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PERIODONTIA E TRATAMENTO ORTODNTICO


}. Po/iciano Leite Neto
1. Introduo

So de interesse para o ortodontista, as diversas conotaes que o assunto desse captulo desperta; os tipos mais comuns de relacionamento da periodontia com a ortodontia parecem dizer respeito ao seguinte: 1. A freqncia das doenas periodontais na infncia e na adolescncia. 2. O aumento da incidncia da doena periodontal durante o tratamento ortodntico. 3. A possvel presena de freios ou bridas altas na regio da gengiva marginal ou paplar que dificultam a higiene e o tratamento ortodntico. 4. As bordas incisais dos incisivos inferiores, que traumatizam a gengiva palatina dos incisivos superiores. 5. A dificuldade da higiene bucal nos pacientes em tratamento ortodntico e, conseqentemente, aparecimento ou agravamento da doena periodontal. 6. A dificuldade de colocao e ajuste das bordas cervicais das bandas ortodnticas que podem propiciar dano gengival ou acmulo de placa bacteriana. - A presena quase constante de pequenos diastemas e inclinaes dentrias no arco, que facilitam a impactao de alimentos ou sua reteno, e o aumento de placa bacteriana. ~ A presena dos desvios anatmicos na quantidade de gengiva inserida, ou de re-

traes gengivais localizadas, mais freqentes com dentes err malocluso. 9. A presena de deiscncias ou fenestraes sseas na parede vestibular das razes dentrias. A enumerao dos itens acima revela um nmero de problemas comuns, de interesse do periodontista e do ortodontista durante o tratamento das malocluses, originando um relacionamento muito ntimo entre as duas especializaes, mormente se se considerar que esto prximas no objetivo imediato de preservar ou manter os dentes e estruturas de proteo e de suporte (periodonto de proteo e de sustentao) de forma a serem preservadas as caractersticas anatmicas e funcionais normais. Convm notar ainda, que estas consideraes atingem indivduos de dois grupos etrios (infncia e adolescncia), onde h curiosamente maior demanda de tratamento ortodntico e carncia de tratamento periodontal; como conseqncia, decorre a necessidade constante de integrar num plano de tratamento ortodntico, tambm a teraputica periodontal, quer preventiva quer curativa. Parece vlido admitir que a teraputica ortodntica s poder ser conduzida com xito se as diversas situaes presentes na malocluso e atuantes na rea periodontal, forem diagnosticadas e tratadas preliminar ou concomitantemente.

o diagnstico

periodontal assume um papel

edema ou fibrose, como tambm importante a


separao ou afastamento da borda gengival por um instrumento tipo sonda explorada milimetrada, cuja ponta introduzida levemente na regio do sulco gengival. A maior profundidade do sulco expressiva quando relacionada linha de unio esmalte-cimento; a profundidade em si e isoladamente, no tem significao clnica, sendo da maior importncia a constatao de um ligeiro sangramento nesta regio, sinal patognomnico de pequena ulcerao do epitlio e do conjuntivo ali presentes. Quando h diminuio do volume gengival, ou seja, um adelgaamento da gengiva inserida ou queratinizada, deve-se suspeitar de fenestrao ou deiscncia da parede ssea vestibular (ver mais adiante "Diagnstico dos Defeitos Anatmicos da Regio MucoGengival"). O diagnstico do estado inflamatrio crnico (gengivite hiperplsica), que mais freqente nos pacientes das idades aqui consideradas, requer um exame acurado, onde as menores e mais sutis alteraes das caractersticas normais devem ser notadas, mormente nos processos crnicos em que, na ocasio do exame, tenha havido o desaparecimento de alguns sinais de crise aguda ou subaguda anteriormente ocorridas. Nesses casos, que representam a maioria das gengivites, a cor pode ser normal, bem como o pontilhado peculiar da gengiva inserida, havendo somente um ligeiro aumento de volume e/ ou separao fcil da borda gengival. A supresso circunstancial de alguns daqueles sinais iniciais, no indicativa, portanto, de ausncia de doena, porm significa indcio de que um fator irritativo constante e duradouro esteve atuando com pequena intensidade. 3. Diagnstico das leses periodontais mais avanadas e dos defeitos anatmicos da regio mucogengival

