Revue Esprit, novembre 2011, p.

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A psiquiatria biológica: uma bolha especulativa?
Por François Gonon1
O discurso da psiquiatria biológica afirma que todos os transtornos mentais podem e devem ser compreendidos como doenças do cérebro. Evidentemente, há casos em que sintomas de aparência psiquiátrica têm causas cerebrais identificáveis e tratáveis. Por exemplo, um tumor hipofisário pode desencadear sintomas de uma depressão bipolar. Os progressos da neurobiologia, da imagem cerebral e da neurocirurgia permitem tratar esses casos que pareciam ser de caráter psiquiátrico e parecem agora ser de cunho neurológico. Pode-se deduzir daí que num futuro próximo, todos os transtornos psiquiátricos poderão ser descritos em termos neurológicos, e depois cuidados com base nesses novos conhecimentos? Se esta ambição tivesse fundamento, a psiquiatria biológica representaria efetivamente uma ruptura epistemológica na história da psiquiatria. Para que fosse assim, seria necessário poder constatar uma contribuição substancial da neurobiologia à prática psiquiátrica ou, ao menos, uma perspectiva realista de tal contribuição no que concerne aos transtornos mentais mais frequentes. A primeira parte deste texto apresenta as dúvidas que os reconhecidos experts da psiquiatria biológica exprimem atualmente nas maiores revistas americanas a respeito dessa ambição. Inúmeras contribuições, que não são mutuamente exclusivas, permitem apreender as causas dos transtornos mentais: neurobiologia, psicologia e sociologia. Entretanto, segundo um recente estudo americano (1), o grande público adere cada vez mais a uma concepção exclusivamente neurobiológica dos transtornos mentais. O jornalista Ethan Watters escreveu recentemente no The New York Times um longo artigo em que mostra que a psiquiatria americana tende a impor ao resto do mundo sua concepção estreitamente neurobiológica das doenças mentais (2). Entretanto, salienta que esta difusão não se deve ao sucesso da psiquiatria americana: o número de pacientes não diminuiu nos Estados Unidos, ao contrário. O discurso que privilegia a concepção neurobiológica dos transtornos mentais parece, portanto, evoluir independentemente dos progressos da neurobiologia. Daniel Luchins foi durante muito tempo a primeira autoridade médica em psiquiatria clínica no Estado de Illinois. Segundo ele, esse discurso reducionista só serve para evacuar as questões sociais e para deixar de lado as medidas de prevenção dos transtornos mentais mais frequentes (3). Em seguida nos interrogaremos sobre os modos de produção desse discurso, sobre suas consequências sociais e sua interpretação sociológica.

Neurobiologista, diretor de pesquisa CNRS no instituto das doenças neurodegenerativas, universidade de Bordeaux. Este texto, entre outros, apoia-se em estudos realizados pelo autor e seus colaboradores, com o apoio do CNRS, da região Aquitaine e do instituto de ciências da comunicação do CNRS. Entretanto, as opiniões expressas aqui são do autor. Contato: françois.gonon@u-bordeaux2.fr

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AS INTERROGAÇÕES DA PSIQUIATRIA BIOLÓGICA Da esperança à dúvida A classificação das doenças mentais proposta pela Associação Psiquiátrica Americana (APA), em 1980, no Manual diagnóstico dos transtornos mentais (DSM-3),havia rompido com as classificações precedentes, pois ela se considerava a-teórica, a fim de melhorar a confiabilidade e a validade dos diagnósticos. Tratava-se também de facilitar as pesquisas biológicas e clínicas, definindo grupos homogêneos de pacientes. A finalidade seria fazer a psiquiatria entrar no campo da medicina científica, elaborando uma neuropatologia, ligando causalmente disfunções neurobiológicos a transtornos mentais. Na época, essa esperança poderia parecer razoável: as neurociências já tinham alcançado resultados em neurologia (por exemplo, o tratamento da doença de Parkinson) e a descoberta de medicamentos psicotrópicos eficazes, oriunda de observações clínicas fortuitas, mostrava que era possível agir no funcionamento cerebral com a ajuda de uma química apropriada. Trinta anos mais tarde, a esperança dá lugar à dúvida. Num artigo publicado em 12 de fevereiro de 2010, pela célebre revista Science, dois redatores escrevem: “Quando a primeira conferência de preparação do DSM-5 aconteceu em 1999, os participantes estavam convencidos de que logo seria possível sustentar o diagnóstico de inúmeros transtornos mentais por indicadores biológicos, tais como testes genéticos ou observações por imagens cerebrais. Enquanto a redação do DSM-5 estava em curso, os responsáveis pela APA reconheceram que nenhum indicador biológico era suficientemente confiável para merecer figurar nesta nova versão” (4). Vários artigos que apareceram recentemente nas maiores revistas científicas americanas desenvolveram a mesma constatação. Ainda mais radicalmente, num artigo de 19 de março de 2010, a revista Science retoma uma nova iniciativa do National Institute of Mental Health (NIMH), o principal organismo americano de pesquisa em psiquiatria biológica (5). O NIMH propõe financiar pesquisas fora do DSM, a fim de “mudar a maneira pela qual os pesquisadores estudam os transtornos mentais”, porque, segundo Steven Hyman, antigo diretor do NIMH, “a classificação desses transtornos segundo o DSM impediu a pesquisa”. Os avanços em matéria de medicamentos psicotrópicos foram também decepcionantes. No número de outubro de 2010 da revista Nature Neuroscience, Steven Hyman e Eric Nestler, outro importante nome na psiquiatria americana, escreveram: os alvos moleculares das principais classes de medicamentos psicotrópicos atualmente disponíveis foram definidos a partir de medicamentos descobertos nos anos 1960, como resultado de observações clínicas” (6). A constatação atual é, portanto, clara: as pesquisas em neurociências não atingiram nem o estabelecimento de indicadores biológicos para o diagnóstico das doenças psiquiátricas, nem a descoberta de novas classes de medicamentos psicotrópicos. As incertezas da genética Num editorial publicado em 12 de outubro de 1990 na revista Science, podia-se ler: “A esquizofrenia e as outras doenças psiquiátricas têm, provavelmente, uma origem poligenética. A sequência do genoma humano será uma ferramenta essencial para compreender essas doenças.” No entanto, se esta sequência foi atingida mais rápido que o previsto, a análise do genoma inteiro de quase setecentos e cinquenta esquizofrênicos não foi suficiente para evidenciar anomalias genéticas (7).Não encontrou nem mesmo o gene defeituoso, identificado, entretanto, numa família escocesa. Para os transtornos mais frequentes, como o déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), os estudos iniciais nos anos 1990 haviam trazido resultados encorajadores, mas que não foram confirmados.

