PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico etiolgico de la insuficiencia cardiaca crnica

J. Fernndez Pastor, A. Flores y J.M. Garca Pinilla
Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
Una vez se establece el diagnstico de insuficiencia cardiaca crnica (ICC) es muy importante el estudio etiolgico de la misma, pues ste va a condicionar el tratamiento, evolucin y pronstico de los pacientes (fig. 1).

..........................................................................................................................................................................................

Anamnesis y exploracin fsica

Pese a que disponemos de un amplio abanico de pruebas diagnsticas que pueden aportar informacin relevante, la realizacin de una correcta y minuciosa anamnesis y exploracin fsica sigue siendo el arma fundamental para conocer el origen de la enfermedad. Al comenzar a realizar la historia clnica de un paciente diagnosticado de ICC se debe indagar sobre la existencia o no de factores de riesgo cardiovascular, los hbitos txicos previos o actuales (tabaquismo, alcohol, drogas ilegales, etc.); el conocimiento de la existencia de un soplo cardiaco previo o cualquier otra patologa cardiaca as como la historia de muerte sbita o de enfermedad cardiaca conocida en familiares de primer grado. Es importante preguntar, asimismo, sobre la presencia de alguna otra patologa sistmica que pueda asociar afectacin cardiolgica (enfermedades del colgeno, neuromusculares, tiroideas, neoplasias que hayan precisado tratamiento con frmacos cardiotxicos, etc.). Los sntomas presentes adems de la disnea o los edemas tambin deben ser estudiados, ya que, por ejemplo, aquellos sugestivos de angina nos orientarn a un origen isqumico de la ICC1-3.

y ayuda a excluir otras causas de disnea; sin embargo, dada su baja sensibilidad y especificidad, su papel para aclarar la etiologa es limitado.

Pruebas de laboratorio
De forma rutinaria se debe realizar una determinacin sangunea que incluya hemograma, electrolitos sricos, creatinina y tasas de filtrado glomerular, urea, glucemia, perfil lipdico, hormonas tiroideas, enzimas hepticas y anlisis urinario. En determinadas situaciones o casos dudosos se recomienda otra serie de anlisis: ndice de saturacin de transferrina (para el despistaje de hemocromatosis), serologas (virus de la inmunodeficiencia humana en pacientes de riesgo, para enfermedad de Chagas en pacientes que hayan viajado a zonas endmicas, para virus que puedan ocasionar miocarditis en pacientes con diagnstico reciente de ICC tras un cuadro catarral, etc.), pruebas reumatoides, etc.

Ecocardiograma
Es la prueba fundamental para el estudio etiolgico en cualquier nuevo diagnstico de ICC. Este trmino incluye todas las tcnicas que emplean ultrasonidos para el estudio del corazn y que son bsicamente en la prctica rutinaria habitual: el modo M, doppler bidimensional, doppler-color, doppler pulsado y continuo y doppler tisular4,5. La ecocardiografa transtorcica es una tcnica ampliamente extendida pues es inocua, barata, rpida, no precisa preparacin previa del paciente ni interrupcin de ninguna medicacin, tiene una alta reproducibilidad, es la ms barata de todas las tcnicas de imagen empleadas y aporta una informacin la mayora de las veces imprescindible para el diagnstico tando sindrmico como etiolgico de la ICC, pues permite un estudio minucioso de todos los componentes de la anatoma
Medicine. 2009;10(35):2373-5 2373

Electrocardiograma
Se considera esencial la realizacin de un electrocardiograma completo de 12 derivaciones a todos los pacientes con ICC, pues se trata de una tcnica fcil, barata y reproducible que puede aportar informacin importante tanto para averiguar la etiologa de la IC como los posibles motivos de descompensacin.

Radiografa de trax
Se considera una prueba bsica en el estudio de la ICC, ya que pone de manifiesto la existencia de congestin pulmonar

Enfermedades cardiovasculares (I)

ICC
Anamnesis Exploracin fsica

ECG Rx trax Analtica

Ecocardiograma

Confirmacin de diagnstico

No confirmacin de diagnstico

IC con funcin diastlica conservada MC enlica/txica Cardiopata congnita Enfermedad neuromuscular

Cardiopata isqumica

Posmiocarditis

Cardiopata congnita

Enfermedad por depsito

MCD familiar

Coronariografa

Induccin de isquemia Cardio-RMN Angio-TC

Cardio-RMN

Estudio gentico?

Coronariografa

Confirmacin diagnstico
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardiaca; MC: miocardiopata; MCD: miocardiopata dilatada; RMN: resonancia magntica nuclear; Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada.

Algoritmo diagnstico etiolgico en la insuficiencia cardiaca crnica (ICC).

cardiaca y de la funcin tanto miocrdica como valvular. Su mayor inconveniente es la dificultad tcnica en algunos pacientes con mala ventana acstica, que limita la validez del estudio. En ocasiones es preciso la realizacin de un ecocardiograma transesofgico, en el cual la fuente emisora de ultrasonidos se encuentra en el extremo de una sonda que se introduce en el esfago. Dado que es una tcnica molesta y no exenta de riesgos, nicamente se recomienda en pacientes que presentan una mala ventana transtorcica para un estudio minucioso de la anatoma valvular (sospecha de endocarditis, valvulopatas susceptibles de tratamiento quirrgico reparador, etc.) y para la exclusin de trombos auriculares en pacientes en fibrilacin auricular. El ecocardiograma de estrs, ya sea mediante ejercicio fsico o empleando mtodos farmacolgicos (habitualmente dobutamina) es una tcnica empleada en pacientes con sospecha de ICC de origen isqumico, ya que en presencia de enfermedad coronaria significativa se consiguen identificar reas con motilidad anormal.
2374 Medicine. 2009;10(35):2373-5

Otras tcnicas de imagen no invasivas

Gammagrafa de perfusin
Se puede emplear cuando la ecocardiografa no aporta imgenes ptimas para valorar volmenes, dimetros y funcin ventricular. El estudio de estrs es especialmente til para descartar la etiologa isqumica.

