PATOLOGA MEDIASTNICA

Dr. Diego Varona Porres Hospital Vall dHebrn MASAS TMICAS El timo se localiza en mediastino anterosuperior. Est compuesto por: 1. Crtex: Linfocitos (timocitos) y pocas clulas epiteliales y mesenquimales. 2. Mdula: Predominio de clulas epiteliales con pocos linfocitos. Esta glndula es uno de los rganos linfticos centrales y produce linfocitos circulantes. El peso mximo del timo se alcanza en la pubertad y a partir de entonces disminuye de tamao (involucin). El timo normal en TC puede verse como una estructura triangular y bilobulada en mediastino superior. La hiperplasia tmica puede ser de dos tipos histolgicos: 1. Verdadera: Por estrs reciente: quimioterapia, corticoides, radiacin o quemaduras. Vuelve a su tamao original despus de cesar el desencadenante, aunque puede seguir creciendo (fenmeno de rebote). 2. Hiperplasia linfoide: Por aumento de folculos linfoides. En miastenia gravis (ms de 65%). Puede ser difcil de diferenciar de neoplasias, si bien el crecimiento glandular es ms simtrico y difuso en esta entidad. Las neoplasias epiteliales se originan en epitelio. Pueden ser timomas (no invasivos e invasivos) o carcinomas tmicos. La clasificacin usada en la actualidad es histolgica (WHO). Estos tumores se presentan como masas en mediastino anterior que pueden extenderse a ngulo cardiofrnico o borde cadiaco. Los timomas son los tumores primarios de mediastino anterior ms frecuentes. 70% entre 5-6 dcadas. La enfermedad asociada ms comn es la miastenia gravis, aunque pueden haber otras (aplasia pura de cl. rojas, lupus,). Localizacin en mediastino anterior con extensin asimtrica hacia un lado o bilateral. Pueden haber calcificaciones (un tercio en TC) y reas qusticas por necrosis (un tercio en TC). Los signos de timoma invasivo son: engrosamiento pericrdico, extensin a vasos adyacentes y diseminacin pleural (+ frecuente unilateral). Diagnstico diferencial: Tumores clulas germinales (<40a.), linfoma y M1. Los carcinomas tmicos son heterogneos y presentan reas de necrosis. Ca++ en 10-40%. Signos RX: borramiento de grasa mediastnica, extensin pericrdica y pleural, M1 a distancia, e invasin vascular y de estructuras mediastnicas. Los timolipomas representan 2-9% de tumores tmicos. Benignos. En adultos jvenes. Usualmente asintomticos. Asociacin con: miastenia, Graves, anemia aplsica y otras enf. hematolgicas. Compuesto de tej. tmico normal y grasa. En TC o RM, masa con densidad grasa y septos fibrosos. QUISTES TMICOS Benignos. 15-20% de masas mediast. Bien definidos y redondeados, revestidos por epitelio y de contenido lquido. Pueden ser: congnitos (broncognicos, esofgicos de duplicacin, neuroentricos, pericrdicos o tmicos), meningocele, linfangioma o teratoma maduro qustico. Los hallazgos generales en TC son: 1. Masa ovalada o redondeada de pared fina que capta contraste. 2. Atenuacin homognea (densidad agua). 3. No captacin de contraste en el interior de la lesin. 4. No infiltracin de estructuras adyacentes. Los quistes broncognicos consisten en desarrollo embriolgico anormal del rbol traqueobronquial. Pueden asociarse otras malformaciones (secuestro o enfisema lobar). Revestidos por epitelio columnar pseudoestratificado, usualmente con cartlago, msc. liso y tej. glandular mucoso. Contenido lquido seroso o material mucoide. Localizacin en mediastino medio cerca de carina (tambin en pulmn, pleura o diafragma). En RX simple, opacidad homognea bien delimitada, inmediatamente inferior a carina y protruyendo hacia hilio derecho. En TC, masa redondeada u oval con pared imperceptible y atenuacin uniforme y variable, que presenta ocasionalmente aire o Ca++. En RM, T1 con seal variable y T2, hiperintensos. Los quistes de duplicacin esofgicos son como los broncognicos y neuroentricos. En TC o RM, pared ms gruesa y en ntimo contacto con esfago. Los quistes pericrdicos son anomalas en desarrollo embriolgico. Mayora asintomticos. Compuestos por tejido conectivo y capa de cl. mesoteliales y de contenido lquido claro, que conectan con pericardio. En ngulo cardiofrnico (70% der. y 10-40% izdo). En Rx simple, doble densidad en ngulo cardiofrnico derecho o superposicin a silueta cardaca. En TC o RM como el resto de lesiones qusticas. No siempre son redondeados (pleuropericrdicos).

Los quistes tmicos representan 1% de lesiones tmicas. Pueden ser congnitos o adquiridos (RT por Hodgkin, asociados a tumores tmicos o post-toracotoma). En TC, masas con densidad agua de paredes imperceptibles, uni- o multiloculares. Pueden haber Ca++ curvilneas. Los meningoceles son herniaciones de leptomeninges a travs de foramen intervertebral o defecto vertebral. En RX simple, masas paravertebrales similares a tumores neurognicos. En TC, masa paravertebral de baja atenuacin y bien definida. Puede haber ensanchamiento de agujero intervertebral y anomalas aseas asociadas (vertebrales o costales). Los linfangiomas son malformaciones congnitas con proliferacin focal de tejido linftico bien diferenciado. Mayora en infancia. Localizaciones ms frecuentes en cuello y axila (en mediastino aprox. 10%). Clasificacin histolgica: simple (capilar), cavernoso o qustico (higroma). Los ms comunes, qusticos. En edad tarda, en mediastino. En RX, a veces derrame pleural. En TC, masa qustica que se adapta a estructuras adyacentes (difcil reseccin). El pseudoquiste pancretico mediastnico es infrecuente. En mediastino posterior de localizacin inferior. No siempre componente abdominal. Hay que pensar en esta entidad en pacientes con pancreatitis y lesin qustica en mediastino posterior que aparece en corto periodo de tiempo. Pueden haber neoplasias con componente qustico: tumores de clulas germinales (teratoma qustico), timoma, Hodgkin, carcinomas y tumores neurognicos. Estos ltimos se originan en nervios perifricos y presentan reas de atenuacin baja en TC por lquido intersticial, cambios xantomatosos o degeneracin qustica debida a infarto. La RM demuestra la relacin con el canal medular y anomalas asociadas medulares. ADENOPATAS Las causas ms frecuentes son: neoplasias, infecciones, sarcoidosis e hiperplasia reactiva (inflamatoria, neoplsica y enfermedades intersticiales crn.). Los hallazgos en RX simple bsicos son el aumento de tamao y densidad. El ensanchamiento mediastnico se ve en adenopatas mayores de 2 cm. de localizacin paratraqueal derecha, ventana aortopulmonar, hiliares y paravertebrales (en otras localizaciones es ms difcil de ver). La convexidad en el contorno superior. de linea acigoesofgica se debe a adenopatas subcarinales (23%). Los signos bsicos en RX simple de adenopas hiliares son: aumento de tamao y densidad hiliar, contornos lobulados o masa redondeada en zona hiliar sin vasos (diagnstico diferencial con aumento hiliar de origen vascular). Los signos de adenopatas mediastnicas en TC son: aumento de tamao, abultamiento o lobulacin focal entre mediastino y pulmn, invasin de grasa mediastnica, coalescencia formando grandes masas y densidad difusa de partes blandas que borra grasa mediastnica. Patolgicas con dimetro corto > 1 cm. (subcarinales o traqueobronquiales normales entre 10-15 mm. en 5-7%). Pueden ser segn captacin por TC en: 1. Hipodensas: Por necrosis. Causas: infecciones (TBC, hongos e infecciones en inmunodeprimidos), neoplasias metastsicas (teste), linfomas, procesos inflamatorios con degeneracin grasa y Whipple. 2. Hiperdensas: Captacin moderada en inflamacin (TBC, hongos, sarco y neos). Captacin marcada en neoplasias vascularizadas (melanoma, rin, tiroides,) y Castleman. Las causas de calcificaciones son: infeccin (TBC, hongos e histoplasmosis), sarcoidosis, silicosis, neumoconiosis, Castleman, amiloidosis, esclerodermia y neoplasias (osteosarcoma, condrosarcoma, colon, carcinoides, ovario, pulmn y linfomas post-RT). Las adenopatas con calcificaciones en cscara de huevo se deben a: neumoconiosis, TBC, sarcoidosis, amiloidosis, hongos o linfomas tratados. Los simuladores de adenopatas pueden ser vasos aumentados de tamao o variantes vasculares. SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Obstruccin completa o casi total del flujo de VCS. Por compresin extrnseca, crecimiento intravascular, trombosis o combinacin. Las posibles causas son: 1. Malignas: N. pulmn, linfoma, M1 (mama) y timoma. 2. Benignas: Fibrosis mediastnica (TBC e histoplasmosis), sarcoidosis, infeccin., aneurismas sifilticos o TBC y trombosis por catteres o marcapasos (en aumento). La neoplasia pulmonar es la ms frecuente, predominantemente por masa en lado derecho. 2-10% de neoplasias pulmonares con Sd. VCS. La histologa ms comn, cl. pequeas. Por encima de 40a. hay que pensar en neoplasia pulmonar y por debajo de 40a., posible etiologa benigna. La RX simple es anormal en +80%. Los signos pueden ser: ensanchamamiento mediastnico con aumento de cigos y botn artico, derrame pleural, masa mediastnica e hiliar y calcificaciones. La TC es la prueba de eleccin. Demuestra la estenosis u obstruccin de VCS, el nivel y la causa. Tambin permite visualizar la circulacin colateral que presentan estas vas principales: 1. Post.: Sistema cigos-hemicigos y Sistema Paravertebral. 2. Sup.: Periescapular, V. Yugular interna, V. Yugular externa, V. Horizontal y Arco Transverso. 3. Anterolateral: V. Intercostales ant., V. Mamarias int. y V. Torcica larga.

