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Psicopatologia Geral 1 semestre


Introduo
Objectivos: Conceito e definio de Psicopatologia. O que a psico(pato)lgia: o pathos do Homem. Delimitao do objecto da Psicopatologia: a conduta perturbada enquanto observvel e com significado. Objectivos e dificuldade da cincia psicopatolgica. Nveis do conhecimento no discurso psicopatolgico: observacional, processual, terico e metaterico. O que so e para que servem. Diferenciao entre psicopatologia descritiva e psicopatologia compreensiva. Importncia da formao psicopatolgica para a prtica da Psicologia em diferentes contextos.

Na psicopatologia, a principal tcnica de recolha de dados a entrevista clnica. Na entrevista clnica, a primeira questo a ser colocada deve ser O que espera encontrara aqui? Que ajuda pensa obter?. Esta questo abre o dilogo e ajuda o paciente a falar das suas preocupaes. Usa-se o discurso directo, fundamentalmente para perceber o que as pessoas pensam. A psicopatologia tem um carcter universal na medida em que qualquer pessoa pode ser afectada por uma perturbao mental. Esta universalidade, para alm de individual, tambm mundial, ou seja, em qualquer contexto social, cultural ou geogrfico h sempre pessoas que esto perturbadas mentalmente. Regra geral, as perturbaes mentais so vividas pelo indivduo como indesejveis, uma vez que afectam o seu bem-estar psicolgico. Do ponto de vista psicolgico o sofrimento invariante em todas as perturbaes mentais. comum a todas as pessoas que tm uma psicopatologia. Salvo excepes, todos os indivduos experienciam o sofrimento. A perturbao mental tende a afectar a liberdade e autonomia do sujeito, a percepo de si e da realidade. Isto pode levar a conflitos internos ou inter-pessoais e alterao de projectos de vida (pessoal e existencial). A perturbao mental pode dar origem a experincias psicolgicas alteradas, como o caso dos comportamentos desajustados. Psicopatologia: Conceito A Psicopatologia a cincia geral que estuda as perturbaes do funcionamento psicolgico em todos os seus aspectos (afectivos, cognitivos,

comportamentais e relacionais), incluindo as suas causas e consequncias, procurando delimitar conceitos dotados de validade universal. A Psicopatologia Cientfica recente (aproximadamente 100 anos), sendo a sua origem a Medicina Psiquitrica e no da Psicologia. Este contributo positivista contribuiu para o afastamento de concepes metafsicas/ sobrenaturais da perturbao mental, conferindo pessoa perturbada um novo estatuto de doente.
PSICO(PATO)LOGIA PATHOS o seu campo semntico subdivide-se Afeco Remete para o que afecta e o que fica afectado. Afeio Remete para o funcionamento afectivo e para a dimenso afectiva da perturbao / o sofrimento

Objecto (O que trata?) O objecto de estudo na psicopatologia o indivduo com perturbao mental, o funcionamento psicolgico do indivduo perturbado. Aqui, importa analisar a experincia do indivduo, o seu comportamento, o discurso sobre a sua realidade e a interaco na sua dimenso inter-pessoal (forma como se estabelecem as interaces). Estas so as quatro dimenses centrais da perspectiva psicolgica em psicopatologia.

Que paradigmas se debruam sobre a psicopatologia? A psicopatologia surgiu nos finais do sculo XVIII. At essa altura pensava-se que as pessoas com perturbaes mentais eram criminosas ou eram influenciadas por foras sobrenaturais (paradigma metafsico). No havia uma cincia psicopatolgica que explicasse isso. No final do sculo XVIII, Philippe Pinel (mdico francs e pai da psicopatologia), achou que essas pessoas poderiam sofrer de doenas mentais. Assim, transferiu conceitos j existentes na medicina (ex.: sintomas) para o estudo das perturbaes mentais e integrou a perturbao mental como objecto de estudo da cincia mdica. Pinel fez ainda com que as pessoas consideradas criminosas fossem para asilos alienados. Isto permitiu-lhes alcanar um estatuto social diferente. Desta forma, a psicopatologia permitiu ultrapassar as especulaes existenciais e adquiriu um estatuto cientfico.

Era suposto que a psicopatologia surgisse da psicologia devido ao estudo do comportamento. Contudo, isso no aconteceu. No sculo XIX, por aco da Psicanlise, houve uma viragem no mundo ocidental visto que a forma de perturbao no igual para todos. H perturbaes mais comuns em determinado tipo de pases e sociedades. Para alm disso, o sistema de tratamento das perturbaes varia tendo em conta o estatuto social. Isto levou ao aparecimento do paradigma ecolgico-social. Para alm deste, h ainda o paradigma biolgico e o paradigma psicolgico. Os Grandes Paradigmas em Psicopatologia
Este paradigma diz respeito aos factores genticos, aos factores pr e perinatais, s alteraes neuro-anatmicas, neurifisiolgicas e neuroqumicas.

Paradigma Biolgico crebro

Paradigma Psicolgico mente


Este paradigma diz respeito privao afectiva, s dificuldades de aprendizagem, s alteraes no processamento da informao e s dificuldades de adaptao.

Paradigma Ecolgico-Social contexto social


Este paradigma diz respeito a factores como urbanizao, pobreza, violncia, descriminao e desemprego.

Hoje em dia, a perspectiva psicolgica que suporta a psicopatologia o crebro, perspectiva essa que procura integrar a psicopatologia na histria do passado. Na psicopatologia h vrias possibilidades de estruturar os indivduos com perturbaes mentais a partir de vrios pontos de vista psicolgicos. Esta a grande dificuldade encontrada.

Objectivos (Para que serve?) A psicopatologia tem vrios objectivos. Procura portanto observar e conhecer o que se passa com o paciente, sendo o principal mtodo de observao a entrevista clnica, que complementado com outras tcnicas que so instrumentos de avaliao psicolgica (testes projectivos, de personalidade). H duas formas de observar o que se passa. Pode-se observar de fora para dentro para perceber quais so os sintomas ou observar de dentro para fora.

Outro objectivo consiste em explicar o porqu, isto , saber a resposta explicativa da razo que leva ao sofrimento, ou seja, definem-se as causas (exteriores ao sujeito). Esta uma explicao biolgica, centrada no funcionamento neurolgico do crebro e nos comportamentos/ experincias vividas. A psicopatologia pretende tambm compreender e conhecer o como que as coisas se relacionam e como que as experincias so vividas a nvel psicolgico, portanto tenta compreender a maneira como o indivduo se sente e o significado que os seus acontecimentos de vida tm para ele. Este item constitui a essncia da perspectiva psicolgica, na medida em que procura relaes de sentido nos processos psicolgicos subjacentes perturbao. Finalmente, a psicopatologia procura teorizar, ou seja, sistematizar conhecimentos de modo a teorizar.

H algumas dificuldades subjacentes a estes objectivos. difcil saber distinguir entre normal e patolgico. Por outro lado, pode surgir a dvida de quais os meios adequados para conhecer o outro. Pode ainda ser difcil perceber qual a melhor forma de sistematizar os conhecimentos (como ordenar os dados recolhidos).

Discurso Psicopatolgico A perspectiva psicolgica em psicopatologia assenta na experincia psicolgica na perturbao, no discurso que o paciente constri sobre a realidade, nos modos de agir, ou seja, os comportamentos, e na relao- interaco, portanto, na forma como se estabelecem as interaces. Assim sendo, o discurso psicopatolgico tem quatro nveis fundamentais: o nvel observacional, o nvel processual, o nvel terico e o nvel epistemolgico. Nvel observacional - o mtodo utilizado a observao (mtodo clnico) e destina-se a conhecer o que acessvel, isto , o discurso que o sujeito constri e o seu contedo do-nos acesso a algo que no directamente observvel, pelo

que fundamental que se estabelea uma relao emptica entre o terapeuta e o paciente, relao essa que uma forma de compreenso da realidade psicolgica do sujeito, onde o terapeuta se coloca na pele do paciente e tenta perceber como este se sente, o que pode facilitar a descrever a situao problemtica do paciente. Tambm a observao do comportamento muito importante, na medida em que durante a entrevista que este se torna acessvel. Assim, atravs do discurso, da experincia, do comportamento e da relao, possvel identificar a perturbao mental presente, descrever as caractersticas dessa perturbao (carcter descritivo), identificar e formar categorias classificativas (carcter taxonmico) e testar hipteses atravs da observao de muitos casos com patologias semelhantes (carcter verificativo). Estamos perante um discurso observacional quando se fala sobre coisas que se observou no paciente. Nvel processual procura responder questo Sendo esta a perturbao, que acontecimentos pessoais esto relacionados e conduziram a esta p erturbao?, trata portanto do que se supe que acontece ao nvel dos acontecimentos psicolgicos, ou seja, dos diferentes modos como as pessoas vivem aquilo que lhes acontece do ponto de vista pessoal (a perturbao surge de acordo com o acontecimento). A nvel processual, h uma interpretao daquilo que foi previamente descrito a nvel observacional. Estamos perante um discurso processual quando se fala sobre coisas que no foram observadas no sujeito. So meras conjecturas. Nvel terico tenta fornecer explicaes ou hipteses plausveis do maior nmero de observaes e dos processos contidos nas mesmas permitindo por um lado um discurso com carcter explicativo, estabelecendo relaes entre as perturbaes mentais e as caractersticas psicolgicas dos indivduos, ou seja, tenta-se perceber como aconteceu, quais os processos contidos nas mesmas, tendo por outro lado um discurso interpretativo, meramente probabilstico. Estamos perante um discurso terico quando se criam hipteses, no com base em conjecturas, mas em teorias especficas. Nvel epistemolgico - consiste em pensar sobre a lgica cientfica dos mtodos e das teorias, permitindo um discurso critico e reflexivo sobre o objecto, objectivos e finalidades da Psicopatologia, como so construdos os conceitos, qual a validade metodolgica da investigao e das suas concluses, qual a estrutura lgica das explicaes tericas e sua aplicabilidade. Estamos perante um discurso epistemolgico quando se fazem comparaes entre vrias teorias.

Anlise Psicopatolgica: diferenciao psicopatologia compreensiva. Exemplo de um caso clnico real.

entre

psicopatologia

descritiva

Mulher com 38 anos, solteira, gestora de uma empresa da sua famlia. Define-se como viciada no trabalho e no tem tempo para mais nada. Acordou uma noite, com uma dor muito intensa no peito. O corao batia forte e rpido, quase no respirava e tinha medo de morrer ali sozinha e que ningum a acudia. Na altura foi um mal-estar terrvel. Pensava que ia morrer. Ainda tentou chamar a me mas no conseguia dizer nada. Desde essa altura, j teve cinco ataques. Fora dessa situao, sente-se cada vez mais ansiosa com medo que os ataques se repitam. Evita chegar a casa cedo para no pensar muito nisso. Sente-se impotente em relao falta de controlo da situao. Est preocupada com a sade da me porque vai ser operada ao corao. Teve o primeiro ataque deste gnero aos 18 anos quando entrou para a faculdade, pouco tempo depois do pai morreu com um problema do corao. Essa foi a primeira vez que se viu sozinha e sem os pais. Recentemente tem medo de dormir pois est preocupada com o facto de poder ter qualquer coisa no corao. Tem tendncia para abusar do caf e toma comprimidos para dormir. Tem alteraes de humor. Desde h dois anos para c, passou a andar desanimada, tristonha. A sua vida vazia e sem sentido. Nem o trabalho lhe interessa. Dados do passado: Licenciou-se em gesto de empresas porque o pai exigiu. Ela no queria nada disso. Gostava de ser arquitecta. No casou. J teve alguns namorados mas nunca deu certo porque no lhe davam o apoio que ela precisava. Quando queria apoio e conselhos procurava a me e apoiava-se nas suas opinies. pouco confiante em si prpria e sente-se desamparada. No capaz de tomar decises sem a consulta da me. No tem medo de andar sozinha na rua, de estar em multides. No tem manifestaes de ansiedade deste tipo. Anlise psicopatolgica do caso resulta dos dados da observao. O caso abordado a nvel da psicopatologia descritiva (O que se observa?). Observa-se que esta mulher conta uma histria de quando tinha 18 anos e com um intervalo de 20 anos. Sem perceber porqu, tem crises sbitas e inesperadas. Tem um mal-estar geral de morte iminente, acelerao do batimento cardaco, dificuldades de respirao, tremores, aflio. A perturbao presente ataques de pnico. H 20 anos, o contexto da perturbao era a sada de casa dos pais, sendo que o seu pai tinha falecido por ataque de corao h algumas semanas atrs. Actualmente, e

de h dois anos para c, esta mulher tem vivido uma situao depressiva, associada a uma ansiedade fora desses ataques devido aos seus sentimentos de tristeza. H uma ansiedade patolgica centrada na sade corporal, ou seja, tem uma preocupao hipocondraca (perturbao muito frequente, geralmente associada a ataques de pnico) pois j foi ao mdico com medo de ter uma doena de corao. Apesar de lhe terem dito que no tem nada, continua a ter medo de morrer. Tem uma dependncia excessiva, nomeadamente relativamente me, e uma enorme intolerncia solido (ao dizer que a sua vida vazia e sem sentido, revela uma crise existencial que remete para a identificao pessoal). Assim, verificam-se aqui as perturbaes patolgicas, que se observam, ou seja, identificam, descrevem e caracterizam. Estas patologias do psicolgico so perturbaes do funcionamento psicolgico que aparecem em diversos estados da perturbao (conscincia, memria, pensamento, percepo, etc.). Observam-se as vivncias patolgicas e o comportamento perturbado.

Pode-se agora falar dos dois nveis de anlise psicopatolgica. Assim, a psicopatologia : Descritiva na medida em que se confere importncia dimenso da identificao e caracterizao dos fenmenos psicopatolgicos . Neste particular, no deve operacionalizar-se numa dimenso de sintomas mas, pelo contrrio, um dispositivo que considere, simultaneamente, o segmento observvel da conduta perturbada, a apreenso da sua dinmica interna e a enunciao do seu significado relacional. Compreensiva no sentido de visar a compreenso dos mecanismos do funcionamento psicolgico alterado em vrios estados psicopatolgicos, com os seus dinamismos prprios. Trata de compreender a organizao de conjunto do psiquismo individual, isto , do seu modo global de funcionamento integrando aspectos psicolgicos e psicopatolgicos. Assim, face aos dados que temos, procura-se construir algumas hipteses de como estas coisas se relacionam, ou seja, pretende-se compreender, interpretar e estabelecer relaes de sentido. Neste nvel, pe-se hipteses, faz-se conjecturas do que se poder passar com esta pessoa, qual o significado que os acontecimentos tiveram para o sujeito para o levarem a este estado. Esta interpretao tem que ser conjecturada a partir do caso interpretado, dos dados que se tm. Podem vir a ser alteradas com novos dados provenientes de entrevistas posteriores. A compreenso psicopatolgica poder aqui assentar quer na anlise fenomenolgica (e existencial) quer na compreenso dinmica dos problemas.

Normal e Patolgico
Objectivos: Definio dos critrios mdico, estatstico, psicodinmico, sociolgico e subjectivo que permitem a diferenciao entre normal e patolgico. Limitaes dos critrios acima mencionados. Contribuio da Psicologia para a diferenciao entre normal e patolgico: atributos psicolgicos e psicossociais da normalidade. Caractersticas do patolgico: experincia de sofrimento comportamento desadaptado, dificuldades interpessoais, disrupo familiar, profissional e social, pedido de ajuda.

A questo do normal e patolgico um tema central em Psicopatologia, uma vez que esta se preocupa em saber se o problema que a pessoa apresenta corresponde a um comportamento normal ou patolgico, sendo um tema de grande aplicao pratica, na medida em que permite tomar decises acerca da origem desses problemas. O conceito de normal vem de norma. O comportamento normal est relacionado com aquilo que se deve ser em funo da norma social e cultural, isto , espera-se que um indivduo integrado num tenha um conjunto de comportamentos ajustados norma desse grupo, pelo que um comportamento socialmente adaptado. Este conceito varia consoante o contexto, isto , o normal e o patolgico tm variado ao longo da histria, pelo que os conceitos de normal e patolgico so relativos. Assim sendo, um comportamento anormal um comportamento desviado da norma social, mas nem tudo o que anormal patolgico. O comportamento patolgico tem a ver com o sofrimento (pathos de um indivduo). A primeira dimenso do patolgico ento o sofrimento, ou seja, o indivduo perde a satisfao e bem-estar psicolgicos que caracterizam a sade

mental. Portanto, o sofrimento um critrio psicolgico subjectivo e diz respeito ao estado emocional do sujeito. A segunda dimenso do patolgico diz respeito disfuno. A patologia mental implica quase sempre a perturbao do funcionamento do indivduo noutras reas, sejam elas profissionais, pessoais, sociais, actividades dirias etc. A terceira dimenso diz respeito ao desvio, na medida em que h sentimentos, pensamentos, emoes, que diferem do que considerado ajustado, havendo portanto um desajustamento psicolgico da situao que se vive. Finalmente a quarta dimenso, tem em conta um pedido de ajuda, onde a pessoa percebe que est perturbada, identifica um quadro de referncias e dirige um pedido de ajuda para aliviar o seu sofrimento. Estes dois critrios esto indiscutivelmente ligados, havendo uma relao dialctica entre eles, isto , um define-se a partir do outro. O critrio do sofrimento est relacionado com o carcter subjectivo do sujeito. H duas formas de sofrimento: a depresso ou a ansiedade. Neste critrio, um exemplo a mania em que as pessoas se sentem alegres e eufricas. Quando saem da mania, tm muita vontade de voltar quele estado de felicidade. Aqui a pessoa no sente sofrimento mas uma grande ansiedade em voltar felicidade anterior. Os campos de estudo da psicopatologia so as neuroses, as psicoses e as perturbaes da personalidade. Neste critrio, a patologia principal a neurose, em que a pessoa tem noo de no estar bem. Quando, pelo contrrio, a pessoa no tem noo de no estar bem, apresenta uma psicose. As funes que ligam o sujeito realidade so a percepo (visual e auditiva) e o pensamento. Quando h alteraes a estes dois nveis, estamos perante uma psicose. Se por um lado, a alucinao o afastamento da realidade em termos da percepo, o delrio diz respeito ao afastamento da realidade do pensamento. As psicoses, apesar de tambm existirem, no so to frequentes neste critrio. Em relao s perturbaes da personalidade, as pessoas no apresentam sintomas neurticos ou psicticos. Contudo, percebe-se que tm perturbaes. Algumas das caractersticas patolgicas so experincia de sofrimento, comportamentos desajustados, dificuldades inter-pessoais, escolares, de adaptao profissional, de adaptao social, disrupo familiar, e pedidos de ajuda. As causas das perturbaes mentais so desconhecidas mas, uma vez despoletada a perturbao mental, a causa no importante para a interveno.

Critrios de diferenciao que permitem delimitar a normalidade

Para determinar uma patologia, importante que se recorra a vrios critrios. Caso contrrio, no sero abrangidas todas as possibilidades, pelo que inconveniente o recurso a um nico critrio. Isto est relacionado com o facto de ser perigoso o uso dos critrios mdico, psicodinmico ou social isoladamente.

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H alguns critrios cientficos que definem as diferenas entre estes dois conceitos. No h nenhum critrio absoluto, mas sim vrios critrios gerais para que possamos ver se estamos perante uma psicopatologia ou no. No lidamos com casos gerais, os casos so particulares (pessoas). Critrio mdico define normalidade como sade e patolgico como doena. A sade supe, taxativamente, a ausncia de sintomas, bem como de transtornos que implicam problemas de relao intrapsquica, no entanto, a sade tem vrias definies (ausncia de doena; estado de bem estar emocional, fsico, pessoal, etc.). os critrios de sade e doena so meros conceitos tericos que no existem como realidade, a no ser quando aplicados a indivduos. Uma vez que este critrio se baseia em entidades abstractas tem ento um valor pequeno. Segundo este critrio, a doena doena mental, no entanto, sabe-se que nem todas as doenas mentais so perturbaes mentais, pelo que este critrio se aplica a uma minoria. No sendo um critrio psicolgico, este critrio no nos fala do funcionamento mental do sujeito, do modo como o sujeito interage com os outros e consigo. Critrio estatstico este critrio parte do princpio que o normal o que aparece com mais frequncia e consequentemente, o patolgico o estatisticamente raro. um critrio que no indicador de sade mental, uma vez que contempla como anormais por exemplo os sobredotados, uma vez que so estatisticamente menos frequentes. Apesar das suas deficincias, um critrio facilmente usado no senso comum. Critrio sociolgico segundo este critrio, o normal a adaptao social, isto , estar conforme as normas sociais do grupo em que se integra, e o patolgico o desvio das normas sociais. Submeter o normal s modas sociais, que variam com o tempo, irracional, uma vez que este critrio no psicolgico, no nos diz quais so as normas sociais e qual o conceito de adaptao, pelo que no um critrio indicador de sade mental. Na realidade, no possvel interpretar os sintomas clnicos sem conhecer a sociedade que lhes d origem, no entanto, o critrio sociolgico no suficiente para definir a doena, apesar de contribuir. Critrio psicodinmico surge pela necessidade de encontrar critrios psicolgicos para explicar esta questo. Este critrio parte da psicanlise, segundo a qual a normalidade provm do equilbrio entre as foras psquicas conscientes e inconscientes, e consequentemente o patolgico implica o conflito entre a actividade psquica consciente e as actividades inconscientes que tambm determinam o comportamento, isto , conflitos entre o Id e o SuperEgo. Segundo Freud, normal viver com conflitos intra-psquicos, desde que estes no sejam muito intensos, de tal forma a alterarem o comportamento.

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Critrio subjectivo um critrio psicolgico uma vez que remete para a forma como o sujeito se sente. Considera como normal o bem estar psicolgico, caracterizado pelo sentimento de satisfao, e o patolgico o sofrimento, enquanto estado psicolgico do qual o sujeito se quer ver livre. Do ponto de vista psicolgico preciso mais atributos para tomar decises acerca deste problema, havendo vrios atributos que no seu conjunto so vlidos para determinar o estado de sade mental do sujeito. 1) Equilbrio e integrao das foras psquicas o conflito intra-psquico existe mas razoavelmente adaptado, controlado, e no h aspectos do desenvolvimento mental do sujeito que sejam desorganizados por causa deste conflito. 2) Autopercepo como unidade e coerncia o eu, enquanto identidade psquica, vivido como uma unidade, pelo que o indivduo se percepciona e reconhece em tudo o que faz, havendo assim coerncia entre o seu funcionamento psquico e a sua personalidade. Esta coerncia uma percepo coerente ao longo do tempo, tem a ver com temporalidade, i. e., o individuo reconhece-se em toda a sua histria, o que foi, o que , e numa actividade de antecipao psicolgica acredita que se vai reconhecer nos projectos que vai desenvolver. 3) Percepo adequada da realidade a realidade a mesma realidade que as outras pessoas do grupo onde o indivduo se integra tambm percepcionam. O indivduo deve ter um comportamento ajustado a essa realidade, mas supondo que h alteraes perceptivas, ento o comportamento perturbado. 4) Capacidade de autorealizao um indivduo mentalmente saudvel est interessado em realizar projectos, que normalmente consegue concretizar. 5) Resistncia frustrao um indivduo normal capaz de retirar lies da frustrao, resistindo-lhe. Um indivduo perturbado, na base da sua experiencia de fracasso, no acredita na possibilidade de xito, no investe em novas relaes, para evitar assim o sofrimento. 6) Confronto activo com o stress chamamos stress maneira como certas pessoas vivem certas situaes, ou seja, as mesmas situaes no so igualmente stressantes para diferentes indivduos. Um indivduo desenvolve uma experiencia de stress quando acredita que determinada situao pode ser perigosa para ele, de modo que no consegue resolver o problema com que se vai confrontar. O stress est ligado percepo de ameaa, pelo que se o indivduo se sente indefeso para dar respostas s exigncias que o stress lhe

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coloca, ainda fica mais stressado. O stress tem que ser gerido no dia a dia. tendencialmente mais normal o desenvolvimento de um confronto mais activo com o stress, isto , o indivduo busca activamente solues para dar resposta ao stress. Para o lado patolgico, o indivduo finge, evita, nega o que est a acontecer, esperando passivamente que os problemas se resolvam por si prprios. 7) Autonomia a autonomia psicolgica diz respeito percepo de controlo interno, isto , o indivduo percebe que tem controlo sobre os acontecimentos que vive. 8) Compromisso com a possibilidade de escolher-se crena de que o indivduo o autor do seu prprio destino, ou seja, aquilo que lhe acontece fruto do que ele escolhe, construdo pelo prprio indivduo e est relacionado com a autonomia na liberdade de escolha. 9) Competncias comunicacionais, relacionais e sociais para termos relaes significativas com os outros temos de ser assertivos, isto , temos de saber dizer s pessoas o que achamos, sem medo da resposta ou posio dos outros. 10) Desenvolvimento existencial o sujeito mantm a capacidade de escolher livremente aquilo que quer fazer. O sujeito mantm-se empenhado nos seus projectos mais importantes, consegue realiz-los e est satisfeito, a sua vida tem sentido. O patolgico o sentimento de vazio, de uma vida sem sentido, com dificuldade em desenvolver projectos de vida.

Mtodos de Investigao
Objectivos: Etapas histricas da aplicao do mtodo cientfico Psicopatologia. Relao com as correntes actuais. Mtodo clnico. Observao clnica (experimental e fenomenolgica). Investigao clnica controlada e dirigida. A variabilidade do objecto da observao clnica consoante o modelo terico em que se posiciona o observador. Contribuies da investigao sociolgica e antropolgica para as questes do normal e patolgico, da aco patognica do meio e para o efeito da cultura. Importncia da investigao de psicologia experimental em psicopatologia: estudos de privao e modelos experimentais de estados psicopatolgicos.

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Critica epistemolgica ao biologismo em Psicopatologia. Investigao a partir dos pontos de vista da psicopatologia da aprendizagem, cognitiva, do desenvolvimento, psicanaltica, fenomenolgica e existencial. A necessidade de uma pluralidade de mtodos de investigao no estdio actual dos conhecimentos.

Evoluo da aplicao do Mtodo Cientfico em Psicopatologia Como que em Psicopatologia se conhece o objecto de estudo? Como se sabe, o objecto de estudo da psicopatologia o indivduo que apresenta perturbaes ao nvel do funcionamento mental. A questo que se coloca pretende saber como que podemos conhecer a perturbao mental do outro. Isto prende-se com os mtodos de investigao em psicopatologia, que tem como dimenses de estudo a experincia psicopatolgica, o comportamento perturbado e as actividades fisiolgicas a eles associadas. Quais so ento os meios que dispomos para estudar os comportamentos mentais perturbados?

Mtodo cientfico (sc. XVIII) Vejam-se ento as etapas da aplicao do mtodo cientfico em psicopatologia. Pinel (observao clnica) - No sc. XVIII, fundou a Psicopatologia cientfica, ao introduzir a observao clnica como mtodo de recolha de dados empricos e de material concreto sobre as perturbaes mentais (o que ns chamamos observao transversal). Comeou a descrever os diferentes quadros clnicos (conjunto de constantes/invariantes que se encontram em todos os quadros semelhantes) e suas manifestaes, atravs de estudos de casos individuais e da observao sistemtica de diversos destes casos mtodo clnico. O paradigma cientfico dominante na altura era o Positivismo, que concebia o conhecimento de uma forma categorial, e foi este o modelo transposto para o conhecimento psicopatolgico, mantendo afastadas (positivamente) as concepes sobrenaturais da perturbao mental, mas tambm (negativamente) as possveis interpretaes psicolgicas da Psicopatologia. Verificamos que tambm se processa aqui uma mudana de estatuto da pessoa perturbada: de criminoso, cujo encarregado era o sistema penal, para doente mental, passando para o domnio da medicina psiquitrica e suas instituies mentais. Nos anos

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seguintes, houve um grande esforo, principalmente na Frana e na Alemanha, para descrever as manifestaes das perturbaes mentais. Kraepelin (a observao do curso clnico da doena mental ) -Utilizou o mesmo mtodo que Pinel, o mtodo clnico, embora lhe tenha acrescentado a observao longitudinal - o curso clnico da perturbao mental com o objectivo de identificar perfis ao longo do tempo, ou seja, para observar como as perturbaes evoluem ao longo do tempo com e sem tratamento. Em meados do sc. XIX criou classificaes que ainda hoje usamos (agrupamento de sintomas), embora a descrio por ele feita da perturbao mental estivesse de acordo com o modelo mdico. A estas duas etapas chamamos psicopatologia descritiva, na medida em que se identifica, descreve e classifica as perturbaes mentais. A classificao central, pois deste modo diferentes investigadores podem estar de acordo sobre aquilo que vo investigar. Com as classificaes testamos conhecimentos, mas ao mesmo tempo apresentam algumas desvantagens., uma vez que estas surgem como diagnstico/rtulo, que no seio de uma sociedade podem estar facilmente na base de processos sociais que conduzem marginalizao/descriminao, e posteriormente criminalidade.

Mtodo Clnico Freud (a subjectividade e o relacional) Possibilitou a abertura do mundo subjectivo/experiencial, introduzindo, pela primeira vez, uma perspectiva compreensiva na Psicopatologia. Com a aplicao do mtodo clnico para a perturbao mental tinha em vista a observao do interno/experincia (subjectividade interna), em vez dos factores externos, valorizando a perturbao em funo da histria do sujeito (desenvolvimento) e ao atribuir um significado a perturbao passa a ser encarada como um fenmeno consentido e no como uma doena (os sintomas das neuroses so uma linguagem a decifrar). Assim, para este autor, a perturbao s faz sentido quando contextualizada, contexto esse que a histria psicolgica interna, a histria psicolgica do desenvolvimento infantil. Freud descreve os sintomas como uma linguagem a decifrar, ou seja, com significado, uma vez que a perturbao remete para uma relao do consciente e inconsciente, relao de conflito mal resolvido, ou no resolvido, desde a infncia. As tcnicas utilizadas para ter acesso ao inconsciente so a associao livre de ideias, a anlise dos sonhos e dos actos falhados. Jaspers (a descrio e a compreenso da experiencia vivida normal e patolgica) - Para este autor a metodologia de investigao devia ser clnica,

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mas tambm baseada em mtodos psicolgicos: dois nveis em Psicopatologia, o descritivo e o compreensivo. A descrio no se deve limitar aos comportamentos, abrangendo a subjectividade, qual possvel ter acesso pelo mtodo fenomenolgico, que consiste na descrio dos fenmenos que aparecem conscincia do sujeito e que so transmitidas pelo discurso. Posteriormente realiza-se a anlise do discurso (directa) sobre a vivncia, supondo-se que o que se descreve o que o sujeito diz (sem interpretao). J ao nvel da compreenso procuram-se relaes de sentido entre a vivncia da experincia perturbada e as experincias anteriores. Verifica-se assim que os objectos da Psicanlise e da Fenomenologia so parecidos, variando os seus mtodos, onde nesta ltima disciplina se procuram significados conscientes utilizando-se a introspeco e a retrospeco, onde portanto um fenmeno s tem realidade quando o sujeito tem conscincia disso. Pavlov (o condicionamento) - Estudo da conduta externalizada, observvel e registrvel, ou seja, o mtodo clnico consistia na observao sistemtica de diferentes casos e na procura de regularidades no comportamento, que era o nico objecto de estudo. Considera assim que as perturbaes ocorrem quando h comportamentos mal aprendidos (condicionamento clssico). Durkheim (dimenso social) - Defendia que o comportamento considerado patolgico aparece sempre em contexto social (desintegrao). Desta forma, alm dos nveis biolgico, psicolgico do sujeito, referiu-se o nvel social como objecto de estudo em Psicopatologia. O mtodo evidenciado pelo autor foi o estudo de caso. De facto, h factores de natureza social que j se provou terem uma relao forte com a Psicopatologia em muitos indivduos: pobreza, desemprego prolongado, violncia (especialmente a domstica) e suporte social escasso.

O Mtodo Clnico o mtodo para estudo de casos:

Estudo de Caso Individual um meio de recolha de dados ao nvel observacional, que consiste no estudo de material clnico concreto. Este o mtodo de investigao mais importante para a Psicopatologia. O meio de recolha de dados ao nvel observacional consiste em recolher dados sobre o funcionamento mental do outro, atravs da observao clnica, de modo a perceber o que se passa. um encontro entre um tcnico e um paciente, que ocorre num contexto prprio, profissional, sendo este encontro inter-subjectivo, dado que pretende observar a subjectividade do outro atravs da nossa prpria subjectividade, sendo deste modo um problema para o mtodo clnico.

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Estudo do material clnico Encontro Intersubjectivo - Esta relao clnica um cenrio de dilogo pessoa-a-pessoa, onde se estabelece uma relao intersubjectiva, embora profissional. Assim sendo, o estudo de caso individual exige por parte do tcnico de sade mental por um lado conhecimento da Psicopatologia e de tcnicas de entrevista; desenvolvimento de competncias de entrevista, relacionais e comunicacionais; e por outro lado manuteno de uma relao de neutralidade clnica, o que implica uma ausncia de julgamentos ou avaliaes morais (crenas dos dois intervenientes fora da relao).

Tcnica Apesar de existirem meios auxiliares, nomeadamente os testes de personalidade, projectivos ou outros, a tcnica central em Psicopatologia a Entrevista Clnica, cujos objectivos so identificar a perturbao presente (Qu), relacionar a perturbao com acontecimentos de vida (Quando) de modo a conhecer o desenvolvimento psicolgico em diferentes fases, isto , procurar pela narrativa da histria de vida (relaes pessoais, profissionais, sexuais) aquilo que constante caractersticas de personalidade, estilo de adaptao, defesas presentes..., descrever que manifestaes de perturbaes esto presentes (Como) atravs da observao directa do estado mental: funcionamento da memria, percepo, conscincia, discurso..., e averiguar a natureza do pedido de ajuda de forma, a estabelecer um plano de aco especfico para ajudar aquele sujeito. No entanto, as tcnicas de observao clnica individual variam consoante os modelos: Objectivos Modelo

Descrio e caracterizao as Experimental perturbaes Observao e registro dos Comportamentalista comportamentos Interpretao dos contedos lactentes Psicanalista Compreenso fenomenolgica das Fenomenolgico vivncias Estudo de padres de comunicao Anlise compreensiva das vivncias

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Investigao Clnica Dirigida e Controlada Permite conciliar coerentemente as diferentes perspectivas e mtodos. dirigida na medida em que diferentes investigadores tm de estar de acordo sobre o objecto da investigao (operacionalizao do conceito priori) e controlada uma vez que feito controlo de variveis atravs de uma comparao sistemtica de indivduos com uma perturbao com indivduos sem qualquer perturbao.

Observao clnica em Psicopatologia Modelo Experimental - Estruturada, objectiva Procedimento Medida Comparao Objectivo Inventariao das perturbaes e condies de aparecimento Objecto Saber Explicar

Modelo Fenomenolgico - Experimental, participante Procedimento Intersubjectividade Empatia Objectivo Experincia da perturbao Significao Objecto Conhecer Compreender

Este modelo consiste num tipo de observao clnica proposta por Freud e Jaspers, na qual se procura uma observao de dentro para fora, para que a sua observao, atravs de si prprio, chegue ao que o paciente sente, podendo o terapeuta colocar-se no lugar deste, criando-se aqui uma relao emptica. um modelo participante na medida em que o terapeuta se coloca no lugar do outro. O mtodo clnico central, mas h outros modelos.

Mtodos de natureza biolgica Algumas disciplinas, como a gentica, anatomia patolgica, neurofisiologia, neuroqumica, imunologia, cronopsicofisiologia e a psicofisiologia, seguem um modelo organicista, cuja linha de investigao procura determinar de que maneira um processo fsico pode produzir um fenmeno psicopatolgico, isto , procura fazer uma investigao psicopatolgica de base biolgica.

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Contudo, so vrias as crticas feitas ao biologismo em Psicopatologia, nomeadamente, o reducionismo imposto, por se ignorar as dinmicas psicolgicas, o pessoal-biogrfico e o relacional, assim como, o facto no se poder determinar qual o peso de factores genticos na perturbao mental, em comparao com os restantes (sociais, resultantes da educao...), ou seja, embora em alguns casos esta herana gentica seja um condio necessria, no uma condio suficiente.

Mtodos de Natureza Social A linha de investigao sociolgica foca vrios aspectos: Interaces observador observado os factores sociais, as expectativas sociais e os seus meios econmicos influenciam o comportamento do indivduo, pelo que o contexto social onde o indivduo observado pode condicionar os tcnicos, na medida em que podem obter resultados diferentes. Respostas sociais perturbao - h que ter em conta as atitudes da sociedade face perturbao de um membro do seu grupo, isto , se reagem positivamente, e assim ajudam, ou reagem negativamente, rejeitando o indivduo. Factores sociais de risco - h factores ligados ao contexto social que fazem com que as pessoas se perturbem mais facilmente, nomeadamente, h uma tendncia para afectar mais as pessoas com um estatuto scio-econmico baixo. Ou seja, um baixo estatuto scio-econmico aumenta a perturbao. H ento cinco situaes que aumentam o risco: pobreza, sem abrigo, violncia, desemprego, falta de suporte social. Efeitos de mudana social Dentro desta corrente destacam-se a Psicopatologia Ecolgica, a Psicopatologia Institucional, a Psicopatologia Comparada, que levantam problemas como: Ser que certos diagnsticos psicopatolgicos so mais facilmente feitos em instituies pblicas que em privadas? Ou sobre o papel da intolerncia social em relao a pessoas com perturbaes mentais como factor de excluso (problema da reabilitao e insero social).

J a linha de investigao antropolgica preocupa-se com o desenvolvimento da personalidade e as suas perturbaes em relao com diferentes contextos culturais e com a manifestao dos estados psicopatolgicos em diferentes culturas, de que exemplo a Psicopatologia transcultural. Mtodos de Natureza Psicolgica

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Vamos indicar que mtodos psicolgicos se utilizam para estudar os comportamentos perturbados. A psicologia tem diferentes perspectivas tericas, cada uma delas com diferentes perspectivas de investigao.

Psicologia Cognitiva Investigao da conduta patolgica como distoro das estruturas cognitivas e/ou construo de estratgias ineficazes. Aquilo que o sujeito faz est relacionado com aquilo que ele pensa da realidade. Se a Psicologia sabe que uma parte do comportamento normal est relacionado com as cognies que o sujeito tem em relao situao, tal deve ser tambm verdade para o caso do comportamento perturbado. Ocorre distoro cognitiva quando o indivduo pensa que aquela situao ameaadora. Assume a forma daquilo a que se chama pensamento automtico irracional. Assim, mediante o acontecimento, o indivduo perturbado produz situaes desadaptadas quela situao em concreto. Exemplo da Ansiedade Na ansiedade o indivduo automaticamente pensa que aquilo com que se depara perigoso. O indivduo desenvolve stress e ansiedade, ocorrendo desorganizao interna que no lhe permite a resoluo da situao. Noutros casos o pensamento automtico est relacionado com o que outros sujeitos podem pensar em relao ao seu desempenho ansiedade social. A ansiedade encontra-se muitas vezes em indivduos com baixa auto-estima. Predomina uma falta de controlo interno para lidar com a situao impotncia.

Psicanlise Procura evidenciar o significado inconsciente das palavras, dos comportamentos e das produes imaginrias atravs da livre associao de ideias, da anlise dos sonhos, fantasias e actos falhados.

Psicologia Fenomenolgica e Existencial Anlise introspectiva e retrospectiva centrada nas vivncias e na existncia. Compreenso fenomenolgica e da qualidade existencial das vivncias patolgicas onde o que pretende observar prioritariamente a experincia psicolgica no seu todo estudar qual a natureza essencial da vivncia do sujeito. Conscincia de fracasso de realizao e vivncia de incapacidade. Faz-se uma anlise da existncia como anlise do projecto existencial: Psicopatologia fenomenolgica presente actual; Psicopatologia existencial a investigao a este nvel mostra que as pessoas

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desenvolvem psicopatologias esto geralmente numa situao de impasse de desenvolvimento de projectos existenciais, no os abandonando, olhas de resoluo pouco congruente com o prprio. A Psicopatologia existencial procura integrar o aspecto de compreenso fenomenolgica, entendendo como vivncias se integram na histria do sujeito (resultados conscientes). Utilizam-se Metodologias Qualitativas, nas quais se tem em conta o discurso directo do sujeito. Aparecem as duas juntas por usarem o mesmo mtodo: o fenomenolgico, que procura trabalhar aquilo que aparece consciente no indivduo, baseando-se na experincia de perturbao numa vivncia atravs da introspeco e retrospeco. O mtodo fenomenolgico procura trabalhar o que consciente para o indivduo.

Psicologia Experimental A observao clnica de tipo experimental centra-se mais em dimenses no subjectivas: comportamento externo directamente observvel e actividades fisiolgicas, corporais, simultneas ao comportamento observado. So utilizados mtodos quantitativos, nos quais o que predomina a medida e a comparao. Modelos experimentais de estados psicopatolgicos - tenta-se induzir em laboratrio (atravs da administrao de substncias), uma perturbao do comportamento, comparando o que aqui acontece com o que se verifica em indivduos com perturbaes mentais reais. Tal procedimento levanta questes de natureza tica, j que ao suscitar alteraes do comportamento pode-se modificar o funcionamento psicolgico. Assim, no o mtodo muito utilizado. Privao Sensorial e do Sono - procura-se saber de que modo o isolamento e a privao de sono tm semelhanas com determinadas perturbaes mentais. Ao fim de muitas horas sem dormir (48h) o sujeito manifesta alucinaes e comportamentos parecidos com outras situaes que ocorrem em perturbaes reais. H patologias em que as pessoas sofrem insnias, o que lhes provoca determinados comportamentos. Stress e Psicopatologia - do ponto de vista psicolgico o stress uma forma de relao do sujeito com o meio. O significado que o indivduo d a situao pode chamar-se experincia de stress. Qual o motivo pelo qual uma determinada circunstncia causadora de stress e outra no? A resposta reside no significado que cada um atribui a esse acontecimento, nomeadamente com a ameaa ou perigo que pode significar. Assim, as situaes que induzem stress a um indivduo no dependem de serem socialmente consideradas positivas ou negativas; podem-se verificar quando se perde qualquer coisa (perturbao da sade, perda de um familiar...) ou a situao representa uma mudana significativa no mundo pessoal do sujeito (casamento...) O que se pode se pode fazer? O stress est relacionado com uma resposta de impotncia (falta de controlo). O indivduo faz uma avaliao da situao em termos dos seus recursos pessoais e da ajuda que pode ter de terceiros. Verifica-se assim uma dimenso cognitiva, nomeadamente os esforos que o indivduo para lidar com a

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situao e adaptar realidade. Deve-se analisar a situao e tentar diminuir a carga de ameaa que o acontecimento transmite. De seguida tudo depende do estado emocional do sujeito e das estratgias psicolgicas adoptadas. Modelo de Coping ou confronto, modelo de adaptao - Estratgias mais activas, centradas na resoluo do problema, desde que este tenha soluo. Quando o acontecimento no modificvel tem que mudar a cognio e os afectos associados, de forma a haver adaptao situao. Estratgias mais passivas, de evitamento da situao. Estratgia de Emoo, caso em que o indivduo tenta diminuir as emoes desagradveis em relao a determinada situao, tentando no pensar no acontecimento. Embora numa fase inicial o sujeito se sinta bem com a adaptao, com o passar do tempo comea a haver desadaptao. Efeitos do Stress - Estes sentem-se tanto a nvel Psicofisiolgico (do emocional para o fsico), como a nvel comportamentais (envolver-se em comportamentos tipo escape, no sentido de avaliar a tenso associada ao stress). No entanto, as consequncias psicopatolgicas tambm se podem sentir, se os processos psicolgicos de adaptao e os comportamentos no forem eficazes e se o sujeito se encontrar numa situao de impotncia e tenso, ento correr o risco de uma Psicopatologia depressiva e de ansiedade. H, por conseguinte, uma relao dupla entre os str3ess e a Psicopatologia; por uma lado, o stress pode induzir uma perturbao mental como consequncia de uma perturbao de ajustamento, em pessoas anteriormente sem patologia. Por outro lado, uma pessoa previamente perturbada est mais susceptvel ao stress e aos seus efeitos negativos, o que pode prejudicar ainda mais a sade fsica e mental. Aqui as estratgias cognitivas e comportamentais tendem a ser mais desorganizadas e mais desadaptadas. Aliando a isto, o facto de as pessoas perturbadas terem um menor suporte social, considerado fundamental contra agentes negativos do stress e para a sade em geral, j que atravs deste suporte social podemos obter suporte afectivo, instrumental e suporte de Coping.

Psicologia da Aprendizagem Este mtodo preocupa-se com o estudo do comportamento em relao aos estmulos. Considera as condutas psicolgicas como respostas mal ou insuficientemente aprendidas. Existem vrias formas de aprendizagem: Modelagem - tem-se em conta o outro como figura significativa, que faz com que se aprenda a comportar como ele. Por exemplo, nas relaes pais-filhos, os pais so condicionados pelos filhos como modelos a seguir. Se possvel aprender comportamentos adaptados, ento, provavelmente tambm ser possvel aprender comportamentos desadaptados. Uma criana pode aprender o comportamento deprimido atravs de comportamentos de modelagem, pela presena de outros elementos importantes.

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Condicionamento (o exemplo do comportamento fbico) - uma fobia um medo intenso e irracional, sendo patolgico. Trata-se de uma reaco de pnico que surge perante determinados estmulos, que gera sofrimento e fuga. A psicologia da aprendizagem tem vindo a estudar a gnese das fobias. Considera que o comportamento fbico pode ser aprendido por condicionamento ou por reforo deslocao da fonte de medo para um objecto externo. O reflexo condicionado tende a extingui-se quando no reforado. As fobias no. O evitamento (componente mental do comportamento fbico) o seu reforo. Outro reforo poder ser a dependncia de algum para superar a fobia.

Psicologia do Desenvolvimento Estudo de padres psicolgicos do comportamento, do pensamento e do funcionamento afectivo, relacionados entre si em diferentes etapas evolutivas do desenvolvimento (Piaget e Wallon) e a sua relao com as perturbaes. A psicologia do Desenvolvimento tem duas linhas de investigao. Uma, que tem a ver com a debilidade mental como patologia do desenvolvimento (uma criana no desenvolveu determinadas capacidades cognitivas e intelectuais que lhe permitem tem um desenvolvimento de acordo com a sua fase actual). Outra, relacionada com as dificuldades de aprendizagem (perspectiva de relao entre perturbaes mentais e fases do ciclo de vida desenvolvimento psicossocial).

Tcnicas de recolha de dados em Psicopatologia


Objectivos: Conceito e tipos de entrevista clnica em psicopatologia. Objectivos e metodologias de entrevista clnica em psicopatologia. A entrevista clnica de avaliao em Psicopatologia. A histria clnica em Psicopatologia: a perturbao mental, a personalidade, a histria pessoal, a histria familiar, a observao do estado mental. Interesse e aplicabilidade dos testes de eficincia intelectual em Psicopatologia. Interesse e aplicabilidade dos testes em personalidade em psicopatologia.

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Entrevista Clnica A entrevista mdica e a histria clnica so dos instrumentos de valor excepcional na explorao e terapia do paciente. Todo o profissional de sade mental deve saber manej-la com percia, j que se trata de um instrumento que pode proporcionar um maior rendimento, com um consumo escasso de recursos e tempo. A entrevista clnica fundamentalmente um mtodo de recolha de dados. o mtodo de recolha de dados por excelncia, sendo todos os outros mtodos de recolha de dados apenas complementares entrevista. uma relao interpessoal de carcter profissional que se estabelece no momento do encontro do terapeuta com o paciente, e cuja finalidade poder orientar o seu diagnstico e tratamento. Este recurso diagnstico e teraputico emerge da clnica mdica e com o passar dos anos passou tambm para o campo da psiquiatria e psicologia.

A Clnica da entrevista Abertura da Entrevista o primeiro encontro revela muitos detalhes e permite-nos conhecer melhor a pessoa. A entrevista o ponto de partida, e o mais importante, pois atravs dela que vamos conduzir o paciente, sendo portanto, o fundamental, conduzir uma boa entrevista clnica. No incio da entrevista o terapeuta deve fazer saber ao paciente que est ali para o escutar, podendo comear com uma indicao do tipo Bem, o que o traz por c?. Perante isto, haver pacientes que se sentiro vontade para nos contar tudo o que queiramos saber, e outros sentir-se-o to inibidos que apenas balbuciem palavras. Cabe assim ao terapeuta transmitir ao paciente que dispe de tempo suficiente para escut-lo mas que este deve colaborar para poder ser ajudado, dando-se a conhecer melhor. Decurso da Entrevista O paciente configura a entrevista de acordo com a sua personalidade, pelo que a entrevista um campo aberto que o paciente ordena segundo as suas formas peculiares de viver e relacionar-se. Como profissional, cabe ao terapeuta conduzir a entrevista livre com poucas perguntas, cujo objectivo fazer com que o paciente avance na sua histria, contando os seus problemas. H que ter em conta os limites de tempo da entrevista. No prudente exceder a entrevista mais de uma hora e meia, nem to pouco suficiente uma entrevista de quarenta e cinco minutos. Se demasiado curta, o paciente pode no ter superado a angstia do incio da entrevista e pode no ter contado aspectos fundamentais sobre si para que possamos compreende-lo. Por outro lado, se a entrevista demasiado longa, podemos provocar uma excessiva carga de ansiedade, que pode afectar futuros encontros com o terapeuta. Se o paciente se responsabiliza ou no pela sua doena uma questo importante resolver nesta fase de entrevista. Os pacientes que procuram ajuda

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por si mesmos, podem sofrer de um mal-estar egodistnico, algo que os preocupa, uma vez que sentem como prprio, mas tm conscincia que tm uma doena e que tm responsabilidade sobre ela. Por outro lado, pacientes que so trazidos consulta, parecem no ter conscincia da sua doena e como tal no sentem responsabilidade sobre ela. Muitas vezes, a negao da doena, leva a casos de delrio, a pacientes com caractersticas psicticas muito graves. H ainda pacientes que so encaminhados por outras entidades, podendo estes ter problemas de carcter psicoptico, pertencendo ao grupo dos transtornos da personalidade. Esta procura do paciente d-se muitas vezes na medida em que este procura o controlo de situaes, donde esperam obter algum benefcio. H que ter em conta que, regra geral, o paciente vive o seu transtorno como a imposio de um mal-estar sobre o qual o no tem controlo. Mesmo os pacientes com um maior nvel de conscincia tm dificuldade em relacionar o seu transtorno com aspectos da sua personalidade ou com acontecimentos da sua existncia. Da a importncia do terapeuta oferecer um modelo, a partir do qual o paciente possa estabelecer uma nova relao com o seu problema, baseada na compreenso. A entrevista clnica obriga ao estabelecimento de uma relao teraputica para, posteriormente, se passar interveno teraputica. A relao teraputica depende da postura do psiclogo, assim, durante a entrevista, no devemos prestar importncia aos problemas do paciente, devemos antes ter uma postura de empatia (consiste em colocarmo-nos no lugar do outro perspectiva de dentro para fora) e compreenso (diz respeito ao facto de olharmos para o mundo da pessoa tentando ver o seu mundo a partir do ponto de vista delas - perspectiva de fora para dentro). A empatia implica reformulaes, que so tcnicas que consistem em repetir pelas nossas palavras o essencial do que foi dito pelo paciente. Esta aliana teraputica que se estabelece fundamental para conseguir tratar psicologicamente o paciente. O terapeuta deve esperar at ao final da entrevista para intervir, de modo a que durante a entrevista, se for o caso, apenas deve intervir para solicitar esclarecimentos ou ampliar determinado tipo de informao relevante. Concluso da Entrevista a entrevista deve chegar ao fim uma vez conseguidos os objectivos de avaliao do paciente e a tentativa de realizao de um diagnstico. O momento de finalizar importante, uma vez que a ansiedade se intensifica antes do final da entrevista, pelo que o terapeuta deve observar de que modo o paciente lida com essa ansiedade e como a encara. Antes de finalizar a entrevista o terapeuta deve comentar com o paciente alguns aspectos que surgiram durante esta uma vez que proporcionam a este ultimo uma nova perspectiva sobre o seu problema. Tem que se chegar a acordo daquilo que se vai trabalhar e de que forma que se vai trabalhar. Tudo aquilo

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que o paciente nos diz e nos faz sentir uma informao importante para o percebermos.

Consideraes sobre o entrevistador A entrevista sempre um instrumento de ida e volta, um episdio relacional, em que o terapeuta recebe informao do paciente, tal como este ltimo recebe elementos que incidiram na origem da sua doena. sabido que o sofrimento e a confuso do paciente podem adoptar uma relao desconfiada e distante com a sua doena. Deste modo, se o entrevistador d prioridade recolha de dados, com vista uma anamnese e uma histria clnica exaustivas, reduzindo-se o paciente a um mero mediador entre a sua doena e o mdico, provvel que o paciente se feche em si, e confirme como correcta e a nica possvel esta forma de se relacionar com a sua doena. Por outro lado, com uma atitude mais prxima damos a entender ao paciente que estamos abertos a escutar as suas vivncias, oferecendo um modo mais saudvel e integrador deste se relacionar com a sua doena. Na entrevista com o doente mental, seja qual for o objectivo da mesma, temos perante ns algum que nos pode dar a chave do seu desajuste, algum que sofre com esse desajuste, pelo que a nossa atitude deve ser de respeito, acolhimento e consolo, sendo estes aspectos compatveis com um trabalho objectivo de investigao clnica.

Questes tcnicas que o entrevistador deve ter em conta O entrevistador deve controlar o campo da entrevista durante todo o tempo, tendo em conta os seus limites espao-temporais e os que derivam de uma relao estritamente profissional. Verdade seja que na entrevista o terapeuta oferece um espao aberto, onde o paciente pode expor os seus problemas, contudo h que ter em conta esses limites. No deve exceder-se no tempo da consulta, nem por defeito nem por excesso, uma questo importante, uma vez que uma durao excessiva leva a um decrscimo da ateno por parte do terapeuta. Outro aspecto a ter em conta o espao geogrfico, na medida em que este deve ter caractersticas profissionais inconfundveis que o identifiquem, geralmente o gabinete onde o terapeuta trabalha. Deve ser um espao com uma certa neutralidade na decorao, com cores claras e discretas, o mesmo se passa com os mveis, deve ter alguns livros da profisso, luzes e temperatura adequada, criando assim uma certa comodidade, o mximo de intimidade, silncio, sem interferncias, criando assim o ambiente oportuno para decorrer a entrevista. Outro dos limites importantes compreender que a relao que se estabelece estritamente profissional. Que o paciente solicite uma forma especial de tratamento diferente por parte profissional um direito deste que nos fala dos seus problemas, confuses, necessidades. De modo algum o terapeuta deve ceder a exigncias por

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parte do paciente, uma vez que isso demonstraria dificuldade para actuar como profissional no campo da sade mental. O encontro com o paciente, que desconhecido, pode gerar ansiedade tanto no paciente como no terapeuta, principalmente quando este ltimo inexperiente porem, o entrevistador pode recorrer, consciente e inconscientemente, a diferentes estratgias para tranquilizar-se. Confundir-se com o paciente, chegando mesmo a negar-lhe a doena, ou explorar reas da personalidade dos pacientes de forma obsessiva e minuciosa, porque o terapeuta v nelas os seus prprios problemas, podem ser formas do entrevistador aliviar incorrectamente a sua ansiedade. Momentos de silncio so situaes complicadas para o paciente, e cabe ao terapeuta perceber os motivos que levaram a esse silncio. No incio da entrevista o silncio por parte do paciente pode indicar que este espera que o entrevistador explique a situao, pelo que este deve quebrar o silncio explicando: Dispomos de tempo, e gostaria que me falasse dos seus problemas, da maneira e ordem que preferir, de modo a eu perceber o que se passa, arranjando assim a melhor forma de o ajudar. As descargas emocionais devem tolerar-se, porm no se devem estimular nem consolar, a no ser oferecendo um leno de papel, caso o momento o exija. Uma atitude de silncio de respeito perante o sofrimento do paciente ser suficiente, e ajudar o paciente a no dramatizar mais a situao. As perguntas durante a entrevista devem estar o servio de uma investigao meditada e no serem fruto das circunstncias. Devem evitar-se as perguntas com segundas intenes ou as que respondem a uma curiosidade desmesurada por parte do terapeuta. As entrevistas de grupo, famlia e filhos constituem so variantes da entrevista individual e de adultos.

Modelos de Entrevista As finalidades da entrevista so: Ajudar o paciente, na medida em que a sua condio se torna uma obrigao tica do terapeuta; Explorao com o objectivo de esclarecer sintomas, aproximao diagnostica, anamnese e histria clnica; Ter presente a todo o momento que o paciente ao falar com o mdico est a contactar com a sua doena, pelo que a sua atitude perante esta depender, em grande parte, a atitude que os outros tm.

H vrios modelos de entrevista clnica. As variaes dos modelos dependem da directividade e direco da entrevista.

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Modelo Mdico o modelo clnico por excelncia. As entrevistas so directivas, semi-dirigidas e o entrevistador trata de explorar, deixando o paciente falar livremente. A preocupao deste modelo encontrar sintomas que configurem um quadro clnico susceptvel de ser diagnosticado, bem como o historial psicopatolgico, permitindo assim um diagnstico e um tratamento. Estas entrevistas semi-estruturadas ou semi-directivas so as mais difceis de construir, mas ultrapassam as dificuldades dos outros modelos, uma fez que se fazem perguntas, que devem cobrir todas as reas importantes da vida da pessoa, de acordo com a sequncia do raciocnio da pessoa, o que faz com que a pessoa se sinta bem porque falou vontade, e o entrevistador tirou informao relevante para o diagnstico. Modelo Psicanaltico utiliza entrevistas no estruturadas, no directivas, e procura incentivar as pessoas a falar livremente, atravs de uma entrevista aberta. Nesta entrevista, a observao resume-se basicamente a autoobservao. Este mtodo de entrevistas no estruturadas tem um inconveniente, na medida em que quando no h uma preocupao com o fecho da entrevista natural que no haja feedback. Tambm aqui h muita informao que pode ser relevante do ponto de vista do diagnstico e que s vezes falha, porque apesar da pessoa falar livremente, o que importante para esta pode no ser importante para o entrevistador. Modelo Comportamental Este modelo entende o problema do paciente como resultado de condutas socialmente desadaptadas, pelo que recorrem observao directas dessas condutas e sua verificao emprica, utilizando entrevistas estruturadas no sentido de fazer uma caracterizao detalhada dos comportamentos. Neste tipo de entrevistas as pessoas no se sentem compreendidas, uma vez que o entrevistador que dirige e selecciona o que importante ou no, no dando lugar ao sujeito para falar o que quer.

Histria clnica A histria clnica um registo dos dados derivados das diversas exploraes efectuadas ao paciente. Este registo dos dados feito consoante um determinado modelo, a histria clnica, que segue uma sequncia lgica, de modo a que os dados se recolham de um forma uniforme e estruturada, facilitando assim o diagnstico e investigao.

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Anamnese significa interrogatrio e, na realidade, consiste na explorao sistemtica e exaustiva de grande quantidade de informao relativa ao paciente e sua doena. Este interrogatrio faz parte da histria clnica e recolhe dados relativos identificao, motivo da consulta, histria actual, pessoal e familiar. O interrogatrio sistemtico permite-nos conhecer os sintomas mais relevantes e como estes afectam a vida do paciente. Trata-se aqui de efectuar uma hiptese diagnostica que nos permita recolher dados, de modo a confirmar essa hiptese, ou no, e que no caso de se confirmar que nos conduza ao tratamento e elaborao do prognstico. A anamnese deve-se efectuar com calma e com tempo. O paciente deve falar com calma, no sendo obrigado a seguir o esquema do terapeuta, podendo falar sua maneira e sua ordem. Os dados assim obtidos podem ser mais ricos e contextualizados no significado que o paciente lhes d. Identificao so os dados que permitem identificar a pessoa em qualquer processo. So dados de identidade do paciente tais como o nome, a idade, morada, lugar de nascimento, estado civil, profisso, etc. Motivo da consulta deve descrever-se, de forma simples e breve, o motivo pelo qual o paciente procurou ajuda. Histria actual presta-se ateno ao momento em que apareceram os primeiros sintomas, a sua evoluo, as circunstancias que os rodeiam. Registam-se aqui tambm os tratamentos recebidos, e quais os mais eficazes. Nos pacientes mais graves pode ser necessria a ajuda da famlia na recolha deste material. A historia actual portanto a patologia actual da pessoa, sendo importante o terapeuta perceber o que esta sente, porque sente (atribuio causal sua prpria patologia) e desde quando sente. Histria pessoal a histria da pessoa. A histria pessoal termina no incio da histria actual, e engloba factos concretos dos principais acontecimentos da pessoa, desde que esta comea a existir. Consideram-se os dados sobre a primeira infncia, nomeadamente o parto, o aleitamento, o controlo dos esfncteres, locomoo, doenas, etc.; dados sobre as relaes emocionais entre a criana, o pai e a me, e tambm os irmos; explora-se possveis patologias infantis, como o isolamento, roubos, fobias, sadismo, hiperactividade, etc.; os dados da segunda infncia, por serem mais recordados pelo paciente, no preciso recorrer famlia para os obter. Neste campo procuram-se dados sobre a vida escolar, o rendimento, as relaes de pares, actividades sexuais precoces, etc. A puberdade e a adolescncia so outro assunto de interesse nesta parte, e contemplam a socializao, adaptao ao meio social, estudos superiores, incio de actividades laborais. Por ltimo, interessa aqui o sujeito adulto, a actividade profissional, relaes sentimentais e casamento, os filhos, os tipos de relaes

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sociais, antecedentes somticos, doenas e transtornos fsicos relevantes, doenas mentais, uso de drogas, transtornos da personalidade, etc. Histria familiar as pessoas esto integradas numa famlia que tem uma histria, que importante a vrios nveis: do ponto de vista biolgico ( importante saber se h antecedentes de patologias na famlia, e se h, ou no, uma predisposio gentica para tal), do ponto de vista psicolgico (dentro deste h vrias perspectivas: perspectiva comportamental aprendizagem por modelagem, feita no seio familiar; perspectiva dinmica (psicanlise) interiorizao da relao de objecto que se actualiza no contacto com o outro, uma relao que se reproduz e que constitui o mundo interno da pessoa; perspectiva sistmica olhar para a patologia como no residindo na pessoa, mas antes no sistema em que essa pessoa est inserida. A patologia do sistema, logo para certas patologias h que ter em conta o sistema familiar e o seu padro de funcionamento). Personalidade h uma certa dificuldade em caracterizar a personalidade. A personalidade so as caractersticas, mais ou menos estveis/ contnuas, do modo de funcionamento dessa pessoa, so padres de funcionamento, modos de vida, interesses, fantasias, projectos, valores (super-ego), etc. Observao do estado mental na observao do estado mental deve fazer-se o registo das reas da vida mental, ou seja uma explorao psicopatolgica (conscincia, orientao, ateno, memria, pensamento, percepo, humor e afectos, psicomotricidade) At aqui toda a histria descritiva. A partir daqui j h interveno do terapeuta. Discusso diagnstica com a informao recebida possvel configurar um quadro clnico susceptvel de um determinado diagnostico. O terapeuta devera relacionar os argumentos que conduzem a este diagnstico com base nos dados que aparecem no historial clnico do seu paciente. Podem surgir uma ou mais hipteses diagnosticas, que devem ser registadas e posteriormente discutidas. O diagnstico serve para avanar no plano teraputico. Plano teraputico o tipo de plano que se vai aplicar no paciente, tendo em conta o seu diagnstico. Deve-se registar a evoluo do paciente durante as entrevistas sucessivas, assim como troca de medicao, diagnostico e prognstico, se houver. Prognstico a evoluo provvel de um caso. Varia entre o favorvel (doenas que tm possibilidade de sucesso, sendo assim um prognstico

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favorvel. Ex.: depresso degenerativa) e o reservado (doenas cuja evoluo pouco provvel ou mesmo impossvel. Ex.: doena de Alzheimer).

Observao do Estado Mental Durante a entrevista, h que ter em conta uma srie de reas fundamentais, todas susceptveis de observao, que vamos avaliar para termos ideia do estado mental do sujeito. Conscincia Orientao Ateno Memria Pensamento Percepo Humor e afectos Psicomotricidade

Entrevista Clnica (Caso Prtico) Jorge, 24 anos, Loures. Esteve internado e quando teve alta foi aconselhado a ir a uma consulta de psicologia. O Psiquiatra deu-me alta e mandou-me para c, no sei bem porqu, mas acho que tinha a ver com um emprego, no sei, mas digo-lhe j que no estou doente, j estive, mas j no estou. Fui internado fora porque estava a apertar o pescoo minha madrasta. A minha madrasta bruxa, estava-me a envenenar com tinta-dachina, punha na comida, no gostava de mim, no me queria l em casa. Deixei os estudos, no me concentrava. Foram os lamas que me disseram, falavam comigo, eu ouvia-os a falar.

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Infncia triste, sou triste e sozinho, no tenho carinho, nunca tive, sempre vivi abandonado, o meu pai alcolico, batia na minha me, todos os dias havia discusso, chorava muito, era horrvel. Na escola era muito bom, at entrar na faculdade, porque o meu crebro e o meu corpo comearam a perder faculdades, no consegui prosseguir os estudos, estava no 1 ano de economia, mas estava cada vez mais envenenado e tive de deixar. Os meus rgos j foram substitudos pelos lamas do Tibete, mas eles no conseguem mudar o crebro. Pai era motorista, reformou-se pelo alcoolismo, a madrasta bruxa, ela que sustenta a casa com o dinheiro que ganha com os bruxedos. Para ela eu sou um peso, eu aguentei at no conseguir progredir nos estudos, envenenou-me, no acabei o curso, no passei do 1 ano, porque ela nunca quis que eu acabasse o curso, desejavame mal, queria que eu fosse trabalhar. Tenho irmos pequenos. O pai no um homem, mas est sempre bbado, tratava muito mal a minha me, chamava-lhe nomes, batia-lhe e eu no podia fazer nada, era muito pequeno. A bruxa no quer muitos contactos com os meus irmos. J no estou l em casa, vivo com a minha me, ela que se preocupa comigo, mas no pode fazer muita coisa. Eu vim mais porque me mandaram. Eu gostava muito de ter uma casa, queria sair porque no estou bem na casa da minha me porque est l o meu padrasto, no nos falamos, ele pedfilo, j esteve preso, tentou muita coisa comigo quando eu era pequeno. Tinha 8 anos quando os meus pais se separaram. A minha me levou-me e disse que amos viver para casa da av, que era na mesma rua, porque a minha me j no aguentava os maus-tratos. Era do lcool. Ficava muito violento contra a minha me, contra mim nunca. Era muito pequeno, sabia que era uma injustia, mas no podia fazer nada. O pai mais tarde juntou-se minha madrasta, mais submisso porque ela autoritria, ela que sustenta a casa, a reforma dele s d para a bebida e ela que manda, por isso me trata mal, estava sempre a implicar comigo. Tinha 15 anos, queria dinheiro e ela estava sempre a implicar. O meu pai ia dando, mas era pouco. Fugi de casa do meu padrasto e da minha me, porque ele queria fazer-me aquelas porcarias que ele faz, tratava-me bem para ter aquelas coisas, mas como comecei a crescer e a aparecerem os pelos, ele comeou a tratar-me mal. Por isso fui para casa do meu pai. Estava no 12 ano e comecei a ficar assim. Era estranho, estava a transformar-me, tipo metamorfose, havia coisas no meu corpo que se estavam a transformar, parecia a histria do conto de Kafk. Eu lia muito. No sabia o que era, sentia-me sem foras, mal disposto, eu no era eu, estava mal comigo prprio, at que no conseguia pensar nisso, sentia que o meu corpo estava a apodrecer, ia ver-me ao espelho mas no via nada. Os lamas so seres poderosos, esto no Tibete, so lamas mestres ocultos que vigiam os seres da terra e comearam a avisar-me e ajudar-me. Senti que ia morrer, nem os lamas me iam ajudar (eles diziam que sim). Fui salvo pelos lamas que me transportaram para o Tibete e me mudaram os rgos todos. Fiquei diferente. J no compreendo nada porque o crebro est contaminado pela bruxa. A me seguida no servio de psiquiatria por depresso.

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Nunca tive amigos, precisava de uma namorada, nunca mais tive relaes sexuais, elas fugiam de mim, desinteressavam-se, acho que era por no ter dinheiro, ningum quer um namorado assim. Vim aqui porque e disseram que h umas aces de formao que do dinheiro. No me concentro, no consigo fixar, tenho muita dificuldade.

Histria Clnica Identificao Jorge, 24 anos, Loures. Motivo da Consulta aconselhado pelo psiquiatra, aps ter tido alta no hospital, com o objectivo de o integrar atravs de um programa de reabilitao. Histria Actual Comea no 12 ano, quando ele acha que est a transformarse corporalmente, anda uns meses muito angustiado, tem compulses de verificao e despersonalizao (fase prodrmica); envenenado pela madrasta, os lamas disseram-lhe (fase alucinatria alucinaes auditivo-verbais); tem ideias delirantes por perseguio, prejuzo, delrio de natureza mstico religioso, delrio de Cotard (substituio dos rgos) delrio global. Deteriorao intelectual, perda das capacidades cognitivas em geral, perda de motivao Anda triste e desanimado (fase depressiva). Histria pessoal infncia triste, solitria, carente. Pai alcolico, agredia a me na sua presena (mas no o maltratava a ele delrio de cime), o que lhe causava um sentimento de impotncia. Sempre foi bom aluno at entrar na faculdade, altura em que comeou a sentir-se fraco e a perder faculdades. Tem irmos mais pequenos, filhos do pai e da madrasta, com os quais no mantm muito contacto, por oposio da madrasta. Vive actualmente em casa da me com o padrasto. Aos 8 anos os pais separaram-se, foi viver com a me para casa da av, porque o pai a ameaou de morte, aos 10 anos foi viver com a me e o padrasto, mas fugiu aos 15 anos e voltou para casa do pai, pois a sua relao com o companheiro da me comeou a ser m. A me foi passiva relativamente relao dos dois. Nunca teve amigos, j teve namoradas, mas desinteressaramse rapidamente, nunca mais teve relaes sexuais. Histria familiar pai alcolico, motorista reformado, tornava-se agressivo para a me enquanto estava sobre o efeito do lcool, mas nunca o tratou mal. Padrasto pedfilo, j esteve preso por abuso sexual de crianas, j tentou maltrat-lo, mas no conseguiu. Comeou a maltrata-lo quando lhe apareceram pelos. A me est internada actualmente com uma depresso. A madrasta no gostava dele, rejeitava-o porque era ela que sustentava a casa.

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Personalidade determinado, ambicioso, solitrio, isolamento. Observao do estado mental lcido, orientado no tempo e no espao auto e halopsiquicamente, ateno captvel e fixvel, no se apuram alteraes mnsicas, alteraes no contedo do pensamento, no h alteraes actuais da percepo, humor deprimido e ideias de auto-desvalorizaao, auto estima baixa, no h alteraes a nvel psicomotor. Discusso diagnstica perturbao da conscincia: no era o prprio enquanto se estava a transformar; alterao do contedo da conscincia os lamas do Tibete teleportaram-no; delirium alucinao auditiva; despersonalizao parecia que me estava a transformar, o meu corpo a apodrecer; hipocondraco; perturbao do pensamento obsessivo-fbicas, de contaminao; ideias delirantes crenas falsas com convico de que so verdadeiras, como a perseguio da madrasta; alterao da orientao teleportado; dificuldades de memorizao e fixao; alterao da percepo alucinao e iluso.

Pergunta a fazer a ns prprios: Estamos perante uma doena mental? Sim, e grave. Sendo uma perturbao mental orgnica? No, porque no h alteraes da conscincia nem da orientao. As perturbaes mentais dividem-se em dois grandes grupos: neuroses e psicoses. uma psicose, porque est claramente afastado do real, com alucinaes e delrio. um quadro crnico. Trs grupos de psicoses crnicas: psicoses esquizofrnicas, psicoses afectivas, psicoses delirantes paranides. Psicoses afectivas implica grande alterao do humor, logo est fora de questo. A psicose paranide tem um componente alucinatrio menor, no h perda de capacidades, no h ideias delirantes e no h grande impacto a nvel do funcionamento da pessoa. Aparece em adultos entre os 30/40 anos. O Jorge esquizofrnico.

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Plano teraputico feito a partir das caractersticas da histria actual. Sintomas positivos o que ele tem a mais; medicao anti psictica s suprimiu as alucinaes, o delrio resistente. Sintomas negativos o que ele perdeu; programa de reabilitao: estimulao cognitiva, treino de comportamentos pessoais e sociais, interveno familiar, formao profissional. Parte depressiva acompanhamento psicolgico (aumento da adeso medicao).

Manifestaes do Funcionamento Psicolgico Perturbado

Perturbaes da Conscincia
Objectivos: Perturbaes do nvel da conscincia: estados de hipervigilidade e hipovigilidade; Turvao da conscincia: estados confusionais, estados confuso-onricos, estados crepusculares e estados onirides; Perturbaes da conscincia do corpo: dismorfobias e hipocondria; Estados de despersonalizao e des-realizao.

O que a Conscincia? A conscincia diz respeito aos processos psicolgicos complexos que permitem essencialmente conscincia do que se est a passar sua volta, conscincia do Eu e do mundo. Assim, a integridade da conscincia demonstra-se quando uma pessoa capaz de raciocinar apropriadamente e de forma psicologicamente compreensvel, a estmulos externos e internos. A conduta de um paciente com alterao de conscincia pode variar desde a extrema agitao at ao coma e morte. Deste modo, podemos dividir as alteraes da conscincia em perturbaes do sensrio, perturbaes do conhecimento e perturbaes de restries da conscincia.

Caractersticas da conscincia

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De forma meramente descritiva, a conscincia parece possuir caractersticas bsicas que podem ser alteradas em diversas condies. A primeira caracterstica a subjectividade. No se pode conhecer os nossos pensamentos se no falarmos deles, pelo que inacessvel directamente. Em muitos transtornos psiquitricos, especialmente na esquizofrenia, o paciente acredita que perdeu a privacidade da conscincia. A segunda caracterstica a unidade, que nega a possibilidade de existncia de mltiplas conscincias na mesma pessoa, na medida em que a conscincia de um indivduo faz referncia s suas experincias de forma conjunta. Em algumas patologias o paciente acredita que tem duas ou mais conscincias. A este fenmeno chama-se dissociao. O terceiro aspecto da conscincia o da intencionalidade, uma vez que se considera que todo o acto consciente est dirigido para um determinado fim, ou seja, todo o fenmeno consciente inclui em si, algo como seu objecto. Finalmente, o quarto aspecto da conscincia humana a sua capacidade para se reconhecer a si mesma e ao seu corpo. Existem dois plos da conscincia, o eu e o mundo, com uma relao dialctica, onde um supe o outro. A conscincia so ento processos psicolgicos complexos, processos esses que apontam para duas dimenses: dimenso lgicoracional (o que preciso fazer em relao a isto) e dimenso da experincia (conhecimento de saber vs. conhecimento de viver). A conscincia fornece-nos dois dados: o que aparece conscincia do sujeito e como aparece, o que remete para a maneira como o sujeito vive, experimenta aquilo que aparece. Deste modo, o sujeito est envolvido num processamento de informao, que aparece sobre o modo de informaes sensoriais, pelo que a percepo est presente, no entanto, o estado da conscincia do sujeito condiciona a forma como este processa a informao. H um envolvimento da prpria orientao em relao ao tempo/espao (coordenadas fundamentais das estruturas da conscincia) e orientao da conscincia para os objectos. O tempo que vivido pelo sujeito fundamental. Todos ns temos uma experincia interna de durao e pode haver discrepncias entre o tempo real e a experincia do sujeito relativamente ao tempo que passou. Estas alteraes do tempo vivido ocorrem por exemplo quando um sujeito est deprimido, na medida em que descrevem o tempo como levando muito tempo a passar; o indivduo perde a capacidade de pensar o que vai acontecer a seguir, no antecipando o futuro, o que faz com que a experincia de sucesso se perca, da o sentimento de vazio. A classificao das perturbaes da conscincia divide-se em alteraes da forma, do contedo e do campo. A forma/estrutura da conscincia diz respeito ao suporte neurofisiolgico, que permite que estejamos em forma de conscincia desperta. Os nossos processos psicolgicos conscientes alternam entre o estado de conscincia vigil (desperto) e o sono, atravs do ritmo viglia-sono, que organiza o estado de conscincia do sujeito. forma tambm se chama sensrio que implica o

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estado de alerta e activao de ateno que permite processar e diferenciar estmulos internos e externos. Relativamente a alteraes do contedo, so alteraes dos temas acerca dos quais o sujeito tem experincias conscientes (de si prprio, do seu corpo, da realidade externa). As alteraes do campo da conscincia referem-se amplitude dos fenmenos conscientes num determinado momento. Caso Clnico Homem, 58 anos, casado, carteiro. Foi internado com pneumonia e foi pedido pelos mdicos uma observao psicolgica. Segundo a equipa medica este homem estava agitado e confuso. No estava em condies de ser entrevistado, e recolheram-se os dados junto do mdico assistente. Este homem teve gripe, adoeceu com pneumonia aguda, foi internado, na noite do 2 para o 3 dia o doente teve uma insnia, passou a noite agitado, no parava quieto, lamentava-se, queria ir para casa, dizia que estava no trabalho, chamava nomes s pessoas que no os seus. Administraram-lhe um tranquilizante e ele dormiu. Acordou a tremer, queria levantar-se, e com o aproximar da noite ficava mais agitado, no tinha um discurso coerente. Alternava perodos muito sonolentos com perodos vigis. Via bichos na parede que dizia que o queriam comer, agitando-se muito. Desorientado no tempo e no espao, dfice de memria crescente, tremores. Este homem era alcolico crnico, h cerca de 20 anos.. Alteraes da Conscincia Perturbaes do sensrio Hipervigilidade o indivduo encontra-se excessivamente acordado, com insnias, uma vez que a viglia impede o adormecimento. H um aumento do limiar perceptivo, na medida em que o sujeito capta muitos estmulos, mas a sua ateno muito baixa, saltando de objecto em objecto, distraindo-se facilmente. Do ponto de vista psicolgico h facilidade de pensamento, uma vez que o sujeito sente que os processos de memria so mais fceis. a hipervigilidade constante nos estados manacos primrios ou secundrios, esquizofrenia e intoxicao por drogas alucinognicas (LSD, cannabis) e noradrengicos (cocana, anfetaminas). Hipovigilidade manifestada pela sonolncia excessiva. No plano do funcionamento psicolgico, h uma diminuio do limiar perceptivo, bem como da capacidade para apreender estmulos, pelo que o indivduo fica afastado da realidade. Os processos de ateno activa so muito perturbados, o indivduo est aptico, desinteressado do que acontece sua volta, apresentando escassa actividade motora e comportamental. H diferentes graus de hipovigilidade, com diferentes causas, todas orgnicas, que alteram o funcionamento do

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crebro. Podem ser doenas fsicas ou provocadas por substncias que tm efeitos depressores no SNC. Sopor consiste na dificuldade em manter o estado alerta e a ateno, apesar do esforo realizado pelo sujeito. Podem existir uma distoro da evocao mnsica e uma ligeira desorientao espacio-temporal. Geralmente, a estimulao verbal ou fsica provoca flutuaes da sonolncia. Obnubilao ocorre quando a alterao do sensrio mais profunda. A distractibilidade permanente, havendo distoro das percepes auditivas e visuais. A confuso mental e a desorientao espacio-temporal podem ser constantes. Todas as funes intelectuais encontram-se seriamente perturbadas neste estdio. O sintoma psicopatolgico preponderante a confuso, que uma alterao global cognitiva constituda por sintomas sensoriais e cognitivos. Estupor utilizado para descrever os pacientes que s so capazes de alcanar um ligeiro estado de alerta mediante estmulos potentes. Espontaneamente so incapazes de emitir condutas intencionais e as ocasionais respostas verbais so incoerentes ou inteligveis. Em termos neurolgicos considera-se este estado como antecedente do coma, odendo ser denominado pr-coma ou semi-coma. Coma um doente declarado como sendo afectado de morte cerebral se o crebro deixa de responder aos estmulos (coma profundo) e deixa de haver qualquer tipo de actividade do corpo.

Perturbaes do conhecimento Globais No existe uma clara demarcao entre confuso mental e delirium. Nas novas nomenclaturas fala-se de uma forma genrica em estados confusionais. Confuso mental confuso, estritamente, significa a incapacidade para distinguir o real do imaginrio e uma perda do controlo voluntrio sobre as faculdades intelectuais. Com efeito, a confuso identifica-se com o onirismo na medida em que o paciente confuso verbaliza contedos imaginrios, parecidos com os sonhos, intercalados com momentos de aparente lucidez. O estado astnico-aptico antecede a maioria dos quadros txico-confusionais ou orgnico-cerebrais., especialmente em idosos, e pode confundir-se com os supostos estados fsicos normais da sensibilidade. Os sintomas caractersticos so a fatiga-

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astenia-apatia, habilidade afectiva-irritabilidade, flutuaes da ateno, concentrao e memria, sensibilidade luz e insnias. O estado confusional representa um quadro de transio entre o estado astnico-apatico e a ecloso do delirium, e apresenta os seguintes sintomas: perda de coerncia, denominado tambm apraxia ideacional porque o paciente incapaz de manter uma conversa compreensvel, apesar dos seus esforos para fazer-se entender; paramnsia, que mais uma distoro do que um perda de memria; propagao do erro, que consiste na tendncia para a paramnsia se manter, medida que avana o interrogatrio; inateno a estmulos ambientais, na medida em que os pacientes confusos so incapazes de prestar ateno informao vinda do exterior, dando a impresso de sofrer de amnsia; disgrafia, ou seja, dissoluo da capacidade de escrita, perda da coerncia da linguagem traduzida na escrita; desinibiao. Delirium depois de um perodo varivel, aptico ou confuso, determinados pacientes podem sofrer uma sbita desintegrao da conscincia, caracterizada por delrios caticos, alucinaes visuais e agitao psicomotriz. A durao do delrio breve (1 a 2 semanas), e o compromisso vital, importante. Assim, o delrio tem as seguintes caractersticas: actividade alucinatria, na medida em que as alucinaes visuais ocupam a totalidade do campo da conscincia; trama dramtico, havendo delrios completos com tendncia diversificao; forte carga emocional, caracterizada pelo pnico; delrio ocupacional, com frequente agitao motora; alterao da conscincia, caracterizada por confuso; e amnsia consecutiva, global ou fragmentada.

Circunscritas Fazem referncia a algumas das propriedades da conscincia, por exemplo, a conscincia do eu, do corpo, do espao e do tempo. Despersonalizao e des-realizao corresponde a uma alterao da percepo, a uma perda de sentido da realidade externa e interna, juntamente com a sensao de viver um sonho. Mantendo a sua identidade, o sujeito explica-se como estando modificado de alguma maneira relativamente a aspectos corporais e/ou psicolgicos (pensamentos, afectos, actos), de tal modo que aparece diante de si como estranho, afastado, pouco familiar. uma experiencia desagradvel, marcada pela angstia, e pode ter uma vertente mais corporal ou mais psicolgica. caracterizada por sentimentos de estranheza (auto-estranheza e auto-distanciao esquizofrenia), desvitalizao (diminuio da vitalidade - depresses), sentimento de irrealidade (focalizada no corpo perturbao borderline), manuteno do juzo da realidade, carcter desagradvel (vivncia dolorosa), dificuldade em traduzir o pensamento em palavras ( como se.). considerado um transtorno

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constitucional caracterizado por: hiperactividade da memria, estreitamento do campo da conscincia e fatiga. Outros autores definem a despersonalizao como perda de espontaneidade dos movimentos e das aces, dos pensamentos e dos sentimentos; e com uma experincia de conduta automtica. Alteraes da conscincia do corpo o corpo ocupa um estatuto nico, na medida em que o nico objecto da conscincia que simultaneamente sujeito e objecto. O corpo, enquanto sujeito, vivido a partir de dentro, donde o sujeito desenvolve sentimentos, avaliaes, percepes, atitudes, uma experincia em relao ao corpo. O corpo enquanto objecto designa a corporalidade, o corpo vivido. Na adolescncia, a corporalidade dominada por uma questo esttica, influenciada por factores culturais. H diversas alteraes da conscincia do eucorporal, circunscritas ao reconhecimento das partes do corpo, tal como anosognosia, asomatognosia, membro-fantasma, alucinaes cenestsicas, dismorfobias, sindroma de Cotard, hipocondria. Estes transtornos derivam, a maioria das vezes, de alteraes localizadas unilateralmente nos hemisfrios cerebrais. Anosognosia geralmente apresenta-se em sujeitos hemiplgicos que repudiam ou ignoram a zona contralateral do corpo leso cortical. Asterognosia fracasso para reconhecer os objectos pelo tacto, sem utilizar a viso ou outros elementos sensoriais. Prosopagnosia forma extrema de agnosia caracterizada pela incapacidade de reconhecer caras familiares. No seu aparecimento intervm mecanismos da memria e da orientao visuoespacial. Membro fantasma experincia perceptiva de um membro amputado. Alteraes da conscincia do Eu paralisia do eu o indivduo sente que j no domina parte da actividade psicolgica consciente, que h entidades exteriores que comandam.

Perturbaes de restries da conscincia A restrio da conscincia denota por um lado, uma ruptura da continuidade do fluxo normal de ideias, pensamento, percepes, etc., e por outro, uma conduta aparentemente normal. Isto sugere uma dissociao entre os elementos cognoscitivos e perceptivos com os elementos comportamentais, adoptando a conduta, ento, uma modalidade automtica. Os processos que implicam restrio da conscincia implicam

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o decrscimo do nvel de alerta ou ateno, desorientao espacio-temporal, conduta automtica, amnsia poscrtica, ausncia de delirium e reactividade sensorial parcialmente conservada. Estados crepusculares um estado de ausncia de durao varivel, entre 5 e vrios dias. O paciente geralmente est confuso, perseverado e lento, com expresses de perplexidade. No est sonolento, no entanto tambm no est desperto. Os automatismos e as impulses so caractersticos destes estados. Automatismos uma actividade motora involuntria, com um certo grau de coordenao, acompanhada sempre por diminuio da conscincia. Durante um estado crepuscular apresentam-se os seguintes automatismos: automatismos mastigatrios, faciais ou mmicos, gestuais, ambulatrios, verbais. Tanto a memria como orientao esto alteradas profundamente, e isto visto facilmente na entrevista. Impulso na impulso a conduta involuntria. As impulses manifestam-se em esquizofrnicos, manacos, epilpticos e dementes, com caractersticas similares. Dissociao hipntica a hipnose um estado da conscincia surpreendente e de difcil explicao. A conscincia parece dissociar-se, por um lado, actua em funo do estmulo, quase sempre nico, e por outro, o sujeito imparcial a outros estmulos do ambiente. A provocao de uma conduta, essencial na hipnose, radica a activao de uma tendncia sintomtica que habitualmente escapam ao controlo voluntrio. A pessoa hipnotizada no planifica actividades ( passiva), pode centrar a sua ateno de acordo com a orientao do hipnotizador, aceitando as distores da realidade sugeridas pelo hipnotizador. Normalmente, a pessoa no capaz de recordar o que ocorreu durante o estado hipntico. Personalidade dupla ou mltipla caracteriza-se pela existncia de duas ou mais personalidades ou estados de personalidade (cada uma capaz de perceber, relacionar-se e pensar sobre o eu e sobre o mundo, em que, pelo menos uma destas personalidades toma conta da conduta do sujeito de forma recorrente. Uma das caractersticas relevantes deste fenmeno a presena invarivel de amnsias localizadas e estranhas. Este fenmeno pode derivar de reaces emocionais secundrias a acontecimentos traumticos ou de simulao. Fenmenos de reduplicao denominados tambm de sndromes de falsa identificao, compreendem uma ampla variedade de quadros clnicos pouco frequentes. A caracterstica geral destes quadros a identificao incorrecta e a reduplicao de pessoas, lugares, objectos ou acontecimentos.

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Perturbaes da Orientao
Objectivos: Estados de desorientao

O que a Orientao? Associada conscincia est a orientao que um processo psicolgico que diz respeito capacidade de apreenso de si mesmo e da realidade em que se encontra. Temos conhecimento, sabemos orientar-nos com segurana, integramo-nos num dado momento, em relao ao tempo, ao local, s pessoas e situao. a condio prvia para a adaptao e para a orientao prtica da vida.

Tipos de orientao: Orientao objectiva

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Temporal conhecimento do tempo dirio e das estaes do ano (hora, dia, semana, ms) Espacial conhecimento de um dado lugar, de uma determinao geogrfica Alopsquica relativa situao e identidade de terceiros Autopsquica relativa prpria pessoa, identidade do prprio e ao esquema corporal. Orientao Subjectiva Vivncia do tempo Vivncia do espao

Perturbaes da Orientao Objectiva Desorientao consiste na perda de capacidade para situar-se correctamente num lugar e tempo. Um indivduo est desorientado quando h uma alterao nalguma das dimenses da orientao. Desorientao Confusional - Em indivduos confusos observa-se uma desorientao profunda com uma incapacidade para reconhecer em que momento do dia se encontram. Nestes casos o paciente no s est desorientado como tambm est amnsico. Frequentemente estes pacientes insistem em estar em sua casa e identificam o pessoal mdico com alguns familiares. A desorientao auto- psquica no to frequente e representa um estado grave de confuso Berios (1982) prope 3 formas de desorientao mental Desorientao Orgnica consiste na perda da capacidade para situar-se correctamente no lugar e no tempo. Observa-se nos sujeitos confusos uma desorientao profunda com incapacidade para reconhecer em que momento do dia se encontra. Nestes casos, o paciente no est apenas desorientado, mas tambm amnsico. Dupla orientao denomina-se tambm orientao errnea delirante, porque o doente orienta-se simultaneamente ou de forma alternativa com os seus parmetros correctos e anormais. Por exemplo, um paciente esquizofrnico (com delrios e alucinaes) pode orientar-se respectivamente ao espao real do hospital e simultaneamente substituir certos elementos desse espao com elementos do seu delrio.

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Falsa orientao caracteriza-se pelo paciente parecer ignorar os parmetros espacio temporais reais, s utilizando as prprias coordenadas patolgicas (apatia desinteresse em relao realidade externa)

Perturbaes da Orientao Subjectiva Vivncia do Tempo (tempo vivido) - Trata-se de tornar presente o tempo, enquanto contnua biograficamente coerente e orientado entre passado, presente e futuro (tempo do Eu). Este tempo vivido a partir da prpria historicidade, na qual se temporiza a existncia , no tem uma evoluo uniforme, tratando-se antes de uma experincia d um acontecer evolutivo que se revela individualmente e animado de forma diversa. Patologia Alterao da amplitude do espao vivido Alterao do espao afectivo Funo o acontecimento do tempo (avaliao) possibilita a orientao no mesmo, possuindo portanto ao todo um importante significado relativamente orientao. A vivncia do tempo, enquanto experincia da prpria evoluo, uma componente da nossa conscincia: a vivncia da continuidade do Eu, atravs das transformaes da nossa prpria forma e da forma do meio ambiente, das situaes espaciais e sociais e do nosso papel nelas. Deste modo, a vivncia do tempo parte da experincia da nossa prpria identidade. Sem vivncia do tempo tambm no existia intencionalidade. Patologia Acelerao (vivncia acelerada do tempo) o tempo parece andas mais depressa, precipitar-se. Acontece em aces catastrficas (vivncia de precipitao), no incio dos ataques epilpticos, sob a influncia de frmacos psicotrpicos (mescalina, psilocibina, LSD, anfetaminas, escapolamina), na euforia manaca. Lentificao do Tempo (vivncia de dilatao do tempo) at paragem do tempo o tempo decorre mais lentamente do que antes e, por fim, parece parar. Tal acontece em depresses graves, em esquizofrenias, xtases, estados de arrebatamento, sob a influncia de frmacos. Por vezes nas auras epilpticas.

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Perturbaes da Memria
Objectivos: Amnsias

A ansiedade e a depresso so consequncias possveis do dfice de memria e ateno em qualquer idade, embora seja mais frequente nas pessoas mais novas visto que as mais velhas j esto espera disso. Estes dfices levam a uma desvalorizao da auto-estima e so vividos com sentimentos de incapacidade. Podem causar tristeza patolgica depresso uma vez que as pessoas ficam inseguras. As falhas de memria e de concentrao so motivos frequentes de procura de ajuda. H muita gente que se preocupa com a memria e concentrao como consequncia de outras perturbaes como a ansiedade e a depresso. Compete ao terapeuta perceber que outros estados esto associados perturbao de que o paciente se queixa. A ansiedade e a depresso, para alm de diminurem o rendimento, provocam uma deformao dos processos de evocao. A memria altera-se consoante o estado emocional da pessoa. A importncia deste tema deve-se ao facto dos profissionais serem chamados a fazer avaliaes acerca da ateno e memria. Estas avaliaes servem, por exemplo, para averiguar se o sujeito est ou no capacitado para trabalhar. Tambm pode acontecer que as pessoas estejam a desenvolver doenas relacionadas com a ateno e a memria e, sendo assim, cabe ao psiclogo determinar o grau da doena.

Caso Clnico

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Joo, de 37 anos, casado, tem duas filhas. Nascido no Alentejo, mora em Odivelas e trabalha como motorista de uma empresa de transportes. Foi atropelado, sofreu um traumatismo craniano grave, esteve em estado de coma por trs dias e, quando recuperou do coma ficou em estado confusional durante cerca de duas semanas. Um ms depois de ser atropelado foi observado por um psiquiatra. Durante a entrevista no conseguia produzir uma narrativa coerente e o seu estado de conscincia era flutuante, pelo que tanto estava atento como desatento. Ao comear a entrevista com perguntas simples, disse o seu nome, disse que tinha 25 anos, que morava na Quinta do Paraso (Alentejo), que trabalhava no campo com o pai, que era solteiro e que naquele preciso momento estava na casa de um tio. Disse ainda que tinha ido para o hospital porque tinha cado enquanto estava a andar de burro. Este homem no se recordava dos acontecimentos dos ltimos 12 anos. No se lembrava da mulher e das filhas e, durante a entrevista chegou a confessar que no sabia quem eram aquela mulher e as duas crianas que o iam visitar. Este homem apresenta dificuldades de memria, est desorientado no tempo e no espao deve fazer-se uma orientao na realidade, atravs da repetio frequente de vrios aspectos.

Perturbaes da Memria O que a memria? A memria a capacidade de adquirir, reter e utilizar secundariamente uma experincia (Serrallonga, 1980). A memria um processo psicofisiolgico localizado no sistema nervoso central (SNC), que permite a capacidade de adquirir, de forma consciente ou inconsciente, reter e utilizar, com esforo ou de forma automtica, uma experincia. O que memorizamos e aprendemos permite-nos responder de forma adequada s vrias situaes que se nos apresentam no meio e, portanto, permite-nos adaptarmonos ao meio. A memria pode ser classificada de acordo com parmetros temporais, de acordo com o seu contedo e de acordo com o canal sensorial. A memria que se classifica de acordo com parmetros temporais subdividese em memria a curto e a longo-prazo. A memria a curto prazo ou memria imediata tem uma capacidade limitada. Recorrendo a sistemas como a ateno, que seleccionam e controlam a informao, faz a anlise da informao sensorial e a sua reproduo imediata durante um curto espao de tempo (cerca de 20 segundos).

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Se a recuperao da informao se mantiver continuamente activa, estamos ao nvel da memria a longo-prazo, que conserva a informao graas codificao. Este tipo de memria permite a aprendizagem duradoura da informao e uma consolidao varivel em funo da sua importncia emocional e da sua repetio. Alguns critrios temporais na classificao da memria so a memria imediata (informaes novas), memria recente (aquilo que aconteceu h minutos ou horas) e memria remota (recordaes antigas). No que diz respeito classificao da memria de acordo com o seu contedo, dentro do contexto da memria a longo-prazo fazemos a distino entre o conhecimento que temos das coisas, lugares e pessoas (memria declarativa ou explcita) e o conhecimento sobre como fazemos as coisas (memria no declarativa ou imediata). A memria declarativa ou explcita, acessvel conscincia, adquire-se rapidamente, precisa de uma recuperao intencional e depende de processos cognitivos como os processos de avaliao, comparao e inferncia. Subdivide-se em memria episdica e memria semntica. A memria episdica diz respeito memria autobiogrfica do sujeito que lhe permite recordar-se da sua histria pessoal, familiar ou social e engloba a memria retrgrada (dos acontecimentos passados) e a memria antergrada (dos acontecimentos recentes). Por sua vez, a memria semntica consiste no conhecimento das coisas que o indivduo tem, ou seja, a informao est desprovida de referncias histria pessoal do indivduo. A memria no declarativa ou implcita refere-se ao conhecimento de como fazemos as coisas e independente da recuperao consciente ou intencional da informao. Engloba quatro subtipos de memria: memria procedimental, efeito priming (em que um reconhecimento de um determinado item facilitado por uma exposio prvia), condicionamento clssico e aprendizagem no associativa. A classificao da memria de acordo com o sinal sensorial est relacionada com a memria sensorial icnica (por imagens) ou ecnica (auditiva) que, mantendo a informao activa por segundos, permite a sua integrao com outras informaes na memria de trabalho.

A memria classifica-se em perturbaes quantitativas e qualitativas.

Perturbaes quantitativas Amnsias

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O caso mais saliente da perturbao clnica a perturbao amnsica. As amnsias podem ser classificadas quanto origem, intensidade, natureza extenso e tambm s suas causas. No que diz respeito origem, as amnsias podem ser primrias e secundrias. Nas amnsias de origem primria, os processos de memria esto directamente relacionados com a perturbao. Nas de origem secundria, se a perturbao desaparecer, a memria no afectada. Quanto intensidade, as amnsias podem ser totais ou parciais. Nas amnsias totais h uma incapacidade total de recuperar ou evocar informaes. Nas amnsias parciais, a perda de memria pode dar-se relativamente a um perodo de tempo ou em relao a um determinado acontecimento ou conjunto de acontecimentos. Neste caso, pode acontecer que o sujeito no se recorde de um determinado acontecimento que se tenha sucedido num dia mas recordar-se de todos ou outros acontecimentos desse dia. A natureza das amnsias pode ser retrgrada, antergrada e mista. As amnsias retrgradas definem-se como a incapacidade de recuperar informao que tenha sido armazenada antes do incio do transtorno. Em geral, sofre-se uma perda temporal das recordaes anteriores ao transtorno. Dependendo da natureza e gravidade do transtorno, essa perda pode prolongar-se a vrios meses ou at anos. As recordaes que se perdem so as mais recentes e, quando possvel recuperar algumas, pelo contrrio, recuperam-se primeiro as recordaes mais antigas e s depois as mais recentes. A amnsia antergrada a incapacidade para aprender nova informao posterior leso. Uma pessoa com amnsia antergrada pode recordar perfeitamente acontecimentos que tenham ocorrido no passado, mas incapaz de reter informao ou acontecimentos posteriores leso. A amnsia antergrada consiste numa perda da capacidade para aprender relaes entre distintos estmulos, incluindo o tempo e o lugar onde ocorreram e a ordem de ocorrncia. A amnsia mista consiste na existncia simultnea de amnsia retrgrada e antergrada. A maior parte das amnsias so mistas. Relativamente extenso, as amnsias podem ser massivas, lacunares ou sistematizadas. As amnsias so consideradas massivas se tiverem uma longa durao. Por outro lado, as amnsias lacunares so a perda de memria parcial que abarca um perodo de tempo concreto. Neste caso, o indivduo no consegue recordarse de nenhum dos acontecimentos que ocorreram durante um contexto temporal circunscrito. Por sua vez, as amnsias sistematizadas dizem respeito perda de memria de um acontecimento ou conjunto de acontecimentos, mas no a outros que tenham sido vividos no mesmo tempo.

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As causas das amnsias podem ser orgnicas ou psicognias. As amnsias orgnicas so as mais frequentes porque as perturbaes que podem origin-las so a intoxicao por substncias (lcool, etc.), traumatismos cranianos e doena de Alzheimer. Este tipo de amnsias est associado s amnsias retrgradas. As amnsias psicognias, fundamentalmente de tipo antergrado, consistem numa alterao reversvel da memria que impede o sujeito de recordar experincias ou acontecimentos predominantemente de tipo biogrfico. Isto est normalmente associado a situaes traumticas ou stressantes. No caso da amnsia psicognia se associar a confuses sobre a identidade pessoal e chegar adopo de uma nova identidade, d-se a fuga psicognia que pode durar muito ou pouco tempo. Depois da recuperao, pode existir amnsia para os acontecimentos que tiveram lugar durante a fuga. Hipomnsias As hipomnsias consistem nas perdas parciais de memria. Hipermnsias Pode haver hipermnsias de evocao ou fixao. Por um lado, as hipermnsias de evocao consistem num exagero dos processos de evocao. As recordaes excessivas so um exemplo disso, pelo que o sujeito chega mesmo a lutar contra essas recordaes. Por outro lado, as hipermnsias de fixao so aquelas em que o sujeito tem uma grande capacidade de fixao (ex: sobredotados).

Perturbaes qualitativas Paramnsias As paramnsias tratam-se de distores ou erros da memria, como resultado de introduzir detalhes falsos, emoes errneas ou descontextualizar a recordao. Podemos fazer a distino entre paramnsias de recordao e de reconhecimento. Dentro das paramnsias de recordao incluem-se as recordaes delirantes, as confabulaes e as mitomanias. Nas recordaes delirantes, frequente que na rememorizao de acontecimentos vividos possamos modificar aspectos que faam a distoro da recordao original. Por exemplo, os pacientes com delrio referem-se frequentemente ao sucedido durante o perodo confusional como se fosse um sonho. Outras paramnsias de recordao, nas quais existe uma grave distoro da evocao ou recordao, seriam a confabulao e a mitomania. A confabulao aparece num paciente com estado de conscincia lcida que utiliza recordaes falsas ou que inventa recordaes, sem inteno de mentir, para preencher falhas de

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memria. Trata-se frequentemente de recordaes autnticas sobre experincias actuais ou passadas mas mal contextualizadas. Tipicamente, as confabulaes no so intencionais nem supem uma forma de fuga de ateno ou busca de compensao. O paciente no reconhece a falsidade das suas narraes e geralmente no est consciente dos seus problemas mnsicos. A mitomania um relato incontrolado de histrias inventadas ou fantasiadas, que o sujeito expe e em que chega a acreditar, considerando-as reais. Estes relatos so facilmente identificveis como falsos, pela sua natureza improvvel. Este fenmeno frequente em histerias. Dentro das paramnsias de reconhecimento destacam-se os fenmenos de dej vu, a reduplicao e os falsos reconhecimentos. Os fenmenos de dej vu ou dej vecu ou, pelo contrrio, jamais vu ou jamais vecu so a impresso de ter visto ou ouvido uma situao concreta ou, pelo contrrio, jamais ter visto ou ouvido um feito concreto. Este tipo de fenmenos aparece em situaes no patolgicas ou normais. Outro tipo de distoro de reconhecimento a reduplicao ou paramnsia reduplicativa, em que o sujeito est convencido de que uma pessoa, lugar ou objecto est suplicado. Por exemplo, no caso do paciente acreditar na existncia de duas clnicas idnticas e dos mdicos com o mesmo nome, o paciente incapaz de associar a situao actual com uma experincia prvia que lhe familiar, pelo que lhe d uma nova identidade (reduplica-a). Os falsos reconhecimentos em que os pacientes se referem identificao errnea de uma pessoa como conhecida quando a primeira vez que a vem. Esta situao frequente na sndrome de Korsakoff, nos estados confusionais e nas demncias.

Estados Amnsticos Amnsia Global Transitria - A amnsia global transitria (AGT) um episdio agudo de perda de memria, caracterizado por uma sbita de uma importante amnsia antergrada, qual se pode associar um grau varivel de dfice na memria antergrada. A AGT aparece geralmente de forma repentina e apresenta uma durao de que oscila de vrias horas a um mximo de um dia; a maioria dos episdios apresenta uma durao mdia de 2 a 12 horas. A resoluo do quadro produz-se de forma gradual, durante um perodo de tempo que se prolonga de vrias horas at um dia. mais frequente em sujeitos adultos com idades superiores a 50 anos. O paciente com AGT no apresenta alteraes do nvel da conscincia nem alteraes de conduta. Contudo, na explorao pode estar confuso e desorientado e pode perguntar vrias vezes onde se encontra, com quem est a falar ou estar ansiosos e assustado.

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Amnsia Ps-traumtica Amnsia Psicognia - A amnsica psicognia consiste numa alterao reversvel da memria que impede ao sujeito recordar experincias ou acontecimentos, predominantemente de tipo autobiogrfico. Estes episdios podem aparecer por detrs de acontecimentos traumticos ou situaes muito stressantes. Para o seu diagnstico, muitos mdicos consideram importante que a associao temporal entre o incio dos sintomas e os acontecimentos de carcter stressante seja convincente. O tipo de amnsia , quase sempre, de tipo antergrado, mas podem tambm existir alteraes da memria retrgrada. Este transtorno pode apresentar-se em qualquer idade, desde a infncia at idade adulta. A durao dos episdios de amnsia pode ir desde minutos at anos, mas frequente que a resoluo do quadro seja rpida, em horas ou minutos. O indivduo pode apresentar um s episdio de amnsia, mas frequentemente podem ser dois ou trs, existindo uma maior predisposio para apresentar novos episdios se tiver havido um prvio. A manifestao primordial na maioria dos indivduos a presena de lacunas de memria retrospectivas. O sujeito incapaz de recordar certos acontecimentos do passado (falncia dos processos de evocao voluntria) mas tem uma capacidade normal para reter nova informao. Sindroma Amnstico de Korsakoff - Os indivduos com sndromas mnsicos podem experimentar como resultados dos seus dfices mnsicos graves deterioraes da sua capacidade pessoal ou social, requerendo uma superviso quotidiana para assegurar a sua alimentao e cuidados mnimos. Dos sindromas mnsicos de tipo orgnico, a sndroma de Korsakoff o quadro mais caracterstico. Trata-se de um sndroma mnsico persistente que se associa ao consumo prolongado de lcool e se deve a uma deficincia vitamnica. A sndroma de Korsakoff aparece frequentemente como continuao de um quadro clnico agudo. Para alm das caractersticas que definem o quadro mnsico puro, so tambm frequentes outras alteraes da memria como as confabulaes e, ocasionalmente, os falsos reconhecimentos, que no so to persistentes como a amnsia e tendem a desaparecer com o tempo. No caso de sndroma amnstico de Korsakoff, h uma incapacidade de reteno da memria recente, com desorientao. Contudo, a memria imediata conservada e h uma conservao relativa da memria remota.

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Perturbaes da Ateno
Perturbaes da Ateno O que a ateno? A ateno consiste na orientao da conscincia para um determinado objecto. Se o objecto for externo, a ateno contribui para a conscincia do mundo externo. Se, por outro lado, o objecto for interno, a ateno contribui para a conscincia do eu. A ateno, relacionada com a concentrao (persistncia da ateno sobre um determinado objecto), pode ser activa ou passiva: a ateno activa quando h uma activao cognitiva e uma inteno do sujeito relativamente ao objecto e passiva se for o estmulo a captar a ateno do sujeito.

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Para haver um processo de ateno adequado necessrio que o estado de viglia seja suficiente e que o estado de clareza esteja desperto para poder captar estmulos. H trs tipos de perturbaes da ateno: Inateno - A inateno consiste na incapacidade para mobilizar a ateno ou mudar o foco de ateno perante estmulos externos. O sujeito parece distrado, como se estivesse s atento aos seus contedos mentais. O paciente est desperto e aparentemente concentrado, sem que parea interessar-se por sons ou movimentos que sucedam sua volta. A inateno pode ter uma origem orgnica ou psicolgica. A origem orgnica est relacionada com estados de desorientao, perda de memria e outras alteraes cognitivas. A inateno de origem psicolgica, no se tratando de uma inateno real, est relacionada com quadros clnicos de melancolia e esquizofrenia. Distractibilidade - Estamos perante esta perturbao da ateno quando h mudanas bruscas da ateno. O sujeito tem um dfice de concentrao e vai focalizando a sua ateno em estmulos mltiplos, por pouco tempo, de forma rpida e inquieta. O paciente incapaz de manter a sua ateno no entrevistador ou nos temas, distraindo-se com qualquer estmulo ambiental. Relativamente s origens, a origem orgnica da distractibilidade pode relacionar-se com oscilaes do sensrio e intoxicao por lcool ou drogas. Por outro lado, os estados manacos tm um papel central nas origens psicolgicas devido rapidez do curso do pensamento. Assim, o paciente dispersa a sua ateno em funo da rapidez e sucesso das suas ideias. Hiperprosexia - Neste tipo de perturbao, a ateno concentrada exageradamente em determinados contedos mentais. Na prtica, as pessoas com dificuldades de ateno aparecem com diferentes queixas. Normalmente, queixam-se de dificuldades de concentrao. Contudo, em vez de dificuldades de concentrao, podem ter inateno (a iniciativa de prestar ateno diferente de falta de concentrao)

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Perturbaes do Pensamento
Objectivos: Iluses e alucinaes; Perturbaes da forma do pensamento; Ideias obsessivas; Ideias delirantes e delrios; Temas dos delrios e das alucinaes.

O que o Pensamento? As perturbaes do pensamento so um conjunto de processos mentais de grande importncia na adequao do indivduo. Se houver perturbaes do pensamento, o sujeito poder ter pensamentos distorcidos e, como tal, o comportamento pode no ser adequado aos processos que est a viver. O comportamento verbal serve para avaliar os processos do pensamento. No decurso da entrevista, o entrevistador deve fazer duas perguntas:

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1. Como que o sujeito pensa? Isto remete para a forma como o pensamento est estruturado (mais rpido ou mais lento, com ou sem interrupes, mais ou menos pormenorizado). 2. O que que o sujeito pensa? Pretende-se saber se o sujeito tem ideias perturbadas.

Perturbaes da Forma do Pensamento Quando se fala do pensamento, fala-se tambm do curso do pensamento. As patologias associadas so a acelerao ou lentificao do pensamento. Quando est acelerado, o indivduo fala muito e muito rapidamente. O perodo de latncia das respostas s perguntas muito curto. A acelerao pode ter vrios graus. O lcool em pequenas quantidades e as anfetaminas levam a uma acelerao do pensamento. As aceleraes maiores ocorrem no estado manaco, em que o indivduo est anormalmente alegre, com sentimento de bem-estar, acelerado, agitado, hipervigil e com uma tal acelerao do pensamento que este pode at chegar a ser incoerente. O discurso fica interrompido de tal maneira que as ideias fogem: a fuga de ideias pode ocorrer no grau mximo de acelerao do pensamento. Na lentificao do pensamento, o sujeito no fala ou fala muito pouco (ex: indivduo deprimido). O seu discurso mais provocado do que espontneo. O sujeito limita-se a responder ao que lhe perguntado. A principal psicopatologia associada a esta lentificao a depresso. O sujeito tem uma baixa motivao e auto-estima e em situaes extremas pode ocorrer a inibio do pensamento que se pode expressar atravs do mutismo.

H situaes em que a lentificao e dificuldade de pensar pode estar relacionada com a perda das capacidades cognitivas. Prolixidade - O sujeito usa detalhes excessivos para a descrio e clarificao das coisas. um tipo de pensamento que remete para perturbaes orgnicas cerebrais, mas pode tambm acontecer em indivduos sem perturbaes orgnicas (como o caso dos obsessivos). No caso dos hipocondracos, a prolixidade est relacionada com a preocupao com a possibilidade de uma doena. Na prolixidade, apesar de demorar muito tempo a explicar-se, o sujeito no perde o fio meada. Se isso acontecer, fala-se em circunstancialismo.

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Circunstancialismo - O circunstancialismo mais caracterstico da psicopatologia por dfice do pensamento e da memria. Perseverao - A perseverao mostra-se com o facto do indivduo no conseguir mudar de assunto, mesmo que lhe seja pedido. como se o pensamento flusse sem ser sensvel a estmulo externos. Indivduos como obsessivos, hipocondracos e pessoas com ansiedade manifestam perseverao. No caso da ansiedade, isto compreensvel pois o tema em questo preocupa a pessoa.

Outro tipo de perturbao do pensamento o pensamento interferido, em que o sujeito considera que o seu pensamento pra porque lhe roubou as ideias. Todas as perturbaes associadas a isto tm uma vivncia psictica da diviso do eu. Este pensamento interferido bastante caracterstico de perturbaes esquizofrnicas. Tambm pode ocorrer a desagregao do pensamento (outra perturbao do pensamento) quando o indivduo produz um discurso que no conjunto incoerente, mas que ao nvel das frases percebe-se o seu significado. O que no se consegue perceber a relao entre as frases. Em vez de desagregao, fala-se em incoerncia do pensamento quando tudo incompreensvel, tanto o conjunto como as frases. No existe uma conexo significativa lgica entre as palavras. Na incoerncia do pensamento h uma total incompreensibilidade, tanto a nvel global do discurso como a nvel parcial das suas frases constitutivas. Isto est relacionado com estados confusionais e do sensrio.

Perturbaes do Contedo do Pensamento Ideias Obsessivas Caso Clnico: Fernando, 36 anos, trabalha h cerca de 10 anos num banco. Define-se como um funcionrio muito cumpridor. Durante 7 anos no lhe aconteceu nada e h 3 anos passou de funcionrio de balco para um cargo elevado. Subiu de posto e comeou a ganhar mais dinheiro mas sofre. Depois do horrio normal, passou a ter que ficar mais 3 ou 4 horas no banco a verificar se estava tudo certo em relao s transferncias bancrias. Tinha medo que o pai ou a me tivessem uma trombose. Tinha que ligar para casa dos pais 4 ou 5 vezes por dia e chegava a interromper reunies. Depois de sair do trabalho ainda ia a casa dos pais.

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Passou a ter problemas com a sujidade. Lava as mos 5 ou 6 vezes seguidas e chegou mesmo a ter uma doena de pele por causa disso. Sofre com isto e luta contra estas ideias. Este caso clnico um caso de neurose obsessiva. O sujeito tem ideias obsessivas de dvida que levam a comportamentos de compulso. A neurose obsessiva s comea quando o sujeito tem ideias obsessivas. Se s tiver alguns traos obsessivos no tem neurose obsessiva. Neste caso, o tema das ideias obsessivas a dvida mas noutros casos pode tambm ser contaminao, contraste, aritmomania. As ideias obsessivas tm como caractersticas formais: Impem-se contra a vontade do sujeito e persistem. Resistem aos esforos dos sujeitos. So vividas como estranhas ao eu h uma luta interna pois o sujeito tem conscincia que no devia pensar assim porque as ideias so absurdas carcter ego distnico. Quanto maior for o esforo para as afastar, mais elas se impe induo paradoxal. Os comportamentos dos sujeitos para afastar as ideias obsessivas so os actos compulsivos ou compulses.

Alguns processos psicolgicos que podem estar envolvidos com as obsesses so a percepo (objectos percebidos), a memria (recordaes), a imaginao (fantasias). As obsesses podem ser acompanhadas ou no. No caso de no serem, denominam-se ideias obsessivas puras. No caso de serem, podem ser obsessivocompulsivas ou obsessivo-fbicas. Ideias Delirantes Caso Clnico: Francisco tem 24 anos e est no ltimo ano do curso. Veio consulta trazido pelos pais. No incio da consulta mostra-se hostil. Os pais convenceram-no a ir sob pretexto dos testes psicomtricos. Desistiu do curso. Passou a no falar em casa, excepto para ser hostil para com os pais. Fecha-se muitas horas s escuras no quarto. Parece muito triste e por vrias vezes os pais encontraram-no a rir-se sozinho. Transformou-se em vegetariano e no come carne por causa da doena das vacas loucas. Afirma que h pessoas que o perseguem e que at j foi atacado pelos seus inimigos atravs do computador. Os pais encontraram uma caixa onde guardava hamsters mortos, que ele disse que iam ser reencarnados pelos profetas. H algum tempo disse que ouvia vozes de umas almas porque tinha sido o escolhido de algo que segredo. Deixou de ir s

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aulas. muito inteligente, pouco falador, introvertido e nunca namorou. Entre os 17 e os 20 anos consumiu haxixe e LS mas deixou totalmente na altura.

As ideias delirantes tm como caractersticas formais: Reflectem fenmenos que no aconteceram. So crenas falsas centradas no eu que delira. So experimentadas com a convico de ideias verdadeiras. Os contedos so mais ou menos inverosmeis no h ningum que acredite que os profetas reencarnam de ratos mortos. Afastam-se da realidade pessoal do sujeito. No so partilhadas pelo grupo. Ausncia de crtica o sujeito no faz nenhuma avaliao sobre o seu carcter impossvel e inverosmil dessas ideias. No so modificveis pela experincia e so impermeveis argumentao lgica. Gnese patolgica: Ideias delirantes primrias resultam da alterao intrnseca do pensamento Nas ideias delirantes primrias h uma invaso do delrio em toda a personalidade do indivduo e h tambm uma ruptura histrico-biogrfica entre o passado do paciente e a sua nova situao actual. Ideias delirantes secundrias resultam de alteraes afectivas e da conscincia. H vrios temas acerca dos delrios. Eles podem ser delrios de influncia, auto-relacionao, perseguio, grandeza, mstico-religioso, culpa, runa, hipocondria, de cime ou erotomanaco. O delrio de perseguio constitui o tipo de delrio mais frequente. O paciente sente-se perseguido e ameaado por pessoas ou entidades pblicas, com o fim de lhe fazer mal a ele ou a toda a sua famlia. A perseguio tambm pode ser psquica quando os danos causados forem de ordem moral, por difamao ou desprestgio. O delrio megalomanaco ou de grandeza caracteriza-se por um falso aumento dos valores subjectivos: o paciente sente-se possuidor de fortunas imensas, cr que ocupa cargos sociais de mxima categoria e que dispe dos poderes em grau mximo de todos os valores positivos. No delrio mstico, o paciente sente-se encarnado numa figura da religio ou em Deus. Pode tambm sentir-se uma personagem especialmente eleita para levar a cabo misses, que giram em redor da salvao do mundo ou da necessidade do seu sofrimento em vez do de outras pessoas, assumindo as responsabilidades e poderes da dita personagem ou que lhe foram concedidas a ele em particular.

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Um paciente com ideias delirantes de culpa sente-se indigno e culpado de todos os males que lhe aconteceram a ele e sua famlia ou a outras pessoas, o que justifica o seu escasso apego vida. No delrio de runa, os pacientes referem estar num estado mximo de pobreza e carentes dos bens indispensveis para poder viver. Acham que tudo vai piorar porque perdero o seu emprego e sero despejados, at chegar a um fim em que eles e toda a sua famlia se tornaro vagabundos. Os pacientes que sofrem de delrios hipocondracos consideram ter doenas ou problemas com o seu corpo que se revelaro doenas graves e que tendem unicamente a piorar. Acham que no h hiptese de se curarem. O delrio de cime consiste na convico falsa no paciente de cimes patolgicos de que a companheira lhe infiel. frequente a presena de delrios de cime no alcoolismo de larga evoluo e na parania. No delrio erotomanaco no se questiona a fidelidade da pessoa amada. Em vez disso, o paciente sente-se amado por uma pessoa com um cargo elevado, que deve ocultar a sua relao por convencionalismos sociais. H vrias modalidades de estados delirantes tais como as psicoses delirantes agudas, os delrios manacos, os delrios depressivos, os delrios sistematizados, o delrio esquizofrnico e as reaces delirides. No delrio esquizofrnico h uma perda do carcter unitrio da vida, que segmentada em duas partes diferentes que no formam um todo homogneo. H uma alterao da vida psquica de forma incurvel e irreversvel. Por sua vez, as reaces delirides surgem de um estado de nimo peculiar. Podem inclusivamente aparecer em pessoas normais, sujeitas a uma situao especial, qual reagem de forma deliride. So quadros facilmente influenciveis, de durao breve e transitria e que esto relacionados com situaes de stress.

Caso Clnico: Homem de 35 anos que dizia que a polcia poltica da Servia conseguia ler os seus pensamentos atravs de um aparelho. Estragaram-lhe o crebro e roubaram-lhe as ideias. Fala com Deus e com a Virgem de Varsvia. Andam sempre a tentar apanh-lo na rua porque ele uma pessoa importante e das mais nobres da Srvia. Eles querem roubar-lhe o segredo da clarividncia e da telepatia. Comeram-lhe o fgado. Por vezes, o demnio apodera-se do seu corpo. As ideias delirantes tm temas especficos. Neste caso concreto, o delrio em que o sujeito tem o papel principal. Vive essa fantasia como real e desenvolve o seu comportamento em funo das suas ideias delirantes do pensamento. Neste caso, um dos temas centrais das suas ideias delirantes o da influncia (Sou uma pessoa importante e das mais nobres da Srvia). O seu comportamento influenciado pela aco do exterior (Os servos querem roubar-lhe o pensamento).

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A influncia pode ser do pensamento, dos afectos ou dos actos. O importante que o indivduo se divide. H uma parte de si que, embora faa parte do seu corpo, influenciada por foras externas. Na perseguio, o sujeito acredita que h uma agressividade externa virada para si, com o objectivo de causar prejuzo ao sujeito. Tem tambm um delrio hipocondraco psictico (comeram-lhe o fgado). Tem ideias de grandeza uma vez que se considera uma pessoa muito importante.

Perturbaes da Linguagem

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J em 1861 Broca se referia a uma ntima relao entre alteraes da linguagem e leses no lbulo frontal esquerdo. Se as nossas sensaes e as imagens do mundo exterior so para ns os primeiros sinais da realidade, a linguagem e particularmente estmulos cinestsicos enviados ao crtex pelos rgos da fala so os segundos sinais. So uma abstraco que constitui o nosso suplemento puramente humano, o pensamento abstracto. As afasias eram transtornos adquiridos, que podem interessar tanto a expresso como a compreenso verbal, assim como a representao grfica da linguagem. Atravs desta definio fica claro que os transtornos na articulao das palavras devidos a um funcionamento inadequado por alterao estrutural dos rgos de fonao ou tambm alteraes da enervao central ou perifrica dos mesmos correspondiam ao termo disartria e estavam includos nos transtornos morfolgicos da fala.

Afasias Dentro do vasto leque de classificaes das afasias, referir-nos-emos alteraes da codificao e da descodificao. Os transtornos ligados a falhas codificao radicam nas eferncias, na dinmica e nas aferncias, enquanto que transtornos sensoriais, os semnticos e os amnsicos seriam prprios descodificao. s na os da

Alteraes da linguagem Modulao do tom - Fala-se na alterao da modulao quando o volume da fala no adequado a diversas situaes ambientais. O vasto leque entre falar e gritar abarca mltiplas alteraes psiquitricas. Se habitual que em quadros manacos haja um tom de voz alto, isto tambm pode acontecer na ansiedade, na histeria ou num simples aborrecimento. O riso, o choro e a incontinncia afectiva como expresso de comunicao no verbal acompanham com frequncia as modificaes de tom. S perante um diagnstico de presuno, que possua bastante consistncia, que a modulao do tom como sintoma acompanhante nos pode ajudar na certeza clnica. bvio que em certas incapacidades sensoriais, a alterao na modulao do tom de voz no patolgica. Pobreza do discurso - Desde a perspectiva dos transtornos da fala, referimonos a um quadro estritamente quantitativo. Pelo uso de fonemas multvocos e de imprecises nas respostas, infere-se uma diminuio no caudal dos recursos lingusticos, prpria da esquizofrenia.

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Discurso prolixo - Caracteriza-se por uma incluso excessiva de detalhes e comentrios margem da finalidade do discurso. uma linguagem coerente, mas indirecta, que demora de forma notvel as concluses. Quando ultrapassa os limites socialmente aceitveis, prprio da esquizofrenia, de algumas formas clnicas de epilepsia e dos transtornos obsessivo-compulsivos, fruto da sua minuciosidade e preciso explicativa. Logorreia - Linguagem copiosa, que corresponde a uma intensa compulso para falar, de forma acelerada mas coerente. Nem sempre possui um significado patolgico e, assim sendo, costuma ser a fase inicial dos transtornos manacos. Alogia - Corresponde presena de verbalizaes errneas, contraditrias e que no se devem a factores culturais ou ambientais. Andreasen usa o termo alogia para se referir s concluses que se extraem por inferncias abusivas ou a partir de premissas falsas. Considera-a como o ponto de partida para o pensamento delirante. Verbigerao - Repetio carente de sentido de frases ou palavras, como expresso de um estancamento do processo ideativo. prpria da esquizofrenia. Ecollia - Repetio de palavras ou frases ditas por outra pessoa, de forma persistente. Pode apresentar-se em transtornos neurolgicos de tipo demencial e na esquizofrenia. Assonncia - Conjuno de palavras por som similar e de significado distinto. Pode apresentar-se sob a forma de rimas e jogos de palavras. Apresenta-se nas fases manacas, acompanhadas de irradiao afectiva, ou em defeitos esquizofrnicos. Neologismo - Denomina-se assim a criao de uma palavra nova ou a condensao de fragmentos de vria palavras numa s, incompreensveis para o explorador. Pode aparecer na esquizofrenia de curso defeituoso. Linguagem enftica - Corresponde a um discurso versalhesco, cheio de fonemas em desuso, de cortesia extrema e extravagante. A incapacidade que comportam o discurso tangencial e a linguagem enftica tpica da esquizofrenia. Gaguez - Repetio frequente ou prolongamento de um som ou de uma slaba, que produz uma quebra marcada na fluncia da fala. um quadro clnico que se costuma observar entre os 3 e os 8 anos de idade, no momento

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em que a criana confrontada com formas gramaticais complexas. O transtorno deve abordar-se, desde um ponto de vista tanto etiolgico como teraputico e desde diferentes pticas: estados emotivos, peculiaridade comunicacional da criana, cognio negativa que se incrementa face s dificuldades comunicativas e ausncia de organicidade do transtorno. Desde um ponto de vista semiolgico que se expressa por uma alterao no ritmo e na fluidez da linguagem, que se manifesta pela repetio de slabas no princpio da palavra, bloqueios e aspiraes. Classicamente, definem-se trs formas clnicas de gaguez: a tnica, que se apresenta fundamentalmente no incio do discurso comunicativo e, uma vez superado, fli normalmente; a clnica, em que o transtorno se manifesta no princpio do fonema, e, por ltimo, a mista, que agrupa as duas anteriores com caractersticas mais graves.

Alteraes da linguagem em estados psicopatolgicos Alteraes da linguagem nas psicoses esquizofrnicas Este um dos aspectos mais estudados nesta patologia pela evidncia de que este tipo de pacientes deviam apresentar um padro comunicacional anmalo e bem diferenciado. Em estudos controlados no se encontram transtornos especficos e numa reviso de todos eles, Obiols conclui que o esquizofrnico percebe e entende a linguagem com normalidade. No obstante, considera-se que os transtornos que se encontram so flutuantes, possivelmente em relao com o grau de afectao cognitiva e de deteriorao do paciente, complicando-se ainda mais se os resultados dspares se deverem possvel existncia de melhorias na patologia ou, pelo contrrio, ao processo esquizofrnico irreversvel. Alteraes da linguagem na depresso No h resultados conclusivos, pelo que apontam, sem tendncia significativa, presena de uma maior latncia nas respostas e uma diminuio na intensidade do tom. Alteraes da linguagem na mania Dado que a mania vem definida, entre outros sintomas, por uma alterao prpria no curso do pensamento que leva a uma patologia na linguagem, h uma marcada tendncia para a superficialidade com maiores referncias ao externo que a si mesmo.

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Perturbaes do Humor e Afectos


Objectivos: Ansiedade patolgica: experincia e comportamento; Estados manacos: experincia e comportamento; Depresso: experincia e comportamento;

As emoes e o humor so acontecimentos psquicos difceis de analisar e objectivar, cuja repercusso e influencia sobre outras funes, tanto fisiolgicas como patolgicas, representam um aspecto relevante da explorao psicopatolgica. A afectividade confere uma sensao subjectiva de cada momento e contribui para

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orientar a conduta, pelo que a vida afectiva se pode definir segundo quatro caractersticas, que constituem os elementos essenciais que definem a afectividade, como o conjunto de estados que o sujeito vive de forma prpria e imediata (subjectividade), que influenciam a sua personalidade e conduta (transcendncia), especialmente na sua expresso verbal e no verbal (comunicatividade), e que, de modo geral, se distribuem em termos duais como alegria-tristeza, agradveldesagradvel (polaridade). De um ponto de vista clnico, entendemos por afectividade o conjunto de experincias que definem e delimitam a vida emocional do indivduo. Est constituda por diferentes elementos, como os sentimentos, as emoes, os desejos Por tanto, a afectividade representa o conjunto de estados de nimo que o indivduo vive de forma pessoal e subjectiva, que transcendem a sua personalidade e conduta, especialmente na sua capacidade de comunicao e que, de um modo geral, se distribuem entre dois plos opostos e extremos. Emoes - A emoo um estado de resposta afectiva interna, acompanhada de sintomas somticos que se produzem de forma sbita, como resp osta a uma vivncia e que tendem a manter ou a abolir o acontecimento desencadeante. portanto, um estado de nimo produzido por impresses dos sentidos, ideias ou memrias que com frequncia se traduzem em gestos, atitudes ou outras formas de expresso. O medo, a angustia, a raiva ou a clera so exemplos de emoes. So sentimentos intensos, de durao breve e de aparecimento normalmente abrupto, acompanhados de sintomas fsicos. A existncia destes sintomas somticos tem sido utilizada por alguns autores para definir a emoo como a vertente somtica de manifestao dos sentimentos. O termo emoo utilizado para referir-se a situaes comoventes, como a morte de um ente querido, ou qualquer acto emotivo. Em termos psicopatolgicos o conceito de emoo implica a existncia de vrios elementos, como as apreciaes cognitivas da situao (percepo de uma situao como amenizante), estados sentimentais subjectivos (tenso psquica), alteraes fisiolgicas (palpitaes, sudao, tremores), tendncias motivacionais (desejos de escapar situao), comportamento expressivo (expresso de angstia) e conduta instrumental. Sentimentos - Constituem a experiencia subjectiva da emoo, apresentam uma maior durao e no se acompanham de sintomas vegetativos. Os sentimentos parecem-se s emoes na medida em que so estados afectivos complexos, sendo os primeiros mais estveis, duradouros e menos intensos. O orgulho, o amor, a simpatia, a vergonha so sentimentos. Afectos - Padro de comportamentos observados que constituem a expresso de sentimentos (emoes) experimentados subjectivamente. O afecto pode ou no

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ser congruente com o humor. A tristeza, a alegria ou a irritabilidade podem ser exemplos de afectos em linguagem psicopatolgica. Por oposio, em linguagem corrente utiliza-se o termo afecto para referir um sentimento positivo, de simpatia ou amizade que qualquer pessoa professa por algum ou algo. O afecto apropriado o estado em que a emoo est em harmonia com a ideia, o pensamento ou a linguagem que a acompanham. O humor pode definir-se como o estado emocional basal do sujeito, sendo equivalente ao estado de nimo. O nimo a emoo constante e persistente que se experimenta de forma subjectiva e pode ser observada pelos outros. um tipo de funo psquica de instaurao mais lenta e progressiva do que as emoes que delimita os sentimentos e prevalece com o tempo. Pode durar horas, semanas e ainda meses, e mais estvel e persistente que o resto dos afectos analisados. Os estados de nimo mais tpicos so os que aparecem na alegria-tristeza, mas tambm a irritabilidade, a expansividade, a clera ou a ansiedade constituem exemplos de outros estados de nimo. O estado de nimo assim, uma emoo generalizada e persistente que ajuda na percepo do mundo. Alteraes da Afectividade Perturbaes quantitativas Tristeza patolgica (Humor deprimido ou hipotimia) - A tristeza o sintoma central da depresso, porm tambm podem manifestar-se outros afectos, como a indiferena, a apatia ou a irritabilidade. A tristeza representa o decrscimo do estado de nimo (polarizao do humor no plo da tristeza) e pode manifestar-se atravs do plano psquico, com predomnio de sintomas psicolgicos (auto-desvalorizao), mas tambm pode mostrar alteraes que aparentemente so somticas, porm traduzem uma alterao da afectividade. A tristeza pode apresentar diferentes intensidades que variam desde um leve desalento ou mal-estar at tristeza vital mais profunda e que abarca todas as funes psquicas do sujeito provocando um retardamento de todo o pensamento e aco. Constitui um quadro que por si s no delimita um quadro depressivo, pelo que tm de coexistir outras manifestaes clnicas como a anhedonia, as ideias depressivas ou alteraes cronobiolgicas. Na tristeza patolgica verifica-se uma desproporo entre o estmulo e a reaco, com uma durao desproporcionada e uma dimenso notvel do rendimento, com sintomas fsicos relacionados, nomeadamente uma lentificao psicomotora. Tristeza normal/tristeza patolgica a trsiteza tambm pode aparecer em situaes normais no patolgicas, j que constitui um estado de nimo universal. um estmulo desencadeante, onde se verifica proporcionalidade

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entre o estmulo e a reaco, com uma durao ajustada do estmulo, sem afectar o rendimento e sem sintomas fsicos associados. Este estado de nimo baixo pode aparecer de forma aguda (mais tpico das depresses endgenas) ou instaurar-se de forma progressiva. A tristeza vital da depresso endgena consiste num vazio emocional e numa perda absoluta do interesse e ausncia de sentimentos, designado abatimento depressivo. A tristeza apresenta componentes cognitivos que se centram, basicamente, nos pensamentos sobre insucessos passados e insucessos futuros, subjectivamente provveis. O segundo aspecto da tristeza patolgica o sofrimento. As pessoas tristes tm dificuldade para concentrar-se sobre assuntos diferentes. Como consequncia da tristeza podem aparecer sentimentos negativos relativamente ao futuro, j que a tristeza acompanhada frequentemente de pessimismo, falta de esperana e diminuio da motivao, e consequentemente uma baixa auto-estima. Os componentes afectivos deste sintoma so conhecidos como prpria experincia, adquirindo relevncia clnica quando so persistentes e inadequados realidade. A tristeza como estado de nimo constitui um dos sintomas mais relevantes de um sndrome depressivo, podendo em certas ocasies adquirirem maior protagonismo outros sintomas como a anhedona e a lentificao psicomotora.

Caso Clnico Joaquim, 59 anos, casado, director comercial numa empresa farmacutica. Anda ansioso e agitado. No permanece sentado, est aptico e repete constantemente no tenho salvao, levei toda a famlia runa e vo todos morrer fome. Teve um problema com a declarao do IRS, comeou a andar irritado, ansioso, sem falar, com insnias, a comer menos, inquieto, e diz com frequncia eu no sou digno de viver, eu no presto para nada, quero mas morrer. Fala frequentemente em matar-se. A mulher diz que no existe nenhum problema financeiro. Ansioso, competitivo, perfeccionista e convencional. No h episdios depressivos anteriores. Encontra-se consciente, lcido, orientado no tempo e no espao. Insiste em dizer a minha vida parou definitivamente. Este paciente apresenta uma depresso psictica que se caracteriza por: Lentificao psicomotora verifica-se uma diminuio/perda de iniciativa, acompanhada de indeciso, com grande dificuldade para entrar em aco. Dificuldades de ateno, concentrao e memria, pensamento lentificado, com dificuldade de associao de ideias, e discursos lentificado com aumento do tempo de latncia.

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Lentificao motora hipocinsia (poucos movimentos), hipoactividade, lentificao. Fadiga (abatimento depressivo), mmicas verbais e gestuais escassas e inexpressivas, voz baixa e monocrdica. Auto-desvalorizao pode ser moderada (depresses no psicticas), caracterizada por sentimentos de baixa de valor pessoal e sentimentos negativos de insuficincia, incapacidade, inferioridade, vergonha, arrependimento e culpa; ou grave (depresses psicticas), com temas de delrio hipocondraco, delrio de culpa e delrio de runa . No caso clnico h delrio de runa e de culpa. O delrio de culpa muito importante porque gera muito sofrimento, gera a dinmica psicolgica culpa-castigo (ideias suicidas, geralmente).

Estados Manacos Alegria patolgica (Humor eufrico ou hipertimia) a alegria deve considerar-se como a emoo primria positiva e fundamental do homem. A alegria patolgica ou excessiva adquire relevncia clnica quando no adequada realidade, tem um resultado desproporcionado e acompanhada de um bem-estar patolgico que engloba outras funes psquicas. A alegria patolgica no tem uma causa aparente, tende a reduzir a capacidade de juzo, a sua intensidade pode levar ao consumo de lcool, e o sujeito mostra-se irritado e hostil ao ser contrariado. A alegria patolgica constitui um sintoma de vrias doenas mentais, porm adquire maior relevncia na sndrome manaca. O humor manaco ou hipertmico consiste numa variante patolgica do estado de nimo caracterizada por um aumento do estado de nimo ou euforia, acelerao do pensamento (aumento da produo de ideias e da velocidade associativa, diminuio da latncia, logorreia, distractibilidade fcil, hipermnsias de evocao) e hiperactividade psicomotriz, ou agitao manaca (hipercinsia, hiperexpressividade, bulimia, hiperssexualidade, insnia total). O paciente eufrico mostra-se optimista, satisfeito e feliz. Em certas ocasies apresenta importantes estados de tenso interna com irritabilidade perante mnimas interferncias. frequente a coexistncia de sentimentos antagnicos, como a euforia e a irritabilidade. A exaltao do humor acompanhada de um sentimento de bem-estar geral importante, que em certas ocasies pode interferir com o sentido crtico da realidade. A euforia patolgica possui uma maior liberdade e facilidade de falar e de movimento, assim como uma estimulao de toda a actividade patolgica, como a falta de inibio, a rapidez da reaco psicolgica, a distractibilidade, tpicos dos quadros manacos. Tambm pode aparecer em quadros de outros transtornos psicticos, como a esquizofrenia.

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Caso Clnico Tem muitos nervos, preocupada com tudo, fadiga. Ansiosa, nervosa com o casamento da filha. No perodo que antecedeu o casamento pensava sempre que algo ia correr mal, o vestido, as flores, o copo de gua. Preocupao excessiva medida que se aproximava o casamento. Preocupo-me por tudo e por nada. Tem conscincia que a sua preocupao e ansiedade so excessivas. Fico doente de preocupada. Dificuldades em relaxar e dificuldades de concentrao. Alegria Normal/ alegria patolgica - a alegria normal proporcionada, explicvel, transitria e ocasional, sem repercusses cognitivas e corporais para o sujeito, no evoca vivncias passadas. Por seu lado, a alegria patolgica desproporcionada, no explicvel, persistente e repetitiva, com repercusses cognitivas e corporais, evocando vivncias passadas. A ansiedade patolgica pode ser primria, se for reactiva a acontecimentos ou neurtica (no reactiva), ou secundria, como as psicoses, depresses, etc. As manifestaes psicolgicas da ansiedade patolgica so o nervosismo, inquietao, sentimento de mal-estar, hiperestesia sensorial, tenso emocional, alerta, irritabilidade, medo, vivncias de ameaa e expectativa. Relativamente s manifestaes corporais verificam-se palpitaes, taquicardia, opresso torcica e dificuldades respiratrias, tremores, parestesias, nuseas e sudao, alteraes do apetite.

Perturbaes qualitativas Anhedonia diminuio ou desaparecimento da capacidade para obter prazer em situaes procuradas anteriormente. um dos sintomas depressivos por excelncia. Nas formas leves pode expressar-se como uma dificuldade para manter a concentrao e o interesse em actividades habituais, havendo uma tendncia cada vez menor a fazer essas actividades. A anhedonia reflecte um bloqueio da capacidade de recompensa perante estmulos habitualmente prazenteiros e reforantes, que leva o sujeito ao asilamento ou improdutividade. Predomina assim a incapacidade para sentir prazer (anestesia ou insensibilidade), para ser consciente do prazer (prazer embotado), para ser consciente de nenhum tipo de emoo (afecto embotado) ou para expressar o prazer (prazer aplanado). Incapacidade para expressar todo o tipo de

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sentimentos (alexitimia), perda de interesse (apatia) e perda de motivao e desejo (abolio, abulia). um dos sintomas depressivos mais habituais, pelo que pode aparecer em outros quadros clnicos, como a esquizofrenia. Ansiedade e angstia so emoes experimentadas por todos os sujeitos e que acompanham o ser humano ao longo da sua existncia. A primeira est mais relacionada com o componente psquico, e a segunda com o componente fsico ou somtico. A ansiedade pode ser considerada como estado ou como rasgo. A ansiedade como estado consiste na presena de sintomas ansiosos num momento concreto e definido, enquanto que a ansiedade como rasgo uma tendncia durante um largo perodo de tempo, com um excessivo grau de ansiedade (pode-se corresponder com a personalidade ansiosa). Estes pacientes apresentam uma ansiedade flutuante que se pode definir como uma emoo ansiosa persistente e mantida sem causa aparente. A ansiedade situacional apenas se apresenta em relao com situaes ou objectos concretos. Assim, a ansiedade uma resposta emocional complexa, potencialmente adaptativa e fenomenolgicamente pluridimensional, que se apresenta mediante trs sistemas diferentes: o sistema fisiolgico, o cognitivo e o condutual. O primeiro referese aos sintomas somticos ou fsicos da ansiedade, como a opresso torcica, dificuldade respiratria, debilidade generalizada, sintomas vegetativos (sudao, palpitaes, taquicardia), nuseas, dores abdominais, disfuno sexual, parestesias e cefalias. O sistema cognitivo consiste no conjunto de pensamentos, ideias, crenas ou imagens que acompanham a ansiedade. Normalmente os pensamentos giram em torno de possveis perigos, quer sejam presentes ou futuros. O paciente ansioso um indivduo tenso, expectante, inseguro, nervoso, angustiado e com a sensao de que algo de mal vai acontecer, estando vigil. Por ltimo, o eixo condutual centra-se na conduta especfica resultado da emoo ansiosa. Geralmente consiste num afrontamento ou numa conduta evitativa. A ansiedade pode aparecer em situaes diferentes: numa situao de reaco de adaptao antes de um sucesso stressante, que tem como objectivo melhorar a capacidade de resposta do sujeito. Pode aparecer tambm em crises existenciais ou reaces vivenciais. A ansiedade como sintoma pode encontrar-se em mltiplos quadros clnicos, praticamente em todos os transtornos mentais. Na ansiedade neurtica o sujeito apresenta sintomas ansiosos perante um perigo psquico inconsciente que no se neutraliza perante os recursos de afrontamento ou mecanismos de defesa do paciente, onde a segurana adquire um papel relevante. A angstia ou a ansiedade surgem livremente, apoderando-se do sujeito sem motivo claramente identificvel ou aparecem em situaes que no so perigosas. A ansiedade neurtica aparece nas fobias, transtornos por crises de angstia, e transtornos do foro neurtico. Na ansiedade psictica o medo mais angustioso, centrando-se no medo da perda da prpria identidade.

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Disforia sintoma de difcil definio que se utiliza para assinalar a sensao de mal-estar que predomina em alguns quadros afectivos. um humor comum em certos estados depressivos e que engloba diferentes emoes ou sentimentos, como ansiedade, mal humor, sofrimento angustioso ou irritabilidade. Todos eles tm em comum a tonalidade negativa do sentimento de mal-estar geral e difuso. Pode utilizar-se o termo disforia para referir-se a um estado de nimo depressivo em que predomina a referida sensao de malestar. Em certas ocasies este sintoma adquire tal relevncia que pode constituir um sndrome disfrico. So pacientes que se mostram pessimistas, irritados, enfadados, amargurados e que podem apresentar episdios de agitao. Existem transtornos de personalidade com sintomas disfricos persistentes, assim como transtornos por uso de substncias txicas, e podem aparecer em alguns transtornos cerebrais como a epilepsia ou os traumatismos cronoenceflicos que afectam o SNC. Discordncia afectiva existe uma inadequao afectiva quando as emoes do sujeito no se correspondem de um modo natural com o contedo das suas vivncias, incluindo a conscincia de si mesmo. Esta inadequao pode abarcar aspectos quantitativos (intensidade) ou qualitativos (tonalidade). A paratimia um sintoma que se observa com relativa frequncia em pacientes esquizofrnicos e em transtornos orgnico-cerebrais. Ao valorizar este sintoma deve-se diferenciar entre a vivncia afectiva e a expresso externa desta. Labilidade afectiva a labilidade consiste em rpidos cmbios enquanto estado emocional e em geral independentes de estmulos causais externos. Esta dura quase sempre pouco tempo (segundos-minutos), podendo aparecer vrias vezes no mesmo paciente. Este sintoma pode aparecer em sndromes afectivos (depressivos, manacos, ou disfricos), em pacientes com doenas orgnicas (geralmente com o SNC afectado), em sujeitos imaturos e outras afeces como os episdios psicticos agudos. O aparecimento da labilidade emocional e de incontinncia afectiva no mesmo paciente tpica em alguns transtornos orgnico-cerebrais como a epilepsia, as demncias ou os quadros seudobulbares. Ambivalncia afectiva ou ambitimia diz respeito coexistncia de sentimentos positivos e negativos relativamente a um mesmo objecto. Por exemplo, um sujeito pode apresentar sensaes positivas, como amor, e negativas, como dio, relativamente a uma pessoa concreta, e sem que se anulem mutuamente. Tambm pode haver uma ambivalncia intencional (coexistncia de intendncias que se contrapem) e uma ambivalncia intelectual (coexistncia de uma ideia ou representao mental e sua contrria). A ambivalncia um sintoma inespecfico que pode aparecer em diferentes situaes, tanto normais como patolgicas, incluindo transtornos de

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personalidade, sujeitos imaturos, transtornos de ansiedade, depresses e em quadros psicticos como a esquizofrenia. Incontinncia afectiva falta de controlo afectivo, existindo estados afectivos ou emoes que surgem de modo exageradamente rpido, que alcanam uma intensidade excessiva e que no podem ser dominados. Por esta causa, afectos ou estmulos muito superficiais motivam intensas emoes que se manifestam na mmica e na gesticulao. Os sujeitos apresentam dificuldades no controlo da afectividade, com reaces de intensidade ou durao excessivas. A incontinncia afectiva pode aparecer em pacientes orgnicos, instveis, e em alguns quadros mistos bipolares. Neotimia sentimentos de nova apario como, por exemplo, um estado de xtase caracterizado por um sentimento de bem-estar importante. As neotimias tambm incluem certos estados crepusculares, assim como reaces explosivas de furor e estupor emocional que se produzem perante emoes muito intensas como a ira ou a tristeza. As neotimias podem classificar-se como estados afectivos de excepo, j que a carga afectiva de tal intensidade. Alexitimia incapacidade para identificar os sentimentos e dificuldade para diferenciar esses sentimentos de sensaes fsicas. Incapacidade para expressar, comunicar ou descrever sentimentos; vida fantstica empobrecida com dificuldades para construir conceitos abstractos; e pensamento operativo (tendncia a realizar descries detalhadas, repletas de dados suprfluos, sem contedo emocional ou pessoal). Existe uma alexitimia normal na infncia, e a puberdade traz consigo uma capacidade de introspeco e descrio afectiva, sujeito a influncias educativas e culturais muito importantes. A alexitimia pode aparecer em diferentes transtornos mentais (transtornos de ansiedade, depresso, quadros somatomorfos e transtornos dissociativos) e fsicos (asma, cancro, diabetes). Rigidez afectiva perda da capacidade de modulao afectiva. O paciente tem sentimentos e emoes fixos e persistentes que no se modulam ou variam segundo as circunstncias externas. A rigidez afectiva pode aparecer em certas formas de esquizofrenia, em manias crnicas, em manias agudas irritveis, em transtornos psicticos persistentes de tipo paranide, em alguns depressivos e em pacientes com sndrome psicoorgnico. Indiferena afectiva designada tambm de frieza. Consiste na carncia ou perda da capacidade de apresentar respostas afectivas ou flexibilidade e modulao das emoes, assim como na indiferena emocional. So pessoas frias, insensveis, indiferentes e incapazes de envolver-se emocionalmente nos seus actos. A frieza afectiva pode aparecer em diferentes situaes como em

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transtornos da personalidade, em pacientes com transtornos por uso de substncias txicas, nas esquizofrenias residuais e em sujeitos com sndromes psicoorgnicos. Alguns frmacos, nomeadamente os antipsicticos, podem produzir este efeito, pelo que no se deve confundir com uma caracterstica clnica prvia do paciente. Outros sintomas existem outros sintomas relevantes nesta rea da psicopatologia. A apatia definida como a ausncia ou perda de sentimento, de emoo e de interesse. Actualmente designa-se por apatia a falta de motivao, quando esta no se pode relacionar com uma diminuio do nvel de conscincia, dfice intelectual ou distraco emocional. A apatia traduz uma indiferena patolgica. A abulia consiste na impotncia de tomar uma deciso ou cumprir uma vontade. Relaciona-se com um transtorno da vontade e observa-se em pacientes que estando plenamente conscientes no so capazes de iniciar, comunicar ou regular condutas dirigidas a um propsito. Pode aparecer em algumas depresses, em transtornos psicticos, sobretudo com o predomnio de sintomas negativos e em transtornos orgnico-cerebrais. A aprosdia refere-se a transtornos da linguagem afectiva, que surge em pacientes com transtornos mentais orgnicos que afectam as estruturas centrais implicadas na linguagem.

Alteraes sindrmicas da afectividade Sndrome depressivo - Constitui um transtorno da afectividade por: estado de nimo deprimido, diminuio da capacidade de perda de peso, hipersnia ou insnia, lentificao ou agitao fadiga, ideias de inutilidade ou culpa, diminuio da capacidade concentrar-se e pensamentos recorrentes de morte.

caracterizado obter prazer, psicomotora, de pensar ou

Sndrome do episdio manaco perodo diferenciado do estado de nimo anormal e persistente elevado, expansivo ou irritvel, que dura pelo menos uma semana. Durante a alterao do estado de nimo esto presentes trs ou mais dos seguintes sintomas: autoestima exagerada ou grandiosidade; diminuio da necessidade de dormir; mais falador do que o habitual; fuga de ideias; distractibilidade; aumento da actividade intencional ou agitao psicomotora; implicao excessiva em actividades prazenteias que tm um alto potencial para produzir consequncias graves (compras infernais com grandes gastos, indiscries sexuais, etc.). Os sintomas no cumprem critrios diagnsticos para um episdio misto. A alterao do estado de nimo suficientemente grave para

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provocar deteriorao laboral ou na relao com os outros, ou provocar hospitalizao ou a existncia de sintomas psicticos. Os sintomas no se devem a efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (psicotrpicos ou frmacos) ou uma doena (hipertiroidismo). Sndrome ou estado misto cumprem-se os critrios diagnsticos tanto para um episdio manaco como para um episdio depressivo major (excepto na durao) quase todos os dias, durante pelo menos uma semana. A alterao do estado de nimo suficientemente grave para provocar deteriorao laboral ou na relao com os outros, ou provocar hospitalizao ou a existncia de sintomas psicticos. Os sintomas no se devem a efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (psicotrpicos ou frmacos) ou uma doena (hipertiroidismo).

Perturbaes da Percepo
Caso Clnico: Joo, de 24 anos, estudante universitrio e interrompeu o curso de gesto 2 anos antes da consulta. Dados fornecidos pela famlia: Houve uma grande modificao na sua personalidade. Era alegre, bem disposto, bom aluno, saa, fazia actividades desportivas e sem motivos passou a estar constantemente sozinho, fechado no quarto, desistiu da faculdade, deixou de sair com os amigos e em casa deixou praticamente de falar com os pais e a irm e chegou a mostrar-se agressivo. A famlia comeou a ficar preocupada com os seus comportamentos estranhos: no queria ter nenhum aparelho elctrico ao p dele, arrancou todo o material elctrico do quarto (tomadas, candeeiros, fios elctricos) e passou a utilizar velas. Referiu que os inimigos lhe queriam fazer mal e mat-lo atravs da corrente elctrica. Se antes se preocupava com a aparncia e higiene pessoal, agora evitava lavar-se e contactar com a gua porque acreditava que os seus inimigos punham dioxinas na gua. Dados fornecidos pelo paciente: Estava constantemente a ouvir umas vozes que vinham dos fios elctricos e foi por isso que ele os arrancou. As vozes eram do director da CIA, que chamava terrorista

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por ele simpatizar com os rabes. O director da CIA comunica com ele atravs da transmisso de pensamentos, o que o faz falar sem querer..

Este um relato de percepes auditivas ligadas a ideias delirantes de perseguio, alucinaes, em que o indivduo est convicto destas percepes serem reais. um caso em que h uma experincia alucinatria marcada, que est relacionada com uma percepo delirante. As alucinaes so percepes sem objecto vividas pelo prprio como reais. Em funo dessas percepes, o sujeito vai alterar o seu comportamento, que se torna desajustado. As alucinaes auditivas podem fazer com que o indivduo se ponha em perigo a ele prprio. Quando as vozes do ordens, o paciente pode correr perigo. Tambm pode ser perigoso se o sujeito no tiver uma atitude crtica que lhe permita perceber que h situaes que podem ser perigosas. As experincias alucinatrias so uma das principais manifestaes das psicoses. Psicoses essas que tm 3 perturbaes principais: 1. Alucinaes Alteraes da percepo mais graves porque esto relacionadas com as psicoses e porque as experincias alucinatrias tendem a induzir comportamentos estranhos e completamente desajustados, em que o sujeito no tem noo das consequncias desses mesmos comportamentos. 2. Perda do juzo de realidade O indivduo deixa de ser capaz de distinguir o real do imaginrio. Altera-se em funo das ideias delirantes e das alucinaes. O paciente nunca duvida da realidade das suas alucinaes e no pe em causa que possam derivar de uma doena mental. 3. Ideias delirantes So ideias errneas engendradas patologicamente que consistem na invaso de toda a personalidade do indivduo pelo delrio. S podemos dizer que h psicose quando se verifica que esto presentes pelo menos duas destas trs perturbaes. Os processos de percepo so influenciados pelo estado da conscincia. Todas as perturbaes da conscincia, em particular as do sensrio (hipervigilidade, hipovigilidade e confuso mental) acarretam alteraes da percepo. Sempre que h alteraes do estado emocional (depresso ou estado manaco), h tambm alteraes da percepo.

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Perturbaes Quantitativas da Percepo Em condies normais, percepcionamos numa determinada rea (campo perceptivo) que tem um limiar (limiar perceptivo). o limiar perceptivo que define o campo perceptivo pois para um lado desse campo as percepes so possveis (campo perceptivo) e para o outro lado no so. H duas perturbaes quantitativas da percepo: Hiperpercepo - Na hiperpercepo h um alargamento do campo perceptivo. Isto acontece em caso de hipervigilidade ou em caso de euforia manaca. O sujeito percepciona muito mais frequentemente, essas percepes so muito intensas (sons muito altos e cores muito vivas) e captam muito a ateno passiva do sujeito, que vai saltando de percepo em percepo. Hipopercepo - A hipopercepo tem a ver com o estreitamento do campo perceptivo. Isto acontece com estados de alterao depressivos, em que as percepes so muito fracas, pouco intensas e sem cor ( tudo muito escuro, sombrio e descolorido). H perturbaes que podem ser de causa orgnica. Nesses casos fcil de distinguir porque as percepes de causa orgnica so muito localizadas. Por exemplo, a hipopercepo psicolgica afecta tudo. Se a hipopercepo for afectiva, s afectada uma parte especfica.

Perturbaes Qualitativas da Percepo H vrias perturbaes qualitativas da percepo. Elas so: Estranheza do percebido - Aquilo que percepcionado pelo sujeito, percepcionado com sentimento de estranheza e irrealidade. O sujeito v as coisas e apercebe-se de que h qualquer diferena mas no sabe qual. Os objectos familiares surgem como estranhos e diferentes, sem que o sujeito consiga identificar a origem da diferena que percepciona. A estranheza do percebido acompanha frequentemente as patologias de despersonalizao e desrealizao. Diviso da percepo - Consiste em ter uma experincia perceptiva, onde ocorre uma separao concreta de dois estmulos do mesmo objecto. Um exemplo disso quando a percepo visual experimentada separadamente em relao auditiva. Esta perturbao da percepo muito rara.

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Deformaes espaciais - As iluses e alucinaes, sobretudo as visuais, acompanham-se, muitas vezes, de deformaes espaciais do objecto relacionadas com a forma, tamanho e cor. As deformaes espaciais podem ocorrer noutros casos tais como nos estados confusionais em que os objectos (reais ou alucinatrios) tendem a aparecer muito pequeninos. Isto muitas vezes causado por excesso de consumo de lcool.

Iluses - Nas iluses existe um objecto real h um estmulo perceptivo que alterado pelo sujeito que o percepciona. Em situaes normais, o sujeito faz a alterao da percepo mas tem conscincia de que ela no real. Estas iluses so facilmente corrigveis e podem decorrer intencionalmente, por falta de ateno, por tenso emocional ou por ansiedade. Se ocorrerem iluses, preciso definir quando que so patolgicas ou normais. Considera-se que so patolgicas quando no so um fenmeno isolado, quando so dificilmente corrigveis e quando so determinantes do comportamento devido dificuldade do indivduo em corrigir o erro.As iluses patolgicas, ao contrrio das iluses normais, dificilmente se corrigem. Aparecem nas perturbaes da conscincia e do sensrio quando h perturbaes da ateno, nomeadamente na inateno iluses por inateno. As iluses patolgicas podem tambm estar associadas a perturbaes afectivas (depresso e mania) e a perturbaes alucinatrias. Alucinaes - As alucinaes so percepes sem objecto a perceber. So falsas percepes em que no h estmulo perceptivo externo. So diferentes das iluses pois no caso de alucinao no h objecto. As percepes delirantes so perturbaes cognitivas ligadas conscincia e significao dos objectos. O sujeito est convicto da realidade das alucinaes. Contudo, h excepes como o caso da alucinose de Claude (de tipo orgnica) em que o sujeito tem uma experincia alucinatria mas nesse preciso momento tem conscincia da alucinao e das alucinaes no criticadas (de tipo no orgnico) segundo as quais no passado o sujeito teve experincias alucinatrias e agora, algum tempo depois, j capaz de dizer espontaneamente que o que lhe aconteceu no era normal.

As alucinaes no aparecem da mesma maneira conscincia de quem as vive. Assim, h diferentes tipos de alucinaes:

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Alucinaes Psicossensoriais - So experincias alucinatrias que derivam de processos cognitivos relacionados com modalidades sensoriais e que renem todas as caractersticas das percepes normais (tm um carcter corpreo, so percepcionadas fora do prprio, tm um desenho determinado, h uma frescura sensorial, constncia da forma e independncia da vontade). As alucinaes psicossensoriais subdividem-se em: Visuais - As alucinaes visuais podem ser elementares ou complexas. As elementares tratam-se de luzes, cores ou figuras geomtricas que adquirem, com frequncia, movimento. Nas complexas, a viso apresenta caracteres perto da realidade. O paciente v objectos ou seres reconhecveis. V pequenas figuras de animais ou outras criaturas, frequentemente ao anoitecer, com ausncia de delrios ou outra modalidade de alucinao. As alucinaes visuais devem fazer suspeitar a existncia de uma alterao orgnica cerebral ou intoxicao por drogas alucinogneas. Auditivo-verbais - Este tipo de alucinaes so as mais frequentes e costumam aparecer na forma inicial da esquizofrenia, perdendo intensidade medida que o processo avana. As alucinaes auditivo-verbais podem surgir em pacientes com esquizofrenia, mania e depresso. No caso da esquizofrenia, o paciente ouve vozes que falam ou dialogam entre si sobre os seus pensamentos, o paciente sente-se sujeito s argumentaes das vozes e as vozes podem comentar algumas das actividades do paciente. A perda do juzo da realidade inevitvel, pelo que raro que o paciente consiga falar espontaneamente sobre as suas alucinaes. Na esquizofrenia, estes fenmenos surgem com absoluta clareza da conscincia e ausncia da patologia do humor. Dado que os jovens esquizofrnicos e manacos podem parecer-se durante a fase aguda, certos autores sustm que nestes ltimos so frequentes as alucinaes. As vozes que dialogam entre si sobre a conduta do paciente so improvveis na mania. Relativamente melancolia, alguns pacientes de idade avanada referem ouvir vozes insultantes ou reprovaes espordicas. O fenmeno pode ser acompanhado por inibio e/ou agitao. As vozes nunca so longas frases dialogantes e os sentimentos de culpa ou runa orientam o diagnstico. Olfactivas e gustativas - Este tipo de alucinaes consiste em odores ou sabores raramente agradveis. Na patologia psiquitrica, o paciente pode atribuir a percepo ao delrio. Por exemplo, o esquizofrnico paranico est convencido de que o odor ou sabor da comida ou bebida oculta algum veneno.

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Tcteis - Podem ser sensaes de animais pequenos, circulando por debaixo da pele. frequente que o paciente apresente escoriaes produzidas por actividades de rasgo em busca dos insectos ou outros animais. Sucedem nas psicoses txicas e na patologia orgnica. Somticas - As alucinaes somticas so denominadas cenestsicas ou corporais quando se referem ao interior do corpo ou a alguma das suas partes. Podem confundir-se com os fenmenos de despersonalizao e com as alteraes da conscincia corporal. As alucinaes somticas raramente sucedem de forma isolada, acompanhando delrios de passividade ou indiferena, nos esquizofrnicos. Pode tratar-se de estranhas sensaes que o paciente explica de forma diferente, deduzindo-se o carcter perceptivo pela identificao que o paciente faz de alguma zona somtica. Pode acontecer que o paciente perceba os seus rgos como se estivessem mortos ou em decomposio. O delrio costuma estender-se organismo inteiro. Quando o paciente percebe mudanas no seu movimento ou posio, consideram-se alucinaes motoras ou cinestsicas. Alucinaes Psquicas - As alucinaes psquicas tm trs caractersticas das percepes normais (frescura sensorial, constncia da forma e independncia da vontade) e outras trs caractersticas da representao (tm um carcter subjectivo, so percepcionadas no espao interno do sujeito e tm um desenho pouco ntido). As alucinaes psquicas consideram-se falsas ou pseudo-alucinaes porque o paciente no as relaciona com nenhuma modalidade sensorial (viso, audio, tacto, etc.), porque sucedem na mente do paciente e so difceis de separar de outros processos delirantes e porque sendo vivenciadas como reais, o paciente no tem sentido de absurdo. As alucinaes psquicas englobam as pseudo-alucinaes verbais, as pseudoalucinaes psicomotoras verbais e as pseudo-alucinaes visuais. Quando se conseguem demonstrar, as alucinaes psquicas (pseudo-alucinaes) orientam o diagnstico de esquizofrenia.

H vrias teorias para as alucinaes. Elas so as teorias orgnica, dinmica (psicanaltica) e organo-dinmica. Segundo as teorias orgnicas, mediante a computao da informao, o sistema nervoso elege e avalia a informao biolgica e psicologicamente importante. Um mapa uma representao neurologicamente codificada de uma informao sensorial. A capacidade do crebro fazer mapas de informao inata, pelo que muito provavelmente alguns mapas (incluindo os cognitivos) elementares so herdados em funo do princpio de conservao. Dado que os mapas so organizadores dos neurnios corticais, submetidos a influncias qumicas e elctricas de estruturas lmbicas e mesenceflicas, de supor que um dano nestas ltimas poderia

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desorganizar a capacidade topolgica e/ou facilitar a emergncia de mapas demorados. Segundo isto, uma alucinao psicossensorial seria a expresso topolgica de informaes demoradas no crebro, que emergiriam pela desorganizao secundria a leses em estruturas subcorticais. Para a teoria psicanaltica, a alucinao seria a representao sensorial do impulso. Segundo Freud, a alucinao (considerava-a um processo cognitivo) consistia em vestgios de recordaes (agora denominam-se mapas neuronais) detidos (reprimidos) por no terem podido ser descarregados sob a forma de impulsos no momento adequado. Dado que as recordaes que menos podiam descarregar-se eram as sexuais, estas projectavam-se, na idade adulta, sob a forma de imagens fantasma, iluses ou alucinaes, tanto em pacientes neurticos como nos psicticos. Segundo a teoria psicanaltica, uma imagem alucinatria uma ideia que nasce no inconsciente, que em condies normais se d no sonho e em condies patolgicas durante a viglia. Para os psiquiatras psicanalticos as alucinaes so a expresso mxima dos conflitos inconscientes. Na teoria organo-dinmica defende-se que a organizao psquica do ser consciente est estruturada de tal forma que anti-alucinatria, para poder adequar o sujeito realidade do seu mundo. A propenso s alucinaes est contida na mesma estrutura psquica hierarquizada a nvel elementar ou inconsciente, que se manifestaria como conscincia alucinante no sono e nos estados onricos e nas psicoses. Perante uma alterao psquica ou orgnica, determinados sujeitos esgotam o seu campo de conscincia, pelo que esta se reduz a nveis de organizao menores e se perde a relao previamente estabelecida com a realidade objectiva. As vozes, por exemplo, seriam na realidade a prpria voz do sujeito que, inconsciente da alterao da sua experincia, considerava a sua voz como proveniente do exterior. Dependendo do grau de desorganizao, a capacidade anti-alucinatria da conscincia perde-se, dando lugar a diversos fenmenos clnicos tais como a despersonalizao e o onirismo. Assim, a alucinao escapa ao controlo da conscincia e irredutvel (e, portanto, patolgica), porque, no havendo objecto a perceber, a alucinao concede uma realidade falsa que reverte e de novo integrada na prpria conscincia. Isto explica porque razo que a alucinao no possui uma natureza simplesmente sensorial, mas uma natureza psquica ou cognitiva.

As experincias alucinatrias costumam encontrar-se em perturbaes psicticas de natureza orgnica, que podem ocorrer devido abstinncia de substncias. Estas experincias alucinatrias tambm podem ocorrer em psicoses esquizofrnicas. A diferena entre elas que nas perturbaes esquizofrnicas h perturbaes da conscincia. As iluses e alucinaes tendem a aparecer associadas.

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Perturbaes do Comportamento Sexual


Objectivos: Disfunes sexuais e parafilias

O que o comportamento sexual?

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Factores neurofisiolgicos, afectivos e comportamentais das respostas sexuais O ciclo de resposta sexual o conjunto de respostas genitais e extragenitais que tm lugar quando o indivduo experimenta uma estimulao sexual efectiva. Desenrola-se em 5 fases: desejo, excitao, plataforma, orgasmo e resoluo. A resposta sexual pode ser alterada em qualquer uma destas fases. H diferentes respostas sexuais nos homens e nas mulheres. A resposta sexual masculina nica, padronizada e estereotipada. No final da fase de resoluo h um perodo refractrio no qual no pode haver nova excitao. A resposta sexual feminina apresenta dois tipos de curvas, e mais lenta, com maior durao, mantmse mais tempo (fase de plataforma de excitao) e s depois se d o orgasmo. Pode haver orgasmo nico ou orgasmo mltiplo. A mulher no tem perodo refractrio e a fase de resoluo tem uma descida lenta. Apesar de haver as fazes comuns, h variabilidade entre sexos e entre indivduos do mesmo sexo. Fase de desejo Fase de excitao Mulher lubrificao vaginal, elevao do colo do tero, alisamento e elevao dos grandes lbios, aumento do tamanho do cltoris. Homem ereco do pnis, alisamento da pele do escroto, elevao parcial dos testculos. Fase de plataforma Mulher vasodilatao e estreitamento da vagina, para formar a plataforma orgsmica, continuao da elevao do tero, retraco do cltoris contra a pbis, aumento do tamanho do peito. Homem pequeno aumento do dimetro da regio proximal do pnis, escurecimento desta zona, elevao e rotao anterior dos testculos. Efeitos comuns contraco voluntria do esfncter rectal, taquicardia, hiperventilao, aumento da presso sangunea e transpirao. Fase Orgsmica Mulher contraces rtmicas e simultneas da plataforma orgsmica, do tero e do esfncter rectal. Homem contraco dos rgos sexuais secundrios (prstata, vesculas seminais) que levam o lquido seminal uretra prosttica e contraces expulsivas da uretra prosttica e do pnis. Efeitos comuns hiperventilao, taquicardia e hipertenso. Fase de resoluo

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Mulheres desaparecimento da plataforma orgsmica, regresso do tero plvis, o cltoris volta sua posio normal. Homens diminuio da ereco em duas etapas, testculos voltam ao seu tamanho e posies normais, aparecimento de um perodo refractrio, durante o qual no possvel outra ejaculao.

Perturbaes do comportamento sexual Existem trs tipos de perturbaes: Perturbaes da Identidade de Gnero identificao forte e persistente com o gnero contrrio e desconforto com o seu sexo biolgico (ex.: transsexualismo). Parafilias excitao e comportamentos sexuais associados a objectos ou situaes no habituais e que se desviam dos estmulos considerados normais (ex.: pedofilia, sadomasoquismo). Outras Sentimentos de inadequao Confuso persistente sobre a orientao sexual Medo de poder ser homossexual Homossexualidade ego-distnica (a sua situao sexual vivida com sofrimento, no est congruente).

Perturbaes quantitativas Disfunes sexuais Perturbao do ciclo de resposta sexual quando o individuo submetido a estimulao sexual efectiva (ex.: disfuno erctil). Caso clnico Jorge, 42 anos, casado, empregado num banco, queixava-se de dores de cabea intensas e repetidas. O mdico de famlia concluiu que no tinha motivos de natureza fsica para as dores de cabea e reencaminhou-o para o psiquiatra, porque o viu nervoso, inquieto e preocupado. Ao psiquiatra diz que tem muitas dores de cabea. Est satisfeito com o trabalho e em casa s vezes tem alguns problemas (temos

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problemas como toda a gente). Anda aborrecido com a vida sexual. H cerca de 3 meses teve um jantar de colegas, chegou tarde e bbado e a mulher estava zangada. Tentou resolver o problema levando-a para a cama, mas no consegui, perdi a reaco (ereco) e fiquei preocupado. Da para c nunca mais tive reaco, sempre que pensava em ter relaes pensava que ia falhar e quando tentava j no conseguia.. Reflexes: O tcnico tem de ter uma entrevista suficientemente aberta para o paciente se queixar se for caso disso, de modo que o entrevistador deve ser cuidadoso nesta matria. Geralmente, quando pedem ajuda a um tcnico por este motivo, nunca o apresentam como tal, mas por outros motivos (depresso, ansiedade, dores de cabea). Cabe ao psiclogo, no momento certo da entrevista fazer a pergunta sobre sexualidade.

Disfunes Sexuais A variedade de disfunes sexuais classifica-se em funo da fase sexual que afectam.

Fase Desejo

Excitao

Plataforma

Orgasmo

Resoluo

Disfuno Sexual Inibio do desejo sexual (a depresso o factor psicopatolgico que mais leva diminuio do desejo); Averso sexual (diminuio do desejo sexual e sentimentos negativos relativamente sexulidade). Perturbao da excitao na mulher Disfuno erctil no homem Nesta fase h desejo, mas no h excitao, o que vivido com grande ansiedade. ----------------------------------------------------------------------Perturbao orgsmica na mulher tem desejo, excita-se, mas nunca tem orgasmo (pode dever-se ejaculao precoce do parceiro). Inibio do orgasmo no homem deixa de ter orgasmo Ejaculao precoce ligada ansiedade. -----------------------------------------------------------------------

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Outras disfunes sexuais, que constituem perturbaes dolorosas: Dispareunia relaes sexuais dolorosas. Quase sempre de causa fsica (pouca lubrificao). Vaginismo disfuno sexual feminina que consiste em dificuldades de penetrao (involuntariamente).

Formas de aparecimento Primria aponta para uma problemtica psicopatolgica complexa (ex.: neurticos). Dificuldades persistentes e constantes. Inibio sexual. Secundria a disfuno apareceu depois de um perodo de tempo varivel. Circunstncias de aparecimento Parciais s ocorrem em determinadas circunstancias, e no sempre. Quase sempre so de natureza psicolgica relacional e pode ser selectiva (relativamente a parceiros). Totais disfuno de causa orgnica (doena, efeito de medicamentos, etc.), no havendo excitao em qualquer tipo de estimulao.

Causas principais de disfuno sexual Causas Doenas

Diabetes mellitus; Orgnicas Doena artrioesclertica, associada a hipertenso, 10% 15% hipercolesterolemia e tabagismo; Efeitos medicamentosos (1/4) Psicolgicas Stress e ansiedade; 65% - 80% Problemas relacionais/ conjugais. Psicopatolgicas Depresso; 5% - 25% Alcoolismo crnico; Neuroses, psicoses, perturbaes da personalidade.

Perturbaes qualitativas

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Parafilias A parafilia consiste em obter uma excitao sexual atravs de estmulos que no se consideram normais, nomeadamente a presena de fantasias sexuais excitatrias, impulsos ou comportamentos sexuais, envolvendo crianas ou outras pessoas que no consentem, ou induzindo sofrimento e humilhao. O seu diagnstico requer uma durao de, pelo menos, 6 meses. Tem um carcter intenso e repetido, com dependncia psicolgica do comportamento paraflico, havendo assim uma compulsividade repetio. Contudas paraflicas Exibicionismo exposio dos genitais a um estranho que no est a espera. Fetichismo uso de objectos inanimados para a satisfao sexual. Pedofilia utilizao de crianas ou adolescentes na satisfao sexual. Masoquismo sexual acto de ser humilhado, golpeado, atado, ou de outro qualquer tipo de sofrimento como meio de conseguir a satisfao sexual. Sadismo sexual acto em que o sofrimento psicolgico ou fsico da vtima sexualmente excitante. Travestismo acto de vestir roupa do sexo oposto (num sujeito heterossexual), em que causa excitao. Voyeurismo acto de observar ocultamente pessoas nuas ou em pelo acto sexual. Escatologia telefnica Necrofilia (cadveres) Parcialismo (ateno centrada exclusivamente numa parte do corpo). Zoofilia (animais)

O tratamento do parafilico especialmente difcil e pouco gratificante para o clnico, j que, para alm da escassez de tcnicas adequadas, temos que contar com a falta de colaborao do paciente. As parafilias que se aparecem com mais frequncia so o exibicionismo, a pedofilia e o voyeurismo.

Transtornos da Identidade Sexual

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Em indivduos normais, que no apresentem nenhum estado intersexual fsico, pode dar-se uma preferncia persistente pelo status do sexo oposto. Este fenmeno, que pode estar acompanhado de mal-estar (disforia sexual), manifesta-se com vrios graus de gravidade, sendo o transsexualismo a sua forma mais extrema. Ao que parece, apenas um nmero muito reduzido de crianas com transtornos da identidade sexual continuam a t-los na adolescncia ou na vida adulta. Com o passar do tempo, deles afirmam ter uma orientao homossexual ou bissexual, no sendo assim, nenhum transtorno da identidade. Os restantes so heterossexuais normais.

Transsexualismo O transsexualismo pode-se definir como um estado, que se d raras vezes, com o qual o individuo experimenta grande mal estar e inadequao por pertencer a um sexo biolgico determinado, acompanhado pelo desejo de mudar a sua anatomia sexual, e viver como membro do sexo biolgico contrrio.

Homossexualidade O conceito de homossexualidade tem variado nas ultimas dcadas, at que finalmente deixou de se considerar uma perturbao mental.

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Perturbaes do sono
Introduo O sono um estado fisiolgico activo e rtmico, que aparece em cada 24h em alternncia com o outro estado bsico de conscincia a vigila. As perturbaes do sono so sndromes ou entidades nosolgicas bem definidas, com uma incidncia muito alta na populao geral, e cujas manifestaes clnicas podem repercutir-se em todos os mbitos da vida do paciente. Fases de sono Identificam-se dois tipos de sono: o sono de ondas lentas, sem movimentos rpidos olhos e o sono rpido (REM) com movimentos rpidos dos olhos ou sono paradoxal. No sono lento podem distinguir-se trs fases, com padres electroencefalograficos definidos: fase , fase e fase (delta) ( que agrupa a chamada fase trs e fase quatro). A fase uma fase transitria entre a vigilia e o sono. Caracteriza-se pela diminuio da actividade prpria da viglia e pela presena de movimentos lentos dos olhos. Nesta fase o sono pode ser interrompido muito facilmente; esta fase representa uma transio no apenas no inicio da noite mas ao, longo do sono. Um sono fragmentrio traduzir-se- sempre num aumento da quantidade do sono da fase . A fase aparece na continuao da fase e representa aproximadamente metade do tempo total do sono de um adulto normal. Nesta fase, o limiar para o despertar aumenta, de tal forma que um estmulo que poderia provocar o despertar na fase j no provoca nesta fase. Detecta-se aqui activamente tnica de menor amplitude que a que e prpria da viglia, e os movimentos oculares so raros. A fase de latncia caracteriza-se pela presena de ondas lentas. O sono REM ocupa cerca de 20 a 25% do tempo total do sono num adulto normal, com maior densidade no inicio da fase REM. Durante esta fase apresentam-se fenmenos vegetativos, tais como o aumento do pulso, elevao da tenso arterial, alteraes respiratrias, suspenso dos mecanismos de termoregulao. Ao longo do sono variam as propores de sono lento e de sono REM: o sono lento predomina claramente na primeira metade do sono, atenuando-se na segunda

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metade at desaparecer. Os perodos de sono REM, vo aumentando de durao e de intensidade na segunda metade do sono. Perturbaes do incio e manuteno do sono A insnia uma situao clnica definida pelas queixas subjectivas de dificuldade para conciliar o sono, do sono interrompido de forma voluntria e espontnea, do despertar precoce e do sono no reparador, ou ento uma combinao dos mesmos. A insnia (transitria ou permanente) extremamente frequente. A insnia pode ser devida a mltiplas causas que actuam isolada ou conjuntamente. Tem-se considerado trs tipos de insnia: A insnia inicial ou de conciliao que corresponde dificuldade de adormecimento; A insnia intercalar; A insnia terminal que se caracteriza por um despertar precoce sem que o paciente consiga voltar a dormir. A insnia transitria de curta durao ocorre algumas noites seguidas mas sem ultrapassar as trs semanas. Os seus agentes causais mais frequentes so as situaes indutoras de stress, mudanas ambientais desfavorveis, tratamentos farmacolgicos e ingesto de substncias estimulantes. Insnia de longa durao A insnia de longa durao dura pelo menos trs semanas e a sua avaliao diagnostica requer: uma historia clnica medica e uma explorao fsica completa, o estudo descritivo e evolutivo do sintoma e possveis sindromas nocturnos concomitantes, uma avaliao psicopatologica que inclua o conhecimento acerca do estado psquico prvio ao aparecimento do sintoma, os factores desencadeantes, a repercusso do sintoma no estado psquico e mental actual, a repercusso diurna e a avaliao do ritmo sono-vigilia conjuntamente com a entrevista com o parceiro do paciente A insnia de longa durao devida, em cerca de um tero dos casos, a patologia psiquitrica o que engloba perturbaes de personalidade, quadros psicticos funcionais ou sintomtico,.. algumas patologias tendem a apresentar dificuldade de conciliao do sono (transtorno por ansiedade generalizada, psictica, hipomania, anorexia nervosa)., enquanto que outros tendem para a insnia intercalar (perturbao de pnico, stress pos traumtico) ou terminal (depresso). Por outro lado aceita-se que 10 a 15% dos pacientes apresentam problemas de alcoolismo ou toxicodependncia e a insnia pode apresentar-se quer na fase de dependncia quer na fase de abstinncia. Insnia primria ou Psicofisiolgica

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A insnia primria tem sido definida como uma incapacidade crnica para conseguir uma quantidade de sono suficiente que permita um funcionamento eficaz. A histria deste tipo de insnias pode iniciar-se com uma situao indutora de stress a partir da qual se desenvolve um conjunto de ciclos viciosos. Factores condicionantes, ansiedade premonitria, prescrio de hipnticos e alteraes psicopatolgicas derivadas da privao crnica do sono interagem com uma personalidade com traos frequentemente obsessiroides ou ansiosos, determinando a cronicidade dp processo. Nestes casos deve-se prestar especial ateno instaurao de medidas higinicas do sono: manter um horrio regular, no dormir sestas durante o dia no ingerir bebidas alcolicas ao entardecer.

Perturbaes por sonolncia excessiva A sonolncia diurna excessiva pode definir-se como a presena de sonolncia inapropriada e indesejvel durante a fase de viglia. O carcter mrbido da hipersomnia advm do seu aparecimento no motivado, a sua intensidade, a sua frequncia, as interferncias que tais situaes provocam nas actividades habituais dos sujeitos, e a presena de outros sintomas caracteristicamente concomitantes.

Narcrolepsia ou sndrome de Glineau A nacrolepsia tem uma origem desconhecida e caracteriza-se por: 1. Excessiva sonolncia diurna 2. Alteraes do sono nocturno 3. Manifestaes patolgicas do sono REM - As anomalias do sono na fase REM - A dissociao dos processos inibitrios desta fase do sono. Sonolncia diurna, cataleplexia e menos frequentemente paralisia do sono e alucinaes hipnaggicas so os sintomas principais da doena denominada tetrada narcoleptica. Esta uma perturbao que afecta 0.02-0.09% da populao geral e tem uma incidncia familiar acentuada. De um ponto de vista etiolgico, anacrolepsia pode classificar-se em dois tipos: essencial e sintomtica (normalmente secundaria a patologia do sistema nervoso central). Do ponto de vista clnico pode-se classificar em monossintomtica e polissintomtica em funo de um ou mais sintomas de tetrada:

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1- hipersomnia crtica - o paciente apresenta um fundo de sonolncia mais ou menos intensa e episdios de sono de breve durao. 2- Cataplexia sbita perda do tonus muscular o que impede o paciente de se mover normalmente. 3- Paralesia do sono o paciente nota uma impossibilidade de se movimentar durante o adormecer e o despertar, de durao no superior a alguns minutos e que pode desaparecer face aos estmulos externos-sugerindo uma experincia ansiogenica. 4- Alucinaes hipnaggicas e hipnopmpicas pseudo alucinaes que aparecem nos momentos de adormecer e despertar. Na nacroleplia h um momento de durao do sono superficial ( fase e ), uma diminuio do sono profundo (fase e ) e uma durao aumentada da fase REM. A sonolncia excessiva deve combater-se com frmacos que elevem o nvel de viglia. Dever tambm existir um acompanhamento psicoteraputico de apoio pessoal e familiar. Hipersomnia sintomtica A hipersomnia sintomtica aquela que aparece em consequncia de um processo patolgico conhecido. Caracteriza-se por episdios de sono diurno de intensidade, frequncia e durao variveis, em funo do quadro clnico causas sem caractersticas de irresistibilidade prprias da nacrolepsia. Os sintomas diurnos incluem cefalias, sensao de embotamento, extrema hipersomnia e sintomas ansiosos depressivos reactivos a alteraes neuropsicolgicas relacionadas significativamente com a gravidade de hipoxemia. Durante a noite, aparece o sindroma de apneas, obstrutivas do sono que aumenta a durante a fase REM. Hipersomnia idioptica A hipersomnia idioptica tem provavelmente um componente hereditrio caracteriza-se clinicamente por uma sonolncia diurna no imperativa, mas dificilmente resistvel. O sono nocturno destes pacientes pode durar 12 a 20 horas, sendo o despertar habitualmente difcil e, em muitos casos, acompanhado de quadro confusional discreto. Hipersomnia associada a perturbaes psiquitricas Se bem que na maioria dos pacientes com perturbaes afectivas predominem no s dificuldades de iniciao ou manuteno do sono, pode tambm apresentar-se hipersomnia diurna mais ou menos acentuada nas chamadas depresses atpicas, e em certas distimias reactivas.

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Algumas patologias encobertas apresentam-se na clnica como quadros de sonolncia excessiva. Ex.; bolimia nervosa ou os perodos de abstinncia. Tambm pode aparecer associado letargia histrica. Em alguns pacientes com patologia da persoalidade, a hipersomnia no seno o resultado de uma ingesto oculta de frmacos ansiognicos. Sndromes intermitentes O sndrome Kleine-Levin um quadro de hipersomnia intermitente, de incidncia caracteristicamente masculina. caracterizado pelo aparecimento de episdios de hipersomnia de durao de 18 horas dirias, presentes durante vrios dias da semana, alternando com perodos se sono normal. A hipersomnia vai normalmente acompanhada de magafagia, conduta sexual anmala e alteraes psicopatologicas diversas, (perturbaes afectivas, ideao delirante e despersonalizao). A hipersomnia peridica associada menstruao tem sido considerada uma variante feminina do sindroma de Klein-Levin. Perturbaes de viglia sono As pertubaes do ciclo viglia sono so um grupo de conciliaes clnicas que tm em comum um desajustamento ou desorganizao envolvente que regulam a viglia sono. Entre as perturbaes induzidas por factores scio ambientais destacam-se, pela sua frequncia, o chamado jet-lag e a disomnia produzida pela mudana de turnos de trabalho. O quadro tende a durar alguns dias. No jet lag coincide com um dia para cada fuso horrio e parece evoluir mais rapidamente nas pessoas que adoptam imediatamente os ritmos horrios do local para onde viajaram. Nas perturbaes por alteraes intrnsecas dos marcadores que a envolve, destacam-se o sndrome da fase atrasada e avanada do sono. No sndrome da fase atrasada do sono, o paciente adormece e desperta aproximadamente mesma hora, mas mais tarde do que desejaria. No sndrome da fase avanada do sono, o paciente sofre de dificuldades de adormecer e despertar involuntariamente precoce, mais ou menos mesma hora e com tempo total e arquitectura do sono normais. Este mais um quadro terico do que uma realidade clnica. Disfunes associadas ao sono (parasomnias) As parasomnias constituem um grupo heterogneo de perturbaes, no qual se incluem desde factos fisiolgicos que adquirem importncia clnica apenas por se apresentarem fora do estado de viglia, at condies clnicas exacerbadas durante o sono. Ainda que se possam apresentar em diferentes fases do sono, tm em comum o facto de todos neles existir uma activao parcial antes, durante e aps o fenmeno.

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Sonambulismo O sonambulismo uma parasomnia que aparece na fase delta. Com um carcter frequentemente familiar e incidncia discretamente superior no sexo masculino. frequente na infncia e no raras vezes se associa a outras parasomnias. O sonambulismo pode expressar-se na forma de condutas automticas simples ou mais complexas, dos quais o sujeito no se recorda quando acorda no dia seguinte. Este comportamento iniciado na adolescncia e persiste na fase adulta no tendendo a diminuir com o passar do tempo. Costuma apresentar-se associado a perturbaes da personalidade de intensidade significativa. Por outro lado, os episdios de sonambulismo podem ser uma reaco situacional, normalmente de personalidades mais ou menos anmalas.

Terror nocturno Aparece no sono lento e tem uma incidncia superior nas crianas entre os 4 e 12 anos. Caracteristicamente, os terrores nocturnos aparecem na primeira infncia tendem a desaparecer durante a adolescncia, enquanto que os casos de inicio tardio apresentam uma maior cronicidade uma frequente associao com diversas alteraes psicopatologicas: perturbaes de ansiedade, fobias, obsesses, perturbaes passivas agressivas e esquizides de personalidade. Um episodio de terror nocturno consiste num quadro de inquietude - agitao, com agitao vegetativa e pnico. Caracteristicamente, o paciente senta-se na cama taquicrdico, aterrorizado e gritando.

Pesadelos Ainda que os pesadelos se possam apresentar no sono superficial, na maioria das ocasies surgem durante a fase REM e fundamentalmente na segunda metade da noite. Enquanto que o terror nocturno desperta o paciente, isto no acontece necessariamente durante os pesadelos. Se acontece, a reaco de ansiedade e de medo no to intensa. O contedo onirico pode posteriormente ser recordado e, se o fenmeno se apresenta repetidamente, pode dar origem a um medo fobico da conciliao do sono. Isto tem sido descrito associado a perturbaes do stress ps traumtico. Enurese

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A enurece tem sido classificada como primaria ou secundria, dependentemente de se o individuo nunca apresentou um perodo de controlo miccional nocturno e se a enurese surge aps um perodo mais ou menos longo de controlo adequado. A enurese primria parece mais ligada a uma imaturao do sistema nervoso central e encontrase maior incidncia familiar desta ou de outras parasomnias. A enurese secundria, apesar de parecer haver uma predisposio, parece mais associada a situaes conflituosas e outras. Bruxismo Aparece na fase e consiste em movimentos mandibulares laterais que determinam uma intensa frico entre as arcadas superiores e inferiores.

Perturbaes do sono nas perturbaes psicopatolgicas-depresso A perturbao do sono quase invariavelmente associada depresso a insnia, mas tambm pode aparecer hipersomnia diurna. Nos quadros depressivos endgenos encontram-se fundamentalmente perturbaes da continuidade do sono (aumento de latncia do sono, aumento do numero de viglias, despertar precoce), diminuio do sono lento com mudanas na distribuio da actividade delta, diminuio da durao do perodo no REM e alteraes na distribuio temporal do sono REM, com aumento do tempo e da actividade da primeira metade da noite.

Perturbaes alimentares Nestes casos registam-se uma ausncia das alteraes do sono delta e REM.

Perturbaes por ansiedade generalizada Estes pacientes costumam apresentar dificuldades de adormecer, com sono mais superficial e aumento do nmero de despertares espontneos, assim como a diminuio do sono lento e da eficcia reparadora do sono.

Perturbaes de pnico

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O sono destes pacientes difere pouco do sono normal; apenas se verifica um aumento do tempo de latncia do sono e um aumento de movimentos corporais durante a fase , e REM. As prprias crises de pnico podem-se apresentar durante a noite em cerca de 15 a 20% destes pacientes.

Esquizofrenia Alguns pacientes apresentam uma diminuio da latncia REM e uma ausncia ou diminuio de ressalto compensatrio REM.

Doena de Alzheimer Uma alta percentagem das pessoas de idade avanada apresentam alteraes do sono, nomeadamente uma maior dificuldade para conciliar o sono, um aumento do nmero de despertares com dificuldade em voltar a adormecer, um aumento do tempo passado na cama e do tempo que passam despertos, uma maior eficcia do sono delta.

As perturbaes do sono O sono um estado periodicamente necessrio, relativamente (mas no completamente) independente de circunstncias externas. caracterizado pela suspenso das relaes do ser com o meio. O sono tem uma grande variabilidade individual, distribuindo-se segundo uma lei normal no que toca ao numero de horas de sono necessrias para cada individuo. Por outro lado, o comportamento do sono varia muito ao longo da vida. Hoje em dia existem laboratrios de sono que possuem dispositivos que permitem observar actividades fisiolgicas que acompanham o sono, assim como a actividade elctrica a nvel cerebral e actividade ocular. As caractersticas do sono passam por uma diminuio da sensibilidade aos estmulos externos, mas sem haver uma desconexo completa, e por uma alternncia em acelerao viglia. Na verdade, h uma suspenso da vigilidade sem haver suspenso da actividade psicolgica. Este comportamento caracteriza-se tambm por um estado de repouso fisiolgico e psicolgico coexistindo com alguns fenmenos activos. O sono evolui em dois estados: o lento e o rpido. Antes de qualquer um destes estados aparecer existe um perodo de adormecimento, dando-se a transio da viglia para o sono. Seguidamente o sono vai-se aprofundando para as fases e , que correspondem ao sono ligeiro ou leve, que correspondem ao sono delta o u profundo.

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Durante o perodo de sono h uma latncia sucessiva de ciclos de sono que so feitos de uma fase de sono lento ou profundo e de outra fase de sono paradoxal ou REM. Denomina-se fase paradoxal porque o sujeito dorme profundamente, mas ao nvel do comportamento corporal registam-se fenmenos semelhantes ao estar acordado (aumento da frequncia cardaca, movimentos oculares rpidos). Esta fase coincide, em grande parte, com a actividade onrica. O sono lento predomina na primeira parte do sono. Os momentos do sono REM so muito curtos. Na segunda parte da noite, o sujeito j no dorme um sono to profundo e a frequncia e durao dos momentos de sono REM aumentam muito. H variaes individuais da frequncia e durao dos ciclos do sono: factores que intervm seguramente so a idade ( medida que a idade aumenta a durao do sono paradoxal diminui muito), os horrios de deitar e levantar (os ciclos mais longos correspondem geralmente a uma hora de deitar prematura) e o nmero de horas de viglia. Nas perturbaes do sono e outras, este quadro vai-se alterando. Uma das classificaes das perturbaes do sono divide-as em disomnias (que incluem as insnias, as hipersomnias e as perturbaes do ritmo viglia sono, o jet lag) e as parasomnias. Uma outra classificao considera que as perturbaes do sono podem ser quantitativas e qualitativas.

Quantitativas Insnia Aparece em cerca de 30% da populao e tem um grande potencial de desorganizao na vida pessoal. A insnia tem uma queixa subjectiva que resulta de uma avaliao psicologica que o sujeito faz do seu prprio comportamento do sono. A insnia a falta de sono de que o sujeito se queixa. Esta avaliao pessoal pode ser objectivada em laboratrios de sono. Na maior parte das vezes esta e uma perturbao secundaria de outras perturbaes psicopatologicas. A auto avaliao que o sujeito faz geralmente, excessiva em relao situao real pois a percepo da realidade distorcida sendo assim excessiva. Quando se trata de insnia de longa durao h repercusses no perodo de viglia irritabilidade fcil, fadiga fsica e psicolgica, diminuio dos rendimentos cognitivos (a nvel da ateno, memoria), dores de cabea, dificuldade em tolerar certos estmulos. Em relao a sua durao distinguem-se em:

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Insnias ocasionais ou espordicas ou transitria 2 a 3 dias esta ligada a situaes indutoras de stress, com acontecimentos significativos ameaadores ou ansiedades. Tambm pode estar ligada a factores fisiolgicos (menstruao), a mudanas de horrios, al jet- lag, a doenas orgnicas ligeiras. A insnia espordica pode ser uma porta aberta para uma insnia de longa durao. Factores que podem facilitar a passagem so a tendncia para o abuso de substncias, comportamentos de auto medicao, traos obsessivos de algumas personalidades e tendncias hipocondracas. Insnia de curta durao 3 dias a 3 semanas Insnia de longa durao mais de 3 semanas

Mas h tambm diferentes queixas que nos permitem distinguir as insnias: Insnia inicial ou de adormecimento o sujeito queixa-se em adormecer - muito frequente e pode estar relacionada com factores no patolgicos ou a estados ansiosos podendo tornar-se um ciclo vicioso cognitivo pois a mesma ansiedade que no permite o sujeito dormir, aumenta cada vez mais. Insnia intercalar ou de meia noite - o sujeito queixa-se de interrupes frequentes e muito duradouras durante a noite. Caracteriza-se por interrupes mltiplas, despertar prolongado, e dificuldades em voltar a adormecer. Pode estar associada ansiedade ou ter causas de natureza fsica. Insnia terminal ou de fim de noite o sujeito queixa-se de despertar precoce e de no conseguir voltar a adormecer at de manha. A sua causa frequente a perturbao depressiva. Esta insnia

A grande maioria das insnias secundria pois so sintomas de outras perturbaes psicopatolgicas ou de outros casos clnicos. espervel que aparea com grande frequncia em grande nmero de doenas fsicas, em situaes de utilizao de estimulantes ou medicamentos, em situaes de dependncia, estados de stress, e em trs grandes grupos de patologias: as perturbaes neurticas, depressivas e psicoses. O comportamento e a qualidade do sono depende tambm do comportamento do sujeito em relao preveno da insnia manuteno de um horrio de deitar e levantar para uma estruturao do sono que seja constante ao no dormir sestas durante no dia todo o sono dormido de dia roubado de noite ao evitamento de drogas, de exerccios fsicos 2 ou 3 horas antes de dormir, manuteno de

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circunstancias ambientais favorveis ao nvel da temperatura, luminosidade e tranquilidade. Ao nvel psicanaltico podemos falar de um recalcamento do imaginrio, onde a insnia aparece enquanto um no quer sonhar. O sonhar impe realidades que o sujeito quer evitar.

Hipersomnias H uma queixa de excesso de sono. O paciente queixa-se de sonolncia excessiva durante o dia. uma queixa menos frequente havendo a vantagem em falar com a pessoa que dorme com o paciente. Distinguem-se dois tipos de hipersomnias as continuas e as paroxistias. Contnuas - Podem existir causas orgnicas, como as apeneias recorrentes durante o sono. Neste caso, o paciente queixa-se de insnia, de contraces musculares durante o sono no valorizando a sonolncia diurna, podendo assim significar paragens respiratrias durante a noite. Tambm podem ser psicogenicas associadas essencialmente a trs tipos de perturbaes: depresso atpica, neurose histrica o paciente dorme para no ser confrontado com a realidade ameaadora e a bulimia nervosa. H tambm a situao normal caracterizada por situaes indutoras de stress o sono como evitamento de cognies e emoes desagradveis ou ansiedade normal. Paroximias - Caracterizam-se pelo aparecimento sbito do sono, sendo este muito intenso e de curta durao adormecimento rpido em sono REM. Normalmente trata-se de uma doena orgnica neurolgica.

Qualitativas Comparativamente com as perturbaes quantitativas, as qualitativas no tm tanta significncia. So perturbaes muito mais variadas, que parecem ocorrer em qualquer perodo do sono incluindo muitas situaes que no tm qualquer significado patolgico nomeadamente o bruxismo, os tiques, gemidos, balanceio do corpo e /ou da acabea, os gritos e a somniloquia-falar durante a noite. Estes so comportamentos motores sem significado patolgico. No entanto, h sujeitos que apresentam mioclonias contraces musculares sbitas e involuntrias relacionadas com ansiedade. O sonambulismo realizao de actividades complexas sem acordar caracteriza-se por despoltar episdios amnsicos, isto , o sujeito no se lembra do que fez durante o tempo de sonambulismo que acontece na fase e do sono profundo. A maior parte destas situaes so normais e desaparecem antes da idade

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adulta. Quando aparecem tardiamente podem estar ligadas a patologias orgnicas (hiptese muito remota) ou com patologias mentais nomeadamente a neurose histrica. Dentro das perturbaes qualitativas notvel a distino entres pesadelos, terror nocturno e pnico nocturno: Pesadelos so sonhos de angstia, uma experincia onrica em que o sujeito tem imagens de sonho, das quais se pode recordar, com contedos desagradveis geradores de angustia. Esta situao ocorre durante o sono paradoxal, e se faz despertar o sujeito, o que nem sempre acontece, o sujeito lembra-se que estava a sonhar e no representa grande agitao ansiosa. Terror nocturno caracteriza-se pelo despertar sbito na primeira parte da noite, acompanhado com uma reaco de terror e ansiedade, estado de grande agitao e reaco corporal, dificuldades respiratrias, inexistncia de qualquer recordao das imagens de sonho. Tem uma maior incidncia nas crianas e aparece na fase do sono delta. Aparentemente o terror nocturno esta ligado a ansiedades que a criana esta a viver. Pnico nocturno a maneira como a ansiedade aparece conscincia do sujeito igual ao terror nocturno, mas acontece em adulto sem histrias de terrores nocturnos em crianas, que tambm tm ataques de pnico durante o dia. Acontece na transio da fase para a fase , ou seja, do sono ligeiro para o sono profundo.

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Perturbaes do Comportamento Alimentar


Introduo: As perturbaes do comportamento alimentar converteram-se nas ltimas dcadas num importante foco de interesse. Se bem que a obesidade est reconhecida como o transtorno de maior prevalncia, estudos recentes na sociedade ocidental, apontam a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN) com prevalncia e incidncia superiores ao que se previa intuitivamente. A sua tendncia para a cronicidade, a sua resistncia a estratgias teraputicas, a alta comorbilidade (associao a outras patologias psiquitricas), o alto nvel de mortalidade que acompanha os casos crnicos e a tendncia a aparecer na adolescncia e incio da vida adulta faz com que tais perturbaes tenham um impacto pessoal e scio-familiar profundamente negativo. Apesar de no se conhecerem os mecanismos subjacentes muito bem, a experincia clnica demonstra at que ponto os factores psicolgicos, pessoais e scioculturais so importantes para o desenvolvimento das perturbaes do comportamento alimentar e como dificilmente se pode levar a cabo uma interveno teraputica sem os ter em conta. Assim, tanto os factores biolgicos como psicolgicos actuam como elementos de predisposio, precipitantes ou desencadeantes e perpetuantes ou de manuteno da perturbao.

Classificao: Quantitativas anomalias por excesso de ingesto (bulimia e potomania) e anomalias por defeito de ingesto (recusa alimentar e anorexia) Qualitativas aberraes alimentares que incluem a pica ou alotriofagia e o mericismo ou ruminao.

Perturbaes Qualitativas

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Pica ou alotriofagia A pica uma perturbao do comportamento alimentar centrada na ingesto persistente de substncias no nutritivas. Quando persiste na infncia tende a remeter na adolescncia. A conduta alotriofgica apresenta-se em psicoses, atrasos mentais e sndromes demenciais. As complicaes mdicas da pica relacionam-se com a natureza do que ingerido.

Mericismo ou ruminao uma perturbao de baixa prevalncia que se apresenta entre os 3 e os 12 meses e se define pela regurgitao repetida da comida, acompanhada com perda de peso ou incapacidade de ganhar o peso esperado, j que a comida regurgitada expulsa ou deglutida novamente. Este processo tem sido atribudo a uma relao mebb muito alterada, apresentando uma taxa de mortalidade de 25%.

Perturbaes Quantitativas Perturbaes por defeito de ingesto:

Recusa alimentar Assume protagonismo em diversos tipos de casos clnicos em todo o tipo de idades. O reconhecimento do sintoma nem sempre fcil, sendo dissimulado em pacientes com anorexia nervosa e em pacientes paranicos com ideias delirantes de envenenamento. Na maioria dos casos no tem tratamento especfico, estando a sua evoluo ligada sndrome da qual toma parte. Excepo feita ao paciente obsessivo ou fbico que apresenta um medo anormal de ingerir determinados alimentos, onde as tcnicas de modificao da conduta alimentar podem comportar um rpido alvio sintomtico. Nos casos em que a recusa alimentar implica um claro risco de vida do paciente, desnutrio extrema, deve instaurar-se uma alimentao forada.

Anorexia Assim como a recusa alimentar, a anorexia faz parte de diversos complexos sindrmicos, anorexia secundria, ou como o elemento central de uma perturbao conhecida como anorexia mental ou anorexia nervosa.

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Anorexia Nervosa A sua sintomatologia inicial no est centrada na anorexia, mas sim no desejo irresistvel de magreza e na consequente resistncia para comer ou manter no estmago o que foi ingerido. Com o tempo, este elemento nuclear dar lugar, consoante os casos, a um complexo sindrmico em que se destacam as extravagantes auto-limitaes dietticas, as alteraes comportamentais destinadas ao reforo da conduta de evitar comida, a percepo distorcida da imagem corporal, o intenso medo de engordar que no diminui apesar da progressiva perda de peso, e as diferentes alteraes psicopatolgicas e fsicas que aparecem como consequncia da crescente desnutrio. Reconhecem-se dois subtipos de anorexia: anorexia restritiva e anorexia compulsivo/purgativa.

Epidemiologia Afecta fundamentalmente mulheres entre os 10 e os 30 anos de idade sendo mais frequente entre os 13 e 18 anos. Tem-se assinalado um aumento da incidncia da perturbao nas ltimas dcadas, sendo esta a terceira doena crnica mais frequente nos jovens adolescentes, atrs da obesidade e da asma. Estudos apontam que cerca de 0,5-1% das jovens ocidentais desenvolvem a doena de forma completa, sendo a incidncia trs ou quatro vezes superior nos grupos de risco (bailarinas, ginastas, modelos). Estudos epidemiolgicos demonstram que a sua distribuio tende a ser uniforme em todas as classes sociais, e a escassa prevalncia de anorexia nervosa na sia, frica, e populao negra norte-americana deve-se unicamente a factores scioculturais, existindo assim uma clara relao com as presses scio-culturais ocidentais, pois detectaram-se taxas crescentes de perturbaes alimentares em jovens mulheres imigrantes integradas nestes pases.

Etiopatogenia A anorexia nervosa considera-se na actualidade uma perturbao de etiologia multifactorial e que s pode ser compreendida dum ponto de vista biopsicosocial como prova o modelo de Pirke e Ploog (1984). nesta concepo multifactorial que se podem identificar os factores de predisposio, desencadeamento e manuteno.

Entre os factores que conferem uma predisposio para a perturbao devem diferenciar-se: os individuais, os familiares e os socioculturais.

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Vulnerabilidade biolgica: -Gentica -Predisposio fisiolgica

Perda de peso

M nutrio Predisposio psicolgica: -Experincias precoces -Influncias familiares -Conflitos intrapsquicos Alteraes de personalidade

Dieta

Anorexia nervosa

Ambiente social: -Influncias sociais e expectativas

Alteraes mentais

Alteraes fisiolgicas

Os factores individuais contemplam as alteraes cognitivas conscientes, num estilo de pensamento concreto e dicotmico; as perturbaes psicopatolgicas centradas na trade sintomatolgica descrita por Bruch: a)Distoro da percepo da imagem corporal com incapacidade para reconhecer a magreza corporal, b)Percepo distorcida dos estmulos provenientes do corpo, c)Sentimento de ineficincia com falta de significao e auto-afirmao; O agrupamento de traos de personalidade tais como o conformismo, a necessidade de aprovao, a hiperresponsabilidade e a falta de resposta s necessidades internas, e a possvel vulnerabilidade neuroendcrina. Nos factores familiares deve considerar-se tanto a estrutura e dinmica da famlia como os aspectos genticos. O modelo familiar mais frequentemente encontrado nos pacientes com anorexia caracteriza-se por uma sobreproteco, um alto nvel de ambies e aspiraes, a rigidez, a eternizao dos conflitos, a tendncia para envolver os filhos em conflitos parentais e um estilo de relao em que impossvel desenvolver a autonomia. Estudos genticos permitem supor que existe uma predisposio gentica que consiste numa vulnerabilidade para apresentar: a) uma personalidade determinada; b) em geral uma doena psiquitrica e em particular uma sndrome depressiva; c) uma distoro da imagem corporal; d) uma anomalia hipotalmica. de salientar ainda a importncia da possvel associao entre a anorexia nervosa e transtornos afectivos. Estudos epidemiolgicos e transculturais tm realado a importncia dos factores socioculturais na gnese de tal quadro. A sobrevalorizao da magreza, a mudana do papel da mulher na sociedade e a esmagadora presso publicitria so elementos claramente necessrios para o aparecimento da anorexia nervosa. O principal factor de desencadeamento a dieta restritiva. Em alguns casos podemos identificar como factor desencadeante uma reaco depressiva ou situaes

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de mudana ao nvel familiar ou escolar e ainda acontecimentos objectivamente indutores de stress. Entre os factores perpetuantes ou de manuteno realam-se todos os factores de predisposio no resolvidos, quer a nvel pessoal, familiar ou sociocultural e como factor de manuteno de primeira ordem temos as alteraes psicopatolgicas resultantes da desnutrio. A desnutrio comporta consequncias tais como o aparecimento de sintomatologia obsessivo-complusiva em relao comida, irritabilidade, instabilidade emocional, a perda de capacidade de concentrao.
Factores de desencadeamento: -alteraes corporais na adolescncia -separaes e perdas -contactos sexuais -criticas sobre o corpo -traumatismos desfigurados -aumento rpido de peso -

Factores de predisposio: -genticos -idade 13-20 anos -sexo feminino -problemas afectivos -obesidade -valores estticos dominantes -familiares com problemas afectivos ou alimentares -

ANOREXIA NERVOSA

Factores de manuteno: -consequncias da desnutrio -alienamento social -interaces familiares -cognies anorexicas -

A adopo do modelo etiopatognico multifactorial permite ao clnico uma compreenso global do paciente que nenhuma outra posio terica permitiria, uma vez que do ponto de vista teraputico determina uma maior flexibilidade para utilizar de forma integrada os diversos recursos teraputicos de que dispomos.

Perturbaes por excesso de ingesto: Potomania Ingesto muito excessiva de lquidos, normalmente gua, sendo uma perturbao muito pouco frequente e que pode aparecer associada a perturbaes histricas. Pacientes com anorexia nervosa apresentam ingesto de lquidos em quantidades muito elevadas como mecanismo para induzir saciedade ou um engano respeitante ao aumento de peso. Perante um quadro de potomana deve realizar-se sempre um diagnstico referencial respeitante diabetes inspida.

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Bulimia Nervosa O comportamento bulmico definido pela presena de episdios de ingesto incontrolada de grande quantidade de alimentos. apresentada fundamentalmente por alguns pacientes obesos, uma alta percentagem de pacientes com anorexia nervosa e com menor frequncia em quadros neurolgicos com disfunes hipotalmicas. Pacientes com bulimia nervosa apresentam: a) desejos arrepiantes e irresistveis de comer em excesso, com a ingesto do alimento em pouco espao de tempo e uma sensao de perda de controlo sobre essa ingesto; b) condutas compensatrias inapropriadas, de forma repetida, com o objectivo de no ganhar peso, como a provocao auto-induzida de vmitos, uso excessivo de laxantes, diurticos ou prtica de exerccio excessivo; c) estas condutas acontecem, por mdia, duas vezes por semana durante um perodo de 3 meses; d) preocupao persistente pelos contornos corporais e pelo aumento de peso. A bulimia nervosa subdivide-se em: tipo purgativo, em que os pacientes usam como condutas compensatrias o vmito auto-induzido e o abuso de diurticos e laxantes; tipo no purgativo, em que utilizam o exerccio fsico intenso.

Epidemiologia Muito similar anorexia nervosa Etiopatogenia Sendo a bulimia nervosa uma perturbao de etiopatogenia s parcialmente conhecida, parece que tal como a anorexia nervosa, existem factores que predispem o quadro, outros que servem como desencadeantes e outros mantm a perturbao. Na bulimia nervosa podem identificar-se vrios estdios: 1- Uma etapa prvia de aparecimento do quadro, onde incidiro os factores de predisposio que facilitam o seu aparecimento, sem que estes signifiquem o desenrolar da perturbao. 2- Uma segunda etapa que vai desde o aparecimento de condutas percursoras at ao estabelecimento claro da perturbao; a conduta percursora melhor identificada o incio de uma dieta; durante esta etapa podem aparecer determinados factores desencadeantes que aumentam o risco do desenrolar da perturbao, interagindo com a dieta inicial levada a cabo. 3- Uma terceira etapa, durante a qual existe a interaco de diversos factores e a presena de mecanismos protectores que determinam a transio da perturbao, seu estancamento numa forma clnica parcial, o seu desenrolar completo e a sua possvel perpetuao.

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Como se trata de um modelo biopsicossocial, durante as diversas etapas da perturbao, os factores biolgicos, psicolgicos e sociais interagem.

Factores de predisposio Entre os factores socioculturais temos os valores estticos dominantes da cultura ocidental que primam a magreza, preocupando-se em demasia com o peso e os contornos corporais que cria uma imagem corporal idealizada, apresentando os pacientes com bulimia nervosa uma insatisfao com a sua imagem, factor prvio ao desenvolvimento da perturbao. Nos factores familiares, diversos estudos especulam que existe uma vulnerabilidade gentica que pode actuar directamente na predisposio para a obesidade ou numa estrutura determinada da personalidade, que por sua vez predispe o paciente para o desenrolar do quadro. H tambm uma maior frequncia da perturbao em casos onde os pacientes ou familiares de primeiro grau tm uma alta prevalncia no consumo abusivo de lcool, drogas ou substncias psicoactivas e ainda em histrias familiares com problemas afectivos. Nos factores individuais, temos que ter em conta que a obesidade e o excesso de peso so um claro factor de risco para a bulimia nervosa, pois ambos conduzem habitualmente a restries dietticas, que a principal conduta percursora do quadro. Os factores psicolgicos que predispe o paciente centram-se nas perturbaes de personalidade. As bulimias apresentam caractersticas predisposicionais como a busca de emoes, excitabilidade, falta de persistncia e tendncia para a disforia (mal estar e agitao ansiosa) em situaes de recusa ou falta de gratificao, caractersticas que vo contra a rigidez necessria para manter uma conduta de restrio diettica. Assinala-se ainda que dentro do mesmo quadro bulmico sobressaem dois tipos de pacientes: os que apresentam desinibio, instabilidade afectiva, impulsividade e dificuldades temperamentais manifestas desde a infncia, e que em episdios bulmicos no princpio do quadro, poderiam significar um mecanismo de alvio dos afectos negativos; outros com padres de personalidade mais ajustados, mas com caractersticas to obsessivas na anorexia nervosa, que desenvolvem mais um quadro em funo da restrio diettica. Deve ter-se ainda em conta factores como a insatisfao corporal, a patologia afectiva anterior ao incio do quadro e outros acontecimentos vitais indutores de stress.

Factores desencadeantes A conduta percursora mais frequente a dieta como consequncia de um excesso de peso vivido de forma insatisfatria. Este excesso de peso pode ser adquirido durante a puberdade ou como resultado de situaes psicolgicas adversas, que comportam um aumento de uma ingesto mais ou menos compulsiva. Entre estas

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situaes que podem dar lugar a este aumento de ingesto, destacam-se as experincias de perda ou recusa sentimental, familiar, laboral ou acadmica. Dado que a maior parte das pessoas que iniciam uma dieta no desenvolvem uma perturbao do comportamento alimentar, evidente que os factores de predisposio interagem determinando a vulnerabilidade para apresentar a perturbao. A tolerncia fisiolgica e psicolgica restrio diettica determinada pela sua intensidade, carcter selectivo da privao, durao, factores psicobiolgicos pessoais e estados afectivos negativos concorrentes.

Factores de manuteno O principal factor de manuteno da bulimia nervosa a persistncia e a gravidade dos factores de predisposio. A tendncia para a restrio diettica manterse- enquanto a preocupao mrbida pelo peso e silhueta corporal no se modificar. Um segundo factor a continuidade da conduta disruptiva dos mecanismos reguladores da alimentao, j que a restrio-atraco e vmito comporta alteraes neuroendcrinas com consequncias no controlo do apetite e saciedade. Obesidade A obesidade no est classificada no DSM-IV como uma perturbao psiquitrica primria, j que se considera que possui manifestaes clnicas muito variadas que s em alguns casos tem valor psicopatolgico. Esta relao psicotatolgia-obesidade estabelece-se a trs nveis: a) algumas obesidades demonstram que existe na sua etiologia um claro factor psicogneo, onde a sua no valorizao impossibilitar estabelecer um programa teraputico eficaz; b) existe uma alta percentagem de pacientes obesos que desenvolve ao longo da sua vida alteraes psicopatolgicas reactivas, geralmente sem gravidade, e cuja intensidade no proporcional gravidade da obesidade; c) uma percentagem significativa de pacientes obesos apresenta no decurso do tratamento diettico e/ou farmacolgico reaces distmicas (alteraes patolgicas de humor: excitao manaca, depresso, indiferena afectiva, ansiedade). As obesidades que apresentam factores psicognicos so do tipo leve, ainda que alguns pacientes com condutas bulmicas graves possam apresentar uma obesidade moderada (41 a 100% de excesso de peso). As alteraes psicopatolgicas menores enquadram-se nas ansiedades livres flutuantes onde a ingesto de comida actua como reforo positivo. Alguns pacientes obesos tm padres de ingesto claramente bulmicos, mas sem manobras compensatrias. A qualidade de vida dos pacientes com obesidade mrbida objectiva e subjectivamente muito deficiente. Uma percentagem significativa de pacientes obesos apresenta reaes distmicas no curso do tratamento, no entanto, estas podem ser previamente prevenidas.

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Psicopatologia da Psicomotricidade:
Introduo Na nossa vida diria, criamos uma impresso das outras pessoas, ainda que as conheamos, a partir da observao de gestos, posturas e comportamentos em geral. Esta impresso leva-nos a pressupor caractersticas de como se encontra uma determinada pessoa, se est triste ou alegre, se pode ser arrogante ou tmida, se est nervosa, preocupada, etc. Por consequncia, estabelecemos uma ligao entre os aspectos externos da pessoa e as suas caractersticas internas, os sues factores psicolgicos. Estes aspectos externos incluem, entre outros, a forma de se mover, os gestos e posturas, isto , a psicomotricidade. Esta vinculao entre a psicomotricidade e os factores psicolgicos mais evidente quando as pessoas apresentam perturbaes psicopatolgicas, as quais em muitas ocasies se manifestam por alteraes psicomotoras. As alteraes psicomotoras podem considerar-se de duas perspectivas diferentes; a perspectiva neurolgica, que as considera como sinais neurolgicos, de natureza orgnica e que apresentam disfunes nas estruturas e circuitos que orientam a psicomotricidade; outra perspectiva que considera estas manifestaes como reflexo de atitudes e processos psicolgicos. No obstante, sabemos que diversas estruturas e circuitos cerebrais esto implicados tanto no controlo de funes psicomotoras como na modelao de aspectos cognitivos e emocionais, j que, sujeitos afectados com doenas neurolgicas com perturbaes do movimento apresentam alteraes psicopatolgicas (Parkinson, depresso, sintomas psicticos), como tambm, sujeitos afectados com perturbaes psicopatolgicas apresentam alteraes do movimento (depresso, lentido motora, esquizofrenia, esteriotopias).

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O estudo da psicopatologia da motricidade abarca a actividade motora que se reflecte nas atitudes, nos gestos, na mmica e nos movimentos, tanto soltos, combinados, voluntrios ou involuntrios do ser humano.

Bases neuroanatmicas e funcionais da actividade psicomotora: Numerosas reas cerebrais esto implicadas, de maneira directa ou indirecta, em funes relacionadas com a actividade psicomotora. Entre as mais importantes destacam-se os gnglios basais e o crtex cerebral. A reter: As reas cerebrais relacionadas com a actividade motora esto amplamente distribudas por todo o crebro e implicam estruturas diversas Muitas destas reas realizam ou modelam funes do tipo cognitivo e afectivo Nos ltimos anos investigaes acerca da anatomia e das funes dos gnglios basais e do cerebelo ampliaram a sua importncia para l das clssicas funes motoras e na actualidade considerada a sua extrema importncia na modulao de fenmenos emocionais e funes cognitivas. Os circuitos cerebrais constituem a organizao funcional que interliga as diversas reas e estruturas cerebrais. A alterao de estes circuitos ou de alguma das estruturas pertencentes a estes circuitos pode dar lugar a disfunes Perturbaes do movimento podem considera-se como manifestaes motricas de disfuno nas redes neurais

Agitao psicomotora ou hipercinsia: A agitao um estado de importante inquietude psicomotora na qual se produz um amento incontrolvel da mobilidade e sensao de tenso interna. Em casos extremos manifesta-se como furor. O paciente move-se constantemente sem objectivo, ou move os seus membros sem sair de onde est. O paciente pode atirar tudo aquilo que se encontra sua frente, grita, chora, ri, podendo mesmo chegar agresso ou outra conduta com o intuito de agredir, ofender ou provocar danos. Em outros casos a actividade improdutiva e repetitiva. A agitao psicomotora no propriamente um diagnstico, mas sim uma conduta manifestante de uma perturbao psiquitrica. Pode aparecer em perturbaes mentais orgnicas, em consumo de substncias, na esquizofrenia e outras perturbaes psicticas, em perturbaes afectivas (como no estado de mania ou, com menos

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frequncia, na depresso agitada), perturbaes da personalidade e em reaces psicogneas (agitao reactiva a circunstncias adversas). As perturbaes mentais orgnicas so uma causa frequente e grave, podendo a causa ser primria, como no caso de doenas, leses ou danos que afectam o crebro de modo directo e selectivo (tumores cerebrais ou acidentes cerebrovasculares), ou secundria, como no caso de doenas sistmicas e anomalias que afectam vrios rgos ou sistemas do corpo, entre os quais, o crebro (insuficincia renal ou cardaca, hipercapnia). No caso de consumo de substncias, pode manifestar-se no sndrome de abstinncia de lcool ou nas intoxicaes por lcool, cocana, anfetaminas ou fenciclidina e ainda em frmacos que possam conduzir ao um sndrome confusional (delirium, no delrio de ideia delirante). Na esquizofrenia no se relaciona tanto com alteraes do nvel de conscincia, mas sim com presena de sintomas psicticos, em particular, as ideias delirantes de perseguio ou prejuzo; nos casos de mania deve-se a um humor de euforia extrema, que conduz excitao. De um ponto de vista menos grave, devido ao seu carcter transitrio temos os casos das perturbaes da personalidade, em sujeitos com caractersticas antisociais, limite e histrinico, ou em situaes adversas como a perda de algum querido ou disputas conjugais.

Perturbaes por diminuio da actividade psicomotora ou hipocincia: A actividade psicomotora varia de individuo para individuo, mediante as suas prprias caractersticas e das emoes que lhes transmitem determinados momentos, pelo que a expressividade no s varia intraindividualmente como interindividualmente. Existem tambm diferenas no mbito sociocultural, onde os sentimentos se expressam de forma mais acentuada ou restringida, devendo o estudo da psicomotricidade estar contextualizado no mbito sociocultural ao qual o individuo pertence.

Lentificao ou atraso psicomotor (bradicinsia) Refere-se a uma progressiva lentificao da actividade mental e motora, evidenciado por um maior tempo de latncia nas respostas, uma diminuio na velocidade de pensamento e fala, uma menor actividade motora expontnea, expressividade e reduo mmica (hipomimia e amimia). A face oferece uma impresso de mscara por falta de expressividade e usada uma linguagem monotnica. Se chegar a casos de imobilidade (acinesia), como ocorre nos casos de estupor, onde a pessoa, ainda que em estado de vigia, no come, pode deixar de fazer

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as suas necessidades fisiolgicas ou ter incontinncia e apresentam um aspecto de indiferena e tenso interna. As suas causas podem ainda ser orgnicas, encefalites, doena de Huntington, tumor cerebral ou doena de Parkinson. Tambm a administrao de alguns sedativos, como os barbitricos, podem causar quadros de lentido psicomotora. Nas depresses mais graves, pode observar-se um atraso psicomotor que pode chegar a uma inibio psicomotora completa.

Mutismo No mutismo o paciente mantm-se calado e no emite sons, no entanto, est em estado de vigia, consciente, entendendo as ordens. Pode escrever de forma coerente e a expresso corporal estar conservada. Apresenta-se em perturbaes depressivas, estados catatnicos ou na esquizofrenia, podendo tambm aparecer em leses cerebrais que afectam o cerebelo. O mutismo acintico, ou coma vigile, uma forma de mutismo associado ao estado de imobilidade, com ausncia de quase todas as funes motoras, incluindo a linguagem, gestos e expresses faciais, ainda que a pessoa se mantenha alerta, com movimentos de seguimento com os olhos, o que o diferencia do estupor. Apresenta-se em leses orgnicas, hidrocefalia obstrutiva, doena de Creutzfeldt-Jakob. No mutismo selectivo, as pessoas, normalmente crianas, recusam falar em determinadas situaes sociais, associando-se timidez. Negativismo O negativismo refere-se atitude de oposio aos movimentos que se ordenam. Pode ser passivo quando a resistncia no activa (manter os olhos fechados quando lhe fazem perguntas) ou negativismo activo, quando o paciente mostra uma resistncia e oposio activa, fazendo o contrario do que se lhe pede. Estupor Estado de diminuio reaco de estmulos acompanhada por uma diminuio do estado de conscincia do meio envolvente. Quando no h alterao do estado de conscincia, assemelha-se ao mutismo. Pode aparecer em quadros de perturbaes mentais orgnicas, como encefalites. Nestes pacientes deve haver uma maior alterao do estado de conscincia. importante ver a evoluo orgnica e neurolgica dos pacientes em estado de estupor. Em quadros depressivos graves, a inibio psicomotora pode chegar a ser to grande que o paciente permanece imvel e calado. Encontra-se em estado de vigia, patente no seu olhar e pela rigidez dos msculos, mas o seu estado de conscincia pode estar diminudo. Acompanha estados de angstia marcados, sentimentos de culpa,

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sentimentos de ausncia de energia vital e carncia de impulsos. Podem requerer alimentao artificial, dado o risco de desidratao e desnutrio. Em quadros de estupor psicogneo, aparece como reaco a circunstncias ambientais extremamente stressantes, principalmente em situaes de terror e pnico, onde o paciente se encontra paralisado pelo medo. Catatona O conceito de catatonia, refere-se a estados com diversas e importantes anomalias psicomotoras, nas quais se incluem as seguintes manifestaes: imobilidade motora (na forma de estupor ou cataplesia), actividade motora excessiva (equivalente agitao catatnica, onde se produz um estado de agitao sem objectivo aparente, sem influncia de estmulos externos), negativismo extremo ou mutismo, movimentos voluntrios peculiares (como estereotipias, maneirismos, adopo de posturas extravagantes ou gesticulao exagerada), ecolalia (repetio patolgica de palavras ou frases sem sentido depois de serem ditas por outras pessoas) e ecopraxia (imitao repetitiva de movimentos de outras pessoas) A catatonia no um diagnstico, mas sim uma caracterstica que pode aparecer em vrias perturbaes, entre as quais, esquizofrenia, perturbaes do estado de nimo (depresso, anomalia bipolar ou psicose manaco-depressiva), assim como em doenas neurolgicas (encefalites).

Outras perturbaes do movimento:

Maneirismos Os maneirismos so posturas ou movimentos voluntrios realizados de forma repetida cujo resultado final extravagante, afectado ou idiossincrtico. Estas posturas ou movimentos parasitam gestos e expresses comuns, acabando por distorc-los. Temos como exemplos, comportamentos inusuais a cumprimentar outras pessoas, a escrever, ou o uso estranho de palavras ou expresses.

Ecopraxia ou ecolalia Imitao de movimentos, gestos e expresses da pessoa que o paciente est a observar. Estereotipias

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So repeties contnuas de movimentos (gestos, posturas) ou palavras que no tm qualquer finalidade. As palavras ou frases podem ser compreendidas ou no ter significado aparente. Os movimentos podem ser simples (como cortar com os dedos, balanar o corpo) ou complexos, mas carecem de um propsito. Os movimentos so intencionais mas no tm objectivos e no so funcionais. As estereotipias so um sintoma associado a doenas mentais, sendo muito caracterstica na esquizofrenia e em episdios manacos, ou em doenas de carcter neuropsiquitrico, como a demncia, encefalites, estado de confuso aguda, atrasos mentais e autismo. As estereotipias distinguem-se dos tiques, pois so intencionais enquanto os tiques so de carcter mais involuntrio.

Catalepsia a manuteno rgida de uma postura natural durante muito tempo. Estes pacientes conseguem-se preservar em posies peculiares, podendo-se colocar os membros dos sujeitos em posies foradas e incmodas comportando-se como se fossem de cera (flexibilidade crea). A catalepsia muito rara na actualidade sendo predominante em pacientes com esquizofrenia. Parkinsonismo Caracteriza-se pela presena de bradicinesia, tremor em repouso, rigidez muscular e instabilidade postural. O tremor em repouso relativamente lento, aumentando com a tenso emocional, afectando as extremidades, cabea, lbios e lngua. A combinao da bradicinsia com a rigidez muscular d lugar a micrografia, hipofonia, e alteraes na marcha com dificuldades no princpio da mesma, aps a propulso. Pode ser causado por uma grande variedade de perturbaes, das quais se destacam, as doenas degenerativas, traumatismos e infeces cerebrais, tumores cerebrais e hidrocefaleia. Acatisia uma sensao interna de inquietude que se manifesta pela vontade de estar em constante movimento, at quando est sentado, mexe constantemente as pernas. Geralmente causada por um efeito adverso extrapiramidal de frmacos antipsicticos, que aparece pouco tempo depois de iniciar o tratamento. importante no confundir acatisia com agitao psictica visto as estratgias teraputicas serem opostas. Distonia

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uma contraco tnica involuntria de um grupo muscular que provoca uma postura anormal sustenta. Podem ser idiopticas ou estar ligadas a doenas de Parkinson, doenas de Wilson ou intoxicao por monxido de carbono. Corea um movimento hipercintico de velocidade intermdia entre a atetosis (mais lento) e a mioclonia (mais rpida). Consiste no sacudir de uma extremidade que parece incorporado num movimento intencional. Destaca-se dos movimentos coreiformes, a corea de Hunghtington, a corea de Sydenham ou neuroacantocitoses. Atetosis Movimentos lentos, retorcidos, reptante e sinuosos das extremidades, geralmente associadas com leses perinatais. Mioclonias Breves contraces musculares, rtmicas ou no, de suficiente intensidade para mover uma extremidade. Podem aparecer na doena de Creutzfeldt-Jakob, na epilepsia mioclnica, podem ser hereditrias ou tambm alteraes do sono. Balismo Movimentos violentos de grande amplitude, unilaterais, de uma extremidade que parece dispararem da plvis ou do ombro. Discinesia tardia Caracteriza-se por movimentos anormais involuntrios, sem intencionalidade, repetitivos, que o paciente pode suprimir voluntariamente durante um perodo transitrio. Afectam predominantemente a zona orofacial. Os movimentos tpicos que podem aparecer so, a protuso da lngua, frico dos lbios, movimentos de mastigao, movimentos laterais da mandbula, movimento similar ao acto de soprar. Podem afectar virtualmente qualquer grupo muscular, aumentando com a tenso emocional, reduzindo com o relaxar, desaparecendo durante o sono. Pode aparecer em sujeitos submetidos a tratamentos prolongados com antipsicticos, aumentando a incidncia com o nmero de anos do mesmo. Tremores So movimentos involuntrios de oscilao regular, rtmicos, que afectam as partes distais das extremidades. Os tremores mais caractersticos so os de repouso

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(doena de Parkinson), que desaparecem no sono, estando presentes quando o paciente est alerta e inactivo, sendo suprimidos pelo movimento voluntrio; os posturais, quando se mantm actividades posturais, como manter os braos esticados frente ou a escrever; os fisiolgicos devidos fadiga muscular, ansiedade, hipoglucemia e hipertiridismo. Tiques So movimentos ou vocalizaes, repetitivos, rpidos, sem ritmo, que reproduzem gestos da vida diria. Ainda que se tenham como irresistveis, podem ser suprimidos voluntariamente de forma temporal. Podem ser simples ou complexos. Nos simples temos o girar a cabea, levantar os ombros... e nos mais complexos, gestos faciais, saltar, tocar, repetir palavras ou frases fora de contexto, coprolalia (uso de palavras socialmente inaceitveis, obscenas) e ecolalia (repetio de sons ou palavras acabadas de ouvir. A perturbao de Gilles de la Tourett cruza tiques motores mltiplos com tiques da fala.

Explorao da psicomotricidade: A explorao da psicomotricidade realiza-se mediante a observao de movimentos espontneos gerais e dados fornecidos pela expresso facial, das extremidades, postura, gestos, linguagem e marcha. Em caso de inibio psicomotora tambm se avalia se o paciente capaz ou no de obedecer a ordens. tambm necessrio determinar se existe um aumento da actividade psicomotora ou uma diminuio. Durante o exame podem ser evidentes, uma grande variedade de condutas motoras que so relevantes para um diagnstico. Deve-se observar a presena de movimentos anormais na face e extremidades, como tremores, movimentos coreicos, estereotipias ou tiques motores. A face pode ser hipomimica, sugerindo um parkinsonismo, ou podem ser evidentes tiques ou movimentos discinticos que sugerem a presena de discinesias tardias. Nas extremidades os movimentos indicam sobretudo hipercinesias, onde como perturbaes irregulares temos a corea, atetosis, balismo, discinsias, tiques e mioclonas, e como perturbaes regulares os tremores. Assim verifica-se se o paciente apresenta gestos ou adopta posturas estranhas, extravagantes como maneirismos e se essas posturas tm significado para o paciente. Determinadas posturas indicam a existncia de anomalias concretas: pacientes com Parkinsonismo adoptam uma postura encurvada, com a flexo anterior do corpo. O exame tambm deve incluir alteraes da marcha. A presena de alteraes que sugiram uma anomalia neurolgica, deve complementar-se um exame neurolgico minucioso.

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Podemos ainda referir que pacientes inibidos falam pouco, baixo, com uma lentido global, incluindo o tempo de resposta. As caractersticas opostas indicam uma agitao psicomotora. A actividade psicomotora no independente do resto da actividade mental, pelo que a sua compreenso implica um conhecimento do estado emocional do paciente e das cognies associadas a este. Perturbaes psicomotoras em estados psicopatolgicos: As perturbaes mentais orgnicas podem manifestar-se com variadas manifestaes da psicomotricidade. Nos estados confusionais (delirium) podem manifestar-se tanto com agitao, como com inibio, com mutismo ou at mesmo com estupor. Nas demncias podem aparecer apraxia, estereotipias e padres motores arcaicos em geral. Em casos avanados os pacientes podem mostrar-se inquietos ou agitados, ou pelo contrrio, evoluir para quadro de inibio, podendo chegar ao mutismo. Na esquizofrenia descreveram-se diversas alteraes psicomotoras. Existe a presena de uma desorganizao conceptual ou de delrios diversos e extravagantes, que podem levar tanto a estados de agitao como de inibio. Dentro das alteraes psicomotoras mais conhecidas da esquizofrenia temos: maneirismos, estereotipias, ecopraxia, posturas extravagantes e discinsias. As discinsias tardias associaram-se com a utilizao dos antipsicticos no tratamento da esquizofrenia, havendo no entanto registo de discinsias anteriores medicao. Nos estados de mania, tpico o aumento da actividade psicomotora, ou como a forma de uma conduta dirigida a um determinado fim (actividades sociais ou laborais), ou como uma inquietude que pode levar a uma agitao extrema em casos graves. Apresenta uma conduta desinibida e o paciente est alegre ou eufrico, no entanto rapidamente se irrita perante a contrariedade dos seus desejos. Em perturbaes depressivas predomina a lentificao ou atraso psicomotor nos casos mais graves e caractersticas melanclicas nas fases depressivas bipolares. O atraso observa-se no tempo de latncia de resposta perante uma pergunta, na brevidade dessas mesmas respostas, a linguagem lenta e a escassez de comentrios espontneos. A face pode estar hipommica. Esta inibio pode levar ao mutismo ou estupor em casos mais extremos. H casos de depresso grave que em vez de inibio, o paciente apresenta inquietude e ansiedade, denominando-se depresso agitada. Em crises de angstia normal apresentar uma inquietude psicomotora que se associa a tremores ou sensaes de pnico. Pacientes obsessivo-compulsivos tendem a apresentar condutas repetitivas, de carcter compulsivo, relacionadas com o tipo de obsesso e observam-se ainda tiques motores. Nas perturbaes de personalidade, indivduos anti-sociais tendem a condutas impulsivas e nas personalidades histrinicas predominam as condutas com tendncia para a teatralidade, exibicionismo, seduo ou reaces emocionais. Estas condutas das perturbaes da personalidade so mais elaboradas, com contedo mais simblico,

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mais sujeitas ao controlo voluntrio do individuo que as alteraes psicomotoras mais primrias que surgem em perturbaes neuropsiquitricas ou de raiz mais orgnica.