You are on page 1of 13

Artigo Indito

Relatos clnicos e de tcnicas, investigaes cientficas e revises literrias

Avaliao Cefalomtrica do Tratamento da Classe II, Diviso 1, com Aparelho Extrabucal de Kloehn, e Aparelho Fixo - Alteraes Esquelticas (Parte I)*
A presente pesquisa foi desenvolvida com o objetivo de avaliar as respostas cefalomtricas ao tratamento, realizado com aparelho extrabucal de trao cervical (Kloehn), seguido de aparelho fixo, baseando-se nas alteraes provocadas pelo crescimento normal, na m-ocluso Classe II, Diviso 1a, de Angle. A amostra constou de 75 indivduos, sendo 45 tratados com aparelho extrabucal e aparelho fixo (Grupo Tratado), e 30 indivduos que no receberam tratamento (Grupo Controle). Telerradiografias cefalomtricas iniciais (T1) e finais (T2) foram comparadas. A mdia de idade, no incio do tratamento, foi de 10,23 anos para o Grupo Controle e de 11,04 anos para o Grupo Tratado, sendo o intervalo de anlise (T2-T1) de 1,35 anos e 3,61 anos, respectivamente. Os resultados foram descritos mediante a obteno de medidas cefalomtricas tradicionais, e pelo movimento dos pontos cefalomtricos em relao s coordenadas X e Y, obtidas a partir da base do crnio. As respostas ao tratamento e as alteraes provocadas pelo crescimento, foram anualizadas e comparadas pelo teste t de student e de Man-Whitney U. A anlise dos dados, permitiu concluir que o tratamento restringiu de forma significante o crescimento para anterior da maxila, expressado pela diminuio do ngulo SNA, menor deslocamento horizontal do ponto A e da Espinha Nasal Anterior. O plano Palatino girou no sentido horrio, em mdia 0,14 graus/ano. O relacionamento ntero-posterior das bases sseas foi melhorado, com significante reduo das medidas esquelticas. A base mandibular no foi significantemente influenciada com o tratamento realizado. UNITERMOS: Cefalometria; Malocluso de Angle Classe II; Aparelhos de trao extra-bucal.

Cephalometric evaluation of treatment for Class II, Division 1 , using Kloehn extrabucal and fixed appliances.
The present research was carried out with the object of evaluating the cephalometric results after treatment in which Kloehn extrabucal cervical traction and fixed appliances were used. The study involved 75 patients with alterations resulting from normal growth with Class II, division 1 malocclusion. Forty five patients received treatment with face bow and fixed apparatus. The control group was composed of 30 individuals. Both groups presented the same characteristics at the beginning of evaluation, when initial (T1) and final (T2) cephalometric telerradiographs were compared. At the beginning of treatment, the average age was 10.23 years for the control group, and 11,04 years for the treated group, with an interval of analysis (T1-T1) of 1.35 and 3.61 years, respectively. The results were analyzed by means of traditional cephalometric measurements, and cephalometric points in relation to coordinators X and Y, obtained at the base of the cranium. The results of treatment and alterations of growth were annualized and compared using the student t and Man-Whitiney U tests. After studying the data, we concluded that the treatment significantly restricted growth of the maxilla to the anterior, shown by the decrease of the SNA angle, a lesser horizontal dislocation of the A point and the anterior nasal spine. The Palatine plane revolved clockwise, on an average of 0.14 degrees per year. The ante-posterior relationship of the osseous bases, showed definite improvement, with marked reduction of skeletal measurements. The mandibular base was not significantly influenced by the treatment. UNITERMS: Cephalometry; Malocclusion of Angle Class II; Extrabucal traction appliances.

Luiz Gonzaga Gandini Junior A Joel Claudio da Rosa Martins B Mrcia Regina E. A. S. Gandini

A B C

PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA PREVENTIVA DO DEPARTAMENTO DE CLNICA INFANTIL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA - UNESP PROFESSOR ADJUNTO DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA PREVENTIVA DO DEPARTAMENTO DE CLNICA INFANTIL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA - UNESP (ORIENTADOR) MESTRE E DOUTORA EM ODONTOPEDIATRIA. MESTRANDA EM ORTODONTIA PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA - UNESP.
APRESENTADA

Luiz G. Gandini Jnior

* RESUMO DE TESE

FACULDADE

DE

ODONTOLOGIA

DE

ARARAQUARA,

DA

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA,

PARA OBTENO DO TTULO DE

DOUTOR.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

VOLUME 2, N 6

NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

75

INTRODUO A m-ocluso classe II diviso primeira atinge a maior parte da populao que procura tratamento ortodntico, apresentando-se em 40% da mesma (Silva Filho 1989) 45 . Esse tipo de problema apresenta uma etiologia multifatorial, e da mesma forma algumas possibilidades de tratamento. Do ponto de vista esttico e cefalomtrico, a classe II pode ser provocada por protruso maxilar, retruso mandibular ou a associao dos dois fatores. Moyers, 37 divide a m-ocluso de classe II como podendo se apresentar com seis possibilidades ntero-posteriores e cinco verticais, ou ainda a combinao das mesmas. Essa variabilidade, permite um plano de tratamento, durante a fase de crescimento, que tenha como objetivo, a restrio do crescimento nteroposterior da maxila, ou o estmulo do crescimento da mandbula, ou ainda os dois fatores associados. O aparelho extrabucal de Kloehn, dos mais utilizados na ortodontia contempornea, tradicionalmente usado com a finalidade principal de, restringir o deslocamento para anterior da maxila, durante o crescimento. Kloehn,28 em 1947, foi quem estabeleceu a utilizao do aparelho extra bucal de trao cervical, como conhecido nos dias de hoje. Atravs de uma modificao, com a colocao de uma asa interna e uma externa, ele conseguia melhor controle da movimentao dentria. Esse tipo de aparelho extrabucal tem sido intensamente usado na ortodontia, pelo fato de que inegavelmente o de maior comodidade e de mais fcil aceitao pelos pacientes, portanto aumentando a cooperao 1, 48 Existem muitos trabalhos na literatura estudando os efeitos de tratamento desse aparelho. Muitas questes tem sido pesquisadas, como a distalizao e extruso dos molares superiores, as alteraes no complexo maxilar e a abertura do plano mandibular. Com relao essas respostas, necessrio que se faa uma interao entre o crescimento e a biomecnica dos aparelhos. Como a quantidade e direo de

muitos componentes do crescimento e resposta aos aparelhos no so precisamente conhecidas, dados quantitativos so discutveis. Porm, qualitativamente possvel se determinar com preciso a resposta esperada no tratamento quando esses dois fatores so considerados49. Parece existir evidncias suficientes de que a terapia com aparelho extrabucal pode produzir alteraes no esqueleto crnio facial humano, porm a controvrsia que permanece qual a magnitude e direo dessas mudanas.11,18 REVISO DA LITERATURA Em relao aos princpios mecnicos relacionados ao uso de foras extrabucais sobre o complexo maxilar, podemos dizer que, Gould (1957), 20 Greespan (1970),21 Armstrong (1971),4 Watson (1968),51 Worms et al. (1973),55 Jacobson (1979)25 e Teuscher (1986),49 afirmam que o movimento da maxila ou do primeiro molar superior, depende da relao entre a linha de ao da fora aplicada e o centro de resistncia do dente, da maxila e do complexo dento-alveolar maxilar. Todos autores concordam com o centro de resistncia do primeiro molar superior prximo da trifurcao da raiz. Devemos salientar, porm, que Teuscher (1986),49 definiu que a maxila possui dois centros de resistncia. Um para o processo dentoalveolar e outro para a base maxilar, e que a resultante do movimento era em relao a esses dois centros. Esse mesmo autor lembrou ainda que o movimento dos molares ou da maxila era uma interao entre o movimento provocado pelo aparelho extrabucal e o vetor de deslocamento resultante do crescimento. Segundo Gould (1957),20 Greenspan (1970),21 Armstrong (1971),4 Worms et al. (1973)55 e Jacobson (1979),25 o tipo de movimento vertical da maxila e do primeiro molar superior est diretamente relacionada ao tipo de trao aplicada, e da decomposio da fora em relao ao centro de resistncia. Se a trao for alta, mdia ou baixa (Kloehn), podemos obter intruso, nenhum movimento vertical ou extruso respectivamente.
VOLUME 2, N 6

