FISIOPATOLOGA DE LA POLICITEMIA

Se emplea el trmino policitemia para describir un recuento eritrocito elevado. De hecho, puede aplicarse a cualquier estado en la cual exista un significativo aumento, por encima de lo normal, del nmero de eritrocitos o de los niveles de hematocrito o hemoglobina. Se reconoce dos tipos: 1) relativo, en el cual existe una reduccin del volumen plasmtico con una masa corpuscular normal, y 2) verdadero, en el cual hay un aumento real de la masa corpuscular. Todava hoy se utilizan estas subdivisiones de la policitemia, aunque por lo general se denominan policitemia relativa y policitemia absoluta, respectivamente. Este ltimo grupo est dividido en policitemia primaria o policitemia vera, y la policitemia secundarias. Es sta una clasificacin til puesto que en la prctica clnica es importante primero decidir si se trata de policitemia absoluta o relativa y, en el primer caso, determinar si la policitemia se debe a una proliferacin anormal de los precursores eritrocticos, o es secundaria a algunos de los numerosos estados que pueden producir aumento de la masa corpuscular.
El ndice de proliferacin de los precursores eritrocticos est regulando por el nivel de eritropoyetina. Puede haber policitemia si por cualquier motivo los precursores eritrocticos deben proliferar independientemente de la eritropoyetina. Tambin puede ocurrir como respuesta a un aumento de la produccin de eritropoyetina mediada por una respuesta adecuada, como la hipoxia. Otro posible mecanismo sera la produccin de mayores cantidades de eritropoyetina en situaciones en las cuales se ha perdido la supresin por retroalimentacin normal por un adecuado contenido de oxgeno de los eritrocitos circulantes. Esta produccin inadecuada de eritropoyetina podra ser consecuencia de su secrecin por tumores.

I.-POLICITEMIA ABSOLUTA La policitemia absoluta, por definicin, un estado en el cual la masa corpuscular est considerablemente elevada. Puede ser consecuencia de una proliferacin anormal de los precursores eritrocticos, de etiologa desconocida, o de diversas enfermedades asociadas con un aumento de la produccin de eritropoyetina. a) POLICITEMIA VERA. La policitemia vera es la consecuencia de la proliferacin anormal de los precursores eritrocticos y, a menudo, de los dems elementos figurados de la sangre. Es una enfermedad de la familia de las denominadas enfermedades mieloproliferativas, que se caracterizan por la proliferacin anormal de los elementos figurados de la sangre, los eritrocitos, leucocitos y plaquetas pueden estar afectadas en diferentes combinaciones. Los trastornos cubren un amplio espectro, que va desde la policitemia vera, pasando por la trombocitemia hemorrgica, hasta la leucemia mieloide crnica y la mieloesclerosis. La policitemia vera es consecuencia de la proliferacin anormal de los precursores eritrocticos derivados de un solo clon y, probablemente, de una nica stem cell. Se cree

