstetrical este foarte importantă. sindromul de detresă respiratorie. asfixie anemică şi un mare factor de risc pentru prematuritate. apariţia mai frecventă de malformaţii.Din punct de vedere al mamei. reprezintă o problemă de sănătate publică din ce în ce mai importantă pe măsură ce sunt recuperaţi prematuri cu vârste gestaţionale şi greutăţi din ce în ce mai mici. Alte complicaţii materne sunt reprezentate de infecţii.53 la 1000 cezariene. chiar şoc hemoragic. embolism pulmonar. Riscul este de 0. rupturi uterine. procidenţă de cordon. infectii. Alte complicaţii fetale ce se pot întâlni sunt retardul de creştere intrauterin. hemoragii postpartum din patul placentar sau prin atonie uterină. anemie. hemoragiile determinate de placenta praevia pot duce la anemie. mortalitatea în aceste cazuri fiind ridicată. embolie amniotică. coagulare intravasculară diseminată. 5 . În ceea ce priveşte fătul.04 la 1000 nasteri vaginale şi de 0. Singurele cauze de sângerare exclusive fetale sunt date de ruptura vaselor praevia şi sângerările anomaliilor congenitale. insuficienţă renală acută. placenta acreta. prematuritate care prin complicaţiile ei care pot surveni pe termen lung. abruption placentae. anemii. putând astfel să îmbunătăţim considerabil prognosticul matern şi fetal.

FORMAREA ŞI DEZVOLTAREA PRODUSULUI DE CONCEPŢIE a) formarea produsului de conceptie are mai multe etape: -Fecundaţia . -Ovoimplantaţia .1.penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular. mişcarea cililor tubari şi directia fluxului secreţiilor tubare. care asigură hrana hemotrofă a embrionului. Fecundaţia are loc în treimea externă a trompei. Se observă celule mici .cuprinde totalitatea proceselor biologice ce determină penetrarea şi fixarea blastocitului în endometru. Fixarea oului se face pe fundul uterului anterior sau posterior. trec prin mai multe stadii. datorită unor fermenţi protolitici ai trofoblastului cu care ia contact.micromere din care se vor forma anexele oului şi celule mari . b) dezvoltarea intrauterină a produsului de concepţie După nidaţie începe morfogeneza placentei.survine imediat după fecundaţie şi se derulează în timpul migrarii oului prin trompă spre uter.2.viitorul copil are 6 . de-a lungul gestaţiei. După acest stadiu atins în a 4-a zi diviziunea devine inegală.durează 3-4 zile. se dezvoltă rapid placenta. Până la începutul lunii a 4-a –perioada embrionară . Produsul de concepţie şi anexele sale.macromere ce vor forma embrionul propriu zis. la sfârşitul ei oul (în stadiul de blastocit) se află în cavitatea uterină. fuziunea elementelor nucleare şi citoplasmatice cu obţinerea unui ou diploid. -Migrarea . Oul se divide în două celule egale apoi in 4 şi 8 blastomere. -Segmentaţia . Progresiunea oului e asigurată de mişcările peristaltice ale trompei. Oul pătrunde în mucoasa uterului prin liza celulelor endometriale. GENERALITĂŢI 2. După pătrunderea în mucoasă. cu vilozităţile coriale.

2. Stratul trofoblastic are grosime maximă spre 7 . 2. pregătind fătul pentru o adaptare cât mai bună după naştere. PLACENTA 2. celulele trofoblastice si celulele aterne. ziua 5-6-a post concepţional -din ziua a 6-a pana in ziua a 13-a de dezvoltare trofoblastul se constituie într-o masă celulară compactă în care apar lacune. vilozitare şi mbrionul. la sfârşitul lunii a 9-a având 47-51 cm şi 3000-3500 gr. produsul de concepţie creşte progresiv în lungime şi greutate.2. membranele. În perioada următoare. mezenchimul embrionar din care se vor dezvolta structurile coriale. Oul la termen e constituit din făt şi anexe. hrănirii şi oxigenării embrionului si fătului în timpul vieţii intrauterine. PLACENTAŢIA Placentaţia este procesul de formare a unor legături structurale şi funcţionale complexe între mucoasa uterină pregătită în acest scop şi membranele coriala ale oului şi începe din momentul implantării sau nidării acestuia în grosimea compactei endometrului. se produce şi maturarea organelor. Astfel. Ele sunt: placenta. Clasic sunt 4 perioade: 1. lichidul amniotic şi cordonul ombilical. Perioada previloasă: ziua 6-13-a post concepţional -faza de implantare a oului.1. în acest interval având loc organogeneza.2. Perioada vilară–ziua 13-21-a post concepţional Apare pe suprafaţa oului structura vilozitară ce are un trofoblast foarte activ cu o puternică acţiune de fagocitare şi proteolitică prin care va crea lacune vasculare unând în contact fluidele din lacunele trofoblastice. Vom avea cele două structuri.aspectul de germene uman. Anexele fetale sunt formatiuni temporare destinate protejării. numită “fetală”.

Nutriţia embrionului se face prin difuzie şi nu printr-un transport sanguin regulat. un strat de celule trofoblastice care se diferenţiază în citotrofoblast şi sinciţio-trofoblast (celule invazive extravilozitare).vilozităţile primare a căror extremitate este acoperită de celule trofoblastice fără o activitate mitotică deosebită. Acest con urcă în lumenul arterei spiralate care vor creşte în volum şi vor suferi modificări caracteristice sarcinii => dispariţia statului muscular şi a lamei elastice interne. -creşterea placentei depăşeste cochilia trofoblastică. 3. la exterior. Aceasta va dispărea progresiv. se atrofiază. Celulele sinciţiotrofoblastice vor liza vârful arterelor spiralate dar le vor obstrua imediat printr-un con de penetraţie trofoblastică endovasculară. 8 . . Creşterea vilozitară încetineşte. Nu are loc formarea camerei viloase pentru că dopurile trofoblastice colmatează deschiderea arterelor utero-placentare.partea profundă a endometrului. Cea de a treia perioadă din ziua 21-a până la sfarşitul lunii a 4-a duce la apariţia structurii placentare definitive. Ansamblul constituie cochilia trofoblastică ce înveleste complet oul în jurul embrionului. ea persistând numai la nivelul vilozităţilor coriale. A patra perioadă Este perioada de creştere prin hipertrofie din trimestrul 2 şi 3 (între 12-36 săptămâni). Acest înveliş are rol în creştere şi proteoliză. iar la celălalt pol al oului vilozităţile diminuă. În această perioadă critică nu există circulaţie sanguină maternă în spaţiul embrionar.placa coriala lânga embrion. 4. Placenta are 3 sectoare: .la periferie. .

cu structura vasculara spongioasa. Aceste modificări antrenează detaşarea conurilor trofoblastice intravasculare. Consideraţii generale Placenta este un organ creat de sarcina. Placenta ia naştere din unirea a două elemente. Desen schematic al placentei mature 2.2. În acelaşi timp arterele utero placentare se repermeabilizează şi se deschid în spaţiul intervilos. dar creşterea progresivă a calibrului arterial permite un debit important.Morfologia placentei 2. de culoare rosie închisă. la 8-10 zile după nidarea oului şi ajunge la maturitate net diferenţiată morfofuncţional către finele lunii a-3-a de sarcină.Stratul trofoblastic la nivelul vilozităţii primare şi secundare se reduce în grosime. care face legatura între mamă şi făt. plină cu sânge.1.2. Din acest motiv patologia placentei se răsfrânge asupra sănătăţii fătului.2.2. Cu cât avansează în vârstă sarcina.unul ovular şi altul matern. Placenta Fig. Structura macroscopică a placentei Formarea placentei începe în primele săptămâni de sarcină. asigurând schimburile fiziologice necesare nutriţiei şi dezvoltării produsului de concepţie. 2. Vilozităţile îşi modifică aspectul lor definitiv: ax mezenchimatos cu vase sanguine şi un perete vilozitar format din cito şi sincitiotrofoblast.2. Structura definitivă a placentei are ca unitate funcţională un lobul placentar.2. Circulaţia în acest spaţiu este la viteze mici şi la presiuni joase. numit cotiledon.2. fig. 9 .1.2. stratul sinciţiotrofoblastic devine mai subţire şi astfel cresc schimburile între capilarele fetale şi spaţiul intervilos.

5 si 3. serotina modificată (placenta maternă).din partea oului participă vilozităţile coriale din zona corionului vilos. are formă discoidală. Volumul este de 550 cm3. este uşor convexă. Forma. Obişnuit se prezintă ca o masă unică. are formă de “placintă”. Privită din profil. reuniţi prin punţi membranoase. brăzdată de şanţuri mai mult sau mai puţin adânci. se găsesc unul sau mai multe cotiledoane (lobi) accesorii: placenta succenturială. Placenta are doua feţe şi o circumferinţă. Greutatea placentei la termen este de 500-600 g. aşezată pe un plan orizontal. de regulă pe peretele posterior.. reprezentând 1\6 din greutatea fătului. împartind masa placentară în mai mulţi lobi numiţi “cotiledoane”. unde atinge 5-6 mm. Diametrul placentei adulte este de 15-20 cm. numite cotiledoane sau lobi placentari. Suprafaţa este de 250-300 cm2. privită din faţă. Grosimea la centru este cuprinsă între 1. rar poate apărea divizată în 2-3 lobi. a) Faţa maternă (uterină) aderă de peretele uterin. Dimensiuni şi greutate. Inserţia placentei în uter are loc în segmentul superior. Aceasta trimite prelungiri sub formă de septuri. neregulată. la distanţă mai mare de masa principală. brăzdate de vase. Alteori. intens dezvoltate şi ramificate (placenta fetală) -din partea mamei. placenta se poate insera. Mult mai rar. care unesc aceşti lobi (placenta bi saumultilobata). Marginile se continuă cu membranele ovulare (elemental corial). 10 . pe segmentul inferior al uterului (placenta praevia). ce pătrund în masa vilozităţii coriale. rotundă sau ovalară. fiind mai groasă la centru decât la margini. Placenta.5 cm şi se subţiază spre periferie. care o împart în câmpuri poligonale (12-20). parţial sau în totalitate.

permiţând să se vadă ramificaţiile vaselor cordonului ombilical: vena şi cele două artere ombilicale. subţire. c) Circumferinţa placentei este regulată sau uşor neregulată şi se continuă cu membranele ovulare formate din corionul membranos.4.3. este netedă. care are culoare gri-albastruie transparentă. Faţa maternă a placentei fig. FUNCŢIILE PLACENTEI 2.Aceştia apar ca mici boseluri în relief. Rar se inseră pe membranele coriale.2. Pentru oxigen 11 . care reprezintă orificiile vaselor uteroplacentare rupte în urma dezlipirii acestei feţe de peretele uterin (decolarea placentei). Mai prezintă cheaguri de sânge provenite din hematomul vaselor amintite. Trecerea substanţelor grăzoase se face prin difuziune pe baza gradientului presiunilor parţiale ale gazelor din sângele matern şi fetal. Implantarea cordonului ombilical este variabilă. Faţa fetală a placentei b) Faţa fetală corespunde cavităţii ovulare.1. La joncţiunea celor două foiţe apare uneori la nivelul corionului un fenomen de degenerescenţă fibrinoidă. dispusă sub forma unui inel albicios numit inelul lui Winkler-Waldeyer. Funcţia respiratorie În general nevoile de oxigen ale fătului sunt scăzute datorită consumului mic energetic si absenţei termogenezei care este asigurată de organismul matern. 2. Aceasta este presărată cu mici orificii vasculare. frecvent excentrică şi chiar uneori marginală.3. Şanţurile corespund septurilor intercotiledonare.2. Întreaga faţa maternă este acoperită de membrana deciduală fină. în exteriorul placentei. lucioasă de culoare cenuşie-roşietică. dublat de două foiţe: amnios şi caduca bazală. Pe faţa fetală se inseră cordonul ombilical.3. fig. acoperită de membrana amniotică.

