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L I N DA S .

C O S TA N Z O

TRADUO DA 4 EDIO

Fisiologia

Fisiologia
Quarta Edio
Linda S. Costanzo, PhD
Professor of Physiology Assistant Dean for Preclinical Medical Education Virginia Commonwealth University School of Medicine Richmond, Virginia

Do original: Physiology, Fourth edition. 2010, 2006, 2003, 2002, 1998 por Saunders Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Saunders, Inc. um selo editorial Elsevier Inc. ISBN:9 78-1-4160-6216-5 2011 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrcos, gravao ou quaisquer outros. ISBN:9 78-85-352-3894-5 Capa Interface/SergioL iuzzi Editorao Eletrnica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n 111 16 andar 20050-006 Centro Rio de Janeiro RJ Rua Quintana, n 753 8 andar 04569-011 Brooklin So Paulo SP Servio de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Preencha a cha de cadastro no nal deste livro e receba gratuitamente informaes sobre os lanamentos e promoes da Elsevier. Consulte tambm nosso catlogo completo, os ltimos lanamentos e os servios exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA O conhecimento mdico est em permanente mudana. Os cuidados normais de segurana devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, alteraes no tratamento e terapia base de frmacos podem ser necessrias ou apropriadas. Os leitores so aconselhados a checar informaes mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada frmaco a ser administrado, para vericar a dose recomendada, o mtodo e a durao da administrao e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com base na experincia e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicao. O Editor

CIP-BRASIL.C ATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

C879f Costanzo, Linda S., 1947 Fisiologia / Linda S. Costanzo ; [traduo Marcelo Cairro Arajo Rodrigues... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. il. Traduo de: Physiology, 4th ed. Inclui ndice ISBN9 78-85-352-3894-5 1. Fisiologia. 2. Fisiologia - Problemas, questes, exerccios. I. Ttulo. 10-4351. CDD: 12 6 CDU: 12 6

REVISO CIENTFICA E TRADUO


REVISO CIENTFICA Charles Alfred Esbrard Professor Emrito de Fisiologia da Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes) Professor Titular de Fisiologia (aposentado) da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) e de Farmacologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ Professor Titular de Fisiologia da Faculdade de Medicina de Petrpolis (FMP), RJ
TRADUO Denise Costa Rodrigues (Caps. 4 e 9) Tradutora e Licenciada em Lngua e Literatura Inglesas pela Universidade de Braslia (UnB) Ps-graduada em Traduo (Ingls) pela Universidade de Franca (UNIFRAN), SP Marcelo Cairro Araujo Rodrigues (Caps. 5 e 8) Professor Adjunto do Departamento de Fisiologia e Farmacologia do Centro de Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Visiting Research Fellow (2005) da University of Leeds, Reino Unido Doutor e Mestre em Psicobiologia pela Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FFCLRP-USP) Patrcia Cristina Lisboa da Silva (Cap. 10) Professora Adjunta do Departamento de Cincias Fisiolgicas do Instituto de Biologia Roberto Alcntara Gomes do Centro Biomdico da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Graduada em Cincias Biolgicas (UERJ) Doutora e Mestre em Cincias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Renata Scavone de Oliveira (Caps. 1 a 3) Doutora em Imunologia e Mdica Veterinria pela USP Rodrigo Neves Romcy Pereira (Caps. 6 e 7) Professor Adjunto do Departamento de Fisiologia da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Instituto Internacional de Neurocincias de Natal Edmond e Lily Safra (UFRN-IINN) Ps-doutorado pela Rockefeller University (NY, EUA) Doutor pela Universidade de So Paulo (USP-FMRP)

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Reviso Cientfica e Traduo

Tatiana Ferreira Robaina (ndice) Doutoranda em Cincias/Microbiologia pela UFRJ Mestre em Patologia pela UFF, RJ Odontloga pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS Vilma Ribeiro de Souza Varga (Desafie a Si Mesmo (Respostas)) Graduada em Cincias Mdicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP Residncia Mdica em Neurologia Clnica no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo

A Heinz Valtin e Arthur C. Guyton, que escreveram to bem para os estudantes de siologia Richard, Dan e Rebecca, que fazem tudo valer a pena

Agradecimentos
Agradeo as contribuies de William Schmitt e Barbara Cicalese, da Elsevier, e de Nancy Lombardi, editora de produo, por prepararem a quarta edio de Fisiologia. O artista, Matthew Chansky, que revisou as figuras existentes e criou outras todas elas complementando belamente o texto. Os colegas da Virginia Commonwealth University foram conscienciosos em responder a minhas questes, especialmente os Drs. Clive Baumgarten, Margaret Biber, Robert Downs, Diomedes Logothetis, Roland Pittman e Raphael Witorsch. Agradeo os estudantes de Medicina de diversas partes do mundo que me escreveram sobre suas experincias com as edies anteriores deste livro. Como sempre, meu marido Richard e nossos filhos Dan e Rebecca forneceram apoio entusistico e amor irrestrito, que do ao livro o seu esprito. Linda S. Costanzo

