You are on page 1of 48

ISBN DE LA OBRA ISBN-13: 978-84-611-2176-2 UROLOGA (3 edicin) ISBN-13: 978-84-612-6333-2 DEPSITO LEGAL M-40450-2006 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

(AMIR) www.academiamir.com info@academiamir.com MAQUETACIN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual IMPRESIN Grafinter, S.L.
La proteccin de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicacin como al diseo, ilustraciones y fotografas de la misma, por lo que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.

U r o l o g a

A U T O R E S
UROLOGA Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS JAIME CAMPOS PAVN JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO AIDA SUAREZ BARRIENTOS SCAR CANO VALDERRAMA
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Autores principales
FRANCISCO JAVIER GONZLEZ GARCA ROBERTO MOLINA ESCUDERO MARIO DOMNGUEZ ESTEBAN MARA MOLINA VILLAR Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS ALBERTO TOUZA FERNNDEZ ALFONSO JURADO ROMN ALICIA JULVE SAN MARTN ALONSO BAU GONZLEZ LVARO GONZLEZ ROCAFORT ANA DELGADO LAGUNA ANA GMEZ ZAMORA ANA MARA VALVERDE VILLAR BORJA RUIZ MATEOS BORJA VARGAS ROJO CARMEN VERA BELLA CLARA MARCUELLO FONCILLAS CRISTIAN IBORRA CUEVAS CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ DAVID BERNAL BELLO DAVID BUENO SNCHEZ EDUARDO FORCADA MELERO ELISEO VA GALVN ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO ESTELA LORENZO HERNANDO FERNANDO CARCELLER LECHN FERNANDO MORA MNGUEZ FRANCISCO ARNALICH MONTIEL GONZALO BARTOLOM GARCA GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ INMACULADA GARCA CANO JAIME CAMPOS PAVN JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO JORGE ADEVA ALFONSO JORGE ASO VIZN JOS MANUEL GONZLEZ LEITE JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ JUAN JOS GONZLEZ FERRER JUAN MIGUEL ANTN SANTOS JUAN PEDRO ABAD MONTES
(11) (14) (10) (10) (14) (11) (10) (19) (19) (11) (5) (19) (11) (19) (18) (2) (15) (19) (10) (11) (11) (10) (7) (6) (22) (18) (1) (10) (10) (16) (18) (10) (18) (19) (11) (14) (18)

Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid

KAZUHIRO TAJIMA POZO LAIA CANAL DE LA IGLESIA LUIS BUZN MARTN LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ MANUEL GMEZ SERRANO MANUEL GONZLEZ LEYTE MANUEL LEOPOLDO RODADO MARCO SALES SANZ MARA ASENJO MARTNEZ MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ MARA DEL PILAR ANTN MARTIN MARA LUISA GANDA GONZLEZ MARA TERESA RIVES FERREIRO MARA TERESA TRUCHUELO DEZ MARTA MORADO ARIAS MERCEDES SERRANO GIMARE MIRIAM ESTBANEZ MUOZ MONCEF BELAOUCHI OLGA NIETO VELASCO SCAR CANO VALDERRAMA PABLO DVILA GONZLEZ PABLO SOLS MUOZ PALOMA IGLESIAS BOLAOS PATRICIO GONZLEZ PIZARRO PAULA MARTNEZ SANTOS RICARDO SALGADO ARANDA ROBERTO MOLINA ESCUDERO ROCO CASADO PICN RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ RUTH LPEZ GONZLEZ SARA BORDES GALVN SARA ELENA GARCA VIDAL SILVIA PREZ TRIGO SUSANA GARCA MUOZGUREN SUSANA PERUCHO MARTNEZ TERESA BASTANTE VALIENTE VERNICA SANZ SANTIAGO

(11) (12) (5) (10) (11) (18) (23) (22) (2) (21) (14) (19) (19) (22) (19) (8) (19) (4) (10) (11) (11) (10) (14) (19) (17) (10) (18) (10) (11) (11) (11) (11) (11) (3) (13) (10) (7)

Clnica Universitaria de Navarra. Navarra Fundacin Jimnez Daz. Madrid Hospital de Ciudad Real Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona Hospital General de Mstoles. Madrid Hospital Infanta Leonor. Madrid Hospital Nio Jess. Madrid Hospital Sant Joan de Du. Barcelona Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Hospital Universitario de Getafe. Madrid Hospital Universitario de Guadalajara Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid Hospital Universitario La Paz. Madrid Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

] AUTORES [

] ORIENTACIN MIR [

U r o l o g a

N D I C E
TEMA 1
1.1. 1.2. 1.3.

ANATOMA .................................................................................................9
EMBRIOLOGA ...........................................................................................................9 ESTRUCTURA Y RELACIONES ANATMICAS ..............................................................9 PRUEBAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO DE LA VA URINARIA .......................................10

TEMA 2
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

FISIOLOGA DE LA MICCIN ......................................................................11


CONTROL CEREBRAL Y TRONCOENCEFLICO............................................................11 INERVACIN ..............................................................................................................11 EL REFLEJO MICCIONAL .............................................................................................11 LA FUNCIN DE ALMACENAMIENTO.........................................................................12 LA MICCIN ..............................................................................................................12

TEMA 3
3.1. 3.2. 3.3.

INCONTINENCIA URINARIA........................................................................13
INCONTINENCIA POR DISFUNCIN VESICAL (INCONTINENCIA DE URGENCIA) ...........13 INCONTINENCIA URINARIA POR DISFUNCIN URETRAL (INCONTINENCIA DE ESFUERZO) ................................................................................14 VEJIGA NEURGENA .................................................................................................15

TEMA 4
4.1. 4.2.

ALTERACIONES DE LA FUNCIN ERCTIL .................................................16


PRIAPISMO.................................................................................................................16 DISFUNCIN ERCTIL .................................................................................................16

TEMA 5
5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8.

INFECCIONES URINARIAS...........................................................................17
CLASIFICACIN .........................................................................................................17 INFECCIN COMPLICADA O POTENCIALMENTE COMPLICADA .................................17 INFECCIN AISLADA, NO RESUELTA Y RECURRENTE..................................................17 ETIOLOGA Y PATOGENIA ..........................................................................................18 DIAGNSTICO ...........................................................................................................18 SNDROMES CLNICOS Y SU TRATAMIENTO...............................................................19 INFECCIONES EN SITUACIONES ESPECIALES...............................................................21 TUBERCULOSIS GENITO-URINARIA .............................................................................22

TEMA 6 TEMA 7
7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

CISTITIS INTERSTICIAL ................................................................................23 LITIASIS URINARIA......................................................................................23


EPIDEMIOLOGA.........................................................................................................23 PATOGENIA ...............................................................................................................23 ETIOLOGA.................................................................................................................24 EVALUACIN DEL PACIENTE CON LITIASIS URINARIA ................................................25 TRATAMIENTO...........................................................................................................25

TEMA 8
8.1. 8.2.

TUMORES RENALES....................................................................................27
ADENOCARCINOMA RENAL (CARCINOMA DE CLULAS CLARAS O HIPERNEFROMA) ....................................................................................................27 TUMORES RENALES DE COMPORTAMIENTO BENIGNO ..............................................28

TEMA 9
9.1. 9.2. 9.3.

PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA.......................................29


INTRODUCCIN.........................................................................................................29 HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA ........................................................................29 CNCER DE PRSTATA..............................................................................................31

TEMA 10
10.1. 10.2.

PATOLOGA TUMORAL DE LA VA URINARIA ..........................................34


CNCER DE VEJIGA ...................................................................................................34 CARCINOMA UROTELIAL DE LA VA URINARIA SUPERIOR ..........................................36

TEMA 11
11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6.

PATOLOGA TUMORAL DEL TESTCULO ...................................................37


TUMORES GERMINALES DEL TESTCULO ....................................................................37 TUMORES TESTICULARES NO GERMINALES ...............................................................38 GONADOBLASTOMA .................................................................................................38 PRESENTACIN CLNICA ............................................................................................38 DIAGNSTICO ...........................................................................................................38 ABORDAJE TERAPUTICO ..........................................................................................39

TEMA 12
12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5.

TRASPLANTE RENAL...................................................................................40
EVALUACIN PREVIA AL TRASPLANTE RENAL Y CONTRAINDICACIONES ...................40 CARACTERIZACIN TISULAR, PRUEBAS CRUZADAS Y MONITORIZACIN INMUNOLGICA........................................................................................................41 MODALIDADES DEL TRASPLANTE RENAL ...................................................................41 PRESERVACIN DEL RGANO Y TCNICA QUIRRGICA............................................41 COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL ..............................................................41

TEMA 13
13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5.

TRAUMATISMO GENITOURINARIO ...........................................................42


TRAUMA RENAL ........................................................................................................42 TRAUMA URETERAL...................................................................................................42 TRAUMA VESICAL......................................................................................................42 TRAUMA URETRAL.....................................................................................................42 TRAUMA GENITAL .....................................................................................................42
] NDICE [

U r o l o g a

TEMA 1

ANATOMA
ENFOQUE MIR

densidad que los protege amortiguando eventuales traumatismos. Su localizacin hace que se encuentren en contacto con mltiples estructuras.

No suelen preguntar sobre el tema; sirve para orientar los posteriores captulos. Leedlo rpido y fijaos en las tablas y figuras.

1.1.- Embriologa
En el desarrollo embrionario, el rin, pasa por tres etapas que se solapan parcialmente: pronefros, mesonefros y metanefros (MIR), cuyo desarrollo ocurre en secuencia craneocaudal. As, hacia la novena semana de desarrollo el metanefros al unirse al primordio ureteral (derivado de la porcin distal del mesonefros) da lugar al rin y a la va excretora definitivos , que deber migrar desde su situacin plvica original a la lumbar retroperitoneal definitiva, a la vez que rota un cuarto de vuelta hacia medial para situar su zona convexa lateralmente. A nivel genital, desde una etapa indiferenciada (tubrculo genital) se produce diferenciacin hacia uno de los dos sexos mediante desarrollo o atrofia de diferentes estructuras, dependiendo de determinados factores genticos y humorales. En el varn las gnadas descienden hacia la cavidad escrotal que surge a partir del pliegue genital. El conducto mesonfrico de Wolff evoluciona hasta formar la va excretora genital: epiddimo, deferente, vesculas seminales y conductos eyaculadores. El conducto de Mller se atrofia y al nacimiento forma el utrculo prosttico (verumontarum) y los hidtides testiculares. En la mujer las gnadas permanecen en situacin intraabdominal y el conducto de Mller se desarrolla para crear las trompas de Falopio, el tero y los dos tercios proximales de la vagina. El conducto de Wolff permanece como vestigio residual, discurriendo paralelo a trompas y tero, como el conducto de Gartner, el oforon y el paraoforon.
ESTRUCTURA EMBRIONARIA Conducto mesonfrico

Figura 1. Cortes tomogrficos que muestran la ubicacin retroperitoneal de los riones, as como sus principales relaciones anatmicas con el resto de las estructuras abdominales.

El sistema excretor se origina a partir de las papilas renales, formadas por los conductos colectores, que desembocan en los clices menores en nmero de 10 aproximadamente y que confluyen en los clices mayores (3), que a su vez vierten a la pelvis renal.

MASCULINA Epiddimo Deferentes Ves. seminales

FEMENINA Conducto epoforo Conducto de Gartner

Urter, pelvis renal y trgono Conducto de Mller Tubrculo de Mller Seno urogenital Hidtide teste Utrculo prosttico Verumontarum Utrculo prosttico Trompas Falopio tero Parte de vagina Himen Parte de vagina

Vejiga y uretra Tubrculo genital Pliegues uretrales Protuberancias genitales Gubernaculum Cordones germinales Pene Uretra peneana Escroto Gubernaculum testis Tubos seminferos Cltoris Labios menores Labios mayores Lig.redondo y ovrico Tubos de Plger

Tabla 1. Origen embrionario de las estructuras que conforman el aparato genito-urinario tanto en la mujer como en el varn y su homologa.

1.2.- Estructura y relaciones anatmicas


Los riones estn situados en el retroperitoneo, sustentados gracias a la grasa retroperitoneal y envueltos en una cpsula fibrosa (fascia de Gerota) rellena, a su vez, de tejido graso de mayor

Figura 2. Tomografa computerizada de la fase excretora de contraste, en la que se ven tanto los riones conformados por una estructura parenquimatosa mixta (corteza y mdula) como la va excretora distal. En el detalle inferior, puede apreciarse la estructura parenquimatosa renal conformada por la corteza (verde) y la mdula (rojo) A. La va excretora ha sido coloreada de blanco y puede apreciarse el sistema pielocalicial, la pelvis renal, la unin uretero-pilica y la porcin proximal del urter B. Por otro lado se representa la relacin entre la vascularixzacin intrarrenal y el sistema pielocalicial.

] ANATOMA [

Manual A Mir

www.academiamir.com

Esta ltima, se afila y se contina con el urter a travs de la unin pieloureteral, el cual discurre paralelo a la columna vertebral apoyado sobre el msculo psoas, cruzando por delante los vasos iliacos a nivel de la articulacin sacroilaca. Posteriormente se dirige caudal y medialmente, por delante de los conductos deferentes en el varn (MIR) hacia la zona postero-inferior vesical donde a travs de un trayecto transmural ingresa en la vejiga.

La uretra masculina consta de cuatro porciones: prosttica, membranosa, bulbar y peneana o pndula. El pene consta de dos cuerpos cavernosos laterales y superiores y un cuerpo esponjoso de ubicacin inferior con una dilatacin terminal (glande); a travs de este ltimo, en sus dos ltimas porciones, discurre la uretra.

Figura 3. La figura muestra la disposicin del sistema genitourinario en el retroperitoneo y la pelvis en una preparacin cadavrica. En rojo se ha coloreado la vascularizacin arterial y en azul la circulacin de retorno venoso. Debe observarse el recorrido de los urteres a cada lado y como estos en su descenso cruzan por encima de los vasos iliacos.

Figura 4. Corte anatmico tangencial que muestra la pelvis en el varn. La superficie anterior de la vejiga contacta con la snfisis del pubis. Por fuera de ella se encuentran los msculos rectos del abdomen. En la cara superior y en las paredes laterales descansa el peritoneo. Inferior a la vejiga se encuentra situada la prstata, y posterior a sta se encuentra el recto.

RECUERDA Que a lo largo de su recorrido se evidencian tres zonas de dimetro ms reducido (lugares donde pueden quedar enclavados los clculos): la unin pielo-ureteral, el cruce a nivel de los vasos iliacos y la unin urtero-vesical en su trayecto transmural. La orina, formada en las unidades funcionales renales, se recoge en los colectores corticales y gracias al peristaltismo intrnseco del urter se almacena en la vejiga. La vejiga es una vscera hueca de unos 350 c.c. de capacidad media, cuya seccin se encuentra conformada por tres capas: - Mucosa: que contiene el urotelio (epitelio de revestimiento pseudoestratificado continuo desde las papilas caliciales hasta la uretra peneana excluyendo la fosa navicular) y la membrana basal. - Submucosa: constituida por tejido conjuntivo y msculo liso (muscular de la mucosa). - Muscular propia (detrusor): constituido a su vez por tres capas musculares concntricas de diferente configuracin espacial y una fina capa adventicial de tejido conjuntivo ntimamente relacionada con la grasa perivesical (pericisto). El peritoneo descansa sobre la cpula vesical y parcialmente sobre sus facetas laterales. RECUERDA Que los traumatismos abdominales de gran envergadura (trfico, precipitacin) sobre la vejiga llena pueden producir un estallido vesical, que generalmente compromete la cpula comunicando el interior de la vejiga con el espacio intraperitoneal. Dicha comunicacin requerir reparacin quirrgica de urgencia. Asmismo, las perforaciones vesicales accidentales durante la ciruga de reseccin transuretral que comprometan las caras revestidas por peritoneo pueden producir la citada comunicacin y precisarn el mismo tratamiento, mientras que perforaciones accidentales en facetas vesicales no revestidas por peritoneo solo precisarn reposo vesical mediante colocacin de catter vesical y tratamiento antibitico profilctico.

1.3.- Pruebas de imagen en el estudio de la va urinaria


- Ecografa. Junto con la Rx simple de abdomen, es el mtodo de eleccin para la valoracin morfolgica inicial de rin. Permite visualizar ecogenicidad, tamao, asimetras, posicin, estado del sistema y diferenciacin cortico-medular. Es inocua,

10 ] ANATOMA [

U r o l o g a
fcil de realizar y permite una valoracin detallada de los riones. Distingue entre masas slidas (tumores) y lquidas (quistes). Permite valorar la estructura del parnquima renal y sugerir la existencia de esclerosis, depsitos de cristales, calcificaciones, etc. La valoracin del tamao y ecoestructura renal permiten en la mayora de los casos diferenciar de forma definitiva la insuficiencia renal aguda y crnica. Tambin posibilita el diagnstico de la uropata obstructiva, determinar su causa, su cronicidad y su pronstico. - Rx simple de abdomen. Traduce tamao, alteraciones groseras del contorno y calcificaciones. - Urografa intravenosa. La UIV aporta informacin morfolgica renal y tambin funcional (y por ello, es til en los casos de insuficiencia renal aguda). Hoy en da es una tcnica de segundo orden, tras la Rx simple de abdomen y la ecografa, dados sus riesgos potenciales (nefrotoxicidad del contraste y riesgo de reacciones alrgicas). Permite valorar la morfologa renal de toda la va urinaria incluyendo clices, pelvis, urter y vejiga (antes y despus de la miccin). Es de gran utilidad en la valoracin de masas renales, malformaciones, defectos de replecin en la va urinaria (tumores de urotelio, clculos, compresiones extrnsecas, etc.) y en la uropata obstructiva, en la que puede definir con bastante precisin el nivel de obstruccin. Sin embargo, tcnicas ms inocuas (ecografa) o ms precisas (TC) han limitado considerablemente su uso en los ltimos aos. - Pielografa ascendente y percutanea. Consiste en la opacificacin del sistema excretor renal con la introduccin de contraste de forma retrgrada (por cistoscopia y cateterizacin del urter: pielografa ascendente) o antergrada (por puncin con aguja de la va urinaria superior). Est indicada en casos de obstruccin o sospecha de tumor urotelial cuando no sea posible hacer una UIV (o cuando exista una va previamente colocada, como una nefrostoma). - TC. Permite una valoracin muy detallada de la anatoma renal y de las estructuras adyacentes. Adems, la administracin de contraste intravenoso hace posible diferenciar la corteza de la mdula e identificar los vasos renales. Es la tcnica de eleccin en el estudio de masas renales y suprarrenales, as como de la patologa retroperitoneal en general. Permite diferenciar la grasa de otras estructuras por lo que es virtualmente diagnstica del angiomiolipoma renal. Tambin es obligada en la valoracin de los traumatismos renales siempre que la ecografa y/o la UIV no sean normales. La TC sin contraste slo es til en el diagnstico de certeza de la litiasis, necesitando el contraste para la visualizacin de otras causas de UPO, como los tumores. Es importante recordar que los medios de contraste estn contraindicados en los pacientes con IRC debido a su nefrotoxicidad. - TC helicoidal. Esta tcnica tiene la ventaja de que realiza un gran nmero de cortes tomogrficos en un corto espacio de tiempo, lo que evita el problema de los movimientos respiratorios. Adems, permite realizar reconstrucciones tridimensionales de considerable calidad. Es de gran utilidad en el estudio de masas renales de pequeo tamao, as como de los vasos sanguneos (angiografa por TC) por lo que se considera la tcnica de eleccin cuando se sospecha enfermedad vascular renal. - Angiografa renal. Consiste en la opacificacin de las arterias renales por inyeccin directa de contraste dentro del vaso (puncin arterial) y secundariamente de las venas renales (fase venosa). Con ello se obtiene una valoracin precisa del nmero de arterias y de su distribucin, as como de la existencia de estenosis, obstruccin completa (trombosis) o dilatacin (aneurismas). Adems permite en muchos casos una actuacin directa sobre la enfermedad vascular (radiologa vascular intervencionista) mediante la angioplastia con baln, colocacin de stents, etc. - RMN. Permite obtener imgenes de gran detalle anatmico en los planos transversal sagital y coronal, sin riesgo para el paciente. Las indicaciones son prcticamentelas mismas que las de la TC con la ventaja de poder efectuar los estudios sin administrar contraste (MIR 08, 105).

TEMA 2

FISIOLOGA DE LA MICCIN
ENFOQUE MIR

Lee el tema por encima, sin entrar en detalle.

2.1.- Control cerebral y troncoenceflico


La integracin de las funciones de almacenamiento y vaciado se lleva a cabo en la regin dorsolateral del puente, en el centro pontino de la miccin. Los aferentes sinaptan en estos ncleos, donde tambin se reciben proyecciones suprapontinas procedentes del crtex, del cerebelo y del sistema extrapiramidal. A pesar de que tanto la miccin como el almacenamiento son funciones primarias del sistema nervioso autnomo, ambas se encuentran sometidas al control voluntario.

2.2.- Inervacin
El tracto urinario inferior recibe inervacin aferente y eferente, tanto del sistema nervioso autnomo como del sistema nervioso somtico. La inervacin parasimptica se origina entre los segmentos S2-S4 y proyecta sus fibras hacia el plexo plvico. Las fibras postganglionares colinrgicas inervan tanto la vejiga como el esfnter. Los nervios simpticos se originan entre T10 y L2. Las fibras noradrenrgicas postganglionares procedentes del plexo hipogstrico o plvico inervan la musculatura lisa de la base vesical, el esfnter interno y la uretra proximal. La inervacin somtica motora se origina entre S2 y S3 y viaja hacia el esfnter uretral externo a travs del nervio pudendo. Existen aferentes tanto viscerales como somticos que proceden de la vejiga y de la uretra. Los aferentes somticos son transportados por el nervio pudendo, mientras que los aferentes viscerales se proyectan a travs de los nervios simpticos y parasimpticos a sus respectivas reas espinales. Durante la fase de llenado, la sensacin de plenitud se percibe gracias a los receptores localizados en las capas musculares de la pared vesical, los cuales vehiculan su informacin a travs de los aferentes mielinizados sacros. La mucosa y submucosa vesical tambin se encuentran inervadas por aferentes sacros no mielinizados que habitualmente se encuentran en silencio, pero que pueden activarse durante la inflamacin. Por otro lado los aferentes viscerales toraco-lumbares pueden transmitir dolor y malestar.