MEDIASTINITIS La infeccin aguda del mediastino es relativamente rara. Las posibles causas son: 1. Perforacin esofgica: intervencin quirrgica, endoscopia, ingesta de cuerpos extraos (huesos de pollo) o Sd. Boerhaave (espontnea). Defecto esofgico justo encima de unin esofagogstrica. 2. Post-I.Q.: Esternotoma media. 3. Otras causas: Neopl. necrosadas o extensin de infeccin de estructuras adyacentes (cuello, faringe y dientes) o por osteomielitis (esternoclavicular). La perforacin esofgica y la ciruga previa son las causas ms frecuentes. La clnica suele ser aparatosa (fiebre alta, taquicardia, y dolor torcico). Shock frecuente. Disfagia comn en perforacin esofgica. Alta mortalidad en mediastinitis difusa. En la RX simple podemos encontrar: ensanchamiento mediastnico, neumomediastino, obliteracin de planos grasos, colecciones lquidas localizadas y abscesos, y derrame pleural (uni- o bilateral). En Sd. Boerhaave, derrame pleural izdo y condensacin LII. Las podemos clasificar segn TC en: mediastinitis difusa, absceso mediastnico aislado, y mediastinitis o absceso mediastnico complicado con empiema o absceso subfrnico. Los hallazgos en TC son: neumomediastino que puede extenderse a cuello y retroperitoneo en perforacin esofgica, borramiento de grasa mediastnica y burbujas areas (si no hay absceso) y abscesos nicos o mltiples. NEUMOMEDIASTINO Aire extraalveolar que diseca intersticio pulmonar y mediastino. La clnica ms frecuente es el edema de partes blandas cervicofacial y torcico (S. de Hamman: crujido precordial). Las posibles causas son: 1. Torcicas: Asma, vmitos, parto, prdida de peso, esfuerzo con glotis cerrada y traumat. (trfico). 2. Extratorcicas: Fractura de seno, manipulacin yatrognica (extraccin dentaria) o perforacin visceral desde retroperitoneo. El neumomediastino aislado puede verse en: asma (jvenes y no fumadores), EPOC, infecc. vricas agudas (atrapamiento areo), consumidores de crack y traumatismo torcico menor. Los hallazgos radiolgicos ms tiles son: 1. RX PA: Aire alrededor de borde cardiaco izdo y vasos (diagnstico diferencial. con neumopericardio). Aire en cuello y pared torcica (enfisema subcutneo). 2. RX lat.: reas hiperlucentes en espacio claro retroesternal. Signo del anillo arterial (aire alrededor de arterias pulmonares). Otros hallazgos radiolgicos son: S. de vela tmica (elevacin tmica), Pneumoprecardium (aire anterior al pericardio en RX lateral), S. de arteria tubular (aire alrededor de troncos suprarticos), S. doble pared bronquial (aire alrededor de bronquio principal) o S. diafragma continuo (aire entre pericardio y diafragma en RX PA). La proyeccin lateral es ms sensible que la posteroanterior. La TC es til en caso de perforacin visceral (va area o esfago). El diagnstico diferencial se hace con: 1. Efecto Mach: Delgada linea radiolucente en bordes cardiacos y botn artico en individuos sanos. 2. Neumotrax medial: Puede ser difcil de diferenciar sin presencia de aire en otras zonas. 3. Neumopericardio: El aire delimita el pericardio y su contenido (races de grandes vasos).