Vrios autores observaram a ao da trao cervical do tipo Kloehn sobre a maxila, sendo a retrao do ponto A e diminuio do ngulo SNA, verificada por Klein, 27 King, 26 Blueher, 10 Sandusky, 44 Wieslander, 52 Ringenberg & Butts, 42 Brown, 12 Cangialosi et al., 15 Mays, 33 Barton, 5 Prado, 41 Creekmore, 16 Droschl,18 Telles,47 Henriques,22 Knight,30 Hubbard et al.23 e Mills et al.36 Outro efeito esqueltico observado sobre a maxila, foi a rotao do plano palatino no sentido horrio, que foi descrito por Klein, 27 Newcomb,39 Blueher,10 Wieslander, 53 Sandusky, 44 Funk, 19 Ringenberg & Butts, 42 Barton, 5 Root, 43 Brown, 12 Cangialosi et al., 15 Prado, 41 Telles, 47 Henriques, 22 Hubbard et al.23 e Oreilly et al. 40 Por outro lado, Kloehn, 28 Boecler et al., 11 Berntsein et al., 8 Knight, 30 e Mills et al., 36 no observaram tal resultado. Em relao ao ngulo SNB, Blueher,10 Sandusky,44 Ringenberg & Butts,42 Mills et al.,36 e Cangialosi et al., 15 concluram que no houve diferena significante na alterao do mesmo quando do uso de trao cervical. No entanto, Mays, 33 Knight 30 e Barton, 5 observaram uma reduo no mesmo ngulo, provavelmente em funo de uma rotao mandibular para baixo e para trs. Por outro lado ainda, Hubbard et al., 23 observaram um aumeto no valor desse ngulo mesmo com o uso de trao cervical. O ngulo ANB foi reduzido significantemente, segundo Sandusky,44 Ringenberg & Butts, 42 Barton, 5 Wieslander,52,53 Brown, 12 Mills et al., 36 Knight 30 e Cangialosi et al., 15 Porm, Merrifield & Cross,35 encontraram dificuldade para reduzir esse mesmo ngulo, com a utilizao de trao cervical. Uma outra varivel bastante estudada pelos autores foi a inclinao do plano mandibular. Klein, 27 Newcomb, 39 Blueher,10 Wieslander,52,53 Mays, 33 Barton, 5 Root, 43 Wieslander & Buck, 54 Mills et al., 36 Brown, 12 Merrifield & Cross, 35 Knight 30 e Melsen, 34 concluram que o ngulo do plano mandibular aumentou com o uso
NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

76

da trao cervical. Ao contrrio, Kloehn, 29 King,26 Sandusky,44 Baumrind et al., 6,7 Cangialosi et al., 15 Burke & Jacobson, 13 Telles, 47 Boecler et al. 11 e Hubbard et al., 23 no observaram diferenas estatisticamente significantes nesse mesmo ngulo. Com relao a altura facial anterior inferior, Burke & Jacobson, 13 Cangialosi et al.,15 Brown,12 Creekmore,16 Mays33 e Root,43 afirmam que essa dimenso aumenta com o uso de trao cervical de Kloehn. Em contrapartida, Ringenberg & Buts,42 no encontraram nenhuma alterao nessa dimenso. O objetivo do presente trabalho foi avaliar cefalometricamente as alteraes provocadas pelo aparelho extrabucal de Kloehn, e aparelho fixo, no tratamento da classe II, diviso 1a, comparadas com as alteraes do crescimento nesse tipo de m-ocluso.

MATERIAL E MTODO MATERIAL Uma amostra de 75 indivduos, brasileiros Caucasianos, com ancestrais predominantemente europeus, foram selecionados para esse estudo. Quarenta e cinco deles foram tratados com aparelho extrabucal do tipo Kloehn e aparelhagem fixa superior e inferior (Grupo 1). Esse grupo foi selecionado dos arquivos de pacientes da Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP), do Instituto Araraquarense de Ortodontia, do Centro Odontolgico Araraquara, na cidade de Araraquara, e do consultrio do Dr. Toshio Uetanabaro, na cidade de So Carlos, no Estado de So Paulo, Brasil. Todos os pacientes foram diagnosticados como Classe II, Diviso primeira, e selecionados de acordo com o seguinte critrio:

1- Relao dentria de classe II diviso primeira de molares e caninos, que variava de meia classe II (3mm) classe II completa (6mm). 2 2- perfil de classe II. 3- sobressalincia maior que 3 mm. 4- padro facial meso , dolico ou braquifacial leve. Para grupo controle (Grupo 2) foram selecionados 30 indivduos com caractersticas faciais e oclusais semelhantes ao grupo tratado, porm, no receberam nenhum tratamento. Na caracterizao dos padres faciais das amostras, utilizou-se a classificao de Siriwat & Jarabak46 (Altura Facial Posterior/Altura Facial Anterior x 100), que toma como base a proporo entre a altura facial total anterior e posterior. Assim sendo, no grupo tratado (Grupo 1), 57,77% (26 casos) apresentavam um padro normal ou mesofacial; 28,88%

Tabela 1 - Caractersticas da amostra estudada - idade em anos


SEXO GRUPO TRATADO n=19 MASCULINO CONTROLE n=12 TRATADO n=26 FEMININO CONTROLE n=18 TRATADO n=45 AMBOS SEXOS CONTROLE n=30 10,23 7,52-12,42 11,58 8,72-13,3 1,35 0,61-3,55 10,18 7,52-12,42 11,04 8,9-13,56 11,5 9,77-13,3 14,65 11,62-17,6 1,31 0,61-3,55 3,61 1,97-7,64 10,29 7,65-11,82 10,89 9,16-13,13 11,71 8,72-13,22 14,37 12,11-16,74 1,42 0,9-3,55 3,48 1,97-6,35 T1 mdia mnimo-mximo 11,23 8,9-13,56 T2 mdia mnimo-mximo 15,03 11,62-17,6 T1-T2 mdia mnimo-mximo 3,79 2,24-7,64

(13 casos) eram braquifaciais leves ou horizontais e 13,33% (6 casos) eram verticais ou dolicofaciais leves. Para o grupo controle (Grupo 2), 66,66% (20 casos) dos pacientes apresentavam padro de crescimento facial normal; 16,66% (5

casos) eram horizontais ou braquifaciais leves e 16,66% (5 casos) eram dolicofaciais leves ou verticais. O valor mdio para essa anlise, no Grupo Tratado, foi de 61,34% e, para o Grupo Controle, de 62,29%, sendo que, para o
VOLUME 2, N 6

teste Man-Whitney U, no houve significncia entre as mdias, o que caracteriza os grupos como semelhantes em relao ao padro facial. Um resumo das caractersticas das amostras pode ser visto na Tabela 1.
NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

