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“La Lumbalgia”

en Atención Primaria. Guía de actuación.

Autores
Atención Primaria
Pilar Buil Cosiales. Médico de Familia. Centro de Salud de Azpilagaña. José Ramón Gurpegui Resano. Médico General. Centro de Salud de San Adrián. Pablo Pascual Pascual. Médico de Familia. Centro de Salud de Rotxapea. Alvaro Gimeno Aznar. Médico de Familia. Dirección Atención Primaria. Jokin Lizaso Bacaicoa. Enfermero. Centro de Salud de Etxarri. José Ramón Loayssa Lara. Médico de Familia. Dirección de Atención Primaria.

Atención especializada
Pedro Atienza Arellano. Jefe de Sección de Neuroradiología . Hospital Virgen del Camino Angel Hidalgo Ovejero. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Virgen del Camino-Clínica Ubarmin. Tomás Izco Cabezón. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Virgen del Camino-Clínica Ubarmin. Mª Paz Lorente Valero. Jefa del Servicio de Radiodiagnóstico . Hospital Virgen del Camino Santiago Martínez Gorostiaga. Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación. Hospital Virgen del Camino-Clínica Ubarmin. Enrique Sainz de Murieta García de Galdeano. Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación. Asistencia Especializada Ambulatoria.

Título: “La Lumbalgia” en Atención Primaria. Guía de actuación Edición: Gloria Orduna Martín Maquetación: Marisa Zarauz Sagüés

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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.

Presentación
El dolor lumbar es un síntoma que se presenta con frecuencia en atención primaria, que se puede convertir en crónico y, a veces, es desencadenado por un proceso grave. Todo ello exige una rigurosa actuación de los profesionales de atención primaria y una correcta coordinación con el nivel especializado. Además de las causas clínicas existen motivos económicos de importante repercusión social que exigen una atención especial a la lumbalgia. En 1999 se tramitaron en Navarra 3.798 bajas laborales con diagnóstico de lumbago (CIE-9 724.2) y 1.587 de ciática (CIE-9 724.3) que ocasionaron 191.181 jornadas perdidas. Además de los costes sociales indicados deben añadirse los costes de atención sanitaria, tanto en atención primaria como especializada, y los costes indirectos que se ocasionan a la sociedad, como la sustitución del trabajador mientras dura su baja, y la pérdida de actividad y de ingresos para los trabajadores autónomos. Las razones clínicas y las sociales convierten a la lumbalgia en un problema importante para el sistema sanitario. Esta guía pretende colaborar a mejorar la atención a ese problema, facilitando la labor de los médicos de atención primaria y su coordinación con otros profesionales, tanto de atención primaria como especializada. “ La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación” es el resultado del trabajo de un grupo de médicos de familia, enfermería, y especialistas de traumatología y cirugía ortopédica, radiodiagnóstico y rehabilitación del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, a quienes todos tenemos que agradecer el esfuerzo realizado, que con toda seguridad tendrá como resultado la mejora de la atención que reciban nuestros pacientes. Pamplona, marzo de 2000

Enrique Gómez Fernández Director de Asisencia Especializada

Javier Carnicero Giménez de Azcárate Director de Atención Primaria y Salud Mental

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“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.

...... . Cómo informar al paciente con lumbalgia 4.. . Actitud ante el paciente con lumbalgia mecánica de evolución prolongada ..................... Actitud ante los distintos tipos de lumbalgia 3................... Indicios clínicos de lumbalgia funcional 9................... 19 25 31 45 4... Bibliografía Anexos 1.............. Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectación radicular.............................. La consulta de enfermería en el paciente con lumbalgia 7.....1...... 3............................ 7 2.............. Utilidad de las pruebas de laboratorio en las lumbalgias 11................... Terapia física y rehabilitación 4 “La lumbalgia” en atención primaria.......... Guía de actuación...........2...... 13 3.. Exploración física 3......... 9 2....2............4........ Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecánica ........ 3.......... Factores pronósticos de evolución a cronicidad 5........... Clasificación del paciente con dolor lumbar ...................................... Orientación diagnóstica ........... Anamnesis y exploración inicial del paciente con dolor lumbar . Actitud ante el paciente con lumbalgia no mecánica ........................3. Valoración psicosocial del paciente con lumbalgia 10............ Causas del dolor lumbar • Referido • Potencialmente grave 2................... Normas de higiene postural 6... Valoración inicial del paciente con dolor lumbar 2............. Indicaciones de la TAC y datos mínimos para su solicitud 8... 11 2....................... 3.. Introducción y objetivos ...Indice 1... Lumbociática..3..1...........

que se deben descartar en una consulta de "corta duración". El primer problema surge en relación con el diagnóstico. Guía de actuación. . son múltiples los problemas a resolver. Entre un 70 y 80 % de la población ha tenido un episodio de dolor lumbar al menos una vez en su vida. La lumbalgia genera un gran consumo de recursos económicos. relacionados con su alta prevalencia y sobre todo por la gran cantidad de días de trabajo perdidos ya que es la segunda causa de absentismo después de las enfermedades respiratorias. Establezca su origen lumbar o referido y su carácter mecánico o inflamatorio. Esto puede hacer que el diagnóstico diferencial de la lumbalgia no sea fácil. • Llevar a cabo una orientación diagnóstica diferencial del dolor lumbar que: . Introducción El dolor lumbar es un síntoma de presentación muy frecuente en la consulta de Atención Primaria. Introducción y objetivos 1. Identifique los cuadros sospechosos de origen infeccioso.2. . 5 “La lumbalgia” en atención primaria. Esperamos que el texto ayude a dar una adecuada respuesta si no a todas. sino también de la idiosincrasia del paciente y del manejo que se haga del cuadro. Un segundo problema es el del riesgo de cronificación que depende no sólo de las características del proceso. ya que son numerosas las entidades capaces de originar una lumbalgia. sí a la mayor parte de estas cuestiones. . tumoral o con criterios de derivación urgente. aunque la mayoría de ellos no han solicitado atención sanitaria. El tercer problema consiste en definir la intervención más adecuada para cada paciente: ¿Es preciso llegar a un diagnóstico concreto? ¿Cuándo hay que solicitar pruebas complementarias? ¿Qué pruebas son las más eficaces? ¿Cuándo debemos remitir al paciente al especialista? ¿En qué casos es necesaria la remisión urgente? ¿Hay diferencias en el tratamiento según sea el diagnóstico? ¿Es efectivo el reposo? ¿Son efectivas las manipulaciones? ¿Hay que dar analgésicos o antiinflamatorios?. 1.1. Objetivos Con esta guía de actuación pretendemos contribuir a que los profesionales de atención primaria sean capaces de: • Realizar una adecuada historia y exploración física del paciente y una indicación correcta de las pruebas complementarias (Rx. analítica y TAC).1. algunas de ellas graves. Sistematizar nuestras actuaciones en un proceso de alta complejidad y variabilidad como es la lumbalgia no es tarea fácil. Diferencie la lumbalgia mecánica con y sin compromiso radicular o neurológico.

tanto de forma urgente como ordinaria. Diagnóstico específico (cuando sea procedente). • Derivar adecuadamente a especialistas de segundo nivel. . el uso prudente de fármacos y otras intervenciones terapéuticas. de forma que se evite la incapacidad. utilizando medidas de higiene postural. . farmacoterapia. a los pacientes con lumbalgia mecánica que presenten indicios de complicaciones neurológicas. Patrón evolutivo. . ejercicio físico y otras medidas no farmacológicas de alivio de dolor. en colaboración de otros profesionales. Factores psicosociales condicionantes. . Grado de incapacidad. Factores etiológicos y coadyuvantes. puedan ser candidatos a una intervención quirúrgica o no respondan a la terapéutica habitual. • Llevar a cabo el seguimiento del paciente con lumbalgia crónica que no sea candidato a intervención específica. Raíz/raíces afectadas y grado de afectación (sí lumbalgia radicular). • Informar y educar al paciente y sus familiares sobre la naturaleza del trastorno. . . 6 “La lumbalgia” en atención primaria. • Realizar un abordaje integral del paciente con lumbalgia que contemple el diagnóstico clínico pero también los condicionantes y repercusiones psicosociales. • Indicar el tratamiento adecuado del paciente con lumbalgia mecánica teniendo en cuenta el diagnóstico y valoración. su pronostico. determinando: .• Evaluar al paciente con lumbalgia mecánica para establecer una intervención terapéutica y formular un pronóstico (valorando el riesgo de cronificación). se fomente el autocuidado. Respuesta del paciente. . las medidas preventivas y el tratamiento farmacológico siempre con el objetivo de que asuma su autocuidado y evitar la cronificación y aparición de complicaciones. Guía de actuación.