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Prefcio
A fisiologia a base da prtica mdica. Um entendimento slido de seus fundamentos essencial para o estudante de medicina e para o clnico. Este livro destina-se a estudantes de medicina e de disciplinas correlatas interessados no estudo da fisiologia. Pode ser usado como complemento para aulas e planos de estudo de disciplinas ou como uma fonte bsica em currculos integrados. Estudantes adiantados podem utilizar o livro como uma referncia durante os cursos de fisiopatologia e em setores clnicos. Nesta quarta edio, assim como nas anteriores, os conceitos importantes de fisiologia so tratados em sistemas e em nveis celulares. Os captulos 1 e 2 apresentam os fundamentos da fisiologia celular e do sistema nervoso autnomo. Nos captulos 3 a 10 so apresentados os principais sistemas: neurofisiolgico, cardiovascular, respiratrio, renal, acidobsico, gastrointestinal, endcrino e reprodutivo. As relaes entre os sistemas so enfatizadas para sublinhar os mecanismos integrados da homeostase. Esta edio contm as seguintes caractersticas, para facilitar seu estudo de fisiologia: O texto fcil de ler e conciso. Os cabealhos claros conduzem o estudante organizao e hierarquia do material. A informao fisiolgica complexa apresentada de modo sistemtico, lgico e gradual. Quando um processo ocorre numa sequncia especfica, as etapas so numeradas no texto, com frequncia correlacionando-se com nmeros em uma figura. So usados marcadores para separar e destacar caractersticas de um processo. As questes so apresentadas ao longo do texto para antecipar o que os estudantes podem perguntar; levando em considerao essas questes e as respondendo, o estudante entender conceitos difceis e poder raciocinar sobre achados inesperados ou paradoxos. As referncias ao final de cada captulo direcionam o estudante a monografias, textos, artigos de reviso e papers clssicos, que fornecem informaes adicionais ou perspectiva histrica. O resumo do captulo fornece uma viso geral concisa. As tabelas e as ilustraes podem ser utilizadas de acordo com o texto ou podem tambm ser planejadas para estarem sozinhas, como uma reviso. As tabelas resumem, organizam e fazem comparaes. Por exemplo, uma tabela compara os hormnios gastrointestinais em relao sua famlia, local e estmulos para a secreo e as aes deles; outra compara as caractersticas fisiopatolgicas dos distrbios da homeostase do Ca2+; e uma terceira compara as caractersticas do potencial de ao em diferentes tecidos cardacos. As ilustraes so legendadas de maneira totalmente clara, frequentemente com ttulos completos, e incluem diagramas simples, diagramas complexos com etapas numeradas e fluxogramas. As equaes e problemas exemplificativos so integrados ao texto. Todos os termos e unidades nas equaes so explicados, e cada equao novamente mencionada para situ-la num contexto fisiolgico. Os problemas exemplificativos so acompanhados de solues numricas completas e explicaes que guiam o estudante pelas etapas corretas de raciocnio. Ao seguir essas etapas, os estudantes podem adquirir a habilidade e a segurana para resolverem problemas similares ou correlatos.

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Prefcio

A fisiologia clnica apresentada em quadros. Cada quadro destaca um paciente fictcio com um distrbio clssico. Os achados clnicos e o tratamento proposto so explicados quanto aos fundamentos fisiolgicos subjacentes. Uma abordagem integrada ao paciente utilizada para enfatizar as relaes entre os sistemas. Por exemplo, o caso do diabetes mellitus tipo I envolve um distrbio do sistema endcrino e tambm dos sistemas renal, acidobsico, respiratrio e cardiovascular. Perguntas prticas na seo Desafie a Si Mesmo ao final de cada captulo: so questes objetivas, com o objetivo de terem respostas curtas (uma palavra, uma frase ou uma soluo numrica), que desafiam o estudante a aplicar os princpios e conceitos na soluo de problemas com o objetivo de recordar fatos isolados. As questes so dispostas de vrias formas e aleatoriamente. Elas sero mais teis quando usadas como uma ferramenta posterior ao estudo de cada captulo e sem referncia ao texto. Dessa maneira, o estudante pode confirmar sua compreenso do material e definir seus pontos fracos. As respostas so fornecidas no final do livro. A consulta e o uso das abreviaturas e valores normais apresentados neste livro, e que integram o vocabulrio da fisiologia e da medicina, faro com que o leitor se familiarize com essas informaes. Este livro compreende trs certezas que tenho sobre o ensino: primeira, que at a informao complexa pode ser transmitida claramente se a apresentao for sistemtica, por etapas e lgica; segunda, que a apresentao pode ser to eficaz impressa como pessoalmente; e terceira, que os estudantes no incio do curso de medicina desejam livros sem remisses, que sejam precisos e didticos, sem os detalhes que dizem respeito aos experts no assunto. Essencialmente, um livro pode ensinar se a voz do professor estiver presente, se o material for cuidadosamente trabalhado para incluir informaes essenciais, e se grande cuidado for dado lgica e sequncia. Nesta obra, esforo-me por uma apresentao prtica, mas profissional, escrita para e por estudantes. Espero que aprecie seu estudo de fisiologia. Se compreender bem seus fundamentos, voc ser recompensado ao longo da sua carreira profissional! Linda S. Costanzo

Sumrio
1. 2. 3. Fisiologia Celular ..................................................................... 1 Sistema Nervoso Autnomo .....................................................45 Neurofisiologia........................................................................65

4. Fisiologia Cardiovascular ........................................................ 111 5. 6. 7. 8. 9. Fisiologia Respiratria ........................................................... 183 Fisiologia Renal ..................................................................... 235 Fisiologia Acidobsica ........................................................... 299 Fisiologia Gastrointestinal ...................................................... 327 Fisiologia Endcrina .............................................................. 379

10. Fisiologia Reprodutiva ........................................................... 443 Desafie a Si Mesmo (Respostas) ...................................................... 465 ndice ............................................................................................ 469 Abreviaturas e Smbolos Comuns .................................................... 494 Valores Normais e Constantes ......................................................... 495
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Fisiologia Renal
Os rins desempenham diversas funes. Como rgos excretores, asseguram que substncias em excesso ou nocivas sejam excretadas na urina em quantidades apropriadas. Como rgos reguladores, os rins mantm a constncia do volume e da composio dos lquidos corporais por meio de variaes da excreo de gua e de solutos. Finalmente, como rgos endcrinos, os rins sintetizam e secretam trs hormnios: renina, eritropoetina e 1,25-di-hidroxicolecalciferol.
Anatomia e Suprimento Sanguneo, 235 Lquidos Corporais, 236 Depurao Renal, 244 Fluxo Sanguneo Renal, 247 Filtrao Glomerular, 251 Reabsoro e Secreo, 257 Terminologia Associada ao Nfron Isolado, 263