Resonancia magntica nuclear cardiaca

Los equipos de ltima generacin permiten la obtencin de imgenes en muchas ocasiones comparables a las de la ecocardiografa, sin presentar los problemas de visualizacin de sta ante una mala ventana acstica. Se considera una tcnica fcil, verstil, reproducible e inocua, de gran avance y en constante

Protocolo diagnstico etiolgico de la insuficiencia cardiaca crnica

expansin en los ltimos tiempos y muy til en el estudio etiolgico de las miocardiopatas, tanto congnitas o hereditarias como adquiridas, ya que mediante la aplicacin de distintas secuencias y contraste permite el estudio de volmenes y funcin ventricular, grosor de paredes, masas y tumores tanto de cavidades izquierdas como derechas, estudios de induccin de isquemia y viabilidad miocrdica, anatoma valvular y su funcin, enfermedades del pericardio, defectos congnitos y anatoma de los grandes vasos. Adems, con el empleo de contrastes paramagnticos (quelatos de gadolinio) se puede obtener informacin acerca de la perfusin miocrdica, de la presencia de inflamacin y fibrosis en pacientes con sospecha de miocarditis, procesos infiltrativos o escaras en pacientes con infarto previo u otras miocardiopatas6,7. Sus mayores problemas son su coste y, por tanto, su escasa disponibilidad actual, el tiempo de duracin del estudio y la dificultad tcnica para su realizacin en presencia de arritmias y de dispositivos de estimulacin cardiaca.

para descartar la existencia de miocardiopatas hereditarias en familiares de pacientes afectos una vez se conoce la mutacin del caso ndice. La biopsia endomiocrdica es una tcnica infrecuente, ya que la negatividad de la misma no suele descartar la existencia de la enfermedad sospechada, que se encuentra actualmente reservada slo para pacientes con sospecha de procesos infiltrativos, de miocardiopata restrictiva, miocarditis eosinoflica y en pacientes con deterioro clnico agudo o fulminante de origen desconocido y mala respuesta al tratamiento mdico, y para control en pacientes que han sido sometidos a un trasplante cardiaco9.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Fileppatos G, McMurray JJ, Po nikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC Guidelines for the diagno-

Angio-tomografa computarizada
Se trata de una prueba relativamente accesible, reproducible y no invasiva para evaluar la anatoma coronaria, por lo que actualmente estara indicada en pacientes con una probabilidad pretest de padecer cardiopata isqumica baja o intermedia6. Sus mayores inconvenientes se derivan del empleo de contrastes yodados y radiaciones ionizantes y de la necesidad de obtener un ritmo cardiaco estable. Adems, la evidencia de imgenes sugestivas de enfermedad coronaria no implica la existencia de isquemia cardiaca, por lo que en este caso deber complementarse con pruebas de induccin de isquemia y/o cateterismo cardiaco.

2.

3.

Cateterismo cardiaco
Es bsico en el estudio etiolgico de la insuficiencia cardiaca y est indicado especialmente en pacientes con sospecha de origen isqumico, ya sea por presentar sntomas anginosos como por evidenciar datos sugestivos de isquemia inducible en otras pruebas diagnsticas. Asimismo, dado que la isqumica es la etiologa ms habitual en la poblacin general, es muy frecuente su realizacin en pacientes sin las condiciones descritas previamente, pero con factores de riesgo cardiovascular conocido, ya que se ha constatado que existe una alta prevalencia de sujetos con enfermedad coronaria significativa asintomtica como origen de los sntomas de ICC que podran beneficiarse de procesos de revascularizacin coronaria8.

4. 5.

6.

7.

Otras pruebas diagnsticas

El estudio gentico no est disponible en la mayora de los centros y actualmente no se considera posible su empleo de forma rutinaria dada su baja eficiencia (multitud de mutaciones con un mismo fenotipo, variabilidad en la penetrancia, etc.) y alto coste. nicamente se contempla en algunos casos

8. 9.

sis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008;29:2388-442. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and mangement of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for the Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation. 2005;112:e154-e235. McMurray J, Komajda M, Anker S, Gardner R. Insuficiencia cardiaca: epidemiologa, fisiopatologa y diagnstico. En: Camm AJ, Lscher TF, Serruys PW, editores. Tratado de Medicina Cardiovascular (versin en espaol). 1 ed. Madrid; 2007. p. 739-78. Vitarelli A, Tiukinhoy S, Di LS, Zampino M, Gheorghiade M. The role of echocardiography in the diagnosis and management of heart failure. Heart Fail Rev. 2003;8:181-9. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, et al. ACC/AHA/ASE/2003 Guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideline (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Aplication of the Echocardiography). J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:1091-110. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Hendel RC, Carr JC, et al. ACCF/ACR/ACCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computer tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategy Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1475-97. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgings CB, Manning WJ, Pohost GM, Rademakers FE, et al. Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR). Consensus Panel Report. J Cardiovasc Magn Reson. 2004;6:727-65. Fox KF, Cowie MR, Wood DA, Coats AJS, Gibbs JS, Underwood SR, et al. Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population. Eur Heart J. 2001;22:228-36. Cooper LT, Baugham KL, Feldman AL, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, The American College of Cardiology and the European Society of Cardiology Endorser by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:3076-93.

Medicine. 2009;10(35):2373-5 2375