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Srie Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade

Assistncia Segura: Uma Reflexo Terica Aplicada Prtica

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Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

Assistncia Segura: Uma Reflexo Terica Aplicada Prtica

Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao. 1 edio 2013 Elaborao, distribuio e informaes: AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA SIA Trecho 5, rea Especial 57 CEP: 71205-050 Braslia DF Tel.: (61) 3462-6000 Home page: www.anvisa.gov.br Diretoria Dirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-Presidente Jaime Cesar de Moura Oliveira Jos Agenor lvares da Silva Adjuntos de Diretor Luiz Roberto Klassmann Luciana Shimizu Takara Neilton Araujo de Oliveira Doriane Patricia Ferraz de Souza Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTES Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade GVIMS Magda Machado de Miranda Costa Coordenao Tcnica: Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Suzie Marie Gomes Reviso tcnica Anvisa: Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos Andr Anderson Carvalho Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Eduardo Andr Viana Alves Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Magda Machado de Miranda Costa Maria Angela da Paz Suzie Marie Gomes Reviso tcnica externa: Adail de Almeida Rollo Ministrio da Sade Ana Lucia Queiroz Bezerra Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Gois GO Ana Elisa Bauer de Camargo Silva Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Gois GO Rogrio da Silva Lima Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS Cooperao tcnica: Termo de Cooperao n 64 Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Representao Brasil Joaquin Molina Representante Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Christophe Rerat Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa. Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Danila Augusta Accioly Varella Barca Consultora Nacional da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa. Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Capa: Camila Contarato Burns Anvisa

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS) Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES)

Assistncia Segura: Uma Reflexo Terica Aplicada Prtica

2013

Elaborao
Aline Esper Zaghi Ana Clara Bello Ana Maria Mller de Magalhes Andr Anderson Carvalho Brbara Caldas Claudia Travassos Edmundo Machado Ferraz Fabiana Cristina de Sousa Fernanda R. Escobar Gimenes Gisela Maria Schebella Souto de Moura Dolors Montserrat-Capella Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Julia Yaeko Kawagoe Karla de Arajo Ferreira Magda Machado de Miranda Costa Malhi Cho Maria Eugenia Carvalhaes Cury Maria de Jesus C. S Harada Maria de Lourdes de Oliveira Moura Mavilde L.G. Pedreira Mayara Carvalho Godinho Rigobello Patrcia Fernanda Toledo Barbosa Pedro J. Saturno Priscila Gonalves Rogrio da Silva Lima Silvia Helena De Bortoli Cassiani Suzie Marie Gomes Walter Mendes Zenewton A. S. Gama Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo SP Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DF Escola de Enfermagem da UFRGS RS Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DF Proqualis Icict/Fiocruz RJ Proqualis Icict/Fiocruz RJ Universidade Federal de Pernambuco UFPE PE Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DF Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto SP Escola de Enfermagem da UFRGS RS OPS/OMS Washington DC Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DF Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DF Hospital Albert Einstein SP Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DF Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DF OPS/OMS Washington DC Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DF Universidade Federal de So Paulo UNIFESP SP Superintendncia de Vigilncia Sanitria RJ Universidade Federal de So Paulo UNIFESP SP Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo SP Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DF Universidad de Murcia Espanha Hospital Albert Einstein SP Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS DF Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo SP Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DF Escola Nacional de Sade Pblica Fiocruz RJ Dep. Sade Coletiva Universidade Federal do Rio Grande do Norte -UFRN

SUMRIO
Siglrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Captulo 1 A Segurana do Paciente e a Qualidade em Servios de Sade no Contexto da Amrica Latina e Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2 Histrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3 Aes da OPAS/OMS Brasil no movimento mundial para a Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.1 Desafios Globais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.2 Eventos Adversos em diferentes nveis de ateno sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4 Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Captulo 2 A qualidade do cuidado e a segurana do paciente: histrico e conceitos. . . . . . . . . 19 1 Perspectivas histricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2 A Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3 Qualidade versus Segurana 4 Os principais conceitos sobre Segurana do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Captulo 3 A segurana do paciente inserida na gesto da qualidade dos servios de sade. . . 29 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2 O que realmente significa qualidade? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.1 Definio genrica de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.2 Qualidade dos servios de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3 Qualidade de um processo ou servio: o terceiro nvel da qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3 Peculiaridades da segurana do paciente como dimenso da qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4 Abordagens metodolgicas da segurana do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 5 Gesto da qualidade focada na segurana do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.1 Preveno dos problemas de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 5.2 Identificao dos problemas de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.3 Resoluo dos problemas de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5.4 Criao e manuteno da cultura de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 6 Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 7 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Captulo 4 O erro humano e sua preveno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 1 O erro no sistema de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2 Estratgias de melhoria para segurana dos pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2.1 Barreira 1: Aceitao das limitaes no desempenho mximo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.2 Barreira 2: Abandono de autonomia profissional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2.3 Barreira 3: Aceitar a transio da mentalidade de crasftsman (meu paciente) por profissionais da mesma categoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Barreira 4: Necessidade de regulao sistmica para otimizao de estratgias de segurana. . . . 2.5 Barreira 5: Necessidade de simplificao de regras e procedimentos profissionais. . . . . . . . . . . . . 3 Cultura de segurana nos sistemas de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Prtica baseada em evidncia e a preveno de eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Captulo 5 Estratgias para a segurana do paciente em servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Avaliao externa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Metas e Campanhas Internacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cultura de segurana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Comit e Programa da Qualidade e Segurana do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Aes do Comit de Qualidade e Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Indicadores da qualidade e segurana do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Protocolos e diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Captulo 6 Eventos adversos relacionados assistncia em servios de sade: principais tipos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Principais tipos de eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Eventos adversos relacionados identificao do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Eventos adversos relacionados comunicao no ambiente dos servios de sade . . . . . . . . . . . . 2.3 Eventos adversos relacionados a medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Eventos adversos relacionados a procedimentos cirrgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Eventos adversos relacionados a quedas de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Eventos adversos relacionados a lceras por presso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Eventos adversos relacionados s infeces em servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Eventos adversos relacionados ao uso de dispositivos para a sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Captulo 7 Regulamentao sanitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Regulao e vigilncia sanitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Um pouco de histria... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Risco e deciso regulatria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 A regulao e a regulamentao sanitria em servios de sade no mbito da Anvisa. . . . . . . . . . . . . . 5 Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46 47 47 48 51 53 55 57 57 58 58 59 60 61 62 63 64 65 65 65 67 67 69 69 70 71 72 73 73 75 79 79 79 80 81 82 89 90

Captulo 8 Aes da Anvisa/MS para a Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade. 91 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 2 Implantao dos Desafios Globais no pas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.1 Aes da Anvisa/MS relacionadas ao Primeiro Desafio Global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 2.2 Regulamentaes da Anvisa/MS para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade. 94 2.3 Estratgia Multimodal (multifacetada) de Melhoria da Higiene das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 2.4 Ferramentas da Anvisa/MS para aplicao da Estratgia Multimodal da OMS de Melhoria da Higiene das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 2.5 Pesquisa Higiene das Mos OPAS/OMS Anvisa/MS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 2.6 Ampliao da aplicao da Estratgia Multimodal da OMS para a Melhoria da Higiene das Mos. 98 2.7 5 de maio Dia mundial de higiene das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.8 Autoavaliao para higiene das mos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.9 Outras publicaes da Anvisa/MS sobre higiene das mos em servios de sade. . . . . . . . . . . . . 100 2.10 Aes da Anvisa/MS relacionadas ao Segundo Desafio Global: Cirurgias Seguras Salvam Vidas. . 101 2.11 Elementos principais do segundo desafio global. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 2.12 Ferramentas Cirurgias Seguras Salvam Vidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 2.13 Terceiro Desafio Global: Enfrentando a resistncia microbiana aos antimicrobianos . . . . . . . . . . 104 3 Pacientes pela Segurana dos Pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4 Eliminando infeco da corrente sangunea associada a cateter central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5 Boletim informativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 6 Aes de VIGIPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 8 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Captulo 9 A cirurgia segura em servios de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 2 O contexto da cirurgia segura e os principais desafios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 3 Evento adverso x erro humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 4 Cirurgias Seguras Salvam Vidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 4.1 Objetivos essenciais para a segurana cirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 5 Lista de Verificao CheckList . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 6 Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 7 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Captulo 10 Erros de medicao: como preveni-los. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 1 A prescrio mdica como fator de risco para os erros de medicao: estratgias de preveno . . . . . . 130 2 A dispensao de medicamentos como fator de risco para os erros de medicao: estratgias de preveno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 3 O preparo e a administrao de medicamentos como fator de risco para os erros de medicao: estratgias de preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 4 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Captulo 11 Preveno e controle de infeco para a Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 2 Histrico de iniciativas na segurana do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 3 Infeces relacionadas assistncia sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 4 Preveno e controle das infeces: Segurana dos Pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 5 Gerenciamento da Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 6 Vigilncia epidemiolgica das infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 6.1 Melhoria da Qualidade e Segurana do Paciente na Preveno de IRAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 7 Cultura de Segurana Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 8 Cultura Tolerncia Zero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 9 Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 10 Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Captulo 12 Pacientes pela Segurana dos Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 2 Cuidado centrado no paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 3 Cultura de segurana organizacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 4 Empoderamento do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5 Literacia em sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 6 Educao de pacientes e familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 6.1 Estratgias de envolvimento de pacientes e famlia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 6.2 Programa Ask MeTM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 6.3 Campanha Speak Up TM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 6.4 Preveno e controle de infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 6.5 Principais infeces relacionadas assistncia sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 6.6 Higiene das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 6.7 Medidas de precauo padro e especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.8 Tosse com etiqueta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.9 Uso seguro de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.10 Processos assistenciais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.11 Eventos adversos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.12 Manejo de doenas crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 6.13 Estratgias de longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 7 Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 8 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

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Siglrio
AHRQ AMBEAS AIDS ANS ANVISA APECIH APIC BIT CATREM CCHSA CCIH CDC CFT CGLAB CNES CNQPS CRM CSP CVC CVD DOU EAS EAM EM EPI EUA FDA FMEA FIOCRUZ GGTES GIPEA GT GVIMS HIV HM IBEAS ICPS ICS IHI ICICT IOM Agency for Healthcare Researt and Quality (Agncia para Pesquisa e Qualidade do Cuidado Sade) Eventos adversos na ateno ambulatorial nos pases da Amrica Latina Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Agncia Nacional de Sade Suplementar Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Associao Paulista de Epidemiologia e Controle de Infeces Relacionadas Sade Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (Associao de Profissionais em Preveno e Controle de Infeco e Epidemiologia) Boletim Informativo de Tecnovigilncia Cmara Tcnica de Resistncia Microbiana em Servios de Sade Canadian Council on Health Services Accreditation (Conselho Canadense de Acreditao de Servios de Sade) Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Preveno de Doenas) Comisso de Farmcia e Teraputica Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade em Sade Conselho Regional de Medicina Conferncia Sanitria Pan-Americana Cateter Venoso Central Cateter Vesical de Demora Dirio Oficial da Unio Estabelecimento Assistencial de Sade Evento Adverso Relacionado a Medicamento Erros de medicao Equipamentos de Proteo Individual Estados Unidos da Amrica Food and Drug Administration Failure Mode and Effect Analysis (Anlise do modo e efeito de falha) Fundao Oswaldo Cruz Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Grupo de Trabalho Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade Vrus da Imunodeficincia Humana Higiene das mos Estudo Ibero-Americano de eventos adversos na Ateno International Classification for Patient Safety (Classificao Internacional de Segurana do Paciente) Infeco associada a cateter venoso central Institute for Healthcare Improvement (Instituto para Melhoria do Cuidado Sade) Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade Institute of Medicine (Instituto de Medicina)

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

IPCS Infeco Primria da Corrente Sangunea IRAS Infeco Relacionada Assistncia Sade ISC Infeco do Stio Cirrgico ITU Infeco do Trato Urinrio JCAHO Joint Commission on Accreditation of Hospitals (Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais) JCI Joint Commission International Comisso Conjunta Internacional LACEN Laboratrio Central de Sade Pblica MERCOSUL Mercado Comum do Cone Sul MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus resistente meticilina) MISP Metas Internacionais de Segurana do Paciente MS Ministrio da Sade NPSA National Patient Safety Agency (Agncia Nacional de Segurana do Paciente) NPSF The National Patient Safety Foundation (Fundao Nacional de Segurana dos Pacientes) NQF National Quality Forum (Frum Nacional de Qualidade) OMS Organizao Mundial de Sade OPAS Organizao Pan-Americana de Sade PBE Prtica baseada em evidncias PBQP Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade PDCA Plan-Do-Check-Act PMAQAB Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica PNSP Programa Nacional de Segurana do Paciente PPCI Programa de Preveno e Controle de Infeco PPSP Programa Pacientes pela Segurana do Paciente PROADESS Projeto de Avaliao de Desempenho de Sistemas de Sade Proqualis Centro Qualidade do Cuidado e a Segurana do Paciente QT Queixa tcnica RAM Reao Adversa a Medicamento RDC Resoluo de Diretoria Colegiada SAS Secretaria de Ateno Sade SCIH Servio de Controle de Infeco Hospitalar SNGPC Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados SNVS Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria SPA Substncia Psicoativa SPCI Servio de Preveno e Controle de Infeco SVS Secretaria de Vigilncia em Sade SUS Sistema nico de Sade TJC The Joint Comission (Comisso Conjunta) UIPEA Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos UP lcera por Presso UTI Unidade de Terapia Intensiva VM Ventilao Mecnica WHR World Health Report (Relatrio Mundial de Sade)

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Apresentao

A Anvisa, assim como todos os rgos de sade, tem se ocupado fortemente com a melhoria do cuidado prestado nos ambientes de assistncia sade com o intuito de aprimorar a efetividade de suas aes, oferecendo um servio de qualidade aos usurios dos servios de sade. No pas, um marco importante na ateno sade foi a instituio do Programa Nacional de Segurana do Paciente, cujo objetivo prevenir e reduzir a incidncia de eventos adversos relacionados assistncia nos servios de sade. Estes eventos apresentam o potencial de causar danos aos pacientes e prejuzos associados aos cuidados sade, decorrentes de processos ou estruturas da assistncia. A atitude para segurana do paciente repensa os processos assistenciais com o intuito de identificar a ocorrncia das falhas antes que causem danos aos pacientes na ateno sade. Assim, importante conhecer quais so os processos mais crticos e, portanto, com maior probabilidade de ocorrncia, para que seja possvel desenvolver aes eficazes de preveno. Sabe-se que os sistemas de servios de sade so complexos e tm cada vez mais incorporado tecnologias e tcnicas elaboradas, acompanhados de riscos adicionais na prestao de assistncia aos pacientes. Entretanto, medidas simples e efetivas podem prevenir e reduzir riscos e danos nestes servios, tais como: mecanismos de dupla identificao do paciente; melhoria da comunicao entre profissionais de sade; uso e administrao segura de medicamentos; realizao de cirurgia em local de interveno, procedimento e paciente corretos; higiene das mos para a preveno de infeces e preveno de quedas e lceras por presso. Estas medidas realizadas de forma correta e segura, pelos profissionais de sade, por meio do seguimento de protocolos especficos, associadas s barreiras de segurana nos sistemas, podem prevenir eventos adversos relacionados assistncia sade, salvando valiosas vidas. Cabe ressaltar que o desafio para o enfrentamento da reduo dos riscos e dos danos na assistncia sade depender da necessria mudana de cultura dos profissionais para a segurana, nos prximos anos, alinhada poltica de segurana do paciente, instituda nacionalmente. Desta forma, investir na mudana de sistema, no aperfeioamento da equipe de sade, na utilizao de boas prticas e no aprimoramento das tecnologias e melhoria dos ambientes de trabalho constitui questes primordiais para o alcance dos melhores resultados para os usurios dos servios de sade, famlia e comunidade. Para sistematizar a discusso, a Anvisa lana um srie de publicaes da srie Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade, disponibilizando os conhecimentos atuais relacionados ao tema. Espera-se, com a disponibilizao da publicao em questo, a reduo e a mitigao de riscos e atos inseguros,

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contribuindo para a aprendizagem da segurana dos pacientes e a melhora da qualidade do cuidado prestado nos estabelecimentos de sade. Neste contexto, a Anvisa tm a satisfao de apresentar aos gestores, educadores, profissionais de sade e aqueles que atuam no Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria SNVS, a publicao que d incio referida srie: Assistncia Segura: Uma Reflexo Terica Aplicada Prtica, com a certeza de sua contribuio para a excelncia nos servios prestados sade.

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Captulo 1 A Segurana do Paciente e a Qualidade em Servios de Sade no Contexto da Amrica Latina e Caribe
Dolors Montserrat-Capella Malhi Cho Rogrio da Silva Lima

1 Introduo
Receber uma assistncia sade de qualidade um direito do indivduo e os servios de sade devem oferecer uma ateno que seja efetiva, eficiente, segura, com a satisfao do paciente em todo o processo. O Instituto de Medicina (IOM), dos Estados Unidos da Amrica (EUA), define a qualidade na assistncia como o grau em que os servios de sade aumentam a probabilidade de obter os resultados desejados com o nvel de conhecimento cientfico atual. Neste contexto, objetiva-se mostrar a trajetria percorrida e o trabalho desenvolvido ao longo de mais de uma dcada pela Organizao Pan-Americana da Sade, da Organizao Mundial da Sade (OPAS/ OMS), para oferecer a toda a populao da Amrica Latina e Caribe uma assistncia calcada nas prticas baseadas em evidncia e voltadas para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade.

2 Histrico
A prpria definio de qualidade tema de ampla discusso em diversos seguimentos, pois traz consigo alto grau de subjetividade. Trazer esse componente para ateno sade ainda mais intrigante, tendo em vista a grande quantidade de processos aos quais trabalhadores e usurios se defrontam, alm dos componentes polticos e estruturais. A busca pela qualidade da ateno no um tema novo e foi o documento publicado pelo IOM, intitulado Errar humano: construindo um sistema de sade mais seguro (To err is Human: building a safer health system), em 19991,2, que acrescentou a preocupao por uma das dimenses da qualidade: a segurana do paciente. A publicao constatou que entre 44.000 e 98.000 pacientes morriam a cada ano nos hospitais dos EUA em virtude dos danos causados durante a prestao de cuidados sade1. A notcia ganhou notoriedade e diante do cenrio apresentado, governos e organizaes internacionais se mobilizaram. Assim, iniciaram-se trabalhos para apoiar as estratgias nacionais e internacionais para a preveno e a mitigao de falhas no cuidado sade. Em maio de 2002, a 55 Assembleia Mundial da Sade adotou a resoluo WHA 55.18, Qualidade da ateno: segurana do paciente3, que solicitava urgncia aos Estados Membros em dispor maior ateno ao problema da segurana do paciente. A fim de nortear aes, maior conhecimento sobre o problema seria necessrio. Para isso, a comunidade cientfica foi mobilizada a fim de conhecer os principais pontos

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crticos na assistncia e na ateno sade para minimizar falhas e promover a qualidade dos servios e a segurana dos pacientes. Como continuidade, em 2004, a 57 Assembleia Mundial da Sade apoiou a criao da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente para liderar no mbito internacional os programas de segurana do paciente. Os objetivos principais da Aliana envolvem3: Apoiar os esforos dos Estados-Membros para promover uma cultura de segurana nos sistemas de sade e desenvolver mecanismos para melhorar a segurana do paciente; Posicionar os pacientes no centro do movimento internacional de segurana do paciente; Catalisar o compromisso poltico e ao global em reas de maior risco para a segurana do paciente por meio dos desafios globais de segurana do paciente; Desenvolver normas globais, protocolos e orientaes para detectar e aprender com problemas de segurana do paciente, reduzindo os riscos para os futuros usurios dos servios de sade; Definir solues de segurana relevantes que estejam amplamente disponveis para todos os Estados-Membros e que sejam de fcil implementao, de acordo com suas necessidades; Desenvolver e divulgar o conhecimento sobre sade baseada em evidncias e melhores prticas na segurana do paciente; Criar consenso sobre conceitos e definies comuns de segurana do paciente e eventos adversos; Iniciar e promover a investigao nas reas que tero maior impacto nos problemas de segurana; Explorar maneiras em que as novas tecnologias podem ser aproveitadas no interesse de cuidados mais seguros; Reunir parceiros para contribuir com o desenvolvimento do conhecimento e mobilizao social; Direcionar trabalho tcnico para refletir as prioridades de segurana do paciente, nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Durante a 27 Conferncia Sanitria Pan-Americana (CSP), em 5 de outubro de 2007, foi emitida a Resoluo CSP27.R.10, Poltica e Estratgia Regional para a Garantia da Qualidade da Ateno Sanitria, incluindo o tema segurana do paciente4. Esta resoluo tratou, dentre outros, de instar os Estados-Membros a priorizar a segurana do paciente e a qualidade da ateno nas polticas de sade e programas setoriais, incluindo a promoo de uma cultura organizacional e pessoal de segurana do paciente e da qualidade dos cuidados prestados aos pacientes4. Esta resoluo se baseou no documento apresentado em 17 de julho de 2007, ou seja, na CSP27.R.16, onde foram delineadas cinco linhas estratgicas de ao a serem implementadas na Regio, a saber5: Posicionar a qualidade da ateno de sade e a segurana do paciente como prioridade setorial; Promover a participao da cidadania em temas de qualidade; Gerar informao e evidncia em matria de qualidade; Desenvolver, adaptar e apoiar a implantao de solues sobre qualidade; Elaborar uma estratgia regional para o fortalecimento da qualidade da ateno de sade e da segurana do paciente, com um horizonte de 10 anos. Desde ento, esforos tm sido direcionados para posicionar a Qualidade na Ateno e a Segurana do Paciente na agenda dos governos da regio, apoiando a incluso das aes da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente.

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3 Aes da OPAS/OMS Brasil no movimento mundial para a Segurana do Paciente


3.1 Desafios Globais
Os chamados Desafios Globais para a Segurana do Paciente, previstos na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, orientam a identificao de aes que ajudem a evitar riscos para os pacientes e ao mesmo tempo, norteiam os pases que tenham interesse em implant-los. O primeiro desafio global, no binio 2005-2006, focou-se nas infeces relacionadas assistncia sade (IRAS), com o tema Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura. O propsito era promover a higiene das mos como mtodo sensvel e efetivo para a preveno das infeces6. No Brasil, a OPAS/OMS vem trabalhando este tema em parceria com a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), envolvendo aes de promoo e preveno de infeco em servios de sade, desde 2007, aps a assinatura da Declarao de Compromisso na Luta contra as IRAS, pelo Ministro da Sade, em 2007. Em 2009, a OMS definiu a data de 5 de maio para instalao da Campanha Mundial de higiene das mos. O objetivo desta jornada convidar os pases membros e os servios de sade a promoverem iniciativas sobre a temtica higiene das mos destinadas tanto aos profissionais de sade como aos cidados7. J o perodo 2007 a 2008 foi marcado pelo desafio de promover a segurana dos pacientes na cirurgia. O tema Cirurgias Seguras Salvam Vidas apresenta o objetivo de diminuir a morbimortalidade causada pelas intervenes cirrgicas8,9. A estratgia consistiu em definir um conjunto bsico de normas de segurana dirigidas preveno das infeces ps-cirrgicas, a segurana dos procedimentos anestsicos e das equipes cirrgicas e a mensurao dos indicadores cirrgicos. Os produtos deste binio foram a divulgao de uma lista de verificao de segurana cirrgica nos servios de sade com uma avaliao integral do paciente previamente a cada procedimento cirrgico, em caso de cirurgia eletiva e, de acordo com a condio de cada paciente nos casos de urgncia e emergncia8. No pas, o tema do segundo desafio vem sendo desenvolvido junto Secretaria de Ateno Sade (SAS) e Anvisa, do Ministrio da Sade (MS).

3.2 Eventos Adversos em diferentes nveis de ateno sade


A OMS estima que danos sade ocorram em dezenas de milhares de pessoas todos os anos no mundo. Dados do IOM indicam que erros associados assistncia sade causam entre 44.000 e 98.000 disfunes a cada ano nos hospitais dos EUA1. Diante deste cenrio, outro alinhamento que vem sendo desenvolvido pela OPAS/OMS envolve a sistematizao, a coleta e a anlise dos dados referidos aos eventos adversos que se apresentam no sistema de sade, especialmente aqueles associados aos cuidados sade Desta forma, entre 2007 e 2009, realizou-se o estudo Ibero-Americano de Eventos Adversos na Ateno (IBEAS) em cinco pases da Amrica Latina. Este estudo mostrou que 10,5 % dos pacientes hospitalizados sofrem algum tipo de EA, e destes, 58,9% poderiam ter sido evitados10. O estudo apoiou de maneira decisiva a cultura da melhoria da qualidade e a segurana do paciente, alm de permitir conhecer a magnitude do problema em alguns pases da regio. Como consequncia, se incrementou a massa crtica que trabalha em prol da segurana do paciente e a melhoria da ateno.

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Seguindo esta tendncia de anlise e como resposta inquietude dos pases por seguir trabalhando nesta rea, iniciou-se no final de 2012, um estudo de investigao para conhecer a frequncia e a evitabilidade dos eventos adversos na ateno ambulatorial nos pases da Amrica Latina (AMBEAS). Tendo em vista a pouca quantidade de estudos desenvolvidos neste nvel de ateno sade e as particularidades sociais e econmicas de cada pas da Amrica Latina, entendeu-se que seria necessrio mapear tambm na porta de entrada dos sistemas de sade o rol de eventos adversos mais comuns. Este estudo est sendo promovido pela OPS/OMS com a participao do Brasil, Colmbia, Mxico e Peru. O estudo piloto busca a validao de ferramentas e mobilizao dos pases para a questo da segurana do paciente. Foi iniciado em 2012 e a previso de publicao dos dados preliminares est prevista para 2013. Em paralelo s pesquisas desenvolvidas, por intermdio da OMS e OPAS, tem-se promovido outras atividades como o desenvolvimento de sistemas de notificao de eventos adversos11, com a finalidade de conhecer as causas desses eventos e propor recomendaes para sua preveno. Alm disso, ressalta-se que esto disponveis para consulta no stio da OMS (http://www.who.int/en/), todos os documentos e informes emitidos relacionados ao captulo em questo.

4 Consideraes finais
Durante o desenvolvimento dessas atividades, verificou-se que so necessrios mais conhecimentos acerca do tema segurana do paciente e qualidade no mbito da Amrica Latina e Caribe. Os sistemas de sade devem avanar no desenvolvimento de servios que prestem uma ateno integral de qualidade. As aes previstas na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente podem direcionar as prticas seguras nos servios de sade. Est em construo uma cultura de segurana em pleno avano que permite s organizaes e seus profissionais disporem de dados e ferramentas para trabalhar em prol da melhoria da assistncia sade. No Brasil, a Segurana do Paciente j entrou na agenda poltica desde a mobilizao da Anvisa/MS junto OMS para que os objetivos desejados fossem alcanados.

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5 Referncias Bibliogrficas
1. Kohn LY, Corrigan JM, Donaldson MS, Committee on Quality of Health Care in America. To err is human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 2000. 2. Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Locadio AR, Barnes AB, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991; 324:377-84. 3. World Health Organization (WHO). WHO. World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2008 2009. Geneva:WHO; 2008. 4. Pan American Health Organization. World Health Organization. 27th Pan American Sanitary Conference. CSP27R10. 59th Session of the Regional Committee. 1-5 October 2007. [Internet].Washington D.C.; [acesso em 03 jan 2013]. Disponvel em: <http://www.paho.org/spanish/gov/csp/csp27.r10-s.pdf>. 5. Pan American Health Organization. World Health Organization. 27th Pan American Sanitary Conference. CSP27R16. 59th Session of the Regional Committee. 17 July 2007. [Internet].Washington D.C.; [acesso em 10 jan 2013]. Disponvel em: <http://www.paho.org/spanish/gov/csp/csp27-16-s.pdf>. 6. World Health Organization (WHO). WHO. World Alliance for Patient Safety. Global Patient Safety Challenge 2005 2006. Clean Care is Safer Care. Geneva:WHO; 2005. 7. Clean Care is Safer Care. Save Lives: Clean Your Hands WHOs global annual campaign. Geneva; [internet] [acesso em 16 dez 2012]. Disponvel em: <http://www.who.int/gpsc/5may/en/>. 8. World Health Organization (WHO). WHO guidelines for safe surgery. Geneva:WHO; 2009. 9. Organizao Mundial de Sade. Segundo desafio global para a segurana do paciente. Cirurgias seguras salvam vidas (orientaes para cirurgia segura da OMS). Organizao Mundial da Sade. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Rio de Janeiro: Organizao Pan-Americana da Sade; 2010. 10. Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamrica. [Internet].Espanha; [acesso em 10 dez 2012]. Disponvel em: <http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS. pdf>. 11. World Health Organization (WHO). WHO. Patient safety. Information Centre. Geneva; [internet][acesso em 08 dez 2012]. Disponvel em: <http://www.who.int/patientsafety/information_centre/en/#>.

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Captulo 2 A qualidade do cuidado e a segurana do paciente: histrico e conceitos


Claudia Travassos Brbara Caldas

1 Perspectivas histricas
A constatao de que os resultados do cuidado na condio de sade do paciente esto associados ao processo, assim como a fatores contextuais, no recente. Em 1855, Florence Nightingale, com base em dados de mortalidade das tropas britnicas, props mudanas organizacionais e na higiene dos hospitais, mudanas estas que resultaram em expressiva reduo no nmero de bitos dos pacientes internados1. Dentre diversas outras atividades que exerceu ao longo de sua vida, Florence Nightingale tambm esteve envolvida com a criao das primeiras medidas de desempenho hospitalar. Algumas dcadas frente, em 1910, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), a Associao Mdica Americana publicou um documento que ficou conhecido como Relatrio Flexner, tornando aparente a precariedade das escolas mdicas e dos principais hospitais do pas2. Nesta mesma poca, Ernest Codman, cirurgio do Hospital Geral de Massachussets, EUA, argumentava que para obter melhores resultados no cuidado aos pacientes era necessrio melhorar as condies dos hospitais. Codman props o primeiro mtodo de monitoramento do resultado do cuidado com o argumento de que fundamental verificar se o cuidado prestado foi efetivo3. Codman, um militante pioneiro nesta rea, conseguiu influenciar positivamente o Colgio Americano de Cirurgies, que criou em 1917 o primeiro elenco de padres hospitalares, conhecido como padres mnimos (Quadro 1). Os padres mnimos constituram-se no alicerce da estratgia de avaliao dos servios de sade conhecida como acreditao4. Esta representa uma modalidade de avaliao e de melhoria contnua da qualidade dos servios de sade que se tornou internacionalmente reconhecida e, na atualidade, praticada por um grande nmero de pases. Em 1952, foi criada a Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais (Joint Commission on Accreditation of Hospitals JCAHO), nos EUA, com a participao de associaes profissionais e de hospitais deste pas e do Canad. No Brasil, a acreditao surgiu como estratgia para a melhoria da qualidade hospitalar no incio da dcada de 1990. Em 1994, o Ministrio da Sade estabeleceu o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) e a Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade em Sade (CNQPS), que desempenharam importante papel na instituio da acreditao no pas. A avaliao e a certificao de servios de sade foram consideradas estratgicas e prioritrias pelo Ministrio da Sade nos anos de 1997 e 19985. No entanto, at a presente data, o nmero de servios de sade acreditados no pas ainda incipiente.

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Quadro 1. Padres mnimos hospitalares indicados pelo Colgio Americano de Cirurgies.


1. Mdicos e cirurgies com o privilgio de exercer a prtica profissional no hospital devem estar organizados como um grupo ou um corpo clnico. 2. A admisso dentro do corpo clnico restrita a mdicos e cirurgies que sejam graduados em Medicina com licena legal para a prtica em seus respectivos Estados ou provncias, competentes e valorosos em carter e em relao tica. 3. O corpo clnico inicia suas atividades com a aprovao do conselho diretor do hospital, adota regras, regulamentos e procedimentos no trabalho no hospital: [a]- reunies do corpo mdico ao menos mensalmente (em grandes hospitais podem optar por se reunir separadamente); [b]-reviso e anlise da experincia clnica deve ser feita em intervalos regulares nos vrios departamentos e o pronturio dos pacientes, dever ser a base desta reviso e anlise. 4. Os pronturios dos pacientes devem ser precisos e completos e devem estar escritos de forma acessvel a todo hospital inclui dados de identificao, queixa, histria pessoal e familiar, histria da doena atual, exame fsico, exames especiais como consultas ou laboratrio clnico ou raio-x, entre outros, hiptese diagnstica, tratamento clnico ou cirrgico, achados patolgicos, evoluo clnica, diagnstico final, condio de alta, seguimento, e, no caso de morte, achados de autpsia. 5. Recursos diagnsticos e teraputicos devem estar disponveis para o estudo diagnstico e tratamento dos pacientes, incluindo ao menos um laboratrio clnico com servios de anlises qumicas, bacteriologia, sorologia e patologia e departamento de raios-X com servios de radiografia e fluoroscopia.
Fonte: Traduo para o portugus baseada em Feldman et al (2005)5.

Para o clssico autor Avedis Donabedian, cuidado de boa qualidade aquele que proporciona ao paciente o bem estar mximo e mais completo, aps ter sido considerado o equilbrio previsto entre ganhos (benefcios) e perdas (danos) que acompanham o processo de cuidado em toda a sua extenso. Ampliando seu escopo de modo a incluir o coletivo, Donabedian define a boa qualidade como aquela que produz, dado um volume especfico de recursos para os cuidados de sade, os melhores resultados de sade (entre benefcios e danos) para a populao como um todo6. Em sua ltima publicao destaca ser a qualidade do cuidado de sade um produto de dois fatores: (i) a cincia e a tecnologia (C&T), e (ii) a aplicao destas nas prticas de sade. A qualidade do cuidado em sade composta por diversos atributos, que incluem: a eficcia, a efetividade, a eficincia, a otimizao, a aceitabilidade, a legitimidade e a equidade. So esses atributos que, avaliados isoladamente ou em uma variedade de combinaes, medidos de uma forma ou de outra, expressam a magnitude da qualidade7. Mais recentemente, o Instituto de Medicina (IOM) dos EUA definiu qualidade do cuidado como o grau com que os servios de sade voltados para cuidar de pacientes individuais ou de populaes aumentam a chance de produzir os resultados desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual. Orientado por esta definio, identificou trs categorias que, de modo geral, englobam os problemas de qualidade nos servios de sade: (i) sobreutilizao, (ii) utilizao inadequada [misuse] e (iii) subutilizao. A sobreutilizao refere-se quelas circunstncias nas quais o cuidado de sade prestado apresenta maior chance de provocar dano ao paciente do que benefcios. A subutilizao refere-se ausncia de prestao de cuidado de sade, quando este poderia produzir benefcio para o paciente. Por fim, a utilizao inadequada refere-se queles problemas prevenveis associados ao cuidado de sade e relaciona-se s questes do domnio da segurana do paciente8.

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Cabe destacar a importncia do trabalho de Wennberg9 sobre variaes no cuidado de sade para uma melhor compreenso das questes de qualidade. Seus estudos tm base populacional e analisam variaes no cuidado de sade de diferentes prestadores. Tm como pressuposto que o comportamento dos mdicos influencia a demanda e a utilizao dos servios e dos procedimentos diagnsticos e teraputicos. De acordo com o autor, variaes indesejveis no cuidado de sade so comumente observadas. Elas podem diferir segundo trs categorias de cuidado de sade: (i) cuidado efetivo/necessrio; (ii) cuidado sensvel s preferncias dos pacientes e (iii) cuidado sensvel oferta. O cuidado efetivo/necessrio aquele para o qual existem evidncias cientficas razoavelmente robustas indicando que ele responde melhor do que qualquer outra alternativa e que os benefcios para os pacientes excedem os riscos de possveis danos. Como, neste caso, todos os pacientes com indicao para o procedimento devem receb-lo, o problema de qualidade que se destaca a subutilizao. Um exemplo deste tipo de situao uma baixa cobertura vacinal. O cuidado sensvel s preferncias dos pacientes refere-se quelas situaes em que existem mais de uma opo de cuidado e que os resultados variam segundo a opo adotada. Entretanto, grande parte das decises teraputicas delegada aos mdicos, que nem sempre escolhem o procedimento que seria de preferncia do paciente. Variaes no cuidado sensvel s preferncias dos pacientes apontam para a importncia de se avanar no conhecimento sobre a eficcia dos procedimentos, mas, em particular, para a necessidade de mudana da cultura mdica vigente. Esses so requisitos para uma maior participao do paciente na deciso sobre o seu cuidado, deciso esta que deve ser baseada em informao consistente sobre as alternativas existentes e seus potenciais riscos e benefcios. Por fim, o cuidado sensvel oferta, o mais importante na explicao das variaes no cuidado de sade, geralmente resulta em sobre utilizao. Para reduzir essa variao, o conhecimento cientfico sobre o impacto de procedimentos diagnsticos e teraputicos especficos tem de avanar, de modo a possibilitar decises teraputicas orientadas por evidncias cientficas e pelas preferncias dos pacientes. Entretanto, Wennberg chama ateno para a importncia que o modelo assistencial tem na reduo da sobre utilizao influenciada pelo cuidado sensvel oferta. A reduo de variaes indesejadas e desnecessrias depende, portanto, de avanos no desenho e na implantao de modelos de cuidado, principalmente para os pacientes portadores de doenas crnicas, mais vulnerveis a essas variaes. Em 1999, o IOM publicou o relatrio intitulado Errar Humano (To err is human)10, que apontou a gravidade dos problemas de segurana envolvidos nos cuidados de sade e colocou este tema na pauta da Organizao Mundial da Sade (OMS) e das polticas de sade de diversos pases. Alm de destacar a importncia do sistema na preveno da ocorrncia de erro nas organizaes de sade, o relatrio indicou estratgias para tornar o cuidado de sade mais seguro para os pacientes. Em seguida, em 2001, o IOM publicou o relatrio Cruzando o Abismo da Qualidade (Crossing the quality chasm) com um foco mais amplo no sistema de sade11. Seis domnios foram definidos para caracterizar o desempenho do sistema de sade, com destaque para o domnio da segurana do paciente. So eles: segurana, efetividade, foco no paciente, otimizao, eficincia e equidade (Quadro 2). No Brasil, o Projeto de Avaliao de Desempenho de Sistemas de Sade (PROADESS)12, criado aps a divulgao do Relatrio Mundial de Sade (World Health Report) com o objetivo de propor uma metodologia de avaliao de desempenho para o pas, foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores de sete instituies acadmicas brasileiras. Em sua primeira fase, foi definida uma matriz conceitual, que identifica oito dimenses para a avaliao do desempenho do sistema de sade: efetividade; acesso; efi-

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cincia; respeito aos direitos das pessoas; aceitabilidade; continuidade; adequao e segurana. Equidade aparece como uma dimenso a ser considerada em todas as demais dimenses da matriz conceitual. Em 2008, o Ministrio da Sade financiou a continuidade do projeto, com nfase na seleo de um conjunto de indicadores para as dimenses acima indicadas e sua anlise13. Quadro 2. Atributos/domnios de qualidade no cuidado de sade.
Atributos/Domnios Acesso/Oportunidade Donabedian (2003)7 IOM (2001)11 Reduo do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos tanto para quem recebe como para quem presta o cuidado. Evitar leses e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que tem como objetivo ajud-los. Habilidade da cincia e tecnologia (C&T) do cuidado de sade em realizar melhoria no estado de sade quando utilizada em circunstncias especficas. Grau em que as melhorias nas condies de sade possveis a cada momento so, de fato, atingidas. Implica na comparao entre o desempenho realizado e aquele indicado pela C&T, idealmente ou sob circunstncias especficas. A efetividade um conceito relativo. Cuidado baseado no conhecimento cientfico para todos que dele possam se beneficiar, evitando seu uso por aqueles que provavelmente no se beneficiaro (evita subutilizao e sobre utilizao, respectivamente). Grau com que a assistncia, os servios e as aes atingem os resultados esperados. PROADESS (2003)12 Capacidade do sistema de sade para prover o cuidado e os servios necessrios no momento certo e no lugar adequado. Capacidade do sistema de sade de identificar, evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenes em sade ou ambientais.

Segurana

Eficcia

Efetividade

Adequao

Grau com que os cuidados prestados s pessoas esto baseados no conhecimento tcnico-cientfico. Habilidade em reduzir o custo do cuidado sem diminuir as melhorias nas condies de sade. Cuidado sem desperdcio, incluindo o desperdcio associado ao uso de equipamentos, suprimentos, ideias e energia. Relao entre o produto da interveno de sade e os recursos utilizados.

Eficincia

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Atributos/Domnios Aceitabilidade/ Foco no paciente

Donabedian (2003)7 Grau de conformidade do cuidado aos desejos, vontades e expectativas do paciente e de seus familiares.

IOM (2001)11 Cuidado respeitoso e responsivo s preferncias, necessidades e valores individuais dos pacientes, e que assegura que os valores do paciente orientem todas as decises clnicas.

PROADESS (2003)12 Grau em que os servios de sade ofertados esto de acordo com os valores e as expectativas dos usurios e da populao.

Otimizao

Balano das melhorias nas condies de sade comparadas com o custo de tais melhorias. Capacidade do sistema de sade de prestar servios de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes nveis de ateno. Conformidade com as preferncias sociais, expressas em princpios ticos, valores, normas, leis e regulamentaes. Capacidade do sistema de sade assegurar que os servios respeitem o indivduo e a comunidade, e estejam orientados s pessoas. Conformidade com o princpio que determina o que justo e razovel na distribuio do cuidado de sade e dos seus benefcios entre os membros de uma populao. Qualidade do cuidado que no varia em decorrncia de caractersticas pessoais, como gnero, etnia, localizao geogrfica e condio socioeconmica. Princpio que tem por finalidade compensar ou superar as desigualdades existentes, consideradas socialmente injustas e indesejveis.

Continuidade

Legitimidade

Respeito aos direitos das pessoas

Equidade

Uma iniciativa recente do Ministrio da Sade, criada em 2011, para melhoria do desempenho da Ateno Bsica o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica PMAQ AB14. Este programa prope um incentivo financeiro varivel aos municpios com valor associado aos resultados alcanados pelas equipes e pelos municpios. As metas de melhoria de desempenho so pactuadas e os compromissos acordados envolvem o alcance de melhores resultados para indicadores de sade e padres de qualidade selecionados. Os indicadores esto relacionados aos grupos prioritrios, como gestantes, pacientes hipertensos e diabticos. J os padres de qualidade incluem aspectos da infraestrutura, organizao do trabalho, capacidade para atendimento de casos agudos, satisfao dos usurios, entre outros14. Apesar dos avanos observados nas ltimas dcadas no pas, tanto na disponibilidade de servios de sade como na organizao das redes assistenciais, a subutilizao de cuidados efetivos/necessrios e a

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sobre utilizao de cuidados sensveis oferta convivem como problemas que denunciam o deficiente desempenho do sistema de sade. Acrescenta-se a estas deficincias as iniquidades existentes, expressas pelas desigualdades sociais no acesso e na adequao do cuidado prestado, com as pessoas socialmente menos favorecidas tendo menores oportunidades de receberem o cuidado de sade que necessitam e dele se beneficiarem15.

2 A Segurana do Paciente
Para a OMS, segurana do paciente corresponde reduo ao mnimo aceitvel do risco de dano desnecessrio associado ao cuidado de sade16. Outras organizaes e autores adotam diferentes definies, como as apresentadas no Quadro 2, mas nos concentraremos neste texto na definio da OMS. A questo do erro e dos eventos adversos tem sido descrita e estudada h bem mais de um sculo. Entretanto, com raras excees, sendo a anestesiologia uma delas, no se reconhecia a gravidade do problema at cerca de 10 anos quando foi publicado o relatrio Errar humano10. Cabe destacar o pioneirismo de Lucian Leape em seu artigo Erros em Medicina, publicado em 1994, quando j destacava a questo do erro no cuidado de sade e indicava as contribuies de disciplinas, como o fator humano, no campo da engenharia, e a psicologia cognitiva, para uma melhor compreenso do erro humano e de seus fatores contribuintes. Argumentava que, para reduzir a ocorrncia de erro no cuidado de sade, seria necessrio mudar a forma como se pensava o erro, isto , reconhecer a falibilidade humana e a importncia do sistema para a preveno do erro17.

3 Qualidade versus Segurana


Um cuidado inseguro aumenta o hiato entre os resultados possveis e os alcanados. Na definio de qualidade adotada por Donabedian, citada acima, um cuidado inseguro expressa-se pelo aumento do risco de danos desnecessrios ao paciente, que podem ter impacto negativo nos resultados do cuidado de sade. Como j visto, a segurana uma dimenso da qualidade, conceito este mais abrangente. Porm, como argumenta Vincent (2010)10, a segurana a dimenso mais crtica e decisiva para os pacientes. Apesar de a segurana constituir-se como uma dimenso da qualidade, algumas vezes apresentada descolada deste contexto. No entanto, esta tendncia tem perdido fora mais recentemente para abordagens que a interpretam como parte integrante do conceito de qualidade. O importante ressaltar que o desenvolvimento contemporneo da rea de segurana do paciente permitiu um novo olhar sobre o cuidado de sade, na medida em que foi influenciado por disciplinas de outros campos do conhecimento que se voltaram para estudar o erro humano, os acidentes e sua preveno. Desta forma, representa uma importante contribuio para a melhoria do cuidado de sade (Quadro 3).

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Quadro 3. Contribuies da segurana do paciente para a qualidade do cuidado de sade


Mostra com clareza como o cuidado de sade pode ser danoso para os pacientes. Chama ateno para o impacto do erro e as consequncias do dano. Aborda diretamente a questo do erro no cuidado de sade, sua natureza e suas causas. Amplia a ateno sobre o desempenho humano. Amplia a ateno nas questes colocadas pela ergonomia e pela psicologia. Utiliza uma ampla variedade de modelos de segurana e qualidade da indstria, principalmente aquelas de alto risco. Introduz novas ferramentas e tcnicas para a melhoria do cuidado de sade.
Fonte: Vincent (2010)10. Traduo da autora.

4 Os principais conceitos sobre Segurana do Paciente


As publicaes na rea de segurana do paciente crescem a cada ano. Porm, por se tratar de uma rea relativamente nova, a compreenso desses trabalhos tem sido comprometida pelo uso inconsistente da linguagem adotada. Este fato justificou a criao pela OMS de uma classificao de segurana do paciente. A oportunidade surgiu com o lanamento da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, da OMS, em 2004. Orientado por um referencial explicativo, o grupo de trabalho desenvolveu a Classificao Internacional de Segurana do Paciente (International Classification for Patient Safety ICPS), contendo 48 conceitos-chave16. Os principais conceitos da ICPS, suas definies e termos preferidos esto apresentados abaixo. A traduo para o portugus foi realizada pelo Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurana do Paciente (Proqualis)18, em 2010. Erro definido na ICPS como uma falha em executar um plano de ao como pretendido ou como a aplicao de um plano incorreto. Os erros podem ocorrer por se fazer a coisa errada (erro de ao) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de omisso) na fase de planejamento ou na fase de execuo. Erros so, por definio, no-intencionais, enquanto violaes so atos intencionais, embora raramente maliciosas, e que podem se tornar rotineiras e automticas em certos contextos. Um exemplo de violao a no adeso higiene das mos por profissionais de sade. Incidente relacionado ao cuidado de sade no contexto da taxonomia tratado apenas por incidente um evento ou circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessrio ao paciente. Os incidentes classificam-se como: near miss incidente que no atingiu o paciente (por exemplo: uma unidade de sangue conectada ao paciente de forma errada, mas o erro detectado antes do incio da transfuso); incidente sem dano evento que atingiu o paciente, mas no causou dano discernvel (por exemplo: a unidade de sangue acabou sendo transfundida para o paciente, mas no houve reao); incidente com dano (evento adverso) incidente que resulta em dano ao paciente (por exemplo: feita infuso da unidade errada de sangue no paciente e este morre por reao hemoltica) Figura 1. Os tipos de incidentes so categorias que agrupam os incidentes de mesma natureza, como, por exemplo: processo ou procedimento clnico; documentao; infeco associada ao cuidado; medicao/fluidos IV; sangue e produtos sanguneos; nutrio; oxignio, gs e vapores; dispositivos e equipamentos mdicos; comportamento; pacientes; infraestrutura e recursos/administrao.

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Figura 1. Incidentes relacionados ao cuidado de sade com base na ICPS

Incidente

Near miss

Incidente sem dano

Incidente com dano

Incidente que no atingiu o paciente

Incidente que atingiu o paciente, mas no causou dano

Incidente que resulta em dano ao paciente (Evento Adverso)

Fonte: Proqualis (2012)18.

