AULA ACREDITADA

ACTUACIN DE LA MATRONA EN PLANIFICACIN FAMILIAR

NDICE: 1. INTRODUCCIN........................................................................................................ 2 2. ELECCIN DE UN MTODO ANTICONCEPTIVO ............................................... 4 3. ANTICONCEPCIN EN PERIODOS ESPECIALES I: ............................................ 5 3.1. Anticoncepcin en adolescentes............................................................................ 5 4. ANTICONCEPCIN EN PERIODOS ESPECIALES II: ......................................... 10 4.1. Anticoncepcin en la premenopausia .................................................................. 10 4.2.- Anticoncepcin en el puerperio ......................................................................... 10 5. MTODOS NATURALES ........................................................................................ 11 5.1. Aspectos generales .............................................................................................. 11 5.2. Mecanismos de accin......................................................................................... 12 5.3. Mtodos de Planificacin Familiar Natural. Eficacia, ventajas y desventajas .... 13 5.4. Mtodo del ritmo o del calendario....................................................................... 15 5.5. Mtodo de la temperatura basal........................................................................... 16 5.6. Mtodo del moco cervical ................................................................................... 17 5.7. Mtodo sintotrmico............................................................................................ 19 5.8. Mtodo de Lactancia y Amenorrea (MELA) ...................................................... 21 5.9. Nuevas tecnologas aplicadas a la PFN ............................................................... 23 6. MTODOS BARRERA ............................................................................................. 23 6.1. Condn masculino ............................................................................................... 24 6.2. Condn femenino ................................................................................................ 25 6.3. Diafragma ............................................................................................................ 27 6.4. Capuchn cervical ............................................................................................... 29 6.5. Esponja cervical................................................................................................... 30 6.6. Espermicidas........................................................................................................ 31 7. MTODOS DE CONTRACEPCIN HORMONAL................................................ 33 7.1. Mecanismo de accin de la anticoncepcin hormonal ........................................ 33 7.2. Distintos tipos de anticoncepcin hormonal........................................................ 34 7.3. Contraindicaciones absolutas de la AHO ............................................................ 35 7.4. Otros mtodos hormonales .................................................................................. 37 8. MTODOS QUIRGICOS ....................................................................................... 40 8.1. Esterilizacin masculina 42 8.2. Esterilizacin femenina ....................................................................................... 41 9. MTODO ESTERILIZADOR NO QUIRRGICO FEMENINO: MTODO ESSURE ................................................................................................................... 42 10. BIBLIOGRAFA ...................................................................................................... 43

1. INTRODUCCIN
La Planificacin Familiar (PF) es una actividad preventiva y promotora de la salud que se desarrolla principalmente en Atencin Primaria. Tiene por objeto el ayudar a la poblacin a evitar embarazos no deseados, permitiendo la libre eleccin del nmero de hijos, as como el intervalo entre gestaciones (momento de cada nacimiento), mejorando la salud reproductiva de las parejas. Tambin la PF tiene otros mbitos de actuacin: los centros de Planificacin Familiar y a nivel hospitalario, donde se realizan las tcnicas irreversibles de anticoncepcin. La PF no es una actividad nica de la matrona, en ella estn inmersas todos los miembros sanitarios del equipo de salud: enfermeras, mdicos de Atencin Primaria (actividad incluida en la cartera de servicios), gineclogos y matronas. Todos tienen el deber de desempearla como profesionales de la salud y, en el caso de exceder de sus competencias o no poder ser ofrecida por la causa que fuera, la usuaria/o debe ser derivada a otro profesional que complete la actuacin requerida. De ah que se indique a la matrona como el profesional clave para el asesoramiento en PF; esto se debe a: Su formacin especializada en salud reproductiva. Su accesibilidad: desde que la matrona se encuentra en las consultas de Atencin Primaria es ms fcil que la poblacin pueda recurrir a ella directamente con la consulta a demanda, as como ser derivada por otro profesional del equipo. Actitud cercana con la usuaria. Bagaje de conocimientos de los distintos mtodos anticonceptivos: mecanismo de accin, tipos, idoneidad de uso, ndice de eficacia, contraindicaciones Para ello tiene que estar al da de los nuevos consensos y protocolos en lo que la anticoncepcin se refiere, revisar la evidencia cientfica, para poder dar un servicio de calidad y as la usuaria/o, una vez bien informada/o, elija libremente el mtodo que ms se ajuste a sus necesidades dependiendo de la etapa de la vida en que se encuentre. Se contempla como derecho bsico de la persona la regulacin de la fertilidad (ONU- Declaracin de los Derechos Humanos, 1948) Por ello tenemos que conocer que la usuaria que acude a consulta tiene los siguientes derechos: A la informacin de los diferentes mtodos. A la libre eleccin y acceso. A la seguridad. A la privacidad y confidencialidad. A la comodidad/facilidad de uso y continuidad. Podemos acompaar a la informacin verbal que aportemos un material didctico que facilite nuestra

labor pero que nunca la sustituya, tales como folletos, mtodos anticonceptivos de demostracin (preservativo femenino/ masculino, diafragma, DIU).

Web de inters (dnde conseguir recursos): www.anticonceptivoshoy.com (Anticonceptivos hoy, web de Organon) www.publicaciones-isp.org (Publicaciones de Salud Pblica, Consejera de Sanidad y Consumo) www.mtas.es/mujer/ (Instituto de la Mujer, Ministerio de Igualdad) www.fpfe.org (Federacin de Planificacin Familiar Estatal) www.informateya.com/sanitarios.php (web de Chiesi)

Es muy probable que la usuaria no venga directamente demandando informacin acerca de la anticoncepcin a la consulta. Por ello tenemos que aprovechar cualquier acercamiento de sta (deteccin precoz de cncer de crvix, visita puerperal, consulta por dificultad en relaciones) para preguntarle acerca del mtodo anticonceptivo que utiliza y aportarle consejo si lo precisa y estar atentos ante la demanda indirecta que es la ms frecuente, sobre todo en la poblacin adolescente (consultan por dismenorrea, problemas de acn). Una clasificacin de los mtodos anticonceptivos de forma general sera la siguiente:

Mtodos Naturales

Mtodo de la Temperatura Basal Mtodo de Billings Mtodo Sintotrmico Otros

Mtodos Anticonceptivos Mtodos Barrera Preservativo Masculino Preservativo Femenino Espermicida Diafragma Otros

Mtodos Hormonales Mtodos Definitivos

2. ELECCIN DE UN MTODO ANTICONCEPTIVO

En la eleccin de un mtodo anticonceptivo intervienen una serie de factores: Eficacia: Este parmetro indica la capacidad del mtodo de evitar embarazos. Se distingue entre: - Eficacia terica; capacidad del mtodo de evitar el embarazo en condiciones ideales y sin errores de uso. - Efectividad; que es la eficacia en condiciones de uso real, contando con los errores del uso humano. La eficacia de un mtodo viene expresada por el ndice de Pearl (IP), que no es ms que una frmula que indica la incidencia de fracasos del mtodo. Viene expresada por el n de fallos en 100 mujeres, utilizando un mtodo determinado, en 1 ao de exposicin al mtodo. Seguridad: Se refiere a los efectos del mtodo sobre la salud de las personas. Facilidad y comodidad de uso. Precio: Muchos de ellos no estn financiados por el sistema sanitario. Los mtodos deberan ser asequibles econmicamente para toda la poblacin. Accesibilidad del mtodo: Tiene que ser fcil de conseguir. Edad de la usuaria, nmero de parejas sexuales, formacin y capacidad para el aprendizaje. Deseo de fertilidad futura: Referido a las parejas que ya no desean ms hijos y que optan por mtodos anticonceptivos definitivos. Aceptacin de la pareja. Interaccin del mtodo con la relacin coital. Una vez bien informada, la usuaria elige libremente el mtodo que desea utilizar y que ms se adapte a sus necesidades. Si eligiera un mtodo de anticoncepcin hormonal oral (AHO), para su prescripcin, se deriva a su mdico de Atencin Primaria (MAP) que completar la historia clnica continuando con una anamnesis detallada. Segn el Consenso Internacional de Mottram Hall (Reino Unido, 1996), uno de los consensos ms reconocidos en la prescripcin y manejo de AHO, son requisitos necesarios para su prescripcin: una historia clnica personal y familiar, indagar acerca de los factores de riesgo cardiovascular y una toma de tensin arterial. Relegando la peticin de pruebas complementarias (analtica, citologa) y la exploracin ginecolgica, que no es necesaria sistemticamente de forma rutinaria en la poblacin sana. Todo ello en un intento de acercar la AHO y no demorar el acceso a la poblacin. Habitualmente es la mujer quien acude a consulta solicitando asesoramiento en anticoncepcin, pero es necesario implicar en la eleccin y buen uso a los dos miembros de la pareja.

3. ANTICONCEPCIN EN PERIODOS ESPECIALES I:

3.1. Anticoncepcin en adolescentes
La adolescencia es una etapa dinmica comprendida, segn la OMS, entre los 14 a los 18 aos y en la que se empiezan a tomar las primeras decisiones independientes. Si a esto le aadimos que en estas edades aparece la capacidad reproductiva, unido a la desinformacin y al inicio precoz de las relaciones sexuales en la sociedad actual, nos da como resultado un grupo vulnerable ante determinados riesgos, como son los embarazos no deseados y las enfermedades de transmisin sexual (E.T.S), susceptibles de intervencin sanitaria para su prevencin. Datos del Registro de Interrupciones Voluntarias de Embarazo (IVE) del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) nos indican que, en el 2004, el 30% de los embarazos de jvenes menores de 25 aos acabaron en IVE y este ndice en menores de 20 aos es del 10,57. Con respecto a la evolucin de la edad media de la primera experiencia sexual el Informe Juventud en Espaa del Instituto de la Juventud (INJUVE) nos indica que en chicas en 1996 era de 18 aos y 8 meses, y en el 2004 es de 18 aos. En chicos en 1996 era de 17 aos y 7 meses y en el 2004 descendi a 17 aos y 4 meses. Con respecto al uso de anticonceptivos en las relaciones coitales, en varones el rango de edad comprendido entre 15-19 aos expone que slo un 40,4% emplea mtodo barrera y ningn mtodo un 55,5%, y en mujeres de este mismo rango de edad, un 30,7% dice emplear mtodo barrera y un 57,6% ningn mtodo. Brevemente, podemos inferir de estos datos que el nmero de IVE en jvenes se va incrementando, las relaciones coitales comienzan a una edad ms temprana y que el uso de ningn mtodo anticonceptivo en nuestros adolescentes es algo ms que usual. Con lo argumentado anteriormente se entiende que se aborde el tema de la Anticoncepcin de Emergencia con el colectivo adolescente y se le d un amplio espacio en este curso. La matrona, como objetivos en la atencin a este grupo de poblacin, tiene que: Proteger los derechos del adolescente, referido fundamentalmente a informacin, confidencialidad y autonoma, en el mbito de la atencin a su salud sexual y reproductiva. Informarse sobre la actuacin correcta ante el coito de riesgo, especialmente orientado a la poblacin joven. Analizar los aspectos jurdicos y ticos que regulan actualmente la asistencia sanitaria de los adolescentes.

