UNIVERSITATEA DIN PITETI FACULTATEA DE TIINE SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL

LUCRARE DE LICEN
Rolul asistentei de recuperare n ngrijirea Bolnavilor cu paralizie spastic infantile

Coordonator tiinific, Conf univ dr Mihai MAN

Absolvent, Cristina POPESCU

PITETI 2010
1

PLANUL LUCRRII CAPITOLUL I - INTODUCERE 1.1 1.2 1.3 Generaliti Motivaia alegerii temei Tratarea temei n literature de specialitate

CAPITOLUL II FUNDAMENTAREA TIINIFIC A LUCRRII 2.1 Date anatomo-fiziologice 2.2 Biomecanica ortostatismului i mersul normal 2.3 Infirmitatea motorie cerebral Definitie, Etiopatologie 2.4 Caracteristicile, obiectivele i metodologia programului complex de asisten medical la copilul cu infirmitate motorie cerebral CAPITOLUL III ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII 3.1 3.2 3.3 Locul de desfurare al cercetrii Metode de cercetare folosite Scheme de exerciii folosite la reeducarea echilibrului i mersului la copilul cu I.M.C. CAPITOLUL 1.1 1.2 IV CONINUTUL I DESFURAREA

EXPERIMENTULUI Prezentarea lotului de subieci Alcaturirea i modul de aplicare al programului kinetic

CAPITOLUL V ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE CAPITOLUL VI CONCLUZII I PROPUNERI BIBLIOGRAFIE

1

ANEXE CAPITOLUL I INTRODUCERE

1. GENERALITI Paralizia spastic cerebral infantila este o entitate nosologic cunoscut de mult vreme. Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de LITTLE nc din secolul trecut. Dei se folosete noiunea de paralizie, dup BOBATH se consider a fi mai degrab expresia unor modaliti anormale de postur i miscare, dect o lips de funcionare a unei acticitati neuromusculare. TARDIEU, pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri care au un intellect normal sau cel puin sufficient, ceea ce creeaz alte posibiliti de recuperare i de reintegrare social, a introdus termenul de infirmitate motorie cerebrala,. n literature germana a aprut termenul de tulburare a micrii de origine cerebrala. Indiferent de termenul folosit, boala apare de la natere sau n primii ani de via i reprezint o atingere netumorala i nedegenerativa a creierului, survenind n cursul dezvoltrii sale normale, nainte, n timpul, sau dup natere. Leziunea cerebral ns nu are efecte numai asupra motricitii ci i asupra intelectului, expresiei caracteriale i senzorialitii. Deci deficientele associate paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub form de: Deficit intelectual 70% Deficit vizual 15-45% Deficit auditiv 3-22% Deficit de vorbire 60-70%
1

 Deficit de sensibilitate sau percepie 40-45% Stri convulsive 30% din cazuri la copii mici i aproximativ 60% din hemii tetra plegii. Aceste leziuni cerebrale determina i tulburri n plan vegetative: disfuncii respiratorii, tulburri de ritm cardiac, deficiene e termoreglare, dificulti de deglutiie, dificulti de miciune i defecaie. Tulburri de comportament se ntlnesc n 30% din cazuri i foarte rar alte anomalii ca tulburri ce cretere, manifestri cutanate sau osoase. De asemenea s-a intodus i termenul de sechele ale encefalopatiilor infantile, avnd n vedere tabloul clinic prezent. Frecvena IMC este de 1,5 pn la 6 la mia de copii nscui vii. Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel: 2. Spasticitatea piramidala-exagerarea reflexelor de ntindere, provocnd o dezordine a tonusului de obicei cu o rezisten muscular crescut la ntindere.Se manifest totalitatea corpului (dipareaza i diplagia spastica), numai la membrele inferioare (parapareza sau paraplegia spastic), sau la o jumtate de corp (hemipareaza sau hemiplegia spastic). Spasticitatea reprezint aproximativ 75-78% din IMC. 3. Diskinezia-sindrom extrapiramidal manifestat n forme variate: coree, atetoza, tremor, distonie, rigiditate. Aceste forme reprezint 16% din IMC. 4. Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburri de coordonare, precizie i postura. Aceasta reprezint 6-7% din IMC.

2. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI Plecnd de la cazurile tratate i urmrite pe un timp ndelungat, dar i de la literatur de specialitate, reflectat n bibliografia pe care o ataez, am vrut s urmresc modul cum diverse paralizii, n special ale membrelor inferioare, pot afecta
1

echilibrul, ortostatismul i mersul. Am urmrit evoluia cazurilor, instalarea diferitelor diformiti, dar i tratamentul lor. Lucrarea prezint n special msurile de ngrijiri prin care se face recuperarea funcional i prin care se recptata importantele funcii ale echilibrului, ortostatismului i mersului. Scopul important este acela al mobilizrii bolnavului pentru ndeplinirea micrilor necesare-inclusiv mersul- n condiii ct mai bune, mai eficace.

3. TRATAREA TEMEI N LITERATURA DE SPECIALITATE Mersul la om este una din cele mai complexe, fascinante i dinamice activiti umane. Dezvoltarea sa, a patternului normal de mers este parte component a procesului de cretere i dezvoltare al organismului. Mersul este o micare automatizat prin deprindere. Mersul ca activitate motorie specific uman constituie unul dintre aspectele eseniale ale sompartimentelor de recuperare neurological n special prin kinetoterapie, despre care s-au scris multe pagini, n diferitele tratate (M. Banciu Balneofizioterapie clinic i recuperare, M. Cordun Kinetologie medical, T. Sbenghe Kinetologie profilactica, terapeutica i de recuperare, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, F. Karusen Handbook of phisycal medicine and rehabilitation, C. Kisner, A. Colby Terapeutic exercise,) Studiile anatomo-patologice ale creierului copiilor cu I.M.C., precum i corelarea leziunilor ntlnite cu simptomele clinice le datorm lui Ph. Schwartz, Arey Bardosowa, Courville, Christensen i Melchior. n patologia neurologic a copilului, evaluarea, controlnd i refacerea mersului la copilul paraparetic reprezint un obiectiv aparte.

CAPITOLUL II FUNDAMENTAREA TIINIFIC A LUCRRII

2.1 DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE MOTILITATEA VOLUNTAR 2.1.1 SCOARA MOTORIE CEREBRAL Motilitatea voluntar sau activa are la baz un sistem funcional deosebit de complex, dirijat de scoara cerebral.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann, se afl cea mai important regiune motorie, denumit aria motorie primar. Excitarea sa este urmat de contracii ale muchilor corespunztori, n timp ce excizia scoarei motorii duce la fenomene de deficit sub form de paralizii. Acestea intereseaz ns numai acele acte motorii care au la baz o nalt analiza i sintez, fiind pstrate micrile elementare automate. Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la formarea cailor piramidale. Aria a 6-a a lui Brodman, apropiat ca structura i funcii de aria a 4-a, nu conine cellule Betz. Excitarea ariei 6 produce micri globale, n timp ce excizia sa este urmat de dificulti n executarea unor micri complexe. Excitarea ariei a 8-a produce o deviere a capului i a globilor oculari de partea opus. Mai amintim c zone cu funcii motorii corticale i aria motorie suplimentar, localizat n apropierea reprezentrii motorii a membrelor inferioare. Excitarea s declaneaz mai mult contracii tonice dect micri fazice. O alt zon este aria
1

motorie secundar, situate la baza circumvoluiilor pre i post centrale. Excitarea ar inhiba funciile motorii, ns n patologia uman important nu este semnificativ. Fiecare emisfer cortical comanda motricitatea de partea opus a corpului, de aceea leziunile localizate intre cortex i decusaia piramidal determina o hemiplegie ncruciat n raport cu leziunea, n timp de leziunile situate sub decusaie determina semne clinice de aceeai parte.

2.1.2 NEURONUL MOTOR CENTRAL Neuronul motor central este forma din celule motorii al cror corp se afla n scoara cerebral, iar prelungirile lor, cunoscute sub numele de calea piramidala, coboar pn la mduva spinrii. Clasic, se admite ca fascicolul sau calea piramidala pleac din celulele Betz, situate n aria 4, ns n realitate, din aceste celule pleac doar 3-4% din fibrele piramidale. Urmrind originea fascicolului piramidal, se apreciaz ca acestea se formeaz n proporie de 31% n aria 4,29% n aria 6 i 40% n ariile 3,1,2,5, i 7 ale scoarei parietale.Se pare ns c ar exista n componena fascicolului piramidal i fibre provenite de la scoara temporal i occipitala. Fibrele piramidale care pleac din partea superioar a ariei 4 asigura inervaia motorie pentru membrul inferior, n timp ce fibrele care pleac din partea mijlocie sunt responsabile motor de membrul superior. Fibrele formate n partea inferioar sunt corespunztoare operculului rolandic i dau natere nervilor cranieni motori.De la nivelul scoarei cerebrale, cile piramidale corticale spinale coboar sub forma unui evantai spre capsula intern, formaiune apatinand centrului oval, situate ntre thalamus, nucleul caudat i nucleul lenticular, capsula intern fiind format din 2 brae unite ntr-un genunchi. Calea piramidala coboar din braul posterior al capsulei interne, fibrlele destinate inervaiei membrului inferior fiind situate posterior, iar cele pentru membrele superioare anterior.La nivelul genunchiului
1

capsulei interne, trec fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat. Calea cortico-spinala n protuberanta este disociata n mai multe fascicole datorit prezenei nucleilor pontini. n bulb, calea piramidala se mparte n fascicolul piramidal direct i cel ncruciat, ultimul datorit ncrucirii sale pe linia median da natere decusaiei piramidale. Fascicolul geniculat, n partea superioar a trunchilui cerebral, se divide ntr-un contigent de fibre situate n partea intern a fascicolului piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei nervilor cranieni V, VII, IX, X, XI, XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal n raport cu cel descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo-motori i ramurii medulare a nervului spinal, asigur motilitatea globilor oculari i micrile capului pe trunchi. n mduva spinrii, fascicolul piramidal direct coboar prin cordoanele anterioare, iar fascicolul piramidal ncruciat prin cordoanele laterale. Cele 2 fascicole ale cailor piramidale se termin n raport cu celulele mari motorii din coarnele anterioare.

2.1.3 NEURONUL MOTOR PERIFERIC Este reprezentat de celule mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei i nucleii motori ai nervilor cranieni, prelungirile neuronilor motori periferici formeaz rdcinile anterioare motorii, respective nervii cranieni. Terminarea fibrelor otorii la nivelul muchilor se face prin intermediul plcii neuro-musculare.

2.1.4 TONUSUL MUSCULAR Tonusul muscular reprezint o stare de tensiune muscular permanent a muchilor striate care servesc postur i micarea. Tonusul muscular este controlat
1

prin refllexul miotatic. Acesta este format din fusul neuromuscular, o cale aferenta, mduva spinrii i o cale eferenta. Fusul neuro-muscular este dispus paralel cu fibrele musculare striate. El este format din 8-10 fibre musculare prevzute cu formaiuni sensitive anulo-spirale n inflorescenta. Calea aferenta este reprezentat de fibrele din grupa 1, care pleac de la terminaia anulo-spirala i fac sinapsa direct cu motoneuronii alfa din cornul anterior. |Tot aferente sunt i fibrele care pleac de la terminaia n inflorescenta prin fibrele din grupa a 2-a i se termin ntr-un neuron din coarnele posterioare ale substanei cenuii, de unde prin intermediul unui neuron intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare. Calea eferenta pleac din motoneuronii alfa din coarnele anterioare i se termin n fibrele musculare extrafusale. Meninerea permanent a tonusului muscular este posibil datorit activitii reflexe determinat n principal de variaia ntinderii pasive a muchilor striate, care excit terminaiile anulo-spirale i n inflorescenta. Prin descrcarea acestora se activeaz permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare, care la rndul lor faciliteaz creterea tonusului muscular. Pe lng acest mechanism, la meninerea tonusului muscular participa i alte elemente printre care bucla gamma. Este vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale mduvei care sunt controlate de formaiuni supraspinale i trimit prin fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale, mrind astfel descrcrile din fibrele aferente. Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care se termin n raport cu celulele Renshaw. Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa asupra crora au o aciune inhibitorie. Reflexul miotatic, responsabil de meninerea tonusului, este sub controlul permanent al unor formaiuni superioare. Este vorba n primul rnd de scoara cerebral, care exercita n general o aciune facilitatoare. Sistemul extrapiramidal are un rol dublu, de facilitare i inhibare. Prezentarea reflexului miotatic i a zonelor de control supraspinal arata complexitatea sistemelor structurale i funcionale ale tonusului muscular. Leziuni
1

variate cu localizri centrale sau periferice determina o gam larg de tulburri care n esen se traduc fie prin diminuare, fie prin creterea tonusului muscular. 2.1.5 REFLEXELE Prin actul reflex se nelege o reacie de rspuns (motorize, secretorie sau vascular) la un excitant. Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni, unul senzitiv i unul motor. Pentru reflexele care se inched n mduva spinrii, celula neuronului senzitiv se afla n ganglionii spinali, iar neuronal efector este reprezentat de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei. Pentru reflexele care au centrul n trunchiul cerebral, primul neuron senzitiv se afla n gangionii din care se formeaz nervii senzitivi cranieni, iar neuronal motor este cuprins n nuclei de origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral. Unele arcuri reflexe sunt mai puin complexe, n sensul c ntre neuronal senzitiv i cel motor se intercaleaz i ali neuroni. Dup I.P.Pavlov, reflexele se mpart n 2 grupe mari: a) reflexele necondiionate, nnscute, avnd ca substrat arcul reflex cu centrul situate n etajele inferioare ale sistemului nervos central, b) Refelxele condiionate formate n cursul vieii, avnd un character temporar.La formarea lor participa scoara cerebral, Dintre reflexele necondiionate trebuie subliniata importanta reflexelor miotatice, a cror cunoatere structural i funcional se impune. Reflexele miotatice sunt declanate de ntinderea muchilor ce reacioneaz printr-o contracie prompt, de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute i sub numele de reflexe de ntindere. Este suficient o ntindere de 20-30 microni pentru a obine o contracie muscular. Excitantul care determin ntinderea muscular produce fie o micare fazica de tipul reflexului osteotendinos, fie o reacie tonic de tipul reflexului de postura. Excitantul aplicat asupra muchiului sau tendonului sau provoac o extensie ce stimuleaz fusul neuromuscular.
1

2.2 BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI I MERSUL NORMAL

Staiunea biped alturi de opozabilitate policelui, au constituit primele elemente evoluioniste care au difereniat omul de antropoida. Dei exista i alte primate capabile s se ridice n dou labe, ca s nu mai vorbim de unele mamifere (ursul sau chiar roztoare), staiunea biped a omului este postura reprezentativ care aduce i modificri morfologice importante. n timp ce la animale greuatea corpului este rspndit ctre cele 4 coluri ale patrlaterului de sprijin, la om, pentru a menine proiecia centrului de gravitaie ct mai nuntrul poligonului de sprijin, deci pentru a menine poziia biped cu cea mai mare economie de mijloace energetice, au fost necesare unele modificri anatomice. Aa este apariia lordozei fiziologice care tinde s ncorporeze centrul de greutate al poziiei normale ortostatice n corpul vertebrei a 2-a lombare, descrcnd efortul musculaturii lombare.
1

Aa este apariia bolii plantare, tibialul anterior i lungul peronier lateral prelund parte din efortul necesar staticii. Trabeculele osoase ale oaselor membrelor inferioare capta o form specific pentru a rezista cel mai bine forelor gravitaionale. Baza de susinere este reprezentat de poligonul de sustinere-trapezulformat din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu clciele apropiate i rotaie extern de 15 grade, linia care unete vrful degetului anterior i linia clcielor posterior.