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Atualmente, o rápido desenvolvimento das tecnologias genéticas e o alistamento de milhares de pacientes chegam à constatação inversa: os efeitos genéticos se mostram cada vez mais fracos. Como disse Sonuga-Barke, um dos líderes da psiquiatria infantil inglesa, “mesmo os defensores mais ferrenhos de uma visão genética determinista revêem suas concepções e aceitam um papel central do ambiente no desenvolvimento dos transtornos mentais” (8). Enfim, foram identificadas somente algumas anomalias genéticas, cujas alterações explicam apenas uma pequena porcentagem de casos e unicamente em relação aos transtornos psiquiátricos mais severos: autismo, esquizofrenia, retardo mental e transtorno bipolar de tipo I ( isto é, com episódio maníaco necessitando de hospitalização). De fato, a porcentagem de casos explicados por anomalias genéticas é mais elevado para o autismo, e não é mais que 5%. Excetuando esses raros casos de relação causal, a genética só identificou fatores de risco, que são sempre fracos. A contribuição dessas observações, tanto do ponto de vista do diagnóstico, quanto da pesquisa de novos tratamentos é, portanto, limitada (9). Alguns desses recentes estudos genéticos foram publicados em revistas científicas muito importantes. As mídias os apresentaram, portanto, como descobertas de primeiro plano. É então curioso constatar que esses estudos famosos apoiam-se frequentemente nos mais antigos, mostrando que o transtorno psiquiátrico em questão é fortemente hereditário. É evidente, há muito tempo, que os transtornos psiquiátricos são mais frequentes em algumas famílias. Os estudos comparando gêmeos idênticos e fraternos permitem medir a hereditariedade de um transtorno. Segundo a maior parte desses estudos, a hereditariedade parece bastante forte em psiquiatria: de 35% para a depressão unipolar, até 70-90% para o autismo e a esquizofrenia (10). Entretanto, uma hereditariedade elevada não implica necessariamente numa causa genética. Com efeito, os estudos de hereditariedade não podem distinguir entre puros efeitos de genes e interações entre genes e ambiente, o que explica o fato de que inúmeras doenças microbianas como a tuberculose, apresentarem igualmente uma hereditariedade de 70 a 80% (11). Por uma hierarquização dos transtornos mentais As doenças mentais muito invalidantes (autismo, esquizofrenia, retardo mental) afetam, cada uma, apenas menos de 1% da população, sem grande diferença entre uma cultura e outra (12). Sua hereditariedade é forte, defeitos genéticos já explicam alguns casos e as mutações de novo(?)desempenham um papel, uma vez que sua prevalência aumenta com a idade do pai. É provável, portanto, que a contribuição de defeitos genéticos na sua etiologia seja substancial.Ao contrário, a prevalência dos transtornos mais frequentes varia de acordo com as culturas. Por exemplo, os transtornos de humor parecem duas ou três vezes mais frequentes na França e nos Estados Unidos do que na Itália e no Japão (13). Os fatores ambientais influenciam fortemente o aparecimento desses transtornos. Por exemplo, a depressão, como os transtornos ansiosos, são mais frequentes em famílias de baixa renda. Os genes só contribuem eventualmente para sua etiologia em interação com o ambiente (14). Tais considerações levaram Rudolph Uher a distinguir entre doenças muito invalidantes, pouco frequentes e com forte componente genético provável, por um lado, e transtornos frequentes com forte componente ambiental, por outro (15). Neste segundo grupo, a maioria dos pacientes sofrem de inúmeros transtornos (p.ex. depressão e ansiedade). É portanto, muito difícil estabelecer grupos de pacientes homogêneos, o que complica muito a pesquisa de desfuncionamentos neurobiológicos associados a um transtorno específico. Ainda, é evidente que um estado cronicamente hiperativo, depressivo e ansioso afeta inúmeras redes neuronais, para não dizer todo o cérebro. No estado atual dos conhecimentos parece ilusório, portanto, esperar descobrir um alvo molecular especificamente responsável pelos transtornos frequentes.

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Para as doenças psiquiátricas graves, os medicamentos psicotrópicos descobertos nos anos 1950 e 1960 representaram um progresso maior. Em compensação, os tratamentos medicamentosos são pouco eficazes a longo prazo para os transtornos frequentes. Por exemplo, os psico-estimulantes são eficazes a curto prazo para aliviar os sintomas de hiperatividade (TDAH), mas não protegem contra os riscos associados de delinquência, de toxicomania, de fracasso escolar, que são mais elevados (duas a quatro vezes) em crianças que sofrem de TDAH (16). Da mesma forma, após um tratamento com antidepressivos, a taxa de recaída é da ordem de 70% (17) e a diferença com um tratamento de placebo só é fracamente significativa nos casos de depressões mais severas (18). Em compensação, as psicoterapias são consideradas como eficazes nos Estados Unidos (19), incluindo as que se referem à psicanálise (20). Os progressos da epigenética A ação dos genes na atividade celular não depende somente da sequência de DNA. O DNA programa a síntese das proteínas, mas a intensidade dessa transcrição da informação genética é influenciada por inúmeros fatores ambientais. A epigenética consiste em estudar as alterações de atividade dos genes que não são devidas a variações da sequência de DNA. Procura mecanismos moleculares que explicam que um fator ambiental, por exemplo, um maltrato severo na infância, pode desencadear modificações da atividade gênica, profundas, duráveis e às vezes transmissíveis à geração seguinte. No campo das neurociências, os estudos de epigenética estão em pleno desenvolvimento: o número de artigos aumentou dez vezes entre 2000 e 2010. Entretanto, os artigos de Victor Denenberg haviam mostrado, desde 1963, que o comportamento de ratos adultos podia ser influenciado pelas experiências vividas por sua mãe durante os primeiros dias (21). Trabalhos mais recentes confirmaram que a qualidade dos cuidados fornecidos pela mãe aos seus ratinhos influencia o comportamento deles na idade adulta e mostraram que inúmeros parâmetros neurobiológicos, como a resposta hormonal ao estresse, são também afetados de forma durável por esta qualidade de cuidados (22). Os efeitos do ambiente precoce são exercidos tanto de forma negativa quanto positiva:cuidados maternos de melhor qualidade ou então estresses moderados nos primeiros dias favorecem no animal adulto a sociabilidade e a resiliência ao estresse (23). Os mecanismos moleculares correlatos a essas modificações epigenéticas, como a metilação dos genes, começam a ser descritos no animal mas também no homem. Por exemplo, o exame do gene codificante para a criação de um receptor dos hormônios glucocorticóides, num grupo de homens mortos por suicídio mostrou uma maior metilação desse gene e uma baixa de sua atividade naqueles que haviam sido severamente maltratados na sua infância (24). Num artigo de síntese assinado por Eric Nestler, Thomas Insel (o atual diretor do NIMH) e outros grandes nomes da psiquiatria americana, os autores salientam que os estudos epigenéticos começam a revelar as bases biológicas do que era conhecido há muito tempo pelos clínicos: as experiências precoces condicionam a saúde mental dos adultos (25). Após três décadas decepcionantes de pesquisa das causas genéticas dos transtornos psiquiátricos, o novo eixo de pesquisa da psiquiatria biológica tem o mérito de remeter para o primeiro plano da cena os fatores de risco ambientais dos períodos pré e pós natais. Assim, os estudos epidemiológicos que colocaram em evidência os fatores de riscos sociais e econômicos recobram crédito, assim como as ações preventivas dirigidas a crianças pequenas e seus pais. Um notável artigo, publicado em setembro de 2010 na importante revista Nature Reviews Neuroscience, discute a ligação entre pobreza e saúde mental, a partir de uma grande diversidade de estudos (sociologia, economia, psicologia, psiquiatria e neurobiologia). Os autores concluem: “Em consequência, deveria ser dada a prioridade às políticas e programas