de unde. de integritatea anatomică funcţională a placentei. În acelaşi timp placenta se manifestă ca organ de rezervă în care se găsesc acumulate depozite de glicogen ale organismului fetal. Direcţia de trecere va fi de la făt la mamă. Fe+. trecând membrana vilozitară în sângele fetal.2.2. 12 . Ca++.există o diferenţă de presiune de la mama la făt. Funcţia de nutriţie Se realizează prin: trecerea transplacentară a substanţelor nutritive de la mama la făt şi participarea activă a metabolismului unor substanţe. Funcţia de nutriţie se caracterizează prin: a) nutriţia propriu-zisă.15 cm3/%). este preluat de eritrocitul fetal. ca şi substanţele proteice. Creşterea concentraţiei de CO2 în sângele matern. creşterea glicemiei materne atrăgând creşterea glicemiei fetale. Transferul de glucide se face prin difuziune. 2. Cl-) trec de la mamă la făt în virtutea legilor difuziunii. de aportul adecvat de sânge arterial în spaţiile intervilozitare.84 cm3/%) faţă de sângele matern (39. în concentraţie mai mare în sângele fetal (46. ci şi un proces complex de prelucrare digestivă. sufera la nivelul placentei nu numai un proces de absorţie şi filtrare. Apa şi electroliţii (Na+. însă. Glucidele. datorită enzimelor şi fermenţilor existenţi la nivelul membranei metabolice vilozitare. CO2 există. absorbite de mama. duce la trecerea inversă.3. în special în prima perioadă a dezvoltării lui. trec cu uşurinţă prin filtrul placentar la făt. grăsimile. Eritocitele materne cedeaza O2 sângelui din sistemul vilozitar. Oxigenarea fătului depinde de gradul de oxigenare al sângelui matern. Prin acelaşi mecanism şi alte substanţe gazoase volatile. sângele fetal având o concentraţie şi densitate mult mai scăzută decât sângele matern. K+.

creatinina. TSH. placenta lasă să treacă lipidele străine fără alegere. ca ureea. din care fătul işi sintetizează proteine proprii. În ceea ce priveşte trecerea grăsimilor. prostaglandine etc. renina.3. 2. cea sintetică fiind reţinută. acidul uric..2. D. Funcţia de apărare Placenta joacă un rol de filtru pentru microbi şi toxinele lor.3. Alţi hormoni puşi în evidenţă în placentă: ACTH.2. 2. Transferul proteinelor se face sub formă de aminoacizi. S-au pus în evidenţa mai mulţi hormoni tocogeni ca: acetilcolina. din colesterolul provenit din sângele matern. plămâni. Ele suferă un proces de fosforilare şi saponificare.3. A trec uşor prin placentă. de unde sunt eliminaţi în torentul circulator pentru a menţine echilibrul biologic al sarcinii. Progesteronul este secretat de placentă în sinciţiotrofoblast. tegumente. Funcţia endocrină Placenta este o glandă endocrină care sintetizeaza şi secretă hormoni: estrogeni. deosebite de cele materne.5. hormon lactogen.2. proteide simple. C. dipeptide. relaxina. serotonina..3. Funcţia excretorie O serie de cataboliţi.Vitaminele B1. prin care enzimele (fermenţii) produc o veritabilă transformare a substanţelor macromoleculare în micromoleculare ce pot să treacă bariera placentară. rezultaţi din metabolismul placentar.4. Hormonul tocogen placentar este necesar pentru contracţia uterina. 13 . gonadotrofine. Sinteza acestor hormoni are loc la nivelul epiteliului vilozitar. ca şi vitamina K naturală. trec în sângele matern tot prin difuziune şi sunt excretaţi apoi prin rinichi. ocitocina. b) digestie. Secreţia hormonilor corticoizi şi androgeni nu a fost dovedită. 2.

6. din săptămâna a 2-a. antibioticile.. scarlatină etc. care au o structură macromoleculară. 2. 14 .. rubeolei etc. schizontii plasmodium.2. ci numai grupul activ al lor.. Funcţia de hemostază a placentei Localizarea sinciţiotrofoblastului în contact cu sângele matern îi conferă acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale. exprimând factori cu rol de reglare a funcţiei de hemostază în spaţiul intervilozitar cum ar fi NOS (sinthaza endoteliala a oxidului nitic). Anticorpii. antivitaminele K. Placenta este traversată de o serie de substanţe exogene şi mai ales de medicamente ca: antitiroidienele de sinteză. virusurile poliomelitei.. fătul îşi sintetizează anticorpi. antihelminticile. Ataşarea anxineiV la această suprafaţă potenţial promotoare a reacţiei de cascadă ce duce la apariţia procesului de coagulare joacă un rol crucial în menţinerea fluxului sanguin de la nivelul spaţiului intervilos ca şi în procesul de implantare şi placentaţie. androgenii etc. Anticorpul se recompune înapoia barierei placentare. Aşa se explică imunizarea pasivă a feţilor pentru tetanos. sulfamidele hipoglicemiante. Placenta poate fi depăsită de: spirochete (numai după luna a -III-a).3. Administrarea lor în sarcină este contraindicată. Hemaglutininele pot trece numai în unele cazuri bariera placentară: izoimunizarea anti-Rh sau anti-A. decât în caz de lezare prealabila a epiteliului vilozitar. nu traversează placenta. dacă au o structură macromoleculară sunt opriţi de bariera placentară şi nu pot invada fătul. Un rol major în realizarea funcţiei de hemostază a placentei îi este rezervat AnexineiV suprafaţa apicală a sinciţiotrofoblastului posedă situsuri de legare a anexineiV. toxoplasma. bacilul Koch numai exceptional. difterie.Microbii şi toxinele trec uşor dacă au o structură micromoleculară. endotelina-1 şi trombmudulina.

MODIFICĂRILE DEGENERATIVE ALE PLACENTEI Odată cu avansarea sarcinii. înglobând tot mai multe vilozităţi pe care le scot din funcţie.o zonă mijlocie în care se insera de obicei placenta în 60% din cazuri pe fata anterioară .o zonă inferioară numită şi zona periculoasă a lui Barnes sau segmentul inferior al uterului cuprins între corp şi col format prin distensia istmului în 15 .4. sub forma de depozite albicioase de diferite mărimi. SCURT ISTORIC Sub denumirea de placenta praevia întelegem o placentă care se inseră parţial sau total pe segmentul inferior al uterului cu sau fără obstrucţia orificiului intern al canalului cervical. În stări patologice ale mamei: boli cardiovasculare. reduc suprafaţa funcţională a placentei.o zonă superioară la nivelul căreia placenta se insera destul de rar . La nivelul vaselor mici şi mari se instalează un proces de scleroză şi fibroză a pereţilor vasculari. DEFINIŢIA BOLII. instalarea acestor procese degenerative apar precoce şi mult mai accentuat. cu reducerea. ducând la naşteri premature şi la moartea fătului în cavitatea uterină. în ultimele luni. a lumenului vascular. situate la suprafaţă sau în profunzimea ţesutului placentar. Diminuând circulaţia ele realizează infarcte şi necroze ale masei vilozitare. Autorii francezi în frunte cu Faubre au făcut o împărţire schematică a cavităţii uterine în 3 zone: .2. lues. La nivelul vilozităţilor şi vaselor se instalează treptat procese degenerative considerate fiziologice: reducerea volumului şi stromei vilozitare şi producerea în exces de substanţa fibrinoidă. până la dispariţie. PLACENTA PRAEVIA 3. placenta suferă un proces de imbătrânire. în loc de faţa anterioară sau posterioară a corpului uterin.1. Acesta. ( 12 ) 3.2. nefropatii.

timpul sarcinii şi în special în ultimul trimestru de sarcină. Se pune deci în discuţie placenta jos inserată când marginea inferioară a placentei se află la o distanţă de 8 cm de orificiul intern al colului. când se constată că orificiul de ieşire al fătului prin membrane este situat la mai puţin de 8-10 cm de marginea placentei. fig. Când inserţia însa este joasă. În practică se obişnuieşte de foarte multe ori ca inserţia placentei pe segmentul inferior să fie etichetată sub denumirea de placenta jos inserată. are scopul de a proteja placenta de fortele mecanice care însoţesc retracţia fibrelor miometriale ale segmentului inferior cu ocazia contracţiilor uterine din ultima parte a sarcinii şi din timpul travaliului. folosit în practica zilnică cât şi în cărţile clasice ar trebui rezervat numai pentru varietatea totala centrală.5 Placenta praevia 3. Termenul de placenta praevia. Implantarea normală. cât şi în travaliu. urmată de hemoragii atât în timpul sarcinii. atunci când inserţia placentei este normală. iar ca limită superioară Barnes dă inelul lui Bandl. Prin urmare.2. CLASIFICARE Placenta se inseră în mod variabil pe segmentul inferior. la nivelul fundului cavitatii uterine. procesul de ştergere şi dilatare a colului nu interesează regiunea de implantare a placentei care poate rămâne functională. aceasta fiind cu adevărat “prae-via” (în calea fătului). La un uter gravid la termen segmentul inferior este delimitat în jos de punctul terminal al stratului muscular mijlociu al corpului uterin. Există însa cazuri fără sângerare şi care nu sunt diagnosticate decât după expulzia placentei. ea predispune de decolare prematură a cotiledoanelor. a) varietăţi topografice: 16 .

fără simtomatologie clinică. 17 .este întâlnit in 20-30% din cazuri. Clasificarea placentei praevia (31) .6.placenta praevia centrală – orificiul cervical intern este acoperit în întregime . fig. De exemplu o placentă laterala la 2 cm dilataţie poate deveni partial centrală la 8 cm şi invers.este intâlnită în 40-50% din cazuri. la mai puţin de 8 cm .placenta praevia parţial centrală – orificiul cervical intern este parţial acoperit de placentă . (gradul II) .este intâlnită în 10-15% din cazuri.placenta praevia anatomică – este o situaţie de inserţie joasă a placentei. Gradele de prolabare a placentei se modifica însa odata cu progresiunea dilataţiei.este întâlnită în 20-30% din cazuri. unde vilozităţile ajung în peretele colului uterin.placenta praevia marginală – circumferinţa placentei este tangentă cu orificiul intern . după delivrenţă (orificiul de ruptură al membranelor este la mai puţin de 10 cm de marginea placentară iar membranele sunt groase. (gradul IV) Toate aceste varietăţi de placenta praevia sunt traduse printr-o simtomatologie clinică. o placentă care pare total centrală înainte de dilataţie poate deveni parţial centrală la o dilataţie de 4-6 cm. rugoase).. (placenta praevia gradul I) . intraoperator sau ecografic.marginea placentei este la distanţă de orificiul intern al colului.placenta praevia laterală . b) varietăţi excepţionale Placenta praevia cervicală. diagnosticul punându-se retrospectiv. (gradul III) .

rugoase si friabile. 3. În general placenta praevia este subţire. Cordonul ombilical se insera central. lateral. ea se întalneste odata la 200-250 naşteri şi care evoluează peste 28 săptămâni de gestaţie. Microscopic se pune în evidenţă transformări 18 . FRECVENŢA Placenta praevia este comuna la femeile mai în vârstă şi la multipare.placenta zonaria – modalitate curioasă şi rară de inserţie inelară a placentei în jurul segmentului inferior . 3. Davis si Campbell dau o frecvenţă de 0. acoperite cu chiaguri. . marginală 48%) după care urmeaza forma parţial centrală 29% şi centrală 15-23%. Placenta praevia centrală apare doar în 10-15% din cazuri.placenta reflexă – datorită persistenţei vilozităţilor pe caduca capsulară a polului inferior al oului. turtită. separate între ele de zone fără vilozităţi.placenta putând astfel coborî până la orificiul extern. . fiind în general turtită.79%.3. Placenta a pierdut forma discoidală.4. realizând astfel la acest nivel formarea anormală a unui lambou de placentă. CARACTERELE ANATOMICE ALE PLACENTEI JOS INSERATE Suprafaţa placentei praevia este în general cu 30-40% mai mare ca placenta normal inserata .placenta difuza – vilozitaţile se insera în mod neregulat pe toata suprafata mucoasei uterine. marginal sau chiar pe membrane. În ordinea frecvenţei formelor anatomo clinice remarcăm că în general predomină inserţia joasă de placentă (forma laterală. Membranele la periferie sunt groase. congestive. cotiledoanele din jurul orificiului intern sunt groase. cauza frecventă de procidentă. cotiledoanele fiind inegale. Are mai ales interes patogenic.