Cu ct baza de sustinete este mai mare-prin deprtarea piciorelor de exemplucu att stabilitatea este mai mare i mai uor de meninut i invers, cu ct aceste unghi se micoreaz, ca n ridicarea pe vrfuri, cu att efortul de meninere a ortostatismului este mai mare. Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiv reprezentat de: - Morfologia osteoarticulara, cum ar fi sprncean cotiloidiana pentru sprijinul capului femoral au furc bimaleolara pentru glezn. - Inextensibilitatea unor capsule i ligamente cum este capsula posterioar a genunchiului, care, att timp ct este integra oprete formarea unui genu recurvatum, sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limiteaz hiperextensia oldului. Ortostatismul ns este de neconceput fr contracia static a mai multor muchi. Contracia statica-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale. Musculatura cea mai important care intra n aciune pentru meninerea ortostatismului este aceea care se opune micrilor lipsite de o stabilizare pasiv. n afara musculaturii vertebrale s citm musculature fesiera pentru blocarea flexiei oldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna tricepsul sural pentru a mpiedica o eventual cdere n faa a corpului. Mecanismele de meninere a ortostatismului, de meninere e echilibrului n aceast poziie i de corectare a diferitelor deplasri ale centrului de greutate sunt complexe, foarte ingenioase i cu posibiliti de adaptate nebnuite. Iat cteva exemple:
1

- Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al gleznei-poate fi suplinit de aciunea marelui fesier, care poate s proiecteze bazinul anterior i odat cu el i centrul de greutate, trecnd astfel sarcin acestui muchi pe seama tricepsului sural. - Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoaii iliaci i inchio-gambierii pentru a mpiedica flexia bazinului, dar i ptratul lombelor, musculature sacroiliaca, muchii abdominali. Poziia corect a capului este asigurat de contractarea static a musculaturii cefei i a sternocleidomastoidienilor. n condiiile n care postura normal este perturbat de portul unei greuti de o parte pe umr sau n mna sau de o micare mai ampl, sarcina musculaturii crete i vor fi necesare contracii dinamice care s mpiedice corpul s-i piard echilibrul. Individul se va apleca n acest caz de partea opus celei care poart greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate i a uura astfel efortul muscular. Alteori se ncearc acest lucru prin mrirea suprafeei bazei de susinere. n afara acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor muchi asupra crora vom reveni n paragraful urmtor, trebuie s mai semnalm anumite atitudini vicioase sau diformiti datorit crora organismul trebuie s-i mreasc efortul, s recurg la anumite modificri de static sau chiar s-i fie imposibil meninerea ortostatismului. n ortostatism, segmentele membrelor inferioare acioneaz ca lanuri cinematice nchise, n consecin, ele sunt prghii de gradul I i se supun legilor lanurilor cinematice nchise.

2.2.1 SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal) Ne vom opri o clip i aupra acestei posturi, deoarece ea reprezint o faz foarte important n mers, anume n momentul de schimbare a pasului. n lipsa posibilitii de a menine aceast postur, chiar pentru o durat scurt de timp,
1

bolnavul va fi obligat s apeleze la mijloace auxiliare de sprijin: crje canadiene sau bastoane. n aceast postur suprafaa de sprijin se reduce la nivelul planei piciorului de sprijin. Meninerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului mijlociu i al psoasului iliac. Psoasul iliac realizeaz o uoar translaie a corpului n afar (abducia coapsei), pentru a apropia centrul de greutate de axa de sprijin. Psoasul iliac ncearc s realizeze un astfel de sprijin nct proiecia centrului de gravitaie s se prelungeasc printre condilii femurali i caliciul piciorului de sprijin. n plus el este un puternic stabilizator al oldului. Fesierul mijlociu - pe de alt parte este un stabilizator lateral al oldului, dar mai ales menine bazinul la orizontal, mpiedicnd apariia semnului Trendelenburg. Pentru aceasta, conform legilor prghiilor de gradul I, fsierul mijlociu trebuie s dezvolte o for de patru ori mai mare. Deci, asupra capului femoral se va exercita n acest caz o for de 240 kg, n loc de 60 kg, dac aceasta este greutatea individului. n meninerea adductiei coapsei de sprijin vor intra n joc i puternicii muchi adductori ai coapsei, genunchiul fiind forat astfel uor n valg. Piciorul deasemenea trebuie s se aeze n valg, cu tergerea bolii plantare. Dup P.Rabischong i J.Avril, fora stabilizatoare a fesierului mijociu se oate calcula dup formul: (P-p) = F * a n care: - P = greutatea corpului - p = greutatea membrului inferior pendulant - F = fora stabilizatoare a fesierului mijlociu - a = distana dintre inseria F i punctul A Meninerea poziiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de sprijin: - S aib o bun aliniere a segmentelor, pentru a putea funciona mecanismele
1

passive de sprijin; - S aib fesierii, cvadricepsul i tricepsul sural la valori funcionale; Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul cuvenit. Poziia poate fi meninut i cu un fesier mijlociu deficitar, dac exist musculature abdominal i toraco pelvina integra de partea opus piciorului de sprijin (semnul Duchenne direct). 2.2.2 MERSUL Mersul este o deprindere motric de mare complexitate, care se dezvolta la om, dup anumite principii, mai ncet dect la alte mamifere, dezvoltarea sa filogenica respectnd dezvoltarea ontogenetic. Sunt autori care vd i fazele de reptaie homolaterala (amfibii) i heterolaterala (reptile) Temple Fay, Doman, etc. Unii copii se trsc la nceput sau merg de-a buelea, pentru a dobndi diverse obiecte, sau pentru a-i satisface curiozitatea. Cei mai muli copii, ns, nu trec prin aceste faze i se ridic direct n picioare. Aceasta nu nseamn ns c i ei nu au organizaia nervoas pentru a ndeplini aceste acte. Copilul chiar se nate cu anumite reacii capabile s reproduc mersul i chiar s peasc peste obstacole. Dac este meninut de sub axile n poziie vertical pe un plan dur apar aceste reflexe primitive: mersul automat i pirea peste obstacole. La copilul normal, aceste reflexe se terg i dispar pn la ase sptmni. Mersul propriu-zis se dezvolta mai trziu, ctre 14-15 luni i el are la baza achiziionarea unei game foarte largi de reflexe, reacii, informaii i experiene. Dintre acestea sunt eseniale: capacitatea reaciilor de echilibru n eznd i reflexul de aprare: pregtirea pentru sritur . La nceput copilul merge cu picioarele n abducie, pentru a-i mri baza de sprijin, legnndu-se. Acest mers a fost asemnat antropoidelor. Pentru puin vreme va avea nevoie de sprijin, dup care merge singur, uneori cu genunchii epeni, mai mult alearg dect merge. Mersul normal asemntor cu al adultului este prezent la trei ani, dar cu diferene de timp destul de
1

mari de la un caz la altul. Dezvoltarea mersului se face sub dependenta reflexelor posturale, devenind o micare automat. Contientizarea acestor micri complexe se face ori de cte ori individual este pus s reacioneze n faa unei situaii deosebite, a unui nou stimul. Din punct de vedere biomecanic, n analiza mersului vom reine: - Fora de propulsie (F), care acioneaz prin contractile musculare asupra centrului de greutate al corpului i - Elemente care se opun acestei fore, respectiv: - Gravitatia (G), reprezentat de greutatea corpului i a altor greuti, pe care le poart i - Rezistenta aerului (A) Acestor fore li se adauga viteza de deplasare (v), data de for muscular, care trebuie s fie cu att mai mare, cu ct for se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta solului, tiindu-se c este nevoie de o for mai mic pentru deplasarea ntr-un teren neted (patinajul i skateting-ul fiind exemple extreme), dect ntr-un teren accidentat, eventual cu noroi, sau cu alte obstacole. Tot o condiie extrem este i gradul de nclinare al planului. Pe de alt parte exista i elemente care favorizeaz mersul i care vor trebui adugate forei de deplasare, cum este ineria (I), care poate fi static, ca vntul care bate din spate. Cele dou fore, de propulsie i de rezisten, vor da n paralelogramul forelor o rezultant (R). Aceasta rezultant trebuie s fie ntotdeauna mai mic dect fora de propulsie, pentru c naintarea s se poat face. S definim mi nti cteva noiuni necesare: Pasul reprezint diferena care separa dou momente de sprijin ale aceluiai picior pe sol, n mers. Pasul dublu este (dup Marey) distana dinte dou poziii identice ale corpului n timpul mersului. Lungimea pasului este distana dintre cele dou clcie n timpul sprijinului dublu
1

(0,70 0,80 m). Limea pasului este distana care separa clciul de linia median de mers reprezentat prin proiecia planului sagital medial (5-6 cm). Cadena, adic numrul de pai efectuai ntr-o unitate de timp (normal 70-80 pe minut). Viteza mersului reprezint distana parcurs n unitatea de timp (n medie 4 km pe or). Mersul normal urmeaz cea mai scurt distan dintre dou puncte, deci o linie dreapt. Kinetogramele mersului, fcute la diverse nivele ne arat ns o serie de oscilaii ale corpului. n plan vertical oscilaiile sunt maxime n momentul cnd pasul posterior prsete solul i minime n faza bipodala. n plan transversal, aceste oscilaii reprezint mari diferene individuale. Pentru a apropia proiecia centrului de greutate de centrul bazei de susinere, corpul se nclin lateral, alternative, de partea piciorului de sprijin unilateral. n plan longitudinal se remarca inclinrile trunchiului nainte i napoi. Corpul se apleac nainte n faza anterioar sprijinului unilateral. Exist indivizi care merg aplecai n fa, sau lsai pe spate, care se leagn accentuat, dup care exista posibilitatea ca aceste oscilaii s fie eliminate voluntar (mersul de parad). n afara acestor oscilaii, bazinul prezint i micri de rotaie n urul unei axe verticale de 4 grade de fiecare parte i o micare n jurul unui ax antero-posterior de 5 grade. Descrierea mersului o vom face dup modul amnunit n care prezint Pierron i colaoratorii, dup Ducroquet.

1. Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp) Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior ataca solul cu clciul. n aceast faz deprtarea dintre cele dou picioare este maxim.
1

Membrul inferior drept executa sprijinul anterior, cu rol de recepie frnare Piciorul este la un unghi drept fa de gamba i la cca. 30 grade fa de sol. Genunchiul se gasese n extensie aproape total Coapsa este flectata la circa 30 grade Bazinul este oblic n plan transversal, hemibazinul drept avnd o poziie anterioar fa de cel stng. Membrul inferior stng executa sprijinul posterior. Clciul s-a ridicat de la sol. Piciorul se sprijin numai cu vrful i face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade, dup lungimea pasului. - Genunchiul se afla uor flectat - Coapsa se gsete n hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade Aezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90 grade cu gamba la un unghi de 100 150 grade. - Gamba se flecteaz uor sub greutatea corpului, pe care ncepe s o preia flexia coapsei ncepe s diminueze. Verticalizarea membrului inferior drept. Membrul inferior drept se verticalizeaz. Piciorul este plat pe sol, unghiul sau cu gamba redevenind 90 grade. - genunchiul se extinde, ca i oldul. Membrul inferior stng i ia elan pentru naintare. Piciorul ruleaz i nu se mai sprijin dect pe capetele metatarsienelor i degete i apoi numai n vrful halucelui, care va realizea propulsia ntregului membru. Vrful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membrul inferior stng i ncepe faza oscilant. 2. Primul sprijin unilateral
1

Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept i un timp de oscilaie pentru membrul inferior stng. Aceast perioad dureaz i ea cca. 35%. Trecerea nainte spre vertical. Rederesare parial a genunchiului de sprijin. Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijin pe toat planta piciorului/ - Gamba ncepe s se ncline anterior, micornd ungiul picior-gamba; - Genunchiul ncepe s se extind, ns nu total; - Coapsa continua s se extind; Membrul inferior stng (oscilant) execut semipasul posterior. ntregul membrul inferior se scurteaz prin tripla flexie. - Piciorul se aeaz la un unghi drept fa de gamba; - Genunchiul se flecteaz progresiv, astfel nct nainte de vertical flexia nu depasete 70 grade; - Coapsa se flecteaz i ea; Trecerea la vertical reprezint momentul n care proiecia centrului de greutate trece prin articulaia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant depete membrul inferior de sprijin i devine anterior. Membrul inferior drept se afla cu piciorul pe sol, trecnd greutatea corpului de pe bolta extern ape bolta intern, cu un ungi de 85 grade cu gamba. - Genunchii i oldul sunt uor flectate. Membrul inferior stng (oscilant) se afla n tripla flexie: uoar felexie dorsala a piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul oldului. Mijlociu - Bazinul se afla la orizontal (prin aciunea fesierului). Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin. Membrul inferior drept (de sprijin) ruleaz piciorul dde la uoar extensie la flexie. - Greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta intern, trece prin capetele metatarsienelor I i II;
1

- Prin avansare, gamba nchide ungiul anterior cu piciorul - Genunchiul se extinde complet i rmne n acest fel pn la desprinderea clciului de pe sol - oldul se extinde n momentul trecerii pe vertical. Membrul inferior stng (oscilant) execut semipasul interior. Piciorul este uor flectat dorsal. - Genunchiul se extinde rapid; - oldul rmne flectat; Decolarea clciului de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral (reprezint cca. 10 grade din ciclul pasului dublu). Membrul inferior drept (de sprijin). Clciul se decoleaz progresiv de la sol, nchiznd ungiul anterior al piciorului cu gamba - Genunchiul se flecteaz; - oldul devine hiperextins; Membrul inferior stng (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept fa de gamba, cu clciul n uoara supinaie (varus). Genunchiul se afla n extensie. - Coapsa este felctata la 30-35 grade; 3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu) Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin posterior i de elan. - Articulaia tibio-tarsiana se extinde lent, n for (15 grade flexie plantara). - Extensia degetelor. Pentru c membrul inferior s aib maximum de eficacitate n progresiune sin nu n ridicarea corpului, trebuie c genunchiul s v fie uor flectat. - Cu ct gamba are o poziie mai verticalizata, cu att for, produs de extensia gleznei (aciunea tricepsului sural) devine ascensional. - Coapsa se afla n hiperextensie. Membrul inferior stng, devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare, despre care am vorbit la nceput.
1

