You are on page 1of 18

DIABETES GESTACIONAL

INTRODUCCION

Los trastornos metabólicos durante el embarazo, no son muy comunes en nuestro medio, en la mayoría de las ocasiones se presentan debido a un contexto anterior a la gestación, pero mismo asi, se convierten en situaciones delicadas que deben ser manejadas con cuidado para salvaguardar la vida de la madre y de su futuro hijo. Entre las patologías que más se presentan tenemos Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Diabetes gestacional, y la fenilcetonuria de las cuales trataremos en este trabajo. Según la Sociedad de Endocrinología, aproximadamente una de cada 100 mujeres en edad fértil tiene hipotiroidismo (un trastorno caracterizado por una disminución de la función tiroidea). Desafortunadamente, muchos síntomas del hipotiroidismo están velados por los síntomas del embarazo, como el cansancio, aumento de peso y menstruación anormal, como consecuencia no se detecta ni se trata la enfermedad. Además, el riesgo de desarrollar hipotiroidismo aumenta con la edad, lo que es significativo porque cada vez más mujeres retrasan sus embarazos hasta que son mayores. Las mujeres que padecen diabetes durante el embarazo se dividen en aquellas que se sabe que eran diabéticas antes del embarazo y aquellas que presentan diabetes gestacional. Las mujeres con concentraciones altas de glucosa en sangre, niveles de glucosa en orina no presentan problema para el diagnostico. La mujer en el extremo opuesto del espectro, que presenta solo trastornos metabólicos mínimos, puede ser difícil de identificar. Por lo general la diabetes gestacional desaparece después del embarazo, pero una vez que ha tenido diabetes gestacional hay la posibilidad de que 2 de cada 3 mujeres presenten nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Sin embargo, en algunas mujeres el embarazo ayuda a descubrir la diabetes tipo 1 o tipo 2. Es muy difícil saber si estas mujeres tenían diabetes gestacional o empiezan a presentar los síntomas de la diabetes durante el embarazo. Estas mujeres deben continuar un tratamiento para la diabetes después del parto. Muchas de las mujeres que han tenido diabetes gestacional desarrollan más tarde diabetes tipo 2. Parece que existe una conexión entre las tendencias de la diabetes gestacional y la diabetes tipo 2. La diabetes gestacional y la diabetes tipo 2 con llevan una resistencia a la insulina. Ciertos cambios básicos en el estilo de vida pueden ayudar a prevenir el desarrollo de la diabetes después de la diabetes gestacional. Los efectos de la diabetes en el embarazo se basan en el hecho de que algunas mujeres no presentan evidencias de diabetes cuando no están embarazadas desarrollan diversas anomalías de la tolerancia a la glucosa durante el embarazo y a veces incluso diabetes con niveles de glucemia bien elevados. Con suma frecuencia estos cambios son reversibles. Después del parto desaparecen rápidamente las evidencias tanto de inducción como de empeoramiento de la diabetes y la capacidad de la madre para metabolizar los hidratos de carbono retornan al estado previo antes del embarazo. JUSTIFICACION La diabetes mellitus es un problema de salud que afecta a todas las comunidades, con independencia de su grado de desarrollo y que ocasiona un importante coste humano, social y económico (OMS). Este trabajo se ha diseñado atendiendo a las siguientes razones:  Prevalencia de la diabetes en aumento, cada año las cifras aumentan. Y en el caso de las pacientes embarazadas tambien.  Gran trascendencia socioeconómica.  Existencia de mecanismos de control de la enfermedad que suponen un tratamiento largo, continuado y costoso.  Competencia de la Atención Primaria en éste campo, desterrando la idea de que el control de la diabetes es exclusiva del segundo y tercer nivel de atención sanitaria. Se deberia hacer mas énfasis en el grupo de embarazadas con los factores de riesgo para esta enfermedad.  Evaluar el impacto de las acciones desarrolladas en éste campo.

 Diagnóstico precoz es la unica forma de que el embarazo sea bien tratado y llevadero.  Beneficios como el de que las internas de enfermeria conozcan el protocolo a seguir para tratar las hiperglicemias y lo que se espera al termino de la gestacion y posteriores acciones. INTRODUCCIÓN. El proceso de atención de enfermería es un método sistemático de toma de decisiones, para solucionar los problemas de salud, priorizando de mayor a menor gravedad. En la fase de valoración, recolectan los datos los problemas que presenta el paciente de los cuales se podrá sacar el diagnostico de enfermería para luego planificar las acciones a realizar y ejecutarlas, con el objetivo de disminuir o calmar el problema que presenta el paciente, continuamente se evalúan las intervenciones que en la gran mayoría contribuyen a su recuperación. Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades únicas y ayuda a la enfermera ha adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad. El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoración integral y sistematizada. Así mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales que constituyen los diagnósticos de enfermería, los cuales proporcionan la base de la elección de intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados deseados en el usuario. OBJETIVOS Objetivo General · Describir los principales trastornos metabolicos del embarazo, de manera especial, el caso de una paciente con diabetes gestacional, conociendo las implicancias del proceso de enfermeria en dicho caso. Objetivos Específicos 1. Explicar los trastornos metabolicos mas comunes que aparecen en el embarazo 2. Identificar los principales factores de riesgo que conllevan a la diabetes tanto pregestacional como gestacional 3. Realizar la valoración de enfermeria y seguimiento de una paciente con diabetes pregestacional. 4. Aplicación del plan de cuidados de enfermeria en dicho caso. MARCO TEORICO La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condición denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 24 semanas de gestación. La respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de insulina, cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad después del parto. Su prevalencia global se sitúa entre 1 – 3 %. La diabetes gestacional es un estado de resistencia y antagonismo a la insulina que se manifiesta con hiperglucemia casi siempre postprandial y en mujeres por lo regular obesas y con antecedentes familiares de diabetes. Puede repetirse en embarazos subsecuentes y se estima que en 40% de los casos evoluciona a diabetes tipo 2 en los siguientes cinco años. Un alto porcentaje corresponde a embarazadas con diabetes tipo 2 que no fueron diagnosticadas antes

del embarazo y otro número importante a mujeres con antecedente de embarazo con macrosomía, hipertensión arterial, y morbilidad y mortalidad fetal y del recién nacido La diabetes Gestacional es un tipo de Diabetes que se presenta solamente durante el embarazo, y se denomina de esta manera cuando se detectan cifras elevadas de glucosa POR PRIMERA VEZ en una mujer embarazada. Normalmente este tipo de Diabetes se detecta entre la 24 y la 28 semanas del embarazo y en la gran mayoría de los casos, desaparece en cuanto se presenta el parto. No se sabe exactamente las causas de la diabetes gestacional pero existen algunos indicadores del porqué de su existencia. La diabetes del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina por parte de las células del organismo, la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabética, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo. La placenta es la encargada de proveer nutrientes y agua al feto en crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el embarazo. Algunas de estas hormonas como el estrógeno, cortisol y el lactógeno de la placenta humana pueden bloquear la acción de la insulina de la madre en el organismo, es decir tienen efectos bloqueadores o contra regulador (en contra) en la insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina haciendo que la madre tenga más difícil el empleo de esa insulina. La diabetes gestacional empieza cuando el organismo no es capaz de producir y utilizar toda la insulina que se necesita durante el embarazo. Sin la suficiente insulina, la glucosa no puede abandonar el torrente circulatorio y ser convertida en energía en el interior de las células, de manera que se acumula en la sangre, aumentando sus niveles, dando como resultado hiperglucemia. FISIOPATOLOGIA Al inicio del embarazo el aumento de la secreción placentaria de estrógenos y progesterona induce una hiperplasia (aumento en la cantidad celular) en las células beta del páncrea ( células productoras de insulina), lo cual produce un aumento de la secreción de insulina, aumento del uso de glucosa y disminución de los niveles de glucemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pre -gestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas. En el segundo y tercer trimestre a medida que la placenta crece, se producen más de estas hormonas placentarias y la resistencia a la insulina aumenta. Se da un aumento de la demanda de nutrientes por parte del feto lo que hace que se movilicen los depósitos de glucosa materna y se estimula la glucogenolisis hepática (liberación de glucosa a partir del glucógeno del hígado). Normalmente, el páncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para superar la resistencia a la insulina, pero cuando la producción de insulina no es suficiente para contrarrestar el efecto de las hormonas placentarias, el resultado es la diabetes gestacional. La mayoría de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia periférica mediante un aumento significativo de la secreción de insulina basal (no estimulada, secretada entre comidas, noche y ayuno) y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensación se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnósticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situación se hace más evidente entre las 24 y 28 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contra- regulación y el aumento del requerimiento de insulina. Los cambios en la acción de la insulina condicionan la adaptación del metabolismo materno para favorecer la disposición de los nutrientes que requiere el feto en su desarrollo; de esta forma se establece un estado de resistencia a la insulina que genera mayor producción de insulina a fin de compensar dicha resistencia. Sin embargo, las células-β del páncreas podrían estar lesionadas y ser insuficientes para compensar esta demanda lo que desencadenaría la hiperglucemia en el embarazo. La Insulina es una hormona proteica producida en las células Beta de los Islotes de Langerhans del páncreas. Es liberada como pro-insulina (dos cadenas de aminoácidos unidas por puentes disulfuro) que al ser hidrolizada libera Insulina biológicamente activa y el péptido C, inactivo (como marcador).

La Insulina es una hormona que aumenta el nivel energético intracelular, hipoglucemiante y anabólica, está relacionada al metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos, iones y los aminoácidos, por lo tanto la hiperglucemia es el principal estímulo para su liberación. Las células Betas del páncreas y el hígado poseen los GLUT 2 y los adipositos los GLUT 4, transportadores celulares que funcionan como verdaderos glucostatos. Los factores que regulan la liberación de insulina son: 1) sustancias ricas en aminoácidos y grasas 2) estímulos hormonales como el glucagón, entero -hormonas, prostaglandinas, somatotrofina, somatostatinas, prolactina, glucocorticoides 3) estímulos nerviosos: vagal, efecto B2 adrenérgico, adrenalina y noradrenalina 4) fármacos: sulfonilureas, teofilina, drogas colinérgicas Su receptor es una glicoproteína que se encuentra en la mayoría de las células del cuerpo, pero sus principales funciones se producen en el hígado, músculo y tejido adiposo. Los efectos biológicos máximos se observan cuando sólo un 10 % de los receptores han sido ocupados. La disminución del número, afinidad o funcionalidad de los mismos, depende de los niveles de insulina y crea situaciones clínicas de alteración en la sensibilidad a la insulina El gen del receptor de la Insulina se encuentra en el brazo corto del cromosoma 19; su transcripción es inhibida por las concentraciones de insulina. El inhibidor del activador del plasminógeno PAI 1, no sólo regula la eliminación de los depósitos de fibrina de los vasos sanguíneos sino que, dentro del ovario, suprime la ruptura de la pared del folículo preovulatorio por la colagenasa y, a nivel endometrial, alteraría el proceso implantatorio. Está demostrado que las concentraciones de insulina se correlacionan directamente con las concentraciones del PAI 1. Durante el embarazo la unidad fetoplacentaria secreta proteínas y hormonas esteroideas en la madre alterando el estado endocrino de la misma. Estos cambios son adaptativos y permiten que la madre nutra al feto. La hormona Lactógeno Placentaria Humana (HLPH), también denominada somatotrofina, tiene concentraciones que son detectadas en suero recién a las 4 ó 5 semanas de embarazo. Si bien no tiene la capacidad de crecimiento de la Hormona del crecimiento (GH) es, al igual que ésta, diabetogénica. No se conocen totalmente las funciones pero se sabe que es la causante del aumento de la resistencia a la insulina durante el embarazo. En el páncreas materno se producen los cambios más significativos desde el punto de vista del funcionamiento, debido a las necesidades nutricionales del feto. El tamaño de los islotes aumenta después del tercer mes de gestación, período durante el cual la sensibilidad a la insulina disminuye considerablemente debido, en parte, a la acción antiinsulínica de la HLPH. Por lo tanto, la hiperinsulinemia postprandial obedece a un mecanismo meramente compensatorio. El páncreas fetal aparece a las 4 semanas de gestación. Los contenidos de insulina y glucagón del páncreas fetal van aumentando a medida que crece el embarazo y son más altos que en el adulto. En contraposición, la Insulinemia fetal es baja y no responde a los cambios de glucosa fetal. Cuando el feto esta expuesto a altas concentraciones de glucosa materna, se observa una hipertrofia de las células Beta y aumenta la secreción de insulina en el feto. Modificaciones metabólicas durante el embarazo. Son múltiples los cambios que la madre sufre en su metabolismo debido al desarrollo del feto y sus anexos. Al metabolismo de los hidratos de carbono se le ha dedicado una especial atención, dado que se ha considerado que el embarazo es un factor diabeto- génico en potencia. Durante el embarazo normal la glucosa y los nutrientes son suministrados al feto de una manera bien regulada. La transferencia de glucosa al feto se realiza por difusión facilitada, determinada por el gradiente materno fetal de la misma; el nivel de glucemia fetal suele ser 10 a 20 miligramos menor que el materno; la transferencia excesiva de glucosa altera la embriogénesis. Durante el primer y segundo trimestre de la gestación la hiperfagia materna estimula el aumento de peso, el depósito de grasa y el aumento del índice de masa corporal.