aproximativ 70-80% la multipare si 20-30% la primipare.vârsta are de asemenea un rol important în placenta praevia. Ipotezele care caută să explice acest lucru se pot împărţi în două categorii: A. majoritatea statisticelor arată o frecvenţă crescută la multipare. Statisticile din ţara noastră dau o frecvenţă mai mare între 26-35 ani. modifică mucoasa uterină şi capacitatea de fixare şi susţinere a oului implantat. Alţii explică acest fenomen prin greutatea prea mare a oului. Ipoteze ce admit cauze ovulare ca: agresivitatea scăzută a trofoblastului şi în consecinţă oul cu un trofoblast mai puţin activ are nevoie de un timp mai indelungat pentru a produce o histoliză în vederea nidării ajutând căderea lui spre segmentul inferior. B. sau fecundaţia mai tardivă. malformaţii uterine. Incidenţa placentei praevia creşte cu paritatea. . focare apoplectice şi focare de degenerescenţă grasoasă a vilozităţilor coriale. Ipoteze ce admit cauze materne. În această situaţie oul migreaza până găseşte un teren propice pentru nidare ajungând în această situaţie la nivelul segmentului inferior. S-a constatat o frecvenţa mai mare la femeile peste 35 ani. Adepţii acestei ipoteze admit existenţa terenului necorespunzător în sensul ca diferite procese patologice ale endometrului reduc vitalitatea lui. 3.5.trecutul obstetrical şi ginecologic al femeii (afecţiuni metro-anexiale. raclaje repetate. Azi este unanim admis că în complexul cauzal al acestei afecţiuni intervine cu rol deosebit o serie de factori favorizanţi: .conjunctive. hipoplazii 19 . . tumori uterine si periuterine. ETIOLOGIE Etiologia placentei praevia rămâne şi azi incomplet elucidată.multiparitatea. mai aproape de uter nu în porţiunea ampulară.

increta sau percreta si foarte rar se dezvoltă în partea superioara a canalului cervical . ar favoriza nidarea joasă. Dar nu putem exclude nici posibilitatea că decolarea placentară să deschidă şi câteva vase ale vilozităţilor coriale.hipertiroidismul pare a favoriza inserţia joasa prin modificări survenite în tonusul vegetativ şi în peristaltismul corpului uterin.uterine.9%.într-un procent de 10% placenta praevia se întâlneşte la femeile cu secţiune cezariană în antecedente mai ales efectuată la nivelul segmentului inferior.incidenţa proceselor inflamatorii genitale se întâlnesc într-un procent de 28. .Waldhart consideră că o irigaţie deosebită a mucoasei uterine regionale. uter cicatriceal). 3. Unele stări de discrinie ca. Avortul repetat în antecedentele femeilor s-a întâlnit în 17%. Rar se poate asocia cu o placentă acreta. de exemplu scăderea secreţiei luteinice ar influenţa defavorabil dezvoltarea deciduei în faza pregravidică. Vasele fetale în principiu nu sunt deschise şi fătul nu suferă decât în măsura anemiei materne şi a reducerii tensiunii arteriale în vasele uterine. datorită unei artere uterine anormal de profundă. menţinând segmentul inferior deschis şi deci mai accesibil oului. placenta praevia se găseste mai frecvent la feţii masculini .fără o explicaţie plauzibilă.6. MECANISMUL DE DECOLARE ŞI DE PRODUCERE A HEMORAGIEI Izvorul hemoragiei se poate spune cu siguranţă ca provine din vasele mamei şi nu ale fătului. fapt care ar antrena şi o inserţie vicioasă a placentei. deoarece uneori se nasc feţi 20 . . gemelaritate. . tulburări trofice de agresivitate a trofoblastului.antecedente de placenta praevia 1-5% .

iar dacă placenta rezistă la decolare se rup membranele.cu o paloare foarte pronunţată ce nu poate fi explicată numai prin anemia mamei. În primul caz apare hemoragia în al doilea caz se deschide oul şi apare naşterea prematură. În timpul sarcinii cât şi în travaliu un prim mecanism de decolare. În timpul dilatării segmentul inferior se retractă puţin pe placenta care ramâne pe loc dezlipită. 21 . tot mai accentuată pe măsura creşterii sale. În producerea hemoragiilor ar putea astfel juca un rol compresiunea uterului. Acest segment şi în special faţa sa anterioara. le va tracţiona. se dezvoltă într-un ritm foarte rapid în ultimele trei luni de sarcină. cel mai frecvent prezent în formele laterale şi marginale este cel descris de Pinard. Se mai pot produce hemoragii şi prin congestie hipervolemica. care poate aluneca în orificiul cervical. rugoase cu extensibilitate redusa executa tracţiune asupra ţesutului placentar. asupra venei cave inferioare. ritm ce nu poate fi urmat de placenta complet maturizată si puţin elastică. cu ruptura vaselor sanguine. Ruperea acestui paralelism de creştere duce la decolarea placentei şi hemoragie. În inserţia joasă a placentei se produce o extensie considerabilă a porţiunii de segment neacoperită de placenta care va acţiona asupra membranelor şi. Primele hemoragii apar în urma dezlipirilor mici localizate la polul inferior al oului. Membranele care sunt groase friabile neextensibile. În aceste cazuri hemoragia este periculoasă şi proporţională cu suprafaţa dezlipită. În timpul sarcinii decolarea placentei se mai explică şi prin teoria distensiei segmentului inferior. Dacă membranele rezistă placenta se decolează. Se banuieşte că 10% din sângele pierdut vaginal este de origine fetală.

se scurge pe suprafaţa decolata. fenomene care predispun la hemoragii abundente. Aderenţele anormale ale placentei praevia create prin implantarea 22 . Uneori hemoragia provine din fisurile segmentului inferior a cărui rezistenţă este diminuată prin disociaţia fibrelor musculare de către vilozităţile coriale ce pătrund în zonele mai bogat vascularizate. lacune sanguine deciduale din zona de decolare a placentei. pereţii segmentului inferior sunt traşi în sus în timp ce conţinutul oului este împins în jos. Această inerţie dinamică împiedică pensarea fiziologică a sinusurilor materne şi defavorizează hemostază şi tromboza vaselor deciduei bazale.Această hemoragie nu poate fi oprită prin ruperea membranelor şi are maximă frecvenţa în timpul travaliului. Sângele peretelui uterin în zona de decolare a placentei este favorizată de lipsa retracţiei miometrului la nivelul segmentului inferior (în zona de inserţie a placentei). Teoria alunecării susţine astfel că în timpul dilatării şi contracţiei uterului. caracterizate prin vascularizaţie bogată. imprimând placentei o mişcare de alunecare în acelaşi sens cu clivarea caducii interutero-placentare. Hemoragia poate avea mai multe surse: spaţiile intervilozitare placentare. Hemostaza naturală în cazul placentei rămasă parţial sau total aderenţa este numai provizorie şi insuficientă. fisurile segmentului inferior. În timpul travaliului decolarea placentei s-ar face prin alte mecanisme. Astfel sângele matern ajuns in spaţiile intervilozitare prin partea aderentă a placentei. Implantarea joasă a placentei determină modificări importante ale segmentului şi colului. imbibiţie edematoasă şi relaxare a miometrului. segment cu o musculatură mai redusă şi mult mai puţin contractabilă şi retractilă decât a corpului uterin. Aceste hemoragii survin cel mai des în timpul travaliului datorită distensiei mari a istmului.

Pe faţa sa maternă neregulată se văd zone de grosimi diferite. În straturile superficiale ale placentei se găsesc adesea sânge coagulat şi în interior. grosimea scăzând către margini. fiind în general turtită. aberante. cu cotiledoane izolate hipoplaziate sau atrofiate şi de aspect membranos. mai subţire şi mai extinsă decât în mod normal. rugoase. retenţia cotiledonară şi hemoragiile ulterioare delivrenţei. Ele fac adesea dificilă şi periculoasă extracţia artificială a placentei şi revizuirea cavităţii uterine şi impun intervenţia chirurgicală mutilantă. atrofiate. friabile. Membranele. mai ales la periferia placentei. ANATOMIE PATOLOGICĂ Placenta praevia are de obicei o forma modificată. între cotiledoane. 23 .vilozităţilor coriale în muşchi (placenta acreta) explică fragilitatea segmentului inferior. rupturi vilozitare. adevărate focare apoplectice. Orificiul de ruptură al membranelor este apropiat de marginea placentară cu mai puţin de 10 cm. Pe suprafaţă se observă zone transparente. Modificările histologice sunt frecvente şi examenul microscopic arată adesea transformări conjunctive ale ţesutului placentar. grăsoase. în placenta praevia se observă adesea contrariul. Adesea marginală (la nivelul marginilor se observă un inel albicios. ale vilozităţilor. fibrinos). Această eventualitate foarte grava se recunoaşte abia după expulzia fătului. pe faţa uterină se găsesc infarcte albe sau roşii. Se găsesc la fel cotiledoane aderente. 3. De remarcat că într-o placentă praevia acreta totală nu se semnaleaza de obicei hemoragii în sarcină şi nici în travaliu.7. datorită imposibilităţii placentei de a decola. sunt groase. uneori fără limite netede cu placenta. Pe când partea din vecinatatea cordonului este în placenta normala partea cea mai groasa. degenerări fibroase. nedecolarea sau decolarea partială a placentei.

Uneori există o disociere a fibrelor musculare prin vilozitaţi care traverseaza mucoasa insuficientă pentru a pătrunde mai mult sau mai puţin perforând stratul muscular. Sunt precizate urmatoarele tipuri de placenta praevia dependente de zona de implantare a oului: . Cordonul pleacă frecvent de la marginea placentei cea mai apropiată de orificiul cervical. percreta.8.placenta istmică primară (Pankow) – se formează prin implantarea oului direct în porţiunea istmică. de unde frecvenţa procidenţelor de cordon. de unde dificultăţi în realizarea planului de clivaj. 23) 3. foarte adesea marginală. uneori velamentoasă. Ele pot fi deasemeni cauza a nedecolării sau decolării parţiale a placentei şi a retenţiilor de cotiledoane. PATOGENEZĂ S-au elaborat numeroase ipoteze care încearcă să explice modalităţi de inserţie şi dezvoltare a placentei. Nu există încă date precise privind acest proces. Aceste aderenţe (prin implantarea vilozităţilor coriale în muşchi) explică fragilitatea segmentului inferior şi a hemoragiei ulterioare. La nivelul inserţiei placentare segmentul inferior prezintă modificări a caror importanţa este capitală deoarece ele intră în determinismul hemoragiei. Modalităţi de inserţie în dezvoltarea heterologică a trofoblastului explică dezvoltarea placentei praevia şi variantele anatomice ale acesteia. Caduca este adesea insuficient dezvoltată şi distincţia între zona compactă şi spongioasă puţin netă. Segmentul inferior.Inserţia cordonului este în general excentrică. placenta dezvoltându-se în totalitate la 24 . În mod deosebit pătrunderea vilozităţilor în şi prin muşchiul uterin poate crea varietăti de placentă acreta şi exceptional increta. în timpul gestaţiei această porţiune se constituie anatomic în segmentul inferior. (8.

