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Diagnóstico Diferencial de la Ascitis

• El diagnóstico de ascitis no representa dificultad semiológica cuando la acumulación de líquido libre en el peritoneo sobrepasa los 3 lts. Por debajo de 3 lts es difícil hacer el diagnóstico puramente semiológico, y en la duda, se debe recurrir a la ecografía (Fig.1). En ocasiones ayuda la punción con aguja fina en la fosa ilíaca izquierda, realizada por un instrumentador experimentado o bajo ecografía. • Una vez establecido el diagnóstico, el diagnóstico diferencial se debe realizar con: ascitis maligna, ascitis tuberculosa, pericarditis constrictiva, sindrome nefrósico, obstrucción de venas suprahepáticas (Sindrome de Budd-Chiari), ascitis pancreática, tumores ováricos, o con cualesquier causa de peritonitis secundaria a ruptura de vísceras. • Por esta razón, la paracentesis diagnóstica (50 ml) se debe realizar aún cuando la ca usa de ascitis aparezca como obvia y debe hospitalizarse siempre a pacientes en que se presente ascitis por primera vez (verTratamiento Intrahospitalario). • La concentración de proteínas en pacientes no complicados, rara vez excede a 1-2 g/100 ml. Valores superiores a 2g/100 ml sugieren infección (ver Peritonitis Bacteriana Espontanea del Cirrótico), ascitis de origen pancreática, cáncer u obstrucción de venas suprahepáticas (Sindrome de Budd-Chiari). • Una gradiente albúmina sérica-albúmina de ascitis > de 1.1 g% , sugiere fuertemente hipertensión portal como causa de ascitis. • El aspecto hemático del líquido ascítico sugiere una ascitis por enfermedad tumoral o TBC y es importante descartar la posibilidad de extravasación de sangre por la punción abdominal. • La adenosindeaminasa elevada en el líquido amniótico ayuda al diagnóstico de la TBC peritoneal. • En ocasiones el aspecto del líquido ascítico es lechoso y apunta a la presencia de grasa en forma de quilomicrones (ascitis quilosa). • El estudio citológico del líquido permite detectar la presencia de células neoplásicas en casos de ascitis maligna. • El cultivo de gérmenes aeróbicos, anaeróbicos y cultivo de Koch, la tinción de Gram y de Ziel-Nilsen permite descartar infección bacteriana. • Uno de los análisis más útiles, es el recuento de neutrófilos del líquido: - Permite tanto el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea, como la implementación de una conducta. - Normalmente éste no supera el valor de 250 neutrófilos x mm3. Un valor superior a este sugiere la presencia de una peritonitis espontánea. • La ultrasonografía abdominal es una técnica de gran sensibilidad para el diagnóstico de ascitis, particularmente cuando la acumulación de fluído es pequeña y no evidente en el exámen clínico. • Un 6% de cirróticos tienen derrame pleural (67% a derecha), debido a defectos diafragmáticos que permiten el paso de ascitis. Está en equilibrio con ella y su control depende del tratamiento del ascitis. Puede existir en ausencia de ascitis, por drenaje de ella con la presión negativa de la respiración. Puede transformarse en empiema