Además, hay un incremento marcado de los niveles de leptina e insulina séricas. La sensibilidad de la insulina en los tejidos es normal o se encuentra aumentada y, debido al consumo de glucosa por la placenta y al crecimiento fetal, la madre se encuentra predispuesta a la hipoglucemia del ayuno. Durante el tercer trimestre del embarazo, la sensibilidad de los tejidos maternos a la insulina disminuye (insulina-resistencia fisiológica), la utilización de glucosa por los tejidos maternos es menor, a pesar del aumento marcado de la producción de insulina y de la secreción de insulina estimulada por la glucosa. La resistencia a la insulina promueve entonces la lipólisis y la cetonemia del ayuno, así como la hiperglucemia e hiperinsulinemia postprandial, con lo cual hay mayor oferta de nutrientes al feto. Casi todas las gestantes responden a estos cambios produciendo la debida cantidad de insulina; sin embargo, es conocido que de 3 al 6 % de las embarazadas no pueden aumentar en forma apropiada su producción presentando diabetes gestacional, tendiendo más a esta alteración aquellas que tienen antecedentes familiares directos de diabetes o son obesas. Insulina-resistencia Es la disminución de la capacidad de la Insulina para ejercer sus funciones, asociada a defectos de la misma hormona, de su receptor o su sistema efector. Otra forma de definirla es como una respuesta biológica subnormal de la insulina, por lo cual, el mantenimiento de la normo glucemia es a expensas de un perinsulinismo de ayuno y postprandial. O bien, un estado en el cual una concentración determinada de insulina, en un individuo con reserva normal, desencadena una respuesta subnormal de la glucosa. La Diabetes Mellitus Gestacional es un síndrome orgánico multisistémico crónico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia) resultado de concentraciones bajas de la hormona insulina o por insensibilidad de los tejidos periféricos a su acción lo que conducirá posteriormente a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. La poliuria (producción excesiva de orina), la polidipsia (incremento de la sed), la pérdida de peso, algunas veces polifagia (aumento anormal de la necesidad de comer) y la visión borrosa son los síntomas cardinales de este padecimiento. CAUSAS . Las causas a las que se atribuye el desencadenamiento de la diabetes gestacional son: concentración elevada de las hormonas placentarias; péptidos producidos por el tejido adiposo, a los cuales se les ha asignado un factor de predicción para el desencadenamiento de resistencia a la insulina; efecto adverso de la mala nutrición en la vida intrauterina; autoinmunidad que se activa por el consumo de algunos nutrientes en la vida neonatal; procesos virales que aparecen en la niñez. Esto puede lesionar los islotes pancreáticos y volverlos deficientes para reaccionar a una sobrecarga metabólica como el embarazo.

Factores de Riesgo · · · · · · Antecedente de diabetes gestacional en embarazos anteriores. Edad mayor o igual a 30 años. Índice de masa corporal preconcepcional o al inicio del embarazo mayor o igual a 25. Antecedentes de familiares en 1er grado con diabetes. Antecedente de síndrome de ovario poliquístico o insulino resistencia preconcepcional.

· Preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo sin preeclampsia y/o antecedentes de hipertensión preconcepcional. · Multiparidad. · Pertenencia a grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes gestacional (hispanas, asiáticas, afro-americanas, indias nativas de América del Sur o Central). · Embarazo múltiple. · Utilización durante el embarazo de drogas hipoglucemiantes (Glucocorticoides, betamiméticos, etc) Complicaciones Efectos de la Diabetes gestacional Abortos recurrentes La frecuencia de abortos espontáneos varía del 10 al 25% y depende directamente si la enferma está bien controlada desde el principio del embarazo. Macrosomía fetal. Un tercio de los hijos de las diabéticas pesan 4000g o más. Mortalidad perinatal. Implica la muerte en el último mes de vida intrauterina y en las primeras 48 horas posteriores al parto que se evita con el adecuado control prenatal, dieta, ejercicio y en pocos casos con el uso de insulina. Infecciones. Las diabéticas gestacionales tienen mayor predisposición de sufrir infecciones urinarias y vaginales que las gestantes no diabéticas. La infección urinaria, infección de orina, o infección del tracto urinario (ITU), es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. Los síntomas que acompañan a una infección de orina son los que componen el síndrome miccional, teniendo en cuenta que las infecciones de orina también pueden ser asintomáticas. Desde el punto de vista microbiológico, cuando se detecta un crecimiento de 10.000 unidades formadoras de colonia por mililitro (ufc/ml) en una muestra de orina bien recogida, puede existir una infección urinaria. Cuando existen síntomas urinarios o piuria se considera ITU con valores mucho menores (hasta 100 ufc/ml). Cuando el recuento de colonias es superior a 10.000 ufc/ml y hay más de dos especies de gérmenes indica contaminación de la muestra. Se considera bacteriuria asintomática cuando, en ausencia de síntomas, hay más de 10.000 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes. Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina se puede hacer el diagnóstico de infección urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. Las infecciones del tracto urinario pueden ser tratadas con éxito con antibióticos. Durante el embarazo, el alto nivel de la hormona progesterona relaja el tono muscular de los uréteres (los tubos que comunican los riñones y la vejiga), y esto los dilata y hace más lento el flujo de la orina. Además el útero, que cada vez está más grande, puede comprimir los uréteres lo cual dificulta el paso de la orina. Por eso se da la IVU en la mujer embarazada. Y a menudo una infección urinaria en las mujeres diabéticas cura en 2-3 días siempre y cuando sea tratada a tiempo, y se mantenga en cifras dentro de lo normal, aunque el tratamiento debe continuar por los días prescritos por el médico para no recaer.

