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Ciruga del Labio Fisurado gua prctica

2008 Bart van de Ven, Joel Defrancq Autores: Bart van de Ven, Joel Defrancq, Ellen Defrancq Dibujos: Karel van Rooijen Traducido al espaol por: Mnica Caleya i Albiol, Diego Navas Forchino Diseo: Ellen Defrancq Impreso por: Drukarna WIST, Zgierz, Polonia Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida sin el permiso de los autores. El permiso puede ser solicitada por el correo electrnico : bart@agaveclinic.com. Nota: Todos los esfuerzos se han realizado para confirmar la veracidad de la informacin presentada. Los autores no pueden ser responsabilizados por errores o cualquier consecuencia causada por la utilizacin de la informacin contenida en este libro.

Ciruga del Labio Fisurado gua prctica

Autores:

Bart van de Ven Joel Defrancq Ellen Defrancq

Dibujos: Traducido al espaol por:

Karel van Rooijen Mnica Caleya i Albiol Diego Navas Forchino

Acerca del video


Las 3 tcnicas quirrgicas descritas en este libro pueden ser visualizadas en video. Encuentras el video en http://www.agaveclinic.com/correccion.php. Bart van de Ven es el cirujano que realiza las operaciones. El video, en combinacin con el libro, ser de gran ayuda para obtener conocimientos sobre este tipo de operacin. Es un complemento perfecto del libro, donde en ocasiones, no todo puede ser descrito fcilmente con palabras o imgenes estticas

Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Prlogo
La idea de este libro es explicar en forma simple y clara cmo puede realizarse el cierre primario del labio en pacientes fisurados. Existen, por supuesto, muchos libros excelentes y bonitos sobre el tema, as como muchos artculos relativos a la ciruga de los fisurados, pero en este caso presentamos una gua con claras y sencillas indicaciones. Se incluyen muchas fotos, dibujos y esquemas que permiten abordar el asunto en tres dimensiones, centrndose ms en las ilustraciones que en el texto. Los mtodos que presentamos estn bien fundamentados y son universalmente reconocidos, pero otras tcnicas diferentes pueden llevarnos tambin a resultados sobresalientes. El modo de avanzar es ir sumando a la experiencia, una metodologa sistemtica y slida, en la realizacin de este tipo de cirugas de forma repetitiva. Si se sigue el libro paso a paso, se tendr la estructura para efectuar la ciruga y los resultados sern muy aceptables. Naturalmente, los resultados postoperatorios mejorarn con la experiencia. Cada uno de nosotros tuvo que asimilar esas habilidades quirrgicas. Tom tiempo, discusiones y una madurez cada vez mayor y...esto no sucedi en slo una noche. Deseamos que este libro pueda ayudar a mejorar sus resultados a travs del tiempo, aportarle confianza y disminuir el estrs de la operacin. Todava hay una gran necesidad de personas con capacidad de realizar este tipo de cirugas, especialmente en pases en vas de desarrollo. Este libro puede ser una buena gua y un gratificante amigo.

Bart van de Ven, Marbella, Espaa Joel Defrancq, Antwerp, Blgica l Cirujanos Maxilofaciales

ndice

Anatoma del labio fisurado Algunos consejos prcticos


El uso de azul de metileno para la realizacin de las marcas Material de sutura 13

10 12
12

Fisura unilateral Introduccin 14


Procedimiento Tennison-Randall Procedimiento Millard La eleccin

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15 16 17

Procedimiento de Tennison-Randall
Marcas 22
Marcas nasales 23 Marcas en el borde del bermelln labial 24 Marcas para el tringulo de la piel 25 Marcas del tringulo mucoso 27 Marcas vestibulares 29 Infiltracin 30 Diseo de la incisin 30

20

Incisin 32
Incisin de la mucosa y tejidos cutneos 32 Incisin para la reparacin del msculo en basket-weave 34 Diseccin de la base alar y del cartlago lateral inferior 36

Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Sutura

37
37

Prueba de sutura para posicionar la base alar Sutura del vestbulo oral 39 Sutura del suelo nasal 40 Sutura de la base alar 40 Sutura del msculo en basket-weave 41 Sutura del msculo caudal inferior 43 Sutura final 44 Sutura de la lmina de silastic 45

Procedimiento unilateral de Millard


I n t r o d u c c i n 4 6 Marcas 48
Marcas nasales 48 Marcas en el borde del bermelln labial 49 Marcas para el colgajo de rotacin y avance Marcas del tringulo mucoso 52 Infiltracin 54 Diseo de la incisin 54

46

50

Incisin

56

Incisin de la mucosa y tejidos cutneos 56 Incisin para la reparacin del msculo en basket-weave 57 Diseccin de la base alar y del cartlago lateral inferior 59