Anatomia e Suprimento Sanguneo


CARACTERSTICAS ANATMICAS GERAIS DO RIM

Balano do Sdio, 265 Balano do Potssio, 275 Balano de Fosfato, Clcio e Magnsio, 283

Os rins so rgos em forma de gro de feijo, enconBalano Hdrico Concentrao e Diluio trados na cavidade retroperitoneal do corpo. Em corte da Urina, 286 sagital, os rins apresentam trs regies principais (Fig. 6-1): (1) O crtex a regio mais externa, locaResumo, 296 lizada logo abaixo da cpsula renal. (2) A medula Desafie a Si Mesmo, 297 a regio central e est dividida em medula externa e medula interna. A medula externa, por sua vez, apresenta uma faixa externa e uma faixa interna. (3) A papila a extremidade mais interna da medula renal interna e esvazia seu contedo em estruturas, denominadas clices maiores e menores, que so extenses do ureter. A urina de cada rim drenada para o ureter e transportada para a bexiga para armazenamento e eliminao posterior.
ESTRUTURA DO NFRON

As unidades funcionais dos rins so os nfrons. Cada rim contm, aproximadamente, 1 milho de nfrons (Fig. 6-2). O nfron consiste no glomrulo e no tbulo renal. O glomrulo a rede capilar glomerular que emerge da arterola aferente. Os capilares glomerulares esto envolvidos pela cpsula de Bowman (ou espao de Bowman) que contnuo com a primeira poro do nfron. O sangue ultrafiltrado pelos capilares glomerulares para o espao de Bowman, que a primeira etapa na formao da urina. O restante do nfron a estrutura tubular, revestida por clulas epiteliais que desempenha mais funes de reabsoro e secreo. O nfron, ou tbulo renal, contm os seguintes segmentos (comeando com o espao de Bowman): tbulo convoluto proximal, tbulo reto proximal, ala de Henle (com o segmento descendente fino, o segmento ascendente fino e o segmento ascendente espesso), tbulo convoluto distal e ductos coletores. Cada segmento do nfron funcionalmente
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Fisiologia

Sagital

Coronrio

Crtex Parte externa da medula, faixa externa Parte externa da medula, faixa interna Veia renal Medula interna

Artria renal

Ureter

Papila

Figura 6-1 Cortes sagital e coronrio do rim.

distinto, da mesma forma que as clulas epiteliais que revestem cada segmento tm ultraestrutura diferente (Fig. 6-3). Por exemplo, as clulas do tbulo convoluto proximal so nicas por ter microvilosidades profusamente desenvolvidas em sua superfcie luminal, chamadas de borda em escova. A borda em escova prov ampla rea de superfcie para a funo primordial de absoro do tbulo convoluto proximal. Outras correlaes, entre ultraestrutura celular e funo, sero enfatizadas ao longo do captulo. Existem dois tipos de nfrons: os nfrons corticais superficiais e os nfrons justamedulares caracterizados pelo posicionamento de seus glomrulos dentro do rim. Os nfrons corticais superficiais tm seus glomrulos situados na poro mais externa do crtex renal. Esses nfrons apresentam alas de Henle relativamente curtas que descem, apenas, at a poro externa da medula renal. Os nfrons justamedulares tm seus glomrulos prximos borda corticomedular. Os glomrulos dos nfrons justamedulares so maiores do que os dos nfrons corticais superficiais e, consequentemente, tm intensidades de filtrao glomerular mais altas. Os nfrons justamedulares so caracterizados por longas alas de Henle que descem, profundamente, na medula interna e papila, sendo essenciais para a concentrao da urina.
VASCULATURA RENAL

capilares glomerulares, por meio dos quais ocorre o processo de ultrafiltrao. O sangue deixa os capilares glomerulares, pelo segundo conjunto de arterolas, as arterolas eferentes que levam o sangue para a segunda rede capilar, os capilares peritubulares. Os capilares peritubulares envolvem os nfrons. gua e solutos so reabsorvidos para os capilares peritubulares, enquanto poucos solutos so secretados por esses. O sangue dos capilares peritubulares flui para pequenas veias e ento para a veia renal. O suprimento de sangue dos nfrons corticais superficiais difere do suprimento para os nfrons justamedulares. Nos nfrons superficiais, capilares peritubulares se ramificam das arterolas eferentes e distribuem nutrientes para as clulas epiteliais. Esses capilares tambm servem como suprimento sanguneo para a reabsoro e secreo. Nos nfrons justamedulares, os capilares peritubulares tm a especializao chamada de vasos retos (vasa recta) que so longos vasos sanguneos em forma de grampo que seguem o mesmo curso da ala de Henle. Os vasos retos servem como trocadores osmticos para a produo de urina concentrada.

Lquidos Corporais
A gua o solvente do meio interno e representa alta porcentagem do peso corporal. Nesta seo, discutiremos a distribuio da gua nos vrios compartimentos corporais; os mtodos de medio de volumes de lquidos nos compartimentos corporais; as diferenas de concentraes de ctions e nions entre os compartimentos; e redistribuies de gua, que ocorrem entre compartimentos corporais quando ocorre algum distrbio fisiolgico.

O sangue entra nos rins para a artria renal que se ramifica em artrias interlobulares, artrias arqueadas e, em seguida, em artrias corticais radiais. As artrias menores se ramificam no primeiro conjunto de arterolas, as arterolas aferentes. As arterolas aferentes distribuem sangue para a primeira rede capilar, os

6Fisiologia Renal 237

Segmentos do Nfron 9 8

1
9 Crtex 7 1 2 Nfron cortical

Capilares glomerulares e espao de Bowman Tbulo convoluto proximal Tbulo reto proximal Ramo descendente fino

2 3 4

Nfron justamedular

1 7 2

10 3

5 6 7

Ramo ascendente fino

Parte externa da medula

3 Faixa externa

Ramo ascendente espesso

Mcula densa

6 Faixa interna

11

8 9

Tbulo convoluto distal

Tbulo de ligao

Parte interna da medula

12

10 Ducto coletor cortical 11 Ducto coletor 12 Ducto coletor

medular externo

medular interno

Figura 6-2

Segmentos do nfron cortical e do nfron justamedular.