3.1.1. Derechos sexuales en el adolescente. Aspectos legales

Durante la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995) se defini a la salud reproductiva como "la capacidad de disfrutar una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con qu frecuencia". De esta manera, se reafirman los derechos de los adolescentes a la salud reproductiva, incluyendo el libre acceso a la informacin y reconociendo la necesidad de una mayor accesibilidad a los servicios de planificacin familiar que incluyan distribucin de mtodos anticonceptivos. Ya en el XIII Congreso Mundial de Sexologa de 1997 se expuso en la Declaracin de Derechos Sexuales como condicin necesaria para el desarrollo pleno de los individuos respetar los siguientes derechos, que en relacin con los adolescentes son: El derecho a disponer de una informacin amplia, objetiva y fctica sobre la sexualidad humana, para permitir toma de decisiones respecto a la vida sexual; El derecho a una educacin sexual comprensiva desde el nacimiento y a travs de todo el ciclo de vida (todas las instituciones sociales deberan involucrarse en este proceso); El derecho a hacer elecciones libres y responsables en lo que se refiere a su vida reproductiva, el nmero y espaciado entre hijos y el libre acceso a medios de fertilidad regulada; El derecho a la privacidad, lo que implica la capacidad de realizar decisiones autnomas acerca de la vida sexual dentro de un contexto de tica personal y social. Una experiencia racional y satisfactoria de la sexualidad es un requerimiento para el desarrollo humano. Existe en torno a la salud reproductiva del adolescente, su autonoma y confidencialidad, todo un amplio contexto jurdico. Las leyes y acuerdos citados en este documento son los considerados como ms relevantes y apropiados respecto al tema a tratar segn la revisin realizada. Son considerados como fundamentales: la Convencin de los Derechos del Nio (1989), el Convenio de Oviedo (1997) que no entr en vigor en Espaa hasta el 2000, la Ley de Autonoma del Paciente (2002) y la Ley de Proteccin Jurdica del Menor(1996). En la Convencin de los Derechos del Nio se amparan tambin a los derechos de los adolescentes al proteger el derecho de la vida y de la salud, lo que implica una atencin mdica adecuada, confidencial y segura. El Convenio de Oviedo establece: La opinin del menor ser tomada en consideracin como un factor que ser tanto ms determinante en funcin de su edad y su grado de madurez (Art. 6, AP. 2,2) La Ley Nacional de Salud Reproductiva y Procreacin Responsable en su artculo 2 indica que ser objeto del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable promover la salud sexual de los adolescentes. Tambin la ley recoge el derecho del menor a la proteccin de datos de carcter personal relativos a su salud y a su confidencialidad (regulado en la Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Personal 15/1999 y la Ley

41/2002. Es un principio de la dignidad de la persona humana que se respete su autonoma y su intimidad.

3.1.2. Cmo acta la matrona ante la peticin de un adolescente de Anticoncepcin de Emergencia (AE)?
El adolescente como individuo tiene derecho a actuar con autonoma, es decir, con autodeterminacin conforme a un plan elegido y seguido por l mismo. El principio de autonoma se garantiza con la informacin objetiva basada en el conocimiento cientfico del momento, que permite al individuo tomar decisiones de forma autnoma. El concepto de menor maduro es ambiguo, se entiende como aquella persona menor de edad capaz, competente y que se representa a s mismo, determinndose esta capacidad por el nivel de madurez del menor. Pese a quedar establecido en la Ley 41/2002 de Autonoma del paciente de forma general la mayora de edad mdica a los 16 aos, deja un vaco legal an no resuelto para las edades comprendidas entre 12 y 16. En este periodo de edad es el facultativo quien determina el grado de madurez del menor, valindose para ello nicamente del juicio clnico y actuando de buena voluntad. De lo argumentado se infiere que la prescripcin de la AE y la decisin de si el menor es maduro o no, corresponde al facultativo responsable del acto asistencial, que debe considerar el consentimiento del menor como aceptable cuando ste posee la mayora de edad mdica, es decir 16 aos cumplidos, o no llegando a sta se valora al menor su capacidad intelectual y emocional como madura, pues numerosos estudios del desarrollo evolutivo-cognitivo establecen que el menor a partir de los 12 aos se ha desarrollado moral y psicolgicamente suficiente como para poder dar su consentimiento en lo que atae en la toma de decisiones sobre su salud. Por ello, cuando se prescribe AE a un menor de16 aos el mdico debe constar en la historia clnica que ha sido evaluado y considerado con madurez suficiente a su juicio. La actuacin ante un menor maduro que requiere asistencia puede quedar ms esclarecedor en la figura n 1. En esta actuacin est integrada la matrona, como parte del equipo asistencial, con el desempeo de una importante educacin sanitaria ante la demanda de AE en la Consulta Joven. El algoritmo de actuacin que se propone cuando un adolescente acude pidiendo la pldora postcoital a la consulta de la matrona del centro de salud, del de Planificacin, Centro Joven o a la urgencia de los hospitales es el plasmado en la figura 1. En este algoritmo intervienen mdicos, DUE, matrona y psiclogos que trabajan en los centros de planificacin.

Fig. 1: Modificado de: Anticoncepcin Poscoital o de Emergencia. Ed. Mayo.

El dilema aparece cuando la voluntad de los padres o tutores es opuesta al del hijo menor. Esta situacin tiene que poner alerta a la matrona, detectar los derechos del menor que estn desprotegidos y velar por su cumplimiento. Por ello, ante la cuestin que se nos puede presentar en consulta de qu hacer cuando los padres exijan a la matrona ser informados sobre la demanda de la menor madura de tratamientos anticonceptivos, la matrona, siempre que la decisin de la menor madura (adolescente) no la perjudique clnicamente, deber respetar su decisin y garantizar la confidencialidad de la informacin sanitaria que tenga del adolescente regulada por ley. Un principio bsico en la asistencia a los menores es que el profesional sanitario (matrona) debe actuar como defensor del menor, y si ste es maduro cuando el criterio del adolescente se oponga al paterno. En nuestro medio, la prctica de la Medicina Defensiva sumada al desconocimiento de la legislacin vigente, hace que la balanza de la decisin final se incline en la mayor parte de los casos hacia los padres, impidiendo as que el menor ejerza su derecho de autonoma. La Ley Orgnica 1/1996 de Proteccin Jurdica del Menor reconoce la primaca de los derechos de los menores sobre cualquier otro inters legtimo que pudiera concurrir. Si existieran dudas objetivas sobre la madurez del menor, con la discrepancia entre la decisin de ste y la de sus padres, el mdico responsable lo pondr en conocimiento del juez, que ser en ltima instancia, odas las partes, quien decida.

En lo que a Salud Reproductiva se refiere, queda claro que el menor maduro (mayor de 16 aos) tiene capacidad por s mismo para tomar decisiones respecto al uso de mtodos anticonceptivos, as como a solicitar la pldora del da despus. Queda exento de esta autonoma por ley lo relativo al aborto, ensayos clnicos y tcnicas de reproduccin asistida.

3.1.3. Coito de riesgo y anticoncepcin de emergencia. Conceptos bsicos. Actuacin en adolescentes.

Como profesionales sanitarios fuertemente vinculados a todas las etapas del ciclo reproductivo de la mujer, tenemos el deber y la posibilidad de acercarnos a los jvenes y poder realizar una valiosa labor de educacin sanitaria, intentando captar a la poblacin que lo precise a una posterior consulta, ya sea en primaria, desde la consulta joven o desde los centros de Planificacin, pues en ese primer momento de contacto es tan elevado el nivel de ansiedad que presentan que su nivel de atencin est focalizado en la consecucin de esa pldora para salir de ese problema momentneo, siendo poco exitosa en ese instante la informacin en planificacin que le podamos dar. Posteriormente, en esa consulta programada se pueden aclarar dudas y conceptos en un ambiente ms distendido, pues ya se ha resuelto la situacin alarmante o preocupante para el joven y estar mas predispuesto a atender, interiorizar y comprender las ventajas de hacer una buena prevencin, no slo de embarazos no deseados sino tambin de ETS, todo ello en un clima cordial y directo. Como informacin a tener en cuenta de la pldora poscoital, cuyo contenido es levonorgestrel, es la ausencia de efecto teratognico en caso de embarazo, no es abortivo (as lo manifiesta la OMS y la Agencia Espaola del Medicamento), para su prescripcin no es necesario ninguna prueba/ exploracin adicional (ni siquiera prueba de embarazo) y es ms eficaz cuando se administra en las primeras 24h tras coito no protegido. Es importante informar del patrn de sangrado irregular que puede aparecer como efecto secundario de su utilizacin. El levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia fue declarado por la OMS en 1999 como medicamento esencial, no existiendo contraindicaciones absolutas para su uso. An no existiendo contraindicacin es importante la realizacin de una adecuada anamnesis a la mujer que solicita AE para mejorar y personalizar la atencin.

4. ANTICONCEPCIN EN PERIODOS ESPECIALES II:

4.1. Anticoncepcin en la premenopausia
En el periodo de edad que antecede a la menopausia son frecuentes los trastornos menstruales menores y la patologa ginecolgica o general, lo que conduce a este grupo de mujeres, que la gran mayora ya ha satisfecho su deseo de concepcin, el decantarse por mtodos irreversibles (esterilizacin tubrica, vasectoma) o por los AHO de 2- 3 generacin, sobre todo los que tienen bajas dosis de estrgenos altamente eficaces, que ayudan a regular la funcin ovrica y alteraciones del ciclo menstrual. Otros mtodos utilizados en este periodo son el DIU de levonorgestrel (del cual hablaremos ms adelante) y el preservativo.

