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ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DUAS ESCALAS DE DOR E A APLICAO EM DOENTES

GUSTAVO DE QUEIROZ ANDRELLA, POLA MARIA POLI DE ARAJO , SIMONE MARIA PUREZA FONSECA LIMA

estudos, Goinia, v. 34, n. 1/2, p. 21-34, jan./fev. 2007.

Resumo: foi realizada neste estudo uma comparao da intensidade da dor entre a Escala Visual Anloga (EVA) e a Escala de Graduao Numrica Compartimentada (EGNC) em pacientes que apresentavam Sndrome do Tnel do Carpo (STC) ou Distrofia Simptico-Reflexa (DSR). Para tanto, foram analisadas a concordncia entre as escalas e a preferncia dos pacientes. O estudo foi realizado entre outubro de 2004 e dezembro de 2005. Os resultados mostraram que h concordncia significativa entre as escalas (p=0,471), que 90% dos pacientes preferiram usar a EGNC por consider-la ser mais fcil e compreensvel e que o grau de escolaridade influenciou no desempenho dos pacientes. Palavras-chave: dor, avaliao, escala visual anloga

grande desafio do combate e entendimento da dor inicia-se na sua mensurao, j que a dor , antes de tudo, subjetiva, variando individualmente em funo de vivncias culturais, emocionais e ambientais e de processo fisiopatolgico (GARCIA; GOTO, 2003). Em diversos servios de reabilitao fsica ou clnica nota-se uma dificuldade dos pacientes em sua maioria no

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EVA

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EGNC

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Figura 1: Escalas EVA e EGNC

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nvel de escolaridade baixo em quantificar a sua dor, quando esta uma queixa presente na doena. Com base nesse fato, surgiu a necessidade de definir um instrumento ideal a ser utilizado em um servio de terapia ocupacional com pacientes ortopdicos. A escolha pelas duas doenas STC e DSR justificou-se por serem doenas em que a dor uma queixa constante nos relatos dos pacientes. A Sociedade Americana de Dor e a Organizao Mundial de Sade tm estabelecido polticas de avaliao e tratamento embasadas na necessidade da implementao sistemtica de rotina de avaliao e registro da dor em instituies de sade. Ressaltam ainda que o controle da dor deve ser incorporado pelos profissionais da sade como rotina de verificao dos sinais vitais (presso arterial, pulso, temperatura e respirao), possibilitando melhor chance de ser tratada corretamente. Sob esta tica, mdicos e pesquisadores tm chamado a dor de quinto sinal vital (TEIXEIRA; FIGUEIR, 2001). Diversas escalas de dor tm sido amplamente usadas para avaliar dor crnica e aguda em diferentes condies mdicas. Os instrumentos podem ser uni ou multidimensionais; descritivos ou de graduao; para adultos e crianas; para pessoas de baixa e alta escolaridade. A Escala Visual Anloga (EVA) e a Escala de Graduao Numrica Compartimentada (EGNC) (Figura 1) so duas escalas comumente usadas para avaliar a intensidade e a severidade da dor. O uso delas justificado pelo pouco tempo que levam para serem respondidas, podem ser administradas rpida e repetidamente durante o acompanhamento do paciente e podem ser usadas tanto na clnica quanto na pesquisa (FERRAZ et al., 1990; LEON et al., 2004; REVIL et al., 1976).