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que reduzam o estresse parental, aumentem o bem estar emocional dos pais e lhes assegurem recursos materiais suficientes” (26). Para Nestler, Insel e seus co-autores, as novas tecnologias permitirão “sem dúvida, num futuro próximo, identificar novos grupos de genes e mecanismos epigenéticos implicados no desenvolvimento das doenças psiquiátricas”, o que levará à descoberta de “novos alvos terapêuticos” (27). Este belo otimismo é temperado por Greg Miller, redator da revista Science (28). Primeiramente, o caminho entre a observação das correlações pontuais e a decodificação das cadeias causais será certamente muito longa porque as metilações e outras alterações de expressão gênica se produzem simultaneamente em inúmeros genes. Em segundo lugar, o que pode ser observado no animal em situação experimentalmente controlada não será tão facilmente observável no homem em condição natural. Miller assinala que inúmeros grupos despenderam muito esforço e dinheiro em pesquisas no homem, sem encontrar resultado positivo. Termina seu artigo citando a exasperação de Darlene Francis, uma das pioneiras da epigenética, “em relação a essas pessoas que, a partir de algumas observações no animal, deduzem daí que a metilação [dos genes] seria agora a causa e a solução de uma gama de problemas existenciais” (29). As promessas da psiquiatria biológica: tentativa de avaliação No número do 16 de outubro de 2008 da revista Nature, Steven Hyman intitulou seu artigo: “Um brilho de esperança para os transtornos neuropsiquiátricos” (30). O artigo começa pelas constatações já apresentadas acima: “Nenhum novo alvo farmacológico, nenhum mecanismo terapêutico novo foi descoberto há quarenta anos.” Steven Hyman vê, portanto, uma luz de esperança na identificação de algumas alterações gênicas que expliquem alguns casos raros de transtornos bipolares, da esquizofrenia e, menos raramente, do autismo (5% dos casos). Reconhece que o caminho será longo entre os primeiros resultados e o estabelecimento de eventuais terapêuticas. Pode-se concordar com ele, quando ele espera progressos significativos no que concerne à neuropatologia de certos casos de autismo, de esquizofrenia e de retardo mental. Mas seu otimismo parece ir longe demais quando estende ao conjunto dos transtornos psiquiátricos. Para dar uma ideia das dificuldades, pode ser interessante considerar o avanço das pesquisas concernentes à dor física. A qualidade antiálgica dos opiáceos é conhecida desde a Antiguidade. Entretanto, as dores crônicas possuem problemas consideráveis, que os atuais medicamentos opiáceos resolvem mal. A descoberta, em 1975, das redes de neurônios com opiáceos endógenos havia levantado grandes esperanças e alguns autores haviam então previsto a rápida descoberta de novos medicamentos mais eficazes (31).Não há nada ainda, infelizmente,e os pesquisadores apenas começam a compreender por que: a percepção dolorosa resultaria da atividade de pelo menos dois sistemas neuronais antagônicos. A estimulação dos receptores aos opiáceos endógenos pelos antiálgicos alivia, a curto prazo, a dor mas desregula o sistema pro-álgico que coloca em jogo outros peptídeos ainda mal conhecidos (32). É evidente que inúmeros circuitos neuronais estão simultaneamente implicados nos transtornos mentais, considerando aí os mais frequentes. Por exemplo, o TDAH não se resume, contrariamente ao que sempre é dito, a um déficit de dopamina: inúmeras redes corticais parecem implicadas nesse transtorno (33). Uma vez que trinta e cinco anos de intensas pesquisas não permitiram à neurobiologia da dor alcançar novos tratamentos, avalia-se ainda os caminhos a percorrer, no que se refere aos transtornos mentais mais correntes e que são, sem dúvida, os mais complexos. Outra maneira de avaliar a credibilidade das promessas da psiquiatria biológica consiste em compará-las às que foram feitas no campo do câncer. Quando o presidente Kennedy lançou, em 1961, o projeto Apollo, de conquista da lua, o desafio tecnológico era

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considerável.No entanto, oito anos e vinte e cinco mil dólares foram suficientes para alcançar. Seguindo este exemplo, o presidente Nixon lançou, em 1971, a cruzada contra o câncer, com a ambição de vencer este mal em uma década. Quarenta anos mais tarde, e apesar de cem mil dólares em despesas com pesquisas só nos Estados Unidos, os progressos foram mais lentos do que o esperado (34). Foram realizados maiores avanços apenas para alguns tipos de cânceres (p.ex.,leucemia da criança). Em termos de população, a diminuição da mortalidade resultou sobretudo da prevenção (p.ex., luta contra o tabagismo) e da detecção precoce. A biologia dos cânceres parece hoje muito complexa e multifatorial e ninguém pode dizer quando a pesquisa alcançará inovações terapêuticas radicais. A complexidade do cérebro humano é tal que os desafios enfrentados pela psiquiatria biológica ultrapassam muito provavelmente os da biologia dos cânceres. As dificuldades identificadas por Steven Hyman referem-se à ausência de marcador biológico, à fraqueza dos modelos animais e à complexidade da genética das doenças mentais (35). Por enquanto, a maior parte das pesquisas tentaram estabelecer uma relação causal entre pares de observações, por exemplo, um gene e uma patologia. Segundo John Sadler, este passo da genética molecular tem pouca chance de atingir a descoberta de novos tratamentos (36). Como para a pesquisa sobre o câncer, uma mudança de paradigma se impõe. Será preciso desenvolver novos conceitos e ferramentas de cálculos poderosas para dar conta da complexidade e do caráter multifatorial das doenças mentais. O discurso da psiquiatria biológica e suas consequências Se todos os líderes da psiquiatria biológica reconhecem que por enquanto a pesquisa neurobiológica tem pouco contribuído para a prática psiquiátrica, a maior parte continua a predizer progressos importantes num futuro próximo. Esta retórica da promessa começa a ser criticada. Um artigo publicado em 18 de fevereiro de 2011, na revista Science, fala de “bolha genômica”e critica a inflação de promessas irrealistas na literatura científica concernente aos determinantes genéticos das doenças (37). A retórica da promessa em psiquiatria biológica coloca três questões: como esse discurso abusivo é produzido, tem ele um impacto no público e quais são as suas consequências sociais? A deformação das conclusões na literatura científica Os pesquisadores constatam que frequentemente existe uma distância considerável entre as observações neurobiológicas e as conclusões abusivas tiradas pelas mídias. Ficam indignados com a falta de profissionalismo dos jornalistas. Entretanto, um exame meticuloso mostra que os neurobiologistas contribuem para esta deformação da mensagem, uma vez que ela aparece primeiro no próprio cerne de inúmeros artigos científicos. Distinguimos três tipos de deformações que estudamos no quadro de uma análise da literatura relativa à neurobiologia da hiperatividade (TDAH (38)). O primeiro tipo, felizmente raro, consiste em incoerências flagrantes entre resultados e conclusões. No segundo tipo, uma conclusão forte é afirmada no resumo, omitindo-se mencionar também os dados que relativizam o alcance da conclusão. Para ilustrar esta deformação, analisamos o conjunto dos resumos que mencionam uma associação significativa entre o TDAH e os alelos do gene codificante para o receptor D4 da dopamina. Segundo as meta-análises recentes, esta associação é estatisticamente significativa, mas confere um fraco risco: 23% das crianças que sofrem de TDAH são portadoras do alelo 7-R, mas igualmente 17% das crianças saudáveis. Entre os resumos que afirmam uma associação muito forte, 80% omitem mencionar que ela confere um risco fraco. Não é preciso se espantar ainda que, em certos textos escritos para o grande público, o gene receptor D4 esteja presente como um marcador biológico do TDAH (39).

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O terceiro tipo de deformação consiste em afirmar de maneira abusiva que os resultados de estudos pré-clínicos abrem novos caminhos terapêuticos. Para quantificar este viés, analisamos o conjunto dos estudos, realizados em camundongo,relacionado com TDAH (40). Consideramos que as perspectivas terapêuticas eram abusivamente afirmadas, quando a relação entre esses camundongos e o TDAH era baseada unicamente em similitudes de comportamentos. Com efeito, o TDAH é um transtorno complexo, frequentemente associado a outros transtornos (p. ex., ansiedade, depressão) e no comportamento observado no camundongo não se pode apreender essa complexidade. Nossa análise mostra que perspectivas terapêuticas eram abusivamente afirmadas em 23% dos artigos. Ainda, a frequência dessas afirmações abusivas aumenta com o renome do jornal. Como os artigos publicados nas revistas mais prestigiadas são os mesmos que são retomados pelas mídias, essas perspectivas terapêuticas abusivas nutrem esperanças ilusórias no grande público. O viés da publicação Um viés muito frequente nos artigos científicos consiste em citar, de preferência, os estudos que estão de acordo com as hipóteses dos autores. Este viés foi recentemente estudado num caso específico: a relação entre a proteína betaamilóide muscular e a doença de Alzheimer. Greenberg analisou a rede de citações concernentes a esta questão (41). Segundo esta análise, a distorção das citações é tão considerável que “gera dogmas não fundamentados”. Por outro lado, sabe-se há muito tempo que os resultados positivos são frequentemente muito mais publicados que os resultados negativos. Este viés é particularmente evidente para os ensaios clínicos dos medicamentos tais como antidepressivos (42), mas se refere a todos os campos da biologia. Com efeito, quando várias equipes concorrentes se interessam pela mesma questão, a primeira que encontra uma relação estatisticamente significativa entre dois acontecimentos se esforçará para publicar rapidamente, ainda que as que não observaram relação significativa publicarão somente em resposta à primeira publicação (43). Por exemplo, o primeiro estudo que tratava da relação entre TDAH e a taxa de expressão da proteína que transporta a dopamina foi publicado em 1999 no The Lancet e mostrou um aumento de 70%dessa taxa nos pacientes (44). Os estudos ulteriores reportaram efeitos mais fracos e depois nulos (45). Um estudo longitudinal de várias dezenas de meta análises evidenciou a generalidade do fenômeno: o primeiro estudo publicado reporta frequentemente um efeito mais espetacular que os estudos ulteriores. (46). Do ponto de vista científico não é nada espantoso constatar que a maioria das relações supostas entre duas observações não são confirmadas (47). O problema surgiu com a midiatização: como os estudos iniciais são mais frequentemente publicados em revistas prestigiosas (48), eles são bem mais largamente midiatizados que os estudos ulteriores. Assim o público, compreendendo aí médicos e políticos, escuta falar dessas descobertas iniciais espetaculares, mas não é informado que elas são frequentemente invalidadas ulteriormente. Um vocabulário que se presta a confusão O próprio vocabulário utilizado nos artigos científicos produz interpretações errôneas. Por exemplo, podia-se ler no Le Mondede 02 de outubro de 2010 um artigo intitulado “A genética implicada na hiperatividade”. Este artigo se fazia o eco de um estudo publicado em 30 de setembro de 2010 no The Lancet que observava uma maior frequência de apagamentos e duplicações nos cromossomos das crianças que sofriam de TDAH (49). Os autores haviam observado essas anomalias em 12% das crianças afetadas e em 7% das crianças saudáveis. Como nada prova que elas foram a causa do TDAH nas crianças portadoras, tratava-se de uma pura correlação. O termo “implicado”, utilizado pelo jornal Le Monde, é a tradução de uma dessas inúmeras palavras imprecisas utilizadas tão frequentemente na literatura científica, tais como involved (envolvido), play a role

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(desempenhar um papel) ou take part (participar). Todas essas expressões não afirmam abertamente uma ligação causal, mas sugerem sua possibilidade, ainda que os fatos observados sejam, na maioria das vezes, apenas correlações. Essas imprecisões de vocabulário afetam a compreensão do grande público, mal preparado para distinguir a eventualidade de uma prova científica de relação causal. As consequências sociais da distorção do discurso Um estudo em população geral mostrou que, de 1996 a 2006, o percentual de americanos convencidos de que os transtornos mentais, tais como a depressão ou o alcoolismo, são doenças cerebrais de origem genética, passou de 54% para 67% (50). As autoridades de saúde pública ficaram por muito tempo satisfeitas com isto, pois se supunha que esta concepção neurobiológica diminuía a estigmatização dos pacientes. Os questionários de campo nos Estados Unidos mostram o inverso: as pessoas que partilham desta opinião têm uma reação de rejeição mais forte em relação às doenças e são mais pessimistas quanto às possibilidades de recuperação (51). Mesmo que as pesquisas em neurociências mais recentes permitam entrever como os fatores ambientais modificam a neurobiologia, o grande público parece interpretar “uma base neurobiológica” de um transtorno mental excluindo causas psicológicas ou sociais. O estabelecimento das supostas causas neurobiológicas dessas doenças conduz a minimizar seus determinantes ambientais e a ignorar as medidas de prevenção correspondentes. Por exemplo, se o TDAH é considerado como uma doença devida a um déficit de dopamina, principalmente de origem genética, não existe, portanto, ação preventiva possível. Ora, inúmeras condições ambientais são fatores de risco para o TDAH: nascimento prematuro, mãe adolescente, pobreza, baixo nível de educação dos pais (52). Num nível de vida comparável, quanto menos igualitária é uma sociedade, mais esses fatores de risco aumentam. A prevenção do TDAH resulta, portanto, ao menos em parte, de escolhas políticas. A psiquiatria biológica no contexto norte-americano O discurso reducionista da psiquiatria biológica não é o apanágio da sociedade norte-americana, mas foi aí que ele encontrou sua maior expressão. Para apreender as forças subjacentes a esse discurso, pode ser útil colocá-lo no seu contexto. A OMS estudou em 2003 a prevalência dos transtornos mentais em diferentes países, graças a uma enquete na população geral, por questionário padronizado. Os resultados foram publicados no famoso JAMA e revelam uma prevalência mais elevada nos Estados Unidos do que nos países europeus (53). Esta diferença é particularmente nítida se são considerados os transtornos severos que se imagina terem sido melhor identificados pelos pesquisadores. Sua prevalência era de 7,7% nos Estados Unidos, de 2,7% na França e de 1,6% em média nos seis países europeus (Bélgica, França, Alemanha, Itália, Holanda, Espanha). Dois tipos de causa poderiam contribuir para esta importante diferença de prevalência. Primeiro, a saúde mental dos americanos poderia ser realmente pior do que a dos europeus. Segundo, fatores sociais e culturais poderiam favorecer uma maior consideração médica dos problemas psíquicos nos Estados Unidos. A saúde mental dos americanos está realmente pior do que a dos europeus? Para responder a esta questão, seria necessário estabelecer outros índices da saúde mental e ligá-los entre si; que eu saiba, isto não foi feito. Um índice que merece ser mencionado é o da taxa de encarceramento: em 2008 era de 7,6/1000 habitantes nos Estados Unidos, de 0,96/1000 na França e de 1,07/1000 para a média de seis países europeus. Ora, o percentual de prisioneiros que sofrem de transtornos psiquiátricos é muito elevado.Segundo

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James Gilligan, professor de psiquiatria em Harvard e que trabalhou durante vinte e cinco anos nas prisões americanas, o aumento da taxa de encarceramento nos Estados Unidos durante os trinta últimos anos reflete principalmente a diminuição da oferta pública de cuidados psiquiátricos para os mais desfavorecidos (54). Outra abordagem poderia consistir em considerar as causas dos transtornos mentais. Também aí não parece haver estudos comparando a Europa e os Estados Unidos. As reflexões que seguem só devem ser consideradas como pistas provisórias. Primeiramente, as crianças prematuras têm uma maior probabilidade de desenvolver transtornos mentais e as taxas de nascimentos prematuros é mais elevada nos Estados Unidos (12,7%) do que na Europa (5 a 9% (55)). Em segundo lugar, de acordo com estudos americanos, as crianças nascidas de mães adolescentes apresentam um risco muito mais elevado de transtornos mentais (56). Ora, segundo a OMS, as taxas de nascimento por 1000 adolescentes era, em 2007, de 42 nos Estados Unidos, de 10,5 na França e de 9,2 para a média dos seis países europeus. A diferença entre os Estados Unidos e a Europa continental é ainda mais flagrante (fator 10) se forem consideradas as mães muito jovens (15-17 anos). Nos Estados Unidos, como na França, as mães adolescentes acumulam as seguintes desvantagens: pobreza, solidão, baixo nível educacional (57). É, portanto, bem difícil saber se o risco elevado de transtornos mentais em suas crianças está intrinsecamente relacionado à sua imaturidade ou à sua condição sócio-econômica. Ora, em terceiro lugar, nos países ricos a pobreza aumenta o risco de transtornos mentais (58). O epidemiologista Richard Wilkinson mostrou uma relação positiva entre a magnitude das diferenças de renda e a diferença de expectativa de vida entre os mais ricos e os mais pobres, assim como a taxa de homicídio (59). Esta relação é particularmente significativa quando compara os diferentes estados americanos entre si. Apoiando-se em inúmeros exemplos, sustenta a ideia de que, nos países ricos, as desigualdades excessivas produzem, nos que vivem abaixo da escala social, um forte sentimento de insegurança e de humilhação. Esta situação de estresse crônico desencadeia transtornos mentais (ansiedade, depressão, paranoia) e suas consequências somáticas (doenças cardiovasculares, etc.) que explicam assim a ligação entre pobreza relativa e fraca expectativa de vida (60). Pelas mesmas razões James Gilligan, quando era conselheiro do presidente Clinton, recomendou a diminuição das diferenças de renda como primeira medida de luta contra a violência (61). Em suma, uma vez que as desigualdades sociais são mais marcantes nos Estados Unidos do que nos países da Europa continental (62), podem portanto contribuir para a diferença de prevalência dos transtornos mentais. O sofrimento psíquico é mais largamente medicalizado nos Estados Unidos? Vários autores americanos denunciaram a influência da indústria farmacêutica na medicalização excessiva do sofrimento psíquico (63). Por exemplo, a revista PLoS Medicine consagrou seu número de abril de 2006 à “fabricação” das doenças e, em meio a seis exemplos presentes nesse número, cinco vinham de um tratamento comum medicamento psicotrópico. Por outro lado, a intensidade da medicalização depende também de regras sociais:nos Estados Unidos, o diagnóstico de transtorno mental proporciona direitos. Por exemplo, se uma criança americana tem dificuldades escolares, tem direito a uma assistência personalizada se tiver sido diagnosticada como sofrendo de transtorno incapacitante como o TDAH. Pode-se desde então formular uma hipótese: a intensidade da medicalização dos transtornos psíquicos poderia depender também do tipo de democracia. A igualdade dos cidadãos é inerente à democracia e François Dubet distingue duas concepções de igualdade. Os países anglo-saxões a pensam como uma igualdade de chances no nascimento, ainda que os países da Europa continental encaram antes como uma igualdade dos lugares, onde a