2.3.- El reflejo miccional


El correcto funcionamiento de las vas nerviosas del puente y la mdula espinal son imprescindibles para la miccin normal. Los aferentes vesicales son esenciales para la activacin del centro sacro, el cual provoca la contraccin del detrusor, la apertura del cuello vesical y la relajacin esfinteriana. El centro pontino a travs de su conexin con el centro sacro, puede enviar impulsos tanto excitatorios como inhibitorios que regulan el reflejo miccional. La estimulacin elctrica o qumica de las neuronas del centro miccional pontino generan la contraccin del detrusor y
] FISIOLOGA DE LA MICCIN [ 11

Manual A Mir

www.academiamir.com

Vejiga urinaria

Urter

Corteza cerebral (lbulo frontal)

Bulboprotuberancia Inervacin parasimptica

Influencia inhibidora cortical

Inervacin simptica

Centro sacro (S2-S3-S4)

Uretra Inervacin somtica (nervio pudendo)

Parasimptica (relajacin del msculo detrusor) Simptica (contraccin del trgono + vesical) Somtica (contraccin del esfnter externo)

Llenado

Miccin Parasimptica (contraccin del msculo detrusor) Simptica (relajacin del trgono vesical) Somtica (relajacin del esfnter externo)

Inhibicin Estimulacin

Figura 1. La actividad de la vejiga es regulada por el sistema nervioso central y perifrico. La miccin depende esencialmente de un reflejo espinal modulado por el sistema nervioso central, que coordina las funciones de la vejiga y la uretra. El control inhibitorio ejercido por la corteza cerebral (lbulo frontal) posee como funcin evitar este arco reflejo, cuando ste no debe llevarse a cabo.

la relajacin del esfnter externo. La disrupcin del control pontino, como ocurre en las lesiones medulares altas, conduce a una contraccin detrusoriana sin relajacin del esfnter (disinergia vsico-esfinteriana).

a nivel del esfnter de carcter voluntario incrementa la resistencia al flujo de orina, inhibiendo en determinados momentos la sensacin de urgencia.

2.5.- La miccin 2.4.- La funcin del almacenamiento


El esfnter externo juega un importante papel en el almacenamiento de la orina. Los aferentes procedentes de los nervios plvicos y pudendos activan tanto el centro sacro de la miccin como el centro pontino. Este hecho permite la coordinacin de la contraccin del esfnter mientras se suprime el impulso parasimptico sobre el detrusor. Adems un aumento de la tensin La miccin se encuentra completamente bajo control voluntario. La respuesta contrctil del detrusor puede ser inhibida, permitiendo a la vejiga albergar volmenes grandes, o bien, dicha contraccin puede ser activada a pesar de que la vejiga no se encuentre llena. La contraccin del detrusor generalmente va precedida de la relajacin de la musculatura del suelo plvico, incluyendo el esfn-

12 ] FISIOLOGA DE LA MICCIN [

U r o l o g a
ter voluntario que rodea a la uretra. Este hecho reduce sensiblemente la eficacia del cierre uretral y permite el descenso de la base vesical, minimizando la resistencia uretral de salida. Posteriormente, el trgono se contrae ejerciendo tensin sobre las uniones ureterovesicales y provocando la oclusin ureteral a nivel de su extremo distal. De este modo se impide el reflujo vesico-ureteral durante el perodo de alta presin vesical necesario para la miccin. Este mismo movimiento permite abrirse a la porcin posterior del cuello creando un canal de salida. En ese momento, comienza la contraccin del detrusor y la presin intravesical comienza a ascender. Debido a que la capa muscular longitudinal del detrusor se inserta distalmente en la uretra, se produce una apertura del meato vesical interno y su contraccin junto a la del trgono, facilita el vaciado vesical. La presin hidrosttica incrementada (30-40 cm H2O) ejercida por el detrusor se dirige hacia la uretra. La contrapresin uretral cede recprocamente y tiene lugar la miccin. El detrusor mantiene su contraccin hasta que la vejiga se encuentra completamente vaca. Cuando la vejiga se encuentra vaca, el detrusor se relaja, permitindose a la vez el cierre del cuello. El tono normal tanto de la uretra como de la musculatura del suelo plvico se recupera y finalmente el trgono se relaja adoptando su tono de reposo. El flujo de orina tambin puede ser interrumpido por la contraccin voluntaria del esfnter externo. El detrusor entonces se relaja mediante una accin refleja recproca, y el cuello vesical se cierra. flexia del detrusor, mientras que, si no puede establecerse una relacin causal con un origen neurolgico, adquiere el nombre de inestabilidad del detrusor. La presentacin clnica tpica de la incontinencia de urgencia es la de un deseo incontrolado para la miccin que no puede ser reprimido hasta alcanzar un lugar socialmente aceptable para realizarla. Los eventos precipitantes incluyen la sensacin auditiva de corriente de agua, el paso de supino a bipedestacin y los cambios rpidos de temperatura ambiental. La frecuencia, urgencia y nicturia son otros sntomas irritativos que habitualmente acompaan a la incontinencia de urgencia. La evaluacin del paciente con incontinencia de urgencia requiere el entendimiento de que no es en s misma una enfermedad, sino que constituye la manifestacin de alguna alteracin urolgica subyacente, a pesar de la existencia de la variedad idioptica. Para el diagnstico, la historia clnica, la exploracin fsica y los estudios de laboratorio deben ir dirigidos a determinar la existencia de una causa tratable. Los diarios miccionales pueden ser considerados una parte fundamental de la historia, ya que permiten el conocimiento de una representacin detallada del patrn miccional del paciente, de su capacidad vesical funcional as como de la frecuencia de los episodios de incontinencia. El anlisis de orina debe ser realizado siempre en un intento de descartar infeccin urinaria o neoplasia concomitante, acompaado de cultivo de orina y citologa. La medida del volumen miccional residual (determinado mediante cateterismo uretral o ecografa) proporciona informacin grosera acerca de la existencia de anomalas en la contraccin vesical o sobre la presencia de resistencia de salida a nivel del tracto urinario inferior. El estudio urodinmico puede proporcionar informacin muy til en la evaluacin de estos pacientes. El estudio mediante cistomanometra, que relaciona la presin y el volumen durante la fase de llenado, es el indicado. En el estudio cistomanomtrico normal no se objetivan contracciones involuntarias de la vejiga hasta que no se ordena orinar al paciente. Existe adems una relajacin coordinada del esfnter uretral externo que se traduce en una reduccin de la presin uretral mxima. Por el contrario, en los pacientes con incontinencia urinaria de urgencia se objetivan contracciones detrusorianas no inhibidas durante la fase de llenado vesical. En el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia es de vital importancia la bsqueda etiolgica que gener el cuadro, proporcionando un tratamiento especfico para dicha noxa, salvo en el caso de las variantes idiopticas y los trastornos neurolgicos intratables. La miccin programada, un vaciamiento consciente siguiendo un esquema regular cada 2 3 horas es la primera medida de tratamiento cuando el grado de incontinencia es moderado o mnimo y se produce un buen vaciado vesical. El objetivo del tratamiento es favorecer el vaciamento frecuente previo al desarrollo de urgencia, que habitualmente es imposible de suprimir. La adicin de programas de ejercitacin del suelo plvico a estos regmenes ha demostrado reducir la tasa de incontinencia entre un 50-75%. Adems la estimulacin elctrica de la musculatura del suelo plvico y el biofeedback pueden ser de ayuda. Con mayor frecuencia de lo que fuera deseable, la modificacin de los hbitos de conducta puede no ser suficiente requiriendo generalmente el uso de frmacos. Los agentes antagonistas colinrgicos muscarnicos han demostrado ser de utilidad. Existen diferentes preparados en el mercado como la oxibutinina, la propantelina, la tolterodina o la solifenacina, que pueden ser empleados solos o en combinacin en el tratamiento de esta entidad (MIR 01, 116). Los efectos colaterales no son infrecuentes e incluyen sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa y exacerbacin del glaucoma de ngulo
] INCONTINENCIA URINARIA [ 13

TEMA 3

INCONTINENCIA URINARIA
ENFOQUE MIR

Con saber los tipos, el perfil tpico de pacientes y el tratamiento de cada una de las incontinencias es suficiente.

3.1.- Incontinencia por disfuncin vesical (incontinencia de urgencia)


La causa ms frecuente de incontinencia urinaria secundaria a disfuncin vesical es la presencia de contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de almacenamiento, lo que provoca el sntoma clnico de incontinencia urinaria de urgencia. Cualquier estmulo nocivo para la vejiga posee la capacidad de disparar una contraccin involuntaria de la misma. Los mecanismos potencialmente causantes son varios, incluyendo infeccin, inflamacin, obstruccin, clculos, neoplasias y enfermedades neurolgicas. Muchos pacientes, y en particular los ancianos, parecen mostrar un origen idioptico de la misma, sobre el que probablemente asientan alteraciones neurolgicas subclnicas no bien filiadas (denervacin perifrica o cambios sensoriales en las fibras nerviosas). RECUERDA Una contraccin no inhibida del detrusor, habitualmente asociada a una relajacin coordinada del esfnter uretral externo, es la causa de la prdida de orina en la incontinencia por disfuncin vesical. Cuando la causa de estas contracciones est relacionada con un trastorno neurolgico bien conocido, se denomina hiperre-

Manual A Mir

www.academiamir.com

Lesin de la neurona central Causas: - Accidente cerebrovascular - Esclerosis mltiple - Enfermedad de Alzheimer

Contraccin involuntaria del msculo detrusor Incontinencia de orina urgencia motora

Lesin de la neurona superior Causas: - Lesiones medulares traumticas - Lesiones medulares congnitas - Esclerosis mltiple - Neoplasias

Hiperactividad del msculo detrusor Disinergia vsicoesfinteriana Residuo posmiccional

Lesin de la neurona inferior Causas: - Lesiones medulares traumticas - Lesiones medulares congnitas - Traumatismos quirrgicos - Neoplasias - Compresin extrnseca (hernia de disco)

Capacidad vesicular aumentada Incontinencia de orina por rebosamiento

Esfnter desenervado

Figura 1. Las alteraciones a diferentes niveles nerviosos del control miccional conducen a diferentes tipos de incontinencia urinaria por disfuncin vesical.

estrecho. Aunque no tcnicamente antimuscarnicos, algunos antidepresivos tricclicos (imipramina, nortriptilina, amitriptilina) producen una mejora de los sntomas debido a sus efectos colaterales anticolinrgicos. La combinacin de las modificaciones del comportamiento, junto a un programa intensivo de rehabilitacin del suelo plvico en asociacin a estos frmacos, es capaz de controlar la mayora de los casos de incontinencia de urgencia. El manejo quirrgico de esta entidad persigue dos objetivos fundamentales: alterar la inervacin vesical o aumentar fsicamente su capacidad, salvo cuando coexiste con incontinencia de esfuerzo, donde la suspensin cervico-uretral puede prevenir la entrada de orina en la uretra proximal cediendo as la incontinencia de urgencia. La denervacin de la base vesical mediante inyeccin de agentes qumicos como el fenol o la seccin quirrgica subtrigonal -ambos practicados por va vaginal-, pueden ser de utilidad en aquellos pacientes que responden al bloqueo de

dicha inervacin con bupivacana. La estimulacin de las races sacras aporta tasas de curacin en pacientes seleccionados de hasta el 75%, ejerciendo su accin terapetica al estimular las fibras sensitivas con capacidad para inhibir las neuronas parasimpticas, responsables de la contractilidad del detrusor. El aumento quirrgico de la capacidad vesical (cistoplastia de aumento) ha demostrado ser uno de los tratamientos ms beneficiosos en la incontiencia de urgencia refractaria a otros tratamientos, aunque conlleva el riesgo de la reduccin del vaciado vesical que lleva implcita la necesidad de cateterismo limpio intermitente. La miomectoma del detrusor (autoaumento) es otro mtodo para ampliar la capacidad vesical.

3.2.- Incontinencia urinaria por disfuncin uretral (incontinenecia de esfuerzo)


La incontinencia urinaria secundaria a disfuncin uretral se presenta como la prdida urinaria que acontece en relacin con el

14 ] INCONTINENCIA URINARIA [

U r o l o g a
aumento de la presin abdominal, recibiendo el nombre de incontinencia urinaria de esfuerzo. Como resultado de su ubicacin, los incrementos transitorios en la presin abdominal, se transmiten directamente a la vejiga, requirindose una uretra en perfecto estado para contrarrestar estas fuerzas y mantener as la continencia. La funcin uretral normal implica un cuello vesical cerrado (esfnter uretral interno), as como el mantenimiento de su posicin normal en la zona retropbica con los incrementos de presin intraabdominal. El fallo en cualquiera de estos mecanismos conducir a la aparicin de incontinencia de esfuerzo. El tipo ms comn de incontinencia urinaria de esfuerzo es el denominado incontinencia genuina de esfuerzo, y se relaciona con una prdida de la posicin retropbica normal del cuello vesical y la uretra proximal durante los incrementos de la presin abdominal. La deficiencia esfintrea intrnseca, es una variante menos comn de incontinencia urinaria de esfuerzo cuya etiologa alude a una disfuncin parcial o completa del esfnter interno. Las causas habituales de la prdida de soporte uretral son la debilidad y el acortamiento congnito de la vagina, la multiparidad y la menopausia. Entre las causas iatrognicas se incluyen la histerectoma simple o radical as como otros tipos de ciruga plvica extensa. Otra parte importante de la funcin uretral es su capacidad para proporcionar un sello mucoso a nivel del cuello vesical y la uretra proximal. El dficit estrognico con la consiguiente disminucin del trofismo y otras entidades que producen tejido fibroso cicatricial a ese nivel, como la ciruga previa o la radioterapia, tambin son causa de incontinencia. El mantenimiento del tono de cierre uretral adecuado est proporcionado por el esfnter uretral interno, el cual se encuentra inervado por el sistema nervioso simptico a travs del nervio hipogstrico (T10-L2). Cualquier defecto en estos dos ltimos mecanismos (plasticidad de la mucosa, integridad del esfnter interno) pueden conducir al desarrollo de incontinencia, a pesar de la existencia de un soporte uretral adecuado, dando lugar a la denominada incontinencia de esfuerzo por disfuncin esfintrea intrnseca. El tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo incluye la modificacin de la conducta y el tratamiento farmacolgico. Cuando la incontinencia urinaria de esfuerzo es el resultado de la hipermotilidad de la uretra proximal y del cuello vesical o de la prdida de los mecanismos de soporte uretral posteriores, pueden emplearse tcnicas para fortalecer la musculatura del suelo plvico (ejercicios de Kegel). Consisten en la contraccin y relajacin voluntaria de los msculos elevadores del ano. Los conos vaginales son de formas idnticas y pesos progresivamente incrementados. Requieren una contraccin sostenida para retenerlos en su interior. La estimulacin elctrica ha sido empleada fundamentalmente para modificar la sensacin vesical, mejorar el almacenamiento y aumentar el tono de la musculatura plvica. El tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo se basa en la presencia de receptores alfa 1 adrenrgicos en la uretra proximal y el cuello vesical en altas concentraciones. La administracin oral de agonistas alfa produce contraccin del msculo liso del cuello vesical y favorece la continencia. Los agentes ms comnmente utilizados en el tratamiento han sido la efedrina y la fenilpropanolamina. Los efectos adversos de estos agentes incluan hipertensin, ansiedad, insomnio, cefalea, temblor, debilidad, palpitaciones, arritmias y dificultad respiratoria, que podan tener efectos graves sobre el metabolismo o la perfusin cardaca. Tambin se han empleado los estrgenos. Los mecanismos intrnsecos de su actuacin no son bien conocidos (cambios relacionados con la inervacin autonmica, modulacin de receptores, metabolismo del msculo liso). Se ha observado que la modulacin alfa adrengica favorece la accin de los simpaticomimticos y que los estrgenos en combinacin con estos ltimos mejoran o aumentan las garantas de xito permitiendo una disminucin de la dosis. Los efectos colaterales de la administracin estrognica se relacionan con el potencial de estimulacin neoplsico de tumores hormonosensibles (mama y tero), que han conseguido minimizarse cambiando su administracin sistmica por los preparados tpicos (parches y cremas vaginales). Los antidepresivos tricclicos, ms concretamente la imipramina, constituyen el tercer grupo farmacolgico utilizado en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. Su efecto se consigue mediante la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina en la sinapsis simptica, mimetizando el efecto de los simpaticomimticos. La ventaja sobre los agonistas alfa puros es su efecto anticolinrgico, el cual permite suprimir la actividad vesical no inhibida en aquellos pacientes que padecen incontinencia mixta. El tratamiento quirrgico clsico de la incontinencia de esfuerzo debida a hipermotilidad uretral ha sido la suspensin del cuello vesical. Se han descrito gran nmero de tcnicas entre las que se incluyen la colporrafia anterior, las suspensiones retropbicas, laparoscpica o con agujas y la colocacin de slings suburetrales. El objetivo de todas las tcnicas es el mismo: recolocar el cuello vesical y la uretra proximal en su posicin retropbica normal. El mantenimiento de dicha posicin permite la transmisin de la presin intraabdominal de forma adecuada sobre el cuello vesical y la uretra proximal, previniendo la incontinencia urinaria de esfuerzo. El tratamiento de la deficiencia esfintrea intrnseca como causa de incontinencia urinaria de esfuerzo emplea procedimientos que permiten coaptar la mucosa uretral a nivel del cuello vesical y la uretra proximal. Los procedimientos quirrgicos empleados son el sling suburetral, la inyeccin intrauretral y la colocacin de esfnter artificial.

3.3.- Vejiga neurgena


La vejiga neurgena es una disfuncin vesical que puede derivarse de una alteracin congnita o de un proceso patolgico que afecta al encfalo, la mdula espinal o la inervacin local de la vejiga urinaria o su esfnter. La actividad de la vejiga puede ser de dos tipos: hipotnica (flcida) o espstica (contrada). La vejiga neurgena hipotnica (flcida) se suele asociar a lesiones de la inervacin local (mdula espinal sacra); entre las causas frecuentes de tipo congnito destacan el mielomeningocele, el sndrome del filum terminale u otras lesiones medulares, incluida la cola de caballo. La vejiga neurgena espstica (contrada) se suele asociar con lesiones enceflicas o de la medula espinal suprasacra; la causa adquirida ms frecuente es la lesin medular por mielitis transversa o la seccin medular traumtica que provoca una cuadripleja o parapleja. Tanto la vejiga neurgena espstica como la hipotnica se pueden asociar con procesos patolgicos como la sfilis, la diabetes mellitus, los tumores cerebrales o medulares, el ictus, la rotura de un disco intervertebral y las enfermedades desmielinizantes o degenerativas (esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica). Las vejigas hipotnicas suelen ser indoloras y estn flcidas, distendidas y provocan retencin de orina con pequeas prdidas constantes (goteo por rebosamiento). La disfuncin hipotnica relacionada con una lesin medular aguda puede persistir inicialmente durante das, semanas o meses (fase de shock) antes de que se desarrolle una hipotona permanente o una espasticidad o se produzca una mejora de la funcin vesical. Por el contrario, los signos de hipotona o espasticidad relacionados con otras patologas (como tumores) progresan con lentitud. En la vejiga neurgena hipotnica crnica se producen ITUs con frecuencia. Los clculos y la estasis urinaria aumentan el riesgo
] INCONTINENCIA URINARIA [ 15

Manual A Mir

www.academiamir.com

de ITU. Las vejigas espsticas por lesiones medulares altas (torcicas y cervicales) pueden vaciarse de forma espontnea, produciendo una incontinencia (de esfuerzo); la eficacia del vaciamiento voluntario de la vejiga depende de la fuerza de la pared de la misma, de la resistencia uretral y de la coordinacin entre la contraccin vesical y la relajacin del esfnter. Los estudios de UIV, ecografa, cistografa y uretrografa seriados permiten valorar la lesin y evidenciar los clculos urinarios. La cistouretroscopia determina el grado de obstruccin del esfnter vesical. La cistometrografa seriada en la fase de recuperacin de una vejiga hipotnica permite calcular un ndice de la capacidad funcional del detrusor, dato que sirve para valorar las posibilidades de rehabilitacin. Tambin resulta til la valoracin urodinmica de las velocidades de flujo miccional, la electromiografa del esfnter y los estudios de los perfiles de la presin uretral. El tratamiento de la vejiga neurgena depender de la causa que la haya provocado y del tipo de alteracin que provoque en la vejiga. Si el problema es la retencin de orina (la vejiga no se vaca), ser necesario el sondaje intermitente, que consiste en cateterizaciones peridicas diarias para el vaciado de la vejiga (MIR 08, 104). Si el problema es que los msculos de la vejiga se contraen con mucha fuerza y ms veces de lo necesario se necesitarn medicamentos que reduzcan su actividad.

(de bajo flujo) o incompleta (de alto flujo) de duracin superior a 6 horas. La duracin superior a 24 horas condiciona disfuncin erctil definitiva en el 50% de los pacientes. Para el diagnstico puede emplearse la gasometra cavernosa (40 mmHg de oxgeno en la forma veno-oclusiva y 70 mmHg de oxgeno en la forma arterial) y la ecografa doppler peneana (til nicamente en la forma arterial para el diagnstico de la fstula). La forma veno-oclusiva es una emergencia y debe procederse a la rpida detumescencia mediante el empleo de inyeccin intracavernosa de adrenalina diluida, con control de la presin arterial y la frecuencia cardaca. Si no se obtienen resultados debe realizarse aspiracin del cuerpo cavernoso y, si esta ltima no resulta, la realizacin quirrgica de un shunt cavernoso-esponjoso. El tratamiento definitivo de las formas hematolgicas, es el de la causa que condicion el cuadro, pudiendo requerirse plasmafresis en los casos recalcitrantes. La forma arterial no constituye una emergencia, ya que el tejido se encuentra perfectamente oxigenado. La simple observacin y seguimiento ecogrfico, puede ser el tratamiento si se informa bien al paciente, esperando al cierre espontneo de la fstula; aunque tambin puede optarse por embolizacin selectiva mediante tcnicas de radiologa intervencionista o correccin quirrgica en las de flujo elevado o gran tamao.