Deteco uma ao ou circunstncia que resulta na descoberta de um incidente. Os mecanismos de deteco podem ser parte do sistema (como o alarme de baixa saturao no monitor multiparamtrico, um processo de checagem ou de vigilncia) ou resultar de uma postura de maior conscincia da situao. Fatores contribuintes de um incidente so as circunstncias, as aes ou as influncias associadas origem, ao desenvolvimento ou ao aumento do risco de sua ocorrncia. Estes devem ser conhecidos pela organizao de modo a orientar o desenvolvimento de aes preventivas. Podem ser: externos ao servio; organizacionais; estar relacionados ao staff ou a algum fator do paciente. Fatores de mitigao correspondem a aes que so adotadas com o objetivo de prevenir ou moderar a progresso de um incidente de causar dano a um paciente. So importantes no momento em que a circunstncia que pode causar dano j comeou, mas ainda no gerou dano ou o dano no atingiu seu grau mximo possvel. Os fatores de mitigao podem estar voltados para o paciente (tratamento, pedido de desculpas), o staff (reunio com o staff e trabalho em equipe), a organizao (disponibilidade de protocolos) ou a um agente (correo do erro de um agente teraputico). Por fim, as aes tomadas para reduzir o risco so aquelas que visam reduzir, gerenciar ou controlar a probabilidade de ocorrncia no futuro de dano ao paciente decorrente de um incidente. Essas aes podem ser proativas ou reativas. A classificao desenvolvida pela OMS proporciona, alm de uma linguagem comum, uma estratgia para se lidar com incidentes no cuidado de sade. O entendimento dos fatores associados ocorrncia de incidentes orienta a elaborao de aes para reduo do risco, aumentando a segurana do paciente. A resposta da organizao ao incidente inclui medidas para a situao especfica com consequente aprendizado que leva a mudanas no sistema num movimento de melhoria contnua da qualidade.

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5 Referncias Bibliogrficas
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Captulo 3 A segurana do paciente inserida na gesto da qualidade dos servios de sade


Zenewton A. S. Gama Pedro J. Saturno

1 Introduo
H um interesse crescente pela qualidade em todos os setores, sendo algo bastante notvel na rea da sade. Usurios, gestores e profissionais de sade costumam se importar bastante com a qualidade dos seus servios. Os usurios esto cada vez mais educados, informados e participativos, exigindo qualidade. Os gestores se preocupam com a utilizao tima dos seus recursos e sabem que fazer as coisas bem, entre outros benefcios, diminui os custos. Os profissionais de sade, alm de querer sobreviver no mercado, algo presente em todos os setores, preocupam-se pela qualidade devido ao compromisso tico intrnseco a esta rea, aquele que envolve cuidar do bem mais valioso das pessoas, a saber, a sua sade. Entretanto, nem sempre a viso desses atores sobre o que significa uma ateno sade de qualidade coincidente. A ttulo de exemplo, e com certo grau de extremismo, pode-se dizer que o cumprimento de determinadas normas assistenciais, importantes para os profissionais e gestores, pode parecer algo inflexvel e frustrante para o usurio; por outro lado, o uso abundante de tecnologias de diagnstico e tratamento, que satisfaz em geral os pacientes e profissionais, pode representar um desperdcio de recursos e tempo segundo o olhar da gesto. Estas distintas vises podem tornar a qualidade uma meta subjetiva, o que seria indesejvel para o seu aprimoramento contnuo. Ento, visto que a subjetividade est presente somente naquilo que no definimos, torna-se necessria uma definio clara do conceito de qualidade antes de qualquer atividade de gesto deste componente nos servios de sade, algo que tambm tem implicaes diretas para as iniciativas de melhoria da segurana do paciente.

2 O que realmente significa qualidade?


Com o intuito de evitar a subjetividade e contribuir para a validade das aes de melhoria da qualidade, podemos definir a qualidade de forma geral; em relao aos servios de sade; e at mesmo relativa a uma assistncia a um problema de sade especfico (Figura 1)1. Tudo passa pela resposta pergunta: O produto ou servio oferecido de qualidade?

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Figura 1. Os trs nveis do conceito de qualidade

QUALIDADE EM GERAL

QUALIDADE DOS SERVIOS DE SADE QUALIDADE DA ASSISTNCIA A UM PROBLEMA DE SADE ESPECFICO

2.1 Definio genrica de qualidade


Embora seja possvel afirmar que h interesse crescente pela qualidade na rea da sade, vale a pena considerar a opinio de autores clssicos sobre a qualidade na indstria, pois foi na rea industrial que a gesto da qualidade se tornou mais desenvolvida e fecunda, inspirando boa parte das iniciativas existentes hoje nos servios de sade. Segundo Juran2, um servio ou produto ser de qualidade quando for adequado utilizao pretendida, ou seja, se servir para o que estava previsto. Essa definio implica que antes de oferecer um servio ou produto, existe uma considerao implcita ou explcita sobre as necessidades e expectativas que ele pretende atender. A mesma ideia bsica est presente nas definies de Deming3 ao afirmar que depende do sujeito que julgar o produto ou servio, e de Ishikawa4, quando diz que a satisfao dos requisitos dos consumidores desse produto ou servio. Como se pode perceber, existe um esquema bsico subjacente a essas definies, que pode ser til para avaliar e melhorar a qualidade de qualquer produto ou servio. O esquema tem trs componentes: (i) provedor; (ii) servio ou produto oferecido; e (iii) receptor desse servio ou produto. Para haver qualidade, o provedor deve considerar as caractersticas dos usurios, moldar o servio ou produto, fazendo com que ele se adeque perfeitamente s suas necessidades e expectativas (Figura 2)1. A falta de sintonia provocar problemas de qualidade.

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ASSISTNCIA SEGURA: UMA REFLEXO TERICA APLICADA PRTICA

Figura 2. Esquema presente nas definies gerais de qualidade


SERVIOS

PROVEDOR
ESQUEMA BSICO PARA DEFINIR E ANALISAR A QUALIDADE

RECEPTOR (Usurio ou cliente)


SERVIOS

PROVEDOR

RECEPTOR (Usurio ou cliente)

SERVIOS DE ALTA QUALIDADE: AJUSTAM-SE S NECIDADES E EXPECTATIVAS DOS RECEPTORES

SERVIOS

PROVEDOR

RECEPTOR (Usurio ou cliente)

SERVIOS DE BAIXA QUALIDADE: NO SE AJUSTAM S NECIDADES E EXPECTATIVAS DOS RECEPTORES

2.2 Qualidade dos servios de sade


Apesar de que o esquema anterior se aplica a qualquer organizao empresarial, naturalmente, no exatamente igual oferecer automveis, mquinas de lavar, alimentao, ou servios de sade. Desta forma, convm especificar um pouco mais a definio de qualidade, para entender melhor o que se caracteriza por um produto ou servio de qualidade do nosso tipo especfico de empresa. Considerando as vrias definies sobre qualidade em servios de sade,5 todas se caracterizam por diferentes interpretaes do que representa satisfazer as necessidades de assistncia sade da populao receptora do servio. Nossa concluso que no possvel escolher uma universalmente vlida, at porque esse tipo de definio no existe, mas importante definir o conceito de qualidade em funo da misso do servio ou servios de sade em questo, considerando realisticamente as circunstncias do meio em que ele(s) est(o) inserido(s). Por exemplo, circunstncias como os servios pblicos ou privados, com acesso universal ou dirigidos a determinada populao, e at mesmo os recursos disponveis, poderiam ser considerados. Entretanto, um aspecto importante deste mbito de definio a compreenso de que a qualidade no depende de um nico fator, mas da presena de uma srie de componentes, atributos ou dimenses. Cada instituio deve escolher conscientemente os seus atributos-alvo que definiro a qualidade. Mas que dimenses ou atributos so esses? Um grupo de dimenses muito utilizado e que serviu de base para a construo de indicadores de qualidade em vrias partes do mundo foi o do Instituto de Medicina dos Estados Unidos (IOM)6, que posteriormente foi adaptado pela Organizao Mundial da Sade (OMS)7,8. Esse grupo est composto pelas seis dimenses chaves resumidas no Quadro 1.

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Quadro 1. Dimenses da qualidade dos servios de sade


1. Segurana 2. Efetividade Ausncia de leses devido assistncia sade que supostamente deve ser benfica. Sistemas de sade seguros diminuem o risco de dano aos pacientes. Prestao de servios baseados no conhecimento cientfico a todos os que podem beneficiar-se destes, e evitar prestar servios queles que provavelmente no se beneficiaro (evitar a infra e supra utilizao, respectivamente). Envolve o respeitar o paciente, considerando suas preferncias individuais, necessidades e valores, assegurando que a tomada de deciso clnica se guiar por tais valores. Reduo das esperas e atrasos, s vezes prejudiciais, tanto para os que recebem como para os que prestam a assistncia sade. Preveno do desperdcio de equipamentos, suprimentos, ideias e energias. Prestao de servios que no variam a qualidade segundo as caractersticas pessoais, tais como gnero, etnia, localizao geogrfica e status socioeconmico.

3. Ateno centrada no paciente 4. Oportunidade / Acesso (interno e externo) 5. Eficincia 6. Equidade


Adaptado de: IOM6 e OMS7,8.

2.3 Qualidade de um processo ou servio: o terceiro nvel da qualidade.


Apesar da clareza do que foi exposto at aqui, torna-se imprescindvel dar mais um passo para que o conceito de qualidade seja operativo. Na prtica, necessrio traduzir as dimenses para os requisitos concretos de cada servio, problema de sade ou tipo de paciente, possibilitando avaliar se ele tem ou no qualidade. Por exemplo, em determinada interveno cirrgica, poderamos fazer vrias perguntas sobre cada uma das dimenses importantes: o que determina a sua efetividade? Como podemos diminuir o risco de dano? Est acessvel nossa populao alvo? Responder de forma detalhada a essas perguntas nos dar uma lista de caractersticas ou requisitos que definem a assistncia de qualidade ao problema de sade que estamos analisando, sempre considerando aquelas que conduzem satisfao das necessidades e expectativas dos respectivos usurios. A ideia subjacente a esse raciocnio, pensado primariamente para os produtos da indstria, tambm relevante para os servios de sade: definamos bem o nosso produto, incluindo as caractersticas que deve ter para ser de qualidade, e depois tentemos avali-lo de forma direta ou indireta. Assim, tanto a qualidade como suas dimenses se transformam em conceitos flexveis, adaptveis a cada produto ou servio, e dependentes da criatividade, responsabilidade e entendimento da funo que deve ser desempenhada por cada profissional, instituio ou sistema.

3 Peculiaridades da segurana do paciente como dimenso da qualidade


A segurana do paciente tem sido considerada um atributo prioritrio da qualidade dos sistemas de sade de todo o mundo. Sem dvida, isso tem ocorrido devido contribuio de estudos epidemiolgicos que evidenciaram os efeitos indesejveis da assistncia sade que so causados por falhas de qualidade9-11. As notcias sobre erros, negligncias e eventos adversos de uma ateno sade insegura causaram e causam grande alarme social, e se espalharam por todos os mbitos da sociedade, inclusive entre os prprios profissionais da sade.

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comum encontrar a expresso segurana do paciente e qualidade em servios de sade, assim como aparece no ttulo deste manual e em vrios outros meios. No entanto, vale ressaltar que a diferenciao entre as duas caractersticas se deve principalmente a uma nfase na segurana do paciente. Assim como visto no captulo anterior e no tpico anterior deste captulo, a Segurana uma das dimenses da Qualidade dos servios de sade6-8, sendo que qualidade e segurana so atributos indissociveis. Na realidade, a segurana foi a ltima dimenso a ser includa de forma explcita no conceito de qualidade, passando de uma dimenso de certa forma inadvertida para o boom do sculo XXI. Segundo a proposta mais recente da OMS, significa ausncia de dano desnecessrio, real ou potencial, associado ateno sade8. Assim, os sistemas de sade que diminuem a um mnimo possvel os riscos de dano ao paciente (segurana) esto irremediavelmente aumentando a qualidade dos seus servios. Porm, a recproca no verdadeira, pois possvel estabelecer atividades de melhoria da qualidade sem repercusso alguma na segurana. Diferente das dimenses tradicionais da qualidade centradas em fazer o certo na hora certa, para conseguir nveis mximos de benefcio e satisfao para o paciente, a segurana se caracteriza por seu enfoque na ausncia de dano produzido pela prpria assistncia sade, mais do que o foco no seu benefcio. Nesse sentido, importante destacar que a rea de estudo da segurana no inclui somente os incidentes que causam dano, mas tambm as falhas da ateno que no causaram dano, mas que poderiam ter causado8. Alm disso, importante mencionar que a segurana tem intersees com quase todas as demais dimenses da qualidade. Quando as intervenes em segurana do paciente focam a preveno de situaes e procedimentos potencialmente nocivos, coincidem claramente aspectos e atuaes anteriormente vinculados a outras dimenses da qualidade, particularmente aspectos essenciais da qualidade tcnico-cientfica, somente com a ressalva de que as possveis falhas aumentam o risco de iatrogenia, efeitos adversos ou dano desnecessrio. Por exemplo, no cumprir as normas de higiene das mos, no prescrever ou administrar corretamente a quimioprofilaxia antibitica, ou no controlar corretamente a normotermia em determinadas intervenes cirrgicas, todos esses aspectos associados qualidade tcnico-cientfica da ateno, podem ser considerados aspectos da segurana quando as falhas no seu cumprimento aumentam o risco de infeco relacionada assistncia sade (IRAS)12. A acessibilidade externa (antes do contato com o servio de sade) e interna (j dentro do servio de sade) tambm se relaciona com a segurana quando prejudica a prestao da ateno de forma oportuna e a tempo, pois os atrasos em atenes necessrias aumentam o risco de complicaes. Outra dimenso muito associada segurana a Ateno Centrada no Paciente, pois tem sido demonstrado que respeitar as preferncias e valores do paciente, alm de estimular a sua participao em todas as tomadas de deciso que o envolvam, costuma favorecer a sua segurana. Essa coincidncia de dimenses refora o argumento de que a segurana realmente uma dimenso da qualidade, alm da necessidade de integrar a sua gesto e melhoria com as atividades de gesto e melhoria da qualidade.

4 Abordagens metodolgicas da segurana do paciente


Podem-se distinguir trs grandes metodologias das iniciativas relacionadas com a segurana do paciente: a abordagem epidemiolgica, o gerenciamento de riscos e a abordagem da gesto da qualidade. Em definitiva, nenhuma delas incompatvel, mas todas se complementam. O ideal existir uma atuao

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integrada e sinrgica de todas as metodologias, apesar das suas diferenas em relao aos seus principais objetivos, marco conceitual e metodologia12. Em sntese, a abordagem epidemiolgica tem centrado seus esforos em quantificar a frequncia de aparecimento dos eventos adversos, explorando adicionalmente os fatores (demogrficos, tipo de ateno, patologia, servio, etc.) que podem estar associados e as diversas tentativas de classificao (tipo), gravidade e possibilidade de evitar os mesmos. Os estudos epidemiolgicos tm sido muito importantes para conscientizar sobre a relevncia da segurana clnica como problema de sade pblica. Tradicionalmente, o gerenciamento de riscos (Risk Management) tem focado os problemas de segurana do paciente devido aos seus riscos associados, principalmente os financeiros, para as organizaes de sade e seu pessoal, derivados fundamentalmente de litgios por condutas erradas. Recentemente, o gerenciamento de riscos tem evoludo, deixando de estar centrado somente nos riscos para a instituio, e passando a focar os riscos que esses mesmos problemas representam para o paciente. Seu enfoque predominantemente prospectivo e preventivo, embora geralmente esteja baseado em problemas detectados anteriormente. A integrao das atividades desenvolvidas pela gerncia de riscos tem sido identificada como um dos sete passos essenciais para a segurana do paciente, segundo a Agncia Nacional de Segurana do Paciente (National Patient Safety Agency NPSA), do Reino Unido13. Quanto ao enfoque da gesto da qualidade, o principal objetivo desse captulo, ele considera a dimenso segurana segundo os mesmos princpios e atividades que regem a melhoria contnua da qualidade. Essas atividades podem ser resumidas em atividades de monitoramento (objetiva detectar problemas e controlar a manuteno das melhorias conseguidas atravs do planejamento ou ciclos de melhoria); ciclos de melhoria (objetiva solucionar os problemas de qualidade/segurana identificados); e planejamento ou desenho da qualidade (objetiva prevenir o aparecimento de problemas, durante a ateno decorrente dos processos implantados).

5 Gesto da qualidade focada na segurana do paciente


Assim como ocorre com as trs abordagens metodolgicas da segurana, todos os trs grupos de atividades de gesto da qualidade focadas nessa dimenso so complementares, devendo ser implantadas de forma integrada nos servios de sade. Podemos iniciar por qualquer grupo de atividade (planejamento; monitoramento; ciclos de melhoria), porm, assegurando-se de que os processos instaurados por meio do planejamento da segurana sero monitorados e uma vez identificados problemas, sero tomadas medidas por meio de ciclos contnuos de avaliao e melhoria14. Ainda, a experincia em outros setores com tradio em gesto da segurana (aviao, indstria nuclear e outros) tem demonstrado que algo essencial para o sucesso nessa rea intervir na psicologia da organizao por meio da criao e manuteno de uma cultura de segurana entre os profissionais15. Em resumo, poderamos esquematizar a gesto da segurana como uma integrao entre os principais grupos de atividades de gesto da qualidade focadas em objetivos de segurana, envolvida pela promoo de uma cultura de segurana positiva entre os profissionais da organizao de sade (Figura 3).

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Figura 3. Esquema de adaptao dos principais grupos de atividades da gesto da qualidade gesto da segurana do paciente

Promoo de uma Cultura de Segurana


MONITORAMENTO DA SEGURANA CICLOS DE MELHORIA

PLANEJAMENTO DA SEGURANA

Ser descrito a seguir, resumidamente, o que pode ser includo em cada tipo de atividade, em funo dos seus principais objetivos: (i) prevenir problemas de segurana; (ii) identificar problemas de segurana; (iii) solucionar problemas de segurana; e (iv) criar e manter uma cultura de segurana do paciente.

5.1 Preveno dos problemas de segurana


A preveno dos problemas de segurana do paciente ocorre com o desenho ou planejamento de estruturas e processos que impliquem diretamente nessa dimenso da qualidade. O desenho e redesenho dos cuidados deve considerar a implantao de barreiras organizacionais efetivas para impedir a ocorrncia de erros ou diminuir a sua probabilidade e impacto nos paciente e na organizao. Ademais, a preveno inclui a implantao de boas prticas que, mesmo no essenciais para a efetividade dos tratamentos, diminuem o risco de dano ao paciente (p.ex. identificao correta dos pacientes, checklist de segurana, limpeza e organizao na preparao de medicamentos, imunizao contra a gripe nos profissionais, etc.). Duas referncias internacionais de prticas seguras amplamente reconhecidas so as Solues em Segurana do Paciente da OMS16 e as Prticas Seguras para uma Melhor Assistncia Sade, do Frum Nacional de Qualidade (National Quality Forum NQF)15. importante que o desenho dos processos seja regulamentado internamente mediante normas ou protocolos adaptados pelos atores envolvidos na assistncia e aprovados pela alta gesto e chefias intermedirias dos servios de sade. Os protocolos devem ter boa qualidade formal (facilidade de leitura, flexibilidade, confiabilidade e outros), contedo baseado em evidncias cientficas, ser corretamente utilizado e comprovadamente efetivo. Tudo isso implica um rigoroso processo de construo e adaptao dos protocolos, alm de um seguimento da sua implantao por meio de indicadores de sua utilizao e efetividade17. Outra atividade preventiva prpria da rea da segurana o prprio gerenciamento de riscos, que coincide em objetivos com o desenho ou planejamento da qualidade. Uma das suas principais ferramentas

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a Anlise do Modo e Efeito de falha (Failure Mode and Effect Analysis FMEA) aplicado aos servios de sade, que realiza uma anlise prospectiva dos perigos que possam ocorrer e estabelece formas de preveno e controle da sua implantao efetiva18.

5.2 Identificao dos problemas de segurana


Um dos enfoques atuais de gesto da segurana possivelmente mais destacados o desenvolvimento de sistemas de indicadores de monitoramento, com o objetivo de comparar instituies, identificar problemas e situaes susceptveis de melhoria, e controlar o efeito das eventuais intervenes. O monitoramento de indicadores pode ser definido como uma atividade planificada e sistemtica para identificar problemas ou situaes que devem ser estudadas de forma profunda ou ser objeto de interveno para melhorar. Pode ser uma porta de entrada para a dinmica dos ciclos de melhoria e um componente inevitvel das atividades de desenho ou planificao da qualidade (Figura 3)19. Os bons indicadores precisam ser vlidos, confiveis e teis (apropriados) para a finalidade do monitoramento. Ou seja, na gesto da segurana, vlidos, confiveis e teis para detectar problemas de segurana do paciente e para controlar a sua resoluo e a sustentabilidade das melhorias alcanadas. Os principais indicadores de segurana do paciente so: 1. Indicadores ou eventos sentinela: aqueles em que s um caso suficiente para indicar o problema e deve conduzir a uma anlise de causas para redesenhar o processo afetado, de forma que o evento detectado no ocorra novamente20,21. 2. Triggers: representam sinais, sintomas ou situaes que supostamente so indicativos da existncia de um evento adverso. Quando so encontrados, deve-se realizar uma avaliao mais detalhada para ver se realmente o evento adverso ocorreu22. 3. Indicadores de resultado: referem-se presena de complicaes, inclusive bitos, relacionados com incidentes de segurana nos servios de sade. Consequentemente, h uma necessidade de ajustes para serem interpretados corretamente e ainda, dificuldades de mensurao23,24. 4. Indicadores de boas prticas (estrutura e processo): trata-se de um enfoque alternativo ou complementar baseado em medir a presena de aspectos estruturais e de processo cuja influncia na segurana do paciente j foi provada cientificamente de forma suficiente25. Os indicadores de boas prticas (estrutura e processo) e os de resultado podem estar baseados em relatos do prprio paciente ou dos familiares sobre aspectos relacionados segurana, com o objetivo de detectar situaes potencialmente perigosas ou arriscadas de aparecer eventos adversos15. Todos os indicadores so recomendados tanto para os sistemas de sade como a nvel institucional, mas alguns deles, como os de resultados, so mais aplicveis de forma agregada. Outra estratgia de identificao de problemas utilizada na rea da segurana do paciente implantada por muitos pases o sistema de notificao de incidentes. Consistem na informao de eventos adversos normalmente graves que deveriam passar por uma anlise profunda das suas causas ou ter ateno prioritria do sistema de sade. Apesar dos grandes investimentos nessa iniciativa, um relatrio recente publicado nos Estados Unidos revelou srias dificuldades na utilizao desses sistemas, com repercusses diretas na sua efetividade26. A utilizao deficiente pode ser devido a um desconhecimento sobre o que significa o dano ao paciente e/ou a uma subnotificao relacionada a uma cultura de culpabilizao do profissional envolvido no evento, que tambm contrria cultura de segurana do paciente.

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5.3 Resoluo dos problemas de segurana


Uma vez identificados problemas reais de segurana do paciente, torna-se essencial tomar medidas de correo. Se os gestores e clnicos no agirem nesses casos, estaro sendo desperdiados recursos e esforos em prol de identificar os problemas e, consequentemente, permanecer a ocorrncia de eventos adversos relacionados, mesmo que passem inadvertidos. Os ciclos de melhoria, atividades de avaliao e interveno para a resoluo de problemas, so baseados nas tcnicas de aprimoramento contnuo da qualidade, tais como o Ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act)3. Resumidamente, consistem em uma avaliao baseada em critrios ou requisitos de qualidade: interveno para resoluo dos critrios problemticos e reavaliao para detectar e documentar a melhoria conseguida. Pode-se repetir o ciclo de avaliaes at conseguir um nvel timo de qualidade, mas no se deve parar por a. Assim como vimos, essa atividade deve ser integrada com atividades de monitoramento, para controlar a manuteno do nvel excelente de segurana. Os ciclos de avaliao e melhoria da segurana do paciente podem e devem ser aplicados a distintos problemas, tais como, a melhoria da preveno de incidentes de segurana (preveno de quedas, de lceras de presso, infeces do stio cirrgico), da utilizao dos sistemas de notificao, da prpria cultura organizacional e outros.

5.4 Criao e manuteno da cultura de segurana


O sucesso na gesto da segurana do paciente passa por um reconhecimento do risco relacionado assistncia sade moderna, que utiliza processos complexos e tecnologias potentes, cuja segurana muitas vezes depende do desempenho humano. Os objetivos da organizao precisam ser consistentes com a meta de melhoria da segurana, que passa por uma comunicao aberta e no punitiva sobre os eventos adversos e falhas de segurana. Segundo o NQF15, preciso promover uma cultura de segurana em todos os mbitos de servios de sade um componente estrutural bsico das organizaes que reflete uma conscincia coletiva relacionada a valores, atitudes, competncias e comportamentos que determinam o comprometimento com a gesto da sade e da segurana. Alm disso, significa olhar os incidentes de segurana no simplesmente como problemas, evitando culpabilizar aqueles profissionais que cometem erros no intencionais, mas tratar o assunto como uma oportunidade de melhorar a assistncia sade. Embora a evidncia sobre a importncia da segurana venha de outros setores com tradio em segurana (aviao, indstria nuclear e outros), sem estudos que comprovaram seus efeitos em resultados clnicos, trata-se de uma interveno com forte validade aparente e algumas comprovaes da sua relao com melhores resultados em segurana do paciente27. As quatro prticas seguras do NQF15 para melhorar a segurana por meio de criar e manter uma cultura de segurana so: 1. Definir estruturas e sistemas de liderana: segundo o consenso, os lderes dirigem valores, os valores dirigem os comportamentos, e os comportamentos coletivos dos indivduos de uma organizao definem a sua cultura. Assim, os lderes devem estar envolvidos no processo de criar e transformar a cultura de segurana do paciente, sendo que estruturas de liderana devem ser estabelecidas com a inteno de sensibilizar, responsabilizar, habilitar e agir em favor da segurana de cada um dos pacientes atendidos. Especificamente, podemos enfatizar a necessidade de existir

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um Programa ou Sistema de Gesto da Qualidade com responsabilidades claras e accoutability a todos os nveis, no somente no nvel dos gerentes. 2. Avaliar a cultura, informar sobre os resultados e intervir: parte da ideia de que somente podemos melhorar o que podemos medir. O servio de sade deve utilizar algum dos questionrios validados para esta finalidade28-30, que englobam as vrias dimenses que compem o construto da cultura de segurana e realizar avaliaes peridicas da cultura de segurana. Ainda, cabe ao servio de sade informar os resultados destas avaliaes aos profissionais e gestores, alm de tomar as medidas de melhoria necessrias localmente. 3. Promover o trabalho em equipe: os erros devido a um trabalho em equipe deficiente so reconhecidos nos servios de sade e em outras reas como causas de dano e bito. Por isso, se recomenda estabelecer um enfoque proativo, sistemtico e organizacional de formao em trabalho em equipe, com construo de habilidades e melhoria dos desempenhos das equipes para diminuir os danos prevenveis. 4. Identificar e mitigar os riscos e perigos: as organizaes que prestam servios de sade devem sistematicamente identificar e diminuir os riscos e perigos relacionados com a segurana do paciente por meio de um enfoque contnuo de reduo dos danos prevenveis. Isso deve incluir uma srie de mtodos internos, sejam retrospectivos, concorrentes ou prospectivos, para analisar os riscos genricos, alm de esforos dirigidos a riscos especficos, tais como o risco de quedas, m-nutrio, isquemia por torniquetes pneumticos, aspirao e fadiga do pessoal. Tambm mostra a necessidade de o servio de sade contar com um bom sistema de monitoramento que revele os provveis problemas de segurana, reforando a importncia de ter bons indicadores.

6 Consideraes finais
Este captulo aponta a segurana do paciente como um dos atributos ou dimenses da qualidade dos servios de sade, pois est diretamente envolvida com o cumprimento das necessidades e expectativas dos usurios desses servios. Definitivamente, um servio de sade no pode ser de qualidade se os riscos de dano ao paciente no estiverem reduzidos e controlados. Entretanto, a segurana do paciente uma dimenso da qualidade peculiar, pois foca a ausncia de dano, em vez da produo de algum benefcio direto para o paciente. Alm disso, tem interseo e sinergias com vrias outras dimenses, especialmente com aquelas ligadas qualidade tcnico-cientfica. Finalmente, em consonncia com o entendimento da segurana como parte da qualidade, todas as atividades que regem a avaliao e melhoria contnua da qualidade ou gesto da qualidade so aplicveis gesto da segurana. Especificamente, as atividades nesse sentido podem focar o monitoramento de problemas de segurana, a reao e soluo dos problemas identificados por meio do monitoramento, o planejamento da segurana atravs da implantao sistemtica de boas prticas de segurana, sendo tudo isso favorecido por um clima ou cultura favorvel em relao a estes esforos entre os profissionais da organizao.

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Captulo 4 O erro humano e sua preveno


Maria de Jesus C.S Harada Mavilde L.G. Pedreira

1 O erro no sistema de sade


A prestao de cuidados na rea de sade bastante complexa, uma vez que esta rea se encontra em constante evoluo, resultante de avanos sociais, cientficos e tecnolgicos. Neste cenrio dinmico, o trabalho em sade caracteriza-se como relacional, pela interao entre profissional, paciente, e tecnologia1. Uma das funes da tecnologia reside na aplicao do conhecimento prtica e na criao de bens e servios que unem o saber com o fazer, permeando diversas atividades humanas. Os profissionais de sade devem desenvolver, por meio de educao, capacidade e destreza no uso de tcnicas e instrumentos, para apoiar e aprimorar a atividade que ir realizar2. Cabe ressaltar que uma das complexidades do sistema de sade relaciona-se com as mltiplas fontes de informao e diferentes interfaces entre o profissional, equipe, paciente e tecnologia. O resultado do trabalho influenciado pela caracterstica do procedimento, do ambiente onde esta sendo realizado e do contexto organizacional2. com a participao de diferentes indivduos que o cuidado ao paciente se realiza, sendo que nos servios de sade os profissionais experimentam um grau incomum de estresse que deriva de pelo menos quatro situaes: A sade uma das poucas reas de risco, em que no se pode determinar e limitar o fluxo dos processos e escolher os pacientes que chegam para serem atendidos. A sade uma das poucas reas de risco em que o sistema amplamente apoiado por estudantes recm-formados, como estagirios e residentes. A sade possui diversas fontes bvias de erro humano comuns ao sistema, incluindo fadiga excessiva no trabalho, rotina, realizao de horas extras, turno de trabalho longo (acima de oito horas), sobrecarga de trabalho, falta crnica de pessoal, rotatividade de pessoal, dentre outros. A sade possui uma fonte importante de erros derivada da necessidade de realizar interveno em diferentes ambientes, procedimentos que exigem controle, monitoramento e recursos de tecnologia dura so realizados em clnicas, ambulatrios, consultrios e domiclio3. Neste contexto, James Reason cita outras caractersticas do sistema de sade que predispem a ocorrncia de falhas que esto pontuadas no Quadro 14.

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Quadro 1. Caractersticas do Sistema de Sade que predispem a ocorrncia de falhas4


Ambientes incertos e dinmicos Vrias fontes de informao Mudanas, imprecises e objetivos que se confundem Necessidade de processar informaes atualizadas em situaes e circunstncias que mudam rapidamente Dependncia de indicadores indiretos Problemas podem ser imprecisos Aes tm consequncias imediatas e mltiplas Momentos de intenso estresse permeados por longos perodos de atividade rotineira e repetitiva. Tecnologia sofisticada com muitas redundncias Interface entre operador e equipamentos complexa e muitas vezes confusa Alto risco Mltiplos indivduos com diferentes prioridades Um ambiente de trabalho altamente influenciado por normas de alguns grupos e pela cultura organizacional

Mais de uma dcada atrs, o Instituto de Medicina (Institute of Medicine IOM) dos Estados Unidos da Amrica (EUA) publicou o relatrio Errar Humano: Construindo um sistema mais seguro de sade5 no qual destacou a necessidade de trabalhar as questes relacionadas com a segurana do paciente, colocando este assunto como uma importante prioridade para as autoridades de sade dos. Desde ento, a presso para aumentar a segurana do paciente tem crescido continuamente em todo o mundo6. Erros estaro sempre presentes em qualquer ao realizada em qualquer setor de atividade, pois esta uma caracterstica imutvel do processo de cognio da nossa espcie. Ademais, quanto mais complexo um sistema, ou mais complexa a ao, maior o risco de erros e eventos adversos poderem estar presentes. Em sade, nem todos os erros culminam em eventos adversos e nem todos os eventos adversos so resultantes de erros. Esta distino faz-se importante para a implementao de estratgias de preveno, em especial de eventos adversos consequentes de erros, que por serem passveis de preveno, so classificados como eventos adversos evitveis4-6. Nem sempre o agravo ao paciente advm de grandes falhas realizadas em atividades com sistemas complexos, mas podem advir de pequenos deslizes capazes de ocasionar consequncias fatais, dependo das condies do paciente4. Entender como os erros acontecem e quais so as suas implicaes ticas e legais, no uma tarefa fcil. Para implementar uma anlise sistmica, necessrio aprofundamento das questes conceituais e necessariamente participao dos profissionais de sade, gestores, pacientes e familiares no processo. No raro comentarmos e nos indignarmos a respeito de erros decorrentes de cuidados que ocorreram conosco ou com nossos familiares, contudo, muitas vezes nos mantemos alheios aos erros do sistema de sade que decorrem da prtica clnica diria, ou de condies precrias do sistema. Dados cientficos produzidos sobre a temtica, em especial, na ltima dcada, despertam para a necessidade de implementao de aes de preveno, para tanto, inevitavelmente, faz-se necessria mudana de comportamento, vontade, esforo, muita persistncia e o desenvolvimento de aes que conduzam a mudanas concretas na prtica clnica diria7. Faz-se necessrio entender que para prevenir erros humanos necessrio compreender como acontecem. Os erros podem advir de falhas de raciocnio, deslizes e lapsos. Erros advindos de deslizes so identificados eminentemente em atividades que podem ser observadas, como os procedimentos e as inter-

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venes e so associados a falhas na ateno. As falhas de raciocnio afetam o planejamento, a conduo das aes de sade e a tomada de deciso. Os lapsos decorrem de situaes mediadas pela memria, nas quais o esquecimento sobre qual conduta deveria ou no ser tomada pode ocasionar a ocorrncia do erro6.

2 Estratgias de melhoria para segurana dos pacientes


Exigncia que advm da opinio pblica, de rgos responsveis pelo processo de acreditao, de operadoras e seguradoras de sade e de gestores governamentais e, em menor escala em nosso pas, de dados provenientes de pesquisas cientficas, tm pressionado os servios de sade a aumentar a segurana de suas aes de forma crescente e contnua em diversos pases. No Brasil, destacam-se alguns trabalhos locais vinculados a instituies de ensino, a organizaes que passam pelo processo de acreditao e de iniciativas governamentais, como a participao do Ministrio de Sade (MS) em algumas aes globais estabelecidas pela Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, vinculada a Organizao Mundial da Sade (OMS), destacando-se: Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura e Cirurgias Seguras Salvam Vidas (Captulos 8 e 9, respectivamente). De modo geral, as aes sobre segurana em servios de sade priorizam a identificao e reduo de eventos adversos evitveis. Observam-se que importantes mudanas j foram feitas neste sentido, destacando-se a implementao da notificao de eventos adversos, sistemas de comunicao e de tcnicas de anlise associadas. Muitos pesquisadores tm proposto que as estratgias para segurana do paciente devam seguir os modelos utilizados na aviao e nas indstrias de energia nuclear, acreditando que se obter o mesmo sucesso. Todavia, a realidade provavelmente mais complexa. Muitas indstrias, como por exemplo, a indstria qumica ou de segurana rodoviria tm adaptado as ferramentas de segurana de sistemas avanados e obtiveram ganhos importantes nas ltimas duas dcadas. No entanto, o resultado de segurana da maioria destes esforos foi abaixo do nvel atingido pela aviao civil e pelas indstrias de energia nuclear. Este limite no parece ter relao com insuficincia de ferramentas, baixa competncia dos trabalhadores ou uso de ingnuas estratgias de segurana; parece ser consequncia de uma troca consciente entre os objetivos de segurana, metas de desempenho e organizao profissional3. Para o sistema de sade tornar-se mais seguro, segundo alguns pesquisadores, poderia ser exigido que as instituies de sade abandonassem superadas tradies relacionadas com a autonomia e a autoridade, pois alguns profissionais acreditam, erroneamente, que estas caractersticas so necessrias para realizar seu trabalho de forma eficaz, rentvel e agradvel. O perfil de segurana global de um sistema industrial verificado segundo relatrios do nmero de eventos adversos durante um intervalo de tempo (por exemplo, uma taxa anual). Os nmeros so geralmente ponderados, de acordo com o volume de atividade (como o nmero de quilmetros percorridos por ano). A varivel que melhor especifica o volume de atividade o denominador em um clculo de segurana especfica da indstria e, portanto, no deve ser utilizada como padro para outros setores. Por exemplo, a aviao civil utiliza um milho de partidas como o valor relevante para calcular o volume de atividade, enquanto a aviao militar utiliza o nmero de horas de voo. A mensurao confivel dos servios de sade para identificar resultados de segurana do paciente o primeiro desafio para a anlise

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comparativa. Na rea da sade, a preveno de eventos adversos evitveis seria o numerador que mais convenceria, do ponto de vista tico3. O movimento de promoo da segurana do paciente nos servios de sade comea a ter sentido no momento em que sai do papel, ou seja, que deixa de ser um projeto ou um regulamento para cumprir etapas de processo de acreditao, de recomendaes de gestores, ou at das bases de dados dos responsveis pelo gerenciamento de risco e se constitui como uma mudana de cultura que se fundamenta na ateno ao paciente e sua famlia. Esta ateno pode ocorrer em uma instituio hospitalar, instituio de cuidado de longa permanncia ou unidade de emergncia, dentre outras. Nesta direo a avaliao sistemtica do erro e das barreiras que protegem os pacientes o pilar de qualquer sistema de ateno sade que pretende ser seguro. A segurana do paciente comea no local de cuidado mais prximo do paciente/cliente8. Todas as ferramentas criadas e adaptadas para a finalidade de segurana, como os relatos de incidentes, auditorias, bundles, cheklist, reviso de processos e triggers devem ser considerados na prtica clnica. O objetivo da segurana na prtica clnica exatamente beneficiar o doente e evitar qualquer leso decorrente dos cuidados. Para muitos profissionais esta a forma habitual de trabalhar8. Mesmo nestes casos, o sistema pode ser hostil, ou seja, no permitir que se faa o trabalho com segurana e por vezes pode criar situaes de risco. Adicionalmente, a promoo da segurana do paciente no pode ser uma atividade paralela gesto da organizao, mas sim a base de trabalho para todo o cuidado. De acordo com a literatura pertinente sobre risco e segurana, a rea da sade um dos sistemas mais complexos devido a9: Tipo de desempenho que se espera de todos os profissionais, desde atividades rotineiras, padronizadas e repetitivas at as altamente inovadoras; Relao entre os profissionais de sade e os pacientes, da total autonomia do paciente at a total necessidade de superviso; Tipo de regulamentaes, desde atividades que no possuem regulamentao alguma at aquelas altamente especificadas; Presso por justia aps um incidente, desde simples caso legal at grandes e complexos processos contra pessoas e instituies; Superviso e a transparncia da mdia e das pessoas, quanto as questes relacionadas a rea, desde pouca preocupao at demanda por fiscalizao e ao nacional. Neste contexto, Amalberti et al.3 propem, no caminho da construo de um sistema de sade ultra seguro, a transposio de cinco barreiras de atividade na prtica diria no sistema de sade, que so comuns a um conjunto de profisses como: aviao comercial, indstria nuclear, indstria qumica, alimentar, transportes, dentre outras descritas a seguir.

2.1 Barreira 1: Aceitao das limitaes no desempenho mximo


A primeira barreira envolve regulamentos que limitam o nvel de risco permitido. Este nvel ditado por situaes nas quais so requeridos nveis elevados de produo e resultados. Quando os limites no existem, isto , a atitude predominante atingir um determinado nvel de produo elevado, no importa o que seja preciso, o sistema em questo muito inseguro.

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Quando o desempenho mximo ilimitado e os indivduos ou sistemas esto autorizados a tomar decises autnomas, sem regulamentao ou restrio, o risco de eventos fatais se aproxima de 1 x 10-2 por exposio. Por exemplo, os escaladores de montanha que atingem mais de trs picos do Himalaia, 8000 metros, tm um risco de morte que excede 1 em 30 (Figura 1). Nmeros semelhantes so observados em intervenes cirrgicas, como por exemplo, correo de anomalias cardacas peditricas complexas. Este nvel de risco tambm caracteriza os sistemas amadores. De fato, os profissionais que atuam nestas situaes so na maioria das vezes altamente competentes. Nveis de segurana baixos no surgem de incompetncia. Os maiores riscos em domnios complexos so efetuados por peritos, que desafiam os limites de seu prprio desempenho mximo. Contudo, observa-se que quanto mais audacioso o especialista, mais arriscadas so as estratgias adotadas e os mais frequentes resultados adversos so obtidos. Por outro lado, pode haver efeitos no esperados com regulaes complexas. Um caso emblemtico ocorrido nas ltimas duas dcadas foi uma srie de restries de segurana imposta na coleta de sangue, que conseguiu reduzir os riscos associados com a transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV) e do vrus da hepatite em 10 vezes. Estas restries levaram, no entanto, a uma reduo acentuada do nmero aceito de dadores de sangue. Este resultado demonstra uma compensao clssica entre sistema ultra seguro e produtividade. As limitaes sobre as circunstncias em que o sangue pode ser doado reduzem grandemente a transmisso de doenas graves, todavia, pode resultar no risco de que o sangue no esteja prontamente disponvel, quando necessrio, por exemplo, para tratar um paciente com choque hipovolmico por trauma. Este conflito pode afetar todos os pacientes at que alternativas viveis sintticas para substituir o sangue humano se tornam disponveis para todos. Figura 1. Comparao entre vrias atividades humanas e o risco de catstrofes e mortes associadas

Eventos adversos fatais Cirurgia Cardaca Paciente ASA3-5

Sem sistemas alm desse ponto

Transfuso de sangue Risco em sade Voo fretado Anestesiologia Paciente ASA1 Aviao comercial

Escalar o Himalaia Aeronaves pequenas ou helicpteros 10-2 10-3

Segurana estradas Indstria qumica 10-4 10-5 Indstria Nuclear 10-6

Muito Ineguro

Arriscado

Muito Seguro

Fonte: Adaptada de: Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern med. 2005; 142: 75664.7. 6. Por Pedreira MLG. O erro humano do sistema de sade. In: Dia a dia segurana do paciente. Ors. Pedreira MLG, Harada MJCS. So Caetano. Yendis Ed; 2010.

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2.2 Barreira 2: Abandono de autonomia profissional


semelhana do motorista de automvel, cujos interesses pessoais (destino, velocidade) tm de se submeter aos interesses de todos os outros condutores e pedestres, no setor sade tambm importante que os profissionais sejam treinados para o trabalho em equipe, adeso a regulamentos e aceitao de regras restritas de ao, dentre outros. Assim se favorece que o pensamento sistmico se alargue a todas as reas da prestao de cuidados, com aumento inerente da segurana. Isto implica em inegvel limitao de autonomia, com as consequncias da decorrentes. Mas a barreira de autonomia no pode ser superada completamente quando o trabalho em equipe se estende entre os departamentos ou diferentes reas hospitalares, como entre enfermarias ou departamentos. Uma cirurgia para comear e terminar bem vai alm da programao. A sala de cirurgia pode ser organizada em equipes para enfrentar essa mudana de plano, mas a unidade espera do retorno do paciente no faz parte da equipe e pode est despreparada para enfrentar uma nova situao. O cirurgio e o anestesiologista devem ter uma noo muito mais ampla do sistema, antecipando problemas para os outros e programando novas metas. O pensamento sistmico e a antecipao das consequncias de processos de continuidade de ao, entre diferentes setores permanecem como um grande desafio (Figura 1).

2.3 Barreira 3: Aceitar a transio da mentalidade de crasftsman (meu paciente) por profissionais da mesma categoria
A terceira barreira aparece quando as barreiras anteriores, 1 e 2, j foram superadas. A criao de um sistema seguro implica na normalizao da atividade dos diversos profissionais, de maneira que a qualidade no sofra variaes inapropriadas. Para alcanar os prximos nveis de segurana, profissionais de sade devem enfrentar uma transio muito difcil: abandonar seu status e autoimagem como crasftman ou o artista que solitariamente responsvel pelo resultado e, em vez disto, adotar uma posio que valorize a equivalncia entre os diferentes profissionais que atuam no sistema de sade. Por exemplo, em uma linha area comercial, os passageiros normalmente no conhecem e nem se importam com quem o piloto ou o copiloto do avio e, uma mudana de ltima hora do comandante no uma preocupao para os passageiros, pois as pessoas se acostumaram com a ideia de que todos os pilotos so excelentes, equivalente um ao outro nas suas capacidades. Os pacientes tm uma atitude semelhante para anestesiologistas quando enfrentam a cirurgia. Em ambos os casos, a prtica altamente padronizada, e os profissionais envolvidos, em essncia, renunciaram a sua individualidade para direcionar o sucesso para um servio de padro confivel com excelente atendimento. Eles prestam um servio, ao invs de manterem uma identidade pessoal. Como consequncia, o risco de morte em pacientes saudveis submetidos anestesia baixo, cerca de 1 x 10-6, por procedimento anestsico (Figura 1). Por outro lado, a maioria dos pacientes solicita e lembra o nome do seu cirurgio. Muitas vezes, o paciente escolheu o cirurgio e acredita que o resultado da cirurgia pode variar, de acordo com essa escolha. Os resultados de segurana para os cirurgies so bem piores do que para os anestesiologistas, prximos de 1 x 10-4 (Figura 1).

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2.4 Barreira 4: Necessidade de regulao sistmica para otimizao de estratgias de segurana


Quanto mais seguro um sistema , mais responsabilidade exige dos seus profissionais, o que no deixa de ser um paradoxo, colocando deste modo a necessidade da criao de um sistema de regulao capaz e eficiente. mais provvel que a sociedade procure responsabilizar pessoas ou impetrar recursos legais quando ocorrem falhas em sistemas mais seguros. Na nossa sociedade, os erros em servio de sade so intolerveis sob o ponto de vista poltico e financeiro, devido, principalmente, s suas consequncias e custos, no pela sua frequncia e gravidades intrnsecas. A recente aprovao na Flrida, nos EUA, de uma emenda constitucional que torna todos os dados de garantia de qualidade disponveis para o pblico, representa o desejo da sociedade de melhor fiscalizar os prestadores de servios de sade. Esta alterao levou a uma diminuio na notificao de eventos adversos na Flrida. Os profissionais, pelo receio de penalidades legais ou financeiras, tendem a reagir corporativamente.