4.2. Anticoncepcin en el puerperio

La lactancia materna es el mejor alimento para el recin nacido, no slo por sus caractersticas nutricionales, sino por sus enormes beneficios a nivel del sistema inmunolgico del recin nacido, del desarrollo afectivo y formacin del vnculo madre-hijo. Cada vez es menor la creencia popular de que la lactancia protege ante un futuro embarazo. Desde la educacin maternal y la primera visita de postparto se tiene que desmentir este mito. En esta ltima, en la que es frecuente que acudan los dos miembros de la pareja, tenemos que resaltar la importancia del uso del mtodo barrera, muchas veces junto a un lubricante vaginal por la sequedad vaginal que se produce por el cambio hormonal en este periodo, para evitar un embarazo en el postparto. As implicamos a los dos miembros de la pareja. Explicamos que es necesario un mtodo, argumentando lo siguiente: durante la lactancia la mujer sigue ovulando aunque no menstre, por lo que puede quedarse embarazada y el cuerpo de la mujer tiene que recuperar las condiciones previas a la concepcin para estar bien preparado antes de un futuro embarazo. Se desaconseja el coito mientras la mujer est en periodo de sangrado. Pasado este periodo, es aconsejable el uso del preservativo, porque es ms propensa a infecciones genitales y plvicas y las primeras ovulaciones son imprevisibles. Despus, la usuaria decidir continuar con este mtodo de PF o: Si la mujer decidiera utilizar AHO acudir a su MAP. La AHO se aconseja empezar desde las 6 semanas postparto 2 semanas postaborto. En caso de lactancia materna, la AHO que nicamente es compatible es la compuesta con gestgenos (Ceracet). En el caso que desee el DIU, se debe insertar cuando la involucin uterina se complete, es decir, hay que esperar unas 6-8 semanas postparto.
Foto tomada de: www.webdehogar.com

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5. MTODOS NATURALES
5.1. Aspectos generales
La Planificacin Natural de la Familia (PNF) segn la OMS son los mtodos de planificacin o prevencin del embarazo, basados en la observacin de signos y sntomas naturales de las fases fecunda e infecunda del ciclo menstrual. De este modo, las personas que utilizan la PNF para evitar o aplazar el embarazo se abstienen de practicar el coito en das potencialmente fecundos y quienes desean un embarazo utilizan la PNF para determinar la fase fecunda y elevar as el mximo la probabilidad de conseguirlo. Est implcito en la definicin de PFN que cuando se practica para evitar embarazos: a) No se utilizan frmacos, procedimientos mecnicos ni quirrgicos. b) Debe haber abstinencia de las relaciones sexuales durante la fase frtil del ciclo menstrual. c) La relacin sexual debe ser completa cuando ocurra. As, los mtodos anticonceptivos naturales aprovechan los cambios fisiolgicos que el ciclo menstrual produce en la mujer para identificar los das en que la gestacin es tericamente ms probable, en los que se han de evitar las relaciones sexuales con penetracin y eyaculacin intravaginal, y aquellos en los que la gestacin es muy poco probable, en los que el coito se puede producir. No se pueden considerar mtodos anticonceptivos naturales la abstinencia sexual por s sola ni el coito interrumpido. Este ltimo no se considera un mtodo anticonceptivo ni debe ser recomendado a ninguna pareja. La terminologa inglesa de Fertility awareness (toma de conciencia sobre la fertilidad, tambin aplicado como mtodos basados en el conocimiento de la fertilidad) se ha utilizado en ocasiones como otro modo de designar a los mtodos naturales, pero actualmente su uso se refiere al modo de prevenir embarazos mediante la utilizacin de mtodos como los de barrera o el coito interrumpido durante el perodo del ciclo menstrual identificado como frtil, no siguiendo as la abstinencia sexual requerida por la definicin de la OMS para los mtodos naturales. La importancia de las definiciones radica en que establecen criterios operativos que permiten realizar comparaciones entre los resultados de diferentes investigaciones, sobre la eficacia de distintos mtodos aportando validez a los datos obtenidos. Si el uso de los trminos es confuso se pueden producir situaciones chocantes como el manejo conjunto de datos sobre el mtodo del ritmo y de la temperatura basal en la Encuesta de Fecundidad del Instituto Nacional de Estadstica Espaol, lo que equivaldra a mezclar, por ejemplo, datos sobre el uso del coito interrumpido con los del uso del preservativo, que poseen eficacias dispares.

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5.2. Mecanismos de accin

Para el uso de los mtodos naturales es necesario un adecuado conocimiento de la fisiologa de la reproduccin. Este conocimiento ha de basarse en las caractersticas fundamentales de la fertilidad humana, permanente en el hombre y cclica en la mujer, y se apoya principalmente en determinados hechos bsicos: 1. La ovulacin se produce, en el 98% de los casos, 142 das antes de la prxima menstruacin (en ciclos regulares). Esto no implica que suceda necesariamente 14 das despus del primer da de la menstruacin del ciclo actual. Esta diferencia constituye la principal dificultad para la prctica de la PFN. 2. La ovulacin se produce slo una vez en cada ciclo. Cuando hay una segunda ovulacin la diferencia mxima con la primera es de 24 horas; a partir de ese momento las condiciones hormonales no permiten la maduracin de nuevos folculos en el ovario. 3. El vulo slo puede ser fecundado durante las primeras 12-24 horas tras la ovulacin. 4. Los espermatozoides pueden fecundar el vulo durante un mximo de 5 das en presencia de moco cervical. En ausencia de ste, dada la acidez de la vagina, no sobreviven ms de 6-8 horas. 5. La elevacin de los niveles plasmticos de progesterona comienza unas 8 horas antes de producirse la ovulacin. 6. En el ser humano el deseo sexual y la genitalidad estn muy poco influidos por la capacidad de procreacin. Fertilidad de la mujer m m m m Fertilidad del hombre Fertilidad de la pareja Fig. 2: Esquema de Fertilidad humana terica. Como se puede observar en la figura n 2 los mtodos naturales requieren que la pareja se abstenga de mantener relaciones sexuales con penetracin al menos durante 8 das en mitad del ciclo menstrual (periodo identificado como frtil) adems de los 4-6 das de menstruacin, de modo que el coito se debe evitar casi la mitad de cada mes. La prctica de este mtodo es cada vez menor, porque, a pesar de ser el nico mtodo aceptado por la Iglesia Catlica y de que cada nueva Encclica ataca el control artificial de la natalidad, incluso las mujeres/parejas catlicas se inclinan cada vez ms hacia el uso de otros mtodos. Las razones que pueden justificar su baja aceptacin en nuestra sociedad son, entre otras: la dificultad de aceptar la abstinencia, campaas sanitarias oficiales de lucha contra las ETS que hacen hincapi en el uso del preservativo como mtodo de prevencin, la falta de informacin sobre los mtodos naturales de los profesionales sanitarios y la falta de rigor cientfico en los estudios que evalan su eficacia 14

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5.3. Mtodos de Planificacin Familiar Natural. Eficacia, ventajas y desventajas

Actualmente, la mujer/pareja puede llevar a cabo la anticoncepcin natural de las siguientes formas: Por el clculo o calendario: La mujer, basndose en la duracin de sus ciclos precedentes estima el comienzo y el final del perodo frtil del ciclo actual. Por la temperatura basal: La mujer toma su temperatura interna en reposo, generalmente por la maana antes de levantarse de la cama, y la anota en un grfico, para detectar la elevacin de la temperatura basal en los momentos posteriores a la ovulacin. Por el reconocimiento de las secreciones cervicales: La mujer observa la aparicin del moco cervical o de las sensaciones genitales relacionadas con l, que se inicia antes de que la ovulacin se produzca. Por el reconocimiento de las caractersticas del cuello uterino: La mujer identifica los cambios que experimenta el cuello uterino a medida que se acerca el momento ovulatorio y lo utiliza junto con otros indicadores. Por la combinacin de indicadores observados: La mujer identifica sus das frtiles combinando la observacin de la temperatura basal, del moco cervical, de los cambios cervicales, de la duracin de sus ciclos precedentes y de otros signos y sntomas de ovulacin. Por la amenorrea derivada de la lactancia natural. Por el uso de nuevas tecnologas aplicadas la PFN. Eficacia Tradicionalmente, la PFN ha sido denostada por la elevada tasa de embarazos no deseados que se le han atribuido, sin embargo, existen algunos factores que pueden estar fomentando esta percepcin. Entre los ms importantes se pueden sealar: aplicacin de los trminos Mtodos naturales y Planificacin familiar natural de modo confuso, clculo de las tasas de fallo sobre aproximaciones al mtodo del calendario en numerosos estudios e inclusin en los mtodos naturales de los datos derivados del coito interrumpido en las Encuestas Nacionales de Fecundidad. Adems, las tasas de eficacia de la PFN varan ampliamente en la literatura por diversas razones: 1. La PFN no es un mtodo anticonceptivo en s misma, engloba varios mtodos que pueden emplearse por separado o en asociacin. 2. En los estudios se utilizan diferentes tcnicas para calcular las tasas de embarazo, lo que dificulta la comparacin de sus resultados. 3. Muchos de estos trabajos no describen adecuadamente la poblacin de estudio, el perodo de seguimiento ni la aceptacin de mtodo. 4. Algunos presentan errores en el recuento de los embarazos y de las parejas a las que se perdi en el seguimiento.

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5. En muy pocos se calculan por separado las tasas de embarazo durante el uso perfecto e imperfecto del mtodo. En un estudio publicado en 1997 por Frank-Hermann y cols se analiz, en 14.870 ciclos, la relacin existente entre las tasas de embarazo no planeado y la conducta sexual y encontraron que con el uso perfecto del Mtodo sintotrmico, la tasa anual de embarazos era del 0.63%; las tasas de embarazo con los diferentes tipos de uso imperfecto fueron del 0.45% si slo hubo relaciones sexuales protegidas en fase frtil (lo que llamaron perfecto uso entre usuarias de mtodos mixtos), del 4.54 % con el contacto genital en fase frtil (incluyendo el coito interrumpido) y del 8.96% con el coito no protegido en fase frtil. Ventajas Una ventaja fundamental de este mtodo es que es aceptable desde el punto de vista religioso para aquellas parejas que desean ceirse a la doctrina de la Iglesia Catlica. Otra ventaja es que no requiere ningn tipo de medicacin, no necesita de controles mdicos peridicos, carecen de efectos secundarios fsicos, son reversibles de forma inmediata y pueden ser utilizados por la mayora de las mujeres/parejas. No interfieren durante la prctica del acto sexual como el preservativo y los espermicidas. Ambos miembros de la pareja comparten la responsabilidad de la planificacin familiar. Una vez aprendidos, pueden utilizarse tanto para evitar el embarazo como para concebir. Su costo econmico es reducido, se limita al tiempo invertido en su enseanza. Desventajas Una de las desventajas es que requiere de una alta motivacin, por lo que no es aplicable a las grandes masas de poblacin. La PFN requiere que la mujer lleve un control diario de sus funciones corporales que para algunas puede ser pesado, desagradable o difcil. Es un mtodo que requiere de la cooperacin del hombre que, lamentablemente, en algunos casos puede ser difcil de lograr o mantener. Son necesarios algunos ciclos de aprendizaje antes de comenzar a utilizarlos plenamente. En cada ciclo menstrual es necesario evitar la penetracin vaginal entre 8 y 16 das, manteniendo la abstinencia sexual, utilizando prcticas sexuales no penetrativas o usando mtodos de barrera durante esos das. Otra desventaja es que, al no requerir de control mdico peridico, puede que la mujer est menos motivada de asistir a la consulta ginecolgica y, por tanto, la captacin de estas mujeres para los programas de prevencin del cncer de crvix se puede ver dificultada. Los signos de fertilidad son ms difciles de reconocer si la mujer padece algn problema de salud que dificulte el reconocimiento del moco cervical o

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altere su secrecin, afecte a la longitud del ciclo o est amamantando. As mismo, las mujeres con ciclos muy irregulares quizs no sean candidatas a utilizar estos mtodos. Algunos estudios han relacionado el uso del mtodo del ritmo con la aparicin de trastornos psicolgicos, sobre todo en la esfera sexual: ansiedad por miedo al fracaso del mtodo e interferencia con la espontaneidad del deseo sexual (OMS, 1987), disminucin de la frecuencia de las relaciones, del orgasmo y de la naturalidad y espontaneidad del acto sexual (Daz- Bruzual y col, 1991). No protegen frente a las enfermedades de transmisin sexual incluido el VIH/SIDA (como ocurre con la anticoncepcin hormonal o el DIU), por lo que las mujeres expuestas al riesgo de contagio deberan utilizar preservativo de forma consistente durante todas sus relaciones (doble proteccin).

