LAPORAN PLENO TUTORIAL ANGKATAN 2010 BLOK XX KEGAWATDARURATAN MEDIK DAN TRAUMATOLOGI SKENARIO C

Kelompok Tutorial 1: Tutor : dr. H. Rizal Ambiar, Sp.THT NAMA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Wika Hindria R Widia Warmi Shofwatul Ulya Maulana Iskandardinata Anin Kalma Perdani Ghita Novita Ike Yuni Pratiwi Ajeng Dwinta Lestari Rosyidta Janah NIM (702009001) (702010002) (702010004) (702010008) (702010009) (702010010) (702010013) (702010014) (702010031) (702010040)

10. Sigit Octariando

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2013

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Kasus Skenario C BLOK XX sebagai tugas kompetensi kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran, dengan demikian kami mengucapkan rasa hormat dan terimakasih atas kerja samanya. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, Oktober 2013

Penulis

DAFTAR ISI Halaman Cover ........ i Kata Pengantar Daftar Isi BAB I 1.1 1.2 .... ii ... iii : Pendahuluan ....... 1 ....... 1

Latar Belakang

Maksud dan Tujuan BAB II : Pembahasan 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4

Data Tutorial ........... 2 Skenario .......... 2 Seven Jump Step 4 ......... 4 ...... 4 .................................... 6 26 26 27

Klarifikasi Istilah-Istilah Identifikasi Permasalahan Analisis Permasalahan Hipotesis

.......... ...................................................................... ................................................................................

2.3.5 2.3.6

Learning Issue Sintesis DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Blok Kegawatdaruratan Medik dan Traumatologi adalah blok keduapuluh pada semester VII dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang memaparkan kasus syok hipovolemik.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial Laporan Tutorial 1 Skenario C

Tutor Moderator Sekretaris meja Sekretaris Papan : Waktu

: dr. H. Rizal Ambiar, Sp. THT : Ghita Novita : Shofwatul Ulya : Ike Yuni Pratiwi : Selasa, 7 Oktober 2013 Kamis, 9 Oktober 2013

Rule tutorial

1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam 2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2

Skenario C Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa

ibunya ke Puskesmas Plaju karna kaki tangannya dingin seperti es, tampak lesu dan mata cekung. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. Sejak 3 hari lalu Rizka BAB cair frekuensi 7-10x/hari dengan jumlah - gelas belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada dan dibaa ibunya berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : kesadaran apatis, nadi filiformis, frekuensi napas: 40x/menit, capillary refilled time > 3 detik Keadaan spesifik: Kulit : kutis marmorata, teraba dingin dan turgor kembali sangat lambat

Kepala : mata cekung, mukosa bibir dan mulut kering Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan pertolonga pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

2.3

Klarifikasi Istilah 1. Mata cekung : Salah satu gejala yang terjadi pada dehidrasi derajat sedangberat 2. BAB cair : Pengeluaran feses berair berkali-kali yang tidak normal 3. Kutis marmorata : Bercak-bercak kemerahan yang menyerupai lingkaran atau bulat kemerahan pada badan, tangan dan kaki secara simetris 4. Turgor : Keadaan menjadi turgid (kesempurnaan yang normal atau yang lain) 5. Capillary Refilled Time : Tes yang dilakukan cepat pada daerah kuku untuk memonitor dehidrasi dan jumlah cairan darah ke jaringan atau perfusi 6. Apatis : Keadaan dimana seseorang acuh tak acuh dengan nilai GCS 11-12 7. Nadi filiformis : Pembuluh darah yang berbentuk benang-benang kecil karena kurangnya aliran darah perifer

2.4

Identifikasi Masalah 1. Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya ke Puskesmas Plaju karna kaki tangannyadingin seperti es, tampak lesu dan mata cekung. 2. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. Sejak 3 hari lalu Rizka BAB cair frekuensi 7-10x/hari dengan jumlah - gelas belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada dan dibaa ibunya berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan. 3. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : kesadaran apatis, nadi filiformis, frekuensi napas:

40x/menit, capillary refilled time > 3 detik 4. Keadaan spesifik:

Kulit : kutis marmorata, teraba dingin dan turgor kembali sangat lambat Kepala : mata cekung, mukosa bibir dan mulut kering 5. Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan pertolonga pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

2.5

Analisis dan Sintesis

1. a. Apa makna kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu, mata cekung dan tidak BAK selama 12 jam? Kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu dan tidak BAK selama 12 jam menunjukkan bahwa sudah masuk ke fase syok. Keadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi (masih dapat ditangani oleh tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapat pulih). Fase I : Kompensasi Pada fase ini fungsi-fungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya resistensi sistemik dimana terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital seperti jantung, paru dan otak. Tekanan darah sistolik tetap normal sedangkan tekanan darah sistolik meningkat akibat peninggian resistensi arteriol sistemik (tekanan nadi menyempit). Manifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh gelisah, kulit pucat dan dingin dengan pengisian kapiler (capillary refilling) yang melambat > 2 detik.

Fase II : Dekompensasi. Pada fase ini mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan curah jantung yang adekuat dan system sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. Jaringan dengan perfusi yang buruk tidak lagi mendapat oksigen yang cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara anaerobic yang tidak efisien. Alur anaerobic menimbulkan penumpukan asam laktat dan asam-

asam lainnya yang berakhir dengan asidosis. Asidosis akan bertambah berat dengan terbentuknya asam karbonat intra selular akibat ketidak mampuan sirkulasi membuang CO2. Pada syok juga terjadi pelepasan mediator-vaskular antara lain histamin, serotonin, sitokin (terutama TNF=tumor necrosis factor dan interleukin 1), xanthin, oxydase yang dapat membentuk oksigen radikal serta PAF (platelets agregatin factor). Pelepasan mediator oleh makrofag merupakan adaptasi normal pada awal keadaan stress atau injury, pada keadan syok yang berlanjut justru dapat memperburuk keadaan karena terjadi vasodilatasi arteriol dan peningkatan permeabilitas kapiler dengan akibat volume intravaskular yang kembali kejantung (venous return) semakin berkuarang diserai timbulnya depresi miokard. Manifestasi klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah, tekanan darah mulai turun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan mottled, capillary refilling bertambah lama), oliguria dan asidosis (laju nafas bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan syaraf pusat (penurunan kesadaran).

Fase III : Irreversible Kegagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi system multi organ lainnya. Cadangan fosfat berenergi tinggi (ATP) akan habis terutama di jantung dan hepar, sintesa ATP yang baru hanya 2% / jam dengan demikian tubuh akan kehabisan energi. Kematian akan terjadi walaupun system sirkulasi dapat dipulihkan kembali. Manifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, nadi tak teraba, penurunan kesadaran semakin dalam (sopor-koma), anuria dan tanda-tanda kegagalan system organ lain.

b. Apa penyebab kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu, mata cekung dan tidak BAK selama 12 jam? Intake kurang atau output kelebihan Translokasi cairan

1. Dehidrasi disebabkan: Intake yang kurang (minum kurang, anoreksia, hipodipsi karena hipotalamus terganggu. Output meningkat: keringat banyak/insensible loss menigkat (hiperventilasi, panas tinggi) osmotic dieresis (diabetes insipidus,

intraintestinal (ileus paralitik, hirschprung)

asites dan edema (sindroma nefrotik)

defisiensi A.D.H, penyakit ginjal kronis) kehilangan Na (Na loss nepropathy,

pemakaian diuretic) kehilangan melalui saluran percernaan (diare, ileostomi, muntah, fistula 2. Kehilangan darah trauma perdarahan gastrointestinal perdarahan intracranial

3. Kehilangan plasma luka bakar peritonitis

Penyebab Syok Adapun penyebab terjadinya syok berdasarkan klasifikasinya: Jenis Syok Hipovolemik Penyebab 1. Perdarahan 2. Kehilangan plasma (misal pada luka bakar) 3. Dehidrasi, misal karena puasa lama, diare, muntah, obstruksi usus dan lain-lain Kardiogenik 1. Aritmia Bradikardi / takikardi

2. Gangguan fungsi miokard Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan

Penyakit jantung arteriosklerotik Miokardiopati

3. Gangguan mekanis Regurgitasi mitral/aorta Rupture septum interventrikular Aneurisma ventrikel massif Obstruksi: Out flow : stenosis atrium Inflow : stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombus Obstruktif Tension Pneumothorax Tamponade jantung Emboli Paru Septik 1.Infeksi bakteri gram negative, misalnya: eschericia coli, klibselia pneumonia, enterobacter, serratia,proteus,danprovidential. 2. Kokus gram positif, misal: stafilokokus, enterokokus, dan streptokokus Neurogenik Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang belakang dan spinal syok (trauma medulla spinalis dengan quadriflegia atau para flegia) Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan, misal nyeri hebat Rangsangan pada medulla spinalis, misalnya penggunaan obat anestesi Anafilaksis Antibiotic (Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol, polimixin, ampoterisin B) Biologis (Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan gamma globulin) Makanan (Telur, susu, dan udang/kepiting)

10

 Lain-lain (Gigitan binatang, anestesi local)

c. Bagaimana mekanisme kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu, mata cekung dan tidak BAK selama 12 jam? Diare

Pengeluaran cairan dan elektrolit berlebihan

Dehidrasi berat

Volume intravaskular menurun

Preload menurun Mata cekung Pengaktifan sistem reninangiotensin dan aldosteron Volume sekuncup dan curah jantung menurun Gagal menahan pengeluaran air dan natrium Penyediaan O2 ke jaringan menurun Tidak BAK selama 12 jam Perubahan metabolisme menjadi anaerob ATP menurun Perfusi O2 ke perifer menurun

Vasokonstriksi

Tampak lesu

Kaki dan tangan dingin

11

d. Berapa nilai normal BAK untuk bayi berusia 3 tahun? Umur Hari ke-1 2 Hari ke 3 10 Hari ke 10 2 bulan bulan 1 tahun 1 - 3 tahun 3 - 5 tahun 5 - 8 tahun 8 - 14 tahun Jumlah Urine/24 jam 30 60 mL 100 300 mL 250 450 mL 400 500 mL 500 600 mL 600 700 mL 650 700 mL 800 1400 mL

2. a. Apa makna sejak 3 hari yang lalu Rizka BAB cair dengan frekuensi 7-10x/ hari dengan jumlah - gelas belimbing dalam 1x BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada? BAB sejak tiga hari : Diare akut BAB 7-10x/hari dengan jumlah - gelas belimbing 1x BAB : berarti telah terjadi diare karena diperkirakan cairan yang keluar sekitar 300-400 ml (dengan asumsi gelas = 100 ml). Konsistensi cair : diare Tidak ada lendir : berarti tidak ada iritasi/inflamasi pada lumen usus Tidak ada darah : berarti tidak adanya gangguan pada saluran pencernaan (jika feses seperti tar / darah yang hitam sekali menandakan terjadi ulkus pada lambung, jika feses masih berdarah segar berarti gangguan pada colon hingga anus, bisa ulkus, perforasi, hemorroid maupun keganasan)

b. Apa penyebab dari BAB cair? Menurut faktor penyebab : 1. Faktor infeksi a. Infeksi enternal yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enternal ini meliputi :

12

 Infeksi bakteri : Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, Camylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya. Infeksi Infestasi virus : Enteroovirus (Virus ECHO, Coxsackie,

Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain. parasit : Cacing (Acaris, Triciuris, histolytica, Oxyuris, Giardica

Strongyoides),

Protozoa

(Entamoeba

lamblia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans) b. Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis media akut, Tonsilofaringitis,

Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keluhan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun. 2. Faktor malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi protein 3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan 4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar Sumber : Suraatmaja, Sudaryat. 2010. Kapita Selekta Gastoenterologi Anak. Sagung Seto : Jakarta

c. Bagaimana patofisiologi dari BAB cair?

Patogen Masuk ke dalam tractus intestinalis Berkembang biak Inflamasi

Berak yang banyak air daripada ampas

Reabsorbsi air dan mineral di usus halus

Hiperperistaltik dinding usus meningkat

Mukosa usus teriritasi dan kerusakan villi

13

Virus / bakteri masuk kedalam tubuh salah satunya bersama makanan dan minuman Virus sampai kedalam sel epitel usus halus inflamasi vili usus halus Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang (fungsinya masih belum baik) Villi-villi mengalami atrofi tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik Cairan makanan yang tidak terserap dan tercerna tekanan koloid osmotik usus Terjadi hiperperistaltik usus cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus diare

d. Mengapa Rizka setelah dibawa ke bidan tidak ada perubahan? Pengobatan bidan tidak adekuat, hanya mengobati gejala tanpa mengobati penyebab

3. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik? Keadaan umum : apatis (abnormal) terjadi penurunan kesadaran akibat perfusi darah ke otak. Nadi filiformis : (abnormal) volume darah di fokuskan pada organ vital perfusi ke perifer sehingga nadi halus dan tidak teraba Frekuensi nafas : 40x/menit (takipnea) volume darah dan O2 sehingga tubuh berkompensasi dengan RR untuk memenuhi kebutuhan O2 tubuh. normal, anak 3 tahun : 20 30x/menit Frekuensi pernafasan normal (per menit) Umur Rentangan 30 60 30 60 25 50 20 30 15 30 15 - 30 Rata-rata frek. Pernafasan waktu tidur Waktu lahir 1 bulan 1 tahun 1 tahun 2 tahun 3 tahun 5 tahun 5 tahun 9 tahun 10 tahun - dewasa 35 30 25 22 18 15

14

Sumber : Sastroasmoro. Sudigdo. Bambang. Madiyono. 1994. Buku Ajar Kardiologi Anak. Jakarta : Binarupa Aksara Capillary refilled time : > 3 detik Menurunnya perfusi jaringan akibat berkurangnya volume darah sirkulasi dan merupakan tanda renjatan/syok pengisian ke jaringan lama

4. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik? Cutis Marmorata adalah bercak-bercak kemerahan yang berbentuk menyerupai lingkaran (bulat-bulat kemerahan) pada badan, tangan dan kaki abnormal. Penyebab cutis marmorata adalah respon pembuluh darah terhadap suhu udara/lingkungan yang dingin dan biasanya akan menghilang setelah bayi dihangatkan. Cutis marmorata bisa juga terjadi karena keadaan trombositopenia. Kutis marmorata: Syok penurunan perfusi jaringan penurunan aliran darah ke perifer pengisian darah di kapiler perifer tidak rata kutis marmorata Teraba dingin dan capillary time >3 detik kompensasi tubuh akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang di tandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ2 vital tubuh Turgor kembali sangat lambat : normalnya 2 detik, menunjukkan penurunan tekanan turgor pada kulit yang menandakan dehidrasi, elastisitas kulit dipengaruhi oleh jumlah cairan semakin sedikit maka elastisitas akan semakin berkurang. Kepala Mata cekung Interpretasi : abnormal Jaringan di bawah mata sebagian besar terdiri dari jaringan ikat longgar terdir dari substansi cairan, sehingga pada saat seseorang mengalami dehidrasi makan jumlah cairan dalam tubuh akan

15

berkurang, tidak terkecuali cairan yang terkandung pada jaringan ikat longgar ini. Ketika substansi cairan berkurang maka kelopak mata akan telihat lebih cekung Mukosa bibir dan kulit kering Interpretasi : abnormal Dalam keadaan dehidrasi cairan tubuh akan berkurang mempengaruhi sekresi ludah oleh kelenjar ludah (menurun) di lamina propria mukosa mulut tampak kering.