În general este vorba despre o multipară în stare bună de sănătate care în mod brusc. explicată prin prezenţa anormală a vilozităţilor coriale la nivelul caducei capsulare.placenta praevia capsulară – numită şi placenta reflectată. reprezintă cea mai frecventă modalitate de formare. Există o axiomă obstetricală: sângerarea fără dureri în al III-lea trimestru de sarcină este echivalentă cu placenta praevia până la alte probe. realizând placenta praevia laterală şi marginală . condiţiile locale trofotropice determină direcţia de dezvoltare placentară către regiunea inferioară. 3. Aceasta îşi continuă evoluţia fuzionând cu decidua vera de pe peretele uterin opus.9. Dezvoltarea necorespunzătoare a deciduei segmentului inferior. increta sau percreta . cel mai adesea noaptea. dar în apropierea istmului.placenta praevia membranoasă – segmentul inferior oferind un strat nutritiv nesatisfacător. când se află în repaus complet. Simptome antepartum Motive pentru consultaţie: a. Hemoragiile sunt regăsite în 50-90% din cazurile de placenta praevia. care survine in 70-80% din cazuri înaintea declanşării travaliului. ea putând ocupa orificiul cervical uterin.aceast nivel. explică întinderea placentei în suprafaţă. Ele reprezintă 11-38% din hemoragiile din a 2-a jumatate de sarcină.9. dând naştere variantei centrale a placentei praevia . fără o cauză declanşatoare. A. explică proporţia ridicată a aderenţelor anormale ale placentei ducând la formarea placentei acreta. DIAGNOSTIC 3. fără 25 . atât anatomic cât şi biologic.placenta istmica secundară (Stieve) – oul se grefează primitiv în regiunea corporeală.1. Ele se datorează decolarii polului inferior al placentei. Diagnostic clinic Clinic.

Hemoragia poate fi declanşată de asemenea în timpul activităţilor gospodăreşti sau cu ocazia contracţiilor uterine declanşate de călătorii sau raporturi sexuale. adeverindu-se aforismul că o femeie care pierde apă nu mai pierde sânge. Episodul initial nu ameninţă niciodată viaţa mamei şi nu compromite decât foarte rar supravieţuirea fetală. Prima hemoragie apare de regulă după 29-32 de săptămâni de gestaţie (7988%). fie un debut de travaliu. lichid cu cheaguri mari. Concomitent cu ruperea prematură de membrane vom avea ca simtom în placenta praevia şi naşterea de feţi prematuri întrun procent mai ridicat. dezvoltă o hemoragie cu sânge roşu franc. Durerile – cu toate că în general hemoragiile placentei praevia sunt indolore. cu bogata vascularizaţie a istmului uterin si cu numărul vaselor sanguine deschise. de fapt. Durerile izolate constituie primul motiv de consultaţie în 2% din cazuri. pierderea sanguină nu determina scăderea procesului de hemoglobină mai mult de 1g/dl. Un alt simptom frecvent întâlnit în placenta praevia este ruperea prematură de membrane. c. într-o proporţie de 9-16% s-au remarcat dureri abdominale şi senzaţia de tensiune uterină. în 60-74% din cazuri. 26 . b. Abundenţa hemoragiei nu pare a fi întotdeauna în raport cu tipul de placentă praevia ci cu mărimea zonei decolate. mai des întâlnit în formele hemoragice. dar este frecvent.durere. în 14-44% din cazuri ca o primă pierdere sanguină de alarmă să apară în primul sau al II-lea trimestru de sarcină. care se manifestă printr-o hemoragie însemnată înainte de 20 săptămâni. Inserţiile joase. au un prognostic rezervat. Existenţa acestor dureri poate să evoce fie o decolare placentară asociată.

La examenul cu valve vom observa colul deviat lateral datorită asimetriei prin întindere a segmentului inferior. Auscultaţia bătăilor cordului fetal cu ajutorul stetoscopului obstetrical sau a aparatului Doppler este pozitivă: fătul este în general viu.Semne generale: Hemoragia placentei praevia determină alterarea stării generale a pacientei şi care este direct proporţională cu cantitatea de sânge pierdută. În alte cazuri. La tuşeul vaginal. Dacă vom putea pătrunde cu degetul în canalul cervical. care pot exista la 20% din cazuri. vom căuta să excludem varicozităţi. arii ulcerative. manevra se va face cu mare blândeţe şi numai in condiţii de spitalizare. care se va face cu multă blândeţe vom palpa în jurul colului şi vom putea întâlni o masă moale ce se interpune între prezentaţie sau segmentul inferior. Palparea sistematică a polilor fetali şi a spatelui evidenţiază o prezentaţie anormală. Importanţa anemiei se apreciază prin paloarea tegumentelor şi mucoaselor. Semne fizice: Palparea abdominala evidenţiază un uter perfect relaxat în afara contracţiilor uterine. Prezentaţiile transversale sau oblice sunt de 25-35 de ori mai frecvente. prin măsurarea pulsului şi a tensiunii arteriale. neoplasme sau alte surse de hemoragie. vom putea simţi ţesutul placentar care acoperă întreaga suprafaţă a orificiului intern sau numai parţial. Colul îl vom găsi dilatat de diferite grade în funcţie de momentul examinării. 27 . adică în travaliu sau antepartum. prezentaţia cefalică rămâne înaltă şi mobilă. iar variaţiile de poziţie sunt de 2-3 ori mai frecvente decât în sarcina normală.

varietatea anatomică a placentei praevia Palparea abdomenului caută prezentaţia şi părţile fetale. A. Dacă membranele sunt întregi le vom putea palpa de aspect rugos. este semnul saltelei. În cazul în care regiunea cefalică este înaltă si mobilă este important să ne asigurăm dacă presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal să se angajeze în filiera pelvigenitală. hemoragia poate continua şi după ruperea membranelor. este pulsul vaginal a lui Ossiander. Atunci când membranele sunt intacte nu este întotdeauna uşor să se facă o diferenţă între o prelungire placentară subţire şi membranele îngroşate şi rugoase acoperite de 28 . vom găsi la tuşeu o îngroşare locală a segmentului ca o saltea interpusă între prezentaţie şi degetul care palpează.În fundul de sac vaginal vom simţi uneori bătăi arteriale sincrone cu pulsul mamei datorita masei placentare locale foarte vascularizate. Dacă dezlipirea este pe o suprafaţă mare şi contacţiile uterine sunt slabe. Examenul clinic evidenţiază doi parametri care pot orienta conduita terapeutică: . Auscultaţia bătăilor cordului fetal urmăreşte vitalitatea fetală. Hemoragia se accentuează pe măsură ce contracţiile uterine se intensifică şi dilatarea progresează iar membranele nu se rup. Hemoragia este maximă la începutul perioadei de dilatare şi ea scade în intensitate dacă membranele se rup. Când placenta acoperă aria orificiului uterin. Simptome intrapartum În această perioadă simptomul dominant rămâne tot hemoragia.tipul de prezentaţie fetală . Tuşeul vaginal precizează varietatea placentei praevia.

O complicaţie de temut ce poate apare în unele cazuri în travaliu este procidenţa de cordon ce agravează şi mai mult prognosticul fetal. O analiză microscopică a sângelui fetal prin puncţionarea vaselor din scalp. În funcţie de gradul dilatării. o bradicardie gravă semnifică o compresiune a cordonului datorită unui procubitus sau unei laterocidenţe.stadiul I: . (19) A. În cazul rupturii pungilor apelor. Putem distinge 4 stadii clinice ale hemoragiei în delivrenţă: . varietăţile centrale parţiale sau totale sunt uşor de recunoscut. pot aprecia ph-ul şi procentul hemoglobinei copilului în cazul unor anomalii ale sistemului cardiac fetal.(pierderea a 15% din volumul sanguin) cu tahicardie şi 29 . Monitorizarea obstetricală caută semnele de suferinţă fetală: atunci când condiţiile obstetricale par să permită o naştere pe cale joasă. tuşeul vaginal remarcă uneori disconcordanţe comparativ cu datele ecografice antepartum. o tulburare de coagulare şi o posibilă microtransfuzie cu sânge fetal.cheaguri şi depozite fibrinoase. varietăţile periferice impun o explorare sistematică a marginilor colului şi ai primilor centimetri ai peretelui istmic. în special în varietăţile marginale şi laterale. Alteori existenţa unor leziuni la nivelul segmentului inferior datorită friabilitaţii lui întreţin hemoragia. înaintea efectuării unei amniotomii. întotdeauna. Alteori apare în cursul expulziei placentei datorită aderenţelor puternice ce le are placenta la nivelul segmentului inferior. trebuie să fie analizate eventualele modificări ale ritmului cardiac provocate prin presiunea exercitată asupra capului fetal angajat în canalul pelvian. Simptome post partum Uneori hemoragia se opreşte după expulzia fătului. Această hemoragie se explică şi prin slaba retractibilitate şi contractibilitate a segmentului inferior. Analiza sângelui matern caută o eventuală anemie.

Ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului clinic de placenta praevia. în acelaşi timp fără repercursiuni nocive asupra fătului şi mamei.(pierderea a 20-25% din volumul sanguin) cu tahipnee. placenta jos inserată nesimtomatică. hipotensiune arterială.(pierderea a 30-35% din volumul sanguin) cu şoc. prezenţa unui lob subcenturiat. Este o metodă indispensabilă.sincope la schimbările de poziţie .(pierderea a 40-45% din volumul sanguin) cu colaps şi abolirea pulsului. Alte metode de diagnostic paraclinic folosite înainte de introducerea 30 . mai puţin la nivel carotidian şi acidoză metabolică severă 3. este unul din cele mai mari servicii aduse de această tehnică obstetricii moderne.stadiul III: . deşi o mare parte din aceste cazuri au risc mare de avort. Dar 90% din aceste placente diagnosticate ultrasonic în trimestrul II de sarcină ajung prin fenomene fiziologice în poziţie “normală” la termen. examenul ultrasonic poate fi echivoc (prezenţa unor cheaguri in zona orificiului intern.9. În 95% din cazuri examenul ultrasonic este precis.stadiul II: . toţi autorii sunt de acord că un diagnostic ultrasonic precoce de placenta praevia trebuie să fie reconfirmat de un alt examen ultrasonic în trimestrul III. ci şi depistează în cursul explorărilor ultrasonice de rutină. permiţând urmărirea în dinamică a sarcinii. sângerare şi hipotrofie fetală.stadiul IV: . oligurie şi debutul acidozei metabolice . Posibilitatea oferită de investigaţia ultrasonică de a localiza rapid. Ca urmare. uşor şi precis placenta. iar în cazurile de dubiu se va repeta. Diagnosticul paraclinic Metoda cea mai larg utilizată în diagnosticare este examinarea ecografică. existenţa unei zone de reacţie deciduală joasă).2. Într-un foarte mic număr de cazuri. scăderea tensiunii arteriale sistolice şi întârzierea umplerii capilare .

normalizarea craziei sanguine Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin ecografie abdominală în 95% din cazuri. indoloră. multiparitate.hemoragia dată de inserţia istmică a trofoblastului este produsă de cele mai 31 . în prezent. recidivantă.3.prezenţa vitalitaţii fetale . cu sânge roşu). termografia (tehnici de localizare placentară simple dar puţin fiabile) sau cistografia. Rezonanţa nucleară magnetică folosită ca explorare a placentei.absenţa semnelor toxemiei .4. 3.prezentaţie înaltă şi mobilă Cele de mai sus se asociează cu căutarea următoarelor semne negative: . Diagnostic diferenţial În timpul sarcinii . Examenul sângelui vaginal se poate face pentru aprecierea existenţei în vagin de origine fetal.9. dar periculoase). în special în localizaările posterioare mai bine explorate prin ecografie vaginală. chiuretaje şi cezariene anterioare).hemoragie moderată pe un uter cu pereţii supli .absenţa contracţiei uterine . cu 7% cazuri fals pozitive.9. dar mai ales pe baza triadei: . imprevizibilă. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor (vârstă. Explorarea RMN poate fi utilă în diagnosticul anumitor varietăţi posterioare ale placentei. amniografia (tehnici mai complexe. 3. pe baza caracterelor hemoragiei (spontană.ecografiei au fost: radiografia directă. este la început şi nu poate intra în discuţie ca o metodă de explorare curentă.

