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Vol. 56 N. 4.

Julio-Agosto 2013 ISSN 0026-1742 Director


Dr. Enrique Graue Wiechers

Contenido Contenido Contents Contents

Editor
Dr. Rafael lvarez Cordero rac@liceaga.facmed.unam.mx

Consejo editorial
Dr. Carlos Fernndez del Castillo Snchez, Dr. Guillermo Fajardo Ortz, Dr. Daniel Rembao Bojrquez, Dra. Mara Elisa Alonso Vilatela, Mtra. Gabriela Castaeda Lpez, Dra. Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz Argelles, Dr. Jos Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg, Dra. Yolanda Lpez Vidal, Dr. Jos Emilio Exaire Murad, Dra. Teresa Corona Vzquez, Dr. Felipe Vadillo Ortega, Dr. Jaime Ivn Velasco Velzquez, Dr. Horacio Vidrio Lpez, Dr. Jos Octavio Ruiz Speare, Dr. Leonardo Viniegra Velzquez, Dr. Salvador Uribe Carbajal, Dr. Fernando Lpez Casillas.

Autonoma universitaria..................................................................................... 3 Universitys autonomy


Rafael lvarez Cordero

Editorial

Review articles

Artculos de Revisin

Asistente del editor


L.A. Mara del Roco Sibaja Pastrana rsibaja2001@hotmail.com REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM, Vol. 56, No. 4, Julio-Agosto 2013 por la Facultad de Medicina de la UNAM, Direccin: Ciudad Universitaria, circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, Mxico, DF. Telfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029. Portal Web: www.revistafacmed.com. Editor responsable: Rafael lvarez Cordero. Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Ttulo No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otorgados por la Comisin Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretara de Gobernacin. Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publicaciones Peridicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo Stellar, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12, Col. Florida, C.P. 01020, Delegacin lvaro Obregn, Mxico, D. F., ste nmero se termin de imprimir el 21 de junio de 2013 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Prohibida la reproduccin total o parcial de los artculos contenidos en este nmero sin consentimiento del editor. Imagia Comunicacin: servicios integrales para revistas; diseo, edicin, impresin, portal Web, distribucin fsica y electrnica, actualizacin de BD. Tel: (33) 3615-2233; correo electrnico: servicioseditoriales@webimagia.com Produccin editorial: Imagia Comunicacin Diseo, maquetacin y correccin de estilo: Nayeli Zaragoza. Portal Web: Margarita Hernndez, Fidel Romero. Cuidado de edicin: Pedro Mara Len. Traducciones: Dr. Jos Luis Prez. Diseo de Portada: Imagia Comunicacin. Versin electrnica en: www.revistafacmed.com

Neurobiologa del sueo y su importancia: antologa para el estudiante universitario................................................... 5 Sleep Neurobiology and its importance: Anthology for the university student
Paul Carrillo-Mora, Jimena Ramrez-Peris, Katia Magaa-Vzquez

Modelo de la enseanza en ciruga laparoscpica bsica en residentes de ciruga general..................................................... 16 Basic-laparoscopic-surgery teaching model in general surgery residents
Guillermo Lpez Espinosa, Primo Armando de la Rosa Aguirre, Sergio Arturo Lee Rojo

Determinantes sociales de la salud en los usuarios de atencin sanitaria del Distrito Federal.................................................. 24 Social determinants in the health of Mexico Citys public health service users
Martn Silberman, Laura Moreno Altamirano, Vctor Kawas Bustamante, Eugenio Gonzlez Almada

Clinical cases

Casos clnicos

Heterotopia pancretica yeyuna yuxtaheptica y en quiste de conducto coldoco............................................................... 35 Jejunal juxtahepatic and common bile duct (ductus choledochus) cystic pancreatic heterotopia
Miguel Fernando Salazar Morales, Rubn Daro Prez Velsquez, Carlos Alberto Serrano Bello, Jos Mario Perezpea-Diazconti

Heterotopia gstrica como causa de sangrado del tubo digestivo bajo.................................................................................... 42 Gastric heterotopia as a cause of lower gastrointestinal bleeding
Miguel Fernando Salazar Morales, Montserrat Reyes Macedo

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Haga su propio diagnstico...........................................................................46 Make your own diagnosis


Jos Luis Ramrez Arias

Clinical-radiological case

Caso clnico-radiolgico

Professional responsibility/CONAMED case


Mara del Carmen Dubn Peniche,

Responsabilidad profesional/Caso CONAMED

Pie diabtico......................................................................................................... 47 Diabetic foot

Bulletin of the National Academy of Medicine

Boletn de la Academia Nacional de Medicina de Mxico

El trastorno de ansiedad generalizada....................................................... 53 Generalized anxiety disorder

El cido lisofosfatdico activa directamente el canal inico TRPV1 a travs de fibras terminales tipo C. Resea.................. 56 Lysophosphatidic acid directly activates TRPV1 through a C-terminal binding site. Reviex
Len D. Islas

Notes from the Basic Sciences Trenches

Desde la trinchera de las Ciencias Bsicas

Get to know your school


Rafael lvarez Cordero

Conoce tu facultad

El mural de Eppens............................................................................................60 Eppenss Mural

Medicine and Art


Rafael lvarez Cordero

Arte y medicina

La creatividad de Francisco Eppens Helguera......................................... 62 Francisco Eppens Helguera creativity

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

Editorial
Autonoma universitaria
Univeristy autonomy

no de los episodios ms interesantes de la vida de nuestra Universidad est relacionado con el logro de la autonoma que orgullosamente ostenta nuestra mxima casa de estudios. Como posiblemente recuerdas, la enseanza de las ciencias en el mundo occidental estuvo supeditada por siglos al control eclesistico, y Mxico no fue la excepcin; la Real y Pontificia Universidad fue creada por una cdula real de Carlos I el 21 de septiembre de 1551, e inici sus cursos el 25 de enero de 1553, siendo virrey don Luis de Velasco. En un principio recibi los mismos estatutos de la Universidad de Salamanca en Espaa, su metodologa puede considerarse didctica tradicional (medievalescolstica), sus enseanzas incluan las siete artes medievales: el trivium (gramtica, retrica y lgica) y el quadrivium (aritmtica, geometra, msica y astronoma). Once aos despus de iniciada la etapa independiente de Mxico, el Vicepresidente Valentn Gmez Faras cierra la Universidad el 21 de octubre de 1833 mediante un decreto que a la letra dice: Artculo 1. Se suprime la Universidad de Mxico y se establece una Direccin General de Instruccin Pblica para el distrito y territorios de la Federacin. El 23 de octubre de 1833, Gmez Faras crea los Establecimientos de Instruccin Pblica; Ciencias Mdicas era el cuarto, que a la letra dice: Cuarto establecimiento: Ciencias mdicas. Ctedras: Anatoma general, descriptiva y patolgica, una de fisiologa e higiene, primera y segunda de patologa interna y externa, una de materia mdica, primera y segunda de clnica interna y externa, una de medicina legal, una de farmacia terica y prctica. Este establecimiento se situar en el convento de Beln. As naci nuestra Facultad de Medicina. Despus de mltiples vicisitudes en las que la Universidad fue cerrada y abierta varias veces, en 1910, Justo Sierra, ministro de Instruccin Pblica y Bellas Artes, presenta ante el Congreso de la Unin la iniciativa de ley que, aprobada, crea la Universidad Nacional de Mxico, como parte de la Secretara de Instruccin Pblica y Bellas Artes. Por muchos aos tanto maestros como alumnos lucharon por lograr la autonoma de la Universidad, la cual se obtuvo en 1929 durante el gobierno del presidente Emilio Portes Gil, quien autoriz la construccin de Ciudad Universitaria. La ley Orgnica de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) fue publi-

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cada el 3 de enero de 1945 y su autonoma fue elevada a rango constitucional el 9 de junio de 1980. Qu significa esto?, es la independencia de la universidad pblica del poder poltico o administrativo, y es un principio establecido en la Carta Magna para otorgar una proteccin especial a la universidad pblica a fin de que pueda cumplir con la obligacin constitucional y la responsabilidad social de proveer a los estudiantes universitarios de una educacin superior de calidad; este principio ha prevalecido, y en uno de los momentos cruciales de la vida de la UNAM, el entonces rector don Javier Barros Sierra, dijo en forma tajante: la autonoma es libertad de ensear, investigar y difundir la cultura. Por eso es valiosa la autonoma de nuestra universidad, por eso es y ser defendida por todos los universitarios, por eso es importante que conozcamos qu significa y tambin qu no significa; autonoma no es extraterritorialidad, el campus universitario no es como una embajada extranjera cuyo recinto no puede ser penetrado; al hablar de la sujecin de la universidad al orden jurdico nacional, la Ley Orgnica de la UNAM seala lo siguiente: el criterio jurisprudencial es claro en este sentido: la autonoma de que goza [la UNAM] no la excluye de la aplicacin de las leyes que conforman el estado. Podemos estar orgullosos de la autonoma de nuestra mxima casa de estudios, preservada y defendida con igual pasin por maestros y alumnos.

Por mi raza hablar el espritu Rafael lvarez Cordero Editor

Bibliografa
Narro RJ, Alcocer Martnez de Castro S, et al. Autonoma universitaria y universidad pblica. El autogobierno universitario. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Primera edicin 2009. Tnnermann Bernheim C. La autonoma universitaria en el contexto actual. En Pantoja Morn D. Antologa del pensamiento latinoamericano sobre la educacin, la cultura y las universidades. UDUAL: Mxico; 2007. p. 265-307.

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

Artculos de revisin

Neurobiologa del sueo y su importancia: antologa para el estudiante universitario


Paul Carrillo-Moraa, Jimena Ramrez-Perisb, Katia Magaa-Vzquezc

Resumen
El sueo es un proceso fisiolgico fascinante, slo recientemente algunos de los misterios acerca de su origen, fisiologa y funciones biolgicas han sido esclarecidos, sin embargo, an falta mucho por estudiar. La investigacin sobre la biologa del sueo y sobre los efectos clnicos de sus trastornos cada vez deja ms en claro que el sueo es un proceso de vital importancia para la salud integral del ser humano. Sin embargo, segn algunos estudios, la tendencia en la poblacin mundial es haca la reduccin del tiempo total de sueo, lo cual se ha reflejado en el incremento en la incidencia de trastornos del sueo. En este sentido, la poblacin joven es especialmente proclive a desarrollar trastornos del sueo principalmente debido a factores externos (sociales y ambientales) y a distintos hbitos que pueden afectar su calidad (consumo de alcohol, tabaco, cafena, etc.). Este artculo pretende realizar una revisin actualizada acerca de la neurobiologa del sueo y de aspectos del sueo que resultan de inters prctico para el estudiante universitario, como el
a

Archivo

papel del sueo en el proceso de aprendizaje y memoria, as como los efectos que ejercen distintas sustancias de uso comn en este grupo de poblacin sobre el proceso de sueo, y finalmente con nfasis en la importancia de una adecuada higiene del sueo para la salud integral del individuo. Palabras clave: Sueo, memoria, jvenes, alcohol, tabaco.

Sleep Neurobiology and its importance: Anthology for the university student Abstract
Sleep is a fascinating physiological process, only recently some of the mysteries about its origin, physiology and biological functions have been clarified; however, much remains to be studied. Research on sleep biology and the clinical consequences of sleep disorders has made clear that sleep is a vital process for the full health of human beings. Nevertheless, according to some studies, worldwide population tends to reduce total sleep time, which is reflected in the increasing incidence of sleep disorders. In this sense, young people are particularly prone to the development of sleep disorders, mainly due to external factors (social and environmental), and other habits that can influence the quality of sleep (alcohol, tobacco, caffeine, etc.). This article aims at providing an updated review about sleep neurobiology and related aspects of practical interest for university students, such as: the role of sleep in learning and memory processes,

Divisin de Rehabilitacin Neurolgica. Instituto Nacional de Rehabilitacin. Mxico, DF. b Programa de Alta Exigencia Acadmica (PAEA). Facultad de Medicina. UNAM. c Facultad de Medicina. UNAM. Correo electrnico: neuropolaco@yahoo.com.mx Recibido: 09-agosto-2012. Aceptado: 08-marzo-2013.

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Neurobiologa del sueo

Corteza prefrontal Corteza del cngulo Cngulo posterior dorsolateral

Hipotlamo Ncleo tuberomamilar Locus coeruleus Ncleo colinrgico Ncleos del raf

Amgdala Hipocampo

Figura 1. Estructuras neuroanatmicas relacionadas con el sueo. Con letras rojas estn sealadas las estructuras que aumentan su actividad durante el sueo MOR, mientras que con letras azules estn sealadas las estructuras que disminuyen su actividad durante esta fase.

as well as the effects produced by several substances, commonly used in this population, on the sleep process; finally emphasizing the importance of appropriate sleep hygiene practices for human health. Key words: Sleep, memory, young people, alcohol, tobacco.

Introduccin El sueo es un fenmeno que siempre ha provocado profunda fascinacin en el ser humano. Debido a que slo recientemente se han comenzado a entender sus mecanismos fisiolgicos y su sustrato neuroanatmico, constantemente ha estado envuelto en el misterio, las controversias y las especulaciones. El sueo no slo es un fenmeno normal, sino que en la actualidad es considerado como un proceso fisiolgico de vital importancia para la salud integral de los seres humanos1. En este sentido, es una creencia muy difundida que todos los seres vivos duermen, sin embargo, dicha aseveracin no es del todo correcta. Conforme descendemos en la escala evolutiva resulta ms complicado definir el concepto de sueo, ya que muchos organismos exhiben periodos de disminucin de la actividad o de reduccin de la respuesta a estmulos externos

(insectos, peces, reptiles, aves, mamferos, etc.), pero las caractersticas, la duracin y las funciones de este periodo de sueo son muy diferentes entre las distintas especies. Adems es importante mencionar que slo una minora de especies han sido formalmente estudiadas respecto a su proceso de sueo, de manera que an no puede asegurarse nada al respecto2.
Qu es el sueo? Al intentar definir el sueo no podemos evitar imprimirle nuestra experiencia humana, pero como hemos mencionado anteriormente, las caractersticas del sueo varan enormemente entre las diferentes especies. Resulta ms sencillo enumerar las caractersticas conductuales que se asocian con el sueo en el ser humano que quiz definirlo apropiadamente de una forma ms amplia: 1) disminucin de la conciencia y reactividad a los estmulos externos, 2) se trata de proceso fcilmente reversibles (lo cual lo diferencia de otros estados patolgicos como el estupor y el coma), 3) se asocia a inmovilidad y relajacin muscular, 4) suele presentarse con una periodicidad circadiana (diaria), 5) durante el sueo los individuos adquieren una postura estereotipada,

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P. Carrillo-Mora, J. Ramrez-Peris, K. Magaa-Vzquez

Tabla 1. Neuroqumica de los estados de alerta y sueo Ncleo cerebral responsable


Alerta Ncleo colinrgico en la unin de puente y cerebro medio Locus coeruleus Ncleo del raf Ncleo tuberomamilar Sueo No MOR Ncleo colinrgico en la unin de puente y cerebro medio Locus coeruleus Ncleo del raf Sueo MOR activo Ncleo colinrgico en la unin de puente y cerebro medio Ncleo del raf Sueo MOR inactivo Locus coeruleus
a

Neurotransmisor involucrado
Acetilcolina Norepinefrina Serotonina Orexina Acetilcolina Norepinefrina Serotonina Acetilcolina Serotonina Norepinefrina

Estado de actividad en neuronas cerebrales relevantes


Activado Activado Activado Activado Disminuido Disminuido Disminuido Activo (ondas PGO)a Inactivado Activado

PGO: ondas ponto-geniculo-occipitales.

y 6) la ausencia de sueo (privacin), induce distintas alteraciones conductuales y fisiolgicas, adems de que genera una deuda acumulativa de sueo que eventualmente deber recuperarse3.
Por qu dormimos? An no se tiene una idea clara acerca de por qu dormimos, adems es poco probable que exista slo una respuesta para esta pregunta, sin embargo, s resulta evidente que diversos y muy importantes procesos fisiolgicos, estn estrechamente relacionados o incluso estn determinados por el sueo o la periodicidad del mismo. A este respecto, existen diversas teoras acerca de las funciones del sueo, por ejemplo: 1) restablecimiento o conservacin de la energa, 2) eliminacin de radicales libres acumulados durante el da, 3) regulacin y restauracin de la actividad elctrica cortical, 4) regulacin trmica, 5) regulacin metablica y endocrina, 5) homeostasis sinptica, 7) activacin inmunolgica, 8) consolidacin de la memoria, etc3,4. Cul es el sustrato anatmico del sueo? De forma general mencionaremos que desde el punto de vista funcional se conceptualiza que en la regu-

lacin global del sueo participan tres subsistemas anatmico-funcionales: 1) un sistema homeosttico que regula la duracin, la cantidad y la profundidad del sueo, en este sistema se ha involucrado especialmente el rea preptica de hipotlamo, 2) un sistema responsable de la alternancia cclica entre el sueo REM y no REM que ocurre en cada episodio de sueo, en el que se ha involucrado primordialmente al tallo cerebral rostral, y 3) un sistema circadiano que regula el momento en el que ocurre el sueo y el estado de alerta, en el cual se ha involucrado el hipotlamo anterior5 (figura 1). As mismo, se ha demostrado que paralelamente a la participacin de distintas estructuras cerebrales, tambin diferentes neurotransmisores participan en las fases del sueo y vigilia (tabla 1).
Cules son las fases del sueo? Una herramienta tecnolgica que ha sido de vital importancia para el estudio de la fisiologa del sueo es el electroencefalograma (EEG). De forma muy simplificada, el EEG es el la representacin grfica y digital de las oscilaciones que muestra la actividad elctrica del cerebro, al ser registrada mediante electrodos colocados encima de la piel cabelluda en distintas regiones de la cabeza.

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Neurobiologa del sueo

Sueo No Mor

Despierto Ojos abiertos (15-60 Hz)

Sueo de ondas lentas Etapa 1 o N1 (4-8 Hz) Ondas agudas del vertex

Sueo MOR o R (8-12 Hz)

Etapa

Etapa2 o N2 (10-12 Hz) Husos de sueo

Etapa3 o N3 (2-3 Hz)

Etapa 4 o N3 (0.5-2 Hz)

10

20

30 Tiempo (minutos)

50 w 4

60

70

Figura 2. Las etapas o fases del sueo No MOR y MOR y su duracin.

Durante el estado de alerta, mientras se mantienen los ojos cerrados, en el EEG se observan oscilaciones de la actividad elctrica que suelen encontrarse entre 8-13 ciclos por segundo (Hz), principalmente a nivel de las regiones occipitales (ritmo alfa). Durante el sueo ocurren cambios caractersticos de la actividad elctrica cerebral que son la base para dividir el sueo en varias fases. El sueo suele dividirse en dos grandes fases que, de forma normal, ocurren siempre en la misma sucesin: todo episodio de sueo comienza con el llamado sueo sin movimientos oculares rpidos (No MOR), que tiene varias fases, y despus pasa al sueo con movimientos oculares rpidos (MOR). La nomenclatura acerca de las fases del sueo ha sido recientemente modificada por la Academia Americana de Medicina del Sueo (2007)6. Qued de la siguiente manera: Sueo No MOR. Fase 1 (ahora denominada N1): esta fase corresponde con la somnolencia o el inicio del sueo ligero, en ella es muy fcil despertarse, la actividad muscular disminuye paulatinamente y pueden observarse algunas breves sacudidas musculares sbitas que a veces coinciden con

una sensacin de cada (mioclonas hpnicas), en el EEG se observa actividad de frecuencias mezcladas pero de bajo voltaje y algunas ondas agudas (ondas agudas del vrtex). Fase 2 (ahora denominada N2): en el EEG se caracteriza por que aparecen patrones especficos de actividad cerebral llamados husos de sueo y complejos K; fsicamente la temperatura, la frecuencia cardiaca y respiratoria comienzan a disminuir paulatinamente. Fases 3 y 4 o sueo de ondas lentas (en conjunto llamadas fase N3): esta es la fase de sueo No MOR ms profunda, y en el EEG se observa actividad de frecuencia muy lenta (< 2 Hz).7 Sueo MOR. Ahora es llamado fase R y se caracteriza por la presencia de movimientos oculares rpidos; fsicamente el tono de todos los msculos disminuye (con excepcin de los msculos respiratorios y los esfnteres vesical y anal), as mismo la frecuencia cardiaca y respiratoria se vuelve irregular e incluso puede incrementarse y existe ereccin espontnea del pene o del cltoris. Durante el sueo MOR se producen la mayora de las ensoaciones (lo que conoce-

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P. Carrillo-Mora, J. Ramrez-Peris, K. Magaa-Vzquez

Memoria Declarativa o explcita Procedimental (habilidades y hbitos Estriado Priming y aprendizaje perceptual Neocorteza

No declarativa

Hechos

Eventos

Condicionamiento clsico Respuestas emotivas Amgdala Respuestas motoras Cerebelo

Aprendizaje no asociatvo

Lbulo temporal diencfalo-medial

Vas re ejas

Figura 3. Clasificacin de los sistemas de memoria de largo plazo en seres humanos (tomado de Carrillo-Mora, 20108).

mos coloquialmente como sueos), y la mayora de los pacientes que despiertan durante esta fase suelen recordar vvidamente el contenido de sus ensoaciones7. Un adulto joven pasa aproximadamente entre 70-100 min en el sueo no MOR para despus entrar al sueo MOR, el cual puede durar entre 5-30 min, y este ciclo se repite cada hora y media durante toda la noche de sueo. Por lo tanto, a lo largo de la noche pueden presentarse normalmente entre 4 y 6 ciclos de sueo MOR (figura 2).
Cul es la participacin del sueo en el aprendizaje y la memoria? Desde principios del siglo XX algunos investigadores ya haban demostrado que la retencin de la memoria era mucho mejor despus de una noche de sueo que despus de un intervalo de descanso similar mantenindose alerta. Sin embargo, en esta poca se pens que el efecto positivo observado era en realidad inespecfico, por lo que no llev a concluir que en realidad el sueo en s mismo pudiera tener un papel en el proceso de aprendizaje y memoria. En la actualidad diversos estudios tanto experimentales como clnicos han demostrado que el sueo tiene efectos positivos sobre distintos tipos de memoria (figura 3)4,8.