Polihidramnios (Aumento de líquido amniótico) El Polihidramnios es frecuente y a veces el gran volumen de líquido amniótico junto con la macrosomía fetal (feto grande) causa síntomas cardiorrespiratorios en la madre. Alrededor del 2 por ciento de las mujeres embarazadas tienen demasiada cantidad de líquido amniótico, la mayoría de los casos son leves y vienen como resultado de una acumulación gradual de líquido excesivo durante la segunda mitad del embarazo. Polihidramnios es un término médico que se refiere a la presencia excesiva o aumento de líquido amniótico—por lo general mayor a los 2 litros o un índice de líquido amniótico >18 mm—alrededor del feto antes de que este nazca. La alteración puede ocurrir cuando el feto no puede tragar la cantidad normal o suficiente de líquido amniótico o debido a diversos problemas

gastrointestinales, cerebrales o del sistema nervioso (neurológicos) o de otro tipo de causas relacionadas con el aumento en la producción de líquido como cierto trastorno pulmonar del feto. Los estudios muestran un aumento del riesgo de anomalías fetales en sus formas más graves asociadas con polihidramnios. En una serie en 1990, el 20% de los casos con polihidramnios tenían asociados anomalías fetales, incluyendo problemas del sistema gastrointestinal (40%), CNS (26%), sistema cardiovascular (22%), o sistema genitourinario (13%).2 Entre estos casos de polihidramnios, las gestaciones múltiples se produjeron en el 7,5%, 5% se debieron a la diabetes materna, y el restante 8,5% se debieron a otras causas. Sin embargo, al menos el 50% de los pacientes no tenían factores de riesgo asociados. Causas La causa de poli- hidramnios es diversa, pero podemos clasificarla de la siguiente manera: Factores Idiopáticos (desconocidos) - 60%,factores maternos (5%),diabetes gestacional. El polihidramnios se observa en el 1.5 a 66% de todos los embarazos de mujeres diabéticas. La diabetes gestacional puede ser responsable de aproximadamente un 15% de todos los polihidramnios. COMPLICACIONES

Maternas: - Descompensación metabólica aguda: cetoacidosis diabética, siendo mortal para la madre y el feto. - Infecciones urinarias recidivantes que agravan la evolución de la diabetes. - Preclampsia/eclampsia, que aumenta el riesgo de morbimortalidad materno/fetal.5 - DG en embarazos posteriores y diabetes mellitus tipo 2: por lo general la diabetes gestacional desaparece después del embarazo, pero una vez que se ha tenido DG hay posibilidad de que dos de cada tres mujeres presente nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Hasta un 30 a 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan una diabetes mellitus manifiesta dentro de 5 a 10 años. El riesgo puede incrementar si la obesidad está presente.11 Datos recientes apuntan a un mayor riesgo de hipertensión, dislipidemia, y enfermedad cardiovascular.13 Fetales: - Macrosomía: Peso excesivo para la edad gestacional, constituye el atributo más característico de la diabetes gestacional. Se la ha considerado como una consecuencia del hiperisulinismo fetal en respuesta a las altas concentraciones de glucosa materno/fetal.12 Existen complicaciones relativas a la macrosomía fetal, llevando a un aumento de la tasa de partos por cesárea, mayor riesgo de tocotraumatismos y aumento de la neomortalidad. - Malformaciones congénitas pueden ocurrir, ya que no siempre se trata diabetes que aparece por primera vez en el embarazo, pero si es diagnosticada en esta ocasión.5 - Problemas respiratorios: Enfermedad de la membrana hialina por inmadurez pulmonar, ya que el hiperinsulinismo fetal, interfiere en la

acción madurativa de las catecolaminas y corticoides endógenos. - Hiperbilirrubinemia: es significativamente mas frecuente e intensa, tanto por la prematuridad como por la policitemia secundaria a una mayor secreción de eritropoyetina por hipoxias leves en úteros. - Hipocalcemia: se presenta a los dos o tres días del nacimiento, cuya causa es la reducción transitoria de la secreción de Paratohormona.12 - Hipoglucemia: es frecuente, especialmente en los neonatos macrosomicos.
Desprendimiento de placenta., Amenaza de parto pretérmino, RPM, Parto distócico, malformaciones fetales Graves: Prolapso de Cordón, Hemorragias puerperales Cerca de la mitad de las veces, el poli- hidramnios se cura sin que sea necesario realizar ningún tipo de tratamiento. En otros casos, puede desaparecer cuando se corrige el problema que lo provoca. Por ejemplo, el tratamiento de los niveles elevados de azúcar en sangre en las mujeres que sufren diabetes o el tratamiento de determinados trastornos del ritmo cardíaco fetal (medicando a la madre) a menudo disminuye los niveles de líquido amniótico.

Otras. (RCIU, Hipertensión arterial, Parto pretermino, Parto traumático, hipoglucemia) Diagnostico La diabetes gestacional generalmente no produce síntoma o molestia alguna. Por esta razón es indispensable que a toda gestante debe realizarse el control de glucemia durante el embarazo; el estudio suele realizarse entre las semanas 24 y 28 porque en esta etapa el organismo produce una hormona lactògeno placentario que tiende a aumentar el nivel de azúcar en la sangre. · Si en un embarazo previo se ha tenido diabetes gestacional, el estudio se hará a partir de la primera visita al ginecólogo. · En caso contrario, el estudio suele realizarse entre las 24 y las 28 semanas de embarazo Existen diferentes procedimientos para llegar a su diagnóstico: La embarazada puede diagnosticarse como diabética cuando la Glucemia en ayunas es> 120125 Mg/Dl, En caso contrario, se realiza la Prueba de Tolerancia oral de glucosa en la cual se valoran los niveles de glucosa en sangre, 1 hora después de haber tomado la embarazada 50 g de glucosa. Si la glucemia es igual o superior a 140 Mg./dl se realiza posteriormente una nueva administración oral de glucosa (100g.) o "curva de glucemia", y se comprueban los correspondientes niveles de glucemia a lo largo de 3 horas. Glucemia postprandial> 200 MG/DL. RESULTADO DE TEST DE SCREENING Negativo: menos de 140 mg/dl Positivo: mas de 140 mg/dl Si el resultado es negativo, repetir test a als 24-28 semanas, y a las 32 y 34 semanas, Si el resultado es positivo hay que realizar el test de tolerancia oral a la glucosa TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (TTOG) 1. Administre una sobrecarga de 100g 2. Realizarlo en ayunas y sin restricciones dietéticas previas 3. No consumo de tabaco 4. Reposo antes y durante la prueba 5. Determine la glicemia en ayunas a la 1, 2 y 3era hora HORAS VALOR DE GLICEMIA

Ayunas 95mg/dl 1 hora 180mg/dl 2 horas 155mg/dl 3 horas 140mg/dl TTOG NEGATIVO: menos de 2 valores positivos, repetir screening con 50 gramos a las 24-28 semanas y a las 32-34 semanas. TTOG POSITIVO: dos o mas valores que sobrepasan los valores de corte diagnostico para diabetes mellitus, asi se confirma el diagnostico. Luego de esto se indica la realización de ejercicio fisico, una dieta equilibrada y fraccionada con 6 comidas al dia, calculando de 20 a 25 kcal por kg de peso. Con restricción de carbohidratos y grasas. Debe de mantenerse la glucosa en ayunas no mayor a 90, la posprandial no mayor de 120 y la hemoglobina glicosilada bajo 6%. Si en dos semanas no se obtienen estos valores se indica iniciar el uso de la insulina. TRATAMIENTO: Los requerimientos de insulina NPH son: PRIMER TRIMESTRE: 0,7 UI /kg/dia SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8 UI /kg/dia TERCER TRIMESTRE: 0.9 UI /kg/dia Se recomienda comenzar con 0.2 -0.3 UI /kg/día de insulina NPH 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Luego debe de hacerse un control cada 15 días de glicemia, PA y peso Control mensual de fructosamina y de hemoglobina glicosilada. Terminación del embarazo según criterio obstétrico por parto o por cesárea. Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosomia considere la terminación del embarazo a las 38 semanas. MANEJO INTRAPARTO Administrar Dextrosa al 5% sin exceder 125 cc por hora. Solo si la glucosa es mayor a 140 mg/dl administrar insulina lenta, o una dilución de 0.1 U /ml (25 unidades en 250 ml de solución salina) en infusión continua. Si la paciente será sometida a inducción o cirugía programada no debe suministrarse la dosis habitual de la mañana. MANEJO POSPARTO · Indicar dieta para diabéticos con aporte de 27kcal /kg/ día durante la lactancia materna. · La insulina en el posparto rara vez debe ser utilizada y debe iniciarse si la glucosa en ayunas excede los 110mg/dl o la glucosa 1 hora postprandial 160mg/dl · Se sugiere 0.5-0.6 U/ KG/día sobre la base del peso posparto dividida en varias dosis : por la mañana NPH + rápida, por la tarde NPH + rápida, y al acostarse NPH · Indicar prueba de sobrecarga de 75 g en 2 horas seis semanas posparto para determinar una posible diabetes preexistente. · Indicar control anual de glicemia en ayunas · Alentar la perdida de peso con un programa de ejercicio periódico. MANEJO DE LAS HIPERGLUCEMIAS Glicemia IR indicada 250 4 UI 300 5 UI 350 6 UI 400 8 UI Formula: Glicemia -100 /40 450 9 UI Una vez aplicada se repetira el HGT en 45 minutos, si hubiese 500 10 UI aun cifras altas se aplica nuevamente la IR, hasta llegar a una 550 11 UI glicemia de 200 mg/dl

METODOLOGIA Los patrones funcionales de Marjorie Gordon constituyen una herramienta esencial, para la valoración de enfermería, primera etapa del proceso de atención de enfermería (PAE). Ya que la valoración permite al personal de enfermería, comenzar a programar en gran parte los cuidados que luego dispensara a los pacientes y/o usuarios del servicio de salud. Es por eso que en el presente trabajo se realiza una valoración por patrones funcionales de Salud de MARJORY GORDON. Se aplicó también el formato PES (problema: Etiqueta Dx, Etiología: Relacionado con R/C y signos y síntomas Manifestado por M/P), y se realiza una fundamentación científica a cada diagnostico.

Modelo de enfermería: Autocuidado de Dorotea Orem Historia de Dorotea Orem •0rem nació en Baltimore, y se educó con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Paúl. •Se graduó en 1930. •Dentro de su trayectoria como teorista no influyó ninguna enfermera más que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que había tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvió de fuente teórica. •En la que explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo‖. •Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". Teoría del Autocuidado: Explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo .Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". Define además tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:- Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso, soledad e interacción social, prevención de riesgos e interacción de la actividad humana. - Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia, adulto y vejez.- Requisitos de autocuidado de desviación de la salud, que surgen o están vinculados a los estados de salud. Teoría del déficit de autocuidado: Describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado oel cuidado dependiente. Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la enfermera. Para Orem el objetivo de la enfermería radicaba en: " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad‖. Además afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de ayuda:- Actuar compensando déficitGuiar- Enseñar- Apoyar- Proporcionar un entorno para el desarrollo.

Fundamento del porque elegimos este modelo: Creemos que este modelo se adapta correctamente a la realidad de nuestro caso clínico .Donde pudimos observar durante el desarrollo del caso, que nuestro objetivo en la intervención del plan de enfermería tendría un enfoque educativo, que través de ella podríamos fomentar el autocuidado y lograr un mejor manejo de esta enfermedad ―Diabetes Gestacional‖, y así entregar herramientas a nuestra paciente, para que está tuviera los medios como para enfrentarla de mejor manera y tener una buena calidad de vida. Y así poder disfrutar de su embarazo y posteriormente a su bebe. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL : Paciente orientada en T/E y P, lenguaje verbal claro, cooperadora, inquieta y ansiosa.HDM inestable presentando los siguientes valores: P/A sistólica aumentada. AfebrilSAT: 98% HGT: 146 FC 60X MIN, pulsos periféricos palpables, CABEZA :Normo cráneo, higiene adecuada. OJOS : visión normal, derrame (+) en ojo derecho, reflejo pupilarnormal, alteración pupilar (-) NARIZ :Tabique normal BOCA : Hidratada, mucosa rosadas e hidratadas, piezas dentalesadecuadas OIDOS : Normales, oídos izquierdo con tapón de cerumen CUELLO : Sin adenopatías palpables, manchas (-) cicatrices (-)ingurgitación yugular (+) TORAX : Simétrico, respiración normal, sin cicatrices, ruidos bronquiales PULMONES :MP (+) MAMAS :Nódulos (-) refiere dolor a la palpación, secreción (+) ABDOMEN : Tamaño adecuado a las semanas de gestación, piel elástica,presencia de estrías, marcación línea media oscura,movimientos fetales (+) Ruidos cardiacos fetales escuchadoscon fetoscopio justo por arriba de la sínfisis pubiana FCF 120Xmin. GENITALES : Exudados (-) higiene adecuado EXTREMIDAD SUPERIOR : Simétrico, temperatura adecuada, cicatrices (-)hematomas (-) dolor (-) buena movilidad y fuerza, edema (-) llene capilar,manos y uñas con un adecuado higiene. EXTREMIDAD INFERIORES : Simétrico, movilidad y fuerza disminuida,edema (+) piel hidratada. PIES : Temperatura adecuada, pulso pedio palpable.Paciente refiere no tener problemas de deglución, ni intolerancia a losalimentos, pese a estar con dieta hipoglicemica, se observo aumentoexcesivo en su peso en el embarazo, no refiere tener problemas en lamicción, realiza su aseo personal sin ayuda, se moviliza sin dificultad, solo le

molesta el cansancio que siente en sus piernas al termino del día, sueño yvigilia optimo.―La paciente conoce bien su diagnostico, y tiene disponibilidad paratratamiento‖.

HISTORIA DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES Valoración De enfermería Nombre: Suarez Palma Betsy HC: 137487 Edad: 22 años Ambiente: Cuidados Intermedios Cama: 2 Direccion: Guasmo central APP: diabetes mellitus desde los 18 años de edad. APF: no refiere Signos vitales: PA: 100/70 mmhg Pulso: 80 X´ FR: 20´ T: 36.5 C PATRON PERCEPCION –MANEJO DE SALUD Paciente de 22 años de edad, que ingresa al la Hospital Materno infantil Dra Matilde Hidalgo de Procel por presentar Embarazo de 38 Sg, programada para cesarea segmentaria por ser paciente diabetica insulinodependiente desde los 18 años de edad. Algo con lo que no contaba el dia de la cirugía fue una crisis asmatica, la cual sufre desde pequeña. A la edad que descubrio que era diabetica, referia polifagia, polidipsia y poliuria, Se hacia tratar en el Hospital Luis Vernaza donde le dieron la siguiente terapeutica insulinica: Desayuno: NPH 15 UI + Rap 10 UI Almuerzo: Rap 8 UI Cena: NPH 10 UI + Rap 5 UI Se mantuvo con esta terapia, y cuando salio embarazada por primera vez abortó, quedo otra vez en estado de gestacion y abortó por segunda vez, Por lo cual descubrieron que la causa de estos abortos era debido a que la terapéutica de insulina solo bajaba la glicemia hasta 200 mg/dl. La paciente decidio acudir a la maternidad del Guasmo donde la derivaron al Dr Triana quien cambio el esqueme de insulina a la siguiente forma: Desayuno: NPH 10 UI + Rap 5 UI Almuerzo: Rap 5 UI Cena: NPH 10 UI + Rap 5 UI Lo cual dio mejores resultados. La paciente quedo embarazada y se trato con ese esquema, logrando dar a luz un bebe de 3800 gramos y 53 cms de talla. Tratamiento durante su hospitalización: Dw al 5% en solución salina 1000 ml IV 30 gtts x´ Ampicilina 1gr IV q 6h Abrilar 5cc PO q8h Paracetamol 500 mg VO PRN Terres Sol Salina 2cc + Fluimucil 1amp+ Terbutalina 5 gtts q8h

Patrón Nutricional Metabólico Al momento de la valoración se encuentra con fascie pálida, no refiere dolor, pero si un poco de decaimiento. Antes del nacimiento de su bebe sus medidas antropométricas eran: Peso: 51 kg Talla: 1.43 Peso normal para las semanas De gestación

Dieta actual: hipocalorica La Glicemia que tuvo en su primera Noche luego de la cesarea estuvo en 60 mg /dl por lo cual se le instauro Dw al 10 % (primero un bolo de 100cc) Y luego para mantenimiento se le dejo Dw al 5% IV En 20gtts. Ya para el segundo dia su glicemia Mejoro, llegando a 120 mg /dl con lo Cual ya fue dada de alta medica. Cabe recalcar que es importante no Administrarse insulina dos dias antes De la cirugía, y tampoco 2 dias después Hasta ver normalizado los niveles de La misma. Patron Eliminación Diuresis espontanea y eliminación intestinal disminuida. Patron Actividad- Ejercicio Permanece en reposo, de ambulación temprana sin problemas. Al comienzo se sentía muy dolorida pero ya en el segundo día se encuentra con mas disposición. Presión arterial y FC en parámetros normales. El problema del asma que padece de forma crónica ha menguado con la medicación, pero si embargo si manifiesta alergia por el aire acondicionado. Patrón Cognitivo Perceptual: Conoce muy bien de su patología, sabe cómo administrarse la insulina y como esa beneficia su vida. Presenta leve dolor en sitio de incisión quirúrgica. Patrón Rol Relaciones: Pertenece a una familia estable, cuenta con el apoyo de su marido, y madre. Patrón Sexualidad y Reproducción G: 3 P:0 A: 2 C: 1 FUM: 10 /05/2010 Menarquía: 12 años de edad Eliminación de loquios rojos en cantidad moderada. Patrón Adaptación Tolerancia al estrés: Al principio su enfermedad si le molestaba muchísimo consideraba que era muy joven para tener que administrarse dosis de insulina todos los días y tres veces al día, y lo que era peor que los antidiabéticos orales jamás le sirvieron de mucho por lo que se hizo insulinodependiente. Sin embargo a pesar de tantos problemas para mantener sus primeros embarazos y haber fracasado, cree que ha sabido ser perseverante y seguir adelante. Patrón Valores y creencias Católica. No cree en el mal de ojo ni en el uso de talismanes ni amuletos etc. Patrones Disfuncionales Patrón Nutricional Metabólico Patrón Actividad Ejercicio

