Va rugam sa precizati daca completati evaluarea initiala sau cate saptamani (sau luni) au trecut de la inceperea tratamentului / terapiei

. ** Evaluare initiala ** 1 saptamana 2 saptamani 3 saptamani Alta perioada: 1 luna 5 saptamani 1 1/2 luni 2 luni 2 1/2 luni 3 luni 4 luni 5 luni 6 luni 9 luni 1 an 1 1/2 ani

Lista de evaluare a tratamentelor pentru autism (ATEC)
Numele / Prenumele copilului [sau codul de identificare]: / Sexul: Masculin luni: Feminin

Varsta -- Ani:

Data nasterii [format: ll/zz/aa; e.g., 09/25/98]: Formular completat de: [nume si prenume] Relatie: [ex., parinte, tutore]

Va rugam sa bifati casuta corespunzatoare
I. Verbalizare/Limbaj/Comunicare (Speech/Language/Communication) N = Nu este adevarat O=Oarecum adevarat F=Foarte adevarat
1. Isi cunoaste numele N O F

2. Raspunde la NU sau STAI. N F

O 3. Poate executa cateva comenzi 4. Vorbeste spontan folosind un singur cuvant odata (ex: cere folosind doar numele obiectelor) 5. Poate folosi doua cuvinte legate in exprimare 6. Poate folosi trei cuvinte legate in exprimare 7. Cunoaste mai mult de zece cuvinte 8. Poate forma propozitii cu patru sau mai multe cuvinte 9. Explica/indica verbal ceea ce doreste 10. Pune intrebari:"Ce e asta?", "De ce?", etc 11. Vorbirea este mai itotdeauna cu inteles / adecvata situatiei 12. Foloseste adesea cateva propozitii succesive 13. Poate purta o conversatie fluenta 14. Are abilitati normale de comunicare potrivit varstei N N N N N N N N N N N N F F F F F F F F F F F F

O O O O O O O O O O O O

II. Dezvoltare sociala (Sociability) N = Nu este adevarat O = Oarecum adevarat F = Foarte adevarat
1. Pare a trai intr-o cochilie - nu poti ajunge usor la el N O F

2. Ignora celelalte persoane 3. Acorda foarte putina atentie cand i se vorbeste 4. Nu coopereaza si se impotriveste oricarei activitati 5. Nu are contact vizual 6. Prefera sa stea singur 7. Nu arata afectiune 8. Nu isi intimpina parintii 9. Evita contactul cu alte persoane 10. Nu imita 11. Nu ii place sa fie tinut in brate/alintat 12. Nu imparte cu ceilalti, nu vine sa iti arate ce a gasit 13. Nu face cu mana la plecare 14. Nesupus/incapatanat 15. Are crize de comportament 16. Nu arata sentimente de prietenie/compasiune 17. Zambeste foarte rar 18. Insensibil la sentimentele altora 19. Ii este indiferent daca este placut sau nu 20. Este indiferent cand parintele pleaca de langa el

N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

O O O O O O O O O O O O O O O O O O O

F F F F F F F F F F F F F F F F F F F

III. Constientizarea senzoriala/cognitiva (Sensory/Cognitive Awareness)

N = Nu este adevarat O = Oarecum adevarat F = Foarte adevarat
1. Raspunde cand este strigat pe nume 2. Raspunde la laude 3. Este atent/se uita la oameni si animale 4. Se uita la poze(si televizor) 5. Coloreaza, deseneaza 6. Se joaca cu jucariile intr-o maniera adecvata 7. Are mimica faciala adecvata 8. Intelege ceea ce se intampla la televizor 9. Intelege ceea ce i se explica 10. Este constient de mediul inconjurator 11. Este constient de pericole 12. Demonstreaza ca are imaginatie 13. Initiaza activitati 14. Se imbraca singur 15. Este curios de ce este in jurul lui 16. Se aventureaza/explora mediul inconjurator 17. Este prezent in majoritatea timpului (nu basent, distrat) 18. Se uita in directia in care privesc si ceilalti N N N N N N N N N N N N N N N N N N O O O O O O O O O O O O O O O O O O F F F F F F F F F F F F F F F F F F

IV. Sanatate/Fizic/Comportament (Health/Physical/Behavior)

N = Nu este o problema MI=Probleme minore MO=Probleme moderate S=Probleme serioase 1. Are accidente (se uda) in timpul somnului 2. Are accidente (uda scutecele/chilotii) in timpul zilei 3. Are accidente de "treaba mare" in scutece/chiloti 4. Are diaree foarte des 5. Este constipat foarte des 6. Are probleme de somn (adoarme greu/se trezeste in noapte/doarme agitat) 7. Mananca prea mult sau prea putin 8. Accepta un numar foarte redus de alimente 9. Hiperactiv 10. Letargic 11. Se loveste sau isi provoaca rani singur 12. Loveste sau provoaca rani celorlalte persoane 13. Distructiv 14. Sensibil la sunete puternice N N N N N N N N N N N N N N MI MI MI MI MI MI MI MI MI MI MI MI MI MI MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S

15. Este mai tot timpul temator/anxios 16. Plange mult/des 17. Are tresariri/crize epileptice sau mioclonice 18. Vorbeste repetitiv, obsesiv 19. Are rutine/ritualuri stricte, se supara daca este abatut de la ele 20. Striga sau tipa des 21. Are cerinte monotone / cere in mod repetat acelasi lucru 22. Este adesea agitat 23. Nu este sensibil la durere 24. Se fixeaza/persista asupra unor obiecte/teme de dialog 25. Are miscari repetitive / stereotipe

N N N N N N N N N N N

MI MI MI MI MI MI MI MI MI MI MI

MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S MO S

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful