You are on page 1of 14

STATUS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA 49 TAHUN DENGAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS VERTEBRAE L3-4, L4-5, L5-S1

Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Disusun oleh: Inne Pratiwi Farissa Inneke Elysia Lavender Isnia Rahmi Roosdhantia 2.2010.1122.10167 2.2010.1122.00168 2.2010.1122.10170

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

10167 2.2010.1122.LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KASUS PRU SEORANG WANITA 49 TAHUN DENGAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS VERTEBRAE L3-4.1122.00168 2. Retno Koordinator Koas Dr. Maria Ardelia . Dr. L5-S1 Disusun oleh: Inne Pratiwi Farissa Inneke Elysia Lavender Isnia Rahmi Roosdhantia 2.1122.2010.10170 Telah disetujui oleh: Dokter Rehabilitasi Medik Dokter Pembimbing Dr.2010. L4-5.

ES : 49 tahun : Perempuan : Kawin : SMA sederajat : Karyawan swasta : Jl. SUBJEKTIF ANAMNESIS 1. Semarang : C443969 : 9 Oktober 2013 Tanggal pemeriksaan : 9 Oktober 2013 II. Riwayat Penyakit Sekarang . Keluhan utama Lokasi Onset Kualitas : Nyeri pinggang dijalarkan ke tungkai kanan : Pinggang kanan sampai tungkai kanan : ± 10 bulan yang lalu : Nyeri dirasakan hilang timbul dari pinggang kanan menjalar ke tungkai kanan terutama pada pagi hari saat bangun tidur dan saat meregangkan punggung. Kuantitas : ADL masih dapat dilakukan sendiri. Nyeri pinggang dijalarkan ke tungkai kanan Hernia nucleus pulposus VL3-4 L4-5 L5-S1 9 Oktober 2013 9 Oktober 2013 III. DAFTAR MASALAH NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL 1. 2. Genuk Karanglo RT 002/ RW 001.I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Kawin/tidak Pendidikan Pekerjaan Alamat Nomor CM Tanggal masuk : Ny. 2.

Di poli saraf RSDK. : jalan jauh. Dari hasil MRI ditemukan HNP di vertebra L3-4. dilakukan pemeriksaan. kemudian pasien diresepi obat Na diclofenak dan Ranitidin sebagai pereda nyeri sementara kemudian dirujuk ke RSDK. kelemahan otot (-) tebaltebal (-) kesemutan (-) BAB BAK dbn. dan disarankan kembali untuk operasi tetapi pasien menolak sehingga oleh dokter poli. selain itu nyeri juga dirasakan setelah duduk. dan meregangkan punggung. diberi voltaren. Kemudian pasien berobat ke dokter spesialis saraf dan disarankan untuk MRI. sehingga pasien berhenti terapi pijat. berdiri lama dan berjalan jauh. bertambah berat dan terus menerus sampai pasien tidak bisa bangun. berjinjit. Oleh pasien diperiksakan ke dokter spesialis penyakit dalam dan diterapi menggunakan sinar infra merah selama 1 bulan. BAB dan BAK dalam batas normal. + 2 minggu yang lalu atas saran tetangga. Setelah itu pasien merasa keluhan berkurang dan pasien memutuskan untuk tidak melanjutkan terapi. Keesokan harinya saat bangun tidur. Nyeri timbul terutama saat bangun tidur. pasien mengeluh sering merasakan nyeri pinggang hilang timbul dijalarkan ke tungkai kanan. kemudian nyeri dirasa berkurang. pasien dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik untuk fisioterapi. meregangkan punggung.Kronologi : + sejak 10 bulan yang lalu. pasien pergi ke tukang pijat alternatif. L5-S1 kemudian pasien disarankan untuk operasi tetapi pasien menolak. + 7 bulan yang lalu nyeri muncul kembali dan oleh pasien dipijatkan ke tukang pijat saraf. Faktor memperingan Faktor memperberat Gejala penyerta : istirahat. L4-5. Riwayat Penyakit dahulu . nyeri dirasakan kembali. : Rasa tebal (-) Kesemutan (-) Kelemahan otot (-) 3.