.¿Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido? Cuando el dolor se localiza en la zona lumbar. * Dolor de reposo o que despierta por la noche.2. * Fiebre.1. El dato esencial para sospechar un dolor referido es la ausencia de relación entre el dolor por el que el paciente consulta y la movilización y palpación de la columna lumbar y de las masas musculares adyacentes. Esta información debe permitir responder a 5 preguntas.-¿Se trata de un dolor de características mecánicas o inflamatorias? 4. Los criterios definidos en esta guía no son aplicables a situaciones especiales como son los pacientes terminales o aquellos con cuadros compatibles con artropatías inflamatorias ya diagnosticadas.-¿Cómo se prevé que vaya a evolucionar? 1. También orienta hacia un dolor referido la presencia de síntomas asociados (digestivos.) Las principales causas de dolor referido se comentan en el Anexo 1. Descartar esta posibilidad mediante historia y exploración específica y en ocasiones RX y analítica.. Guía de actuación. * Paciente toxicómano o alcohólico. etc. * Pérdida de peso sin causa aparente * Dolor que empeora progresivamente. Indicios clínicos de alarma en el paciente con lumbalgia * Episodio de lumbalgia en paciente mayor de 50 años sin antecedentes de dolor lumbar. Valoración inicial del paciente con dolor lumbar Definición del caso Hablamos de dolor lumbar cuando el dolor se sitúa en la espalda desde L1 hasta L5. 5 preguntas claves ante el paciente con dolor lumbar 1. Por extensión en esta guía hablaremos de los pacientes con dolor o trastornos neurológicos en las extremidades inferiores en los que procede descartar un cuadro con afectación de las raíces en la columna lumbar aunque no exista lumbalgia propiamente dicha. * Historia de tratamientos con esteroides o anticoagulantes * Antecedentes de traumatismos (en ancianos incluso aquellos aparentemente leves). Orientación diagnóstica El diagnóstico diferencial y la clasificación inicial del paciente se basan en la información obtenida de la anamnesis y la exploración física.¿Existen indicios que sugieran una enfermedad grave? Se debe estar atento a las señales de alarma indiquen un riesgo de enfermedad potencialmente grave (Anexo 1).-¿Existen indicios que sugieran una enfermedad grave? 3. 2. 7 “La lumbalgia” en atención primaria. hay que investigar si su origen es lumbar o "es referido" desde el abdomen. urinarios. pélvicos. 2.-¿Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido? 2..-¿Presenta el paciente un cuadro radicular (lumbociática) o no radicular? 5. * Historia de neoplasia previa. retroperitoneo o cadera.

-¿Se trata de un dolor de características mecánicas o inflamatorias? El dolor mecánico empeora con los movimientos de la espalda y mejora con el reposo. 5. La radiculalgia se caracteriza por la presencia de dolor irradiado a la pierna siguiendo una metámera.¿Cómo se prevé que vaya a evolucionar la lumbalgia? Para adoptar una actitud frente a la lumbalgia mecánica es necesario valorar el patrón evolutivo del dolor. Clasificación evolutiva de la lumbalgia Duración Aguda Subaguda Crónica Características Evolución: Constante Recidivante Progresiva 8 “La lumbalgia” en atención primaria. progresivo y si existen o no fases de remisión.¿Presenta el paciente una lumbalgia mecánica simple o un cuadro radicular (lumbociática)? Es necesario diferenciar si estamos ante una lumbalgia con o sin dolor radicular ya que el tratamiento y la posible evolución no serán los mismos. En el cuadro se presenta la clasificación de la Lumbalgia según su evolución. La exploración física. El patrón evolutivo orienta hacia determinadas etiologías y nos condicionara la actitud diagnóstica y terapéutica. en la que. El dolor lumbar mecánico simple también puede extenderse hacia una extremidad. pero habitualmente no sigue el trayecto de una metámera y no desciende por debajo de la rodilla como suele ocurrir en la radiculalgia. suelen confirmar el diagnóstico. El dolor inflamatorio aunque también empeora con el movimiento. Guía de actuación. no mejora con el reposo e incluso puede despertar al paciente por la noche. Muchas veces se inicia después de un acontecimiento mecánico específico. entre las seis semanas y los 3 meses la denominaremos subaguda. estos se repiten. . Es también importante determinar si el dolor es constante.3. Las causas más frecuentes de ambos tipos de lumbalgia aparecen en el Anexo 1.. Dentro de la lumbalgia crónica también estará incluida la recidivante. Hablaremos de lumbalgia aguda cuando el dolor es de menos de 6 semanas de evolución y de crónica cuando es de más de tres meses. 4. En ocasiones el dolor mecánico parece empeorar con el decúbito pero mejora cuando se adopta la postura adecuada.. pélvicas y renales. especialmente las maniobras de tracción (positivas en la radiculalgia y negativas en el resto). aunque la duración del episodio sea inferior a 3 meses. acompañándose en muchas ocasiones de rigidez matutina de más de 30 minutos. Los procesos de la cadera pueden simular una radiculalgia como también lo pueden hacer las enfermedades vasculares. Suele presentar un inicio y una evolución progresiva.

que mejora al sentarse y no sólo al parar. 2. tratamiento con esteroides o anticoagulantes.II. en caso de dolor radicular. • Es importante tener en cuenta la evolución de la lumbalgia tanto desde el punto de vista del diagnóstico como del abordaje terapéutico. Anamnesis y exploración inicial del paciente con dolor lumbar Esta anamnesis y exploración nos debe permitir responder a las 5 preguntas de la sección anterior. Para ello tenemos que determinar el trayecto del dolor y hasta donde se extiende. • La irradiación.2. Irradiación. Cuando el dolor es irradiado debemos comprobar si se trata de un dolor radicular. Intensidad y Analgesia. Pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas listados en el Cuadro anterior. • La irradiación del dolor y la exploración física son claves para establecer la existencia de un compromiso radicular. investigar la frecuencia de los episodios y la duración y fechas del último cuadro. factores que lo agravan y que lo alivian. Guía de actuación. Antecedentes personales de traumatismos. Antecedentes personales Episodios previos de dolor lumbar. en cadera o en EE. evolucionar progresiva mente y la asociarse frecuentemente con rigidez matutina de mas de 30 minutos. Medicación habitual y tratamientos previos. Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar. neoplasias. Características del dolor El interrogatorio debe aclarar los siguientes aspectos: la localización exacta del dolor y su irradiación. Ideas Claves • La relación con el reposo y la movilización de la columna es el dato esencial para discriminar entre dolor inflamatorio y mecánico. ritmo horario y respuesta a analgésicos. . Anamnesis Edad y sexo Determinan la probabilidad relativa de los diferentes cuadros. Características. rigidez e inflamación articular. Síntomas de alarma: Fiebre. • El dolor inflamatorio se caracteriza por no mejorar significativamente con el reposo. Localización. forma de inicio. (Anexo 2) Síntomas asociados Debemos recoger todos los síntomas que nos manifieste el paciente y preguntar específicamente por: Síntomas osteomusculares: Dolor. llega por debajo de la rodilla y sigue el trayecto de una metámera. 9 “La lumbalgia” en atención primaria. tiempo de evolución. Para llevar a cabo la historia del dolor lumbar puede ser de ayuda la regla nemotécnica ALICIA es decir Aparición. al caminar o en bipedestación.Orientación diagnóstica. osteoporosis y otros antecedentes de riesgo de cuadros graves.