5. a. Bagaimana tindakan pertolongan pertama yang harus dilakukan dokter puskesmas? Sebaiknya diberikan cairan kristaloid yang isotonis atau yang sedikit hipertonis. Cairan yang dapat dipakai: Ringer Laktat (RL); Glukose 5% dalam half strength NaCl 0,9%; RL-D5, dibuat dengan menambahkan 6,25 cc RL dengan 6,25 cc D40%; atau NaCl 0,9% : D10% ditambahkan natrium bikarbonas 7,5% sebanyak 2 cc/kgBB. Plasma/plasma ekspander. Diperlukan pada penderita renjatan berat atau bila tidak segera mengalami perbaikan dengan cairan kristaloid diatas. Bila dapat cepat disiapkan, diberikan sebagai pengganti cairan pertama lalu setelah itu cairan pertama dilanjutkan lagi. Bila setelah pemberian cairan pertama nilai hematokrit masih tinggi dan hitung trombosit masih rendah. Dosis 10-20 cc/kgBB dalam 1-2 jam. Bila nadi/tekanan darah masih jelek atau Ht masih tinggi, dapat ditambahkan plasma 10 cc/kgBB setiap jam sampai total 40 cc/kgBB. Yang digunakan seperti Plasbumin (human albumin 25%), Plasmanate (plasma protein fraction 5%), plasmafuchsin, Dekstran L 40. Dosis/kecepatan pemberian cairan kristaloid. Dosis yang biasa diberikan ialah 20-40 cc/kgBB diberikan secepat mungkin dalam 1-2 jam. Untuk renjatan yang tidak berat, cairan diberikan dengan kecepatan 20 cc/kgBB/jam dan dapat diulang hingga 2 kali, bahkan bila vena kolaps dimana pemberian yang diharapkan tidak dapat dicapai, maka dapat diberikan dengan semprit secara cepat sebanyak 100-200 cc. Untuk menentukan guyur tidaknya pemberian cairan, maka dilakukan pengukuran

16

central venous pressure (CVP/JVP) dengan pemasangan kateter vena sentralis biasanya pada v. Basilica lengan kiri atau kanan, apabila nilai kurang dari 5 maka cairan diguyur sampai nilai=5 dan dipertahankan antara 5-8 cm H20. b. Apa tindakan yang harus dilakukan apabila akses vena sulit didapatkan? Akses vena sulit didapat memberikan makna bahwa vena perifer dalam keadaan kolaps sehingga diperlukan cara akses lain untuk memberikan cairan yaitu vena section atau intraosseus. a) Vena seksi Vena seksi merupakan prosedur pembedahan gawat darurat untuk mendapatkan akses pembuluh darah vena pada resusitasi penderita syok hipovolemik. Indikasi operasi: Penderita syok hipovolemik yang dengan cara non pembedahan (perkutaneus) tidak bisa didapatkan akses vena untuk resusitasi cairan. Kontra indikasi operasi: Trombosis vena, koagulopati (PT atau PTT > 1.5 x kontrol) Lokasi untuk akses vena pada anak: Melalui kulit: vena perifer (dua kali pemasangan percobaan) Melalui tulang (pada anak < 6 tahun) Penyayatan vena (vena saphena pada pergelangan kaki) Vena femoralis Vena subclavia Vena jugularis eksternal Vena jugularis internal

b) Infus Intraosseus Berdasarkan data penelitian pemasangan infus intravena perifer membutuhkan waktu tercepat (rata-rata 3 menit). Akan tetapi angka kesuksesan pemasangan infus intravena perifer hanya 17%,

dibandingkan dengan metode intraosseous angka keberhasilannya 83%, metode venous cutdown (vena seksi) angka keberhasilan 81%, dan 77%