77

Descrio do tratamento realizado O grupo experimental foi tratado com aparelho extrabucal do tipo Kloehn, adaptado a um arco facial com bandas colocadas nos primeiros molares permanentes (Figura 1). Nenhuma angulao foi dada na asa externa do arco facial, no incio do tratamento, sendo que ajustes subseqentes, ocasionalmente eram feitos, dependendo de como o tratamento se desenvolvia (rotao dos primeiros molares), de forma a manter o aparelho confortavelmente situado entre os lbios. O comprimento da asa externa foi feito de maneira que a mesma era 2,5 cm mais longa que o ponto de contato do arco interno com a entrada dos tubos bucais dos molares. No sentido ntero-posterior, o arco externo era mantido sempre afastado do incisivos superiores. O relacionamento ntero-posterior foi todo obtido com a trao extrabucal e nenhum outro aparelho era utilizado at que pelo menos a relao dos primeiros molares fossem de ocluso normal. Uma fora inicial entre 350 e 450 gramas foi colocada e um tempo de uso de 14 a 18 horas/dia foi indicado. Quando o relacionamento nteroposterior foi conseguido, uma reduo de uso para 8 a 10 horas foi recomendado e aparelhos fixos foram colocados para finalizao do caso, que geralmente consistia na correo da curva de Spee

inferior, fechamento de alguns diastemas no arco superior e correo da posio individual de cada dente para o trmino dos casos dentro das caractersticas de ocluso normal.2 Durante essa fase, o paciente ainda usava o aparelho extrabucal durante a noite (8 horas). Nenhuma avaliao quanto colaborao foi considerada, porm, entende-se que os pacientes eram bons colaboradores, uma vez que em todos os casos a relao ntero-posterior foi obtida com sucesso. Nessa fase, o grupo tratado (1) e o grupo controle (2) foram comparados, com base em medidas cefalomtricas tradicionais e tambm analisou-se os movimentos de todos os pontos cefalomtricos utilizados na construo dessas medidas, computados nas coordenadas horizontal (X) e vertical (Y) (Figura2 e 3) e (Tabela 2). MTODO Anlise Cefalomtrica Um cefalograma em norma lateral foi traado pelo mesmo operador, sobre cada telerradiografia previamente obtida. As estruturas bilaterais foram ambas traadas e considerou-se uma mdia no momento da digitao, que foi feita, utilizando-se um microcomputador IBM compatvel, e o programa Dentofacial Planner * . Todos os pontos foram digitalizados sobre uma mesa digitalizadora* e utilizando-se um programa padro desenvolvido no Departamento de Ortodontia da Baylor College of Dentistry. Vinte e sete pontos foram utilizados na digitalizao, para poder-se obter medidas nas coordenadas X e Y. Trinta e oito grandezas cefalomtricas foram selecionadas, para se avaliar de forma setorizada as respostas em determinadas reas ou dimenses da face, sendo vinte angulares e dezoito lineares, de acordo com as Tabela 2 e Figuras 2 e 3. As idades iniciais dos pacientes representavam as idades das tomadas das telerradiografias e, dessa forma, deve-se considerar que os tratamentos iniciaram
VOLUME 2, N 6

algum tempo aps a data das telerradiografias iniciais. Para se anualizar as alteraes morfolgicas, provocadas pelo crescimento e/ou tratamento nas variveis estudadas, foi adotado mtodo preconizado por De Marshal (1974),17 que identifica em decimais, o dia exato da ocorrncia de cada evento: nascimento, primeira e segunda telerradiografias. Dessa forma, todas as alteraes foram computadas, tomandose por base as mudanas anuais, de cada varivel, em milmetros ou graus por ano, seguindo a frmula abaixo: (Varivel tempo2 - Varivel tempo1) (Idade tempo2 - Idade tempo1) Planejamento Estatstico Os dados obtidos em cada medida cefalomtrica foram computados (dois grupos e quarenta e cinco rplicas no Grupo 1 e trinta rplicas no Grupo 2), para verificar a hiptese nula de que os efeitos provocados pelo tratamento (Grupo 1), ou pelo crescimento no grupo controle (Grupo 2), sobre as mdias das diferenas das medidas cefalomtricas, anualizadas, foram iguais entre si. As variveis foram inicialmente submetidas s estatsticas de Kurtosis e Skewness, em relao ao erro padro, e verificou-se que um pequeno percentual das mesmas apresentava distribuio normal. Destas, a grande maioria apresentava distribuio normal em um grupo, mas anormal em outro. Apenas os ngulos SNB, SN.PP e Is.Ii e as medidas IiAh e MiCh apresentaram distribuio normal em ambos os grupos. Dessa forma, foram feitas inmeras tentativas de se transformarem as variveis, para que se pudessem utilizar testes paramtricos. No sendo isso possvel, optou-se pela aplicao do teste ManWhitney U, quando pelo menos uma das variveis em um dos grupos era no normal. E, para as outras variveis com
* Dentofacial Software, Inc., Toronto, Ontario, Canada. * Numonics.
NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

Figura 1 - Vista lateral do aparelho de trao cervical do tipo Kloehn.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

78

Tabela 2 - Variveis cefalomtricas tradicionais e distncias dos pontos cefalomtricos nas coordenadas X e Y - Medidas Esquelticas.

V ARIVEL

DEFINIO

MEDIDAS ESQUELTICAS MAXILARES NTERO-POSTERIORES 1. SNA 2. Co-A 3. Pt.A h 4.ENA h 5.ENP h 6. A-NPg ngulo que mede a posio relativa da maxila na direo ntero-posterior, em relao base do crnio Medida linear ntero-posterior que representa a profundidade da face mdia Medida linear do ponto A, perpendicular coordenada Y Medida linear da espinha nasal anterior, perpendicular coordenada Y Medida linear da espinha nasal posterior, perpendicular coordenada Y Distncia do ponto A linha que une o ponto Nasion ao ponto pognio

MEDIDAS ESQUELTICAS MAXILARES VERTICAIS 7. N-ENA 8. S-ENP 9. SN.PP 10. Pt.A v 11. ENA v 12. ENP v 13. SN.Plo Medida linear que representa a altura facial anterior da face mdia Medida linear que representa a altura facial posterior da face mdia ngulo que representa a inclinao do plano palatino, em relao base anterior do crnio Medida linear do ponto A, perpendicular coordenada X Medida linear da espinha nasal anterior, perpendicular coordenada X Medida linear da espinha nasal posterior, perpendicular coordenada X ngulo que mede a inclinao do plano oclusal em relao base anterior do crnio

MEDIDAS ESQUELTICAS MANDIBULARES NTERO-POSTERIORES 14. SNB 15. Co-Gn 16. Ar-Pg 17. Go-Gn 18. Co h 19. Gn h 20. Ar h 21. Go h 22. Me h 23. Pg h 24. Pt.B h ngulo que representa a posio relativa da mandbula, no sentido ntero-posterior, em relao base do crnio Medida linear que representa o comprimento total da mandbula Distncia linear entre o ponto Articular e pognio Medida linear que representa o comprimento do corpo mandibular Medida linear do ponto condlio, perpendicular coordenada Y Medida linear do ponto gntio, perpendicular coordenada Y Medida linear do ponto articular, perpendicular coordenada Y Medida linear do ponto gnio, perpendicular coordenada Y Medida linear do ponto mentoniano, perpendicular coordenada Y Medida linear do ponto pognio, perpendicular coordenada Y Medida linear do ponto B, perpendicular coordenada Y