În abruptio placentae sângerarea este însoţită de durere. tetanizat. melena intauterină (hemoragia se manifestă însă în momentul rupturii membranelor). traumatisme. leziuni vulvovaginale. tumori benigne sau maligne ale colului sau hemoragia de origine urinară Practic problema diagnosticului diferenţial se pune în ultimele 3 luni de sarcină. stare de şoc neconcordată cu absenţa sângerării. varice În timpul travaliului şi delivrenţei Diagnosticul este mai greu la începutul travaliului când colul este încă închis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenţa placentei praevia. fătul greu palpabil. bătăile cordului fetal alterate sau absente. endometrite. inflamaţii. antecedente de cicatrici uterine .cu hemoragiile ale căilor genitale: tumori benigne sau maligne. . 32 . sarcină ectopică sau leziuni nedeterminate de sarcină: rupturi de varice vulvare.multe ori ca produsă de avort. uterul hiperton. posttraumatice.cu rupturile uterine care în sarcină sunt rarisime şi comportă semne proprii: moarte fetală. sângele este negricios. molă. Sângerarea din ultima parte a sarcinii trebuie să fie suspectată ca produsă cel mai ades de placenta praevia sau dezlipirea prematură de placentă normal inserată.cu apoplexia utero-placentară. iar placenta nu poate fi simţită la tact vaginal .cu hemoragiile fetale: hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor funiculare inserate pe membrane. toxice…) . deciduoză de col. .cu hemoragiile de cauză generală (discrazii sanguine congenitale.

ecograf performant cu sondă endovaginală şi sânge proaspăt disponibil în permanenţă. caracteristicile hemoragiei. Cezariana trebuie să poată fi practicară la orice moment.hemoragia în post partum prin decolare incompletă de placentă. starea colului. deviaţia colului. resturi placentare.embolia amniotică . cicatrice uterine anterioare 33 .fătul prematur. Anestezia de urgenţă poate fi periculoasă deoarece sunt asociate o serie de condiţii nefavorabile: . Conduita terapeutică depinde de un număr mare de factori: . prezentaţie.femeia în stare de şoc hemoragic. adesea anemic şi aproape întotdeauna hipoxic.condiţii obstetricale: paritate.apoplexia utero-placentară . atonie uterină. un anestezist şi un pediatru reanimator.importanţa hemoragiei: abundenţă. leziuni ale bazinului. senzaţia de “saltea” a prezenţei placentei – diferenţiază hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din . nepregătită. vafin) .rupturile uterine totale sau parţiale . şoc . în special sensibil la anestezie.starea generală maternă: anemie. cu ultima masă luată mai mult sau mai puţin recent. coagulopatie.Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni. vârsta sarcinii. . repetiţie .10. TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA În caz de placenta praevia hemoragică se impune spitalizarea într-o clinică specializată care să dispună de o echipă de medici formată dintr-un ginecologobstetrician.rupturile de părţi moi ale tractului genital (col. 3.

momentul diagnosticului: sarcină. posibilităţi de reanimare Conduita profilactică. Naşterea va fi imediată în caz de hemoragii masive. echilibrare volemică.mijloace medicale: repaus la pat.mijloace chirurgicale: secţiune chirurgicală Alegerea între naşterea imediată şi tratamentul conservator Cei patru parametrii fetali esenţiali sunt vârsta gestaţională (prematuritatea).varietatea topografică a inserţiei placentare (centrală. anestezie. tocolitice. hemoragii persistente 34 . Mijloace terapeutice. sunt reprezentate de: . se adresează opririi sau reducerii hemoragiei şi consecinţelor ei. în primă instanţă. dimensiunea dilatării cervicale. versiune mixtă Braxton-Hicks . Cei 5 parametri obstetricali care influenţează alegerea sunt gradul hemoragiei. delivrenţă .starea fătului: viabilitate.. care. evitarea chiuretajelor. travaliu. marginală. prezentaţia fetală şi starea membranelor. sunt tot atâtea măsuri profilactice utile în prevenirea acestei entităţi obstetricale.condiţii de dotare ale serviciului de asistenţă: sală de intervenţii. varietatea anatomică a placentei praevia. în special echilibrare sanguină . infecţiilor genitale.mijloace obstetricale: ruperea artificială a membranelor. eventualele semne de suferinţă fetală (prin anemie gravă maternă sau prin compresiunea cordonului). Educaţia sanitară. vitalitate . proba unei participări fetale la hemoragia exteriorizată (anemie fetală) şi riscul traumatic al căii joase. laterală) . care pregătesc o mucoasă patologică capabilă să favorizeze placente praevia.

anestezia se face generală. Cezariana Frecvenţa extracţiilor prin cezariană variează de la 25% la 96. Analgezia peridurală sau rahianestezia sunt indicate pentru extracţiile fetale programate. la femeile în travaliu după 36 săptămâni de gestaţie. Ea este recomandată formelor simtomatice şi variantele centrale. dacă apare o suferinţă fetală pe cardiogramă. dacă există o hemoragie cu sânge fetal.5%. Anestezia Într-un context de şoc hemoragic. Pierderile sanguine trebuie să fie compensate cât mai rapid prin masă globulară.Transfuziile masive de sânge necesită un control obişnuit al factorilor de coagulare şi al numărului de plachete sanguine. În cazul de hemoragii importante persistente în timpul cezarianei se poate impune necesitatea unei ligaturi a ramurii ascendente ale arterelor uterine şi 35 . chiar marginale şi de fiecare dată când există o prezentaţie patologică. Reanimarea maternă Pacienta se poziţionează în decubit lateral cu un unghi de 15° şi se instalează doua aborduri venoase. când naşterea prematură e inevitabilă.(10-12 ore după internare).pentru ameliorarea presiunii parţiale a oxigenului atât la mamă cât şi la făt se asigură oxigenoterapie prin mască. Se restabileşte volumul circulator rapid deoarece un şoc prelungit riscă să altereze endoteliul vascular cu o pierdere suplimentară de lichid înspre compartimentul interstiţial şi pentru că alterarea transportului activ al electroliţilor la nivel celular determină trecerea lichidului interstiţial spre compartimentul intracelular. Scăderea lor determină administrarea de plasmă proaspăt congelată şi de masă plachetară. la paciente neanemice şi fără tulburări hemodinamice.

calea joasă este de preferat pentru că prin ea mama poate evita o intervenţie mai rău suportată din punct de vedere psihologic. Calea joasă trebuie preferată în toate variantele laterale asociate unei prezentaţii cefalice. Nu se administrează niciodată în cazul hipotensiunii materne. Betamimeticele sunt contraindicate în hemoragiile severe ale placentei praevia. Histerectomia pentru hemostază poate fi utilizată ca ultimă soluţie terapeutică Calea joasă Naşterea pe cale joasă este contraindicată de către cei mai mulţi autori în toate variantele centrale şi de către anumiţi autori în localizările posterioare. iar scopul tratamentului conservator este de întârziere a naşterii până la maturitatea fetală.v. până la oprirea sângerării şi compensarea pierderilor sanguine prin transfuzii de sânge. chiar şi o ligatură bilaterală a arterelor hipogastrice. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). Atunci când copilul este mort sau neviabil (sub 600g sau sub 26 săptămâni). Tratamentul conservator Este indicat de fiecare dată când placenta praevia sângerează. 2. Tocoliza Tocoliza poate fi logică în tratamentul placentei praevia: de fapt. În mod obisnuit se prescriu ca 36 . Presupune repaus strict la pat cu menţinerea unei perfuzii i.anastomozele utero-ovariene. iar fătul este cu un înalt grad de prematuritate. hemoragiile sunt agravate prin contracţii uterine. Ruptura rapidă a pungii apelor trebuie să oprească hemoragia. 1.

Efectul benefic începe după 24 de ore e maxim între 48 ore şi 7 zile. În concentraţii crescute. acestea reducând la jumătate procentul bolilor membranelor hialine. Cerclajul colului În 1953 Louset a propus cerclajul colului în formele hemoragice de placenta praevia pentru a împiedica formarea segmentului inferior şi deschiderea progresivă a colului şi de asemenea pentru a evita o decolare ulterioara a placentei. Acest tratament nu trebuie să depăşească 46-72 de ore şi nu poate fi început după 32 săptămâni de gestaţie. în special în cazurile imaturităţii grave şi infecţie. în cazul utilizării cronice ei scad debitul utero-placentar. Corticoizii stimulează sinteza surfactantului alveolar la nivelul celulelor epiteliale de tip II. în caz de eşec al betamimeticelor sau ca primă intenţie în cazul contraindicaţiei simpatomimeticilor. Betametazona şi dexametazona par a fi cele mai eficiente. 4. Inhibitorii canalelor de calciu nu sunt tocmai indicaţi în placenta praevia deoarece pot induce tahicardie şi o hipotensiune maternă.intenţie secundară. Cerclajul 37 . Din contră. expune la riscul edemului pulmonar. 3. Eficacitatea surfactantului exogen administrat la nou-născut este departe de a fi totală. Accelerarea farmacologică a maturităţii pulmonare fetale Detresa respiratorie prin boala membranelor hialine se găseşte la 67% din nou-născuţii care cântăresc între 500-1500g. deoarece 25% dintre ei nu răspund decât în mod tranzitoriu şi 25% nu răspund deloc. Progesteronul natural reprezintă un tratament adjuvant în cazul ameninţarii de naştere prematură şi se utilizează pe cale vaginală în doze crescute (8-12 geluri/zi). Sulfatul de magneziu. 5.

În cazul unei placente acreta se preferă renunţarea la decolarea placentei care ar risca agravarea hemoragiei. Delivrenţa poate fi uşurată prin injectarea într-o venă ombilicală.permite obţinerea unei prelungiri importante a sarcinii.corioamniotită.hemoragia cu sânge fetal în pierderile vaginale şi în circulaţia maternă.apariţia semnelor de suferinţă fetală.recidive hemoragice frecvente şi abundente.maxim 24-48 de ore după ruptura prematură de membrane. Dacă o hemoragie apare înaintea expulziei placentei.travaliu imatur imposibil de oprit. chiar mai devreme în următoarele situaţii: .întârzierea creşterii intrauterine evidenţiată ecografic. . În cazul dorinţei pentru alte sarcini şi în absenţa hemoragiei se adoptă tratamentul conservator sub antibioterapie masivă. . În formele hemoragice. . o greutate superioară la naştere şi o scădere a morbidităţii neonatale mai importante în comparaţie cu tratamentul conservator. La o mare multipară se impune histerectomia. sarcina trebuie să fie întreruptă la 34-36 săptămâni de gestaţie. . Conduita în momentul delivrenţei şi în postpartum Delivrenţa poate fi dirijată prin administrare de uterotone – oxistin sau ergomet – din momentul degajării umărului anterior. a 20 UI oxitocin în 50 ml ser fiziologic. trebuie să recurgem la o delivrenţă artificială urmată de verificarea cavităţii uterine. după clamparea cordonului. 38 . . Hemoragia după delivrenţă: se face controlul manual al cavităţii uterine. în aşteptarea involuţiei placentare care poate fi spontană sau provocată cu metotrexat. . Externarea se face după 42 ore după cerclaj.