DISTRIBUIO DE GUA ENTRE OS LQUIDOS CORPORAIS gua Corporal Total

A gua representa 50% a 70% do peso corporal, com valor mdio de 60% (Fig. 6-4). A porcentagem de gua corporal total varia dependendo do gnero e da quantidade de tecido adiposo no corpo. O contedo de gua corporal est inversamente correlacionado ao contedo de gordura. Mulheres tm menor porcentagem de gua do que os homens (devido s mulheres terem porcentagem de gordura mais alta). Por essas razes, homens magros tm as mais altas porcentagens de gua em seu peso corporal (70%) e mulheres obesas tm as mais baixas (50%).

A relao entre o contedo de gua e o peso corporal clinicamente importante, pois alteraes do peso corporal podem ser usadas para estimar variaes no contedo de gua corporal. Por exemplo, na ausncia de outras explicaes, a perda sbita de 3 kg de peso reflete a perda de 3 kg (3 L) de gua corporal total. A distribuio de gua entre os compartimentos corporais mostrada na Figura 6-4. A gua total corporal est distribuda entre dois compartimentos principais: lquido intracelular (LIC) e lquido extracelular (LEC). Aproximadamente, dois teros do contedo de gua corporal esto no LIC e, por volta de um tero, no LEC. Quando expresso em porcentagem do peso corporal, 40% do peso corporal so LIC (dois teros de 60%) e 20% do peso corporal so LEC (um tero de 60%).

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Fisiologia

Tbulo convoluto proximal

Tbulo convoluto distal

Tbulo reto proximal

Ramo ascendente espesso

Figura 6-3 Diagrama esquemtico do nfron. Caractersticas ultraestruturais dos principais segmentos do nfron.

Ramo descendente fino

Ducto coletor

Ramo ascendente fino

( til saber a regra 60-40-20: 60% do peso corporal so de gua, 40% so de LIC e 20% so de LEC). O LEC , por sua vez, dividido entre dois compartimentos menores: o lquido intersticial e o plasma. Aproximadamente, trs quartos do LEC so encontrados no compartimento intersticial e o restante quarto fica no plasma. Um terceiro compartimento de lquidos corporais, o compartimento transcelular (no mostrado na Figura 6-4), , quantitativamente, menor e inclui os lquidos cerebroespinhal, pleural, peritoneal e digestivo.
Lquido Intracelular

discutida no Captulo 1. De maneira sucinta, os principais ctions so o potssio (K+) e magnsio (Mg2+), e os principais nions so as protenas e os fosfatos orgnicos, tais como o trifosfato de adenosina (ATP), difosfato de adenosina (ADP) e o monofosfato de adenosina (AMP).
Lquido Extracelular

O LIC a gua presente no interior das clulas, na qual todos os solutos intracelulares esto dissolvidos. Ele representa dois teros do contedo total de gua corporal ou 40% do peso corporal. A composio do LIC

O LEC a gua presente por fora das clulas. Ele representa um tero do contedo total de gua corporal ou 20% do peso corporal. O LEC est dividido em dois subcompartimentos: o plasma e o lquido intersticial. O plasma o lquido que circula nos vasos sanguneos, e o lquido intersticial banha as clulas. A composio do LEC difere, substancialmente, do LIC: o principal ction do LEC o sdio (Na+), e os principais nions so o cloro (Cl) e o bicarbonato (HCO3).

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GUA C ORPORAL TOTAL Lquido intracelular Lquido extracelular

Lquido intersticial

Plasma

trao de pequenos ctions e nions entre o lquido intersticial e o plasma, que podem ser explicadas pelo efeito Gibbs-Donnan das protenas plasmticas com cargas negativas (Cap. 1). O efeito Gibbs-Donnan prediz que o plasma ter concentrao ligeiramente mais alta de pequenos ctions (p. ex., Na+) do que o lquido intersticial e concentrao ligeiramente mais baixa de pequenos nions (p. ex., Cl).

DETERMINAO DOS VOLUMES DOS COMPARTIMENTOS HDRICOS CORPORAIS


Membrana celular Parede capilar

gua corporal total (60% do peso corporal)

Lquido intracelular (40% do peso corporal)

Lquido extracelular (20% do peso corporal)

Lquido intersticial

Plasma

Nos seres humanos, os volumes dos compartimentos hdricos corporais so medidos pelo mtodo de diluio. O princpio bsico subjacente a esse mtodo que uma substncia marcadora ser distribuda nos compartimentos hdricos corporais de acordo com suas caractersticas fsicas. Por exemplo, acar de alto peso molecular como o manitol no pode cruzar membranas celulares, e ser distribudo no LEC, mas no no LIC. Assim, o manitol marcador de volume do LEC. Por outro lado, gua pesada (i.e., D2O) ser distribuda em todos os compartimentos e, por isto, utilizada como marcador para a gua corporal total. As seguintes etapas so utilizadas para se medir o volume dos compartimentos hdricos corporais pelo mtodo de diluio: 1. Identificao de substncia marcadora apropriada. Os marcadores so selecionados de acordo com suas caractersticas fsicas (Tabela 6-1). Os marcadores da gua corporal total so substncias distribudas em todos os locais onde exista gua. Essas substncias incluem gua pesada (p. ex., D2O e gua tritiada [THO]) e antipirina, substncia muito lipossolvel. Os marcadores para o volume do LEC so substncias que se distribuem por todo o LEC, mas no cruzam membranas celulares. Essas substncias incluem acares de alto peso molecular, tais como o manitol e inulina e nions de alto peso molecular como o sulfato. Marcadores do volume plasmtico so substncias que se distribuem no plasma, mas no no lquido intersticial, pois so grandes o bastante para no cruzarem as paredes dos capilares. Essas substncias incluem albumina radioativa e azul de Evans, corante que se liga albumina. Os volumes do LIC e do lquido intersticial no podem ser medidos diretamente, pois no existem marcadores especficos para estes compartimentos. Assim, os volumes do LIC e do lquido intersticial so determinados indiretamente. O volume do LIC a diferena entre o volume de gua corporal total e o volume do LEC. O volume do lquido intersticial a diferena entre o volume do LEC e o volume do plasma. 2. Injeo de quantidade conhecida da substncia marcadora. A quantidade de substncia injetada

Figura 6-4 Compartimentos lquidos do corpo. A gua corporal total est distribuda entre o lquido intracelular e o lquido extracelular. Est indicada a gua como porcentagem do peso corporal nos principais compartimentos.