de relevo quando procura reconhecer de imediato sinais, sintomas e fatores causais incidentes, para que a respectiva teraputica se integre ao tratamento ortodntico. 2. Diagnstico da doena periodontal incipiente

o diagnstico deve ser providenciado numa fase inicial do processo inflamatrio gengival (corolrio da presena de um irritante ou agente causal direto), pois a conseqente medida teraputica poder trazer os tecidos normalidade, com um recurso simples, a curto prazo, e sem seqelas. Sabe-se que o processo inflamatrio inicial reversvel, desde que o agente causal seja removido. Esse agente, cujo potencial agressivo constante, a placa bacteriana ou placa
dentria.
Os sinais comuns da inflamao crnica gengival so: -mudana da cor da papila ou da regio marginal, ou esporadicamente, da regio inserida. - afastamento fcil da borda da gengiva papilar ou marginal. . - aumento de volume da gengiva papilar ou marginal ou inserida (hiperplasia gengival). - sangramento fcil durante a mastigao, ou ao toque do instrumento explorador na regio do sulco gengival, ou com o uso da escova dentria. - sangramento fcil ou aparecimento de exsudato presso digital na gengiva. Os sinais mencionados acima, que denotam a iniciao de um processo inflamatrio, passam despercebidos, na maioria das vezes, ao exame clnico, e so constantemente ignorados pelo paciente, representando estado inflamatrio crnico, de pequena intensidade, cujo fator causal constante duradouro. O fator irritante deve ser procurado num campo relativamente seco e com boa iluminao. Palpao, presso digital, observao visual da cor, do volume e da textura gengival, bem como a sondagem do sulco gengival so imprescindveis para a elaborao do diagnstico. No aumento de volume gengiva I significativa a palpao digital para notar-se o grau de

Diagnstico das leses periodontais mais avanadas


Alm da gengivite crnica hiperplsica que segundo Baer & Roccaro" (1964) e Leite Net043 (1968); so as leses periodontais predominantemente encontradas em crianas com malocluso, ocorrem em menor propor-

Fig.7.1- ( esquerda)Mostraesquematicamente, os incisivosinferiorescom:gengivainserida (GI);juno

mucogengival(J.M.G.); mucosa alveolar (MA). ( direita) Corte longitudinalde incisivocom estruturas periodontaisdistribudasnormalmente,durante a erupo. Maynard,[r.,J.G. & Ochsenbein,C. - J. Periodoni., 46(9):543, 1975).
o, leses do tipo periodontite, mais profundas, provenientes do desenvolvimento de uma gengivite. Espera-se ento, um grau maior de destruio dos tecidos, com localizao no ligamento periodontal, cimento e osso alveolar. O diagnstico deve ser feito atravs dos mesmos sintomas e sinais da gengivite, com uma observao minuciosa das radiografias periapicais e.proximais, bem como exame adequado da mobilidade dentria. Como aconteceu no exame para diagnstico da gengivite, a sondagem do sulco gengiva I que agora uma bolsa periodontal verdadeira, deve ser realizada criteriosamente, tomandose como referncia para a medio, a linha esmalte-cimento. A constatao da presena e localizao da placa bacteriana deve revestir-se de todo rigor. Alm do fator causal, deve tambm ser estimada a quantidade de tecido periodontal de uporte remanescente (osso alveolar e ligamento periodontal) bem como verificada a quantidade de gengiva inserida, de freios e ridas presentes (Figs. 7.1, 7.2, 7.3 e 7.4).

O exame das radiografias visa: 1. s reabsores do septo sseo proximal, bem como topografia e quantidade remanesente do mesmo;

2. perda parcial ou falta de continuidade da lmina dura; sua diminuio ou espessamento; 3. formato e tamanho das raizes dentrias; 4. aumento ou diminuio da espessura do ligamento periodontal; 5. aumento ou diminuio dos espaos medulares do osso alveolar. A mobilidade dentria deve ser registrada com exatido, pois ela expressa, quando aumentada, o "dficit" quantitativo dos tecidos de suporte, ou uma fora oclusal de intensidade, durao ou direo inadequada, ou ainda, mais raramente, um fator qualitativo que permita a suspeita de manifestaes de ordem geral. A mobilidade medida pelo grau de deslocamento do dente no sentido vestbulo-lingual, em virtude da aplicao de uma fora arbitrria ou controlada. Em geral, realizada arbitrariamente, por ao de presso digital do operador, ou por ao de pinas. Pode-se ainda, fazer uso do periodontmetro de Muhlmann, em que se aplica uma fora pr-estabelecida, em geral de 500 gramas, medindo-se ao mesmo tempo, o deslocamento do dente. A evidenciao da placa bacteriana deve ser feita com rigor maior do que o aconselhado para o diagnstico da gengivite pois, em leso mais avanada, a quantidade de placa visvel , em geral, menor porque tem condies am-

Fig. 7.2 - ( esquerda) Mostra esquematicamente, ocorrncia freqente com um dos incisivos inferiores em m posio, ao irrornper, onde a gengiva inserida est ausente. Retrao gengival com a mucosa alveolar ao nvel da unio esmalte-cimento. ( direita) Corte longitudinal de um incisivo em m posio, com as estruturas periodontais lstribudas rreglar e deficientemente, pois, no lado vestibular no h gengiva inserida e a mucosa alveolar est no limite esmalte-cimento, recobrindo o osso alveolar (com altura e espessura diminudas). No lado lingual a quantidade de gengiva inseri da e osso alveolar est aumentada (Maynard, [r., J.G. & Ochsenbein C. - J. Periodoni., 46(9):543, 1975.

Fig. 7.3 - Apesar de gengiva inserida, mucosa e osso alveolar exibirem diferenas evidentes em reas diversas, no fogem de um padro normal.

Fig. 7.4- ( direita) Corte longitudinalesquemticode incisivo,em que as estruturas periodontaisapresentam diferenasentre os lados vestibular e lingual. No vestibular,a gengiva queratinizada (G.Q.)e cobreo osso alveolar,ligeiramentediminudo em altura. No lingual,as estruturas so normais. ( esquerda)Situaode normalidadeno lado lingual.Lado vestibulardeficitrio,onde a gengivainserida (GID),apesar de aparentementenormal, est em tenso,pela presenade freiosou bridas altas (F). bientais favorveis para manter-se subgengivalmente. Mesmo no caso de quantidade pequena, a placa poder participar do processo patognico, tanto pelas diferenas qualitativas, como pela intensidade de ao. O paciente pode exibir um pequeno desequilbrio hormonal ou nutritivo, ou ainda, estado imunoalrgico de nvel baixo, com conseqentes alteraes do quadro clnico, circunstncias que implicam em anarnnese mais aprofundada. Essas leses, cujo desenvolvimento nas estruturas periodontais acarretam destruio de parte das fibras colgenas supra-alveolares e transeptais, ou do ligamento periodontal, e 'em que a reabsoro ssea j constatvel radiograficamente, exigem cuidados teraputicos diferentes daqueles considerados no tratamento da gengivite. So, na maioria dos casos, leses que levam periodontite marginal ou simples (ou mais raramente, periodontite juvenil). O tratamento deve ser executado logo aps o diagnstico, e preceder o tratamento ortodntico; a mesma atitude teraputica adotada nos casos de gengivite, deve aqui ser obedecida. Os pacientes necessitam no somente do controle da placa bacteriana ou dos fatores gerais predisponentes ou modificadores que estejam atuando, como tambm requerem a eliminao cirrgica de parte dos tecidos periodontais que no tiverem condies de retomar normalidade. O controle da placa bacteriana e a conduta do paciente em relao a ela, so bsicos para uma teraputica mais duradoura e de resultados melhores. Diagnstico dos defeitos anatmicos mucogengival da regio

H um nmero de pacientes com anomalias do arco dentrio ou da posio dos dentes, que condicionam outras tantas da regio mucogengival. Esto nesta situao os pacientes, cuja quantidade de gengiva inserida ou mucosa queratinizada no lado vestibular, pe-