5.4. Mtodo del ritmo o del calendario

Conocido tambin como mtodo de Ogino-Knaus, se basa en analizar los ciclos menstruales pasados para predecir la fertilidad futura. Antes de comenzar a utilizarlo la mujer debe anotar la duracin de los 12 ciclos previos. El clculo del periodo frtil se obtiene del siguiente modo: a) Al nmero de das del ciclo ms corto se le restan 18, 19 20 (segn los autores) con lo cual se obtiene el primer da del perodo frtil. b) El ltimo da del periodo frtil se obtiene restando 10 u 11 (segn los autores) al nmero de das del ciclo ms largo. En la figura n 3 se encuentran sealados los das tericamente frtiles dependiendo de la longitud del ciclo. Como se puede observar, en ciclos regulares de 28 das se estiman 15 das seguros sin contar los das de menstruacin; en mujeres con ciclos irregulares de entre 27 y 32 das slo existen 9 das del mes para tener relaciones seguras, por lo que resulta evidente que este mtodo no es adecuado para estas mujeres. Actualmente se est probando, en varios pases la eficacia y aceptabilidad del Standard Days Method, un mtodo basado en una frmula fija para definir la ventana de fertilidad, en la que los das 8-19 del ciclo menstrual se consideran frtiles siempre que la duracin del ciclo oscile habitualmente entre 26 y 32 das.

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Fig. 3. Ejemplo de grfica utilizada para el clculo de los das frtiles segn la longitud del ciclo. Modificado de Aller J, Pags G. Mtodos anticonceptivos naturales.

5.5. Mtodo de la temperatura basal

Se basa en el efecto estimulante de la progesterona sobre el centro hipotalmico que controla la temperatura. La temperatura basal del organismo es aquella que existe en situacin de mnimo gasto energtico, es decir, durante las fases finales del sueo de entre 6 y 8 horas continuadas. La temperatura corporal vara a lo largo del ciclo en funcin de la progesterona: Tras la ovulacin se desarrolla el cuerpo lteo y se producen niveles elevados de progesterona que provocan un incremento de la temperatura de 0.3 a 0.6 C, tericamente 24-48h postovulacin, y la mantiene elevada durante los 12-14 das que corresponden a la fase ltea. En la mayora de los casos esta elevacin es brusca, pero en algunas mujeres tarda de 3 a 5 das en alcanzar su nivel postovulatorio. En algunos casos, la elevacin de la temperatura va precedida por un descenso con respecto a valores previos, debido a la disminucin del nivel de estrgenos en sangre que ocurre poco antes de la ovulacin. Diferentes estudios, han demostrado mediante ecografas y niveles hormonales que la ovulacin se produce el da del descenso en el 10% de los casos, en el 20% al da siguiente, en el 28% al segundo da, en el 28% al tercero y en el 14% al cuarto (Vermesh et al, 1987). Segn estos resultados, la ovulacin es muy difcil de predecir con el mtodo de la temperatura. Igualmente, mediante el anlisis de un elevado nmero de grficas, el nivel de seguridad no suele superar el 65% en cuanto al diagnstico de ovulacin. Este mtodo presenta, adems, otros inconvenientes: No permite determinar cundo ocurrir la ovulacin sino cundo se produjo; por lo tanto, es necesario evitar el coito hasta que se determine que la ovulacin ha sucedido. En la mayora de las grficas la interpretacin es difcil porque los cambios no son evidentes y existen variaciones individuales dependientes de numerosos factores endgenos, como la fiebre, y exgenos, como el trabajo por turnos (figura n 4). 16

Aumentan la Temperatura Basal Medicin ms tarda (una hora por lo menos). Ir a dormir tarde. Haber salido de noche. Cena copiosa. Las mujeres que trabajan con turnos nocturnos han de tomar su temperatura tras el descanso ms largo y registrarla con otro color y anotar la hora.

Disminuyen la Temperatura Basal Medicin ms temprana. Cena menos copiosa.

Efectos variables sobre Temperatura Basal Nuevo termmetro. Viajes. Diarrea. Vmitos. Levantarse muchas veces durante la noche. Por ello conviene que la mujer se mantenga acostada al menos una hora antes de tomarse la temperatura.

Durante la fase estrognica, el retraso en la medicin de la temperatura puede incrementar el valor de la misma a razn de 0.1C por hora.

Fig. 4. Factores que afectan a la Temperatura Basal. Modificado de Protocolo sobre anticoncepcin natural, SEGO

Aplicacin del mtodo: Aspectos prcticos a) La mujer deber tomarse la temperatura, con un termmetro convencional, todos los das bajo las mismas condiciones: antes de levantarse de la cama, va oral, rectal o vaginal (siempre la misma) y anotarla en un grfico diseado a tal fin. La temperatura basal se eleva entre 0.3 y 0.6 dcimas de grado en los momentos posteriores a la ovulacin. Como vimos, investigaciones recientes han confirmado que el descenso de la temperatura basal no predice el momento de la ovulacin. b) La mujer/pareja evita el coito desde el primer da de menstruacin hasta que la temperatura sube de 0.3 a 0.6 dcimas de grado sobre sus temperaturas bajas precedentes. Esta elevacin se mantiene al menos durante 3 das y significa que la ventana frtil ha finalizado. c) Cuando se dan estas circunstancias, la mujer/pareja puede practicar el coito sin proteccin hasta el comienzo de la siguiente menstruacin.

5.6. Mtodo del moco cervical

Durante su desarrollo, el folculo ovrico, segrega niveles cada vez mayores de estrgenos. Los niveles crecientes de estrgenos determinan que el moco cervical se haga progresivamente ms abundante y menos viscoso. Tras producirse la ovulacin, la progesterona produce un incremento importante en el componente celular del moco y esto lo torna ms escaso, pegajoso y turbio. El mtodo se basa, por tanto, en el principio de que el moco cervical comienza a producirse en la etapa preovulatoria, alcanza su pico mximo en la ovulacin y posteriormente disminuye, y en la posibilidad de que la mujer reconozca estos cambios a nivel del introito vaginal. El mtodo requiere que la mujer aprenda a reconocer las variaciones de la humedad en vagina y vulva para interpretar el momento de la ovulacin y evitar el coito. En la figura n 5 se muestra el registro e interpretacin del moco cervical a lo largo del ciclo segn este mtodo.

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Evolucin

Apariencia

Ausencia de moco Patrn bsico de infertilidad Secrecin de moco constante (invariable) Blanco Moco tipo poco Cremoso frtil Espeso Blanco Transparente Lquido Moco tipo frtil Filante Elstico Clara de huevo cruda Da pico Cambio infrtil a Blanco Moco Espeso Menos elstico Ms escaso a Ausencia de moco

Sensacin Sequedad vulvar

Clave OMS S F

Pegajoso Humedad

Humedad vaginal

F X sobre la ltima F F S

ltimo da de moco tipo Frtil Pegajoso Humedad Sequedad

Cambio Sequedad S sequedad El moco se observa durante el da despus de cada miccin. Se registra por la noche. Si hubiera ms de un tipo de moco se anotara el de mayor fertilidad. Se valora ms la sensacin que el aspecto o la cantidad.
Fig. 5. Registro e interpretacin del moco cervical a lo largo del ciclo. Modificado de Protocolo sobre anticoncepcin natural de la SEGO

Aplicacin del mtodo: Aspectos prcticos a) La mujer observa a diario si tiene moco cervical, sintiendo la humedad en el introito vaginal o viendo el moco entre sus dedos o sobre el papel higinico. b) En los das secos la mujer no tiene ningn tipo de secrecin vaginal y se siente seca. Durante estos das puede tener relaciones coitales libremente. Luego comienza a aparecer sensacin de humedad, a partir de ese momento debera evitar el coito. El moco varia de pegajoso y espeso a moco abundante, transparente y muy elstico el da de la ovulacin. La mujer se nota mojada. c) Despus la cantidad de moco disminuye de nuevo y das ms tarde desaparece y se vuelve a sentir como en la fase precedente, o seca; Entonces se identifica el da previo como da pico, y se debe continuar evitando el coito hasta cuatro das despus.

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d) Para entonces, el moco cervical se ha hecho pegajoso, pastoso y opaco, o ha desaparecido. La pareja podr tener relaciones sexuales coitales hasta la siguiente menstruacin. e) Algunas variantes del mtodo recomiendan a las parejas que eviten el coito sin proteccin durante la menstruacin para evitar que se enmascare el reconocimiento del moco. f) Despus de la menstruacin el moco puede estar ausente durante varios das, la mujer estar seca y, por lo tanto, el coito se considera seguro; sin embargo en el Mtodo de la Ovulacin se recomiendan relaciones sexuales en das secos alternos, mientras que en el Mtodo del moco modificado, los das de menstruacin y todos los das secos se consideran aptos para el coito. Recientemente se ha desarrollado un algoritmo para la identificacin de la ventana de fertilidad, basado en las secreciones cervicales. Es el TwoDay Algorithm, ms simple que los actuales mtodos del moco, ya que la mujer slo necesita comprobar la presencia o ausencia de moco cervical, para decidir cada da si est frtil, aunque se estn llevando a cabo estudios ms amplios para comprobar su eficacia.