O plasma o componente aquoso do sangue. Ele o lquido no qual as clulas sanguneas ficam em suspenso. Em relao ao volume, o plasma representa 55% do volume sanguneo, e as clulas sanguneas (i.e., hemcias, leuccitos e plaquetas) representam os 45% restantes desse volume. A porcentagem do volume sanguneo, ocupado pelas hemcias, chamada de hematcrito, que , em mdia, 0,45 ou 45%, e maior em homens (0,48), do que em mulheres (0,42). Protenas plasmticas constituem cerca de 7% do volume plasmtico; assim, somente 93% do volume plasmtico so de gua, correo que, geralmente, ignorada. Lquido intersticial um ultrafiltrado do plasma: Ele tem quase a mesma composio do plasma, exceto pelas protenas plasmticas e as clulas sanguneas. Para entender por que o lquido intersticial contm poucas protenas e nenhuma clula sangunea, basta, simplesmente, relembrar que ele formado pela filtrao, atravs das paredes dos capilares (Cap. 4). Os poros, nas paredes dos capilares, permitem a livre passagem de gua e de pequenos solutos; porm, no so suficientemente grandes para permitir a passagem das grandes molculas de protenas ou das clulas. Existem, tambm, pequenas diferenas da concen-

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Fisiologia

Tabela 6-1 Resumo dos Compartimentos Hdricos Corporais

Compartimento Porcentagem do Lquido (%) do Peso Frao Corporal Corporal do ACT Marcador ACT LEC 60%* 20% 1,0 1 __ 3 D2O; THO; antipirina Sulfato; manitol; inulina

LIC Plasma

40% 4%

2 __

Lquido intersticial

16%

ACT-LEC 3 1 __ 1 ___ Albumina 12 ( 4 do srica LEC) radioiodada (RISA); azul de Evans 3 1 __ __ 4 ( 4 do LEC-plasma LEC)

EXEMPLO DE PROBLEMA. Homem de 65 kg est participando de pesquisa para a qual necessrio que se saibam os volumes dos seus compartimentos lquidos corporais. Para medir esses volumes foram injetados 100 mCi de D2O e 500 mg de manitol. Durante perodo de 2 horas, no qual ocorre a equilibrao, ele excretou 10% da D2O e 10% do manitol na sua urina. Aps o equilbrio, a concentrao do D2O no plasma de 0,213 mCi/100 mL e a concentrao do manitol de 3,2 mg/100 mL. Qual a sua gua corporal total, seu volume do LEC e seu volume do LIC? O volume de gua corporal total desse homem apropriado para o seu peso? SOLUO. A gua corporal total pode ser calculada pelo volume de distribuio de D2O, e o volume do LEC pode ser calculado pelo volume de distribuio do manitol. O volume do LIC no pode ser medido diretamente mas, pode ser calculado pela diferena entre o volume da gua corporal total e o volume do LEC. Quantidade de Quantidade de D2O injetada D2O excretada gua corporal total= Concentrao de D2O 100 mCi(10% de 100 mCi) = _________________________ 0,213 mCi/100 mL 90 mCi =________________ 0,213 mCi/100 mL

D2O, xido de deutrio; LEC, lquido extracelular; LIC, lquido intracelular; ACT, gua corporal total; THO, gua tritiada. *A faixa normal para a gua corporal total de 50% a 70% do peso corporal.

no sangue medida em miligramas (mg), milimol (mmol) ou unidades de radioatividade (p. ex., milicurie [mCi]). 3. Equilibrao e medida da concentrao plasmtica. O marcador deixado se equilibrar (se distribuir) nos lquidos corporais, ajustes so feitos para perdas urinrias durante o perodo de equilibrao, e a concentrao do marcador , ento, medida no plasma. 4. Clculo do volume do compartimento hdrico corporal. Como a quantidade de marcador presente no corpo conhecida (i.e., a diferena entre a quantidade originalmente injetada e a quantidade excretada na urina) e a concentrao medida, o volume de distribuio da substncia marcadora pode ser calculado da seguinte maneira:
Quantidade Volume = _____________ Concentrao

90 mCi =__________ 2,13 mCi/L =42,3 L Quantidade de Quantidade de manitol manitol injetado excretado Volume do LEC= Concentrao de manitol 500 mg(10% de 500 mg) = _______________________ 3,2 mg/100 mL 450 mg =_____________ 3,2 mg/100 mL 450 mg =________ 32 mg/L =14,1 L Volume do LIC=Volume de gua corporal total Volume de LEC =42,3 L14,1 L

onde Volume = Volume de distribuio (L) ou Volume do compartimento hdrico corporal (L) Quantidade = Quantidade de marcador injetado Quantidade excretada (mg) Concentrao = Concentrao no plasma (mg/L)

=28,2 L O volume da gua corporal total desse homem de 42,3 L, o que representa 65,1% do seu peso corporal (42,3 L so aproximadamente 42,3 kg; 42,3 kg/65 kg = 65,1%). Essa porcentagem est dentro da faixa normal de 50% a 70% do peso corporal.