Con el paciente en decúbito supino: • Maniobras de tracción radicular: . Guía de actuación. Observación: Grado de afectación del estado general y la movilidad espontánea del paciente Con el paciente de pie • Inspección de la postura de la espalda en reposo: observar postura.Neri y Neri reforzado (si Lasègue dudoso). .Lasègue sentado (si sospecha de paciente simulador). extensión. lumbares y dorsales. anomalías de la alineación y la existencia de contractura muscular • Puñopercusión lumbar y renal.) • Pulsos en extremidades inferiores. • Palpación de estructuras espinales y paraespinales. . flexiones laterales.Lasègue contralateral . (Anexo 2) Es conveniente que el paciente se desnude completamente o al menos quede en ropa interior. . • Observación movimientos activos: Flexión anterior del tronco. Anotar los grados en los que aparece el dolor. puntos dolorosos. • Exploración de las caderas y las articulaciones sacroilíacas. etc. escoliosis. y descartar posibles alteraciones de la alineación: lordosis.Lasègue. la rotación sujetándole ambas palas ilíacas: Valorar la amplitud de cada uno y la aparición de dolor. etc. Identificar puntos dolorosos. 10 “La lumbalgia” en atención primaria. • Exploración abdominal (Masas.Bragard (dorsiflexión del pie) . vísceromegalia.Anamnesis básica Anamnesis básica • Edad y sexo • Características del dolor • Síntomas asociados Síntomas osteomusculares Síntomas de alarma Síntomas neurológicos • Antecedentes personales y familiares Exploración física.

Lasègue . • Lumbalgia mecánica • Lumbalgia mecánica con afectación radicular • Lumbalgia mecánica simple sin afectación radicular Clasificación en relación con la evolución del proceso • Lumbalgia aguda: el dolor es de menos de 6 semanas de evolución.Palpación de estructuras espinales y paraespinales . . En un 5% una lumbalgia aguda evolucionará hacia la cronicidad. por ello es un momento adecuado para hacer una evaluación exhaustiva. En el caso de la lumbalgia subaguda se indicará si la evolución del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisión.Lasègue contralateral . que no 11 “La lumbalgia” en atención primaria. • Lumbalgia subaguda: el dolor tiene una duración entre las seis semanas y los 3 meses. Maniobras de tracción .Lasègue sentado 2. entre las 6 semanas y los 3 meses nos hallamos ante una Lumbalgia Subaguda que es una fase de transición muy importante para el pronóstico final. la naturaleza de la entidad responsable y la evolución de la lumbalgia Clasificación según las características del dolor lumbar y la naturaleza del proceso etiológico • Lumbalgia no mecánica • Lumbalgia sugestiva de dolor referido • Lumbalgia con características compatibles con un origen infeccioso • Lumbalgia con características compatibles con un origen tumoral • Lumbalgia sugestiva de enfermedad reumatológica inflamatoria.Examen abdominal y puñopercusión. A partir de aquí la evolución puede ser hacia la curación. . • Lumbalgia crónica: el dolor está presente desde hace más de tres meses.Bragard . Cuando el dolor no mejora en 6 semanas. Clasificación del paciente con dolor lumbar La clasificación del paciente con dolor lumbar debe hacerse en función del tipo de dolor.3.Neri y Neri reforzado en casos de Lasègue dudoso . Se habla de lumbalgia crónica recidivante cuando se presentan episodios repetitivos del dolor en la que la duración de cada episodio es inferior a 3 meses.Exploración básica Exploración básica Observación . las posibilidades de cronificación son muy elevadas.Exploración de caderas y articulaciones sacroilíacas . Como en el caso anterior se indicará si la evolución del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisión. Guía de actuación.Inspección de la columna en reposo y movilización pasiva.

crónica o recidivante) 4) Lumbalgia no mecánica. agrupando los casos que requieren una actitud práctica similar. 3) Lumbalgia mecánica de evolución prolongada (subaguda. 12 “La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. A continuación comentaremos la actitud a seguir ante cada uno de estos tipos de lumbalgia. clasificaremos los pacientes con lumbalgia en 4 grandes grupos: 1) Lumbalgia mecánica simple aguda.mejore o que mejore pero que posteriormente tenga recaídas frecuentes e incapacitantes. . 2) Lumbalgia radicular. En estos dos últimos casos hablaremos de dolor lumbar crónico Si integramos ambas clasificaciones. La lumbalgia de características no mecánicas o la lumbalgia sin características definidas que se debe manejar siguiendo los mismos criterios de la lumbalgia no mecánica.

Evolución < 6 semanas Lumbociática Lumbalgia mecánica aguda simple • Amplitud de movimiento limitada • Espasmo muscular • Ausencia de signos neurológicos ni de tracción Exploración • Amplitud de movimiento limitada • Signos de tracción positivos • Espasmo muscular • Hallazgos neurológicos • Ausencia de signos neurológicos ni de tracción • General • Reumatología • Fiebre • Pérdida de peso • Hallazgos neurológicos bilaterales o preocupantes Lumbalgia no mecánica Evolución > 6 semanas Lumbalgia mecánica de evolución prolongada con o sin irradiación radicular . Guía de actuación.DOLOR LUMBAR Con signos/síntomas de gravedad Radicular • Distribución radicular • No relación movimiento • Empeoramiento con valsalva • No alivio reposo • Síntomas neurológicos Mecánico simple No mecánico • Antecedente de cáncer • Tto: esteroides/anticuagulantes • Çinicio en edad avanzada • Dolor progresivo (sin mejora) • Abuso de drogas • Síntomas sistémicos • Trauma previo • Dolor importante que no mejora Anamnesis • Precipitante mecánico • Empeora con el movimiento • Alivio con reposo 13 “La lumbalgia” en atención primaria.

DOLOR RADICULAR Verdadero dolor radicular Pseudociática Síndrome discal típico Síndrome de la cola de caballo Hallazgos atípicos • Dolor muscular referido • Enfermedad de la cadera • Enfermedad vascular • Bursitis • Enfermedad pélvica o renal 14 Examen neurológico normal Déficit motor Hospitalización inmediata • Afectación de múltiples raíces • No mejoría • Localización encima de L4 • Síntomas progresivos Tratamiento etiológico Interconsulta Preferente “La lumbalgia” en atención primaria. Tratamiento conservador Interconsulta Urgente . Guía de actuación.

DOLOR RADICULAR Verdadero dolor radicular Pseudociática Síndrome Hospitalización inmediata Síndrome Hallazgos • Afectación de múltiples raíces • No mejoría • Localización encima de L4 • Síntomas progresivos 15 • Dolor muscular referido • Enfermedad de la cadera • Enfermedad vascular • Bursitis • Enfermedad pélvica o renal Examen neurológico normal Déficit motor Tratamiento etiológico Tratamiento conservador Interconsulta Urgente Interconsulta Preferente “La lumbalgia” en atención primaria. . Guía de actuación.