17

untuk akses vena central. Waktu yang dibutuhkan untuk memasang intraosseous line 4,7 menit, bandingkan dengan vena central yang 8,4 menit dan 12,7 menit pada vena seksi. Penelitian pemasangan infus intraoseous menunjukkan bahwa infus intraoseous aman dan efektif. Infus intraoseous cepat, amam, dan efektif pada compromised neonates. Tindakan ini dapat dilakukan juga pada pasien lebih besar yang dilakukan resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa dilakukan. Lokasi o o o Tibia Proximal Distal Tibia Distal Femur

18

c. Bagaimana cara penilaian kegawatdaruratan pada anak? Tanda kegawatdaruratan Bila terdapat tanda kegawatdaruratan berikan tindakan segera, panggil bantuan, ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan (hemoglobin, leukosit, hematokrit, hitung jenis, gula darah, malaria untuk daerah endemis) Penilaian

19

 Airway dan breathing (jalan nafas dan pernafasan) Obstruksi jalan nafas Sianosis Sesak nafas berat Circulation (Sirkulasi) Akral dingin dengan capillary refill > 3 detik Nadi cepat dan lemah Dehydration (severe) [Dehidrasi Berat] (Khusus untuk anak dengan diare) Diare + 2 dari tanda di bawah ini: - lemah - mata cekung - turgor sangat menurun

6.

Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini? Menegakkan diagnosis Diare: Anamesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien / keluarganya / orang yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien dengan memperhatikan petunjuk- petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien, meliputi : Anamnesis Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting: 1. 2. 3. 4. Lamanya sakit diare (sudah berapa jam, hari?) Frekuensinya (berapa kali sehari?) Banyaknya/volumenya (berapa banyak setiap defekasi) Warnanya (biasa, kuning berlendir, berdarah, seperti air cuciam nasi, dsb) 5. 6. 7. Baunya (amis, asam, busuk) Buang air kecil (banyaknya, warnanya, kapan terakhir kencing, dsb) Ada tidaknya batuk, demam, pilek dan kejang sebelum, selama, dan setelah diare

20

8.

Jenis, bentuk dan banyaknya makanan dan minuman yang diberikan sebelum, selama dan setelah diare

9.

Penderita diare sekitar rumah

10. Berat badan sebelum sakit (bila diketahui)

Pemeriksaan : Pemeriksaan fisik : a) Tanda-tanda vital Suhu badan mengalami peningkatan, nadi menjadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun b) Antropometri Pemeriksaan antropometri meliputi berat badan, Tinggi badan, Lingkaran kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut. Pada anak dengan diare mengalami penurunan berat badan c) Pencernaan Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x dengan konsistensi encer d) Integumen lecet pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek, mata cekung.

Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan Tinja : makroskopik dan mikroskopik, biakan kuman, tes resistensi terhadap berbagai antibiotika, pH dan gula darah (jika diduga adanya intoleransi laktosa) Pemeriksaan darah : darah lengkap, pemeriksaan elektrolit, pH dan cadangan alkali (jika dengan pemberian RL i.v masih terdapat asidosis), kadar ureum (untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal). Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam

darahPemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.

21

 Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium, dan fosfor dalam serum.