5.7. Mtodo sintotrmico

Este mtodo combina las diferentes tcnicas para determinar el perodo frtil: la temperatura basal, el moco cervical, los cambios cervicales, la duracin de los ciclos precedentes y otros signos y sntomas de ovulacin. Los datos obtenidos se registran en una grfica especial, en la que se deben anotar, adems de los cambios de la temperatura y el moco cervical, el manchado y/o el dolor que se puede producir en la ovulacin, las reglas y las relaciones sexuales. La ventaja principal de este mtodo es que cuando la mujer no puede determinar con seguridad un signo ovulatorio puede completar su interpretacin con otros signos adicionales. Aplicacin del mtodo: Aspectos prcticos a) El comienzo de la fertilidad est determinado por la regla del clculo (ciclo ms corto conocido menos 20) y/o por la aparicin de moco, siempre teniendo en cuenta el indicador ms precoz. b) Se evita el coito durante el periodo identificado como frtil, que finaliza cuando coinciden tres das de elevacin trmica y tres das despus del da pico de moco. Si uno ocurre antes que el otro, se debe esperar a que se den ambos para practicar el coito. c) Otros signos y sntomas que contempla son: dolor abdominal, cambios en la consistencia, altura y posicin del cuello uterino (mediante autopalpacin cervical, figura n 6), sensibilidad mamaria y sangrado intermenstrual.

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Fases del ciclo menstrual Postmenstrual o de Periovulatoria Postovulatoria latencia Se eleva unos Altura Bajo Bajo 2cm Permeabilidad Cerrado Se abre Cerrado Posterior Se centra (sigue Posterior (inclinado Posicin (inclinado sobre la el eje de la sobre la pared pared vaginal) vagina) vaginal) Rgido (duro como Se ablanda Rgido (duro como Consistencia la punta de la (como la mejilla) la punta de la nariz) nariz) De cuclillas o de pie con un pie apoyado en un taburete se introducen los dedos ndice y anular de la mano dominante en la vagina. Se localiza al fondo una estructura redondeada y suave Especialmente til en mujeres con ciclos irregulares, durante la lactancia o en perimenopausia. Cambios crvix del
Fig. 6. Mtodo de autopalpacin cervical. Modificado de Protocolo sobre anticoncepcin natural, SEGO

En la figura n 7 aparecen los principales estudios prospectivos de eficacia del mtodo sintotrmico referenciados en la bibliografa. Si observamos los resultados de esta revisin, el ndice de Pearl terico que muestra es muy bajo.

Fig. 7. Estudios prospectivos de eficacia del mtodo sintotrmico. Tomado de Zufia FJ, Planificacin familiar natural (I) Bases fisiolgicas y eficacia .

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El ndice de Pearl (IP) terico, es aquel en el que slo se tienen en cuenta los embarazos ocurridos con el uso adecuado del mtodo, y el ndice de Pearl total anual, es el que indica el nmero real total de embarazos (aunque sea debido a una relacin sexual en da reconocido como frtil).

5.8. Mtodo de Lactancia y Amenorrea (MELA)

La succin del recin nacido sobre el pezn genera impulsos aferentes que actan sobre el hipotlamo causando liberacin de beta-endorfinas. Esto provoca una reduccin de la liberacin de GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas) que inhibe la secrecin de gonadotrofinas hipofisiarias (FSH y LH), que impide el desarrollo folicular del ovario, la ovulacin y la menstruacin. Adems, la liberacin hipotalmica de beta endorfinas inhibe la produccin de dopamina, lo que incrementa la secrecin de prolactina hipofisiaria. Durante la Conferencia de Bellagio (Italia, 1988) se estudi el efecto anticonceptivo de la lactancia y se establecieron las condiciones para su uso como mtodo de planificacin familiar. Los fundamentos del Mtodo de la Lactancia y de la Amenorrea (MELA) quedaron recogidos en la declaracin conocida como el Consenso de Bellagio, que establece: Cuando una madre amamanta a su hijo completa o casi completamente y permanece en amenorrea (haciendo caso omiso de cualquier sangrado vaginal que ocurra antes de los 56 das de postparto) tiene una proteccin mayor del 98% durante los primeros seis meses despus del parto. Es necesario distinguir entre la Lactancia Materna en general y el uso informado de la misma como mtodo de planificacin familiar, que debe cumplir una serie de requisitos. Para obtener la mxima seguridad posible en la anticoncepcin se ha diseado un algoritmo que plantea tres preguntas a la madre (figura n 8); si alguna respuesta es negativa se debe utilizar otro mtodo de planificacin familiar compatible con la lactancia. Cada criterio del MELA est apoyado en investigaciones: El retorno de la menstruacin Refleja el retorno al ciclo ovrico; a pesar de ello la fecundidad puede seguir baja tras el primer sangrado menstrual, ya que en muchas ocasiones la ovulacin que se produce se acompaa de niveles inadecuados de progesterona o de fase ltea corta, ambas circunstancias incompatibles con el embarazo. De modo que el riesgo de ovulacin durante la amenorrea es mayor que el de embarazo. La lactancia materna intensiva Aunque su importancia parece estar clara an no existe una definicin estandarizada del patrn de lactancia. Por ejemplo, no ha sido posible definir con precisin las tetadas necesarias para mantener la amenorrea y la anovulacin. De modo general, se acepta que la lactancia materna contemplada en el Consenso de Bellagio es la lactancia Completa en sus dos variantes: exclusiva, en la que el nio no toma ningn otro alimento, o casi

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exclusiva, en la que slo toma vitaminas, agua o alimentos simblicos de forma irregular adems de la leche materna. El mtodo asegura una eficacia elevada al aceptar la lactancia casi completa (del 85 al 100% de los episodios de succin) y recomendar que se amamante al beb de da y de noche, con el objeto de mantener una frecuencia elevada de succiones.

Fig. 8. Algoritmo del MELA.

El marco cronolgico de seis meses De los tres criterios ste es el ms difcil de precisar y el que menos efecto directo tiene sobre la capacidad anticonceptiva, ya que no se produce un cambio brusco a los seis meses y es imposible precisar el momento exacto en el cual aumenta la posibilidad del embarazo; aunque el riesgo de ovular antes de la menstruacin aumenta gradualmente con el paso del tiempo. Estudios anteriores al Consenso de Bellagio muestran que entre el 3% y 10% de las mujeres que amamantan quedan embarazadas antes de que se reanude la menstruacin. Estos resultados se obtuvieron en condiciones no controladas y representan un ndice crudo de la eficacia de la amenorrea en la lactancia. 22

Cuando se cumple con los criterios establecidos por el Consenso, la lactancia natural confiere ms de 98% de proteccin contra el embarazo; estudios prospectivos posteriores al mismo revelan que la efectividad del MELA puede aumentar cuando se lleva a cabo algn tipo de intervencin como educacin y seguimiento por personal cualificado.

5.9. Nuevas tecnologas aplicadas a la PFN

En la figura n 9 se recogen los diferentes mtodos aplicados para detectar los periodos frtiles e infrtiles en la PFN. NOMBRES COMERCIALES Bioself 2000, Baby comp., Lady comp. PG/53, PC 2000, Donna, Maybe baby, cyclotest 2 plus Persona

BASES Memorizacin de temperaturas y ciclos previos Microscopio para observar la cristalizacin en forma de hojas de helecho de la saliva o del moco, que se produce con el incremento del estradiol srico. Deteccin en orina del E3 G y del pico de LH. Ciclos de 25 a 32 das.

Fig.9. Nuevas tecnologas aplicadas en la PFN. Modificado de Protocolo sobre anticoncepcin natural, SEGO

Quiz el ms seguro de todos ellos sea la determinacin de LH (hormona luteinizante) en orina. El pico mximo de LH se produce unas 36 horas antes de la ovulacin, por eso es capaz de predecirla con bastante exactitud. El mayor inconveniente es que slo advierte de la ovulacin con 36 horas de antelacin y la vida media de los espermatozoides supera ampliamente este margen de seguridad por lo que el embarazo se podra producir si se evita el coito cuando la prueba da positiva. Segn la revisin llevada a cabo por Freundl y cols., aunque algunos de estos mtodos son ms seguros que otros en la planificacin de los embarazos, ninguno supera en eficacia al mtodo sintotrmico.

6. MTODOS BARRERA
Los mtodos de barrera basan su efecto anticonceptivo en impedir la unin del vulo con el espermatozoide, bien por constituir una barrera fsica entre ellos o por neutralizacin qumica del espermatozoide. En distintos grados, tambin constituyen el mtodo anticonceptivo ms idneo para proteger de algunas enfermedades de transmisin sexual (ITS).

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Tanto para su efecto como anticonceptivo, como proteccin de enfermedades de transmisin sexual, es necesaria su correcta utilizacin. Y slo podemos afirmar que los preservativos masculino y femenino son los nicos que ofrecen proteccin frente a ITS como el VIH. Tipos: - Fsicos: Condn masculino Condn femenino Diafragma Capuchn cervical Esponja cervical - Qumicos: espermicidas - Mixtos: uso conjunto de un mtodo fsico y otro qumico.

6.1. Condn masculino

Podemos encontrar evidencias en la bibliografa del uso del preservativo masculino en la poca de los romanos y de los egipcios, pero fue en el siglo XVI cuando Grabiele Fallopio lo invent oficialmente usando para ello la tripa de un animal. Fallopio ide una vaina gruesa e incmoda de usar con el fin de evitar enfermedades de transmisin sexual como la gonorrea y la sfilis. Es en 1870 cuando se invent el primer preservativo de goma vulcanizada, con instrucciones precisas de cmo lavarlo para su mejor conservacin y efectividad. Ya en los aos 30 del pasado siglo, una vez perfeccionados los materiales, apareci el preservativo desechable. Podemos decir que el condn masculino es una funda delgada, generalmente hecha de caucho (ltex) o poliuretano, que se coloca en el pene erecto antes del acto sexual. Una vez liberado el esperma, queda dentro de ste, evitando su contacto con el tejido mucoso receptor. Los condones constituyen una barrera fsica e impiden que los espermatozoides entren en el aparato reproductor femenino (funcin anticonceptiva). Tambin constituyen una barrera contra los microorganismos infecciosos y previenen la transmisin de ITS/VIH de un compaero sexual a otro. En este punto es importante tener en cuenta que el condn masculino no protege frente a lesiones ulcerativas genitales como el herpes o el chancro, ya que las reas expuestas no protegidas directamente por el condn, pueden tener contacto directo con el compaero sexual, y por tanto, ser susceptibles de transmisin de enfermedades. Para que el preservativo o condn masculino cumpla efectivamente con sus funciones es necesario que se emplee correctamente y de forma sistemtica, de ah la importancia de recibir un buen asesoramiento al respecto. Es en este punto donde, como agentes de salud, desempeamos un papel fundamental.

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Puntos a tener en cuenta para el uso correcto del preservativo masculino: Colocar sobre el pene erecto y siempre antes de que ste entre en contacto con los genitales, zona anal o bucal. Depositar el condn sobre la punta del pene, sostener el extremo para dejar un espacio libre que actuar como receptor del semen. Desenrollar el condn sobre la superficie del pene. Tras la eyaculacin sostener el condn por su base y retirar el pene. Desechar el condn y eliminar los restos de semen del pene. NUNCA reutilizarlos NUNCA usar lubricantes oleosos, ya que incrementan la porosidad del condn permitiendo fugas de pequeas cantidades de semen por dichos poros.

Ventajas Efectivos. Seguros. Fciles de encontrar y comprar. Bajo coste. Previenen ITS/VIH (uso sistemtico y correcto). Comienzo de uso y abandono fciles. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su uso. No existen restricciones en cuanto a paridad o edad del sujeto. Sin restriccin de edad. No existen interacciones medicamentosas. Efectos secundarios casi nulos, salvo alergia al ltex.

Desventajas Disminucin de efectividad en uso no correcto. Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesaria la colaboracin del compaero. Necesidad de suministros repetidos. Requieren almacenamiento y suministros adecuados. Posibilidad de interrumpir la actividad sexual al colocarlos, o bien, cierta disminucin del placer.

6.2. Condn femenino

El condn femenino, al igual que el masculino, brinda proteccin doble: frente al embarazo y las ITS.

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Consiste en una funda de poliuretano, delgado y transparente, que se debe insertar en la vagina antes de la relacin sexual. Uno de los extremos est cerrado y tiene un aro flexible que debe introducirse en la vagina. El otro extremo tiene un anillo de mayor tamao y est abierto, permanece fuera de la vagina y protege los genitales externos. El hecho de que el anillo exterior cubra parcialmente los genitales externos, a diferencia del condn masculino, puede ayudar a proteger ms de lesiones ulcerosas genitales como el herpes y el chancro. Mide aproximadamente 17 centmetros de largo.

Tomado de: www.fhi.org/sp/rh/pubs/briefs/fcbriefs/overview.htm

El condn femenino constituye un anticonceptivo eficaz si se usa de forma sistemtica y correcta. Tan slo un 5% de embarazos no deseados durante el primer ao de uso sistemtico y correcto, frente al 3% en el uso del condn masculino y el 6% del uso combinado de diafragma y espermicida. Cuando no es usado de forma correcta y sistemtica la tasa de embarazos no deseados se eleva a un 21%, frente al 14% en el caso del uso del condn masculino en el mismo supuesto. Ventajas Efectivo. Seguro. Previenen ITS/VIH (uso sistemtico y correcto) en mayor grado que los masculinos. Comienzo de uso y abandono fciles. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su uso. No existen restricciones en cuanto a paridad o edad del sujeto. Pueden usarse durante toda la vida. No existen interacciones medicamentosas. Efectos secundarios casi nulos, salvo alergia al ltex. Desventajas Disminucin de efectividad en uso no correcto. Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesaria la colaboracin del compaero. Necesidad de suministros repetidos. Requieren almacenamiento y suministros adecuados. Son ms sonoros que los masculinos.

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Si comparamos el condn femenino con el masculino, tiene tambin algunas ventajas e inconvenientes: Ventajas: Menor probabilidad de deslizarse o romperse. Afecta menos a la espontaneidad sexual y la intimidad. Mayor control personal por parte de la mujer; puede incluso ponrselo antes de que comience el acto sexual. No es necesaria la retirada inmediata del pene tras la eyaculacin. No aprieta el pene ni disminuye la sensacin sexual masculina. Inconvenientes: Dispositivo demasiado largo, ya que el anillo exterior queda fuera del cuerpo. Antiesttico. Incomodidad de los anillos. Mayor ruido durante el acto sexual. Al igual que el condn masculino, es de un nico uso y se debe desechar tras su utilizacin. Sin embargo, su reutilizacin puede ser necesaria en entornos de pocos recursos donde la mujer puede no tener acceso a condones femeninos nuevos. Para ello la OMS trabaj sobre un protocolo para limpiar y manipular estos condones y poder volver as a utilizarlos. En nuestro entorno esto ltimo no es factible, ya que la OMS hace referencia a pases donde la poblacin general, y la mujer en particular, se encuentran en situacin de pobreza, y el hecho mismo de disponer de este mtodo puede ser ya dificultoso. Quiz uno de los aspectos ms importantes respecto al uso del condn femenino frente al masculino sea el mayor control que la mujer tiene con respecto al inicio del uso de ste. Puede ser un elemento al que las mujeres pueden recurrir para protegerse de las ITS y especialmente del VIH. Para ello es necesario potenciar las habilidades de negociacin y dar una correcta informacin y adiestramiento respecto a su uso a la mujer, al tiempo que llevar a cabo campaas de promocin dirigidas a los hombres para superar la resistencia al uso por parte de stos.

6.3. Diafragma
Ya en el siglo XVIII Casanova recomendaba la colocacin en el fondo de la vagina de la mitad de un limn exprimido. El jugo de ste tena ya fama de actuar como espermicida. En 1882 se comunic la primera definicin del diafragma moderno por el doctor C. Hasse, y fue redescubierto en 1908 por L. Lafka.

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El diafragma basa su accin anticonceptiva en bloquear fsicamente el cuello del tero al tiempo que sirve como depsito para espermicida (recomendada su utilizacin conjunta). Est diseado para que cubra completamente el cuello uterino; el borde anterior del dispositivo queda detrs del arco pbico, y el borde posterior cubre el fondo de saco posterior. Estn elaborados con goma natural, ltex de goma o goma de silicona. Su dimetro vara entre 55 -105 mm. Se recomienda colocarlo media hora antes de la relacin sexual, pudiendo tener varios coitos sin necesidad de sacarlo, incluso se recomienda no extraerlo para aadir ms espermicida. En necesario permanecer con el dispositivo colocado un mnimo de 6 horas despus del coito y un mximo de 24-30 horas despus de la insercin. Tras su uso se lava con agua y jabn neutro y se guarda en el envase expresamente diseado para ello. Se recomienda cambiarlo al ao y en caso de tener partos vaginales o cambios importantes de peso para garantizar siempre el tamao del diafragma adecuado que se ajuste correctamente. La aceptacin del diafragma es limitada y responde a varios factores. En primer lugar, a la disponibilidad de otros mtodos anticonceptivos ms efectivos y que requieren una menor manipulacin genital por parte de la mujer. Por otro lado, el uso conjunto del diafragma y espermicidas es responsable de una mayor incomodidad y, como veremos ms adelante, al alterar la flora vaginal normal permite el crecimiento de otras cepas patgenas como E. Coli, lo que aumenta la probabilidad de padecer infecciones en el tracto urinario (principalmente cistitis) incrementada sta quiz por el hecho de ejercer cierta presin sobre la uretra. La paridad de la mujer tambin puede ser determinante a la hora de elegir este mtodo anticonceptivo, ya que las variaciones que sufre el cuello uterino con los sucesivos partos pueden hacer que el diafragma no ajuste adecuadamente. Ventajas No es necesaria la cooperacin de la pareja. Puede colocarse antes del coito, con lo que no interrumpe ni resta espontaneidad. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su uso. Sin restriccin de edad. No existen interacciones medicamentosas. Desventajas Antes de usarlo debe ser adaptado por el gineclogo. Disminucin de efectividad en uso no correcto. Posible disminucin de efectividad en funcin de la paridad. Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesario aprendizaje. Requiere permanecer colocados despus del acto sexual un tiempo 28

Efectos secundarios casi nulos, salvo alergia al ltex. Disponibilidad de mayor nmero de tamaos que el capuchn cervical.

mnimo de seguridad (6 horas). Posibles cambios en el epitelio cervical. Si se emplean junto a espermicidas las mismas desventajas que stos. No proteccin frente a ITS. Requiere cambiarlo al ao.

6.4. Capuchn cervical

Al igual que el diafragma, el capuchn cervical tiene la doble accin de bloquear el cuello del tero y proporcionar un depsito para espermicidas. Es un dispositivo blando y pequeo que se adapta completamente al cuello del tero. Consta de una cpula lo suficientemente profunda como para evitar el contacto con el orificio cervical. La posicin del capuchn se mantiene por succin o por adhesin a la superficie del cuello uterino. Existen 5 tipos de capuchones fabricados de ltex, silicona o elastmero de silicona, todos ellos desechables salvo el ltimo. Es necesario que el dispositivo permanezca colocado un mnimo de seis a ocho horas despus del coito, y un mximo de 30 a 72 horas despus de la insercin. Existe un nmero de tamaos restringidos, por lo que puede no ser el mtodo idneo para muchas mujeres. Por otro lado, el ajuste tiene gran importancia. Si son colocados con demasiada firmeza pueden dar lugar a traumatismos cervicales, y si se colocan inadecuadamente puede dar lugar a desplazamientos durante su uso, dejando al descubierto el cuello total o parcialmente. La paridad de la mujer es determinante, ya que es posible que no encontremos un capuchn adecuado para una multpara.
Fuente: www.ginecoweb.com/0barrera.html

Se plantean as mismo dificultades con respecto a la insercin y extraccin, molestias para la mujer y/o pareja, y olor desagradable cuando se deja colocado por un tiempo.

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Ventajas No es necesaria la cooperacin de la pareja. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su uso. Sin restriccin de edad. No existen interacciones medicamentosas. Efectos secundarios casi nulos, salvo alergia al ltex.

Desventajas Disminucin de efectividad en uso no correcto. Disminucin de la efectividad en funcin de la paridad. Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesario aprendizaje.. Requiere permanecer colocados despus del acto sexual un tiempo mnimo de seguridad (6-8 horas). Posibles cambios en el epitelio cervical. Si se emplean junto a espermicidas las mismas desventajas que stos. No proteccin frente a ITS.

6.5. Esponja cervical

La esponja cervical posee un doble mecanismo de accin. Por un lado, se coloca sobre el cuello del tero proporcionando una barrera fsica, y por otro, es un sistema de liberacin prolongada de espermicida que, al mismo tiempo, absorbe el semen. Antes de introducirla es necesario que se moje, y debe colocarse firmemente sobre el cuello uterino. Debe permanecer un mnimo de seis horas despus del coito y un mximo de treinta horas (si se introdujo justo antes de la relacin sexual, ya que su duracin efectiva aproximada es de treinta horas, pudiendo colocarse hasta veinticuatro horas antes).
Tomado de: www.ginecoweb.com/0barrera.html

Ventajas No es necesaria la cooperacin de la pareja. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su

Desventajas Disminucin de efectividad en uso no correcto. Disminucin de la efectividad en funcin de la paridad.

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uso. Sin restriccin de edad. Suele ser de talla nica. No existen interacciones medicamentosas. Efectos secundarios casi nulos, salvo alergia al ltex.

Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesario aprendizaje. Requiere permanecer colocados despus del acto sexual un tiempo mnimo de seguridad (6 horas). Posibles cambios en el epitelio cervical. Si se emplean junto a espermicidas las mismas desventajas que stos. No proteccin frente a ITS. Son de un nico uso.