4.2.-Disfuncin erctil
La disfuncin erctil es la incapacidad para conseguir una ereccin suficiente, en tiempo y rigidez, para la penetracin durante el coito, y por tanto para el mantenimiento de relaciones sexuales satisfactorias de un mnimo de 3 meses de evolucin. El 52% de los varones entre 40-70 aos presenta algn grado de disfuncin erctil. El 90% de los casos son de etiologa orgnica y slo el 10% de causa psicgena. Para diferenciarlos pueden ser tiles los criterios establecidos en la tabla 1.
PSICGENA ORGNICA Inicio progresivo No erecciones nocturnas Disfuncin permanente Otras patologas (DM, HTA, fumador...)

TEMA 4

ALTERACIONES DE LA FUNCIN ERCTIL


ENFOQUE MIR

Es importante que recuerdes las contraindicaciones del uso de los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa. El mecanismo de la ereccin depende del estmulo sexual, que transmitido a travs de los nervios pudendos, desencadena la liberacin de xido ntrico a nivel de los cuerpos cavernosos, con la relajacin de las clulas endoteliales de las arterias cavernosas aumentando el flujo peneano y llenndose de sangre los sinusoides cavernosos. Mediante la enzima 5-fosfodiesterasa, que degrada el xido ntrico, este mecanismo se autolimita y contribuye a la flaccidez despus de la eyaculacin.

Inicio brusco Erecciones nocturnas presentes Disfuncin situacional Patologa psicolgica previa

4.1.- Priapismo
El priapismo se define como la presencia de una ereccin prolongada (superior a 6 horas) en ausencia de estmulo sexual y que no cede despus de la eyaculacin. Pueden diferenciarse dos grandes grupos: - De bajo flujo (isqumica o veno-oclusiva) por imposibilidad de drenaje de los cuerpos cavernosos, causada por parlisis o relajacin permanente (farmacolgica) del msculo liso erctil o coagulacin intracavernosa (hematolgica). - De alto flujo o arterial, secundaria a hiperaflujo sanguneo arterial condicionado por una fstula arteriocavernosa (en el contexto de un traumatismo o la infiltracin por un tumor). Se puede observar en pacientes con historia de disfuncin erctil (inyeccin intracavernosa), traumatismo perineal, anemia de clulas falciformes (causa ms frecuente en nios) y otros trastornos hematolgicos (leucemia y talasemia) y algunos trastornos psiquitricos (empleo de psicotrpicos como la Trazodona, drogadicciones). La clnica consiste en una ereccin forzada, dolorosa y completa

Tabla 1. Diferencias entre la disfuncin erctil de carcter orgnico y la disfuncin erctil de origen psicgeno.

Las causas de disfuncin erctil orgnica son mltiples, contndose entre las ms frecuentes las de causa vascular (70%), farmacolgicas (10%), iatrognicas (10%), neurolgicas (5%), endocrinolgicas (3%) y traumticas (2%). Las de etiologa vascular (curso larvado) incluyen la diabetes (MIR 08, 106), la hipertensin, la hipercolesterolemia, la cardiopata isqumica, el tabaquismo y las enfermedades vasculares perifricas. El lis-tado de frmacos que producen disfuncin erctil (inicio sbito coincidente con la toma de la medicacin) es interminable, pero los ms citados son la digoxina, los antiandrgenos, el alcohol y otras drogas, los beta-bloqueantes y otros antihipertensivos y los psicotrpicos. Adems cualquier tipo de ciruga o traumatismo sobre la regin plvica puede condicionar una disfuncin erctil, sin olvidar la patologa propia del pene, como la enfermedad de Peyronie (incurvacin patolgica del pene). Los desequilibrios hormonales con descenso de la testosterona (hipogonadismo o hiperprolactinemia) tambin estn implicados en su etiologa (MIR 05, 108).

16 ] ALTERACIONES DE LA FUNCIN ERCTIL [

U r o l o g a
El tratamiento de la disfuncin erctil psicgena consiste en terapia conductual y apoyo psicolgico para disminuir la ansiedad sexual, aunque la medicacin oral puede tambin ayudar, reforzando la actitud de cara al coito y suprimiendo el miedo al fracaso. El tratamiento de la disfuncin erctil orgnica debe ser escalonado, evitando o corrigiendo en primer lugar las causas favorecedoras o desencadenantes. Pueden administrarse medicaciones orales en un segundo escaln, como los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo) teniendo en cuenta sus contraindicaciones (formalmente contraindicados en pacientes con cardiopata isqumica que estn tomando nitritos y obviamente en los que est limitado el ejercicio fsico moderado) (MIR 07, 106; MIR 06, 95). Si stos no fueran efectivos, debe recurrirse a procedimientos ms invasivos, como los dispositivos de vaco, la inyeccin intracavernosa de PGE2 o, en ltima instancia, a la prtesis de pene. RECUERDA Que el uso de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa est contraindicado en: - Asociacin a nitratos o donadores de xido Ntrico, - Asociacin a inhibidores de la proteasa en el VIH (Ritonavir), - Insuficiencia heptica moderada-severa o - Retinitis pigmentaria o retinopatas. - Infecciones del tracto urinario inferior o de vas bajas: Cistitis. Prostatitis. Uretritis (ver manual de Dermatologa). - Infecciones del tracto urinario superior o de vas altas: Pielonefritis (aguda o crnica). Nefritis intersticial bacteriana. Absceso parenquimatoso renal. Absceso perirrenal.

5.2.- Infeccin complicada o potencialmente complicada


Se define infeccin complicada o potencialmente complicada, como toda aquella infeccin con riesgo moderado o elevado de resultar en sepsis, destruccin tisular u otros estados de cierta morbilidad o mortalidad. Adems, una infeccin severa puede encubrir un trastorno anatmico, funcional o metablico del tracto urinario previamente desconocido, que generalmente requiere un estudio mayor y cambios en las estrategias de tratamiento.

TEMA 5

INFECCIONES URINARIAS
ENFOQUE MIR

1. Sexo varn (MIR 08, 125) 2. Ancianos 3. Presencia de fiebre 4. Sntomas de duracin superior a 7 das 5. Hematuria 6. Historia de litiasis 7. Signos o sntomas de obstruccin de tracto urinario 8. Instrumentacin del tracto urinario 9. Hospitalizacin reciente 10. Gestacin, diabetes o inmunosupresin 11. Infeccin por grmenes resistentes 12. Anomalas anatmicas o funcionales

Tabla 1. Factores que incrementan el riesgo de complicacin de una infeccin urinaria.

Tradicionalmente es el tema ms importante de la Urologa. Pueden preguntar cualquier cosa, pero especialmente la distincin entre infeccin de tracto urinario (ITU) alta y baja (generalmente en forma de caso clnico), el concepto de bacteriuria asintomtica y el manejo diagnstico-teraputico. No debemos fallar preguntas relacionadas con la cistitis intersticial. La infeccin urinaria consiste en la invasin, generalmente bacteriana, del urotelio cuyo resultado es una respuesta inflamatoria que habitualmente se presenta en la clnica con frecuencia, urgencia, disuria y piuria y bacteriuria asociada. La presencia de fiebre sugiere infeccin localizada en una estructura parenquimatosa (MIR 03, 174). Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las ms frecuentes de todas las infecciones bacterianas en el ser humano. Es la infeccin nosocomial ms frecuente en Espaa y ocupa el segundo lugar entre las infecciones atendidas en atencin primaria. Es la causa ms frecuente de sepsis por bacilos gram negativos en pacientes hospitalizados y en trasplantados renales. Es mucho ms frecuente en mujeres (relacin 20:1) durante la edad frtil. El 50 % de las mujeres adultas tienen al menos un episodio en su vida. En el varn se observan dos picos de incidencia: el lactante menor de 3 meses (en relacin a alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario), condicionando en algunos casos sepsis neonatal (MIR 03, 181), y en los mayores de 70 aos (secundaria a obstruccin infravesical).

5.3.- Infeccin aislada, no resuelta y recurrente


El concepto infeccin aislada incluye todas las primoinfecciones y aquella que se encuentra separada temporalmente de una infeccin previa por un perodo superior a 6 meses. La infeccin no resuelta es aquella que no responde a una pauta adecuada de tratamiento antibitico, con sntomas persistentes y/o sin resolucin, en base al resultado de los cultivos, durante el transcurso del tratamiento. Pueden pasar desapercibidas, si no se realizan cultivos de orina a determinados intervalos durante el mismo o si se interpretan como negativos cultivos con recuentos inferiores a 105 UFC/mL. La causa ms frecuente es la resistencia bacteriana al tratamiento antibitico elegido. Tambin son causas de fallo en la resolucin de la infeccin la azoemia o la necrosis de papila, puesto que disminuyen la capacidad renal para la concentracin del antibitico en la orina, la presencia de clculos infecciosos, con concentraciones intraluminales bacterianas muy elevadas, la infeccin por dos fenotipos o especies bacterianas diferentes o el incumplimiento teraputico. La infeccin recurrente consiste en la aparicin de una nueva infeccin despus de la resolucin clnica inicial, definida por la obtencin de cultivos negativos despus de tratamiento antibitico adecuado. La recurrencia pude ser la consecuencia de una reinfeccin o de la persistencia bacteriana en el tracto urinario (recidiva). La reinfeccin es la causa del 95% de las infecciones recurrentes en mujeres. Estn producidas por grmenes diferentes a los tratados con anterioridad y el perodo de aparicin suele ser superior a dos semanas despus de la infeccin anterior. La recidiva, por el contrario, es ms frecuente en el varn y puede implicar anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario. Se debe generalmente al mismo microorga] INFECCIONES URINARIAS [ 17

5.1.- Clasificacin
Por su localizacin pueden diferenciarse dos grandes grupos:

Manual A Mir

www.academiamir.com

nismo tratado con anterioridad y suele aparecer en un intervalo de tiempo inferior (menos de dos semanas).

5.4.- Etiologa y patogenia


La mayora de los patgenos del tracto urinario son bacilos Gram negativos anaerobios facultativos, microorganismos habituales de la flora intestinal. Algunos Gram positivos como el Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus faecalis tambin pueden producirlas. Los anaerobios son raras veces causa de infeccin urinaria como agentes etiolgicos aislados, pero deben sospecharse en pacientes sintomticos con cultivos negativos. Son la causa etiolgica ms frecuente de los abscesos genitourinarios (88%) y habituales productores de gas y cavitacin (MIR 00F, 119; MIR 98, 215). En las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad, E.coli produce el 85% de los casos en mujeres. Otras enterobacterias son las responsables del 5-10% de los mismos. Entre estas ltimas se incluyen diferentes cepas de Proteus y Klebsiella. El estafilococo saproftico es el responsable del 10-30% de los casos que se producen en mujeres jvenes, dependiendo de la estacin. En la infeccin nosocomial, se encuentran las mismas bacterias que en el entorno comunitario pero con prevalencias diferentes y generalmente tasas de resistencias antibiticas ms elevadas. E. coli es tambin la especie ms frecuente, siendo responsable del 50% de los casos. El enterococo es un grmen de elevada prevalencia en contraste a lo que ocurre en la comunidad, pero muestra sensibilidad casi del 100% a penicilinas y aminopenicilinas. Pseudomona, Citrobacter y Serratia completan las especies ms prevalentes en este tipo de infecciones. El varn tambin es susceptible de padecer infecciones urinarias, aunque con menor frecuencia que la mujer. El 75% de los casos tambin esta producido por bacilos Gram negativos, pero slo el 25% son debidos a E.coli. Proteus, Providentia, enterococo y estafilococos coagulasa-negativos son responsables del 20% de estas infecciones. El estafilococo saproftico es raro en el varn. Las infecciones por hongos son mucho ms infrecuentes, aunque son causa de infecciones en pacientes inmunodeprimidos e ingresados en unidades de cuidados intensivos. Candida albicans es el uropatgeno ms prevalente de este grupo, seguido por otras especies de Cndida y Turulopsis glabrata. El rin es el rgano ms frecuentemente implicado en la candidiasis sistmica, potencialmente mortal sin tratamiento. RECUERDA Que la infeccin por Pseudomona se encuentra favorecida por cualquier anomala anatmica, funcional o metablica del tracto urinario (MIR 04, 84). Con respecto a la patogenia, hay que sealar tres posibles vas de infeccin: hematgena, linftica y ascendente, siendo esta ltima la de mayor relevancia clnica. En las infecciones causadas por Staphylococcus aureus es preciso buscar un foco infeccioso primario, presente hasta en el 80% de los casos, pues se produce tpicamente por diseminacin hematgena.

orina, que en orden decreciente de posibilidad de contaminacin son: aspiracin suprapbica (muy til en recin nacidos y parapljicos), cateterizacin uretral (que slo debe realizarse en mujeres) y muestra del chorro medio de miccin espontnea (el ms frecuentemente empleado), previo lavado genital con povidona yodada, separacin de los labios mayores en la mujer y retraccin del prepucio en el hombre. Una vez recogida la muestra, debe practicarse anlisis sistemtico de la misma mediante el empleo de tiras reactivas, las cuales aportan informacin acerca del pH, presencia de protenas, urobilingeno y glucosa y evidencia indirecta sobre la presencia de bacterias (nitritos) y leucocitos (esterasa leucocitaria); y observacin microscpica del sedimento centrifugado para la visualizacin de bacterias (bacteriuria), eritrocitos (hematuria - 3 o ms hemates por campo) y leucocitos (leucocituria y piuria -10 o ms leucocitos por campo). La piuria estril puede ser indicativa de nefrolitiasis, tuberculosis o tumor. La piuria, por tanto, no es sinnimo de infeccin.
1. Nefropata tbulo-intersticial aguda y crnica 2. Nefropata por analgsicos 3. TBC genito-urinaria 4. Cistitis intersticial 5. Prostatitis crnica 6. Uretritis, reumatismos

Tabla 2. Causas de piuria estril.

El cultivo de orina junto al antibiograma establecen el diagnstico definitivo (MIR). La realizacin de los mismos est indicado en todos los casos de infeccin del tracto urinario, excepto en los casos de cistitis no complicada donde se considera suficiente para el diagnstico la presencia de esterasa leucocitaria o nitritos en una tira reactiva (tira positiva) para iniciar un tratamiento emprico de pauta corta (3 das). El recuento de bacterias agrupadas en unidades formadoras de colonias (UFC) en el cultivo de orina genera un concepto estadstico, en el que se ha determinado una distribucin bimodal despus del anlisis de gran cantidad de los mismos. Dicha distribucin establece que la mayora de los cultivos con recuentos inferiores a 103 UFC/mL procedan de pacientes no infectados y que la mayora de los cultivos con recuentos en el rango superior a 105 UFC/mL procedan de casos de infeccin urinaria, por ese motivo se considera bacteriuria significativa a toda muestra cuyo recuento es superior a 105 UFC/mL (MIR 98, 206). Por tanto, la presencia de bacteriuria significativa, indica la existencia de una alta probabilidad de infeccin. Para confirmar este diagnstico debe repetirse este resultado (misma cantidad de UFC de la misma bacteria) en un segundo cultivo extrado a las 24 h del primero. Asmismo, recuentos inferiores a 105 UFC/mL no excluyen la posibilidad de infeccin urinaria. De este modo, se han descrito una serie de variaciones en los recuentos para considerar infeccin en: - Cistitis simple o recurrente, as como mujeres sintomticas: 102 UFC/mL. - Pielonefritis no complicada: 104 UFC/mL. - ITU complicada en mujeres: 104 UFC/mL.

RECUERDA Que en las muestras recogidas mediante puncin suprapbica cualquier recuento es significativo. La bacteriuria es asintomtica cuando siendo significativa, el paciente no presenta sntomas. Slo se trata en embarazadas, inmunodeprimidos severos, portadores de prtesis o vlvulas, o bien si existen microorganismos urealticos (MIR).

5.5.- Diagnstico
El diagnstico de infeccin urinaria implica el entendimiento adecuado de la recogida de la muestra, la correcta interpretacin del sedimento urinario y los resultados de los cultivos de orina, as como el conocimiento de las pruebas de localizacin de la misma. Existen tres mtodos diferentes para recogida de muestras de

18 ] INFECCIONES URINARIAS [

U r o l o g a
exudado uretral o la realizacin de pruebas de imagen, pueden ser necesarios a la hora de precisar la localizacin de la infeccin.

5.6.- Sndromes clnicos y su tratamiento Cistitis aguda


Se caracteriza por la aparicin brusca de disuria, urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo, malestar hipogstrico y a veces hematuria macroscpica (hasta en el 30% de los casos). La hematuria en este supuesto particular no confiere peor pronstico. En los casos de cistitis aguda no complicada en la mujer joven no sera imprescindible tomar muestras microbiolgicas, y tras la determinacin de tira reactiva positiva, puede comenzarse tratamiento antibitico emprico de pauta corta (3-7 das de cotrimoxazol, fluorquinolonas, nitrofurantona o amoxiclavulnico) o incluso en forma de dosis nica (fosfomicina). Si la clnica desaparece no es necesario realizar urocultivo postratamiento. Tampoco se requieren estudios de imagen o funcionales para estudio de la va urinaria. Por otro lado, en los casos de cistitis aguda complicada, en los momentos previo y posterior al tratamiento es precisa la recogida de muestras para cultivo. En este caso el tratamiento debe prolongase al menos durante 7-14 das.

Figura 1. Crecimiento de grmenes uropatgenos en placa de cultivos cromognicos: A. Escherichia coli B. Klebsiella pneumoniae.

Pielonefritis aguda
Consiste en la infeccin aguda del parnquima renal. Clnicamente cursa con clnica sistmica (fiebre, malestar general, escalofro), dolor lumbar unilateral con puo percusin unilateral positiva y ocasionalmente sndrome miccional. En la analtica aparece leucocitosis con desviacin izquierda, hematuria, piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios. En este caso tambin es precisa la recogida de muestras para hemocultivos. La ecografa es muy recomendable para descartar obstruccin o litiasis (MIR 01F, 134). En cuanto al manejo podemos distinguir: - Pielonefritis aguda con criterios de ITU no complicada, sin gran afectacin del estado general: observacin durante 6-12 horas en urgencias y alta domiciliaria. Tratamiento emprico hasta antibiograma consistente en ceftriaxona, quinolonas o aminoglucsido (gentamicina) asociado a ampicilina durante 10-14 das. Es conveniente realizar un control analtico en las 48-72 horas posteriores en consultas externas para ver su evolucin. - Pielonefritis aguda no complicada con grave afectacin del estado general o pielonefritis aguda complicada: ingreso hospitalario. Tratamiento antibitico emprico intravenoso con cefotaxima (para cubrir enterococo) ms aminoglucsido (gentamicina) o monoterapia con betalactmico de amplio espectro (imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam) hasta tener antibiograma, aunque las pautas anteriores no estn contraindicadas. La duracin del tratamiento debe ser 10-21 das. Si no aparece mejora en 72 horas en una pielonefritis aguda, ecografa o TC son obligadas. Tambin debe revisarse en este momento el tratamiento y ajustarlo segn el antibiograma, si se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de resistencia. La pielonefritis aguda por Pseudomona aeruginosa se asocia a obstruccin de la va urinaria por estenosis, presencia de litiasis, manipulaciones o presencia de sonda urinaria. En todos los casos se trata de una pielonefritis complicada. Para su tratamiento deben emplearse preferentemente antibiticos con actividad especfica anti-pseudomona como la piperacilina-tazobactam o la ceftacidima (MIR 04, 84). Recuerda que toda obstruccin en el tracto urinario que condicione infeccin precisa drenaje.

Figura 2. Antibiograma con placas de sensibilidad en un cultivo de Pseudomona aeruginosa.

SIEMPRE TRATAR 1. Embarazadas 2. Trasplante renal inmediato 3. Prtesis-vlvulas 4. Nios menores de 5 aos 5. Previo a ciruga urolgica 6. Inmunodeprimidos

DUDOSO TRATAR 1. DM. 2. Trasplante renal no inmediato

NO TRATAR Resto de circunstancias

Tabla 3. Indicaciones del tratamiento de la bacteriuria asintomtica (al menos dos urocultivos positivos).

La presencia en el urocultivo de varios grmenes suele deberse a contaminacin de la muestra, pero puede considerarse posible ITU si existe una bacteria dominante, sintomatologa y piuria en ausencia de epitelio vaginal (MIR). Los cultivos en medios especiales (Lwestein-Jensen) u obtenidos mediante manipulaciones especficas (cateterismo ureteral), el masaje prosttico (test de Stamey-Meares) y la recogida de RECUERDA Que algunas situaciones en las que sera necesario evaluar el tracto urinario mediante pruebas de imagen son: - Cistitis recurrente en el perodo de 2 semanas tras el primer episodio (repetir tambin el antibiograma). - En las pielonefritis: siempre en el caso de que sea un hombre, y en las complicadas si es mujer. - En prostatitis y orquiepididimitis. - En infancia-adolescencia: tras 2 episodios si es nia, tras 1 episodio si es varn (ecografa y cistografa).

Pielonefritis crnica
La pielonefritis crnica es la consecuencia en el adulto del deterioro renal consecutivo a infecciones recurrentes sobre el parn] INFECCIONES URINARIAS [ 19

Manual A Mir

www.academiamir.com

quima renal (pielonefritis agudas de repeticin) durante la infancia. Es tpico de mujeres y su causa ms frecuente es el reflujo vsico-ureteral. Los hallazgos en las pruebas de imagen son muy caractersticos, con cicatrices corticales y adelgazamiento de la cortical en la urografa, la consiguiente atrofia y disminucin de tamao en la ecografa y la prdida relativa de su actividad en la gammagrafa. Si la afectacin es bilateral puede condicionar insuficiencia renal crnica.