3. Pruebas complementarias Rx lumbar simple AP y L • Pacientes mayores de 50 años. * Actividades y hábitos con riesgo (deportes. aficiones. • Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de cuadros graves. etc. .1. etc. Factores físicos condicionantes y desencadenantes: * Sedentarismo y reposo prolongado en cama * Factores de riesgo en la actividad laboral: Trabajo físicamente duro. Actitud ante los distintos tipos de lumbalgia 3. Guía de actuación. etc. Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecánica Definición de caso: Paciente con dolor lumbar de origen osteomuscular y características mecánicas. Diagnóstico y evaluación Objetivos: La valoración del paciente con lumbalgia aguda mecánica está dirigida a: • Alcanzar un diagnóstico correcto. Hematometría y VSG • Pacientes con factores de riesgo de gravedad (cuadro pagina 9) 16 “La lumbalgia” en atención primaria. • Pacientes con indicios clínicos de alarma (cuadro página 9). • No mejoría tras 3-4 días de reposo absoluto. • Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro. Anamnesis y exploración Realizaremos la historia clínica y exploración física inicial común a todos los pacientes con dolor lumbar que han sido descritas anteriormente y recogeremos información sobre circunstancias y factores que pueden incidir en la aparición y mantenimiento del dolor. * Otros factores: Cambio cama. sin dolor de irradiación radicular y de evolución menor de 3 semanas. inclinaciones y giros del tronco. asientos. • Descartar que exista una afectación radicular o medular. en posición mantenida. * Esfuerzo no habitual. Analítica. • Persistencia del dolor tras 15 días de tratamiento correcto.) * Factores climáticos: Frío. lluvia. humedad. calzado. levantamiento de pesos.

3 veces al día Si hay mejoría: Pasar a la fase de Prevención de recidivas. . como ejercicios aerobios de forma regular: Pasear. Llevar a cabo estimulación de piernas y pies para evitar problemas vasculares • Analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. junto con las medidas posturales y los ejercicios recomendados así como otras medidas higiénicas por ejemplo perder peso. cuál es el tratamiento y cuál será la evolución más probable.Fase De Recuperación. planteándolo de modo que se evite etiquetar al paciente de enfermo crónico. Permanecerá en posición semifetal o en decúbito supino con una almohada fina en la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadón debajo de las rodillas. estrategia que se detalla mas adelante.. 17 “La lumbalgia” en atención primaria. • Relajantes musculares: no está muy clara su utilidad. es uno de los factores de mal pronóstico en la evolución de las lumbalgias agudas. • Durante esta etapa.. pero pueden ayudarnos a conseguir que el paciente realice el reposo. Si se encuentran nuevos hallazgos actuar en función de estos. Se debe partir de los conocimientos previos que tenga el paciente con el fin de mejorar su información que asuma la importancia de su participación y poder establecer un plan de cuidados que sea realmente eficaz. Si no hay mejoría: Solicitar una Rx lumbar y tratar al paciente como una lumbalgia persistente. 4º al 10º día. Guía de actuación. En la medida que se tolere comenzar en todo caso la movilización del paciente siguiendo las indicaciones de la fase de recuperación. • Reposo absoluto en cama 2 ó 3 días.Tratamiento y seguimiento Educación del paciente El tratamiento del paciente se basa en la educación. (Anexo 3) Tenemos que explicarle al paciente qué le pasa. no obstante recidiva en la mayoría de los casos. 2. Esta tarea puede ser asumida por el personal de enfermería junto a otras que se comentan en el Anexo 6. ya que se ha constatado que la falta de información. 1º al 4º día. andar. Medidas higiénicas y tratamiento farmacológico 1. salvo excepcional buena evolución. Valorar la presencia de indicadores pronósticos de evolución a la cronicidad (Anexo 4) 3. Por ello en el tratamiento debemos hacer al menos tanto hincapié en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas.Fase de prevención de recidivas El primer episodio de lumbalgia aguda tiende a la recuperación espontánea.Fase Aguda. footing o bicicleta. el paciente sólo se levantará para ir al baño. Deberemos instruir al paciente en: • Normas de higiene postural (Anexo 5 ) • Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal.. • Paseos de 20 a 30 minutos. replantear tratamiento. el paciente no se incorporará a su vida habitual sino que realizará un reposo relativo. Si hay mejoría: pasar a la fase de recuperación: Si no hay mejoría: Reevaluar al paciente. si no. así como la poca confianza en la recuperación.

infección o fractura en Rx • Remisión a Rehabilitación: Pacientes con lumbalgia que no mejora al mes de tratamiento y con factores pronósticos de evolución a la cronicidad.Consulta a especializada • Remisión urgente a Traumatología: Paciente con indicios de tumor. Guía de actuación. (Anexo 4) 18 “La lumbalgia” en atención primaria. .

Mejoría Medidas posturales Andar No mejoría 4ª Visita (30 días) Mejoría No mejoría Remisión a rehabilitación .LUMBALGIA AGUDA SIMPLE Tratamiento habitual 2ª Visita (7 días) No mejoría o empeoramiento Repasar síntomas de alarma Curación Mejoría Reincorporación con medidas posturales Rx (AP y lateral) NORMAL Reincorporación ANORMAL (Ver actuación en patología crónica) 1 mes CURACION Reconsiderar diagnóstico Seguir igual tratamiento NO CURACION Espondilosis: según grado Anomalías congénitas Anomalías posturales 19 Otras: Tumor Infección Fractura Interconsulta Trauma urgente 3ª Visita (15-20 días) Mejoría o cura No mejoría Negativo Insistir en medidas Estudio de factores pronósticos de evolución crónica Positivo “La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.

siendo el resto de sus manifestaciones más tardías. sensibilidad y reflejos) • Examen motor: Marcha talón-puntillas y si resulta difícil la flexión plantar y dorsal del primer dedo del pie. Para ello procederemos a un examen neurológico (motor. la exploración de la sensibilidad es muy poco fiable. pero no discrimina si ésta es actual o antigua. • Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de cuadros graves. En la sospecha de radiculopatía L4 realizar el Lasègue posterior o maniobra crural. maniobras dirigidas a determinar la raíz/raíces afectadas y el grado de afectación que presentan (Anexo 2). . por lo que deben buscarse pequeñas áreas de percepción uniradicular (Anexo 2). Todos los reflejos se han de comparar con el contralateral. podemos efectuar el test de Neri y Neri reforzado. Si estas maniobras son positivas. pero especialmente el tibial posterior.2. • Sensibilidad perianal y sacra si hay sospecha de compresión de la cola de caballo (incontinencia de esfínteres). En el diagnóstico del paciente con radiculalgia las maniobras de tracción son claves. Hay que explorar los siguientes: Reflejo patelar (L4). Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectación radicular. La afectación de la sensibilidad perineal es el signo más precoz de este grave proceso. Anamnesis Realizaremos la historia clínica común a todos los pacientes con lumbalgia mecánica (pagina 19) Exploración La exploración del paciente con lumbalgia mecánica radicular requiere incorporar a la exploración básica de la lumbalgia aguda. • Identificar la raíz/raíces afectadas. • Exploración reflejos: La abolición de algunos reflejos sugiere lesión radicular. Lumbociática Definición de caso: Paciente con dolor en la extremidad inferior que la historia y exploración básica han identificado como posible radiculalgia (dolor metamérico. • Examen sensorial: Dado el solapamiento entre las diferentes raíces. 20 “La lumbalgia” en atención primaria. identificando aquellos casos en los que la afectación sea severa (claudicación motora) • Identificar aquellos casos de sospecha de afectación medular. Si la intensidad del dolor impide que se acuesten. ya que es un reflejo muy irregular en su presentación. tracción positiva).3. Diagnóstico y evaluación Objetivos: La anamnesis y exploración de la lumbociatalgia está dirigida a: • Alcanzar un diagnóstico correcto • Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro. • Determinar el grado de afectación de la raíz/raíces. estaremos constatando la existencia de tracción y compromiso de una raíz o varias raíces. En ocasiones debemos explorar también algunas raíces más altas y para ello valoraremos la fuerza del cuadriceps y del psoas. Completaremos la exploración con: • Maniobra de Babinsky para descartar afectación piramidal. Guía de actuación. Reflejo tibial posterior (L5) y Reflejo aquíleo (S1). pero debemos averiguar qué raíz/raíces están afectadas y determinar su grado de afectación.

