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UIDE – FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD FORMATO PARA LA PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS I. II.

Tema o título del Caso Clínico: “NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD” Objetivo (s) de aprendizaje: El estudiante será capaz de: a. Entender la fisiopatología de los procesos infecciosos respiratorios bajos b. Reconocer los diferentes patógenos responsables de las infecciones respiratorias bajas c. Diferenciar las diferentes manifestaciones clínicas de los procesos neumónicos d. Ser capaz de determinar los exámenes diagnósticos pertinentes en la evaluación del paciente con neumonía e. Interpretar las principales características de los diferentes patrones radiológicos de las infecciones pulmonares f. Estratificar de forma adecuada a los pacientes con una neumonía para que reciban el tratamiento adecuado de acuerdo a la severidad del proceso III. Contenidos básicos a revisar: a. Anatomía del aparato respiratorio b. Mecanismos de defensa de la vía aérea c. Fisiología de la vía aérea y el intercambio gaseoso d. Radiología básica del tórax e. Microbiología de los agentes infecciosos del tracto respiratorio f. Farmacología de los agentes antimicrobianos Presentación del caso: Paciente masculino con síndrome de Down con tos y fiebre Historia Clínica: a. Anamnesis: Madre de paciente con trisomia 21 con historial de neumonías a repetición refiere la presencia desde hace siete días de tos no productiva seca de presentación esporádica en accesos que con el paso del tiempo se ha tornado más agresiva hasta que se ha vuelto productiva el día de ayer y se acompaña de congestión nasal, sin rinorrea, malestar general, odinofagia y alza térmica cuantificada el día del ingreso en 41º bucal. El cuadro fue manejado desde su inicio de manera parcial con antigripales no especificados y acetaminofèn. Durante las últimas horas el paciente refiere cierto malestar respiratorio caracterizado por disnea de medianos esfuerzos y sensación de respiración agitada en reposo.No se refiere alteración del nivel de conciencia u otros síntomas relacionados al aparato respiratorio. El paciente es traído al servicio de urgencias de un centro hospitalario donde es valorado. b. Examen Físico: Signos Vitales: FC: 103 x min, FR: 22 x min, PA: 100/70 mmHg, SatO2: 91% al aire ambiente, Temp: 38.3ºC General: Paciente conciente, orientado, febril, en regular estado general. Piel: seca, hiperpigmentada en región dorsal Cabeza: No se palpan puntos dolorosos a nivel de senos paranasales, nariz permeable.

IV. V.

50 .00 42.90 % Linfocitos % 7. Se realizan controles de laboratorio a las 48 horas de su ingreso donde se evidencia disminución de leucocitosis a 5490 sin neutrofilia y reducción del PCR a 84 mg/dl. Preguntas: VIII.100. orofaringe eritematosa no se evidencia purulencia amigdalina o goteo retronasal.00 14. Biometría Hemática: Leucocitos 17. VI.18.20 .70 0.11.90 % Eosinófilos % 0.00 . Diagnóstico: Neumonía atípica Tratamiento: Paciente ingresa a hospitalización para recibir manejo antibiótico endovenoso con Cefuroxima 750 mg IV c/8h y Azitromicina 500 mg VO QD.30 fL Plaquetas 274.40 g / dl Hematocrito 45. Exámenes complementarios: Todos los resultados de los exámenes que sean pertinentes.10.30 Nitrógeno Ureico (BUN) 9. expansible y elástico. Pulmones: murmullo vesicular disminuido de forma simétrica a nivel de las bases. El paciente permanece hospitalizado durante 72 horas y es dado de alta para continuar con su manejo de forma ambulatoria.90 % Monocitos% 3.23 K/uL Neutrófilos % 87.70 .52. IX.00 . Pronóstico: El paciente evoluciona favorablemente con el tratamiento antibiótico prescrito.44 mg / dl 7. c. VII.00 Rx PA y L de tórax: presencia de infiltrado de tipo intersticial paracardiaco de predominio derecho el cual sugiere proceso neumónico.Boca: mucosa oral seca. tiraje intercostal u otros signos compatibles con distress respiratorio.1. Acetaminofen) por necesidad y fisioterapia respiratoria con broncodilatadores.00 .000 /ul 4.00 .00 Proteína C Reactiva (PCR) 101. Adicionalmente se inicia manejo con antipiréticos (Metamizol.10 % Hemoglobina 15.90 .65.00 .00 80.30 mg / 0.50 .00 20. no se ausculta soplo tubarico. no soplos.2. TC de senos paranasales: Normal TC simple de tórax: Evidencia de infiltrado de tipo vidrio deslustrado a nivel de lóbulo medio del pulmón derecho.24.00 43. Cuello: No se palpan adenomegalias Tórax: simétrico. No se aprecia retracciones subcostales.70 % VCM 105.20 % Basófilos % 0. Frémito pulmonar normal.00 Creatinina 1.30 mg / dl 0.90 0.1. llenado capilar y circulación periférica conservada.10 .5.45. CV: RsCs rítmicos normofoneticos.50 5.50 . .