5. Al doilea sprijin unilateral. Membrul inferior drept devine oscilant i din posterior, devine anterior. Membrul inferior stng este membrul inferior de sprijin i n acesta faz, din anteriordevine posterior. - Hemibazinul stng se rotete, devenind i el posterior. 2.2.3 SCURT RECAPITULARE A BIOMECANICII Pentru a nelege deficientele motorii ce pot aprea prin paralizia diverilor muchi n static i mers vom face o scurt recapitulare a funciilor musculare. Fesierii, n special fesierul mare sunt extensorii oldului. Ei se contracta puternic n momentul n care membrul inferior anterior ncepe s preia sarcina greutii corpului, pn n momentul cnd pasul devine posterior. n mersul normal, n care nu intervin accidente ale terenului, sau n care corpul nu poart greuti mai mari, se spune c mersul se face cu o contracie minim, static, a acestor muchi. Fesierul mijlociu i are rolul su deosebit n meninerea bazinului la orizontal n special n momentul n care membrul inferior respectiv este oscilant. Adductorii coapsei sunt stablizatori ai oldului, att n faza de sprijin ct i n faza pendulanta. Cvadricepsul, pe de-o parte flecteaz oldul mpreun cu psoasul iliac, iar pe de alt parte se opune flexiei genunchiului n faza de atac i n sprijinul pe un singur picior. n meninerea stabilitii genunchiului, un rol deosebit l are tensorul fasciei lat, care, aa cum vom vedea, este capabil s suplineasc un cvadriceps paralizat. Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la nceputul fazei pendulante semipasul posterior dar intervin i n extensia coapsei pe bazin odat cu musculature fesiera. Aceasta musculature care este rareori interesat de paralizie, poate uneori s suplineasc musculature fesiera paralizat. Tricepsul sural extinde piciorul i este un stabilizator al picorului pe toat
1

perioada de sprijin, cu excepia momentului n care pasul devine posterior. Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui i extensorul comun al degetelor se contract n toate fazele mersului n grade diferite. Contactie lor crete cnd clciul ataca solul, se menine c factor stabilizator n faza de sprijin, executnd jocul bolilor plantare. Ei se contracta i n momentul pendularii pentru c atacul solului s se fac cu glezna la unghi drept. Muchii peronieri susin bolta plantara n faza de sprijin i asigur trecerea greutii de pe marginea extern a piciorului pe marginea s intern. Nu sunt neglijabile funciile musculaturii plantare i a pediosului. n mod obinuit, cnd nu se adopta stiluri silite ca n mersul e parada sau cnd acestea poarta greuti, umerii i membrele superioare ut proiectat nainte i napoi n acelai ritm cu deplasrile mebrelor inferioare dar n sens opus acestora. Aceast rotaie a coloanei vertebrale, cnd de o parte cnd de alta, ca i uoar aplecare n faa a trunchiului are rolul de a obine cel mai ieftin effort, prin proiectarea centrului de greutate ct mai n centrul poligonului de sprijin. Calitatea musculaturii mebrelor superioare este important n cazul unor paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace ajuttoare a crjelor axilare sau canadiene. Putem spune deci c la realizarea acestei micri automatizate participa i ali muchi dect numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta s realizeze aceast micare cu minimum de efort. Centrul de greutate urmeaz o traiectorie aproape rectilinie uor helicoidala, subliniind economia de mijloace folosit. Orice paralizie, chiar dac nu afecteaz vizibil mersul, tulbura jocurile articulare, centrul de greutate se deplaseaz exagerat, ducnd implicit la un consum mai mare de energie. n mers, muchii antagoniti sunt ntini, deci pui n condiii favorabile de contracie. n sfrit o mare parte din energie este absorbit de ctre forele de frnare mai degrab dect de cele de aciune directa- motorii. Astfel sunt necesare mai ales contracii izotonice excentrice, mult mai economicoase dect cele izotonice
1

concentrice. Mersul are foarte mari variaii individuale, n funcie de: ereditate, vrsta, deprinderi, greutate de transportat, particulariti morfologice (n care trebuie incluse i cele patologice), felul nclmintei. Poziia trunchiului este diferit i este aproape o particularitate care caracterizeaz un individ: legnarea, gradul de rotaie al pelvisului (la oamenii n vrst, aceast rotaie tinde s dispar), poziia capului, toate ne ofer diferenele apreciabile n examinarea mersului. S ne gndim de pild la portul unei nclminte cu toc nalt i vom vedea c toat schema rulrii piciorului n mers nu mai este aplicabil; cu att mai mult cnd este vorba de diformiti sau deficiene, ntre care i sechelele paraliziei infantile. n cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement Baciu citeaz condiiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem, chiar dac unele dintre acestea par exagerate: 1. Poate merge fr sprijin auxiliar (crje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui membru inferior cu excepia fesierului sau a psoasului, care trebuie s fie cel puin parial funcionali, cu condiia de a avea cellalt membru inferior sntos, sau suferind numai de o paralizie de cvadriceps i de gambier anterior 2. Este necesar un baston atunci cnd baza de susinere se reduce la o linie prin paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepilor femurali, sau prin paralizia marelui fesier de o parte i a tricepsului sural de cealalta 3. Este nevoie de 2 bastoane n cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele pri. n aceast situaie bolnavul proiecteaz gambele nainte, ntr-o micare de torsiune a trunchiului i trebuie s ia sprijin alternativ pe fiecare baston 4. se poate merge cu 2 crje avnd membrele superioare sntoase chiar i n cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativ a muchilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte i conservarea musculaturii oldului de aceeiasi parte. Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a membrelor superioare de bun calitate, cel puin flexorii degetelor, tricepsul brahial
1

i adductorii braului sunt indispensabili. Crjele axilare necesita o bun prehensiune.

2.3 INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRAL Definiie. Etiopatologie. I.M.C. sunt tulburri cerebrale neprogresive, rezultnd din disfuncia centrilor i a cilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice i atone, avnd o etiologie prenatal, perinatal i postnatal, cauza intervenind nainte ca sistemul nervos s ating maturaia deplin. Cauze prenatale (primare) - reprezint 10-40% din etiologia paraliziei spastice. ntre acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au n componena lor interesarea cerebral sub forma unor manifestri piramidale sau de alt exprimare motorie. Se disting: - Paralizii cerebrale care au ca baz patogenetic o eroare nnscut de metabolism (enzimopatii), - paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale Se apreciaz c: - la 100 de nateri normale poate aprea o anomalie - Peste 10% din malformaiile congenitale sunt consecina unor mutaii genetice dovedite. Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxic, disgravidia, metroragia, oligoamniosul. Sunt prezente n 19,61% din cazurile P.S.C. nscute la termen. Bolile infecto-contagioase: grip, rubeol, rujeol, infecia urlian sau alte viroze suferite de mam n primele luni ale sarcinii reprezint 5% din cazuri. suprarenal), nevroze, traumatisme, reprezint 16,6% din cazuri Carene nutriionale (alimentare), vitaminice i n special proteinice Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotin, oxidul de carbon sau unele
1

Afeciuni

ale mamei: cardiopatii, afeciuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficien

medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaia psihotrop) Incompatibilitatea Rh-ului Tulburri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al ftului: anemii marcante la mam, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematur de hipertonie sau hipotonie uterin, hipertensiune arterial matern. placent, hematom retroplacentar Cauze perinatale (intrapartum) - reprezint 33% din etiologia paraliziei spastice i acioneaz de la nceputul travaliului pn la apariia noului-nscut viu. Intervin dou mari categorii de cauze: Traumatismul obstretical (agresiunea mecanic), prile cele mai expuse fiind craniul i S.N.C. al ftului. Acesta se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: Presiunea mecanic este de dou feluri: - Endogen: miometru, bazin osos, cervix, perineu - Exogen: intervenii obstreticale nefericite n care mna operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuz) pot traumatiza S.N. Presiunea acioneaz: - direct, determinnd deformri ale craniului i emisferelor, rupturi ale creierului i vaselor - Indirect prin creterea presiunii intracraniene Traciunea exagerat poate determina elongaia bulbului, leziuni ale mduvei cervicale cu hemoragii consecutive. Decomprimarea prezentaiei prin diferena dintre presiunea intrauterin i cea atmosferic care exercit un efect de suciune cu un aflux de snge la nivelul creierului. Traumatismul chimic, creierul noului nscut poate fi privat de oxigen prin dou mecanisme: Hipoxemia (diminuarea cantitii de oxigen n fluxul sanguin cerebral) Ischemia (diminuarea de snge ce perfuzeaz S.N.C.) Hipoxemia se poate prezenta sub dou aspecte: - Asfixia acut total, ntreruperea brusc i total a shimburilor de O2 i CO2 ntre
1

mam i ft. Cnd durata asfixiei totale este redus, majoritatea nou-nscuilor vor supravieui, dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar i doar n condiiile unui stop cardiac brusc al mamei. - Asfixia parial, determin n primul rnd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia total) Leziunea cerebral determinant a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dup angajarea capului n colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul c anoxia i efectele apar dup expulzie, ali autori consider aceste leziuni postnatale. Tot mai mult ns este demonstrat ideea c leziunea cerebral nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente. Cauze postnatale (postpartum) - reprezint 15% din cazurile de P.S., fie imediat dup natere fie mai tardiv la sugar i copil, nainte ca S.N. s ating maturitatea. Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liber (encefalopatie bilirubinemic), encefalitele acute primitive i secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele i tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicaiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale. Frecvent se remarc asocierea posibil a mai multor cauze, uneori exist istoric familial de boli neurologice, dar i o boal infecioas n primele luni de sarcin, o natere anormal i ulterior boli postnatale severe. n aceste situaii este posibil c paralizia cerebral s fie rezultatul aciunii mai multor factori. Rolul dominant n producerea P.C. l joac hipoxia perinatal i patologia prenatal. Trebuie subliniat c hipoxia la natere nu este inevitabil urmat de P.C. Anatomofiziologie i anatomofiziopatologie. Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificri organice cerebrale, reprezentate fie de tulburri de dezvoltare i difereniere, fie de leziuni ctigate ale sistemului nervos. Astfel, n cadrul modificrilor organice determinate prenatal, se
1

disting: - Tulburri de dezvoltare a S.N.C.: microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. n cadrul acestor leziuni, predominant n microencefalie circumvoluiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie), foarte subiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie). - Displazii neuroectodermale: neurofibromatoz, scleroz tuberoas, angiomatoz encefalo-trigeminal. - Tulburri metabolice, lipoidoze, aminoacidopatii. n cadrul modificrilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecina hipoxemiei i ischemiei. Hipoxemia determin: necroze neuronale i stare marmorat a nucleilor bazali i talamusului. Ischemia determin infarcte cerebrale cu dispoziie particular i leucomalacie periventricular. n cadrul modificrilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici i difuze, hidrocefalie intern, atrofie cerebral difuz. Hipoxia genereaz suferina celulei nervoase, care n atare condiii prelungite moare i se necrozeaz. Consecutiv, apare acidoza determinat de creterea concentraiei de CO2, fapt care printr-un cerc vicios, mrete staz venoas, dilatarea capilar, posibilitatea rupturilor i implicit intoxicaiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge n zona lezat, unde se instaleaz starea de ischemie. Apare tromboza vaselor capilare, pn la infarct, afectnd o zon mai mic sau mai ntins, de obicei cu caracter difuz cu tendina de confluen. Topografic se constat leziuni localizate la o zon a nevraxului sau la o structur cerebral, existnd o relaie strns ntre leziunea anatomo-patologic i expresia clinic a acestora: - Sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor cilor piramidale - Sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i ganglionilor bazali - Sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cilor cerebeloase pe toat ntinderea lor - Leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice complexe
1

combinate. Aceste sindroame i exprimarea lor se explic dac se ine cont de elemente ale SNC. Neuronul motor central are pericarionul situat n stratul V al neocortexului motor, axonul su fcnd sinaps cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) i corticonuclear (geniculat). Aria motorie primar este reprezentarea motorie principal cortical, putnd fi considerat c originea fasciculului piramidal. Este situat n circumvoluiunea frontal ascendent i n lobul paracentral. n aria motorie cortical primar s-au putut evidenia la om prin metoda excitrii ca i prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o coresponden cu segmentele corporale. n fiecare emisfer se proiecteaz predominant jumtatea opus a corpului i membrele controlate, extremitatea cefalic are ns i o importan proiecie homolateral. Nu exist o proporionalitate ntre suprafaa proieciei corticale i volumul muchilor corespunztori, reprezentarea cortical fiind cu att mai important cu ct funcia motorie este mai fin, mai difereniat. Fasciculul piramidal este singura cale fr etaj subcortical ntre scoara motorie primar i neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioar a bulbului, unde 75% din fibre se ncrucieaz trecnd n partea opus n cordonul lateral al mduvei (fasciculul piramidal ncruciat), 10% trec direct n cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existena i importana proieciei fibrelor nencruciate, de aceeai parte explic pn la un punct recuperarea unor micri n leziunile unui singur emisfer. Totui, importana acestor fibre este mic, leziunea mduvei producnd la om ntotdeauna deficitul piramidal de aceeai parte, n timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral. Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creterea brusc a tonicitii la ntinderea brusc a muchiului). Cel care influeneaz tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale mduvei.
1

Activitatea tonic a neuronului motor este influenat, activat sau inhibat de: impulsuri aferente din periferie impulsuri descendente din structurile superioare.

Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din tendoane i terminaiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar i din proprioceptori periarticulari i din extraceptorii cutanai. Neuronii motori din coarnele anterioare posed un mecanism retroactiv (feed back), de inhibiie recurent, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw. n cazul spasticitii de origine cerebral, important este lipsa acestui mecanism inhibitor. Exist, se pare, dou tipuri de reacii a fusurilor musculare: - Un tip gama dinamic care intensific reacia dinamic a fibrelor dinamice. - un tip gama static care intensific reacia static a terminaiilor primare i secundare. n ceea ce privete influena subcortical, aceste ci realizeaz un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuii, al nucleilor trunchiului cerebral i al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste ci nu coboar din piramide fiind nglobate n termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem servete coordonrii posturii i micrii n activitatea voluntar i involuntar. Releurile principale ale cii extrapriramidale (neuronul secundar) se gsesc n reeaua reticulat. Stimularea experimental a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determin deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale. Leziunile acestor structuri determin fenomene de hipertonie postural i spasticitate i faciliteaz reflexele motorii fazice polineuronale precum i micrile induse prin excitaie neuronal. Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaie cortical, iar
1

leziunile aceluiai subsistem determin fenomene de hipertonie muscular i deprim reflexe necondiionate mono i polisinaptice precum i micrile induse prin excitaie cortical. Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al mduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii i inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical i cerebral, se elaboreaz modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicitii. ntre aceste influene, factorii psihici i mai ales emoionali joac un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vdit n stri hipertonice, mai ales n stri patologice, o hiperactivitate a funciilor psihice fcnd s creasc tonusul muscular. Leziunile scoarei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influene stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. n acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producnd flexia membrelor inferioare. n mod practic, cunotinele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la cteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburrilor din paralizia spastic cerebral: A. Scderea informaiei aferente, a excitaiei proprio i exteroceptive din piele i organe (articulaii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45 (metoda Tardieu); B. C. D. E. F. G. Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice; Inhibarea aferenelor intramedulare excitante; Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie; Diminuarea influenelor nocive ale reflexelor tonice primitive; Organizarea micrilor n cadrul unor posturi elementare (Bobath); Micarea reciproc (Phelps).

O alt funcie important a sistemului nervos este controlul funciei posturale. Funcia postural , cu rol deosebit n mobilitatea animalelor evoluate, este localizat
1

n trunchiul cerebral,

cerebel i ganglionii bazali. Rspunsurile motorii datorate

aciunii unui grup de reflexe normale de postur, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principal. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postur sunt provocate de ctre stimuli de diverse origini. Centrii refleci primesc informaii de la: labirint, proprioceptorii musculaturii gtului, proprioceptorii din muchii trunchiului i ai membrelor, exteroceptorii cutanai, receptorii vizuali. Dup natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel: - Reacii statice locale, provocate de stimuli gravitaionali - Reacii statice segmentare, care i au originea n efectele unei micri asupra extremitii opuse - Reacii statice generale, care determin poziia capului i trunchiului n spaiu. Reacia static local, reprezint un mecanism de meninere a ortostatismului, ca rspuns miotatic de ntindere la forele gravitaionale. Reflexul este provocat iniial de un stimul exteroceptor. Stimulul care determin apariia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantar, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin ntinderea muchilor interosoi pleac un stimul proprioceptiv care declaneaz reacia static de ntindere. La bolnavul spastic, aceast reacie este fundamental, formnd baza expresiei rigiditii n extensie a membrului de sprijin i este caracteristic modului n care aceti bolnavi se ridic i se aeaz pe scaun, sau cum coboar o scar.