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A EVA consiste em uma linha reta, no numerada, de dez centmetros, apresentada em uma folha em branco, em que a extremidade esquerda significa sem dor e a extremidade direita significa pior dor imaginvel. uma das escalas mais utilizadas para mensurar a dor patolgica com objetivos cientficos, pois permite minimizar o aspecto subjetivo. A outra variao deste tipo de escala seria a EGNC, na qual os nmeros, de 0 a 10, vm em ordem crescente da esquerda para a direita, dentro de um quadro. Nela 0 significa sem dor e 10 significa pior dor imaginvel. Assim, o paciente deve escolher o nmero que melhor representa a sua dor. Estudos sobre estas duas escalas, assim como outras, tm sido documentadas e vrias questes tm sido discutidas. Entre elas poderamos destacar trs. Em primeiro lugar, a questo no nvel de escolaridade da populao a ser pesquisada. A EVA, por exemplo, seria melhor para detectar pequenas mudanas ao longo do tempo, porm a natureza abstrata a torna difcil para alguns pacientes. Estudos sugerem ainda que no se use a escala visual-anloga em pases em desenvolvimento em razo do baixo nvel de escolaridade da populao (TEIXEIRA, FIGUEIR, 2001; FERRAZ, et al., 1990; LEON et al., 2004; ASCO, 2000). Em segundo lugar, como interpretar os valores da EVA e qual a significncia clnica da mudana de escores (JENSEN; CHEN; BRUGGER, 2003). E por ltimo, estudos sugerem que escalas descritivas deveriam ser usadas no lugar das escalas anlogas e numricas por serem de fcil compreenso, levar menos tempo para responder e por terem um resultado que autores consideram ser mais objetivo que uma comparao entre distncias. Exemplificando, seria clinicamente mais importante saber que uma dor passou de moderada para fraca do que de 6 para 4 (CORK et al., 2004). OBJETIVO Este um estudo comparativo da intensidade da dor entre as escalas EVA e EGNC em pacientes que apresentam STC ou DSR.

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MATERIAL E MTODOS Foram convidados a participar do estudo 30 pacientes que apresentavam STC ou DSR, de ambos os sexos, entre 25 e 65 anos, assistidos no setor de Terapia Ocupacional do Lar Escola So Francisco/Unifesp, cidade de So Paulo, no perodo de outubro de 2004 a janeiro de 2005. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento, previamente autorizado pelo Comit de tica. Foi realizada apenas uma avaliao com cada participante, individualmente, e somente com um avaliador. Para a comparao entre as escalas, foram analisadas a concordncia entre elas e a preferncia dos pacientes pelas escalas. Os instrumentos utilizados foram a escala EVA e EGNC. Como sugeriram alguns estudos (CLARK et al., 2003; FERRAZ et al., 1990), as escalas foram aplicadas duas vezes cada: primeiro para conhecer a mdia de dor percebida durante a ltima semana (escalas EVA1 e EGNC1) e para conhecer a dor sentida hoje, ou seja, a dor sentida no dia em que foi feito o estudo (escalas EVA2 e EGNC2). Cada escala foi apresentada em uma folha em branco, para que o participante no tivesse contato com a resposta anteriormente dada. Foi pedido ao participante que marcasse a resposta nas escalas atravs de um X, com um lpis. Aps responderem as escalas, o examinador apresentou as duas questes para que o participante as respondesse oralmente a elas, como o examinador anotava as falas. Foram elas: entre as duas escalas, qual voc preferiu responder? e por qu? Para analisar a concordncia das escalas, foram construdos grficos de disperso para visualizar a concordncia das duas escalas estudadas em cada momento de avaliao (mdia de dor sentida na semana anterior e dor sentida no dia da avaliao). Para estimar as equaes de reta que melhor representavam as relaes entre as escalas e compar-las com a ideal, utilizou-se o mtodo de Anlise de Regresso Simples (ROSNER, 1986). O nvel de significncia estabelecido para anlise foi de 5%. Para estudar a preferncia por escalas, foi realizada uma anlise qualitativa das respostas obtidas nas questes 01 e 02. Sobre a relao entre desempenho nas escalas e grau de escolaridade, foi feita uma anlise inferencial dos escores. No foi pos-

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svel aplicar mtodo estatstico porque o nmero da amostra era pequeno. RESULTADOS A Tabela 1 mostra as caractersticas gerais da populao do estudo. Ao todo foram 30 pacientes: 8 (26,6%) do sexo masculino e 22 (73,4%) do sexo feminino. Houve uma mdia de 50,13 anos de idade, com a idade mnima de 26 anos e a mxima de 65 anos. Quanto ao diagnstico, obtivemos 8 (26,6%) casos de DSR e 22 (73,4%) de STC. Quanto escolaridade, obtivemos apenas 1 (3,3%) participante no-alfabetizado, 15 (50%) com o 1 ciclo do fundamental, 6 (20%) com o 2 ciclo do fundamental, 6 (20%) com o nvel mdio e apenas 2 (6,6%) com o nvel superior. Quanto preferncia por escalas, apenas 1 (3,3%) participante considerou a escala EVA mais fcil para responder do que a EGNC. Dois (6,6%) pacientes consideraram indiferentes as escalas e 27 (90%) consideraram ser mais fcil demonstrar a dor atravs da escala EGNC.
Tabela 1: Caractersticas Gerais da Populao do Estudo Variveis
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Sexo, Masculino Feminino Diagnstico, DSR STC Idade, Mdia Idade mnima Idade mxima Escolaridade, No-alfabetizado 1 ciclo do fundamental 2 ciclo do fundamental Ensino mdio Ensino superior

n e % 8 (26,6%) 22 (73,4%) n e % 8 (26,6%) 22 (73,4%) anos 50,13 26 65 n e % 1 (3,3%) 15 (50%) 6 (20%) 6 (20%) 2 (6,6%) Continua...

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Concluso Variveis Preferncia por qual escala, n e % EVA EGNC Indiferente 1 (3,3%) 27 (90 %) 2 (6,6%)

Nota: os valores so mostrados em porcentagem e/ou nmeros.

Para analisar a concordncia entre as escalas, foram propostos trs testes. Primeiramente, buscou-se avaliar a existncia de associao entre as escalas EVA e EGNC quanto dor percebida na semana anterior da avaliao (EVA1 e EGNC1) identificada na Figura 2. Da mesma forma, buscou-se avaliar a existncia de associao entre as escalas EVA e EGNC quanto dor percebida no dia da avaliao (EVA2 e EGNC2) identificada na Figura 3. Por ltimo, foram analisadas as variaes de dor de uma escala em relao a outra, atravs do Figura 4. As Figuras 2 e 3 no mostram boa concordncia entre as escalas, pois os valores mostrados na escala EGNC, nos dois momentos, tendem a ser maiores (Figura 2, p = 0,032 e Figura 3, p = 0,002).
Equao da reta que relaciona EGNC1 e EVA1: EGNC1 = 0,84 x EVA1 + 1,42 10 9
EGNC (semana anterior) estudos, Goinia, v. 34, n. 1/2, p. 21-34, jan./fev. 2007.

8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EVA (semana anterior)

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Figura 2: Associao entre as Escalas EVA e EGNC Quanto Dor na Semana Anterior

Equao da reta que relaciona EGNC2 e EVA2: EGNC2 = 0,97 x EVA2 + 0,72 10 9
EGNC (avaliao do dia)

8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 EVA (avaliao do dia) 8 9 10

Figura 3: Associao entre as Escalas EVA e EGNC Quanto Dor no Dia da Avaliao

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J a Figura 4 mostrou uma boa concordncia nas variaes de dor entre as escalas (p=0,471). Isso indica que podemos utilizar qualquer uma das escalas para acompanhar a dor do paciente durante o seu tratamento. O que no adequado a utilizao de uma escala na avaliao da dor, em um momento, e, num segundo momento, utilizar outro instrumento.
Equao da reta que relaciona as variaes percentuais Variao no EGNC = 0,89 x(variao % no EVA) - 0,97 100 80 60 40 20 0 -100 -80 -60 -40 -20 -20 -40 -60 -80 -100 Variao percentual no EVA 0 20 40 60 80 100

Figura 4: Associao entre as Variaes nos dois Momentos de Avaliao nas Escalas EVA e EGNC