Placenta praevia reprezintă 2. placenta acreta şi defibrilare. după efectuarea unor tehnici chirurgicale: ligatura bilaterală a ramurilor ascendente ale arterelor uterine.6-6% din morţile materne.1.(23) Cele mai mute decese se datorează tuşeelor vaginale efectuate în timpul primelor hemoragii. (8) Mortalitatea se menţine încă în jur de 0. 28.5-55. Prognosticul a fost ameliorat în special prin utilizarea transfuziilor de sânge şi extracţia prin cezariană.11. PROGNOSTIC 3. Morbiditatea Morbiditatea maternă rămâne crescută în 20-60% din cazuri. sângerare nestăpânită după naştere.2% din accidente pot fi evitate deoarece hemoragia rămâne principala cauză de deces. Publicaţiile recente au înregistrat totuşi câteva decese prin hemoragii în delivrenţă. devenind nul în ultimele statistici. O anemie ascunsă este evidenţiată în 13. pelviperitonită. ligatura bilaterală a arterelor hipogastrice.11. Infecţia puerperală se poate manifesta prin septicemie mortală. anemiilor severe ascunse. 3. hemoragiilor din postpartum care survin pe un teren anemic şi infecţiilor puerperale.8% şi chiar 1-2% în multe unităţi sanitare organizate.5-32% din cazuri: ea predispune la accidente 39 . peritonită generalizată sau tromboflebită. iar în mediul nespitalicesc poate ajunge până la 10-15%. rupturilor uterine.eventual tamponamentul local în zona segmentului inferior fiind sub supraveghere permanentă. PROGNOSTIC MATERN Mortalitatea Mortalitatea maternă care era în 1844 de 30% a scăzut în mod regulat la un procent de 1%. ruptura uterină. Histerectomia intă în discuţie în placenta praevia accreta.

infecţioase sau trombembolice. În unele cazuri placenta poate fi dilacerată şi copilul moare prin hemoragie fetală. din cauza decolării placentei sau a procidenţei de cordon. hepatită sau infecţia cu HIV posttransfuzional. Mortalitatea fetală prin hipoxie de origine placentară se cifrează la 30-40%. La o decolare de placentă de 1/4-1/5 din suprafaţa sa . compresiunile pe cordon (16%). Infecţia uterină şi difuzarea sub forma flegmonului ligamentului larg sau sub forma unei septicemii sunt favorizate de septicemii.3% din cazuri cu febră şi 21-26% cu endometrită. 3. 36. cheaguri şi fragmente necrotice de placenta praevia centrală şi de manevre obstetricale. PROGNOSTIC FETAL Mortalitatea perinatală Prognosticul fetal este şi mai întunecat decât cel matern. Copilul suferă mai mult decât mama.5-6% din cazuri: sunt grave în caz de cezariană asociată unui tablou de şoc hemoragic.11. Infecţia rămâne frecventă. În cursul travaliului fătul poate muri prin asfixie. feţii pot supravieţui. (4) Morbiditatea neonatală Morbiditatea copiilor proveniţi din placenta praevia este crescută. Complicaţiile trombembolice se observă în 1. placenta praevia acţionând ca un factor feticid: îl hrăneşte insuficient şi îl naşte prematur. Chiar feţii extraşi vii suportă cu greu traumatismul obstetrical.2. ruptura prematură de membrane. Decolările mai întinse duc la moartea fătului prin asfixie intrauterină. Scorul 40 .2%). Complicaţiile tardive pot surveni la o distanţă de o hemoragie severă: anemie şi insuficienţă renală. necroza antehipofizară. ei nefiind întotdeauna viabili. Mortalitatea copiilor la naştere se menţineîn jur de 20-25%. moartea in utero (16%) şi cazurile hemoragice materne. Cauzele principale de deces sunt prematuritatea (22.

Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scăzut decât în populaţia generală, oricare ar fi vârsta gestaţională, dar la 5 minute depresia neonatală nu este regăsită decât la copiii cu o greutate sub 2500 g. Principalele complicaţii neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate pulmonară (8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%), hipocalcemiile (8,8-19%). Nou-născuţii sunt foarte des anemici, cei mai mulţi dintre ei fiind trataţi conservator. Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil (convulsii neonatale, leucomalacie periventriculară). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de prematuritate şi absenţa autoreglării circulaţiei cerebrale a prematurului, dar este adevărat că un anumit număr de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a până în a 7-a zi a perioadei neonatale pot să fie constituite în uter cu ocazia unui episod hemoragic grav. Un anumit număr de autori a raportat o incidenţă crescută a retardului de creştere intrauterină în cazul placentei praevia (10-22,7%). Retardul de creştere pare a fi mult mai frecvent în variantele centrale (34,5%) decât în variantele laterale (14,9%) şi marginale (9,5%). Malnutriţia pare cu atât mai gravă cu cât recidivele hemoragice sunt mai frecvente. Malformaţiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente în cazul placentei praevia (de la 2% la 6,7%). Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterări a placentaţiei, înaintea zilei a 45-a de sarcină.

41

4. PARTEA SPECIALĂ 6.1. Studiu statistic Lucrarea de faţă reprezintă un studiu longitudinal prospectiv efectuat în sectia de obstetrica-ginecologie II a Sp. Jud. De Urgenta Pitesti, în care am analizat evolutia cazurilor cu placenta praevia, atitudinea terapeutica, rezultatele obţinute şi particularităţile cazurilor. Obiectivele cercetării sunt obţinerea unor rezultate privind factorii de risc ce influenţează placenta praevia la gravidele din lotul de studiat, simptomatologia la internare precum şi atitudinea terapeutică la gravidele cu placenta praevia. 6.2. Material şi metodă Prezenta lucrare s-a efectuat în sectia de obstetrica-ginecologie II a Sp. Jud. De Urgenta Pitesti şi cuprinde cazuistica efectuată în perioada 01.03. 201001.03.2011. S-au luat în studiu naşterile cu placenta praevia din această perioadă. Urmărirea cazurilor s-a făcut prin studierea registrului de naşteri al clinicii şi a foilor de observaţie ale gravidelor internate cu diagnosticul de placenta praevia. Pentru analiza diverşilor parametrii luaţi în studiu, precum şi a datelor obţinute, rezultatele au fost prelucrate prin metoda statistică obişnuită. În această perioadă au existat 84 de cazuri de placenta praevia. Variabilele urmărite au fost: · vârsta pacientei · mediul de provenienţă · ocupaţia · consum de toxice (fumătoare)

42

· paritatea · tipul placentei praevia diagnosticată ecografic 6.3. Rezultate şi discuţii Totalul cazurilor de naşteri diagnosticate cu placenta praevia în acest interval au fost de 84 de cazuri raportate la 1122 naşteri. Din totalul nasterilor 1122 pe perioada de timp studiata = 1-03-2010 - 1-032011 84 cazuri de placenta praevia. Vârsta pacientei Vârsta <20 ani 21-30 ani 31-40 ani Nr. Cazuri 2 38 44 Procentaj % 2 45 53

Din punctul de vedere al vârstei gravidelor incluse în lotul de studiat remarcăm un număr mare de cazuri în grupa de vârstă 21-30 ani precum şi în grupa de vârstă 31-40 de ani. Numărul crescut de cazuri din grupa 21-30 ani poate fi datorat atât primiparelor, vârsta medie a primei naşteri ţinând să crească la noi, cât şi multiparelor la care placenta praevia are o incidenţă crescută. Cazurile care au apărut în grupa de vârstă 31-40 de ani sunt datorate multiparelor, dar şi pacientelor care au avut antecedente obstetricale (avorturi, intervenţii chirurgicale pe uter, complicaţii inflamatorii).

43

85% Incidenţa mai crescută în mediul urban se datorează unei mai bune solicitări a serviciilor sanitare în sarcinile cu probleme şi unei mai bune supravegheri 44 .<20 ani 21-30 ani 31-40 ani Procentajul scăzut la grupele de vârstă sub 20 de ani se explică prin numărul scăzut de naşteri la aceste vârste. cazuri Rural 6 Urban 78 Procentaj % 7.14% 92. Mediul de provenienţă Mediul de provenienţă Nr.

Condiţiile nefavorabile de muncă.a grupei de populatie cu risc crescut de apariţie sau recidivă a placentei praevia.14% 69. Ocupaţia Ocupaţia Casnice Muncitoare Intelectuale Nr.80% 7. putem spune că printre factorii favorizanţi se numără efortul fizic şi mediul poluat. Cazuri 20 6 58 Procentaj % 23.04% Făcând o corelaţie între locul de domiciliu şi condiţiile de viaţă şi muncă din mediul urban. Consumul de toxice 45 . care presupun o suprasolicitare a gravidei precum şi mediul poluat pot duce la apariţia unor microtraumatisme şi afecţiuni inflamatorii ale sferei genitale (endometrite). asigurând în mare măsură agresiunea trofoblastului şi nidaţia joasă.

cu extensia acesteia spre segmentul inferior. Paritatea Paritatea Primipare Secundipare Tertipare Nr.23% Din acest tabel se poate constata că fumatul este un factor de risc important.Consum de toxice nefumătoare fumătoare Nr. Incidenţa placentei praevia creste cu numarul de sarcini explicata prin modificările vasculare apărute odată cu naşterile anterioare ce vor determina o diminuare a irigaţiei endometrului şi implicit creşterea suprafeţei uterine necesară implantării. Cazuri 31 51 2 Procentaj % 36. Tipul placentei praevia diagnosticată ecografic Placenta praevia Marginală Nr.5% 46 .90% 60. placenta praevia apare mai frecvent la secundipare si la primipare. Cazuri 8 Procentaj% 9. Cu cât creste numărul de ţigări fumate cu atât mai mult creşte şi incidenţa complicaţiilor hemoragice induse de inserţia joasă a placentei. . Cazuri 46 38 Procentaj % 54.71% 2.38% În lotul studiat .76% 45.

datorită pezentaţiilor vicioase. imprevizibilă.Laterală Parţial centrală Centrală 63 6 7 75% 7. hemoragiilor mari.14% 8. cu sânge roşu arterial. În diagnosticul clinic de placenta praevia în majoritatea cazurilor se ţine seama de hemoragia cu caracteristicile ei cele mai importante: spontană. repetitivă 5. Concluzii 1. avorturi şi chiuretaje în antecedente. nocturnă. Placenta praevia este considerată ca fiind cea mai frecventă cauză a hemoragiei apărute în trimestrul II şi III de sarcină (1/200 sarcini). cicatrici şi inflamaţii uterine în antecedente 4. urmată de placenta praevia laterală cu 27%. iar placentei praevia centrale un procent de 15%. Placenta praevia reprezintă o patologie cu repercusiuni severe asupra sarcinii. Apariţia hemoragiei în cursul sarcinii sau naşterii. reprezintă una dintre cele mai dramatice situaţii în obstetrică. procente ce se regăsesc şi în literatura de specialitate. vârsta crescută a mamei. Factorii de risc cei mai frecvent întâlniţi sunt multiparitatea. Placentei praevia parţial centrală îi corespunde 13%. placentei praevia parţial centrale sau centrale. 3.3% Din tabelul anterior se constată următoarele: frecvenţa cea mai mare este în cazul placentei localizate marginal (45%). 2. 47 . Abundenţa hemoragiei Tipul naşterii În cazul naşterilor cu placenta praevia urmărite majoritatea s-au terminat prin secţiune cezariană (77%). antecedentele de placenta praevia. prematurităţii nounăscuţilor. fără contracţii uterine.