MEDIDAS ESQUELTICAS MANDIBULARES VERTICAIS 25. Co-Go 26. S-Go 27-.Ramo 28. .Go 29.SN.GoMe 30. Ar v 31. Co v 32. Gn v 33. Go v 34. Pg v 35. Me v 36. Pt.B v Medida linear que representa a altura do ramo mandibular Medida linear da altura facial total posterior ngulo formado entre o ponto sela, o ponto articular e o ponto gnio Medida angular representativa do ngulo gonaco (Ar.Go.Me) ngulo que representa a inclinao do plano mandibular em relao base anterior do crnio Medida linear do ponto articular, perpendicular coordenada X Medida linear do ponto condlio, perpendicular coordenada X Medida linear do ponto gntio, perpendicular coordenada X Medida linear do ponto gnio, perpendicular coordenada X Medida linear do ponto pognio, perpendicular coordenada X Medida linear do ponto mentoniano, perpendicular coordenada X Medida linear do ponto B, perpendicular coordenada X

RELAO INTERMAXILAR NTERO-POSTERIOR 37. ANB 38. AO-BO 39. NAP 40. Pl. AB ngulo que mede a relao ntero-posterior dos maxilares Medida linear da relao maxilo-mandibular, no sentido ntero-posterior, projetada perpendicularmente no plano Oclusal ngulo de convexidade, que une os pontos Nsio, A e Pognio ngulo formado entre a linha que une os pontos A e B e a linha que une os pontos Nsio e Pognio

RELAO INTERMAXILAR VERTICAL 41.ENA-Gn 42.ENP-Go 43. PP.PM Medida linear que representa a altura facial anterior inferior Medida linear que representa a altura facial posterior inferior ngulo formado pelo plano palatino e plano Mandibular

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

VOLUME 2, N 6

NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

79

Figura 2 - Grandezas cefalomtricas tradicionais

Figura 3 - Grandezas cefalomtricas tradicionais

distribuio normal, foi utilizado o teste t de student. A tendncia central para as distribuies no normais foi descrita pela mediana, e as disperses pelos interquartis 25% e 75%. Na distribuio normal, a tendncia central foi descrita pela mdia, e a disperso pelo desvio padro. A regio crtica para testar-se a hiptese nula, relativa a determinado conjunto, foi construda ao nvel de significncia de 0,05 em ambas as distribuies. A regra de deciso estabelecida expressouse, em termos da probabilidade p=P(F>F0) - probabilidade de que a estatstica paramtrica ou no paramtrica, fosse maior do que o valor observado dessa estatstica nos dados amostrais do modo que se segue: se p fosse maior do que 0,05, a hiptese nula foi no rejeitada e, em caso contrrio, foi rejeitada. As anlises foram realizadas utilizandose o pacote estatstico SPSS. (SPSS/pc+,
Advanced Statstics Package for Social Sciences. SPSS, Inc., Chicago, Illinois 60611.).

RESULTADO A - Dados da anlise do cefalograma tradicional e dos movimentos dos pontos cefalomtricos nas coordenadas X e Y. A.1 - Medidas esquleticas maxilares ntero-posteriores. O Grfico da Figura 4, mostra que as tendncias centrais das medidas representativas da relao ntero-posterior da maxila, exceto ENP h, demonstraram, pelos valores de probabilidade p, na Tabela 3, diferenas estatisticamente significantes entre os dois grupos. Dessa forma, houve evidncia amostral para rejeitar-se a hiptese de que o crescimento e o tratamento mais crescimento apresentaram efeitos iguais, sobre as medidas que caracterizam as alteraes da maxila na direo horizontal. Na m-ocluso de Classe II, sem traVOLUME 2, N 6

tamento, observou-se que o ngulo SNA, assim como o ponto ENP, na direo horizontal no se modificaram com o crescimento, no perodo estudado. As distncias A-NPg (0,49 mm/ano) e Co-A (1,89 mm/ano) aumentaram de forma compatvel com o deslocamento para anterior do ponto A, e da Espinha Nasal Anterior (1,26 mm/ano e 1,44 mm/ano, respectivamente). O tratamento realizado com aparelho extrabucal de trao cervical, influenciou, significantemente, as medidas ntero-posteriores da maxila. O ngulo SNA (-0,54 mm/ano), a dimenso Co-A (0,70 mm/ano), a distncia A-NPg (-0,63 mm/ano) e os pontos A (0,05 mm/ano) e ENA (0,42 mm/ano) mostraram-se, estatisticamente diferentes do grupo controle. No conjunto, essas alteraes significaram uma considervel restrio no crescimento para anterior da maxila. Somente o ponto ENP no foi capaz de mostrar diferena significante com o tratamento.
NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

80

Tabela 3 - Medianas (ou mdias) e quartis 25/75% (ou desvio padro) das diferenas das medidas cefalomtricas tradicionais e dos movimentos dos pontos cefalomtricos nas coordenadas X e Y.

Grupo 2 - Controle
Medidas Mediana DP - 25%/75%
Medidas esquelticas maxilares ntero-posteriores SNA -0,27 -0,12/0,66 Co-A -1,89 -1,07/3,25 Pt. A h -1,26 -0,76/1,98 ENA h -1,44 -0,54/2,54 ENP h -0,00 -0,65/1,01 A-NPg -0,49 -0,06/0,91 Medidas esquelticas maxilares verticais N-ENA -1,17 -0,63/2,14 S-ENP -0,86 -0,30/1,87 SN.PP 1 -0,08 -1,33 Pt. A v -1,16 -0,56/1,94 ENA v -1,21 -0,52/1,80 ENP v -0,87 -0,57/1,65 SN.Plo -0,05 -1,25/0,40 Medidas Esquelticas mandibulares ntero-posteriores -0,51 -0,50 SNB1 Co-Gn -2,98 -2,19/-3,78 Ar-Pg -3,01 -2,09/-4.15 Go-Gn -2,59 -1,58/-3,55 Co h -0,67 -1,40/-0,28 Gn h -1,67 -0,43/-2,32 Ar h -0,61 -1,27/-0,01 Go h -0,49 -2,16/-0,67 Me h -1,01 -0,41/-2,64 Pg h -1,86 -0,38/-2,47 Pt. B h -1,35 -0,76/-2,30 Medidas esquelticas mandibulares verticais Co-Go -1,01 -0,07/2,22 S-Go -1,47 -0,31/3,07 .Ramo -0,30 -0,96/2,30 .Go -0,51 -1,06/0,63 SN.GoMe -0,03 -0,78/0,73 Ar v -0,98 -0,32/1,54 Co v -0,58 -0,16/1,33 Gn v -2,44 -1,63/3,43 Go v -1,42 -0,20/3,25 Pg v -2,32 -1,50/3,17 Me v -2,33 -1,47/3,95 Pt.B v -1,84 -1,19/2,99 Relao inter-maxilar ntero-posterior ANB -0,06 -0,38/-0,21 AO-BO -0,04 -0,37/-1,14 Convexidade-NAP -1,44 -0,51/-3,05 Plano AB -0,79 -1,46/-0,39 Relao inter-maxilar vertical ENA-Gn -1,32 -0,69/2,45 ENP-Go -0,94 -0,28/1,54 PP.PM -0,31 -0,98/0,71

Grupo 1 - Tratado
Mediana
-0,54 -0,70 -0,05 -0,42 -0,08 -0,63 -0,99 -0,71 -0,14 -1,07 -0,93 -0,89 -0,60 -0,24 -2,56 -2,40 -1,67 -0,27 -1,16 -0,29 -0,19 -0,99 -1,09 -0,89 -1,38 -1,86 -0,43 -0,35 -0,10 -0,65 -0,51 -2,77 -1,98 -2,83 -2,83 -2,21 -0,70 -0,37 -0,71 -0,43 -1,54 -1,14 -0,03

Man-Whitney U
p
<0,001* <0,001* <0,001* <0,001* < 0,499 <0,001* <0,110 <0,405 <0,001* <0,995 <0,314 <0,545 <0,045* <0,097 <0,398 <0,135 < 0,002* <0,158 <0,462 <0,171 <0,392 <0,603 <0,163 <0,070 <0,386 <0,238 <0,905 <0,939 <0,774 <0,713 <0,987 <0,462 <0,150 <0,194 <0,537 <0,812 <0,001* < 0,002* <0,001* <0,001* <0,669 <0,901 <0,636