2.5 Barreira 5: Necessidade de simplificao de regras e procedimentos profissionais


Esta barreira ocorre de forma paradoxal, ou seja, ela gerada a partir de sistemas considerados excelentes, que ao longo do tempo foram sofrendo adaptaes e que no necessitam de melhoras naquele momento. Isto , vo ser reproduzidas mais regras que podem confundir mais do que ajudar. Estas situaes so onerosas e tornam o sistema muito complexo. Na prtica, a notificao de eventos adversos pode perder relevncia e as pessoas esquecerem de relat-los. A visibilidade do risco torna-se pequena e as decises so tomadas sem prova clara de seu benefcio, s vezes introduzindo contradies entre regulamentos e polticas. Por exemplo, a taxa de produo de materiais de orientao e novas regras por parte de empresas da aviao tem aumentando substancialmente. Mais de 200 novas polticas, documentos de orientao e regras so criadas a cada ano em diferentes pases, apesar da segurana na aviao comercial mundial ter se mantido em um plat de 1 x 10-6 durante anos (Figura 1). Como pouco se sabe sobre quais novas regras ou diretrizes so verdadeiramente ligadas segurana, o sistema puramente aditivo: regras antigas e materiais de orientao nunca so descartados ou removidos. Assim, os regulamentos tornam-se difceis de serem aplicados. necessrio simplificar os sistemas, eliminando etapas que comprometem o desempenho do profissional. Caso consiga-se ultrapassar todas estas barreiras, estaro de certa forma criadas as condies para a construo e implementao prtica de um sistema de segurana para pacientes eficaz e exequvel3. Os servios em sade enfrentam barreiras semelhantes, que outros setores enfrentaram na consecuo de seus sistemas ultra seguros. No entanto, os servios de sade devem acomodar trs aspectos especficos adicionais3, descritos a seguir. Primeiro, os riscos nos servios de sade no so homogneos. Em muitas situaes clnicas, tais como cirurgia de trauma, a taxa de complicaes grave de 1 x 10-2, mas nem todas as complicaes esto relacionadas a erros. Pelo contrrio, os riscos so inerentes s circunstncias clnicas. Em contrapartida, alguns setores de sade, tais como gastroenterologia endoscpica, so considerados muito seguros, com risco de eventos adversos graves com menos de 1 x 10-5 por exposio3. Em segundo lugar, a magnitude e o impacto do erro humano no so claros na sade. Fundamentalmente, trs riscos so especficos em sade: o da prpria doena, que est vinculado com a deciso

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clnica e a implementao da terapia selecionada. Estes trs riscos geralmente no se movem na mesma direo. Esta complexidade torna o erro mais difcil de prever e entender. O prognstico para um paciente terminal pode mudar devido a estratgia cirrgica audaciosa. No entanto, as estratgias mais audaciosas so menos uniformemente distribudas na profisso, so as mais tecnicamente exigentes, e so as mais propensas a erros3. Finalmente, aparece o risco de dano pessoal, como por exemplo, o risco de se infectar com o HIV, o qual pesa sobre o corpo clnico de uma forma nica. Certamente, um ponto prioritrio da preveno de erros so os sistemas de notificao de erros e eventos adversos, que na realidade diferem uns dos outros, especialmente porque nem todas as estatsticas tm a mesma validade, devido a diferenas nas definies, abrangncia em mtodos de monitoramento, alm do desenho, contedo, objetivos, terminologias conflitantes, classificaes e caractersticas que tornam a padronizao difcil3,10-11. A notificao necessria para o desenvolvimento de estratgias que reduzem o risco de incidentes evitveis no sistema de sade. Uma terminologia comum fundamental para compartilhar e coletar dados de pesquisa e para apoiar decises concernentes segurana do paciente.10 Sabe-se que de responsabilidade do profissional de sade, das instituies e das indstrias que trabalham com equipamentos e materiais mdico-hospitalares evitar que erros aconteam. Todavia, poucos profissionais notificam seus erros e menos ainda so os que os analisam, o que implica na dificuldade de aprendermos com os erros cometidos, e mais ainda, de prevenirmos no futuro ocorrncias semelhantes8. Tal comportamento consequncia da cultura de punio que cerca a ocorrncia de erros no sistema de sade. Nesta direo, todas as organizaes que se preocupam com a segurana do paciente, devem analisar os dados notificados, bem como, desenvolver uma cultura de segurana na organizao, para que possa gradativamente conhecer a realidade local e propor estratgias direcionadas para uma prtica segura.

3 Cultura de segurana nos sistemas de sade


Para entender sobre cultura de segurana importante, primeiramente, utilizar uma definio. Segundo a Agncia para Pesquisa e Qualidade do Cuidado Sade (Agency for Healthcare Researt and Quality AHRQ) o produto individual ou coletivo, de valores, atitudes, percepes, competncias e padres de comportamentos que determinam o compromisso, o estilo e a competncia de uma organizao de sade na promoo de segurana12. A cultura de segurana impulsiona os profissionais a serem responsveis pelos seus atos por meio de uma liderana proativa, na qual se potencializa o entendimento e se explicitam os benefcios, assegurando a imparcialidade no tratamento dos eventos adversos, sem tomar medidas de punio frente ocorrncia dos mesmos12. Em estudo de reviso e meta-anlise, pesquisadores examinaram criticamente a literatura para identificar os estudos que apontavam a importncia de crenas, atitudes e comportamentos que fazem parte da cultura de segurana nos hospitais. Identificaram vrias propriedades, que organizaram em sete subculturas, conforme descrito abaixo12. 1. Liderana os lderes devem reconhecer que o ambiente de sade de alto risco e procurar alinhar a viso, misso, competncia da equipe, recursos humanos e legais de profissionais que esto

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na linha de frente do cuidado at a diretoria. Segundo os autores, uma tarefa difcil identificar componentes precisos que compem a segurana da organizao. O lder snior o elemento chave para concepo, promoo e criao de uma cultura de segurana. O engajamento de lderes seniores crtico para o sucesso do desenvolvimento de uma cultura de segurana, mais importante tambm permear todos os nveis da organizao. 2. Trabalho em equipe o esprito de coleguismo, colaborao e cooperao deve existir entre executivos e equipe clnica. Os relacionamentos devem ser abertos, responsveis e flexveis. Atualmente as instituies de sade atendem pacientes cada vez mais graves, com tratamentos complexos, que requerem recursos tecnolgicos sofisticados, exigindo esforo e colaborao entre profissionais para possibilitar alcanar uma cultura de segurana. 3. Comunicao em qualquer ambiente onde existe um indivduo membro da equipe de sade, no importa o seu trabalho, ele tem o direito e a responsabilidade de falar em nome do paciente, ou seja, advogar em favor do paciente. Uma linguagem clara, estruturada, com tcnicas corretas de comunicao fundamental para a promoo de uma cultura de segurana do paciente. Um bom exemplo a aplicabilidade do Time-out (Captulo 9 A cirurgia segura em servios de sade). Outro lado da comunicao o mtodo adotado pelo servio de sade para assegurar a transferncia de informao entre plantes, departamentos e unidades. Os profissionais que trabalham na linha de frente do cuidado querem ser ouvidos e reconhecidos pelos gestores. Promover feedback e criar lao de confiana entre membros da equipe uma importante propriedade da cultura de segurana. 4. Aprender com os erros a instituio deve aprender com os erros para buscar novas oportunidades de melhorar seu desempenho. importante que o aprendizado comece pelos lderes demonstrando disponibilidade para aprender, no somente por meio de anlises dados da prpria instituio de sade, mas tambm por pesquisas de outras reas que tem se desenvolvido e demonstrado sucesso quanto cultura de segurana. A aprendizagem deve ser valorizada por todos os profissionais, incluindo a equipe mdica. A cultura de aprendizagem cria uma conscincia de segurana entre a equipe fixa da instituio e a equipe mdica, e promove um ambiente que propicia oportunidades de aprendizado. Deve-se contemplar no processo de educao e treinamento sobre segurana, o entendimento bsico da cincia da segurana, o que significa ser uma instituio de alta confiabilidade, qual o valor da cultura de segurana e do processo de melhoria de desempenho. A instituio de sade que analisa seus dados tem a oportunidade no somente de aprender com os erros, mas tambm com o sucesso. A cultura do aprendizado celebra e recompensa o sucesso. 5. Justia a cultura da justia reconhece os erros como falhas no sistema, ao invs de falhas individuais e, ao mesmo tempo, no cobe de responsabilizar os indivduos por suas aes. importante determinar se as falhas so do sistema ou individuais, desta forma podem-se formular algumas perguntas para tentar identificar o tipo de falha que est acontecendo. a. O cuidado foi desenvolvido de forma ilegal? b. O cuidado foi realizado sob influncia de lcool ou drogas? c. O profissional estava ciente de que estava cometendo um erro? d. Ser possvel que dois ou trs cuidadores podem cometer o mesmo erro? A cultura da justia caracterizada pela verdade.

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6. Cuidado centrado no paciente o cuidado deve ser centrado no paciente e sua famlia. O paciente no deve ser somente um participante ativo de seu prprio cuidado, mas tambm o elo entre a instituio de sade e a comunidade. Lderes que compartilham sua viso de cuidado centrado na famlia e com a comunidade permite a esta ter sentimento de orgulho e sentir-se parte do servio de sade. 7. Prtica baseada em evidncia a prtica do cuidado ao paciente deve ser baseada em evidncias. Deve ser padronizada para evitar ocorrncias de variaes em todas as situaes. Os processos devem ser desenhados para alcanar alta confiabilidade. Instituies de sade que demonstram usar as melhores prticas baseadas em evidncias, por meio de processos padronizados, protocolos, checklist e guidelines demonstram sua preocupao em desenvolver prticas seguras. A nova gerao de profissionais de sade est gradativamente sendo capacitada a trabalhar seguindo estas ferramentas, podendo tornar-se mais amplamente aplicadas no futuro. Promover a cultura da segurana no sistema de sade um fenmeno complexo. Reconhecer sua importncia e o impacto da cultura de segurana nas organizaes imperativo para desenvolver qualquer tipo de programa de segurana. O entendimento das sete subculturas facilita o entendimento do processo de implantao de uma cultura de segurana nas instituies e direciona profissionais para um possvel caminho de sua implantao. A Figura 2, proposta por Sammer et al12, demonstra a tipologia da cultura de segurana, identificando as propriedades de cada uma das referidas subculturas. Figura 2. Tipologia da cultura de segurana

Trabalho em equipe

Prtica baseada em evidncia

Liderana

Alinhamento Hierarquia Horizontalizada Multidisciplinaridade Respeito mtuo Flexibilidade

Melhores prticas Resultados dirigidos Cincia da segurana Tecnologia Alta con ana

Responsabilidade Mudana de gerenciamento Relacionamento aberto Engajamento mdico

Prioridade Suporte Vigilncia Visibilidade

Alta Clara Feedback Transparncia Estruturas tecnolgicas cdigo de barras, time-out

Conscincia, noti cao Celebrar sucesso Analisar dados Aprender com os erros Analise causa raz Compartilhar/prendizado

Livre de culpa Divulgado Relato no punitivo Comportamento sem riscos Sistemas no individuais Verdade

Envolvimento da Comunidade Compaixo/cuidado Fortalecimento do paciente/famlia Foco no paciente Histria do paciente

Comunicao

Aprender com erros

Justia

Cuidado centrado no paciente

Fonte: Adaptada de: Sammer CE, Lykens K, Singh KP, Mains D Lackan NA. What is Patient Safety Culture? A review of the literature. Jornal Nursing Scholarship. 2010; 42(2):156-165.

Com o entendimento de que a cultura de segurana est vinculada com os valores, atitudes e comportamento de uma organizao, pesquisadores afirmam que existem elementos da cultura de segurana que so comuns a todas as atividades, organizaes e indivduos. Entre eles, citam-se a conscincia individual

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da importncia da segurana, conhecimentos e competncia, compromisso, motivao, superviso e responsabilidade por meio da assinatura e descrio formal das funes e sua compreenso por parte dos indivduos13. O primeiro passo para predizer e entender comportamentos sociais direcionados a promoo da segurana do paciente entender qual comportamento que se quer observar, quer seja da instituio, quer seja do profissional. A definio do comportamento direciona o modo como ser investigado. Diferentemente de crenas, atitudes e intenes, comportamentos so fenmenos passveis de observao e podem ser direcionados para algum alvo ou direo especficos. Comportamentos podem ser medidos pelos quatro elementos que os compem: a ao realizada, a meta ou alvo na qual o comportamento direcionado, o contexto no qual ocorre e o momento no qual realizado14. Analisar comportamentos segundo a ao, o alvo, o contexto e o momento pode ser uma ferramenta importante para o estudo de comportamentos individuais ou organizacionais capazes de provocar ou reduzir erros, em qualquer atividade humana. Assim, quando se determina a ao, o alvo, o contexto e o momento que permeia um comportamento voltado para a promoo da segurana do paciente, uma mudana em algum destes aspectos pode determinar uma mudana no comportamento que se analisa14. Pode-se neste contexto estudar um dos mais importantes comportamentos esperados para a promoo da segurana do paciente, a higiene das mos. Milhares de indivduos morrem anualmente por adquirir infeco relacionada assistncia sade, sendo a incorreta higiene das mos a principal causa atribuda. Ao analisar a adeso a prtica de higiene das mos (ao), para realizar um curativo (alvo), durante o cuidado intensivo (contexto), antes do contato do paciente (momento), em uma instituio de sade pode-se oferecer instrumentos que direcionem estratgias estruturais e processuais. So exemplos: a maior disponibilidade de preparao alcolica para as mos, a educao continuada, a relao profissional paciente adequada, o retorno para a equipe de melhoria na adeso e a queda de taxas de infeco. Todos estes podem contribuir para a maior adeso dos profissionais de sade a esta prtica segura de cuidado. Assim, promover a cultura de segurana em uma organizao de sade , antes de tudo, criar um ambiente no qual o comportamento que promove a segurana do paciente valorizado como o maior patrimnio da instituio.

4 Prtica baseada em evidncia e a preveno de eventos adversos


Atualmente, a segurana do paciente uma das questes mais crticas para a sade. A necessidade crescente de diminuir complicaes evitveis e prevenir os erros serve como um catalisador significativo para incentivar o uso da prtica baseada em evidncias (PBE) beira do leito, possibilitando a diminuio de complicaes evitveis. Para tanto requer uma relao sinrgica entre os profissionais da beira do leito e a liderana da instituio15. Os profissionais de sade que prestam cuidado ao paciente, incluindo os enfermeiros, so elementos chave no processo de evitar erros, impedir decises ruins, referente aos cuidados e tambm de assumir um papel de liderana no avano e no uso de estratgias para promover a segurana e qualidade do cuidado. imprescindvel repensar a prtica, e saber que possvel reduzir complicaes para o paciente. Existe grande interesse em encontrar maneiras de tornar a assistncia de sade mais segura para os pacientes e h exemplos de intervenes bem sucedidas dirigidas a problemas clnicos especficos, como a preveno

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de infeces adquiridas no hospital. Um exemplo clssico, neste sentido, foi o trabalho realizado por Peter Pronovost e et al.16, em Michigan, nos EUA, no qual conseguiram reduzir drasticamente, ou seja, para zero, aps 18 meses de interveno, as taxas de infeco de corrente sangunea associada a cateter, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), por meio da realizao de cinco intervenes combinadas (bundles), a saber: higiene das mos; barreira mxima de proteo; antissepsia da pele no local de insero com clorexidina; evitar o stio femoral e a pronta remoo de cateteres desnecessrios, associadas a outras estratgias como a construo de cartazes contendo todas as informaes necessrias para realizao do procedimentos, checklist de procedimentos, interrupo do procedimento quando prticas no baseadas em evidncia eram realizadas, identificao de cateteres desnecessrios durante as visitas clnicas, retorno para a equipe quanto s taxas de infeco da corrente sangunea.16 Atualmente, outros servios utilizam as mesmas intervenes e estratgias desenvolvidas por este grupo de pesquisadores em seus servios. Na rea de enfermagem, o desenvolvimento do cuidado tem sido baseado mais na tradio do que em evidncias. necessrio capacitar e apoiar enfermeiros para identificar e utilizar prticas baseadas em evidncias relacionadas segurana do paciente. O prprio sistema de sade est exercendo presso com relao ao uso de boas prticas, impondo condies no reembolsveis de custos relacionados aos cuidados ps-queda, infeces urinrias, lcera por presso, dentre outras12. Estas questes de reembolso, juntamente com o aumento da sensibilizao do pblico para erros e complicaes evitveis que ocorrem em ambientes hospitalares, esto de certa forma, criando um novo sentido para os hospitais, na tentativa de encontrar formas de prevenir complicaes. Consequentemente, os hospitais esto sendo pressionados a alocar recursos significativos para a identificao e a implementao de estratgias e processos de segurana. Portanto, imperativo que os profissionais de sade sejam capazes de empregar aes mais efetivas para evitar resultados no desejveis. Expertos em segurana referem que o cuidado de sade de alta qualidade pode ser obtido por meio do uso de PBE, e uma fora de trabalho de enfermagem fortalecida e habilitada. A verificao de que a PBE pode diminuir as complicaes e eventos adverso ao paciente, fica perceptvel que os hospitais e lderes de enfermagem criem estruturas e processos para promover o desenvolvimento e implementao de PBE. Entende-se, portanto, que a no utilizao da PBE pode ser considerada como uma situao antitica12. Nesta direo, Bradley e Dixon (2009)15 sugerem a aplicabilidade do modelo Baylor Health Care System Professional Nursing Practice Model (Figura 3) conhecido como Modelo Sinergtico, na prtica do cuidado de enfermagem, pois apresenta uma viso geral dos conceitos, estruturas e processos especficos empregados para aumentar a utilizao de PBE e melhorar a segurana do paciente15. O Modelo Sinergtico baseado em estudos de prtica e expressa claramente a importncia da articulao entre as competncias de enfermagem e as necessidades do paciente, independentemente da especialidade prtica. A premissa do Modelo Sinergtico que quando o paciente tem necessidades, estas so ajustadas s competncias de enfermagem (excelncia clnica), com as necessidades do paciente, utilizando-se as PBE para obter-se uma passagem segura do cuidado, interagindo no ambiente de trabalho, utilizando-se da colaborao dos membros de forma verdadeira, habilidade na comunicao, liderana, recursos humanos e estrutura adequada, possibilitando, portanto uma tomada de deciso efetiva.

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Figura 3. Modelo Sinergtico Baylor Health Care System Professional Nursing Practice Model

AMBIENTE DE TRABALHO Habilidade de comunicao Autoridade PRTICA DE ENFERMAGEM Prestao de contas Autonomia
Necessidade do paciente Resilincia Vulnerabilidade Estabilidade Complexidade Disponibilidade de recursos Participao no cuidado Participao na tomada de deciso Previsibilidade

Colaborao verdadeira

Prtica de enfermagem Competncia do Sinrgica Prtica enfermeiro Excelncia baseada em Julgamento clnico clnica evidncia Invetigao clnica Facilitao do Competncias Necessidades aprendizado Sinergia do enfermeiro do paciente Colaborao Sistemas pensantes Conduta moral Resultados Pesquisas de Prtica de cuidados timos do enfermagem Reposta a divesidade paciente

Passagem segura

Tomada de deciso efetiva Recursos humanos e estruturais adequados

Liderana autntica Reconhecimento signi cativo

Fonte: Adaptado de: Bradley D, Dixon J. Staff nurses creating safe passage with Evidence-Based Practice. Nurs Clin N AM. 2009; 44:71-8115.

Dentro do Modelo Sinergtico, existem oito reas de necessidade do paciente e oito competncias de enfermagem, conforme descritas na Figura 3. As competncias de enfermagem tm definies operacionais que so definidas de forma contnua por especialistas. As reas pertinentes aos pacientes devem refletir uma viso holstica, sendo que a avaliao deve ir alm da abordagem fisiolgica do paciente, seguindo o modelo mdico tradicional. Esta abordagem holstica deve incluir atividades especficas, realizadas pela enfermagem por meio de intervenes tais como: a facilitao da aprendizagem do auto cuidado; resposta diversidade; e criao de ambientes de apoio e cura teraputicas15. O modelo tambm reflete a importncia dos enfermeiros serem autnomos, terem autoridade para alterar ou modificar sua prtica e a expectativa de que estes assumam a responsabilidade por suas aes e os resultados da esperados. Alm disso, o modelo reconhece que a prtica de enfermagem no ocorre dentro de um vcuo, mas sim interage com um ambiente de trabalho complexo que o rodeia12.

5 Consideraes finais
Enormes progressos foram feitos para a segurana do paciente nos ltimos anos. Tm-se desenvolvido diferentes estratgias, ferramentas e abordagens que esto ajudando a manter os pacientes mais seguros em todo o mundo. Contudo, torna-se necessrio avanar e reforar as defesas no sistema de sade por inteiro. Esta questo deve ser repensada, sem eminentemente aventar a possibilidade de culpar os indivduos envolvidos no processo. Isso no quer dizer que os indivduos nunca devem ser responsabilizados por suas aes. No entanto, contando com a abordagem de culpa por si s, a conduo dos problemas feita de maneira superficial, impedindo a utilizao de estratgia correta e eficaz para melhorar a segurana do paciente.

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O que se tem visto frequentemente a punio do profissional e a manuteno de sistemas precrios e de risco inalterados, colocando a populao em risco constante. As taxas de erros em servios de sade giram em torno de 5-15% no mundo desenvolvido. Informaes sobre segurana do paciente de forma geral nos pases em transio e em desenvolvimento so menos conhecidas devido escassez de dados. Segundo Liam Donaldson16, presidente na OMS do Programa Mundial para a Segurana do Paciente, para se enfrentar de forma eficaz as questes que envolvem a segurana do paciente, necessrio entender a extenso dos problemas que enfrentam os profissionais de sade. importante tambm fazer um esforo para medir sistematicamente estratgias que funcionam e como funcionam17. necessrio ainda que os sistemas de informao sejam facilmente acessveis a todos os profissionais de sade e que estes facilitem o aprendizado. Adicionalmente, ainda falta uma forma exata de classificao de erros, para que se possa compartilhar conhecimento internacional e dar sentido a informaes de sistemas de notificao diferentes17. Enfim, so necessrias estratgias para reduzir os danos aos pacientes. Isto significa desenvolver pesquisas direcionadas a identificar os melhores mecanismos de preveno, modos eficazes de difuso de novas ideias e entusiasmo na adoo delas. Garantir segurana no cuidado um enorme desafio para os servios de sade.

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6 Referncias Bibliogrficas
1. Merhy EE. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade: uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia. Campinas, DMPS/FCM/UNICAMP, 1997. 2. Mendes IAC et al. Papel que desempea la tecnologia em la cultura de la seguridade de los pacientes. In: Enfermea y seguridade de los pacientes. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, 2011. 3. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med. 2005;142:756-64. 4. Reason J. Safety in the operating theatre part 2: Human error and organisational failure. Qual Saf Health Care. 2005; 14:56-61. 5. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Eds.). To err is human: building a safer health system. Institute of Medicine, National Academy Press, 2000. 536p. 6. Pedreira MLG. O erro humano do sistema de sade. In: Dia a dia segurana do paciente. Ors. Pedreira MLG, Harada MJCS. So Caetano. Yendis Ed. 2010. 7. Faria PL. Perspectivas do Direito da Sade em Segurana do Doente com base na experincia norte-americana. Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat (10):81-88. 8. Lage MJ. Segurana do doente: da teoria prtica clnica. Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat (10):11-16 9. Thomas EJ, Studdert DM, Buurstin HD, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care. 2000;38:261-71. 10. LaMendola B. Doctors, lawyers take fight to court. Tampa Sun-Sentinel. Disponvel: www.miami.edu/UMH/ CDA/UMH_Main/1,1770,32072-3,00.html 11. Denser CPAC, Bohomol E, Harada MJCS. Taxonomia de la seguidad del paciente. In: Enfermea y seguridade de los pacientes. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, 2011. 12. Sammer CE, Lykens K, Singh KP, Mains D Lackan NA. What is Patient Safety Culture? A review of the literature. Jornal Nursing Scholarship. 2010;42(2):156-165. 13. Alvarado ALM. Cultura de la seguridad en los servios de salud. Enfermea y seguridade de los pacientes. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, 2011. 14. Fishbein M, Ajzen I. Predicting and changing behavior: The reasoned action approach. Psychology Press, New York, 2010. 518p. 15. Bradley D, Dixon J. Staff nurses creating safe passage with Evidence-Based Practice. Nurs Clin N AM. 2009;44:71-81. 16. Pronovost P. at al. An intervention to decrease cateter related Infections in the ICU. The New Englad Journal of medicine. 2006 Dec 28;355(26):2725-3. 17. WHO. World Health Organization. Liam Donaldson. Acessado 20 de maro/ 2012. Disponvel: http://www. who.int/mediacentre/news/releases/2011/patient_safety_20110721/en/index.html.

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Captulo 5 Estratgias para a segurana do paciente em servios de sade


Walter Mendes Maria de Lourdes de Oliveira Moura

1 Introduo
A medicina era simples, pouco efetiva e relativamente segura. Agora ela complexa, efetiva, mas potencialmente perigosa1. Esta frase do pediatra ingls Cyrill Chantler resume bem as mudanas pelas quais os servios de sade vm passando, sendo necessrio que os gestores saibam como lidar com isso. O aumento da complexidade do cuidado de sade observado principalmente nos hospitais. Entretanto, nos servios de cuidados primrios possvel identificar esse fenmeno, basta verificar, por exemplo, o nmero de itens do receiturio dos idosos com doenas crnicas. O grau de complexidade que o cuidado de sade atingiu no deixa mais espao para uma gesto de sade no profissionalizada. Os descompassos entre os servios de sade, principalmente pblicos, mal geridos e a necessidade de lidar profissionalmente com organizaes que operam em condies de alto risco tendem a provocar crises cada vez mais frequentes. James Reason descreve os servios de sade como organizaes de alta confiabilidade, que executam tarefas que exigem preciso sob presso, com taxa de incidentes baixa2. Organizaes de alta confiabilidade exigem gestores capacitados atuando em modelos de gesto adequados. Em que pese os inmeros avanos alcanados na sade da populao brasileira nos 22 anos de existncia do Sistema nico de Sade (SUS), verificados especialmente nos resultados de programas nacionais de sade como, por exemplo, os programas de imunizao, de controle e tratamento da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) e do controle do tabagismo, preciso reconhecer a existncia de problemas graves, principalmente na qualidade dos cuidados. H uma necessidade crescente de melhorias na gesto dos servios de sade de forma a minimizar os principais problemas enfrentados atualmente pelo sistema de sade, tais como a falta de recursos materiais e humanos, as inmeras filas e o retorno de pacientes sem atendimento, a falta de leitos, as falhas de segurana na assistncia prestada aos pacientes e outros. O desenvolvimento de estratgias para a segurana do paciente em nosso pas depende do conhecimento e cumprimento do conjunto de leis e regulamentos que regem o funcionamento do servio de sade e da sustentabilidade e do cumprimento de misso institucional dos servios de sade. Os servios de sade que alcanaram a sustentabilidade, que conhecem e cumprem a legislao sanitria vigente podem almejar os passos seguintes. Robert Wachter (2010)3 destaca como princpios chaves na estratgia de segurana do paciente: aprendizagem com os erros; criao de redundncias e checagens cruzadas; comunicao e o trabalho conjunto; equipe de cuidados adequada, bem treinada e descansada. Esses princpios chave podem ser considerados como elementos de uma cultura de segurana e devem ser incorporados nos planos estratgicos. Os elementos centrais que traduzem o processo de melhoria contnua

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da qualidade e segurana do paciente nos planos estratgicos4 so: a existncia de um programa de qualidade e segurana do paciente com aes monitoradas por indicadores, o qual deve ser gerido por uma instncia responsvel e de uma poltica de estmulo utilizao rotineira de protocolos e diretrizes clnicas. Existem estruturas, polticas, procedimentos e instrumentos que auxiliam a gesto voltada para a qualidade e segurana do paciente. Destacam-se a avaliao externa por meio do licenciamento e da acreditao de servios de sade e a mobilizao institucional atravs de metas e campanhas internacionais.

2 Avaliao externa
O licenciamento de servios de sade5 e a inspeo de servios de sade6 so importantes estratgias de melhoria da qualidade dos servios de sade, desde que os roteiros de inspeo sanitria sejam abrangentes, com itens referentes totalidade dos atos normativos vigentes. A inspeo sanitria deve ser entendida como uma tecnologia relevante na verificao das condies de funcionamento de servios de sade, por possibilitar a verificao in loco da situao e a identificao de fontes potenciais de danos e por ser uma prtica de observao sistemtica, orientada por conhecimentos tcnico-cientficos, destinada a examinar a conformidade com padres e requisitos que visam proteo da sade individual e coletiva7. Cabe ressaltar que um relatrio de inspeo sanitria elaborado com linguagem clara, precisa, objetiva e concisa, descrevendo a situao encontrada em cada rea do estabelecimento de sade identifica as condies irregulares, prticas incorretas e falhas encontradas, adequando legislao vigente. As no conformidades encontradas reorientam o planejamento dos servios de sade e constitui uma oportunidade de implementao de medidas de melhorias da qualidade e segurana do paciente. Entre essas medidas se inclui a adoo da rotina de realizao de auditorias internas peridicas e instrumentos de autoavaliao nos servios de sade. A acreditao um sistema de verificao externa para determinar a conformidade com um conjunto de padres, consistindo, assim, em um processo de avaliao dos recursos institucionais. O processo de acreditao inclui a exigncia de que os servios de sade atuem em conformidade com os requisitos tcnicos e legais e tenha seu licenciamento revalidado pela vigilncia sanitria. Atualmente, h 3 instituies atuando como acreditadoras no Brasil: a Organizao Nacional de Acreditao, a Comisso Conjunta Internacional (Joint Commission International JCI), representada pelo Consrcio Brasileiro de Acreditao e o Conselho Canadense de Acreditao de Servios de Sade (Canadian Council on Health Services Accreditation CCHSA), representada pelo Instituto Qualisa de Gesto. Os relatrios na fase de preparao dos servios de sade podem ajudar a definir focos de oportunidade de melhoria e reorientam o plano estratgico, planos operacionais, inclusive, o programa de qualidade e segurana do paciente. Como as organizaes de acreditao de servios de sade vm ampliando o captulo de qualidade e segurana do paciente a cada reviso dos manuais, o tema segurana vem ocupando um espao maior nas agendas dos servios que se submetem a esse processo.

3 Metas e Campanhas Internacionais


Entre as metas e as campanhas internacionais importante destacar as realizadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pelo Instituto para Melhoria do Cuidado Sade (Institute of Healthcare

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Improvement IHI). Essas campanhas ajudam os gestores a disseminar a cultura de segurana nos servios de sade. O IHI uma instituio sem fins lucrativos que lanou duas campanhas salvar 100. 000 vidas em 2005 e proteger 5 milhes de vidas de danos em 2006. Essas campanhas destinadas aos servios de sade contriburam para disseminar as prticas de preveno de infeces (respiratrias, cirrgicas, associadas a cateteres venosos centrais, infeces por estafilococos resistentes a meticilina); melhorar o atendimento ao infarto agudo do miocrdio e insuficincia cardaca; promover a reconciliao medicamentosa e controle de medicamentos de alta vigilncia; atuar na preveno de complicaes cirrgicas; prevenir lceras de presso; desenvolver times de resposta rpida e promover programas de melhoria de qualidade. As campanhas destinadas principalmente aos hospitais nos Estados Unidos da Amrica (EUA) mobilizaram hospitais no mundo todo, inclusive no Brasil. Em novembro de 2004, a OMS criou o programa Segurana do Paciente com o objetivo de coordenar, disseminar e acelerar as melhorias relativas segurana do paciente. Entre inmeras atividades desenvolvidas pelo programa destacam-se as iniciativas globais. O primeiro desafio global para segurana do paciente Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura foi implantado em 2005. O objetivo dessa iniciativa a preveno das infeces relacionadas assistncia sade (IRAS), por meio da disseminao de um protocolo de higiene das mos, considerada uma medida simples, de menor custo e menor complexidade, mas eficaz para a preveno destas infeces. O segundo desafio global Cirurgias Seguras Salvam Vidas. O objetivo dessa iniciativa a implementao de listas de verificao de segurana cirrgica, antes, durante e aps o procedimento cirrgico para reduzir a ocorrncia de eventos adversos. As campanhas e as avaliaes externas auxiliam, mas no transformam os servios de sade em organizaes com uma gesto voltada para a qualidade e segurana do paciente. Para tanto os gestores e os profissionais de sade precisam criar uma cultura de segurana, organizar um comit que gerencie o programa de melhoria de qualidade e segurana e introduzir a prtica do uso de protocolos e diretrizes clnicas nos servios de sade.

4 Cultura de segurana
Quando uma determinada direo assume um servio de sade disposta a transform-lo numa organizao de alta confiabilidade e desenvolver uma abordagem sistmica para lidar com erro, geralmente encontra uma cultura de medo enraizada nos profissionais de sade. Por isso importante conhecer e medir a cultura de segurana do servio. Existem mtodos disponveis para essa medio8. Os profissionais de sade desde a graduao aprendem que no podem errar, pois este ato vergonhoso e muitas vezes motivo de chacota e de reprovao dos prprios colegas. Essa cultura a mesma encontrada num servio de sade. A maioria dos servios de sade aborda o erro de uma forma individual, como um produto do descuido9. Na abordagem individual, a forma de resolver a consequncia de um erro nominando, culpando, estimulando o sentimento de vergonha no profissioanl de sade. a cultura velha, em que as medidas corretivas so dirigidas a quem errou, geralmente retreinando. Essas medidas criam a falsa sensao de segurana de que o problema foi resolvido. Quando a situao alcana uma repercusso maior na mdia, o servio de sade no apoia o profissional envolvido e deixa a seu cargo a tarefa de esclarecer o que ocorreu. A carreira de muitos profissionais muitas vezes destruda. Esse profissional abandonado pela instuio a segunda vtima. considerada segunda vtima o profissional de sade que

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passou a sofrer de angstia fsica e emocional e at stress ps-traumtico, decorrente do seu envolvimento em um incidente10. Em funo dessa abordagem individual os profissionais passam a esconder os erros. Essa prtica tem um efeito devastador na formao dos mdicos residentes11. Os seres humanos cometem erros inocentes, independentemente de sua experincia, inteligncia, motivao ou vigilncia. Errar humano. Os profissionais de sade no tm a inteno de cometer erros, apenas em uma minoria de situaes cometem violaes deliberadas. Quanto mais se compreender como e por que essas coisas ocorrem, mais se poder reduzir a reincidncia. Na abordagem sistmica a educao, protocolos e diretrizes clnicas, mudanas no sistema so recursos que funcionam como uma barreira ao erro9, muitas vezes as redundncias so necessrias. A abordagem sistmica parte da premissa que o erro do profissional faz parte do sistema. A gesto atravs da abordagem sistmica procura por um lado mitigar os fatores contribuintes que levam ao erro e por outro criar barreiras para impedir que o erro chegue a causar um incidente com dano (evento adverso) ao paciente. Os fatores que contribuem para os erros podem ser humanos, associados ao ambiente de trabalho, fatores externos e associados ao paciente. O fator externo o fator no qual o servio de sade no tem governabilidade, geralmente associados falta de recursos de qualquer natureza. A complexidade e a gravidade do caso, ou a no aderncia ao tratamento, so exemplos de fatores associados ao paciente que contribuem para o erro e devem ser previstos no momento de elaborao do plano de cuidados. Os fatores associados ao ambiente de trabalho so relacionados estrutura fsica do servio de sade e gesto. Os fatores humanos esto relacionados com a atividade do profissional de sade. Cabe a gesto criar condies para que o erro do profissional no atinja o paciente, por exemplo, implantar a prescrio eletrnica, protocolo de passagem de planto e de transferncia de paciente, dispensao de medicamentos por dose unitria, evitar que o profissional trabalhe fatigado ou sob intenso stress e outros. A descrio de muitos fatores contribuintes e as barreiras que evitam os eventos adversos esto disponveis em literatura e em sites que tratam do tema segurana do paciente, como da OMS12, no site do Proqualis13 e no Portal da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), do Ministrio da Sade (MS)14. Esses conhecimentos devem ser de domnio dos gestores de uma organizao que busca melhoria da qualidade na prestao dos cuidados em sade

5 Comit e Programa da Qualidade e Segurana do Paciente


Mesmo comprometida com a segurana do paciente, a direo dos servios de sade no consegue sozinha conduzir as aes de melhoria da qualidade nos servios de sade. necessria a criao de uma instncia responsvel, denominada Comit de Qualidade e Segurana do Paciente, Comisso da Qualidade, Coletivo de Vigilncia em Sade ou qualquer outra denominao. Este comit dever ser constitudo por uma equipe multiprofissional, capacitada em conceitos de melhoria da qualidade e segurana do paciente e em ferramentas de controle da qualidade. O comit deve ter uma agenda peridica com a direo, principalmente com a direo mdica e de enfermagem e participar de reunies com as demais instncias que gerenciam aspectos da qualidade, reguladas por legislao especfica, a saber: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), Comisso de Reviso de bito, Comisso de Anlise de Pronturio, Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT), Gerncia de Risco, Gerncia de Resduos e outras.

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A principal tarefa do comit elaborar e implantar um Programa de Melhoria de Qualidade e Segurana do Paciente e monitorar as aes vinculadas ao programa. O processo de elaborao do programa necessita ser conduzido de forma participativa, com profissionais tanto da assistncia, quanto das reas de ambiente e administrativa. O programa deve ser parte integrante do plano estratgico e basear-se na misso, viso e valores do servio de sade. O programa deve dialogar com os planos de recursos humanos, de informao, de ambiente, de gesto de resduos, com o programa de controle e preveno de IRAS, de gesto de resduos e outros planos ou programas existentes no servio de sade. O programa deve incorporar a participao do paciente na deciso do seu cuidado, sempre que possvel. O programa deve ter como objetivo a reduo contnua dos riscos para os pacientes e funcionrios, mitigar os eventos adversos dos pacientes e melhorar o desempenho dos servios de sade. O risco a probabilidade de um incidente ocorrer e precisa ser conhecido e calculado14. No possvel conhecer os diversos riscos de um servio de sade sem medi-los. O perigo, que no senso comum confundido com risco definido pela OMS como uma circunstncia, agente ou ao que pode causar dano15. O risco o perigo medido. Evidentemente esse objetivo amplo no pode ser alcanado apenas pelas atividades do comit. Deve ser de responsabilidade de todos os setores do servio de sade, cabendo ao comit a coordenao.

5.1 Aes do Comit de Qualidade e Segurana do Paciente


Existem fatores contribuintes do erro e entend-los muito importante. O Comit precisa avaliar a presena desses fatores no dia a dia do servio. Muitas vezes as atividades da rotina, sejam clnicas ou do ambiente, ajudam a entender o fator envolvido no erro, como por exemplo, o relatrio da CCIH, ou da Comisso de Reviso de bito. Outras vezes, s possvel avaliar o fator contribuinte do erro atravs da realizao de uma pesquisa. A pesquisa permite conhecer a realidade local. O comit deve incentivar e participar de projetos de pesquisa sobre segurana do paciente de forma integrada com os centros de pesquisa do servio ou de instituies parceiras. O fator humano contribuinte associado ao maior nmero de eventos adversos a falta de comunicao. A falha de comunicao pode ser entre o profissional e o paciente; entre profissionais da mesma categoria profissional; entre profissionais numa equipe multiprofissional e durante a troca de turno/planto16. Outro fator que merece ateno a exausto (bornout) que acomete os profissionais de sade, principalmente, enfermeiros e cirurgies 17,18. O modelo do queijo suo proposto por James Reason pode ser uma alternativa para nortear as aes do Comit de Qualidade e Segurana do Paciente. Nesse modelo as barreiras, muitas vezes redundncias, impendem que o erro contribua para um evento adverso, ou mesmo que o erro acontea. A correta identificao do paciente internado um exemplo de barreira. A princpio, parece simples administrar o medicamento ou a bolsa de sangue certos para o paciente certo, mas no . Como j mencionado antes, o cuidado ao paciente se tornou uma atividade complexa. No mais um nico profissional que cuida do paciente, agora uma equipe. Um mesmo paciente recebe muitas vezes inmeros medicamentos simultaneamente. Para evitar a troca de paciente a OMS recomenda que o paciente seja duplamente identificado com uma pulseira e se possvel com cdigo de barra19. As barreiras podem ser propostas pelo comit ou por outros setores do servio, inclusive a direo. A maioria das aes de qualidade e segurana do paciente ser conduzida por outros setores do servio e o comit ter um papel de

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coordenador e articulador de estruturas, polticas e procedimentos. O comit deve difundir conhecimentos sobre o tema e capacitar profissionais em ferramentas da qualidade e segurana do paciente. O papel de coordenador e articulador do comit ser construdo no processo de sua legitimao entre os profissionais do servio de sade. Os membros do comit devem ter uma postura ativa, identificando e procurando os vrios setores dos servios de sade para a discusso das solues possveis para os problemas. A seguir vamos comentar alguns exemplos, onde o papel coordenador do comit necessrio. A gerncia de risco uma estrutura presente nos servios de sade que participam da Rede Sentinela da Anvisa/MS e obtm informaes por meio de um sistema de notificaes de incidentes, na maioria das vezes, eletrnico. Um papel importante do comit o de discutir com os profissionais de sade a pouca resposta aos sistemas de notificao de incidentes20. J foi ressaltado, anteriormente, como forte a cultura do medo, portanto garantir a alternativa do anonimato de quem notifica fundamental. O comit deve tambm discutir o encaminhamento dos incidentes notificados e em especial promover o retorno de informaes aos profissionais de sade. Infelizmente, em muitos servios de sade as Comisses de Reviso de bito so apenas cartoriais. O comit deve ajudar a rediscutir a importncia dessa comisso nos servios de sade, alm de propor a incorporao da auditoria clnica, com uma perspectiva educacional. O comit deve capacitar os membros da Comisso de Reviso de bito no uso da ferramenta para avaliar as causas dos bitos evitveis, como por exemplo, a anlise de causa raiz. Todos os bitos evitveis deveriam ser encaminhados e discutidos em uma sesso clnica. O comit deve contribuir para o fortalecimento dos servios de anatomia patolgica e promover a integrao desse servio com a Comisso de Reviso de bito. De todas as comisses da qualidade, a mais reconhecida nas instituies de sade a CCIH. Os relatrios dessas comisses devem ser valorizados e utilizados para melhorias tanto estruturais, como de processos. Uma agenda com a Comisso de Anlise de Pronturios e a gerncia de informao contribuiria para discutir a melhoria da informao com o objetivo de introduzir barreiras quer sejam eletrnicas ou no. Essas barreiras podem evitar, por exemplo, a prescrio de doses erradas de medicamentos e possveis interaes medicamentosas. O comit deve contribuir para ampliar o escopo da Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT), que deve ser composta por farmacuticos, mdicos, enfermeiros e nutricionistas. Ainda, deve definir as vrias polticas sobre medicamentos, produtos de higiene e limpeza, produtos para a sade e saneantes nos servios de sade, incluindo: a dispensao por dose unitria de medicamentos; a descrio das interaes medicamentosas e as de frmacos e nutrientes; a prescrio eletrnica; o aprazamento; o afastamento dos eletrlitos das reas de cuidado; a reconciliao medicamentosa, a lista de medicamentos com fontica semelhante; as embalagens parecidas e metodologia de incorporao de novos frmacos na lista padronizada. Com a direo mdica, o comit pode discutir a metodologia de incorporao de novas diretrizes clinicas e com a direo de enfermagem, o detalhamento da avaliao inicial e a incluso de protocolos (como queda de pacientes, lcera de presso e outros) no plano de cuidados.

6 Indicadores da qualidade e segurana do paciente


O comit deve estimular e coordenar a criao de indicadores entre os setores do servio de sade para monitorar as aes desenvolvidas. Os indicadores da qualidade visam detectar cuidados sub-timos

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referentes estrutura, processos ou resultados, podendo ser utilizados como uma ferramenta para orientar o processo de melhoria da qualidade em servios de sade21. Indicador da qualidade pode ser definido como uma medida quantitativa sobre algum aspecto do cuidado ao paciente22. Medir a qualidade dos cuidados em sade objetiva tambm determinar os efeitos do cuidado sobre os resultados esperados e avaliar o grau de aderncia a evidncias cientficas e a consensos profissionais e consistente com as preferncias do paciente20. A mensurao da melhoria da qualidade necessria para demonstrar se os esforos empreendidos pelo servio de sade levaram a mudanas no desfecho principal para a direo desejada e contriburam para resultados indesejados, ou se esforos adicionais foram suficientes para que um processo retornasse a nveis aceitveis22. O uso de indicadores permite o monitoramento, o planejamento e a implementao de medidas de melhoria da qualidade e orientao aos pacientes na escolha de servios de sade19. O monitoramento torna a ateno sade mais transparente para mdicos, pacientes e hospitais, alm de fornecer informaes para direcionar iniciativas de melhorias21. A utilidade dos indicadores depende de sua validade, confiabilidade e viabilidade22. A implementao de indicadores como uma ferramenta para auxiliar a melhoria da qualidade requer uma estratgia de comunicao eficaz dos resultados. O comit coordena a forma como os resultados dos indicadores devem ser informados aos profissionais de sade, assim como cuidar para que os dados sejam colhidos de forma correta antes de serem publicados. O uso de indicadores permite avaliar o alcance de metas de qualidade e segurana do paciente, assim como comparar desempenhos (benchmarking) e identificar oportunidades de melhoria.

7 Protocolos e diretrizes clnicas


O comit deve estimular e coordenar a adoo de protocolos e diretrizes clnicas, ainda que essa atribuio seja de responsabilidade dos setores clnicos dos servios de sade. Uma das maneiras de evitar o erro humano buscar estratgias que reduzam a dependncia de memria de curto prazo, que somente deve ser utilizada para executar tarefas bsicas. Listas de verificao, diretrizes clnicas, protocolos, orientaes e lembretes so ferramentas que visam assegurar uma melhor comunicao e evitar erros humanos23. Os protocolos e diretrizes clnicas representam um dos mtodos de modificao do comportamento de profissionais de sade mais amplamente utilizados. So instrues desenvolvidas com o objetivo de auxiliar as decises de mdicos e pacientes sobre os cuidados de sade adequados para as condies clnicas especficas e que tm potencial de grande impacto na segurana do paciente, pois podem facilitar a disseminao de prticas eficazes na reduo de erros24. Embora o desenvolvimento e a implementao de protocolos e diretrizes clnicas tenham tradicionalmente enfocado a garantia de um padro de cuidado, a nfase crescente tem sido dirigida aos resultados dos cuidados e segurana do paciente. Os protocolos e diretrizes clnicas diferem no mtodo de desenvolvimento e no formato. Alguns consistem em orientaes simples, enquanto outros em uma srie de algoritmos complexos com mltiplas variveis, em geral desenvolvidos por entidades de especialistas, baseadas em revises sistemticas24. Outros podem simplesmente refletir um padro local de cuidados. No entanto, os protocolos e as diretrizes clnicas modificam o comportamento de mdicos e demais profissionais de sade se adotadas estratgias corretas em sua implementao. A disseminao por meio de uma abordagem participativa pode alcanar melhor sucesso do que a simples disseminao passiva de materiais impressos24.

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8 Referncias Bibliogrficas
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Captulo 6 Eventos adversos relacionados assistncia em servios de sade: principais tipos


Gisela Maria Schebella Souto de Moura Ana Maria Mller de Magalhes

1 Introduo
A segurana do paciente tem integrado a agenda dos encontros cientficos dos profissionais da sade e a pauta de reunies gerenciais nos servios de sade. O movimento mundial pela segurana do paciente e a iniciativa voluntria das instituies que prestam este tipo de servio em direo busca de certificao de qualidade tm contribudo para o crescente interesse pela temtica. Alm disto, contemporaneamente, percebe-se que a mdia de comunicao de massa tem veiculado, de forma mais acentuada, os erros ou falhas que ocorrem durante o atendimento aos pacientes. A informao sendo levada ao usurio pode despertar sua preocupao com as condies de segurana nos hospitais, clnicas e postos de atendimento, mas, ao mesmo tempo, pode coopt-lo a aderir vigilncia de prticas seguras. O envolvimento do paciente e da famlia uma das estratgias propostas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em busca de um cuidado seguro nos servios de sade1. As situaes onde ocorrem erros ou falhas so denominadas incidentes e podem ou no provocar danos no paciente. Evento adverso o incidente que atingiu o paciente e resultou num dano ou leso, podendo representar um prejuzo temporrio ou permanente e at mesmo a morte entre os usurios dos servios de sade 2-4. Este captulo tem seu foco nos principais tipos de eventos adversos que ocorrem nos servios de sade. Estudos baseados em processos de reviso retrospectiva de pronturios e em registros e notificaes das ocorrncias, aliados aos bancos de dados de indicadores institucionais, permitiram conhecer os eventos mais frequentes na assistncia em sade.