Variao percentual no EGNC

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Preferncia por Escalas Observando novamente a Tabela 1, entre os 30 pacientes avaliados, a grande maioria (90% ou 27 pacientes) mostrou preferncia por responder a escala EGNC. Na anlise das respostas sobre o porqu da preferncia, se observa uma tendncia para considerar mais prtico e fcil expressar a dor em nmero do que numa linha imaginria. Parece que a informao em nmeros da EGNC necessita de menor abstrao que a linha imaginria da EVA. O que comprova tal fato que os dois pacientes que consideraram indiferente optar por uma escala tinham nvel superior de escolaridade. No entanto, eles concordam com o fato de que a escala EGNC mais fcil de responder que a EVA. Outro aspecto a ser considerado o de que, durante a explicao sobre a forma de responder as escalas, o avaliador observou que o tempo para compreenso da EVA foi maior que para EGNC. Relao entre Desempenho nas Escalas e Grau de Escolaridade No foi possvel aplicar um mtodo estatstico, ou seja, uma anlise descritiva para estudar a relao entre desempenho nas escalas e o grau de escolaridade, j que o nmero da amostra foi pequeno. Porm, quando relacionamos os escores entre as escala EVA e EGNC de diversas formas (ex. EVA 1 X EGNC 1; EVA 2 X EGNC 2; EVA 1 X EVA 2; EGNC 1 X EGNC 2), possvel uma anlise inferencial sobre esta questo (Tabela 2).
Tabela 2: Variao de Escores e Concordncias entre EVA e EGNC Dif. entre as esc. EVA 1 e EGNC 1 (cm) A 01 02 03 04 05 06 0,0 0,7 1,9 0,8 1,2 2,1 Dif. entre as esc. EVA 2 e EGNC 2 (cm) B 0,0 1,6 1,8 0,7 0,6 0,6 Dif. entre as esc. EVA 1 e EVA 2 (cm) X 1,0 2,1 0,1 1,9 1,8 0,5 Dif. entre as esc. EGNC 1 e EGNC 2 (cm) Y 1,0 3,0 0,0 2,0 0,0 1,0 Continua...

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...Continuao Dif. entre as esc. EVA 1 e EGNC 1 (cm) A 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 0,4 1,0 0,5 0,6 0,9 0,0 0,2 0,8 1,8 0,5 0,0 2,0 0,8 2,0 0,2 1,5 0,8 0,5 0,0 0,1 0,6 0,1 0,0 6,9 Concordncia 01 Dif. entre A e B (cm) 01 02 03 04 05 06 07 08 0,0 0,9 0,1 0,1 0,6 1,5 0,9 0,4 Dif. entre as esc. EVA 2 e EGNC 2 (cm) B 1,3 0,6 0,6 0,5 0,0 0,1 1,0 0,5 1,5 0,6 0,0 2,1 1,5 2,6 0,8 0,8 0,7 0,2 1,6 0,2 1,4 0,8 0,5 0,0 Dif. entre as esc. EVA 1 e EVA 2 (cm) X 0,3 0,4 0,9 1,9 6,1 0,1 0,2 0,3 2,3 0,1 0,0 2,1 0,3 0,4 2,6 2,3 0,1 0,3 4,6 1,9 2,8 0,7 1,5 0,9 Concordncia 02 Dif. entre X e Y (cm) 0,0 0,9 0,1 0,1 1,8 0,5 0,7 0,4 Escolaridade 1 c. fund 1 c. fund 2 c. fund Mdio ANALF Mdio Superior 1 c. Fund Continua... Dif. entre as esc. EGNC 1 e EGNC 2 (cm) Y 1,0 0,0 1,0 2,0 7,0 0,0 1,0 0,0 2,0 0,0 0,0 2,0 1,0 0,0 2,0 3,0 0,0 1,0 3,0 2,0 3,0 0,0 1,0 8,0

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Concluso Concordncia 01 Dif. entre A e B (cm) 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 0,1 0,1 0,9 0,1 0,8 0,3 0,3 0,1 0,0 0,1 0,7 0,6 0,6 0,7 0,1 0,3 1,6 0,1 0,8 0,7 0,5 6,9 Concordncia 02 Dif. entre X e Y (cm) 0,1 0,1 0,9 0,1 0,8 0,3 0,3 0,1 0,0 0,1 0,7 0,4 0,6 0,7 0,1 0,7 1,6 0,1 0,2 0,7 0,5 7,1 Escolaridade

Nota: os escores so individuais e mostrados em cm.