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ORTODONTIA

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quena; alguns desses casos esto acompanhados de retrao gengiva 1 localizada e/ou, de freios ou bridas situadas prximas margem gengival. Em geral, possuem ausncia parcial de parede ssea alveolar do lado vestibular, e a parede remanescente bastante delgada. Maynard e Ochsenbein'" (1975) estimaram de doze a dezenove por cento a incidncia desses problemas mucogengivais em crianas com malocluso (Figs. 1, 2, 3 e 4). Esses pacientes, muito freqentemente, so portadores, em conseqncia da situao anatmica insatisfatria ou inadequada, de uma gengivite. A par do que j foi exposto anteriormente, essa condio periodontal poder ser agravada durante o tratamento ortodntico, tanto pela dificuldade de higiene e de controle da placa bacteriana, como tambm pela situao deficitria das estruturas periodontais, principalmente no que diz respeito ao tecido sseo e ligamento periodontal onde as reabsores causadas durante a movimentao dentria podem no ser compensadas com aposio ssea e remodelao de ligamento periodontal.

o diagnstico deve considerar, alm da localizao da placa bacteriana, a quantidade de gengiva inserida ou mucosa queratinizada. A maior parte dos pacientes que possuem pelo menos um milmetro de gengiva inserida, ou de dois ou mais milmetros de mucosa queratinizada sem interferncia de bridas, tem condies que podem ser consideradas satisfatrias. Entretanto, sempre que essa espessura for diminuda, dever ser restabelecida cirurgicamente, mormente na presena de inflamao ou bridas e freios atuantes. O leito aps o exame das figuras 7-1, 7.2, 7.3 e 7.4, poder compar-Ias com a fingura 7.5, que exibe um aspecto de normalidade nas dentaduras decdua e permanante, e constatar na figura 7.6 os ndices de variabilidade quantitativa de gengiva inserida. O tratamento periodontal ter ento, o propsito de: a) permitir a formao necessria de gengiva inserida ou queratinizada; b) remover bridas ou freios que estejam atuando na regio, o que poder ser conseguido atravs de diversas tcnicas cirrgicas, dependendo das caractersticas particulares de cada

Fig. 7.5 - Esquema demonstrando as variaes decduos e permanentes. (Ainamo, J & Le, H., J. Periodont., 37(1):5, 1966).

de quantidade

de gengiva

inserida

(GO, nos dentes

rn

5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 -::l.0 -

fi
1

I] t] I]
2
3 4 5.

~ 6

~ 7

0.0 1.0
2/'

3.0 4.0 5.0

Dentes decduos

mm

1:::1 Gengivamarginal no esmalte {Dentes


lZZ'.Zd Gengivamarginal no cemento permanentes

Fig. 7.6 - Esquema onde se compara a quantidade de gengiva inserida nos dentes decduos com a dos permanentes, e as posies das bordas livres da gengiva em dentes permanentes. Amamo, J. & Le, H. - J. Periodont., 37(1):5,1966).

caso. As mais empregadas so: a) frenectomia com fenestrao linear do peristeo e reposio apical ou lateral do retalho, isoladamente, em conexo com o enxerto gengivallivre; b) frenectomia, apenas em conexo com o enxerto gengivallivre.
4. Tratamento periodontal relacionado correo ortodntica

A grande maioria das alteraes periodontais da faixa etria considerada, resumee na gengivite crnica hiperplsica (Fig. 7), originria, principalmente, da ao da placa bacteriana, e agravada, algumas vezes, pela impaco e reteno de resduos de alimentos. O efeito patognico daquele agente patolgico predomina sobre os demais, quantitativa e qualitativamente. A sua incidncia e a persistncia da ao de suas toxinas, endotoxinas e produtos metablicos bacterianos, do o significado real da sua importncia. O paciente, antes do incio do tratamento ortodntico ter que tomar conhecimento do zrau exigido de higiene bucal, em termos de quantidade e localizao, e da relao entre a placa e o estado gengival presente. Dever