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diferença das condições sócio-econômicas é aplainada pela redistribuição (64). Como o acesso das crianças desfavorecidas às classes superiores da sociedade é ainda mais improvável nos Estados Unidos do que na Europa (65), o ideal americano se choca com uma realidade cada vez mais insustentável. A psiquiatria biológica seria então convocada para demonstrar que o fracasso social dos indivíduos resulta de seu déficit neurobiológico. Para sustentar minha hipótese segundo a qual trata-se aí de um ponto de vista anglo-saxão, examinei a literatura científica concernente às duas teorias que se confrontam há muito tempo, para explicar a maior prevalência dos transtornos mentais nas famílias de menor nível sócio-econômico. Ou as condições sociais desfavoráveis geram transtornos (causação social), ou um indivíduo que sofre de uma limitação mental não chaga tão bem à competição social e transmite essa limitação às seus filhos (seleção social). É impressionante constatar que entre os 195 artigos (66) que evocam ou discutem essas teorias desde 1967, 101 emanam de equipes americanas. A contribuição dos outros países anglo-saxões (39 artigos) ultrapassa a dos países da Europa continental (29 artigos). É preciso assinalar que as pesquisas progressivamente delimitaram os campos de validade dessas duas teorias. A segunda (seleção social) se aplicaria às doenças psiquiátricas mais severas (esquizofrenia) ainda que a primeira (causação social) explicaria os transtornos frequentes (67). A psiquiatria biológica frente aos desafios da sociedade americana No seu editorial de janeiro de 2004, Julio Licino, o redator chefe da importante revista Molecular Psychiatry, inquietava-se com o contraste entre uma pesquisa em neurociências em plena expansão e a degradação da oferta de cuidado em saúde mental nos Estados Unidos (68). Em clínicas equipadas com as técnicas mais sofisticadas, o número de leitos e a duração da internação dos pacientes não cessam de diminuir, embora “o sistema penal [americano] seja agora o primeiro recurso de cuidados psiquiátricos” (69). Particularmente, “a diminuição do tempo de hospitalização impede a avaliação dos efeitos terapêuticos dos medicamentos psicotrópicos”, o que é tão prejudicial para “a qualidade dos cuidados e da formação dos alunos de psiquiatria” (70) quanto para a pesquisa clínica. Como diz François Dubet, “as desigualdades fazem mal” e a política americana de saúde mental, além de não organizar nada, parece mesmo cheia de ameaças a longo prazo para os mais desfavorecidos. Com efeito, inúmeros autores se preocuparam com o rápido aumento da prescrição de antipsicóticos em crianças americanas (71). Tratava-se de 0,27% de crianças em 1993 e 1,44% em 2003. Ora, esta taxa de prescrição é muito desigualmente distribuída: em 2004 era inferior a 0,9% para as crianças cujas famílias tinham meios de pagar um seguro privado, e se elevava a 4,2% naquelas cujas famílias menos favorecidas eram seguradas pelo Medicaid (72). Na França, essas taxas eram de 0,33% em 2004 (73). Os antipsicóticos são uma classe de medicamentos destinados aos esquizofrênicos. Eles apresentam inúmeros e sérios efeitos secundários, particularmente na criança: ganho de peso, diabetes, problemas motores de tipo parkinsoniano, sonolência (74). Seus efeitos a longo prazo no desenvolvimento psíquico e intelectual da criança são tão mal conhecidos que sua prescrição em pediatria só foi aprovada pela autoridade reguladora americana (FDA) para raras indicações (esquizofrenia precoce, mania, irritabilidade associada ao autismo). Três quartos das prescrições de antipsicóticos, entretanto,referem-se a crianças americanas que não têm esses diagnósticos raros (75). Qual será seu futuro? Conseguirão se assumir enquanto adultos autônomos, ou correm o risco de engrossar as filas das vítimas e dos esquecidos? Há cerca de trinta anos e com a chegada de Ronald Reagan à presidência, as desigualdades sociais aumentaram muito nos Estados Unidos (76), e as taxas de encarceramento subiram mais de cinco vezes. No mesmo período, a oferta pública de cuidado em saúde mental e, de maneira geral, todas as ajudas sociais públicas foram reduzidas. Estes

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fatores provavelmente contribuíram para aumentar a prevalência dos transtornos psiquiátricos nos Estados Unidos, particularmente nos mais desfavorecidos. Por outro lado, apesar dos orçamentos em expansão, notadamente durante a “década do cérebro”, no decorrer dos anos 1990, as pesquisas em psiquiatria biológica beneficiaram muito pouco a prática clínica. No total, esta política global concernente ao cuidado e à pesquisa em saúde mental parece, portanto, especialmente ineficaz; e sua persistência há três décadas sugere que ela é menos guiada pelos fatos do que pela defesa implícita do ideal anglo-saxão que privilegia a igualdade de chances. _________________ As causas dos transtornos mentais podem ser apreendidas a partir de vários pontos de vista, que são mutuamente exclusivos, e possui cada um sua pertinência: neurobiológica, psicológica e sociológica. Toda doença, mesmo a mais somática, afeta o paciente de maneira única.Com mais razão, o sofrimento psíquico pode encontrar seu sentido e sua passagem somente na história singular da pessoa. Como dizia o neurobiologista Marc Jeannerod, “o paradoxo é que a identidade pessoal, ainda que se encontre claramente no campo da física e da biologia, pertence a uma categoria de fatos que escapam da descrição objetiva e que aparecem neste ponto excluídos de uma abordagem científica. Não é verdade que é impossível compreender como o sentido está enraizado no biológico. Mas o fato de saber que ele encontra aí suas raízes não garante que se possa concordar com isto” (77). Os promotores de uma neurobiologia reducionista afirmam a superioridade de sua abordagem porque ela seria mais científica. Eu contesto esta pretensão pois a psicologia e a sociologia, se são menos objetivas, não são menos racionais. Quanto à sua pertinência frente às doenças mentais e ao sofrimento psíquico, a comparação com a neurobiologia no momento quase não se inclina em favor desta última. Retomo, portanto, por conta da psiquiatria biológica, as recomendações daqueles que denunciam a “bolha genômica” (78). Primeiramente, o financiamento da pesquisa deve respeitar um equilíbrio entre ciências biológicas e ciências humanas. Em segundo lugar são tão responsáveis quanto os jornalistas pela qualidade da informação recebida pelo grande público e devem respeitar uma ética da comunicação científica. Além desta conclusão, parece-me que essas reflexões poderiam nutrir dois debates mais políticos. Saúde mental e modelo democrático Para realizar o ideal de igualdade dos cidadãos, as democracias podem favorecer seja a igualdade de chances seja a igualdade dos lugares. Como mostrou François Dubet, cada opção tem suas vantagens e seus inconvenientes. Entretanto, para que a escolha possa ser assumida com conhecimento de causa, é importante mensurar seus custos a longo prazo. Parece-me que a opção “igualdade de chances” é mais patógena do ponto de vista da saúde mental. Além disto, os transtornos mentais, tendo a tendência de serem transmitidos de uma geração a outra, uma distância mínima no caráter patogênico de uma sociedade pode ter efeitos consideráveis a longo prazo.Pode-se apenas sonhar que a relação entre saúde mental e sistema democrático seja objeto de estudos sistemáticos. Em todo caso, meu ponto de vista acrescenta um argumento na defesa de François Dubet a favor do modelo democrático que favorece a igualdade de lugares. Com efeito, visto que “a igualdade é a saúde”, uma política que limita a amplitude das desigualdades sociais bem poderia ser a longo prazo “a maneira de realizar a igualdade das chances” (79). Para a independência da psiquiatria em relação à neurologia

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Para Jacques Hochmann, a especificidade do psiquiatra reside no fato de que ele deve confrontar, no cotidiano, três paradoxos. Primeiro, ainda que formado em medicina somática – e esta formação é necessária –, a neurobiologia atual quase não o guia em sua empreitada. Em segundo lugar, ainda que para a medicina somática a fronteira entre o doente e o saudável seja nítida, no paciente psiquiátrico, mesmo o mais louco, há sempre uma parte sã, uma consciência ao menos parcial de sua loucura. Enfim, em terceiro lugar, nas suas decisões terapêuticas, o psiquiatra deve preservar não somente os interesses do paciente, mas também os do seu ambiente e da sociedade. Esta especificidade da psiquiatria justifica sua separação da neurologia e não deveria ser recolocada em questão enquanto o primeiro paradoxo não seja resolvido. Ora, nada anuncia maiores progressos em psiquiatria biológica para os próximos decênios. Defendo, portanto, uma pesquisa em neurociências cuja criatividade não esteja amarrada por objetivos terapêuticos a curto prazo; uma prática psiquiátrica nutrida pela pesquisa clínica e uma desmedicalização do sofrimento psíquico. Parece-me que, mais que os Estados Unidos, os países europeus souberam preservar as competências necessárias a esses dois últimos objetivos. É uma via como esta que deveríamos explorar. Agradeço Erwan Bézard, Thomas Boraud, David Cohen, François Dubet, Alain Ehrenberg, Annie Giroux-Gonon et Jacques Hochmann pelos seus incentivos e suas sugestões. ____________________________________