2 Principais tipos de eventos adversos


As consequncias das possveis falhas nos sistemas de sade trazem impactos negativos tanto para os pacientes e suas famlias, quanto para as organizaes e para a sociedade. Estudos apontam que a ocorrncia de eventos adversos no processo de atendimento aos pacientes hospitalizados acarreta complicaes na evoluo de sua recuperao, aumento de taxas de infeces e do tempo mdio de internao5-7. A estimativa de que, aproximadamente, uma em cada 10 admisses hospitalares resulta na ocorrncia de pelo menos 1 evento adverso alarmante, ainda mais se considerarmos que metade destes incidentes poderiam ter sido evitados, segundo estudos conduzidos em hospitais americanos8,9. No Brasil, estudo realizado em trs hospitais de ensino evidenciou a incidncia de eventos adversos de 7,6%, dos quais 66,7% foram considerados evitveis10.
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Mesmo diante dessas evidncias, ainda so necessrias maiores investigaes sobre as questes que envolvem a segurana dos pacientes e a definio de melhores indicadores de qualidade do cuidado, com o objetivo de aprimorar a medida dos riscos a que os pacientes internados esto expostos e a avaliao dos servios de sade. Nesse mbito, considera-se que a adoo de um acompanhamento e monitoramento de indicadores de qualidade assistencial pode se constituir em uma poderosa ferramenta para melhorar a segurana do paciente e auxiliar na implantao de medidas preventivas para a ocorrncia de eventos adversos. As taxas de eventos adversos tm sido incorporadas como medidas para avaliar a qualidade dos servios de sade. Segundo a OMS necessrio investir em estudos sobre alguns dos tipos mais conhecidos de eventos adversos como as infeces associadas aos cuidados de sade, cirurgia e anestesia, administrao de medicamentos, infuso de sangue e hemoderivados, alm de eventos adversos relacionados com produtos para a sade11. Em instituies hospitalares, as equipes de enfermagem so as principais fontes de cuidado e apoio aos pacientes e familiares nos momentos mais vulnerveis de suas vidas, desempenhando um papel central nos servios fornecidos aos pacientes12. Devido a isso, os profissionais de enfermagem concentram grande parte das atividades e dos processos de atendimento nos servios de sade, o que determina um alto envolvimento desta equipe nas falhas que ocorrem na assistncia ao paciente, tais como erros de medicao, queda do paciente, extubao, queimaduras durante procedimentos, hemorragias por desconexo de drenos e cateteres, lceras por presso, infeces, erros em hemotransfuses, entre outros13,14. Apesar da relevncia do tema, ainda existem lacunas de conhecimento nesse campo, principalmente, entre os pases menos desenvolvidos. Estudos apontam que a falta de recursos de infra-estrutura e informatizao limita a capacidade desses pases em sistematizar as informaes, coletar dados e desenvolver projetos de pesquisas nesse campo. Devido a essas dificuldades, evidencia-se escassa literatura e considera-se que relatrios e taxas de ocorrncia de eventos adversos possam estar subestimados, no retratando a verdadeira extenso e danos causados aos pacientes nesses sistemas de sade9,15. Quanto classificao dos eventos adversos, vrias abordagens tm sido empregadas nos estudos desenvolvidos16. Existem classificaes quanto a tipo de incidentes: processos e procedimentos clnicos, documentao, infeco relacionada assistncia sade, infuses intravenosas e medicaes, sangue e hemoderivados, nutrio, oxigenioterapia e outros gases, equipamentos e produtos para a sade, atitudes e comportamentos, acidentes do paciente, infra-estrutura e rea fsica, gerenciamento organizacional4. Outras se referem aos eventos adversos: cirrgicos, procedimentos mdicos, diagnsticos, obsttricos, medicaes, fraturas, anestsicos, eventos sistmicos e outros10. Os eventos adversos tambm poderiam ser classificados quanto sua localizao, dentro do hospital (quarto do paciente, ou setor de internao, sala cirrgica, unidade de cuidado intensivo, sala de emergncia, sala de parto, sala de procedimento, rea de servio e ambulatrio) e fora do hospital (domiclio e outros lugares). Diante da dimenso do problema e da gama de processos envolvidos para se alcanar um cuidado seguro, a OMS lanou a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente e numa parceria com a Comisso Conjunta Internacional (Joint Commission International JCI) vem incentivando a adoo das Metas Internacionais de Segurana do Paciente (MISP), como uma estratgia para orientar as boas prticas para a reduo de riscos e eventos adversos em servios de sade. As seis primeiras MISP so direcionadas para prevenir situaes de erros de identificao de pacientes, falhas de comunicao, erros de medicao, erros em procedimentos cirrgicos, infeces associadas ao cuidado e quedas dos pacientes.

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2.1 Eventos adversos relacionados identificao do paciente


A identificao est presente na vida do cidado desde seu nascimento. Ao internar num hospital, os cidados se despersonalizam passando, por vezes, a representar apenas um corpo portador de uma determinada doena e que ocupa um leito hospitalar. Nos servios de sade, constata-se prtica comum entre os profissionais, a referncia aos pacientes pelo nmero do leito ou pela doena que o trouxe ao servio. Processos falhos de identificao do paciente esto dentre as causas mais comuns de eventos adversos na administrao de medicamentos, de sangue e hemoderivados, nos exames diagnsticos, nos procedimentos cirrgicos e na entrega de recm-nascidos17. Grande parte dos erros que ocorrem na administrao de medicamentos est associada a problemas de identificao18. Estudo realizado em um hospital da regio norte do Brasil apontou que, na administrao de medicamentos, em 61,2% das doses no ocorreu identificao do paciente19. A falha na identificao de um paciente pode iniciar no momento em que ele ingressa no sistema de atendimento. Equvocos no cadastro de admisso de pacientes, tais como: nomes difceis, nomes oriundos de outras nacionalidades, impreciso na data de nascimento de pacientes muito idosos podem favorecer a ocorrncia de falhas deste tipo. A entrada de dados equivocados nos sistemas informatizados pode provocar erros em vrios momentos do processo de atendimento. Pacientes com nomes iguais ou semelhantes, quando internados no mesmo quarto, so fonte provvel de incidentes relativos troca de medicamentos, exames, procedimentos cirrgicos, troca de informaes na passagem de planto ou mesmo troca de bebs em maternidades. O prprio paciente tambm pode ser a causa da ocorrncia de erros, pelo uso de documentos de outras pessoas para acessar o servio ou mesmo pelo fornecimento de informaes imprecisas quando questionados acerca de seu nome. A ausncia de um processo padronizado de identificao entre os servios de sade contribui para a ocorrncia de falhas, visto que pode provocar confuso para o paciente, que utiliza mais de um servio e para o profissional, que trabalha em mais de uma instituio. As prticas recomendadas para reduzir estes incidentes envolvem a utilizao de pulseiras de identificao, a adoo da rotina de conferncia no primeiro encontro com o paciente e pelo menos uma vez ao turno, a cada troca de planto, assim como a conferncia no recebimento do paciente para realizao de exame ou procedimento20. O processo de identificao muitas vezes dificultado por questes culturais como o preconceito associado ao uso de pulseiras, a utilizao de roupas que ocultam as pulseiras ou mesmo nomes oriundos de outras culturas. A percepo dos profissionais de que o atendimento fica comprometido pelas repetidas verificaes contribui para a rejeio das recomendaes de conferncia20. Embora seja recomendado o uso de pulseira para identificar os pacientes, o cenrio nos hospitais demonstra 75,9% de uso de identificadores no leito e apenas 23,8% de pacientes utilizando pulseiras no antebrao21.

2.2 Eventos adversos relacionados comunicao no ambiente dos servios de sade


Os processos de comunicao so muito complexos e dinmicos nos servios de sade e, em especial, na rea hospitalar. O alto fluxo de informaes e o grande nmero de profissionais de diferentes equipes assistenciais, alm da grande demanda de atividades, acarretam uma necessidade constante de atualizao e troca de informaes com os pacientes, os familiares e as equipes. Os eventos adversos relacionados s falhas no

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processo de comunicao esto altamente relacionados com as prescries ou ordens verbais e informaes relativas a resultados de exames. A falta de processos de comunicao integrados entre as diversas equipes de profissionais e os servios de sade so fatores que contribuem para as falhas no atendimento. A meta da comunicao efetiva tem o objetivo de desenvolver de forma colaborativa uma poltica e/ou procedimentos para as prescries verbais ou telefnicas e para informar resultados de exames. A recomendao de ouvir e repetir para o interlocutor a informao/ordem/prescrio recebida considerada uma medida de segurana para garantir uma comunicao clara, precisa, completa e sem ambiguidade para o receptor12. A predominncia de falhas nos processos de comunicao institucionais apontada tambm como fonte de risco para a ocorrncia de eventos adversos em outras situaes durante a internao22,23. Suspenses de cirurgias, de procedimentos e de exames so comuns quando a comunicao no efetiva entre as equipes mdicas, de enfermagem e de nutrio. Alm disso, pacientes ficam submetidos a tempos prolongados sem receber alimentao e, muitas vezes, no tem a dietoterapia adequada devido a essas falhas que geram atrasos e no atendimento ao paciente. Outro processo crtico de comunicao para o risco de ocorrncia de eventos adversos entre a farmcia, enfermagem e equipe mdica. Situaes de falhas de redao e interpretao de prescrio mdica, assim como a dispensao e preparo de medicamentos so momentos anteriores ao processo de administrao de medicamentos que podem induzir ao erro da equipe de enfermagem. Isto foi evidenciado em estudo nacional, no qual a anlise de itens da prescrio mdica em cinco hospitais universitrios brasileiros demonstrou que 91,3% das prescries continham siglas ou abreviaturas, 22,8% no continham dados do paciente e 4,3% no apresentavam data ou continham rasuras, as quais poderiam ter contribudo para os erros detectados de via na administrao de medicamentos24. Estudo internacional tambm aponta uma estimativa de que 39% das reaes adversas a medicamentos ocorrem devido a erros de prescrio, e cerca de 23% acontecem durante a transcrio e dispensao de medicamentos25. Outro aspecto do processo de comunicao que pode ser considerado crtico para a ocorrncia de eventos adversos com os pacientes a forma como esto estruturadas as trocas de informaes entre os turnos de trabalho nos servios de sade. As passagens de planto, rounds ou relatrios de troca de turnos so uma caracterstica do trabalho em sade. A continuidade do atendimento do paciente exige o compartilhamento de informaes em um processo que envolve a transferncia e aceitao de responsabilidade de alguns aspectos do cuidado do paciente ou grupo de pacientes. As passagens de planto entre as equipes de sade so consideradas ferramentas fundamentais para a preveno de falhas e erros nos cuidados de pacientes Podem ser adotadas diferentes estratgias para efetuar a troca de informaes relevantes para assegurar a continuidade e a segurana das aes de cuidado. Alguns servios adotam relatrios orais gravados, relatrios escritos, rounds a beira do leito, quadros e painis de informaes, alm de relatrios verbais em reunies conjuntas das duas equipes (aquela que est saindo e aquela que est chegando para assumir o turno)26. A transmisso de informaes verbalmente, face a face, entre as equipes, com auxlio de registros padronizados considerada uma das formas mais efetivas para que a comunicao ocorra de forma clara e precisa. No entanto, importante considerar que as condies do local, o respeito aos horrios, o tempo de durao e a participao das equipes sigam uma estrutura sistematizada com o apoio de relatrios de dados objetivos, preferencialmente informatizados sobre as mudanas e evoluo do quadro clnico dos pacientes26,27.

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2.3 Eventos adversos relacionados a medicamentos


Os eventos adversos relacionados a medicamentos (EAM) extrapolam as situaes que envolvem drogas concentradas e de alta vigilncia. Os erros de medicao (EM) e as reaes adversas a medicamentos (RAM) esto entre as falhas mais frequentes nos cuidados em sade e importante destacar que estas situaes, muitas vezes, poderiam ter sido evitadas nas trs principais fases do processo de medicao prescrio, dispensao e administrao, as quais envolvem aes multiprofissionais de equipes mdicas, de enfermagem e farmacuticas28-31. A possibilidade de prevenir e evitar a ocorrncia de EAM aponta para a necessidade de avaliar as causas, assim como os fatores humanos e estruturais envolvidos nesse processo de modo a permitir a implementao de barreiras de preveno e diminuir os riscos para os pacientes. O conhecimento de que os principais tipos de EM ocorrem por omisso, erro de dose ou horrio e erro de tcnica de administrao, de acordo com estudo conduzido em hospital da Rede Sentinela, sinaliza para algumas intervenes possveis para melhorar a segurana na administrao de medicamentos28. Alm das medidas para monitoramento das fases que antecedem a administrao de medicamento (prescrio e dispensao) necessrio investir em propostas de educao continuada para as equipes com o objetivo de fortalecer uma cultura de segurana nas instituies de sade e ampliar as evidncias relacionadas s questes farmacolgicas e seus riscos na prtica assistencial24,32. Os EM podem ocasionar aumento do tempo de internao, complicaes na evoluo do quadro de sade, necessidade de novas intervenes diagnsticas e teraputicas e at mesmo situaes de incapacidades permanentes ou a morte de pacientes29,33. Mesmo que muitos EM identificados no tragam consequncias srias aos pacientes, os mesmos devem ser notificados e estudados para evitar sua recorrncia e fortalecer um sistema seguro para a administrao de medicamentos28. Entretanto, deve-se considerar que a falta de sistemas de notificao e transparncia de informaes possam acarretar um elevado ndice de subnotificao destes eventos adversos. comum alguns erros serem identificados pelo turno posterior de sua ocorrncia, quando a equipe que recebe o planto encontra um medicamento a mais ou a menos, no compartimento especfico para determinado paciente. Muitas vezes esta falta de notificao no intencional, mas pode ser reflexo do desconhecimento e despreparo para reconhecer o erro ou, ainda, reflexo do medo de uma cultura punitiva que tende a responsabilizar o profissional sem avaliar os fatores multicausais e multiprofissionais envolvidos naquele incidente28,32,33.

2.4 Eventos adversos relacionados a procedimentos cirrgicos


Anualmente, um grande nmero de procedimentos cirrgicos tem sido realizado nos servios de sade, podendo vir a constituir-se em outra causa de ocorrncia de erros. No Brasil, em 2010, foram realizados 4.056.250 procedimentos cirrgicos, representando um valor total de R$ 4.987.999.594,72. No ano seguinte, isto , em 2011 foram 4.123.794 procedimentos, totalizando R$ 5.385.823.770,0034. A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente lanou, no ano de 2008, a campanha destinada segurana dos pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos, configurando-se como o segundo desafio global deste movimento. A OMS estima que ocorra um procedimento cirrgico para cada 25 indivduos por ano35. No Brasil, iniciativa conjunta da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS), Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS) e Organizao Pan-americana da Sade (OPAS/OMS), reuniu esfor-

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os para a viabilizao do projeto Segurana do Paciente e Qualidade em servios de sade Cirurgias Seguras Salvam Vidas36 (ver Captulo 8). A potencialidade para a ocorrncia de incidentes e sua magnitude despertaram o interesse das instituies de sade na adoo de indicadores de qualidade assistencial relacionados a procedimentos cirrgicos. Existem diversos indicadores para monitorar os eventos adversos relativos aos pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos, tais como: cirurgias em stio errado, complicaes anestsicas, corpo estranho deixado no corpo do paciente durante o procedimento, deiscncia de ferida operatria, desordem fisiolgica e metablica ps-operatria, embolia pulmonar ou trombose venosa profunda no ps-operatrio, falncia respiratria ps-operatria, hemorragia ou hematoma ps-operatrio, infeco de ferida ps-operatria, bitos de pacientes cirrgicos com graves complicaes tratveis, pacientes com eventos adversos devidos a procedimentos cirrgicos, sepse ps-operatria, alm de indicadores relacionados a eventos obsttricos37. Os procedimentos cirrgicos em locais ou membros errados so reconhecidos como erros prevenveis oriundos de falhas na comunicao38. Alm de se configurarem no segundo desafio global, tambm ocupam posio dentre as metas internacionais de segurana, integrando a Meta 4 Assegurar cirurgias com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto. A discusso acerca dos tipos de eventos adversos relacionados a procedimentos cirrgicos ser abordada em captulo subsequente.

2.5 Eventos adversos relacionados a quedas de pacientes


As quedas esto entre os principais eventos adversos a serem prevenidos em instituies de sade. Entre os pacientes idosos hospitalizados ou em cuidados domiciliares, as quedas esto entre as causas mais comuns de injrias, provocando traumas teciduais, fraturas e at mesmo a morte39. Alm dos danos fsicos e emocionais, as quedas afetam a confiana do paciente e da famlia nos servios de sade, assim como acarretam custos desnecessrios aos servios pelo aumento do tempo de hospitalizao, intervenes, tratamentos e exames para reduzir os possveis danos causados aos pacientes. Existem vrios fatores de risco associados s quedas de pacientes, entre eles destacam-se a idade, pluralidade de patologias, mobilidade fsica prejudicada, presena de doena aguda, equilbrio prejudicado e estado mental diminudo. Muitas vezes estes fatores esto agravados pelo uso de medicamentos, alteraes cognitivas e procedimentos mdicos que aumentam a vulnerabilidade para a ocorrncia de quedas40. Aspectos ambientais e de recursos humanos tambm so apontados como fatores de risco para quedas de pacientes. As condies do ambiente e de equipamentos podem contribuir para a ocorrncia de quedas, como pisos sem antiderrapante, falta de grades no leito e falta de barras de apoio no banheiro e no quarto do paciente. A vigilncia constante de pacientes um fator fundamental para a preveno de quedas e existem evidncias de que um adequado quadro de pessoal de enfermagem tem influncia positiva para a reduo das taxas de quedas entre pacientes hospitalizados. Estudos internacionais apontam uma associao significativa entre os quadros adequados de pessoal de enfermagem e as incidncias de quedas41,42. Quanto maior o nmero de pessoal de enfermagem, ou horas de enfermagem por paciente, menor o nmero de quedas entre os pacientes. Maiores taxas de quedas foram associadas com menores nmeros de horas de enfermagem por paciente por dia. Estudo brasileiro evidenciou que a medida que atribui-se mais pacientes para a equipe de enfermagem nas 24hs, aumenta-se a incidncia de quedas do leito entre os pacientes atendidos23.

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O ndice de quedas1 faz parte dos chamados indicadores de segurana do paciente, representativos das estruturas e dos processos assistenciais, sendo fundamental seu acompanhamento para identificar aspectos relevantes das causas de quedas nas instituies3,43. Verifica-se que os ndices de quedas so mais elevados em unidades de internao clnicas, unidades de neurologia e oncologia, nas quais os pacientes apresentam mdia de idade elevada, longo tempo de permanncia e grande complexidade assistencial43. A caracterizao quanto ao tipo de queda, local de ocorrncia, turno e presena de acompanhante so fundamentais para o entendimento dos fatores envolvidos neste evento adverso e para a adoo de medidas preventivas pelas equipes assistenciais14. A equipe de enfermagem tem um papel importante na vigilncia dos pacientes e na identificao de fatores de risco dos pacientes e do ambiente que contribuem para a ocorrncia de quedas. A adoo de medidas preventivas, por meio de protocolos assistenciais, estmulo e busca ativa visando o aumento da notificao, assim como programas de educao continuada para a equipe e para os pacientes e acompanhantes so consideradas estratgias efetivas para a reduo dos ndices de quedas nos servios de sade 43. Algumas prticas recomendadas incluem a utilizao de pisos antiderrapantes, instalao de lmpadas de segurana nos banheiros e corredores, uso de dispositivos de auxlio para deambulao com superviso, instalao de barras de apoio no banheiro e no chuveiro, manuteno de grades no leito do paciente e reforo de orientaes para os acompanhantes dos pacientes com diagnstico de risco para quedas.

2.6 Eventos adversos relacionados a lceras por presso


As lceras por presso2 (UP) se constituem em um grande desafio para o cuidado de sade, representando elevados custos financeiros e emocionais para os pacientes, familiares e para as organizaes de sade. Ainda que seja considerado um problema de alta incidncia em pacientes hospitalizados e classificado como um evento adverso, a sua ocorrncia nem sempre est condicionada a falhas no cuidado, mas a questes intrnsecas dos pacientes atendidos. A UP tem sido concebida como um evento que possui uma natureza multicausal relacionada s condies clnicas, nutricionais e scio-demogrficas dos pacientes52,53. Por isso, alm do atendimento dispensado pela equipe de sade existem vrios fatores que interferem na sua ocorrncia, como as condies do paciente quanto ao seu estado nutricional prvio, restries da mobilidade e comorbidades. Outro fator importante que pode interferir a presena de acompanhamento nutricional durante a internao54,55. Portanto, apesar da lcera por presso estar relacionada a eventos adversos ligados qualidade do cuidado, a influncia de fatores intrnsecos das condies de sade dos pacientes pode interferir nos resultados alcanados, independentemente das medidas preventivas investidas e da qualidade do cuidado dispensado a esses pacientes.

O ndice ou taxa de quedas tem sido acompanhado, nos servios de sade, atravs de indicadores que monitoram especificamente esses eventos. Exemplos de frmulas de clculo podem ser obtidos em: Leo et al. (2008)44; Moura et al. (2009)45; DInnocenzo et al. (2010)46; Moura, Magalhes (2011)47 e CQH (2012)48. A utilizao da Escala de Morse, para identificar pacientes com risco de queda, tambm tem sido uma ferramenta til para qualificar a assistncia. Os enfermeiros tm utilizado esta escala, no seu processo de trabalho, para avaliar o risco de queda em pacientes adultos e definir cuidados de enfermagem para prevenir a ocorrncia destes eventos. A escala e sua aplicao podem ser obtidas em: Morse (2009)49; Duarte (2011)50; Siqueira (2012)51. A ocorrncia de UP tem sido monitorada por indicadores de qualidade assistencial nos servios de sade. Existem instituies que preconizam o monitoramento de todos os tipos de lceras, enquanto outros acompanham apenas lceras a partir do grau dois. Exemplos de frmulas de clculo podem ser obtidos em: Leo et al. (2008)44; Moura et al. (2009)45; DInnocenzo et al. (2010)46; Moura, Magalhes (2011)47 e CQH (2012)48.

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As UP so consideradas evitveis, em muitos casos, devido adoo de medidas de preveno. A utilizao de escalas para medir o risco e implantar medidas preventivas recomendada como um fator fundamental para reduzir a incidncia ou prevalncia de UP entre pacientes hospitalizados. A escala de Braden considerada um instrumento de avaliao e predio de risco para a UP e tem sido empregada pelos profissionais para tomar decises quanto a definio de diagnsticos de enfermagem, instalao de protocolos e intervenes preventivas da ocorrncia deste evento52. Mesmo que no se configure em um incidente que possa ser caracterizado como um evento adverso evitvel, em todas as situaes devido s condies clnicas do paciente, fundamental investir em metodologias de acompanhamento das taxas de lcera por presso e na implementao de protocolos de preveno para atenuar os riscos a que os pacientes internados esto expostos. O desaparecimento das UP pode no ser atingido, mas h possibilidade de se obterem drsticas redues em seus ndices com um elevado investimento em prticas educativas e preventivas, melhorando a qualidade de vida dos pacientes56.

2.7 Eventos adversos relacionados s infeces em servios de sade


Os eventos adversos decorrentes de Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS), embora durante muito tempo estivessem sob os olhos da epidemiologia hospitalar e integrassem as estatsticas das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), atualmente tm sido considerados um tema da segurana do paciente8. Infeces de stio cirrgico, pneumonia associada ventilao mecnica, infeces associadas a cateteres e infeces do trato urinrio associadas ao uso de sondas esto dentre os principais tipos de eventos destacados na literatura pertinente. No mbito mundial, a preveno destes eventos est contemplada na meta internacional de segurana nmero 5 Reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados em sade, pois estimativas da OMS apontam que entre 5 a 10% dos pacientes que utilizam os servios hospitalares adquirem uma ou mais infeces3. A reduo de infeces foi o tema da primeira campanha da Aliana Mundial pela Segurana do Paciente intitulada Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura. A higiene das mos o foco maior desta campanha57. A prtica sustentada de higiene das mos pelos profissionais de sade no momento certo e da maneira correta auxilia a reduzir a disseminao da infeco no ambiente de sade e suas consequncias57. Contudo, a higiene das mos, embora seja uma medida simples para a preveno de infeces relacionadas assistncia sade (IRAS), tem obtido, surpreendentemente, baixo ndice de adeso da equipe mdica58. Preocupada com os eventos adversos decorrentes do cuidado em sade no Brasil, a Anvisa buscou conhecer a incidncia das IRAS nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) dos hospitais brasileiros59. No ano de 2010, os dados de 690 hospitais do Brasil, notificaram dados para compor o primeiro indicador nacional obrigatrio: densidade de incidncia de infeco primria de corrente sangunea (IPCS) associada a cateter venoso central (CVC). Destes esforos, resultou a notificao de 18.370 IPCS, sendo 59,3% ocorrncias em UTI adulto, 8,3% em UTI peditrica e 32,4% em UTI neonatal60. A importncia da monitorizao deste indicador encontra respaldo nas estimativas da OMS que apontam que um em cada quatro pacientes internados em unidades de cuidados intensivos vo adquirir infeco3. Embora o primeiro desafio global enfocasse fortemente a questo da higiene das mos, outros tpicos tambm faziam parte desta campanha, tais como os procedimentos clnicos seguros, segurana do sangue e de hemoderivados, administrao segura de injetveis e de imunobiolgicos, e segurana da gua e

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manejo de resduos61,62. oportuno comentar que apesar de estarem classificados no grupo dos eventos relacionados infeces, alguns destes tpicos tambm podem estar relacionados a outras situaes, como por exemplo, a segurana na administrao de sangue e hemoderivados pode estar relacionada a eventos que dizem respeito identificao de pacientes; administrao de injetveis e vacinas a eventos relativos medicao, dentre outros.

2.8 Eventos adversos relacionados ao uso de dispositivos para a sade


Os equipamentos e dispositivos para a sade podem representar outra fonte de risco para a ocorrncia de erros. A variedade de dispositivos, de fabricantes, de especificaes tcnicas do funcionamento de cada equipamento confere complexidade ao ambiente de cuidado em sade e exige do trabalhador uma grande quantidade de conhecimento e ateno ao operar os equipamentos. Uma bomba de infuso inadequadamente programada, onde a infuso ocorrer numa velocidade superior ou inferior ao volume/ hora prescrito ou um aparelho de ventilao mecnica que no oferea preciso no funcionamento podem igualmente provocar eventos adversos no paciente. O super aquecimento de aparelhos, podendo provocar queimaduras nos pacientes; bombas de infuso que permitem a administrao de vrias substncias concomitantemente, provocando um emaranhado de equipos em UTI; medicamentos concentrados que necessitam ser diludos para poderem ser administrados na dose prescrita so alguns exemplos de situaes onde o risco est presente em decorrncia da interao do homem com produtos, ferramentas, processos e procedimentos no ambiente clnico8. Nos Estados Unidos, estatsticas apontam uma taxa de 6,3 eventos por 1000 pacientes-dia, sendo que mais de um milho de eventos ocorrem anualmente3. Estudo realizado no Brasil evidenciou que a perda de sonda nasogstrica foi o evento que predominou em UTI e semi-intensiva13. Outro estudo brasileiro, em ambiente de cuidados intensivos, apontou a ocorrncia de 15% de eventos relacionados a artefatos teraputicos e diagnsticos63.

3 Consideraes finais
O conhecimento acerca dos tipos de eventos adversos depende, diretamente, das estratgias de notificao das ocorrncias e de processos de reviso de pronturios implantados nos servios de sade. Os estudos desenvolvidos adotam diferentes formas de apresentao e de classificao dos eventos em foco, de forma a melhor atender aos seus propsitos especficos. As abordagens constantes nos referenciais disponibilizados pela OMS, agregadas aos eventos contemplados nas metas internacionais de segurana do paciente, parecem constituir um modelo norteador abrangente e consistente para estudo da temtica. Assim, dentre os tipos mais conhecidos de eventos adversos encontram-se as infeces associadas aos cuidados de sade, cirurgia e anestesiologia, administrao de medicamentos, infuso de sangue e hemoderivados, utilizao de dispositivos para a sade, alm de eventos adversos relacionados aos processos de identificao de pacientes, comunicao efetiva, quedas e lceras por presso. Um dos grandes obstculos encontrados no estudo dos eventos adversos associados assistncia sade advm do comportamento vigente de omitir ou esconder os eventos indesejveis que ocorrem, comprometendo a confiabilidade dos bancos de dados em virtude da ausncia de notificaes, configu-

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rando cenrios que no retratam a realidade dos servios. O histrico de punies aos profissionais de sade frente a ocorrncia de erros, acompanhadas frequentemente de exposies pblicas, provocando sentimentos de medo e vergonha, contribuem para a manuteno de uma cultura punitiva. Entretanto, para que se alcance um cenrio de segurana necessrio que os servios adotem um comportamento de aprendizagem contnua, onde a notificao dos eventos e a anlise de suas causas atuem como elementos disparadores de melhoria dos processos assistenciais de forma a evitar a recorrncia das situaes indesejadas e de danos aos pacientes. O abandono de prticas oriundas de uma cultura punitiva e, na sequncia, a adoo de estratgias de uma cultura de segurana evidencia a evoluo dos servios para a construo de um novo cenrio na gesto em sade.

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Captulo 7 Regulamentao sanitria


Helen Norat Siqueira

1 Introduo
Atualmente, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS) possui sob sua gide de atuao, alm da regulamentao do registro de medicamentos, propaganda, boas prticas de funcionamento, dentre outras atividades, a regulao e coordenao das aes de vigilncia sanitria voltadas para 245.341 servios, 723.506 leitos distribudos em 77 tipos de estabelecimentos de todas as naturezas e nveis de complexidade, segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)1. Neste captulo, sero abordados de forma superficial os princpios da regulao econmica e a sua interface com a vigilncia sanitria de servios de sade, numa perspectiva histrica. A nfase dada para servios de sade vem da complexidade de aes e da grande quantidade de expertises de diversas reas do conhecimento que se fazem necessrias para o cumprimento da ao regulatria e sanitria de forma a garantir uma assistncia apropriada. Alm dos princpios da regulao econmica, apresentada uma discusso sobre qualidade em servios de sade e sua implementao por meio da regulamentao, um dos braos da regulao econmica de forma a diminuir falhas de mercado e riscos. Espera-se que ao final do texto o leitor possa conhecer um pouco mais sobre a abordagem regulatria nas aes de vigilncia sanitria, de modo a fortalecer sistemas, polticas, programas e servios de sade.

2 Regulao e vigilncia sanitria


A unio entre vigilncia sanitria e regulao bem sucedida por convergir aes voltadas para diminuio de riscos, ao equilibrar as relaes de consumo entre possveis consumidores e fornecedores de tecnologias e servios. A fundamentao para a regulao pblica de setores da economia bem conhecida e est relacionada existncia das chamadas falhas de mercado, que acontece em todos os mercados considerados imperfeitos ou ineficientes. Um mercado eficiente produzir produtos em quantidade suficiente para atendimento de todas as demandas, e para todos os pblicos. Contudo, a rigor, um mercado com um funcionamento perfeito no existe. As falhas de mercado3 acontecem justamente quando h um desequilbrio entre a
3 Alguns tipos de falhas de mercado, que mais tem a ver com o trabalho realizado pela vigilncia sanitria so: - Assimetria de informao: um exemplo simples e de fcil compreenso dado por Bresser Pereira, ao lembrar a relao estabelecida entre um mecnico e o motorista que tem seu carro quebrado. O mecnico neste caso possui dois caminhos: escolher fazer seu trabalho bem feito ou informar que o carro possui problemas outros e demorar ou at mesmo fazer com que o carro apresente problemas que antes no tinha. Essa informao privilegiada que o mecnico detm frente ao cliente, que, em geral, desconhece a soluo ideal para o conserto do carro, uma assimetria de in-

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oferta e a demanda, fazendo com que a primeira seja determinada somente por um dos lados da balana, que a do produtor, que pode assim determinar preo e quantidade para o atendimento de seus prprios interesses. Esse desequilbrio favorece o aumento de preos, a concentrao de produo nas mos de um ou de poucos determinados segmentos, dentre outras caractersticas indesejveis para o bem-estar da coletividade. A regulao por sua vez atividade do Estado justamente focalizando restabelecer o equilbrio por meio de instrumentos que consigam diminuir ou eliminar essas falhas de mercado, visando melhora no funcionamento de determinados setores da vida econmica e social. Do ponto de vista econmico, as regras da regulao pblica se aplicam sobre as entradas e sadas de empresas no mercado, sobre a qualidade, a segurana e sobre os preos dos produtos/servios, incluindo-se aqui as aes e servios de sade2. Essa interferncia estatal na economia pode ser feita sob trs pontos de vista distintos, a saber: o econmico, o social e o administrativo. A regulao utiliza-se da regulamentao4, como uma ferramenta que auxilia no processo de transparncia ao promover a conferncia de padres tcnicos, operacionais e de infraestrutura, de forma a promover a qualidade e a diminuio de riscos. As aes de vigilncia sanitria so caracterizadas tanto por aes de sade, quanto por instrumento de organizao da sociedade, no sentido de conferir a lados diferentes de um mesmo acordo comercial segurana pelo ponto de vista econmico e da qualidade. Pode-se afirmar que a vigilncia sanitria possui funo mediadora entre os interesses dos diversos segmentos da sociedade, caracterizando-se como um espao verdadeiro para o exerccio da cidadania e do controle social3. Apesar de no ser um agente econmico per si, a vigilncia sanitria, no sentido da proteo da sociedade, interfere em todas essas falhas, por meio da avaliao de risco no momento do registro de tecnologias5, quando emite normas de funcionamento em servios de sade e de interesse sade, quando regula o preo de tecnologias e at mesmo intervm na propaganda dos anteriores. Quando um regulador emite uma norma tcnica para concesso de registro de uma tecnologia de sade, ao emitir um alvar sanitrio, ou, em outros casos, cria indicadores para comparao da prestao de servios, na verdade, ele cria um ambiente de confiana entre os diversos atores envolvidos na produo e no consumo, atraindo investimentos por um lado e por outro, aumentando a segurana e a qualidade para o consumidor.

2.1 Um pouco de histria...


A abertura poltica e a globalizao so os marcadores temporais e econmicos de uma srie de transformaes econmicas no Brasil nos ltimos vinte anos. A ltima reforma administrativa, realizada no governo do ento Presidente Fernando Henrique Cardoso nos idos dos anos 90, fez com que as relaes
formao. A ocultao de informao chamada de seleo adversa e a ao oculta (de promover outros problemas ou no corrigir o existente) chamada risco moral. - Concorrncia imperfeita: onde um nico fabricante detm todo o mercado de um determinado produto (monoplio) ou quando um grupo muito pequeno detm o controle de um determinado produto (oligoplio). - Externalidades: no exemplo dado para concorrncia imperfeita, pode-se dizer que a criao de monoplios ou oligoplios promovem reaes no mercado, como precificao sem parmetros de comparao e oferta reduzida para uma demanda em expanso. Essas reaes so chamadas externalidades, que podem ser entendidas como o efeito de um agente econmico sobre o bem-estar de (*) outrem. Pode ser positiva, nos casos de promover o bem-estar, ou negativa, quando o oposto se verifica. A regulamentao no a nica. Outras formas de interveno por meio de regulao podem ser feitas, como utilizao do poder coercitivo ou aplicao de multas4. Tecnologias e tecnologia em sade, para fins deste texto, so sinnimos e podem ser compreendidos como o conjunto de procedimentos, equipamentos, medicamentos e insumos utilizados na prestao de servios de sade, bem como as tecnologias que dispem sobre a infraestrutura e a organizao destes servios. (Lopes e Lopes, 2008)

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entre o Estado, o mercado e a sociedade fossem revistas. A partir daquele momento, um Estado regulador surgiria com mais fora. Todos os setores da vida social e econmica seriam afetados. No poderia ser diferente na rea da Sade, que j vinha passando por um processo peculiar derivado da Reforma Sanitria e da promulgao da Constituio Federal de 1988. Holofotes se voltariam para a Sade e para a Vigilncia Sanitria nesse importante momento e a atuao sanitria do Estado seria questionada em funo de fatos divulgados em meios de comunicao de massa, que foram desde a suposta infeco hospitalar do primeiro presidente eleito depois de dcadas de ditadura, Tancredo Neves, que o levou a morte, at problemas de eficcia e segurana de anticoncepcionais. Para garantir a segurana e eficcia de tecnologias e servios de sade seria necessrio inovar, e a escolha foi a criao de uma agncia regulatria nos padres norte-americanos, como do Food and Drug Administration (FDA), mas seguindo os preceitos do Sistema nico de Sade (SUS). Assim, para que houvesse o fortalecimento das aes do sistema de sade brasileiro, seguindo os preceitos da Carta Magna com relao proviso de um Estado de Bem-Estar Social, sem prejuzo da regulao econmica, a Anvisa criada em 1999 pela Lei n 9782 de 26 de janeiro do mesmo ano e assume o papel de regulador predominantemente social e econmico, que se ratificou ao longo de mais de uma dcada de existncia. A Constituio Federal, alm da promoo do Bem-Estar Social, destaca j no artigo 196, o primeiro da seo II, Da Sade, a necessidade de reduo do risco. Em consonncia com esses ditames, a misso institucional atual da Anvisa ratifica o compromisso5: Promover e proteger a sade da populao e intervir nos riscos decorrentes da produo e do uso de produtos e servios sujeitos vigilncia sanitria, em ao coordenada com os estados, os municpios e o Distrito Federal, de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade, para a melhoria da qualidade de vida da populao brasileira. (Grifo nosso).

3 Risco e deciso regulatria


Alguns pontos sobre a dimenso do trabalho regulatrio frente aos riscos devem ser levados em considerao. Lucchese6 afirma que: A avaliao do risco sade pode ser tarefa simples quando h relao altamente imediata e compreensvel entre um dano e a sua causa, mas pode ser complexa ao envolver riscos pequenos ou exposies demasiadamente longas, com relao de causa e efeito difceis de serem definidas. Neste caso, a avaliao do risco tem vrios elementos de incerteza, que do origem a diferentes pontos de vista e a polmicas quanto a definies e afirmaes que os reguladores devem assumir. (Grifo nosso) Molak (apud Lucchese) afirma que h muita incerteza associada a qualquer avaliao do risco. Essas incertezas, concluses, gaps de conhecimento e dificuldades de comunicao trazem caractersticas de incerteza aos sistemas de regulao do risco sanitrio. A tomada de deciso, alm de considerar esse componente tcnico importante, feita pelo regulador sob o ponto de vista social, econmico e poltico. Como soluo para este processo natural no cotidiano regulatrio utiliza-se um instrumento do ge-

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renciamento de risco chamado Princpio da Precauo, que consiste em fazer uso restrito e controlado de processos suspeitos de causar danos at que novas evidncias (absolutas ou no) sejam obtidas6.

4 A regulao e a regulamentao sanitria em servios de sade no mbito da Anvisa


A opo pela promoo da qualidade dos servios de sade e pela segurana do paciente uma grande oportunidade de dirimir os problemas advindos do uso de tecnologias. Apesar de ser motivadora, a qualidade no fcil de ser definida. Robert Pirsig (apud Hartz) prope a seguinte7: H coisas que so melhores que outras... portanto, tm mais qualidade. Mas, se tentarmos definir essa qualidade ao dissoci-la do objeto que no qualificamos, psit!... tudo se esvanece! Mas nada a definir! Mas se no podemos definir qualidade, como sabemos como ela ? Como sabemos que ela existe? E se ningum sabe o que , na prtica, ela no existe... E no entanto, na prtica, ela existe. Com base em que outro critrio atribumos os diplomas? Se ela no existe, por que as pessoas gastariam milhes para adquiri-la? Por que jogariam no lixo o que se apresenta sem ela? H, visivelmente, coisas que valem mais do que as outras. Mas que melhor? E andamos em crculos, presos em uma engrenagem de pensamentos, sem encontrar ponto de apoio. Essa dificuldade advm da necessidade de assumir que a qualidade um termo multidimensional8,9, por ter significados de natureza objetiva e subjetiva, e por variar de acordo com grupos de interesse e seus atores (multidimensionalidade intrnseca), bem como da sua relao com o programa ou servio em questo (multidimensionalidade extrnseca)9. Apesar disso, a percepo sobre atributos de qualidade de determinado produto ou servio sempre foi realizada pelo homem10,11. medida que a relao entre produtor e consumidor se tornou mais distante, com o aparecimento da produo em escalas, houve necessidade de aumentar a produo sem, contudo gastar mais com desperdcios e retrabalhos. Uma nova forma de organizao do trabalho deveria acontecer de modo a tornar mais eficiente o meio produtivo e aumentar os lucros. O conceito de qualidade comea a ser delineado, no incio do sculo passado. A estatstica incorporada ao movimento pela qualidade, e Deming e Juran surgem com a noo de qualidade de forma mais elaborada. Indstrias de vrios ramos se apossam desses conhecimentos. As Grandes Guerras e o medo da tomada do socialismo pelo mundo fazem com que os Estados Unidos exportem o conhecimento para o Japo, que se torna forte aliado do desenvolvimento do movimento pela qualidade. Novas abordagens qualidade total e novos mtodos, como diagramas e sistemas, so desenvolvidos em funo da busca desta nova necessidade do mercado. No obstante nova realidade, a qualidade teria que ser medida ou avaliada, pois era necessrio reproduzir o resultado de determinado produto para outros lotes, partidas e at mesmo servios. Por meio da verificao dos dados e da reprodutibilidade de testes, correta a assertiva que determinado produto feito de forma segura e, portanto, possui garantia de qualidade. Assim, so criados parmetros, diretrizes, conceitos e mtodos de avaliao por diversos setores, inclusive o social.

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Pode-se dizer que o conceito de qualidade aplicado sade fato recente e incorporou-se medida que a responsabilizao pelos servios de sade prestados populao ganhava dimenso, haja vista o nvel crtico da associao entre eventos adversos da assistncia sade. Donabedian sistematizou a busca pela qualidade de maneira que a estrutura se relaciona a recursos materiais, humanos e organizacionais; o processo, a tudo aquilo que medeia a relao usurio profissional; e, por ltimo, os resultados, que so relacionados tanto com o produto das aes quanto com a modificao do estado de sade, no nvel individual como coletivo12. A responsabilidade social dos servios de sade j est explcita em sua atividade-fim: a assistncia sade conforme descrito por Lopes & Lopes, que complementam: em outras palavras, possuem a responsabilidade de lidar com a vida13. Como explcito anteriormente, a previso de responsabilidade sobre a vida humana tarefa de suma importncia; entretanto, abarcando grande complexidade, tendo em vista os diversos fatores que influenciam o bem-estar do ser humano assistido. Por isso, na Lei n 9782/1999, de criao da Anvisa, foram definidas as competncias da rea responsvel pela segurana e qualidade dos servios de sade, a Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES). Desde a publicao da Portaria n 1076 de 1 de agosto de 2011, publicada no DOU de 02 de agosto de 2011, a GGTES possui as seguintes competncias14: I Coordenar e avaliar, em mbito nacional, as aes de vigilncia sanitria de servios de sade executadas por estados, municpios e Distrito Federal; II Elaborar normas de procedimentos para o funcionamento dos servios de sade; III Desenvolver atividades com os rgos afins das administraes federal, estaduais, municipais e do Distrito Federal, inclusive os de defesa do consumidor, com o objetivo de exercer o efetivo cumprimento da legislao; IV Fomentar e realizar estudos, investigaes, pesquisas e treinamentos no mbito das atividades de vigilncia de servios de sade; V Estabelecer mecanismos de controle e avaliao de riscos e eventos adversos pertinentes prestao de servios de sade; VI Promover a elaborao de instrumentos tcnicos para aplicao nos servios de sade do pas visando melhoria contnua da qualidade dos servios de sade; VII Participar do gerenciamento das atividades do Cadastro Nacional de Servios de Sade; VIII Promover aes de fiscalizao em servios de sade de forma suplementar ou complementar atuao de estados, municpios e Distrito Federal, visando garantir o cumprimento das normas sanitrias vigentes; IX Instaurar, instruir e julgar em primeira instncia Processo Administrativo e executar as atividades de apurao de infraes legislao sanitria federal no mbito dos servios de sade; X Promover a concesso e o cancelamento de certificado de cumprimento de Boas Prticas em Servios de Sade. A evoluo no desenvolvimento dos trabalhos dirigidos e coordenados pela GGTES se deu com o incremento da participao de diversos atores envolvidos com a promoo da sade6. Assim, a regulao e
6 Para maior conhecimento sobre o histrico das normas: Do risco qualidade: a vigilncia sanitria nos servios de sade.

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as atividades de regulamentao seguiriam um crescente de atividades relacionadas mitigao do risco, por meio da anlise deste. Dentre as atividades de regulao e regulamentao, a GGTES apresenta desde a sua criao at o presente momento resolues e instrues normativas, alm de boletins e reunies com a Cmara Setorial de Servios de Sade, que congrega representantes do setor regulado, rgos de governo e da sociedade civil organizada afetos sua temtica. O Quadro 1 mostra as principais resolues que tiveram seus temas identificados e priorizados pela GGTES em funo do grande risco associado aos processos que possuem. O Quadro 2 apresenta a agenda regulatria da GGTES, que corresponde a 10% da agenda regulatria de toda a Anvisa, de forma a ratificar seu compromisso com a sociedade. Quadro 1. Resolues de servios de sade identificadas como relevantes por avaliao de riscos de seus processos.
RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA ANVISA Resoluo da Diretoria Colegiada RDC Anvisa n 154 de 15 de junho de 2004

TEMA Estabelece o Regulamento Tcnico para o funcionamento dos Servios de Dilise.

OBJETIVO Estabelecer o Regulamento Tcnico para Funcionamento do Servio de Dilise, na forma do Anexo desta Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC), disciplinando as exigncias mnimas.

OBSERVAO *Atrelada RDC n 154/2004, encontra-se a Resoluo RE n 1671, DE 30 de maio de 2006, que estabelece os indicadores para subsidiar a avaliao do Servio de Dilise. **Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 33, de 3 de junho de 2008: Sistema de Tratamento e Distribuio de gua para Hemodilise.

Resoluo da Dispe sobre os Requisitos Diretoria Colegiada de Boas Prticas de RDC Anvisa n 63 Funcionamento para os de 25 de novembro Servios de Sade de 2011

Estabelecer padres para funcionamento dos servios de ateno sade, fundamentados na qualificao, na humanizao da ateno e gesto, e na reduo e controle de riscos aos usurios e meio ambiente. Estabelecer os requisitos de boas prticas para o funcionamento dos servios que realizam o processamento de produtos para a sade visando segurana do paciente e dos profissionais envolvidos.

Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 15, de 15 de maro de 2012

Dispe sobre requisitos de boas prticas para o processamento de produtos para sade e d outras providncias.

Resoluo da Dispe sobre o Diretoria Colegiada Regulamento Tcnico para o RDC n 306, de gerenciamento de resduos 7 de dezembro de de servios de sade. 2004

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RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA ANVISA Resoluo RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002

TEMA Infraestrutura de Estabelecimentos Assistenciais de Sade

OBJETIVO Regulamento Tcnico destinado ao planejamento, programao, elaborao, avaliao e aprovao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade, a ser observado em todo territrio nacional, na rea pblica e privada. Estabelecer os requisitos para a anlise, avaliao e aprovao dos Projetos Fsicos de Estabelecimentos de Sade a serem, avaliados pelo Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS). Regulamenta o funcionamento dos Servios de Ateno Obsttrica e Neonatal e seus anexos.

OBSERVAO

Resoluo da Requisitos para Aprovao Diretoria Colegiada de Projetos Fsicos de RDC n 51 de 6 Estabelecimentos de Sade. de outubro de 2011

*Revoga parcialmente a resoluo Anvisa/DC n 50, De 21 de fevereiro de 2002. **Revoga a resoluo Anvisa/DC n 189, DE 18 de julho de 2003. *Os itens da RDC/Anvisa n 50, de 21 de fevereiro de 2002, referentes ateno obsttrica e neonatal passam a vigorar conforme o Anexo II desta Resoluo. **Atrelada RDC n 36/2008, encontra-se a instruo normativa n 2, de 3 de junho de 2008, que dispe sobre os Indicadores para a Avaliao dos Servios de Ateno Obsttrica e Neonatal.

Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 36, de 03 de junho de 2008

Regulamento Tcnico para Funcionamento dos Servios de Ateno Obsttrica e Neonatal.

Resoluo da Regulamento Tcnico para Diretoria Colegiada funcionamento de RDC n 302, De Laboratrios Clnicos. 13 De Outubro De 2005. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 7, de 24 de fevereiro de 2010 Requisitos mnimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e d outras providncias.

Regulamento Tcnico para funcionamento dos servios que realizam atividades laboratoriais, tais como Laboratrio Clnico e Posto de Coleta Laboratorial. Estabelecer padres mnimos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva, visando reduo de riscos aos pacientes, visitantes, profissionais e meio ambiente. *Atrelada RDC n 7/2010, encontra-se a Instruo Normativa n 4, de 24 de fevereiro de 2010, que dispe sobre indicadores para avaliao de Unidades de Terapia Intensiva.

Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 8, de 27 de fevereiro de 2009

Dispe sobre as medidas para reduo da ocorrncia de infeces por Micobactrias de Crescimento Rpido MCR em servios de sade.

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RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA ANVISA Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 38, de 4 de junho de 2008

TEMA Dispe sobre a instalao e o funcionamento de Servios de Medicina Nuclear in vivo.

OBJETIVO Regulamento Tcnico para a instalao e funcionamento de Servios de Medicina Nuclear in vivo, que estabelece os requisitos e parmetros de controle sanitrio para o funcionamento de Servios de Medicina Nuclear, visando defesa da sade dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do pblico em geral. Instituir e promover a higiene das mos nos servios de sade do pas, por meio de preparao alcolica para frico antissptica das mos, de acordo com as diretrizes da Organizao Mundial de Sade previstas na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, com o intuito de prevenir e controlar as infeces relacionadas assistncia sade, visando segurana do paciente e dos profissionais de sade. Fixar os requisitos mnimos exigidos para utilizao de Solues Parenterais SP, a fim de assegurar que tais produtos, quando administrados, sejam seguros e eficazes.

OBSERVAO

Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 42, de 25 de outubro de 2010

Dispe sobre a obrigatoriedade de disponibilizao de preparao alcolica para frico antissptica das mos, pelos servios de sade do Pas, e d outras providncias.

Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 45, de 12 de maro de 2003 Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 11, de 26 de janeiro de 2006 Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n de 171, de 4 de setembro de 2006

Dispe sobre o Regulamento Tcnico de Boas Prticas de Utilizao das Solues Parenterais (SP) em Servios de Sade.

Dispe sobre o Regulamento Estabelecer os requisitos de Tcnico de Funcionamento funcionamento para os Servios de de Servios que prestam Ateno Domiciliar. Ateno Domiciliar Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. Estabelecer os requisitos para instalao e funcionamento de Banco de Leite Humano (BLH) e Posto de Coleta de Leite Humano (PCLH) em todo territrio nacional com o objetivo de garantir a segurana sanitria do leite humano ordenhado.

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RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA ANVISA Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 2, de 25 de janeiro de 2010

TEMA Dispe sobre o gerenciamento de tecnologias em sade em estabelecimentos de sade.

OBJETIVO Estabelecer os critrios mnimos, a serem seguidos pelos estabelecimentos de sade, para o gerenciamento de tecnologias em sade utilizadas na prestao de servios de sade, de modo a garantir a sua rastreabilidade, qualidade, eficcia, efetividade e segurana e, no que couber, desempenho, desde a entrada no estabelecimento de sade at seu destino final, incluindo o planejamento dos recursos fsicos, materiais e humanos, bem como da capacitao dos profissionais envolvidos no processo destes.

OBSERVAO *Alterada pela Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 20, de 26 de maro de 2012.

Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 6, De 30 de janeiro de 2012

Dispe sobre as Boas Prticas de Funcionamento para as Unidades de Processamento de Roupas de Servios de Sade e d outras providncias. Dispe sobre os requisitos de segurana sanitria para o funcionamento de instituies que prestem servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependncia de substncias psicoativas. Aprovar os requisitos de segurana sanitria para o funcionamento de instituies que prestem servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependncia de substncias psicoativas (SPA), em regime de residncia.

Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 29, De 30 de junho de 2011

Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 283, De 26 de setembro de 2005

Regulamento Tcnico Estabelecer o padro mnimo de que define normas de funcionamento das Instituies de funcionamento para as Longa Permanncia para Idosos. Instituies de Longa Permanncia para Idosos, de carter residencial.

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RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA ANVISA Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 67, De 8 de outubro de 2007

TEMA Dispe sobre Boas Prticas de Manipulao de Preparaes Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmcias.

OBJETIVO Fixar os requisitos mnimos exigidos para o exerccio das atividades de manipulao de preparaes magistrais e oficinais das farmcias, desde suas instalaes, equipamentos e recursos humanos, aquisio e controle da qualidade da matriaprima, armazenamento, avaliao farmacutica da prescrio, manipulao, fracionamento, conservao, transporte, dispensao das preparaes, alm da ateno farmacutica aos usurios ou seus responsveis, visando garantia de sua qualidade, segurana, efetividade e promoo do seu uso seguro e racional.

OBSERVAO

Quadro 2. Temas propostos pela GGTES e includos na Agenda Regulatria 2012.


TEMA Diagnstico por Imagem EMENTA Aprova o Regulamento Tcnico que estabelece as diretrizes bsicas de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico, dispe sobre o uso dos raios-X diagnsticos em todo territrio nacional e d outras providncias. Requisitos Bsicos para o Funcionamento de Estabelecimentos Educacionais da Educao Infantil Creches e Pr-Escolas. Estabelece o Regulamento Tcnico para o funcionamento dos Servios de Dilise. TIPO Reviso Portaria Federal n 453, de 1 de junho de 1998.

Funcionamento dos Estabelecimentos de Educao Infantil Funcionamento dos Servios de Dilise

Reviso

Portaria n 321, de 26 de maio de 1988, do Ministrio da Sade. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC Anvisa n 154 de 15 de junho de 2004.

Reviso

Funcionamento dos Servios que realizam Procedimentos Endoscpicos Gerenciamento de Resduos de Medicamentos e Insumos Farmacuticos em Servios de Sade

Estabelece requisitos mnimos ao funcionamento de Novo servios de sade que realizam endoscopia por meio de orifcios naturais. Dispe sobre o gerenciamento de resduos perigosos de insumos farmacuticos e medicamentos nos estabelecimentos geradores de resduos de servios de sade e d outras providncias. Novo

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TEMA Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade

EMENTA Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade.

TIPO Reviso Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 306, De 7 de dezembro de 2004 Resoluo RDC n 50, De 21 de fevereiro de 2002

Infraestrutura de Estabelecimentos Assistenciais de Sade

Regulamento Tcnico destinado ao planejamento, programao, elaborao, avaliao e aprovao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade, a ser observado em todo territrio nacional, na rea pblica e privada.

Reviso

5 Consideraes finais
A regulamentao constitui uma das formas de atuao em regulao, exercida pela Anvisa/MS e tem o papel de fortalecer a assistncia sade de forma a promover, por meio de padres mnimos exarados em suas normas, a qualidade e, em decorrncia do aumento desta, a mitigao do risco. Como disposto anteriormente, a vigilncia sanitria tem como desafio dirio estabelecer por meio da regulao um sistema de sade mais equnime quando promove por meio de suas normas a qualidade e a segurana em servios de sade. A agenda regulatria apresentada neste captulo e o desenvolvimento das atividades no campo dos servios de sade descrito por Lopes & Lopes mostram o longo caminho percorrido e ainda a percorrer. Um ponto de destaque verificado, muito importante ao processo democrtico, que mesmo antes da publicao do Decreto n 7508 de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei n 8080 de 19 de setembro de 1990, a Anvisa/MS j buscava a participao de outros atores importantes para a elaborao e reviso de suas normas, a fim de compreender e incorporar as diferentes realidades e vises. Essa pluralidade por meio da participao de grupos tcnicos compostos por vrios atores da sociedade conferem maior legitimidade e transparncia ao processo de construo das normas. Como perspectiva futura, tambm interessante colocar que, recentemente, a Anvisa reformulou sua estrutura organizacional de modo a ampliar sua capacidade regulatria. A inteno a implementao de uma poltica de anlise de risco sanitrio. Para isso, o processo envolve diversas reas com trabalhos e interfaces semelhantes para que a avaliao, o gerenciamento e a comunicao do risco sejam sistematicamente acompanhados. Enfim, pouco mais de uma dcada de existncia da Agncia mostram que muitos obstculos foram ultrapassados, mas ainda h muito a percorrer. A regulamentao, contudo, foi e continua sendo uma ferramenta mais do que essencial para a qualidade e a segurana sanitria dos servios de sade.

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Captulo 8 Aes da Anvisa/MS para a Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade


Ana Clara Bello Andr Anderson Carvalho Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Karla de Arajo Ferreira Magda Machado de Miranda Maria Eugenia Carvalhaes Cury Patrcia Fernanda Toledo Barbosa Suzie Marie Gomes

1 Introduo
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS) vem estimulando atividades com foco na segurana do paciente e qualidade em servios de sade do pas, com o intuito de aumentar a adeso s boas prticas. Recentemente, a Portaria n 529, de 1 de abril de 2013, instituiu o Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP) que tem por objetivo geral contribuir para a qualificao do cuidado em sade em todos os estabelecimentos de sade do territrio nacional1. Por meio da Portaria n 385, de 4 de junho de 20032, a Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade, da Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES), da Anvisa, assume nova dimenso poltica, passando a ser intitulada Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos (GIPEA), associando-a vigilncia sanitria de servios de sade, com o objetivo de fortalecer tanto o programa quanto o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS)3. Recentemente, a Anvisa/MS, em consonncia com as aes previstas na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, da Organizao Mundial da Sade (OMS), est empenhada no desenvolvimentos de aes visando segurana do paciente e qualidade em servios de sade. Neste cenrio, em 2011, a Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos (UIPEA) passou a ser denominada Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS), a qual abarca tanto atividades de controle das infeces quanto as de preveno, vigilncia e monitoramento de outros eventos adversos em servios de sade. Alm destas questes, tambm tm impacto na segurana dos pacientes o uso das tecnologias em sade, tais como, os medicamentos, os equipamentos, os produtos para a sade, os implantes e os produtos para diagnstico de uso in vitro, o sangue e componentes, alm de tecidos e rgos, pois tem potencial para o aparecimento de reaes adversas que devem ser monitoradas para a melhoria da segurana dos usurios. A vigilncia de EA e de queixas tcnicas (QT) de produtos que esto sob a vigilncia sanitria, que inclui o monitoramento do uso desses produtos, tem como objetivo fundamental a deteco precoce de problemas relacionados a esse uso para desencadear as medidas pertinentes para que o risco seja interrompido ou minimizado. Esse processo de trabalho da vigilncia sanitria, conforme definido pela Portaria n 1.660, de 22 de julho de 20094, conhecido como VIGIPS e deve produzir informaes que permitem retroalimentar

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os sistemas de controle e orientar os cidados e os profissionais de sade para a preveno de riscos, melhorando a segurana dos pacientes nos servios de sade. Por meio da disponibilizao do NOTIVISA, sistema informatizado de notificaes de EA e QT dos produtos que esto sob vigilncia sanitria, os servios de sade e os profissionais de sade fornecem as informaes necessrias para este acompanhamento por parte do SNVS, com a coordenao da Anvisa/MS. Em meados de 2002, a partir do Projeto Hospitais Sentinela, uma estratgia de vigilncia para a ps-comercializao de produtos de sade culminou na formao da Rede Sentinela. O objetivo do projeto foi estabelecer uma rede de parceiros que funcionasse como observatrio do uso de produtos sujeitos vigilncia sanitria e utilizados no cuidado sade. Essas instituies assumiram, assim, o compromisso de fazer o monitoramento de EA, desvios de qualidade e queixas tcnicas relacionadas a esses produtos, notificando-os ao SNVS, para subsidiar a tomada de deciso regulatria. O gerenciamento de risco frente s tecnologias em sade7 ento, o objetivo dessas instituies, no sentido de prover o SNVS com informaes essenciais sobre o desempenho das tecnologias, contribuindo para a qualidade do cuidado e a segurana do paciente. A seguir sero descritas as principais aes da Anvisa/MS visando segurana do paciente e qualidade em servios de sade. Na Amrica Latina, os pases vm se articulando para cumprir as aes previstas na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, efetivando o compromisso poltico, lanando planos, gerando alertas sobre aspectos sistmicos e tcnicos e adotando iniciativas que concorram para a garantia da segurana dos pacientes com base nas metas internacionais para a segurana dos mesmos5. As 13 reas de ao da OMS para a segurana do paciente nos servios de sade6 esto indicadas no Quadro 1, e neste contexto, vm sendo calcadas e direcionadas as recentes atividades da GGTES.

Tecnologias em sade so os medicamentos, equipamentos, procedimentos e os sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sade so oferecidos7.

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ASSISTNCIA SEGURA: UMA REFLEXO TERICA APLICADA PRTICA

Quadro 1. As reas de ao da OMS sobre Segurana do Paciente.


rea de ao 1 O Desafio Global para a Segurana do Paciente pressupe comprometimento e aes em segurana do paciente para minimizao de risco em todos os pases. Em 2005, foi lanado o primeiro Desafio Global para a Segurana do Paciente, focado na preveno e reduo de IRAS, com o tema Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura. Em 2007, o segundo Desafio Global de Sade do Paciente teve foco na segurana cirrgica, com o tema Cirurgia Seguras salvam Vidas. Pacientes pela Segurana do Paciente asseguram que a voz do paciente esteja no centro do movimento pela sade do paciente em todo o mundo. Pesquisa em Segurana do Paciente envolve pesquisas internacionais para o conhecimento da natureza do dano ao paciente e desenvolvimento de ferramentas de preveno. Taxonomia/Classificao Internacional para Segurana do Paciente desenvolve um sistema internacionalmente aceito de classificao da informao em segurana do paciente, promovendo efetivo aprendizado global. Relato e Aprendizagem promovem ferramentas valiosas de notificao, anlise, investigao e abordagens que identificam fontes e causas de riscos, propiciando a realizao de aes de aprendizado e preveno de eventos adversos. Solues para Segurana do Paciente tratam de intervenes e aes prticas para preveno de dano ao paciente. Alto 5S difunde boas prticas para a mudana organizacional, clnica e de equipe, como: cuidados no preparo de solues concentradas de eletrlitos; controle da medicao nas transies de cuidado; realizao de procedimentos corretos nos stios corretos; preveno de falhas de comunicao durante a passagem de planto; preveno e reduo de IRAS. Tecnologia para segurana do paciente foca na utilizao de novas tecnologias para promoo da segurana do paciente. Gerenciando conhecimento ir reunir e compartilhar conhecimentos sobre a evoluo mundial da segurana do paciente. Eliminando infeco da corrente sangunea associada a cateter central concentrar esforos mundiais para aes de preveno, controle e eliminao deste tipo de infeco em servios de sade. Educao para cuidado seguro desenvolve guias curriculares para estudantes da rea da sade, voltados para a segurana do paciente. Prmio de segurana envolver prmios internacionais de excelncia no campo da segurana do paciente, impulsionando mudana e melhoria nesta rea. Checklists para a rea da sade vem desenvolvendo outras listas de verificao de segurana em servios de sade (aps averiguao do sucesso da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica na diminuio da morbidade e mortalidade de pacientes, tais como: check-lists para Influenza A (H1N1), parto seguro e segurana do recm-nascido.

rea de ao 2 rea de ao 3 rea de ao 4

rea de ao 5

rea de ao 6 rea de ao 7

rea de ao 8 rea de ao 9 rea de ao 10

rea de ao 11 rea de ao 12 rea de ao 13

2 Implantao dos Desafios Globais no pas


No Brasil, desde 2007, a Anvisa/MS vem reforando aes relacionadas segurana do paciente nos servios de sade, tanto como pas signatrio OMS, quanto no mbito do Mercado Comum do Cone Sul (Mercosul), em especial aps o compromisso assinado pelo Ministro da Sade do Brasil, no referido ano,

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levando participao do pas na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente5,8. A Aliana desperta a conscincia e o comprometimento poltico para melhorar a segurana na assistncia sade e apoia os Estados Membros da OMS no desenvolvimento de polticas pblicas e prticas para a segurana do paciente6. Um elemento central do trabalho da Aliana a formulao dos desafios globais para a segurana do paciente. A cada dois anos um novo desafio formulado para estimular e reiterar o comprometimento global relativos segurana do paciente em reas e procedimentos de riscos significativos dentro dos servios de sade9. Em 2008, a Agncia aderiu ao primeiro desafio global da OMS, Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura10, quando foram implantados no pas os stios de testes complementares para a melhoria da higiene das mos (HM) em servios de sade. O segundo desafio global, Cirurgias Seguras Salvam Vidas9,11 foi direcionado para a segurana cirrgica em servios de sade. Por sua vez, o terceiro desafio global para a segurana do paciente envolve o problema da resistncia microbiana aos antimicrobianos e apresenta como lema Enfrentando a Resistncia Antimicrobiana12.

2.1 Aes da Anvisa/MS relacionadas ao Primeiro Desafio Global


O primeiro desafio global, previsto na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, est focado na preveno das Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS). Apresenta como lema Uma assistncia limpa uma assistncia mais segura e envolve aes relacionadas melhoria da HM em servios de sade. Infelizmente, apesar de inmeras evidncias de que a correta HM uma medida importante para a reduo da transmisso de micro-organismos por meio das mos, a adeso a esta prtica permanece baixa nos servios de sade, com taxas mundiais de adeso que variam de 5% a 81%, sendo em mdia, 40% nas unidades de internao13-18. Fatores relacionados com a baixa adeso HM em servios de sade envolvem: ausncia de lavatrios e pias; deficincia de insumos como sabonete e papel toalha; falta de estmulo; falha na atitude pessoal; presena de dermatites, ressecamento ou outras leses de pele; falta de exemplos por parte de colegas e superiores e capacitao insuficiente19,20. Atualmente, o uso de produto para frico antissptica das mos sem o uso de gua amplamente recomendado, pela facilidade de sua distribuio na instituio. Ainda, estudos recentes sobre a introduo de novos mtodos de HM apontam que o uso de preparao alcolica aumentou a adeso dos profissionais de sade a esta prtica15,20,21. Segundo a OMS, as prticas de HM embasadas na estratgia multimodal de melhoria de HM, pelos profissionais de sade, pode prevenir danos e salvar vidas, promovendo a segurana dos pacientes nos servios de sade, conforme relatado mundialmente15,22. Neste contexto, a Anvisa/MS vem estimulando a aplicao da estratgia multimodal de melhoria da HM em hospitais do pas com o intuito de aumentar a adeso s prticas da HM.

2.2 Regulamentaes da Anvisa/MS para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade


A Portaria n 2616, de 12 de maio de 199823 define diversas competncias visando eficincia do controle de infeco, incluindo a necessidade da HM nos servios de sade, conforme indicado no Anexo V

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da Portaria. Ainda, a Resoluo da Diretoria Colegiada da Anvisa RDC n 50, de 21 de fevereiro 200224, estabelece as normas e projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Cabe ressaltar que a Portaria n 337, de 25 de maro de 201025, instituiu o Grupo de Trabalho (GT) no mbito da Anvisa/MS com o objetivo de elaborar ato normativo sobre a obrigatoriedade de disponibilizao de preparao alcolica para frico antissptica das mos em servios de sade, recomendaes e informativos sobre HM. Este trabalho culminou na publicao da RDC n 42, de 25 de outubro de 2010, que dispe sobre a obrigatoriedade de disponibilizao de preparao alcolica para frico antissptica das mos, pelos servios de sade do Pas26. Recentemente, a Anvisa/MS publicou a RDC 63, de 25 de novembro de 2011, que dispe sobre os requisitos de boas prticas de funcionamento para os servios de Sade27. O artigo 8o da RDC trata que o servio de sade deve estabelecer estratgias e aes voltadas para Segurana do Paciente, tais como: I. Mecanismos de identificao do paciente; II. Orientaes para a higiene das mos; III. Aes de preveno e controle de eventos adversos relacionada assistncia sade; IV. Mecanismos para garantir segurana cirrgica; V. Orientaes para administrao segura de medicamentos, sangue e hemocomponentes; VI. Mecanismos para preveno de quedas dos pacientes; VII. Mecanismos para a preveno de lceras por presso; VIII. Orientaes para estimular a participao do paciente na assistncia prestada. De acordo com a RDC, os servios devem utilizar a Garantia da Qualidade como ferramenta de gerenciamento e desenvolver polticas de qualidade envolvendo a trade de gesto estrutura, processo e resultado27. As demais regulamentaes voltadas para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade esto indicadas no Captulo 7 Regulamentao sanitria.

2.3 Estratgia Multimodal (multifacetada) de Melhoria da Higiene das mos


A estratgia multimodal da OMS de melhoria da HM engloba cinco componentes que formam a estratgia multimodal ou multifacetada, envolvendo28,29: 1. Mudana no sistema O servio de sade deve garantir a infraestrutura necessria para permitir que o profissional da sade possa praticar a HM no servio de sade. Isso inclui dois elementos essenciais: Acesso a um suprimento de gua seguro e contnuo, e da mesma forma, ao sabonete lquido e ao papel toalha; Disponibilizao de preparao alcolica para HM no local (ponto de assistncia) onde ser prestado o cuidado ao paciente. 2. Capacitao e educao: Devem-se promover capacitaes regulares sobre a importncia da HM, baseando-se nas indicaes dos Cinco Momentos para HM, e repassar o procedimento correto de frico antissptica das mos e higiene simples das mos com gua e sabonete lquido para todos os profissionais da sade. A proposta da OMS para HM se baseia em cinco momentos durante a prestao de cuidados: antes de tocar o paciente; aps tocar o paciente; antes da realizao de procedimentos (limpos e asspticos); aps contato com superfcies prximas ao paciente; e aps a exposio a sangue e quaisquer outros lquidos corpreos.

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Figura 1. Os cinco momentos para higiene das mos em servios de sade

Os 5 momentos para a HIGIENIZAO DAS MOS

2
ANTES DE CONTATO COM O PACIENTE

DA REALIZ TES A AN PROCEDIME O DE SPT NTO I S CO A

4
3
AP S XP A FL R I S C O D E E UID O S CO R P O R A I S
OS

APS CONTATO COM O PACIENTE

I O

APS CONTATO COM AS REAS PRXIMAS AO PACIENTE

cONtAtO cOM Fonte: OPAS/OMS, Anvisa/MS. 200829 . O pAcIENtE


ANtES DA rEAlIZAO DE prOcEDIMENtO ASSptIcO

3. Avaliao e devoluo: ApS rIScO Envolvem o monitoramento DE ExpOSIO da infraestrutura e da prtica da HM em relao percepo e ao coA fluIDOS cOrpOrAIS nhecimento dos profissionais da sade, alm da necessidade de informar os resultados e desempenho da ApS cONtAtO equipe de sade em relao a esta prtica. cOM O pAcIENtE 4. Lembretes no local ApS decONtAtO trabalho: cOM AS rEAS prxIMAS AO A instituio de sade deve lembrar os profissionais de sade sobre a importncia da HM e as indicapAcIENtE es apropriadas e os procedimentos para a realizao desta prtica nas unidades. 5. Clima institucional seguro: Deve-se criar um ambiente que facilite a ateno sobre os assuntos relacionados segurana do paciente, garantindo assim, a melhoria das prticas de HM como alta prioridade em todos os nveis, incluindo: Participao ativa em ambos os nveis (institucional e individual); Ateno individual e institucional na capacidade de mudana e melhoria (autoeficcia) e, Parceria com pacientes e organizaes de pacientes.
pOR QU? Para a proteo do paciente, evitando a transmisso de microrganismos das mos do profissional para o paciente, incluindo os microrganismos do prprio paciente. QUANDO? Higienize as mos imediatamente aps risco de exposio a fluidos corporais (e aps a remoo de luvas).

1 2
3

ANtES DE

QUANDO? Higienize as mos antes de entrar em contato com o paciente. pOR QU? Para a proteo do paciente, evitando a transmisso de microrganismos presentes nas mos do profissional e que podem causar infeces. QUANDO? Higienize as mos imediatamente antes da realizao de qualquer procedimento assptico.

pOR QU? Para a proteo do profissional e do ambiente de assistncia imediatamente prximo ao paciente, evitando a transmisso de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes. QUANDO? Higienize as mos aps contato com o paciente, com as superfcies e objetos prximos a ele e ao sair do ambiente de assistncia ao paciente. pOR QU? Para a proteo do profissional e do ambiente de assistncia sade, incluindo as superfcies e os objetos prximos ao paciente, evitando a transmisso de microrganismos do prprio paciente.

QUANDO? Higienize as mos aps tocar qualquer objeto, moblia e outras superfcies nas proximidades do paciente mesmo sem ter tido contato com o paciente .

pOR QU? Para a proteo do profissional e do ambiente de assistncia sade, incluindo superfcies e objetos imediatamente prximos ao paciente, evitando a transmisso de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes.

A Organizao Mundial de Sade tomou todas as precaues cabveis para verificar a informao contida neste informativo. Entretanto, o material publicado est sendo distribudo sem qualquer garantia expressa ou implcita. A responsabilidade pela interpretao e uso deste material do leitor. A Organizao Mundial de Sade no se responsabilizar em hiptese alguma pelos danos provocados pelo seu uso.

A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material.

2.4 Ferramentas da Anvisa/MS para aplicao da Estratgia Multimodal da OMS de Melhoria da Higiene das mos
Para a aplicao da referida estratgia da Estratgia Multimodal da OMS de Melhoria da HM, os seguintes materiais publicitrios (ferramentas) foram traduzidos para o portugus e disponibilizados, pela Anvisa/MS, em parceria com a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS/OMS)29,30:

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1. Ferramentas para a mudana no sistema: Manual para Higiene das mos em Servios de Sade; Guia para Implantao da Estratgia Multimodal de Melhoria da Higiene das mos em Servios de sade; Questionrio sobre a estrutura na unidade do servio de sade; Implantando a Preparao Alcolica para as Mos no Ponto de Assistncia/Tratamento: Ferramenta de Tomada de Deciso e Guia para a Avaliao do Custo Inicial; Guia para produo local de Preparaes alcolicas Orientaes quanto produo local das preparaes alcolicas para as mos nos servios de sade; Pesquisa para avaliao de tolerncia e aceitao da preparao alcolica em uso para a higiene das mos (para avaliar o uso de preparaes alcolicas para as mos e as condies da pele das mos pelo uso destes produtos (Mtodo 1) e para comparar a aceitabilidade de diferentes preparaes alcolicas para as mos (Mtodo 2). 2. Ferramentas para capacitao e educao: Apresentao power-point/slides para uso do Coordenador de Higiene das mos; Apresentao power-point/slides para sesses de treinamento de observadores e profissionais de sade; Formulrio de observao; Brochura: Higiene das mos: por qu, como e quando; Folheto Informativo sobre o uso de luvas; Cartaz Os 5 Momentos para a Higiene das mos. 3. Ferramentas para avaliao e devoluo: Formulrio de Observao; Questionrio sobre estrutura da unidade para a higiene das mos; Questionrio sobre a Percepo de Gerentes Executivos / Diretores/ Administradores/Chefes sobre as Infeces Relacionadas Assistncia Sade e Higiene das mos; Questionrio bsico sobre a Percepo de Profissionais de Sade a Respeito das IRAS e Higiene das mos Teste de Conhecimento sobre Higiene das mos para Profissionais de Sade; Como usar o EpiInfo. 4. Ferramentas que funcionam como lembretes nos locais de trabalho (unidades dos servios de sade): Os 5 Momentos para a Higiene das mos; Como Fazer a Frico Anti-Sptica das Mos com Preparaes Alcolicas?; Como Higienizar as Mos com gua e Sabonete? Como Higienizar as Mos com gua e Sabonete? Como Fazer a Frico Anti-Sptica das Mos com Preparaes Alcolicas?; Cartaz Higienize as Mos: Salve Vidas; Higiene das mos Quando e Como fazer; As 9 recomendaes da OMS para higiene das mos. 5. Ferramentas para assegurar um clima institucional seguro: Carta Modelo para a Equipe Mdica e de Enfermagem.

2.5 Pesquisa Higiene das Mos OPAS/OMS Anvisa/MS


Uma das aes da Anvisa/MS relacionada ao primeiro desafio global para a segurana do paciente envolve a Pesquisa Higiene das mos OPAS/OMS Anvisa/MS, com a aplicao da Estratgia Multimodal da OMS de Melhoria de HM em cinco hospitais da Rede Sentinela, selecionados pela Coordenao Nacional (Anvisa/MS e OPAS/OMS), abaixo descritos: Regio Centro-oeste: Hospital Regional da Asa Norte DF Regio Norte: Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par PA Regio Nordeste: Hospital Infantil Albert Sabin CE Regio Sudeste: Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein SP

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Regio Sul: Hospital de Clnicas de Porto Alegre RS O passo a passo desta interveno foi apoiado pelo Guia Para a Aplicao da Estratgia Multimodal de melhoria da HM, da OMS, com a durao aproximada de um ano31. Os principais resultados do estudo esto disponveis em: www.anvisa.gov.br servios de sade controle de infeco.

2.6 Ampliao da aplicao da Estratgia Multimodal da OMS para a Melhoria da Higiene das Mos
Com os resultados positivos obtidos por meio da pesquisa HM OPAS/OMS Anvisa/MS, a Coordenao Nacional vem estimulando as Coordenaes Estaduais e Distrital de Controle de Infeco Hospitalar para o acompanhamento da implantao da Estratgia Multimodal da OMS nos servios de sade locais.

2.7 5 de maio Dia mundial de higiene das mos


A OMS instituiu em 2007, o dia 5 de maio como o Dia Mundial de HM, com o tema Salve Vidas: Higienize as Mos32. A Anvisa/MS vem estimulando os servios de sade na comemorao desta data, com objetivo de melhorar a HM e reduzir as IRAS, promovendo a segurana de pacientes, profissionais e demais usurios nos servios de sade.

2.8 Autoavaliao para higiene das mos


A OMS criou o Instrumento de Autoavaliao para HM, tendo como base os componentes da Estratgia Multimodal para a Melhoria da HM. Esta ferramenta sistemtica possibilita a anlise situacional da promoo e prticas da HM nos estabelecimentos de assistncia sade (EAS) e est dividida em cinco componentes e vinte e sete indicadores32. Recentemente, a Anvisa/MS disponibilizou o resultado final da Autoavaliao para HM em seu Portal. 1. Coleta e insero dos dados A coleta de dados para a realizao do diagnstico situacional da promoo e prticas da HM nos EAS foi realizada, pela GVIMS/GGTES/Anvisa, no perodo de 04 de maio a 31 de dezembro de 2011. O Instrumento de Autoavaliao para HM foi encaminhado aos 883 EAS cadastrados no banco de dados da Anvisa/MS pela GVIMS e pelas Coordenaes Estaduais e Distrital de Controle de Infeco Hospitalar (CECIH). Ainda, o link para o documento estava acessvel aos EAS do pas, para preenchimento, no endereo eletrnico www.anvisa.gov.br. O texto do documento intitulado Instrumento de Autoavaliao para Higiene das Mos, (Anexo II), traduzido para a lngua portuguesa pela Associao Paulista de Epidemiologia e Controle de Infeces Relacionadas Sade (APECIH), foi encaminhado GVIMS, pela equipe da OMS, e utilizado para formatao de um formulrio eletrnico no modelo FormSUS verso 3.0 (Anexo III). O instrumento, auto-aplicvel, continha questes objetivas e foi preenchido (um por EAS) pelo profissional do SCIH. A operacionalizao propriamente dita foi realizada em parceria com os Coordenadores das Coordenaes Estaduais e Distrital de Controle de Infeco. 2. Anlise de dados Um estudo descritivo dos dados coletados foi realizado utilizando-se o Programa Excel.

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ASSISTNCIA SEGURA: UMA REFLEXO TERICA APLICADA PRTICA

2.1 Classificao do EAS quanto ao nvel de HM Os indicadores do instrumento da OMS, baseados em evidncia e consenso de especialistas, foram formatados em questes com respostas definidas (do tipo SIM/NO ou de mltipla escolha), a fim de facilitar a autoavaliao. Baseado na pontuao obtida para os cinco componentes, a instituio foi classificada em um dos quatro nveis de promoo e prticas de HM: Inadequado (promoo e prticas de HM deficientes. Melhoria significativa necessria; Bsico (algumas medidas implantadas, mas no num padro satisfatrio. Melhoria posterior necessria); Intermedirio ou em Consolidao (estratgia apropriada de promoo de HM implantada e as prticas apresentam melhoria, sendo crucial o desenvolvimento de planos a longo prazo para garantir que a melhoria seja sustentada e progressiva); e Avanado ou Sedimentado (a promoo e as prticas de HM tem sido sustentadas e apresentam melhoria, ajudando a incorporar a cultura de segurana no cenrio de assistncia sade. 2.2 Critrios de liderana do EAS Critrios de liderana tambm foram avaliados com o intuito de identificar os EAS que pudessem contribuir como centro de referncia para a promoo e prticas de HM, por meio de pesquisa, inovao e compartilhamento de informao. A avaliao, no que diz respeito aos critrios de liderana foi aplicada apenas s instituies alcanaram o nvel avanado. 2.3 Interpretao do Instrumento Para cada questo do Instrumento, foi marcada a resposta apropriada, pelo EAS. Cada resposta estava associada a uma determinada pontuao. Aps preenchimento de um dos 5 componentes, era possvel a soma das pontuaes das respostas selecionadas para obteno do subtotal para cada componente, pelo EAS. Durante o processo de interpretao, estes subtotais foram somados para se calcular a pontuao global para identificar o nvel de HM no qual o EAS foi classificado, segundo o nvel de HM: 0-125 (Inadequado); 126-250 (Bsico); 251-375 (Intermedirio ou em Consolidao) e 376-500 (Avanado ou Sedimentado). 3. Resultados Os resultados apresentados a seguir, referem-se a 901 EAS que responderam ao Instrumento de Autoavaliao para HM. O Grfico 1 apresenta o nmero de EAS segundo classificao do nvel de HM. Observa-se que 45,4% das instituies esto classificadas no nvel bsico, seguida do nvel intermedirio (309) e do avanado (87). Cerca de 96 instituies esto classificadas no nvel inadequado.

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Grfico 1. Total de EAS avaliados, segundo classificao do nvel de higiene das mos

A classificao do nvel de HM dos EAS, segundo regio geogrfica, apresentada no Grfico 2. Observa-se que a maioria dos EAS avaliados est localizada na regio sudeste, sendo que mais de 200 instituies pertencentes a esta regio esto classificadas como nvel bsico de HM. Grfico 2. Nvel de higiene das mos dos EAS, segundo regio geogrfica

CENTRO-OESTE

NORDESTE

NORTE

SUDESTE

SUL

2.9 Outras publicaes da Anvisa/MS sobre higiene das mos em servios de sade
No sentido de contribuir com o aumento da adeso dos profissionais s prticas de HM em servios de sade, a Anvisa/MS disponibilizou as seguintes publicaes, nos anos de 2007-2012, direcionados aos profissionais dos servios de sade, gestores pblicos, administradores dos servios de sade e educadores: guia Higiene das mos em Servios de Sade, disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/index.htm; cartazes sobre higiene das mos com gua e sabonete e preparaes alcolicas e vdeo Higiene das mos em Servios de Sade, disponveis no endereo eletrnico: http://www.anvisa. gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm; manual Segurana do Paciente em Servios de Sade: Higiene das mos33. Todas as publicaes da Anvisa/MS sobre o tema esto tambm disponveis no hot-

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site Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade, em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/ segurancadopaciente/index.html .

2.10 Aes da Anvisa/MS relacionadas ao Segundo Desafio Global: Cirurgias Seguras Salvam Vidas
Em 2008, a OMS lanou o tema prioritrio Cirurgias Seguras Salvam Vidas. A abordagem fundamental desta iniciativa da OMS envolve a preveno de danos cirrgicos aos pacientes nos servios de sade. No Brasil, o segundo desafio global para a segurana do paciente foi lanado em 13 de maio de 2010, pela Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS). Atualmente, as atividades relacionadas a este desafio vm sendo trabalhadas em parceria com a Secretaria de Ateno Sade SAS/MS, Anvisa, Fiocruz, Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e OPAS/OMS.

2.11 Elementos principais do segundo desafio global


O segundo desafio global, Cirurgias Seguras Salvam Vidas, compreende trs elementos principais34: Ampla divulgao do conjunto de instrumentos educativos necessrios para a segurana cirrgica, envolvendo os temas ambiente, materiais e equipamentos, preveno de infeco do stio cirrgico (ISC), trabalho em equipe e capacitao da equipe cirrgica; Estmulo a realizaes de campanhas locais e nacionais sobre Cirurgias Seguras Salvam Vidas; Convite a todos os Estados-membros da OMS para que se comprometam a tomar medidas para alcanar a segurana cirrgica. O Captulo 9, intitulado A cirurgia segura em servios de sade trata detalhadamente sobre este tema.

2.12 Ferramentas Cirurgias Seguras Salvam Vidas


Os materiais tcnicos sobre segurana cirrgica disponibilizados no Portal da Anvisa (www.anvisa. gov.br) envolvem: manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas35, guia Cirurgias Seguras Salvam Vidas36, cartaz e Lista de Verificao de Segurana Cirrgica LVSC.

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AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas

ISBN: 978-85-87943-98-9

9 788587 943989

ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE


World Health Organization 20 Avenue Appia CH - 1211 Geneva 27 Switzerland Tel. +41 (0) 22 791 50 60 Email patientsafety@who.int Por favor, visite nosso endereo na internet: www.who.int/patientsafety/en/ www.who.int/patientsafety/ challenge/safe.surgery/en/

CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS


SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE

Guia Cirurgias Seguras Salvam Vidas

ISBN: 978-85-87943-97-2

9 788587 943972

ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE


World Health Organization 20 Avenue Appia CH - 1211 Geneva 27 Switzerland Tel. +41 (0) 22 791 50 60 Email patientsafety@who.int Por favor, visite nosso endereo na internet: www.who.int/patientsafety/en/ www.who.int/patientsafety/ challenge/safe.surgery/en/

CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS


SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE

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ASSISTNCIA SEGURA: UMA REFLEXO TERICA APLICADA PRTICA

Lista de Verificao de Segurana Cirrgica

Lista de Vericao de Segurana Cirrgica


Antes da induo anestsica
(Na presena de, pelo menos, membro da equipe de enfermagem e do anestesiologista)
O paciente conrmou a sua identidade, o local da cirurgia, o procedimento e seu consentimento? Sim O local est demarcado? Sim No aplicvel Foi concluda a vericao do equipamento de anestesiologia e da medicao? Sim O oxmetro de pulso est colocado no paciente e funcionando? Sim O paciente possui: Alergia conhecida? No Sim Via area difcil ou risco de aspirao? No Sim, e equipamentos/assistncia disponveis Risco de perda sangunea > 500 ml (7 mL/kg para crianas)? No Sim, e 2 acessos endovenosos/ou 01 acesso central e uidos previstos

Antes da inciso cirrgica


(Na presena da equipe de enfermagem, do anestesiologista e do cirurgio)
Conrmar que todos os membros se apresentaram, indicando seu nome e sua funo Conrmar o nome do paciente, o procedimento e onde ser aplicada a inciso A prolaxia antimicrobiana foi administrada nos ltimos 60 minutos? Sim No aplicvel Preveno de Eventos Crticos Para o Cirurgio: Quais so as etapas crticas ou no rotineiras? Qual a durao do caso? Qual a quantidade de perda de sangue prevista? Para o Anestesiologista: H alguma preocupao especicamente relacionada ao paciente? Para a Equipe de Enfermagem: Foi conrmada a esterilizao (incluindo os resultados dos indicadores)? H alguma preocupao ou problema com relao aos equipamentos? Os exames de imagens essenciais esto disponveis? Sim No aplicvel

Antes da sada do paciente da sala cirrgica


(Na presena da equipe de enfermagem, do anestesiologista e do cirurgio)
O membro da equipe de enfermagem conrma verbalmente: O nome do procedimento A concluso da contagem de instrumentos, compressas e agulhas A identicao das amostras (ler as identicaes das amostras em voz alta, inclusive o nome do paciente) Se h quaisquer problemas com os equipamentos a serem resolvidos Para o Cirurgio, o Anestesiologista e a Equipe de Enfermagem: Quais so as principais preocupaes para a recuperao e manejo deste paciente?

Esta lista no pretende ser exaustiva. Acrscimos e modicaes para a adaptao prtica local so incentivados.

Revisado 1/2012

WHO, 2012

Cartaz Cirurgias Seguras Salvam Vidas

CIRURGIAS SEGURAS

SALVAM VIDAS

LISTA DE VERIFICAO DE SEGURANA CIRRGICA DA OMS

TIL EM SALAS DE OPERAES DE TODO MUNDO ASSEGURA AO PACIENTE: A OPERAO CORRETA ANESTESIA SEGURA PREVENO DE INFECES EQUIPE DE TRABALHO CIRRGICA EFICAZ

CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS

ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE

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2.13 Terceiro Desafio Global: Enfrentando a resistncia microbiana aos antimicrobianos


A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, de iniciativa da OMS, prev aes para o monitoramento e reduo da resistncia microbiana em servios de sade, sendo que o terceiro desafio global denominado Enfrentando a resistncia microbiana aos antimicrobianos12. Sabe-se que inmeros micro-organismos vm desenvolvendo o fenmeno da resistncia, representando um constante desafio tanto para os pesquisadores quanto para as indstrias farmacuticas, que disponibilizam novos frmacos antimicrobianos no mercado. Como consequncia, diminui-se a eficcia dos medicamentos, aumenta-se o tempo de internao e eleva-se o custo do tratamento, concorrendo para o aumento da morbimortalidade relacionada s infeces. Cabe ressaltar que o Projeto Monitoramento e Preveno da Resistncia Microbiana em Servios de Sade (Projeto RM), criado em 2006, pela Anvisa/MS, objetivou implementar medidas para limitar a emergncia e disseminao da resistncia microbiana nos servios de sade, por meio da padronizao de mtodo para sua identificao e seu monitoramento, conjuntamente ao uso prudente de antimicrobianos. Os eixos de ao do projeto baseavam-se nas aes de capacitao dos atores relacionados com o tema; produo e distribuio de manuais, vdeos, boletins, documentos e materiais tcnicos; promoo e apoio a seminrios, congressos e eventos para debater o tema; produo de pesquisas cientficas associadas resistncia microbiana; formao de uma rede de instituies e especialistas para coleta e anlise dos dados, instituio de acordos de cooperao internacional e distribuio de material para suporte s aes de controle de qualidade. Como parte do Projeto RM, ainda em 2006, a Anvisa/MS firmou parceria com a OPAS/OMS e com a Coordenao-Geral de Laboratrios em Sade Pblica (CGLAB/SVS-MS) para criar a Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana, conhecida por Rede RM. A Rede RM, constituda por Hospitais Sentinela (Laboratrios de Microbiologia e Comisses de Controle de Infeco Hospitalar), Laboratrios de Sade Pblica (LACEN), Vigilncias Sanitrias e Coordenaes de Controle de Infeco hospitalar nos Estados e Municpios, alm das comisses atuantes nos hospitais e diversos colaboradores, tinha como objetivo traar um perfil da resistncia microbiana nos servios de sade do pas. Alm da formao da Rede RM, que permitiu a coleta e anlise de dados referentes resistncia microbiana nos servios de sade, destacam-se como resultados do Projeto RM a disseminao de informaes relevantes atravs de Boletins Eletrnicos e a capacitao permanente por meio de plataforma de ensino a distncia. Em 2007, foram realizados os cursos Medidas de Preveno e Controle da Resistncia Microbiana e Programa de Uso Racional de Antimicrobiano e Boas Prticas em Microbiologia Mdica. Nos anos seguintes, foram realizados outros cursos a distncia para fortalecer a capacidade operacional e fomentar as diferentes redes, dentre eles Uso Racional de Antimicrobianos para Especialistas. Durante o desenvolvimento das aes do Projeto, observou-se a necessidade de dispor de uma instituio formal, constituda por especialistas, capaz de auxiliar os gestores em questes relacionadas aos problemas oriundos da resistncia microbiana. Dessa forma, foi instituda a Comisso de Assessoria Tcnica em Resistncia Microbiana em Servios de Sade CATREM, composta por experts nas reas de microbiologia e infectologia. Os hospitais mantiveram a notificao (iniciada em julho de 2006) dos resultados de teste de susceptibilidade dos patgenos prioritrios causadores de Infeco Primria da Corrente Sangunea (IPCS) em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Em 2011, a CATREM definiu os micro-organismos prioritrios

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ASSISTNCIA SEGURA: UMA REFLEXO TERICA APLICADA PRTICA

para controle de infeco e desde janeiro de 2012, hospitais da Rede RM e demais hospitais cadastrados tm notificado a resistncia microbiana Anvisa/MS, utilizando os novos formulrios: http://formsus. datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=7362;http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario. php?id_aplicacao=7737 e http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=7738 .

3 Pacientes pela Segurana dos Pacientes


Dentre as reas de ao do Programa Segurana do Paciente destaca-se a criao do programa Pacientes pela Segurana dos Pacientes, que busca assegurar que a voz do paciente esteja no centro do movimento mundial pela sade do paciente9. Desde ento, a participao de pacientes e famlias, consumidores e cidados dedicados a melhorar a segurana do paciente por meio de um esforo coordenado, constitui um ponto de referncia central no programa da OMS. Para estimular a participao do paciente e de seus familiares no processo do cuidado muito importante a disponibilizao de documentos apropriados que sejam capazes de instrumentaliz-los neste sentido. Promover uma relao aberta e honesta entre os profissionais e o paciente criar espao para o dilogo e mecanismos eficazes para construo de um sistema de ateno sade com maior segurana. Nesse sentido, a GVIMS/GGTES/Anvisa props a criao do projeto denominado Pacientes pela Segurana do Paciente em Servios de Sade, que envolve a divulgao e a publicao de materiais educativos, tais como, folder, cartazes, hotsite e vdeos, visando melhoria da comunicao com os usurios dos servios de sade. Os materiais tcnicos da Anvisa/MS sobre o tema esto disponveis no portal da Anvisa/MS. O Captulo 12, Pacientes pela Segurana dos Pacientes, trata detalhadamente sobre este tema. Cartaz: 10 perguntas-chave para melhorar a segurana do paciente nos servios de sade

10

PERGUNTAS-CHAVE PARA MELHORAR A SEGURANA DO PACIENTE EM SERVIOS DE SADE

TIRE SUAS DVIDAS COM O SEU MDICO OU OUTRO PROFISSIONAL DE SADE!


Faa as perguntas certas:

1 2 3 4 5 6

Qual o nome do problema que eu tenho? / Qual o meu diagnstico? Quais so as minhas opes de tratamento? Quais so as minhas chances de cura? Como realizado o exame ou procedimento? Quando e como receberei os resultados do exame? Como se soletra o nome do medicamento prescrito?

7 8 9

Quantas vezes ao dia e por quanto tempo devo usar esse medicamento? possvel que haja alguma reao a esse medicamento? Posso usar esse medicamento junto com outros que j utilizo, com algum alimento ou com algum lquido? O tratamento mudar a minha rotina diria?

10

Sistema nico de Sade

Ministrio da Sade

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Panfleto: Voc sabia que pode colaborar para um cuidado mais seguro e com qualidade nos servios de sade?
Realiza a administrao segura de medicamentos (Mtodo 9 certos);
Paciente certo Anotao correta Direito a recusar o medicamento Orientao ao paciente Compatibilidade medicamentosa Administrao segura de medicamentos Medicamento certo Hora certa Via certa Dose certa

6 Sobre o controle de Infeces Hospitalares


Verique se o hospital possui Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Verique se os prossionais de sade: Higienizam as mos antes de toclo, aps toc-lo, antes da realizao de procedimentos asspticos (Ex.: administrao de medicamentos por via intramuscular ou endovenosa; puno de vaso; realizao de curativos; insero de sondas e outros), aps contato com sangue e lquidos corporais e aps tocar superfcies e objetos prximos ao paciente.

Previne quedas dos pacientes (Ex.: grades na cama e auxlio para a sada do leito ou cadeira, se necessrio); Previne lceras de presso, no caso de pacientes impossibilitados de locomoo (Ex.: mudana de posio frequente). Lembre-se que cateteres, sondas e equipamentos devem ser manuseados exclusivamente por prossionais do servio de sade. Conra se o servio de sade mantm o seu pronturio em local seguro. Voc pode ter acesso a ele sempre que necessrio. Certique-se que tenha recebido e compreendido todas as orientaes durante a alta hospitalar para garantir a continuidade dos cuidados de forma segura em sua casa.

HIGIENIZAO DAS MOS

Os 5 momentos para a
DA REALIZ A TES AN PROCEDIME O DE PT NTO ASS ICO

ANTES DE CONTATO COM O PACIENTE

APS CONTATO COM O PACIENTE

AP S EX A FL R I S C O D E UID O S CO R P O R AIS
PO

SI

VOC SABIA QUE PODE COLABORAR PARA UM CUIDADO MAIS SEGURO E COM QUALIDADE NOS SERVIOS DE SADE?

APS CONTATO COM AS REAS PRXIMAS AO PACIENTE

4 Eliminando infeco da corrente sangunea associada a cateter central


Em 2010, foram definidos 2 indicadores nacionais de IPCS, que devem ser notificados por estabelecimentos de sade que possuem 10 ou mais leitos de UTI, por meio do formulrio eletrnico disponibilizado pela Anvisa/MS em seu portal. A principal meta no trinio 2010-2012 foi a reduo de 30% das infeces de corrente sangunea nos servios de sade do pas. Concomitantemente, em 2010, foi realizado um levantamento em todo o pas acerca da existncia das CECIH, tendo sido efetuado um trabalho de sensibilizao dos gestores que descumpriram as determinaes legais para o efetivo funcionamento dessas CECIH. Foi realizado tambm o cadastro das CCIH/ SCIH, que tambm passam a compor o cadastro nacional para todos os estabelecimentos de sade. A notificao do indicador nacional de IPCS obrigatria e dever ser realizada pela CCIH/SCIH dos servios de sade que atendam aos critrios firmados pela Anvisa/MS at o 15o dia, do ms subsequente. No ano de 2011, 1.071 hospitais efetuaram notificaes de IRAS, o que correspondeu a um total de 10.639 notificaes no ano. O grfico 3 mostra a proporo de notificaes segundo regio geogrfica.

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ASSISTNCIA SEGURA: UMA REFLEXO TERICA APLICADA PRTICA

Grfico 3. Proporo de notificaes de IRAS no ano de 2011, segundo Regio Geogrfica

7 17 5

11

CENTRO-OESTE NORTE NORDESTE SUDESTE SUL

60

Os percentis da distribuio das densidades de incidncia de IPCS laboratorial em pacientes em uso de CVC, internados em UTI, no ano de 2011, esto indicados na tabela 1. Tabela 1. Percentis da distribuio das densidades de incidncia de IPCS laboratorial em pacientes em uso de CVC, internados em UTI, no ano de 2011 Brasil
N de hospitais* 957 (921) 363 (325) 362 (199) 410 (313) 445 (387) 449 (387) 452 (370) Densidade Incidncia Laboratorial 6,2 8,9 12,1 10,5 11,2 11,1 12,5 Percentis+ 10% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 25% 1,3 0,9 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 50% 4,1 5,4 10,3 7,1 7,1 7,2 5,7 75% 8,4 10,7 18,9 15,9 14,0 14,4 12,7 90% 13,9 18,6 29,7 27,1 23,6 22,4 21,7

Tipo de UTI UTI adulto UTI peditrica UTI neonatal Menor que 750g De 750g a 999g De 1000g a 1499g De 1500g a 2499g Maior que 2500g

*Nmero de hospitais com notificaes de IPCS e CVC-dia>0. Entre parnteses consta o nmero de hospitais que atenderam aos requisitos para o clculo dos percentis (CVC-dia no perodo>50)
+

Os percentis foram calculados para os grupos com N de hospitais 20.

5 Boletim informativo
Em 2011, a GVIMS/GGTES publicou os primeiros boletins informativos da srie Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade. O primeiro boletim trouxe informaes nacionais e internacionais

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sobre o tema Segurana do paciente e qualidade em servios de sade. O segundo, intitulado Preveno e controle das Infeces Relacionadas Assistncia sade descreveu a estratgia de implantao e monitoramento nacional da vigilncia epidemiolgica das IRAS. E as trs ltimas publicaes trouxeram os dados do indicador nacional de IRAS, mostrando um panorama da situao dos servios de sade brasileiros. Reconhece-se que a Anvisa/MS, em conjunto com as unidades da federao, dispe de um conjunto de dados de abrangncia nacional sobre IRAS e que este um passo importante para a formao e consolidao do processo de monitoramento das infeces nos servios de sade do pas.

6 Aes de VIGIPS
A Anvisa/MS vem desenvolvendo as seguintes aes de VIGIPS: 1. Publicao de alertas e informes sobre a avaliao de risco no uso dos produtos que esto sob vigilncia sanitria, o que contribui para a melhor utilizao desses produtos por parte dos servios e dos profissionais de sade na perspectiva de melhorar a segurana do paciente. 2. Publicao dos seguintes boletins informativos: Boletim de Farmacovigilncia fornece feedback ao SNVS, aos servios e profissionais de sade e sociedade em geral acerca das medidas regulatrias adotadas com base nas notificaes de eventos adversos a medicamentos. Boletim Informativo de Tecnovigilncia BIT apresentao e discusso sobre a segurana no uso de Produtos para a Sade, tais como: equipos; desfibriladores; luvas cirrgicas e de procedimentos no cirrgicos; ventilador pulmonar; fios para sutura cirrgica; utilizao de aos inoxidveis em implantes; abordagem de vigilncia sanitria de produtos para sade comercializados no Brasil; sistema de anestesiologia; conexes e conectores. Boletim de Hemovigilncia na 5 edio apresenta as informaes sobre as notificaes de eventos adversos relacionados ao uso do sangue no ano de 2011, alm de atualizar os dados referentes ocorrncia de reaes transfusionais nos anos de 2007 a 2010, que servem de parmetros para as melhorias dos procedimentos que envolvem o uso do sangue na garantia da segurana do paciente em transfuses sanguneas. Boletim de Farmacoepidemiologia do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) publicao de dados capturados pelo SNGPC para difundir informaes baseada em evidncias a partir do monitoramento sanitrio e farmacoepidemiolgico, que permite a interveno nos focos prioritrios do risco sanitrio no uso desses medicamentos. a. Prescrio e Consumo de Metilfenidato no Brasil: Identificando Riscos Para o Monitoramento e Controle Sanitrio Ano 2, n 2, jul./dez. de 2012. b. Inibidores de apetite no Brasil: reflexes sobre seu consumo nos anos de 2009 a 2011 Ano 2, n 1, jan./jun. de 2012. c. Panorama dos dados do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados: um sistema para o monitoramento de medicamentos no Brasil v.2, ano 1, jul/dez de 2011. 3. Publicao de manuais de orientao aos servios de sade Os seguintes manuais de orientao aos servios de sade foram disponibilizados pela Anvisa/MS:

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Manual de Tecnovigilncia: traz abordagens para a vigilncia sanitria de produtos para a sade comercializados no Brasil e possibilita aos servios de sade, ao SNVS e aos usurios dos produtos para a sade ter um manual de consulta para a resoluo de problemas do dia a dia, tratando dos aspectos legais e tcnicos para a vigilncia sanitria de produtos para a sade e, assim, contribui com a diminuio de riscos no uso de produtos para a sade pelas pessoas que necessitam destes. Manual de Pr Qualificao de Artigos Mdico-hospitalares: estratgia de vigilncia sanitria de preveno. Sabe-se que os estabelecimentos de sade muitas vezes adquirem artigos que no atendem s exigncias de segurana e efetividade ou que no cumprem as especificaes contratadas no seu registro junto Anvisa/MS. Como parte do sistema de sade do Brasil, cabe aos estabelecimentos assistenciais proteger e promover a sade dos pacientes e de seus profissionais, por meio da vigilncia ativa de seus produtos e processos. A pr-qualificao de artigos pode auxiliar muito na seleo daqueles produtos mais adequados para a aquisio e uso, propiciando melhor proteo. Essa pr-qualificao compreende um processo que inclui a obteno de uma srie de informaes e a realizao de avaliaes legal, tcnica e funcional antes da deciso de compra, que tm impacto na segurana do paciente. 4. A Rede Sentinela A Rede Sentinela compe-se atualmente de 192 instituies de sade, dentre hospitais, hemocentros e outras que atendam a critrios pblicos dispostos para credenciamento. O credenciamento Rede voluntrio e as instituies tm a oportunidade de se credenciar em diferentes perfis (que no so hierrquicos ou excludentes), a saber: Participante: perfil de entrada na Rede Sentinela. Requer a existncia e o funcionamento de uma gerncia de risco, com alimentao regular dos bancos de dados da Vigips. Colaborador: perfil que requer capacidade para o desenvolvimento de estudos de interesse do Sistema de Sade brasileiro. Centro de Cooperao: perfil que requer capacidade para realizao de aes de formao e capacitao de pessoal para a Rede ou para elaborao de material instrucional. Centro de Referncia: perfil que requer capacidade para coordenar e/ou supervisionar sub-redes com foco em temas ou tecnologias especficas.

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Nmero de instituies pertencentes Rede Sentinela para a Vigilncia Sanitria, por estado. Brasil, 2012.
54

21 2 3 2 5 8 6 1 1 2 1 2 4 6 9 9

18 4

11 2

18 1 1

AC AL AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE RJ RN RS RO SC SP SE TO

Frente ao compromisso de fazer a vigilncia sobre eventos adversos e queixas tcnicas, notificando ao SNVS os eventuais problemas identificados, as instituies da Rede Sentinela tm a contrapartida de treinamentos e capacitaes presenciais e distncia nos temas afins ao gerenciamento e gesto de riscos, qualidade e segurana do paciente. Alm disso, so essas as instituies parceiras para a reflexo e formao de grupos de trabalho, quando da elaborao dos regulamentos tcnicos com vistas proteo e preveno de danos sade. Desse modo, a estratgia de Rede Sentinela traz sade brasileira, um importante espao para concretizao de VIGIPS e para a integrao de aes que visam qualidade do cuidado, com estmulo permanente gesto de risco e aos processos de melhoria contnua, com vistas segurana do paciente.

7 Consideraes finais
A Anvisa/MS espera que as aes descritas neste captulo se constituam em exemplos a serem seguidos pelos estabelecimentos de sade e que promovam a adeso de gestores, profissionais de sade e de vigilncia sanitria s boas prticas para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade.

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8 Referncias Bibliogrficas
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Captulo 9 A cirurgia segura em servios de sade


Edmundo Machado Ferraz

1 Introduo
O conceito de segurana surgiu com o homem primitivo, lutando pela sua sobrevivncia contra predadores em um ambiente inspito e agressivo. Com a evoluo natural e o desenvolvimento tecnolgico, surgiram parmetros de sobrevivncia e segurana em praticamente todas as atividades humanas. A concepo e o desenvolvimento que ocorreram atravs dos sculos fizeram surgir invenes de alto nvel de complexidade em todas as atividades humanas e, principalmente, na preservao da sade. A preocupao com a segurana se tornou imprescindvel. O surgimento das inovaes aguou a preocupao com os resultados e a segurana. A partir de 2007, foi observada expressiva preocupao da Organizao Mundial da Sade (OMS) com a segurana na cirurgia, certamente um procedimento de alto risco para o paciente em servios de sade. Associados ao risco existem tambm os problemas da ocorrncia de eventos adversos e do erro humano no manuseio do paciente cirrgico. A qualidade na assistncia sade uma conquista do sculo XX e ainda inerente aos procedimentos de alta complexidade como os anestsico-cirrgicos. A busca da qualidade tem seus indicadores para avaliao e mensurao que permita quantificar a qualidade da assistncia prestada. O levantamento da situao pela OMS revelou nmeros alarmantes. A resoluo para reduzir esses indicadores reside na sistematizao de medidas eficazes e no desenvolvimento de mecanismos de coleta, anlise, aplicao de informaes existentes, aprimoramento e o aprendizado. Os eventos adversos e o erro humano de elevados ndices, relacionados ao procedimento cirrgico, podem diminuir com a criao de mecanismos que evitem o aparecimento de ambos. Sabemos que a histria do prximo erro ir repetir erros previamente ocorridos, o que significa dizer que o desenvolvimento de protocolos tambm pode contribuir para a reduo desse nmero at agora crescente.

2 O contexto da cirurgia segura e os principais desafios


A assistncia cirrgica tem sido indispensvel na ateno em sade pelo mundo por quase um sculo. A incidncia das injrias traumticas, cnceres e doenas cardiovasculares aumentaram e o impacto de intervenes cirrgicas no atendimento sade cresceu. Paralelamente a este cenrio, ocorre sobremaneira na populao de baixa renda, assistncia mdica precria, incluindo falta ou dificuldade de acesso e de recursos destinados a esses problemas.

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Neste contexto, faz-se urgente a necessidade de medidas que melhorem a confiabilidade e a segurana de intervenes cirrgicas, tendo em vista que as complicaes respondem por uma grande proporo das mortes e injrias evitveis nos servios de sade. A OMS e a Universidade de Harvard criaram o programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas (Safe Surgery save lives), em 2007, e assumiram a liderana no estabelecimento de normas globais e padronizaes na preparao de poltica pblicas e prticas de segurana do paciente1. Em 2008, a assistncia cirrgica segura foi escolhida pela Aliana Mundial para Segurana do paciente, criada pela OMS em 2004, como Segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente. Dados de 56 pases apontam que em 2004, o volume anual de cirurgias de maior porte foi estimado entre 187-281 milhes de operaes2, ou seja, aproximadamente, uma operao para cada 25 seres humanos vivos por ano. Em pases industrializados, a taxa de complicaes importantes foi documentada com incidncia de 3-16% em procedimentos cirrgicos em pacientes internados e a taxa de mortalidade em 0,4-0,8% 3,4. Cerca de metade dos eventos adversos nestes estudos foi determinada como evitvel. Estudos em pases em desenvolvimento sugerem uma taxa de mortalidade de 5-10% associada a cirurgias maior complexidade5,6 e uma taxa de mortalidade durante anestesia geral relatada como sendo to alta quanto 1 para cada 100 pacientes em reas da frica subsaariana7. As infeces e outras complicaes ps-operatrias acarretaram srias preocupaes em todo mundo. A infeco do stio cirrgico (ISC) foi estabelecida como um novo indicador epidemiolgico. As complicaes na anestesiologia tambm continuam sendo uma causa importante de morte durante as cirurgias no mundo, apesar dos padres de segurana e monitorizao que tm reduzido os nmeros de bitos e incapacidades desnecessrias em pases industrializados. H trs dcadas, um paciente saudvel submetido anestesiologia tinha uma chance estimada de 1 em 5.000 de morrer por complicaes anestsicas8. Com a melhora do conhecimento e de padronizaes bsicas na assistncia, o risco caiu para 1 em 200.000 no mundo desenvolvido uma melhora de 40 vezes. Infelizmente, a taxa de morte evitvel associada anestesiologia em pases em desenvolvimento 100 1.000 vezes maior. Trabalhos publicados, mostrando taxas de mortalidade evitveis relacionadas anestesiologia de 1:3.000 no Zimbbue9, 1:1.900 na Zmbia10, 1:500 em Malaui11 e 1:150 no Togo7 demonstram uma necessidade de a anestesiologia tornar-se segura para os procedimentos cirrgicos.

3 Evento adverso x erro humano


O evento adverso diferente do erro. O evento adverso uma complicao no esperada. Define-se como qualquer leso provocada, ocorrida durante o cuidado de sade. O erro um desvio de um procedimento que deveria ter sido correto. Qualquer procedimento cirrgico pode ser seguido de um evento adverso sem que tenha ocorrido erro de tcnica ou conduta. H uma interface muito sutil entre o erro e o evento adverso, que, muitas vezes, os tornam de difcil reconhecimento. Por exemplo, o uso inadequado de antibiticos pode levar a um evento adverso, mas pode ter ocorrido por um erro na prescrio inicial. Muitas vezes, o evento adverso ou erro ocorre por deficincia de estrutura, por pssimas condies de trabalho nas instituies, por falta de medicaes, treinamento inadequado de recursos humanos ou pela ausncia de recursos necessrios ao financiamento do tratamento.

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Em 2002, o relatrio O nus global da doena, da OMS12, mostrou que uma proporo significativa das incapacidades decorrentes de doenas no mundo deve-se a condies que so tratveis por interveno cirrgica. Debas et al.13 estimaram que 11% dos 1,5 bilhes de anos-vida ajustados incapacidade devem-se a doenas tratveis por cirurgia. Estima-se que cerca de 63 milhes de pessoas por ano passam por tratamento cirrgico devido a injrias traumticas, 31 milhes por malignidades e 10 milhes por complicaes obsttricas14. Com este montante, o problema da segurana cirrgica est sendo reconhecido por todo o mundo. Em pases desenvolvidos, os estudos confirmam a magnitude e generalizao do problema. No mundo em desenvolvimento, contribuem para as dificuldades o estado deficiente da infraestrutura e dos equipamentos, os suprimentos e a qualidade de medicamentos, que no inspiram confiana, as falhas na administrao das organizaes e controle de infeces, as capacitaes e treinamento de pessoal inadequados, o subfinanciamento severo, alm da baixa qualidade da ateno sade prestada. No perodo de 2004 a 2006, a maior empresa americana de seguros profissionais para mdicos e cirurgies nos Estados Unidos da Amrica (EUA), Doctors Company, estipulou em 90%, do total de erros humanos, as causas associadas medicao ou infeco ou ao erro de comunicao ou de registro do pronturio. No Reino Unido, o erro humano aparece como terceira causa de mortalidade aps cncer e cardiopatia. Tendo uma mortalidade anual estimulada de 80 mil bitos. Nos EUA, so estimados 150.000 bitos por ano que tem como causa associada o erro humano. Eventos adversos foram estimados em afetar 3-16% de todos os pacientes hospitalizados15,16 e mais da metade desses eventos so reconhecidamente prevenveis. Percebe-se uma enorme margem de erro, demonstrando a inespecificidade dos dados. Apesar do enorme progresso do conhecimento no tratamento cirrgico, pelo menos metade dos eventos adversos continua ocorrendo durante a assistncia cirrgica3,4. Assumindo uma taxa de eventos adversos perioperatrios de 3% e uma taxa de mortalidade de 0,5% no mundo, cerca de 7 milhes de pacientes sofreriam complicaes significativas a cada ano e um milho morreria durante ou imediatamente aps a cirurgia. Outro problema que dificulta a segurana em cirurgia o nvel de complexidade. Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas crticas, cada uma com oportunidades para falhas e com potencial para causar injrias aos pacientes. Associado a isto, tem-se equipes cirrgicas pouco orientadas ou estruturadas para promover um trabalho de equipe efetivo e assim, minimizar os riscos para a promoo de uma cirurgia segura.

4 Cirurgias Seguras Salvam Vidas


O programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas visa melhoria da segurana e reduo do nmero de mortes e complicaes cirrgicas, de quatro maneiras17: Preveno de ISC (considerado como um importante indicador epidemiolgico de complicaes) Anestesiologia segura Equipes cirrgicas eficientes Mensurao de complicaes ocorridas aps a assistncia cirrgica

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Cerca de dez objetivos essenciais foram definidos a serem alcanados por todas as equipes durante a assistncia cirrgica, conforme mostra o Quadro 117: Quadro 1. Dez objetivos essenciais para a segurana cirrgica17.
Objetivo 1 Objetivo 2 Objetivo 3 Objetivo 4 Objetivo 5 Objetivo 6 Objetivo 7 Objetivo 8 Objetivo 9 Objetivo 10 A equipe operar o paciente certo e o stio cirrgico certo. A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de anestsicos, enquanto protege o paciente da dor. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area ou de funo respiratria que ameace a vida. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguneas. A equipe evitar induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica sabidamente de risco para o paciente. A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o risco de infeco do stio cirrgico. A equipe impedir a reteno inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas cirrgicas. A equipe obter com segurana todos os fragmentos e peas cirrgicas coletadas e precisamente identificadas. A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes crticas para a conduo segura da operao. Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirrgicos obtidos.

Esses objetivos foram resumidos em uma Lista de Verificao de uma nica pgina para uso dos profissionais de sade, a fim de assegurar que os padres de segurana sejam cumpridos nos servios de sade.

4.1 Objetivos essenciais para a segurana cirrgica


Sero descritos a seguir, os dez objetivos essenciais da OMS para promoo da cirurgia segura em servios de sade17.

4.1.1 Objetivo 1: A equipe operar o paciente certo e o local cirrgico certo


fundamental que a equipe cirrgica esteja completa e presente, do incio ao final do procedimento cirrgico. Embora a cirurgia em local errado ou no paciente errado seja rara, um incidente isolado pode resultar em dano considervel ao paciente. A ateno que tais eventos invariavelmente atraem na mdia compromete a confiana do pblico nos sistemas de assistncia sade e nos profissionais que proporcionam esta assistncia. Estimou-se que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorrem em cerca de 1 em 50.000 100.000 dos procedimentos realizados nos EUA, o que equivale a 1.500 2.500 incidentes por ano11,18. As cirurgias em locais errados tm maior chance de ocorrer em procedimentos bilaterais. Falhas na comunicao entre os membros da equipe e problemas de liderana so os maiores fatores que contribuem para o erro, assim como erros de planejamento operatrio. Fatores como a ausncia de imagens

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radiogrficas e etiquetagem no lado errado das imagens so fatores causais de falhas em procedimentos de coluna e ortopdicos. A cultura da organizao, a dinmica interpessoal e as estruturas hierrquicas acentuadas na sala de operaes contribuem para erros, pela criao de um ambiente no qual as pessoas que poderiam impedir um erro relutam em falar. Desta forma, as inmeras falhas do sistema contribuem para gerar este grande montante de eventos de local errado. Diante da problemtica, para alcanar o primeiro objetivo da lista de segurana, ou checklist, recomenda-se que antes da induo anestsica, um membro da equipe confirme se o paciente est corretamente identificado, geralmente de maneira verbal com o paciente ou membro da famlia e com um bracelete de identificao ou outro mtodo apropriado de identificao fsica. A identidade deve ser confirmada no apenas pelo nome, mas tambm por uma segundo identificador (por exemplo, data de nascimento, endereo, registro no hospital). Adicionalmente, um membro da equipe deve confirmar que o paciente deu o consentimento informado para o procedimento e deve confirmar o stio e o procedimento corretos no paciente. O cirurgio que realizar a operao deve demarcar o local da cirurgia em casos envolvendo lateralidade ou mltiplas estruturas ou nveis (por exemplo, dedo da mo ou p, leso cutnea ou vrtebra). Tanto o anestesiologista como o enfermeiro deve checar o local, para confirmar que foi demarcado pelo cirurgio que realizar a operao, e confirmar a demarcao com a informao nos registros do paciente. A demarcao no pode apresentar ambiguidade, deve ser claramente visvel e ser feita com marcador que no saia durante a preparao do stio operatrio. O tipo de marca pode ser determinado localmente. Uma cruz ou X devem ser evitados, pois isto tem sido mal interpretado como se o local no fosse para ser operado.

4.1.2 Objetivo 2: A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de anestsicos, enquanto protege o paciente da dor
Estimar a taxa de mortalidade devido anestesiologia algo problemtico a maioria dos relatos voluntria, o denominador raramente um dado confivel, a variabilidade de casos para a qual as figuras so aplicadas geralmente desconhecida, e no h concordncia quanto a definio de mortalidade anestsica. Mesmo quando claramente definida, pode ser difcil separ-la de causas relacionadas cirurgia e condio subjacente do paciente. Contudo, h boas razes para acreditar que os riscos relacionados anestesiologia no mundo desenvolvido tm diminudo significativamente durante as duas dcadas passadas devido a melhorias na capacitao, equipamentos, medicamentos e introduo de padres e protocolos. Padres obrigatrios de monitorizao, em particular, a oximetria de pulso e capnografia, so considerados importantes. Infelizmente, como relatado anteriormente, a mortalidade prevenvel associada anestesiologia em pases em desenvolvimento foi estimada em 100 -1000 vezes maior que a taxa relatada em pases desenvolvidos. Dados inaceitavelmente altos so indicativos de uma deteriorizao da situao. Informaes da Uganda, de 200619, ilustram as limitaes que os anestesiologistas enfrentam, incluindo escassez de instalaes, equipamentos e medicamentos bsicos e poucos mdicos anestesiologistas (13 para 27 milhes de pessoas, comparado a 12.000 para 64 milhes no Reino Unido); consequentemente a maioria das anestesiologias no realizada por mdicos. Esta situao parecida com a de outras partes da frica. Apesar de este cenrio variar amplamente no mundo, os servios de anestesiologia em muitos pases so extremamente

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pobres, particularmente em reas rurais. Na maior parte, as deficincias ficam sem registro, pois h poucas revises sistemticas das condies e das prticas anestsicas. A mortalidade perioperatria deve-se, geralmente, combinao de fatores relacionados aos pacientes (e suas condies mdicas subjacentes), cirurgia, anestesiologia e gerenciamento. A fim de melhorar a segurana dos pacientes submetidos cirurgia, os servios de anestesiologia devem se tornar mais seguros, especialmente em pases em desenvolvimento. Para isto torna-se necessrio o investimento na forma de melhorias, incluindo capacitao dos anestesiologistas, segurana nas instalaes, equipamentos em funcionamento, suprimento adequado de medicamentos e oximetria de pulso obrigatria. Os padres internacionais desempenham um importante papel, a exemplo de guias/manuais para os servios de anestesiologia e devem ser adotados pelos ministrios de sade e sociedades profissionais locais. Embora amplamente recomendada por especialistas como marcador precoce de hipoxemia, no h evidncias que a oximetria de pulso afete o resultado da anestesiologia. No contexto da anestesiologia, para alcanar o objetivo 2 da segurana cirrgica, altamente recomendado a presena contnua de um anestesiologista qualificado e vigilante. Oxignio suplementar deve ser fornecido a todos os pacientes submetidos anestesiologia geral. A oxigenao tecidual e perfuso devem ser continuamente monitorizadas usando um oxmetro de pulso com alarme varivel, alto o suficiente para ser ouvido por toda equipe presente na sala de operao. A adequao das vias areas e ventilao devem ser monitorizadas continuamente pela observao e auscultao. Sempre que a ventilao mecnica seja empregada, um alarme de desconexo deve ser usado. A circulao deve ser monitorizada continuamente pela auscultao ou palpao dos batimentos cardacos ou pela apresentao da frequncia cardaca em um monitor cardaco ou oxmetro de pulso. A presso arterial sangunea deve ser determinada pelo menos a cada 5 minutos, com mais frequncia se indicado pelas circunstncias clnicas. Um mtodo de mesurao da temperatura corporal deve estar disponvel e usado em intervalos regulares quando clinicamente indicado (por exemplo, nos casos de anestesiologia prolongada ou complexa, crianas, entre outros). A profundidade da anestesiologia (nvel de conscincia) deve ser avaliada regularmente por observao clnica.

4.1.3 Objetivo 3: A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area ou de funo respiratria que ameacem a vida
Manter a via area do paciente submetido anestesiologia geral, prvia e segura o evento isolado mais crtico durante a induo anestsica. O paciente anestesiado fica vulnervel hipxia e broncoaspirao, completamente dependente da anestesiologia profissional para a manuteno das vias areas e da ventilao. A ventilao inadequada, a intubao esofgica, a intubao e aspirao traqueal difcil foram os mecanismos mais comuns de resultados adversos relacionados respirao. A falta de habilidade para manter a oxigenao em um paciente uma das situaes mais temidas em anestesiologia. O manejo inadequado de uma via area bloqueada, incluindo a identificao inadequada de seu risco, continua a contribuir para a preveno da mortalidade associada anestesiologia no mundo. O reconhecimento pr-operatrio de uma via area difcil permite a preparao e o planejamento apropriados. As falhas na avaliao das vias areas e na previso de problemas so amplamente aceitas

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como os fatores mais importantes nos fracassos relacionados ventilao e oxigenao. Portanto, as vias areas de todos os pacientes devem ser minuciosamente avaliadas antes da anestesiologia e os resultados da avaliao, devidamente registrados. O anestesiologista deve ter uma estratgia planejada para manejar as vias areas e estar preparado para execut-la, mesmo se a perda da via area no for previsvel. Quando o anestesiologista suspeitar de uma via area difcil, mtodos alternativos de anestesiologia devem ser considerados, incluindo anestesiologia regional ou intubao com o paciente consciente sob anestesia local. Todos os anestesiologistas devem manter suas tcnicas de manejo de via area e estar familiarizados e competentes nas mltiplas estratgias para lidar com vias areas difceis. Aps a intubao, o anestesiologista deve sempre confirmar o posicionamento endotraqueal pela ausculta dos sons da respirao, assim como daqueles da ventilao gstrica, e pela monitorizao da oxigenao do paciente com um oxmetro de pulso. recomendado, ainda, que o anestesiologista confirme o posicionamento endotraqueal aps a intubao, pelo uso do capngrafo. Os resultados da avaliao da via area e a descrio da facilidade ou da dificuldade da intubao, caso seja realizada, devem ser documentadas no registro de anestesiologia.

4.1.4 Objetivo 4: A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguneas
A perda de sangue, principalmente, quando vinculada instabilidade hemodinmica, est associada a piores resultados cirrgicos. O controle da hemorragia e a atenuao de seus efeitos clnicos, por meio da ressuscitao apropriada com fluidos, so componentes importantes do cuidado transoperatrio. O conceito clnico sobre a ressuscitao em um cenrio de hipovolemia hemorrgica foi inicialmente baseado em observaes de campo de soldados feridos em combate. Atualmente, est estabelecida a importncia da reposio de volume em um paciente com perda sangunea, seja com solues cristaloides, seja com sangue. Sempre que necessrio, pacientes que se apresentem para a cirurgia em um estado de depleo volumtrica devem ser tratados antes da cirurgia. O acesso endovenoso deve ser obtido imediatamente e a ressuscitao iniciada de maneira eficiente para minimizar atrasos na realizao da cirurgia. Alguns procedimentos, tais como, a cesariana ou a cirurgia vascular de grande porte, envolvem perda sangunea macia. O primeiro passo na atenuao de perda sangunea durante a cirurgia a sua preveno. Clinicamente, os dficits de coagulao devem ser corrigidos antes da cirurgia, sempre que possvel. Frequentemente, se a cirurgia for realizada em situao de emergncia, a recuperao pr-operatria completa no prtica e nem desejvel; a ressuscitao deve ser associada cirurgia para interromper a hemorragia. A reposio com volume inclui a infuso de solues cristaloides e a transfuso de hemoderivados ou de outros expansores de volume. H bastantes evidncias sobre a efetividade das transfuses de plasma fresco congelado para cada uma ou duas unidades de concentrado de hemcias no combate coagulopatia. Quando apropriado e disponvel, mecanismos para a transfuso sangunea podem ser usados. Em algumas situaes, prudente o uso de compressas intraabdominais para controlar temporariamente o sangramento e isto pode permitir a correo de coagulopatia, hiponatremias e acidose.

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A hipovolemia representa um situao na qual a comunicao clara e irrestrita essencial para otimizar a assistncia ao paciente. A coordenao da assistncia durante a ressuscitao e a operao combinada a um plano anestsico, baseado no estado fisiolgico do paciente, pode fazer uma profunda diferena na abordagem transoperatria.

4.1.5 Objetivo 5: A equipe evitar a induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica sabidamente de risco ao paciente
Um erro de medicao pode ser definido como erro na prescrio, na dispensao ou na administrao do medicamento. No projeto Closed Claims, da Sociedade Americana de Anestesiologistas, notou-se que os erros na administrao de medicamentos resultam em srios problemas, incluindo morte em 24% e morbidade importante em 34% dos casos revisados. Em anestesiologia, as causas comuns de incidentes so a substituio inadvertida de uma seringa com um medicamento por outro, troca de seringas e ampolas, alm de doses excessivas de drogas (via seringa ou vaporizador). A maioria dos erros de medicao envolve a administrao endovenosa em bolo, a infuso ou a administrao de gases ou vapores, mas qualquer via de administrao pode estar envolvida. A maioria se encaixa dentro das seguintes categorias: Omisso: no se administrou o medicamento desejado; Repetio: administrou-se uma dose extra, involuntariamente, do medicamento desejado; Substituio: Administrou-se o medicamento errado; Dose ou taxa de infuso incorreta; Via incorreta: administrou-se o medicamento pela via errada; e Paciente incorreto: administrou-se o medicamento no paciente errado. A melhoria na monitorizao de incidentes aumenta substancialmente o nmero de erros identificados, mas muitos erros de medicao nunca so reconhecidos ou relatados e a maioria dos estudos provavelmente subestima a extenso do problema. As reaes adversas a drogas incluem as alrgicas, os efeitos colaterais (por exemplo, resposta asmtica severa a drogas antiinflamatrias no esteroidais em pacientes suscetveis), os efeitos originados de super ou subdosagem e os danos atribuveis omisso de drogas importantes ou o uso inoportuno de antimicrobianos para prevenir infeces. As causas comuns de anafilaxia incluem drogas bloqueadoras neuromusculares, ltex, antibiticos, coloides, hipnticos e opioides. Reaes cruzadas a drogas tambm podem ocorrer. Neste contexto, para alcanar o objetivo 5 da segurana cirrgica, altamente recomendado aos anestesiologistas que compreendam plenamente a farmacologia da medicao que prescrevem e administram, incluindo a toxicidade. Todo paciente para o qual qualquer medicamento seja administrado deve primeiro ser identificado, de maneira clara e explcita, pela pessoa responsvel por sua administrao no paciente. Uma histria completa sobre uso de medicamentos, incluindo informao sobre alergias e outras reaes de hipersensibilidade, deve ser obtida antes da administrao de qualquer medicamento. Os medicamentos devem ser identificados apropriadamente, confirmados e novamente verificados antes da administrao, particularmente se estiverem acondicionados em seringas.

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Antes da administrao do medicamento, por parte de outro profissional de sade, a comunicao explcita deve ocorrer para assegurar que ambos compartilham dos conhecimentos sobre as indicaes, potenciais contraindicaes e qualquer outra informao relevante.

4.1.6 Objetivo 6: A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o risco de infeco do stio cirrgico
As caractersticas e comorbidades do paciente desempenham um importante papel na determinao da probabilidade de infeco aps cirurgia. Demonstrou-se que infeces coincidentes em locais remotos, colonizao (em particular, colonizao das narinas por Staphylococcus aureus (S. aureus), diabetes, tabagismo, uso de corticoides sistmicos, obesidade, extremos de idade, estado nutricional debilitado, transfuso sangunea pr-operatria e internao pr-operatria prolongada tm aumentado o risco de ISC. A permanncia ps-operatria prolongada no hospital tambm tem sido associada a aumento do risco de ISC. As caractersticas da operao tambm afeta a probabilidade de ISC. O banho antissptico, o aparamento dos pelos visando a remoo (ao invs de raspar), o preparo da pele e o ato de friccionar as mos e antebraos visando a antissepsia cirrgica so etapas que podem reduzir as taxas de infeco. Os pelos no devem ser removidos, a no ser que interfiram na cirurgia. Se for removido, devem ser tricotomizados menos de duas horas antes da cirurgia. A utilizao correta de antisspticos, as tcnicas de escovao e a durao da escovao resultam em diminuio das contagens de colnias de bactrias. As mos e antebraos devem ser friccionados por 2 a 5 minutos. Se as mos estiverem visivelmente limpas, um agente antissptico base de lcool apropriado pode ser usado para a antissepsia cirrgica. A equipe cirrgica deve cobrir os cabelos, usar capotes e luvas estreis durante a cirurgia. Fatores como o ambiente da sala de operaes, esterilizao de instrumentais, campos estreis e profilaxia antibitica podem reduzir significativamente as taxas de infeco. Entretanto, os dois princpios mais importantes da preveno esto relacionados durao da operao e tcnica cirrgica assptica. Todo servio deve ter uma rotina no processo de esterilizao que incluam mtodos de verificao de esterilidade de todos os instrumentais, aparelhos e materiais. Indicadores devem ser usados para determinar a esterilidade e checados antes do equipamento ser introduzido dentro do campo operatrio. Antes da induo anestsica, o profissional da equipe de enfermagem responsvel pela preparao das bandejas cirrgicas deve confirmar a esterilidade dos instrumentais pela avaliao dos indicadores de esterilidade e devem comunicar quaisquer problemas ao cirurgio e ao anestesiologista. Antes dos anos 60, a maioria dos antimicrobianos profilticos era administrada aps o final do procedimento cirrgico e, portanto, eram ineficazes. Estudos subsequentes demonstraram uma reduo significativa nas infeces do stio cirrgico quando os antimicrobianos eram usados no pr-operatrio. Demonstrou-se ainda, que a administrao endovenosa imediatamente antes (em mdia, 20 minutos) da induo anestsica alcanava melhores nveis sricos e teciduais tanto no comeo quanto no final da operao. Deve-se considerar a repetio dos antimicrobianos profilticos se o procedimento cirrgico durar mais de trs a quatro horas ou se houver evidncia de sangramento transoperatrio excessivo. Vale ressaltar que antimicrobianos usados para profilaxia devem ser interrompidos dentro de at 24 horas aps o procedimento, qualquer que seja o procedimento eletivo realizado.

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4.1.7 Objetivo 7: A equipe impedir a reteno inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas cirrgicas
Deixar uma compressa, agulha ou instrumental inadvertidamente em um paciente ao final de uma operao um erro cirrgico raro, porm srio e persistente. A reteno desses materiais tende a resultar em sequelas, incluindo infeco, reoperao para remoo, perfurao intestinal, fstula ou obstruo e at mesmo bito. Vrios fatores contribuem para este erro, mas as evidncias apontam para trs fatores claros de risco: cirurgia de emergncia, alto ndice de massa corprea (IMC) e uma mudana no planejada na cirurgia. Outros fatores de risco que podem contribuir so perdas de grande volume de sangue e o envolvimento de vrias equipes cirrgicas, apesar destes fatores no terem alcanado significncia estatstica. As compressas e os instrumentais podem ser retidos durante qualquer procedimento cirrgico em qualquer cavidade do corpo, independente da magnitude ou complexidade. Um processo de equipe para contagem manual de todos os instrumentais e compressas no comeo e na concluso da cirurgia uma prtica padronizada em vrias organizaes de enfermagem. Medidas como a incorporao de material radiopaco s compressas possibilitam achar as que ficaram retidas atravs de radiografias transoperatrias, caso haja um erro de contagem. As normas tm vrios elementos em comum, incluindo a padronizao do procedimento de contagem, o rastreamento e a contagem sistemtica de itens no campo estril e na ferida. A contagem deve ser realizada por duas pessoas, tais como o circulante e o instrumentador, ou por aparelho automtico, quando disponvel. Em outros locais, a contagem ser realizada pelo cirurgio e pelo circulante. Se uma contagem for interrompida, deve ser reiniciada do princpio. Idealmente, as mesmas duas pessoas devem realizar todas as contagens. O cirurgio deve realizar uma explorao metdica da ferida antes do fechamento de qualquer cavidade anatmica. Os mtodos de contagem manual no so infalveis, j que esto sujeitos ao erro humano. Certas tcnicas recentes, as quais incluem contagem e o rastreamento automticos das compressas, parecem aumentar a exatido da contagem e a deteco de compressas retidas inadvertidamente. Mtodos novos tm surgido, como o uso de compressas com cdigo de barra e compressas com etiquetas de identificao por radiofrequncia. Embora aumente a sensibilidade da deteco, tambm acrescem bastante o custo.

4.1.8 Objetivo 8: A equipe manter seguros e identificar todos os espcimes cirrgicos


Embora existam informaes considerveis sobre erros de processamento e diagnstico associados a espcimes cirrgicos, h escassas evidncias sobre a incidncia e natureza de erros que se devem etiquetagem inadequada ou errada, informao perdida ou inadequada e espcimes perdidos, sendo que todos podem potencialmente dificultar a assistncia e a segurana do paciente. Tais incidentes so acompanhados por atrasos no diagnstico e no tratamento, repetio dos procedimentos e cirurgia realizada na parte errada do corpo. Tais incidentes ocorrem em todas as especialidades e com todos os tipos de tecido. A identificao do paciente nos espcimes e o formulrio de requisio so crticos em qualquer tentativa de impedir erros laboratoriais. Cabe ressaltar que erros de identificao de espcimes cirrgicos podem ter consequncias mais severas. Vrios passos simples podem ser utilizados para a minimizao do risco de erros. Primeiro, o paciente, do qual cada espcime cirrgico retirado, deve ser identificado por pelo menos duas formas (por exemplo,

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nome e data de nascimento). Segundo, o profissional da equipe de enfermagem deve revisar os detalhes da amostra com o cirurgio, pela leitura em voz alta do nome do paciente e do nome do espcime, incluindo o local de origem e qualquer marcao de orientao. Quando solicitado por um servio, o cirurgio deve completar um formulrio de requisio etiquetado com os mesmos identificadores do frasco do espcime. O formulrio de requisio deve ser comparado com o espcime pela equipe de enfermagem e pelo cirurgio, antes de ser enviado para o departamento de patologia e deve incluir o diagnstico clnico do qual se suspeita e o local (e lado ou nvel, quando aplicvel) de onde a amostra foi retirada.

4.1.9 Objetivo 9: A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes crticas para a conduo segura da operao
As falhas humanas, mais do que as falhas tcnicas, constituem a maior ameaa a sistemas complexos. Sistemas complexos tais como a aviao e a indstria nuclear passaram a aceitar a inevitabilidade do erro humano. Tais sistemas incorporam mecanismos para reduzir e abortar erros na forma de inovaes tecnolgicas, como simulaes, iniciativas para capacitao da equipe e disponibilizao de lembretes simples, como as listas de verificaes. De maneira similar, a cirurgia complexa e talvez at mais devido ao nmero de pessoas envolvidas, a gravidade da condio do paciente, a quantidade de informao requerida, a urgncia com a qual deve ser processada e as demandas tcnicas sobre os profissionais de sade. Outros fatores no sistema, tais como uma carga de trabalho pesada, stress, fadiga, estruturas hierrquicas e fatores de organizao, frequentemente contribuem para um ambiente propenso ao erro. Como em outros sistemas complexos, a comunicao entre os membros da equipe essencial para o funcionamento seguro da equipe. A omisso, a m interpretao e conflitos que surgem da comunicao deficiente podem resultar em eventos adversos para o paciente. Ainda, ao contrrio de outros sistemas complexos, as pessoas envolvidas na prtica cirrgica atual no consideram o erro humano inevitvel e tm tentado apenas de maneira intermitente estabelecer elementos de segurana sistemticos dentro da assistncia. As falhas na comunicao entre os membros da equipe so causas comuns de erros e eventos adversos. As prprias equipes cirrgicas parecem reconhecer que as falhas na comunicao podem ser uma barreira fundamental para a assistncia segura e efetiva. Em sistemas complexos, nos quais muitas pessoas e tcnicas avanadas esto envolvidas, so necessrios procedimentos corretos para abordar e impedir a ocorrncia de eventos adversos. Sem tais sistemas, os problemas so quase inevitveis. Durante a assistncia sade so envolvidas uma enorme diversidade de tarefas e objetivos, enquanto que na aviao, na gerao de energia nuclear e nas vias frreas, as atividades empregadas so relativamente homogneas. Alm disso, a vulnerabilidade dos pacientes aumenta sua predisposio para danos srios devido a atos inseguros. Alm da comunicao eficiente da equipe, dentre as informaes registradas pelo cirurgio devem ser includas a descrio do procedimento, de forma minuciosa, e as intercorrncias do tempo operatrio. A informao do anestesiologista deve incluir, no mnimo, os parmetros dos sinais vitais transoperatrios. O registro de operao completo deve incluir os nomes de todos os membros da equipe envolvidos.

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4.1.10 Objetivo 10: Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirrgicos
A avaliao sobre o sucesso, as falhas e o progresso na prestao de assistncia e sobre a segurana cirrgica depende da informao sobre a capacidade, volume e resultados cirrgicos disponibilizada aos profissionais, servios de sade e sistemas de sade pblica. J foi demonstrado que os xitos em outros campos da sade pblica, como a segurana do parto, a reduo de transmisso de HIV e a erradicao da poliomielite, dependem da vigilncia. A melhora da segurana e do acesso cirurgia no diferente. A ausncia de dados sobre cirurgia pelas medidas de avaliao da OMS provavelmente contribuiu para falhas no reconhecimento do enorme volume de cirurgias que so realizadas pelo mundo, para a ocorrncia de incapacidades prevenveis e para os bitos. Portanto, estas orientaes listam um conjunto essencial de estatsticas demogrficas, de mensuraes simples, direcionadas para a vigilncia cirrgica nos sistemas de sade. O modelo atual para mensurar o fornecimento da assistncia sade a estrutura de Donabedian. Apresentada em 1966, esta estrutura est baseada em trs tipos de medidas: indicadores de estrutura, processo e resultado, conforme mostra Figura 1. Figura 1. Interao entre estrutura, processo e resultado na assistncia sade17

ESTRUTURA O ambiente adequado para o fornecimento seguro da assistncia

PROCESSO A assistncia efetiva e adequada?

RESULTADO Os pacientes so ajudados ou prejudicados?

Fonte: WHO. 2009. p.84.

A vigilncia cirrgica depende da coleta de dados e das informaes nacionais acerca do nmero de salas de operao, nmero de procedimentos cirrgicos realizados em uma sala de operao, nmero de cirurgies e nmero de profissionais de anestesiologia capacitados. Para a vigilncia cirrgica em nvel hospitalar devem ser coletados, sistematicamente, pelos servios de sade, dados sobre a taxa de mortalidade no dia da cirurgia, taxa de mortalidade ps-operatria em pacientes internados, taxa de ISC e Classificao do Apgar Cirrgico. A vigilncia das ISC um componente importante dentro do programa de controle de infeco nos servios de sade e tem sido mais amplamente utilizada para melhorar a taxa de infeco aps interveno cirrgica.

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5 Lista de Verificao CheckList


A Lista de Verificao de Segurana Cirrgica no um instrumento regulatrio ou um componente da poltica pblica oficial. Apenas intenciona ser uma ferramenta prtica e de fcil utilizao por profissionais de sade interessados na melhoria da segurana cirrgica e na reduo de bitos e complicaes cirrgicas evitveis. O desenvolvimento da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica foi guiado por trs princpios (Figura 2). O primeiro foi a simplicidade. Uma lista exaustiva de padres e orientaes poderia criar um fardo que melhoraria a segurana do paciente, mas tal complexidade seria de difcil utilizao e expresso, e provavelmente enfrentaria significativa resistncia pela equipe cirrgica. O apelo da simplicidade nesse cenrio no pode ser exagerado. Medidas simples so mais fceis de serem institudas e podem ter profundos efeitos em diferentes cenrios. O segundo princpio foi a ampla aplicabilidade. O enfoque em um meio social possuidor de recursos especficos pode mudar os tipos de questes consideradas para discusso (por exemplo, padres com o mnimo de equipamentos em servios de sade com poucos recursos). Entretanto, o objetivo alcanar a segurana cirrgica em todos os ambientes e cenrios, desde os servios de sade mais abastados quanto queles que no dispem de grande recurso. Alm disso, as falhas podem ocorrer em todo cenrio e ambiente de sade, mas so passveis de solues comuns. A possibilidade de mensurao constituiu o terceiro princpio. A mensurao do impacto um componente imprescindvel. Medidas significativas devem ser identificadas mesmo que estejam relacionadas apenas a processos substitutos. Devem ser tambm razoveis e quantificveis pelos praticantes em todos os contextos. S avalia quem mensura. Esse um princpio fundamental na avaliao da qualidade da assistncia sade. Para isso fundamental a realizao de estudo piloto para medir a incidncia de complicaes em um nmero (n) adequado de pacientes submetidos a diferentes procedimentos anestsico-cirrgicos para que os resultados possam avaliados aps a implantao da cirurgia segura. Figura 2. Princpios da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica17.

SIMPLICIDADE

AMPLA APLICABILIDADE

POSSIBILIDADE DE MENSURAO

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Se os princpios de simplicidade, ampla aplicabilidade e possibilidade de mensurao forem seguidos, ser possvel uma implementao bem sucedida. A aplicao da lista ajudar a assegurar que as equipes sigam de maneira consistente as etapas crticas de segurana e, assim, minimizar os riscos evitveis mais comuns que colocam em risco as vidas e o bem estar dos pacientes cirrgicos. Durante a execuo da lista, so feitas verificaes em trs tempos: antes da induo anestsica (SIGN IN), antes da inciso (TIME OUT), antes do paciente sair da sala de opetao (SIGN OUT). Antes da anestesiologia, o paciente confirma sua idade, o lado a ser operado, a operao a que vai ser submetido, o consentimento esclarecido. O stio cirrgico ser assinalado, se necessrio. O anestesiologista confirma se o checklist foi realizado e tambm confirma o funcionamento da oximetria de pulso. Questiona-se o paciente sobre alergias. Verifica-se existncia de dificuldade respiratria, risco de aspirao e risco de sangramento. Se houver risco de sangramento maior que 500 mL no adulto ou maior que 7mL/ kg na criana, deve-se garantir acesso venoso adequado e realizar o planejamento da reposio de lquidos. Antes da inciso, todos os membros da equipe se apresentam, por nome e funo. Posteriormente, o cirurgio, o anestesiologista e a equipe de enfermagem confirmam verbalmente o paciente, o local da cirurgia e o procedimento. Neste mesmo tempo, os eventos crticos so antecipados. O cirurgio planejar os tempos crticos e possveis eventos inesperados, a durao da operao e a possibilidade de ocorrncia de hemorragia. O anestesiologista planejar as preocupaes especiais do caso. A equipe de enfermagem verificar se os indicadores de esterilizao esto corretos e se os equipamentos necessrios esto presentes. O antibitico profiltico dever ser administrado ao paciente at 60 minutos antes da inciso cirrgica. Se forem necessrias imagens essenciais do paciente, estas devero estar na sala operatria. Antes de o paciente deixar a sala de operao, deve-se confirmar o registro do procedimento e a contagem de instrumentos, compressas, gazes e agulhas. O paciente e as peas cirrgicas devero estar identificados. Verificar se h problemas com os equipamentos utilizados e proceder ao registro. O cirurgio, o anestesiologista e a equipe de enfermagem devem elaborar e registrar as recomendaes para a recuperao e manejo do paciente. O estudo piloto publicado no New England Journal of Medicine, realizado em 2009, de 7.688 pacientes antes e depois da utilizao do checklist (em Boston, Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman, Manilha, Tanznia), confirmou a reduo em 36% de grandes complicaes e em 47% de mortalidade, com significncia estatstica20. A diminuio dos indicadores estudados teve grande repercusso em todos os meios de comunicao. No ano seguinte (2010), a OMS estimou uma diminuio de 500 mil bitos j decorrente da aplicao da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica, esperando para os prximos dias a divulgao dos resultados obtidos em 2011. A aplicao de uma simples lista demonstrou reduo significativa da incidncia de grandes complicaes. Evidenciou-se ainda, a importncia da mensurao antes e depois da aplicao do procedimento da cirurgia segura na metodologia correta da avaliao do procedimento.

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Figura 3. Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS17.

Lista de Vericao de Segurana Cirrgica


Antes da induo anestsica
(Na presena de, pelo menos, membro da equipe de enfermagem e do anestesiologista)
O paciente conrmou a sua identidade, o local da cirurgia, o procedimento e seu consentimento? Sim O local est demarcado? Sim No aplicvel Foi concluda a vericao do equipamento de anestesiologia e da medicao? Sim O oxmetro de pulso est colocado no paciente e funcionando? Sim O paciente possui: Alergia conhecida? No Sim Via area difcil ou risco de aspirao? No Sim, e equipamentos/assistncia disponveis Risco de perda sangunea > 500 ml (7 mL/kg para crianas)? No Sim, e 2 acessos endovenosos/ou 01 acesso central e uidos previstos

Antes da inciso cirrgica


(Na presena da equipe de enfermagem, do anestesiologista e do cirurgio)
Conrmar que todos os membros se apresentaram, indicando seu nome e sua funo Conrmar o nome do paciente, o procedimento e onde ser aplicada a inciso A prolaxia antimicrobiana foi administrada nos ltimos 60 minutos? Sim No aplicvel Preveno de Eventos Crticos Para o Cirurgio: Quais so as etapas crticas ou no rotineiras? Qual a durao do caso? Qual a quantidade de perda de sangue prevista? Para o Anestesiologista: H alguma preocupao especicamente relacionada ao paciente? Para a Equipe de Enfermagem: Foi conrmada a esterilizao (incluindo os resultados dos indicadores)? H alguma preocupao ou problema com relao aos equipamentos? Os exames de imagens essenciais esto disponveis? Sim No aplicvel

Antes da sada do paciente da sala cirrgica


(Na presena da equipe de enfermagem, do anestesiologista e do cirurgio)
O membro da equipe de enfermagem conrma verbalmente: O nome do procedimento A concluso da contagem de instrumentos, compressas e agulhas A identicao das amostras (ler as identicaes das amostras em voz alta, inclusive o nome do paciente) Se h quaisquer problemas com os equipamentos a serem resolvidos Para o Cirurgio, o Anestesiologista e a Equipe de Enfermagem: Quais so as principais preocupaes para a recuperao e manejo deste paciente?

Esta lista no pretende ser exaustiva. Acrscimos e modicaes para a adaptao prtica local so incentivados.

Revisado 1/2012

WHO, 2012

Fonte: WHO. 2009. p.98.

6 Consideraes finais
Na atualidade, vivenciam-se dois cenrios: a melhoria da tecnologia, que diminui o risco dos procedimentos, e o aumento da longevidade, que eleva a probabilidade de doenas malignas e de exposio ao trauma e violncia urbana. Neste contexto, a cirurgia apresenta-se como um procedimento de alta complexidade que exige segurana. Os processos de segurana se aperfeioaram e foram amplamente utilizados na aviao civil, na explorao do espao, na navegao e na utilizao de energia, particularmente, da nuclear. O conceito de segurana permeou todas as atividades humanas e tornou-se uma exigncia na ateno sade. So mais de 220 milhes de cirurgias realizadas a cada ano. Neste montante, estudos iniciais revelam uma diminuio da mortalidade superior a 40% e superior a 37% nas grandes complicaes, sinalizando uma importante modificao nos resultados dos procedimentos cirrgicos desde a implantao do programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Neste contexto, cabe ressaltar que o planejamento e a sistematizao da cirurgia so capazes de reduzir significativamente a mortalidade e as complicaes dos procedimentos cirrgicos em qualquer nvel de complexidade nos servios de sade.

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7 Referncias Bibliogrficas
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Captulo 10 Erros de medicao: como preveni-los


Silvia Helena De Bortoli Cassiani Fernanda R. Escobar Gimenes Mayara Carvalho Godinho Rigobello Aline Esper Zaghi

O sistema de sade composto por uma complexa combinao de processos, de tecnologias e de interaes humanas que contribuem com benefcios significativos. No entanto, este tambm envolve riscos inevitveis para a ocorrncia de eventos adversos, os quais se tornaram frequentes e so considerados como grave problema de sade pblica1. A problemtica dos eventos adversos multifatorial e est associada aos processos existentes no sistema como um todo e atuao dos diversos profissionais envolvidos, como mdicos, farmacuticos e equipe de enfermagem. Dentre todos os eventos adversos ocorridos na prestao de cuidados aos pacientes, os erros de medicao tm recebido papel de destaque nas pesquisas cientficas e tm chamado a ateno do pblico e dos profissionais de sade a partir do relatrio publicado pelo Instituto de Medicina (Institute of Medicine IOM), dos Estados Unidos da Amrica (EUA), em 1999, Errar Humano Construindo um Sistema de Sade mais Seguro (To Err is Human: Building a Safer Health System)2. O documento revelou que cerca de 44.000 a 98.000 americanos morriam todos os anos nos EUA devido aos eventos adversos e que 7.000 mortes estavam relacionadas aos erros de medicao3,4. Erros de medicao so definidos como falhas no processo do tratamento medicamentoso que podem conduzir, ou que tem o potencial para conduzir, a danos no paciente5. O sistema de medicao complexo, visto que para sua realizao se faz necessrio o cumprimento correto de vrios processos, como os de prescrio do regime teraputico, de dispensao e de preparo e administrao do medicamento6. Esses aspectos, desde que no observados, tornam os erros frequentes nos servios de sade e com srias consequncias para pacientes, organizaes hospitalares e sociedade. Alm disso, sabe-se que estes erros podem ocorrer em qualquer etapa do sistema, sendo classificados em: erros de prescrio, erros de dispensao, erros de administrao e erros de monitorao das reaes7. Ainda, relevante considerar que, conforme os avanos tecnolgicos e cientficos vo ocorrendo nos servios de sade, mais complexo se torna o sistema de medicao nos hospitais, favorecendo a ocorrncia de erros. Pesquisadores afirmam que vrios fatores podem predispor ocorrncia dos erros de medicao, como excesso de trabalho, falta de ateno durante os processos de prescrever, dispensar e de administrar os medicamentos, falhas na comunicao entre as equipes e entre setores, falta de informao sobre o paciente, dificuldade de acesso s informaes sobre os medicamentos, alm de fatores ambientais e individuais8,9. Outro importante aspecto a ser considerado que os servios de sade mudam ao longo do tempo, assim como a gravidade das doenas. Nos ltimos anos, a mudana do perfil demogrfico e epidemio-

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lgico tem estado associada ao aumento de pacientes portadores de doenas crnicas e degenerativas ao redor do mundo. Sabe-se que os pacientes esto mais susceptveis aos erros de medicao devido severidade e instabilidade de sua doena e porque necessitam, frequentemente, de intervenes e de medicamentos de alto risco. Somado a este problema, esto os altos ndices de medicamentos intravenosos geralmente prescritos para os pacientes nos hospitais, os quais tambm esto associados aos erros de medicao. Pesquisadores afirmam que os custos adicionais voltados para o tratamento de danos decorrentes dos erros de medicao nos hospitais so responsveis por $3,5 bilhes de dlares ao ano, o que tornam estes incidentes poltica e financeiramente intolerveis, em decorrncia de suas consequncias para o paciente e do aumento dos custos para as instituies de sade e para a sociedade10,11. Os ndices de erros de medicao variam de acordo com os estudos. Uma investigaao conduzida em um hospital universitrio nos EUA analisou um total de 321 relatrios de erros de medicao, dos quais 72,5% foram atribudos ao processo de prescrio, 14,6% ao processo de administrao, 6,6% ao de dispensao e 6,3% ao de transcrio12. Outro estudo, no mesmo pas, conduzido durante um perodo de dois anos, revelou um total de 1.010 erros de medicao notificados, sendo os mais comuns os de prescrio (30%), os de dispensao (24%) e os de administrao (41%)13. No que concerne aos erros de prescrio, estudo realizado em um hospital de referncia em Minas Gerais revelou que, dos 7.148 medicamentos potencialmente perigosos identificados em 4.026 prescries de 456 pacientes, houve erro em 44,5%, isto , uma mdia de 3,3 erros por prescrio. Dentre os erros identificados, destacaram-se erros de concentrao do medicamento, omisso de forma farmacutica e de via de administrao, prescrio pouco legvel e taxa de infuso duvidosa14. Em pesquisa realizada em dois hospitais de Budapeste-Hungria, foram observadas 775 doses de medicamentos de um total de 806 itens prescritos, onde foram detectados 114 erros de dispensao. Destes, 25,4% corresponderam a dispensao de dose errada e 13% dos erros foram classificados como potencialmente graves15. Investigao realizada em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital universitrio de Tehran identificou um total de 9,4% de erros de medicao, sendo que 66,4% deles haviam ocorrido na etapa de administrao de medicamentos16. Salazar et al.17 tambm identificaram 66 erros de medicao em um total de 194 prescries de medicamentos para 52 pacientes internados em uma UTI de Santiago-Chile, dos quais metade foi atribuda ao processo de administrao dos medicamentos17. Este cenrio revela que os erros de medicao so comuns nas instituies de sade ao redor do globo devido, dentre outros fatores, complexidade dos sistemas de medicao. Por conseguinte, prever um erro e preparar-se para enfrent-lo um sinal de segurana no sistema.

1 A prescrio mdica como fator de risco para os erros de medicao: estratgias de preveno
A prescrio de medicamentos um instrumento de comunicao entre mdico/paciente e mdico/ profissionais de sade, devendo conter o mximo de informaes possveis para que ocorra a sua compreenso de modo a favorecer o entendimento daqueles que a manuseiam. E por se tratar de uma forma de

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comunicao, esta deve ser legvel, clara e completa, apresentando, em geral, o nome, nmero de registro e leito do paciente, a data, o nome do medicamento a ser administrado, a dosagem, a via, a frequncia e/ou o horrio de administrao, a durao do tratamento (no caso dos antibiticos, por exemplo), a assinatura legvel do mdico e o nmero do registro no conselho de classe correspondente, ou seja, no Conselho Regional de Medicina CRM). Alm destas informaes, as prescries ambulatoriais tambm devem apresentar o endereo residencial do paciente e do consultrio ou residncia do prescritor18,19. A elaborao da prescrio medicamentosa no fcil de dominar com proficincia, visto que o resultado de uma srie complexa de decises que o profissional vai tomando durante a consulta, aps entrar em contato com o paciente. Ela constitui documento legal pelo qual se responsabilizam o prescritor (mdico, mdico-veterinrio e cirurgio dentista), quem dispensa o medicamento (farmacutico) e quem o administra (equipe de enfermagem), estando sujeitos s legislaes de controle e vigilncia sanitria20,21. O captulo II do art. 39 do Cdigo de tica Mdica Brasileira afirma que as prescries devem ser apresentadas de forma clara e legvel. Alm disso, a Lei 5.991/7318 estabelece requisitos que devem ser adotados durante a sua elaborao como: nome genrico do medicamento, posologia, forma farmacutica, durao do tratamento, quantidade, identificao do prescritor, assinatura e data22. O art. 3 da Portaria n. 2.693 de 2003 tambm estabelece que a prescrio de medicamentos nas unidades do Sistema nico de Sade (SUS) Municipal deva ser escrita em caligrafia legvel, tinta, datilografada ou digitada, observando-se a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a durao do tratamento; devendo, ainda, conter o nome completo do paciente, a denominao genrica dos medicamentos prescritos, o nome do prescritor, data, a assinatura do mesmo e o CRM23. Todavia, estudos nacionais e internacionais revelam que nem sempre estes requisitos so considerados pelos profissionais no momento de prescrever o tratamento medicamento, favorecendo os erros de medicao. Gimenes et al. (2009,2011)24,25 verificaram o uso concomitante do nome genrico e comercial nas prescries medicamentosas de cinco hospitais universitrios brasileiros como um risco para os erros de medicao. Miasso et al. (2006)26 tambm identificaram a existncia de medicamentos prescritos pela denominao genrica e/ou pelo nome comercial em hospitais de trs regies do Brasil como um problema para a segurana do paciente na teraputica medicamentosa. Investigao realizada em uma UTI neonatal de um hospital universitrio da Espanha revelou que um dos principais problemas detectados nas prescries mdicas dizia respeito ausncia da via de administrao e prescrio incorreta do regime teraputico27. Pesquisa conduzida em um hospital da Nova Zelndia revelou que 86% das prescries manuais eram ilegveis e no continham dados sobre a via de administrao, enquanto que 89% no apresentavam a dose e a data de sua elaborao28. A caligrafia ilegvel e a existncia de informaes incompletas so fatores que favorecem os erros de medicao, conforme evidenciado pela literatura nacional24,25,29 e internacional28,30,31,32. preciso considerar que as prescries manuais, devido caligrafia ilegvel, requerem tempo extra por parte da equipe de sade para interpret-las, especialmente quando estas so associadas a nomes de medicamentos parecidos quanto ortografia e/ou ao som31. Alm disso, este tipo de prescrio raramente proporciona equipe da farmcia e da enfermagem todas as informaes necessrias para a administrao segura dos medicamentos.

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Dados de estudos realizados em hospitais universitrios brasileiros identificaram que, de 294 prescries mdicas analisadas, 102 (34,7%) se encontravam ilegveis e 279 (94,9%), incompletas. Outro estudo evidenciou que, do total de 13.056 medicamentos prescritos em um hospital universitrio de Londrina, 2.089 (16%) encontravam-se prescritos de forma incompleta33,34. Informaes incompletas e inadequadas sobre os medicamentos so uma das principais causas de erros de medicao31, conforme demonstrou pesquisa conduzida em um hospital universitrio brasileiro do estado do Acre. A ausncia de informaes na prescrio mdica, como data e via de administrao pode ter contribudo com a administrao de medicamento em via errada, corroborando com a afirmativa de que prescries completas favorecem a segurana na administrao dos medicamentos25. Cohen (2007)30 tambm refora a importncia dos prescritores usarem somente o nome genrico nas prescries com o propsito de reduzir os erros desencadeados pela prescrio medicamentosa, alm de reduzir os gastos para os servios de sade. A falta de padronizao da nomenclatura dos medicamentos nas prescries pode gerar confuso nos profissionais uma vez que, atualmente, milhares de medicamentos esto disponveis no mercado e muitos deles apresentam nomes parecidos, porm com indicaes teraputicas diferentes, especialmente quando os nomes so semelhantes quanto sua ortografia e/ou ao som, tornando significativo o potencial para os erros. Neste contexto, as prescries mdicas tm papel mpar na preveno dos erros e, atualmente, sabe-se que prescries ambguas, ilegveis ou incompletas, bem como a falta de uma padronizao da nomenclatura de medicamentos prescritos (nome comercial x genrico); o uso de abreviaturas e a presena de rasuras so fatores quem podem contribuir com os erros de medicao28,30,31,32. Alm disso, o risco destes erros ocorrerem aumentado na medida em que enfermeiros e outros profissionais da sade no so capazes de ler corretamente as prescries, resultando em confuso durante a dispensao, distribuio, preparo e administrao dos medicamentos. Este cenrio sinaliza a importncia de identificarmos os fatores causais de erros de medicao relacionados redao da prescrio mdica, visto que muitos destes erros so iniciados no processo de prescrio. Logo, elencamos, a seguir, algumas estratgias apontadas pela literatura como favorveis preveno dos erros de medicao relacionados prescrio medicamentosa: Elaborar prescries legveis; Elaborar prescries completas (nome completo do paciente, data de elaborao, nome do medicamento, dosagem, forma farmacutica, via de administrao, frequncia de administrao, propsito do tratamento, instrues para o uso correto do medicamento, e CRM do prescritor); Considerar informaes especficas do paciente, tais como idade, peso, funo renal e heptica, existncia de doenas pregressas, resultados de exames laboratoriais, medicamentos em uso, alergias, histria pregressa de sade (mdica/cirrgica/familiar); Prescrever medicamentos pela denominao genrica; Evitar o uso de abreviaturas, especialmente no nome dos medicamentos, e de smbolos nas prescries; No utilizar a letra U (para unidade) na prescrio das doses; Evitar o uso de decimais na prescrio das doses (ex: prescrever 500 mg ao invs de 0,5 g; e/ou prescrever 1 g ao invs de 1,0 g);

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Expressar peso, volume e unidades por meio de sistemas mtricos, especialmente na prescrio das doses (ex: mg); Especificar, quando possvel, o propsito da prescrio do medicamento; Enfatizar as diferenas existentes entre os nomes dos medicamentos parecidos entre si, por meio da utilizao de letras maisculas (ex: DOPamina x DoBUTamina)35; Evitar prescries verbais, salvo em situaes de emergncia; Diante da necessidade de prescrever verbalmente o medicamento, falar lentamente e distintamente, e solicitar que o ouvinte repita a prescrio; Avaliar os benefcios da implantao da prescrio mdica eletrnica nos servios de sade em detrimento do alto custo de sua implantao; Proporcionar informaes ao paciente sobre o propsito de cada medicamento, bem como sobre o nome, a dose, a frequncia e o uso adequado.

2 A dispensao de medicamentos como fator de risco para os erros de medicao: estratgias de preveno
A principal funo da assistncia farmacutica a dispensao de medicamentos. Erros ocorridos na dispensao podem significar o rompimento de um dos elos na segurana do uso de medicamentos, mesmo que em grande parte no cause danos aos pacientes, uma vez que eles podem ser interceptados pelos profissionais de enfermagem36. Os erros de dispensao podem ser definidos como uma discrepncia entre a ordem escrita (prescrio mdica) e o atendimento dessa ordem pelos farmacuticos e auxiliares de farmcia37. O sistema de dispensao deve ser organizado, seguro e tranquilo para que assim os profissionais consigam assegurar que os medicamentos sero devidamente dispensados de acordo com as prescries e consequentemente evitar possveis falhas38. James et al. (2009)39, a partir de uma anlise de sessenta artigos, que investigaram erros de dispensao em pases como Estados Unidos, Austrlia, Espanha e Brasil, concluram que, em geral, esses erros esto relacionados dosagem, rotulagem da droga e ao uso de medicamentos errados, ou seja, que no foram prescritos. As pesquisas sobre dispensao de medicamentos nos EUA e na Inglaterra apontam que a incidncia de erros de dispensao por volta de 10%. J no Brasil os estudos sobre os sistemas de dispensao de medicamentos indicam taxas mais elevadas de erro, acima de 10%37. Os erros de dispensao podem ser prevenidos por meio da adoo de algumas prticas, como as sugeridas por30,41: Armazenar em locais seguros e diferenciados aqueles medicamentos que possam causar erros desastrosos, usando sinais de alerta e alocando-os em locais diferenciados dos demais. Desenvolver e implementar procedimentos meticulosos para armazenar os medicamentos, armazenando-os em ordem alfabtica segundo a denominao genrica os armrios e gaveteiros devero estar organizados de acordo com a forma farmacutica, separando em reas distintas os diversos tipos de medicaes, sejam elas slidas orais, lquidos orais, injetveis de grande e de pequeno volume e medicamento de uso tpico;

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Conferir os medicamentos armazenados para evitar que sejam guardados em locais errados; Proporcionar ambientes tranquilos e seguros para a dispensao, objetivando a manuteno de um fluxo timo de trabalho no momento da separao das medicaes, evitando atender telefonemas, ouvir msicas, dentre outras; Manter a prescrio e a medicao dispensadas juntas durante todo o processo, evitando assim que um medicamento prescrito para um paciente seja entregue para outro; Realizar a conferncia da prescrio (pelo farmacutico) antes de ser iniciada a separao dos medicamentos; No rtulo das medicaes devero constar lembretes de como devero ser administrados esses medicamentos; Comparar o contedo do medicamento com a informao do rtulo e a prescrio, procedimento que previne a dispensao de medicamentos por ventura armazenados junto com outros ou que apresentem problemas na rotulagem; Registrar o cdigo de identificao do produto prescrito no computador em farmcias informatizadas este registro permite a verificao automatizada da prescrio e dos medicamentos separados para dispensao; Efetuar a conferncia final da prescrio com o resultado da dispensao o uso da automao, tal como cdigo de barras, efetivo nessa fase; nas farmcias sem informatizao a conferncia deve ser manual; Identificar e destacar a concentrao de um mesmo medicamento de diferentes fabricantes; Incluir um farmacutico na equipe multidisciplinar que verifique corretamente a prescrio e a dose do medicamento e que esteja disponvel durante 24 horas por dia para eventuais esclarecimentos sobre as outras etapas do processo de medicao. Disponibilizar acesso s informaes cientficas relevantes atualizadas a toda equipe multiprofissional; Desenvolver e implementar programas de educao continuada centrados nos princpios gerais da segurana do paciente que incluam informaes sobre o uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do processo de medicao; Conhecer os rtulos dos medicamentos e verific-los sempre com a prescrio; Efetuar a identificao dos medicamentos nos carrinhos de emergncia com o nome genrico e conferir frequentemente; Aconselhamento ao paciente os pacientes devem ser informados sobre o tratamento teraputico, saber para que e porque esto utilizando os medicamentos, quais os seus efeitos, os horrios de administrao e as reaes adversas que podero ocorrer. O paciente bem informado pode ser um aliado na preveno de que um erro de dispensao se configure em um erro de administrao.

3 O preparo e a administrao de medicamentos como fator de risco para os erros de medicao: estratgias de preveno
O preparo e a administrao de medicamentos, considerados uma das mais importantes atividades atribudas equipe de enfermagem, consistem na etapa final do processo de medicao, posteriormente aos processos de prescrio e de dispensao do medicamento pela farmcia42,43.

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Devido atuao dos profissionais de enfermagem no preparo e administrao de medicamentos, muitos erros cometidos e no detectados no incio ou no meio do sistema podem ser atribudos equipe de enfermagem, intensificando a responsabilidade da equipe e transformando-a em uma das ltimas barreiras de preveno26. Pesquisas publicadas em 2011 afirmam que o preparo e a administrao de medicamentos so atividades cotidianas da equipe de enfermagem e tal funo entendida como parte de uma rotina. Neste contexto, a equipe de enfermagem costuma faz-lo como tarefa simples, atribuda sem distino a auxiliares, tcnicos ou enfermeiros. Porm, estes procedimentos demandam conhecimentos complexos e percebe-se a existncia frequente de dvidas sobre a realizao correta dessas atividades44,45. O erro de administrao de medicamentos pode ser definido como qualquer desvio de procedimentos, polticas e/ou melhores prticas para administrao de medicamentos capazes de criar condies propcias e consequncias adversas para os pacientes46. H diferentes tipos de erros de preparo e de administrao de medicamentos, dentre os quais se pode citar: medicamento incorretamente formulado ou manipulado antes da administrao (reconstituio ou diluio incorreta, associao de medicamentos fsica ou quimicamente incompatveis); armazenamento inadequado do medicamento; falha na tcnica de assepsia; identificao incorreta do frmaco e escolha inapropriada dos acessrios de infuso; administrao do medicamento por via diferente da prescrita, administrao do medicamento em local errado, administrao do medicamento em velocidade de infuso incorreta e associao de medicamentos fsica ou quimicamente incompatveis, dentre outros47. Pesquisa publicada em 2003 demonstra que 79% das conseqncias adversas para os pacientes foram atribudas a desvios de procedimentos durante a administrao de medicamentos48. De acordo com pesquisadores de Londres as causas frequentes de erros na administrao de medicamentos so prescries ilegveis, ordens verbais, erros de transcrio e de rotulagem inadequada, alm de fatores pessoais como a falta de conhecimento, fadiga, estresse, doena e distraes49. Outros fatores que contribuem para os erros de administrao de medicamentos citados no estudo so os fatores organizacionais, como falta de profissionais, armazenamento de medicamentos semelhantes no mesmo lugar, ambiente no apropriado para o preparo das doses, como uma sala lotada e um carrinho de medicao desorganizado e com excesso de medicamentos49. Causas semelhantes tambm foram identificadas pela Sociedade Americana de Farmacuticos de Sistemas de Sade (American Society of Health-System Pharmacists), alm de outras como, por exemplo, utilizao de abreviaes inadequadas na prescrio mdica, carga excessiva de trabalho e indisponibilidade de medicamentos51. Para evitar que os erros de preparo e de administrao de medicamentos ocorram imprescindvel que haja uma viso ampliada do sistema de medicao e de cada um dos seus processos por parte dos profissionais da equipe de enfermagem, contribuindo para que a teraputica medicamentosa seja cumprida de maneira eficiente, responsvel e segura 26,51. Diante deste cenrio, algumas estratgias so apontadas, a seguir, com a finalidade de prevenir os erros relacionados ao preparo e administrao dos medicamentos46,49,51: Adotar as medidas de preveno de erros de medicao relacionados prescrio mdica citados anteriormente;

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Seguir as normas e as rotinas relacionadas ao preparo e a administrao de medicamentos estabelecidos pela instituio; Proporcionar conhecimento das funes de todos os profissionais dentro do sistema de medicao; Verificar se todas as informaos relacionadas ao procedimento esto corretas de acordo com os 9 certos antes de administrar qualquer medicamento a um paciente, ou seja: paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa, via certa, hora certa, compatibilidade medicamentosa, orientao ao paciente certa, direito a recusar o medicamento e anotao certa. Certificar-se de que todas essas informaes estejam documentadas corretamente, sendo que informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento; Adotar a dupla checagem do medicamento na prescrio mdica por dois profissionais de enfermagem antes da administrao; Proporcionar o treinamento de toda a equipe de enfermagem quanto ao uso correto dos equipamentos destinados administrao de medicamentos pela via intravenosa, como bombas de infuso, em uso na instituio; Adotar a comunicao eficiente e direta entre as equipes, de modo que os mdicos comuniquem equipe de enfermagem sobre a prescrio de qualquer medicamento no padronizado na instituio; Evitar a compra de medicamentos de fabricantes que utilizam embalagens semelhantes para os diferentes tipos e dosagens de medicamentos como medida de segurana; Proporcionar local adequado para preparar os medicamentos, sem fontes de distrao e interrupes; Armazenar adequadamente e identificar de forma completa e clara todos os medicamentos disponveis e utilizados na instituio; Identificar corretamente os medicamentos preparados (com nome do paciente, nmero do leito e enfermaria, nome do medicamento, horrio e via de administrao, velocidade de infuso, iniciais do responsvel pelo preparo), e os frascos de medicamentos que sero armazenados (com data e horrio da manipulao, concentrao do medicamento, iniciais do responsvel pelo preparo); Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administrao, a no ser que haja recomendao diferente do fabricante; Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios gerais da segurana do paciente que incluam informaes sobre o uso de novos medicamentos, bem como o treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicao; Disponibilizar aos profissionais materiais com conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes, contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos sobre administrao e monitorao de medicamentos) e incompatibilidade entre frmacos e solues; Ter habilidade na realizao de clculos e na mensurao das doses, com exatido; Utilizar instrumentos de medida padro durante o preparo dos medicamentos (copos graduados, seringas milimetradas) para medir as doses com exatido;

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Buscar orientao com outros profissionais (enfermeiros, mdicos, farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e administrao; Padronizar equipamentos tecnolgicos (como bombas de infuso) na unidade, limitando a variedade de opes; Realizar prescrio de enfermagem quanto ao uso correto das bombas de infuso para a administrao segura dos medicamentos; Levar ao local de administrao apenas o que se designa ao paciente especfico, evitando colocar na bandeja diversos medicamentos para diferentes pacientes no momento da administrao do medicamento; Utilizar materiais e tcnicas asspticas para administrar medicamentos por via intravenosa; Prover a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem, por enfermeiro, durante o preparo e a administrao dos medicamentos.

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Captulo 11 Preveno e controle de infeco para a Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade
Julia Yaeko Kawagoe Priscila Gonalves

1 Introduo
Nas ltimas dcadas, houve uma crescente preocupao mundial das instituies de sade em promover a melhoria contnua da qualidade da assistncia e garantir a segurana dos pacientes. Embora a medicina moderna tenha o objetivo de aliviar e curar as doenas existe o reconhecimento que a assistncia sade no to segura como deveria ser. Trata-se de uma rea especial, onde os erros so multifatoriais e as interfaces de trabalho no so apenas entre pessoas e equipamentos, mas tambm de pessoas com outras pessoas1. A segurana do paciente est relacionada com a qualidade da assistncia, entretanto, importante destacar que segurana e qualidade no so sinnimos. A segurana do paciente um componente crtico da qualidade na assistncia, ou seja, para oferecer cuidados com qualidade, imprescindvel que as instituies de sade prestem um atendimento seguro2,3,4. Entre as principais preocupaes em relao segurana do paciente e qualidade dos servios de sade, est a reduo do risco de incidncia das infeces relacionadas assistncia sade (IRAS). As IRAS so infeces adquiridas durante o processo de cuidado em um hospital ou outra unidade prestadora de assistncia sade, no estavam presentes ou em incubao na admisso do paciente. Essas infeces podem se manifestar durante a internao ou aps a alta hospitalar. Alm disso, incluem as infeces ocupacionais adquiridas pelos profissionais de sade5. As infeces nos servios de sade constituem um grande problema para segurana dos pacientes, pois o seu impacto pode resultar em internao prolongada, incapacidade a longo prazo, aumento de resistncia microbiana aos antimicrobianos, aumento da mortalidade, alm do nus financeiro adicional para o sistema de sade, pacientes e familiares5. Estima-se que a cada 100 pacientes internados, pelo menos sete em pases desenvolvidos e 10 em pases em desenvolvimento iro adquirir IRAS. Na Europa, anualmente, quatro milhes de pessoas adquirem IRAS, ocasionando aproximadamente 37.000 mortes, com um impacto financeiro de sete bilhes de euros. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA) ocorrem cerca de dois milhes de casos e 80.000 mortes por ano, com custo estimado entre 4,5 e 5,7 milhes de dlares5,6,7.

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2 Histrico de iniciativas na segurana do paciente


A preocupao com a preveno de infeco e segurana do paciente surgiu em meados de 1800, quando Florence Nightingale (1854) fez o rastreamento da mortalidade entre os soldados da guerra da Crimia e aps suas observaes descreveu e implementou procedimentos valorizando os cuidados com o paciente e as condies do ambiente, e com Ignaz Semmelweis (1865) que demonstrou a importncia da higiene das mos para a preveno da sepse puerperal. Entretanto, os esforos formais comearam nos EUA, em 1960, com o desenvolvimento de programas de preveno de infeco hospitalar8. Mas o problema com a segurana do paciente despertou para o mundo apenas em 1999, com a publicao do relatrio do Instituto de Medicina (Institute of Medicine IOM), Errar humano: construindo um sistema de sade mais seguro (To err is human: building a safer health system)(). Este relatrio destaca os erros evitveis advindos dos cuidados de sade, e a importncia da reduo dos mesmos. Sendo assim, considerado como ponto de partida para uma srie de programas e iniciativas de preveno relacionadas segurana do paciente e a melhoria da qualidade nos servios de sade3. A segunda publicao do Instituto de Medicina (IOM), Cruzando o abismo da qualidade: um novo sistema de sade para o sculo 21 (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century), de 2001, faz uma chamada para a mudana na qualidade dos servios de sade, recomendando um redesenho no sistema de sade norte americano9. Mais tarde, em 2003, o IOM publicou o relatrio reas Prioritrias para Ao Nacional: Transformando a Qualidade da Assistncia Sade (Priority Areas for National Action: Transforming Health Care Quality), destacando 20 reas de ateno prioritria para melhorar a qualidade nos servios de sade, sendo que o controle e preveno das IRAS esto entre as reas de ateno10. Em 2004, ocorreu nos EUA o lanamento da campanha Salvando 100.000 vidas, do Instituto para a Melhoria do Cuidado Sade (Institute for Healthcare Improvement -IHI), com o objetivo de salvar 100.000 vidas entre pacientes hospitalizados, por meio de intervenes que proporcionassem melhorias na segurana e eficcia dos cuidados sade. Entre elas estavam a preveno de infeco da corrente sangunea, de stio cirrgico e da pneumonia associada ventilao mecnica. A estratgia era reunir as boas prticas baseadas em evidncias, formando um pacote de medidas que visava reduo do risco e preveno das infeces11. Devido ao grande sucesso, o IHI expandiu esta iniciativa para a campanha intitulada Salve 5 milhes de vidas, que associou seis novas intervenes quelas j propostas na campanha 100.000 vidas, entre elas a preveno de infeco por Staphylococcus aureus resistente meticilina (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus MRSA) 12. As duas campanhas do IHI inspiraram instituies por todo o mundo a implementar melhorias na segurana do paciente e na qualidade da assistncia a seus pacientes. Outra importante iniciativa ocorreu em 2004, com o lanamento da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, da Organizao Mundial da Sade (OMS), uma importante etapa na luta por uma assistncia mais segura8. Como parte desta Aliana Mundial para a segurana do paciente, foi lanado em 2005, pela OMS, o Primeiro Desafio Global Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura, com os objetivos de prevenir e reduzir as IRAS, tendo como foco principal a promoo das melhores prticas de higiene das

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mos em todos os nveis de cuidados de sade, promovendo a segurana de pacientes, profissionais e demais usurios nos servios de sade8,13 . Em resposta ao evidente problema com a segurana e qualidade dos servios de sade dos EUA, tambm em 2005, o presidente George W. Bush assina a Lei de Segurana do Paciente e Melhoria da Qualidade, que estabelece um sistema de notificao voluntrio e confidencial com objetivo de medir e acompanhar os eventos adversos, proporcionando o desenvolvimento de medidas de melhoria para todo o sistema de sade14. J em 2006, o presidente George W. Bush assina a Lei de Reduo de Dficits de 2005, que entre outros itens, permite que os programas de sade dos EUA Centers for Medicare e Medicaid Services exijam dos servios de sade as melhores prticas e apresentao de indicadores de qualidade, incluindo os de IRAS. Alm disso, autoriza a glosa do pagamento dos custos hospitalares, caso ocorra uma IRAS15. Em 2007, a OMS lanou o Segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente, com foco na preveno das infeces e danos em cirurgias, intitulado Cirurgias Seguras Salvam Vidas, envolvendo aes relacionadas melhoria dos procedimentos cirrgicos nos servios de sade16. Em 2009, a OMS, dentro do Primeiro Desafio Global para a Segurana do Paciente lanou a campanha mundial Salve Vidas: Higienize as Mos, a ser implementada anualmente no dia cinco de maio. Esta iniciativa visa garantir o foco contnuo dos servios de sade na melhoria da higiene das mos, reduzindo as IRAS13. Na Amrica do Sul, o primeiro movimento oficial de apoio ao Primeiro Desafio Global ocorreu em 2007, em uma reunio de ministros de sade do Mercado Comum do Cone Sul (MERCOSUL), onde os pases assumiram o compromisso de desenvolver e aplicar planos nacionais de segurana do paciente, com a assinatura da Declarao de Compromisso na Luta Contra as IRAS17. Alm dessas iniciativas, vrias organizaes tm concentrado esforos para o desenvolvimento de padres, diretrizes e medidas de preveno baseadas em evidncias para melhorar a segurana do paciente, como por exemplo: Os Centros de Controle e Preveno de Doenas (Centers for Disease Control and Prevention CDC) que desenvolveram diretrizes baseadas em evidncias para a preveno de infeces; a Comisso Conjunta (The Joint Comission -TJC) que estabelece metas nacionais para os EUA e internacionais de segurana que so atualizadas anualmente pela Comisso Mista e devem ser adotadas pelas instituies a serem acreditadas, e entre estas metas est a reduo do risco de IRAS; o Frum Nacional de Qualidade (National Quality Forum NQF) que descreveu prticas prioritrias para uma assistncia segura, e entre elas esto o desenvolvimento e a manuteno de uma cultura de segurana e a implementao de diversas medidas para preveno de IRAS8. No Brasil, a Agncia Nacional da Vigilncia Sanitria (Anvisa) tem desenvolvido trabalhos visando a segurana do paciente e qualidade da assistncia com a publicao de alertas, informes, relatrios, notas tcnicas, boletins e manuais. Em 2007, a Anvisa, por meio da Rede Sentinela, selecionou 5 hospitais (um em cada regio) para implementar o projeto multimodal de melhoria da adeso higiene das mos17. Em outubro de 2010, foi publicada a Resoluo da Diretoria Colegiada, RDC 42, que dispe sobre a obrigatoriedade de disponibilizao de preparao alcolica para frico antissptica das mos, pelos servios de sade do Pas, com o intuito de prevenir e controlar as IRAS, visando segurana do paciente e dos profissionais de sade18. No entanto, no podemos deixar de citar os desafios para a aplicao prtica da assistncia segura na preveno das infeces, tais como: recursos financeiros reduzidos e aumento do nmero de pacientes a

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serem tratados, presso para reduo de custos e problemas de recursos humanos no que tange quantidade, qualidade e treinamento. A Anvisa, por meio da RDC n 63, em 25 de novembro de 2011, dispe sobre os Requisitos de Boas Prticas de Funcionamento para os Servios de Sade e tem como objetivo estabelecer, alm dos referidos requisitos, fundamentos na qualificao, na humanizao da ateno e gesto, e na reduo e controle de riscos aos usurios e ao meio ambiente19. Cabe ressaltar que a assistncia sade tem migrado dos leitos hospitalares para tratamentos ambulatoriais, unidades de reabilitao, instituies de longa permanncia e assistncia domiciliar. Essas mudanas tambm tm exigido a busca por novos conhecimentos de epidemiologistas hospitalares e profissionais de preveno e controle de infeco. Existe um elo crtico entre a ocorrncia de IRAS, a segurana do paciente e a qualidade dos servios de sade. A preveno e controle das IRAS so possveis e esforos devem ocorrer para o desenvolvimento de novas estratgias e iniciativas, na busca contnua de melhoria da qualidade assistencial e segurana do paciente.

3 Infeces relacionadas assistncia sade


Embora a complexidade da assistncia saude tenha aumentado nos ltimos anos, tendo como consequncia o aumento dos riscos inerentes infeco, a responsabilidade dos profissionais da sade e dos servios de sade em no causar danos ao paciente ou ao profissional da sade permanece e fundamental. Mesmo com os avanos tecnolgicos, bons padres de limpeza ambiental e profissionais bem intencionados, as unidades assistenciais podem ser reservatrios de infeces. Por outro lado, h a presso pelas organizaes (fontes pagadoras, administradores de servios de sade) para fazer mais com menos recursos para tratar maior nmero de pacientes, com recursos humanos e materiais reduzidos, fatores estes que tm impacto na qualidade assistencial e ocorrncia de IRAS20. Tradicionalmente, a preocupao sobre a preveno e controle das infeces tinha foco em atendimento hospitalar. Com a expanso da assistncia para fora do ambiente hospitalar, a atuao dos profissionais de preveno e controle de infeco deve focar em todos os servios de sade em que h a continuidade da assistncia. Portanto, inmeros so os desafios e as oportunidades de estratgias de preveno e controle das IRAS, exigindo a busca por novos conhecimentos e competncias (epidemiologia, microbiologia, marketing, sociologia, entre outros) por parte dos profissionais do Servio de Preveno e Controle de Infeco. A Associao de Profissionais em Preveno e Controle de Infeco americana (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology APIC) desenvolveu um modelo conceitual de competncias destes profissionais, como parte de uma misso global de comprometimento com a segurana do paciente. Este modelo pode ser aplicado em todos os servios de sade e compreende quatro reas de domnio de atuao que so interligados: liderana, preveno e controle de infeco, tecnologia e cincia do desempenho de melhoria/implementao20,21. As infeces representam uma ameaa significativa para os pacientes e, portanto, os servios de sade devem fazer esforos para minimizar os riscos para IRAS e diminuir os efeitos adversos quando estas ocorrerem. Nas ltimas dcadas, esta preocupao se tornou constante no cenrio mundial. Em dezembro de 2008, a Unio Europia declarou a preveno das IRAS, uma poltica com prioridade mxima. Nos

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EUA, grupos de consumidores estaduais e nacionais iniciaram campanhas de conscientizao sobre esta ameaa e tambm dos micro-organismos multirresistentes20,22. Uma reviso sistemtica e meta anlise sobre a magnitude de IRAS endmicas mostrou que em pases em desenvolvimento uma prevalncia de 15,5 por 100 pacientes (IC 95%: 12,6 18,9), muito maior que em pases desenvolvidos como os da Europa ou nos EUA, nos quais a estimativa de 7,6 infeces por 100 pacientes. Entretanto, chama a ateno os poucos estudos publicados nos pases em desenvolvimento (1/3 dos pases)5. Os fatores de risco para as IRAS so geralmente categorizados em trs reas: iatrognicas, organizacionais ou relacionadas a pacientes. Os fatores de risco iatrognicos incluem os procedimentos invasivos (Ex: entubao, cateteres vasculares, cateteres urinrios) e uso de antimicrobianos. Os fatores de risco organizacionais incluem sistema de ar condicionado contaminado, sistema de gua contaminado, recursos humanos insuficientes (Ex. relao enfermeiro-paciente) e desenho fsico do servio (Ex: leitos muito prximos). Exemplos de fatores de risco relacionados a pacientes incluem gravidade da doena, imunossupresso e tempo de permanncia23. Entre as razes para a ocorrncia de IRAS em servios de sade, podemos citar20: Falta de infraestrutura para dar suporte ao Programa de Preveno e Controle de Infeco, como suporte da liderana ineficiente ou ausente, profissionais insuficientes em vrios nveis, treinamento insuficiente dos profissionais da sade sobre medidas preventivas de infeco e materiais e equipamentos insuficientes; Tcnica estril ou assptica e higiene das mos inadequadas; Emergncia de micro-organismos multirresistentes, em parte, devido ao uso inapropriado de antimicrobianos; Aumento do nmero de pacientes imunocomprometidos. Quatro sndromes clnicas so responsveis pela maioria das IRAS: Infeco da Corrente Sangunea associada a Cateter Vascular Central (CVC), Infeco do Trato Urinrio associada a Cateter Vesical de Demora (CVD), Infeco de Stio Cirrgico (ISC) e Pneumonia associada a Ventilao Mecnica (VM). Considerando que a maioria das infeces associada a dispositivos invasivos (CVC, CVD e VM) e procedimento cirrgico, estes so alvos prioritrios das medidas de preveno e controle das infeces por serem considerados fatores de risco passveis de modificao/interveno na reduo das IRAS20,22. Entre os agentes etiolgicos, a depender do tipo de servio de sade e mtodos diagnsticos laboratoriais disponveis, vrus respiratrios (vrus sincicial respiratrio, influenza, adenovrus, rinovrus entre outros) ou gastrointestinais (rotavrus, norovrus, enterovrus), bactrias mulirresistentes ( Staphylococcus aureus resistente oxacilina, Enterococcus spp resistente vancomicina ou teicoplanina, enterobactrias produtoras de carbapenemases) e Clostridium difficile, podem estar entre os agentes epidemiologicamente importantes para vigilncia e controle, devido alta morbi-mortalidade e/ou alto risco de transmisso20,22.

4 Preveno e controle das infeces: Segurana dos Pacientes


A preveno e o controle das IRAS so elementos essenciais na segurana do paciente. Reduzir os riscos de IRAS evitveis requer uma grande mudana de cultura, de atitude e abordagem da assistncia prestada a pacientes. Para que ocorram estas mudanas necessrio compreender claramente quais so os fatores

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que aumentam os riscos do paciente em adquirir a infeco e como/onde as melhorias na estrutura, na organizao e nas prticas assistenciais podem reduzir esta ameaa e aumentar a segurana do paciente24,25. A maioria das IRAS endmica e recomendaes de medidas para preveni-las, esto publicadas por organizaes internacionais e nacionais (Anvisa), em especial para preveno de Infeco da Corrente Sangunea associada a CVC, Infeco do Trato Urinrio associada a CVD, ISC e Pneumonia associada a VM. Entretanto, periodicamente podem ocorrer casos agregados, surtos ou epidemia de IRAS, nos quais protocolos e procedimentos bem desenhados devem ser seguidos para investigar a causa e rapidamente intervir. As melhorias do sistema e das prticas, resultantes destes estudos, podem ser incorporadas s estratgias para prevenir futuros eventos adversos e surtos. Os servios de sade devem aplicar as estratgias de controle de infeco caso haja suspeita ou diagnstico de surto infecciosos no servio de sade ou na comunidade20. As polticas e prticas adotadas iro minimizar o potencial da transmisso de infeco entre pessoas, otimizar a comunicao efetiva e padronizar relatrios. Porque durante o perodo da crise, no h tempo hbil para realizar a educao sobre os sinais/sintomas e as medidas de controle da infeco, importante que os servios de sade desenvolvam e promovam um plano de preparao antecipadamente s ocorrncias de infeco (surtos, epidemias ou pandemias), como por exemplo, no caso da pandemia por Influenza H1N1. Para alcanar este objetivo, deve-se estabelecer um processo proativo de avaliao continuado de avaliao de risco para deteco precoce e conteno da infeco20.

5 Gerenciamento da Qualidade
O gerenciamento da qualidade na rea da sade pode ser definido como a procura por melhores resultados do cliente por meio da melhoria dos processos do cuidado assistencial. Existem muitos modelos e abordagens de gerenciamento da qualidade, mas eles tm em comum a busca pela excelncia, ou seja, a melhoria contnua dos resultados e a satisfao do cliente, por meio da produo de produtos ou servios que sejam consistentes, confiveis, livre de defeitos, seguro e efetivo. Em outras palavras, o objetivo final no gerenciamento do servio de qualidade reduzir inconsistncia, empregar esforos para alcanar um servio perfeito, livre de defeitos (erros) e que gerem um resultado desejado do paciente sem complicaes ou danos26. Um servio de sade com cultura verdadeira de gerenciamento de qualidade deve envolver todas as disciplinas, todos os nveis organizacionais, e todos os departamentos no processo de melhoria24,25,26. Embora haja consenso entre os lderes que a qualidade necessita ser aprimorada, o conceito de qualidade nos servios de sade permanece difcil de definir. Qualidade tem sido descrita de maneira geral como resultado positivo de um produto. Entretanto, na rea da assistncia sade, o servio multifacetado e multidimensional, o que contribui para as diferentes percepes de qualidade. A nossa percepo de qualidade frequentemente influenciada por nossas prprias expectativas de resultado, necessidades, experincia prvias e estado emocional e cognitivo daquele momento. Uma definio precisa da qualidade da assistncia sade tenta reconhecer estas diferenas e incluem os servios prestados, assim como os valores percebidos pelo cliente26. A avaliao da qualidade e mtodos de melhoria devem ser utilizados na melhoria contnua. Os profissionais de preveno e controle de infeco assumem a responsabilidade em desenvolver estudos de

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melhoria de qualidade na preveno das infeces, utilizando programas sistemticos e ferramentas de qualidade e determinando resultados. Por meio de trabalho em equipe multidisciplinar, devem valorizar o conhecimento, habilidades e expertise dos profissionais que trabalham na linha de frente e outros profissionais para usar a criatividade, mtodos e abordagens efetivas para aprimorar os servios assistenciais e garantir a segurana ao paciente24,25,26 .As ferramentas de qualidade incluem elementos como: anlise de lacunas/deficincias, anlise de causa-raiz, anlise de modo e efeito de falha em potencial, avaliao de pontos fortes e fracos de um programa, controle de grficos, lista de verificaes (checklists) e documentos orientadores. E, a melhoria de desempenho um ciclo contnuo em que o foco resultado clnico e satisfao do servio e do cliente, podendo ser utilizada a ferramenta de qualidade Plan, Do, Check and Act (PDCA). Medir o desempenho determina a eficincia e efetividade de um programa e tambm determina se abordagens proativas ou anlises retrospectivas de processos de alto risco podem melhorar o programa de preveno de infeco24,25,26,27,28. A TJC requer que os servios de sade considerem como evento sentinela todos os casos de morte inesperada e uma grande perda permanente de funo relacionada s IRAS. Para cada evento sentinela, deve ser realizada uma anlise de causa-raiz com foco no manejo do paciente antes e depois da infeco para definir, estudar e determinar o problema. O profissional de controle de infeco deve identificar os fatores contribuintes para a infeco e ento, desenvolver e implementar as medidas de melhoria27. Um programa de preveno de infeco e controle de infeco deve envolver os seis elementos objetos do cuidado do IOM que so: segurana, efetividade, cuidado centrado no paciente, no tempo adequado, eficincia e equidade e lida com muitos temas abrangentes, tais como: surtos de infeco na comunidade e limpeza ambiental, desenvolvimento de polticas e procedimentos (consistncia organizacional) e educao dos profissionais da sade (comunicao)25,27. Um programa efetivo de controle de infeco foca nas estratgias de preveno de infeco, incluindo vigilncia para detectar as infeces. Cada organizao determina quais os stios de infeco, agentes epidemiologicamente importantes e dispositivos e procedimentos associados infeco que sero o foco de preveno e reduo das infeces. Caso apropriado, o servio de sade pode considerar as infeces que envolvam: trato respiratrio, trato urinrio, dispositivos vasculares, procedimentos cirrgicos, doenas e agentes epidemiologicamente significantes, infeces emergentes e re-emergentes na comunidade. Tambm deve ser consideradas as exposies ocupacionais a agentes infecciosos e produtos considerados perigosos sade das pessoas e ao ambiente25,27. Os servios de sade devem estabelecer aes para reduzir e eliminar a incidncia de IRAS. Desta forma, a educao dos profissionais da sade, mdicos, e visitantes deve abordar a higiene das mos, uso adequado de equipamentos de proteo individual, instituio de barrerias de precaues (isolamentos), identificar micro-organismos multirresistentes, prover antibioticoprofilaxia appropriada e prticas adequadas de limpeza. Tambm medir como a organizao controla ou adere s polticas, documenta os resultados das auditorias observacionais, realiza a anlise de causa-raiz, reporta as taxas de infeco s unidades ou ao mdico individualmente, e compara as taxas (benchmark) com outros servios ou com a mdia local/estadual/nacional, proveem a base de desempenho robusto de um programa de melhoria de qualidade25,27. De acordo com dados recentes de literatura, a preveno das infeces tem avanado de um programa apenas de monitoramento dos elementos de um programa de controle de infeco para uma preveno efetiva das infeces nos servios de sade e ambiente da comunidade25.

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Existem muitas abordagens e estratgias que uma organizao ou pessoas podem usar para demonstrar melhoria da qualidade. O profissional do SPCI frequentemente utiliza uma srie de ferramentas para determinar o melhor mtodo para alcanar o desfecho desejado, assim como ele ir planejar, implementar e avaliar estratgias que assegurem adeso s prticas baseadas em evidncias cientficas e padres de acreditao e aumentar a segurana do paciente24-28. Para desenvolver um Programa de Preveno e Controle de IRAS (PPCI), necessrio um trabalho interdisciplinar com objetivo de reduzir o risco de infeco a pacientes, familiares, profissionais de sade, visitantes e outros, alm de proteger a comunidade. Este PPCI deve estar alinhado ao plano estratgico organizacional que define a direo em que a organizao estar no futuro e o que far para alcanar os objetivos, a misso e a viso estabelecidos pela organizao. De acordo com TJC, o PPCI deve descrever um plano estratgico que25,27: 1. Priorize a identificao de riscos em adquirir e transmitir infeces; 2. Estabelea objetivos que limite: a. A exposio sem proteo a patgenos; b. A transmisso de infeces associadas a procedimentos; c. A transmisso de infeces associadas a produtos para a sade, equipamentos e suprimentos; 3. Descreva atividades, incluindo vigilncia para minimizar, reduzir ou eliminar o risco de infeco; 4. Descreva o processo para avaliar o plano de controle de infeco. Anualmente, os profissionais do SPCI revisam o plano estratgico ou quando necessrio, com base nos temas, surtos ou resultados da investigao que surgirem na instituio.

6 Vigilncia epidemiolgica das infeces


Entre os elementos do PPCI est a vigilncia das IRAS anteriormente denominada infeces hospitalares (IH), que historicamente, tem sido a base para as aes de preveno e controle das infeces nos Estados Unidos da Amrica, desde os anos 1960. Seus principais objetivos so: detectar e conhecer as infeces e seus fatores de risco, sumarizar, elaborar relatrios, divulgar os dados para as equipes de sade e realizar as aes preventivas e corretivas27,28. Nos anos 1970, o efeito do sistema de vigilncia e de divulgao das taxas de infeco, durante 5 anos, foi avaliado pelos CDC, no projeto intitulado The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC). Houve reduo das infeces hospitalares 32% no total das IH e em todos os stios anatmicos (Infeces de corrente sangunea, ISC, pneumonia e ITU), nos hospitais com programa de controle de infeco e com sistema de vigilncia efetivo, enquanto naqueles hospitais sem programa houve aumento em 18% de IHs e 26% das ICS. Os importantes resultados na reduo das infeces estavam fortemente associados a um programa de controle de infeco e de vigilncia sistematizado, com pessoal dedicado um enfermeiro/250 leitos e um mdico envolvido e treinado29. Para alcanar os objetivos gerais e especficos de vigilncia epidemiolgica (VE) de um projeto, servio ou instituio, os seguintes elementos devem ser contemplados: elaborar um programa de VE; escrever um relatrio descritivo; divulgar o relatrio; estabelecer um plano de VE e rever periodicamente o programa de VE30. A seguir sero descritos estes elementos. 1. Elaborar um programa de vigilncia

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Um programa de vigilncia epidemiolgica deve ser desenvolvido de forma criteriosa e certas etapas devem ser seguidas: Selecionar o mtodo de vigilncia: global ou dirigida ou mesclada/combinada. Avaliar e definir a populao a ser estudada. Selecionar o indicador ou evento a monitorar: Os programas de vigilncia devem medir resultados da assistncia, processos dos cuidados da assistncia, e eventos de importncia para a organizao. Para eleger indicadores, comum utilizar o critrio: eventos alto-volume, alto-risco, em uma populao especfica, e especialmente se as informaes obtidas podem ser utilizadas para aes de melhoria. Determinar o perodo para observao. Identificar os critrios de vigilncia: Os critrios devem ser definidos (definio de caso de ICS, conformidade com um processo, por exemplo) para haver consistncia nos dados, avaliar ao longo do tempo e permitir comparaes entre as unidades. Identificar os dados a serem coletados. Determinar os mtodos para anlise de dados. Determinar mtodos para a coleta de dados e gerenciamento. 2. Desenhar um relatrio interpretativo da vigilncia 3. Identificar os profissionais que recebero os relatrios de vigilncia. O relatrio deve ser entregue aos gerentes e a aqueles que prestam assistncia ao paciente, na organizao, e que usem as informaes do relatrio de vigilncia para influenciar positivamente na melhoria do desempenho das atividades. 4. Desenvolver um plano de vigilncia escrito. 5. Avaliar o programa de vigilncia. O programa de vigilncia deve ser capaz de dar suporte a um sistema que possa prevenir a maioria das infeces e outros eventos adversos com os recursos disponveis. Dependendo dos objetivos do programa, o sistema de vigilncia poder ser considerado efetivo se detectar infeces, danos ou outros eventos adversos em tempo real; identificar tendncias sinalizando mudanas na ocorrncia de um evento; detectar surtos; identificar fatores de risco associado infeco ou ao evento; prover uma estimativa da magnitude do evento em monitoramento; avaliar a efetividade dos esforos de preveno e controle; e levar a uma melhoria das prticas pelos profissionais de sade. Avedis Donabedian define que um programa de qualidade para melhoria contnua deve ser construdo utilizando trs pilares de medida: estrutura, processo e resultado31. Resultado denota o resultado de um cuidado ou tratamento de um paciente ou populao, podendo ser negativo (infeco da corrente sangunea associada a CVC, dano/prejuzo pneumotrax na insero de CVC, aumento de permanncia hospitalar devido infeco) ou positivo (satisfao do paciente). Processo denota o que realmente est sendo realizado no cuidado ao prestar ou receber a assistncia. Mede um aspecto de um servio ou uma srie de passos a serem realizados para alcanar um resultado. Por exemplo: adeso ao pacote de medidas para prevenir infeco da corrente sanguena, % de PICCs CVC de insero perifrica, dentro de 12 horas aps a solicitao mdica.

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Estrutura denota o atributo de uma instituio ou servio em que o cuidado/assistncia ocorre. Incluem os seguintes atributos: recursos materiais (materiais, equipamentos e recursos financeiros); recursos humanos (quantidade e qualificao do profissional de sade) e estrutura organizacional (organizao do corpo clnico mdico, mtodos de avaliao e mtodos de reembolso), que causam um impacto no cuidado ao paciente. Podemos citar como exemplo: nmero de pias ou produto alcolico de fcil acesso para a higiene de mos. Os indicadores devem ser discutidos em todos os nveis, do nvel gerencial aos profissionais assistenciais da linha de frente, transformando os dados em aes de melhoria do cuidado ao paciente e de sua segurana. Deve haver uma relao entre os dados de infeco coletados e as estratgias organizacionais de melhoria contnua e o suporte s equipes no uso dos dados para aprimorar a qualidade da assistncia ao paciente26-29.

6.1 Melhoria da Qualidade e Segurana do Paciente na Preveno de IRAS


Para que as aes de melhoria de qualidade promovam a segurana do paciente, alguns aspectos devem ser considerados para alcanar o sucesso: desenvolver a cultura de segurana e a cultura de tolerncia zero na reduo e preveno das IRAS.

7 Cultura de Segurana Institucional


Criar uma cultura de segurana significa vencer as barreiras e desenvolver um ambiente de trabalho colaborativo, no qual os membros da equipe assistencial executivos, administradores, enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas, e pacientes e seus familiares, tratam um ao outro como iguais, independente da funo de trabalho ou ttulo. O time tem respeito mtuo e confiana em cada membro, com o objetivo comum de garantir a segurana ao paciente e qualidade da assistncia. O conceito simples, mas a sua implementao pode no ser. Mudanas na filosofia, atitude e comportamento podem ser necessrios. Planejamento e aes em todos os nveis da organizao, incluindo um forte comprometimento da liderana necessrio para criar a cultura de segurana25,28. Os padres da TJC requerem que os lderes desenvolvam e mantenham a cultura de segurana e qualidade e devem demonstrar o seu comprometimento estabelecendo objetivos ou metas para os que trabalham na instituio. Criar uma cultura de segurana envolve impor responsabilidade pessoal e organizacional, mas no culpar e expor publicamente os erros ou quase erros, e sim usar estes eventos como uma oportunidade de aprendizagem e de melhoria.32 Neste processo, pacientes e familiares so tratados com respeito e dignidade e devem ser encorajados a relatar ou perguntar tudo que se refere sua segurana. Por exemplo, solicitar ao profissional para que higienize as mos ou perguntar ao seu mdico se o dispositivo ainda necessrio (CVC ou CVD). E, os profissionais devem ser orientados a ouvir e atuar adequadamente32.

8 Cultura Tolerncia Zero


A cultura Tolerncia Zero se refere a um comprometimento da organizao em eliminar as IRAS, e considerar que quando uma IRA ocorrer, esta nunca deveria ter acontecido. Cada infeco deve ser

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discutida, investigada e a causa raiz deve ser identificada. Alm disso, todos os profissionais so responsveis pela preveno das IRAS32. A cultura de tolerncia zero envolve os seguintes elementos-chave: 1. Estabelecer a cultura de tolerncia zero para no adeso s prticas e medidas de preveno das infeces (provadamente eficazes); 2. No tolerar as quebra de processos e sistemas que falham com os pacientes, equipes de sade e comunidades; 3. Desenhar um sistema de segurana que previna danos. Algumas organizaes que atingiram ou quase atingiram o sucesso de obter zero infeco relataram as seguintes intervenes: 32 Comemorar o sucesso; Enfermagem e equipamentos em quantidade suficiente para prevenir a transmisso cruzada (estrutura); Programa de educao para as equipes sobre contedo terico e prtico nos temas de preveno infeco; Auditoria peridica de uso de equipamentos de proteo pessoal; Reportar as infeces s unidades, para as equipes assistenciais, liderana e comits relevantes; Exame admissional e peridico dos profissionais para infeco; Programa de higiene das mos consistente com observao constante; Trabalho colaborativo interdepartamental slido com relacionamento construdo em uma comunicao contnua.

9 Consideraes finais
Melhorar a segurana dos pacientes prioridade mundial e nacional, sendo que a preveno das infeces um fator crtico na segurana do paciente e na melhoria contnua da qualidade. Para esta finalidade, a participao ativa dos profissionais de preveno e controle de infeces elemento-chave de sucesso nos programas de segurana dos pacientes nos servios de sade. O trabalho integrado com as equipes interdisciplinares fundamental para o desenvolvimento de processos com foco na qualidade e o seu sucesso aumenta a eficincia e soluo de problemas, melhora o moral e a produtividade, usa solues integrativas no lugar de imposies, aumenta a aceitao das solues e tambm alinha os esforos com a viso, misso e valores da organizao e identifica os clientes e as suas expectativas.

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17. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Boletim Informativo sobre a Segurana do Paciente e Qualidade Assistencial em Servios de Sade [Internet]. Braslia: GGTES/Anvisa, 2011 Jan-Jul; 1(1). [acessado em: 02/09/2012]. Disponvel em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect / f72c20804863a1d88cc88d2bd5b3ccf0/BOLETIM+I.PDF?MOD=AJPERES 18. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. RDC n 42, de 25 de outubro de 2010. Dispe sobre a obrigatoriedade de disponibilizao de preparao alcolica para frico antissptica das mos, pelos servios de sade do pas e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 26 out. 2010a. 19. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. RDC n 63, de 25 de novembro de 2011 [Internet]. [acessado em: 25/09/2012]. Disponvel em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/comnect/3fcb208049af5f1e96aeb66dcb d9c63c/RDC+36+de+25_11_2011+Vers%C3%A3o+Publicada.pdf?MOD=AJPERES 20. Apisarnthanarak A, Ajenjo MC, Mundy L. Infection Prevention and Control: A Global Perspective on a Health Care Crisis. In: Soule B.M., Memish ZA, Malani P. (Ed). Best Practices in Infection Prevention and Control: An International Perspective. Joint Commission International, USA, 2012. Second Edition. Pg 1-10. 21. Murphy DM, Hanchett MA M, Olmsted RN, Farber MR, Lee TB, Haas JP, Streed AS. Competency in infection prevention: A conceptual approach to guide current and future practice. Am J Infect Control 2012;40:296303. 22. Society for Healthcare Epidemiology of America. A Compendium of Strategies to Prevent HealthcareAssociated Infections in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21 23. Kleinpell RM, Munro CL, Giulian KK. Targeting Health CareAssociated Infections: Evidence-Based Strategies. In: Hughes RG (ed.). Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses. Agency for Healthcare Research and Quality; March 2008. [acessado em 25/09/2012]. Disponvel em: http://www.ahrq. gov/qual/nurseshdbk/nurseshdbk.pdf 24. Altpeter T. Quality concepts. In: Carrico R (ed). The APIC Text of Infection Control and Epidemiology Online. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. 2012 [Internet]. [acessado em 25/09/2012]. Disponvel em: http://text.apic.org/item-9/chapter-8-quality-concepts 25. Thompson MA. Patient safety. In: Carrico R (ed). The APIC Text of Infection Control and Epidemiology Online. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. 2012 [Internet]. [acessado em 25/09/2012]. Disponvel em: http://text.apic.org/item-13/chapter-12-patient-safety. 26. Sierchio GP. Quality management. In: Alexander M (editor-in-chief). Infusion Nursing: An Evidence-based Approach. Missouri, SAUNDERS Elsevier, 2010. P 22-48. 27. Soule, BM, Malani P, Memish ZA. Developing an Effective Infection Prevention and Control Program. In: Soule B.M., Memish ZA., Malani P. (Ed). Best Practices in Infection Prevention and Control: An International Perspective. Joint Commission International, USA, 2012. Second Edition. Pg 1-10. 28. Nadzam DM, Soule BM. Performance measures. In: Carrico R (ed). The APIC Text of Infection Control and Epidemiology Online. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. 2012 [Internet]. [acessado em 25/09/2012]. Disponvel em: http://text.apic.org/item-10/chapter-9-performancemeasures. 29. Haley RW, Culver DH, White J, Morgan Wm, Emori TG, Munn VP, Hooton TM. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121:182205. 30. Arias KM. Surveillance. In: Carrico R (ed). The APIC Text of Infection Control and Epidemiology Online. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. 2012 [Internet]. [acessado em 25/09/2012]. Disponvel em: http://text.apic.org/item-4/chapter-3-surveillance 31. Donabedian A.The Quality of Care. How Can It Be Assessed? JAMA 1988; 260:1743-1748. 32. Joint Commission International. Patients as Partners in the Infection Prevention and Control Process. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission International; 2009.

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Captulo 12 Pacientes pela Segurana dos Pacientes


Priscila Gonalves Julia Yaeko Kawagoe

1 Introduo
O envolvimento, a participao e os direitos dos pacientes so temas de ampla discusso e muitos desafios. A preocupao com estas questes registrada desde a dcada de 1960, quando em 15 de maro de 1962, o presidente em exerccio dos Estados Unidos da Amrica (EUA), John Fitzgerald Kennedy, envia uma mensagem ao Congresso americano (Special Message to the Congress on Protecting the Consumer Interest), reconhecendo os direitos do consumidor segurana, informao, escolha e a de ser ouvido1. Nos ltimos anos, o envolvimento do paciente tem sido cada vez mais reconhecido como um componente essencial na reestruturao de processos em cuidados de sade, com o objetivo de melhorar a segurana do paciente. Nas recomendaes de Viena sobre promoo da sade em hospitais publicada em 1997, a Organizao Mundial da Sade (OMS) reconheceu a necessidade de aumentar a oferta e qualidade de informao, comunicao e educao para os pacientes e seus familiares2. Mais tarde, em 2001, a Fundao Nacional de Segurana dos Pacientes (The National Patient Safety Foundation NPSF), dos EUA, assumiu a preocupao com o envolvimento de pacientes e familiares, e props o desenvolvimento de um programa que estabelece uma cultura de segurana centrada no paciente e famlia, Pacientes e Famlias em Segurana do Paciente: Nada sobre mim, sem mim (Patients and Families in Patient Safety: Nothing About Me, Without Me) 3. Ainda em 2001, A publicao Cruzando o abismo da qualidade: um novo sistema de sade para o sculo 21 (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21 st Century, do Instituto de Medicina (IOM) dos EUA, faz uma chamada para a mudana na qualidade dos servios de sade e inclui o cuidado centrado no paciente como um fundamento essencial na melhoria da qualidade na assistncia sade4. Em 2004, a OMS, por meio da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, destacou a necessidade de aumentar esforos para conscientizar pacientes e seus familiares sobre o seu papel para melhorar a segurana dos cuidados de sade em todo o mundo5. Uma das principais reas de ao da OMS para a segurana do paciente o engajamento de pacientes em iniciativas para sua prpria segurana. Nesse contexto, como parte da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, em 2005, foi desenvolvido o Programa Pacientes pela Segurana do Paciente (PPSP), com o objetivo de enfatizar o envolvimento e colaborao dos pacientes para melhorar a qualidade e segurana dos cuidados de sade. O PPSP trabalha com uma rede global de pacientes, familiares, profissionais e organizaes de consumidores para apoiar o envolvimento do paciente em programas de segurana6.

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A OMS tambm reconheceu a importncia de realizar parcerias entre os pacientes, suas famlias e os profissionais de sade, nas diretrizes sobre higiene das mos nos servios de sade, de 2009, como uma etapa fundamental para obter melhoria na adeso higiene das mos7. E, no Brasil, em 2011, a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 63, que dispe sobre os requisitos de boas prticas de funcionamento para os servios de sade, destaca como estratgia para promover a segurana, a disponibilizao de orientaes para estimular a participao do paciente na assistncia prestada8. Todas essas iniciativas demonstram que a educao, a conscientizao e o engajamento de pacientes e familiares so aspectos importantes a serem considerados nos planos de ao das instituies de sade para promover a qualidade dos servios e a segurana do paciente.

2 Cuidado centrado no paciente


Prestar uma assistncia centrada nas necessidades dos pacientes pode parecer simples bvia. Entretanto, dentro de um sistema to complexo como os dos servios de sade, este trabalho torna-se um grande desafio a ser conquistado e sustentado ao longo do tempo9. O cuidado centrado no paciente engloba as qualidades de empatia, compaixo e capacidade de resposta s necessidades, valores e preferncias expressas por cada paciente. Aplica-se a pacientes de todas as idades, e pode ser praticado em qualquer ambiente de cuidados sade. fundamentado em parcerias mutuamente benficas entre profissionais de sade, pacientes e familiares4,10. O envolvimento dos familiares como parceiros crticos e ativos em todo o processo do cuidar um componente essencial no cuidado centrado no paciente. A famlia representada por aquelas pessoas que o paciente opta por chamar de famlia, em quem ele confia e tem uma boa relao, e no necessariamente aquela pessoa determinada pelo profissional de sade4,9,11. A famlia pode tranquilizar o paciente nos momentos difceis, oferecer informaes importantes sobre a histria e a rotina do paciente, alm de atuar como uma fonte crtica dos cuidados prestados pelos profissionais da sade. Alm disso, em situaes onde o paciente no tem condies de participar dos cuidados que lhe so prestados, como os pacientes peditricos, aqueles sob anestesia ou inconscientes, a responsabilidade pode ser passada para um membro da famlia9,12. Estratgias de envolvimento de familiares podem ter um retorno positivo. Chen e Chiang (2007)13 realizaram um estudo onde houve um aumento na adeso higiene das mos dos pais de pacientes peditricos de cuidados intensivos aps serem educados sobre a importncia do seu papel na higiene das mos. Esse resultado foi atribudo a uma forte motivao dos pais em fazer o que for necessrio para os seus filhos recuperarem a sade. Se os pais so capazes de entender a importncia da higiene das mos para a sade de seus filhos e qual o seu papel nessa prtica, tambm podem ser capazes de entender o papel dos profissionais de sade e question-los quando for necessrio. Conforme Knoerl et al. (2011)14, os familiares podem ser envolvidos nos processos de tomada de deciso, com potencial de tornarem-se peas-chave, ajudando o paciente a adaptar-se a um novo comportamento. Existem diversas abordagens para conceituar o cuidado centrado no paciente e famlia, que so descritas pelo Institute for Patient- and Family-Centered Care, Picker Institute, e Planetree, entretanto todas contm elementos comuns.

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Segundo o Institute for Patient- and Family-Centered Care, os elementos fundamentais do cuidado centro no paciente e famlia so15: Dignidade e respeito: os profissionais de sade devem ouvir e honrar as perspectivas e escolhas dos pacientes e seus familiares. Bem como, incorporar no planejamento dos cuidados, os conhecimentos, valores, crenas e origens culturais dos mesmos. Compartilhamento de informaes: os profissionais de sade devem comunicar e compartilhar as informaes de forma completa e imparcial com os pacientes e seus familiares. Os pacientes e suas famlias necessitam de informao oportuna, completa e precisa, a fim de efetivamente participar no cuidado e tomada de deciso. Participao: pacientes e seus familiares devem ser incentivados e apoiados em participar do cuidado e da tomada de deciso. Colaborao: pacientes, familiares, profissionais de sade, e lderes dos servios de sade devem colaborar no desenvolvimento, implementao e avaliao de polticas e programas, formao profissional, bem como no fornecimento de cuidado. O Picker Institute descreve oito dimenses primrias para o cuidado centrado no paciente, so elas16: Respeito aos valores dos pacientes, preferncias e necessidades (ambiente facilitador e tomada de decises compartilhadas); Coordenao e integrao dos cuidados (linha de frente, cuidado clnico, servios auxiliares e de apoio) Acesso rpido aos cuidados de sade (transporte, agendamento, consulta com especialistas); Informao clara e compreensvel, educao e apoio ao auto-cuidado; O conforto fsico com manejo da dor e um ambiente limpo e seguro; Apoio emocional e reduo do medo e da ansiedade; O envolvimento de familiares e amigos, A continuidade dos cuidados e transies suaves. Para o Planetree, o cuidado centrado no paciente e famlia inclui os seguintes componentes17: A interao humana (atendimento personalizado, cultura organizacional); A importncia da famlia, amigos e apoio social; Educao e acesso a informao; Nutricional (flexibilidade e preferncias); Projeto arquitetnico e de interiores; Artes e entretenimento; Espiritualidade; O toque humano (reduo da dor, ansiedade e estresse); As terapias complementares (programas de bem-estar na preveno e gerenciamento de doenas crnicas); Comunidades saudveis (formar parcerias, incluir a sade e o bem-estar da comunidade); fundamental que os servios de sade utilizem os conceitos, elementos e princpios norteadores, para criar uma definio prpria de cuidado centrado no paciente e famlia que atenda as suas necessidades, misso e viso institucional. Esta definio no deve ser utilizada como um slogan, mas sim como uma declarao autntica dos valores e crenas do servio de sade11.

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A partir de um cuidado centrado no paciente e famlia, possvel alcanar melhorias na experincia dos pacientes e familiares no processo da assistncia sade. Dessa forma, para os conceitos fazerem sentido na prtica, o Instituto para a Melhoria do Cuidado Sade Institute for Healthcare Improvement (IHI) desenvolveu um diagrama com os itens necessrios para aplicar o cuidado centrado no paciente e famlia, e como resultado uma experincia positiva para os pacientes e seus familiares (Figura 1)11. Figura 1. Diagrama do IHI: Experincia do paciente e famlia11.
Motivadores Principais Motivadores Secundrios
Em palavras e aes, os lderes comunicam que a segurana e bem-estar do paciente so as consideraes crticas que norteiam todas as decises.

Liderana Os lderes demonstram que tudo na cultura organizacional est focado no cuidado centrado no paciente e famlia, e praticada em todos os nveis da organizao.

Pacientes e familiares so tratados como parceiros no atendimento em todos os nveis, e recebem cuidados individuais. Os cuidados centrados no paciente e famlia so publicamente vericveis, recompensados, e comemorados com um foco incansvel na medio, aprendizagem e melhoria, com feedback transparente para o paciente. Funcionrios em nmero suciente, com materiais/equipamentos e habilidades para oferecer cuidados aos pacientes quando precisarem.

Coraes e Mentes Os coraes e as mentes dos funcionrios e prestadores esto totalmente envolvidos.

Funcionrios e fornecedores so recrutados por valores e talentos, apoiados para o sucesso, e responsabilizados pelos resultados individuais e coletivos. Comunicao compassiva e trabalho em equipe so competncias essenciais.

Objetivo Uma experincia excepcional de paciente e familiares durante a internao hospitalar (segura, ecaz, centrada no paciente, oportuna, eciente, equitativa), que pode ser medida pelas recomendaes dispostas pela Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems.

Parceria respeitosa Cada interao de cuidado est ancorada em uma parceria respeitosa, antecipando e respondendo s necessidades do paciente e da famlia (por exemplo, o conforto fsico, emocional, informacional, cultural, espiritual e de aprendizagem).

Pacientes e famlias devem ser parceiros da equipe assistencial, e as decises devem ser compartilhadas. Cuidados prestados para cada paciente so baseados em um plano de cuidados personalizado, interdisciplinar e compartilhado com pacientes instrudos, habilitados e conantes para realizar seus planos de cuidados. Comunicao ao paciente deve ser por meio de palavras e frases que ele compreenda e que tenha impacto emocional (sensibilizao).

Cuidados conveis Sistema de prestao de cuidados hospitalares, convel e de qualidade.

O ambiente fsico suporta cuidado e cura. Pacientes tem acesso a cuidados sem espera ou atrasos. Os pacientes dizem, "Funcionrios estavam disposio para prestar os cuidados que eu precisava. O cuidado seguro, as preocupaes so abordadas, e se as coisas vo mal, h uma comunicao aberta e um pedido de desculpas. O cuidado coordenado e integrado pela utilizao de um plano compartilhado, e todos na equipe, incluindo o paciente, tm as informaes que necessitam. Pacientes recebem cuidados com os resultados que eles esperam.

Cuidados baseados em evidncias A equipe assistencial transmite conana, fornecendo cuidados colaborativos e baseados em evidncias.

3 Cultura de segurana organizacional


Melhorias na segurana do paciente so alcanadas com sucesso quando as instituies de sade estabelecem e incorporam uma cultura de segurana. Cultura de segurana pode ser definida como um comportamento individual e organizacional, que busca continuamente estabelecer um compromisso com a segurana do paciente e a qualidade dos servios prestados18,19. Para alcanar e incorporar uma cultura de segurana, as instituies de sade devem implementar sistemas de segurana com as seguintes caractersticas18, 20: Todos os profissionais (do pessoal da linha de frente gerncia executiva) devem aceitar a responsabilidade pela segurana de si mesmo, seus colegas de trabalho, pacientes e visitantes. A segurana tem prioridade sobre as metas financeiras e operacionais.

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Os erros proporcionam aprendizagem e o redesenho de processos. A organizao disponibiliza os recursos necessrios e estrutura para manter sistemas de segurana eficientes. Uma cultura de segurana promove uma aprendizagem na organizao, onde os membros da equipe compartilham informaes sobre os erros a fim de prevenir a sua recorrncia. A instituio deve enfatizar que a responsabilidade compartilhada, o que significa que todos tm responsabilidade pela segurana do paciente, independente do cargo. Pacientes e familiares devem ser includos como parceiros respeitados e devem entender a sua prpria responsabilidade, para manterem-se seguros20. Para envolver paciente e famlia essencial que mudanas ocorram na cultura de segurana do paciente dentro da instituio de sade, como quebra de barreiras e a criao de um ambiente colaborativo19,3. Parece simples, mas sua implementao pode no ser. Nas instituies em que o foco tem sido os profissionais de sade, agregar a ateno para as necessidades dos pacientes e familiares pode levar algum tempo e necessitar de uma reavaliao e reestruturao por parte dos administradores e profissionais responsveis pela assistncia ao paciente19.

4 Empoderamento do paciente
O empoderamento do paciente (patient empowerment) um novo conceito aplicado nos cuidados em servios de sade, e est relacionado com a segurana do paciente. A OMS define o empoderamento como um processo pelo qual as pessoas adquirem um maior controle sobre as decises e aes que afetam sua sade. Quatro elementos so fundamentais para o desenvolvimento do processo7: A compreenso do paciente/famlia sobre o seu papel; Que o paciente adquira conhecimento suficiente para ser capaz de se envolver com sua sade; Habilidades do paciente; A presena de um ambiente facilitador. Com base nesses elementos o empoderamento do paciente pode ser definido como um processo em que o paciente entende seu papel, a partir de conhecimentos e habilidades fornecidos pelos prestadores de cuidado sade, dentro de um ambiente facilitador, em que todos reconhecem as diferenas e incentivam sua participao7. Para que os pacientes participem ativamente e estejam totalmente engajados, eles devem estar convencidos que o conhecimento que lhes foi oferecido d a oportunidade e o direito de participar e ajudar a manter o seu cuidado mais seguro, ou seja, necessrio atentar para que o paciente ou familiar no tenha a percepo que a responsabilidade dos profissionais de sade foi transferida para eles21,22.

5 Literacia em sade
Literacia em sade, ou alfabetizao em sade, a capacidade de compreender a informao de sade e usar essa informao para tomar decises sobre sade e cuidados mdicos7. A baixa literacia em sade pode afetar qualquer pessoa de qualquer idade, etnia, origem ou nvel de educao. Uma pessoa pode ser alfabetizada em geral, mas ter literacia em sade baixa19.

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Alm disso, as crenas, os valores, os costumes, tradies culturais e as barreiras lingusticas, influenciam a forma como as informaes de sade so recebidas e compartilhadas19. Falhas de comunicao, por uma baixa literacia, podem causar mal-entendidos, proporcionando a ocorrncia de erros e eventos adversos. Para tanto importante que os profissionais de sade atentem que nem todos os pacientes tm ou possuem as seguintes caractersticas19: Entendem a terminologia mdica; Tem habilidades de leitura que lhes permita ler ou compreender; Compreendem as explicaes orais fornecidas pelos profissionais de sade; Realmente entendem, ou que eles concordam quando assinam um termo de consentimento. Dessa forma, fundamental que os profissionais de sade aprendam a reconhecer os comportamentos de pacientes com uma baixa literacia de sade, e atentar para as diferenas culturais. possvel reconhecer um paciente com literacia em sade baixa quando19: Formulrios ficam incompletos ou preenchidos incorretamente; O paciente evita situaes que precisam ler; O paciente no est em conformidade com as medicaes de uso habitual; O paciente no faz perguntas; Agendamentos para os testes laboratoriais, exames de imagem, ou encaminhamentos para consultas no esto programados ou so perdidos; So feitos pedidos para levar os documentos escritos para casa, para discutir com um cnjuge ou um filho; O paciente queixa-se de uma dor de cabea ou outro problema de sade muito grave que no permite leitura; O paciente no pode repetir a informao recebida com suas prprias palavras. Algumas estratgias podem ser teis para melhorar a compreenso dos pacientes e familiares, facilitando o envolvimento e participao dos mesmos19: Utilizar linguagem clara e simples; Empregar frases curtas, simplificar as sentenas; Utilizar mltiplos mtodos de ensino, de acordo com as necessidades do paciente ou familiar: instrues verbais, material escrito, udio, vdeo, desenhos etc.; Reforar informaes importantes, repetindo-as quantas vezes forem necessrias; Avaliar cuidadosamente se o paciente ou familiar compreendeu a informao (por exemplo: pea ao pacientes para ensinar de volta as instrues que foram dadas). A comunicao a base para o desenvolvimento de um relacionamento de parceria. Os servios de sade com uma cultura de segurana centrado no cuidado ao paciente e famlia devem garantir em todos os nveis de ateno, a qualidade da comunicao como parte integrante da assistncia sade19.

6 Educao de pacientes e familiares


A prtica educativa o processo mais importante no envolvimento de pacientes e familiares. Aprender uma maneira de transformar o conhecimento, percepes e habilidades em compor-

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tamento. Todos os profissionais de sade envolvidos no cuidado do paciente devem colaborar no processo de educao23. Para Coulter e Ellis (2007)24 a educao fundamental para o envolvimento do paciente, e reforam que educar no apenas garantir que os pacientes possam ler e entender informaes sobre sade, mas tambm educ-lo de forma que possam compreender e exercer o seu empoderamento. A educao deve incluir os conhecimentos necessrios durante o processo do cuidado e aqueles necessrios aps a alta do paciente para outro local de cuidado ou para sua casa, como por exemplo, o uso seguro de medicamentos e equipamentos mdicos, interaes potenciais entre medicamentos e alimentos, orientao nutricional, gerenciamento da dor, tcnicas de reabilitao e preveno de infeces25. Inott e Kennedy (2011)26 citam como estratgias a serem utilizadas na educao do paciente: folhetos, demonstrao, recursos impressos, recursos na internet, gravaes de udio, ilustraes e jogos. A oportunidade do ensino em grupo tambm pode ser considerada uma alternativa. A abordagem e os recursos que sero utilizados devem ser considerados a partir das caractersticas do paciente e o objetivo a ser atingido. Segundo Coulter e Ellis (2007)24 uma estratgia que combina informao oral e escrita pode melhorar a experincia do paciente, ou seja, pode melhorar a sua compreenso sobre o assunto.

6.1 Estratgias de envolvimento de pacientes e famlia


A comunicao com os pacientes e suas famlias, orientando e educando sobre todos os aspectos do seu atendimento um elemento importante na segurana do paciente. Quando os pacientes sabem o que esperar, eles so mais conscientes de que as escolhas que fazem podem afetar a sua sade, e eles esto mais propensos a detectar erros potenciais19. Os profissionais de sade podem usar diversas estratgias para envolver e incentivar a participao ativa de pacientes e suas famlias nos cuidados de sade, como19: 1. Educar os pacientes sobre a importncia do papel que desempenham no seu prprio cuidado. Transmitir aos pacientes que eles tm o direito e a responsabilidade de estar ciente dos cuidados que esto recebendo, para compreend-lo, e para participar das decises. fundamental, que o profissional de sade incentive o paciente a fazer questionamentos. 2. Encorajar pacientes e familiares a relatarem as preocupaes com a sua segurana. Os pacientes e familiares devem se tratados como parceiros, e devem sentir vontade para participar do cuidado. Para tanto, os profissionais de sade devem comunicar que esto abertos para serem lembrados quanto realizao de um procedimento quando tenham esquecido. Pacientes e familiares so colocados vontade quando os profissionais de sade transmitem carinho, compreenso, e confiana a seus pacientes, e alm disso, fundamental que eles saibam que sua participao no cuidado bem-vinda19. Entretanto, diversos estudos que abordaram o envolvimento de pacientes como parceiros na melhoria da adeso higiene das mos dos profissionais de sade destacaram o receio dos pacientes em obter uma resposta negativa por parte dos profissionais de sade ao question-los sobre a realizao da higiene das mos. E isso foi demonstrado no discurso dos pacientes, como por exemplo, questionar o profissional de sade uma traio de confiana27, medo de represlias 28, se sentiriam desconfortveis e no queriam que parecesse um confronto29, no gostariam que os profissionais de sade pensassem que eles estavam questionando sua capacidade profissional ou no queriam incomod-los 30.

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Uma das principais barreiras na promoo do envolvimento de pacientes e familiares, a recusa do profissional de sade em abandonar seu papel principal e delegar o poder. Os profissionais de sade dentro de uma cultura de segurana centrada no paciente e famlia precisam entender e encorajar o paciente a abandonar o papel de espectador passivo, para atuar como pea-chave de seu cuidado19. de extrema importncia remover barreiras impostas pelos profissionais de sade, para promover a participao dos pacientes. Para Howe (2006)31 a atitude defensiva dos profissionais de sade uma grande barreia a ser removida, alm da resistncia, do distanciamento emocional e atitudes negativas que podem reduzir significativamente a eficcia do envolvimento dos pacientes. A importncia da postura do profissional de sade, demonstrando que esto abertos para serem lembrados ou cobrados, foi demonstrada em estudos que avaliaram por meio de questionrios e entrevistas, a percepo dos pacientes sobre o seu envolvimento na melhoria da adeso higiene das mos, como por exemplo, quando ocorre um convite explicito do profissional de sade para question-lo sobre higiene das mos, dobra a inteno de questionar do paciente27; e os pacientes se sentiriam mais confortveis em questionar os profissionais de sade sobre higiene das mos, se os mesmos utilizassem um crach ou outro item dizendo Est tudo bem em perguntar 28,30. Grande parte das pesquisas, iniciativas e estratgias de envolvimento de pacientes e familiares como parceiros crticos e ativos no processo do cuidado, esto relacionadas higiene das mos, visando uma melhor adeso a essa prtica pelos profissionais de sade. Entretanto, as organizaes de sade devem adaptar estratgias de sucesso existentes na literatura ou desenvolver novas, de acordo com as necessidades de seu servio. As estratgias de envolvimento de pacientes e familiares podem e devem ser trabalhadas em diversas frentes, fortalecendo a cultura de segurana centrada no paciente e famlia. A seguir, esto descritos alguns exemplos de estratgias e iniciativas de envolvimento de pacientes e familiares.

6.2 Programa Ask MeTM


Como uma estratgia de envolvimento de pacientes e familiares a Fundao Nacional de Segurana do Paciente (National Patient Safety Foundation) desenvolveu o programa Ask Me, cujo objetivo educar pacientes, promovendo a comunicao entre profissionais de sade e pacientes 19. O programa encoraja os pacientes a compreender as respostas a trs perguntas simples, porm essenciais: Qual o meu problema principal? O que eu preciso fazer? Por que importante eu fazer isso? Os pacientes devem ser encorajados a pedir para que os profissionais de sade realizem essas trs perguntas a cada internao. Da mesma forma, que os profissionais devem sempre incentivar seus pacientes a compreendam as respostas19.

6.3 Campanha Speak Up TM


Em maro de 2002, a Joint Commission, em conjunto com Medicare e Medicaid, lanou o Speak Up, uma campanha para estimular os pacientes a assumir papis na preveno de erros de cuidados de sade, tornando-se ativo, envolvidos e informados. O programa conta com folhetos, cartazes, e botons sobre uma variedade de tpicos de segurana do paciente. A campanha incentiva o pblico a fazer o seguinte19:

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Fale se tiver dvidas ou preocupaes, e caso no entenda voc deve perguntar novamente. o seu corpo, e voc tem o direito de saber. Preste ateno para o cuidado que est recebendo. Certifiquese de que voc est recebendo tratamentos e medicamentos corretos, por profissionais de sade habilitados. No assuma o risco. Informe-se sobre o seu diagnstico, os exames mdicos a que so submetidos, e seu plano de tratamento. Pea a um familiar ou amigo de confiana para ser seu parceiro. Saiba quais os medicamentos que voc toma e por que voc os toma. Os erros de medicao so os erros mais comuns de cuidados de sade. Utilize um hospital, clnica, centro de cirurgia, ou outro tipo de servio de sade, que tenha passado por uma rigorosa avaliao de qualidade e segurana. Participe de todas as decises sobre o seu tratamento. Voc o centro da equipe de sade. A campanha trabalha com cartazes e folhetos, e possui iniciativas como: Preveno de erros no atendimento; Preveno de erros em procedimentos cirrgicos; Preveno de Infeco; Preveno de erros com medicamentos; Preveno de erros durante exames mdicos; Cuidados com a dor.

6.4 Preveno e controle de infeco


Prevenir e controlar as infeces relacionadas assistncia sade um grande desafio para os servios de sade. Ao tentar prevenir a infeco, muitas vezes os servios ignoram um importante aliado: o paciente. Envolver o pacientes e suas famlias na tomada de decises e nos cuidados um importante componente da assistncia segura e eficiente19. fundamental garantir que os pacientes e suas famlias, bem como os profissionais de sade, saibam que a preveno e controle das infeces so uma responsabilidade de todos19.

6.5 Principais infeces relacionadas assistncia sade


Entre as infeces de maior incidncia esto a da corrente sangunea (ICS) associada a cateter venoso central (CVC), do trato urinrio (ITU) associada a cateter vesical de demora (CVD), a pneumonia (PNM) associada ventilao mecnica (VM) e a do stio cirrgico. Para a ICS associada a CVC e para a ITU associada a CVD, os pacientes e familiares devem ser orientados sobre os risco da utilizao dos dispositivos invasivos, e encoraj-los a questionar a necessidade dos mesmos e cobrar a retirada precoce. Alm disso, eles devem ser orientados sobre as boas prticas de insero e manuteno dos dispositivos, para que possam cobrar a execuo das mesmas. A famlia tem uma contribuio especial na preveno de PNM associada VM, quando aps serem orientados sobre a importncia da cabeceira elevada, cumprem essa medida e cobram dos profissionais de sade para a sua manuteno.

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Com relao preveno de infeco do sito cirrgico, os pacientes devem ser orientados quanto aos riscos e cuidados pr-operatrios, assim como no ps-operatrio (cuidados com a ferida operatria, drenos, medicamento), podendo questionar sobre qualquer no conformidade da prtica. O paciente ainda deve ser orientado a reconhecer os sinais e sintomas de infeco como: dor ou sensibilidade, secreo e vermelhido local, durante a internao e especialmente aps alta, comunicando imediatamente seu mdico ou o servio de sade.

6.6 Higiene das mos


Apesar da reconhecida importncia da HM na preveno das infeces relacionadas assistncia sade, a adeso a essa medida pelos profissionais da sade ainda baixa, tornando o aumento da adeso a essa prtica um grande desafio para as instituies de sade32. Dessa forma, os pacientes e seus familiares devem ser convidados para participar ativamente na observao e na cobrana da higiene das mos dos profissionais de sade. Em um estudo conduzido por McGuckin et al. (2004)33, pacientes e familiares de uma unidade de internao de reabilitao foram educados sobre a importncia da higiene das mos, e posteriormente convidados a se tornarem parceiros observando e questionando os profissionais de sade sobre higiene de mos. O cumprimento da higiene das mos teve um aumento global de 56%, demonstrado por meio do consumo de produtos para higiene das mos. Um trabalho descrito por Stone e Staley (2009)34, apresentou a estratgia empregada por um centro de reabilitao, com o desenvolvimento do programa Mos operao saudvel, o objetivo inicial era conscientizar e evitar a transmisso do vrus da gripe H1N1. Moradores voluntrios foram capacitados e encorajados a monitorar e incentivar todos os funcionrios, visitantes e demais residentes a higienizar as mos. Eles utilizavam um crach de identificao e estavam distribudos por todas as instalaes do centro de reabilitao, e alm de solicitar a HM, distribuam cartazes e participavam de reunies. Todos se interessavam e higienizavam as mos porque era um morador que estava pedindo. Durante a temporada de aplicao do programa no houve nenhum caso de gripe, a taxa de IRAS reduziu em 50%. Outra estratgia foi apresentada por Bittle e LaMarche (2009)35, onde o paciente foi auditor em uma unidade ambulatorial. Na admisso o paciente era questionado se estaria disposto a observar e registrar a adeso HM dos PS. Quando o paciente aceitava era fornecido a ele uma carto amarelo com instrues de preenchimento no verso e um lpis, alm de um frasco de uso nico contendo antibacteriano para higienizar as mos, onde se lia Seja um parceiro na sua sade. Ao deixar a clinica, o paciente colocava o carto de observao em uma caixa amarelo brilhante. Um observador independente validou a preciso das observaes dos pacientes e em 65 encontros ocorreu 100% de concordncia entre as observaes. O resultado obtido com o paciente como observador foi uma adeso mdia higiene das mos dos profissionais de sade de 88%. O mesmo estudo apresentou a adeso mdia HM de 67,8% no ambiente hospitalar por meio de auditoria de observao direta convencional realizada por profissionais de sade treinados, demonstrando que o envolvimento do paciente como o observador uma soluo vivel. Alm disso, os pacientes relataram que eram gratos instituio por estarem preocupados com seu bem estar, o que mostra que a estratgia utilizada teve uma influncia positiva.

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6.7 Medidas de precauo padro e especficas


Uma das medidas mais importantes na preveno e controle das infeces relacionadas assistncia sade a utilizao das precaues padro, bem como das precaues especificas baseadas no modo de transmisso dos micro-organismos (contato, gotculas e aerossis). Educar pacientes e familiares sobre as precaues faz com que eles respeitem os protocolos e tambm fornece segurana em relao prtica que est sendo executada. fundamental que pacientes e familiares entendam o porqu das precaues, quais so os equipamentos de proteo individual (EPI) que os profissionais de sade utilizam, e sejam encorajados a participar para garantir a sua segurana, cobrando do profissional da sade que ele utilize o EPI apropriado no momento em que presta o cuidado. Alm disso, os pacientes devem ser informados sobre porque eles precisam usar uma mscara cirrgica quando so transportados para outras reas ou unidades, garantindo a aderncia a essa medida.

6.8 Tosse com etiqueta


O objetivo da tosse com etiqueta prevenir que micro-organismos sejam transmitidos atravs da fala, espirro ou tosse. Os pacientes e seus familiares devem ser ensinados a sempre usar um leno de papel para cobrir sua boca e nariz quando for tossir ou espirrar, higienizando as mos em seguida. Os pacientes tambm podem ser orientados para reconhecerem sintomas como: tosse, espirro, coriza, dor de garganta, manchas pelo corpo, e alm de praticarem a tosse com etiqueta, colocarem mscaras enquanto aguardam em uma recepo por exemplo. importante que os familiares, acompanhantes e visitantes sejam orientados a evitarem visitas aos pacientes, caso reconheam os mesmos sintomas em si, ou estejam doentes.

6.9 Uso seguro de medicamentos


Um dos eventos adversos mais comuns o erro na administrao de medicamentos. Paciente e familiares devem ser informados quanto a sua teraputica medicamentosa, vias de administrao, horrios, possveis efeitos adversos e os procedimentos de segurana necessrios no momento da administrao (checar nome e nmero de pronturio na pulseira de identificao), e encorajados a questionar o profissional de sade a qualquer momento caso tenha dvidas sobre o medicamento ou do processo, alm de alertar caso percebam a possibilidade de ocorrer um erro12.

6.10 Processos assistenciais


O paciente e sua famlia devem compreender que determinados procedimentos e prticas visam prevenir a ocorrncia de erros (por exemplo: identificao do paciente antes da administrao de medicamento, da coleta de exames laboratoriais, na instalao de hemocomponentes, na realizao de procedimentos invasivos; medidas de reduo do risco de queda etc.). Eles devem ser bem orientados sobre a importncia dessas medidas, e encorajados a alertar caso ocorra alguma no conformidade no processo12.

6.11 Eventos adversos


Os servios de sade devem aprender com os eventos adversos, de forma que o relato do evento e sua anlise contribuam para que a situao no se repita12.

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Os pacientes e seus familiares podem suspeitar que ocorreu um evento adverso antes que os profissionais de sade percebam. Envolver e orientar os pacientes e familiares fundamental, incentivando que comuniquem suas percepes e dessa forma possam ajudar a diminuir o tempo entre a ocorrncia e as medidas de ao12.

6.12 Manejo de doenas crnicas


Pacientes com doenas crnicas devem ser parceiros ativos no seu cuidado, no ambiente hospitalar, bem como na continuidade no domiclio. Os profissionais de sade devem educar os pacientes durante a internao e prepara-los para alta12. necessrio que eles conheam os medicamentos de uso dirio; saibam realizar a autoadministrao, por exemplo, aplicao de insulina; e reconheam os efeitos adversos, bem como as providencias que devem ser tomadas12.

6.13 Estratgias de longo prazo


Como uma estratgia de longo prazo para aumentar o envolvimento do paciente na assistncia, as organizaes devem considerar envolver a comunidade como um todo, utilizado as seguintes abordagens19: Trabalhar com as estaes locais de televiso e rdio para produzir anncios de servio pblico sobre a segurana do paciente; Destacar na pgina (Internet) da instituio de sade informaes sobre segurana do paciente; Publicar informaes sobre segurana em jornais e revistas; Distribuir materiais sobre segurana do paciente em frias de sade ou outros eventos pblicos. Conforme Coulter e Ellis (2007)24, campanhas de mdia em massa tm sido utilizadas para informar pacientes, com potencial de influenciar comportamentos.

7 Consideraes finais
Convidar pacientes e familiares a tornarem-se parceiros crticos e ativos na observao e na cobrana das melhores prticas dos profissionais de sade, ou para atuarem como auditores em todo o processo assistencial, no sentido de garantir a execuo das melhores prticas baseadas em evidncias cientficas, uma estratgia til e promissora dentro dos esforos existentes nas instituies de sade para a promoo de sade e segurana do paciente. Entretanto, a chave para o sucesso tornar a prtica de envolver e educar os pacientes uma rotina, uma atitude comum a todos os profissionais de sade, em um ambiente facilitador, dentro de uma cultura de segurana organizacional.

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