6Fisiologia Renal 241

DESLOCAMENTO DE GUA ENTRE OS COMPARTIMENTOS HDRICOS CORPORAIS

onde Osmolaridade do plasma = Osmolaridade do plasma (concentrao osmolar total) em Osm/L


+ Na+= Concentrao de Na plasmtico em mEq/L

A distribuio normal da gua corporal total foi descrita antes, neste captulo, e no Captulo 1. Existem, entretanto, inmeros distrbios que, por alterarem o balano do soluto ou de gua, causam deslocamento da gua, entre os compartimentos hdricos corporais. Entre os distrbios a serem consideradas esto a diarreia, a desidratao severa, a insuficincia suprarrenal, a infuso de salina isotnica, a ingesto de altas concentraes de cloreto de sdio (NaCl) e a sndrome da secreo inadequada do hormnio antidiurtico (SIADH). Esta seo apresenta abordagem sistemtica, para se entender os distrbios mais comuns do balano hdrico. Os seguintes princpios fundamentais so necessrios para entender os deslocamentos de lquido entre os compartimentos hdricos corporais. Aprenda e entenda esses fundamentos! 1. O volume do compartimento hdrico corporal depende da quantidade de soluto que contm. Por exemplo, o volume do LEC determinado por seu contedo total de soluto. Como o principal ction do LEC o Na+ (e seus nions acompanhantes Cl e HCO3), o volume do LEC determinado pela quantidade de NaCl e de bicarbonato de sdio (NaHCO3) que contm. 2. A osmolaridade a concentrao de partculas osmoticamente ativas, expressa em miliosmis por litro (mOsm/L). Na prtica, a osmolaridade o mesmo que osmolalidade (mOsm/kgH2O), uma vez que 1 L de gua equivalente a 1 kg de gua. O valor normal, para a osmolaridade dos lquidos corporais, de 290 mOsm/L, ou, para simplificar, 300 mOsm/L. Pode-se fazer a estimativa da osmolaridade, a partir da concentrao plasmtica de Na+, da concentrao de glicose no plasma e da concentrao de ureia no sangue (BUN), que so os principais solutos do LEC e do plasma.
Osmolaridade do plasma=2Na+ plasmtico Glicose BUN +_______+_____ 2,8 18
Tabela 6-2 Distrbio dos Lquidos Corporais

Glicose = Concentrao plasmtica de glicose em mg/dL BUN = Concentrao de nitrognio da ureia no sangue em mg/dL A concentrao de sdio multiplicada por 2, pois o Na+ deve estar contrabalanceado por concentrao igual de nions. (No plasma, esses nions so Cl e HCO3.) A concentrao de glicose, em mg/dL, convertida em mOsm/L, quando dividida por 18. A BUN, em mg/dL, convertida em mOsm/L, quando dividida por 2,8. 3. No estado estvel, a osmolaridade intracelular igual osmolaridade extracelular. Em outras palavras, a osmolaridade a mesma em todos os lquidos corporais. Para manter essa igualdade, a gua se desloca, livremente, atravs das membranas celulares. Assim, se ocorrer distrbio que altere a osmolaridade do LEC, a gua se deslocar, atravs das membranas celulares, para fazer com que a osmolaridade do LIC fique igual nova osmolaridade do LEC. Aps breve perodo de equilibrao (enquanto ocorre o deslocamento da gua), novo estado estvel ser estabelecido, e as osmolaridades, novamente, ficaro iguais. 4. Admite-se que solutos como o NaCl e o NaHCO3, e os acares com alto peso molecular, como o manitol, fiquem confinados ao LEC, por no atravessarem, com facilidade, as membranas celulares. Por exemplo, se a pessoa ingere grande quantidade de NaCl, essa substncia ser adicionada, apenas, ao LEC, e a quantidade do LEC aumentar. Seis distrbios dos lquidos corporais so resumidos na Tabela 6-2 e ilustrados na Figura 6-5. Esses distrbios so agrupados e nomeados segundo o envolvimento da

Tipo Contrao isosmtica de volume Contrao hiposmtica de volume Expanso isosmtica de volume Expanso hiperosmtica de volume Expanso hiposmtica de volume

Exemplo Diarreia; queimadura Insuficincia suprarrenal Infuso de NaCl isotnico Ingesto elevada de NaCl SIADH

Volume do LEC

Volume do LIC NA NA

Osmola- Hemaridade tcrito NA NA NA NA

Plasma (protena)

Contrao hiperosmtica de volume Suor; febre; diabetes inspido

LEC, lquido extracelular; LIC, lquido intracelular; NaCl, cloreto de sdio; NA, no altera; SIADH, sndrome do hormnio antidiurtico inapropriado.

242

Fisiologia

ESTADO NORMAL

Osmolaridade

LIC

LEC

Volume

CONTRAO DE VOLUME Diarreia Privao de gua Insuficincia suprarrenal

Osmolaridade

LIC

LEC

LIC

LEC

LIC

LEC

Litros

Litros

Litros

EXPANSO DE VOLUME Infuso de NaCl isotnico Alta ingesto de NaCl

SIADH

Osmolaridade

LIC

LEC

LIC

LEC

LIC

LEC

Litros

Litros

Litros

Figura 6-5 Deslocamentos da gua entre os compartimentos lquidos corporais. A osmolaridade normal do lquido extracelular (LEC) e do lquido intracelular (LIC) mostrada pelas linhas contnuas. Alteraes do volume e da osmolaridade em resposta a vrios distrbios so representadas pelas linhas tracejadas. SIADH, Sndrome do hormnio antidiurtico inapropriado.

contrao ou da expanso de volume e segundo participam do aumento ou da diminuio da osmolaridade do lquido corporal. Contrao de volume significa diminuio do volume do LEC. Expanso de volume significa aumento do volume do LEC. Os termos isosmtico, hiperosmtico e hiposmtico se referem osmolaridade do LEC. Assim, distrbio isosmtico significa que no ocorreu variao da osmolaridade do LEC; o distrbio hiperosmtico significa que ocorreu aumento da osmolaridade do LEC; e o distrbio hiposmtico significa que ocorreu diminuio da osmolaridade do LEC. Para entender os eventos que ocorrem nesses distrbios, pode ser empregada abordagem de trs etapas. Primeira, identifique qualquer mudana no LEC (p. ex.,