NECESIDADES ALTERADAS/ PATRÓN FUNCIONAL IDENTIFICADAS: Alimentación: Costumbres de consumo de alimentos y líquidos, en relación con las necesidades metabólicas de la paciente, y las posibilidades de disponibilidad de aquello. También se explorará los posibles problemas en su ingesta que conlleva a su patología .Percepción y manejo de la salud: Es necesario que la paciente logre entender su estado y concientizarse acerca de sus riesgos de poseer una diabetes gestacional, así evitar riesgos mayores y goce de bienestar. Autopercepción y autoconcepto :Implica el autoconcepto y la percepción de la paciente, Incluye las actitudes de la paciente hacia sí misma. Rol- Relaciones

Se incluye en esta necesidad el rol que juega la paciente en su familia, asi como las responsabilidades que debe asumir debidas a ella misma(cuidado e integridad). Se dará importancia, al valorar este patrón, a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales. Valores y creencias :Patrones de valores, objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guían las decisiones y opciones vitales del individuo, en este caso clínico se relaciona con la necesidad numero 10 del modelo de Henderson el cual se refiere Comunicarse con otros , expresar emociones ,necesidades , miedos u opiniones; debido a la identificación de temor por parte de la paciente a perder nuevamente a su hijo por causas iguales o diferentes

Diagnósticos de Enfermería: • Riesgo de lesión de la madre r/c administración inapropiada de insulina, hipoglucemia o hiperglucemia. • Riesgo de alteración en la nutrición R/c aumento de las necesidades corporales vinculado a un desequilibrio entre la ingesta y cantidad de insulina disponible. • Riesgo de infección r/c hiperglucemia e incisión quirúrgica • Ansiedad relacionada con la incapacidad de respirar de manera eficaz

Diagnóstico priorizado • Riesgo de lesión de la madre r/c administración inapropiada de insulina, hipoglucemia o hiperglucemia.

Diagnósticos REALES 1-Alteración nutricional: Relacionada con aporte excesivo de glucosa, manifestado por examen de PTGO alterado. INTERVENCIONES •Educación a la gestante y a su familia sobre la administración de insulina. •Control de os niveles de glucosa con exámenes de glicemia y hemoglobinaglicosilada. •Educación autoanálisis. •Educar sobre signos y síntomas de hipoglucemia y hiperglucemia. •Controlar con examen de orina por cualquier sintomatología urinaria. OBJETIVOS •La administración correcta de insulina evita complicaciones como hipoglucemia. •Comprobar evolución de DM. •Se podrá decidir el cambio de tto. o evolución del mismo. •Las mujeres con diabetes gestacional tiene riesgo a hacer híper o hipoglucemia. •El riesgo de padecer infección urinaria aumenta 2-Alteración de la nutrición por exceso o por defecto relacionado con incumplimiento del régimen alimenticio manifestado con control inadecuado del peso y poco conocimiento del tema.

INTERVENCIONES •Educación en cuanto a las modificaciones en la alimentación. •Control periódico del peso. •Individualizar el programa de acuerdo a las necesidades de la mujer y sus prescripciones médicas. OBJETIVOS •Mantener un adecuado estado nutricional de la madre para mantener su normo glicemia. •Ganar durante la gestación no más de 12 kilos ni menos de 9kilos. •Prevenir o retardar complicaciones vasculares o de algún otro tipo. •Modificar el régimen de acuerdo a las complicaciones o presencia de enfermedades. •Hacer la prescripción dietética atractiva y adaptada a las características de la gestante. POTENCIAL 3-Riesgo de incumplimiento relacionado con falta de comprensión de la diabetes y el embarazo y su plan de cuidados. INTERVENCIONES •Identificación de su enfermedad •Superación de las barreras en el aprendizaje mediante una buenacomunicación terapéutica •Atención a factores como recursos económicos para control deglicemia y seguimiento de el régimen alimenticio •Comunicación con otros profesionales para solución de problemasde carencias OBJETIVOS •Que se puedan adquirir suministros para vigilar la glicemia sanguíneao el uso adecuado de la insulina. •Atención integral para la gestante con diabetes gestacional. •Reconocimiento de la enfermedad y autocuidado consigo

TRASTORNOS ENDOCRINOS Y METABÓLICOS DURANTE LA GESTACIÓN Varios trastornos endocrinos pueden complicar el embarazo, de ellos por su frecuencia e importancia destaca la Diabetes Mellitus, Después la patología tiroidea es la más frecuente y afecta al 5-10% de las embarazadas. El origen de este trastorno se basa en la interacción de un agente autoinmune con cierta predisposición genética y factores ambientales. Hipotiroidismo Materno Hipotiroidismo es una condición caracterizada por hipofunción de la glándula tiroides (disminución de los niveles de hormonas tiroideas en el plasma sanguíneo, tiroxina. Y aumento de la TSH) y puede ocurrir durante embarazo. Causas La causa más común de hipotiroidismo es la enfermedad de Hashimoto, que es una enfermedad de la glándula tiroides en la que el sistema inmune del cuerpo ataca a la glándula. Síntomas:

Tratamiento La droga de elección en la actualidad para el tratamiento de ésta enfermedad es la levotiroxina, La levotiroxina tiene que ser administrada lo antes posible, sobre todo en el primer trimestre, ya que la tiroxina es una hormona crucial para permitir el normal desarrollo del sistema neurológico y reduce el número de abortos. Hipertiroidismo Materno El término hipertiroidismo se refiere a un aumento de la función de la glándula tiroides la cual puede deberse a una hiperfunción de la glándula o ser secundaria a otras causas Etiología Esta hiperactividad puede ser causada por muchos factores, entre ellos: · La enfermedad de Graves, inflamación (tiroiditis), · Presencia de nódulos en la glándula, · Exceso en la ingestión de yodo, La causa más común de hipertiroidismo durante el embarazo es la enfermedad de Graves. Según algunas investigaciones se cree que esta enfermedad puede ser ocasionada por un anticuerpo que sobre estimula la glándula tiroides, provocando la producción excesiva de hormona tiroidea. Síntomas: Los síntomas del hipertiroidismo pueden ser percibidos de diferentes maneras por las personas, sin embargo los más comunes son: · Irritabilidad · Nerviosismo, · Temblores en las manos, · Debilidad muscular (especialmente en muslos y brazos), · Taquicardia · Diaforesis · Cabello fino y quebradizo, · Perdida de peso · Fotofobia Si el hipertiroidismo está asociado a la enfermedad de Graves se suman a estos síntomas: aparición de bocio (protuberancia en el cuello), protrusión de ojos (exoftalmía) y engrosamiento de la piel en la zona de la barbilla. Efectos Sobre el feto Si el hipotiroidismo no es tratado bajo correcta medicación existen riesgos de parto prematuro, bebés de bajo peso al nacer y a complicaciones en la madre como preeclampsia (hipertensión del embarazo). Tratamiento En general el tratamiento se basa en la administración de medicamentos antitiroideos, aunque ciertos fármacos podrían afectar al feto, control de laboratorio de niveles tiroideos durante todo