ser conscientizado da ao da placa bactriana, e de como evit-Ia ou mant-Ia sob controle; necessitar, durante a colocao de bandas e arcos, estar suficientemente convicto da necessidade da higiene bucal, e preparado pilra enfrentar as dificuldades de acesso ao controle da placa bacteriana. Durante a fase preliminar, que poderamos denominar pr-ortodntica, o paciente dever, portanto, normalizar o estado gengival, atravs, na maioria das vezes, da remoo da placa bacteriana madura e eliminao do clculo supra e subgengivaI. Necessitar, portanto, de medidas educacionais sobre higiene bucal (relao causa-efeito, motivao e instrues sobre o uso da escova dentria, fio dentrio, palitos interproximais ou pastas dentrias base de clorhexidine). Se, aps 2 ou 3 semanas, persistir a presena do componente fibroso que predominava sobre o edema gengival, devero ser empregados alguns cuidados referentes normalizao da forma e do volume gengival. Ser indicada gengivoplastia para eliminar as falsas bolsas periodontais e, ao mesmo tempo, um novo contorno fisiolgico desses tecidos.

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ORTODONTIA

- BASES PARA A INICIAO

Fig. 7.7 - Mostra esquematicamente, na face vestibular, gengivite crnica hiperplsica, (gengiva inserida com volume e forma modificadas, presena de falsa bolsa, notando-se ainda, a placa bacterianq).

As medidas preliminares mencionadas acima dizem respeito, na maioria dos casos, a pacientes com gengivite. No entanto, h os que podem necessitar de reduo de bolsas mais profundas, resultantes de um processo destrutivo dos tecidos periodontais. Isto exige, muitas vezes, o tratamento das leses supra ou infra-sseas, ou, se for o caso, dos freios ou bridas que podem estar mantendo diastemas ou dificultando a higiene de uma regio. Nessa fase pr-ortodntica poder ser indicada tambm, a seco das fibras colgenas transeptais ou supra-alveolares, o que poder facilitar a movimentao dentria nos casos de rotaes ou grandes diastemas (Figs. 7.8 e 7.9). Mais raramente, ser indicada cirurgia mucogengival, quando houver insuficincia de gengiva inserida, principalmente quando os dentes tenham de sofrer movimentos mais amplos. O paciente somente obter alta, qualquer que tenha sido o tratamento periodontal realizado, quando um novo controle de placa bacteriana tiver sido feito, e ainda, tiver demonstrado zelo e interesse pelo estado gengival, tanto quanto o demonstrado anteriormente, pelo "alinhamento" dos dentes. Dois ou trs meses aps o tratamento orto-

dntico, dever submeter-se a um controle periodontal, visando principalmente, regio papilar. Mesmo que o tratamento ortodntico e a teraputica periodontal tenham ocorrido com xito, recomendvel esta providncia, pelos seguintes motivos: 1) Alguma rea da gengiva papilar, durante meses, submetida a modificao da forma por compresso e tenso das fibras supra-alveolares ou transeptais, poder no se ter adaptado ao novo ambiente interproximal; 2) A parede vestibular de dentes que sofreram giroverses ou movimentos vestibulares, poder ter exibido reabsoro ssea exagerada, com perda, em altura, da gengiva inserida; 3) Algumas relaes oclusais podero estar em desarmonia, ocasionando impactao e reteno alimentar, com conseqente aparecimento de novos dias temas por migrao dentria ou, remotamente, problemas de traumatismo periodontal ou ainda, de movimentos mandibulares lesivos para a parte neuro-muscular do temporal, masseter ou mesmo da articulao temporomandibular; 4) Por melhor que tenha sido o nvel de higiene do paciente, poder haver reas onde a placa bacteriana tenha agido com maior intensidade e da, persitir uma leso gengival.

Papila

gengival

l-It ~F.

dento-gengivais

F. circulares F. t ranseptais .. __

.!~::;=::2=t

MA ~"""""~F.
cimento-periostais

1
Fig. 7.8 - Dois cortes esquemticos longitudinais de dentes normais. 1. - Sentido vestbulo-lingual, onde aparecem as fibras supra-alveolares. 2. - Sentido msio-distal mostrando as fibras circulares e transeptais. (Le, H. & Listgarte, M.A. - In: Periodontal therapy, 5 ed. Mosby, 1973).