De todos los sistemas de memoria antes expuestos, la evidencia ms consistente respecto al efecto positivo del sueo se ha observado en 2 tipos de memoria: la memoria declarativa (memoria que es fcilmente expresada verbalmente: informacin de hechos y eventos), y la memoria procedimental (memoria acerca de habilidades y destrezas motoras). Hasta el momento prcticamente no existe ninguna evidencia que sugiera lo contrario (es decir, que el sueo favorezca el olvido o la alteracin de la memoria previa)4. Hacer una descripcin exhaustiva de toda la evidencia que existe acerca el efecto del sueo sobre la memoria trasciende al objetivo del presente artculo, pero a continuacin sealaremos algunas cuestiones relevantes.
Cunto tiempo debo dormir para que el sueo beneficie a la memoria? Sorprendentemente algunos estudios sugieren que la duracin del sueo parece no tener relacin con el efecto positivo sobre la memoria, ya que se demostr que incluso brevsimos periodos de sueo (o siestas) de hasta 6 minutos de duracin son capaces de provocar una mejora significativa en la retencin de informacin. Sin embargo, tambin es prudente sealar que una mayor duracin del sueo se asocia con una mejor retencin de la informacin al compararlo con un periodo ms breve de sueo. El

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Neurobiologa del sueo

Tabla 2. Principales funciones cognitivas afectadas con la prdida del sueo


Atencin sostenida intencional: la atencin se vuelve variable e inestable y se incrementan los errores de omisin y comisin Enlentecimiento cognitivo El tiempo de reaccin se prolonga La memoria de corto plazo y de trabajo disminuye Se afecta la adquisicin de tareas cognitivas (aprendizaje) Aumenta las respuestas perseverativas Toma de decisiones ms arriesgadas El desempeo inicial de las tareas es bueno al inicio pero se deteriora con las tareas de larga duracin Alteracin de la capacidad de juicio Disminucin de la flexibilidad cognitiva Alteraciones del humor: irritabilidad, enojo Disminuye la autovigilancia y autocritica Fatiga excesiva y presencia de microsueos involuntarios

en informacin de largo plazo ms resistente e ilimitada. Sin embargo, la observacin de que las mismas reas cerebrales que se ven activadas durante el aprendizaje de una tarea son nuevamente activadas durante el sueo (principalmente durante el sueo No MOR) e incluso siguiendo la misma secuencia de activacin, ha llevado a proponer que durante el sueo se realiza una recapitulacin o reactivacin de la informacin previamente aprendida, con lo cual se favorece la consolidacin11. En apoyo a esta hiptesis se ha demostrado que la reactivacin de la memoria durante el sueo No-MOR a travs de la exposicin a estmulos aromticos que previamente se haban presentado durante aprendizaje mejora significativamente el recuerdo de la misma, adems de que la hace ms resistente a la interferencia12.
El efecto positivo del sueo sobre la memoria es igual a cualquier edad? La mayor parte de los estudios sobre sueo y memoria han sido realizados en adultos, pero algunos estudios realizados en nios, ancianos y adolescentes parecen comprobar el mismo efecto positivo del sueo sobre la memoria. Sin embargo, estudios en pacientes ancianos sugieren que los efectos positivos del sueo sobre la memoria procedimental disminuyen con la edad mientras que permanecen sin cambios para la memoria declarativa, adems de que estos pacientes parecen resultar ms resistentes a los efectos deletreos que ejercen la privacin y fragmentacin del sueo sobre la memoria13. En otro estudio se demostr que el sueo no slo tiene un efecto sobre la informacin aprendida previamente sino que tambin mejora las capacidades de aprendizaje durante el da siguiente al periodo de sueo, en otras palabras el sueo previo tambin mejora las habilidades diurnas de aprendizaje del da siguiente13 (quiz esta evidencia apoye la recomendacin generalizada que hacen padres y profesores a los estudiantes a cerca de dormir bien antes de un examen). El proceso de aprendizaje y memoria se puede afectar por no dormir bien? Primero, vale la pena sealar que existen diversas formas de prdida de sueo: a) la privacin de sue-

tiempo entre el aprendizaje y el periodo de sueo tambin parece influir sobre el resultado en la memoria, algunos estudios sugieren que un intervalo corto (3 horas) entre el aprendizaje y el sueo parece ser mejor que un intervalo ms largo (10 horas).9
Qu fase de sueo es la ms importante para la memoria? Evidencias experimentales y clnicas sugieren que el sueo No MOR principalmente favorece la consolidacin de la memoria declarativa (dependiente de la participacin del hipocampo), mientras que el sueo MOR parece favorecer la consolidacin de la memoria procedimental (independiente del hipocampo)4. Sin embargo, tambin existe evidencia que sugiere que este efecto es independiente de la fase de sueo y el tipo de memoria4. De forma interesante un estudio reciente sugiere que el rendimiento de la memoria declarativa se correlaciona con la cantidad de husos de sueo que se presentan en la fase N2 del sueo No MOR10. Cmo favorece el sueo a los procesos de memoria? La forma en la que participa el sueo promoviendo la consolidacin de la memoria no se conoce con precisin (consolidacin en este contexto se conceptualiza como el proceso mediante el cual la informacin de corto plazo lbil y limitada pasa a convertirse

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P. Carrillo-Mora, J. Ramrez-Peris, K. Magaa-Vzquez

o, que quiere decir la suspensin total del sueo por un periodo (> 24 h), b) la restriccin del sueo, que significa una disminucin del tiempo habitual de sueo, generalmente de forma crnica, y c) la fragmentacin del sueo, que significa la interrupcin repetida (despertares) de la continuidad del sueo14. Todos estos tipos de alteraciones del sueo han demostrado afectar distintas funciones cognitivas y variedades de memoria en mayor o menor grado (tabla 2). La modalidad de alteracin del sueo que ms se ha estudiado es la privacin total del sueo, sin embargo, en la prctica clnica la restriccin crnica del sueo as como su fragmentacin son las formas ms comunes14. An en la actualidad existe debate acerca de si las distintas alteraciones del sueo inducen tambin efectos diferentes sobre la cognicin en general y sobre la memoria en particular. De forma general se puede decir que todas las alteraciones del sueo parecen afectar el rendimiento en distintas tareas cognitivas de una forma equivalente dependiendo de la cronicidad de la alteracin y la cantidad de deuda de sueo14. Por ejemplo, en el estudio llevado a cabo por Van Dongen y cols. (2003) se demostr que el deterioro en el desempeo cognitivo que mostraban pacientes sometidos a restriccin de 4 h de sueo durante 14 das era equivalente al que mostraban pacientes sometidos a privacin total de sueo durante 72 horas15. De forma interesante los estudios realizados parecen indicar que las privaciones crnicas del sueo, suelen cursar con cierto nivel de adaptacin, ya que los pacientes paulatinamente tienden a referir menos fatiga, somnolencia o alteraciones del humor que con la privacin aguda del sueo, sin embargo, a pesar de esta aparente adaptacin a los efectos negativos del sueo, las alteraciones del rendimiento cognitivo continan aumentando con la cronicidad del trastorno del sueo14. El mecanismo mediante el cual la falta de sueo afecta a los procesos cognitivos no se conoce exactamente, aunque se ha sugerido que las hormonas de estrs que se secretan como producto de la falta de sueo pueden afectar la fisiologa neuronal y contribuir as al deterioro de las funciones cognitivas. Recientemente tambin se ha demostrado que incluso

periodos cortos de falta de sueo (< 24 h) afectan significativamente la neurognesis (la formacin de neuronas maduras a partir de clulas precursoras en el cerebro adulto) a nivel de giro dentado del hipocampo, lo cual tambin puede contribuir a los efectos cognitivos deletreos de la falta de sueo16.
Sueo y alcohol Aunque la farmacologa del alcohol es compleja, en general puede considerarse como un depresor del sistema nervioso central. Se ha demostrado que inhibe o disminuye la actividad de los receptores glutamatrgicos de tipo NMDA y los canales de calcio tipo L, mientras que aumenta la actividad de los receptores GABA A, los de glicina y los receptores serotoninrgicos de tipo 5HT317. El alcohol por sus efectos relajantes y sedantes con frecuencia es utilizado por las personas como un hipntico (sustancia que favorece o induce sueo) muy accesible e inocuo. Sin embargo, la mayor parte de los estudios clnicos han demostrado que el consumo de alcohol en realidad se relaciona con una menor duracin del sueo e incluso con trastornos del mismo. Por ejemplo, en un estudio se demostr que un mayor consumo de alcohol (7-14 copas a la semana) disminuye significativamente la duracin del sueo (< 6 h). Por otra parte, estudios en pacientes alcohlicos han demostrado que, tanto en los periodos de consumo como en los de abstinencia, tienen una elevada frecuencia de trastornos del sueo que van desde el insomnio hasta la apnea del sueo; es importante sealar que en estos pacientes los trastornos del sueo pueden persistir hasta 3 aos despus de haber suspendido el consumo de alcohol, adems de que la presencia de trastornos del sueo se relaciona fuertemente con el desarrollo de depresin y de recadas en el consumo de esta sustancia. Un estudio reciente confirm el efecto negativo del alcohol sobre la duracin total del sueo, pero adems demostr que incluso si se consumen dosis bajas de alcohol (< 80 ml) durante la noche puede existir un efecto de rebote con un incremento del estado alerta en la segunda mitad de la noche, fragmentacin del sueo, as como un incremento de la fatiga diurna18. Toda esta evidencia apoya

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Neurobiologa del sueo

fuertemente la recomendacin de que el alcohol no debe ser usado como un hipntico cotidiano, y que el abuso en el consumo de alcohol incrementa significativamente la frecuencia de trastornos del sueo incluso a largo plazo.
Sueo, caf y bebidas energticas La cafena es un alcaloide de origen vegetal del grupo de las xantinas que est presente en diversas bebidas de consumo humano habitual como el caf, el t y el chocolate. La cafena, que puede considerase como el principal ingrediente activo del caf tiene efectos en el sistema nervioso central, en donde acta bloqueando los receptores A1 y A2a de adenosina, provocando a su vez un incremento de las concentraciones cerebrales de dopamina, noradrenalina y serotonina19. El consumo de cafena en bebidas est ampliamente difundido a nivel mundial y goza de una gran popularidad debido a los efectos positivos con los que se asocia su consumo moderado: mejora el estado subjetivo de alerta, reduce los tiempos de reaccin, as como disminuye la fatiga y la somnolencia durante el da 20. Mltiples estudios se han realizado tanto a nivel experimental como clnico para establecer si la cafena realmente tiene un efecto estimulante sobre algunas funciones cognitivas, pero hasta el momento la evidencia continua siendo contradictoria, en el mejor de los casos se ha demostrado que puede mejorar la memoria verbal y las habilidades visuomotoras, quiz mediante sus efectos sobre el estado de alerta, la atencin y la velocidad de reaccin20. Respecto al sueo, est bien establecido que la cafena aumenta la latencia del sueo, disminuye su duracin total, aumenta la actividad motora durante ste, disminuye su consolidacin y reduce la duracin del sueo de ondas lentas sin afectar el sueo MOR19. Es importante sealar que todos estos efectos ocurren sobre todo en pacientes que consumen cafena horas antes de dormir, mientras que los pacientes con consumo habitual diurno parecen no tener efectos significativos sobre el sueo, quiz por un efecto de tolerancia paulatina a la cafena19. La mayora de los estudios sugieren que la cafena, ms que estimular el desempeo de funciones cognitivas, parece ms bien ayudar a mejorar el

desempeo cuando ste se ha visto afectado por una falta de sueo previa, lo cual apoyara su uso diurno despus de una mala noche de sueo, pero no as su administracin durante la noche como un mtodo para retrasar el sueo nocturno. Los efectos del consumo habitual de cafena sobre el sueo a nivel mundial en realidad se desconocen pero algunos estudios poblacionales sugieren que al menos se relacionan positivamente con una alta frecuencia de somnolencia diurna19. Finalmente, es interesante mencionar que se ha demostrado que entre el 56-78% de los consumidores habituales de cafena ya exhiben sntomas y signos de dependencia (sntomas de abstinencia o de rebote), incluso con consumos tan bajos como 100 mg al da y con periodos de consumo tan cortos como 3-7 das, de manera que las cifras reales de personas con dependencia a la cafena se desconocen21. El consumo de bebidas energticas recientemente se ha vuelto muy popular sobre todo entre los jvenes. Se estima que entre el 35-50% de los adolescentes y jvenes consumen habitualmente este tipo de bebidas en Estados Unidos22. El ingrediente principal de estas bebidas es la cafena, sin embargo, tambin contienen cantidades tremendamente variables de otras sustancias, principalmente taurina, endulcorantes, vitaminas y fitofrmacos (algunos con accin sobre el sistema nervioso central como la yohimbina, el guaran y la teobromina). Slo recientemente se han comenzado a estudiar las consecuencias de este consumo en la salud de los jvenes y an son pocos estudios que demuestren algn efecto contundente, sin embargo, existen diversas preocupaciones en aspectos como sus efectos cardiovasculares, conductuales, sobre el rendimiento acadmico, sobre la obesidad, trastornos alimentarios, el crecimiento normal, la mineralizacin sea, el sueo, etc.22 Paralelamente se ha puesto de moda el consumo combinado de bebidas alcohlicas y bebidas energticas entre los jvenes, ya que existe la falsa creencia de que esta mezcla antagnica (bebidas depresoras y estimulantes), neutraliza los efectos indeseables de ambas bebidas mejorando la experiencia de consumo. Varios estudios sugieren que el consumo de estos cocteles se relaciona con un mayor riesgo de con-

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secuencias derivadas del consumo de alcohol: accidentes automovilsticos, abuso sexual, agresiones, etc.23 Quiz esto se deba a que se ha demostrado que esta combinacin en efecto es capaz de contrarrestar ciertos sntomas depresores subjetivos del alcohol, como la somnolencia, sin embargo, no tiene ningn efecto sobre las alteraciones fisiolgicas asociadas al consumo de alcohol (incoordinacin motora, disminucin de la velocidad de reaccin, alteraciones del juicio, autocrtica y evaluacin del peligro, etc.), e incluso se ha observado que los efectos indeseables de ambas bebidas (ansiedad, agitacin) pueden coexistir y potenciarse ms que neutralizarse23. Respecto a sus efectos sobre el sueo, algunos estudios han demostrado que el consumo bebidas energticas incrementa significativamente la frecuencia de insomnio y reduccin del tiempo total de sueo (< 4 h), as como de la presencia de somnolencia diurna excesiva.22,23.
Sueo y tabaquismo Recientemente 2 estudios investigaron el efecto del tabaquismo intenso y crnico (aprox. 20 cigarros al da por 13 aos) sobre el sueo, en ambos estudios se demostr que los fumadores tienen periodos significativamente ms cortos de sueo, una latencia de sueo ms larga (tiempo que tardan en conciliar el sueo), mayor frecuencia de apneas (pausas respiratorias) y cantidad de movimientos durante el sueo, adems de que refirieron subjetivamente una menor calidad de sueo que los no fumadores; de forma interesante los niveles sanguneos de nicotina se correlacionaron de forma inversa con la duracin del sueo de ondas lentas, y es interesante mencionar que dichos efectos negativos sobre el sueo se han demostrado incluso en fumadores pasivos24,25. Sueo y vida estudiantil Los trastornos del sueo se observan con ms frecuencia en la edad adulta y es claro que esto se incrementan conforme aumenta la edad, lo cual se ha relacionado ms con la presencia concomitante de diversas enfermedades asociadas a la edad, que con verdaderos cambios del proceso del sueo asociados con el envejecimiento. Sin embargo, segn algunos estudios epidemio-

lgicos, existe un incremento en la incidencia de trastornos del sueo en el mundo26. Recientemente se ha puesto especial atencin en la deteccin de este tipo de trastornos en la poblacin joven, especialmente en nios y adolescentes, debido fundamentalmente a la asociacin que estos trastornos muestran con problemas de aprendizaje, bajo rendimiento escolar, as como con distintas patologas crnicas (depresin, obesidad, diabetes, hipertensin, adicciones, etc.). A este respecto, una poblacin particularmente proclive a presentar una baja calidad de sueo, as como trastornos del mismo son los estudiantes universitarios27. El incremento en la demanda acadmica, as como de responsabilidades, tareas y actividades, adems de las circunstancias sociales y personales que rodean a esta poblacin, junto a una gran diversidad de conductas que pueden influir negativamente en su calidad del sueo (estrs, privacin de sueo, horarios de sueo irregulares, periodos de ayuno, consumo de tabaco, caf, bebidas energticas, alcohol u otras drogas, etc.), contribuyen para que un alto porcentaje de esta poblacin refiera una mala calidad del sueo. Por ejemplo, un estudio llevado a cabo en estudiantes de medicina demostr una frecuencia de > 30% de alumnos que reportaron una calidad del sueo apenas satisfactoria o mala 27. En otro estudio que incluy estudiantes de licenciatura en enfermera se demostr una frecuencia de insomnio de 26.7%, y una mayor frecuencia con el incremento de la edad28. Una encuesta en estudiantes de farmacologa demostr que ms del 92% de los estudiantes referan una mala calidad del sueo adems de una elevada frecuencia de somnolencia diurna (40%), con un 77% que reportaron un horario de sueo muy irregular29. Estudios previos en poblaciones latinoamericanas han confirmado estas frecuencias elevadas de mala calidad del sueo (> 50%), especialmente entre estudiantes de licenciatura en medicina30. En nuestro pas existen muy pocos estudios al respecto pero en el estudio realizado por Lombardo y cols., en alumnos de preparatoria, se document una frecuencia de hipersomnia diurna del 27.5%, adems de esto, se relacion con una

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Tabla 3. Recomendaciones de higiene del sueo (basado en Mastin et al 2006)33


Evitar realizar siestas prolongadas (> 1 h) durante el da Acostarse a dormir a una misma hora todos los das Despertarse todos los das a una misma hora Evitar hacer actividad fsica vigorosa antes de dormir Evitar consumir alcohol, cigarro y bebidas con cafena (caf, t, chocolate, refrescos de cola o bebidas energticas) al menos 4 horas antes de dormir Evitar realizar actividades sensorialmente muy estimulantes antes de acostarse (video juegos, internet, televisin) Evitar irse a acostar si se est estresado, ansioso, enojado o preocupado No utilizar la cama para otras actividades: leer, estudiar, comer, trabajar, etc. Dormir en una cama confortable No realizar trabajo importante minutos antes de irse a dormir: trabajo, tareas, estudio Evitar pensar sobre sus actividades del da u organizar y planear sus actividades futuras mientras trata de dormir Dormir en una habitacin con baja iluminacin y poco ruido ambiental

medida nica para el manejo del insomnio, pero s como una importante medida adyuvante en su manejo32. Sin embargo, ms all de sus efectos teraputicos, en el futuro valdr la pena estudiar el papel de dichas medidas en la prevencin de futuros trastornos del sueo y por ende en sus consecuencias. Por el momento la evaluacin de los hbitos de higiene del sueo en las personas, por ejemplo, mediante el ndice de higiene del sueo, predice o refleja de forma excelente su calidad, por lo que es muy utilizada en los estudios clnicos33.
Conclusin En la vida moderna (sobre todo en poblaciones urbanas) el papel del sueo ha quedado relegado y el tiempo destinado a dormir ha ido disminuyendo a lo largo de los aos. Para muchos, en el fondo el periodo de sueo es visto como una prdida de tiempo (especialmente entre los jvenes). Es comn que stos consuman diversas sustancias (caf, bebidas energticas, tabaco, alcohol, etc.) que de una u otra forma afectan la fisiologa del sueo normal. Esto, aunado a una serie de malos hbitos de sueo (consumir caf, alcohol o fumar por la noche, horarios de sueo irregulares, malos hbitos dietticos, sedentarismo, estudiar durante la madrugada, uso nocturno de dispositivos tecnolgicos, etc.), se ha reflejado en que un gran porcentaje de jvenes universitarios en todo el mundo refieran una mala calidad del sueo. Hoy sabemos que las consecuencias de una mala calidad del sueo van mas all de un simple malestar, somnolencia o bajo rendimiento escolar; la hipertensin, la obesidad, la diabetes, diversas enfermedades cardio y cerebrovasculares, depresin, etc., son slo algunas de las patologas que a largo plazo se observan con mayor frecuencia en personas con trastornos del sueo. La importancia de la atencin a los trastornos del sueo que sufren los jvenes radica en que la mayor parte de estos trastornos ocurren como consecuencia de factores externos o malos hbitos, que por lo tanto son potencialmente modificables. Todo esto debe hacernos reflexionar acerca de la importancia del sueo como proceso fisiolgico y de las medidas de higiene del sueo como una inversin a largo plazo para prevenir enfermedades crnicas.

disminucin del rendimiento escolar y una mayor frecuencia de sobrepeso y obesidad31.


Higiene del sueo Las medidas de higiene del sueo son una serie de recomendaciones acerca de conductas y hbitos deseables, as como modificaciones de las condiciones ambientales y otros factores relacionados, encaminados a mejorar la calidad del sueo de las personas que ya padecen de un trastorno del sueo como el insomnio, o que pueden emplearse como medidas para prevenir una alteracin del sueo. Aunque no existe un consenso mundial acerca de cules deben ser estas medidas de higiene del sueo y algunas de estas medidas se traslapan con algunas formas de tratamiento conductual no farmacolgico, de forma general podemos considerar las siguientes (tabla 3). La eficacia de las medidas de higiene del sueo como tratamiento de entidades como el insomnio se ha demostrado en algunos estudios en los que se observa un efecto positivo al acortar su latencia y mejorar su calidad en pacientes con insomnio. Sin embargo, debido a que an no se cuenta con evidencia suficiente, la Academia Americana de Medicina del Sueo, an no la recomienda como

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Artculos de revisin

Modelo de la enseanza en ciruga laparoscpica bsica en residentes de ciruga general


Un hospital de segundo nivel, el Hospital General de Tijuana
Guillermo Lpez Espinosaa, Primo Armando de la Rosa Aguirrea, Sergio Arturo Lee Rojob

Resumen
La ciruga laparoscpica se ha establecido como estndar de oro en procedimientos bsicos. A pesar de lo anterior no todas las residencias de Latinoamrica cuentan con la sistematizacin de la enseanza de estos procedimientos. Objetivo: Valorar si el adiestramiento en 4 aos es seguro y suficiente en la enseanza de laparoscopia bsica. Material y mtodos: Estudio prospectivo, descriptivo, observacional y transversal en 1104 pacientes operados de enero del 2008 a octubre del 2011. Considerando criterios de inclusin especficos y recolectando variables generales y de complicaciones para evaluar estadsticas descriptivas de tendencia central. Resultados: 714 (65%) colecistectomas, 375 (34%) oclusin tubrica (OTB), y el resto para colecistectomas ms OTB y quistes de ovario, en gnero femenino 94%, y masculino 6%. El tiempo quirrgico promedio fue de 48 min para colecistectoma y 21 min para OTB. La tcnica americana a una mano en todos los casos de colecistectoma, para OTB se realiz
Hospital General de Tijuana. Secretara de Salud. Tijuana, Baja California. b Unidad de Especialidades Mdicas Tijuana. Secretara de Salud. Tijuana, Baja California. Correo electrnico: glopezmed@hotmail.com Recibido 06-febrero-2013. Aceptado: 20-marzo-2013.
a

con 2 manos en su totalidad. En el 73.2% de los casos el ayudante fue un mdico adscrito, y en un 25% un residente de mayor jerarqua. El ndice de complicaciones menores en los primeros 30 das fue del 1.8%, no se observ ninguna mayor. Conclusiones: La tcnica de colecistectoma a una mano y la OTB son seguras y una curva de aprendizaje tanto para el cirujano como para el ayudante no muy experimentado, esto se observa al trmino de sus 4 aos de adiestramiento porque los residentes de este hospital, tienen la destreza y conocimiento necesario para ciruga laparoscpica bsica. Palabras clave: Ciruga laparoscpica, colecistectoma, oclusin tubrica.

Basic-laparoscopic-surgery teaching model in general surgery residents Abstract


Laparoscopic surgery has been established as the gold standard in basic procedures. In spite of this, not all residencies in Latin America include the required systematization for the teaching of these procedures. Objective: To assess whether the training in four years is safe and enough for the teaching of basic laparoscopy. Material and methods: Prospective, descriptive, observational and transversal study in 1104 patients operated on from January 2008 to October 2011. Considering specific inclusion

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criteria and collecting complication and general variables to evaluate descriptive statistics of central tendency. Results: 714 (65%) cholecystectomies, 375 (34%) fallopian tube obstruction and the rest for cholecystectomy plus fallopian tube obstruction and ovarian cysts, women 94%, male 6%. The average surgical time was 48 minutes for cholecystectomy and 21 minutes for fallopian tube obstruction. The American technique with one hand was used in all cholecystectomy cases, whereas the 2-hand technique was used in all the cases of fallopian ube obstruction. In 73.2% of operations, the assistant was helper was a graduated doctor, and in 25% of cases the assistant was a senior resident. The rate of minor complications in the first 30 days was 1.8%, without any major complication. Conclusion: Handed technique Cholecystectomy and the OTB are safe and for both the surgeon and Assistant not very high learning curve, this can be seen at the end of his 4 years of training the residents of this hospital, they have the skill and knowledge necessary for basic laparoscopic surgery. Key words: Laparoscopic surgery, cholecystectomy, fallopian tube obstruction.

La ciruga laparoscpica no puede seguir el modelo de aprendizaje antiguo: lo veo, lo hago y lo enseo, la formacin tradicional ha evolucionado al iniciar procedimientos quirrgicos en simuladores virtuales, dando entrenamiento ptimo a los cirujanos en ciernes.

Introduccin Desde su introduccin, la ciruga laparoscpica ha sido aceptada y se ha establecido como estndar de oro en algunos procedimientos bsicos en el programa de entrenamiento de los mdicos residentes de ciruga, y la colecistectoma laparoscpica es el procedimiento ms realizado en los diferentes hospitales a nivel mundial, sin embargo, no todos los hospitales en nuestro pas contaban con los equipos necesarios para realizarla, y menos para ensearla1,2. En 1990 el Dr. Leopoldo Gutirrez3 realiz la primer colecistectoma laparoscpica en Mxico, desde entonces la formacin del residente de Ciruga ha exigido una renovacin constante en los programas acadmicos, lo que ha ameritado tutores calificados y entrenados en los diferentes procedimientos laparoscpicos4. La ciruga laparoscpica requiere tambin actualizacin continua y por lo tanto de adquisicin de los avances tecnolgicos, ya que en la actualidad los avances en instrumentos tecnolgicos se clasifican en 3 categoras: a) de facilitacin, b) de capacitacin y c) complementarias5. En Latinoamrica existen diferentes programas de enseanza para la ciruga general, con diferente

duracin: en algunos de 4 aos y en otros hasta de 5, durante los cuales se fijan metas de procedimientos quirrgicos asistidos y realizados por los residentes, con supervisin de los tutores y mdicos adjuntos al programa. La ciruga laparoscpica no puede seguir el modelo de aprendizaje antiguo: lo veo, lo hago y lo enseo, la formacin tradicional ha evolucionado al iniciar procedimientos quirrgicos en simuladores virtuales, con lo que da entrenamiento ptimo a los cirujanos en ciernes6,7-10. El mbito natural de formacin quirrgica sigue siendo la residencia en ciruga general, sin embargo, en muchas residencias de Latinoamrica no se cuenta con el uso sistemtico de la laparoscopia, incluso en otras, estos procedimientos son realizados por cirujanos que an estn en formacin en este abordaje quirrgico y en algunas, aunque existe un programa para los residentes, el nivel con el que finalizan es slo el de ciruga laparoscpica bsica11. Existen diferentes tcnicas quirrgicas para los procedimientos laparoscpicos bsicos en donde la posicin del cirujano varia, por ejemplo la posicin americana a la derecha del paciente o la francesa

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Modelo de enseanza en ciruga laparoscpica

Hombres (66) Mujeres (1038)

Figura 1. Relacin por sexo.


35 30
Toxicomanas (25)

Otros (49)

25
Cardiopata (2)

20
Asma (3)

15
DM-HAS (18)

10
HAS (58)

en donde el cirujano se coloca entre las piernas del paciente, con lo que la utilizacin de ambas manos para el cirujano y de menos ayudantes hacen ms fcil el desarrollo de la ciruga. Por otro lado, se han implementado criterios o pasos de seguridad para el xito y bienestar para el paciente, lo que ha demostrado que la tcnica quirrgica laparoscpica realizada con estos cnones tiene resultados con menor morbimortalidad en comparacin con instituciones que no siguen estas normas12,13. Con el advenimiento de la tecnologa, cursos de especializacin y mejora en los diferentes programas de salud surge una nueva interrogante, es adecuada y eficaz la formacin de los residentes quirrgicos en la actualidad? La ciruga laparoscpica en el Hospital General de Tijuana inici en 1991 y en la actualidad est establecida en el programa acadmico de los residentes de Ciruga General, cuenta con entrenamiento en simulador laparoscpico bsico y desarrollo dirigido y tutorial en pacientes. El objetivo de este estudio es valorar si el adiestramiento recibido durante 4 aos es seguro y suficiente, a travs de identificar las complicaciones quirrgicas ms comunes en un centro de laparoscopia bsica en residentes.
Material y mtodo Es un estudio prospectivo, descriptivo, observacional y transversal en pacientes operados mediante ciruga laparoscpica bsica en el periodo de enero del 2008 a octubre del 2011. Con un total de 1,104 casos que cumplieron los criterios de inclusin, que eran ser pacientes operados por el mismo cirujano y residentes de ciruga general rotantes en la Unidad de Especialidades Mdicas (UNEME) y que tuvieran expedientes completos, segn la hoja de recoleccin de datos, y hayan entendido y firmado un consentimiento informado para la ciruga y participacin en este estudio. Se recolectaron variables de gnero, edad, comorbilidades, tipo de ciruga, tcnica (1 o 2 manos), ciruga abdominal previa, cirujano ejecutante (residente o mdico de base), tiempo quirrgico, conversin a ciruga abierta, complicaciones, estancia hospitalaria, mortalidad.

5 0
DM (14)

Figura 2. Comorbilidades.
120 100 80 60 40 20 0

Mnimo Mximo

Colecistectoma

OTB

Figura 3. Duracin de las cirugas.

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G. Lpez Espinosa, P.A. de la Rosa Aguirre, S.A. Lee Rojo

Se consider como ciruga laparoscpica bsica a la colecistectoma, oclusin tubrica, reseccin o drenajes de quistes de ovario, laparoscopias diagnsticas y toma de biopsias. En todas las cirugas el equipo quirrgico fue formado por un cirujano general en el papel de tutor, el cual fue el responsable de todos los pacientes incluidos en este estudio, 1 o 2 residentes, un anestesilogo, una enfermera quirrgica y un circulante, apoyo de un tcnico para el manejo del equipo de laparoscopia. Se valor el egreso de los pacientes de acuerdo con su evolucin establecida en un sistema de evaluacin de ciruga ambulatoria segura donde se mencionaron estudios previos en esta unidad, esto a las 8 o 12 h posteriores a la ciruga y con una adecuada recuperacin. Quienes presentaron nausea, vmito, dolor o sangrado ameritaron estancia hospitalaria mayor a 24 h. El seguimiento posoperatorio se realiz por el residente de mayor jerarqua, quien retir el drenaje a las 48 h, retir los puntos y di consulta a los 7 das, y revisi al paciente a los 15 y 30 das para su egreso. La informacin de los pacientes fue recabada en una hoja de vaciado de datos, los cuales fueron integrados a una base de datos en una hoja de clculo realizada en el programa Excel, diseada especficamente para este estudio, para la realizacin del anlisis estadstico, y se llevaron a cabo estadsticas descriptivas de tendencia central. Al tratarse de un estudio observacional sin grupo control, no se obtuvieron valores para significancia estadstica.
Resultados Del total de 1,104 pacientes, 1038 (94%) eran mujeres, y 66 (6%) eran hombres. El rango de edad fue de 13 a 85 aos, con la distribucin por gnero en hombres de 19 a 75 aos con un promedio de 43, y para mujeres fue de 13 a 85 con un promedio de 33.9 aos (figura 1). Las comorbilidades fueron mltiples en 169 pacientes; predomin la hipertensin en 34% de ellos, las toxicomanas al cristal y herona en 14.7% y diabetes mellitus en 8% (figura 2). El tiempo quirrgico para colecistectoma fue de mnimo 9 min, y de 95 min mximo; OTB de 4 min

80 70 60 50 40 30 20 10 0
1.1% 0.1% 34% 65% Quistes de ovario (2)

Colecistectoma + OTB (13)

oclusin tubarica bilateral (375)

Colecistectoma (714)

Figura 4. Tipos de procedimientos realizados.

mnimo, y 76 min mximo (figura 3); se extirparon 2 quistes de ovario con tiempo quirrgico de 30 min para uno, y el otro procedimiento se convirti en ciruga abierta; en las cirugas mixtas de colecistectoma ms OTB el tiempo promedio fue de 50 min. Se realizaron 714 (65%) colecistectomas, 375 (34%) OTB, 13 (1.1%) colecistectomas con OTB, y 2 (0.1%) quistes de ovario (figura 4). Se us la tcnica americana en todos los casos de colecistectoma laparoscpica; a una mano se hicieron 727 (65%) colecistectomas, y la posicin de 2 manos fue en 377 pacientes (35%), en los cuales se incluyen OTB y quistes de ovario. Se presentaron 424 casos que tenan una o ms cirugas abdominales previas; la cesrea era la ms comn con un 63%, seguida de OTB con 13%, apendicetoma, 4.7%, y el resto de ellas con 2 o ms cirugas. Los procedimientos se realizaron por el mdico tutor o por los residentes de ciruga general desde el R1 hasta el R4 en la posicin de cirujano. Los residentes de cuarto ao realizaron 511 cirugas y los residentes de tercero 481, el mdico adscrito oper 55 cirugas y el R2 slo 57 procedimientos, estos ltimos en el segundo semestre de su R2. Para estos procedimientos se cont con al menos un ayudante durante cada ciruga; de estos casos, en 73.2% el cirujano fue como tutor, y 25% de las ocasiones fue un residente de mayor jerarqua (R4) que ayudaba a uno de menor jerarqua con un tutor en sala lavado o no durante el procedimiento quirrgico.

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Modelo de enseanza en ciruga laparoscpica

Slo 35 de los pacientes ameritaron hospitalizacin mayor a 24 h: 15 por conversin a ciruga abierta, de los que 12 fueron casos de colecistitis clasificadas segn Kimura Y.14 en 4 (grado 2), 6 (grado 3), 1 (coledocolitiasis), 1 (duda anatomica). Los 20 restantes presentaron nuseas, vmito, dolor o sangrado por el drenaje. Uno de ellos amerit una nueva ciruga a las 24 h con abordaje abdominal convencional secundario a sangrado de arteria cstica secundario a desprendimiento de la grapa de titanio, la cual se logr ligar con puntos transfictivos desde su nacimiento en la arteria heptica derecha y mejorando su estado hemodinmico con hemotransfusiones y lquidos intravenosos. Los 34 pacientes egresaron y volvieron a su domicilio satisfactoriamente 24 h despus de su ciruga, la paciente reoperada fue egresada a las 48 h sin complicaciones. El ndice de complicaciones durante los primeros 30 das fue del 1.8% con 20 pacientes, que presentaron slo complicaciones menores con infecciones de sitio quirrgico y dolor postoperatorio; se presentaron complicaciones despus de 30 das, las cuales fueron 9 abscesos residuales diagnosticados por clnica y ultrasonido tratados conservadoramente con antibioticoterapia sin requerir ciruga. Quince pacientes ameritaron conversin a ciruga abierta con un ndice del 1.3%, pero esto no se manej como complicacin sino para prevenir las complicaciones mayores; las conversiones fueron 12 colecistectomas, de las cuales 6 fueron por plastrn vesicular, 4 por colecistitis gangrenosa, 1 por coledocolitiasis, 1 duda anatmica, 2 OTB por sangrado y 1 quiste de ovario gigante. Bolea y cols.15 presentan 384 pacientes operados por residentes con un ndice de conversin de 4.1%. En nuestra serie, durante este periodo no se presentaron lesiones a la va biliar ni mortalidad en ninguno de nuestros pacientes.
Discusin Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, la mejora de los programas de enseanza acadmica para el mdico residente de ciruga general al llevar la necesidad y nuevos retos para los tutores de los diferentes cursos impartidos a nivel nacional e internacional, siendo en ocasiones polmica la decisin de un solo tutor quirrgico en un rea determinada

de la ciruga en comparacin con un nmero mayor de cirujanos, esto con mltiples variantes en las tcnicas quirrgicas conocidas en ciruga, de las cuales una es la ciruga laparoscpica15,16. En tiempos pasados la ciruga laparoscpica era considera como una subespecialidad para la ciruga, pero en la actualidad se ha establecido que el abordaje es diferente para patologas ya conocidas y adems es complementaria de la ciruga abierta, por lo que el cirujano residente egresado debe tener la capacidad de realizar procedimientos laparoscpicos bsicos y resolver sus diferentes complicaciones y eventualidades, todo esto gracias a una nueva formacin de residentes y tutores y a las diferentes tcnicas de adiestramiento como simuladores virtuales, prctica experimental, y ejercicios de entrenamiento mental y manual as como talleres de tutora mdica17-21. An existe debate en cuanto al perfil del cirujano durante sus aos de entrenamiento, ya que a pesar de los avances tecnolgicos y el equipamiento en algunos pases de Latinoamrica, sobre todo los residentes concluyen su formacin sin haber realizado algn procedimiento laparoscpico bsico o de urgencia, lo que los obliga a buscar cursos de laparoscopia al trminar su carrera, que en su mayora son cortos (de 7 a 15 das) y con un nmero limitado de procedimientos como curva de aprendizaje y con una menor ventaja con aquellos que tuvieron una preparacin con ciruga laparoscpica 22-25. En ninguna parte del mundo tienen establecido el nmero de procedimientos laparoscpicos que debe realizar un residente durante sus aos de residencia, y en algunos hospitales no se lleva control o reporte de las competencias por ao quirrgico del residente segn sus conocimientos bsicos terico-prcticos. En el hospital de la universidad de Maryland desde 1989 se han establecido estos programas y en la actualidad los residentes egresados cuentan con un promedio de 50 a 75 procedimientos laparoscpicos como cirujano principal y 25 a 30 como primer ayudante26. En el hospital Ramn y Cajal de Espaa cuentan con un programa operativo que determina los procedimientos realizados por los residentes en sus diferentes aos distribuidos de la siguiente manera: R-2, insercin de trocares; R-3,

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Colecistectoma laparoscpica con 1 puerto subxifoideo de 5 mm


ito Mon r

Anestesilogo
M
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Anestesilogo

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Mo

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Ayudante

Cirujano

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Mesa de mayo Ayudante de cmara Mesa de instrumentos

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Anestesia
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Paciente

Paciente

Ayudante Arcenalera Ayudante

Cirujano Arcenalera

Cirujano Tcnica francesa

Tcnica americana

Figura 5. Posiciones.

apendicetomas y colecistectomas laparoscpicas; R-4, funduplicaturas, y R5, ciruga laparoscpica avanzada (bariatria, adrenalectomas). Esto da como resultado al trmino del R-5 un promedio de 49 colecistectomas laparoscpicas realizadas y haber ayudado en un promedio de 56.6 cirugas laparoscpicas (bsicas y avanzadas)27. Nuestro programa acadmico de ciruga general en el Hospital General de Tijuana se basa en algunos criterios de propuesta educativa como: trabajo en equipo, trabajo con equipo adecuado, tutor siempre presente, seguir una metodologa, determinar puntos crticos de seguridad y tener un plan de contingencia. Hasta el ao 2011 est conformado por 3 R-4, 2 R-3, 4 R-2, 4 R-1, de los cuales asisten a ciruga laparoscpica bsica al menos 5 das a la

semana, con un sistema de competencias por ao en el cual el R-1 debe tener conocimiento bsico del equipo laparoscpico y tcnicas quirrgicas; R-2, cmara, insercin de trocares, ayudar en oclusin tubrica (OTB), y realizar OTB al trmino del ao. R-3 de primer semestre, ayudar en colecistectoma; en segundo semestre, laparoscopia diagnstica y colecistectoma como cirujano principal. R-4, colecistectoma laparoscpica como primer cirujano, ayudar en Nissen laparoscpico y realizar al menos una como primer cirujano. No tenemos un nmero determinado de procedimientos establecidos que debe realizar el residente de cuarto ao a su egreso como lo propone Delgado et al.27, pero se tiene un registro de que en los ltimos 4 aos se han presentado un promedio de 450

Cmara de ciruga

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Modelo de enseanza en ciruga laparoscpica

En la actualidad, la ciruga laparoscpica se ha establecido como un abordaje diferente para patologas ya conocidas y es complementaria de la ciruga abierta, por lo que el cirujano residente egresado debe tener la capacidad de realizar procedimientos laparoscpicos bsicos y resolver sus diferentes complicaciones y eventualidades.
procedimientos laparoscpicos bsicos por egresado, de los cuales al menos 300 son colecistectomas laparoscpicas, un promedio mucho ms elevado en comparacin con otras instituciones nacionales e internacionales. Utilizamos la tcnica americana para la colecistectoma en la cual el cirujano principal opera a una mano para el puerto de trabajo y la no dominante en la lente, con lo que se logra un mayor control en su lugar de trabajo, y el ayudante, ya sea residente o mdico de base, utiliza sus 2 manos para traccionar y realizar maniobras de separacin (figura 5), aproximacin de la vescula

como est descrito en numerosas bibliografas a nivel mundial. Esto es llevado a cabo durante su tercer y cuarto ao de la residencia, con base en esto se presenta la controversia de si hay preparacin para utilizar ambas manos en procedimientos que as lo ameritan como las funduplicaturas, para esto se ha establecido que durante el segundo y tercer ao realicen oclusin tubrica, la cual se practica con ambas manos, lo que los adiestra adecuadamente. Con el establecimiento de la ciruga laparoscpica como abordaje de eleccin o el llamado estndar de oro para el tratamiento de mltiples patologas quirrgicas, la determinacin por mejorar el adiestramiento de los mdicos residentes de ciruga general en el Hospital General de Tijuana, arroja buenos resultados al trmino de su residencia, lo que demuestra que las complicaciones ms frecuentes en ciruga laparoscpica no ponen en peligro la vida y tienen una buena resolucin. Las complicaciones moderadas (conversiones), se resolvieron de manera adecuada y el porcentaje de complicaciones es del 3.5%, de las cuales slo 0.8% son por sangrado a pesar de no tener mortalidad. En el 99% de las ocasiones est presente un mdico calificado para resolver las complicaciones transoperatorias en sala de quirfano, y as se integra una mayor seguridad y habilidad al residente para resolver sus complicaciones al ser egresados. Proponemos que sigan estos puntos crticos en nuestro hospital y en otros donde exista un programa de residencia en ciruga, se puede realizar una enseanza segura bsica de laparoscopia. La ciruga laparoscpica es segura. Puede ser realizada por hospitales de residencia quirrgica que cuenten con el material bsico. Se deben llevar a cabo los pasos de la ciruga de una manera ms estandarizada y con puntos anatmicos de seguridad. Con una adecuada tutora, pueden ser aprendidos por los residentes ao con ao de participacin en estos procedimientos. Las tcnicas de colecistectoma a una mano y la OTB son seguras y dan una curva de aprendizaje tanto para el cirujano como para el ayudante

Archivo

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no muy especializado; esto se puede ver reflejado durante la prctica quirrgica con una ciruga ms segura, mejor identificacin de anatoma y menor tiempo quirrgico. Al trmino de sus 4 aos de adiestramiento quirrgico, los residentes de ciruga general de este hospital terminan su rotacin con la destreza y conocimiento necesario para ciruga laparoscpica bsica, sin ameritar cursos extras de ciruga laparoscpica bsica, pero s con la necesidad de buscar cursos de ciruga laparoscpica avanzada para una mejor preparacin.
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Artculos de revisin

Determinantes sociales de la salud en los usuarios de atencin sanitaria del Distrito Federal
Una experiencia desde los centros de salud pblica
Martn Silbermana, Laura Moreno Altamiranoa, Bustamanteb, Eugenio Gonzlez Almadac

Vctor Kawas
Cortesa de los autores

Resumen
Desde hace ms de 20 aos se ha hecho nfasis cada vez con ms insistencia en los determinantes sociales de la salud, (DSS), al referirse a las condiciones sociales en las que las personas viven y trabajan, que influyen positiva o negativamente en la salud; actualmente se reconocen al estilo de vida, el ambiente, as como la biologa humana y la organizacin de servicios de salud como los principales determinantes de la salud de los individuos. Este trabajo se realiz en la jurisdiccin sanitaria de lvaro Obregn, Distrito Federal, con objeto de conocer las condiciones socioeconmicas de los hogares y la situacin de salud de cada persona que habita en dicho hogar; se realizaron encuestas durante 3 semanas a 1,331 hogares. Los principales datos encontrados fueron: 19.4% de los hogares tienen techo de lmina, en 11.8% se encontr hacinamiento, y el 2.7% de los hogares no tiene acceso a agua potable en la vivienda. En relacin con educacin, el 38% de

los individuos que deben estar en escuela no asiste, y de los 2,903 adultos el 31% no concluy su educacin bsica y el 7.7% es analfabeta. Se encontraron 41 mujeres embarazadas, 6 sin atencin mdica, 283 diabticos, 33 sin atencin mdica, 307 hipertensos (52 de ellos sin atencin), 109 discapacitados (94 sin atencin), 138 adictos al alcohol y 115 adictos a las drogas. Con estos datos se clasificaron los hogares en funcin del riesgo que tienen para su salud. Se inici un programa de reorganizacin de los servicios de salud, que permiti mejorar, discreta per efectivamente, el riesgo de los hogares estudiados y sus habitantes. Se concluye que es indispensable incluir la valoracin de las condicionantes sociales de la salud en todo programa que pretenda mejorar las condiciones de salud de una comunidad. Palabras clave: determinantes sociales de la salud, servicios de salud, jurisdiccin sanitaria de lvaro Obregn.

Departamento de Salud Pblica. Facultad de Medicina. UNAM. Mxico, DF. b Director de la Jurisdiccin Sanitaria lvaro Obregn. Servicios de Salud Pblica del Distrito federal. Mxico, DF. c Director Ejecutivo de los Servicios de Salud Pblica del Distrito Federal. Mxico, DF. Correo electrnico: silbermanmartin@gmail.com Recibido: 26-febrero-2013. Aceptado: 10-mayo-2013.
a

Social determinants in the health of Mexico Citys public health service users Abstract
For more than 20 years, the social determinants of health have been increasingly emphasized; by describing the social conditions in which people live and work; which affect health either positively or negatively. Lifestyle, the environment, as well as human biology and the organization of health services are currently considered peoples main health determinants.

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M. Silberman, L. Moreno Altamirano, V. Kawas Bustamante, E. Gonzlez Almada

onmicas, culturale cioec sy o s am nes Condiciones de vida o bie i c i nt d y de trabajo on

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DSS distales

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DSS proximales
Figura 1. Adaptada del modelo de determinantes sociales de la salud de Whitehead y Dlgren. 19924.

The present study was performed in lvaro Obregons health district, Mexico City, in order to know the socio-economical conditions of houses and the health situation of each person living in such house. Surveys were applied to 1331 homes within a three-week period. The main data found were: 19.4% houses have sheet roof; overcrowding was found in 11.8%, and 2.7% houses have no access to drinking water. As for education: 38% individuals who should be at school are not enrolled; while out of 2903, 31% did not finish primary school, and 7.7% are illiterate. 41 women were pregnant, six with no medical surveillance, 283 diabetic people (33 with no medical care), 307 hypertensive (52 with no medical care), 109 handicapped (94 with no medical care), 138 alcohol addicts, and 115 drug addicts. Based on these data, houses were classified according to the health risk they represent. A health-service reorganization program was started, which improved, discreetly but effectively, the risk of the houses

studied and of their inhabitants. We conclude that it is essential to include the assessment of health social conditions in any program aiming at improving the health conditions in a community. Key words: Social determinants of health, health services, lvaro Obregon district.

Introduccin Los determinantes sociales de la salud (DSS) hacen referencia a las condiciones que influyen en ella y las vas particulares por medio de las que se ejerce dicha influencia1. Se entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan que impactan sobre la salud, o las caractersticas sociales en que se desarrolla la vida 2. Desde 1974 Marc Lalonde3 haba propuesto un modelo para comprender interacciones entre factores determi-

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Determinantes sociales de la salud en usuarios de atencin sanitaria

nantes de la salud, en l se reconocen el estilo de vida, y el ambiente, junto a la biologa humana y la organizacin de los servicios de salud. En su informe destaca la gran importancia de los 2 primeros en la determinacin de la enfermedad, y a la vez, la poca importancia relativa de stos observada en los presupuestos sanitarios3. Dahlgren y Whitehead4 presentan a los principales determinantes de la salud como un abanico de capas jerrquicas concntricas (figura 1) donde cada capa externa determina las capas sucesivas en direccin al centro. All propone que los individuos y sus conductas (ubicados en el centro del diagrama) son influenciados por su comunidad y las redes sociales (ubicados adyacentes al centro), las que pueden sostener o no a la salud de los sujetos. As, la estratificacin socioeconmica (los ubicados en la capa ms externa, llamados determinantes estructurales) configura mejores o peores oportunidades para la salud. De esto se desprende que la estratificacin no acta en forma directa, sino que lo hace mediada por diversos factores, por ejemplo: materiales de la vivienda, circunstancias psicosociales (estrs, depresin) y los comportamientos (hbito de fumar o mala alimentacin)5. La necesidad de trabajar desde los servicios de salud en la idea de los determinantes sociales tiene como principal objetivo el de reducir las inequidades en salud que impactan fuertemente las condiciones socio sanitarias de la poblacin6. Esta orientacin responde a los postulados de la Atencin Primaria de la Salud y a los ms recientes llamados de los organismos internacionales (OMS-OPS) a retomarla como estrategia sanitaria7-9.
DSS, situacin en la Amrica latina El desarrollo econmico y social es un gran macrodeterminante de la salud desde la dcada de 197010. El coeficiente de Gini promedio que mide desigualdad en la distribucin de recursos para Amrica Latina y el Caribe se ha mantenido como el ms alto del mundo, al quintil ms pobre de la poblacin le corresponde menos de 5% del ingreso total, mientras que al quintil ms rico de la poblacin acumula ms de 45% del ingreso total. Esto la ubica como la regin ms inequitativa en trminos de la brecha

de ingreso10. Estas desigualdades tienen una fuerte correlacin con las desigualdades en los indicadores sanitarios duros como la esperanza de vida al nacer, el riesgo de morir, la oferta y acceso a los servicios de salud y, por supuesto, la distribucin de los determinantes sociales de la salud11. Cuando analizamos el desempeo de la regin, medido mediante el ndice de desarrollo humano (IDH), tambin las diferencias son muy pronunciadas, tanto respecto del IDH global, como de los 3 indicadores que lo conforman (esperanza de vida, alfabetizacin y PIB per cpita). Los gobiernos de Amrica Latina y el Caribe incrementaron los recursos pblicos destinados al gasto social como proporcin del PIB entre los aos noventa y 2003 de 12,8 a 15,1%; sin embargo, el mismo fue insuficiente y no logr alterar las diferencias ya existentes entre los pases y en la distribucin al interior de los mismos10. Entre las caractersticas de los sistemas de salud de la regin para resaltar estn la segmentacin de los servicios, las deficientes polticas de financiamiento de la salud, la asignacin ineficiente de los recursos para salud y el refuerzo en la atencin terciaria e individual. Las reformas del sector de salud iniciadas en el decenio de 1990 debilitaron la posicin de los ministerios de salud, lo que produjo un notable deterioro de su liderazgo12.
La situacin de desigualdad en salud en Mxico Si bien los indicadores globales de salud a nivel federal han mejorado en los ltimos aos, las desigualdades al interior del pas siguen siendo el problema ms grave. Las enfermedades no transmisibles y las lesiones son las patologas ms prevalentes a nivel pas, pero las infecciones, los problemas perinatales y la desnutricin siguen siendo importantes en las regiones y comunidades con mayor marginacin13. Por ejemplo, la mortalidad en menores de 5 aos, tambin tiene un comportamiento desigual e injusto, al ser casi el doble en Guerrero y Chiapas (22.9 de cada 1000) respecto a la de Nuevo Len (12.1 de cada 1000)14. La tasa de mortalidad infantil para Guerrero, Chiapas y Oaxaca son las ms elevadas del pas, con 19.8, 19.5 y 17.8 defunciones por 1000

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nacidos vivos estimados (NVE), respectivamente; mientras que en Nuevo Len, la probabilidad es de 10.0 defunciones por 1000 NVE y en el Distrito Federal con 10.6 muertes infantiles14. En cuanto a la razn de mortalidad materna (RMM), Oaxaca, Guerrero y Chiapas registraron las RMM ms elevadas, con 88.7, 88.5 y 73.2 defunciones por cien 1000 NVE, respectivamente. Mientras que Colima no registr ninguna defuncin materna durante ese ao y en Nuevo Len se registr una RMM de 18.6 defunciones maternas por cien 1000 NVE14. Si observamos las diferencias en la distribucin de los recursos para atender la salud, en cuanto a camas disponibles en 2010, el Distrito Federal y Campeche presentaron la mayor disponibilidad al registrar 1.7 y 1.2 camas censables por cada 1000 habitantes respectivamente, mientras que el estado de Mxico registr la relacin ms baja, 0.4 camas por cada 1000 habitantes14. La mayor disponibilidad de mdicos generales se registr en Coahuila con 1.4 mdicos por cada 1000 habitantes; en contraste, la menor disponibilidad se registr en el Estado de Mxico, con 0.4 mdicos generales por cada 1000 habitantes. El Distrito Federal fue la entidad federativa que registr la mayor disponibilidad de enfermeras con 4.6 por 1000 habitantes; en contraste, Chiapas y el Estado de Mxico slo dispusieron de 1.3 enfermeras, respectivamente14. Adems de estas marcadas desigualdades, encontramos que an del total de poblacin usuaria de los servicios de salud, el 26.21% no cuenta con seguridad social14. Por lo tanto, observamos un cuadro preocupante respecto a la situacin de desigualdad en la vulnerabilidad social y sanitaria en nuestro pas15. En relacin con este problema, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) emite una serie de sugerencias de mejora que permitan reorientar los recursos en salud a estas poblaciones ms vulnerables, teniendo como eje a los Determinantes Sociales de la Salud (DSS). Los interrogantes que se plantean son, en principio, cmo incorporar el concepto de DSS y hacer operativa la propuesta que hace la OMS a travs de la comisin de DSS. Luego, cmo introducir las condiciones sociales y econmicas de las familias y de las personas como una variable sistemtica de

anlisis a la hora de distribuir los recursos de manera ms equitativa, comenzando con los recursos en salud. Se han reconocido 3 principales enfoques en orden de reducir la inequidades en salud16: a) centrar los esfuerzos en la poblacin ms vulnerable, b) reducir la brecha de salud mediante la mejora de la salud de los ms vulnerables en relacin con los de mejores condiciones de vida, y c) reducir las inequidades sociales en toda la poblacin. Si bien consideramos que se deben generar polticas que integren las 3 estrategias juntas, se requieren cambios y propuestas desde el sector salud que permitan mejoras, sobre todo tomando en cuenta la dimensin territorial. Se entiende como territorio al espacio donde habitan las poblaciones, el que se considera un espacio social construido a travs de un proceso histrico. En este sentido, el espacio es una expresin de las condiciones de vida de la poblacin17. Tal como lo plantea Alazraqui, Los determinantes involucrados en este proceso de constitucin del espacio social son los mismos determinantes presentes en el proceso salud, enfermedad, cuidado (PSEC). Estos determinantes se distribuyen de forma diferencial en el espacio, de tal forma que las condiciones de vida y condiciones de salud tambin tendrn una distribucin diferencial que expresan desigualdades sociales y desigualdades en salud17. Por ello, se plantea desde el sector salud la necesidad de reorientar las acciones desde una perspectiva que conjugue el accionar de los DSS, pero desde una dimensin territorial en el que dichos determinantes se expresan. Este trabajo expone una evaluacin preliminar de la implementacin inicial de un programa de atencin que se propone reorientar el modelo de atencin dando prioridad a la poblacin ms vulnerable. Al evaluar dicha vulnerabilidad en un espacio territorial delimitado, se usan criterios vinculados a las dimensiones sociales y sanitarias, e indicadores de nivel familia y persona. La premisa es dar atencin a la poblacin de un espacio territorial especfico, en el que sea posible identificar la distribucin de necesidades y priorizar los recursos a la poblacin vulnerable. Esto se realiza en los centros de salud pertenecientes a la Jurisdiccin Sanitaria

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lvaro Obregn (JSAO), dependientes de la Secretara de Salud (SSA) del Gobierno del Distrito Federal (GDF) desde julio de 2011, posteriormente se hizo una evaluacin en diciembre de 2012. El programa tiene como objetivo fundamental el reorganizar el modelo de atencin actual, que presenta determinadas caractersticas que lo hacen ineficaz (centrado en la atencin de enfermos, organizado a partir de la demanda, etc.), por un modelo cuyo eje de atencin sean las familias, orientado a la salud y a dar prioridad a aquellas personas pertenecientes a familias de alta vulnerabilidad.
Antecedentes Los centros de salud pertenecientes al GDF presentan una organizacin por reas geoestadsticas bsicas (AGEB), por lo que un centro de salud tiene bajo su rea de influencia uno o varios AGEB, de acuerdo con su categora. Se clasifican en centros TI, TII y TIII; los TI son los de menor tamao, conformados por un mdulo de atencin (mdico general y enfermera), hasta los TIII, quienes centralizan uno o varios TII y TI. Estos TIII, tienen como mnimo 5 mdulos de atencin mdica, adems de contar con laboratorio de anlisis clnicos y estudios de rayos X. La modalidad en estos centros de salud es la de atencin a la demanda, es decir, se distribuye una cantidad determinada de ficha* por cada profesional. Para conseguir esa ficha, las personas deben formarse por orden de llegada; el horario de atencin comienza a las 8:00 h hasta terminar de atender a todos los pacientes con ficha. Esta realidad lleva a que, por un lado, los pacientes que asisten sin cita deban llegar desde muy temprano para conseguir su ficha, en algunos casos a las 5:00 h o antes. Esto demuestra una gran dificultad por parte de los servicios de atencin en cuanto al cumplimientos de los postulados de la atencin primaria de la salud9,18 al generar diversas barreras de acceso administrativas, econmicas y culturales. Por otro lado,
* Las fichas o expedientes hacen referencia a un documento en el que se registrarn los eventos observados por el mdico. La cantidad de fichas permite calcular la cantidad prefijada de pacientes que recibir un profesional de la salud a diario en el centro de salud.

impide saber si la poblacin que est accediendo a la atencin es la que ms lo necesita. As, el mismo sistema genera condiciones de inequidad o colabora en su reproduccin, ya que los ms desprotegidos son los que tienen ms dificultades a la hora de cumplir con los requisitos de acceso. Dada esta situacin, un problema a resolver es la incapacidad del sistema tal como est para advertir prioridades y generar respuestas a esas prioridades.
Propuesta de reorganizacin desarrollada La propuesta que se presenta pretende incorporar mayor racionalidad al destino de los recursos en salud, e incorporar la dimensin de equidad y de territorialidad a la organizacin de los servicios. Esto es, poder procesar informacin propia de las reas de responsabilidad de los centros de salud con el fin de detectar a aquellas personas de hogares de mayor vulnerabilidad, a las que un problema de esta ndole le pueda significar un dao importante para la propia persona y una sobrecarga econmica y de otros recursos a la familia. Es decir, se busca incorporar el concepto de DSS de manera que sean esas caractersticas de las personas y de los hogares las que permitan diagnosticar el nivel de prioridades en el acceso a la atencin. Metodologa Para llevar adelante la propuesta se decidi circunscribirla a la Jurisdiccin Sanitaria lvaro Obregn; se convoc al personal directivo y operativo de los centros de salud y de la jurisdiccin a una capacitacin en DSS. En sta se acordaron determinados criterios para desarrollar la tarea de reorganizacin de los servicios a fin de adaptarlos a la propuesta presentada, es decir que la propuesta se logra mediante el consenso de los actores involucrados. Etapas de trabajo 1. En primer lugar, se dise un cuestionario que busca obtener informacin de las condiciones socioeconmicas de los hogares y de la situacin de salud de cada persona que habita en ellos. Este cuestionario fue validado en cuanto a su apariencia (face validity) mediante talleres con

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trabajadoras sociales y enfermeras de los centros de salud, as como socilogos y una antroploga de la SSA. 2. Se pidi a las trabajadoras sociales y enfermeras de los centros de salud que dentro de las zonas de mayor marginalidad de sus reas de responsabilidad, seleccionaran en principio 3 manzanas que de acuerdo a su conocimiento, presentaran peores condiciones sanitarias y sociales. 3. Se realiz la encuesta en esas 3 manzanas procurando visitar todas las viviendas y entrevistando a un adulto responsable por cada una. En caso de no hallar a nadie, los encuestadores regresaran en 2 oportunidades ms. 4. Se volcaron los resultados de la encuesta a una base de datos que permiti la localizacin de las personas con mayor vulnerabilidad de acuerdo a problemas de salud o carencias socioeconmicas del hogar. 5. Cada hogar clasificado como de alta o muy alta vulnerabilidad recibi la visita de una trabajadora social, quien realiz un informe pormenorizado de la situacin del hogar y las personas para garantizar la fiabilidad de la informacin recabada en la encuesta. A su vez, la trabajadora social implement tareas de promocin de la salud, ingres personas a los sistemas de proteccin social (Programa Seguro Popular y Gratuidad), organiz en el hogar citas programadas con el profesional del centro de salud correspondiente al padecimiento, y comenz a generar vnculos entre las personas y los lderes comunitarios de la zona. 6. Se reorganizaron los servicios de atencin de los centros de salud, y se prioriz el acceso y la distribucin de los recursos a las personas categorizadas por la trabajadora social como de muy alto riesgo. 7. Se planificaron reuniones con los lderes comunitarios de las zonas, a las que asisten regularmente el personal directivo de los centros de salud y de la jurisdiccin sanitaria.
Resultados En cuanto a la realizacin de la encuesta, se logr estructurar una de fcil llenado, que incluye informacin significativa que permite clasificar rpi-

Tabla 1. Condiciones de las viviendas Hogares Total: 1331


Piso de tierra Techo de lmina Hacinamiento Sin agua Sin gas Sin luz Sin drenaje 91 258 157 36 7 13 24

Porcentaje
6.8% 19.4% 11.8% 2.7% 1% 1% 1.8%

damente los hogares en mediana, alta y muy alta vulnerabilidad. Para ello, se tomaron en cuenta las condiciones de la vivienda y las condiciones sociosanitarias de cada persona. En virtud de ello se determinaron condiciones de riesgo potencial tanto para las viviendas (material de la vivienda, hacinamiento, servicios, etc.) como para los individuos (educacin, problemas de salud sin control, faltante de vacunas, etc.). Si el hogar presenta ms de 3 condiciones de riesgo, se considera de alto riesgo, si presenta ms de 5, se considera de muy alto riesgo. Las trabajadoras sociales realizaron una actividad grupal de revisin de registros para seleccionar las manzanas de mayor vulnerabilidad. Realizaron las encuestas durante 3 semanas en 1331 hogares de los 1785 que conformaban el total, ya que en 454 no se encontraron adultos para responder. Los datos arrojados fueron los siguientes:
Viviendas En cuanto a las condiciones de las viviendas, los principales determinantes detectados e incluidos para evaluar la vulnerabilidad son: el material principal del techo es de lmina en el 19.4%, el 11.8% presenta condiciones de hacinamiento, y 2.7% que no posee acceso a agua potable dentro de la vivienda (tabla 1). Personas Se encontraron un total de 5208 personas en los 1331 hogares (tabla 2), 51% mujeres y 49% hombres. Del total, 476 (9%) son menores de 5 aos, 26% tienen entre 5 y 20 aos (1387), los adultos entre 20 y 59 aos son 2903 personas (56%), y el restante 8% corresponde a mayores de 60 aos (442).

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Tabla 2. Distribucin segn edad Grupos de edad


Menores de 5 aos De 5 a 9 aos De 10 a 19 aos De 20 a 59 aos Mayores de 60 Total

N
476 441 946 2903 442 5208

Porcentaje
9% 8% 18% 56% 8% 100%

drogas ilcitas (115), sobre todo preocupa el hecho de que no se encuentren bajo tratamiento ms que el 8.2% de las personas con problemas de alcohol y ninguno de los que tienen problemas de drogas. Otro hecho particularmente alarmante es que 118 menores de 8 aos (casi el 16%) no tiene la cartilla nacional de salud. Luego de analizar los datos recabados en la encuesta, cada equipo de salud de cada uno de los centros de atencin tuvo acceso a los resultados de su rea trabajada. Estos datos se procesaron para tener la informacin agregada por hogares, y se caracteriz a cada hogar en de moderado, alto y muy alto riesgo. Esta clasificacin se realiz con los parmetros establecidos en el taller con trabajadoras sociales y enfermeras. Quedaron establecidos 3 grupos (tabla 5): 1. El grupo considerado de muy alto riesgo, conformado por 210 hogares y 1504 personas quienes presentaron una combinacin de problemas tanto a nivel de la vivienda como de los individuos. Estos hogares recibieron una visita inmediata de la trabajadora social, quien en la vivienda realiz intervenciones directas de promocin, prevencin y program una cita para atencin en el centro de salud. 2. El grupo de alto riesgo, formado por 310 hogares y 1234 sujetos, presenta un nmero menor de elementos considerados de riesgo. En stos la trabajadora social defini el tipo de urgencia en la intervencin, de acuerdo al tipo de problema detectado, si se trataba de un problema de salud sin control, el personal del centro de salud procur una cita programada en el domicilio del paciente en el horario disponible. 3. Por ltimo, el grupo de riesgo moderado, con 811 hogares y 2470 personas present los problemas que requieren menor urgencia de atencin por parte del centro de salud.
Reorganizacin de los servicios de salud Tal como se expuso anteriormente, la trabajadora social se acerc al 100% de los hogares de alto riesgo

Tabla 3. Problemas educativos encontrados Problemas educativos N Porcentaje


Menores de 15 aos que no asisten a clases Mayores aos de 15 que no concluyeron la educacin bsica Analfabetos 38 1144 332 4% 31.1% 7.7%

Problemas detectados Educativos. Dentro de las problemticas seleccionadas como determinantes de la salud se evalu el nivel educativo de los integrantes de los hogares (tabla 3); se dividieron en aquellos que deben estar dentro del sistema educativo actualmente (mayores de 4 aos y menores de 16) y de los cuales se detect que 38 no asiste a clase. Luego, los mayores de 15 que deben haber finalizado su educacin bsica, de los que se encontr a 1144 que no lo hicieron. Por ltimo, el grupo de mayores de 8 aos que no saben leer ni escribir, en el que se hall a 332 analfabetos.

Problemas de salud. En la tabla 4 se pueden observar los problemas detectados en la encuesta antes de que se realice la intervencin; entre los ms importantes se observan 38embarazos sin control (14.6%), y 52 diabticos e hipertensos sin control. Tambin es preocupante la gran cantidad de personas que refieren padecer adiccin al alcohol (139), y los que manifiestan consumir
Embarazo sin control: aquella embarazada que no ha asistido a su control por lo menos en los ltimos 30 das. Diabticos e hipertensos sin control mdico: aquel paciente diagnosticado que no ha acudido a consulta con el mdico para control de su enfermedad en los ltimos 3 meses.

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Tabla 4. Problemas de salud antes y despus de la intervencin Problemas de salud


Total Embarazos Diabticos en > 20 aos Hipertensos en > 20 aos Discapacitados Diagnstico de cncer Adiccin al alcohol Adiccin a drogas ilcitas Menores de 8 aos sin cartilla 41 283 307 109 17 139 115 118

Antes de la intervencin
Sin atencin mdica N (%) 6 (14.6) 38 (13.4) 52 (17) 94 (86.2) 1 (5.8) 114 (97.8) 115 (100) 118 (100)

Despus de la intervencin
Sin atencin mdica N (%) 0 (0) 6 (2.1) 15 (4.9) 36 (33.0) 0 (0) 79 (67.7) 87 (75.6) 0 (0)

Tabla 5. Clasificacin de los hogares antes y despus de la intervencin Riesgo Antes de la intervencin Despus de la intervencin
Hogares Moderado Alto Muy alto Total 811 310 210 1331 Personas 2470 1234 1504 5208 Hogares 873 294 164 1331 Personas 3058 1042 1108 5208

Resultado
Modificacin (%) +7.6 5.2 22

y a los de mediano riesgo que requirieron atencin mdica profesional. En los mismos hogares realizaron tareas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades, y canalizaron problemas sociales y de salud. En cuanto a los problemas sociales, se intervino en la adiccin al alcohol mediante las asociaciones de Alcohlicos Annimos (AA) con las que las trabajadoras tenan contacto previo. Todas las familias que no contaban con seguridad social fueron empadronadas al Seguro Popular y Programa de Gratuidad. En cuanto a la atencin sanitaria, cada centro de salud destin un mdulo de atencin para atender especficamente la consulta programada en los domicilios mediante la trabajadora social. El mdulo consta de un mdico general y una enfermera, quienes reciben a los pacientes en el centro de salud previamente citados mediante visita en su domicilio. Por ltimo todos los pacientes sin cartilla de vacunacin fueron atendidos mediante la visita de la enfermera del mdulo quien vacun y entreg las cartillas de salud en los domicilios.

Tal como podemos observar en la tabla 5, el resultado de estas intervenciones permiti reducir en un 22% el nmero de familias clasificadas como de Muy Alto riesgo (de 210 a 164). Estas familias que pasaron a menor riesgo aumentaron un 7.6% los de riesgo moderado. Es decir, se disminuy considerablemente el riesgo de muy alto a moderado. Otro elemento de utilidad en la organizacin del programa es su capacidad de mostrar la localizacin geogrfica de cada problema, sea de ndole social o de salud, lo cual permite el seguimiento por parte de los directivos de los centros de salud, as como de los de la jurisdiccin sanitaria. Esta posibilidad de contar con un tablero de control en tiempo real permite la continuidad de la acciones y su monitoreo. Una accin ms a realizar por parte de las trabajadoras sociales en la comunidad es promover el desarrollo comunitario mediante tareas de fortalecimiento de las redes comunitarias, o de su creacin en caso de no estar presentes. En estos 6 meses desde el inicio de la intervencin se han realizado 8 reuniones con actores sociales de la comunidad

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Figura 2. Pantalla de salida del mapa con los problemas de salud referenciados (situacin de la diabetes).

en locaciones ubicadas dentro de ella (casas, locales vecinales, asociaciones, etc.), en todas han estado presentes directivos de los centros de salud y de la jurisdiccin sanitaria, las trabajadoras sociales y el personal asignado al mdulo de atencin (figura 2).
Conclusiones En primer lugar se observa una importante presencia de problemas de salud que no estaban siendo atendidos, como el embarazo, que si bien no es una enfermedad, urge se incorpore a los servicios de salud. En todos los casos en que se detect falta de seguimiento clnico se pudo dar algn tipo de respuesta que permitiera resolver la urgencia inmediata y asegurar la continuidad en el seguimiento. Este seguimiento se facilita desde el punto de vista tcnico al contar con herramientas tecnolgicas como las presentadas, en las que un mapa interactivo puede mostrar la magnitud y la distribucin espacial de la vulnerabilidad (figura 1), y su evolucin en el tiempo. Este monitoreo debe implementarse tanto en el nivel de los centros de salud como de direccin. Tambin se detectaron personas con problemas de salud que a primera impresin pueden parecer simples, pero dadas las condiciones materiales de la vivienda, el nivel educativo y las problemticas sociales que involucran al hogar, adquieren otra dimensin y requieren una respuesta ms acorde a la situacin del hogar y no slo al tipo y gravedad de la enfermedad.

Tambin observamos algunos casos en familias en las que un problema de salud se combina con una situacin de otra ndole que reestructura el funcionamiento familiar (personas discapacitadas, alcohlicos, adictos) y complejiza el problema de salud al hacerse ms dificultosa la asistencia a controles mdicos. Ello pudo ser considerado por la trabajadora social, quien prioriz la asistencia de dichos pacientes en el servicio correspondiente y tambin pudo brindar opciones de canalizacin para mitigar las problemticas sociales. A partir de los resultados podemos afirmar que el programa ha sido exitoso hasta el momento en cuanto a medir el riesgo individual de cada persona, combinado con aquellas condiciones que se comparten con el resto de los individuos en el hogar y que interactan en potenciar el riesgo. Dicha informacin posibilita una mejor comprensin de las problemticas a nivel no ya de individuos sino de grupos, lo que facilita la adopcin de mejores medidas para afrontarlas desde los servicios de salud. Adems, estos grupos se encuentran a su vez vinculados a otras familias, en tanto son pertenecientes a una misma comunidad, colonia o barrio. Esta dimensin territorial es fundamental para generar respuestas organizadas especficas a los problemas locales. Por ello se generaron respuestas que permitan fortalecer en algunos casos y generar en otros las redes comunitarias locales. La vinculacin de los actores sociales a debatir las problemticas encontradas a partir del censo realizado genera un nuevo espacio en el que se discuten problemas locales de personas, familias y comunidades, desde un punto de vista social y sanitario. De esta manera los servicios de salud tienen la capacidad de poner en la agenda de las organizaciones locales las situaciones a resolver halladas mediante este programa, y le dan a las discusiones una fuerte impronta sanitaria. Si bien se han incorporado las situaciones de salud de las personas, lo que contribuye a la disminucin de la vulnerabilidad de los hogares, resulta mucho ms complejo el abordaje de las problemticas sociales y educativas halladas. En cuanto a este punto, es preocupante el gran nivel de desercin escolar en menores de 15 aos, que llega a 4% (tabla 3). En estos casos, la trabajadora social colabora con

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Cortesa de los autores

Figura 3. Algunas de las reuniones realizadas con vecinos de la comunidad.

la familia en la reinsercin de los menores, en conjunto con instituciones educativas de la zona; a su vez, canaliza el problema a la jurisdiccin sanitaria en busca de una respuesta institucional de mayor envergadura. De la misma manera se vincula mediante la jurisdiccin sanitaria, para que a travs del Instituto Nacional para la Educacin de los Adultos (INEA) se pueda incorporar a aquellos adultos que no concluyeron sus estudios, o a aquellos que son analfabetos y desean aprender. A partir de lo expresado tanto por los directores de los centros de salud, como por las propias trabajadoras sociales, el programa ha tenido gran aceptacin entre el personal, y excepto casos particulares, lo han implementado con gran entusiasmo. Todo esto debe destacarse, sobre todo teniendo en cuenta que no se solicit personal adicional, y que debieron recibir capacitacin en servicio en los postulados del programa, adems de seguir con sus tareas normales. Jurisdiccin sanitaria produjo un documento para presentar ante las autoridades de la delegacin poltica, en el que se solicita se priorice el destino de determinadas obras de infraestructura en aquellas zonas en las que se encuentran mayor concentracin de hogares en situacin de vulnerabilidad.

Discusin Es importante resaltar que este trabajo evala una fase inicial de implementacin de un programa, que podr ser evaluado ms exhaustivamente en cuanto avance en zonas geogrficas mayores. De acuerdo con los resultados presentados, el programa cumple con los lineamientos de la OMS, a travs de su Comisin de Determinantes de la Salud en cuanto a las recomendaciones de seguimiento, evaluacin y formacin: Es necesario realizar ms investigaciones interdisciplinarias y multidisciplinarias sobre los determinantes sociales de la salud, pero generar datos cientficos que demuestren la eficacia o ineficacia de las intervenciones para reducir las desigualdades sanitarias es un proceso complejo (pg. 22)6. Mediante este trabajo se genera seguimiento de los DSS con relacin a los problemas de salud, se buscan evidencias de las intervenciones para medir su eficacia, y se forma al personal jerrquico, operativo y a la propia comunidad, en el mejoramiento de su situacin sociosanitaria. A la vez, se busca trabajar no slo con la poblacin vulnerable, la propuesta engloba a toda la poblacin que comparte un espacio geogrfico en el que se desarrollan estas diferencias para tratar de mitigarlas mediante el desarrollo de las redes

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locales, en colaboracin con las instituciones gubernamentales y no gubernamentales. Por ello compartimos lo planteado por Alazraqui17: El espacio es una expresin de las condiciones de vida de la poblacin. Los determinantes involucrados en este proceso de constitucin del espacio social son los mismos determinantes presentes en el proceso salud, enfermedad, cuidado (PSEC). As es que el espacio cobra una dimensin fundamental para la comprensin del concepto de equidad; se busca la equidad con un sentido de justicia social, como valor normativo y un principio tico de justicia distributiva19,20 que tambin debe ser territorial. En posteriores evaluaciones deber tomarse en consideracin el anlisis de los recursos disponibles y su adaptacin al nuevo sistema de atencin. El programa requerir nuevas competencias por parte del personal profesional y no profesional de los servicios de atencin, as como del manejo de conceptos y herramientas por parte del personal jerrquico. Este punto es crucial para lograr el xito de un programa como el que se pretende, ya que involucra modificaciones en todos los niveles de direccin. Por otro lado se deber evaluar la necesidad de nuevos recursos para hacer frente a una poblacin con grandes necesidades que puedan superar los recursos existentes. Si se pretende cumplir con los objetivos del milenio y transformar la realidad socioeconmica de nuestras comunidades, es fundamental cambiar las estrategias de abordaje de las problemticas, ya que, Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo (Albert Einstein).
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Casos clnicos

Heterotopia pancretica yeyuna yuxtaheptica y en quiste de conducto coldoco


Informe de tres casos
Miguel Fernando Salazar Moralesa, Rubn Daro Prez Velsquezb, Carlos Alberto Serrano Belloc, Jos Mario Perezpea-Diazcontic

Cortesa de los autores

Resumen
Se exponen 3 casos con hallazgo incidental de pncreas heterotpico, en autopsia y 2 piezas quirrgicas para hacer una breve revisin del tema. Casos: 1. Mujer de 53 aos de edad fallecida por neumona de focos mltiples. Durante el estudio post mortem se encontr, a nivel del segmento yeyunal, un ndulo constituido histolgicamente por mltiples conductos con epitelio columnar y fibras anchas desorganizadas de msculo liso. 2. Preescolar varn de 2 aos 11 meses de edad con diagnstico de quiste de coldoco y reseccin del mismo. En uno de los cortes de pared se observ una banda de tejido que a la microscopa de luz corresponda a tejido pancretico sin alteraciones. 3. Escolar mujer de 6 aos 10 meses de edad con diagnstico de sndrome de Byler candidata a transplante heptico. Los cortes histolgicos del explante en la regin del hilio revelaron grupos multifocales de conductos y acinos pancreticos sin presencia de islotes.
Estudiante de posgrado de la Especialidad en Anatoma Patolgica. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez. Mxico, DF. b Mdico residente de 5 grado de la Subespecialidad en Patologa Peditrica. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Mxico, DF. c Mdico Adscrito del Departamento de Patologa Clnica y Experimental. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Mxico, DF. Correo electrnico: k7nigricans@hotmail.com Recibido: 28-enero-13. Aceptado: 10-abril-2013
a

Conclusin: La heterotopia pancretica es un hallazgo infrecuente que se puede observar a cualquier nivel del tracto gastrointestinal e inclusive fuera del mismo, por lo que la caracterizacin histopatolgica de esta alteracin permite distinguirla de otras lesiones. Pese a su conducta habitualmente benigna y asintomtica, ocasionalmente puede dar origen a cuadros obstructivos, hemorrgicos, inflamatorios o neoplsicos. Palabras clave: Heterotopia pancretica, pncreas ectpico, adenomioma intestinal, hamartoma mioepitelial, coristoma pancretico.

Jejunal juxtahepatic and common bile duct (ductus choledochus) cystic pancreatic heterotopia Abstract
We report three cases of pancreatic heterotopia incidentally found (one in autopsy and two in surgical pieces) with a brief review of the literature. Cases: 1. A fifty-three-year-old woman who died of bronchopneumonia. During post-mortem examination, a nodule (hystologically formed by multiple ducts lined by columnar epithelium and broad disarranged smooth muscle fibers) was found at the level of jejune. 2. 5-year, 11-month-old male with diagnosis of choledochal cyst. In the resected specimen, one of the mural slices showed a

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Heterotopia pancretica

Figura 1. (a) Segmento de intestino delgado, por la cara serosa, sobre el que se distingue un ndulo que protruye a modo de domo (circunferencia blanca discontinua). (b) Superficie de corte del ndulo mostrado en (a); carnosa, finamente trabeculada, con numerosos y minsculos espacios que le dan un aspecto poroso similar al de una piedra volcnica. Igualmente se advierte su ubicacin transmural. (c) Microscopa de luz en campo panormico donde se observan mltiples conductos y canales separados por fascculos musculares anchos y desorganizados. En la esquina inferior izquierda se identifica mucosa de intestino delgado con desprendimiento del epitelio superficial (flecha negra). Tincin de hematoxilina y eosina (HyE). (d) Fotomicrografa a mayor aumento mostrando conductos en estrecha relacin entre s, delineados por epitelio columnar con mucina apical, algunos con dilatacin luminal irregular, agrupados en lbulos y rodeados por fibras gruesas de msculo liso. Tincin de hematoxilina y eosina (HyE).

tissue stripe that under light-microscope examination corresponded to normal pancreatic tissue. 3. 6-year, 10-month-old female diagnosed with Byler syndrome who was recipient of liver transplant. Slices taken from the hilum in the resected specimen revealed multiple clusters of pancreatic acini and ducts without evidence of endocrine islets. Conclusion: Pancreatic heterotopia is an uncommon finding, which may be found at any level of the gastrointestinal tract, and even outside it. Histopathologic studies allow to distinguish this disorder from other lesions. Despite its commonly benign and asymptomatic behaviour, it may sometimes produce obstruction, hemorrhage, inflammation or neoplasms. Key words: Pancreatic heterotopia, ectopic pancreas, intestinal adenomyoma, myoepithelial hamartoma, pancreatic choristoma.

La situacin anatmica habitual de un rgano en el plano corporal ortotopia constituye un arreglo espacial ordenado que suele supeditarse a la relacin que mantiene con estructuras contiguas. En oposicin a este canon, ectopia, heterotopia y coristoma son trminos que expresan un cisma anatmico mordaz calificado peyorativamente en ocasiones (aunque etimolgicamente acertado) como tejido aberrante.
Caso 1 Mujer de 53 aos de edad con historia familiar de quistes renales y antecedentes patolgicos de desnutricin y anemia. Su padecimiento final inici con prdida involuntaria de masa corporal y hos-

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Cortesa de los autores

M.F. Salazar Morales, R.D. Prez Velsquez, C.A. Serrano Bello, J.M. Perezpea-Diazconti

pitalizacin posterior debido a un cuadro de epigastralgia intensa con nusea y vmito al cual se sumaron tos y expectoracin amarilla. Durante su estancia permaneci febril cursando con elevacin de azoados y neurolgicamente poco reactiva con tendencia al deterioro. Falleci al cuarto da de estancia con los diagnsticos clnicos de lesin renal aguda, poliquistosis renal, desequilibrio hidroelectroltico y sndrome consuntivo en estudio.
Examen post mortem y hallazgos histopatolgicos Se llev a cabo el estudio de autopsia A02-12, en el que se identificaron como hallazgos de mayor relevancia cambios anatmicos graves por neumona de focos mltiples, numerosos quistes renales bilaterales y plipos filiformes en la unin ileocecal. Durante la exploracin del intestino delgado, a 49 cm de distancia del ngulo de Treitz, se identific un pequeo ndulo de consistencia firme y superficie convexa visible por la cara mucosa y el anverso seroso. Al corte, dicha estructura se observ de superficie carnosa sutilmente trabeculada con

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Figura 2. (a) Corte bivalvo del quiste de coldoco (flecha blanca) y vescula biliar (flecha verde) observado desde la superficie serosa. El rea muestreada aparece encerrada en un crculo blanco discontinuo. (b) Montaje histolgico con un ribete tisular basfilo subseroso (intervalo en negro). Tincin de hematoxilina y eosina (H y E). (c) Fotomicrografa panmural de (B) en campo panormico con tejido pancretico embebido en el tejido conectivo subseroso (parte inferior del campo). En la parte superior se observa la pared del quiste tapizada por epitelio cbico (flecha negra). Tincin de hematoxilina y eosina (H y E). (d) Campo a mayor aumento en el que se distingue la composicin tripartita de la heterotopia completa: islote de Langerhans (crculo azul discontinuo), acinos pancreticos (flechas azules) y conductos de mediano calibre (flecha negra). Tincin de hematoxilina y eosina (H y E).

numerosos y finos espacios que le daban un aspecto esponjoso (figura 1a-b). Histolgicamente se identificaron numerosos conductos embebidos en la muscular propia agrupados en lbulos y separados entre s por haces gruesos e irregulares de msculo liso. Al detalle microscpico los conductos se encontraban tapizados por epitelio columnar con vacuolas apicales de moco ocasionales, algunos de ellos con un lumen dilatado y tortuoso (figura 1c-d). Con esta morfologa se formul el diagnstico histopatolgico de heterotopia pancretica yeyunal tipo III (canalicular).
Caso 2 Preescolar varn de 2 aos 11 meses de edad hospitalizado por leucemia linfoblstica aguda quien inici sbitamente con dolor abdominal intenso, de tipo clico, localizado en mesogastrio con aproximadamente 24 h de evolucin. Los estudios de imagen mostraron una imagen compatible con quiste de coldoco en tanto que la clnica y estudios de laboratorio fueron orientativos para colangitis. Se prepar para tiempo quirrgico encontrndose quiste de coldoco con volumen de 700 ml del cual

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se realiz reseccin hasta el conducto heptico comn a 5 cm por arriba del cstico. Dicho ejemplar se envi para estudio histopatolgico.
Descripcin de la pieza quirrgica y hallazgos histolgicos Referido como quiste de coldoco se recibi un espcimen constituido por quiste con dimensiones de 10 7 2 cm de superficie serosa verde olivo, con reas congestivas y de consistencia renitente, unido a la vescula biliar (8 2.5 2 cm, de morfologa sacular) por un segmento estenosado de 1.5 0.5 cm (figura 2a). Al corte se observ salida de abundante lquido biliar con lumen permeable y mucosa aterciopelada verde amarilla. Los cortes histolgicos de las reas muestreadas presentaban pared de tejido fibroconectivo denso con infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario escaso, hemorragia reciente y congestin vascular; en uno de ellos se identific una franja correspondiente a tejido pancretico sin alteraciones con presencia de islotes, acinos y conductos (figura 2b-d). La pieza quirrgica fue diagnosticada como quiste de coldoco con heterotopia pancretica focal tipo I (completa) y vescula biliar con colesterolosis. Caso 3 Escolar femenino de 6 aos 10 meses de edad con ictericia generalizada a partir de los 5 meses de vida extrauterina asociada con acolia y hepatomegalia, siendo diagnosticado sndrome de Byler (colestasis intraheptica progresiva) de manera posterior en el 2006. Fue ingresada durante el 2012 por tratarse de receptora seleccionada de donador cadavrico, llevndose a cabo transplante heptico ortotpico sin hallazgos de importancia durante la intervencin. El explante fue enviado para su estudio histopatolgico. Descripcin de la pieza quirrgica y hallazgos histolgicos Identificado como hgado nativo se entreg un producto de hepatectoma total (20 23 7 cm; 1200 g) con cpsula de Glisson opaca, discretamente irregular, caf clara con algunas reas en matiz verde. En el lecho heptico se encontr vescula

b
Figura 3. (a) Imagen panormica de la regin hiliar del explante en la cual se reconocen pequeos grupos acinares y conductillos distribuidos por todo el campo (flechas azules). En la parte superior se aprecia el borde del parnquima heptico. Tincin de hematoxilina y eosina (H y E). (b) Acercamiento a uno de los grupos observados en (A) que muestra un lobulillo de acinos exocrinos en continuidad con un conducto intralobulillar. Tincin de hematoxilina y eosina (H y E).

biliar (7 3 2 cm) verde limn de morfologa sacular. Al corte del ejemplar se observ parnquima verde olivo de apariencia fibrosa y consistencia firme con reas congestivas, el cual histolgicamente evidenciaba colestasis intracelular, intracanalicular y en clulas de Kupffer, as como espacios porta con infiltrado inflamatorio linfoctico, proliferacin de colangiolos y fibrosis en puente centroportal de manera incompleta. Adyacente al parnquima heptico, en el territorio del hilio se advirtieron grupos de acinos pancreticos distanciados entre

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s, en estrecha asociacin con conductos, dispersos entorno a conductos de calibre mucho mayor sin llegar a distinguirse islotes de Langerhans en ellos (figura 3a-b). El ejemplar de explante fue diagnosticado como colestasis familiar recurrente con heterotopia pancretica multifocal tipo II acompaado de vescula biliar sin alteraciones histolgicas.
Revisin La heterotopia pancretica puede conceptualizarse como la presencia de parnquima y estroma aislados, carentes de continuidad anatmica, con irrigacin e inervacin independientes respecto al tronco glandular pancretico in situ1-6. A pesar de que los autores consultados concuerdan en atribuir a Schultz la descripcin original de heterotopia pancretica en 1727, tambin coinciden en proponer a Klob como el primero en ofrecer la confirmacin histopatolgica de un caso en 1859, en tanto que a Otschkin se adjudica el primer reporte de heterotopia pancretica en la vescula biliar en 19163,5,6. Se trata de una alteracin ligada a la organognesis que, aunque suele descubrirse hasta la edad adulta (con una media aproximada entre los 45 y 51 aos4,7) se encuentra presente desde el nacimiento por lo general como una condicin benigna y asintomtica. Puede observarse por lo tanto en cualquiera de los grupos etarios con un leve predominio en varones, aunque parece haber mayor incidencia en poblacin femenina durante la edad peditrica as como en los casos de heterotopia en vescula biliar3-5,7. La frecuencia de este hallazgo est entre el 0.11 y 13.7% siendo incidental su descubrimiento en estudios de autopsia o durante procedimientos quirrgicos y raramente de manera intencionada por alguna patologa derivada de la misma1,2,7-10. Los sitios de afeccin ms comn son la segunda porcin del duodeno (30.3%), estmago (26.5%), yeyuno (16.3%), leon (5.8%) y divertculo de Meckel (5.3%), aunque tambin puede detectarse en otras localizaciones tales como vescula biliar, vas biliares extrahepticas (incluyendo quistes congnitos), mpula de Vater, cicatriz umbilical, salpinge, mesenterio, vejiga, pulmn, esfago, tiroides, colon y bazo2,8-17.