La pielonefritis focal implica la condensacin inflamatorio-infecciosa en un lugar circunscrito del rin. Puede diagnosticarse mediante pruebas de imagen, habitualmente ecografa, y puede ser el estadio previo a un absceso intraparenquimatoso renal. Su tratamiento exige el diagnstico del grmen causante y pautas de tratamiento antibitico largas.

Absceso renal y perinefrtico


Generalmente producidos por infeccin ascendente, aunque en ocasiones se produce por siembra hematgena desde un foco a distancia. La etiologa ms habitual de este ltimo es S. aureus, teniendo en este caso localizacin cortical. El tratamiento consiste en pautas antibiticas intravenosas prolongadas y el drenaje percutneo o quirrgico de la coleccin. En ocasiones los abscesos se abren a va urinaria provocando la aparicin de abundante pus en el sedimento, o al espacio perinefrtico, pudiendo implicar estructuras adyacentes al rin, con el consiguiente agravamiento del cuadro.

Figura 3. Expresin radiolgica de la pielonefritis crnica bilateral con mltiples cicatrices en el rin derecho y cambios sutiles en el rin izquierdo que se aprecian en el estudio con urografa intravenosa (A) y TC (B).

Figura 5. La TC es una herramienta ideal para la valoracin de los casos con infeccin urinaria complicada: A. Pionefrosis litisica en el rin izquierdo B. Nefrona lobar o pielonefritis focal aguda bacteriana C. Absceso renal en paciente portadora de catter doble J derecho D. Absceso peri y pararrenal con afectacin del psoas.

Prostatitis aguda
La causa ms frecuente sigue siendo E. coli (MIR). Cursa con dolor perineal o lumbar bajo bilateral, fiebre, disuria y, ocasionalmente, dolor en la eyaculacin. El tacto rectal es obligatorio, existiendo una prstata congestiva, tumefacta, caliente y dolorosa. El masaje prosttico o la instrumentacin uretral estn contraindicados. En el sedimento aparece piuria y el cultivo puede ser estril. Si existe grave afectacin del estado general es preciso el ingreso hospitalario. El tratamiento debe realizarse bajo las mismas premisas que cualquier infeccin parenquimatosa genitourinaria y prolongarse durante 4-6 semanas.

Figura 4. A. Estigmas morfolgicos de la pielonefritis crnica a nivel macroscpico con reas de cicatriz cortical B. Y a nivel microscpico con reas de desestructuracin, atrofia y tiroidizacin del parnquima renal.

Nefritis intersticial aguda y pielonefritis focal


La nefritis intersticial aguda consiste en una gran supuracin renal de la totalidad del parnquima, con infiltrado leucocitario difuso sin formacin de abscesos, generalmente tras pielonefritis aguda con mala evolucin. En ocasiones, es necesaria la nefrectoma.

Figura 6. Absceso prosttico en varn afecto de prostatitis aguda con fiebre intensa y mala evolucin clnica, puesto en evidencia mediante ecografa.

20 ] INFECCIONES URINARIAS [

U r o l o g a
Prostatitis crnica bacteriana
Cursa de manera menos florida, con molestias perineales o genitales, polaquiuria, tenesmo, disuria y episodios de ITU recurrentes (mismo germen). En el lquido obtenido tras masaje prosttico (test de Stamey) aparecen ms de 10 leucocitos por campo y macrfagos con cuerpos ovales grasos. En la ecografa simple pueden observarse calcificaciones intraprostticas diseminadas. El tratamiento debe realizarse segn el resultado del antibiograma y mantener el tratamiento durante 4-16 semanas. Si los cultivos son negativos y el curso ms larvado, se habla de prostatitis crnica abacteriana, debiendo realizar tratamiento emprico con doxiciclina o eritromicina, pues en muchas ocasiones el germen responsable puede ser U. urealiticum o M. hominis. La prostatodinia es un cuadro similar, pero en el que se objetivan menos de 10 leucocitos en el lquido obtenido tras masaje prosttico. Su causa es desconocida y el tratamiento, poco eficaz, consiste en alfabloqueantes, fitoterapia y/o relajantes musculares. tamiento antiinflamatorio (MIR 00, 135). En mayores de 35 aos suele ser producida por enterobacterias y generalmente tiene como sustrato la obstruccin infravesical. El tratamiento debe realizarse en estos casos siguiendo el esquema de la pielonefritis, pero la duracin no debe ser inferior a tres semanas. RECUERDA Que la torsin testicular es tpica, aunque no exclusiva, de adolescentes. El testculo aparece muy inflamado y con signos de estasis venoso a la exploracin (como corresponde a un compromiso de aporte arterial y dificultad de drenaje venoso), as como ascendido y horizontalizado con respecto a la posicin del testculo contralateral. Su diagnstico se establece en base al resultado de la ecografa-doppler, en la que aparece ausencia de flujo intratesticular. Su tratamiento es quirrgico de entrada, con detorsin y orquidopexia, si el testculo es viable (habitualmente, duracin de la torsin inferior a 6 horas) u orquiectoma, si el testculo es inviable (duracin torsional superior a 6 horas).

5.7.- Infecciones en situaciones especiales Infeccin urinaria en la mujer gestante


La prevalencia de bacteriuria asintomatica en las mujeres embarazadas es del 4-7%, siendo la misma que la estimada para las mujeres no gestantes. La incidencia de pielonefritis es del 2% en estas pacientes, tercera causa de complicacin del embarazo despus de la anemia y la hipertensin, lo que supone un aumento en la incidencia con respecto a las mujeres no gestantes, debido a las condiciones fisiolgicas del tracto urinario durante este perodo (disminucin del flujo sanguneo renal, disminucin del volumen vesical, alcalosis urinaria, glucosuria, cierto grado de reflujo vsico-ureteral, as como estasis urinario por compromiso del espacio intraabdominal) (MIR 06, 107). Los grmenes causantes son los mismos que fuera del embarazo. El diagnstico de bacteriuria significativa durante las primeras semanas del embarazo (recomendado el cribado durante el primer trimestre) condiciona un 20-40% de las pielonefritis agudas dejadas a su evolucin. La bacteriuria es ms frecuente en multparas y durante el tercer trimestre. La infeccin urinaria aumenta el riesgo de parto pretrmino, as como el de recin nacidos con bajo peso. Si se detecta Streptococcus agalactiae en orina, est indicada la profilaxis antibitica intraparto con ampicilina para evitar la posibilidad de sepsis neonatal precoz. El diagnstico se realiza en base al mismo esquema que para cualquier otra infeccin urinaria, teniendo en cuenta que si es preciso realizar pruebas de imagen, la ecografa es la prueba de eleccin. El tratamiento emprico en los casos de cistitis y pielonefritis aguda debe iniciarse inmediatamente, los antibiticos que pueden ser empleados con seguridad son las penicilinas de amplio espectro (amoxicilina-clavulnico y las cefalosporinas de segunda y tercera generacin), la nitrofurantona (3-7 das en la bacteriuria asintomtica) y la fosfomicina (1-2 das) (MIR 04, 78). Tras 2-3 semanas despus del tratamiento se aconseja realizar urocultivo (alta tasa de recurrencia) para comprobar las condiciones de esterilidad de la orina. Se deber realizar cultivo de orina postparto en las gestantes con infeccin urinaria recurrente o bacteriuria persisitente.

Figura 7. Prostatitis crnica con calcificaciones intraprostticas en estudio de autopsia.

Epiddimo-orquitis bacteriana
Consiste en la inflamacin del epiddimo y del testculo por un agente infeccioso. En menores de 35 aos se considera una enfermedad de transmisin sexual, siendo la causa ms frecuente Chlamydia y N. gonorrhoeae. El diagnstico es fundamentalmente clnico y ecogrfico. El diagnstico diferencial debe realizarse con otras causas de escroto agudo, fundamentalmente con la torsin testicular, que constituye una emergencia quirrgica. El tratamiento se realiza con ofloxacino o ceftriaxona en dosis nica, asociado a 10 das de doxiciclina oral, junto a tra-

Infeccin urinaria en el paciente diabtico


Figura 8. A. Paciente con orquioepididimitis aguda que muestra teste derecho caliente y enrojecido B. El estudio ecogrfico revela cierto grado de afectacin testicular supurativa.

La infeccin del tracto urinario es ms frecuente en el paciente diabtico (tres veces ms frecuente en la mujer diabtica) que en la poblacin general, tanto en la comunidad como en el medio
] INFECCIONES URINARIAS [ 21

Manual A Mir

www.academiamir.com

hospitalario. El riesgo de desarrollo de complicaciones (pielonefritis complicadas y abscesos), incluyendo las formas enfisematosas de la infeccin, es muy superior. Los motivos que sustentan estas dos afirmaciones son la cantidad de anomalas funcionales del tracto urinario, as como cierto grado de inmunosupresin secundario al dficit de funcin leucocitario que presentan estos pacientes.

Infeccin urinaria en el paciente transplantado renal y en la insuficiencia renal crnica


Un 30-80% de los transplantados presentan bacteriuria sintomtica con altos ndices de recidiva en los 3 primeros meses. Las infecciones del tracto urinario pueden contribuir al deterioro de la funcin renal, as como reactivar la infeccin por citomegalovirus, ligada al rechazo agudo del injerto. El tratamiento es similar al resto de pacientes, pero en este caso estn muy recomendadas las fluorquinolonas por su espectro y penetracin parenquimatosa, durante 10-14 das. En la profilaxis est indicado el uso de trimetoprim-sulfametoxazol porque adems previene la neumona por Pneumocystis carinii. La pauta ser de 6 meses a dosis muy baja. Es preciso tratar los casos de bacteriuria persistente; asimismo, est indicado el estudio del tracto urinario de forma detallada en estos pacientes. En la insuficiencia renal crnica estn contraindicadas las tetraciclinas y la nitrofurantona. Los aminoglucsidos requieren ajuste de dosis (es mejor la administracin en dosis nica diaria). No deben asociarse aminoglucsidos y furosemida.

Infecciones recurrentes en la mujer post-menopasica


Las infecciones del tracto urinario inferior son muy frecuentes en esta etapa de la vida. Existen factores mecnicos (prolapsos del contenido visceral de la pelvis) y fisiolgicos en esta etapa que favorecen la recurrencia. El dficit de estrgenos produce sequedad de la mucosa vaginal y aumento del pH, descendiendo la presencia de Lactobacillus (microorganismo predominante en el ecosistema vaginal) y que favorece el crecimiento de E. coli y otras enterobacterias. En estos casos es conveniente aadir al tratamiento antibitico terapia estrognica va vaginal. Las pacientes que presentan infecciones de repeticin (4 o ms episodios al ao) deben someterse a estudio morfofuncional del tracto urinario y tratarse mediante profilaxis antibitica nocturna o pre-postcoital (Nitrofurantona 50 mg/da, Trimetoprim/Sulfametoxazol 40/200 mg/da 3 veces por semana...) durante 6-12 meses siempre que no se demuestren anomalas en dicho estudio (MIR).

Figura 9. A. Pielonefritis enfisematosa con acmulo de gas en el espacio perinefrtico o B. En el interior del parnquima renal.

El desarrollo de cistitis y pielonefritis enfisematosa se relaciona con el dficit de perfusin tisular inherente y los elevados niveles de glucosa en el mismo, lo que condiciona oxidacin anaerobia de la glucosa y formacin de gas. El tratamiento de estas formas puede requerir el drenaje de colecciones abscesificas o ciruga de exresis si ste falla como suplemento al tratamiento antibitico. De entre las anomalas funcionales, cabe destacar la denominada cistopata diabtica, lo que supone una debilidad en la funcin contrctil del detrusor en ausencia o disminucin de la sensacin de llenado vesical, que condiciona distensin vesical y niveles residuales elevados. El manejo de la infeccin urinaria en el diabtico requiere un abordaje cauteloso, lo que exige en primer lugar la realizacin de ecografia del aparato urinario para descartar la ausencia de litiasis o formas enfisematosas de la infeccin. Aunque puede ser necesario el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en estos pacientes, y aunque an no existe consenso al respecto, no parece necesario tratar una bacteriuria asintomtica si se trata de una mujer diabtica sin otros factores de riesgo asociados. Los cuadros de cistitis aguda se tratan siguiendo el mismo esquema que para los pacientes no diabticos, pero en los casos de pielonefritis, es preciso mantener tratamiento intravenoso con antibiticos hasta 24 horas despus de haberse resuelto la fiebre y la sintomatologa, finalizando la pauta a los 15 das de iniciado el tratamiento. El antibitico debe ser ajustado conforme al resultado de la sensibilidad en el antibiograma y aunque el cotrimoxazol puede ser un buen antibitico de primera lnea en zonas de baja resistencia, algunos antidiabticos orales pueden potenciar los efectos del mismo.

5.8.- Tuberculosis genito-urinaria


La localizacin extrapulmonar ms frecuente de la tuberculosis es la genitourinaria. Hasta un 5% de las tuberculosis activas cursan con afectacin a este nivel. M. tuberculosis es, etiolgicamente, el germen ms frecuente. El perodo de latencia entre la primoinfeccin y la enfermedad clnica vara entre 10 y 40 aos. La lesin inicialmente se localiza a nivel glomerular avanzando en sentido distal hasta alcanzar la va excretora. Durante este trayecto va produciendo una inflamacin granulomatosa con fibrosis, pudiendo ocasionar una papilitis necrotizante y estenosis pieloureteral con hidronefrosis secundaria. El parnquima renal puede llegar a destruirse completamente y calcificarse, dando lugar a la imagen radiolgica conocida como rin mastic. La sintomatologa es variable, siendo generalmente poco florida. Lo ms frecuente es la hematuria y el dolor leve en fosa renal, produciendo en ocasiones dolor clico nefrtico. Si existe fibrosis a nivel de la vejiga aparecer adems un sndrome miccional caracterstico del tracto urinario inferior con polaquiuria, secundario a la prdida de distensibilidad vesical. Es frecuente el desarrollo de orquiepididimitis crnica granulomatosa con mala respuesta al tratamiento antibitico habitual (MIR 97F, 138). Clnicamente es caracterstica su presentacin con piuria cida estril (MIR 03, 174). Para el diagnstico es imprescindible el empleo de cultivos en medios especiales (Lwenstein-Jensen), en tres muestras urinarias de das diferentes, el cual alcanza el 90% de sensibilidad en

Infeccin urinaria en el paciente portador de catter vesical permanente


El tratamiento consiste en la retirada o recambio de la sonda y pauta corta de antibiticos, y slo est indicado si existe sintomatologa o bacteriemia (MIR 97F, 134). La bacteriuria asintomtica se trata slo si el paciente presenta factores de riesgo o Proteus mirabilis en el cultivo (litognico). Es importante la profilaxis mediante el uso de catteres estriles y sistemas cerrados (MIR), retirando la sonda cuando no se necesite. La profilaxis antibitica se reserva a los pacientes de riesgo elevado.

22 ] INFECCIONES URINARIAS [

U r o l o g a
los casos de infeccin activa. En la urografa pueden detectarse alteraciones morfofuncionales hasta en el 90% de los pacientes. Aparece comunicacin de cavidades con el sistema colector, estenosis de la va, disminucin del tamao vesical y finalmente, un rin anulado funcionalmente (no capta contraste) y calcificado (mastic). El tratamiento es similar al de la forma pulmonar de la tuberculosis en pauta y dosificacin. En ocasiones, cuando la deformacin anatomofuncional es importante, pueden ser necesarias tcnicas de reconstruccin quirrgica de la va urinaria o nefrectoma si se diagnostica un rin mastic. picamente entre los 30 y los 70 aos, curso lento y progresivo con clnica de cistopata crnica consistente en disuria, nicturia, polaquiuria, malestar suprapbico, y en ocasiones, hematuria (30%). La ausencia de polaquiuria nocturna excluye el diagnstico de cistitis intersticial (MIR 02, 106). Muchas veces es difcil establecer el diagnstico, que en la mayora de los casos se realizar por exclusin tras descartar infeccin, litiasis o tumor, puesto que puede confundirse con infecciones de repeticin en la mujer joven, sndrome uretral en la mujer premenopusica y, slo en casos muy avanzados, pueden apreciarse los signos y sntomas clsicos de cistitis intersticial. Clsicamente, en la cistitis intersticial, la capacidad vesical se encuentra disminuida, debido a la sustitucin de las fibras elsticas del espacio intersticial por fibrosis, lo que condiciona una disminucin en la distensibilidad de la misma, as como la aparicin de petequias submucosas y sangrado tras la hidrodistensin durante la cistoscopia (MIR 01F, 145). La imagen cistoscpica de las denominadas lceras de Hunner es muy caracterstica. El diagnstico de confirmacin se realiza mediante toma de biopsias aleatorizadas del urotelio en cada una de las facetas vesicales apareciendo caractersticamente un infiltrado mastocitario, a la vez que se descarta la presencia de un carcinoma in situ vesical. El tratamiento es sintomtico y, en general, poco eficaz. Se han empleado con diferentes resultados instilaciones con cido hialurnico o dimetilsulfsido, antidepresivos (como la amitriptilina, la imipramina o la fluoxetina), corticoides, antihistamnicos, heparinoides, alcalinizadores urinarios, arginina (MIR 02, 106; MIR 01F, 145). La ciruga puede ser un ltimo escaln teraputico (cistlisis, cistoplastia de aumento o sustitucin vesical) para los casos de sintomatologa severa o refractarios al tratamiento mdico.

Figura 10. Dos formas distinas de anulacin funcional renal por tuberculosis: A y B. Cavitacin y necrosis caseosa C y D. Hidronefrosis por retraccin de la via urinaria.

TEMA 7

LITIASIS URINARIA
ENFOQUE MIR

TEMA 6

CISTITIS INTERSTICIAL

Hay que saber sobre todo las causas de la litiasis clcica e infecciosa y el tratamiento general y especfico de cada tipo de litiasis. Importante, las contraindicaciones de la litotricia. Al final del tema tienes una tabla resumen muy completa: en ella se recoge lo esencial para responder a mltiples preguntas.

7.1.- Epidemiologa
La litiasis urinaria es un problema muy frecuente tanto en las consultas de Urologa como en las consultas de medicina general. Ocupa el primer lugar en frecuentacin por causa urolgica en el rea de urgencias. Del 5 al 12% de la poblacin, en los pases desarrollados, presenta al menos un episodio de clico nefrtico a lo largo de su vida. En Espaa, la incidencia es del 4.2% en la poblacin general, siendo ligeramente ms frecuente en el varn, excepto en el caso de la litiasis infectiva, que es ms frecuente en la mujer, y los clculos de cistina, en los que no aparecen diferencias por sexo. La edad media de aparicin del primer episodio es la tercera dcada de la vida, existiendo recidiva en el 40% de los casos. El 60% de los clculos est formado por oxalato clcico.

La cistitis intersticial es un sndrome clnico definido en base a la presencia de urgencia y aumento de la frecuencia miccional, as como dolor plvico en ausencia de otras causas patolgicas definidas, como infeccin del tracto urinario, neoplasias con asiento en el mismo o cistopatas inducidas por radiacin o medicamentos. La etiologa es desconocida, aunque algunos autores postulan la posibilidad de que se trate de un proceso autoinmune. La patognesis de la cistitis intersticial implica una alteracin en la capacidad del moco para conferir impermeabilidad a las clulas uroteliales, cuyo resultado es la presencia de niveles elevados de potasio en el espacio intersticial epitelial, que a su vez favorece la despolarizacin de los receptores qumicos endovesicales dando lugar a dolor plvico, urgencia y en ocasiones destruccin tisular. Aparece con mayor frecuencia en mujeres, aunque tambin puede afectar al hombre. En la mayora de los casos, la cistitis intersticial, aparece como una enfermedad de inicio insidioso, t-

7.2.- Patogenia
Existen varios mecanismos que pueden llevar a la precipitacin espontnea de cristales:
] CISTITIS INTERSTICIAL / LITIASIS URINARIA [ 23

Manual A Mir

www.academiamir.com

- Aumento de la concentracin urinaria de los componentes del cristal por sobre-excrecin o disminucin de la diuresis. - Cambios en el pH urinario: un pH elevado favorece la formacin de clculos de fosfato clcico (bsicos) mientras que un pH disminuido favorece la de cido rico (cidos). - Disminucin o alteracin de los inhibidores urinarios de la cristalizacin: magnesio, citrato (la hipocitraturia se asocia a litiasis de oxalato clcico), pirofosfato, (MIR). - Aumento de sustancia litognicas: mucoprotenas - Otros: grmenes desdobladores de la urea (litiasis de fosfato amnico-magnsico o estruvita), cuerpos extraos

Litiasis rica
Representa el 10-15% de todos los casos. Existen dos grandes grupos de causas segn el mecanismo de produccin: - Hiperuricosuria: Gota primaria: excesiva ingesta de purinas (causa ms frecuente). Destruccin tisular: sndromes mieloproliferativos (por elevacin de la tasa de recambio celular), quimioterapia (destruccin celular y tisular) en el tratamiento tumores. Frmacos uricosricos: alopurinol. - Disminucin del pH urinario (pH<5): diarrea crnica, prdida intestinal de HCO3 y el escaso volumen de diuresis.
-

7.3.- Etiologa Litiasis clcica


Representa el 80% de los casos. Es, con mucho, la ms frecuente. Existen dos tipos de clculos de base clcica: los de oxalato clcico (los ms frecuentes) y los de fosfato clcico (monohidrato y dihidrato). Entre las causas que pueden precipitar el desarrollo de estos clculos se encuentran: - Litiasis clcica idioptica (causa ms frecuente): Hipercalciuria idioptica (causa ms frecuente). Produce del 50 al 60% de todas las litiasis clcicas. Se define por la excrecin >4 mg/kg/da de Ca2+, en ausencia de hipercalcemia y otras causas de hipercalciuria. Es un trastorno complejo, caracterizado por un aumento de la absorcin intestinal y/o de la reabsorcin tubular de Ca2+ y por alteraciones en la resorcin-formacin sea (estos pacientes suelen presentar osteopenia). Hipocitraturia idioptica. Hiperuricosuria. Sobre cristales de cido rico pueden aadirse cristales de oxalato clcico. - Litiasis clcica secundaria: Hiperparatirodismo 1, causa mas frecuente de hipercalciuria conocida (MIR 00F, 146). Acidosis sistmicas: producen hipocitraturia. - Acidosis tubular renal distal (MIR 99, 138). - Diarreas. Sarcoidosis. Produce hipercalcemia absortiva (MIR). Situaciones de hiperoxaluria: hiperoxaluria primaria, sndromes de malabsorcin (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), resecciones intestinales amplias (MIR 06, 104; MIR 01, 117). Frmacos productores de hipocitraturia: - Acetazolamida. - Tiazidas. Otros frmacos: sulfamidas, indinavir, vitamina D, quelantes del fsforo, etc.

Litiasis infecciosa
Representa el 5-10% del total de casos de litiasis. Se produce por la colonizacin del tracto urinario por grmenes ureasa + (Proteus (MIR 07, 100) y otros: Pseudomona, Klebsiella, Serratia, Enterobacter), que degradan la urea a NH3 y CO2. El NH3 se hidroliza a NH4 , elevando el pH urinario (>8), que, precipitando con fosfato y magnesio, forma clculos de fosfato amnico y fosfato amnico-magnsico (estruvita). En ocasiones, adems, los clculos de estruvita aparecen sobre clculos previos de otro origen (nucleacin heterognea), a los que se les aade una infeccin por bacterias ureasa+ (MIR 08, 93). Por ello, en la litiasis infecciosa tambin puede estar indicado un estudio metablico. Caractersticamente (al igual que los de cistina), produce clculos coraliformes (MIR).
+ + +

Figura 2. Litiasis coraliforme bilateral incompleta en paciente con insuficiencia renal crnica.

Litiasis de cistina
Figura 1. Litiasis renal de fosfato clcico asociada a hidronefrosis y pielonefritis xantogranulomatosa.

Corresponde al 1% de los casos de litiasis. Se produce por cistinuria, trastorno autosmico recesivo caracterizado por alteracin de los aminocidos dibsicos cistina, ornitina, lisina, arginina (COLA). Al igual que la litiasis infecciosa, puede producir clculos coraliformes.

24 ] LITIASIS URINARIA [

U r o l o g a
7.4.- Evaluacin del paciente con litiasis urinaria
Persigue cuatro objetivos principales: - Estimacin de la actividad litisica. Se registran el nmero total de episodios expulsivos, tanto espontneos como por litroticia o ciruga. - Estimacin de sus repercusiones. Se contabiliza el nmero total de intervenciones urolgicas para su tratamiento, infecciones intercurrentes y el grado de funcin renal. RECUERDA Que cuando aparece insuficiencia renal secundaria a litiasis en un paciente joven, debe sospecharse hiperoxaliuria primaria. Si aparece en una mujer en la edad media de la vida, hay que descartar un hiperparatiroidismo primario. - Diagnstico etiolgico. Antecedentes familiares, edad de debut: orienta a enfermedad hereditaria la presencia de antecedentes familiares o una edad de inicio <30 aos. Tipo de dieta: ingesta escasa de lquidos, abuso de alimentos ricos en purinas, protenas, calcio Composicin de los clculos: mediante anlisis morfo-constitucional del clculo o el anlisis de la cristaluria. La presencia de cristales hexagonales de cistina es patognomnico de cistinuria. Estudio metablico, que se encuentra indicado en: - Debut en edad temprana. - Litiasis bilateral o en rin nico o malformado. - Litiasis recidivante. - Litiasis coraliforme. - Litiasis de composicin poco frecuente. - Nefrocalcinosis. - Deteccin de anomalas anatmicas. Consisten en ecografa (tiene una sensibilidad para la deteccin de litiasis vesical del 95% (MIR 00, 189)), radiografa de abdomen y urografa intravenosa. Actualmente la prueba de eleccin para el diagnstico de litiasis es la TC sin contraste, que permite tanto la identificacin, como la localizacin y la estimacin de su composicin gracias a la medida de la densidad del clculo en unidades Houndsfield. Los clculos de cido rico, xantina y los producidos por cristalizacin intraluminal de sulfamidas (MIR 07, 101; MIR 05, 104) son los nicos tpicamente radiotransparentes. Otros, ms raros, tambin radiotransparentes son los de indinavir. RECUERDA Las litiasis radiotransparentes son SIUX: Sulfamidas, Indinavir, Urico y Xantinas - Tratamiento del dolor: analgsicos. Conviene evitar espasmolticos, especialmente en casos de distensin abdominal o leo paraltico. - Disminucin del edema local: AINEs. Si estn contraindicados pueden emplearse una o dos dosis de prednisolona, o incluso la infiltracin del dermatoma dolorido con anestsicos locales. En los casos complicados (ver tabla 6), deber indicarse ingreso hospitalario, vigilancia estrecha y tratamiento antibitico y drenaje con catter doble J o nefrostoma percutnea (MIR 98F, 7).

Figura 3. Derivacin urinaria temporal mediante cateterismo ureteral derecho doble J por uropata obstructiva secundaria a litiasis ureteral ubicada a la altura de la apfisis transversa de L3.

1. Fiebre >38 C (pionefrosis) 2. Obstruccin e hidronefrosis severa o con compromiso de la funcin renal, especialmente si la litiasis es de tamao superior a 7-10 mm (MIR 98F, 8) 3. Dolor incoercible a pesar de tratamiento correcto 4. Hematuria importante 5. Insuficiencia renal previa 6. Monorreno o uropata obstructiva bilateral

Tabla 1. Causas de clico nefrtico complicado.

7.5.- Tratamiento Tratamiento de la crisis renoureteral (clico nefrtico)


La crisis renoureteral aguda o clico nefritico se presenta clnicamente con dolor lumboabdominal de carcter clico e irradiacin tpica a travs del terico trayecto ureteral hacia genitales ipsilaterales. Puede acompaarse de cortejo vegetativo (naseas y vmitos) o sndrome miccional (disuria, polaquiuria y tenesmo), as como de la emisin de orinas oscuras (hematuria). Salvo en los casos complicados (infeccin urinaria concomitante generalmente) el tratamiento es conservador, con: - Abundante ingesta hdrica, en los perodos intercrticos.

Tratamiento definitivo de la litiasis en funcin de su localizacin y tamao


Por su localizacin y tamao podemos diferenciar: - Clculos renales, pilicos y de la unin pieloureteral: De tamao superior a 2 cm: ciruga abierta o percutnea de reduccin de masa litisica, asociada a litotricia extra-corprea si existen restos litisicos. De tamao inferior a 2 cm: litotricia extracorprea con ondas de choque (LEOC). - Clculos ureterales: De tamao inferior a 5 mm: la expulsin espontnea es la regla.
] LITIASIS URINARIA [ 25

Manual A Mir

www.academiamir.com

De tamao 5-7 mm: actitud expectante, con vigilancia cada 2-3 semanas clnica y radiolgica (radiografa simple abdominal y/o ecografa). Si en 4-6 semanas no se expulsa el clculo, hay que extraerlo con maniobras urolgicas invasivas (ureterorrenoscopia y litofragmentacin in situ) o practicar litotricia extracorprea. De tamao superior a 7 mm: ingreso de entrada para extraccin (ureterorrenoscopia y litofragmentacin in situ). - Clculos vesicales y uretrales: extraccin mediante ciruga abierta o endoscpica, previa fragmentacin. Las contraindicaciones para la LEOC son (MIR 00F, 143 ; MIR 96F, 111):
ABSOLUTAS 1. Infeccin activa 2. Embarazo 3. Obstruccin distal al clculo RELATIVAS 1. HTA no controlada (hay que controlarla previamente) 2. Obesidad 3. Aneurisma artico 4. Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos 5. Alteraciones de la coagulacin

Figura 4. Extraccin endoscpica de calle litisica secundaria a litotricia extracorprea.

Prevencin de las recidivas


- Medidas generales: Aumento de ingesta hdrica, para mantener diuresis superior a 2 L/da.

Tabla 2. Contraindicaciones para la LEOC.

LITIASIS CLCICA FRECUENCIA SEXO 80% Varn

LITIASIS RICA 10-15% Varn

LITIASIS INFECCIOSA (FOSFATO AMNICOMAGNSICO O ESTRUVITA) 5-10% Mujer

LITIASIS DE CISTINA 1% Sin diferencias Cistinuria

ETIOLOGA

1. Idioptica: 1. Hiperuricosuria: Bacterias ureasa +: 1.1. Hipercalciuria idioptica 1.1. Gota 1: (causa ms 1. Proteus frecuente) excesiva in(causa ms frecuente) 2. Pseudomona gesta de purinas 3. Klebsella 1.2. Hipocitraturia idioptica 1.2. Destruccin tisular: 4. Serratia 1.3. Hiperuricosuria sndromes mieloprolifera- 5. Enterobacter 2. Secundaria: tivos, quimioterapia de ... 2.1. HiperPTH tumores 2.2. Acidosis sistmicas: ATR 1.3. Frmacos uricosricos distal 2. pH urinario <5: diarrea 2.3. Sarcoidosis crnica 2.4. Hiperoxaluria 1 y 2 3. Hiperuricemia 2 2.5. Frmacos productores de hipocitraturia: acetazolamida, tiazidas 2.6. Otros frmacos Alcalino Radiopacos Raros 1. Oxalato Ca (ms frecuente) 2. Fosfato Ca Oxalato Ca: Alargados o radiados en empalizada o bipiramidales Carbonato Ca: Grandes cristales en abanico Citratos Hipercalciuria idioptica: Tiazidas Hiperoxaliuria 1: Piridoxina Hiperoxaliuria 2: Colestiramina, Ca cido Radiotransparente Raros cido rico Alcalino Radiopacos Frecuentes Fosfato amnico-magnsico o estruvita

PH RADIOLOGA CORALIFORMES COMPOSICIN

cido Radiolcidos (parcialmente radiopacos) Frecuentes Cistina

MORFOLOGA CARACTERSTICA

Aglomerado de cristales desorganizados, rojo ladrillo

Formas prismticas polimorfas Cristales en atad

Cristales hexagonales, en prismas o lminas Son patognomnicos

TRATAMIENTO

Alcalinizar la orina Alopurinol si hay hiperuricemia Dieta hipoproteica

cido propinico y acetohidroxmico (inhiben ureasa) Antibiticos

Alcalinizar orina Si no responde: D-penicilamina, 2- mercaptopropionilglicina

Tabla 3. Caractersticas de la litiasis urinaria en funcin de su etiologa.

26 ] LITIASIS URINARIA [

U r o l o g a
Recomendaciones dietticas: evitar los alimentos ricos en oxalato (verduras), ricos en purinas (carne, marisco) y alimentos que aumentan la calcemia (sal, lcteos, frutos secos). - Tratamiento farmacolgico: Hipercalciuria idioptica: tiazidas (MIR 04, 44; MIR 00F, 146; MIR 99, 135). Hipocitraturia: citrato potsico oral. Hiperuricosuria: Alopurinol si existe hiperuricemia, alcalinizacin de orina (MIR 04, 44; MIR 03, 176). Hiperoxaluria: - Hiperoxaluria primaria: piridoxina. - Hiperoxaluria secundaria: calcio oral que disminuye la absorcin de oxalato, magnesio, citrato potsico. Litiasis infecciosa: cido propinico y acetohidroxmico (inhiben ureasa) (MIR); antibiticos. Cistinuria: alcalinizar con citrato o bicarbonato potsicos. Slo si no responde: D-penicilamina, 2-mercaptopropionilglicina.

TEMA 8

TUMORES RENALES
ENFOQUE MIR

Es importante conocer el proceso que se ha de seguir ante una masa renal, las pruebas a solicitar y el orden. Tambin conocer algunos tumores y sus particularidades.

8.1.- Adenocarcinoma renal (carcinoma renal de clulas claras o hipernefroma)


Mal llamado hipernefroma, porque originalmente se pens que derivaba de restos adrenales, representa un 3% de todos los tumores malignos y aproximadamente el 85% de todas las lesiones malignas del rin, por tanto, es el tumor renal slido ms frecuente (MIR 00, 177). Los varones sufren esta enfermedad con una frecuencia 2:1 superior a las mujeres, y se ha descrito su asociacin con la obesidad, el tabaco, el abuso de fenacetina, la exposicin al asbesto y al cadmio, el rin poliqustico, los riones malformados y la enfermedad qustica adquirida de la insuficiencia renal crnica (MIR 08, 103). Predomina en el varn adulto, y es tpica su aparicin entre los 40 y 60 aos. Existen formas hereditarias, algunas asociadas a facomatosis, como la enfermedad de Von Hippel-Lindau (sndrome autosmico dominante que asocia carcinoma qustico renal, quistes pancreticos, feocromocitoma y hemangioblastoma cerebeloso y retiniano). El carcinoma de clulas renales es predominantemente un adenocarcinoma originado en las clulas del tbulo contorneado proximal. En el 5% de los casos es multifocal y, a veces, bilateral, bien de modo sincrnico o metacrnico. Las lesiones evolucionadas tienden a crecer en el interior de la vena renal, llegando en ocasiones a alcanzar la cava inferior o la aurcula derecha. En la mayora de los casos espordicos existe una mutacin en el cromosoma 3p, donde asienta el gen supresor VHL, inactivado en los pacientes con enfermedad de Von Hippel-Lindau. Existe cierta confusin a la hora de clasificar los diferentes subtipos histolgicos, tendindose actualmente a agrupar los casos de acuerdo a sus caractersticas histolgicas y los defectos genticos que las acompaan. La variedad ms frecuente es la de clulas claras que corresponde al 75% y tiene mayoritariamente mutado el gen VHL. La siguiente variedad en trminos de frecuencia es el tipo papilar, que representa el 15% de la totalidad de las lesiones y cuyo pronstico es sensiblemente mejor

Figura 1. A. Carcinoma renal bilateral sincrnico en un paciente con enfermedad de Von Hippel- Lindau B. La arteriografa ayuda a la hora de planificar la estrategia quirrgica a seguir.

Figura 2. A. Carcinoma de clulas renales en rin con duplicidad ureteral B. Histolgicamente se trata de un adenocarcinoma de clulas claras, lo que le confiere un aspecto macroscpico amarillento caracterstico de esta neoplasia.

al resto de las formas. Hoy en da, la mayora de los casos se diagnostican de forma incidental, al practicarse un estudio ecogrfico por otros motivos, detectndose una masa slida sin refuerzo posterior ni calcificaciones. En ocasiones estas masas pueden llegar a adquirir gran tamao y se presentan como una masa abdominal de crecimiento inadvertido. El hecho de que el rin sea una estructura retroperitoneal es el responsable de que las lesiones, cuando se presentan como masa abdominal palpable, sean de gran tamao y generalmente muy avanzadas. El diagnstico diferencial con las masas qusticas se realiza mediante el estudio ecogrfico (donde el quiste simple presenta
] TUMORES RENALES [ 27

Manual A Mir

www.academiamir.com

un aspecto regular, anecoico y con refuerzo posterior y no requiere, a no ser que presente complicaciones, mas que un seguimiento ecogrfico (MIR 00F, 144)), aunque a veces est dificultado por la presencia de hemorragias intraqusticas. En estos casos, la TC resulta til para la confirmacin de una masa que capta contraste, en cuyo caso deber plantearse una estrategia de exresis. A diferencia de otros tumores, no es una prctica habitual la realizacin de biopsias antes de su extirpacin, debido a las dificultades en la interpretacin de las mismas y a la especificidad de las pruebas de imagen. Antes del desarrollo de las pruebas de imagen de que disponemos en la actualidad, el diagnstico se realizaba en fases avanzadas de la enfermedad, cuando el tumor haba alcanzado la va excretora y produca hematuria, sobrepasaba la cpsula renal produciendo dolor en el flanco u obstruccin al flujo de orina, con la presencia correspondiente de dolor clico o la evidencia a la exploracin de una gran masa palpable en el flanco. La presencia de estos tres signos (trada de Lenk) puede considerarse seal de enfermedad avanzada. Otras formas de presentacin ms inhabituales son los sndromes paraneoplsicos (disfuncin heptica sin metstasis comprobadas o sndrome de Stauffer en el 25%, que empeora el pronstico (MIR 07, 102; MIR 07, 103; MIR 06, 96), o la produccin hormonal -ACTH, HCG, prolactina, glucagn- con distintos sndromes clnicos), caractersticos de la diseminacin de la enfermedad, o el varicocele de rpida presentacin por obstruccin de la vena gonadal izquierda, que drena en la vena renal del mismo lado. El estadiaje tumoral se realiza mediante el sistema de clasificacin TNM y debe incluir TC, radiografa simple de trax, as como radiografas seas selectivas o gammagrafa sea en casos de dolor, puesto que la mayor parte de las metstasis se presentan a nivel ganglionar, pulmonar, heptico y seo. La RNM puede ser de utilidad en aquellos casos en los que se sospeche presencia de trombo en la vena cava (MIR 05, 105). El tratamiento de las masas confinadas al rin o la grasa circundante, es decir, las lesiones no metastsicas, es la nefrectomia radical con intencin curativa (MIR 02, 109). Este procedimiento implica la exresis del rin afecto as como de la glndula suprarrenal ipsilateral y el tejido graso perirrenal incluido en el interior de la fascia de Gerota mediante abordaje transperitoneal. Cuando existe trombo en cava, puede ser necesario realizar la nefrectoma con control de la vena cava y la aurcula derecha asistida mediante circulacin extracorprea. La suprarrenalectoma ipsilateral no es imprescindible si el tumor asienta en el polo inferior renal. Tampoco es necesario realizar linfadenectoma retroperitoneal sistemticamente, debido a la anrquica afectacin ganglionar en esta neoplasia. Actualmente cada vez ms, no slo en los tumores renales sobre rin nico, en la enfermedad bilateral o en el riesgo de insuficiencia renal por enfermedades sistmicas como la diabetes o la hipertensin, se practica con ms frecuencia ciruga conservadora renal (nephron sparing surgery) mediante tumorectoma o nefrectoma parcial, con resultados similares a la ciruga radical en manos experimentadas. La supervivencia de las lesiones confinadas al rgano (T1-2 N0M0) se acerca al 80-90%. Estas cifras caen drsticamente para las lesiones que sobrepasan la cpsula renal (T3) y empeoran hasta el 20%, si se trata de afectacin ganglionar (N+) o a menos del 10% si se objetivan metstasis pulmonares u seas. Los pacientes con enfermedades metastsicas pueden beneficiarse de estrategias paliativas como la nefrectoma (si existe hematuria o dolor), la embolizacin renal, la exresis de metstasis nicas, la radioterapia de lesiones seas, el empleo de bifosfonatos o la realizacin de cirugas sobre el hueso. La inmunoterapia con IL-2 e IFN alfa es hoy una realidad que consigue el 30% de respuestas en enfermedades metastsicas

mltiples, entendindose dicho abordaje como una estrategia meramente paliativa. El cncer renal posee genes de resistencia a la quimioterapia que lo han convertido en el paradigma de enfermedad quimiorresistente. El adenocarcinoma renal requiere de largos perodos de seguimiento ya que se han descrito metstasis o recidivas tardas incluso 10 aos despus de la ciruga.

8.2.- Tumores renales de comportamiento benigno Angiomiolipoma


Tumor raro, de comportamiento benigno compuesto por tejido adiposo maduro, msculo liso y vasos de pared amplia. Se asocia en un 50% a esclerosis tuberosa (MIR) o enfermedad de Pringle-Bourneville (retraso mental, epilepsia, adenomas sebceos y angiomiolipomas mltiples), constituyendo el restante 50% las formas espordicas de la enfermedad. En el contexto de esclerosis tuberosa suele ser asintomtico, mltiple, bilateral y de pequeo tamao. En los casos espordicos suele ser sintomtico, solitario y de gran tamao. El sntoma ms frecuente, cuando stos se presentan, es el dolor lumbar. Puede debutar como una hemorragia retroperitoneal (sndrome de Wnderlich). En los angiomiolipomas asintomticos y, en general inferiores a 4 cm, slo est indicado el seguimiento mediante ecografa. Los sntomas (dolor o hemorragia) son ms frecuentes en los tumores de tamao superior a 4 cm, optndose, en estos casos, por la embolizacin selectiva o la ciruga conservadora en los de menor tamao, o la ciruga radical en los de mayor tamao.

Figura 3. Angiomiolipoma renal A. Tumoracin renal bilateral de gran tamao en una paciente afecta de esclerosis tuberosa B. Microscpicamente est compuesto por cantidades variables de grasa madura, msculo liso y vasos de pared amplia .

RECUERDA Que no se debe confundir el sndrome de Wnderlich (hemorragia retroperitoneal en el contexto de una masa renal) con el sndrome de Waterhouse-Friederichsen (hemorragia adrenal y, por tanto, retroperitoneal, masiva en el contexto de una sepsis por meningococo).

Oncocitoma
Tumor bien circunscrito y encapsulado. Considerado clsicamente como de comportamiento global ms benigno que el resto de los carcinomas, aunque se han descrito algunos casos de metstasis a distancia (carcinoma oncoctico). El 60% son asintomticos. Pueden ser bilaterales o mltiples y, en algunos casos, asociados a adenocarcinoma renal. Clsicamente presentan la imagen en rueda de carro en la arteriografa, por su patrn de vascularizacin caracterstico. Capta contraste con la misma intensidad que el parnquima sano en la TC. En la mayora de los casos es difcil la diferenciacin con el adenocarcinoma, por lo que se suele practicar ciruga radical.

28 ] TUMORES RENALES [

U r o l o g a
fragma plvico, retropbica y anterior a la ampolla rectal. Con su secrecin contribuye a la formacin del semen aportando fosfatasas cidas y soluciones ricas en zinc (que protegen al varn de la infeccin urinaria). Estructuralmente se compone de tejido fibromuscular (30-50%) y clulas glandulares epiteliales (50-70%). Anterior y lateralmente, la prstata est rodeada por una cpsula conformada por tejido fibroso y msculo liso. En la dcada de los 70, McNeal propuso una descripcin zonal de la prstata, basndose en los hallazgos histopatolgicos, que sirvi para la ubicacin de los procesos neoplsicos que asientan en ella. De acuerdo a este concepto, la prstata est conformada por una gran zona perifrica y una pequea zona central, que en su conjunto representan el 95% de la glndula. El 5% restante se encuentra formado por la denominada zona transicional. La HBP asienta fundamentalmente sobre la zona transicional. El 60-70% de los cnceres de dicha glndula afectan a la zona perifrica, el 10-20% a la zona de transicin y el 5-10% a la zona central.