el embarazo y en los casos de presencia de nódulos hiperfuncionantes, muy raros en el embarazo, cirugía para extirpar parte de la tiroides. FENILCETONURIA La fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) es un trastorno genético en el cual el organismo no puede procesar parte de una proteína llamada fenilalanina (Phe, por sus siglas en inglés). La Phe se encuentra en casi todos los alimentos. Cuando los niveles de fenilalanina aumentan demasiado, esta proteína puede lesionarle el cerebro y causar retraso mental grave. Etiologia La fenilcetonuria tiene como rasgo principal la herencia genética autosómica recesiva, es decir, los padres son portadores de los genes defectuosos y al ser traspasados de ambos progenitores, la enfermedad se expresa en los descendientes. Cuadro Clínico La enfermedad se manifiesta, por primera vez, algunas semanas después del nacimiento, iniciándose con una elevación en el plasma de la fenilalanina hasta un nivel 30 veces superior al normal y por la excreción de ácido fenilpirúvico por la orina. El portador de esta anomalía, que nace tras un embarazo normal y sin complicaciones, se desarrolla durante los primeros meses casi siempre sin mostrar anormalidad ninguna. Sin embargo se ha encontrado que casi en la mitad de los lactantes, la existencia de vómitos en los primeros meses de vida y en un tercio de ellos una irritabilidad inacostumbrada. En una proporción similar de casos, a los padres ya les había llamado la atención un desagradable olor del cuerpo del niño. Una parte de ellos mostró dermatosis eczematiformes durante el primer trimestre, 7 de 36 ya había tenido en el primer año de vida ataques convulsivos. A los 9 meses llama la atención el retraso en el desarrollo psicomotor. Datos físicos Tendencia al enanismo, aunque también se han descrito casos con tallas superior a la frecuente. La dentición suele retrasarse hasta después del undécimo mes. La gran mayoría de los enfermos muestran una piel clara, ojos azules, y color claro del pelo. La piel de los portadores además de ser clara es muy suave aterciopelada y muy sensible. En ciertos pacientes se puede encontrar también una tendencia a la acrocianosis. Datos conductuales Se espera que el desenlace clínico sea muy alentador si la dieta se sigue estrictamente, comenzando poco después del nacimiento del niño; pero si el tratamiento se retrasa o el trastorno permanece sin tratamiento, se presentará daño cerebral. El desempeño escolar se puede deteriorar levemente. Si no se evitan las proteínas que contengan fenilalanina, la fenilcetonuria puede conducir a retardo mental hacia el final del primer año de vida. Diagnostico El diagnóstico de la enfermedad se hace, prácticamente siempre, con ayuda de la positividad de la prueba del cloruro férrico en la orina. Existen casos raros en los que no se encuentra el ácido fenilpirúvico en la orina siempre, sólo cuando se ha expuesto al niño a una sobrecarga dietética o cuando tiene fiebre este aparece estos casos se consideran como defectos parciales Tratamiento Su tratamiento consiste en darles una alimentación en la que apenas existe fenilalanina y de ese modo, se logra que no se produzca daño neurológico. La dieta libre de fenilalanina no es fácil de seguir pues este aminoácido está presente en múltiples alimentos comunes, entre ellos la leche, incluida la leche materna. También está en la mayoría de alimentos proteicos como la carne, el pescado. Por tanto durante la lactancia deben tomar unos productos similares a la leche llamados ―hidrolizados‖ que contienen los aminoácidos necesarios para el correcto desarrollo del niño, así como otras sustancias: vitaminas, minerales, .....

La dieta sin fenilalanina debe seguirse hasta que termina de madurar el sistema nervioso, al menos hasta los 8 años. Después, la dieta no necesita ser tan estricta, pero conviene evitar las proteínas. Conclusiones: La diabetes gestacional conlleva numerosos riesgos tanto para la madre como para el feto, no tiene síntomas ni signos propios, se manifiesta exclusivamente a través de complicaciones, sin embargo no suele haber complicaciones si se sigue un control y cuidados estrictos. Por todo ello se hace necesario un diagnóstico precoz. La paciente estudiada aquí, ha sufrido mucho con su enfermedad. Mas allá de tener que de por vida aplicarse insulina, no una ni dos veces en el día, si no tres, y el haber tenido que abortar a dos de sus bebes, ha sido para ella una situación muy complicada y difícil de sobrellevar. He ahí la importancia de una buena valoración medica preconcepcional, y así poder evitar cualquier tipo de complicación, mas aun al ella ser una diabético pregestacional, conocedora de su patología, y cumplidora de la misma, y que al llevar a cabo un mal tratamiento anterior abortara. Cuanto podría haberse ahorrado la señora, tanto económicamente como emocionalmente, quizás una mala valoración, quizás una negligencia médica o en fin, cualquiera de las razones que sea, no se puede volver al pasado. Pero si se puede construir un mejor presente y futuro. Se observo en el estudio de caso que nada está dicho, ni es inamovible. Si bien una dextrosa está contraindicada en los pacientes diabéticos, esta fue necesaria para la supervivencia de la señora post cesárea. También el hecho de que, cada ser humano es completamente diferente, y que si bien existes parámetros de administración de la insulina, esto puede fallar y el sentido común del equipo de salud debe ser preservar la vida así sea cambiando un poco. Esta paciente es fiel ejemplo que cada persona es un mundo diferente y que debe ser tratada exactamente cómo lo mismo, con un ente único e inigualable. La profesional de enfermería debe de encargarse de la educación pos parto, para que la madre pueda continuar con su terapéutica insulinica, y tener una alimentación equilibrada rica en proteínas, minerales y vitaminas para poder brindar a su hijo el mejor alimento que es la leche materna. Recomendarle continuar sus controles y no desfallecer ante la cronicidad de su enfermedad.