Foi adicionado soluto ao LEC? Foi perdida gua do LEC?). Segunda, decida se essa mudana produzir aumento, diminuio ou no modificar a osmolaridade do LEC. Terceira, se houver alterao da osmolaridade do LEC, determine se a gua se deslocar para dentro ou para fora das clulas, para restabelecer a igualdade entre as osmolaridades do LEC e do LIC. Se no houver alterao da osmolaridade do LEC, no haver deslocamento de gua. Se houver alterao na osmolaridade do LEC, ento dever ocorrer deslocamento de gua.
Contrao Isomtica de Volume Diarreia

A pessoa com diarreia perde grande volume de lquido, pelo sistema gastrointestinal. A osmolaridade do lquido perdido , aproximadamente, igual do LEC ela

6Fisiologia Renal 243

isosmtica. Assim, o distrbio, na diarreia, a perda do lquido isosmtico do LEC. Como resultado, o volume do LEC diminui; porm, no acompanhado por qualquer variao da osmolaridade do LEC (pois o lquido que foi perdido isosmtico). Como no ocorreu alterao da osmolaridade do LEC, no haver necessidade de deslocamento de gua, atravs das membranas celulares, e o volume de LIC permanecer o mesmo. No novo estado estvel, o volume de LEC diminuir, e a osmolaridade do LEC e do LIC no ser alterada. A diminuio do volume do LEC significa que o volume sanguneo (componente do LEC) tambm foi reduzido, o que produz baixa da presso arterial. Outras consequncias da diarreia incluem hematcrito aumentado e concentrao aumentada das protenas plasmticas, o que explicado pela perda de lquido isosmtico do LEC. As hemcias e as protenas que permanecem no componente vascular do LEC esto concentradas por essa perda de lquido.
Contrao Hiperosmtica de Volume Privao de gua

ocorrncia de ambos os fenmenos)? A Figura 6-5 mostra que o volume do LEC fica mais baixo do que o normal, mas por qu? A determinao do volume do LEC, no novo estado estvel, processo complexo porque, apesar de se ter perdido volume do LEC pelo suor, a gua tambm se desloca do LIC para o LEC. O exemplo de problema a seguir mostra como determinar o novo volume do LEC, para responder s questes antes propostas:

A pessoa perdida no deserto, sem reposio adequada de gua, perde tanto NaCl quanto gua pelo suor. Informao importante, no imediatamente bvia, que o suor hiposmtico em relao ao LEC; ou seja, comparado aos outros lquidos corporais o suor contm mais gua que soluto. Uma vez que lquido hiposmtico perdido pelo LEC, o volume do LEC diminui e sua osmolaridade aumenta. A osmolaridade do LEC , transitoriamente, mais alta que a osmolaridade do LIC, e essa diferena de osmolaridade leva ao deslocamento de gua do LIC para o LEC. A gua se deslocar at que a osmolaridade do LIC aumente e se iguale osmolaridade do LEC. Esse fluxo de gua, para fora das clulas, diminui o volume do LIC. No novo estado estvel, tanto o volume do LEC quanto o volume do LIC ficaro diminudos, e as osmolaridades do LEC e do LIC tero aumentado e se igualado. Na contrao hiperosmtica de volume, a concentrao das protenas plasmticas aumenta, mas o hematcrito permanece inalterado. A explicao para o aumento da concentrao de protenas direta: o lquido perdido pelo LEC, e as protenas plasmticas remanescentes ficam mais concentradas. menos bvio, no entanto, por que o hematcrito permanece inalterado. A perda de lquido do LEC, por si s, causaria aumento da concentrao de hemcias e aumento do hematcrito. No entanto, ocorre, tambm, deslocamento de lquido nesse distrbio: a gua se move do LIC para o LEC. Uma vez que as hemcias so clulas, gua sai delas, diminuindo seu volume. Assim, aumenta a concentrao de hemcias, mas seu volume diminui. Os dois efeitos se compensam um ao outro, e o hematcrito fica inalterado. Qual o estado final do volume do LEC? Ele est diminudo (em decorrncia da perda de volume do LEC pelo suor), aumentado (devido ao deslocamento da gua do LIC para o LEC) ou inalterado (devido

EXEMPLO DE PROBLEMA. Mulher corre maratona em dia quente de vero, e no bebe lquidos para repor o volume perdido pelo suor. Determinou-se que ela perdeu 3 L de suor com osmolaridade de 150 mOsm/L. Antes da maratona, seu total de gua corporal era de 36 L, seu volume do LEC era 12 L, seu volume do LIC era de 24 L e a osmolaridade dos seus lquidos corporais era de 300 mOsm/L. Suponha que novo estado estvel tenha se estabelecido e que todo o soluto (i.e., NaCl) perdido por seu corpo veio do LEC. Qual ser o volume do seu LEC e sua osmolaridade, aps a maratona? SOLUO. Os valores obtidos antes da maratona sero designados de antigos e os valores aps a maratona sero designados como novos. Para resolver esse problema, primeiro calcule a nova osmolaridade, uma vez que a osmolaridade ser a mesma em todas os fluidos do organismo no novo estado estvel. Ento calcule o novo volume do LEC usando a nova osmolaridade. Para calcular a nova osmolaridade, calcule o nmero total de osmoles no corpo depois da perda de lquido pelo suor (osmoles novos = osmoles antigos osmoles perdidos no suor). Ento, divida os osmoles novos pela nova gua corporal total para obter a nova osmolaridade. (No se esquea de que a nova gua corporal total 36 L menos os 3 L perdidos no suor.) Osmoles antigos = osmolaridadegua corporal total = 300 mOsm/L36 L = 10.800 mOsm Osmoles perdidos no suor = 150 mOsm/L3 L = 450 mOsm Osmoles novos = 10.800 mOsm450 mOsm = 10.350 mOsm Osmoles novos Nova osmolaridade = ______________________ Nova gua corporal total 10.350 mOsm = ____________ 36 L3 L = 313,6 mOsm/L Para calcular o novo volume do LEC, suponha que todo o soluto (NaCl) perdido no suor veio do LEC. Calcule os novos osmoles do LEC aps essa perda, em seguida, divida pela nova osmolaridade (calculada antes), para obter o novo volume do LEC.