página 9). • Examen motor: .Reflejo tibial posterior (L5) . Déficit motor • Atrofia o debilidad • A veces cara anterior del cuadriceps tercio superior de la pierna.Exploración específica paciente con cuadro radicular. Analítica. • Maniobra de Babinsky. Los hallazgos neurológicos en el caso de afectación de cada raíz se comentan en el Anexo 2.Reflejo aquíleo (S1).Marcha talón-puntillas / Flexión plantar y dorsal del primer dedo del pie. Existe gran cantidad de diferencias anatómicas de unos individuos a otros. L5 S1 • Cara posterior del muslo y • Dificultad para caminar de • 5º dedo del pie pierna hasta la planta y puntillas 5º dedo • Disminución o abolición reflejo aquileo • Limitación flexión plantar del pie y del primer dedo Pruebas complementarias Rx lumbar simple AP y L • En todos los pacientes (podemos esperar a que el paciente mejore tras los primeros días de reposo. Raíz L4 Irradiación del dolor • Cara anterior del muslo. llegando hasta dedo primero región dorsal del primer • Dificultad marcha dedo talones. .Fuerza del cuadriceps y del psoas (si sospecha cuadro de raíces altas) • Examen sensorial: • Exploración Reflejos: . Hematometría y VSG. Guía de actuación. si no existe sospecha de proceso infeccioso o tumoral). • Disminución o abolición reflejo rotuliano • Cara externa del muslo y la • Debilidad extensión pierna. . por lo que muchas veces los resultados del examen neurológico sólo son orientativos. entre los de dedos primero y segundo. 21 “La lumbalgia” en atención primaria. • Pacientes con factores de riesgo de cuadros graves (cuadro 1. Exploración específica paciente con cuadro radicular. TAC Se solicita a todos los pacientes en los que: • No haya mejoría significativa a los 15-20 días • Dolor radicular recidivante e incapacitante • Sospecha de estenosis del canal. Déficit sensitivo del • Cara interna de la tibia del del • Zona dorsal del pie.Reflejo patelar (L4) . Las indicaciones y datos mínimos del impreso de solicitud del TAC se comentan en el Anexo 7.

Si ésta es normal pasar a la fase de recuperación • Rx sin alteraciones valorables: Prolongar el reposo 15-20 días. • Consulta de seguimiento a los 7 días de reposo Sí hay mejoría: Realizar radiografía. Medidas higiénicas y tratamiento farmacológico 1.Fase de recuperación. • Rx con alteraciones radiológicas: actuar según causa (ver lumbalgia de evolución prolongada). 2. El paciente no se incorporará inmediatamente a su vida habitual sino que realizará: Si no hay mejoría: Reevaluar al paciente y solicitar una Rx lumbar: Si no hay mejoría: Reevaluar al paciente y solicitar una TAC: 22 “La lumbalgia” en atención primaria. insistir en el tratamiento con analgésicos-Aines o probar con corticoides. Permanecerá en posición semifetal o en decúbito supino con una almohada fina en la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadón debajo de las rodillas..Fase aguda • Consulta inicial • Reposo absoluto en cama 2 ó 3 días.. Realizar valoración psicosocial básica según se describe en el abordaje del paciente con lumbalgia de evolución prolongada. Llevar a cabo estimulación de piernas y pies para evitar problemas vasculares • Antiinflamatorios no esteroideos. prolongar el reposo hasta 7 días. Si hay mejoría: iniciar la fase de recuperación a los 3-4 días Si no hay mejoría: y no existen indicios de complicaciones. .Tratamiento y seguimiento El tratamiento de la lumbociática que no tenga déficit neurológico o sospecha de infección o tumor será realizado inicialmente en el centro de salud. pero pueden ayudarnos a conseguir que el paciente realice el reposo. el paciente sólo se levantará para ir al baño. El contenido y estrategia a seguir serán idénticos a la que se ha propuesto en la lumbalgia mecánica no radicular (Anexo 3). Valorar tratamiento con corticoides • TAC sin compresión radicular: reevaluar al paciente (historia y exploración completa) y si no hay nuevos datos clínicos significativos. Educación Como en el caso del paciente con lumbalgia sin afectación radicular el tratamiento se apoya en la educación. • Consulta de seguimiento a los 15-20 días Si hay mejoría: Pasar a la fase de recuperación • TAC con compresión radicular congruente con el cuadro clínico: remitir a traumatología preferente. Si están contraindicados: analgésicos simples • Relajantes musculares: no está muy clara su utilidad. Guía de actuación.

• Reposo relativo con paseos de 20 a 30 minutos. • Remisión a Rehabilitación: .Pacientes candidatos a intervención quirúrgica: .Debilidad motora progresiva .Signos de afectación evidente del tracto largo (afectación piramidal) 23 “La lumbalgia” en atención primaria. como ejercicios aerobios de forma regular: Pasear. durante un mes. Guía de actuación.Enfermedad discal sin criterios quirúrgicos que no han presentado mejoría o esta ha sido sólo parcial • Remisión urgente a Neurología . Consulta a especializada • Remisión urgente a Traumatología . viajes largos. durante 7-10 días según sea la recuperación. Episodios recidivantes e incapacitantes de ciática. no obstante recidiva en la mayoría de los casos. etc.Fase de prevención de recidivas La lumbociática aguda tiende a la recuperación espontánea. • Evitará esfuerzos especiales (levantar pesos. a pesar del tratamiento conservador .Lumbociatalgia por encima de L5 . desde el día en que se inicie ésta. 3 veces al día..). Deberemos instruir al paciente en: • Normas de higiene postural (Anexo 5 ) • Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal. footing o bicicleta. al menos tanto hincapié en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas. Por ello en el tratamiento debemos hacer.Sospecha de afectación de raíces múltiples • Remisión preferente a Traumatología .Existencia de marcada debilidad motora. Dolor ciático severo persistente. 3.Sospecha de lesión de la cola de caballo . postura mantenida. andar. .Lumbociatalgia que afecta a múltiples raíces o es progresiva . .

.