Klasifikasi diare: Diare akut: <7 hari Diare persisten: 7-14 hr Diare kronik: >14 hari

22

Program P2 diare PENILAIAN 1 Lihat - Keadaan umum baik, sadar *gelisah, rewel *lesu, lunglai atau tidak sadar - Mata Normal Cekung sangat cekung atau kering - Air mata - Mulut dan lidah - Rasa haus Ada Basah minum biasa, tidak haus tidak ada Kering *haus, ingin minum banyak tidak ada sangat kering *malas minum atau tidak bisa minum 2. Periksa - Turgor kulit kembali cepat *kembali lambat *kembali sangat lambat 3. Derajat dehidrasi tanpa dehidrasi dehidrasi ringansedang dehidrasi berat A B C

Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lain

Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lain

23

Menilai tanda-tanda syok Syok adalah suatu sindrom klinis kegagalan akut fungsi sirkulasi yang menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat gangguan mekanisme homeostasis. Bagaimana mengenali Berbagai macam jenis dari syok Infromasi Diagnostic Hipovolemik Kardiogenik Neurogenik Septik (Hyperdynamic State) Gejala dan tanda Pucat; kulit dingin, Basah; takikardi; Oliguri, hipotensi; peningkatan resistensi perifer Data Hematokrit Kulit basah, dingin; takidan bradiaritmia; oliguri; hipotensi; peningkatan resistensi perifer Enzim jantung, EKG Normal Hitung neutrofil, Kulit hangat, denyut jantung normal/rendah, normo/oliguri, hipotensi, penurunan resistensi perifer Demam, kulit teraba hangat, takikardi, oliguri, hipotensi, penurunan resistensi perifer.

laboratorium rendah ( fase

24

akhir)

pengecatan gram, kultur

Patofisiologi syok Faktor-faktor yang dapat mempertahankan tekanan darah normal: 1. 2. Pompa jantung. Jantung harus berkontraksi secara efisien. Volume sirkulasi darah. Darah akan dipompa oleh jantung ke dalam arteri dan kapiler-kapiler jaringan. Setelah oksigen dan zat nutrisi diambil oleh jaringan, sistem vena akan mengumpulkan darah dari jaringan dan mengalirkan kembali ke jantung. Apabila volume sirkulasi berkurang maka dapat terjadi syok. 3. Tahanan pembuluh darah perifer. Yang dimaksud adalah pembuluh darah kecil, yaitu arteriole-arteriole dan kapiler-kapiler. Bila tahanan pembuluh darah perifer meningkat, artinya terjadi vasokonstriksi pembuluh darah kecil. Bila tahanan pembuluh darah perifer rendah, berarti terjadi vasodilatasi. Rendahnya tahanan pembuluh darah perifer dapat

mengakibatkan penurunan tekanan darah. Darah akan berkumpul pada pembuluh darah yang mengalami dilatasi sehingga aliran darah balik ke jantung menjadi berkurang dan tekanan darah akan turun.

25

Tanda Syok 1. Keadaan bahaya, ditandai tubuh sangat lemah, letargis, kehilangan kesadaran, tangan dan kaki dingin serta nadi yang cepat dan lemah 2. 3. Penyebab tersering : diare + dehidrasi, perdarahan, sepsis. Bila nadi sulit diukur, gunakan capilary refill tekan kuku ibu jari tangan 2 detik sampai warna kuku putih lepaskan tekanan hingga warna kuku seperti semula Bila perubahan warna putih merah kembali > 3 detik, maka capilary refill dianggap lambat tanda RENJATAN

Sumber : Latief Azis. 2005. Kuliah Renjatan Hipovolemi Pada Anak (Hypovolemic Shock in Children) dalam Naskah Lengkap Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXV Kapita Selekta Ilmu

26

Kesehatan Anak IV Hot Topic in Pediatrics. FK Unair RSU Dr. Soetomo : Surabaya Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia

7.

Apa kemungkinan diagnosis pasti pada kasus ini? Syok hipovolemik ec diare akut dengan dehidrasi berat

8.

Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? Tatalaksana diare dengan dehidrasi : WHO menganjurkan empat hal utama yang efektif dalam menangani anakanak yang menderita diare akut, yaitu: 1. Penggantian cairan (rehidrasi), cairan yang diberikan secara oral untuk mencegah dehidrasi dan mengatasi dehidrasi yang sudah terjadi 2. Pemberian makanan terutama asi, selama diare dan pada masa penyembuhan diteruskan 3. Tidak menggunakan obat antidiare Antibiotika hanya diberikan pada kasus kolera dan disentri yang disebabkan oleh shigella, sedangkan metronodazole diberikan pada kasus giardiasis dan amebiasis 4. Petunjuk yang efektif bagi ibu serta pengasuh tentang: Bagaimana merawat anak yang sakit di rumah, terutama tentang bagaimana membuat oralit dan cara memberikannya Tanda-tanda yang dapat dipakai sebagai pedoman untuk membawa anak kembali berobat dan mendapat pengawasan medik yang baik Metoda yang efektif untuk mencegah kejadian diare.

Petunjuk pengobatan rehidrasi intravena pada penderita dehidrasi berat : Kelompok umur Jenis cairan / cara pemberian Anak > 2 tahun RL intravena 100 mL 3 jam Jumlah cairan per kb.bb Waktu pemberian

27

(pasien

dengan

renjatan

berikan secepat ,ungkin sampai nadi teraba cukup kuat)

Jumlah cairan: = 30 cc/kgBB x (berat badan anak) = 30 cc/kgBB x 15 kg = 450 cc

Catatan: 1 cc = 20 tetes 20 tetes x 450 cc = 9000 cc / 60 menit = 150 tetes/menit

Tatalaksana :

28

Sumber : Suraatmaja, Sudaryat. 2010. Kapita Selekta Gastoenterologi Anak. Sagung Seto : Jakarta A. Latief Azis. 2005. Kuliah Renjatan Hipovolemi Pada Anak (Hypovolemic Shock in Children) dalam Naskah Lengkap Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXV Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak IV Hot Topic in Pediatrics. FK Unair RSU Dr. Soetomo : Surabaya

10.

Bagaimana peluang sembuh pada kasus ini ? Dubia ad bonam

11.

Apa saja komplikasi dari kasus ini jika tidak ditangani secara komprehensif? Syok Hipovolemik (Syok irreversibel dan kematian) Diare (Hipernatremia; Hipontremia; Demam; Edema/ overdehidrasi; Asidosis; Hipokalemia; Ileus paralitikus; Kejang; Intoleransi glukosa; Malabsorbsi glukosa; Muntah; Gagal ginjal)

12.

Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini ?

Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan Merujuk 3B. Gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

29

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter Sumber : Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia

13.

Bagaimana Pandangan Islam terhadap kasus ini ?

2.6

Kesimpulan Rizka, anak perempuan usia 3 tahun mengalami syok hipovolemik et causa diare

2.7

Kerangka Konsep

Diare

Mata cekung, capillary refill > 3 detik, Kehilangan Cairan (dehidrasi) turgor lambat, apatis, mukosa, mulut kering, cutis marmorata, tidak BAK lebih dari 12 jam

Syok Hipovolemik

Kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu

30

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Kliegman Nelson & Arvin. 2000. Ilmu Kesehatan Anak (Edisi 15, Volume 2). Jakarta: EGC Dorlan. 1998. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: EGC Junaidi, Purnawan. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC Lalani, Amina dan Suzan Schneeweiss. 2011. Kegawatdaruratan Pediatri. Jakarta: EGC Latief Azis. 2005. Kuliah Renjatan Hipovolemi Pada Anak (Hypovolemic Shock in Children) dalam Naskah Lengkap Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXV Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak IV Hot Topic in Pediatrics. FK Unair RSU Dr. Soetomo : Surabaya Sastroasmoro. Sudigdo. Bambang. Madiyono. 1994. Buku Ajar Kardiologi Anak. Jakarta : Binarupa Aksara Suraatmaja, Sudaryat. 2010. Kapita Selekta Gastoenterologi Anak. Sagung Seto : Jakarta Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia ____________. Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan Asam-Basa dalam Buku Ajar Nefrologi Anak, Ed. 2, Jakarta: IDAI, 2002, 29-50.

31