DP - 25%/75%
-0,85/-0,18 -0,09/-1,35 -0,29/-0,56 -0,08/-1,12 -0,57/-0,59 -1,30/-0,18 -0,520/-1,44 -0,420/-1,13 -0,607 -0,670/-1,77 -0,540/-1,33 -0,590/-1,25 -1,220/-0,11 -0,38 -1,65/-3,41 -1,87/-3,39 -0,92/-2,21 -0,68/-0,01 -0,42/-1,91 -0,67/-0,06 -0,71/-0,17 -0,40/-1,71 -0,58/-1,89 -0,31/-1,60 -0,73/1,90 -1,40/2,56 -0,16/0,44 -0,16/0,68 -0,56/0,34 -0,33/0,83 -0,18/1,14 -1,93/3,53 -1,60/2,55 -2,01/3,46 -1,96/3,61 -1,17/3,01 -1,15/-0,43 -0,95/-0,02 -1,42/-0,09 -0,10/-0,94 -1,15/2,01 -0,39/1,52 -0,73/0,31

1= distribuio normal (mdia e desvio padro) * = valores estatisticamente significantes - p < 0,05 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR VOLUME 2, N 6 NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

81

SNA*

-0,54 0,27 0,7 1,89

Co-A*

Pt. A h*

1,26 0,42 1,44 0,08 0 -0,63 0,49 -1 -0,5 0 0,5


Controle

ENA h*

ENP h

A-NP g*

1
Tratado

1,5

Figura 4 - Grfico representativo das diferenas cefalomtricas esquelticas maxilares ntero-posteriores (mm/ano ou graus /ano). (*) = mdia ou mediana estatisticamente significante - p < 0,05.

la (0,51 graus/ano), da mesma forma que os pontos B (1,35 mm/ano), Gn (1,67 mm/ano), Me (1,01 mm/ano) e Pg (1,86 mm/ano), se deslocaram para frente, coerentes com o aumento das distncias Co-Gn (2,98 mm/ano) e Ar-Pg (3,01 mm/ ano). A distncia Go-Gn aumentou 2,59 mm/ano, o que compatvel com o deslocamento para posterior do ponto Go e para anterior de Gn. O grupo, tratado com aparelho extrabucal, mostrou somente a distncia Go-Gn (1,67 mm/ano) como varivel influenciada de forma significante pelo tratamento, sendo que as outras variveis no sofreram alteraes significantes. Assim, parece que s o comprimento do corpo mandibular foi significantemente influenciado. Embora sem significncia estatstica, evidenciase uma tendncia constante de restrio do crescimento mandibular em todas as medidas analisadas. A.4 - Medidas esquelticas mandibulares verticais. A aplicao da anlise estatstica para variveis independentes aos dados das doze medidas que caracterizam as alteraes verticais do tero inferior da face, conforme Tabela 3, mostrou que o tratamento no foi capaz de influenciar, de forma significante, nenhuma das variveis analisadas. O Grupo tratado comportou-se de forma semelhante ao grupo controle, e o aparelho extrabucal do tipo Kloehn, seguido de aparelho fixo, no influenciou significantemente nenhuma das medidas utilizadas para anlise do tero inferior da face. Entretanto identifica-se uma tendncia constante de aumento de todas as medidas verticais da face inferior com o tratamento. A.5 - Relao intermaxilar nteroposterior. O grfico da Figura 5, bem como a Tabela 3, mostram que o tratamento, influenciou de forma significante o relacionamento maxilo-mandibular, no sentido ntero-posterior. Ocorreu a
NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

A.2 Medidas esquelticas maxilares verticais As medidas representativas das alteraes verticais da maxila demonstram, pelo teste de Man-Whitney U (valor de p < 0,05), que o tratamento influenciou a inclinao do plano palatino (SN.PP) e a inclinao do plano oclusal (SN.PlO), conforme Tabela 3. Durante o crescimento, o Grupo controle mostrou estabilidade do plano Palatino (SN.PP = 0,08 graus/ano) e do plano Oclusal (SN.PlO = 0,05 graus/ano). O ponto A apresentou um deslocamento para baixo (1,16 mm/ano), que foi menor que o da espinha nasal anterior. Com o tratamento, duas variveis se comportaram de forma diferentes em relao ao grupo controle. Houve uma tendncia de rotao horria do plano Palatino (SN.PP = 0,14 graus/ano). O plano Oclusal mostrou uma rotao no sentido anti-horrio (SN.PlO = -0,60 graus/ano). Todas as outras variveis no foram influenciadas de forma significante. Em resumo, pode-se destacar que o aparelho extrabucal de trao cervical provocou alguma influncia nas medidas

esquelticas verticais da maxila, considerando-se que Espinha Nasal Anterior, Espinha Nasal Posterior e o ponto A no foram influenciadas pelo tratamento, mas plano Oclusal e o plano Palatino foram influenciados de forma significante, sendo que o primeiro girou no sentido anti-horrio e o segundo no sentido horrio. A.3 - Medidas esquelticas mandibulares ntero-posteriores. A anlise estatstica para duas variveis independentes, aplicada aos onze fatores que caracterizam as alteraes mandibulares ntero-posteriores, mostrou, conforme Tabela 3 que, com exceo da varivel Go-Gn, o tratamento no influenciou, de forma significativa, o crescimento do tero inferior da face no sentido horizontal. No grupo com m-ocluso de Classe II, Diviso primeira, os pontos Condlio, Articular e Gnio mostraram uma discreta tendncia a se deslocar para trs, por ao do crescimento, em -0,67 mm/ano, -0,61 mm/ano e -0,49 mm/ano, respectivamente. O ngulo SNB expressou um deslocamento para anterior da mandbuVOLUME 2, N 6

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

82

ANB*

-0,7 -0,06 -0,37 0,04 -0,71 1,44 0,43

AO-BO*

NAP*

Pl. AB*-0,79 -1 -0,5 0 Controle

0,5 Tratado

1,5

Figura 5 - Grfico representativo das diferenas cefalomtricas esquelticas inter-maxilar ntero-posteriores (mm/ano ou graus/ano). (*) = mdia ou mediana estatisticamente significante - p<0,05.

correo da Classe II com o tratamento, com influncia esqueltica. A relao horizontal dos maxilares, na m-ocluso de Classe II, sem tratamento, manteve-se nitidamente estvel, quando analisada sobre o plano oclusal (AO-BO = 0,04 mm/ano), ou com o critrio do ngulo ANB (0,06 graus/ano). O ngulo de convexidade e o ngulo da linha AB tenderam a aumentar, em 1,44 graus/ano e 0,79 graus/ano, respectivamente. O tratamento foi capaz de reduzir a diferena ntero-posterior, em todas as variveis analisadas. Dessa forma, o ngulo ANB foi reduzido 0,70 graus/ano, a distncia AO-BO em 0,37 mm/ano, o ngulo de convexidade em 0,71 graus/ ano e o ngulo do plano AB em 0,43 graus/ano. A.6 - Relao intermaxilar vertical. A Tabela 3, mostra que o tratamento no influenciou de forma significante as dimenses inter-maxilares no sentido vertical. O crescimento, na m-ocluso de Classe II no tratada, exibiu uma tendncia de fechamento do ngulo do plano Palatino com o plano Mandibular em