V. Derivación a Ubarmin Rehabilitación .C.LUMBOCIALTALGIA CON criterios de remisión urgente 1ª VISITA SIN criterios de remisión urgente Tratamiento habitual Derivar a Urgencias Traumatología “Virgen del Camino” (*) 2ª VISITA (7-10 días) ¿Mejoría? Rx NORMAL ANORMAL SI NO Reincorporación con medidas posturales y andar Espondilolistesis Anomalías inespecíficas Signos degenerativos Sospecha clínica de estenosis del canal (artrosis) TAC Seguir con reposo ¿ Mejoría ? SI NO Reconsiderar diagnóstico Replantear tratamiento Reposo relativo Abceso Osteormielitis Fractura Urgencias Traumatología H. Guía de actuación. 3ª VISITA (15-20 días) 25 Reincorporación con medidas posturales y andar Insistir tratamiento Replantearse corticoides 4ª VISITA (25-30 días) SI ¿ Mejoría ? NO Reincorporación con medidas posturales y andar TAC NORMAL Hernia discal sin criterios quirúrgicos o anomalías específicas Hernia discal con criterios quirúrgicos Evaluación psicosocial Factores riesgo cronicidad Con mejoría parcial Sin mejoría “La lumbalgia” en atención primaria.

pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas listados en el segundo cuadro de la página 9. aunque hay excepciones. Guía de actuación. • Síntomas de dolor referido: Realizar una anamnesis por aparatos (digestivo. • Infecciones locales y generales. genital y urinario) detallada si existe sospecha de este origen. •Valorar la probabilidad de cronificación mediante la identificación de los factores de riesgo de evolución crónica (Anexo 4). etc. neoplasias.3.II. • Enfermedades que puedan provocar neuropatías (diabetes). 26 “La lumbalgia” en atención primaria. • Síntomas vasculares sobre todo si el dolor lumbar se produce fundamentalmente durante el ejercicio. . Anamnesis Características del dolor En relación con los datos incluidos en la anamnesis básica. • Cambio de peso. Antecedentes personales y familiares: • Episodios previos de dolor lumbar y otros antecedentes personales (traumatismos. Síntomas asociados: • Síntomas osteomusculares: Dolor. tratamiento con esteroides o anticoagulantes. rigidez e inflamación articular. • Identificar la presencia de un componente funcional (Anexo 8). • Antecedentes personales y familiares de enfermedades reumatológicas y dermatopatías.3. • Embarazos y partos. al andar o en bipedestación. • Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar. osteoporosis. Un dolor de hace muchos años tiene menos posibilidades de deberse a una enfermedad grave o de tratarse de un dolor referido. • Factores de riesgo de osteoporosis. •Excluir la presencia de complicaciones e identificar la presencia de factores causales que requieran un manejo específico. debemos dedicar especial atención a perfilar el tiempo y tipo de evolución. que mejora al sentarse y no sólo al parar. • Medicación habitual y tratamientos previos. Aunque son datos necesarios en todo paciente y por lo tanto incluidos en la anamnesis inicial en este caso es necesario hacer especial hincapié. • Síntomas de alarma: Fiebre. Ver página 19. Factores físicos condicionantes y desencadenantes. en cadera o en EE.). Actitud ante el paciente con lumbalgia mecánica de evolución prolongada Definición de caso: Paciente con dolor lumbar mecánico con o sin radiculalgia de más de 6 semanas de evolución o con episodios recidivantes Diagnóstico y evaluación Objetivos La anamnesis y exploración de la lumbociatalgia está dirigida a: • Descartar la presencia de un cuadro de características no mecánicas y especialmente de un trastorno potencialmente grave (Anexo 1).

VSG. • Evaluación psicosocial básica o ampliada. ansioso.Datos psicosociales básicos En estos pacientes es necesario recoger unos datos psicosociales básicos ( situación económica. Pruebas complementarias Solicitaremos: • Radiografía anteroposterior y lateral.. trastorno mental específico o amplificación de quejas somáticas. Exploración Además de la exploración básica y de las pruebas específicas de valoración de la afectación neurológica en caso de irradiación radicular. . Datos psicosociales completos Intimamente relacionado con lo anterior es la investigación de los indicios clínicos de lumbalgia funcional (Anexo 8). preocupaciones y expectativas sobre su cuadro. de columna lumbar. deprimido. • Exploración de la estática y dinámica de la columna lumbar. • Reacción emocional del paciente ante la enfermedad (preocupado. fosfatasa alcalina y calcio y fósforo en orina de 24 horas y si el paciente tiene mas de 50 años añadir fosfatasa ácida. • Factores físicos condicionantes y desencadenantes. • Efectos y consecuencias del cuadro en la vida del paciente. (Irradiación radicular) • Exploración reumatológica • Exploración general. Descartar dismetría de EEII . Si la lumbalgia presenta indicios de componente funcional significativo se recomienda una valoración psicosocial completa (Anexo 9). • TAC si se trata de Lumbalgia con afectación radicular 27 “La lumbalgia” en atención primaria. resignado. • Exploración básica. Anamnesis y exploración ampliada • Anamnesis básica. fósforo. • Exploración general de tórax abdomen y miembros inferiores.) • Reacción de sus familiares ante el cuadro. • Analítica de sangre que constará de hemograma. • Síntomas asociados. Esta valoración debe permitir identificar algunos cuadros como simulación. • Antecedentes personales y familiares. (en el Anexo 10 se describe la utilidad de las pruebas analíticas). Guía de actuación. • Indicios clínicos de lumbalgia funcional. laboral. Lumbalgia de evolución prolongada.. contento. se procederá a: • Exploración reumatológica: articulaciones y puntos de fibromialgia. • Exploración estática y dinámica columna lumbar y dismetría.. calcio. familiar) y valorar la actitud y respuesta del paciente realizando una evaluación psicosocial básica: • Creencias.

. • Si hay una alteración del metabolismo del calcio tanto aumentada o disminuida remitiremos a endocrinología 28 “La lumbalgia” en atención primaria. . exploración física. calcitonina y mantendremos reposo.Lumbalgia de evolución prolongada con etiología específica. Lumbalgia prolongada con etiología específica: actuaciónes Lumbalgia con afectación radicular El resultado del TAC nos lleva a uno de los siguientes diagnósticos: • Síndrome de cola de caballo: derivar a urgencias de traumatología H. Factores de Riesgo de osteoporosis sin otra causa de lumbalgia Se solicitará una densitometría y si ésta es positiva realizaremos tratamiento con THS. Remisión a traumatología urgente. una inclinación pélvica (habitualmente por obesidad) o una falta de higiene postural. . calcitonina o bifosfonatos según la indicación.Lumbalgia de evolución prolongada sin origen específico. • Si dismetría derivar a traumatología para tratamiento ortopédico. • Si la VSG está aumentada y el proteinograma nos sugiere un mieloma múltiple remitiremos a hematología.V. • Hernia discal. Si hay contraindicación a la THS daremos calcitonina o bifosfonato.Valoración diagnóstica Los datos clínicos y los resultados de las pruebas complementarias (Rx. • Si la VSG está aumentada (no se justifica por otros problemas) y el proteinograma es normal sospecharemos otras neoplasias y llevaremos a cabo estudios específicos.V.Si la menopausia ha sido hace menos de 10 años y no hay contraindicaciones a la THS realizaremos ésta. 2.Si hay fractura por compresión procederemos a dar analgésicos. TAC y analítica) nos llevará a diferenciar: 1. El resultado de la historia. Osteopenia generalizada • Si la analítica es normal pensaremos en una osteoporosis.C. si los tiene remitir a traumatología • Tumor vertebral: Remitir a urgencias de traumatología H.C. Guía de actuación. ejercicio aerobio y pérdida de peso si lo precisa. Este trabajo puede realizarse por parte de enfermería. Rx simple y analítica nos permitirá identificar los siguientes factores etiológicos: Alteración postural crónica Habitualmente se trata de alteración postural simple. • Si no existe dismetría el tratamiento será una correcta higiene postural. Derivar a traumatología preferente • Estenosis de canal (claudicación neurógena): si no tiene criterios quirúrgicos realizaremos un tratamiento de prueba con calcitonina. . Lumbalgia sin afectación radicular o con afectación radicular y TAC sin datos significativos.Si esta es senil o la menopausia ha sido hace más de 10 años realizaremos tratamiento con calcio y vitamina D.