Notas: 1. B. A. Pescosolido, J. K. Martin, J. S. Long et al., “ ‘A Disease Like any Other’? A Decade of Change in Public Reactions to Schizophrenia, Depression, and Alcohol Dependence ”, American Journal of Psychiatry, 2010, vol. 167, nº 11, p. 1321-1330. 2. E. Watters, “The Americanization of Mental Illness”, The New York Times, 8 Janvier 2010. 3. D. J. Luchins, “At Issue: Will the Term Brain Desease Reduce Stigma and Promote Parity for Mental Illnesses?”, Schizophrenia Bulletin, vol. 30, nº 4, p. 1043-1048. Id., “The Future of Mental Health Care and the Limits of the Behavioral Neurosciences”, Journal of Nervous and Mental Disease, 2010, vol. 198, nº 6, p. 395-398. 4. Miller et C. Holden, “Proposed Revisions to Psychiatry’s Canon Unveiled”, Science, 2010, vol. 327, p. 770-771. 5. G. Miller, “Beyond DSM: Seeking a Brain-Based Classification of Mental Illness”, Science, 2010, vol. 327, p. 1437. 6. E. J. Nestler e S. E. Hyman, “Animal Models of Neuropsychiatric Disorders”, Nature Neuroscience, 2010, vol. 13, nº 10, p. 1161-1169. 7. A. Abbott, “The Brains of the Family”, Nature, 2008, vol. 454, p. 154-157. 8. J. Sonuga-Barke, “Editorial: ‘It’s the Environment Stupid!’ On Epigenetics, Programming and Plasticity in Child Mental Health”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2010, vol. 51, nº 2, p. 113-115. 9. J. P. Evans, E. M. Meslin, T. M. Marteau et al., “Deflating the Genomic Bubble”, Science, 2011, vol. 331, p. 861-862. J. Z. Sadler, “Psychiatric Molecular Genetics and the Ethics of Social Promises”, Bioethical Inquiry, 2011, vol. 8, p. 27-34. 10. S. E. Hyman, “A Glimmer of Light for Neuropsychiatric Disorders”, Nature, 2008, vol. 455, p. 890-893. R. Uher, “The Tole of Genetic Variation in the Causation of Mental Illness: An Evolution-Informed Framework”, Molecular Psychiatry, 2009, vol. 14, nº 12, p. 10721082. 11. P. M. Visscher, W. G. Hill e N. R. Wray, “Heritability in the Genomics Era-Concepts and Misconceptions”, Nature Reviews Genetics, 2008, vol. 9, nº 4, p. 255-266.

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12. S. E. Hyman, “A Glimmer of Light…” art. cité, et R. Uher, “The Role of Genetic Variation…”, art. cité. 13. K. Demyttenaere, R. Bruffaerts, J. Posada-Villa et al., “Prevalence, Severity, andUnmet Need for Treatment of Mental Disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys”, Journal of the American Medical Association (JAMA), 2004, vol. 291, nº 21, p. 2581-2590. 14. R. Uher, “The Role of Genetic Variation…”, art. cité. 15. Ibid. 16. F. Gonon, J.-M. Guilé e D. Cohen, “Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité: donnés récents des neurosciences et de l’expérience nord-américaine”, Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 2010, vol. 58, p. 273-281. 17. M. H. Trivedi, A. J. Rush, S. R. Wisniewski et al., “Evaluation of Outcomes wich Citalopram for Depression Using Meeasurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice”, American Journal of Psychiatry, 2006, vol. 163, nº 1, p. 28-40. 18. I. Kirsh, B. J. Deacon, T. B. Huedo-Medina et al., “Initial Severiry and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration”, PLoS Med, 2008, vol. 5, nº 2, p. e45. J.-C. Fournier, R. J. DeRubeis, S. D. Hollon et al., “Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-Analysis”, JAMA, 2010, vol.303, nº 1, p. 47-53. 19. J. R. Davidson, “Major Depressive Disorder Treatment Guidelines in America and Europe”, Journal of Clinical Psychiatry, 2010, vol. 71, suppl. E1, p. e04. 20. F. Leichsenring e S. Rabung, “Effectiveness of Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta-Analysis”, JAMA, 2008, vol 300, nº 13, p. 1551-1565. P. Knekt, O. Lindfors, M. A. Laaksonen et al., “Quasi-Experimental Study on the Effectiveness of Psychoanalysis, Long-Term and Short-Term Psychotherapy on Psychiatric Symptoms, Work Ability and Functional Capacity During a 5-Year Follow-up”, Journal of Affective Disorders, 2011, vol. 132, p. 37-47. 21. V. H. Denenberg e K. M. Rosenberg, “Nongenetic Transmission of Information”, Nature, 1967, vol. 216, p. 549-550. 22. D. Francis, J. Diorio, D. Liu et al., “Nongenomic Transmission Across Generations of Maternal Behavior and Stress Responses in the Rat”, Science, 1999, vol. 286, p. 1155-1158. D. Liu, J. Diorio, J. C. Day et al., “Maternal Care, HippocampalSynaptogenesis and Cognitive Development in Rats”, Nature Neuroscience, 2000, vol. 3, nº 8, p. 799-806. 23. T. L. Bale, T. Z. Baram, A. S. Brown et al., “Early Life Programming and Neurodevelopmental Disorders”, Biological Psychiatry, 2010, vol. 68, nº 4, p. 314-319. 24. P. O. McGowan, A. Sasaki, A. C. D’Alessio et al., “Epigenetic Regulation of the Glucocorticoid Receptor in Human Brain Associates with Childrhood Abuse”, Nature Neuroscience, 2009, vol. 12, nº 3, p. 342-348. 25. T. L. Bale, T. Z., Baram, A. S. Brown et al., “Early Life Programming…”, art. cité. 26. D. A. Hackman, M. J. Meaney, “Socioeconomic Status and the Brain: Mechanistic Insights from Human and Animal Research”, Nature Reviews Neuroscience, 2010, vol. 11, nº 9, p. 651-659. 27. T. L. Bale, T. Z. Baram, A. S. Brown et al., “Early Life Programming…”, art. cité. 28. G. Miller, “Epigenetics. The Seductive Allure of Behavioral Epigenetics”, Science, 2010, vol. 239, p. 24-27. 29. Ibid. 30. S. E. Hyman, “A Glimmer of Light…” art. cité. 31. F. W. Kerr e P. R. Wilson, “Pain”, Annual Review of Neuroscience, 1978, vol. 1, p. 83102.