6.6. Espermicidas
Los espermicidas eran conocidos desde la antigedad: excremento de cocodrilo introducido en la vagina, irrigacin vaginal con miel y bicarbonato (Papiro de Petri), tampn de hilaza con miel (Papiro de Ebers). Pero es en 1677 cuando comienzan a desarrollarse al descubrir Van leewenhock Spallanzi que el pH del semen disminua al aadir vinagre; como consecuencia los espermatozoides perdan su eficacia. Posteriormente, en 1885, Walter Rendel descubri el primer vulo anticonceptivo a base de manteca de cacao y quinina. A finales del siglo XIX se propusieron tapones vaginales compuestos de manteca de cacao y cido brico por fabricantes norteamericanos. Los espermicidas constituyen un mtodo de barrera qumico que impiden la fecundacin de los espermatozoides en su ascenso por el tracto genital femenino. Para ello disuelven los componentes lipdicos de las membranas celulares de los espermatozoides, lo que produce su muerte o inactivacin. Este mecanismo de accin afecta tambin a la membrana celular de algunos virus y bacterias, con lo que tericamente supondran tambin cierto grado de proteccin frente a ITS. Sin embargo, es importante recordar que esta proteccin nos la proporcionan nicamente los condones, tanto masculino como femenino, y por tanto son stos los que debemos emplear con ese fin, si bien podemos usarlos conjuntamente con un espermicida para completar su accin. Estn formados por un producto txico, siendo el ms utilizado el nonoxinol9, y una base o excipiente para su distribucin que puede ser en forma de espuma, vaselina, crema, vulo lquido, vulo de espuma, comprimidos espumosos o pelculas solubles. Los espermicidas deben colocarse antes de la relacin sexual con tiempo suficiente para que toda la pared vaginal quede totalmente tapizada. Este tiempo es variable de un preparado a otro, de forma que habr que seguir las

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instrucciones que el fabricante nos indique para cada producto. Lo mismo ocurre con el tiempo de seguridad para su uso, o sea, el tiempo que brindan proteccin, que puede variar de una a ocho horas segn el producto. Ventajas Seguros. Uso sencillo. Sin prescripcin mdica. Coste menor que ACO. Comienzo de uso y abandono fciles. No requieren la colaboracin del compaero sexual. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su uso. No existen restricciones en cuanto a paridad o edad del sujeto. Pueden usarse durante toda la vida reproductiva. No existen interacciones medicamentosas. No hay absorcin sistmica. La lubricacin que proporcionan pueden mejorar la actividad sexual. Uso combinado con otros mtodos de barrera potenciando su efectividad. Desventajas Disminucin de efectividad en uso no correcto. Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesidad de suministros repetidos. Lesiones epiteliales (aumento de riesgo de infeccin por VIH). Alteracin epitelio cervical. Alteracin flora vaginal (mayor nmero de infecciones). Alergia o sensibilidad al espermicida 1-5%. Irritacin tejidos genitales

Los datos referentes a la efectividad como anticonceptivos de los espermicidas son muy variables y dependientes tanto del producto concreto como de su uso adecuado. La probabilidad de embarazo usando slo espermicida como mtodo anticonceptivo vara del 18 al 29 %. Hay que tener en cuenta que actan como citotoxinas de forma que pueden producir lesiones en el epitelio vaginal y cervical, as como producir alteraciones de la flora vaginal. Como consecuencia, es posible que aumente el nmero de lesiones a nivel cervical, la probabilidad de infecciones oportunistas en el tracto genital y urinario, y las lesiones vaginales epiteliales. Esto ltimo es de vital importancia para la transmisin del VIH, por lo que la Organizacin Mundial de la Salud (WHO) los califica de mtodo de categora 4 en el caso de mujeres expuestas a la infeccin por VIH.

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Condn masculino Condn femenino Diafragma Capuchn cervial Esponja Espermicida

EFECTIVIDAD 97% en uso sistemtico y correcto 86% en uso no sistemtico y correcto 95% en uso sistemtico y correcto 80% en uso no sistemtico y correcto 80-94% en su uso conjunto con espermicida 80-91% en nulparas 60-74% en multparas 80-91% en nulparas 60-80% en multparas 70-80%

7. MTODOS DE CONTRACEPCIN HORMONAL

En la consulta de PF, una vez que la usuaria/o nos demanda informacin de anticonceptivos hormonales tenemos que indagar si en su historia clnica existen factores de riesgo cardiovascular y realizar una toma de TA como exploracin imprescindible. Es importante dejar claros en esta primera consulta los siguientes puntos: Informacin sobre riesgos ETS-SIDA/contactos extra-pareja, pues no es un mtodo que proteja de stos. Explicacin efectos secundarios. Cmo iniciar la toma? Qu hacer ante los olvidos? y no demorar su peticin, derivar a su MAP para su prescripcin y aconsejar el uso del preservativo en el periodo de transicin de un mtodo a otro.

7.1. Mecanismo de accin de la anticoncepcin hormonal

La pluralidad en su accin, sea cual sea su va de administracin, se fundamenta en las siguientes afirmaciones: Inhibe la ovulacin (inhibiendo la secrecin de las hormonas hipofisiarias FSH y LH). Altera la produccin del moco cervical. Disminuye el grosor del endometrio (accin endometrial) dificultando la implantacin del embrin. Dificulta el transporte del ovocito por la trompa (accin tubrica).

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 Inhibe el sistema enzimtico del cuerpo lteo (accin ovrica).

7.2. Distintos tipos de anticoncepcin hormonal

Segn la va de administracin, composicin hormonal y dosis los AH se clasifican de la siguiente manera: En relacin a los anticonceptivos hormonales orales (AHO): Combinados: en su composicin se encuentran estrgenos y progestgenos en todos sus comprimidos. Se dividen a su vez en: 1. Monofsicos: se repiten la misma dosis de estrgenos y progestgenos en todos sus comprimidos. Existen preparados con propiedades antiandrognicas que mejoran el acn (Diane 35, Diane diario). 2. Bifsicos: combinan dosis de estrgenos y progesterona de forma variable en dos etapas del ciclo (das 1-7 y 8-21 del ciclo). 3. Trifsicos: el contenido en estrgeno y progesterona es variable durante tres etapas del ciclo (das 1-6, 7-11, 12-21 del ciclo). Como ventaja presentan que el ndice de metrorragias es menor. Secuenciales: casi en desuso por la tasa de fallos que posee (3,5 embarazos por 100 mujeres y ao). En su composicin se encuentra el estrgeno los primeros 10 das y una combinacin de estrgenos y progestgenos los siguientes 11 das del ciclo. Minipldora: en su composicin se encuentran progestgenos orales a dosis bajas en 28 comprimidos. La tasa de fracasos tambin es alta y muy parecida a la anterior. Por ello su uso est destinado en casos en los que estn contraindicados los estrgenos, lactancia. En Espaa la nica minipldora que est comercializada es el Cerazet, de la que se incidir ms adelante. Como efectos secundarios destacan los ciclos irregulares y hemorragias intermenstruales que hacen que la mujer prefiera otro mtodo anticonceptivo. En relacin a la anticoncepcin hormonal intramuscular: Inyeccin mensual; posee en su composicin tanto estrgenos como progestgenos (ej, Topasel). Se administra entre el 7 y el 10 da del ciclo. Tiene como desventajas el que los ciclos son ms cortos y la hemorragia se prolonga ms. Inyeccin trimestral; compuesto slo con progestgenos (ej, Depo Progevera). Se administra en los primeros 5 das del ciclo normal o inmediatamente postaborto y despus cada 3 meses. Alta eficacia (tasa de embarazos inferior a 2 embarazos por cada 100 mujeres/ ao). Como inconvenientes posee que modifica el ciclo menstrual (irregularidades y amenorrea). Estos mtodos parenterales son utilizados cuando para la usuaria sea difcil seguir la pauta de anticoncepcin diaria y no se asegure un correcto cumplimiento. 34

Otras formas de anticoncepcin hormonal: Implantes subdrmicos. Parches. Anillo vaginal. DIU. Se detallarn ms adelante cada uno de ellos para su mejor estudio. En la pgina web de la Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC) se puede ver de forma actualizada una gua de anticonceptivos comercializados en Espaa: www.sec.es/informacion/general/guia_comercializados/index.php De una forma ms clarificadora la clasificacin de los anticonceptivos hormonales quedara segn el siguiente esquema:

Combinados Anticoncepcin Hormonal Oral (AHO) Secuenciales Minipldora

Monofsicos (E+P) Bifsicos (E+P) Trifsicos (E+P)

Inyeccin mensual (E+P) Anticoncepcin Hormonal Inyectable (AHI) Inyeccin trimestral (P)

Otros

Implantes subdrmicos Parches Anillo vaginal DIU

7.3. Contraindicaciones absolutas de la AHO

Una de las conferencias de consenso en prescripcin y manejo de la AHO (Conferencia de Consenso de Toledo, Octubre 1997) elabor una lista de contraindicaciones absolutas para la toma de AHO: Hipertrigliceridemias severas (> 1000mg/dl). Diabetes Mellitus con vasculopata asociada y/o neuropata. Antecedentes personales de tromboembolismo venoso (TEV).

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Trombofilia familiar diagnosticada. ctus cerebral. Episodio de tromboembolismo en familiar. Trombofilia adquirida. Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos. Antecedente o presencia actual de cncer de mama. Embarazo. Hemorragia genital no diagnosticada. HTA. Hepatopata activa.

Tambin la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) elabor una serie de precauciones para el uso de pldoras anticonceptivas y las dispuso en cuatro categoras: no restringir, ms ventajas que riesgos, usar con precaucin, abstenerse a usarlas. De una forma ms clara vienen descritas en el siguiente cuadro (figura n 10):

Fig. 10

Tomado de: Programas bsicos de salud: Programa de la mujer Vol.1. semFYC

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7.4. Otros mtodos hormonales

MINIPLDORA/PROGESTGENOS SLO ORALES.
Como se expona anteriormente, a da de hoy, la nica minipldora comercializada en Espaa es el Cerazet. Compuesta por un gestgeno, el desogestrel de 75g. Es de toma diaria, sin periodos de descanso (28 comprimidos). En su composicin al no encontrarse los estrgenos, le hace un mtodo anticonceptivo muy atractivo en aquellos casos en los que los estrgenos estn contraindicados.

Tomada de: www.external.doyma.es

La OMS recomienda su uso en: Lactancia materna Tabaquismo 35 aos, o fumadoras de 15 cig/da. Migraa sin aura, edad 35 aos. Obesidad; IMC 30 kg/m2. Hipertensin controlada correctamente. Intolerancia a estrgenos.