Cele mai eficiente metode terapeutice sunt: . reechilibrare volemică după necesităţi. frecvenţa crescută a secţiunii cezariene. prezentaţii vicioase. ce impune o corectă dispensarizare.6. 9.repausul relativ sau absolut . starea fetală şi distocii asociate materne.născutului.chirurgicale: operaţia cezariană 1. O importanţă deosebită o are asistenţa primară a gravidelor pentru depistarea din timp a cazurilor de placentă praevia şi dispensarizarea corectă a acestora. Momentul şi calea naşterii sunt impuse de: paritate. 7. cu o greutate corespunzătoare a nou.medicale: antispastice. RPM. Educaţia sanitară are şi ea un rol deosebit în sensul recunoaşterii din timp a primelor simptome şi prezentarea la medic pentru încadrarea gravidei în grupul de risc obstetrical. 10. suferinţă fetală. administrarea de corticoizi pentru accelerarea maturării pulmonare fetale . Hemoragia din placenta praevia constituie una dintre cele mai frecvente cazuri de mortalitate maternă şi fetală. 48 .punerea unui diagnostic precoce şi urmărirea cazului permite obţinerea unor rezultate neonatale bune. embolia amniotică… 8. abundenţa hemoragiei. fetale sau anexiale. Cele mai frecvente complicaţii obstetricale date de placenta praevia sunt: naşterea prematură. faza travaliului. hemoragia maternă masivă. astfel. tocolitice. placenta acreta. procidenţa de cordon.

Fagan WD – Placenta praevia. – Patologia obstetricală – ed. 49 . Foot WR. 1993 5. Costin N.. Culegere de articole din reviste medicale din toată lumea. 189-191) 3. 1998 4. Bucureşti. Litografia IMF Bucureşti.1-241 6. Med.M.F. Luca V. – Hemoragiile obstetricale – Ed. – Manual de obstetrică – ed. Bacalbaşa G. pe seama mortalităţii materne din perioada 1995-1998.Diagnosticul şi conduita în sarcina cu risc crescut – Ed. Titieni D. Didactică şi Pedagogică.. . 2006.10-16) 8. Lito U. coordinator Ona Dan 7.Obstetrică fiziologică – ed. (pag. 1998.T. art. Luca V. Chiovschi I. 151-162) 9.ed. 2000 2. Ciortoloman H. (pag..BIBLIOGRAFIE 1. Dan Carmen Luciana – Atitudinea obstetricală în placenta praevia – Lucrare de diplomă.. Sălăjean V. 1984 (pag. 1998.. . Bauşic V. Atos. – Placenta . A critical appraisal of eight years’ management – Am J Obstet Gynecol. Med. .

(pag 42) 14.. – Ginecologie şi obstetrică – vol. 103-113) 50 . Rusu O. Mc Shane PM. Niţescu V. 1999. 207) 21. 1997. 60-70. Cluj-Napoca. . coordinator Ona Dan 16. 133-138) 20. 299-304) 13. Didactică şi Pedagogică. – Obstetrică şi ginecologie – ed. – Curs de obstetrică practică pentru medicii specialişti – vol. Sălăgean V. 203-212) 11.prematuritatea – 22. Nieminem U. 2003. ClujNapoca. ClujNapoca. Ed. Negruţ I. Facla.Diagnostic şi atitudine în placenta praevia – Lucrare de diplomă. (pag 25-31) 19. Epstein M – Maternal and perinatal morbidity ressulting from placenta praevia – Obstet Gynecol. – Placenta praevia and low implantation of the placenta – Acta Obstet Gynecol Scand.Bucureşti. 1999 10.Obstetrică şi ginecologie – vol. Stamatin M. Dacia. (pag. Heyl PS. 43-60. Millar WG. 1991 (pag. 1997. – O problemă de sănătate publică.I. Harley G – Maternal and faetal mortality in placenta praevia – J Obstet Gynecol Br Commonw. 1997. Teodorescu M. – Obstetrică şi ginecologie – ed. (pag. Mc Keown – Investigation of fetal mortalitz associated with placenta praevia – Br J Prev Soc Med 1988. Timişoara. Surcel M. 17. Ed. coordonator Vinţi I. Potor M. 206. Stamatian F: . Pătruşel S. Macafee CH. Didactică şi pedagogică. Record RG. Bucureşti. 1994 15. 1998 18. Rapport sur la sante dans le monde. 176-182) 12.II. (pag.. – Patologia placentei – Ed. Surcel I.I. 2005. (pag. Echinox. 1985. 1997. (pag. – Rolul ecografiei în diagnosticarea şi dispensarizarea placentei vicios inserate – Lucrare de diplomă. 210-216) 23. 2005 (pag.. Kling E. Geneve OMS.

All. 122) 28. 15-23. – Diagnosticul ecografic în obstetrică şi ginecologie –Ed. Dacia. (pag. Medicală. Vinţi D. 1973 29. Vinţi I – Curs de obstetrică – Litografia IMF Cluj-Napoca. Cluj-Napoca. 1996. – Obstetrică fiziologică şi patologică – ed. Stamatian F. Verrals Sylvia – Anatomz and Physiology Applied to Obstetrics – 1998. 1992. 184-185) 27. Vârtej P. Willocks J.24. 1996 25. iccv. 570-571) 26.ro –Mortalitatea maternă în contextul social contemporan 51 . (pag. Churchill Livinston Medical text.. www. Vârtej N. – Obstetrică – Ed. (pag. – Essential of Obstetrics and Gynecology – Ed. 43. 1992 30.

Plansa: genitalul feminin 52 .

Plansa: abdomenul unei femei la finalul sarcinii 53 .

Fig. 1 – variante de inserare a placentei 54 .

grupurilor sau comunitătii. cât si familiilor. 2 – clasificarea placentei praevia PROCESUL DE NURSING „Nursingul este diagnosticul si tratamentul răspunsului uman la problemele actuale sau potentiale de sănătate” Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de acordare a îngrijirilor atât pacientului. Culegerea datelor – Aprecierea.Fig. Procesul de nursing este:  Un mod de a gândi ca nursa  Modalitate de a corela activitătiile ce conduc la îngrijiri competente de nursing  Un ciclu dinamic  Orientare stiintifică de abordare a problemei de îngrijire Etapele procesului de nursing: 1. Este un proces organizat si planificat. Cuprinde:  colectarea datelor  validarea datelor  organizarea datelor 55 . o metodă ratională de planificare si promovare a interventiilor individualizate în scopul obtinerii unei mai bune stări de sănătate.

beneficii pentru: . Planificarea îngrijirilor  stabilirea prioritătilor  stabilirea obiectivelor  alegerea strategiilor 4.cel care oferă asistentă medicală (asistentul medical):  permite luarea deciziilor  evidentiază legalitatea actiunilor  creste profesionalismul  creste responsabilitatea. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing  analiza si interpretarea datelor  identificarea problemelor  enuntul diagnosticului de nursing 3. competenta  posibilitatea de a câstiga încredere  dă satisfactie muncii factorilor care afectează atingerea 56 . Evaluarea  stabilirea criteriilor de evaluare  evaluarea atingerilor obiectivelor  identificarea obiectivelor Procesul de nursing are următoarele avantaje. stabilirea profilului de sănătate 2. Cuprinde:  culegerea de date noi  efectuarea interventiilor 5. Implementarea.

infectat. se prezintă la secţia Ginecologie I pentru sângerare abundentă cu sânge rosu si cheaguri. febră (T=38. Din discutia purtată cu pacienta îmi spune că în urmă cu o săptămână în scop abortiv i s-a introdus endouterin o substantă pe care nu o precizează 57 . “metroragie abundentă” si este internată pe sectia Ginecologie. ameteli. frisoane. La examenul obiectiv se constată.I. lipotimie. tegumente si mucoase palide TA=90/50 mm Hg. Vârsta : 25 ani Stare civilă : căsătorită cu 2 copii.7°C). P=100 p/min.S.cel care primeste îngrijiri (pacientul):  participarea pacientului la propria îngrijire si să se preocupe de obtinerea unei mai bune stări de sănătate  beneficiază de îngrijiri de calitate în functie de nevoi  continuitate în îngrijiri... de 25 de ani. CAPITOLUL VII STUDII DE CAZ CAZUL I Identificare : Nume şi prenume : P. septic. dureri pelvi-abdominale. În urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de „Ab luna a II-a incomplet. transpiratii. Anameza: Pacienta G.

durata 4-5 zile.apendicectomie în 2002. Din cursul zilei de ieri prezintă metroragii. Antecedente personale: . are remuscări. este căsătorită. În timpul zilei se simte obosită. deoarece doarme putin noaptea. regrete. nu are probleme financiare. Religie ortodoxă. flux sanguin normal. G. Locuieste într-o casă salubră împreună cu familia sa. . frecventează biserica cu regularitate. Este casnică.si i s-au făcut injectii intramusculare si intravenoase cu medicamente neprecizate.36% 0I 9500/mm3 Examene de urină Valori normale 1h= 2-13 mm 2h= 12-17 mm 13±2 g/100 ml 41±5% 4200-8000 mm3 VSH Hemoglobina Hematocrit Grupa sanguina Leucocite 58 . solicită ambulanta si este adusă în serviciul de Urgentă Ginecologie si apoi internată. Declară că sarcina actuală nu este concepută cu sotul sau (acesta lipsind o perioadă mai lungă de acasa) si ar fi dorit să înlăture dovezile adulterului fără să apeleze la cadrele medicale pentru a ascunde acest fapt de sotul si familia sa. Examene paraclinice si de laborator: Examen de sânge 1h= 8 mm 2h= 16mm 7. fără dureri. are 2 copii pe care îi iubeste foarte mult. ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile. Antecedente heredo-colaterale – fără importantă.75 mmol/l 0. se autoacuză.I.menarha – la 13 ani.

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie  TA= 90/50 MM Hg.7°C.îi plac foarte mult cartofii prajiti. neomogen.  P= 100 p/min. Eritromicină. Cloramfenicol. Sensibil la: Tetraciclină. Ampicilină. sucurile naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi.Examen sumar de urina + sediment albumina – negativ puroi – negativ Examen ecografic: . Nevoia de a se alimenta şi hidrata  nu prezintă dezgust: .  T= 38. ecoreflectogene. 2. Manifestări de dependentă: nu sunt. Continut uterin bogat. Ambele anexe îngrosate.antibiograma din secretia vaginală: s-a dezvoltat streptococ.uter mărit în volum metritic în totalitate. 59 . CUNOAŞTEREA PACIENTEI OBICEIURI DE VIAŢĂ 1. cu dilatări vasculare importante în perimetru. dulciurile. .  R= 20 r/min.

Nevoia de a fi curat. se autoacuză. are remusscări. dar acum se descurcă mai greu. Nevoia de a se mişca. Nevoia de a evita pericolele  riscul de infecţie. pacienta prezintă febră moderată manifestată prin 7. Nevoia de a dormi. 6. Nevoia de a elimina  tranzit intestinal normal: .  nu are nevoie de ajutor pentru a se hrăni. dar după chiuretaj ne relatează ca nu o mai interesează cum se îmbracă.2-3 mictiuni normale/zi. atrofii. 8. a se odihni  doarme putin noaptea. 9. a păstra o bună postură  dificultate de a se misca din cauza asteniei sau potentiale complicatii tromboembolii. 60 . regrete. cu haine moderne.  pacienta spune că până la avort se îmbrăca cochet. nu fumează. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale  hipertermie (38. 3. Obisnuieste să facă zilnic dus dimineata si baie de două ori pe săptămână.1 scaun normal/zi. iar alcool consumă ocazional.7 oC). Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca  pacienta se îmbracă şi dezbracă singură. 4. deoarece se simte slabită. . nu bea cafea.  cunoaste si aplică regulile de igienă personală. a-şi proteja tegumentele  tegumente si mucoase palide. 5.

61 .Nevoia de a se realiza  13.10. nu se stie alergică la medicamente. 11.Nevoia de a se recreea  în timpul liber preferă să meargă la cinematograf sau să citească o carte. doreste vindecarea. pacienta este casnică. pacienta este ortodoxă.Nevoia de a comunica    limba vorbită şi înţeleasă de pacientă: limba română. acceptă toate manevrele de tratament.Nevoia de a acţiona conform credinţelor şi valorilor sale  12. 14. pacienta este căsătorită şi are 2 copii.Nevoia de a învăţa  este cooperantă cu echipa de îngrijire. Este mare amatoare de filme si romane politiste.