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32. F. Simonin,M. Schmitt, J. P. Laulin et al., “RF9, a Potent and Selective Neuropeptide FF Receptor Antagonist, Prevents Opioid-Induced Tolerance Associated with Hyperalgesia”, Procedings of the National Academy of Sciences, U.S.A., 2006, vol. 103, nº 2, p. 466-471. 33. F. Gonon, “The Dopaminergic Hypothesis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Needs Re-Examining”, Trends in Neuroscience, 2009, vol. 32, p. 2-8. 34. S. M. Gapstur e M. J. Thun, “Progress in the War on Cancer”, JAMA, 2010, vol. 303, nº 11, p. 1084-1085. 35. S. E. Hyman, “A Glimmer of Light…”, art. cité. 36. J. Z. Sadler, “Psychiatric Molecular Genetics…”, art. cité. 37. J. P. Evans, E.M. Meslin, T. M. Marteau et al., “ Deflating the Genomic Bubble”, art. cité. 38. F. Gonon, E. Bézard e T. Boraud, “Misrepresentation of Neuroscience Data Might Give Rise to Misleading Conclusions in the Media: The Case of Attention Deficit Hyperativity Disorder”, PLoS ONE, 2011, vol. 6, nº 1, p. e14618. 39. F. Gonon, E. Bézard e T. Boraud, “Misrepresentation of Neuroscience…”, art. cité. 40. Ibid. 41. S. A. Greenberg, “How Citation Distortions Create Unfounded Authority: Analysis of a Citation Network”, BMJ, 2009, vol. 339, p. b2680. 42. I. Kirsch, B.. J. Deacon, T. B. Huedo-Medina et al., “Initial Seventy…” art. cité. 43. J.P. Ioannids, “Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Reaserch”, JAMA, 2005, vol.294, nº 2, p. 218-228. 44. D. D. Dougherty, A. A. Bonab, T. J. Spencer et al., “Dopamine Transporter Density in Patients with Attention Deficit Hyperactivity Disorder”, The Lancet, 1999, vol. 354, p. 21322133. 45. F. Gonon, “The Dopaminergic Hypothesis…”, art. cité. 46. J. P. Ioannids e O. A. Panagiotou, “Comparison of Effect Sizes Associated with Biomarkers Reported in Highly Cited Individual Articles and in Susequent Meta-Analyses”, Journal of the American Medical Association, 2011, vol. 305, nº 21, p. 2200-2210. 47. J. P. Ioannidis, “Why Most Published Research Findings are False”, PLoS Med, 2005, vol. 2, nº 8, p. e124. 48. Id., “Contradicted and Initially Stronger Effects…”, art. cité. 49. N. M. Williams, I. Zaharieva, A. Martin et al., “Rare Chromosomal Deletions and Duplications in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Genome-Wide Analysis”, The Lancet, 2010, vol. 376, p. 1401-1408. 50. B. A. Pescosolido, J. K. Martin, J. S. Long et al., “ ‘A DiseaseLike any Other’? …”, art. cité. 51. S. P. Hinshaw e A. Stier, “Stigma as Related to Mental Disorders”, Annual Review of Clinical Psychology, 2008, vol. 4, p. 367-393. B. A. Pescosolido, J. K. Martin, J. S. Long et al., “ ‘A Disease Like any Other’?...” art. cité. 52. F. Gonon, J.-M. Guilé e D. Cohen, “Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité…”, art. cité. 53. K. Demyttenaere, R. Bruffaerts, J. Posada-Villa et al., “Prevalence, Severity, and Inmet Need for Treatment…”, art. cité. 54. J. Gilligan, “The Last Mental Hospital”, Psychiatry Quarterly, 2001, vol. 72, nº 1, p. 4561. 55. R. L. Goldenberg, J. F., Culhane, J. D. Iams et al., “Epidemiology and Causes of Preterm Birth”, The Lancet, 2008, vol. 371, p. 75-84. 56. M. M. Black, M. A. Papas, J. M. Hussey et al., Behavior Problems Among Preschool Children Born to Adolescent Mothers: Effects of Maternal Depression and Perceptions of Partner Relatioships”, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 2002, vol. 31, nº 1, p. 16-26.

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57. S. Singh, J. E. Darroch e J. J. Frost, “Socioeconomic Disadvantage and Adolescent Women’s Sexual and Reproductive Behavior: The Case of Five Developed Countries”, Family Planning Perspectives, 2001, vol. 33, nº 6, p. 251-258 e 289. 58. C. Muntaner, W. W. Eaton, R. Miech et al., “Socioeconomic Position and Major Mental Disorders”, Epidemiologic Reviews, 2004, vol. 26, p. 53-62. D. A. Hackman, M. J. Farah e M. J. Meaney, “Socioeconomic Status and the Brain…”, art. cité. 59. R. Wilkinson, L’égalité c’est la santé, Paris, Demopolis, 2010. 60. Ibid. 61. J. Gilligan, “Violence in Public Health and Preventive Medicine”, The Lancet, 2000, vol. 355, p. 1802-1804. 62. R. Wilkinson, L’égalité c’est la santé, op. cit. 63. E. S. Valenstein, Blaming the Brain, New York, The Free Press, 1988. A. V. Horwitz e J. C. Wakefield, The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder, Oxford, Oxford University Press, 2007. 64. F. Dubet, Les Places et les Chances: repenser la justice sociale, Paris, Le Seuil, 2010. 65. Ibid. 66. Estes artigos foram coletados em janeiro de 2011via base de dados PubMedcom as palavras chaves:social, causação, seleção, transtorno mental. 67. B. P. Dohrenwend, I. Levav, P. E. Shrout et al., “Socioeconomic Status and Psychiatrid Disorders: The Causation-Selection Issue”, Science, 1992, vol. 255, p. 946-952. R. Uher, “The Role of Genetic Variation…”, art. cité. 68. J. Licinio, “A Leadership Crisis in American Psychiatry”, Molecular Psychiatry, 2004, vol. 9, nº 1, p. 1. 69. Ibid. 70. Ibid. 71. M. Olfson, C. Blanco, L. Liu et al., “National Trends in the Outpatient Treatment of Children and Adolescents with Antipsychotic Drugs”, Archives of General Psychiatry, 2006, vol. 63, nº 6, p. 679-685. 72. S. Crystal, M. Olfson, C. Huang et al., “Broadened use of Atypical Antipsychotics: Safety, Effectiveness, and Policy Challenges”, Health Affairs (Millwood), 2009, vol. 28, nº 5, p. 770-781. 73. E. Acquaviva, S. Legleye, G. R. Auleley et al., “Psychotropic Medication in the French Child and Adolescent Population: Prevalence Estimation from Health Insurance Data and National Self –Report Survey Data”, BMC Psychiatry, 2009, vol. 9, p. 72-78. 74. C. U. Correll, “Assessing and Maximizing the Safety and Tolerability of Antiptychotics Used in the Treatment of Children and Adolescents”, Journal of Clinical Psychiatry, 2008, vol. 69, suppl. 4, p. 26-36. 75. S. Crystal, M. Olfson, C. Huang et al., “Broadned use of Atypical…”, art. cité. 76. F. Dubet, Les Places et les Chances…, op. cit. 77. M. Jeannerod, La Nature de l’esprit, Paris, Odile Jacob, 2002. 78. J. P. Evans, E. M. Meslin, T. M. Marteau et al., “Deflating the Genomic Bubble”, art. cité. 79. F. Dubet, Les Places et les Chances…, op. cit.

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