La espina bífida oculta. tiroides y los linfomas. • Si hay escoliosis realizaremos telerradiografía: si tiene un ángulo superior a 40º remitiremos a traumatología y si es inferior a rehabilitación Lumbalgia prolongada sin etiología específica: actuaciones Si la lumbalgia de evolución prolongada no presenta hallazgos radiológicos o analíticos significativos desde el punto de vista del manejo del paciente hablaremos de lumbalgia mecánica de evolución prolongada sin causa específica. pulmón. Espondilosis (signos degenerativos) Hay una relación controvertida entre la clínica y las imágenes radiológicas. . • Si no la hay realizaremos medidas posturales. • Si hay sintomatología compatible con estenosis del canal como se vio anteriormente remitiremos a traumatología para valorar tratamiento quirúrgico. Es muy importante construir una relación adecuada con el paciente y situar como objetivo no solamente la mejoría del síntoma sino el incremento de la capacidad funcional del paciente y de su calidad de vida.Si la analítica es normal y está asintomático realizaremos control anual de fosfatasas alcalinas.Si la analítica es normal y está sintomático realizaremos tratamiento con calcitonina o bifosfonatos. En dependencia del estado clínico y los antecedentes se investigará la neoplasia primitiva si es necesario remitiendo para ingreso al hospital. En todos los casos remitiremos a traumatología. Si este estudio no está indicado realizaremos tratamiento sintomático. El tratamiento de la lumbalgia mecánica de evolución prolongada sin causa específica requiere una estrategia similar a la recomendada en cualquier tipo de dolor crónico. Metástasis Las más frecuentes son de cáncer de mama. Guía de actuación. el hemangioma. • Si hay afectación de más territorios. las vértebras de transición (lumbarización de la 5ª sacra y sacralización de la 5ª lumbar) y la espondilolisis no suelen causar síntomas y se consideran como lumbalgia sin etiología específica. 29 “La lumbalgia” en atención primaria. . ejercicios aeróbicos (andar) y analgésicos cuando hay dolor. . Tumor óseo primitivo Los más frecuentes son el osteoma osteoide.Osteitis deformante (Enfermedad de Paget) • Si hay afectación única de columna hay que derivar a traumatología pues hay que biopsiar. Mala alineación • Si hay anomalías de transición trataremos como si la radiografía fuera normal. Espondilodiscitis Remitiremos a urgencias de traumatología para realizar estudio y tratamiento urgente. El diagnóstico se confirma con el proteinograma y se remitirá a hematología. el osteosarcoma. . próstata. Mieloma múltiple El mieloma múltiple se caracteriza por hallazgos radiológicos y aumento de la VSG.Si la analítica muestra aumento de fosfatasas alcalinas derivaremos para descartar otra neoplasía.

Debemos tranquilizar al paciente en especial con los hallazgos radiológicos. Además de una información general sobre la enfermedad se deben proporcionar recomendaciones sobre reposo y actividades laborales y sociales así como sobre medidas higiénicas y ejercicios específicos. Debemos recordar que la incapacidad es una conducta aprendida. que puede ser necesario durante breves periodos en las exacerbaciones agudas. Se intentará utilizar únicamente analgésicos menores. También puede ser de utilidad el ejercicio dirigido a fortalecer la musculatura abdominal. el grado de movimiento. aun en la fase de dolor subagudo. Los pacientes deben seguir trabajando siempre que sea posible. mejora la fuerza y elasticidad muscular. La utilidad de las distintas formas de terapia física (calor. electroterapia. En caso de detectarse clínicamente depresión o ansiedad.. ya que ayudan al paciente a comprender y responsabilizarse de su evolución.Entre las intervenciones concretas que se pueden utilizar en el tratamiento de la lumbalgia de evolución prolongada se encuentran: Información. Las ventajas del ejercicio en estos pacientes son claras. masaje. como los tranquilizantes. Debemos poner especial énfasis en dar informaciones necesarias. Medidas generales. La información básica sobre la etiología. frío. Hay que conseguir también el mantenimiento del peso corporal ideal y el fortalecimiento de la musculatura abdominal. y mejora los hábitos de vida. Fármacos. Una buena coordinación entre médico y enfermera y entre niveles de atención va a ser imprescindible para conseguirlo.. claras y utilizar todos los profesionales que vemos a un mismo paciente los mismos diagnósticos. y reservar los antiinflamatorios y miorrelajantes para los episodios de reagudización. Reposo y actividades laborales y sociales En general es válido lo visto para el dolor agudo. Guía de actuación. para que el paciente aprenda a convivir con su síntoma sin sentirse un enfermo crónico.) está en discusión. ayuda a la relajación y a disminuir el estrés y ansiedad. En general el paciente debe realizar el ejercicio por su cuenta o utilizando recursos comunitarios mas que en servicios específicos de Rehabilitación. 30 “La lumbalgia” en atención primaria. Información (Anexo 3) De como se realice va a depender en buena medida la evolución (Anexo 3).. tracciones. . El objetivo del tratamiento es que los pacientes puedan adaptarse al dolor lumbar crónico mientras mantienen un estilo de vida tan activo y productivo como sea posible. está indicado su tratamiento ya que probablemente influyan de forma negativa en la evolución. ejercicio aerobio y pérdida de peso si lo precisa. favoreciendo la cronificación. aunque hay algunas excepciones como el reposo. Fármacos Habría que intentar evitar el uso prolongado de los mismos. Mayor información en Anexo 11. Evitar analgésicos narcóticos y otras medicaciones potencialmente adictivas. Terapia Física e Intervenciones Psicológicas. Un analgésico o AINE y/o un antidepresivo tricíclico pueden ser menos perjudiciales a largo plazo. Medidas higiénicas. son medidas muy útiles sobre todo si existen anomalías posturales que no requieren medidas especiales si no existe dismetría o debilidad muscular. Una correcta higiene postural.. Este trabajo puede realizarse por parte de enfermería. pero en general hay que alentar la deambulación y la actividad. En la actualidad existe consenso en que el ejercicio físico aeróbico practicado regularmente es lo más efectivo para reducir el impacto del dolor crónico en el paciente tanto a nivel físico como psicológico. pero sí que se haga mas hincapié en las medidas higiénicas señaladas. Terapia física. características y factores que favorecen y empeoran su patología es de gran interés.

• Trastorno mental específico: Actuar en función de los criterios ante cada uno de ellos. aspecto aún más acusado en pacientes con tendencia a la conducta hipocondríaca. Los pacientes pasivos. No obstante. En todo caso se deben seguir las recomendaciones de manejo psicosocial de las somatizaciones y adoptar un modelo de relación médico-paciente consulta centrado en el consultante. • Vértebras de transición asimétricas. En caso de IT contacto con Inspección Laboral. es realizar un abordaje profesional del paciente con lumbalgia como se comenta en el Anexo 9. Tratar adecuadamente cuadros depresivos o ansiosos concomitantes. • Si hay afectación única de columna para biopsia • Si hay afectación de mas territorios y la analítica es anormal (aumento fosfatasas alcalinas) para descartar otra neoplásica 31 “La lumbalgia” en atención primaria. Existen programas de terapias muy diversas (con resultados diferentes según los autores consultados). • Espondilólisis asociada a espondilolistesis. Cuando la valoración psicosocial ha identificado trastornos específicos. para el profesional de atención primaria. más decisivo que cualquier intervención específica. Hay que diferenciarlos de los pacientes con un trastorno depresivo. poco cooperadores y no cumplidores deben ser identificados precozmente y seguidos de cerca. • Osteitis deformante Enfermedad de Paget. y terapia cognitivo-conductual para el afrontamiento del dolor. Traumatología • Sospechamos búsqueda de incapacidad o litigio • Hernia discal. Guía de actuación. la intervención psicológica es especialmente importante junto con medidas determinadas en cada caso: • Simulación: Conferencia sobre el paciente o derivación con sospecha especifica para valoración especializada.C. Consulta a especializada Urgencias Traumatología H. • Sospecha de neoplasia con mal estado general. • Amplificación de quejas somáticas: La vivencia exagerada del dolor es un fenómeno común en los pacientes con dolor lumbar.V. casi todas apuntan a enseñar técnicas de relajación. • Tumor vertebral primitivo. . pero. porque en dichos individuos es menos probable que el tratamiento sea satisfactorio.Intervenciones psicológicas. • Dolor referido con criterios de remisión urgente • Síndrome de cola de caballo. sino que deben preverse y abordarse específicamente como un fenómeno asociado. Conviene plantearse la utilidad de las escalas de medida del dolor. histérica y/o depresiva. que los síntomas de depresión nunca deben tomarse como prueba de que el dolor se simula o es funcional. • Estenosis de canal con criterios quirúrgicos. Cierto grado de depresión es tan frecuente en estos pacientes. • Sospecha de proceso infecciosos.

Hematología • Mieloma múltiple sin afectación radiológica Endocrinología • Aumento de calcio en la analítica • Osteomalacia Reumatología • Sospecha de espondiloartropatía • Sospecha de polimialgia reumática 32 “La lumbalgia” en atención primaria. . Guía de actuación.

enfermería Rehabilitación Afectación radicular SDE cola de caballo Sospecha discopatía Sospecha de estenosis del canal (claudicación neurógena) Urgencias traumatología H. funcional Litigio o incapacidad Patología mental Mala postura simple Inclinación pélvica Falta higiene postural Información Fármacos Terapia física Apoyo psicológico No mejoría Traumatología Tratamiento específico Higiene postural Ejercicio aerobio Seguim.C. TAC Confirma Si No TAC Confirma Si No Traumatología Reevaluar Calcitonina Reevaluar Criterios quirúrgicos Traumatología 33 “La lumbalgia” en atención primaria. . Guía de actuación. Orgánico Comp.V.LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA I Anamnesis • Anamnesis básica • Síntomas asociados • Antecedentes personales y familiares • Factores condicionantes y desencadenantes • Indicios clínicos de lumbalgia funcional • Evaluación psicosocial básica ampliada Exploración • Exploración básica (radicular) • Exploración reumatológica • Exploración general • Exploración estática y dinámica de columna • Dismetrías Pruebas complementarias • Rx: anteroposterior y lateral • Analítica en sangre • TAC (discopatía) VALORACION Sin etiología específica Alteración postural crónica Dolor crónico: Comp.

. Si No Hormonas tiroideas Descartar neoplasia Confirma Traumatología Mieloma múltiple Asintomátic o Hematología Sintomático Trumatología Ca+Vit D Contraindicación TSH Si No Control anual F.LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA II Anamnesis • Anamnesis básica • Síntomas asociados • Antecedentes personales y familiares • Factores condicionantes y desencadenantes • Indicios clínicos de lumbalgia funcional • Evaluación psicosocial básica ampliada Exploración • Exploración básica (radicular) • Exploración reumatológica • Exploración general • Exploración estática y dinámica de columna • Dismetrías Pruebas complementarias • Rx: anteroposterior y lateral • Analítica en sangre • TAC (discopatías) VALORACION Osteopenia Enfermedad de Paget Historia clínica detallada Analítica (1) ó (2) ↓ Ca Afectación única columna Osteoporosis ↑ TSH Endocrinología ↑ VSG No Analítica Si Senil Postmenopaúsicas Hipotiroidismos Otras neoplasias Proteinograma alt. Normal Anormal Menopausia > 10 a.A. Guía de actuación. Calcitonina o bifosfonato TSH Calcitonina o bifostonato 34 “La lumbalgia” en atención primaria.

calcio. dolor referido articular. Enfermedad infecciosa y Enfermedad Tumoral. VSG. • Confirmar que se trata de una lumbalgia no mecánica y establecer un diagnóstico de sospecha que contemple identificar los cuadros sugestivos de dolor referido visceral. • Exploración vascular completa Pruebas complementarias Si la situación clínica es estable y no hay criterios de urgencia se solicitará en todos los pacientes: • Radiografía anteroposterior y lateral. infeccioso o tumoral. Exploración física Además de la exploración física básica se procederá a: • Exploración reumatológica. articulaciones y puntos de fibromialgia. Objetivos • Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de cuadros graves. . Para lo cual además de los datos incluidos en la anamnesis y exploración detalladas anteriormente se debe dar especial importancia a investigar sobre síntomas asociados que ya se han descrito en el caso de la lumbalgia mecánica de evolución prolongada. de columna lumbar. • Rx de articulaciones afectadas: Si cuadro articular fuera de la C Lumbar. Guía de actuación. Pancreático o Renal. También incluiremos aquí a todos aquellos pacientes en los que las características del dolor no sean concluyentes. Anamnesis En estos pacientes es prioritario descartar un cuadro de dolor referido o un proceso inflamatorio. • Exploración general de tórax. abdomen y miembros inferiores. • Ecografía abdominal: Si sospecha de Aneurisma Abdominal o Trastorno Hepato-Biliar. fósforo. • Analítica en sangre que incluirá hemograma.LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA III Anamnesis • Anamnesis básica • Síntomas asociados • Antecedentes personales y familiares • Factores condicionantes y desencadenantes • Indicios clínicos de lumbalgia funcional • Evaluación psicosocial básica ampliada Exploración • Exploración básica (radicular) • Exploración reumatológica • Exploración general • Exploración estática y dinámica de columna • Dismetrías Pruebas complementarias • Rx: anteroposterior y lateral • Analítica en sangre • TAC (discopatías) 3. 35 “La lumbalgia” en atención primaria. Actitud ante el paciente con lumbalgia no mecánica Definición de caso: Paciente con dolor que no tiene una clara relación con la movilización y/o la postura de la columna lumbar y/o no mejora claramente con el reposo. Artropatía inflamatoria. fosfatasa alcalina y calcio y fósforo en orina de 24 horas y si el paciente es mayor de 50 años fosfatasa ácida • Rx de Sacroilíaca: Si sospecha sacroileitis.4.

• Dolor con sospecha de cuadro infeccioso: Consulta a Urgencias. Guía de actuación.Clasificación diagnóstica y actuación En todo paciente que después de esta evaluación el dolor no sea claramente mecánico. Actuar según orientación diagnóstica (localización y cuadro) de sospecha. . 36 “La lumbalgia” en atención primaria. existan hallazgos radiológicos específicos. • Sospecha de neoplasia primitiva o neoplásica: Valorar estado general. • Dolor lumbar referido. • Dolor con sospecha de enfermedad reumatológica: Consulta a Reumatología. estudio de confirmación. o alteraciones analíticas (aumento de VSG) se procederá a actuar según la sospecha. • Fibromialgia: Manejar según recomendaciones especificas.

Reumatología Visceral ¿Cumple criterios de derivación urgente? si no Urgencias Tratamiento 37 “La lumbalgia” en atención primaria. .LUMBALGIA NO MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA Dolor inflamatorio que empeora en semanas con o sin pérdida de peso y fiebre Rigidez matutina superior a 30 minutos Dolor referido Osteoarticular Sospechar proceso infeccioso o neoplásico Sospecha fibromialgi a Sospecha espondiloartropatía Sospecha polimialgia Traumatología Derivar a Urgencias Traumatología H.C.V. Guía de actuación.

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