Reacii statice segmentare. Din acestea fac parte: Reflexele de extensie ncruciat, reprezentnd creterea reaciei de susinere de o parte, atunci cnd membrul homolateral este obligat s se flecteze, ca rspuns la un stimul nervos. La hemiplegic aceast reacie este manifestat att prin faptul c flexia membrului
1

inferior bolnav poate fi educat n momentul sprijinului pe membrul inferior sntos, ct i prin faptul c sprijinul se face n extensia puternic a membrului inferior bolnav dezechilibrnd mersul i oblignd pacientul s se ncline de partea lezat. Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacia poate avea loc, dar cnd ea se produce, se realizeaz cu o for de extensie att de puternic nct nu are funcie protectoare. Reacii statice generale Au la baz stimuli plecai din musculatura cefei i din labirint. Se mpart n dou grupe: A. Reflexe tonice ale cefei, din care fac parte: - Reflexele rotatorii - sunt asimetrice. Rotaiile capului ntr-o parte face s creasc reflexele miotatice de ntindere n membrele de aceeai parte i relaxeaz musculatura n membrele de partea opus rotaiei; - Reflexele tonice simetrice ale gtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt produse de flexia i extensia capului. Extensia capului provoac membrelor superioare i extensia rigid a celor inferioare. B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC. Modificrile de tonus pe care le produc afecteaz grav micrile copilului bolnav. - Reaciile asociate sunt manifestrile timice aprute n muchii membrelor. La hemiplegic, micarea voluntar a membrului sntos se nsoete de creterea spasticitii membrului bolnav, cu att mai tare cu ct efortul este mai mare. Ele pot fi produse i de ali stimuli: strngerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe i reacii provoac la bolnavul spastic micri i posturi neateptate, care-I mpiedic activitatea normal. - Reaciile de postur (reflexele de redresare), intervin cnd reflexele statice sunt depite. Au punct de plecare n tegument, structuri articulare, labirint i printr-un joc continuu de contracii musculare, se opun forelor dezechilibrante (presiuni,
1

extensia

membrelor superioare i relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia

traciuni), meninnd astfel aliniamentul ostastatic. Aceste reacii produc micri brute ale membrelor, care pot fi utilizate n reeducarea funcional. Redresarea se realizeaz prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive i cutanate: A. Reflexele de redresare labirintic se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic i a otoliilor n timpul diferitelor poziii ale corpului n spaiu. Semnalul informaional gravitaional determin contracia reflex a musculaturii, redresnd poziia capului i linia din prelungirea normal a direciei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare n proprioceptorii gtului: B. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaii exteroceptoare asimetrice, care pleac de la nivelul suprafeei de contact cu baza de susinere; C. Reflexe de redresare corp-corp determin redresarea corpului, imobilizrii capului. Reflexele statokinetice Sunt mai rapide dect precedentele. Constau din adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite de la diveri receptori, n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea poziiei corpului i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigur stabilitatea organismului n micare, adoptnd tonusul muscular i poziia membrelor. Reflexele statokinetice includ: 1. 2. 3. 4.
1

chiar n cazul

Reflexele de acceleraie i deceleraie liniar apar n timpul deplasrii ntr-un Reflexele de acceleraie i deceleraie unghiular se evideniaz prin apariia Reacia liftului const n flexia membrelor inferioare la coborre; Reacia de aterizare const n adoptarea poziiei pregtitoare unei srituri.

vehicul, care accelereaz sau frneaz brusc; poziiei arunctorului cu discul;

Hemiplegia cerebral infantil face parte din sindroamele spastice, inducnd leziunea neuronului motor central (leziunile unilateral a cilor piramidale) avnd drept consecine pierderea motilitii voluntare a unei jumti de corp. Comportamentul motor al bolnavilor cu hemiparez care se afl la toate nivelele sistemului nervos central. Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral, substan alb medular), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele i produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze concomitent elemente ale celor dou sisteme, genernd sindroame clinice mixte, piramidale i extrapiramidale. Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou sisteme sunt rare n patologia natural a sistemului nervos. Lezarea distructiv a neuronilor sistemului piramidal determin deficite ale actelor motorii reflex condiionate. Foarte afectat este micarea reflex condiionat voluntar, n special dac reclam grad mare de complexitate i finee, cum este cazul utilizrii minii. Lezarea sistemului piramidal abolete definitiv nu numai actele motorii reflexe condiionate, ci i unele activiti motorii reflex nscute. Astfel, reflexele cutanate abdominale i reflexele cremasteriene sunt afectate pn la abolire n cazul leziunilor piramidale. n ceea ce privete sistemul extrapiramidal, caracterul complex al acestuia, format din numeroase formaiuni cenuii telencefalice, diencelfalice i tronculare ntre care exist multiple conexiuni i care realizeaz prin intermediul verigilor tronculare legturi numeroase cu neuronii efectori segmentari, naturale, face c n cadrul patologiei leziunile ce intereseaz diferite formaiuni cenuii sau fasciculele spastic este datorat coafectrii componentelor sistemului piramidal i uneori asociat extrapiramidal

descendente extrapiramidale, s determine apariia unor variate tablouri clinice. Tulburri produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou categorii:
1

- Tulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural - Tulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fizice. Spasticitatea muscular este cea care domin tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebral. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezint mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie s fie mult ngreunat. Spasticitatea este definit ca exagerarea reflexului muscular de ntindere tonic, proporional cu viteza de ntindere a muchiului i exagerarea reflexului muscular de ntindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoas. Putem spune c prin spasticitate nelegem diferite combinaii ntre urmtoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: - Pierderea micrilor de finee - Accentuarea reflexelor de flexie - Creterea rezistenei de ntindere pasiv a muchiului - Scderea forei de contracie voluntar - Creterea reflexivitii osteo-tendinoase Comportamentul motor 1. 2. 3. 4. dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul urmtoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: Scderea forei de contracie muscular voluntar, n special n grupele Pierderea micrilor de finee dobndite n cursul autogenezei Exagerarea relexului medular de ntindere la grupele musculare flexoare ale Exagerarea reflectivitii osteo-tendinoase, clonusul minii i al piciorului: musculare antagoniste muchilor spastici, dar i la acetia din urm,

membrului superior i extensoare ale membrului inferior - Predominana activitii musculare sincinetice - Modificarea caracterelor morfo- funcionale ale efectorilor (os, articulaii, aparat capsulo-ligamentar, muchi, tendoane) - Labilitatea psiho-emoional de gravitate variabil
1

- Alte modificri ce caracterizeaz leziunea organic a creierului: afazie, apraxie, etc. La copiii cu hemiparez spastic, pe fondul acestei spasticiti musculare poate s apar dup un anumit timp o contractur muscular care agraveaz n mod serios deficitul funcional preexistent. La rndul ei, contractura muscular poate fi o fax premergtoare i o cauz care poate duce la apariia retracturii musculare. Retractarea muscular este acea scurtare a Muchiului care este ireversibil, spre deosebire de contractura muscular care este o scurtare muscular reversibil. n cazul hemiparezei spastice, muchii cei mai sensibili la retractura muscular sunt: La membrul superior marele dorsal rotundul mare pectoralul bicepsul brahial brahialul anterior brahioradialul rotundul pronator ptratul pronator flexorul radial al carpului palmarul lung flexorul ulnar al carpului

La membrul inferior 1

adductorii coapsei: mare, lung i scurt pectineul dreptul intern ischiogambierii: semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural tricepsul sural: gemenii i solearul

Retractura muscular poate constitui i punctul de plecare al unor modificri la nivelul articulaiilor membrului paretic, cea mai de ntlnit fiind redoarea articular. La rndul ei, redoarea articular are efecte negative i asupra circulaiei sanguine de ntoarcere. Prin staz venoas, n special n extremitatea distal a membrului paretic, crete presiunea hidrostatic, apare edemul interstiial care se organizeaz i creeaz aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaia poate fi invadat de un esut fibro-grsos care se transform n esut fibros i blocheaz articulaia. Micarea voluntar Micarea voluntar este aleas de subiect i se adapteaz unui scop precis. Pentru aceasta, muchii trebui s acioneze ca: agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori. Agonitii sunt muchii ce inieaz i produc micarea. Antagonitii se opun micrii produse de agoniti, au deci rol frenator. Muchii agoniti acioneaz totdeauna simultan, ins rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis. Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie aciunea agonitilor devine mai puternic i ei confer precizie micrii, prevenind apariia, micrilor adiionale, secundare, pe care agonitii au tendina s le produc, simultan cu aciunile lor principale. Fixatorii acioneaz tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor, antagonitilor i sinergitilor. Au rol dinamic. Muchii pot lucra cu sau fr producerea micrii, realizndu-se contracii izotonice, izometrice sau auxotonice. Contraciile izotonice se realizeaz atunci cnd muchiul deplaseaz segementele pe care se gsesc punctele sale de intersecie. Contraciile izometrice rezult din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea muchiului rmnnd constant, modificrile se produc la nivelul tensiunii
1

musculare care crete. Contraciile auxotonice sunt combinaii ale contraciilor izotonice i izometrice. Reprezint cea mai frecvent form de contracii. n activitatea sportiv. Sistemul efector al micrii (respectiv muchii scheletici) este inervat de un numr variabil de motoneuroni. Fiecare muchi conine un numr variabil de fusuri neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muchiului. Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, ct mai curnd cu putin pentru intervenia terapeutic precoce, viznd readaptarea bolnavilor. Readapatarea este un complex de msuri medicale, educaionale i sociale, cu ajutorul crora handicaparea este redus la minim din punct de vedere fizic i social n aa fel nct Handicapatul este redat unei viei potrivite posibilitilor sale i utile pentru societate. Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesit munca unei echipe complete de specialiti (medici, kinetoterapeui, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.). n cadrul readaptrii, recuperarea funcional este o parte a acesteia. Semne clinice i forme Avnd n vedere etiologia, ca i aspectele anatomopatologice, au fost nglobate sub denumirea de paralizie cerebral infantil, manifestri clinice foarte diverse mergnd de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fr inversare grav a funciilor intelectuale. Aceste boli denumite, cnd paralizii spastice cerebrale infantile, cnd scleroze cerebrale infantile, cnd infrmitate motorie cerebral, au n comun: tulburri ale motricitii alterri mintale fenomene comiiale

Acestea corespund unor leziuni de origine vascular sau traumatic, cu o localizare

1

topografic divers, care apar nainte, n timpul sau dup natere i nu au caracter evolutiv. Phelps deosebete cinci grupe n funcie de predominanta spasticitii, a rigiditii, atetozei, tremurturii sau ataxiei. Handicapul motor este astzi schematizat, n trei grupe eseniale, corespunztoare tulburrilor fiziopatologice: A. B. C. Spasticitatea - sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat n forme variate: atetoze, Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legturilor sale i ntindere (miotatic) n muchi. tremor distonie, rigiditate, etc. caracterizat prin tulburri ale coordonrii i posturii. Aceste clasificri sunt ns mult prea rigide, adesea Simptomatologia fiind mixt, elemente dintr-un tip i altul putndu-se mbina. n aceste cazuri se iau n consideraie, pentru definirea formei clinice, ca i pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt urmtoarele: 1. 2. 3.
1

Sindromul piramidal- reprezentat de: Hemiplegie spastic infantil Diplegia spastic Paraplegia spastic Tetraplegia spastic Sindroame diskinetice (extrapiramidale) ? Reprezentate de: Atetoz Sindromul piramido-extrapiramidal Sindromul rigiditii cerebrale Sindroame ataxice-reprezentate de:

4.

Ataxia cerebeloas congenital Diplegia ataxic Forme hipotone.

2.4 Caracteristicile, obiectivele i metodologia programului complex de asisten medical cu I.M.C. Asistenta medical a copilului cu I.M.C. trebuie s ntruneasc o serie de caracteristici pentru a se obine rezultatele optime i anume: ? S fie instituita precoce dac este posibil nainte de vrst de 10-12 luni. La aceast vrst micarea deja ncepe s fie organizat, spasmul interfereaz att propriocetia, ct i execuia normal a micrii i nvarea unei modaliti apropiate evoluiei fireti ncepe s fie dificil; deasemenea se realizeaz greu relaxarea i mai greu se pot obine un minimum de posturi, care pentru copilul normal sunt, la aceast vrst, achiziii de mult obinute. Intervenia recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la baza concepia potrivit creia primii ani sunt deosebii de importani pentru dezvoltarea normal a copilului, iar factorii de mediu amprenteaz essential procesul de cretere i dezvoltare. n legislaia multor ri (SUA din 1986) este menionat recomandarea aplicrii precoce a terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C. Este de preferat s nceap n jurul vrstei de 6 luni cnd copilul are mai multe anse de ameliorare i corectare deoarece: Creierul are mult plasticitate, Spasticitatea este puin intense, Micrile involuntare apar rar nainte de 2 ani, Micrile normale sunt mai uor de facilitate i dirijat, Se reuete instalarea contracturilor musculare, deformri articulare, Se previne ntrzierea intelectual prin lipsa de experiena
1

senzorial. ? S fie adecvat, corespunzatoar fiecrui copil realizat prin mijloace ajuttoare justificabile fiziopatologic i simpatologiei respective. ? S fie perseverenta executat zilnic, una-dou edine, nefiind finalizata dect n momentul n care a fost obinut maximum de capacitate funcional, raportat la tipul leziunii, vrsta, i posibilitile copilului respective. ? S fie complex presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea tuturor deficientelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adugat importanei funcional motorii, funcia motorie depinznd integral de o bun exteroceptie i propriceptie. Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influeneaz asistenta sa medical. Modalitile terapeutice i de recuperare in seama ntotdeauna de: Vrsta copilului, Starea sa la momentul iniierii programului, Accesibilitatea copilului la cadrul/instituia n care urmeaz s fie derulat programul de recuperare, Complianta familiei sau aparintorilor copilului. Se realizeaz de ctre o echip medical complex, multidisciplinara. Din componena acesteia fac parte: medical pediatru, ortopedul, neurochirurgul, medicul de recuperare medical, kinetoterapeutul, asistentul medical, logopedul, audiolog, asistentul social, prinii/aparintorii copilului. Rolul fiecrui membru al echipei medicale n cadrul creia colaborarea (oricare membru al echipei copil, prini) constituie trstura fundamental, este bine precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importani ai echipei, fiind cel care allege i aplic efectiv programul kinetic recuperator, adaptat. Obiectivele asistenei medicale, n care sunt incluse i obiectivele kinetoterapiei (componenta fundamental n asistenta medical) sunt: ? Promovarea calitatilorsi abilitailor motorii ale copilului, cu stimularea, dacaeste posibil a pattern-urilor normale de micare, cu dezvoltarea unor
1

micri segmentare importante: Controlul micrilor capului, ntoarcerea de pe o parte pe alta, Statul n ezut i n genunchi, Staiunea i reaciile de echilibru la balansare, n toate poziiile i activitile desfurate, Deprinderea micrilor obinuite vieii de toate zilele, n funcie de vrsta copilului; ? Reducerea influenei pattern-urilor de micare anormal i a posturilor anormale, combaterea poziiilor, micrilor i comportamentelor motorii care perturba derularea normal, fiziologica a schemelor de micare; ? Reducerea propriocepiei; ? Reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici; ? Prevenirea i reducerea deformaiilor musculo-scheletale congenitale i a contracturilor musculare, redorilor articulare; ? Supravegherea relaiilor prini-copii; ? Modificarea stimulrilor senzoriale, cu promovarea unei stabiliti fiziologice; ? Corectarea tulburrilor de alimentaie i a deficientelor motorii orale; ? mbuntirea abilitailor de ngrijire a copilului de ctre prini; ? Promovarea calitii vieii copilului, n fiecare dintre etapele creterii i dezvoltrii sale. Metodologia de tratament i recuperarea copilului cu IMC este complex, fiind fundamentata pe: ? Metode dietetice; ? Tratament farmacologic cuprinde medicaia anticonvulsivanta, tranchilizanta neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general, medicaia decontracturant dar mai ales medicaie administrate local blocurile punctelor motorii pentru controlul spasticitatii; ? Tratamentul fizical electroterapia i termoterapia; dintre metodele de
1

electroterapie sunt utilizatecele bazate pe cureni cu impulsuri de joas frecven, de medie frecventa modulai n impulsuri de joas frecven pentru efectele lor decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicaii de bi calde, relaxante, comprese umede, parafina, parafango, nmol, pungi termice cu efecte miorelaxante, antispastice; crioterapia este indicate n funcie de toleran copilului, fiind o metod deosebit de eficient pentru combaterea spasticitatii musculare; ? Kinetoterapie i terapie ocupaional (nu trebuie omise adaptrile mobilierului s fie adecvate pentru meninerea posturilor corecte i derularea ct mai normal a ADL-urilor). ? Ortezarea este necesar pentru prevenirea deteriorrii, corectarea i substituia funciilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este fcut cu mult discernmnt n funcie de individualitatea fiecrui copil; cnd sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformaiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot n aceast categorie pot fi menionate i aparate ortopedice pentru staiune i mers sunt adaptate vrstei i formei bolii copilului arete cu ajutorul crora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici, cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulaii blocate, cu rolul de a mpiedica diformitile secundare contracturilor i de a menine axul correct al segmentelor, favoriznd ortostatismul), cadru de meninere n ortostatism (pentru copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu vrsta ntre 2,5-5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC i vrst cuprins ntre 3-6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotaiei la nivelul membrului inferior (se corecteaz rotaia extern excesiv); alte mijloace de tansport: crje, crje canadiene, triciclu, triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alt persoan; ? Tratament ortopedico-chirurgical asigur corectarea deformrilor i disfunciilor sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate i severitate, prin intervenii corectoare effectuate n timp util i urmate de un program corespunztor de recuperare. Chirurgia ortopedic este uneori indispensabila n educarea mersului la copii ci IMC.
1

? Psihoterapie i msuri educaionale, att pentru copil ct i pentru familia/aparintorii acestuia, ? Alte categorii de tratament ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

Kinetoterapia i terapia ocupaional Metodologia kinetic (metodele i tehnicile kinetice care fundamenteaz programul kinetic) va fi adaptat i corelata permanent nu doar cu modul n care copilulraspunde la terpie ci i cu specificul fiecrei etape de cretere i dezvoltare a copilului cu IMC. Diversitatea metodelor i tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este explicate prin: ? Insuficienta cunotinelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei afeciunilor de neuron motor central, ? Numrul limitat al posibilitilor de investigaii paraclinice pentru copilul cu IMC ? Lipsa unei abordri unitare a tratamentului i a recuperrii complexe de ctre specialiti cu diferit formaii neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric, recuperatori, kinetoterapeui, asisteni sociali i medicali. Metodele i mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt: 1. relaxarea pentru inhibiia spasticitatii. La copil, metoda de relaxare este aleasa n funcie de vrsta acestuia i de gradul dde colaborare. Copilul trebuie nvat s se relaxeze, condiie care va permite aplicarea corect i eficient a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea va fi obinut, mai nti pe cale pasiv (micare pasiv), apoi cu ajutor i n mod activ, n sensul desprinderii copilului de a-i lua postura prin care spasticitatea cedeaz. Relaxarea local se obine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin absolut pe un plan orizontal; contientizarea strii de relaxare muscular ca o stare inverse celei de contracie muscular; scuturri ritmice a segmentului
1

membrului respective de ctre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice. Relaxarea copilului spastic se obine prin impunerea unor poziii reflex inhibitorii, cu precizarea ca poziia capului i corpului sunt foarte importante. n general, aceste posturi pleac de la poziionarea capului i a marilor articulaii care sunt folosite ca puncte cheie. Copilul mic spastic, cu tendina de ghemuire, se relaxeaz prin ncercarea de extensie a extremitilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul n jos i legnare de cteva ori. La copilul mai mare, dac exist reflexul tonic cervical care determin o spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea opus pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata meninerii acestor posturi se mrete progresiv, n funcie de toleran copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, cnd spasticitatea sau spasmul redevin suprtoare pentru executarea convenabil, fr o poziie evident a micrilor. 2. masajul ca mijloc paliativ. Foarte discutat n IMC, masajul nu poate fi dect un mijloc paliativ, folosit n cazuri grave n care nu se ateapt nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu vrsta peste 10-12 ani, se poate aplica o form aparte de masaj masajul cu ghea. Se recaomanda iniial la nivelul segmentelor sntoase. Are un maxim de eficient de 30-40 minute, dup aplicarea. 3. posturarea pentru corectarea i prevenirea poziiilor vicioase ale segmentelor afectate. Posturile n care va fi aezat copilul trebuie s in seama de mai multe aspecte: respectarea cerinelor corrective, sedative i mai ales a principilului indoloritatii,
1

 luarea n considerare a reflexelor tonice cervicale i labirintice. Prezenta tulburrilor cognitive, de orientare n spaiu. Durata de aplicare a imobilizrilor n diferite posturi de repaus dar i Funcionale (indirect numrul i durata pauzelor) este variabil, iniial cteva Minute ajungndu-se la cteva ore zilnic, n funcie de starea general a Copilului (2-3 ore/zi, 4 ore/noapte). Postura ppuii (dup Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat n decubit ventral s se sprijine pe antebrae, cu palmele i degetele extinse, oldurile extinse i capul ridicat, urmrind obiectele n jurul su. La copilul Spastic, cu IMC, aceast postur nu poate fi adoptatat sau meninut complet, De aceasta kinetoterpeutul trebuie s ajute meninerea capului (prin uor Tamponament sub brbie), descgiderea palmelor, extensia oldurilor (fiind Permis o uoar rotaie extern a coapselor i flexie genunchi). Aceasta Postura asociat sau nu cu mobilizarea pasiv antreneaz dezvoltarea Tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de Important pentru iniierea i educarea mersiului. Postura n genunchi este important pentru realizareaa verticalitii Copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muchilor triceps i Ischiogambieri. Postura/poziia de de cavaler din poziia n genunchi, copilul flecteaz un Membru inferior, cu fandare, meninnd aceast poziie, alternative, poziie Important pentru pregtirea ortostatismului. Foarte importante sunt postiurile pe care le adopt copilul cnd st, familiei Acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a edea al copilului, pentru Promovarea abduciei copaselor ip e ct osibil extensia genunchilor i flexia Dorsala a piciorului. Dac la 3 ani copilul prezint un model de flexie ventrala (capul pe mas, oldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu menine capul n eznd sau cnd Este inut n barate exista foarte puine anse ca acest copil s dobndeasc
1

Postura ortostatic. 4. micri pasive Micarea pasiv are rolul de al deprinde pe copil cu micarea nornala, s Mobilizeze articulaiile cu meninerea troficitii articulare, prevenind Contracturile i retractile pe cale de instalare. Are rol principal n conservarea supleei articulare i a elasticitii musculare. Micrile pasive se efectueaz n amplitudine complet. Uneori apariia Durerii la mobilizare limiteaz cursa micrii. Este introdus, pentru a nu se Accentu spasticitatea, la finalul fiecrui sens de mobilizare o scurt, ajungnd Relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare micare se repeta de 10-20 Ori, n condiii de relaxare. La mobilizarea articulaiilor membrelor inferioare, se poziioneaz capul n Flexie, cu sau fr fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele Inferioare sunt iniial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de Rezistena opus micrii (adic a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele Inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind Derulata concomitant cu extensia celuilalt, n ritm lent, cu respectarea riguroas A axului fiziologic al micrii, apoi asociind rotaii i abducii. La membrul Inferior, se v insist ape micri passive de abducie, extensie i rotaie intern A oldului, extensia genunchiului (chiar dac aaccentuaeaza spasticitatea cvadricepsului, previne instalaarea retraciei ischio-gambierilor) i dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracia tendonului ahilian. La copilul mic spastic deosebit de importante sunt micrile de rostogolire i tarare. 5. micri active: ? Iniial, ca micri care pot fi promovate reflex, ntinderea membrelor superioare n reflexul pregtirea pentru saritura, extinderea coloanei vertebrale n reflexul Landau,
1

 reacii de echilibru se iniiaz din postura papusii, apoi din eznd, ? Apoi, micri segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor micri n ansamblul activitilor ntregului corp. Se exerseaz cnd este posibil, ridicarea active a copilului n eznd prin rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral n condiiile n care exista independenta rotaiei centurilor (scapulara i pelvina). Copilul spatic nu reuete n eznd s ntind genunchii, de aceea adopta mai uor poziia eznd scurtat (flexia genunchilor i permite copilului s stea drept, fr senzaie de discomfort, ischiogambierii fiind scurtai), dect pe cea eznd alungit. Din eznd scurtat se solicita copilului s realizeze extensia separate a membrelor inferioare. Deosebit de important este micarea active n cadrul modelului postural i dynamic de-a busilea sau n patrupedie, copilul trebuind s mearg altern sin nu srind n aceast poziie. Iniial derularea acestui model n cadrul programului kinetic se realizeaz pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul patru labe fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte i de alta. Transferal din patrupedie n sprijin pe genunchi, apoi n ortostatism sunt exerciii de mobilizare active, cnd este posibil, sau activa ajustata. Din poziia in genunchi, se execut exerciii de mers, asistate. La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului pregtirea pentru saritura, indispensabil pentru meninerea ortostatismului i mersului independent, prin intermediul exerciiilor de cdere din orotstatism. Orice exerciiu activ presupune contracia muscular reflexa sau voluntar a segmentului de membru corespunztor. 6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cteva principii de baz: - Acionarea iniial de partea sntoas. - Respectarea liniilor de micare n diagonal i spiral.
1

- Iniierea se face de la nivelul capului i gtului, continund cu genunchiul, indifferent scopul funcional urmrit. - Creierul uman difereniaz noiunea de micare i nu pe cea muscular. Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate n reeducarea copiilor cu afeciuni neurologice sunt: METOD A Metoda Bobath DESCRIERE
Metoda global, deosebit de util la copilul cu I.M.C. Scopul ? Reeducarea spasticitaii n contextual modificrii pattern-urilor (schemelor de micare) anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea integrrii reaciilor automate i a tipurilor normale de micare. Aplicarea s pesupune dubla evaluare Penru nivelul controlului voluntar al micrii, Pentru rspunsurile motorii anormale (sinergii, modificri tonice posturale). Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o abordare complex. Metoda global, indicate la copii cu I.M.C. mai mari Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea micrii musculaturii paralizate, Mobilizarea membrelor sntoase pentru apariia i ntrirea sinergiilor musculare, Integrarea sinergiilor n schemele de micare, apoi disocierea acestora. Metoda global, bazat pe observaia c tulburrile de coordonare ale micrilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, n condiiile unei ct mai bune nelegeri i cooperri a pacientului Scop ? Recuperarea tulburrilor de ehilibru i mersului la copilul cu I.M.C., cooperant, fr tulburri psihice grave. Particularitatea ? Accent pe procesul de dozare i gradare a elementelor componente ale programului kinetic, urmrindu-se calitatea execuiei 1

Metoda om

Brunnstr Cuprinde urmtoarele aspecte:

Metoda Frenkel

micrii i nicidecum intensitatea acesteia. Exerciiile pentru mebrele inferioare (mobilizri lente, fr ncrcare, cu repetiii multiple, crescnd progresiv viteza de execuie) se execut cu copilul n decubit, eznd, ortostatism. Metoda global, mai rar aplicat n afeciunile S.N.C., indiferent de vrst, fundamentata pe contracia muscular puternic (efort voluntar maximal). Principiile metodei: Activitatea reflex utilizat fiind ntrit de refexele posturale i corelat cu receptorii senzitivi i auditivi Importanta micrilor ritmice, a combinaiilor bilaterale, simetrice, asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce n diagonale a amplitudinii de flexia i extensie pe vertical, abbductie- adducie pe orizontal i a rotaiilor pe diagonal, Intervenia funciilor antagoniste, cu predominanta flexiei i extensiei, Reflexul tonic lombar, faciliteaz extensia global a trunchilui i membrul inferior. Metoda global bazat ep tehnici selective de activare i inhibare a unui muchi; are la baza dezvoltarea secveniala a funciei motorii. Scop ? Refacerea mobilitii segmentare, a stabilitii (prin activarea rspunsurilor posturale), activarea micrilor, deprinderea ndemnrii, abilitii. Micrile sunt lente, de legnare, cu apsarea n axul lung al corpului su segmentului respectiv. Posturile n care se plaseaz copilul sunt relaxante sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu stimularea rectiilor de echilibru. Metoda global utilizat n recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave, a cror recuperare nu este ntrevzuta a se obine prea curnd. Consta n aplicaii succesive de micri pasive, apoi ajutate, apoi active; copilul poziionat n decubit ventral. Exerciiile acestei metode (conform creia dezvoltarea micrii la copil se face n mod ontogenetic): Repeata cu exactitate deplasarea caracteristic unui anumit stadium al dezvoltrii copilului, 1

Metoda Kabat

Metoda Rood

Metoda Temple Fay

Se iniiaz pasiv, apoi cu asistent, n final se deruleaz active, pn la deprinderea lor,

Metoda Vojta

Ulterior, micrile stadiului superior de dezvoltare. Metoda global aplicat pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC hipotoni sau ataxici dar i pentru ameliorarea comportamentului motor la copiii cu IMC fixat. Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esenial rostogolirea i tararea (cu patru puncte de referin prestabilite). Metoda analitic folosit la copiii cu IMC, adaptat n funcie de: forma clinic, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului. Scop ? Reeducarea analitic a musculaturii afectat n contextul suferinelor respective. Particularitate ? Se lucreaz iniial o articulaie apoi dou sau mai multe articulaii, simultan; se folosesc micri lente, perfect simetrice, comune n urmtoarea ordine: micri pasive cu efect decontracturant, micri active asistate, micri active libere, micri active cu rezistena. Include relaxare i posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath). Metoda funcional indicate n reeducarea neuromotorie prin intermediul micrilor pe care copilul le folosete n activitile obinuite, cotidiene. Scop ? Deprinderea de ctre copil a schemelor motorii indispensabile unei viei cvasinormale, cu acesul la educaie, astfel nct acesta s devin independent.

Metoda Phelps

Metoda Tardieu

7. activitile recreaionale i sportul (la copii mai mari, sporturile recomandate fiind notul, dansul i echitaia). 8. terapia ocupaional are ca scop refacerea la maximum posibil, a capacitilor psihice i fizice ale copilului, prin intermediul activitii, cu dobndirea unui maxim de independen a acestuia fa de nevoile sale zilnice, de nevoile familiei, fa de activitile colare sau munca. Este fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia micrii, pentru refacerea gestualitii, fiind complementara kinetoterapiei i indispensabila acesteia, asigurnd finalizarea funcional a micrii. Jocul reprezint un mijloc deosebit de important n cadrul programului de terapie ocupaional,
1

cu rolul dezvoltrii nu doar motorii fizice dar i a capacitilor intelectuale. Planul de exerciii cuprins n programul de terapie ocupaional trebuie s respecte schema dezvoltrii copilului normal, cuprinznd controlul capului i al corpului, coordonarea, simetria i asimetria. Micrile sunt ntotdeauna active nsoite de comand vorbit, corectata de ergoterapeut. Se ncepe totdeuna cu micari globale apoi, dup un timp variabil, adesea ndelungat, se introduce micri analitice, difereniate.

CAPITOLUL III ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII 3.1 LOCUL DE DESFURARE AL CERCETRII Cercetarea s-a desfurat n secia de recuperare psiho-motorie a Spitalului de Pediatrie Piteti n perioada 2006-2008, lotul de copii studiat prezentnd afeciuni motorii secundare I.M.C., respectiv parapareza spastic infantil. 3.2 METODE DE CERCETARE FOLOSITE 3.2.1 METODA STUDIULUI DE CAZ Metod des folosit n practic medical, urmrete: Descrierea situaiei prezente a pacienilor Obinerea informaiilor de baz despre cauzele posibile care au determinat situaia: evoluia sarcinii, decurgerea naterii (travaliul, prezentaia ftului, eccidente la natere, reanimarea ftului, etc.), scorul Apgar, encefalite n primele luni de la natere; Ipotezele explicative: evoluie motorie ntrziat a sugarului sau elemente patologice observate n evoluia lui, care au dus la suspiciunea de I.M.C.;
1

 Confirmarea diagnosticului de parapareza spastic infantile 3.2.2 METODA ANCHETEI a implicat discuia cu prinii, n special mama, privind evoluia motorize a copilului i reaciile la eventualele programe de recuperare effectuate anterior. Unele elemente furmizate de prini pot avea o relevant semnificativ pentru evoluia pozitiv a cazului. n aceste sens, actul therapeutic ulterior are la baza date relevante privin evoluia cazului. 3.2.3 METODA OBSERVAIEI implica observarea copilului din punct de vedere motor. Se vor urmri posturile copilului (n decubit dorsal i ventral, eznd i ortostatism) i posibilitile lui de micare independente. n cazul n care copilul deja merge este observat foarte atent mersul acestuia liber. Am foosit aceste termen pentru a nu confunda mersul copilului atunci cnd el se deplaseaz n cas sau pe strad cu mersul corectata n sala de gimnastic, cu atenionri verbale sau ajustat. Trebuie, deci, observat foarte atent acest mers care pentru copilul cu papapareza spastica infantile reprezint normalul lui de locomotive, deoarece acest mers are o anumit engrama de micare pentru el devenita automatism, schema care ulterior noi trebuie s o schimbm n alt mult mbuntit pe acare copilul trebuie s o repeat pn adevine un alt automatism. Astfel vom schimba schemele de micare n funcie de posibilitile fiziologice ale copilului, ncercnd s-I formm un automatism ct mai aproape de cel normal. 3.2.4 METODA PRELUCRRII STATISTICO-MATEMATICE A DATELOR OBINUTE care a constat din: prelucrarea rezultatelor obinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici msurai, conform metodelor de calcul a indicilor economiei cardio-vasculare de effort, a tipologiei specifice (cuantificate internaional); determinarea scalelor utilizate; interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

3.2.5 METODA GRAFIC a constat din reprezentarea grafic a variatior parametrilor urmrii i a indicilor msurai pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentri grafice se obine o mai bun vizualizare a efectelor experimentului precum i o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetrilor. 3.2.6 METODA DE EVALUARE pentru copii luai n sudiu (inclui ntrun trial descriptiv) folosim scale nominale (clasificare simpl n diferite categorii, fr existena unor relaii speciale ntre acestea) i scale ordinale (care msoar amplitudinea unei proprieti folosind o clasificare dominant a unor rspunsuri posibil a fi obinute) scala abilitailor de micare i scal de evaluare a mersului (anexa 1). 3.3 SCHEMELE DE EXERCIII FOLOSITE LA REEDUCAREA ECHILIBRULUI I MERSULUI LA COPILUL CU I.M.C. Indiferent obiectul dorit a fi realizat n alctuirea unui program kinetic pentru un copil cu I.M.C., kinetoterapeutul trebuie s in seama de urmtoarele aspecte: Inititerea programului se face cu exerciii de tip Bobath, la copilul mai mic de 18 luni, la cae se pot asocial cnd copilul este mai mare i procedurile de fizioterapie; Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici, sub 18 luni, intens spastici cu diplegie spastic asociat sau nu cu elemente extrapiramidale; Cnd reflexele tonice ale gtului sunt foarte puternice, trebuie lurat pentru anularea acestora (prin desprinderea micrilor membrelor superioare de poziia capului); Se lucreaz muchii membrelor inferioare intens spastici, cu tendina la contracture n zona scurtat (muchi adductori i muchiul tricepsul sural); Cnd membrele superioare sunt relative normale, se lucreaz
1

cratul copilul este nvat s urace/s coboare la spalier; Pentru reducerea spasticitatii membrelor, este suficient doar abordarea n schema aa-ziselor puncte cheie de control, adic ceaf, coloan, umrul, oldul; exist i puncte cheie distale (degetele de la picioare i gleznele, degetele minilor i articulaia pumnului), care pot fi folosite n acelai scop. Copilul cu I.M.C. nu nvaa micri, ci senzaia micrilor; datorit spasticitatii, micarea este perceput ca un efort excesiv, motiv pentru care copilul pare incapabil de a o executa; de aceea kinetoterapia trebuie s l fac s simt tonusul muscular normal, micarea i postura ca fiind posibil. Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice (micri passive stretching lent, micri active cu uoar rezisten, pe schemele globale de micare, exerciii de terapie ocupaional, exerciii de nvare a gesturilor cotidiene); La vrsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra infirmitii motorii, iar obiectivele care sunt luate n considerare sunt: ctigarea echilibrului static i dynamic, reeducarea prehensiunii, eliminarea contracturilor. Schema de recuperare a echilibrului i mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde uramtoarele etape: 1. relaxarea pentru obinerea creia copilul este poziionat n poziiile reflex inhibitorii i anume: - poziia fetal n care copilul este legnat de cteva ori, -poziia fetal asociat cu ncruciarea membrelor superioare la nivelul toracelui anterior (cnd spasticitatea este intens), - poziia fetal asociat cu ntoarcerea capului copilului de partea opus (cnd spasticitatea este asimetric), reliefndu-se
1

rolul reflexelor tonice cervicale. - Flectarea puternic a membrelor inferioare care favorizeaz relaxarea mebrelor superioare (flectarea membrelor inferioare este nsoit de flectarea coloanei vertebrale lombare) 2. micrile alterne ale membrelor se efectueaz n cursul poziiilor de relaxare; se poziioneaz capul n flexie i membrele superioare ncruciate pe piept cu ajutorul mamei, poziie care se repeat de 20-30 ori, pentru coordonarea contraciei/relaxrii reciproce a muchilor agoniti/antagoniti. 3. micrile de rostogolire lateral se realizeaz cu ajutorul unuia dintre aparintori, att la nivelul capului (cnd tonusul de meninere a capului nu e suficient) ct i la nivelul membrelor inferioare; se rotete i se flecteaz capul, copilul ajunge n decubit ventral, se face apoi extensia capului: din poziia de decubit ventral, copilul trebuie s se menin pe anterate cu palmele i degetele deschise, scu articulaiile coxo-femurale n extensie, poziie asemuit cu postura ppuii (exerxitiu desprins din metoda Bobath); dac extensia capului este dificil, kinetoterapeutul face un tapotament sub brbie, apoi copilul se rostogolete n decubit dorsal, prin flexia i rotaia capului, cu extensia ulterioar; dac copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face prin manevrarea membrelor inferioare, i anume: se flecteaz membrele inferioare, se rotesc intern, apoi se antreneaz rotaia bazinului i n final a trunchiului; urmeaz din decuit ventral flexaia membrelor inferioare, rotaia extern care antreneaz rotaia inverasa a ntregului corp.
1

4. micarea de tarare se efectueaz cu copilul din decubit ventral, Dup ce a fost meninut cteva secunde postura ppuii; Kinetoterapeutul efectueaz flexia asociat cu rotaia extern a Unui membru inferior, cellalt membru inferior fiind mpins uor, Astfel nct copilul nainteaz trndu-se pe burt; se face Micarea alternativaa pentru cellalt membru inferior; copilul Parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru; 5. posturarea pe genunchi, pe clcie i eznd se realizeaz Cnd hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care Flectnd puternic oldurile i genunchii copilul nu se arunca Imediat pe burt; din poziia de felxie se ncearc ridicarea n Genunchi cu sprijin i se trece n poziia de patrupedie (n patru Labe). 6. Reeducarea reflexului pregtirea pentru sritur cu copilul n picioare, pe masa de lucru, kinetoterapeutul menine extensia Genunchiului i l oblige s se aplece din olduri cu sprijin pe mini; Ridicarea copilui n ortostatism trebuie s fie active, asociat sau nu Cu tapotamente ale toracelui; exerciiu se execut de 5-7 ori; dup Acest exerciiu se prinde copilul aflat n decubit ventral pe sub Torace i de membrele inferioare, se ridic i se proiecteaz n fata i n jos, obligndu-l s se apuce cu sprijin pe mini, pentru a nu Cdea; la sfritul exerciiului se poate face rasturanarea copilui Peste cap, cu condiia existenei unui tonus bun al musculaturii Extensoare a capului i coloanei vertebrale. 7. Mersul n patrupedie (n patru labe) se realizeaz cu copilul Susinut iniial pe sub torace, altern cu amndou picioarele (nicidecum srind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant
1

Stanga/dreapta (la rotaia spre stnga se felecteaza membrul Superioar drept cu avansare, iar la rotirea spre dreapta se flecteaz Membrul inferior stng); 8. Stimularea echilibrului din poziia de patrupedie se cere copilui S se sprijine pe un singur membru superior ip e membrele Inferioare, apoi s se sprijine pe dou member superioare i un Membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din old; 9. Trecerea la poziia eznd iniial, copilul sta pe mas, cu Cifozarea regiunii lombare, cu membrele inferioare flectate i se Stimuleaz reaciile de echilibru; 10. Transferul din eznd n decubit i invers ridicarea din eznd la marginea mesei de lucru i adoptarea poziiei culcat pe Masa kinetic; iniial micrile sunt asistate, ajutate, apoi se Deruleaz activ, apoi activ cu rezistena din partea Kinetoterapeutului; 11. reaciile de echilibru din eznd se execut presiuni uoare nainte, napoi, ntr-o parte, la nivelul umerilor, cu supravegherea Reaciei corecte a membrelor superioare: se mpinge copilul nainte, ceea ce determina opoziia din partea sa prin contracia muscchilor abdominali i ducerea membrelor superioare n fa; dac presiunea este mai mare, copilul duce minile la spate i se sprijin cu ele pe mas; se efectueaz presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea braului de partea unde se execut
1

presiunea, sprijinandu-se cu cellalt membru superior (mna cu degete abduse). 12. iniierea mersului altern cnd copilul se poate menine n Cenunchi cu sprijin; 13. ridicarea n ortostatism din poziie eznd sau din genunchi: din eznd, copilul ridic membrul superior pe umerii sau braele kinetoterapeutului care l ajuta s se ridice; din genunchi, copilul flecteaz un membru inferior, cu adoptarea posturii cavalerului, postura greu de realizat la copiii spastici. 14. reeducarea echilibrului cu sau fr sprijin unipodal. 15. reluarea iniierea mersului se efectueaz cu ridicarea membrului inferior care inhiba adductia coapselor; se efectueaz exerciii de mers ntre bare paralele. Nu este indicate folosirea scaunului cu rotle mai ales la copilul paraparetic care asolciaza i elemente atetozice, deoarece se dezorganizeaz micarea sin u ajuta procesul de reeducare motorize. Se indica mpingerea unui co de ppui cu greutatea de 4-5 kg. datorit tulburrilor de coordonare, copiii cu IMC nu accepta reeducarea mersului cu acceptul crjelor. Ei folosesc diferite tipuri de biciclete adaptate statusului lor neuromotor. Pentru o corect reeducare a echilibrului i mersului la copilul cu IMC, acesta trebuie s fie iniiat dup un algoritm bine iniiat: copilul este nvat iniial rostogolirea i tararea, apoi mersul de-a builea sau n patrupedie, n genunchi i doar n final n picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie s foie parcurse cu mult rbdare, n fiecre poziie insistndu-se pe dezvoltarea reaciilor de echilibru. Pentru educarea echilibrului se utilizeaz planeta basculant, pe care se aeaz copilul n taote poziiile (pe genunchi, eznd, n patrupedie, stnd pe sprijin de un scaun).
1

Capitolul IV Coninutul i desfurarea experimentului 4.1 Prezentarea lotului de subieci n perioada 2006-2008 am efectuat un studiu descriptiv pe 10 copii paraparetici, diagnosticai cu I.M.C., pentru a urmri beneficiile programului kinetic de recuperare. Caracteristicile copiilor inclui n lot au fost: gruparea n funcie de vrst i sex este cuprins n tabelul de mai jos, toi copii au fost diagnosticai cu I.M.C., forma paraparetica asociind i elemente diskinetice- ataxice (4 copii), i atetozice (2 copii), gravitatea medie a deficitelor funcionale motorii, spasticitatea fiind medie i relativ sever (hipertonie cu valoare 3 i 4 scala Ashworth), patologia ascociata a sistemului neuromioartrokinetic,
Gruparea n funcie de vrst Tabel 4.1 Copilul AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL Vrsta (ani) 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3 Sex M M M F M F F M F M Patologia ap. Locomotor Inegalitate membre inferioare Genunchi var bilateral Cifoscolioza Inegalitate member inferioare Distrofie muscular uoar Inegalitate membre inferioare Sindrom Down Hiperlordoza lombar Deficit muscular uor Luxaie congenital de old drept

Dintre copii studiai, 4 au fost fetie i 6 biei, majoritatea au fost nscui

1

premature, doar 3 copii au fost nscui la termen, scorul Apgar a fost cuprins ntre 6 i 9, n corelaie cu naterea premature (tabelul 4.2)
Tabel 4.2 NR. COPII Scor Apgar 6 Scor Apgar 7 Scor Apgar 8 Scor Apgar 9 1F, 2B 1F, 1B 1F, 2B 1F, 1B

Patologia asociat a influenat alctuirea programului kinetic.La orice pacient cu deficit neurologic, care urmeaz un program de recuperare, bazat pe kinetoterapie, trebuie cunoscute i luate n considerare toate afeciunile associate, acestea putnd influena tipul i modul de aplicare al kinetoterapiei. Iniial, am fcut o evaluare complet (etiopatogenica, clinic i funcional) ce a cuprins: examinarea strii fizice generale (pe aparate i sisteme, inclusive senzoriale) starea membrelor afectate (msurarea lungimii acestora), a coloanei vertebrale i bazinului, consemnnd alturi de manifestrile centrale i periferice i interveniile chirurgicale la unii dintre copii, efectuate anterior,
Tabel 4.3

Manifestri Manifestri Periferice Intervenii Chirurgicale

Funcie motorie voluntar - paralizia Spasticitate Tulburri de mobilitate articulara pasiv Contracturi, retracturi musculo-tendinoase Clonus al piciorului Corectarea piciorului ecvin, tenotomie ahiliana Tenotomie de m. adductori

Nr. copii 10 10 10 7 4 3 2

 un bilan articular, efectuat cu mult blndee, care a evideniat la nivelul membrelor inferioare afectate o limitare global a motilitii, aproape toi copii avnd absent modelul normal de micare a membrului inferior. Pentru aprecierea corect a determinismului abduciei limitate a oldului la copilul cu parapareza am examinat abducia oldului cu genunchiul extins (cnd retractura muchilor adductori ct sic ea a muchilor ischiogambieri determina limitarea micrii de abducie n old) dar i cu genunchiul flectat (cnd limitarea micrii de abducie este determinat exclusive de retractura muchilor adductori). La 4 copii am constatat inegalitatea membrelor inferioare, cu consecine importante asupra coloanei vertebrale i bazinului (au prezentat asimetria bazinului cu accentuarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, n mod compensator). Funcia motorize am evaluat-o prin analiza deficitului motor, repartiia i intensitatea spasticitatii, prezenta/absenta sincineziilor; gradul hipertoniei piramidale a fost variabil. Am examinat tonusul muscular (cu evidenierea hipertoniei musculare, de tip piramidal), gradul de spasticitate (exagerarea reflexului miottatic, a reflexului tonic de ntindere, a reflexelor osteotendinoase). Copilul trebuie s fie relaxat n timpul examinrii, pentru corectitudinea interpretrii. Hipertonia piramidal nu trebuie confundat cu posibilele contracture musculare care apar n strile de excitaie; hiperreflectivitatea osteotendinoasa este uneori nsoit de clonus (considerat ca fiind o consecin a exagerrii reflexului miotatic). Reflexele primitive i de postura persistente au reprezentat un element de gravitate lezional. Am examinat modul n care fiecare dintre copii putea s deruleze micrile
1

active, precum i intiativa n desfurarea diferitelor activiti, cu aprecierea conservrii atitudinilor perseverentei n micare, pentru anticiparea micrii. Am efectuat efectuat probe de coordonare pentru membrele inferioare, cu evidenierea sincineziilor i am testat echilibrul n ortostatism i mers, innd seama c sprijinul biped nu este posibil, i cu att mai mult mersul, dac nu exista o extensie la nivelul articulaiilor membrului inferior de cel puin 30 de grade. Examinare clinic s-a ncheiat cu aprecierea senzorial (auzul, vederea, sensibiliatea periferic, discriminatorie i stereognoziei), a vorbirii. Trebuie precizat c n cadrul examinrii clinice a copiilor am inut seama de ncadrarea semnelor copilului cu I.M.C. n 2 mari categorii semne pozitive i semne negative
Tabel 4.4 Semne pozitive Semne anormale, definite prin reaciile Semne sau reflexele primitive. Semne negative anormale, definite prin

absena

funciilor normale.

Semnificaie mai redus dect semnele Exemple: negative pentru aprecierea abilitailor - Hipotonia muscular motorii ale copilului cu I.M.C. Cuprind: nou-nscutul normal, dar care persist. Reflexele consecina perturbrilor S.N.C - Paralizia/pareza (deficitul motor) - Incoordonarea (reflexe de postura) care sunt de mai multe - Mecanisme anti-gravitationale.

- Reaciile/reflexele perinatale descries la - Absena/diminuarea reaciilor posturale anormale/primitive, categorii:

Exemple: -reflexul tonic asimetric al - Mecanisme pentru fixaia posturala. gtului, reflexul tonic simetric al gtului, - Reacii de protecie (reacia de parasuta). reflexul tonic labirintic, reflexul MORO! Tonus intrinsec crescut!! Tonus postural modificat (crescut sau sczut dac se asociaz fenomene de atetoza) 1 - Reacii de redresare. - Rspunsurile posturale oculare

Evaluarea capacitatiii funcionale globale a copilului a cuprins aprecierea: - Mobilitii n pat, inclusive transferurile i a posturii - Capacitii de a se ghenui din decubit dorsal - Meninerii poziiei sezande - Capacitii de a se ridica din eznd - Meninerii poziiei ortostatice Evaluarea complet a permis aprecierea urmatorelor aspecte de care s-a inut seama n alctuirea programului kinetic: - Abilitile motorii existente la fiecare dintre copii, n cadrul unor scheme de micare corect, care trebuie promovate n programul kinetic, - Poziiile/posturarea necesare pentru prevenirea/ameliorarea deformrilor la nivelul segmentelor membelor inferioare i coloanei vertebrale, - Suportul optim n care variatele poziii care s asigure o funcionalitate maxim pentru copilul respectiv Pentru cuantificarea rezultatelor i monitorizarea copiilor studiai, cu apecierea aportului programului kinetic, am folosit scalele de abilitate a micrilor, scal de evaluare a mersului iar pentu evaluarea global funcional i scala QNST. 4.2 Alcaturiea i modul de aplicare al programului kinetic Toi copii au fost urmrii iniial zilnic, 6 zile pe sptmn pentru o perioad de 2 luni, apoi de 2 ori pe sptmn timp de 2 ani. Durata edinei a fost n medie de 30 minute, cu o pauz de 5-10 minute, copilul nefiind capabil s urmreasc i s desfoare un program kinetic prea lung sau prea complicat Conform literaturii de specialitate, educarea mersului n cadrul programului de recuperare funcional a copilului paraparetic trebuie astfel condus nct s se obin urmtoarele deziderate:
1

 Schimbarea posturii anormale a corpului, Reducerea hipertoniei, un spasticitatii sau a spasmelor intermitente, astfel nct micarea s se fac fr un effort deosebit, Dezvoltarea micrilor importante, controlul capului, ntoarcerea de pe o parte pe alta, ederea, ngenuncherea, mersul n 4 labe, staiunea, reaciile de echilibru n toate poziiile i activitile. Toate aceste micri trebuie reeducate n ordinea apariiei lor. Reeducare sensibilitii i propriocepiei Prevenirea contracturilor i diformitilor la copii mici. Metodolgia programului de recuperare aplicat lotului a cuprins: Tratamentul igieno-dietetic i medicamentos, la nevoie fizical, masaj, kinetic la sal. Obicetivele programului kinetic aplicat pentru recuperarea mersului au fost: Combaterea sau evitarea durerii deoarece n condiiile unui status algic, rezultatele ar fi fost aproape nule, Echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist antagonist, Inhibarea musculaturii spastice cu promovarea, facilitarea activitii muchilor antagoniti, promovarea schemelor de micare mai complexe i controlului musculaturii proximale Rectigarea simetriei a schemei normale a corpului Controlul capului, ntoarcerea de pe o parte pe alta, ederea, ngenuncherea, ortostatismul i reaciile de echilibru la balansare n toate poziiile i activitile Prevenirea sau ameliorarea contracturilor i diformitilor Desprinderea mersului ct mai normal cu creterea calitii vieii n momentul evalurii primare, copii erau incapabili s-i utilizeze efficient
1

micrile pe care le posedau, cu meninerea i schimbarea parial dificil a diverselor poziii. Simetria corpului n eznd a fost prezent la toi copii, iar pentru ortostatism fiind nevoie de sprijin extern i nclminte ortopedic pentru corectarea inegalitii membrelor.
Tabel 4.5 Tehnicile fizical-kinetice Kinetoterapie individual, la sal Kinetoterapie la sal, terapie de grup Masaj Ortezare (n repausul diurn i nocturn) Ionogalvanizare antialgica i decontracturanta Magneto-terapie Termoterapie local Nr. copii 10 10 4 5 4 3 4

Kinetoterapia individual a constat din: Posturare n poziii reflex inhibitorii, astfel nct s se in seama de ajustarea corect a capului i trunchilului i s se elimine interferentele neplcute ale reflexelor primitive. Majoritatea copiilor au prezentat un bun control motor al mebrelor superioare de care s-au ajutat n posturarea membrelor inferioare. Mai dificil a fost pentru copiii cu fenomeme atetozice, care au fost ajutai de asisteni sociali. Copii au fost poziionai astfel: n decubit dorsal, cu o pern sub cap i sub umeri, pentru promovarea simetriei corpului; membrele superioare n poziie indiferent, iar mebrele superioare n extensie i abducie, n decubit ventral, cu membrul superior n abducie, puin peste 90 de grade, cu cotul n flexie, cu antebraul n pronaie, innd un sul n mini, iar mebrele inferioare extinse ct mai posibil, n decubit lateral, schema lateral a copilului este simetric, ambele mini
1

aflndu-se n cmpul visual, fiind uor folosite de ctre copil; ntre mebrele inferioare poate fi plasat o pern pentru promovarea abduciei, Insezand alungit, copilul este poziionat cu membrele inferioare ct mai mult extinse la nivelul genunchilor, cu clciele n sprijin pe suprafaa de lucru i abducie progresiv a coapselor (n acest mod se realizeaz i strech-ingul muchilor cu tendina la retractura- adductorii, ischigambierii i tricepsul sural); dac este necesar, se plaseaz sub fesele copilului o mic carte pentru asigurarea contactului cu suprafaa de sprijin. Se va ncerca respectarea simetriei corpului cu ncrcare egala la nivelul celor 2 fese, n eznd scurtat, este indicate poziia copilului Clare, cu abducia coapselor, sprijin pe ntreaga planta i flexia variat a genunchilor, care va alterna cu extensia la acest nivel. ? Mobilizri passive i auto-pasive Din posturile reflex-inhibitorii, am efectuat mobilizri passive pentru meninerea senzaiei kinestezice n limitele existente la momentul respective. Gestualitatea a fost blnd, pentru a putea evita apariia sau exacerbarea fenomenelor algice, ncercnd mobilizarea n maximum de amplitudine posibil, cu insistenta i cu creterea presiunii la capetele cursei micrii, adic am asociat stretch-reflexul lent, la toi copiii avnd o component spastic moderat sau intense. Sensul derulrii mobilizrilor a fost proximo-distal (old, genunchi, glezn, picior), analitic, mobiliznd fiecare articulaie, respectnd principiile micrii passive a unei articularii. Am inclus n mobilizrile autopasive rostogolirile n pat, cu trecerea lent a membrelor afectate peste linia median a corpului i rsucirea trunchiului. Durata micrilor pasive a fost n medie de 10 minute, n cadrul programului kinetic, frecvena lor fiind lent, adaptat pentru inducerea relaxrii. ? Exerciii terapeutice
1

Am executat, pentru o mai bun stabilitate, exerciiul bazat pe izometrie alternanta: cu pacientul n eznd, am fcut prize la nivelul umerilor copilului anterior, posterior, lateral (n funcie de direcia micrii controlate-inainte, napoi, lateral), opunnd rezistenta la ncercarea de micare a pacientului n direcia solicitat. Progresi, am complexat exerciiul prin solicitarea rotaiei capului, cu micarea de aplecare n acelai sens a trunchiului pacientului. Din aceleai poziii am executat i inversri lente, inversri lente cu opoziie. Am efectuat i exerciii de stretching lent, de ntindere a musculaturii spastice, cu tendina la contracture, retractura, pn la lungimea maxim admis de principiul indoloritatii; durata stretchingului a fost de 8 secunde, cu repetare de 23 ori, ntr-o edin. Am folosit micri active cu relaxare-opunere i inversri lente cu opunere, desfurate lent, n cursul diagonalelor Kabat, pentru a preveni creterea spasticitatii; contracia izometric am aplicat-o la nivelul zonei scurtate a muschilot antagoniti ai micrii apoi am efectuat contracie izotona concentrica (de la zona de maxim lungime a muchiului spre cea scurtat). Aceste tehnici au favorizat reducerea spasticitatii i recuperarea mobilitii. Am executat aceste cu copilul plasat iniial n decubit lateral, ulterior n decubit dorsal. Cu copilul aflat n decubit dorsal am executat urmtorul grupaj de exerciii: Flexia simultan a coatelor i genunchilor, Cu genunchii flectai i plantele sprijinite pe planul suprafeei de lucru, se execut ndeprtarea genunchilor prin abducia coapselor, Cu genunchii flectai i plantele sprijinite pe planul suprafeei de lucru, se execute simultan flexia braului drept cu extensia genunchiului drept, apoi aceeai micare asociat de partea opus, Cu genunchii flectai i plantele sprijinite pe planul suprafeei de lucru, se execut flectarea concomitenta ncruciat (se extinde genunchiul drept i braul stng, n timp ce se flecteaz genunchiul stng i braul drept i invers),
1

 Cu genunchii flectai i plantele sprijinite pe planul suprafeei de lucru, se ridic bazinul de pe planul de lucru, iniial cu sprijin pe coate apoi fr ajutorul membrelor superioare, Stretching-ul lent active la nivelul tendonului achilian i adductorilor bilateral. Exerciii pentru realizarea transferurilor din decubit dorsal n eznd, apoi n ortostatism. n cursul acestor acestor exerciii am fixat iniial oldurile copilului apoi am soliciatat ridicarea capului i trunchiului. Copilul a putut s sprijine picioarele pe fata dorsala a kinetoterapeutului, care l-a i asistat prin prixele la nivelul minilor sale. Dac copilul nu a putut realize transferal din decubit dorsal n eznd, am practicat transferal din decubit dorsal n cel lateral, apoi ventral i n patrupedie. Trecerea din decubit ventral n patrupedie a fost asistata prin ajutarea copilului la flexia genunchilor, cu meninerea lor sub bazin. Prin meninerea poziiei de patrupedie, copilul realizeaz ncrcarea membrelor afectate; am mrit ulterior ncrcarea prin plasarea n jos a umerilor, de asemenea, am solicitat translarea greutii corpului pe membrele afectate, chiar cu flectarea membrelor superioare. De asemenea, am exersat cu copilul aflat n patrupedie i exerciiul de tarare, prin intermediul cruia sunt pregtite cteva dintre elementele schemei normale de mers, i anume: Extensia genunchiului de partea membrului inferior portant, nclinaia trunchiului de partea membrului inferior oscilant Disociaia micrilor la nivelul centurilor scapulara i pelvina, Tripla flexie a membrului inferior oscilant aflat n rotaie extern Solicitarea selective a ultimelor grade de flexie/extensie genunchiului Solicitarea selectiv a flexiei dorsale, a gleznei de partea membrului
1

ale

inferior oscilant.

Un exerciiu derulat din poziie eznd a fost cu copilul plasat pe un rulou de burette, sau pe minge, picioarele fiind plasate n sprijin pe ntreaga planta, iar bazinul fiind sprijinit cu ajutorul prizelor terapeutului, plasat la nevoie n spatele copilului. n cursul micrii de balans lateral, copilul nclin trunchiul de partea membrului inferior la care se deruleaz flexia i abducia oldului, cu flexia genunchiului. La trecerea din eznd n ortostatism, am ncercat s corectez schema motorie greit a copilului cu deprinderea unor etape corecte de realizare a ortostatismului: Din eznd, copilul realizeaz flexia capului sprijinit de mebrele superioare i umeri; Aplecare spre anterior a capului i trunchiului, cu sprijin la nivelul minilor, pe un scaun plasat anterior, apoi ridicarea trunchiului i a feselor, cu extensia la nivelul genunchilor, picioarele fiind n sprijin plantigrad pe sol; Aplecarea spre anterior a capului i atrunchiului, cu sprijin pe un scaun anterior cu o mn, iar cealalt mn o are sprijinit la nivelul genunchiului, omonim, apoi plaseaz ambele mini pe genunchi, realiznd ridicarea capului i atrunchiului. O alt modalitate de ridicare a copilului, aflat n poziia n genunchi (cu fesele sprijinite pe taloane, trunchiul fiind n poziie erect pe bazin) a fost cu ajutorul unui scaun cu sptar plasat n faa copilului. Iniial, fiind sprijinit cu minile pe scaun, copilului I s-a solicitat s ridice fesele de pe taloane, cu ridicarea privirii; apoi s-a realizat trecerea n poziie de cavaler servant, cu meninerea sprijinului la nivelul sptarului, pentru c treptat s se ridice n sprijin plantigrad, cu extensia progresiv a genunchilor i coapselor. Au fost efectuai pai pe loc, astfel nct copilul s deprind modalitatea corect de aplicare a piciorului pe sol i de sincronizare a micrii celorlalte segmente ale membrelor inferioare.
1

Kinetoterapia de grup A constat n programe kinetice adaptate localizrii deficitului motor, fiind aplicat sub form de jocuri terapeutice adaptate. La 4 copii am asociat edinelor kinetice i proceduri de masaj sedative, adaptate stausuluil clinico-functional i contextului patologic. Celor cu manifestri atetozice li s-au asociat i micri active, resistive la nivelul trenului inferior. S-au asociat exerciii de respiraie i respiraie profund de tip toraco-abdominal. Fiecare exerciiu n cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori, n funcie de toleran.

Capitolul V Analiza i interpretarea rezultatelor obinute Studiul pe care l-am desfurat pe cei 10 copii a fost un studio descriptiv, care a urmrit modul n care s-a recuperat i dezvoltat echilibrul static i dynamic, n cadrul evoluiei statusului neuromotor a fiecruia dintre ei, precum i modul n care au fost influenate scorurile (individuale i globale) scalelor ASWORTH
1

(pentru spasticitate), scalei abilitailor de micare, al scalei de evaluare a mersului i scorul scalei QNST (pentru aprecierea statusului funcional global). Scalele utilizate au fost completate iniial, cnd copii au fost evaluai la includerea n lotul de studiu (T1), dup 6 luni de derulare a programului (T2), i la finalul studiului (T3). Asistenta medical complex a fost asigurat permanent copiilor. Din echipa medical-paramedicala care supraveghea copii, psihopedagogii au fost cei care au colaborat efectiv n derularea etapelor programului de asistent, innd cont de gradul de dezvoltare neuropsihomotorie a acestor copii. Am considerat necesar precizarea acestui aspect, deoarece copii nu au beneficiat n cadrul programului de reeducare a echilibrului de al doilea membru esenial al relaiei: copil? Printe? Kinetoterapeut. Mai mult din jumtate dintre subieci (8 din 10) au prezentat i alte afeciuni, care au necesitat o atenie deosebit n timpul aplicrii programului kinetic, selectarea exerciiilor fiind fcut cu mult discernament pentru a fi fost reinute i performate. Cum spasticitatea reprezint unul dintre elementele clinice, cu impact direct asupra tonusului muscular al mebrelor inferioare, cu influenarea schemei de mers, element care este modificabil prin programul kinetic, am urmrit la fiecare dintre aceti copii, acest parametru prin aprecierea comparative a valorilor scorului ASWORTH. Am constatat c dei minim, ameliorarea spasticitatii (cu 6% la T2 i cu 18% la T3) a determinat o mbuntire a comportamentului motor al copiilor, care au reuit s-i menin echilibrul, n diferite poziii cu posibilitatea realizrii transferurilor mult mai bine i coordonat

Tabel 5.1 1

NR. CRT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Copil AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL

Vrsta T1 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3 4 3 3 3 2 3 2 3 3 4 3

Scor ASWORTH T2 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2.8

T3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2.3

n scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic asupra statusului neuromotor, am folosit scala abilitailor motorii. Evoluia scorurilor individual i global este meninut n tabelul 5.2 Am folosit cotaie 0=activitate imposibil, 1=activitate posibil cu ajutor, 2=activitate posibil independent Tabel 5.2 NR. CRT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Copil AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL Vrsta T1 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3 10 11 11 12 12 11 12 10 11 9 10.9 Abiliti motorii T2 12 11 11 12 12 11 14 11 11 9 11.4 (4%) T3 12 12 11 13 14 12 14 11 12 10 12.1(11%)

Mersul la copii studiai a fost apreciat cu ajutorul scalei de mers, pentru care am stailit scorul individual i global n fiecare dintre cele 3 etape de evaluare. Cotaia folosit a fost 0=activitate imposibil i 1=activitate posibil. Rezultatele le-am cuprins n tabelul 5.3
Tabel 5.3 1

NR. CRT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Copil AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL

Vrsta T1 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3 7 8 8 9 13 9 12 9 9 6 9

Scor scala mers T2 7 9 8 10 14 11 12 9 9 6 9.5(5%)

T3 8 9 11 12 1 13 13 10 11 8 11(22%)

Conform datelor menionate, parametrii urmrii s-au mbuntit mai ales la finalul programului de recuperare ceea ce concord cu datele de literature, conform crora recuperarea echilibrului i mersului la copii cu parapareza spastic diagnosticai cu I.M.C. este un proces ndelungat, adesea anevoios care solicita mult rbdare din partea terapeutului. Deosebit de important n programul kinetic este prima etap, aceea de relaxare a copilului spastic, apoi aplicarea celorlalte metode kinetice, cu mult rbdare i blndee, pentru ctigarea ncrederii copilului i ntreinerea doritntei acestuia de a progresa n reeducarea mersului correct. Pe parcursul exercitiior aplicate, niciunul dintre copii nu a fost forat n executarea ozitiilor reflex-inhibitorii, pentru a nu crete spasticitatea sau pentru a nu se declana reacie negative din pareta copilului a crui complianta a fost esenial. Reeducarea echilibrului i mersului a fost iniiate cu secvenele motorii ale schemei de meninere a echilibrului, (n eznd i ortostatism). Reechilibrarea schemei motorii la nivelul lanurilor cinematice agonisti-antagonisti, la nivelul membrelor inferioare, prin reducerea spasticitatii prin grupul muscular extensor explica performantele obinute. Dei mbuntirea nu s-a fcut ntr-un procent deosebit, totui evoluia favorabile a funciei neuromotorii constituie un element cheie n creterea i dezvoltarea acestor copii. Cum mersul constiuie una dintre abilitile motorii, cu impact asupra statusului funcional global, am analizat, cu ajutorul scalei funcional QNST modul n care s-a modificat capacitatea funcional global a fiecruia dintre copii, dup programul de recuperare aplicat. Datele obinute sunt menionate n tabelul 5.4.

Tabel 5.4 NR. CRT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Copil AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL Vrsta T1 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3 10 11 11 11 12 10 12 11 10 9 10.7 Scor scala QNST T2 10 11 12 11 12 10 12 11 10 10 10.9(1.8%)

T3 12 12 12 12 12 11 12 12 11 11 11.7(9%)

Studiul pe care l-am ntreprins n scopul aprecierii beneficiilor programului de recuperare kinetic pentru recuperarea mersului copiilor spastici, paraparetici datorate infirmitii motorii cerebrale au urmrit realizarea urmtoarelor obiective: Acatuirea unor metodologii de evaluare sistematizat de evaluare a copilului cu I.M C.- Forma paraparetica ntocmirea programului recuperator n concordan cu vrsta i deficitul motor Modificarea periodic a programului de recuperare n funcie de elementele
1

clinico-functionala stabilite n cadrul testrilor periodice ale copilului. Interpretrile pertinente ale studiului derulat pe cei 10 copii pentru reeducarea echilibrului i mersului sunt urmtoarele: 1. vrsta bilogica a copiilor luai n studio, cuprins ntre 2 i 4 ani, nu a coincis cu cea a dezvoltrii neuromotorii, copii fiind diagnosticai cu I.M.C. muli dintre ei prezentnd i patologie asociat (neuromotorie i a aparatului locootor) 2. durata sarcinii a fost diferit pentru copii din lot, doar 3 dintre copii fiind nscui la termen, restul fiind premature; toi copii au prezentat icter fiziologic iar greutatea la natere a fost cuprins ntre 700-2800 g. 3. Toi copii au prezentat o dezvoltare neuromotorie ntrziat (cu precdere pentru meninerea capului i adoptarea poziiei sezande) 4. toi copii au prezentat sindrom spastic cu disfuncii ale membrelor inferioare, cu spasticitate variabil (medie i grav), fr fenomene algice semnificative i associate; 2 copii au prezentat tulburri atetozice iar 4 elemente ataxice. Disfunciile importante au fost constatate la nivelul mebrului inferior cu deficit parial de sprijin, deficitul de simetri fiind descris la 6 copii. Examenul somatoscopic a confirmat prezenta la toi copii a strii de contracture pe muchii adductori ai coapselor ip e muchiul triceps sural n concordan cu spasticitatea. 5. toi copii au urmat un program adecvat fizical kinetic de recupare, tinad cont c acetia puteau executa comanda de a face pai n 3 direcii cu ajutor; aveau schiata stabilitatea la testarea balansului corpului sin u prezentau o spasticitate intense a flexorilor oldului i genunchiului. 6. kinetoterapia aplicat individual i sub forma edinelor de grup a
1

respecta criteriul progresivitii exercitiior; electroterapia antialgica i decontracturanta, mijloacele ajuttoare de mers, masajul (doar la copii cu fenomene atetozice asociate) au fost integrate programului de reeducare global. 7. deoarece toii copii au prezentat un fond spastic, simplu su asociat, cu alte elemente motorii, am acordat o importan deosebite pentru controlul spasticitatii, astfel nct controlul hipertoniei musculare a trenului inferior s permit un mers ct mai apropae de cel fiziologic. 8. programul kinetic individualizat trebuie s in seama pentru reeducarea echilibrului i mersului la copii paraparetici i spastici de componetele motorii ale echilibrului: reflexele vestibulo-ocular i vestibule-spinal, rasunsuri posturale automate i strategii dinamice de meninerea echilibrului, rspunsuri musculare anticipatorii. 9. restituirea funcionalitii complete amebrelor inferioare cu posiblitatea derulrii unui mers normal nu s-a obinut integral la nici unul dintre copii luai n studio, dar toi au prezentat o mbuntire a schemei de mers; de aceea termenul de recuperabil la copilul cu I.M.C nu are aceeiasi semnificaie cu cel din alte capitole de patologie, ai ales ale adultului. Efortul pentru dobndirea schemei normale de mers trebuie derulat continuu n toate perioada de cretere i dezvoltare a copilului.

Capitolul VI Concluzii i propuneri 1. Infirmitatea motorie cerebral definit prin grupajul tulburrilor cerebrale neprogresive, cu anomalii ale mottilitatii siposturii, associate cu alte tulburri cognitive, senzoriale sau de comunicare care se pot modifica n timp prezint trei forme clinice majore: spastica (cea mai frecvena), diskinetice (atetozica) i ataxica, care de cele mai multe ori apar sub forma intricate, cu predominanta formai spastice. 2. Copilul cu I.M.C. trebuie evaluat complet etiopatogenic, clinic i funcional, cu aprecierea schemei de dezvoltare motorize i a mersului (descris elocvent de Ducroquet trunchiul aplecat n fa cnd duce un membru inferior nainte se nclin i lateral; desprinde cu greu talpa de pe sol, ridicnd simultan i umrul de aceeiasi parte, mpreun cu braul care execut o micare ca i cum ar vrea s se sprijine n aer; genunchii se ating la ducerea piciorului nainte). 3. asistenta medical terapeutica i de recuperare a copiilor cu I.M.C. este complex: educaionala, medicamentoasa, fizicala, kinetic. 4. unul dintre obiectivele majore ale programului de asisten medical recuperatorie la copilul cu I.M.C. este educarea mersului, prin obinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe musculare antagoniste i eliminarea sincineziilor, cu promovarea iniial a echilibrului n diferite circumstane biomecanice. 5. educaia mersului la copilul cu I.M.C. este un process ndelungat, complicat,
1

anevoios, n cursul cruia nu trebuie uitate urmtoarele aspecte kinetice: mersul se elaboreaz prin nvarea cu participarea contiinei, pentru c ulterior, cu excepia pornirii i opririi voluntare, s se desfoare automat, redevenind voluntar n condiii speciale; realizarea comportamentului voluntar presupune integrarea ariilor senzitivosenzoriale, asociative i efectorii, ale sistemului piramidal i extrapiramidal cu multiple legturi interneuronale (muchii apparent antagoniti sunt ntr-o interdependeta funcional). 6. Kinetoterapia aplicat pentru recuperarea echilibrului i mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde urmtoarele aspecte metodologice; Obiectivul funcional poziionarea pentru educarea funciei trebuie respectat i promovat n recuperarea mersului; Se va lucra pentru susbstitutia muchilor slabi, pentru stabilizarea articulatiilo, pentru aliniamentul trunchiului i extremitilor cu meninerea posturii corecte; Facilitarea reaciilor de ajustare posturala, cu tehnici de poziionare i corectarea tulburrilor de inhibiie reciproc; n algoritmul pentru recuperarea mersului se ine seama de activitile fireti ale copilului rostogolirea, ridicarea capului, tararea, mersul de-a builea, aezarea, ridicarea n ortostatism, echilibrul/balansul; Dintre tehnicile kinetice, cea mai mult utilizat este metoda Bobath pentru reducerea spasticitaii fiind acceptat i aplicat de muli specialiti, fiind inclus n multe alte metode; Exerciiile la nivelul membrelor inferioare sunt axate pe stimularea extensorilor, a extensiei i inversiei piciorului, retragerii bazinului, rotaiei interne a coapsei; Deprinderile motorii se obin cu reeducarea muchilor prin eforturi voluntare i repetiii corectate n dezvoltarea secveniala a gesturilor i tipurilor de
1

micri. 7. Exerciiile de tip Bobath aplicate n recuperarea ortostatismului i mersului la copilul cu I.M.C. sunt eseniale, dovedindu-i utilitatea prin fundamentarea teoretice i practic a acestei metode una dintre tehnicile da facilitare neuromotorie proprioceptiva; obiectivul principal n aplicarea acestei metode este diminuarea excesului de activitate tonic reflex care perturba schema normal a motilitii active. 8. Kinetoterapeutul care iniiaz i educa echilibrul i mersul la un copil cu I.M.C, tebuie s-i cunoasc foarte bine atribuiile, respectnd succesiunea nivelurilor de dezvoltare motorize a copilului, cu aprecierea nivelului funcional care poate fi influenat de programul de recuperare. 9. Succesul unui program de reeducare a echilibrului i mersului la copilul cu I.M.C. este asigurat prin relaiile optime stabilite ntre cei trei membrii eseniali ai echipei de recuperare, fiecare dintre acetia avnd rol deosebit: kinetoterapeutul care trebuie s cunoasc toate aspectele teoretice i practice ale patologiei neurologice la copil, cu precdere noiunile fundamentale correlate cu controlul motor al copilului, pentru perticularizarea programului kinetic fiecrui pacient; terapia prin micare n domeniul recuperrii pediatrice neuromotorii obliga kinetoterapeutul s cunoasc toate aspectele teoretice i practice ale echilibrului static dynamic. Membrii familiei copilului care deprind i aplic constant constincios prograul kinetic; Psihologul/neuropsihiatrul care particip la educaia copilului, folosind un material adecvat, are rolul de a dezvolta universal senzorial al copilului, asociaiile sale de idei contribuind la dobndirea i mbuntirea deprinderilor motorii.