Nota-se de um modo geral que os pacientes com maior nvel de escolaridade obtiveram valores menores nas concordncias 01 e 02. Isso sugere que quanto maior o nvel de escolaridade, maior o nvel de abstrao na utilizao de instrumentos diversos para expressar um mesmo sentimento no caso deste estudo, a dor. Os menores valores significam que a variao da dor de uma escala prxima outra. DISCUSSO A dor um sentimento pessoal e multidimensional na expresso. Em razo da complexidade, ela freqentemente avaliada de

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2 c. Fund Mdio 2 c. Fund Superior 1 c. Fund Mdio 2 c. Fund 2 c. Fund Mdio 1 c. fund Mdio 1 c. fund 1 c. Fund 2 c. Fund 1 c. Fund 1 c. Fund 1 c. Fund 1 c. Fund 1 c. Fund 1 c. Fund 1 c. Fund 1 c. Fund

uma forma incompleta ou inadequada. Instrumentos que tentam fazer uma medio mais ampla e compreensiva da dor, como o Questionrio McGill, so longos e consomem muito tempo. Instrumentos como a EVA, a Escala Verbal (com 5 descritores como resposta) e a EGNC superam estes problemas, mas elas avaliam somente a intensidade/ severidade da dor (CLARK; LAVIELLE; MARTINEZ, 2003). Neste estudo observamos uma porcentagem maior de mulheres (73,4%). Tal diferena entre os sexos j era esperada, j que os diagnsticos de STC e DSR acometem mais indivduos do sexo feminino. A porcentagem de casos de STC (73,4%) foi maior porque houve poucos casos de DSR atendidos no Setor de Terapia Ocupacional. Mesmo se as amostras das doenas fossem iguais, acreditamos que os resultados no seriam diferentes dos encontrados. Assim como Clark, Lavielle e Martinez (2003) e Ferraz et al. (1990), observamos uma concordncia significativa entre as escalas quanto variao de dor sentida em momentos diferentes (p=0,471). Porm, quando se tentou analisar a dor sentida num mesmo momento nas duas escalas (EVA 1 com EGNC 1 e EVA 2 com EGNC 2), no foram encontradas concordncias satisfatrias entre elas. Tanto na avaliao da mdia de dor sentida na semana anterior e na avaliao da dor sentida no dia da avaliao, a escala EGNC teve uma tendncia de mostrar valores maiores. Isso no significa que uma escala mais ou menos fidedigna que a outra. Estudos mais detalhados poderiam responder esta questo. O que podemos sugerir que o terapeuta deve sempre utilizar uma mesma escala com um paciente e que ele no se detenha especificamente na pontuao/resposta dada, mas especialmente s variaes de dor sentidas em momentos diferentes. Jensen, Chen e Brugger (2003) ressaltam que se deve questionar o que significa cada pontuao obtida e quanto necessrio de variao no escore para representar uma melhora ou piora da dor. Os autores sugerem que os valores entre 0 e 4 mm podem ser considerados sem dor, 5 a 44mm mdia dor, 45 a 74mm dor moderada e 75 a 100mm dor severa. Assim como uma mudana de aproximadamente 33% nos escores pode ser entendida como clinicamente significante. A preferncia pela escala EGNC foi de 90%. Em pases em desenvolvimento em que o nvel de escolaridade baixo, como no