Figura 4. Oncocitoma renal A. Tumor de color entre magenta y marrn con focos hemorrgicos sin necrosis B. Formado por clulas dispuestas en islotes celulares rodeados por un tejido conjuntivo laxo edematoso C. Al microscopio electrnico el citoplasma de estas clulas muestra abundantes mitocondrias.

Nefroma mesoblstico congnito o hamartoma fetal


El nefroma mesoblstico congnito, tambin conocido como tumor de Bolande, es la neoplasia renal ms frecuente en el recin nacido, aunque globalmente, es una tumoracin muy infrecuente y slo constituye el 3% de los tumores renales en la infancia. Se trata de una neoplasia mesenquimal de comportamiento benigno, pero debe tratarse en todos los casos mediante ciruga por la posibilidad de que se trate de un nefroblastoma o de un nefroma mesoblstico atpico (de curso maligno). En la actualidad el diagnstico suele ser prenatal, mediante ecografa obsttrica.

Uretra Fibroestroma anterior Zona transicional

Zona central

Zona perifrica

Figura 1. Esquema de la anatoma prosttica segn el modelo topogrfico de McNeal.

TEMA 9

PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA


ENFOQUE MIR

9.2.- Hiperplasia benigna de prstata Etiologa y fisiopatologa


Consiste en la hiperplasia de las clulas glandulares y estromales (fibroblastos) de la zona transicional prosttica, con proliferacin variable de las fibras musculares lisas, que puede dar lugar a obstruccin de salida del flujo de orina a nivel del tracto urinario inferior. Los primeros sntomas comienzan sutilmente a partir de los 35 aos y aproximadamente el 50% de los varones en la sexta dcada de la vida sufren en alguna medida sus efectos. La etiologa permanece an poco clara. Parece que es preciso que se den dos condiciones para que pueda aparecer: la presencia de andrgenos (dihidrotestosterona) y la edad. Se cree debida a un desequilibrio entre estrgenos y andrgenos, cuyos mecanismos intrnsecos no han sido an bien definidos, aunque s parece fundamental el estmulo andrognico para su desarrollo y no as para su mantenimiento. Otra teora postula la idea de una proliferacin anmala de clulas madre con disminucin de la apoptosis o muerte celular programada.

Debes conocer las diferencias entre la hiperplasia benigna de prstata y el cncer y cmo actuar para el diagnstico correcto en los casos clnicos. Tienes que dominar el tratamiento del cncer prosttico segn el estadio localizado o metasttico.

9.1.- Introduccin
La hiperplasia benigna de la prstata (HBP) y el adenocarcinoma prosttico son los dos procesos no infecciosos que con mayor frecuencia afectan a la prstata humana. Se considera la HBP como la causa ms frecuente de obstruccin del tracto urinario inferior en el varn (MIR) y la causa ms frecuente de hematuria microscpica. La clnica explicada no est asociada al tamao de la glndula. La prstata es un rgano complejo constituido por tres componentes: epitelial (acinar), estromal y muscular. Comienza su crecimiento hacia la duodcima semana de desarrollo embrionario bajo la influencia de las hormonas masculinas. Se piensa que la totalidad de la glndula est formada a partir del seno urogenital, pero, los conductos eyaculadores, el verumontanum y parte de los acinos puede tener su origen en los conductos de Wolf. Anatmicamente, tiene forma de tronco de cono invertido. Su ubicacin es distal al cuello vesical, proximal al dia-

Historia natural
El crecimiento de la HBP es un proceso lento y progresivo, que en su evolucin pasa por distintas etapas. En un primer momento se produce una obstruccin a nivel de la uretra prosttica y, secundariamente, una hipertrofia compensadora del detrusor. En este momento, la clnica puede ser mnima o no existir. Posteriormente, el detrusor va claudicando, apareciendo la clnica obstructiva (dificultad para iniciar la miccin, chorro dbil e in] PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA [ 29

Manual A Mir
A

www.academiamir.com

Diagnstico
La primera exploracin a realizar es el tacto rectal, que informar aproximadamente del tamao prosttico y servir para valorar la posibilidad de una neoplasia asociada. Es muy sensible pero poco especfico. Para valorar los sntomas obstructivos puede ser de utilidad la flujometra miccional, considerndose patolgica cuando el flujo mximo es inferior a 10 mL/seg. Se suele solicitar ecografa urolgica va abdominal para comprobar la situacin renal, determinar la presencia de litiasis, residuo postmiccional (parmetro ms importante; es patolgico cuando supera los 100 mL) u otras patologas concomitantes y valorar el tamao prosttico para orientar la decisin teraputica. El PSA slo es til para orientar acerca de la coexistencia de un carcinoma prosttico asociado, ya que no sirve para establecer el diagnstico de HBP. El estudio urodinmico (estudio flujo-presin) puede predecir el resultado de la ciruga, ya que si el detrusor es hipoactivo generar clnica similar a la obstructiva y, si es hiperactivo, los sntomas persistirn a pesar de la intervencin.

Tratamiento
Muchos de los pacientes con obstruccin infravesical secundaria a HBP pueden presentar una mnima progresin de la sintomatologa a lo largo del tiempo. Adems, la tolerancia individual a dichos sntomas es variable. Por tanto, la abstencin teraputica es una opcin vlida en ausencia de complicaciones en pacientes con escasa sintomatologa. La fitoterapia, incluye diversos productos de origen vegetal ricos en fitosteroles y sitosteroles, cuyo mecanismo de accin es controvertido, y a los que se ha atribuido un efecto antiestrognico, antiinflamatorio con disminucin de la globulina transportadora de testosterona, inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, as como de factores de crecimiento que pudieran estar implicados en el desarrollo de los sntomas de la enfermedad. Estn indicados en los casos de sintomatologa leve a moderada, de carcter preferentemente irritativo. Ante la presencia de sntomas moderados o severos, pero en ausencia de complicaciones, puede emplearse como opcin teraputica el tratamiento mdico. Dentro de este grupo se incluyen: - Los inhibidores alfa-adrenrgicos (alfa-bloqueantes) (MIR 97, 136), que disminuyen el tono muscular liso a nivel del cuello vesical y la uretra prosttica, facilitando y aumentando el flujo de salida de orina, cuyo efecto es rpido despus de la instauracin (24 horas) y entre los que se encuentran la terazosina, doxazosina, alfuzosina y tamsulosina. Los efectos adversos ms frecuentes de este grupo farmacolgico se deben a su mecanismo de accin (efecto parasimpaticomimtico) e incluyen dolor de cabeza, somnolencia e hipotensin ortosttica. - Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride, dutasteride) (MIR 05, 225), los cuales disminuyen el volumen prosttico inhibiendo la conversin perifrica de la testosterona en dihidrotestosterona. Su inicio de accin, una vez establecido el tratamiento, es lento (meses). Disminuyen las cifras de PSA a la mitad, lo cual debe tenerse en cuenta para el diagnstico de carcinoma prosttico asociado. Puede producir alteraciones de la esfera sexual, disminuyendo la libido y ser til en los casos de hematuria de origen prosttico. ltimamente, se recomienda asociar un alfa-bloqueante con un inhibidor de 5-alfa reductasa, en lo que ha dado en denominarse terapia combinada. Ante la ineficacia del tratamiento mdico, en los casos con presencia de sntomas moderados o severos refractarios al tratamiento mdico, o cuando el paciente desea una solucin definitiva a su proceso, pueden emplearse estrategias de tratamiento quirrgico.

Figura 2. A. Adenoma prosttico de gran tamao, resonancia nuclear magntica con antena endorrectal B. Especimen procedente de autopsia C. Se aprecian ndulos fibroestromales que se originan en la zona transicional de la prstata y configuran esta tumoracin benigna, ocluyendo la luz uretral. Las zonas central y perifrica quedan rechazadas formando una semiluna posterior, que clsicamente se conoce como cpsula quirrgica. Desde el punto de vista microscpico, se trata de una proliferacin del epitelio glandular prosttico y del estroma miofibroblstico circundante El componente fibroestromal es cuantitativamente mayor que el epitelial.

terrumpido, goteo terminal, sensacin de vaciado incompleto, incontinencia urinaria por rebosamiento) aunque tambin pueden presentarse sntomas irritativos por inestabilidad vesical (MIR 02, 104) (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, disuria). Como hallazgos en esta fase, pueden verse divertculos vesicales, residuo postmiccional elevado e incluso lesin renal bilateral por prdida del mecanismo antirreflujo ureteral, secundaria a la uropata obstructiva infravesical. Finalmente, puede producirse imposibilidad total para la miccin con retencin aguda de orina que precise cateterismo vesical para su resolucin.

30 ] PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA [

U r o l o g a
Retencin urinaria aguda o crnica con necesidad de cateterismo vesical permanente Presencia de divertculos o litiasis vesicales Infecciones del tracto urinario de repeticin Insuficiencia renal crnica Hematuria recurrente Residuo postmiccional superior a 100 mL

9.3.- Cncer de prstata


El cncer de prstata constituye la neoplasia ms frecuente y la segunda causa de muerte por cncer en el varn. En Europa, tanto la incidencia como la mortalidad por esta enfermedad estn creciendo, mientras que en los EE.UU se ha demostrado una cada de la mortalidad por este proceso, argumento que para algunos autores apoya el cribaje y el diagnstico precoz de la enfermedad. La edad es un factor de riesgo importante, y varias dcadas antes del desarrollo de la enfermedad se descubre en especmenes de autopsia la elevada prevalencia de su lesin precursora, la neoplasia intraepitelial prosttica (PIN). Existe una curiosa variacin geogrfica en trminos de incidencia de la enfermedad: la enfermedad es infrecuente en Asia, comn en Europa y mucho ms habitual an en EEUU, incluyendo los emigrantes de Asia y Japn, y, muy en particular, la raza negra afroamericana. Estos datos apoyan la importancia de factores dietticos, as como de factores raciales y genticos. De hecho, la enfermedad resulta hereditaria en el 5% de los casos y diversos grupos de investigacin trabajan en la localizacin de los genes implicados. No existe evidencia cientfica que relacione la H.B.P con el desarrollo de cncer de prstata (MIR 07,105). El cncer de prstata es una enfermedad de desarrollo lento, lo que puede suponer un tiempo de latencia de incluso 10 aos hasta que la enfermedad sea clnicamente relevante. La infiltracin local puede dar lugar a la invasin de la cpsula hasta el espacio periprosttico, vesculas seminales o cuello vesical. Si alcanza el trgono vesical puede provocar el atrapamiento bilateral de los urteres, con lo que se provoca una anuria obstructiva de origen supravesical sin evidencia de globo vesical palpable (MIR). El problema consiste en identificar a los pacientes con enfermedad biolgicamente significativa tan precozmente como sea posible intentando que el tratamiento radical sea curativo, y en decidir qu pacientes no se beneficiarn de dicho tratamiento porque su cncer, en el caso de presentarlo, nunca llegue a ser significativo desde el punto de vista clnico. Los datos a tener en cuenta a la hora de tomar decisiones teraputicas sern la edad del paciente, su condicin o comorbilidad, el grado histolgico procedente de la biopsia o la puntuacin de Gleason, as como los datos procedentes del tacto rectal y la determinacin de antgeno prosttico especfico (PSA). La mayora de los tumores malignos de la prstata son adenocarcinomas, generalmente multifocales, que asientan en el 90% de los casos en la prstata perifrica (MIR).

Tabla 1. Indicaciones de tratamiento quirrgico en la hiperplasia benigna de prstata (MIR 02, 106).

Como opciones dentro del tratamiento quirrgico, se encuentran la reseccin transuretral (RTU) de prstata (tamao hasta 50-60 gramos) o la adenomectoma o prostatectoma simple a cielo abierto (prstatas de tamao superior). En ninguna de las anteriores se extirpa la prstata perifrica, por lo que la intervencin no protege del posible desarrollo de un carcinoma prosttico asentado sobre la glndula conservada. En un 10% de las piezas obtenidas, aparecern focos de adenocarcinoma como hallazgo incidental (carcinomas de la zona central y transicional). No es infrecuente que el proceso benigno pueda recidivar, ms frecuentemente despus de la RTU, a expensas de adenmeros no extirpados, volviendo a generar de nuevo un cuadro clnico similar.

Figura 3. Especimen prosttico procedente de RTU. Chips seccionados y extraidos por va transuretral.

El tratamiento con lser es otra opcin terapetica aceptable como sustituto de la reseccin transuretral. Su mecanismo de accin consiste en la coagulacin y necrosis o electrovaporizacin del parnquima prosttico, por lo que no se obtiene material para el estudio anatomopatolgico posterior. Los resultados son similares a los de la reseccin, con menores tasas de sangrado intraoperatorio y menor tiempo de hospitalizacin, as como de necesidad de catter vesical postoperatorio.

Figura 4. Especimen prosttico procedente de adenomectoma compuesto por tejido fibroestromal que prolifera a ambos lados de la luz uretral.

Figura 5. A. La neoplasia intraepitelial prosttica es la lesin precursora del cncer de prstata B. El cncer de prstata es un adenocarcinoma, generalmente de los acinos prostticos, que forma grupos celulares que infiltran la lmina basal y proliferan reemplazando el estroma prosttico.
] PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA [ 31

Manual A Mir

www.academiamir.com

La forma de presentacin habitual del cncer de prstata es, gracias al antgeno prosttico especfico, la de una enfermedad localizada en el contexto de sntomas variables derivados del tracto urinario inferior y elevacin de las cifras de PSA. La enfermedad diseminada con astenia, anemia, linfedema e incluso compresin medular es, hoy en da, una rareza. En ocasiones la enfermedad debuta con hematuria o hemospermia. El tacto rectal puede ser normal o revelar nodularidad y se corresponde con

una determinada T clnica, excepto en el caso del T1 (MIR). Los pilares bsicos del diagnstico precoz son: el tacto rectal, las cifras de PSA srico y la biopsia prosttica ecodirigida (MIR 02, 107). El PSA no es especfico de cncer de prstata (MIR 07, 105). Para el estadiaje clnico de la enfermedad se emplea la clasificacin TNM (MIR 99F, 147).

Adenocarcinoma de prstata localizado


RECUERDA Recuerda con respecto al antgeno prosttico especfico (PSA) que se consideran normales valores sricos inferiores a 4 ng/ml. La zona umbral de duda diagnstica se establece con valores de PSA srico entre 4-10 ng/ml, estando indicada la realizacin de una ecografa transrectal y toma de biopsias. Las cifras superiores a 10 ng/mL indican mayor probabilidad de cncer en un paciente, por lo dems sano. Las cifras superiores a 20 ng/mL deben hacer sospechar enfermedad localmente avanzada o metastsica. Existen otros parmetros del PSA que ayudan a seleccionar en casos dudosos subsidiarios o no de biopsia, siendo el ms til el cociente PSA libre/total: apunta malignidad si menor del 20%. El cncer de prstata localizado es aquel que debuta confinado a la glndula prosttica. Se trata de una enfermedad potencialmente curable, cada vez ms frecuentemente debido a los mtodos de deteccin precoz y la gran conciencia social de esta enfermedad. El diagnstico de la misma se establece mediante biopsia transrectal de la prstata guiada por ecografa. Existe gran controversia acerca de cul es el manejo ms ptimo de estos pacientes. La simple observacin (watchful waiting) de los pacientes con entidades de mejor pronstico y edad avanzada (PSA inferior a 10 ng/mL y puntuacin de Gleason inferior a 6) puede ser una opcin vlida en el manejo de estos pacientes (MIR 05, 136). Desde que en 1904 se realizase la primera prostatectoma radical perineal, los avances en el desarrollo de las tcnicas al uso han hecho de la prostatectoma radical retropbica una de las tcnicas quirrgicas ms frecuentemente realizadas en los centros acadmicos (MIR). La linfadenectoma ilioobturatriz bilateral es opcional, salvo sospecha de infiltracin neoplsica, en cuyo caso ser precisa la toma de biopsias intraoperatorias y,

T. Tamao tumoral

M. Metstasis

T1 - Tumor no palpable

1a - RT U <5%

T1b - R TU>5%

T1c - Elevacin PSA

T2 - Confinado a la prstata

T2a - Afecta a la de un lbulo o menos

T2b - Afecta a ms de la de un lbulo

T2c - Afecta a los dos lbulos

Los huesos ms afectados son: pelvis y sacro, columna, fmur, costillas y escapula

T3 - Extendido fuera de la cpsula

T3a - Unilateral

T3b - Bilateral

T3c - Invade seminal

N. Ganglio afectos

T4 - Invade tejido subyacente

T4a - Infiltra esfnter, cuello vesical o recto

T4b - Infiltra elevador del ano y/o estructuras seas plvicas

N1 - Un slo ganglio 2 cm

N2 - Uno o varios ganglios >2 y 5 cm

N3 - Ganglios de tamao >5 cm

Figura 6. Clasificacin TNM del cncer de prstata.

32 ] PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA [

U r o l o g a
si estas son positivas, se prescindir de la prostatectoma. Los resultados obtenidos mediante esta tcnica son excelentes si la enfermedad esta verdaderamente confinada al rgano (MIR 03, 188). Las dos complicaciones ms frecuentes de la misma son la incontinencia (10-25%) y la disfuncin erctil iatrognica (5095%). La pieza quirrgica debe incluir ambas vesculas seminales. El abordaje perineal conlleva menor riesgo de transfusin y puede estar indicada en los pacientes de edad ms avanzada. Las ltimas tendencias abogan por el abordaje laparoscpico, que permite una mejor y ms pronta reincorporacin a la vida diaria, y el empleo de la robtica (teleciruga). El seguimiento despus de la prostatectoma radical se realiza mediante control posterior con PSA y tacto rectal peridicos. Ante un aumento superior a 0,5 ng/mL o tres ascensos consecutivos en tres determinaciones consecutivas, debe sospecharse recidiva bioqumica de la enfermedad, que traducir progresin local de la enfermedad y/o metstasis sistmicas (MIR 06,106) . millas permanentes de I125. Puede ser la mejor eleccin en el anciano y el paciente joven que desee presevar la potencia. Est contraindicada en volmenes prostticos elevados o en pacientes con elevada sintomatologa del tracto urinario inferior por la posibilidad de poder necesitar una reseccin transuretral en un futuro.
Contraindicacin / rechazo de ciruga Buena calidad de vida Tumores rgano-confinados (N0,M0) Gleason 6 PSA 10 ng/ml Volumen prosttico 50 cc Bajo IPSS (baja sintomatologa prosttica)

Tabla 3. Indicaciones de braquiterapia prosttica.

Figura 8. Braquiterapia de la prstata.

Adenocarcinoma prosttico diseminado


El cncer de prstata escapa de su confinamiento orgnico por extensin local, al infiltrar los tejidos extraprostticos adyacentes, as como por infiltracin linftica de las estructuras ganglionares cercanas. Una vez alcanzados los ganglios locorregionales, se produce una diseminacin linftica y hematgena que metastatiza a diversas vsceras. El cncer de prstata tiene una elevada afinidad por metastatizar el tejido seo, con mayor probabilidad si se trata de tumores indiferenciados (Gleason >7) o lesiones de elevado volumen tumoral. En estos casos, las cifras de PSA srico son sustancialmente superiores a los casos de enfermedad confinada en el rgano. La presencia de metstasis contraindica el empleo de tratamientos locales con intencin curativa. Por ello,

Figura 7. Tratamiento quirrgico radical del cncer de prstata A. Linfadenectoma plvica de la cadena obturatriz B. Prostatectoma radical retropbica con diseccin retrgrada del apex al cuello vesical C. Especimen quirrgico visto desde la cara posterior.

Expectativa de vida >10 aos Buena calidad de vida Tumores rgano-confinados (N0,M0) Gleason 7 PSA 15 ng/ml Linfadenectoma bilateral obturatriz si PSA 10-15 y/o Gleason 7

Tabla 2. Indicaciones de prostatectoma radical.

La radioterapia externa es otra modalidad de tratamiento vlida en el tratamiento de la enfermedad localizada. Los efectos adversos de la misma pueden verse meses o aos despus de la misma e incluyen, entre otros, sntomas uretrales, vesicales y rectales. En el caso de los tumores localmente avanzados no diseminados, est indicada la radioterapia asociada a hormonoterapia (terapia sandwich) (MIR 05, 136). Una nueva modalidad de practicar la radioterapia es la denominada braquiterapia. En la actualidad se emplea el abordaje transperineal guiado ecogrficamente para la colocacin de se-

Figura 9. Grandes masas adenopticas por cncer de prstata.


] PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA [ 33

Manual A Mir

www.academiamir.com

peranza de vida es superior a 6 meses. En los casos de instauracin subaguda, se puede emplear una supresin andrognica rpida mediante el empleo de estrgenos intravenosos, ketoconazol a alta dosis, radioterapia u orquiectoma bilateral (MIR 01, 119).