sakit jantung.- Pasien baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat trauma disangkal. gallop (-).wheezing -/Perut : I : datar. OBJEKTIF 1. penyakit gula. Pembiayaan pengobatan dengan ASKES. bising (-) Paru : I : simetris statis dan dinamis Pa : stem fremitus kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : SD vesikuler +/+ ST ronkhi -/. penyakit gula. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai karyawan swasta bagian administrasi. stroke. Pasien memiliki 1 orang anak yang belum mandiri. Riwayat darah tinggi. Kesan sosial ekonomi cukup. Suami merupakan PNS. GCS 15 E4M6V5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. STATUS PRAESENS Kesadaran Tekanan darah Nadi RR Suhu Kepala Leher Dada Jantung : Composmentis. nyeri tekan (-). hepar lien tak teraba . sakit jantung. simetris statis dan dinamis : I : ichtus cordis tak tampak Pa : ichtus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS Pe : konfigurasi jantung dbn Au : BJ I-II murni. 4. stroke. venektasi (-) Pa : supel. kaku kuduk (-) : bentuk normal. asam urat dalam keluarga disangkal. IV. pembesaran nnll. coli (-). 5. VAS 6-7 : 130/90 mmHg : 75 kali/menit : 17 kali / menit : 36.80C : mesosefal : simetris. asam urat disangkal. Riwayat darah tinggi.

5 cm bebas Kiri 1. STATUS PSIKIKUS Cara berpikir Perasaan hati Ingatan Kecerdasan : realistik : euthimik : cukup : cukup 3. Susunan Saraf Pusat N I (OLFAKTORIUS) Subyektif Obyektif N II (OPTICUS) Tajam penglihatan Melihat warna Fundus okuli : : : Lapangan penglihatan : : : Kanan N tidak diperiksa Kanan >3/60 N tidak diperiksa Kanan 1. STATUS NEUROLOGIKUS A. pekak alih (-) Au : bising usus (+) N Alat kelamin : tidak diperiksa 2. Leher Sikap : lurus Pergerakan : bebas Kaku kuduk : (-) C.Pe : timpani.5 cm bebas Kiri >3/60 N Kiri N : mesosefal : (+) : (-) Nyeri tekan : (-) sama dengan pemeriksa N III (OCULOMOTORIUS) Sela mata Pergerakan bulbus : : . pekak sisi (+) N. Kepala Bentuk Simetri Pulsasi B.

isokor bulat. reguler.5 mm (+) (+) (+) (-) Kiri (+) sentral (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) Kiri (+) sentral (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) bulat.Strabismus Nystagmus Eksoftalmus Pupil Diameter Bentuk Reflek konvergensi Reflek konsensual Melihat kembar : : : : : : : : (-) (-) (-) 2. isokor Reflek terhadap sinar : N IV (TROCHLEARIS) Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar N V (TRIGEMINUS) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka N VI (ABDUSCENS) Pergerakan mata ke lateral : Sikap Bulbus Melihat kembar N VII (FACIALIS) Menutup mata Memperlihatkan gigi: Bersiul Mengerutkan dahi : : : : : : : : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) Kanan (+) sentral (-) Kanan (+) (+) (+) (+) (+) Perasaan lidah2/3 depan: . reguler.5 mm (+) (+) (+) (-) Kanan (+) sentral (-) Kanan (-) (-) (-) 2.

Badan dan Anggota Gerak I. Badan Motorik Respirasi Duduk : thoracoabdominal : tegak.N VIII (VESTIBULOKOKLEARIS) Tes gesekan Detik arloji Suara berbisik Test Rinne Test Weber Test Swabach : : : : : : Kanan (+) (+) tidak diperiksa Kanan (+) (+) Kiri (+) (+) N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Perasa lidah 1/3 belakang : Sensibilitas pharinx N X (VAGUS) Arcus pharynx Bicara Menelan Okulokardiak N XI (ACCESORIUS) Mengangkat bahu : Memalingkan kepala : N XII (HYPOGLOSSUS) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Deviasi : : : : : : : : : Kiri (+) (+) simetris disfoni (-) hoarness (-) (+) tidak diperiksa Kanan (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (-) disartria (-) (-) D. lurus .

Anggota Gerak Atas (lengan) Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Refleks Refleks biceps : : : : : Kanan (+) 5/5/5 Normotonus Eutrofi Kanan ++ Kiri (+) 5/5/5 Normotonus Eutrofi Kiri ++ .Bentuk columna vertebralis Nyeri tekan m. paravertebral Nyeri tekan prosesus spinosus Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah Sensibilitas Sensibilitas taktil Perasaan Nyeri Termal Diskriminasi dua titik Perasaan Lokalis Posisi Perasaan Getar ROM Leher Fleksi punggung Ekstensi punggung Laterofleksi punggung : dbn : dbn : dalam batas normal : (-) : (+) L3-5 Kanan : : : tidak diperiksa Kanan : : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Kiri Pergerakan Columna Vertebralis : bebas : dbn. nyeri (+) : dbn II.

Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Refleks Refleks Patella Refleks Achilles Refleks Babinsky Refleks Chaddock Refleks Schaefer Refleks Oppenheim : : : : : ++ ++ ++ (-) (-) Kanan ++ ++ ++ (-) (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) : : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) : dbn : dbn : dbn Kanan : : : : (+) 5-5-5 (+) Eutrofi Kanan : : : : : : ++ ++ (-) (-) (-) (-) Kiri (+) 5-5-5 (+) Eutrofi Kiri ++ ++ (-) (-) (-) (-) .Refleks triceps Refleks radius Refleks ulna Refleks Hoffmann Refleks Tromner Sensibilitas Sensibilitas taktil Nyeri Termal Deskriminasi dua titik Perasaan Lokalis Perasaan Getar Perasaan Posisi ROM Bahu Siku Pergelangan tangan III.

GAIT. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Athethose : : : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) <70 <135 Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) >70 >135 Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) : : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) : : dbn dbn : : : : : : dbn tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa : : (-) (-) . Koordinasi.Refleks Gordon Refleks Gonda Refleks Bing Refleks Mendel-Bechterew Refleks Rossolimo Klonus Paha Klonus Kaki Test Lasegue Test Kernig Sensibilitas Sensibilitas taktil Nyeri Suhu Diskriminasi dua titik Perasaan Lokalis Perasaan Getar Perasaan Posisi ROM Panggul Lutut E. dan Keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Ataxia Disdiadokokinesia Rebound phenomenon Dismetri F.

oleh dokter poliklinik saraf RSDK. GCS 15 E4M6V5 : Baik. bertambah berat dan terus menerus. lalu pasien berobat ke dokter spesialis saraf dan disarankan untuk MRI.Myocloni Chorea G. 49 tahun. sikap lurus. Pemeriksaan Kesadaran Keadaan umum Tensi Suhu Nadi Pernafasan Kepala Leher : Composmentis. Alat Vegetatif Miksi Defekasi H. berdiri lama. Test Tambahan Test Nafziger Test Valsava Tes Patrick Tes Kontra Patrick Tes Cichard Tes Brachard V. kaku kuduk (-). + 3 minggu yang lalu. L5-S1 dan disarankan untuk operasi. gerak bebas . meregangkan punggung. coli (-). VAS 6-7 : 130/90 mmHg : 36. Karena pasien menolak operasi. L4-5. pasien pergi ke pijat alternatif dan nyeri kembali timbul.80 C : 75 x / menit : 17 x / menit : mesosefal : pembesaran nnll. dan setelah berjalan jauh. Dari hasil MRI ditemukan HNP di vertebra L3-4. Telah diperiksakan dilakukan pengobatan ke dokter spesialis penyakit dan tukang pijat keluhan masih hilang timbul. RINGKASAN : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : : (-) (-) : : dbn dbn Seorang wanita. dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik untuk fisioterapi. + sejak 10 bulan yang lalu mengeluh sering merasakan nyeri pinggang hilang timbul dijalarkan ke tungkai kanan terutama saat bangun tidur.

Handicap :- VIII. Cranialis Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Ref. Fisiologis Ref. L4-5. meregangkan punggung. L4-5. PROGRAM REHABILITASI MEDIK . Dissability :Nyeri bila bangun tidur. PROBLEM REHABILITASI MEDIK 1. DIAGNOSIS Diagnosis Klinik Diagnosis Topis Diagnosis Etiologis : Low back pain : Vertebra L3-S1 : HNP V L3-4. berdiri lama. berjalan jauh 3. L5-S1 2. Impairment : HNP V L3-4. L5-S1 VII.Nn.Patologis Klonus paha Klonus kaki Sensibilitas Vegetatif ROM Tes tambahan : dalam batas normal Superior : : : : : : : : : : : : (+) / (+) dalam batas normal dbn Test Lasegue Test Kernig Test Patrick Test Kontra Patrick Test Cichard Test Brachard : <70 / >70 : <135 / >135 : -/: -/: -/: -/(+) / (+) 5-5-5/5-5-5 N/N E/E ++ / ++ (-) / (-) Inferior (+) / (+) 5-5-5/5-5-5 N /N E/E ++ / ++ (-) / (-) (-) / (-) (-) / (-) (+) / (+) VI. duduk.

Memotivasi pasien untuk mengikuti program rehabilitasi medik secara teratur dan sesuai jadwal. Mx : ROM. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam . Ip. pemeriksaan yang akan dilakukan dan terapi yang akan dilakukan. Ex : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita. efek terapi. progresifitas penyakit.Ip. Fisioterapi Program : TENS regio lumbal 2x seminggu . HP : Mc Kenzie exercise Ip.Infrared regio lumbal 2x seminggu Evaluasi setelah 4x terapi 2. Ortotik Prostetik Program : korset lumbal 3. Dx : S : O:Ip. Tx : 1.