0,31 graus/ano, enquanto a altura facial anterior inferior aumentou 1,32 mm/ano (ENA-Gn), e a posterior em 0,94 mm/ano (ENP-Go). A anlise estatstica das variveis cefalomtricas no mostrou influncias do tratamento no grupo experimental. O ngulo PP.PM praticamente no se alterou (-0,03 graus/ano) e as dimenses verticais aumentaram anualmente, na ordem de 1,54 mm e 1,14 mm para ENA-Gn e ENP-Go, respectivamente, o que no foi diferente do grupo controle. DISCUSSO Alteraes esquelticas na maxila O grupo controle de Classe II exibiu a base maxilar, crescendo para anterior, de forma que a distncia Co-A aumentou em 1,89 mm/ano, o que est de acordo com os estudos de McNamara Jr.(1984) 31 Ursi (1993) 50 e Martins (1997). 32 Dessa maneira, o ponto A e a espinha nasal anterior, deslocaram-se para anterior, em relao coordenada Y (perpendicular a SN -7). O ngulo SNA mostrou-se relativamente estvel, coerente ao princpio de deslocamento
VOLUME 2, N 6

do ponto A para anterior que, tende a ser proporcional ao do ponto N pela remodelao ssea superficial. Este princpio tem sido bastante divulgado na literatura, pelos estudos clssicos e, foi confirmado, mais recentemente, por Iseri & Solow (1990), 24 Ursi (1993) 50 e Martins (1997). 32 A espinha nasal posterior no sofreu nenhuma alterao espacial no sentido ntero-posterior, o que pode ser justificado pelo fato de que a quantidade de deslocamento primrio que a maxila sofreu para anterior, tenha sido mais ou menos na mesma proporo em que o crescimento aposicional, nessa regio, deslizou o ponto ENP, para posterior. Dado semelhante foi apontado, recentemente, por Martins (1997). 32 No sentido vertical, observa-se que houve uma tendncia de rotao horria do plano Palatino , o que se confirmou por uma maior descida da Espinha Nasal Anterior (1,21mm/ano), em relao a Espinha Nasal Posterior (0,87 mm/ano), durante o crescimento, sobre a coordenada Y. Esses dados so coerentes com o deslocamento do ponto A e do ponto ENP, porm discordantes com os achados de Ursi 50 e Martins. 32 O grupo tratado mostrou uma diminuio absoluta no ngulo SNA de 0,54 graus/ano, o que denota uma restrio no desenvolvimento anterior da maxila, na proporo de 0,81 graus/ano. O comprimento maxilar (Co-A) tambm foi restringido, experimentando uma restrio correspondente quase dois teros do comprimento exibido pelo grupo controle. O ponto A, com o tratamento, no se deslocou para anterior, enquanto a Espinha Nasal Anterior deslocou-se 0,42 mm/ ano. Estes pontos cefalomtricos mostraram similar restrio do deslocamento anterior da maxila. Essa resposta compatvel com inmeros autores, como Klein, 27 King, 26 Blueher, 10 Sandusky,44 Wieslander, 52 Ringenberg & Butts, 42 Brown, 12 Cangialosi et al., 15 Mays, 33 Barton, 5 Prado,41 Creekmore,16 Droschl,18 Telles,47 Henriques,22 Knight,30 Hubbard et al.,23 Mills et al. 36 e Ursi.50 A Espinha Nasal Posterior no foi influenciada com o tratamento e no mudou de posio no
NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

83

sentido ntero-posterior, o que est de acordo com o apontado na investigao de Martins. 32 No sentido vertical, observa-se que o tratamento no aumentou a altura anterior do tero mdio da face de forma estatisticamente significante, no grupo tratado em relao ao grupo controle. O deslocamento vertical do ponto A e da espinha nasal anterior, ocorreram de forma semelhante ao grupo controle. Esses achados concordam com os de Ringemberg & Buts, 42 que observaram estabilidade na altura facial anterior inferior, quando do uso de aparelho extrabucal de Kloehn. Em contrapartida, so discordantes com Brown,12 Burke & Jacobson, 13 Cangialosi et al., 15 Creekmore, 16 Mays 33 e Root, 43 que observaram aumento do tero inferior anterior da face, durante o tratamento. A espinha nasal posterior e a distncia SENP no mostraram diferenas significantes em relao ao grupo controle e, dessa forma, se deslocaram para inferior, na mesma proporo, o que est de acordo com Martins. 32 A inclinao do plano Palatino foi uma varivel influenciada de forma significante com o tratamento, rodando muito pouco no sentido horrio, na proporo de 0,14 graus/ano, enquanto no grupo controle, a rotao mdia foi de 0,08 graus/ano, portanto duas vezes mais. Vrios outros autores observaram resultado semelhante, dentre os quais Klein, 27 Newcomb, 39 Blueher, 10 Wieslander, 52 Sandusky, 44 Funk, 19 Ringenberg & Butts, 42 Barton, 5 Root, 43 Brown, 12 Cangialosi et al, 15 Henriques,22 Prado,41 Telles,47 Hubbard et al.23 e Oreilly et al..40 Por outro lado, Kloehn, 28 Boecler, et al.11 Bernstein et al.,8 Knight,30 e Mills et al. 36 no observaram o mesmo resultado. O plano Oclusal mostrou, de forma significante, uma maior tendncia de rotao no sentido anti-horrio. Alteraes esquelticas na mandbula A base mandibular, no grupo controle de Classe II, mostrou a distncia Co-Gn aumentando em 2,98 m/ano, o

que coerente com o deslocamento para anterior do ponto Gn em relao coordenada Y em 1,67 mm/ano. Esse dado ainda, compatvel com o encontrado por McNamara Jr. 31 e Martins. 32 O ngulo SNB exibiu um discreto aumento anual de 0,51 graus, e, dessa forma, mostra que a mandbula est crescendo para anterior numa velocidade um pouco maior que a maxila nessa fase, e que o ponto B est se deslocando para anterior, mais que o ponto A . Os resultados mostram, ainda, que os pontos Me, Pg e B, deslocaram-se para anterior sobre a coordenada X, conforme a Tabela 3. A distncia Ar-Pg aumentou em 3,01 mm/ano e Go-Gn em 2,59 mm/ano. Os pontos Ar, Co e Go, se deslocaram para posterior, o que era esperado. A posio relativa da mandbula pode ser influenciada para anterior por atividade de remodelao ssea na cavidade glenide conforme demonstrado por Martins 32 e Ursi 50,ou ainda, pelo crescimento da base posterior do crnio. No sentido vertical, os pacientes de Classe II no tratados, mostraram um ngulo do plano Mandibular estvel com o crescimento. Esse fenmeno no encontra suporte lgico se observarmos que o ponto Go deslocou-se verticalmente menos que o ponto Gn (1,42 mm/ano e 2,44 mm/ano respectivamente). Conforme explica Martins 62, porm, o ponto Go deslocou-se pouco no sentido horizontal (-0,49 mm/ano), enquanto que Gn deslocou-se muito mais para anterior (1,67 mm/ano), e quando isso acontece, o plano mandibular tende a se manter estvel ou at girar no sentido anti-horrio. Assim sendo, bastante interessante que o deslocamento do ponto Go seja mais vertical do que ntero-posterior, e o contrrio seja observado com o Gn. Os pontos Gn e Me desceram 2,44 mm/ano e 2,33 mm/ano respectivamente, enquanto que o ponto B desceu 1,84 mm/ano, o que explicado por Buschang et al. (1992),14 que ratificou o conceito de que o aumento da snfise mandibular ocorre por aposio ssea no s no processo alveolar mas tambm na borda inferior do mento.
VOLUME 2, N 6