TEMA 10

PATOLOGA TUMORAL DE LA VA URINARIA


ENFOQUE MIR

Figura 10. Metstasis seas por cncer de prstata en columna lumbar y pelvis detectadas mediante estudio gammagrfico.

debe practicarse gammagrafa sea para la determinacin de focos de captacin sea si el PSA es superior a 10 ng/mL y TC abdomino-plvica si el PSA supera los 20 ng/mL con intencin de establecer el diagnstico de extensin de la enfermedad y plantear una actitud terapetica apropiada (MIR). El tratamiento de la enfermedad avanzada es esencialmente hormonal y consiste en conducir al individuo a una deficiencia andrognica completa y prematura (deprivacin andrognica o castracin) (MIR 04, 91). El bloqueo andrognico detiene el desarrollo tumoral, pero tiene efectos indeseables sobre el metabolismo seo, muscular y adiposo, as como sobre las actividades intelectuales, el sueo y el bienestar fsico y psicolgico. La forma ms empleada de deprivacin andrognica es la administracin de un anlogo de LHRH (buserelina, goserelina, leuprolide o bicalutamida), empleando previamente durante una semana antiandrgenos para evitar su liberacin masiva en el denominado efecto llamarada (booster effect) (MIR 01, 107). Existe controversia acerca de cul es el mejor momento para el comienzo de la hormonoterapia, pero parece que la instauracin precoz puede tener efectos beneficiosos para el paciente en cuanto al control precoz de la enfermedad. La deprivacin andrognica posee efectos adversos importantes, entre los que destacan la disminucin de la lbido y la capacidad erctil, sofocos, ginecomastia, trastornos intestinales, edemas, prdida de masa sea y fracturas patolgicas. La orquiectoma bilateral o castracin quirrgica constituye el mtodo ms barato y eficaz aunque a todas luces es irreversible. Su efecto es de rpida instauracin. An se mantiene como una opcin empleada en algunos casos (MIR 01, 119; MIR 99, 147). Cuando la enfermedad progresa, las clulas neoplsicas se vuelven hormonorrefractarias. En este momento se emplean pautas de quimioterapia oral de segunda lnea (derivados de los taxanos, fosfato de estramustina, etopsido, mitoxantrona) que de forma paliativa intentan ayudar al paciente a convivir con su enfermedad (MIR 05,136).

Es importante conocer el diagnstico diferencial de estos tumores con otras patologas, haciendo hincapi en la clnica y el tratamiento segn localizacin y estadio. Conviene recordar algunos datos epidemiolgicos.

10.1.- Cncer de vejiga


El cncer de vejiga es la segunda neoplasia urolgica en trminos de frecuencia global. Tambin existen tumores benignos de la vejiga urinaria (papiloma, adenoma nefrognico), pero resultan muy infrecuentes. Aproximadamente el 95% de las lesiones son carcinomas de clulas transicionales (carcinoma urotelial), el 5% son carcinomas de clulas escamosas y slo el 1% adenocarcinomas. El adenocarcinoma se encuentra asociado a la extrofia vesical (MIR 98F, 03). El resto de las neoplasias malignas que asientan en la vejiga son excepcionales. El carcinoma de clulas escamosas se asocia a la esquistosomiasis en los lugares en que esta parasitosis es endmica. Los carcingenos ambientales en la orina, y en particular el tabaco, las anilinas y otros hidrocarburos aromticos, fenacetinas y algunos agentes quimioterpicos como la ciclofosfamida ocasionan carcinoma urotelial (MIR 98, 76). El carcinoma urotelial que infiltra la pared vesical procede del carcinoma in situ del urotelio. El carcinoma in situ es un carcinoma intraepitelial que evoluciona a partir de la displasia urotelial. En ocasiones la displasia se origina sobre un rea de metaplasia (escamosa, glandular), lo que, sumado a la capacidad pluripotencial del urotelio, justifica la presencia de tumores de etiologa mixta (MIR 06, 100).

Tratamiento de la compresin medular metastsica del cncer de prstata


En los casos de compresin medular aguda por metstasis seas en el contexto de un cncer prosttico, es imperativa la desobstruccin del canal medular comprometido por el crecimiento de las metstasis. Para el manejo, se comienza con la solicitud de una RMN de columna que incluya los segmentos comprometidos en funcin de la clnica neurolgica que presente el paciente y se administran corticoides a alta dosis en pauta descendente. Establecido el diagnstico, se puede optar por radioterapia externa urgente o laminectoma descompresiva urgente, si la es-

Figura 1. Carcinoma in situ de vejiga urinaria.

El patrn de crecimiento es muy importante en este tipo de tu-

34 ] PATOLOGA TUMORAL DE LA VA URINARIA [

U r o l o g a
mores, porque las lesiones slidas suelen ser de mayor estadio y grado que las papilares. De hecho, el estadio y grado histolgico, definido por los diferentes grados de invasin parietal y por la presencia o no de metstasis a distancia, son las principales variables pronsticas en ste tipo de neoplasias (MIR 05, 259). La mayora de los pacientes debutan con hematuria macroscpica indolora, aunque en algunos casos, la enfermedad se descubre en el estudio propiciado por una hematuria microscpica. Otras veces la sintomatologa es de irritacin del tracto urinario inferior (urgencia, disuria y dolor suprapbico) simulando la presencia de una cistitis de otra etiologa (MIR 01F, 144; MIR 97, 142). De hecho, la causa ms frecuente de hematuria monosintomtica en el hombre es el tumor urotelial vesical (MIR 07, 103). La ecografa plvica y la cistoscopia son los estudios de primera eleccin, aunque tambin est indicada la realizacin de urografa intravenosa y citologa urinaria (MIR). La citologa es ms sensible en los pacientes con carcinoma in situ o con carcinoma de alto grado (MIR 08, 102). Al contrario, puede resultar falsamente negativa en ms del 30% de los casos de carcinoma papilar. La presencia de hidronefrosis y/o de masa vesical palpable evidenciada a la palpacin bimanual son indicadores de la existencia de infiltracin tumoral en profundidad. caso de no existir dicha infiltracin, el tumor se considera superficial, por lo que la reseccin transuretral practicada puede representar no slo la forma de obtener una biopsia, sino tambin el tratamiento quirrgico definitivo de la lesin. En el caso de que afecte la muscular propia o ms en profundidad, se tratar de enfermedad infiltrante, con alta probabilidad de no haber sido extirpada en su totalidad durante la reseccin (MIR 01F, 143). La palpacin bimanual es tambin til para evaluar la presencia de enfermedad residual en la vejiga tras la reseccin, caracterstica que define tambin la enfermedad infiltrante. La reseccin transuretral para tratar tumores superficiales habitualmente se contina con instilaciones peridicas de quimioterapia endovesical (mitomicina), sobre todo si los tumores son de alto grado, recurrentes o multifocales. Dichas instilaciones reducen las recurrencias hasta en el 40%, pero no parecen tener efecto sobre la progresin tumoral o el riesgo de muerte. Tambin se ha empleado inmunoterapia endovesical con BCG para el carcinoma in situ y para el T1G3 o para las lesiones grandes y multirrecurrentes. Con frecuencia produce fiebre y clnica miccional irritativa, pero su beneficio teraputico ha sido ampliamente demostrado, debido a que reduce tanto la tasa de recurrencia como la tasa de progresin. En raras ocasiones, los tumores superficiales no pueden controlarse mediante la realizacin de RTU y precisan cistectoma (MIR 01, 118).

Carcinoma vesical infiltrante


A B
Aproximadamente en el 30% de los casos la enfermedad debuta infiltrando la capa muscular propia o sobrepasando sta. En estos casos el riesgo de enfermedad ganglionar y/o metastsica es muy alto, por lo que aproximadamente la mitad de los pacientes fallece, independientemente de los esfuerzos teraputicos, en el plazo de dos aos. Una vez confirmada la infiltracin muscular, el estudio de extensin con TC abdomino-plvico resulta imprescindible para decidir la mejor actitud terapetica. En ausencia de enfermedad extravesical la linfadenectoma plvica (obturatriz e ilaca) seguida de cistectoma radical (cistoprostatovesiculectoma en el varn), e incluso uretrectoma, en los casos con biopsia uretral positiva para carcinoma urotelial a la altura del pex prosttico, constituye el tratamiento estndar en esta enfermedad. La cistectoma radical debe ir seguida de una ciruga reconstructiva que reestablezca la continuidad del tracto urinario. A tal fin, existen tcnicas de derivacin como la ureteroileostoma, la ureterosigmoidostoma o la ureterostoma, o estrategias de sustitucin vesical, como la construccin de reservorios ileoclicos cateterizables o de neovejigas ortotpicas.

Figura 2. A. La ecografa urolgica detecta lesiones vesicales de crecimiento exoftico, pero tumores vesicales planos pueden pasar inadvertidos B. La urografa muestra defectos de replecin a nivel de la pared vesical y sirve adems para evaluar el tracto urinario superior C. La visin endoscpica con RTU permite el diagnstico de confirmacin y la evaluacin histopatolgica de la lesin.

Carcinoma urotelial superficial


Cuando el tumor vesical no alcanza el msculo (tnica muscular propia) de la vejiga se denomina superficial, desde el punto de vista clnico. Puede tratarse de lesiones papilares que no sobrepasan la membrana basal del urotelio (Ta) o de lesiones que infiltran el tejido conectivo subepitelial sin llegar al msculo (T1). Por lo general se trata de lesiones de grado histolgico variable, pero con muy bajo riesgo metasttico. Ahora bien, con frecuencia estas lesiones recidivan a lo largo del tiempo y, en ocasiones pueden llegar a hacerse infiltrantes en dicha recidiva. Es lo que se conoce respectivamente como recurrencia y progresin (MIR). Los tumores de alto grado que alcanzan el tejido conjuntivo subepitelial (T1G3), especialmente si son de gran tamao o se asocian a carcinoma in situ, son los tumores superficiales con mayor riesgo de progresin, desarrollo de metstasis a distancia y muerte secundaria a la enfermedad. Todos los tumores vesicales se tratan mediante reseccin transuretral (MIR 98, 10; MIR 97, 204). El material obtenido, se estudia histolgicamente, determinndose as la existencia o no existencia de infiltracin de la tnica muscular propia. En el

Figura 3. A. La presencia de hidronefrosis B. Y de masa palpable en la exploracin bimanual indican que se trata de un carcinoma infiltrante con invasin de toda la pared.
] PATOLOGA TUMORAL DE LA VA URINARIA [ 35

Manual A Mir

www.academiamir.com

La cistectoma parcial ha perdido hoy la mayora de sus indicaciones y queda prcticamente reservada para los casos seleccionados con tumores infiltrantes solitarios localizados en la porcin ms distensible (cpula vesical) o para tumores originados en un divertculo vesical. El carcinoma urotelial de vejiga es un tumor quimiosensible. De ah que diversas pautas de quimioterapia que incluyen cisplatino se han empleado como quimioterapia de induccin (neoadyuvante) previo a la cistectoma, o como quimioterapia adyuvante a la misma. Otra modalidad terapetica para casos seleccionados son las estrategias de preservacin vesical, que incluyen reseccin transuretral de la vejiga en profundidad asociada a quimioterapia (pautas de cisplatino) y radioterapia externa, permitiendo en estos casos ciertas mejoras en la calidad de vida de estos pacientes.

10.2.- Carcinoma urotelial de la va urinaria superior


Son mucho ms infrecuentes que las neoplasias que asientan a nivel vesical. Constituyen alrededor del 5% de los tumores uroteliales. La etiologa y los factores de riesgo son superponibles a los observados en el cncer vesical (tabaco el ms importante) aadindose el abuso de fenacetinas y la nefropata de los Balcanes. La esquistosomiasis se asocia a carcinoma de clulas escamosas ureteral. El debut clnico suele ser un episodio de hematuria macroscpica monosintomtica (lo ms frecuente) en el 75% de los pacientes. A veces se observa dolor en forma de clico nefrtico por obstruccin ureteral por un cogulo o por el propio tumor o fragmentos del mismo. El diagnstico se realiza de forma similar al cncer vesical. Se solicitar ecografa que valorar posibles dilataciones o masas ocupantes de espacio a nivel de la pelvis renal, descartando la presencia de litiasis u otros procesos que pueden ocurrir a dicho nivel. Los hallazgos ecogrficos se corroboran mediante la realizacin de una urografa intravenosa, que a da de hoy sigue siendo el mejor mtodo diagnstico para este tipo de neoplasias. Un hallazgo de cierta frecuencia consiste en la anulacin funcional renal secundaria a obstruccin de la va urinaria que condiciona hidronefrosis y prdida de la funcin renal a medio plazo (MIR 99, 136; MIR 99F, 145). Otras pruebas a realizar, si existen dudas acerca del diagnstico, son la pielografa retrgrada (tras cateterizar un urter mediante cistoscopia se inyecta contraste de modo ascendente para opacificar la va), o la visualizacin directa de las lesiones mediante ureterorrenoscopia o nefroscopia (procedimientos endoscpicos para ver el urter y pelvis renal) que permiten la toma de biopsias de alto valor predictivo cuando son positivas. Tambin se pueden obtener citologas selectivas mediante cateterizacin de los urteres y realizacin de lavado. El tratamiento consiste generalmente en la nefroureterectoma con rodete perimetico vesical, ya que estos tumores tienen un alto ndice de recidiva. En casos seleccionados (tumores nicos, papilares, pequeos no infiltrantes) se puede optar por ciruga conservadora con excisin del tumor. El tratamiento endo-urolgico es una opcin en monorrenos, tumores bilaterales o alto riesgo quirrgico. Se puede administrar quimioterapia o BCG local mediante nefrostoma percutnea (comunicacin de la va urinaria superior a la piel a travs de un catter). El seguimiento debe ser estricto pues la posibilidad de tumores metacrnicos vesicales (25%) o en el sistema contralateral (2%) est siempre presente.

Figura 4. Carcinoma urotelial de clulas transicionales que asienta sobre la pelvis renal A. Imagen de TC con una lesin exoftica de pequeo tamao B. Pieza de nefroureterectoma.

Figura 5. Pieza de nefroureterectoma con carcinoma urotelial de alto grado que infiltra el parnquima renal y la grasa peripilica.

36 ] PATOLOGA TUMORAL DE LA VA URINARIA [

U r o l o g a

TEMA 11

PATOLOGA TUMORAL DEL TESTCULO


ENFOQUE MIR

tatiza. Otra forma de seminoma es el anaplsico, con mayor ndice mittico pero pronstico similar.

Aparece una pregunta en algunas convocatorias. Fundamental conocer la forma de presentacin de los tumores de testculo, los factores de riesgo asociados as como los marcadores usados en su diagnstico. En cuanto al tratamiento conocer por encima las opciones segn el estadio. El cncer de testculo supone la neoplasia urolgica ms frecuente en varones entre 20-35 aos, aunque globalmente es poco frecuente, representando el 1-1,5% de todas las neoplasias del hombre. Es ms frecuente en la raza blanca. En un 2-3% de los casos pueden aparecer bilateralmente, sincrnica o metacrnicamente. La inmensa mayora de las neoplasias testiculares corresponden a tumores de clulas germinales alcanzando porcentajes superiores al 90%, otros tipos son tumores estromales, linfomas, metstasis y otros. Etiolgicamente no se dispone de datos definitivos, sin embargo, se ha observado que los pacientes con historia de criptorquidia tienen entre 4 y 5 veces ms riesgo de desarrollar un cncer de testculo, y que el 10% de los pacientes con tumores de clulas germinales tienen antecedentes de criptorquidia. El riesgo es mayor en la localizacin abdominal que en la inguinal. La ciruga de la criptorquidia facilita el seguimiento por palpacin directa a nivel de la bolsa escrotal pero no se ha visto que disminuya la incidencia tumoral. Una vez superada la pubertad, si se diagnostica un teste criptorqudico, ste debe extirparse, ya que existe riesgo de degeneracin maligna y no presenta capacidad de produccin espermatoctica (MIR 00, 186). Otros factores relacionados son orquitis urliana, la presencia de hernia inguinal en la infancia, el sarampin y la exposicin materna a estrgenos durante el embarazo. Los traumatismos, que tambin se han sugerido como causa etiolgica, pueden ser el motivo de consulta y por el que se realiza la exploracin que diagnostica el tumor, ms que un agente causal. El carcinoma in situ, neoplasia germinal intratubular, est considerado como el precursor de todos los tumores de clulas germinales, excepto el seminoma espermatoctico. Su tratamiento est actualmente en controversia, habindose sugerido tratarlo directamente como un tumor mediante orquiectoma o con quimio o radioterapia, o vigilarlo estrechamente.

Figura 1. Seminoma.

11.1.- Tumores germinales del testculo


Los tumores germinales se diferencian fundamentalmente, desde el punto de vista histolgico, en seminomatosos y no seminomatosos. Entre los tumores seminomatosos, destaca el seminoma clsico, (el ms frecuente de los tumores de clulas germinales), que se suele presentar en la cuarta dcada de la vida (pico mximo 35-39 aos). Es raro por debajo de los 10 aos de edad o en mayores de 60. En general, aproximadamente el 75% de los seminomas debutan al diagnstico como lesiones localizadas (estadio I). Un 15% presentan metstasis a los ganglios linfticos regionales y un 5-10% tienen ganglios distales positivos o metstasis viscerales. Son generalmente de gran tamao y homogneos. Existe una variedad conocida como seminoma espermatoctico que aparece en la sexta dcada de la vida. Se presenta bilateralmente con mayor frecuencia que el seminoma y es un tumor de crecimiento indolente, que raramente metas-

En cuanto al conjunto de tumores germinales no seminomatosos encontramos: - Carcinoma embrionario: suele aparecer entre los 25 y 35 aos de edad. Se caracteriza por un rpido crecimiento en forma de masa y su diseminacin va linftica y hematgena a vsceras distantes (pulmones, hgado). Ms del 60% de los pacientes tienen metstasis en el momento de presentacin. El dolor es frecuente en estos pacientes. Buena respuesta al tratamiento. - Teratoma: se encuentra generalmente en masas residuales o recurrentes tras la quimioterapia. Est formado por dos o ms capas de clulas germinales distintas. Es el menos agresivo de los tumores germinales, pero aproximadamente el 30% de los pacientes en estadio clnico I presentan recada tras la orquiectoma. Su edad de presentacin es similar a la anterior. Lo habitual es la combinacin con otros tipos tumorales en el adulto. Si nos referimos al teratoma benigno puro, aparece ms frecuentemente en la edad peditrica. Hay formas con transformacin maligna de peor pronstico. - Coriocarcinoma: es el ms agresivo de estos tumores. Contiene elementos de sincitio y citotrofoblasto. Se suele diagnosticar entre los 20-30 aos y su desarrollo recuerda el de los tejidos placentales. Tiene diseminacin va hemtica hacia pulmones, hgado, cerebro y otras vsceras en etapas precoces de su evolucin (MIR 07, 104). El tumor testicular primario es frecuentemente de pequeo tamao en el momento del diagnstico o puede estar autoconsumido (burned out). A veces, el hallazgo clnico a nivel testicular es una cicatriz fibrosa con ausencia de tejido tumoral identificable. Su respuesta es mala a la radiacin o la quimioterapia. - Tumores del seno endodrmico: lesiones predominantes en la infancia, se presentan habitualmente en el momento del diagnstico con un tamao considerable. Aparecen combinados con otros tipos histolgicos en adultos jvenes. RECUERDA Recuerda que la aparicin de tumores testiculares en varones mayores de 50 aos nos insta a investigar un posible linfoma maligno, ya que constituye la lesin ms prevalente a dicha edad, ya sea metasttico o primario (ms raro).

] PATOLOGA TUMORAL DEL TESTCULO [ 37

Manual A Mir

www.academiamir.com

PORCENTAJE SEMINOMA CLSICO SEMINOMA ESPERMATOCTICO SEMINOMA ANAPLSICO 40%

EDAD 30-40 a

CARACTERSTICAS Uniforme Rara variante Buena evolucin Rara metstasis Similar clsico ndice mittico mayor Similar pco Hemorragia Necrosis Clulas indiferenciadas Tejido maduro Aspecto criboso Variable Hemorragia Necrosis frecuente Pequeo tamao Mal pronstico Caractersticas combinadas

11.4.- Presentacin clnica


La presentacin clnica ms frecuente es la de un varn joven, de entre 15-35 aos, que acude a consulta por aumento del volumen escrotal (MIR 97F, 132), en ausencia de dolor de das a meses de evolucin. El retraso diagnstico es frecuente por la falta de autoexamen de los pacientes o por vergenza a la hora de consultar. A la exploracin se objetiva una masa de consistencia ptrea, que en ocasiones no respeta la forma ovoide del testculo y, que puede encontrarse adherida a las cubiertas escrotales dando sensacin de disminucin de movilidad del testculo en el interior del escroto. Una presentacin menos frecuente (10%) es la de dolor testicular de inicio sbito, situacin en la que debera plantearse el diagnstico diferencial con otras patologas con asiento en el testculo que son causa de dolor escrotal como la torsin testicular y de los hidtides testiculares, la epididimoorquitis, el hidrocele o el varicocele. Otra forma de presentacin mucho ms infrecuente es como enfermedad metasttica avanzada con sensacin de plenitud o dolor lumbar inespecfico (masas retroperitoneales), adenopatas supraclaviculares o clnica de pubertad precoz o ginecomastia por produccin tumoral de hormonas.

>50 a

CARCINOMA EMBRIONARIO

20-25%

25-35 a

TERATOMA TUMOR DEL SENO ENDODRMICO CORIOCARCINOMA

5-10%

25-35 a

1-2%

Infancia

1%

20-30 a

11.5.- Diagnstico
Despus de la clnica, fundamental para la orientacin del diagnstico, y tras la exploracin fsica del paciente, si existe cualquier duda, como primera prueba de imagen est indicada la realizacin de una ecografa escrotal que diferenciar masas intratesticulares de otras dependientes de tejidos perifricos, permitiendo distinguir adems la naturaleza qustica o slida de las lesiones, as como obtener caractersticas particulares de algunos tipos tumorales. En ocasiones la coexistencia de lquido intraescrotal (hidrocele) dificulta la exploracin testicular por lo que la ecografa es tambin obligada. Los marcadores tumorales empleados en el diagnstico son: la alfa fetoprotena (AFP), la gonadotrofina corinica humana, subunidad beta (beta-HCG) y la lactato deshidrogenasa (LDH) (MIR 08, 100). La determinacin de dichos marcadores es de vital importancia en la evaluacin y manejo de los pacientes con tumores de clulas germinales. Se emplean en el diagnstico, estadiaje, pronstico y control de la respuesta al tratamiento. Es obligatorio obtener niveles de AFP, beta HCG y LDH en aquellos pacientes en los que se sospeche la presencia de un tumor testicular antes del iniciar cualquier actitud teraputica, para conocer su evolucin durante y despus del tratamiento. El tiempo de vida media es diferente para cada marcador y debe ser tenido en cuenta a la hora de calcular el tiempo en el que los niveles deben volver a la normalidad tras la ciruga. En general se admite que el no descenso de los marcadores a niveles normales tras la orquiectoma y la radio o quimioterapia es indicador de persistencia tumoral. Globalmente el 70 % de los tumores testiculares produce algn tipo de marcador: - La AFP no aparece en el seminoma puro (MIR 05, 107; MIR 03,186) ni en el coriocarcinoma puro y s en tumores no seminomatosos. Es una protena no especfica ya que tambin aparece en patologa heptica tanto benigna como maligna, en algunas neoplasias biliares y pancreticas y en la ataxia-telangiectasia. - La beta-HCG se produce en clulas de sincitiotrofoblasto, por ello aparece elevada en el coriocarcinoma, en el carcinoma embrionario y en tambin en algunos seminomas (MIR 07, 104; MIR 01F, 142). - La LDH es inespecfica y tan slo tiene utilidad junto con otros datos clnicos en cuanto al manejo teraputico. NO es til para el diagnstico.