La patognesis de esta condicin se halla vinculada con la embriognesis pancretica al ocurrir separacin de un brote procedente de las yemas ventral o dorsal durante el proceso de rotacin axial, mismo que en una etapa posterior dar origen a pncreas maduro18,19. Este mecanismo no sustenta satisfactoriamente el hallazgo de tejido ceflica o caudalmente distanciado de la situacin ortotpica. Al respecto han surgido diversas hiptesis para intentar explicar este fenmeno3-6: clulas pancreticas embrionarias que permanecen adheridas al intestino primitivo y que son arrastradas a ubicaciones lejanas durante la enlongacin intestinal, metaplasia de clulas endodrmicas multipotenciales secuestradas proximal o distalmente y, a nivel molecular, con anomalas del sistema de sealizacin notch. Incluso se ha cuestionado la naturaleza heterotpica del mismo, en particular del adenomioma o tipo III de von Heinrich (detallado ms adelante), surgiendo interpretaciones alternativas orientadas hacia un origen hamartomatoso tales como hiperplasia glandular local, cambios reactivos en respuesta a un estmulo lesivo persistente, invaginacin diverticular o involucin fibroadenomatosa asociada a la vejez20. Se sabe asimismo que la expresin de citoqueratinas detectada por inmunohistoqumica en el adenomioma es similar al que exhiben los sistemas ductal biliar y pancretico normal, con positividad para citoqueratina 7 y negatividad para citoqueratina 20 (CK7+/CK20-)20, por lo que al comparar este perfil de expresin con aquel que manifiesta el epitelio intestinal se observa un patrn invertido (CK7-/CK20+), hecho demostrado cabalmente por Takahashi y Fukusato21 en el 2011 con base en los trabajos previos de Babl, Yao y Handra-Luca20,22,23, descartando por completo la hiptesis del origen hamartomatoso y enfatizando la naturaleza heterotpica de la lesin, y con la propuesta de que el hallazgo ocasional de clulas caliciformes y argentafines obedece a un proceso metaplsico en tanto que la hiperplasia fibromuscular a una proliferacin desordenada secundaria a un estmulo derivado del epitelio retenido20. Macroscpicamente se observa como un ndulo bien delimitado, de consistencia firme, con dimensiones de 1 mm a 5 cm, nico o mltiple, ubicado

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a cualquier nivel de la pared visceral (aunque por lo general de localizacin submucosa), cuya superficie de corte es blanco amarilla, slida o qustica, centralmente umbilicada con desembocadura hacia el lumen1,8,10,24. A nivel histolgico se distinguen los componentes del sistema ductal, exocrino y endocrino en distintas proporciones y combinaciones, siendo ms comn encontrar conductos y acinos, islotes en una tercera parte de los casos y slo ocasionalmente estructuras similares a glndulas pilricas (de Brunner), clulas caliciformes o de Paneth1,9,10,21. En 1909 fue propuesta una clasificacin, actualmente vigente y con aceptacin general, que categoriza a la heterotopia pancretica de acuerdo a los elementos histolgicos que la constituyen. Su autor, von Heinrich, sistematiz esta entidad en un espectro morfolgico que comprende 3 variedades: tipo I (cuando posee todos los elementos del pncreas normal), tipo II (en ausencia de islotes de Langerhans) y tipo III (si nicamente se observan conductos rodeados de fascculos entrelazantes de msculo liso)2-5,20,25. Debido al aspecto que exhibe, este ltimo tipo tambin es conocido en la literatura como adenomioma o hamartoma mioepitelial, considerndose como una forma incompleta de heterotopia pancretica que recapitula la morfologa de los conductos de la papila duodenal mayor4,10,20. Esta clasificacin sin embargo es incompleta por no tipificar al componente endcrino solo o en conjunto con los dems componentes. Para el ao de 1973 Gaspar Fuentes y cols.26 plantearon una nueva agrupacin con 4 clases nuevas: tipo I (heterotopia completa), tipo II con slo conductos (heterotopia canalicular), tipo III con slo componente acinar (heterotopia exocrina) y tipo IV con nicamente islotes de Langerhans (heterotopia endocrina)7. No obstante, nuevamente esta clasificacin adolece de desacierto ya que no contempla la presencia de 2 componentes mezclados, de tal manera que en el anlisis clnicopatolgico publicado por Bromberg et al4 en el 2010 se establece la propuesta de simplificar la categorizacin en 3 tipos dependiendo de la cantidad de componentes involucrados (el tipo I tal y como es citado por ambas clasificaciones, el tipo II con presencia de 2 componentes y el tipo III con presencia de uno

slo) conservando asimismo las denominaciones completa, endocrina, exocrina y canalicular para los casos que as lo ameriten. Al igual que ocurre en la glndula ortotpica, el tejido pancretico ectpico excepcionalmente puede ser asiento de procesos inflamatorios o neoplsicos que inciten sintomatologa de dolor epigstrico, nusea, vmito, hemorragia, prdida de masa corporal, obstruccin o intususcepcin8-10,27. Al respecto, se ha especulado que los cistadenomas, cistadenocarcinomas e insulinomas intraesplnicos que existen reportados en la literatura probablemente deban su histognesis a pncreas heterotpico9,12-14. De igual forma es conveniente mencionar la utilidad del estudio transoperatorio cuando se descubre una lesin compatible con pncreas ectpico durante el abordaje quirrgico de alguna patologa que sea diagnstico diferencial (leiomioma, linfoma, tumor neuroendocrino, tumor del estroma gastrointestinal (GIST) y metstasis de un adenocarcinoma)2,3,6 ya que el reconocimiento de la morfologa en cortes congelados permite rpidamente descartar un proceso maligno y evitar as la realizacin de un procedimiento de reseccin radical (por ejemplo, pancreatoduodenectoma o gastrectoma subtotal)1,10. Finalmente el tratamiento de esta entidad, aunque sencillo, permanece controversial debido a que conlleva ciertas acciones. En primer lugar, al ser generalmente un descubrimiento incidental, la falta de consentimiento preoperatorio impide proceder a su reseccin, quedando entonces delegada dicha decisin a juicio del equipo quirrgico. Adicionalmente, debido a que por lo regular mantiene un comportamiento biolgico benigno, se ha sugerido una conducta expectante con monitorizacin peridica del paciente, sin embargo, dado que existe la posibilidad de malignizacin, inflamacin, obstruccin hemorragia, etc, el retiro quirrgico del tejido ectpico parece ser la mejor opcin que se puede ofrecer2,3,6.
Conclusin A pesar de su rareza y curso indolente, la heterotopia pancretica es un hallazgo meritorio de discriminacin debido a su inconstante ubicacin a lo largo del tracto gastrointestinal (o fuera de ste) as como

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por la vaga heterogeneidad morfolgica que puede desplegar. Tal distincin es importante cuando se requiere descartar otros diagnsticos diferenciales as como en situaciones donde la heterotopia per se acarrea complicaciones, antetodo, de ndole neoplsica.
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Casos clnicos

Heterotopia gstrica como causa de sangrado del tubo digestivo bajo


Informe de un caso
Miguel Fernando Salazar Moralesa, Montserrat Reyes Macedoa

Resumen
Se comunica un caso de heterotopia gstrica en rectosigmoides con sangrado rectal como manifestacin clnica, por lo que se efectu la revisin bibliogrfica del tema. Caso: Varn de 21 aos de edad con rectorragia de una semana de evolucin. Durante el estudio del caso se tomaron biopsias de lesiones ulceradas en mucosa rectal, que fueron enviadas para su estudio histopatolgico. Resultados: En la muestra recibida se observaron fragmentos entremezclados de mucosa de colon y mucosa gstrica de tipo oxntico (fndica) cuyos adenmeros se hallaban en estrecha relacin con las criptas de Lieberkhn. Conclusin: La heterotopia gstrica es un hallazgo infrecuente, ms an cuando se observa en segmentos muy apartados en el colon distal. Suele acarrear un curso indolente y benigno, sin embargo, en ocasiones conlleva ciertas malformaciones asociadas o complicaciones derivadas de la misma actividad secretora fisiolgica del tejido ectpico. Raramente puede experimentar malignizacin. Palabras clave: Heterotopia gstrica, mucosa gstrica ectpica, sangrado de tubo digestivo bajo, rectorragia, heteroplasia/ aloplasia.
Estudiante de posgrado de la Especialidad en Anatoma Patolgica. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez. Mxico, DF. Correo electrnico: k7nigricans@hotmail.com Recibido: 18-febrero-2013. Aceptado: 10-abril-2013.
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Gastric heterotopia as a cause of lower gastrointestinal bleeding Abstract


We report a case of gastric heterotopia in the rectum and sigmoid colon clinically presented as rectal bleeding; a review of the literature on the topic is also presented. Case: Twenty-one-year-old male who had experienced rectal bleeding for one week. biopsies from ulcerated lesions in the rectum were taken and sent forward for histopathological assessment. Results: In the sample received, fragments of colon mucosa and oxyntic (fundus) gastric mucosa, which adenomeres were closely related to the crypts of Lieberkhn. Conclusion: Gastric heterotopia is an unusual finding, even less common when it is located in distant segments of the distal colon. Although usually being a condition with an indolent and benign evolution, it may also produce certain malformations o complications, consequence of the same secretory activity of the ectopic tissue. It rarely becomes a malignant disease. Key words: Gastric heterotopia, ectopic gastric mucosa, lower gastrointestinal bleeding, rectal bleeding, heteroplasia/alloplasia.

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Cortesa de los autores

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La hemorragia del tracto digestivo inferior es un evento dramtico con incontables diferenciales, a los cuales es posible asignar una probabilidad en concordancia con los datos clnicos informados, tales como la edad y caractersticas del sangrado. Existen sin embargo instancias en que los hallazgos a veces contemplados bajo un lente de aumento eventualmente dirigen hacia a una conclusin imprevista a priori durante el proceso de valoracin y exclusin de causas.
Caso Varn de 21 aos de edad sin antecedentes mdicos de importancia quien present hemorragia rectal en escasa cantidad durante aproximadamente una semana, sin manifestar dolor o algn otro sntoma. La exploracin fsica descart lesiones externas como fuente de la hemorragia, por lo que fue sometida a estudio endoscpico el cual report numerosas lceras con dimetro aproximado de 5 mm, cubiertas por fibrina y distribuidas a lo largo de la mucosa en los segmentos de recto y sigmoides. Tras el muestreo de dichas lesiones, el material obtenido fue enviado para su estudio histopatolgico. Descripcin de la pieza quirrgica y hallazgos histolgicos Se recibieron mltiples fragmentos irregulares de tejido con dimensiones en conjunto de 0.5 0.3 0.2 cm, previamente teidos con eosina, blandos y de aspecto mucoso los cuales, bajo la microscopa de luz, correspondan a mucosa colnica entremezclada con mucosa gstrica de tipo oxntico (figura 1). A mayor aumento pudo advertirse la presencia de criptas en transicin conjunta con el compartimento gstrico glandular a nivel de la lmina propia (figura 2). As, este hallazgo condujo a formular el diagnstico histopatolgico de heterotopia gstrica de tipo oxntico en mucosa de recto y sigmoides. Discusin En 1939 fue publicado un comunicado cuyo encabezado Mucosa gstrica aberrante en el recto con ulceracin y hemorragia anunciaba al mundo la primera descripcin de este fenmeno segn la experiencia

Figura 1. Microscopa de luz en campo panormico, se observa mucosa de colon (flechas negras) en proximidad con mucosa gstrica de tipo oxntico; se distinguen los compartimentos foveolar (flecha azul) y glandular (flecha verde). Dicho campo impide al observador descartar la posibilidad de material contaminado. Tincin de hematoxilina y eosina (H y E).

Figura 2. Detalle histolgico que muestra la transicin radical e inequvoca entre elementos de ambas mucosas con criptas a la izquierda y foveolas a la derecha y se identifican, de acuerdo con su afinidad tintorial, clulas principales (basfilas) y parietales (eosinfilas). Tincin de hematoxilina y eosina (H y E).

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Heterotopia gstrica

La hemorragia del tracto digestivo inferior es un evento dramtico con incontables diferenciales, a los cuales es posible asignar una probabilidad en concordancia con los datos clnicos informados, tales como la edad y caractersticas del sangrado. Existen sin embargo instancias en que los hallazgos a veces contemplados bajo un lente de aumento eventualmente dirigen hacia a una conclusin imprevista a priori durante el proceso de valoracin y exclusin de causas.

de sus autores, Ewell y Jackson1-4. As, como un parteaguas, a partir de entonces cerca de 50 casos similares con localizacin anorrectal han sido reportados hasta la fecha1,3,5,6. Como se deja entrever, la heterotopia gstrica representa un hallazgo inusual a nivel de la porcin caudal del canal alimentario, el cual sin embargo se encuentra documentado en diversos segmentos del tracto digestivo e incluso fuera de ste , tales como lengua, esfago, duodeno, vescula y rbol biliar, divertculo de Meckel (el ms frecuente), cicatriz umbilical, leo, colon, recto, boca, rostro, mediastino y mdula espinal5,7-9; la regin anorrectal es la ms extravagante de todas ellas pese a tratarse, como ya se coment, del sitio de su descripcin original. La histognesis de esta particular forma de heterotopia (sobre todo en lugares tan distanciados) se encuentra lejos de una explicacin satisfactoria ya que, contrario a lo que ocurre con otras ectopias como la heterotopia pancretica, difcilmente se

pude concebir un mecanismo de atrapamiento y arrastre hacia otros sitios durante los movimientos de rotacin, desplazamiento y alargamiento del intestino anterior en los momentos tempranos de diferenciacin del epitelio gstrico1,7,8. Es debido a este obstculo terico que han surgido propuestas alternativas cuyo efecto, aunque similar, es producto de procesos distintos: metaplasia y aloplasia. Desde el planteamiento del fenmeno de heteromorfosis dentro de la va digestiva por parte de Nicholson en 19232,9,10, el concepto de metaplasia se entiende como un cambio adaptativo por el cual un epitelio maduro es reemplazado por otro de un tipo distinto, pero de igual madurez, con mayor resistencia frente al estmulo que lo incita. En la misma vertiente, el trmino aloplasia (igualmente conocido como heteroplasia) hace alusin a un reemplazo tisular cuyo significado se solapa con el anterior, empero, difiere fundamentalmente de este ltimo en la artificialidad inexistencia de un estmulo que desencadene dicho cambio11. Siguiendo ambas lneas, la heterotopia gstrica se ha postulado como el culmen de una u otra con inclinacin, aparentemente, a favor de la segunda. Al respecto, es bien conocido que el epitelio de los rganos del sistema digestivo deriva de la lmina endodrmica, por lo que un cambio en el fenotipo basado en la reprogramacin de los genes HOX, que son participantes en la diferenciacin del intestino primitivo, parece una opcin plausible que, sin embargo, no distingue entre ninguna de las 26,8,12. Por otra parte, llama la atencin que en su gran mayora, la mucosa gstrica reportada como heterotpica resulta ser de tipo oxntico (fndica) mientras que aquellos casos de metaplasia probada (con un estmulo bien identificado) exhiben el fenotipo antropilrico el cual, adems, no recapitula completamente el patrn arquitectural de dicha regin al tener ausentes elementos como las clulas mucosas del cuello o de la superficie3,6,8,13. Es interesante que la heterotopia gstrica suele presentarse asociada a otras anomalas congnitas tales como divertculo de Meckel, onfalocele, duplicaciones intestinales, atresia duodenal o yeyunal, mesenterio comn, plipo vestigial del hgado, agenesia apendicular, rotacin intestinal incompleta, megacolon, megaes-

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

M.F. Salazar Morales, M. Reyes Macedo

fago, agenesia de vescula biliar, defectos en cuerpos vertebrales (espina bfida oculta), escoliosis, adems de sndrome de Zollinger-Ellison y ortas formas de heterotopia como respiratoria y pancretica7,8,13. La heterotopia gstrica es descubierta generalmente durante el primer decenio de la infancia o en adultos jvenes1,3,6,7; el rango documentado es muy amplio y abarca desde el da uno de vida extrauterina hasta los 51 aos de edad con un promedio de 21 aos al momento del diagnstico, con predileccin por el sexo masculino en proporcin de 5.2:3. Los sntomas principales son dolor abdominal y, evidentemente, sangrado en cantidad variable ya sea como rectorragia, hematoquezia o melena, mientras que las complicaciones reportadas son colonizacin por Helicobacter pylori, ulceracin, anemia ferropriva, perforacin, fistulizacin, estenosis, obstruccin intestinal e incluso transformacin neoplsica1,3-9. El aspecto macroscpico de la mucosa ectpica y por lo tanto el que se observa en la exploracin endoscpica vara insospechadamente y se pueden visulizar como lceras fibrinosas o sangrantes, placas bermelln o asalmonadas o como una proyeccin polipoide1,5. Respecto al tratamiento, suele practicarse la excisin quirrgica del segmento afectado debido a la seriedad de las complicaciones ya sealadas as como al riesgo latente de malignizacin, no obstante, conviene hacer mencin de la propuesta hecha en 1988 por Murray et al.8 sobre el control farmacolgico de la actividad secretora del tejido ectpico con el empleo de antagonistas H2, efecto que tambin puede conseguirse a travs del manejo con inhibidores de la bomba de hidrogeniones1,6. Dicha terapia, sin embargo, se prefiere reservar para aquellos casos con multifocalidad extensa de la heterotopia.
Conclusin En qu momento un evento de baja probabilidad abandona el mbito estadstico? Indiscutiblemente, tras su confirmacin, cuando adquiere una presencia real. Por ello es que pese a su baja frecuencia, la disyuntiva terica que plantea su histognesis y al potencial mrbido que eventualmente puede manifestar, la heterotopia gstrica amerita reservar un espacio en

el abanico de diferenciales de una hemorragia del tracto digestivo inferior en un individuo joven. Retomando las breves lneas del prlogo, la omisin no en pocas veces estrecha el panorama diagnstico y en consecuencia aumenta el margen de error. Sin embargo, es el mismo error el que modifica la experiencia propia para consumar una mxima por dems verdadera: no se diagnostica lo que no se conoce.
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7. 8. 9. 10. 11.

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13.

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Caso clnico radiolgico

Haga su propio diagnstico


Jos Luis Ramrez Ariasa

1. Los datos que se observan en la radiografa simple corresponden a:

3. En la tomografa computada wse observa:

a) Artificio. b) Material quirrgico retenido. c) Remanente de clculo biliar. d) Calcificacin de tejido blando.
2. En relacin al aire intestinal, los cambios corresponden a:

a) Artificio. b) Material quirrgico retenido. c) Remanente de clculo biliar. d) Calcificacin de tejido blando.
4. Adicional a lo anterior en la tomografa se observa:

b) Neoplasia calcificada. c) Perforacin gastrointestinal. d) Litiasis renal derecha.


Bibliografa
Gore RM, levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology. 3er ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008.

5. El diagnstico de este paciente es:

Jefe del Servicio de Radiologa. Hospital ngeles del Pedregal. Mxico, DF.

a) Material quirrgico retenido. Gasa marcada.

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

Respuestas 1. b) Material quirrgico retenido. 2. c) Hay leo paraltico. 3. b) Material quirrgico retenido. 4. d) Reaccin inflamatoria-absceso. 5. a) Material quirrgico retenido. Gasa marcada.

a) No existen alteraciones. b) Hay datos de obstruccin intestinal. c) Hay leo paraltico. d) Hay perforacin de vscera hueca.

a) Perforacin intestinal. b) Tumor intestinal asociado. c) No existen cambios. d) Reaccin inflamatoria-absceso.

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Hombre de 42 aos con antecedente de 20 das de colecistectoma. Ingresa a urgencias con dolor abdominal y fiebre.

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Responsabilidad profesional Monografa

Pie diabtico
Caso CONAMED
Mara del Carmen Dubn Penichea

La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico es una institucin al servicio de la sociedad, cuya misin es ofrecer medios alternos para la solucin de controversias entre usuarios y prestadores de servicios mdicos, mediante un modelo unificado con enfoque sistmico que brinda servicios confiables.
Sntesis de la queja El paciente refiri que asisti al hospital demandado por presentar necrobiosis de primer dedo del pie derecho, y se le amput el 13 de mayo de 2011; sin embargo, la evolucin fue trpida y motiv una segunda ciruga el 13 de junio de 2011, as como reseccin del primer metatarsiano el da 5 de agosto del mismo ao, que evolucuon con infeccin. El paciente tambin refiri que debido a la negligencia del demandado se vio en la necesidad de acudir con otro facultativo, quien amput el segundo dedo del pie y se realizaron mltiples lavados quirrgicos. Resumen El 4 de abril de 2011, el paciente asisti al hospital demandado por traumatismo en pie derecho de una semana de evolucin, presentaba escara, costra melicrica y costra hemtica; se le indic ciprofloxacino, clindamicina, curaciones y se solicit Doppler arterial y venoso, el cual mostr insuficiencia de arteria femoral superficial en su porcin distal. El paciente era diabtico de larga evolucin con tabaquismo crnico. El 22 de abril de 2011, present lcera en
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el primer dedo del pie derecho cubierta por escara, se desbrid y sali material purulento y ftido, por lo que se indic curacin diaria y antibiticos. El 7 de mayo se report cultivo positivo para Morganella morganii, se cambi el tratamiento a ceftriaxona y clindamicina. El 13 de mayo se amput el primer dedo de pie derecho, el cual se encontraba con necrosis y absceso. Posteriormente present exposicin del primer metatarsiano, por lo que el 5 de agosto de 2011, se efectu reseccin de la cabeza de ste.
Anlisis del caso Para su estudio, se estiman necesarias las siguientes precisiones: Segn la literatura de la especialidad, la diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica que se caracteriza por deficiencia de insulina, hiperglucemia y otras alteraciones del metabolismo de los carbohidratos y de los lpidos, lo cual puede originar mltiples complicaciones a nivel micro y macrovascular. El pie diabtico es la infeccin, ulceracin y destruccin de los tejidos profundos, asociados con anormalidades neurolgicas (prdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopata perifrica en las extremidades inferiores. En estos casos, el pie es ms

Directora de la Sala Arbitral. Direccin General de Arbitraje. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED). Mxico, DF.

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Pie diabtico

El pie diabtico es la infeccin, ulceracin y destruccin de los tejidos profundos, asociados con anormalidades neurolgicas (prdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopata perifrica en las extremidades inferiores. En estos casos, el pie es ms vulnerable a presentar afectaciones circulatorias y neurolgicas, por ello el menor trauma puede causar lceras o infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es comn, progresa rpidamente y presenta una distribucin peritibial caracterstica a la cual se agrega fragilidad de las arterias del pie.
vulnerable a presentar afectaciones circulatorias y neurolgicas, por ello el menor trauma puede causar lceras o infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es comn, progresa rpidamente y presenta una distribucin peritibial caracterstica a la cual se agrega fragilidad de las arterias del pie. Quienes padecen esta entidad, tienen riesgo 30 veces mayor de sufrir una amputacin, pues se caracteriza por manifestaciones neuroisqumicas, infeccin o deformidad del pie. El inicio de la afectacin clnica del pie diabtico, radica en el descontrol metablico, la interaccin de los mecanismos neuropticos, microvasculares y macrovasculares, formndose la placa de ateroma con la consecuente progresin y evolucin de las complicaciones neurovasculares.

El factor ms importante que predispone a infeccin en el pie de los pacientes diabticos, es la prdida de la integridad de la barrera cutnea. Tambin es importante mencionar que, como consecuencia de la neuropata diabtica, se pierde la sensacin protectora, lo que favorece la aparicin de afectaciones en la piel, principalmente de origen traumtico, con lo cual se rompe la barrera cutnea y puede producirse penetracin de microorganismos. Aunado a la neuropata con frecuencia existe el factor isqumico que incide desfavorablemente en la evolucin de la herida y de la infeccin. El diagnstico de infeccin en el pie diabtico es fundamentalmente clnico, ya sea por la existencia de supuracin o de 2 o ms signos de inflamacin (eritema, induracin, dolor, sensibilidad, calor) que son suficientes para establecerlo. En base a los estadios de Wagner, las afecciones del pie diabtico se clasifican en los siguientes grados: 0. Representa el pie de riesgo, no existen lesiones abiertas, pueden presentarse callos, fisuras, lceras curadas y deformidades seas, que pueden propiciar la formacin de nuevas lceras. I. lceras superficiales con prdida de piel en todo su grosor, sin infeccin. II. lceras profundas que generalmente penetran la grasa subcutnea hasta tendones y ligamentos, se asocian a infeccin sin afectar hueso. III. lceras profundas con infeccin importante, celulitis, y abscesos asociados frecuente a osteomielitis. IV. Se manifiestan por gangrena de parte del pie (dedos, taln, antepi). V. Se caracterizan por gangrena en todo el pie. El tratamiento de la lcera neuroptica no complicada, debe fundamentarse en el desbridamiento del tejido desvitalizado, la aplicacin de apsito y evitar la carga sobre la zona afectada. El manejo de la lcera isqumica no infectada incluye la valoracin del procedimiento de revascularizador ms idneo. La infeccin superficial est limitada a la piel y el tejido celular subcutneo, mientras que la in-

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feccin profunda implica invasin de la fascia, del msculo, de la articulacin o del hueso. La literatura mdica refiere la clasificacin de las infecciones de la siguiente manera: Infecciones leves que no representan riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 centmetros de extensin y lceras superficiales. Habitualmente pueden ser tratadas en rgimen ambulatorio. Infecciones moderadas o graves, que representan una amenaza para la extremidad: celulitis extensa y lceras profundas. Ameritan ingreso hospitalario y la coexistencia de osteomielitis es frecuente. Infecciones que amenazan la vida del paciente: celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante. Suelen asociarse a toxicidad sistmica e inestabilidad metablica. Es necesaria la ciruga urgente. Las infecciones leves o no complicadas, son causadas por cocos grampositivos aerobios (S. aureus, estafilococo coagulasa negativo, estreptococo y enterococo), grmenes que se cultivan en ms del 90% de los casos y son el nico patgeno en el 43%. Los bacilos gramnegativos aerobios se cultivan en torno al 20% de los casos, sobre todo enterobactericeas (Klebsiella, Proteus, E. coli) y eventualmente Pseudomonas. Las bacterias anaerobias se cultivan slo ocasionalmente, en el 13% de los casos. Las infecciones graves o complicadas, clnicamente se refieren a celulitis intensas, gangrena o necrosis de la piel, fascitis necrosante, abscesos profundos y afeccin osteoarticular (osteomielitis). Estas infecciones casi siempre son polimicrobianas. En pacientes que ameritan amputacin por gangrena e infeccin del miembro inferior, la proporcin de cultivo de grmenes anaerobios es muy superior, pues se refieren cifras mayores al 80% de los casos en la literatura especializada. Su presencia se suele asociar con olor ftido intenso. Los antibiticos estn indicados cuando existen signos clnicos de infeccin local. La eleccin del antibitico as como el manejo intra o extrahospitalario, la va de administracin y la duracin

del tratamiento, dependen de la gravedad de la infeccin. Las maniobras quirrgicas van desde el desbridamiento de la lcera, hasta una amputacin menor o mayor, as como drenaje de abscesos con o sin reseccin del hueso afectado. En cuanto a los antibiticos, el tratamiento va oral puede ser mediante: cefalexina y clindamicina; amoxicilina/clavulanato; ciprofloxacino; moxifloxacino, entre otros. El manejo intravenoso hospitalario en infecciones graves: piperacilina/tazobactam; clindamicina y quinolona o ceftazidima. En infecciones ms graves, puede emplearse: meropenem y vancomicina; aztreonam y metronidazol ms vancomicina. Se deber limpiar la herida para eliminar microorganismos y todo tipo de elementos que dificulten su cicatrizacin, como cuerpos extraos, exceso de exudado, detritus y tejido necrtico, pues todos estos son medio de cultivo potencial para el desarrollo de microorganismos. Es importante valorar la cantidad de exudado y tipo de drenaje de la herida, el cual puede ser seroso, serosanguinolento o seropurulento, es importante determinar si presenta olor ftido, el lecho del tejido puede tener color rosado (epitelial) o color rojo-carne (granulacin), si est desvitalizado puede estar esfacelado, fibroso, con necrosis hmeda o marrn-gris-negro (necrtico), o escara seca gruesa y negra. Por otra parte, segn refiere la literatura especializada, los productos qumicos del tabaco, pueden daar las paredes de los vasos sanguneos y afectar el nivel de lpidos en la circulacin sangunea. Esto aumenta el riesgo de formacin de placas de ateromas en las arterias (aterosclerosis), principal causa de enfermedad cardiaca, enfermedad vascular perifrica (insuficiencia circulatoria en las extremidades plvicas) y aneurismas. Dichas enfermedades relacionadas con los ateromas son ms comunes en fumadores. Importante nmero de defunciones (25%) por enfermedad de las arterias y el corazn, estn determinadas por el tabaco; la nicotina bloquea el consumo de oxgeno por el msculo cardaco y aumenta el nivel de lpidos en sangre, los cuales se acumulan en las paredes de las arterias estrechndolas y endurecindolas.

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Especial atencin merecen los radicales libres que estn presentes en las partculas del tabaco y tienen una potente accin oxidante en las protenas, lo que ocasiona afectacin tisular y, al oxidar lipoprotenas de bajo peso molecular, generan el agente promotor de la enfermedad aterosclerosa. El humo del tabaco puede iniciar directamente la formacin de placa de ateroma, favorecer su evolucin y complicaciones, o bien, potenciar el efecto de otros factores de riesgo. La nicotina estimula la liberacin de catecolaminas, mediadores neurohormonales, fundamentales en las respuestas de adaptacin del organismo a los cambios en su medio interno, lo que en segundo lugar favorece trombosis, por aumento de la adhesividad plaquetaria, as como formacin de la placa de ateroma, por aumento de los lpidos sanguneos, a la vez que tambin se produce sobrecarga circulatoria por taquicardia y aumento de la presin arterial. Los fumadores tienen elevada tasa de hemoglobina, saturada con monxido de carbono (hasta 15%), lo que indica empobrecimiento del aporte de oxgeno por la hemoglobina, adems de contribuir a la aparicin de alteraciones ateromatosas por afectacin endotelial. Por cuanto a la amputacin por infracondlea, sta ha sido una de las opciones teraputicas utilizadas en pacientes con isquemia aguda avanzada de miembro plvico, y tambin puede ser necesaria en pacientes con infecciones agresivas que comprometen al pie diabtico, gangrena, en ulceracin venosa importante o luego de un traumatismo considerable. En el presente caso, del expediente clnico aportado para su estudio, se desprende que el 4 de abril de 2011, el paciente asisti al hospital demandado refiriendo traumatismo en pie derecho de una semana de evolucin. La nota de la Clnica de Heridas establece que presentaba escara de 2.2 1.2 centmetros, costra melicrica rodeada por rea de exulceracin, as como costra hemtica de 0.7 0.5 centmetros, rodeada de hiperqueratosis, por lo que se indic manejo mediante ciprofloxacino y clindamicina, as como curaciones con agua e Isodine, se solicit Doppler arterial y venoso, en el cual se encontr insuficiencia de la arteria femoral

superficial en su porcin distal, segn lo acredit el reporte de fecha 21 de abril de 2011. En trminos de la literatura especializada, existe asociacin entre la insuficiencia vascular y la neuropata diabtica, que son las causas de lceras neuroisqumicas, lo cual incide desfavorablemente en la evolucin del pie afectado, como sucedi en este caso. El paciente presentaba diabetes mellitus de larga evolucin y tabaquismo crnico. Al respecto, la radiografa de fecha de 3 de abril de 2011, aportada para el anlisis del caso, mostr ateroesclerosis de arteria dorsal del pie y de la arteria tibial posterior; es decir, mediante dicho estudio se acredit la afectacin de tipo circulatorio que presentaba y que incidi de manera desfavorable en su patologa. La nota de Clnica de Heridas del 22 de abril de 2011, report lcera en la punta del primer dedo del pie derecho que abarcaba desde la cara plantar hasta el eponiquio, cubierta por escara. Por lo anterior, se efectu desbridacin y sali material purulento ftido, se indic curacin diaria mediante Isodine y solucin estril, y se indic ciprofloxacino y clindamicina. Esto demuestra que el personal mdico atendi sus obligaciones de medios conforme a la patologa del paciente. El 7 de mayo de 2011, se report cultivo positivo para Morganella morgani, sensible a ceftriaxona. Al da siguiente (8 de mayo), se indic doble esquema antibitico mediante ceftriaxona y clindamicina, como lo acredit la receta mdica exhibida en el juicio. De igual forma, en la receta mdica del da 10 del mismo mes, se indic continuar con el antibitico y las curaciones, por lo que no se observaron irregularidades por cuanto a estas atenciones se refiere. Conforme a la nota de Clnica de Heridas del 12 de mayo de 2011, el paciente presentaba absceso en el primer dedo del pie derecho, el cual fue drenado y se tom muestra para cultivo, as mismo el paciente fue referido al Servicio de Ciruga Vascular, donde se indic su hospitalizacin para efectuar el tratamiento quirrgico. En efecto, el 13 de mayo de 2011 se realiz amputacin del primer dedo del pie derecho, hasta la unin metatarso-falngica, como lo acredit la nota quirrgica. Este tratamiento estaba justificado, pues exista necrosis del dedo y

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absceso en la base del mismo. El 15 de mayo de 2011 fue dado de alta por mejora, indicndose doble esquema de antibitico y cita para el da siguiente (16 de mayo), segn lo acredit la nota de egreso hospitalario. En este sentido, fue demostrado que el personal mdico del demandado, actu conforme a lo establecido por la lex artis mdica. El 6 de junio de 2011, Ciruga Vascular report escara de la herida, la cual fue desbridada sin salida de pus; tampoco exista crepitacin, ni hipertermia, se indic continuar doble esquema de antibitico y cita de control en una semana. El 12 de junio de 2011, el cultivo nuevamente report Morganella morganii, y al da siguiente (13 de junio), el paciente fue atendido por Consulta Externa de Ciruga Vascular, encontrando herida quirrgica con proceso infeccioso y fetidez, sin salida de material purulento, motivo por el cual se indic su ingreso y manejo con antibitico. En la nota de Ciruga Vascular del 16 de junio de 2011, se report pie derecho con herida de bordes sangrantes, tejido seco, reactivo, sin mal olor, con disminucin del halo eritematoso, lo cual indicaba que el proceso infeccioso estaba controlado. Esto se confirm mediante nota del Servicio de Infectologa del 17 de junio de 2011, la cual establece que no exista progresin del proceso infeccioso. As, qued demostrado que durante este internamiento el paciente presentaba exposicin de la cabeza del primer metatarsiano, por ello el Servicio de Ciruga Vascular propuso tratamiento mediante amputacin a fin de lograr la cobertura cutnea. Por su parte, el Servicio de Ortopedia, propuso amputacin tipo Burgess (debajo de la rodilla), pues este tipo de amputacin permite mayor recuperacin funcional, as como mejor adaptacin al uso de prtesis. Sobre este rubro, es necesario mencionar, que en trminos de la literatura especializada, ambos tratamientos estaban justificados ante la patologa que presentaba el paciente, su diferencia consiste en que el primero (amputacin del primer metatarsiano) es conservador y el segundo (amputacin tipo Burgess) es ms distante a la patologa del pie, pero su beneficio estriba en la recuperacin funcional. Ahora bien, el paciente no acept ninguno de los tratamientos quirrgicos propuestos. La nota de

Ciruga Vascular del 19 de junio de 2011, establece que por decisin del paciente, no se realiz el manejo quirrgico, por lo que al da siguiente egres del hospital. La nota de Clnica de Heridas del 23 de junio de 2011, refiri lcera cubierta totalmente por escara con exposicin de hueso, la cual se intent desbridar; sin embargo, el paciente se neg por completo, por lo que slo se efectu escarotoma, indicndose antibitico y cubrir la herida empleando Ulcoderma, as mismo, se solicitaron estudios de laboratorio. En el expediente clnico existe nota del Servicio de Infectologa, la cual acredita que el paciente fue atendido el 25 de junio de 2011, indicndose doble esquema antibitico (moxifloxacino y clindamicina), as como hemorreolgico (pentoxifilina). De igual forma, fue atendido los das 3 y 22 de julio de 2011, reportndose en este ltimo da pulsos muy disminuidos, eritema per-lesional y dolor. Por lo anterior, reingres al hospital demandado el 3 de agosto de 2011 para tratamiento quirrgico. La nota quirrgica fechada el 5 de agosto de 2011, report que se efectu reseccin de la cabeza del primer metatarsiano, dejando los bordes de la herida

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libres de tejido necrtico. El paciente fue egresado el 7 de agosto con herida quirrgica abierta, sin secreciones o datos de infeccin, con pulsos presentes y llenado capilar de 3 segundos, se indic antibitico, analgsico, curacin, cita abierta al Servicio de Urgencias y cita de control al Servicio de Ciruga Vascular, como lo acredit la nota de egreso hospitalario. As las cosas, qued demostrado que la atencin del personal mdico del demandado, se ajust a la lex artis mdica. El paciente voluntariamente, sin que mediara mora, negligencia o negativa de servicio, consult a otro facultativo, inhibiendo al demandado para continuar su atencin. Esto se confirm mediante resumen mdico un cirujano general, quien refiri haberlo atendido a partir del 8 de agosto de 2011, es decir, al da siguiente de haber egresado del Hospital demandado. Cabe mencionar que en su resumen, el citado cirujano general report necrosis de segundo dedo, fascitis de flexor largo de primer dedo, as como del extensor de segundo dedo, por lo que realiz amputacin de segundo dedo, fasciotoma, drenaje y desbridacin, iniciando cicatrizacin por segunda intencin. Sin embargo, no se demostr que esto fuera causado por mal praxis del demandado.
Apreciaciones finales Se demostr que en la atencin brindada por el personal mdico del demandado se cumplieron las obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento. El paciente voluntariamente consult facultativo distinto, inhibiendo al demandado para continuar su atencin, la cual siempre estuvo apegada a lo establecido por la lex artis mdica. En trminos de lo dispuesto por el artculo 2110 del Cdigo Civil Federal, no existe incumplimiento de obligacin alguna, ni el personal mdico caus dao al paciente. Por lo anterior, en la resolucin arbitral se absolvi al demandado. No se realizaron pronunciamientos de la atencin brindada por el facultativo distinto al demandado, al no formar parte de la controversia.

Recomendaciones La resolucin de las lceras infectadas del pie diabtico requiere la consideracin de distintos aspectos clnicos que incluyen control de la glucosa, ciruga (desbridamiento, drenaje o revascularizacin) y tratamiento de las infecciones asociadas a tejidos blandos u osteomielitis. Un paso fundamental en el manejo de estas lceras es el desbridamiento, el cual consiste en aliminar tejido necrtico para obtener tejido limpio que permita la cicatrizacin. La educacin del paciente y la familia resultan indispensables para disminuir los graves problemas econmicos y sociales que esta patologa genera. Bibliografa
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

Boletn de la ANMM

El trastorno de ansiedad generalizada


*Publicado en el Boletn de Informacin Clnica Teraputica de la Academia Nacional de Medicina. 2012;21(3):1-2.

INTRODUCCIN Los mdicos de primer contacto o de atencin primaria son los que atienden en sus estadios tempranos a pacientes con trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), los trastornos de crisis de angustia (estados de pnico), los trastornos de estrs postraumtico y otros. El TAG est asociado con cierta afectacin del estado mental, social y la salud en general del individuo, dolor corporal inespecfico, que interfieren en sus actividades diarias. Este trastorno tambin est asociado con un nmero mayor de visitas al mdico debido a que no es diagnosticado ni tratado oportunamente. Muchas veces se asocia a la

automedicacin, al consumo excesivo de alcohol as como de sustancias adictivas. Tambin se presenta con otros trastornos de ansiedad y estados de depresin mayor y diferentes sntomas fsicos sin una base orgnica.
EPIDEMIOLOGA El TAG es el trastorno de ansiedad ms visto por el mdico general con una prevalencia entre la poblacin general de alrededor del 3% y entre el 5-7% entre los pacientes que acuden a la consulta de atencin primaria. Adems, es un padecimiento que presenta la ms alta prevalencia en personas de entre 40-50 aos y en menor grado en la poblacin mayor de 60 aos. Las mujeres son 2 veces ms afectadas por este cuadro que los hombres y el TAG declina su incidencia conforme avanza la edad en hombres, pero se incrementa en las mujeres. DIAGNSTICO De acuerdo con el Manual Diagnstico de la Asociacin Psiquitrica Americana IV (revisado) (DSMIV-R) los sntomas deben estar presentes, aunque pueden variar, durante un periodo de 6 meses consistentes en una preocupacin constante acerca de su salud, familia, trabajo y situacin econmica.

Kamuelaboy

*Los artculos publicados en el Boletn de Informacin Clnica Teraputica son fruto de la labor de los integrantes del Comit, por ello no tienen autora personal ni referencias bibliogrficas. El trastorno de ansiedad generalizada. Boletn de Informacin Clnica Teraputica de la Academia Nacional de Medicina. 2012;21(3):1-2.

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El trastorno de ansiedad generalizada

el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) est asociado con cierta afectacin del estado mental, social y la salud en general del individuo, dolor corporal inespecfico, que interfieren en sus actividades diarias. Este trastorno tambin est asociado con un nmero mayor de visitas al mdico debido a que no es diagnosticado ni tratado oportunamente. Muchas veces se asocia a la automedicacin, al consumo excesivo de alcohol as como de sustancias adictivas. Tambin se presenta con otros trastornos de ansiedad y estados de depresin mayor y diferentes sntomas fsicos sin una base orgnica.

Hotblack

Esta condicin suele afectar en forma negativa la relacin social y laboral. Muchos pacientes, presentan sntomas somticos inespecficos (insomnio, cefalea, dolores musculares, fatiga y sntomas de malestar gastrointestinal). Es importante descartar cualquier otra patologa mdica como hipoglucemia, cardiomiopata, entre otros as como condiciones psiquitricas como la depresin, por mencionar alguna. Algunas sustancias como la cafena, el alcohol, las anfetaminas, los anorexgenos, entre otros, pueden causar sntomas de ansiedad. De acuerdo con el DSMIV-R, el criterio diagnstico del TAG comprende: 1. Ansiedad importante y preocupacin o aprensin excesiva con duracin de 6 meses. 2. La persona no puede controlar su preocupacin. 3. La ansiedad y preocupacin estn asociadas con 3 o ms de los siguientes 6 sntomas: a. Inquietud. b. Fatiga frecuente.

c. Dificultad de concentracin (tener la mente en blanco). e. Irritabilidad. f. Tensin muscular. g. Trastornos del sueo (dificultad para conciliar el sueo o sensacin de tener un sueo insatisfactorio o superficial). 4. El TAG no se debe a efectos asociados a medicamentos o a sustancias de abuso o alcohol u otras patologas mdicas como el hipertiroidismo, etc. 5. La ansiedad, preocupacin o sntomas fsicos ocasionan malestar clnico significativo e interfieren en la vida laboral o social. Existen varios cuestionarios de autoevaluacin para ayudar al mdico a diagnosticar los trastornos de ansiedad.
TRATAMIENTO Tanto el tratamiento farmacolgico como el psicoteraputico en forma simultnea son recomendados

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Boletn de Informacin Clnica Teraputica de la ANMM

para el adecuado manejo del TAG. Es importante para el paciente entender que la ansiedad es una condicin mdica manejable y controlable, siempre y cuando el paciente colabore estrechamente con su mdico tratante. La psicoterapia cognitivo-conductual reduce la ansiedad en la mayora de los pacientes que la padecen. Es importante concientizar al paciente sobre su pensamiento irracional que lo lleva a ciertas preocupaciones tambin infundadas. En principio es una reeducacin de su cognicin negativa e irracional hacia pensamientos positivos y de utilidad para el adecuado manejo de su vida diaria. Las terapias de relajacin, ejercicios de respiracin profunda y ejercicios en general, son de utilidad sobre todo en los casos en los que se puede alcanzar a eliminar el pensamiento irreal por una estrategia ms realista para resolver determinados problemas. Estas diferentes tcnicas pueden ser utilizadas fuera del mbito clnico-hospitalario. El tratamiento farmacolgico va de acuerdo con las caractersticas sintomatolgicas, la gravedad y las caractersticas del paciente. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) como duloxetina, escitalopram, imipramina, paroxetina, sertralina y venlafaxina, son los frmacos de primera eleccin. La principal ventaja de estos es que son efectivos para controlar la sintomatologa del TAG, se pueden utilizar por tiempo prolongado y no muestran tolerancia ni peligro de abuso, es importante puntualizar que sto depende del criterio del mdico. Las dosis recomendadas son: Duloxetina 30-60 mg al da. Escitalopram 10 mg al da. Imipramina 25-75 mg al da. Paroxetina 20 mg al da. Sertralina 25-50 mg al da. Venlafaxina 50 mg 2 veces al da.

a dosis bajas, sobre todo porque los ISRS inician su accin despus de 2 a 3 semanas.
BENZODIACEPINAS Su principal ventaja es que actan rpidamente sobre la sintomatologa del TAG y la remisin de los sntomas se presenta generalmente dentro de la primera hora despus de haber tomado el medicamento. Los mas utilizados son:

Alprazolam 0.25-0.50 mg 3 veces al da. Clonazepam 0.25-0.50 mg 1 o 2 veces al da. Clorazepate 5-10 mg 2 veces al da. Diazepam 2-5 mg 2 veces al da. Lorazepam 0.5-1 mg 2 veces al da. Es importante mencionar que las benzodiacepinas no son efectivas para tratar la sintomatologa depresiva que frecuentemente acompaa al TAG. Los frmacos de vida media corta (6-8 h) producen menos somnolencia diurna y en los adultos mayores no suelen inducir estados de confusin. Deben de utilizarse por el menor tiempo posible por el riesgo potencial de inducir tolerancia y adiccin. El tratamiento en general debe ser individualizado, es decir, hay que tomar en cuenta ciertos factores, como la preferencia del paciente hacia determinado tratamiento, la respuesta a tratamientos anteriores, intolerancia a ciertos medicamentos, edad del paciente y enfermedades comrbidas.

Los efectos secundarios ms comunes asociados a estos medicamentos son nusea, disfuncin sexual, agitacin, aumento de peso e insomnio. En general son leves y suelen remitir rpidamente. En los casos en los que se presenta un incremento de la ansiedad se puede prescribir en forma simultnea durante algunas semanas una benzodiacepina

Pedro J. Prez

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Desde la trinchera de las ciencias bsicas

El cido lisofosfatdico activa directamente el canal inico TRPV1 a travs de fibras terminales tipo C*
Resea
Len D. Islasa

a membrana plasmtica constituye tanto una barrera como una interfase de comunicacin entre las clulas y el mundo exterior. Esta comunicacin se lleva a cabo mediante la activacin de varios tipos especficos de protenas de la membrana. Entre estas protenas se encuentran algunas muy variadas denominadas canales inicos. Los canales inicos son protenas residentes de la membrana plasmtica (figura 1) especializadas en el transporte de iones y que son de fundamental importancia en la conversin de seales diversas a seales elctricas en diversos tipos celulares y principalmente clulas excitables. Muchos de estos canales son una

a Profesor Asociado, Departamento de Fisiologa, Facultad de Medicina, UNAM * Andrs Nieto-Posadas, Giovanni Picazo-Jurez, Itzel Llorente, Andrs Jara-Oseguera, Sara Morales-Lzaro, Diana EscalanteAlcalde, Len D. Islas, Tamara Rosenbaum. Lysophosphatidic acid directly activates TRPV1 through a C-terminal binding site. Nature Chemical Biology. 2012;8(8):737.

verdadera ventana al exterior de la clula y como tales, son cruciales elementos de esencialmente todos los sistemas sensoriales de los organismos y por la misma razn, su mal funcionamiento puede ser responsables de varias patologas. La principal funcin de estas protenas es la conduccin de iones a travs de un poro de selectividad y una compuerta de activacin que es regulada por el o los mecanismos de activacin preferentes de cada canal. Por ejemplo, algunos canales inicos se abren y cierran por cambios en el potencial elctrico de la membrana, y es muy comn que el estado abierto sea favorecido cuando el potencial de membrana se hace positivo. La apertura de algunos otros canales se puede efectuar cuando stos unen sustancias que actan como ligandos especficos (por ejemplo, neurotransmisores) y otros ms pueden regular su activacin por cambios en la tensin fsica de la membrana plasmtica o por cambios en la temperatura o por la sealizacin hormonal. Es importante hacer no-

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L.D. Islas

Figura 1. La figura muestra un modelo molecular del canal TRPV1 en la membrana plasmtica (verde) con la regin intracelular carboxilo terminal responsable de la unin de LPA (prpura). En el panel derecho se muestran registros elctricos de las corrientes inicas producidas por TRPV1 tras su activacin por LPA (trazo amarillo), as como la generacin de potenciales de accin repetitivos producidos en presencia de LPA en clulas que tienen el canal, como las neuronas del ganglio de la raz dorsal.

tar que las respuestas de los canales inicos al estimulo o estmulos activadores especficos se puede modular por otros factores, mediante mecanismos alostricos. As por ejemplo, la contribucin de un canal inico especfico a la produccin de seales elctricas se encuentra modulada por diferentes neurotransmisores o por la liberacin de neuromoduladores. Esta es la base molecular en la que se fundamenta el funcionamiento del sistema nervioso autnomo, por slo mencionar uno muy importante Existe una gran diversidad gentica y estructural entre los canales inicos conocidos. Algunas familias se especializan en la respuesta a algn estmulo especfico, como los canales sensibles a voltaje, mientras otros funcionan como receptores polimodales o sensibles a mltiples y variados estmulos. Uno de los principales receptores de la sensacin de temperaturas altas y de varios compuestos qumicos que producen una sensacin de pungencia o picor es el canal inico denominado TRPV1, tambin conocido como el receptor de capsaicina, el compuesto responsable del picor de los tan Mexicanos

chiles. Este canal es un miembro importante de una de estas familias de receptores polimodales, la familia de canales inicos conocidos como TRP (transient receptor potential, en ingls). Muchos de los miembros de esta familia, incluido el TRPV1, son canales no selectivos que permiten el paso de distintos cationes, con una permeabilidad muy alta al ion calcio. Es por esta razn que la contribucin de estos canales a la sealizacin est mediada importantemente por incrementos en la concentracin intracelular de calcio. Este canal se expresa preferencialmente en terminales nerviosas libres que envan sus seales a neuronas sensoriales del ganglio de la raz dorsal a travs de fibras tipo C y tipo 2ad. Una consecuencia evolutiva de esta distribucin es que las seales fisiolgicas normales mediadas por TRPV1 han sido adaptadas por los mamferos para tambin sealizar sensaciones dolorosas cuando se produce un estmulo doloroso de origen perifrico. Los mecanismos de produccin y codificacin del dolor estn muy relacionados con los de la in-

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El cido lisofosfatdico activa directamente el canal inico TRPV1

Figura 2. Modelo molecular de la unin del LPA (bolas amarillas, blancas y naranjas) con el carboxilo terminal del canal TRPV1. Ntese la cercana de las cabezas polares (cargadas negativamente) del LPA (bolas anaranjadas, que representan grupos fosfato) con el residuo de carga positiva, la lisina 710 del TRPV1, indicado en color azul fuerte.

flamacin y TRPV1 ha sido implicado en estos procesos, debido a que es modulado por una multitud de substancias proinflamatorias e inflamatorias liberadas durante y despus de un insulto que deriva en inflamacin y dolor. Por ejemplo, el dolor neuroptico producido por desmielinizacin de nervios perifricos, ha sido asociado a la modulacin positiva de TRPV1 es decir, un incremento de su actividad. Se han avanzado algunas hiptesis, como las que proponen que factores liberados por la fibra nerviosa desmielinizada promueven la activacin de cascadas de segundos mensajeros que terminan en la fosforilacin de TRPV1, es decir, la adicin de un grupo fosfato mediada por enzimas denominadas protena-cinasas. La fosforilacin de TRPV1 deviene entonces en una mayor actividad de esta protena y una mayor percepcin de la seal dolorosa. Entre algunas de las substancias que se ha demostrado son liberadas por la desmielinizacin, se encuentra el cido lisofosfatdico (LPA). Este es un

lpido bioactivo, que es tambin liberado mayoritariamente en procesos inflamatorios por las plaquetas, por lo que tambin est asociado a patologas cardiovasculares. Como se ve, los mecanismos por los que se lleva a cabo la participacin del canal TRPV1 en los procesos de inflamacin y dolor es un tema de la mayor relevancia clnica, que, sin embargo, apenas se a empezado a explorar. El artculo que se resea aqu, es entonces de gran inters, pues describe un mecanismo novedoso por el cual el LPA sera capaz de mediar algunas de sus acciones actuando directamente sobre el canal TRPV1. Si bien, y como ya se mencion, el LPA haba sido involucrado como un importante mediador del dolor, los grupos de Escalante, Islas y Rosenbaum describen por primera vez al canal TRPV1 como un efector de la accin del LPA y demuestran que esto ocurre como resultado de una interaccin directa del LPA con TRPV1. Esto es

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L.D. Islas

muy relevante puesto que se ha sabido hasta ahora que todas las acciones del LPA son mediadas por sus receptores de membrana especficos. El trabajo, que fue publicado en la revista Nature Chemical Biology, describe no slo que el LPA es capaz de actuar directamente sobre TRPV1 para producir dolor, sino que describe tanto los mecanismos celulares como moleculares de la interaccin y el posible mecanismo de activacin. Los autores empiezan por mostrar que el LPA es capaz de producir dolor en ensayos conductuales en que se inyectan cantidades conocidas de LPA en ratones. Mediante el uso del ratones knock-out en TRPV1 (es decir, ratones transgnicos con TRPV1 genticamente removido), se demuestra que gran parte de esta respuesta conductual esta mediada por este canal. Tambin, los autores demuestran de manera importante que hay un correlato fisiolgico a la respuesta conductual al LPA a nivel celular. La aplicacin de LPA extracelular en neuronas del ganglio de la raz dorsal (DRG), desata la activacin de corrientes mediadas por TRPV1 y la concomitante produccin de potenciales de accin (figura 1), es decir, una respuesta elctrica en la neurona DRG, lo que constituye la base celular de las respuestas conductuales. Estas respuestas se encuentran ausentes de nuevo en ratones knock-out, tambin denominados TRPV1-/-. Una evidencia ms del papel fisiolgico del LPA en la sensacin del dolor, mediante la activacin de TRPV1, es que en otro tipo de ratones transgnicos, en que genticamente se encuentra elevada la concentracin de LPA en el sistema nervioso, son hiperalgsicos y esta respuesta elevada a estmulos dolorosos est mediada por TRPV1, dado que los dobles mutantes, o sea ratones con LPA elevado pero sin TRPV1 funcional, no son hiperalgsicos y no hay respuesta fisiolgica de las neuronas DRG al LPA. TRPV1 es un canal inico que, como algunas otras protenas de membrana, requiere de la unin del lpido de sealizacin, es este caso del fosfatidil inositol 4,5-bifosfato (PIP2), para poder responder a la unin de su activador cannico, la capsaicina. La interaccin de este lpido con la protena de TRPV1, si bien no esta completamente entendida, se sabe ocurre a travs de la unin de PIP2, que tiene

carga elctrica negativa, mediante un mecanismo electroesttico. El acido lisofosfatdico (LPA), al ser un fosfolpido, tambin contiene una cabeza polar con carga negativa. Estos autores demuestran que el sitio de unin del LPA es compartido con uno de los sitios de unin de PIP2 ya descritos en TRPV1, que se encuentra localizado en una regin intracelular del dominio carboxilo terminal que tiene una carga neta positiva. Para demostrar convincentemente este punto se emplearon tanto mutaciones que neutralizan o revierten la carga elctrica del sitio de unin putativo, como ensayos de unin directa del LPA al canal inico purificado en membranas. Tambin se demostr que el sitio es compartido por estos 2 lpidos, mediante mediciones de la competencia entre LPA y PIP2 por su unin a TRPV1 (figura 2). Finalmente, uno de las rasgos ms importantes de la investigacin bsica de frontera es su carcter interdisciplinario. As, los resultados experimentales del trabajo reseado se racionalizaron en un modelo matemtico de interaccin entre estas 2 molculas, que es capaz de reproducir fielmente los datos experimentales y permite tener una visin global de los mecanismos propuestos. Es importante destacar que este trabajo constituye una contribucin original, por cientficos mexicanos, al relevante campo de los mecanismos moleculares del dolor, pues es una demostracin muy clara de la participacin del LPA en las vas de dolor neuroptico, a travs de la activacin directa de uno de los principales caracteres en juego, el canal TRPV1. Esta contribucin no slo demuestra como la investigacin bsica contribuye al esclarecimientos de fenmenos clnicos an poco comprendidos, sino que tambin abre la puerta a futuros estudios sobre mediadores lipdicos de dolor y a la posible produccin de moduladores de TRPV1 o de la produccin de LPA , como analgsicos. Otra de las consecuencias de los resultados de esta investigacin, es que se vislumbra una participacin amplia del LPA y el TRPV1 en otros procesos fisiopatolgicos. Por ejemplo, el dolor asociado a algunos padecimientos cardiovasculares como la angina de pecho, se asocia a una actividad plaquetaria incrementada que bien podra mediar sus efectos a travs de la interaccin de LPA con TRPV1.

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Conoce tu Facultad

El mural de Eppens
Rafael lvarez Cordero

uando un visitante de la Ciudad Universitaria, despus de pasar por la torre de la Rectora y admirar la monumental Biblioteca, en la que Juan OGorman plasm el mural de la Historia de la Cultura, contina su camino hacia el oriente, se encuentra de pronto en una explanada que termina en el edificio A de la Facultad de Medicina, y se sorprende al encontrarse con un gigantesco mural de 20 m de altura por 18 m en la base, realizado por el artista, pintor, escultor y muralista Francisco Eppens Helguera (1913-1990), uno de los ms hermosos murales de todo el campus universitario. El mural de Eppens representa la concepcin cosmolgica de la vida y la muerte, as como la representacin de los 4 elementos, y como tema central el mestizaje. Fue realizado superando las dificultades que supone traabajar en un muro curvo, lo que oblig a realizarlo en pequeas losas precoladas de concreto de 1 m por 25 cm para poder darle la curvatura necesaria al conjunto. El contenido del mural, cuyo colorido es impactante, es el siguiente: Una serpiente que se muerde la cola rodea toda la composicin, como smbolo de la eternidad, lo que da unidad a todo el mural. El agua est representada en la parte inferior por ondas armadas de discos de jade, y el rostro de Tlloc, dios del agua, con algunos seres acuticos como el caracol, el pez, la pulga de agua y el ajolote.

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Pedro Mara

Rafael lvarez Cordero

El aire est ubicado en las franjas color azul en donde aparecen mariposas, un guila y el zopilote real o cozcacuahtli La tierra, en el centro y la parte superior, est simbolizada por los senos flcidos de Cuatlicue, madre tierra precolombina en cuyo seno se nutren rboles y plantas. El fuego est expresado en la parte superior por las llamas de los soles mayas. Por encima del rostro de Tlloc est la muerte y de entre sus dientes emerge una mazorca de maz, smbolo de la vida. En el centro del mural se encuentra una gran cabeza con 3 rostros: el de la madre indgena a la izquierda, el padre espaol a la derecha y el hijo mestizo al centro, como imagen del Mxico actual. Arriba de esa cabeza estn 2 manos extendidas; en la palma de la mano izquierda arriba de la madre est una semilla en germinacin, y en la otra mano arriba del padre aparece el polen fecundador. Este esplndido mural surgi por peticin del arquitecto Roberto lvarez Espinosa en 1953 y la idea de ejecutarlo a la intemperie fue de don Francisco Eppens, que acept el reto de cubrir aquel muro curvo. La labor fue faranica, se utiliz mosaico de vidrio de Cuernavaca, y como faltaba mosaico color verde, se compraron platos de vidrio, se rompieron en pedazos y se colocaron en donde se necesitaban; trabajando incansablemente, el mural fue terminado en enero de 1954. 59 aos despus, podemos admirar el vigor, el colorido, la composicin, la fuerza y el mensaje del mural de Eppens, artista multifactico al que le debemos tambin el diseo en 1968 del escudo nacional mexicano; en este ao se realiz una exposicin de su obra para conmemorar los 100 aos de su nacimiento. Los universitarios tenemos en ste mural un elemento representativo de nuestra Facultad de Medicina; en lo personal debo decir que, cuando se inaugur la Facultad en su sede de la Ciudad Universitaria en 1956 y llegu a mi primera clase, el impacto que me produjo el mural de Eppens fue tan intenso y conmovedor como lo es hoy, medio siglo despus.

El Mtro. Francisco Eppens Helguera con el diseo del escudo nacional en 1968.

Colocacin del mural La Vida, la Muerte, los Cuatro Elementos y el Mestizaje en la Facultad de Medicina de UNAM.

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Arte y medicina

La creatividad de
Francisco Eppens Helguera
Rafael lvarez Cordero

n este nmero de nuestra Revista FACMED la seccin Conoce tu Facultad est dedicada al mural monumental del frontispicio de nuestra Facultad, creada y realizada por don Francisco Eppens. Originario de San Luis Potos, estudi en la Academia de San Carlos y trabaj desde 1935 en la elaboracin de estampillas postales, por las cuales tuvo 2 premios internacionales en Nueva York en 1938 y 1945; en 1953 realiz el mural La vida, la muerte, los cuatro elementos y el mestizaje que adorna nuestra Facultad, y del mismo modo hizo otros, en la Facultad de Odontologa, en el edificio del Partido Revolucionario Institucional, as como la escultura monumental que se encuentra en la ciudad Industrial Bruno Pagliai en Veracruz; en 1968 dise el Escudo Nacional que es an vigente, y junto con esto, numerosas pinturas dan fe de su manejo del color y la forma; una caracterstica de sus cuadros es la representacin de un volumen escultrico y una sntesis y modelado de las formas, ya que cada elemento o figura tiene un lugar preciso y estudiado, produciendo equilibrio y unidad a la obra A cien aos de su nacimiento, Arte y Medicina hace un pequeo homenaje a quien erigi la obra paradigmtica de nuestra Facultad.
Monumento La Industria Nacional del Acero (1973-1974). Escultura de acero y mural de mosaico de vidrio. Ciudad Industrial Bruno Pagliai, Framboyn, Veracruz.

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El arte es un medio comunicativo humano y resulta un crimen tratar de deshumanizarlo, y cuando se hace impenetrable, pierde la ms alta y noble de sus funciones
F. Eppens

Caballos de Colores (1985). leo sobre tela.

Mural La Revolucin (1963). Mosaico de vidrio de 31 x 10 m. Edificio del Partido Revolucionario Institucional, Mxico, DF. Gan un concurso Nacional entre 52 participantes.

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Los Cuatro Jinetes del Apocalipsis (1984). leo sobre masonite, 109 x 80 cm.

Gallo

Bicfa

lo (198 2). Bro n

ce, 27 x

12 cm .

Gallo (1978). leo sobre tela, 84.5 x 65 cm.

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