O grupo tratado mostrou que no sentido ntero-posterior, na base mandibular, no h influncia estatisticamente significante com o tratamento empregado. Apenas o comprimento Go-Gn mostrou diferena estatisticamente significante entre os dois grupos, ao nvel de significncia de 2%. Todas as outras variveis estudadas exibiram, consistentemente, valores numricos inferiores ao grupo controle, mas no significantes. Com relao ao ngulo SNB, especificamente, a reviso da literatura apontou uma controvrsia, porque alguns autores no observaram alterao nesse ngulo, Blueher, 10 Sandusky,44 Ringenberg & Butts, 42 Mills et al. 36 e Cangialosi et al.. 15 Enquanto outros, Mays, 33 Knight 30 e Barton 5 mostraram uma reduo, provavelmente, em funo de uma rotao mandibular para baixo e para trs. Por outro lado, Hubbard et al. 23 observaram at um aumento no valor desse ngulo com o uso de trao cervical. O mesmo tipo de resposta foi encontrado nas medidas esquelticas mandibulares verticais. Nenhuma das variveis estudadas mostrou comportamento diferente estatisticamente significante, em relao ao grupo no tratado. Novamente, aqui, todos os valores em termos absolutos foram maiores no grupo tratado, porm no o suficiente para mostrar significncia. Pode-se destacar como exemplo, a inclinao da base mandibular em relao base do crnio (SN.GoMe), cujo comportamento foi inalterado. Com relao a essa varivel, mais uma vez a literatura ambgua, porque autores como, Klein, 27 Newcomb, 39 Blueher, 10 Wieslander, 52, 53 Mays, 33 Barton, 5 Root, 43 Wieslander & Buck, 54 Mills et al., 36 Brown, 12 Merrifield & Cross,35 Knight 30 e Melsen 34 concluram que o ngulo do plano mandibular aumentou com o uso da trao cervical. Ao contrrio, Kloehn, 29 King, 26 Sandusky, 44 Baumrind et al., 6, 7 Cangialosi et al., 15 Burke & Jacobson,13 Telles,47 Boecler et al.11 e Hubbard et al. 23 observaram diferenas insignificantes nesse mesmo ngulo, produzidas pelo uso do aparelho extrabucal de Kloehn.
NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

84

Relao Maxilo-mandibular No grupo com m-ocluso de Classe II, sem tratamento, observou-se a manuteno do mal relacionamento nteroposterior, entre a base ssea maxilar e mandibular. O ngulo ANB exibiu uma discreta reduo de 0,06 graus/ano, enquanto que o Wits (AO-BO), um discreto aumento de 0,04 mm/ano. O ngulo de convexidade aumentou 1,44 graus/ano e o plano AB diminuiu em 0,79 graus/ano. Alguns trabalhos na literatura mostram que a maxila e a mandbula crescem para baixo e para frente, com uma discreta tendncia de que a mandbula cresa mais nessa fase (Bjrk & Skieller, 1972 9 e Martins, 1997 32 ). O trespasse horizontal (OJ = 0,00) tambm se manteve, durante o crescimento. Isso se deve ao fato de que, se os incisivos superiores exibiram uma tendncia de lingualizao, o mesmo foi observado com os inferiores. Como consequncia, o ngulo interincisal mostrou um aumento de 0,59 graus por ano. No grupo que recebeu tratamento foi evidenciada uma influncia sobre a relao ntero-posterior dos maxilares de forma estatisticamente significante, uma vez que todas as variveis foram influenciadas. O ngulo ANB foi reduzido em 0,70 graus/ano, reduo esta concordante com Sandusky, 44 Ringenberg & Butts, 42 Barton, 5 Wieslander, 52, 53 Brown, 12 Mills et al., 36 Knight 30 e Cangialosi et al.. 15 Merrifield & Cross, 35 porm, encontraram dificuldade para identificar uma reduo significante nesse ngulo, com a utilizao de trao cervical. Coerente com esta reduo do ANB, foi a reduo do AO-BO em 0,37 mm/ano, da convexidade facial em 0,71 graus/ano e do plano AB em 0,43 graus/ ano. A somatria dessas alteraes horizontais, consolida a correo da Classe II, atravs de respostas esquelticas e dento-alveolares na direo ntero-posterior. A relao intermaxilar vertical mostrou, no grupo de Classe II sem tratamento, a Altura Facial Anterior inferior, aumentando em 1,32 mm/ano e a distncia ENP-Go em 0,94 mm/ano. Essa

dimenso vertical exibiu uma certa estabilidade, uma vez que o ngulo entre o plano Palatino e o Mandibular, alterou-se em somente 0,31 graus/ano. Esses dados so muito semelhantes aos observados por Martins (1997). 32 O tratamento no influenciou, de forma significante, as dimenses verticais da face, uma vez que, a Altura Facial Inferior, anterior e posterior mantiveram uma boa proporo no deslocamento vertical dos pontos cefalomtricos, da mesma forma que no alterou o ngulo entre as bases sseas (PP.PM = -0,03 graus/ano). Esse resultado compatvel com o de Ringenberg & Buts, 42 mas conflitante com Burke & Jacobson, 13 Cangialosi et al., 15 Brown, 12 Creekmore,16 Mays 33 e Root, 43 que apontaram aumento desta medida com o uso de trao cervical de Kloehn. CONCLUSO Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos, parece lcito concluir que o tratamento com aparelho extrabucal do tipo Kloehn e aparelho fixo: 1-Influenciou de forma significante o crescimento horizontal da maxila, restringindo o deslocamento nteroposterior (SNA, Co-A, ponto A, ENA e A-NPg). 2- No influenciou o crescimento vertical da maxila, no ocorrendo diferena estatisticamente significante no comportamento da Espinha Nasal Anterior, do ponto A e da Espinha Nasal Posterior. 3- O plano Palatino girou no sentido horrio enquanto o plano Oclusal no sentido anti-horrio. 4- No influenciou de forma significativa o crescimento da mandbula, no sentido vertical ou ntero-posterior, uma vez que as variveis estudadas mostraram o mesmo comportamento nos dois grupos, inclusive o ngulo do plano Mandibular. 5- Reduziu a discrepncia nteroposterior das bases sseas (ANB, AOBO, NAP e plano AB), mas no foi capaz de influenci-las na dimenso vertical.
VOLUME 2, N 6

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 01 - ALEXANDER, R. G. The Alexander discipline contemporary concepts and philosophies . Glendora Ormco, 1986. p. 135-47. 02 - ANDREWS, L. F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 62, p. 296309, 1972. 03 - ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dent Cosmos, v. 41, p. 248, 1890. 04 - ARMSTRONG, M. M. Controlling the magnitude, direction, and duration of extraoral force. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 59, p. 21743, 1971. 05 - BARTON, J. J. High-pull headgear versus cervical traction : a cephalometric comparison. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 62, p. 51729, 1972. 06 - BAUMRIND, S. et al. Changes in facial dimensions associated with the use of forces to retract the maxilla. Am J Orthod Dentofac Orthop , v. 80, p. 17-30, 1981. 07 - BAUMRIND, S. et al. Quantitative analysis of the orthodontic and orthopedic effects of maxillary traction. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 84, p. 384-98, 1983. 08 - BERNSTEIN, L.: ULBRICH, W. R.; GIANELLY, A. A. Orthopedics versus orthodontics in class II treatment : an implant study. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 72, p. 54959, 1977. 09 - BJRK, A.; SKIELLER, V. Facial development and tooth eruption in a implat study at the age of puberty. Am J Orthod Dentofac Orthop , v. 62, p. 339-83, 1972. 10 - BLUEHER,W. A. Cephalometric analysis of treatment with cervical anchorage. Angle Orthod, v. 29, p. 45-53, 1959. 11 - BOECLER, P. R. et al. Skeletal changes associated with extraoral appliance therapy : an evaluation of 200 consecutively treated cases. Angle Orthod, v. 59, p. 263-70, 1989. 12 - BROWN, P. A cephalometric evaluation of high-pull molar headgear and face bow neck strap therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop , v. 74, p. 621-32, 1978.
NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