MIXTOS

25-30%

15-35 a

Tabla 1. Tumores germinales del testculo.

Figura 2. Tumor testicular mixto de clulas germinales con predominio del componente no seminomatoso A. Aspecto macroscpico B y C. Aspecto microscpico .

11.2.- Tumores testiculares no germinales Tumores estromales


En este grupo se incluyen tanto los tumores derivados de las clulas de Sertoli, como los tumores derivados de la clulas de Leydig. Los tumores derivados de las clulas de Sertoli, forman estructuras similares a los tbulos testiculares prepuberales y presentan comportamiento benigno. Los tumores de clulas de Leydig son benignos generalmente, aunque pueden provocar por secrecin hormonal cuadros de pubertad precoz o feminizacin (MIR 00F, 145).

11.3.- Gonadoblastoma
El gonadoblastoma es un tumor mixto en el que se combinan clulas germinales y estromales. Aparece en estados intersexuales o gnadas disgenticas.

38 ] PATOLOGA TUMORAL DEL TESTCULO [

U r o l o g a
Con las pruebas de imagen se obtiene el estadiaje clnico. Existen varias clasificaciones, pero desde un punto de vista prctico, en conferencias de consenso a nivel europeo se ha adoptado la clasificacin del Royal Marsden Hospital.

MARCADOR

VIDA MEDIA

CARACTERSTICAS Tumores no seminomatosos Nunca en seminoma ni coriocarcinoma puro Seminomatosos y no seminomatosos Inespecfica Indica enfermedad avanzada

Alfa-fetoprotena

5-7 das

11.6.- Abordaje teraputico


El tumor de testculo es una de las neoplasias que mejor responden al tratamiento, con tasas de supervivencia por encima del 90% para los estadios iniciales. La efectividad de la radioterapia, sobre todo en el seminoma, y de los nuevos protocolos de quimioterapia, as como la opcin de seguimiento tras la orquiectoma ofrecen distintas posibilidades a valorar segn la experiencia de cada centro, la voluntad del paciente y las posibilidades de seguimiento del mismo. Tras el diagnstico de tumor testicular, se debe practicar oRquiectoma radical mediante abordaje inguinal (MIR 06, 105). En ocasiones, si el estado general del paciente es malo, puede estar indicado posponer la intervencin a la administracin de quimioterapia. En algunos centros se practica la linfadenectoma retroperitoneal tras la orquiectoma para tener constatacin histolgica de la posible afectacin ganglionar. Antes de la inclusin del paciente en protocolos de quimio o radioterapia es importante la obtencin de muestras de esperma para criopreservacin de cara al posible deseo de futura descendencia del paciente.

Beta-HCG Lctico deshidrogenasa (LDH)

18-36 horas

Tabla 2. Principales marcadores tumorales en el cncer de testculo.

La presencia de marcadores elevados con una masa testicular permite asegurar que es maligna. Sin embargo, su negatividad obliga a una exploracin intraoperatoria del testculo que aclarar la naturaleza de la misma. Se deber realizar va inguinal para controlar el pedculo vascular y evitar la implantacin tumoral a nivel escrotal (MIR 02, 108), ya que el drenaje linftico testicular se dirige directamente a los ganglios retroperitoneales a nivel de los hilios renales. El teste derecho drena a los ganglios pre-cavos, inter-aortocavos y pre-articos. El izquierdo a los ganglios paraarticos y pre-articos. Los tumores testiculares suelen metastatizar por va linftica, excepto el coriocarcinoma (va hemtica) y una vez superada la regin linftica retroperitoneal alcanzan escalonadamente pulmones y otros rganos como hgado, hueso y SNC. Para completar el diagnstico de extensin se deben realizar ecografa testicular, radiografa de trax, TC abdomino-plvico, torcico o cerebral (indicios de metstasis a distancia).
ECOGRAFA TESTICULAR RX TRAX TAC ABDMINO PLVICO TAC TORCICO TAC/RMN CEREBRAL Aspecto tumoral, valora teste contralateral Diagnstico metstasis pulmonares Obligatoria Diagnstico metstasis ganglionares retroperitoneales y/o viscerales Obligatorio Si imagen sospechosa en Rx trax En no seminoma, siempre Si metstasis retroperitoneales positivas o clnica Segn protocolo.

Figura 3. Orquiectoma practicada a travs de va inguinal para el cncer de testculo.

Tabla 3. Pruebas de imagen para el diagnstico del cncer testicular.

- Estadio I: sin metstasis - Estadio II: metstasis en ganglios retroperitoneales abdominales, con dimetro mximo: A: <2 cm B: 2-5 cm C: >5 cm - Estadio III: metstasis ganglionar supra e infradiafragmtica. No metstasis extralinfticas. La enfermedad abdominal se subdivide en A, B y C como el estadio II. - Estadio IV: metstasis extralinfticas. La enfermedad abdominal se sub divide en A, B y C como el estadio II. Metstasis pulmonares: - L1: 3 metstasis <2 cm - L2: >3 metstasis <2 cm - L3: metstasis >2 cm Metstasis hepticas: H Metstasis cerebrales: Br + - Estadio IM: marcadores sricos elevados como nica evidencia de enfermedad

Figura 4. Afectacin retroperitoneal masiva en tumor germinal no seminomatoso que precisa tratamiento con quimioterapia sistmica.

Tabla 4. Estadiaje del cncer de testculo (Royal Marsden Hospital).

El esquema de tratamiento una vez realizada la orquiectoma se encuentra representado en las figuras 5 y 6. Las masas residuales tras la administracin de quimioterapia o radioterapia corresponden el 50% a necrosis o fibrosis, 35% te] PATOLOGA TUMORAL DEL TESTCULO [ 39

Manual A Mir

www.academiamir.com

ratoma maduro y el 15% a tumor viable. El tratamiento consistente en la linfadenectomia retroperitoneal de rescate est indicado siempre en los tumores no seminomatosos, y en seminomas cuando el tamao de las masas sea superior a los 3 cm, en caso contrario solo requieren seguimiento ecogrfico.

Seminoma

El resto de masas deben ser eliminadas quirrgicamente siempre que sea posible. En caso de extirpacin incompleta o persistencia de marcadores elevados, se administrar quimioterapia de segunda lnea de rescate. Posteriormente se requiere un seguimiento estricto de los pacientes mediante examen fsico y pruebas peridicas que incluyen marcadores tumorales, ecografa del teste residual, TC abdomino-plvico y radiografa de trax de control que progresivamente se van espaciando en el tiempo.

Estadio I

Estadio II-IV

Seguimiento

4 ciclos QT basado cisplatino

TEMA 12
Si dificultad seguimiento Masa residual

TRASPLANTE RENAL
ENFOQUE MIR

Radioterapia

>3 cm

<3 cm

Con una lectura por encima es suficiente. El fracaso renal crnico o el fracaso agudo establecido irreversible implica una prdida permanente de la funcin renal que conduce a la situacin de insuficiencia renal terminal. Las enfermedades que con mayor frecuencia conducen a dicho estado en la raza blanca son, en el adulto, la diabetes mellitus (31%) y las glomerulonefritis crnicas (28%) y, en el nio, la uropata obstructiva seguida del reflujo vsico-ureteral. En la raza negra, la nefrosclerosis hipertensiva, y en los pacientes asiticos e hispanos la glomerulonefritis crnica superan en prevalencia a la diabetes mellitus. Con las recientes mejoras en el campo de la tcnica quirrgica y la terapia inmunosupresora, el trasplante renal ha emergido y se perfila como el mtodo preferido en el tratamiento de los estados de insuficiencia renal terminal. El trasplante renal ofrece una mejora en las condiciones de calidad de vida de los pacientes con enfermedades renales en situacin terminal, a la vez que aumenta su rehabilitacin fsica y psicolgica, sin el enorme coste que genera la dilisis en estos pacientes. Las tasas de supervivencia general de los implantes son a 1, 5 y 10 aos del 85, 65 y 50%, respectivamente. A pesar de las mencionadas mejoras sobre la calidad de vida de los pacientes, el trasplante no aumenta la supervivencia de los mismos ms de lo que lo hace la dilisis.

Si criterios de riesgo

Exresis

Seguimiento

QT 2 ciclos

Si imposibilidad de intervencin

Radioterapia

Figura 5. Esquema de tratamiento quimioteraputico de los tumores seminomatosos testiculares.

No seminoma

Estadio I

Estadio II-IV e IM

Seguimiento

Buen pronstico

Pronstico intermedio

Mal pronstico

Si dificultad seguimiento

12.1.- Evaluacin previa al trasplante y contraindicaciones


3 4 ciclos QT 4 ciclos QT basado cisplatino basado cisplatino QT alternante

Radioterapia Si M+ 1 ciclo ms Si M+ 1-2 ciclos ms Si M+ 1-2 ciclos ms

Si criterios de riesgo

QT 2 ciclos

Figura 6. Esquema de tratamiento quimioteraputico de los tumores no seminomatosos testiculares.

Las metstasis pulmonares deben eliminarse siempre que sea posible. nicamente pueden mantenerse con seguimiento en caso de que la extirpacin de masas retroperitoneales haya dado como resultado la presencia de necrosis o fibrosis.

A priori, todo paciente que presente un estado de insuficiencia renal terminal puede ser candidato a trasplante renal. El propsito de la evaluacin mdica previa al trasplante es la identificacin de determinadas situaciones corregibles antes de su realizacin, as como el establecimiento de contraindicaciones mdicas al mismo. La evaluacin previa al trasplante incluye los sistemas vascular, urolgico y gastrointestinal, as como la determinacin de posibles enfermedades infecciosas en el receptor. A todos los pacientes (tanto al donante como al receptor) se les debe realizar serologa frente al CMV ya que es la infeccin vrica ms frecuente tras el trasplante. Entre las contraindicaciones absolutas para la realizacin del implante (MIR 00F, 141) se encuentran las siguientes: - Enfermedad renal activa (lupus: la determinacin de cifras de complemento bajas y la presencia de ttulos elevados de anticuerpos anti-DNA). - Oxalosis (en la que se recomienda el trasplante combinado hgado-rin).

40 ] TRASPLANTE RENAL [

U r o l o g a
- Infeccin activa y/o VIH +. - Neoplasia no controlada o en progresin. - Neoplasia recientemente tratatada que precise de una temporada recomendada de supervivencia libre de enfermedad. - Cardiopata isqumica latente, enfermedad pulmonar severa de mal control o alteraciones vasculares perifricas de mala evolucin y que impliquen un riesgo severo para el paciente. - Prdida de un injerto por glomeruloesclerosis focal y segmentaria. - Abuso de alcohol o drogas. - Trastorno psiquitrico severo y/o sospecha de incumplimiento teraputico posterior. Otras condiciones, o la combinacin de varias, pueden considerarse contraindicaciones relativas al trasplante. Entre estas ltimas se encuentran la edad avanzada o inferior al ao de vida, un ndice de masa corporal inferior a 30 Kg/m2 o la colocacin de un injerto en un paciente previamente transplantado en el que el injerto previo se perdi en un perodo de tiempo breve.

Figura 1. Rin transplantado colocado en fosa ilaca derecha.

12.2.- Caracterizacin tisular, pruebas cruzadas y monitorizacin inmunolgica


El objetivo de la caracterizacin tisular (HLA y ABO) y la realizacin de pruebas cruzadas previas al trasplante persiguen la eleccin de la mejor pareja donante-receptor. El primero de los requisitos que debe cumplirse es la compatibilidad ABO. Las pruebas cruzadas previas al trasplante deben ser negativas, de lo contrario, anticuerpos preformados en el receptor podran destruir el injerto. El trasplante realizado en ausencia de compatibilidad ABO conduce al denominado rechazo hiperagudo, en el que el implante es destruido rpidamente despus de realizada la revascularizacin del mismo (MIR 03, 178).

como el verapamilo puede mejorar la dinmica de perfusin del injerto. Previo al implante, es preciso lavar los vasos renales con una solucin de heparina diluida para evitar la formacin de cogulos en su interior. El lugar preferido para la colocacin del injerto es la fosa ilaca derecha, debido a que los vasos iliacos (lugar de anastomosis vascular) se encuentran ms superficiales a este nivel que sus homlogos en el lado izquierdo. El injerto debe acomodarse en la fosa ilaca a la vez que el peritoneo se retrae medialmente, por lo tanto, la colocacin del injerto es completamente extraperitoneal. La colocacin de un catter doble J como tutor de la anastomosis ureteral es opcional y queda a eleccin del cirujano.

12.5.- Complicaciones del trasplante renal


Entre las complicaciones que puede sufrir un paciente transplantado, cabe mencionar las de ndole general, entre las que se encuentran el absceso de pared, la fstula urinaria, que se considera la complicacin precoz ms frecuente, la trombosis arterio-venosa del injerto o, ms tardamente, la estenosis de la arteria renal injertada o la fstula arterio-venosa. Un papel muy importante lo adquiere la infeccin en estos pacientes, ya que se encuentran inmunosuprimidos farmacolgicamente para evitar el rechazo del injerto. Cronolgicamente, durante el primer mes consecutivo al trasplante lo ms frecuente son las infecciones de etiologa bacteriana a nivel de la herida quirrgica. A partir del segundo y hasta el sexto mes, las infecciones oportunistas son las de mayor prevalencia. Entre los grmenes oportunistas que afectan al transplantado renal es preciso destacar el citomegalovirus (infeccin oportunista ms frecuente en el paciente transplantado renal) y el Pneumocystis carinii. Entre las complicaciones inmunolgicas, destacan el ya mencionado rechazo hiperagudo por incompatibilidad HLA-ABO, el rechazo agudo como consecuencia de la activacin de la inmunidad del receptor (celular-T y humoral-B, esta ltima de peor pronstico) que ocurre durante los primeros tres meses y cursa con fiebre, dolor, aumento de consistencia en el injerto, oliguria y eosinofilia, y por ltimo, el rechazo crnico, con disminucin gradual de la funcin renal del trasplante asociada a fibrosis intersticial en el injerto (MIR 06, 101).

12.3.- Modalidades de trasplante renal


La obtencin de riones para el trasplante puede tener diferentes orgenes. En la mayor parte de los trasplantes que se realizan actualmente, los riones para el trasplante proceden de cadveres, que voluntariamente ceden sus riones para este procedimiento. En el caso de riones procedentes de nios el trasplante generalmente se realiza en bloque, colocando las dos unidades renales al mismo receptor sin necesidad de individualizarlos. Los riones deteriorados de pacientes aosos puden ser transplantados al mismo receptor, de modo que juntos posean la capacidad suficiente como para mantener una funcin renal adecuada. Los riones procedentes de cadveres con serologa positiva de hepatitis pueden ser transplantados en un paciente que a su vez presente una hepatitis. En diferentes centros se ha comenzado recientemente un programa de donacin en parada cardiorrespiratoria con resultados esperanzadores. El segundo gran grupo de donaciones procede de donantes vivos, en los que los tiempos de isquemia-reperfusin son menores, mejorando dicha situacin la calidad y viabilidad del injerto.

12.4.- Preservacin del rgano y tcnica quirrgica


La presencia de pielonefritis persistente, litiasis renal infectiva, rin poliqustico o hipertensin renovascular mal controlada obliga a la realizacin de nefrectoma de los riones nativos del receptor en un plazo de seis meses previos a la colocacin del implante. Los riones pueden preservarse a 4 C durante un perodo mximo de 48 horas, pero el mantenimiento de la isquemia fra durante ms de 24 horas aumenta el potencial de prdida de funcin en el injerto. El fluido de preservacin contiene agua y electrolitos, pero la adicin de frmacos vasodilatadores

] TRASPLANTE RENAL [ 41

Manual A Mir

www.academiamir.com

TEMA 13
13.1.- Trauma renal

TRAUMATISMO GENITOURINARIO

Son los mas frecuentes en el paciente urolgico, siendo aproximadamente el 90 % cerrados, y el resto penetrantes.

flanco, empastamiento lumbar. La ausencia de hematuria no descarta la lesin. La severidad de la hematuria no se correlaciona con la de la lesin (la ruptura completa de la unin pieloureteral no producir hematuria). El empleo de urografa intravenosa es de eleccin en estos pacientes. La TC con contraste, o la pielografia retrograda tambin son de utilidad en el diagnostico.

Tratamiento
1. Lesiones incompletas: colocacin de catter ureteral o doble J y antibioterapia. Si evidencia de urinoma expansivo o de gran volumen se recomienda su evacuacin mediante drenaje percutneo. 2. Lesiones completas: puede hacerse ciruga precoz o diferida tras colocar catter de nefrostoma percutnea para derivacin urinaria. La colocacin de un drenaje para evacuacin de urinoma est indicada en los urinomas de gran volumen o expansivos. La evidencia de fiebre exige el tratamiento quirrgico inmediato junto a cobertura antibitica.

Mecanismo de produccin
1. Cerrado: - Choque directo: lesiones por aplastamiento, impacto directo sobre fosa renal. - Desaceleracin brusca: elongamiento del pedculo vascular, laceracin de la ntima vascular, rotura del polo inferior por choque con la cresta ilaca. 2. Penetrante: lesiones por arma blanca o de fuego; presentan lesiones asociadas de otros rganos en el 80% de los casos.

Clasificacin de las lesiones


- Grado I: contusin o hematoma subcapsular no expansivo. - Grado II: hematoma perirrenal no expansivo o laceracin cortical renal menor de 1 cm sin extravasacin de orina. - Grado III: laceracin cortical parenquimatosa mayor de 1 cm sin extravasacin de orina. - Grado IV: laceracin del parnquima renal que se extiende a travs de la corteza, mdula y sistema colector, que suelen asociar extravasacin de orina. Lesiones del pedculo vascular (arteria o vena). - Grado V: avulsin del pedculo vascular o estallido renal.

13.3.- Trauma vesical Clnica y diagnstico


Es caracterstica la trada hematuria, anuria y distensin abdominal, siendo necesaria la valoracin de las posibles lesiones asociadas sobre todo en traumatismos penetrantes. Para el diagnstico es fundamental la sospecha clnica, asociada a uretrocistografa retrograda o cisto-TC.

Tratamiento
1. Conservador: sonda vesical, antibioterapia, analgsicos y reposo. Indicado en roturas vesicales extraperitoneales por traumatismos cerrados. 2. Ciruga: indicada en traumatismos penetrantes y roturas vesicales intraperitoneales.

Clnica y diagnstico
La hematuria es la manifestacin principal estando presente en el 80% de los pacientes, asocindose con frecuencia a contractura parietal lumbar, masa dolorosa en flanco e inclusive shock hipovolmico. El grado de hematuria no se correlaciona con la severidad del traumatismo (la avulsin del pedculo renal no tiene porqu producir hematuria). La prueba diagnostica de mayor rentabilidad es la TC con contraste, aunque otras tcnicas como la urografa intravenosa, o la ecografa tambin son de utilidad.

13.4.- Trauma uretral Clasificacin


1. Uretra posterior: suele asociarse a roturas pbicas, cursa con anuria. 2. Uretra anterior: frecuente en cadas a horcajadas, apareciendo de forma tpica un hematoma en alas de mariposa en la regin perineoescrotal; suelen ser mas leves.

Tratamiento
1. Conservador: reposo absoluto, monitorizacin de constantes vitales, analgsicos, antibiticos, y sondaje vesical. Indicado en traumatismos cerrados grado I, II y III. 2. Ciruga: nefrectoma parcial/total con control vascular precoz: Indicado en traumatismos cerrados grado IV, V; pacientes con inestabilidad hemodinmica, y traumatismos penetrantes.

Clnica y diagnstico
Aparte de las manifestaciones tpicas de cada lesin, es frecuente la uretrorragia (sangre en el meato); el diagnostico se realiza por uretrografa retrograda.

Complicaciones
1. Precoces: hemorragia y fstula urinaria. 2. Tardas: hipertensin arterial.

Tratamiento
En roturas de uretra anterior sondaje diferido bajo visin y seccin de estenosis o dilatacin con fluoroscopia de la misma (MIR 08, 101). En las lesiones de uretra posterior incompletas intento de repermeabilizacin espontneo durante una semana con cistostoma suprapbica y antibioticoterapia. Si no se produce recanalizacin, intento de sondaje bajo visin y seccin de estenosis o dilatacin con fluoroscopia. Si esta ltima medida es ineficaz, uretroplastia anastomtica en las estenosis menores de 1 cm. y uretroplastia con parche de tejido en las de longitud superior.

13.2.- Trauma ureteral Mecanismo de produccin


1. Cerrado: hiperextensin de la columna y desaceleracin brusca: tpico de los nios. 2. Penetrante: el mas frecuente, por arma blanca o de fuego. 3. Iatrognico (75% de todas las lesiones): con afectacin ms frecuente del tercio inferior (90%). Tpico de ciruga ginecolgica (70%), urolgica y colectomas.

13.5.- Trauma genital


El diagnostico se realiza con la exploracin y ecografa. Esta indicada la reparacin quirrgica en las lesiones de la albugnea y en los traumatismos penetrantes.

Clnica y diagnstico
En el 90% de los casos hay lesiones asociadas, la hematuria aparece en un 50%, pudiendo asociarse a dolor lumbar, masa en

42 ] TRAUMATISMO GENITOURINARIO [

U r o l o g a

NOTAS

43

Manual A Mir

www.academiamir.com

44

U r o l o g a

45

Manual A Mir

www.academiamir.com

46