Análisis del caso clínico: Se trata de un paciente con factores predisponentes para el desarrollo de procesos infecciosos respiratorios tanto altos como bajos dada su anomalía cromosómica. taquicardia y taquipnea lo cual evidencia un proceso respiratorio de importancia. Aislando este puntaje del contexto clínico del paciente podría ser manejado ambulatoriamente. varicela) y se decide dar cobertura antibiótica contra agentes bacterianos atípicos con una Cefalosoporina de segunda generación y un macrolido por vía oral. Bibliografía: . Un diagnostico diferencial importante es la sinusitis aguda que también puede acompañarse con este tipo de expectoración. XI. La pronta respuesta que el cuadro clínico del paciente tiene a este tratamiento evidenciado como supresión de leucocitosis y neutrofilia en 48 horas indica que el manejo seleccionado fue el adecuado. En segundo lugar no existe evidencia de estridor o sibilancias audibles que sugieran patología de vía conductiva. ¿En base a la presentación clínica del paciente cuales cree serian los principales patógenos asociados a este proceso? c. por lo que el proceso debe ubicarse a nivel del parénquima pulmonar.a. Al examen físico se evidencia fiebre. Si bien el examen físico no es decidor de franco proceso parenquimatoso pulmonar (ausencia de signos sugestivos de condensación) se realiza un estudio radiológico que refiere la presencia de un patrón neumónico de tipo intersticial paracardiaco derecho el cual es confirmado con una evaluación tomográfica. ¿Cuál cree usted que sería el manejo antimicrobiano más adecuado para este paciente? X. VSR. En base al hallazgo radiológico y la clínica insidiosa del paciente se sospecha de un agente atípico como el principal causal del cuadro. sin embargo la presencia de disnea durante las últimas horas del proceso sugiere la presencia de un proceso ocupativo alveolar. trisomia XXI e historia de neumonías a repetición) por lo que un internamiento corto fuera adecuado para manejo del caso. ¿Cree usted que es posible estratificar el riesgo de complicaciones que tiene este paciente para poder elegir el sitio de manejo más adecuado para este caso? f. ¿Cuáles cree que son los principales diagnósticos diferenciales para este caso y que exámenes de laboratorio e imagen fueran necesarios para confirmar o descartar dichas hipótesis? b. sin embargo el paciente tiene factores de riesgo comorbidos que complicarían el manejo de su patología en domicilio (deshidratación. obteniendo un puntaje de 1. en primer lugar la presencia de tos inicialmente no productiva pero que se torna purulenta con el paso de los días sugiere la presencia de un proceso inflamatorio de la vía respiratoria. ¿En qué forma le ayudaría a usted a identificar el patógeno causal del proceso el patrón radiográfico evidenciado en la placa de tórax? e. El cuadro clínico del paciente es altamente sugestivo de un proceso respiratorio infeccioso bajo por múltiples razones. Este caso es altamente ilustrativo de cómo el manejo de un proceso infeccioso respiratorio debe ser guiado por varios parámetros algunos de tipo clínico y otros de laboratorio e imagen. ¿Cuál cree que es la importancia de signos clínicos de dificultad respiratoria en el manejo de este caso? d. Se descarta casi en primera instancia la presencia de un proceso viral (Influenza. Parainfluenza. herpes. ¿Teniendo usted el diagnostico principal elabore un plan terapéutico para manejo de este caso? g. Teniendo en cuenta el contexto de este paciente se realiza la escala de CURB-65 al ingreso a urgencias.

. Harrison: Principios de Medicina Interna.Longo. Dan y colaboradores. McGraw-Hill: 2011. EEUU. Nueva York. Decimo octava edición.