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Brasil, a compreenso do uso de alguns instrumentos se torna difcil. Ambas as escalas aqui aplicadas exigem raciocnio numrico e abstrato. Assim como Clark, Lavielle e Martinez (2003), Leon et al. (2004), Ferraz et al. (1990) e Jensen, Chen e Brugger (2003), consideramos que este raciocnio mais exigido no desempenho da escala EVA. Podemos supor que as pessoas com um nvel de escolaridade baixo tm maior dificuldade de expressar um sentimento em mais de uma maneira, no conseguindo manter um mesmo raciocnio lgico em caminhos diferentes, o que foi refletido aqui pelos valores altos nas concordncias 01 e 02 da Tabela 2, ou seja, maior variao da resposta de um instrumento para outro. As razes pela preferncia da escala EGNC foram a facilidade e a exigncia de uma menor imaginao para responder. A literatura sugere que o uso da EVA de difcil resposta para alguns porque um pensamento matemtico e abstrato mais desenvolvido pela educao (CLARK, LAVIELLE, MARTINEZ, 2003; LEON et al., 2004). Tambm razovel supor que estes pacientes no nvel de escolaridade baixo falham ao responder a EVA na tentativa de aproximar a resposta na linha de 10cm (FERRAZ et al., 1990). Outro ponto que deve ser destacado o tempo maior que o examinador teve ao explicar a forma de responder a escala EVA. Observamos que os pacientes gastaram mais tempo para compreender a administrao da EVA do que a da EGNC. Clark, Lavielle e Martinez (2003) acreditam que importante se fazer um treino com o paciente antes de se usar uma escala, especialmente no uso da EVA, para que ele se familiarize com o instrumento. Leon et al. (2004) sugerem, em um estudo sobre as escalas VAS, Escala Numrica e Escala Verbal, que a escala com maior significncia, em termos clnicos e no-estatsticos, a Escala Verbal. Ela contm como respostas os descritores ausncia de dor, dor fraca, dor moderada, dor intensa e dor insuportvel. Cork et al. (2004) concordam que mais fcil e confortvel expressar um fenmeno subjetivo em palavras do que em nmeros. E clinicamente mais significativo saber que uma dor passou de moderada para fraca do que de 6 para 4, por exemplo. Com todos os aspectos apresentados sobre as diferenas e relaes entre as escalas, conclumos que, mesmo havendo con-

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cordncia entre as escalas, a EGNC tende a ter maior aplicabilidade em pesquisas clnicas na mensurao da intensidade da dor. Novos estudos para o completo conhecimento do comportamento de cada escala em grupos de populao com baixo e alto nvel de escolaridade permitir a definio de escalas mais suscetveis a serem usadas como um instrumento de avaliao em testes clnicos em locais e a educao permanece um problema (FERRAZ et al., 1990). A escolha do instrumento a ser utilizado depende de vrios fatores: dos objetivos do profissional e o setting no qual o instrumento est sendo utilizado (clnica ou pesquisa), do nvel de educao, da preferncia do paciente e do tempo de familiarizao com o instrumento. Este conhecimento central no fortalecimento da comunicao entre profissional e paciente. Isso influenciar no somente o tratamento, mas, tambm, aumentar a satisfao do paciente e a melhora da qualidade do cuidado oferecido (CLARK; LAVIELLE; MARTINEZ, 2003).

Referncias
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Abstract: in this report was done a comparison of pain intensity between the scales Visual Analogue Scale (VAS) and the Numerical Rating Scale (NRS) on patients showing carpal tunnel syndrome (CTS) and reflex sympathetic dystrophy (RSD). So, the concurrence between the scales and the patients preferences were analyzed. The study was done from 2004 October to January 2005. Results show there is a meaningful concurrence between the scales (p=0,471), 90% of the patients preferred to use NRS because they considered it easier and reasonable and the literacy has influence in patients performance. Key words: pain, evaluation, hand therapy
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GUSTAVO DE QUEIROZ ANDRELLA Docente no Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Catlica de Gois (UCG). Especialista em Terapia de Mo e Membro Superior. Terapeuta Ocupacional. E-mail: gqandrella@hotmail.com POLA MARIA POLI DE ARAJO Doutora em Reabilitao. Docente no Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de So Paulo. Terapeuta Ocupacional. E-mail : araujo.pola@gmail.com SIMONE MARIA PUREZA FONSECA LIMA Mestre em Ortopedia e Traumatologia. Docente no Departamento de Terapia Ocupacional do Centro Universitrio So Camilo. Coordenadora da Especializao em Terapia de Mo e Membro Superior da Universidade Federal de So Paulo. Terapeuta Ocupacional.

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