que el defecto bsico en esta enfermedad es un cambio de la constitucin gentica de esta clula, de tal modo que su progenie prolifera independientemente de los mecanismos de control normales que intervienen en la eritropoyesis. El mayor nmero de leucocitos y plaquetas que se encuentra a menudo en esta enfermedad sugiere que esta proliferacin anormal no est limitada a la lnea eritroide. La viscosidad de la sangre aumenta en modo exponencial con la elevacin del hematocrito. El transporte de oxgeno ptimo tiene lugar con valores de hematocrito intermedios de alrededor del 40 al 50%. Si no actan mecanismos de compensacin, habr un ndice reducido de transporte de oxgeno con un ligero aumento del hematocrito. En efecto, la tensin de oxgeno de los tejidos en animales hipervolmicos se mantiene relativamente normal, se logra este grado de compensacin porque hay aumento de la volemia total, sobre todo del volumen plasmtico, y un volumen mnimo cardiaco aumentando. Adems, el lecho vascular perifrico se agranda, lo cual lleva a un descenso de la resistencia perifrica. En realidad con un hematocrito del 60% estos cambios producen un aumento del transporte del oxgeno. Castle resumi la situacin de la siguiente manera: el nivel de homeostasis de la hemoglobina y el transporte del oxgeno dependen de las influencias independientes y opuestas de la viscosidad de la sangre y el volumen sanguneo. La hipervolemia en s aumenta el transporte de oxgeno debido a que el aumento del contenido de oxgeno de la sangre y del volumen minuto cardiaco compensan con exceso el aumento de la viscosidad de la sangre. Sin embargo, la policitemia vera es una enfermedad de la edad media y avanzada, y si existen trastornos cardiovasculares asociados, como hipertensin o coronariopata, estos mecanismos de compensacin pueden alterarse. Sobre todo es probable que as ocurra con niveles de hematocrito muy elevados, en que puede haber un notable aumento de la carga de trabajo tanto del lado izquierdo como el derecho del corazn, debido a la gran viscosidad de la sangre en la circulacin sistmica y pulmonar. En realidad, con hematocrito superiores al 60% est reducido el transporte de oxgeno. Las complicaciones de la policitemia vera puede relacionarse con los cambios hemodinmicos y la funcin anormal de la lnea celular aberrante. Probablemente los episodios trombolticos son el resultado del reducido flujo de sangre espesa, viscosa, junto con elevados recuentos plaquetarios que comnmente acompaan a la enfermedad y las anomalas asociadas de la funcin plaquetaria. Dichos episodios pueden afectar los vasos cerebrales en el lado arterial o venoso y tienen especial predileccin por los sistemas venosos porta y heptico. El dao de la mucosa intestinal luego de un episodio trombtico explicara la alta incidencia de ulceracin mucosa. No se entiende el porque de la tendencia hemorrgica. No existen defectos constantes en los factores de la coagulacin, pero a

menudo la funcin de las plaquetas es anormal: se han comprobado en especial anomalas de la agregacin e interacciones con la adrenalina y el colgeno. Las manifestaciones hemorrgicas o trombticas de la enfermedad, junto con las complicaciones cardiovasculares debidas a aumento de trabajo cardaco, son las causas ms comunes de morbilidad o mortalidad. Debido al aumento de la actividad hematopoytica y de recambio de los precursores eritrocticos, muchos pacientes con policitemia vera presentan hiperuricemia y gota secundaria. Por el mismo puede haber deficiencia de cido flico; el paciente est anmico nicamente para volver a estar policitmico despus de la teraputica con folato. El prurito, que es un acompaante comn, no tiene explicaciones aun cuando se ha sugerido que se debera a hiperhistaminemia. b) POLICITEMIA SECUNDARIA ABSOLUTA Puede producirse policitemia secundaria cuando hay hipoxia de los tejidos y, en consecuencia, una elaboracin compensadora de eritropoyetina, o cuando la oxigenacin de los tejidos es normal pero la produccin de eritropoyetina es inadecuada. Produccin compensadora de eritropoyetina Grandes alturas. La baja PO2 de las grandes alturas disminuye la saturacin de oxgeno arterial. Luego del ascenso rpido a grandes alturas hay un aumento de volumen minuto cardiaco y de la ventilacin que ocasiona una reduccin del gradiente de oxgeno entre el aire atmosfrico y el alveolar, pero que causa tambin cierto grado de alcalosis. El efecto de esta alcalosis es desplazar la curva de disociacin del oxgeno hacia la izquierda. Sin embargo, dentro de las 24 horas del ascenso se produce un aumento de la concentracin de 2,3- difosfoglicerato y ATP en los eritrocitos que desplaza hacia la derecha la curva de disociacin del oxgeno y, de tal modo facilita la entrega de oxgeno a los tejidos. A los pocos das se observa reticulocitos y luego un ascenso constante del hematocrito. Esto va acompaado por una altura del volumen total que permite que la mayor masa corpuscular mejore el transporte de oxgeno. Estos cambios estn asociados con alteraciones adaptativas de las enzimas de los tejidos y de la distribucin regional del flujo sanguneo cuyo mecanismo es menor claro. El resultado general es que un individuo aclimatado expuesto a aire con una presin de dos tercios a la mitad de la atmosfrica, no experimenta un grado de hipoxia de los tejidos mayor que el necesario para movilizar y mantener los mecanismos de aclimatacin.