Adaptado de criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. OMS 2005. 3 edicin.

Su coste oscila en unos 6,14. Su eficacia, medida por el ndice de Pearl (IP) es de 0,14.

PARCHES TRANSDRMICOS COMBINADOS.

El parche de que disponemos est compuesto por etinilestradiol 600 g y norelgestromina 6 mg (Evra). Segn las especificaciones de su ficha tcnica: La eficacia es superior al 99% (IP=0,90) y se consigue un buen control del ciclo. Margen de seguridad de 48h a partir del segundo parche (el de la pldora combinada es de 12h). Baja actividad andrognica. La pauta semanal mejora el cumplimiento de la usuaria. Buena adhesividad del parche a la piel. Slo se ve si la mujer quiere. Su coste: 14,50 . 37

Tomado de: www.consumer.es/web/es/salud/2003/09/16/65499.php

Al no pasar por el aparato digestivo y ser la va de absorcin drmica, no hay interferencias en la absorcin en caso de vmitos y diarreas.

ANILLO VAGINAL.
Con nombre comercial Nuvaring, est compuesto de etinilestradiol 2,7 mg y etonorgestrel 11,7 mg de liberacin prolongada. Las especificaciones de su ficha tcnica indican: Su eficacia es similar a la Pldora, con un IP = 0,25. Sin interferencias de vmitos y diarreas, por su absorcin por la mucosa vaginal. Menor probabilidad de olvidos, slo se coloca una vez al mes. Buen control de ciclo. Sin efectos sobre el peso. Cmodo: 1 vez/ mes. Se coloca en la vagina durante tres semanas y se extrae el da 22 del ciclo para realizar la semana de descanso. No interacciona con amoxicilina ni con doxiciclina. Menor exposicin a estrgenos (15Ug/da). En su ficha tcnica indica que los ACO poseen dos veces ms que el anillo y el parche posee 3,4 veces ms dosis hormonal que el anillo vaginal. Su coste es de 12,80 .

Tomado de: www.wikipedia.org

Tomado de

www.nuvaring.cl/nuvaring/index.asp

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU).

En la bibliografa revisada existen divergencias en su clasificacin, mientras en unas aparece como mtodo intrauterino en otros aparece como categora incluida dentro de los mtodos hormonales. El DIU hormonal comercializado en Espaa es el de levonorgestrel de 52 mg, de liberacin de forma graduada con 38

una duracin de cinco aos. Las especificaciones de su ficha tcnica aconsejan que su colocacin sea en los primeros siete das del ciclo y, si es tras un aborto del primer trimestre se puede colocar inmediatamente. En caso de abortos tardos o postparto se puede colocar tras seis semanas. Se recomienda no usar tampones durante el primer mes tras su colocacin. Al no contener estrgenos, est indicado durante la lactancia materna. Entre sus caractersticas destaca: Su alta eficacia (IP=0,16) comparable con la esterilizacin femenina. Reversible, una vez retirado la mujer recupera su fertilidad. Beneficios: menor duracin y cantidad sangrado, por tanto hay una disminucin de las anemias, disminucin de Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP), disminucin de Embarazo Ectpico (EE), disminucin de miomas uterinos, disminucin de dismenorrea. Su coste es de 105,48 . En los primeros meses tras su colocacin pueden aparecer ligeros manchados intermenstruales leves pero prolongados que con el tiempo desaparecen e incluso puede aparecer despus una oligomenorrea o amenorrea en un elevado nmero de mujeres. Por ello es importante la informacin de la alteracin del patrn de sangrado, que no es perjudicial para la salud, para que asuman bien la ausencia de regla y no sea causa de abandono del mtodo.
Tomado de: www.personales.ya.com

Una vez que el MAP prescribe este mtodo se deriva a la mujer al gineclogo o al Centro de Planificacin para su insercin. Segn los protocolos vigentes en cada institucin, se puede solicitar una citologa previa, no son necesarias las citologas anuales, pero depende de los protocolos. La usuaria debe saber revisarse mensualmente los hilos que indican que el DIU sigue bien colocado.
Modificado de: http://www.mirena-us.com/howmirenaworks.html

IMPLANTE SUBDRMICO. El implante es una varilla no biodegradable de color blanquecino compuesto por etonogestrel 68 mg/implante (Progestgeno). Su tasa media de liberacin oscila 40g/ da y desciende a unos 30 g al finalizar el tercer ao de uso. Su accin anticonceptiva la consigue principalmente por inhibicin de la ovulacin, aunque tambin se han observado cambios en el moco cervical que dificulta el paso de los espermatozoides. La implantacin de este dispositivo es por va subdrmica en la cara interna del brazo no dominante (da 1-5 del ciclo) por un mdico familiarizado con este procedimiento. La colocacin correcta debe corroborarse mediante la palpacin de la varilla inmediatamente tras su

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implantacin. En caso de duda es necesario utilizar un mtodo barrera hasta verificar claramente que la varilla est bien insertada. La eficacia dura unos tres aos (IP= 0), pasado este tiempo hay que colocar otro implante o utilizar otro mtodo anticonceptivo si no se desea embarazo. Para su colocacin es necesario medidas aspticas, aplicador, anestesia local y personal entrenado en la tcnica. El uso del gestgeno se asocia con un sangrado menstrual irregular y algunas veces con la ausencia de sangrado, por lo que previamente debemos de advertirlo a la usuaria para que no sea una causa de rechazo del mtodo. Est contraindicado en: Conocimiento o sospecha de embarazo. Tromboembolia venosa activa. Presencia o antecedentes de enfermedad heptica severa y cuando los valores de la funcin heptica no se hayan normalizado. Tumores progestgeno-dependientes. Sangrado vaginal no diagnosticado. Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes de Implanon. Su coste oscila los 162 .

Tomado de: www.vademecum.es

8. MTODOS QUIRGICOS
Debido al carcter permanente de estos procedimientos, es importante dar un buen asesoramiento antes de llevarlo a cabo. Las caractersticas ms comunes de las personas con ms probabilidad de arrepentirse son: Menores de 30 aos de edad. Solteros o recin casados. No tener hijos varones. Presin por parte de terceros para tomar la decisin. Oposicin del compaero a la decisin. Limitado acceso a otros mtodos. En el caso de la mujer cuando el procedimiento se realiza inmediatamente despus del parto.

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8.1. Esterilizacin masculina

La esterilizacin masculina, o vasectoma, se realiza mediante un proceso de ciruga menor en el que se cortan los conductos deferentes. Con esto se consigue que el semen sea eyaculado sin espermatozoides, y por tanto, da lugar al cese permanente de la fecundidad masculina. El proceso se realiza bajo anestesia local y una hora despus del procedimiento el paciente puede irse a casa. Rara vez se dan complicaciones, salvo dolor o molestia durante el procedimiento o justo despus de ste. El efecto no es inmediato. Aproximadamente es necesario que transcurran 12 semanas o 20 eyaculaciones para que los conductos deferentes estn totalmente libres de espermatozoides. Por ello, debe emplearse durante este tiempo otro mtodo anticonceptivo para garantizar que no se produzca un embarazo no deseado.

Ventajas Eficaz. Permanente. Sin efectos sistmicos. No interfiere en el acto sexual. Menos riesgo quirrgico y menos costoso que la esterilidad femenina.

Desventajas Probabilidad de arrepentimiento. Riesgos y efectos secundarios relacionados con el proceso de ciruga menor. Eficacia demorada. No protege frente a ITS/VIH. Posible aumento del riesgo de contraer cncer de prstata.

8.2. Esterilizacin femenina

La esterilizacin femenina, o ligadura de trompas, es un proceso quirrgico mediante el que se bloquea el paso del vulo a travs de las trompas de Falopio. Para ello las trompas se atan y cortan, se cauterizan, o se cierran con un anillo o grapa. Esta intervencin puede hacerse en el mismo acto en que se realiza una cesrea, o bien hacerlo de forma diferida utilizando actualmente laparoscopia para ello. Este proceso de esterilizacin pone fin a la fertilidad permanentemente, con tal slo un 2% de fracaso despus de 10 aos. Ventajas Eficaz. Permanente. Efecto inmediato. Sin efectos sistmicos. Desventajas Probabilidad de arrepentimiento. Riesgos y efectos secundarios relacionados con el proceso quirrgico.

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No interfiere en el acto sexual. Efectos beneficiosos que no se relacionan con la anticoncepcin (proteccin parcial contra cncer de ovario y EIP).

No protege frente a ITS/VIH. Mayor probabilidad de embarazo ectpico en caso de fallo del mtodo (raro).

9. MTODO ESTERILIZADOR FEMENINO: MTODO ESSURE

NO

QUIRRGICO

ste es un mtodo relativamente nuevo en nuestro pas. Cosiste en la insercin de un microinserto compuesto de Titanio con fibras de dacron en las trompas de Falopio por va histeroscpica. Este microinserto no produce liberacin hormonal, su funcin anticonceptiva la realiza por la creacin de una barrera de tejido entre el dispositivo y la trompa que deja impermeable la luz tubrica. Debe considerarse un mtodo irreversible, con una eficacia del 99,8%. La duracin del procedimiento de insercin es de unos 35 min y se realiza bajo prescripcin facultativa. En comparacin a la Ligadura Tubrica (LT), el mtodo "Essure" es mucho ms econmico, bsicamente por las siguientes razones: No precisa pruebas funcionales previas a una ciruga. No requiere ingreso ni hospitalizacin. Se realiza en consulta ambulatoria por va histeroscpica y no en quirfano como la LT, por lo que, el personal involucrado en la implantacin de dicho mtodo se reduce a dos personas (gineclogo y ayudante). Est ausente de ningn tipo de anestesia y por lo tanto, de riesgos asociados a una intervencin quirrgica. No tiene incisiones en el cuerpo puesto que se realiza por las vas naturales (vaginoscopia). No existen embarazos tras siete aos de comercializacin. Es un mtodo irreversible, aunque la paciente siempre pueda optar a una FIV en caso de arrepentimiento posterior. El mtodo es efectivo a partir de los tres meses posteriores a su implantacin. Trascurrido ese perodo, la paciente debe volver a acudir a la consulta para que el gineclogo, realizando una placa radiogrfica plvica o bien una ecografa, pueda confirmar su ptima colocacin y su garanta de contracepcin definitiva. Mientras dura el perodo de los tres meses en que se crea la fibrosis de la trompa, la paciente debe recurrir a un mtodo contraceptivo alternativo hasta su revisin. El coste del material es de 963 IVA incluido, por proceso y est subvencionado en su totalidad por la Seguridad Social. Para ms informacin de este mtodo pueden consultar en: www.essure.es

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Fuente; http://www.bioscom.cl/essure/essuredocs.htm Fuente: www.community.nursingspectrum.com

10. BIBLIOGRAFA
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