5. Higiene bucal do paciente em tratamento ortodntico (Controle da Placa Bacteriana)

Foi mencionado no captulo anterior, que h necessidade de: 1. controle da placa bacteriana, antes e logo aps o tratamento ortodntico; 2. demonstrar-se por todos os meios educacionais, incluindo-se recursos audio-visuais (que os pais tambm devero receber), o significado da placa como agente patognico; 3. que o paciente tem de estar preparado para reconhecer a dificuldade da higienebucal durante o tratamento ortodntico. Diversos autores j comprovaram que o ndice de placa bacteriana existente antes do tratamento, aumenta durante o mesmo e pode perdurar aps a remoo das bandas. A dificuldade experimentada na higiene bucal, em termos de quantidade de placa, faz com que se criem recursos teraputicos especiais. O paciente ser orientado para a escovao

dentria da regio proximal, onde esto as pores mesiais e distais das bandas ortodnticas que, no caso de no se ajustarem perfeitamente ao contorno dos dentes, modificaro as ameias que, por sua vez, no sero suficientemente amplas para facilitar a remoo da placa. Esta orientao dir respeito ao aumento da durao e diminuio do intervalo das escovaes, como tambm ao uso de outros recursos teraputicos que devem ser postos em prtica, tais como o fio dentrio, os palitos interdentrios, a escova de tufo nico ou escova interproximal, e o uso de bochechos. O fio dentrio dever ser passado do lado vestibular para o lingual, com a ajuda de uma ala de fio ortodntico. O paciente deve ser instrudo para atritar o fio dentrio nas faces mesial e distal de cada dente. Os bochechos, ativados energicamente pelos msculos da lngua, lbios e bochechas, devem preferencialmente ser base de Clorhexidine a 0,2% ou soluo salina hipertnica. O lquido dever passar sob presso, entre os dentes. Tm sido tambm empre-

Fig. 7.9 - 1 - Esquemade uma linha de bisturi Bard Parker n 11,rompendo as fibras supra-alveolares (Devepenetrar 2 ou 3 milmetrosnas fibras do ligamentoperiodontal). (Edwards,J.G.- Amer. J. Orthodont., 57(1):35, 1970). 2 - Esquemademonstrativodo corte das fibras transeptaise circulares. gados jatos de gua, com resultados que parecem promissores, se usados imediatamente aps as refeies. Contudo, ao examinar-se o resultado de quaisquer agentes de higiene bucal, deve ser verificado se o ndice de placa bacteriana realmente diminuiu ou se, apenas, foram removidos restos alimentcios. Para esta providncia podem ser receitados lquidos ou pastilhas evidenciadores. 6. latrogenia Tanto em Medicina como na Odontologia, muitos dos recursos teraputicas apresentam, ao lado da ao benfica, um efeito colateral prejudicial que pode implicar em conseqncias danosas. Tal agente teraputica, neste caso, se diz iatrognico. Na correo ortodntica, em que os recursos biomecnicos so postos em prtica com grande intensidade e durante um tempo muito longo (ao redor de dois anos), os mnimos desvios dos cuidados preconizados podem acarretar danos muitas vezes irreparveis para os tecidos que compem o aparelho de sustentao do dente. Sjolien e Zachrisson" (1973) demonstraram, com um grupo de pacientes que recebeu tratamento ortodntico, o seguinte: "perdas de insero", "perdas de altura das cristas sseas" e tambm, "diminuio do comprimento da raiz, por reabsores apicais". Na anlise dos resultados, foi possvel demonstrar, quando comparados com os obtidos num grupo etrio semelhante e sem tratamento ortodntico, que parte da perda de insero de fibras colgenas, na vizinhana da crista ssea, nos pacientes sob tratamento, foi determinada por um aumento da incidncia de gengivite e um aumento correspondente da placa bacteriana; a outra parte, ocasionada pela reabsoro do cimento e dentina na regio apical, foi atribuda ao "uso de fora durante a movimentao dentria". A variabilidade das "perdas de insero", quando estudada entre pacientes dos grupos pesquisados, demonstrou estar subordinada ao maior ndice de gengivite dos pacientes que receberam tratamento ortodntico. Enquanto que a perda na regio apical, presumivelmente, no pde ser evitada, a originada pela ao da placa bacteriana poderia, pelo menos, ter sido reduzida.

Sjolien e Zachrisson concluem: "apesar de haver riscos definidos quando se emprega tratamento ortodntico com aparelhos fixos, os danos podem ser evitados, desde que os prinpios ortodnticos vigentes sejam obedecidos, ao mesmo tempo em que os pacientes cooperem e recebam tratamento com fluoreto". Continuam: "A placa bacteriana, quando considerada isoladamente, constitui-se no fator mais importante na destruio periodontal, como tambm na etiologia da crie dentria". O trabalho daqueles autores se limitou a pacientes de malocluso da Classe 11 diviso 1 (com extrao de quatro premo lares) e demonstrou que a doena periodontal, durante o tratamento ortodntico, foi a responsvel pela perda de insero, devido placa bacteriana. Para concluses mais seguras, h necessidade de pesquisas mais apuradas, principalmente, tendo em vista que o grupo de controle no possua as mesmas caractersticas oclusais e etrias dos pacientes sob tratamento ortodntico e, tambm, porque no houve comparao com grupos que tenham tido tratamento com outras tcnicas que empregassem aparelhos fixos ou removveis. Contudo, cabe aqui ressaltar o que j foi dito em captulos anteriores, isto , a necesidade de haver, ao lado do diagnstico ortodntico, um diagnstico periodontal que esclarea as peculiaridades. das alteraes ou deformaes anatmicas da regio periodontal de cada caso. Desta forma, poder ser elaborado, tambm, um prognstico mais seguro. Diagnstico e prognstico, tanto ortodntico como periodntico, devero ser avaliados, confirmados ou corrigidos, no somente ao final do tratamento mas tambm, em perodos subseqentes. Os riscos sero melhor calculados, os possveis danos sero menores, e mesmo as recidivas tero o grau de incidncia diminudo. Ortodonticamente, o agente que tem o maior potencial de iatrogenia a banda ortodntica, pela capacidade de facilitar a presena e a permanncia de placa bacteriana*. Tem sido definida como um agregado de bactrias que se deposita na superfcie do dente; o que ocorre aps o aparecimento da
e

pelcula adquirida, que uma globulina de natureza salivar. As bactrias do meio bucal se agregam pelcula e a se multiplicam constituindo colnias: as clulas bacterianas esto unidas por uma substncia cimentante que um polissacardeo (poliglucans) de alto peso molecular, com um poder de aderncia bastante grande. Tem sido demonstrado que a substncia intercelular bacteriana um produto do desdobramento da sacarose por ao de enzimas bacterianas. A placa bacteriana se inicia com a agregao, primeiramente, de coccus grampositivos pelcula, e logo aps, de bastonetes, clulas fusiformes, espirilos e vibrios, o que resulta finalmente numa placa madura, onde convivem as diversas colnias. Foi observado que a placa se forma novamente, aps a superfcie dentria estar isenta da pelcula, num espao de mais ou menos quatro horas, e tem sido notado que a placa se torna patognica cerca de quatro dias aps, quando aparecem clinicamente os primeiros sinais de gengivite. A placa bacteriana forma-se e cresce com mais rapidez nas bordas cervicais dos dentes, junto ao sulco gengival. A ao patognica se exerce pelos produtos metablicos das clulas presentes e, principalmente, por endotoxinas; foi comprovada a presena de hialuronidase e de colagenase. Experimentalmente, foi demonstrado serem essas enzimas as maiores responsveis pela ao lesiva, mais freqente nos tecidos epitelial e conjuntivo do sulco gengival. A placa bacteriana madura pode calcificarse, formando o clculo ou trtaro supra-gengival que, no entanto, continuar mantendo uma placa na superfcie externa. Os ndices epidemiolgicos, empregados para verificao da incidncia da doena periodontal-inflamatria, tm demonstrado que o aumento do ndice de placa corresponde a um aumento do ndice de gengivite. J foi verificado que os meios de preveno para o controle ou diminuio da placa bacteriana, reduzem o ndice de gengivite. Eis alguns dos termos que definem os depsitos exgenos na superfcie do dente, aps a erupo, (Muhlemann e Schroeder), de acordo com Schroeder" (1966).

Placa Bacteriana

ou Dentria.

"Cuiicuia adquirida: uma lmina de substncia acelular homognea, transparente, sem estrutura definida, que adere diretamente ou penetra nos cristais da superfcie d esmalte dentrio. Forma-se rapidamente, renova-se constantemente e presumivelmente, constituda de glicoprotena salivar alterada por microorganismos, e exibe a espessura mnima de 0,1 mcron. Placa bacteriana: uma camada de substncia densa, mole, de cor amarela acinzentada, sem brilho, composta de vrias bactrias, numa matriz rica de polissacardeo e glicoprotena e que se adere superfcie do dente recoberto inicialmente pela cutcula adquirida, ou ao clculo dentrio antigo, ou ainda, a outras superfcies (prteses etc.). um produto de multiplicao microbacteriana e tem atividade metablica intensa. Possui uma estrutura histologicamente definida e, algumas vezes, se cora por microorganismos cromgenos. BIBLIOGRAFIA 1. AHLGREN, j. & POSSELT, U. - Need of functional analysis and selective grinding in orthodontics. A c1inical and electromyographic study. Acta odont. scand., 21(3):187-226,1963. 2. AINAMO, J. & LOE, H. - Anatomical characteristics of gingiva - A clinical and microscopic study of the free and attached gingiva. J. Periodont., ~7(1):5-13,Jan./Feb. 1966. 3. ARNIM, S.s. - The use of disclosing agents for measuring tooth cleanliness. J. Periodont., 34:227-45,May 1963. 4. ATHERTON, JD. & KERR, N.W - Effect of orthodontic tooth movement upon the gingiva. Brit. dent. J., 124:555-60,June 18, 1968. 5. BADERSTEIN, A. et alii - [mfrelse av den plaqueav-lgsnande effekten av ngra olika taridkr mer vid tandborsting. Tandlakartidningen, 64:774-6,Dec. 1972. 6. BAER, PN. - Review of Green and Vermillion: "Oral higiene research and implications for periodontal care". J. dent. Res., 50(2):194-8, Mar./ Apr. 1971. 7. BAER, PN. & BENJAMIN, S.D. - Periodontal disease in children and adolescent. Philadelphia, Lippincott, 1974. 319 p. 8. BAER, P.N. & COCCARO, P.J. - Gingival enlargement coincident with orthodontic therapy. J. Periodont., 35(5):436-9, Sept./Oct. 1964.

Matria alba: depsito no aderente, de cor branca ou amarela, constitudo de microorganismos, clulas epiteliais descamadas e clulas sangneas, cobrindo a superfcie do dente, do clculo, da gengiva, e, at mesmo da placa bacteriana. No tem uma estrutura definida e pode ser removida com jato de gua sob presso. Resto alimentar: apesar de ter algumas bactrias na composio, no pode ser confundido com outros depsitos. Desenvolve-se aps as refeies e pode ser removido por bochecho com gua, a no ser que esteja retido entre os dentes. Clculo dentrio: depsito resultante da mineralizao da placa dentria ou da matria alba, contendo cristais de fosfato de clcio; situa-se acima da margem gengival, tem consistncia dura, de cor branca ou amarela, e recoberto por uma placa dentria ativa, no mineralizada."

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;62.

:tE

CltlllURGIEN

VII.

O'BSERVATION..:

Sur dts Dents difformes &' mal arrangles, par /aquelle on verra comment fe produi /e u: rangement dts Dems , & comment . , on rpare cette diffOr

mzu.

M. de Crepy de Ia Mabilire, de .. meurant Angers, n'ayant jamais vou' lu confenrir dans Ion bas ge, qu'on lui tt les dents de lait qui s'oppofoient 1\ fortie des fecondes dents incifives &. canines, fa rpugnance fut caue que fes dents de lait relrenc trop tongtems en place , & que les Iecondes dents iaciives & canines vinrent hors de rang, & lui rendirent Ia bou . che trs-diforrne. Ses parens &. fes amis lui ayant faie faire areenrion aux confquences de cerre d :ff'ormit, il fe rfolut de Ie faire rer celles qu'on ne pourroir lui conferver : Ce ne fiir qu' I'ge de vingt-deux ans qu'il fe drer. .~ , , . 111maenueremenr a cerre operanon. J'avois l'honneur d'tre connu & aim de lui & de fa famille; ie fus mand en l'jUUle 1696. pour rrablir fes denrs