244

Fisiologia

Osmoles antigos do LEC = 300 mOsm/L12 L = 3.600 mOsm Osmoles novos do LEC = Osmoles antigos do LEC Osmoles perdidos no suor = 3.600 mOsm450 mOsm = 3.150 mOsm Novos osmoles do LEC Novo volume do LEC = _____________________ Nova osmolaridade 3.150 mOsm = _____________ 313,6 mOsm/L = 10,0 L Para resumir os clculos desse exemplo, aps a maratona, a osmolaridade do LEC aumentou para 313,6 mOsm/L, porque foi perdida soluo hiposmtica pelo corpo (i.e., relativamente mais gua do que soluto foi perdida no suor). Depois da maratona, o volume do LEC caiu para 10 L (dos 12 L originais). Por isso, parte, mas no todo, o volume perdido do LEC pelo suor foi reposta pelo deslocamento de gua do LIC para o LEC. Se no ocorresse esse deslocamento, o volume do LEC poderia ser ainda mais baixo (i.e., 9 L).

camento de gua entre o LIC e o LEC, por no existir diferena de osmolaridade entre os dois compartimentos. Tanto a concentrao de protenas plasmticas quanto o hematcrito diminuiro (i.e., sero diludos) devido ao aumento do volume do LEC.
Expanso Hiperosmtica de Volume Alta Ingesto de NaCl

A ingesto de NaCl slido (p. ex., quando se come um pacote de batatas fritas) aumentar a quantidade total de soluto no LEC. Como resultado, a osmolaridade do LEC aumentar. Transitoriamente, a osmolaridade do LEC ficar maior do que a do LIC, o que acarretar deslocamento da gua do LIC para o LEC, reduzindo o volume do LIC e aumentando o volume do LEC. No novo estado estvel, as osmolaridades do LIC e do LEC sero maiores do que as normais e iguais entre si. Em decorrncia do deslocamento de gua para fora das clulas, o volume do LIC diminuir, e o volume do LEC aumentar. Na expanso hiperosmtica de volume, tanto a concentrao das protenas plasmticas quanto o hematcrito diminuiro devido ao aumento de volume do LEC. O hematcrito tambm diminuir, devido ao deslocamento de gua para fora das hemcias.
Expanso Hiposmtica de Volume SIADH

Contrao Hiposmtica de Volume Insuficincia da Adrenal

Pessoa com insuficincia suprarrenal tem deficincia de vrios hormnios incluindo a aldosterona, hormnio que, normalmente, promove a reabsoro de Na+ pelo tbulo distal e pelos ductos coletores. Como resultado da deficincia de aldosterona, o NaCl excretado em excesso na urina. Devido ao NaCl ser soluto do LEC, a osmolaridade do LEC fica reduzida. Transitoriamente, a osmolaridade do LEC ser menor do que a osmolaridade do LIC, o que levar ao deslocamento de gua do LEC para o LIC, at que a osmolaridade do LIC diminua para os nveis da osmolaridade do LEC. No novo estado estvel, as osmolaridades do LEC e do LIC estaro mais baixas do que a normal e iguais entre si. Em decorrncia do deslocamento de gua, o volume do LEC diminuir, e o volume do LIC aumentar. Na contrao hiposmtica, a concentrao de protenas plasmticas e o hematcrito aumentaro devido reduo de volume do LEC. O hematcrito tambm aumentar em consequncia do deslocamento de gua, para as hemcias, aumentando o volume celular.
Expanso Isosmtica de Volume Infuso de NaCl

Pessoa com a sndrome da secreo inadequada do hormnio antidiurtico (SIADH) secreta, inadequadamente, altos nveis do hormnio antidiurtico (ADH), promovendo a reabsoro de gua nos ductos coletores. Quando os nveis de ADH esto anormalmente elevados, muita gua reabsorvida, e o excesso de gua retido e distribudo pela gua corporal total. O volume de gua que adicionado ao LEC e LIC diretamente proporcional a seus volumes originais. Por exemplo, se 3 L extras de gua so reabsorvidos pelos ductos coletores, 1 L ser adicionado ao LEC e 2 L sero adicionados ao LIC (porque o LEC constitui um tero e o LIC constitui dois teros da gua corporal total). Quando comparados com o estado normal, os volumes do LEC e do LIC estaro aumentados, enquanto suas osmolaridades estaro diminudas. Na expanso hiposmtica de volume, a concentrao das protenas plasmticas diminuir por diluio. No entanto, o hematcrito no se modificar, como o resultado de dois efeitos compensatrios: A concentrao de hemcias diminuir em decorrncia da diluio, mas seu volume aumentar como consequncia do deslocamento de gua para o interior das clulas.

Pessoa que recebe infuso isotnica de NaCl apresenta o quadro clnico contrrio ao da pessoa que perde lquido isotnico por diarreia. Como o NaCl soluto extracelular, toda soluo isotnica de NaCl adicionada ao LEC, promovendo aumento do volume do LEC, sem alterar sua osmolaridade. No haver deslo-

Depurao Renal
Depurao (ou clearance) um conceito geral que descreve a velocidade pela qual substncias so removidas (ou depuradas) do plasma. Assim, a depurao de todo

4 EDIO

L I N DA S . C O S TA N Z O, P h D
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