85

13 - BURKE, M.; JACOBSON, A. Vertical changes in high Angle class II, division 1 patients treated with cervical or occipital pull headgear. Am J Orthod. Dentofac Orthop, v. 102, p. 501-8, 1992. 14 - BUSCHANG, P. H. et al. Childhood and pubertal growth of the human synphysis. Angle Orthod, v. 62, p. 203-9, 1992. 15 - CANGIALOSI, T. J. et al. A cephalometric appraisal of edgewise class II nonextraction treatment with extraoral force. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 93, p. 315-24, 1988. 16 - CREEKMORE, T. D. Inhibition or stimulation of the vertical growth of the facial complex, its significance to treatment. Angle Orthod, v. 37, p. 285-97, 1967. 17 - DE MARSHALL, W. A. Growth and secondary sexual development and related abnormalities. Clin Obstet Gynecol, v. 1, p. 593, 1974. 18 - DROSCHL, H. The effect of heavy orthopedic forces on the maxilla in the growing Saimiri sciureus (squirrel monkey). Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 63, p. 449-61, 1973. 19 - FUNK, A. C. Mandibular response to headgear therapy and its clinical significance. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 43, p. 182-216, 1967. 20 - GOULD, E. Mechanical principles in extraoral anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 43, p. 319-33, 1957. 21 - GREENSPAN, R. A. Reference charts for controlles extraoral application to maxillary molars. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 58, p. 48691, 1970. 22 - HENRIQUES, J. F. C. Estudo cefalomtrico comparativo, de trs tipos de ancoragem extrabucal, sobre as estruturas dentoesquelticas, em pacientes com classe II, 1a diviso. Bauru, 1993. 166 p. Tese (Livre-Docncia) - Faculdade de Odontologia, Universidade de So Paulo. 23 - HUBBARD, G. W.; NANDA, R. S.; CURRIER, F. A cephalometric evaluation of nonextraction cervical headgear treatment in class II malocclusions. Angle Orthod, v. 64, p. 359-70, 1994.

24 - ISERI, H.; SOLOW, B. Growth displacement of maxilla in girls studied by the implant method. Eur J Orthod Soc, v. 12, p. 389-98, 1990. 25 - JACOBSON, A. A. A key to the understanding of extraoral forces. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 75, p. 361-87, 1979. 26 - KING, E. W. Cervical anchorage in class II, division 1 treatment, a cephalometric appraisal. Angle Orthod, v. 27, p. 98-104, 1957. 27 - KLEIN, P. L. An evaluation of cervical traction on maxilla and the upper first permanent molar. Angle Orthod, v. 27, p. 61-8, 1957. 28 - KLOEHN, S. J. Guiding alveolar growth and eruption of teeth to reduce treatment time and procedure a more balanced denture and face. Angle Orthod, v. 17, p. 10-33, 1947. 29 - KLOEHN, S. J. Evaluation of cervical anchorage force in treatment. Angle Orthod, v. 31, p. 91-104, 1961. 30 - KNIGHT, H. The effects of three methods of orthodontic appliance therapy on some commonly used cephalometric angular variables. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 93, p. 23744, 1988. 31 - MCNAMARA JR., J. A. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 86, p. 449-69, 1984. 32 - MARTINS, J. C. R. Avaliao cefalomtrica comparativa dos resultados da interceptao da m-ocluso de classe II, diviso 1, de Angle, efetuados com o aparelho extrabucal removivel ou, com bionator. Araraquara, 1997. 265 p. Tese (Livre Docncia) Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista. 33 - MAYS, R. A. A cephalometric comparison of two types of extraoral appliance used with the edgewise mechanism. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 55, p. 195-6, 1969. 34 - MELSEN, B. Effects of cervical anchorage during and after treatment: An implant study. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 73, p. 52640, 1978. 35 - MERRIFIELD, L. L.; CROSS, J. J. Directional forces. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 57, p. 43564, 1970.
VOLUME 2, N 6

36 - MILLS, C. M.; HOLMAN, G.; GRABER, T. M. Heavy intermittent cervical traction in class II treatment : a longitudinal cephalometric assessment. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 74, p. 361-79, 1978. 37 - MOYERS, R. E. Ortodontia. (4 ed.) Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1991. 38 - NELSON, B. G. Extra-oral anchorage in the treatment of class II, division 1 malocclusions : its possibilities and limitations. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 23, p. 121-33, 1953. 39 - NEWCOMB, M. R. Some observations on extraoral treatment. Angle Orthod, v. 28, p. 131-48, 1958. 40 - OREILLY, M. T.; NANDA, S. K.; CLOSE, J. Cervical and oblique headgear : a comparison of treatment effects. Am J Orthod Dentofac Orthop, v.103, p. 504-9, 1993. 41 - PRADO, S. R. L. Mudanas na maxila produzidas pelo uso dos aparelhos extra-orais nos casos de classe II primeira diviso. Rio de Janeiro, 1979. (Monografia apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro para obteno do ttulo de Mestre). 42 - RINGENBERG, Q. M.; BUTTS, W. C. A controlled cephalometric evaluation of single-arch cervical tration therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 57, p. 179-85, 1970. 43 - ROOT, T. L. JCO interviews on headgear. J Clin Orthod, v. 9, p. 20- 41, 1975. 44 - SANDUSKY, W. C. Cephalometric evaluation of the effects of the Kloehn type of cervical traction used as an auxiliary with the edgewise mechanism following Tweeds principles for correction of class II, Division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 51, p. 26287, 1965. 45 - SILVA FILHO, O. G. et al. Prevalncia de ocluso normal e m-ocluso na dentadura mista em escolares da cidade de Bauru (So Paulo). Rev Assoc Paul Cir Dent, v. 43, p. 287-90, 1989. 46 - SIRIWAT, P. P.; JARABAK, J. R. Malocclusion and facial morphology. Is there a relationship? In a epidemiological study. Angle Orthod, v. 55, p. 127-38, 1985.
NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

86

47 - TELLES, C. H. C. Avaliao cefalomtrica dos efeitos do extra-oral de Kloehn em pacientes submetidos a tratamento ortodntico. Rio de Janeiro, 1982. Tese (Mestrado em Ortodontia)- Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. 48 - TERRA, A. R. Trao cervical no tratamento ortodntico. Ortodontia, v. 8, p. 227-42, 1975. 49 - TEUSCHER, U. An appraisal of growth and reaction to extroral anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 89, p. 113-21, 1986. 50 - URSI, W. J. S. Alterao clnica da face em crescimento : uma comparao entre os aparelhos extrabucal cervical, Frankel e Herbst, no tratamento da classe II. Bauru, 1993. 168 p. Tese (Doutorado em Ortodontia) - Faculdade de Odontologia, Universidade de So Paulo. 51 - WATSON, D. H. Cervical traction and the face bow orthodontic appliance. Angle Orthod, v. 6, p. 53- 61, 1968. 52 - WIESLANDER, L. The effect of force on craniofacial development. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 65, p. 531-8, 1974. 53 - WIESLANDER, L. Early or late cervical traction therapy of class II malocclusion in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop, v.67, p. 432-9, 1975. 54 - WIESLANDER, L.; BUCK, D. L. Physiologic recovery after cervical traction therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 66, p. 294-301, 1974. 55 - WORMS, R. W.; ISAACSON, R. J.; SPEIDEL, T. M. A conceptand classification of centers of rotation and extraoral forces. Angle Orthod, v. 43, p. 384-401, 1973.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

VOLUME 2, N 6

NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997

87