Caldura 18-200C . tegumente normal colorate manifestată prin: P= 100/min. leucocite. sg+Rh.Luminozitate . temperatura.circulatie adecvată.Camera aerisită . si TA= 90/50 mm Hg.pacienta să prezinte o .P= 65/min . Htc.TA=120/80 mm Hg din cauza bolii circulatie adecvată în Trendelemburg -asigur un microclimat favorabil: .Umiditate 40% .monitorizez si notez în foaia de observatie de 3х1/zi: tensiunea arterială. pulsul si respiratia .efectuez proba de compatibilitate .PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI CU PLACENTĂ PRAEVIA .pozitionez pacienta în pozitie . uree.PRIMA ZIPROBLEMA PLANIFICAREA IMPLEMENTAREA EVALUARE ÎNGRIJIRILOR INTERVENŢIILOR . decurs de 2 zile 62 .Circulatie inadecvată . glicemie) .la indicatia medicului recoltez analizele de urgentă (Gr.

după o oră se efectuează chiuretajul -Eliminarea inadecvată inflamator prin si cheaguri vaginală .testez pacienta dacă nu este alergică la Xilina 1% (anestezicul local sângerarea în decurs de .pregătesc fizic si psihic pacienta o oră bolii si a procesului manifestată metroragie abundentă cu sânge rosu 63 .la indicatia medicului montez .Să-si diminueze perfuzia pentru chiuretajul uterin în scop hemostatic .pregătesc trusa pentru chiuretaj .efectuez toaleta locală cu apă si săpun pozitionez pacienta pe masa ginecologică .Oelecker .la indicatia medicului montez perfuzie cu sânge izogrup izoRh si perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II si vitaminele B1 si C .Stoparea metrogiei din cauza uterin .

explic pacientei pe scurt tehnica si necesitatea efectuării chiuretajului pentru redobândirea sănătătii sale . Paracetamol tablete 3х1 6-14-22. transpiratii. 18.urmăresc cu atentie si alte eventuale eliminări:vărsături. Vit. Penicilina 2х1. 3х1/zi 6-14-22.administrez tratamentul prescris de medic: I. C 5 ml f 64 . B12 f I.000.dupa chiuretaj urmăresc si notez în foaia de observatie scurgerile vaginale:cantitate. Ergomet fiole 2х1 6ser fiziologic 500ml. Sânge izogrup izoRh 500 ml . miros .utilizat) . B1 f I.000. Acid folic dg. Glucoza 5% 1000 ml. Vit. Vit. aspect.

durată.Durere acută din cauza . intensitate.explic pacientei cauzele durerii .stimulez pacienta să se exprime asupra experientei dureroase pe care o trăieste .evaluez caracteristicile durerii: localizare.asigur un climat de îttelegere empatică si un climat de liniste. frecventă.utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii Pacienta afirmă că durerea este acum mai mult ca o jenă miros-specific. 65 . umiditate .ameliorarea durerii procesului inflamator manifestată prin examinarea verbală a durerii resimtite de pacientă .urmăresc si notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml.tranzit intestinal . scurgerile vaginale . aspect-tulbure. factori care cresc intensitatea . căldură.

aerisesc salonul 3х15 minute pe zi .7°C actiunii medicamentului . a diminuării si tolerantei si .000.ca pacientă să fie afebrilă .administrez medicatia indicată de medic: Penicilina 2х1. învelire cu o pătură suplimentară ..înlăturarea stării febrile 66 . . .urmăresc atentă îndeplinirea orarului zilnic de hidratare -măsor ingestiile si eliminările -administrez la indicatia medicului.Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestată prin transpiratii.în timpul frisoanelor încălzesc în termen de 2 zile pacienta prin frectii.determin pacienta să practice o respiratie abdominala 5-10 minute după administrarea medicatiei (Algocalmin f la indicatia medicului). masaje.000 la ora 6-18 -informez pacienta asupra evolutiei durerii. frisoane si T=38.

ZIUA II- 67 .explorez cu pacienta problema sa.să doarmă noaptea fără întreruperi în decurs de 2 antipiretic. pentru a-i câstiga încrederea . voi facilita exprimarea emotiilor .tratamentul medicamentos .asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric. aerisire. semnele stării sale depresive.pacienta se odihneste câteva ore noaptea culpabilitate manifestată zile .situez discutiile cu pacienta într-un climat care să sugereze ajutorul.Insomnie din cauza sentimentului de prin oboseala diurnă . antiinflamator . liniste) .

pulsul si respiratia -Eliminarea vaginală .urmăresc cu atentie si alte eventuale eliminări:vărsături. .Circulatie inadecvată din .pacienta si-a redus săpun .circulatie adecvată.să doarmă noaptea fără întreruperi .stoparea metrogiei decurs de 2 zile colorate . miros .administrez tratamentul prescris de medic . aerisire.TA=110/70 mm Hg . temperatura.asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric.Insomnie .Hipertermie transpiratii.monitorizez si notez în foaia de cauza bolii circulatie adecvată în observatie de 3х1/zi:tensiunea arterială.urmăresc si notez în foaia de observatie scurgerile vaginale:cantitate. tegumente normal ÎNGRIJIRILOR INTERVENŢIILOR . antiinflamator . tranzit intestinal . .efectuez toaleta locală cu apă si . tratamentul medicamentos antipiretic.ca pacienta să fie afebrilă -măsor si notez în foaia de în termen de 2 zile observatie temperatura axilară la 3 ore .pacienta se poate odihni 68 .P= 65/min .pacienta să prezinte o .PROBLEMA PLANIFICAREA IMPLEMENTAREA EVALUARE .administrez la indicatia medicului.pacienta este afebrilă sângerarea inadecvată din cauza bolii si a procesului inflamator . aspect.

învăt pacienta tehnici de relaxare .ZIUA IIIPROBLEMA -Eliminarea vaginală inadecvată din cauza bolii si a procesului inflamator PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR .furnizez informatiile de care are nevoie . miros .urmăresc si nota în foaia de observatie curba ponderală . aspect.ca pacienta să-si exprime .efectuez bilantul hidric .administrez tratamentul prescris -Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slăbiciunii .creez un mediu optim pentru ca diminuarea fricii în decurs pacienta să-si poată exprima de o zi emotiile .stoparea metrogiei IMPLEMENTAREA INTERVENŢIILOR ..pacienta îsi exprimă diminuarea fricii .pacienta si-a redus sângerarea 69 .să se alimenteze.urmăresc si notez în foaia de observatie scurgerile vaginale: cantitate.Risc de auto accidentare din cauza ametelii si lipotimiei . hidrateze singură într-o zi de medic .starea pacientei se ameliorează EVALUARE .

amplasez pacienta în salon.ZIUA IVPROBLEMA .pacienta să posede situatiei si scrise despre boala sa cunostiinte legate de . în patul cel mai apropiat de toaletă pentru ca deplasările să fie cât mai scurte .explic modul de deplasare pe pavimentul ud: cu pasi mici sprijinindu-se de mobilier . alunecările .Lipsa cunostintelor referitoare la boala sa din cauza neaccesibilitătii la PLANIFICAREA IMPLEMENTAREA EVALUARE ÎNGRIJIRILOR INTERVENŢIILOR Infomarea pacientei -procur si lasă pacientei informatii .explic consecintele nefaste ale boala ei 70 asupra recomandări .-explic pacientei importanta repausului la pat si faptul că neatentia poate fi responsabilă de accidente cum ar fi: căderile.

ajut pacienta să-si aleaga un mijloc de contraceptie (contraceptive orale) . metode chirurgicale) . abstinentă. -utilizez întrebări deschise pentru .să-si exprime emotiile. 71 . pilulă. plâns pe sentimentele sale asupra medicală problemei . prezervativ.prezint pacientei posibilităti de contraceptie utilizate la noi în tară (sterilet.informatie manifestată prin intrebări multiple manevrelor abortive utilizate si voi sugera utilizarea în viitor a serviciilor de specialitate pentru întreruperea asigurându-se cursului de sarcinii păstrarea secretului profesional . metoda calendarului.pacienta comunică nivel afectiv din cauza incertitudinile pe perioada a ajuta pacienta să se focalizeze eficient cu echipa neadaptării la o situatie spitalizării manifestată prin retragere.identific cu pacienta atitudinile.Comunicarea ineficace la .

prezenta preotului) .ca pacienta să îsi execute .comportamentul care-l presupune situatia .schimb lenjeria de pat si de corp ori de câte ori este nevoie 72 si săpun (toaleta partială a părtilor singură îngrijirile de .frectionări cu alcool în momentul schimbărilor sau schimbărilor în pat .toaleta zilnică completă cu apă îngrijiri igienice personale singură pe parcursul internării murdare în timpul schimbărilor) .ajut pacienta la toaleta organelor genitale .Dezinteres fată de igiena personală din cauza stării depresive PLANIFICAREA IMPLEMENTAREA EVALUARE Pacienta îsi execută igienă ÎNGRIJIRILOR INTERVENŢIILOR .ZIUA VPROBLEMA .identific împreună cu pacienta o modalitate prin care ea să se poată gândi la o solutie (liniste.

ca pacienta să ceară ea însăsi participarea la activităti recreative .explic pacientei să accepte aceste activităti recreative sunt foarte utile persoanei depresive.Dezinteres pentru a realiza activităti recreative . epuizată de frământări .Pacienta participă activ la activitătile recreative 73 .sugerez pacientei tehnici de relaxare zilnice . cu probleme..

Evaluare: Pacienta PS de 25 de ani. În urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de „Placentă previa – imnenţă de avort” si este internată pe sectia Ginecologie. dureri pelvi-abdominale.7°C). se prezintă la secţia Ginecologie pentru sângerare abundentă cu sânge rosu si cheaguri. În urma interventiei pacienta se simte slăbită si are remuscări. . ameteli. Are nevoie de consiliere si este îndrumată spre astfel de centre de consiliere. faptul că si-a înselat sotul si a ucis o viată. lipotimie si febră (T=38. i se recomandă o solutie de contraceptie.

J Reprod Med 1978. Issue 3 5. G. (Eds). Oyelese. DA. Mack.Bibliografie 1. CV. 148:161. Am J Obstet Gynecol 2005. BMJ 1999. Sher G. Y. Ananth. 8. Steer P. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Yeo. DA. 2. The Cochrane Library 2006. ABC of labour care. MA. Resnik. Chamberlain G. Obstet Gynecol 1996. 21:123. LA.21:123 3. p. R. 4. 192:191. 4th ed. WB Saunders Company. In: Maternal Fetal Medicine. CV. 88:309. DR. A rational basis for the management of abruption placentae. Nyberg. Obstetric emergencies. Williams. L. Philadelphia. Sher. 7.318:1342-5. Placental abruption in the United States. Clark. RK. A rational basis for the management of abruptio placentae. Ananth. Sonographic spectrum of placental abruption. Savitz.624. Neilson JP. Placentae Previa and Abruptio Placentae. Cyr. Pennsylvania 1999. 6. SL. et al. J reprod Med 1978. Creasy. AJR Am J Roentgenol 1987. et al. 75 .

DI. Sholl. Issue 3 9. 156:40. JP. K. 11. Dalaker. Acta Obstet Gynecol Scand 2001. LM. Obstet Gynecol 1983. JS. Miodovnik. Neilson JP. Selective management of abruptio placentae: a prospective study. Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated?. S. Am J Obstet Gynecol 1987. M. 22. Hurd. The Cochrane Library 2006. 12. 13. Feinstein. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Issue 3 76 . Neilson JP. WW. 61:467. S. Hertzberg. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Rasmussen.9. Treatment of disseminated intravascular coagulation.Guideline No. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of Heparin therapy.14:351.60:284. Blood 1982. Semin Thromb Hemost 1988.2002. The Cochrane Library 2006. London:RCOG. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases. Irgens. 10. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). Albrechtsen. Feinstein. DI. Lavin. 80:708. V. 14. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). 15.

77 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful