Cano Valdez, Cancerología 4 (2009): 73-83

Aspectos Histológicos del Cáncer Diferenciado de la Tiroides
Departamento de Patología. Instituto Nacional de Cancerología.

Ana María Cano Valdez

L
Correspondencia:

A GLÁNDULA TIROIDES es asiento de la neoplasia endocrina más frecuente, pero esta compuesta por una variedad de neoplasias malignas de histogénesis distinta y comportamiento biológico muy variable. Si bien ocho de cada diez neoplasias malignas son carcinomas bien diferenciados, asociados a excelente pronóstico, también existen variedades que tienen un comportamiento distinto y que requieren ser reconocidas.
Palabras Clave: glándula tiroides, cáncer, tratamiento.

Resumen

Ana María Cano Valdez

Departamento de Patología. Instituto Nacional de Cancerología. San Fernando 22. Col. Sección XVI. Tlalpan D.F. e-Mail: acanova1@hotmail.com

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Carcinoma Papilar El diagnóstico se basa en la morfología nuclear. Las papilas están conformadas por un tallo fibrovascular. células gigantes multinucleadas intrafoliculares y cuerpos de Psammoma. Menos común es la presencia de un tumor circunscrito o incluso encapsulado (Figura 2). Usualmente es un tumor infiltrante.20) (Figura 4) 74 . Figura 3 ■ Figura 2 ■ Carcinoma papilar encapsulado. cubierto por células neoplásicas. Es frecuente observar pliegues nucleares y pseudoinclusiones. Representa el patrón más común del carcinoma papilar. También pueden observarse nucléolos pequeños múltiples adyacentes a la membrana nuclear. Sin embargo. Al corte. El carcinoma papilar convencional se caracteriza por presentar arquitectura papilar y los cambios nucleares típicos (Figura 3). consiste en estructuras foliculares con cambios nucleares característicos de carcinoma papilar. Puede observarse infiltrado inflamatorio y cuerpos de Psammoma (calcificaciones laminares concéntricas derivadas de células neoplásicas necróticas).18. con irregularidad del contorno y sobreposición. Aspecto microscópico del carcinoma papilar convencional . Los rasgos morfológicos nucleares característicos incluyen: aumento en el tamaño. (17. Figura 1 ■ Carcinoma papilar infiltrante. La cromatina es clara y se encuentra marginada a la periferia (“ojos de Anita la huerfanita”). las pseudoinclusiones intranucleares suelen ser menos abundantes que en la variante convencional. En el caso del carcinoma papilar el aspecto macroscópico es variable. Otros hallazgos incluyen hipereosinofilia del coloide con vacuolas periféricas. de longitud y espesor variable. de aspecto granular debido a la presencia de papilas y pueden observarse calcificaciones y lesiones multifocales. su superficie suele ser blanca o amarillenta. La presencia de papilas es menos relevante. La variante folicular frecuentemente es circunscrita. de bordes mal delimitados y consistencia firme (Figura 1). ya que existen múltiples variantes arquitecturales.Aspectos Histológicos del Cáncer Diferenciado de la Tiroides Tanto el carcinoma papilar como carcinoma folicular derivan de las células epiteliales que revisten los folículos tiroideos.

El carcinoma papilar macrofolicular es la variante más rara. Se trata de neoplasias infiltrantes. no encapsuladas.19) En la variante encapsulada el tumor se encuentra totalmente rodeado por una cápsula fibrosa. Las células se disponen en islas o nidos sólidos rodeados por septos fibrovasculares. la cual puede presentar infiltración por la neoplasia. (Figura 6) Algunos autores asocian esta variante con un comportamiento clínico agresivo y mayor frecuencia de metástasis a distancia. Estas áreas representan más del 50% del tumor. similares a los de los nódulos coloides o hiperplásicos. 75 . (1.Cano Valdez. el pronóstico es excelente. (Figura 5) Metástasis de carcinoma papilar macro-folicular. Suelen ser neoplasias encapsuladas e histológicamente consisten en folículos dilatados. Aunque 12 a 38% de los pacientes presentan metástasis a ganglios linfáticos. Mejor pronóstico Encapsulado Micro-carcinoma papilar Pronóstico similar Folicular Sólido De células oxifílicas Con estroma similar a fascitis nodular Macro-folicular Similar a tumor de Warthin Cribiforme .18. Figura 5 ■ La variante sólida es otro de los subtipos raros del carcinoma papilar (3%). Cancerología 4 (2009): 73-83 Cuadro 1■ Variantes del carcinoma papilar de tiroides Pronóstico comparado con el Carcinoma papilar Variantes Convencional Más agresivo Esclerosante difuso Folicular difuso Células altas Células columnares Trabecular Desdiferenciado (carcinoma poco diferenciado / indiferenciado con componente de carcinoma papilar). estos folículos están revestidos por células con núcleos característicos del carcinoma papilar. de acuerdo a la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo. (2) Figura 4 ■ El microcarcinoma papilar. es Carcinoma papilar variante o patrón folicular. algunas de ellas con importancia pronóstica (Cuadro 1). Son más comunes en niños y en pacientes con antecedente de radioterapia.morular Con estroma lipomatoso Además de los patrones ya descritos se han reportado variantes morfológicas. El diagnóstico diferencial se hace con el adenoma folicular.

La variante de células claras se incluye en este grupo. (5. “oncocítico”) las células neoplásicas muestran citoplasma granular abundante debido a la acumulación de mitocondrias. por lo que morfológicamente semeja un tumor de Warthin de glándula salival.17. folicular u oncocítica. Se ha sugerido que los microcarcinomas que metastatizan difieren de los microcarcinomas habituales en la expresión de Ciclina D1 y p27.6) (Figura 7) En el carcinoma papilar de células oxifílicas (Hurthle. pero habitualmente presenta los cambios característicos del carcinoma papilar. (3. papilas y zonas cribiformes prominentes con mórulas escamoides entremezcladas. Los núcleos de las células escamosas muestran inclusiones ricas en biotina. un carcinoma papilar con diámetro de 1 cm o menos. con nucleolo aparente.18. No obstante. El comportamiento clínico es similar al del carcinoma papilar convencional. Esporádicamente se asocia a metástasis 76 . esta variante se considera de excelente pronóstico. La forma de las células varía de columnar Figura 6 ■ Carcinoma papilar variante o patrón sólido.Aspectos Histológicos del Cáncer Diferenciado de la Tiroides ganglionares y a distancia. a menudo bien circunscrito o encapsulado en el que se observa una mezcla de folículos pequeños empaquetados. En el raro carcinoma papilar con estroma lipomatoso se identifica tejido adiposo maduro en el estroma de un carcinoma papilar. los núcleos pueden ser hipercromáticos.22) El carcinoma papilar con estroma de tipo fasciitis nodular presenta lóbulos de células neoplásicas separadas por abundante estroma constituido por mio-fibroblastos inmersos en una matriz mixoide.21. (18) (Figura 8) La variante morular-cribiforme es un subtipo poco frecuente. (4) El carcinoma papilar de tipo Warthin presenta un patrón predominantemente papilar con abundante infiltrado linfo-plasmacitario y aspecto oxifílico de las células que revisten las papilas. debido a que frecuentemente se observan tumores en los que coexisten ambos tipos celulares. La arquitectura puede ser clásica. La evolución clínica es similar a la observada en el carcinoma papilar convencional. mientras que los cambios nucleares del carcinoma papilar se observan focalmente.

donde suele ser multicéntrico. Este patrón con frecuencia se asocia a la poliposis adenomatosa familiar. Los folículos se encuentran dilatados o quísticos. por lo que el diagnóstico diferencial con bocio coloide puede ser difícil. Carcinoma papilar de células oxifílicas (de células de Hurthle. Histológicamente se caracteriza por presentar islas de carcinoma papilar con metaplasia escamosa promi- Figura 7 ■ Carcinoma papilar tipo Whartin.Cano Valdez. 77 . (7) La variante esclerosante difusa afecta principalmente niños y adultos jóvenes. tres aspectos en diferentes aumentos. Cancerología 4 (2009): 73-83 o cúbico a aplanado o fusiforme. pulmonares (75%) y óseas (25%). con un patrón folicular exclusivo o predominante y ausencia de fibrosis. Se presenta como una induración difusa que afecta uno o ambos lóbulos. pero responde bien al yodo radioactivo. Se han observado metástasis a ganglios linfáticos (90%). sin formación de una masa dominante o bien definida. Figura 8 ■ La variante folicular difusa se presenta en pacientes adultos jóvenes y se caracteriza por afectar la glándula en forma difusa. u oncocítico.

(10) El carcinoma papilar de células altas ocurre en un grupo de edad ligeramente mayor que el carcinoma papilar convencional y se define como un tumor en el que la altura de las células neoplásicas mide al menos tres veces el ancho de las mismas. Estas características deben observarse en más del 50% de las células que cubren las papilas. El citoplasma es oxifílico y el núcleo es normo o hipercromático. El tejido glandular residual frecuentemente presenta tiroiditis crónica. frecuentemente hialinizado.17) (Figura 9) La variante trabecular suele presentarse como un tumor relativamente grande con comportamiento agresivo. Las células neoplásicas son cúbicas o columnares y se agrupan formando trabéculas. (8. (11. 78 . Suelen ser tumores grandes (más de 5 cm) y frecuentemente muestran necrosis.9.Aspectos Histológicos del Cáncer Diferenciado de la Tiroides nente inmersas en un estroma con abundante colágena. mitosis y extensión extratiroidea. Se ha reportado mayor incidencia de metástasis ganglionares y a distancia. infiltrado linfoplasmacitario intenso. abundantes cuerpos de psammoma y permeación linfática extensa.17) (Figura 10) Figura 9 ■ Carcinoma papilar esclerosante difuso. es considerado un patrón “pobremente diferenciado”. lo cual dificulta el diagnóstico. algunos pacientes pueden presentar evidencia clínica de enfermedad autoinmune. Las células con diferenciación escamosa usualmente carecen de los cambios típicos del carcinoma papilar.

De la misma manera. Cancerología 4 (2009): 73-83 res (similar al endometrio secretor). El tipo histológico del carcinoma papilar en las dos primeras combinaciones suele ser de células altas. con mayor proporción de extensión extratiroidea. El carcinoma papilar de células columnares. aunque esto es un evento raro. Sin embargo. No obstante. el diagnóstico de carcinoma papilar se hace en bases morfológicas.Cano Valdez. (13) El carcinoma papilar puede coexistir además con otros tipos histológicos de carcinomas. los tumores encapsulados parecen tener menor potencial metastatizante. (12. se caracteriza por una estratificación nuclear prominente y citoplasma claro con vacuolas sub o supranuclea- 79 . El componente menos diferenciado puede presentarse en las recurrencias o metástasis. mientras que en la tercera es de tipo convencional y representa una pequeña proporción del tumor. Las características nucleares típicas del carcinoma papilar pueden ser poco aparentes o incluso estar ausentes. el uso de esta técnica puede ser de utilidad para confirmar el origen tiroideo en tumores metastásicos con patrón papilar en los que no hay evidencia de tumor primario. existe una categoría especial para los carcinomas papilares combinados con carcinoma medular. La coexpresión de Estudios Auxiliares Figura 10 ■ Carcinoma papilar de células altas. Los anticuerpos más utilizados son Tiroglobulina y TTF-1. (Figura 11) Tiene un curso clínico agresivo.17) El término carcinoma papilar desdiferenciado se refiere a la coexistencia de un carcinoma papilar con un carcinoma indiferenciado o poco diferenciado. carcinoma papilar con carcinoma mucoepidermoide y carcinoma papilar con carcinoma medular. (17) Inmunohistoquímica Como se mencionó anteriormente. debido a su comportamiento clínico más agresivo. El término utilizado en esta situación es el de carcinoma papilar combinado. a causa de su histogénesis aún incierta. La OMS considera el carcinoma poco diferenciado (con o sin evidencia de desdiferenciación de un carcinoma papilar o folicular) como una entidad separada. El pronóstico está determinado por el tumor de alto grado. Las combinaciones reportadas consisten en: carcinoma papilar con carcinoma epidermoide.

mismos que son 80 .Aspectos Histológicos del Cáncer Diferenciado de la Tiroides Figura 9 ■ Carcinoma papilar esclerosante difuso. eucromatina y microesférulas en el interior de los nucléolos. o numerosos microfilamentos en el carcinoma cribiforme morular) u otros tipos celulares (miofibroblastos en la variante tipo fasciitis nodular. Galectina 3 y Citoqueratina 19. los más comunes son el RET/PCT1 y RET/PCT3. Dependiendo de la variante histológica pueden encontrarse otras estructuras subcelulares (abundantes mitocondrias en las variantes oncocítica. Estos rearreglos se conocen como RET/PCT. Se han sugerido otros marcadores de utilidad potencial como indicadores de malignidad en nódulos con cambios nucleares sutiles o lesiones “limítrofes”. linfocitos y células plasmáticas en el carcinoma tipo Warthin) (24) Marcadores moleculares El proto-oncogen RET se ha implicado en numerosos rearreglos involucrados en el proceso tumorigénico del carcinoma papilar de tiroides. También se observan pseudoinclusiones. Microscopía electrónica El hallazgo ultraestructural más característico es la presencia de núcleos multilobulados con membranas irregulares e indentadas. Sin embargo. Figura 11 ■ Carcinoma papilar de células columnares. su aplicación en la práctica cotidiana es controversial. ya que ninguno de ellos es específico de carcinoma papilar de tiroides. células altas y tipo Warthin. Estos incluyen HBME-1. Citoqueratinas y Vimentina en un carcinoma con arquitectura papilar también apoya el origen en tiroides.

(18-20) El diagnóstico de carcinoma folicular se basa en el hallazgo de invasión capsular y vascular.Con invasión vascular extensa (> 4 vasos) 2) Ampliamente invasor El carcinoma folicular mínimamente invasor macroscópicamente es similar al adenoma folicular.cinasa que se encuentra mutada en una gran proporción de carcinomas papilares de tiroides. Se considera invasión capsular cuando el tumor penetra el espesor total de la misma. Se consideran parte de los eventos tempranos en la génesis tumoral. Algunos autores proponen que esta mutación se asocia con una mayor proporción de recurrencia. (14) (Figura 12) Se clasifica en dos grupos principales de acuerdo al grado de invasividad: 1) mínimamente invasor (encapsulado) y 2) ampliamente invasor. como el carcinoma papilar oncocítico y los tumores trabeculares hialinizantes. actualmente considerados una variante más del carcinoma papilar por algunos autores. de color café o amarillento y puede presentar zonas de degeneración quística o hemorragia (Figura 13). Los vasos afectados deben encontrarse en el interior o fuera de la cápsula. generalmente es sólido. (23) Se ha sugerido que la expresión del RET/PCT 3 se asocia con un comportamiento clínico más agresivo. se encuentra rodeado por una cápsula fibrosa bien definida.17. su tamaño varia entre 1 y 10 cm. por lo que sirven como marcadores diagnósticos sensibles en lesiones de diagnóstico difícil o controversial. patrón de crecimiento sólido o pleomorfismo nuclear no indican malignidad. BRAF es una molécula con actividad de protein. Figura 12 ■ grosor que en el adenoma. mientras que la invasión vascular se define como el crecimiento intravascular de una masa tumoral polipoide cubierta por endotelio. Los patrones histológicos más comunes son el embrionario o fetal.20) Se subdividen a su vez de la siguiente manera: 1) Mínimamente invasor (encapsulado) . La presencia de alta celularidad. (15. Cancerología 4 (2009): 73-83 específicos para carcinoma papilar de tiroides. pero esto aún es controversial. generalmente de tipo convencional.Cano Valdez. aunque ligeramente irregular y de mayor Carcinoma Folicular Carcinoma folicular angioinvasor.Con invasión vascular limitada (<4 vasos) .Solo invasión capsular . con menor frecuencia se observan áreas normo 81 .

entre los que se incluyen sólido. Figura 13 ■ Aspecto macroscópico de un carcinoma folicular mínimamente invasor. (16) (Figura 14) El carcinoma folicular ampliamente invasor muestra infiltración extensa de vasos sanguíneos y / o del tejido tiroideo adyacente y frecuentemente carece de una cápsula completa. El citoplasma es intensamente eosinófilo y granular. trabecular y folicular. se presenta con mayor frecuencia en mujeres en la 7ma década de la vida. de color café amarillento y pueden presentar nódulos satélites. Este hallazgo es frecuente en los tumores oncocíticos. citoqueratinas de bajo peso molecular Inmunohistoquímica Figura 14 ■ Carcinoma folicular minimamente invasor. Histológicamente presenta algunas características que se sobreponen con el carcinoma poco diferenciado (insular). 82 . El carcinoma folicular de tiroides es positivo para Tiroglobulina. reflejando su alto contenido de mitocondrias. gran cantidad de mitosis. Su comportamiento es agresivo. Puede haber mitosis frecuentes. el diagnóstico se basa en la demostración de invasión capsular y/o vascular. En este apartado la OMS incluye otras variantes histológicas de acuerdo al tipo celular predominante. pleomorfismo nuclear y necrosis.Aspectos Histológicos del Cáncer Diferenciado de la Tiroides o macro-foliculares. Presenta varios patrones microscópicos. Representa 3 a 4% de los tumores malignos de tiroides. sin embargo. con patrón de crecimiento sólido o trabecular. Son sólidos. Los núcleos pueden ser hipercromáticos. El coloide suele ser denso y basófilo. pleomorfismo nuclear y nucleolos prominentes. con laminaciones concéntricas. Se asocia con metástasis a ganglios regionales (30%) y ocasionalmente a distancia (pulmón y hueso). con nucléolo eosinófilo prominente. lípidos o mitocondrias dilatadas. pero si constituye la mayor parte de la neoplasia se denomina carcinoma folicular de células claras. Entre ellas se encuentran las siguientes: El carcinoma folicular oncocítico consiste exclusiva o predominantemente (>75%) de células oncocíticas. Algunos carcinomas foliculares pueden presentar un componente prominente de células claras debido a acumulación citoplasmática de glucógeno. mucina.

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