Sutura

61
61

Prueba de sutura para posicionar la base alar Sutura del vestbulo oral 63 Sutura del suelo nasal 63 Sutura de la base alar 63 Sutura del msculo en basket-weave 63 Sutura del msculo caudal inferior 64 Sutura final 65 Sutura de la lmina de silastic 66

Fisura bilateral segn Millard 68


Marcas 70
Marcas nasales 70 Marcas en el borde del bermelln labial 71 Marcas del tringulo mucoso 72 Infiltracin 74 Diseo de la incisin 74

Incisin

76

Incisin de la mucosa y tejidos cutneos 76 Incisin para la reparacin del msculo en basket-weave 77 Diseccin de la base alar 78

Sutura

78
78

Prueba de sutura para posicionar la base alar Sutura del vestbulo oral 79 Sutura del suelo nasal 80 Sutura de la base alar 80 Sutura del msculo en basket-weave 81 Sutura del msculo caudal inferior 83 Sutura final 83 Sutura de la lmina de silastic 85

Acerca de los instrumentos Acerca de los autores 87

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PARTE

Anatoma del labio fisurado

Ilustracin 1: Anatoma del labio normal.

Columnas del philtrum

Hoyuelo del philtum Arco de Cupido Lnea blanca del labio

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Ilustracin 2: Anatoma del labio fisurado unilateral.

Columnas del philtrum Hoyuelo del philtrum Lnea blanca del labio

Ilustracin 3: Anatoma del labio fisurado bilateral. Ntese que no existen ni columnas, ni hoyuelo del philtrum, porque no hay ningn msculo. Tambin la lnea blanca ha desaparecido debajo del philtrum.

philtrum
Lnea blanca del labio

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PARTE

Algunos consejos prcticos

El uso de azul de metileno para la realizacin de las marcas


Siempre empezaremos sealando una serie estndar de marcas. La mayora de personas, utilizan la punta de un palillo embebida en azul de metileno. Una vez que estemos seguros de que las marcas se hallan en la posicin correcta, se pueden transformar en marcas tatuadas temporalmente, utilizando la punta de una aguja embebida en azul de metileno.

Consejo prctico Primero, marcar los puntos con palillos de madera, afilados y embebidos en azul de metileno. Despus, tatuar las marcas con la ayuda de una aguja del calibre 23 G. Sumergir la punta de la aguja en una jeringuilla de 2 cc, dnde slo los primeros cc estn llenos de azul de metileno de muy buena calidad. Tatuar los puntos mediante un movimiento repetitivo de los dedos en forma rotatoria y casi sin ejercer presin. Un nico punto de sangrado, puede alterar de forma muy molesta el diseo final. Si viajan al extranjero, lleven consigo su propio azul de metileno, ya que la calidad del mismo, all donde vaya, puede ser muy decepcionante.

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Material de sutura

Consejo prctico Para suturar usamos el siguiente material:  para posicionar la base alar de la nariz: PDS 5-0  para la mucosa y el plano subcutneo: vicryl 5-0  para las bandas del msculos: maxon 5-0  para la piel: catgut 6-0 simple El catgut tiene la ventaja de ser rpidamente reabsorbido, en 5 a 7 das. En los paises occidentales su uso est prohibido debido a la enfermedad de la vaca loca, pero en los pases en vas de desarrollo, todava se puede comprar y usar. Si fuera posible realizar un control postoperatorio y retirar las suturas, tambin se podra utilizar para la piel, un nylon de 6/0.

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PARTE

Fisura unilateral

Introduccin
Dos tcnicas bsicas son utilizadas de forma universal, para realizar el cierre del labio fisurado unilateral: los procedimientos de Tennison-Randall y de Millard. Ambas tcnicas reconocen la importancia de la reposicin del msculo del labio (orbicularis oris) en una orientacin anatmica correcta, dando como resultado una mejora tanto esttica como funcional. La notoriedad de la tcnica del colgajo triangular (Tennison-Randall), disminuy en los aos setenta y ochenta con el aumento de la popularidad del procedimiento de Millard. Sin embargo, la tcnica del colgajo triangular recobr renombre nuevamente con la aplicacin generalizada de la misma en instituciones altamente reconocidas. Por lo tanto, ambas tcnicas quirrgicas deben ser consideradas esenciales por los cirujanos de fisuras.

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Procedimiento Tennison-Randall
El procedimiento de Tennison-Randall es conocido como un diseo geomtrico que requiere la toma de medidas prequirrgicas exactas. Una vez que los principios bsicos de la correccin del labio fisurado son completamente comprendidos, la operacin es bastante sencilla y debera conducir a resultados quirrgicos satisfactorios. La operacin se realiza siguiendo de forma estricta, principios matemticos y medidas. Queda poco lugar para la flexibilidad y el arte quirrgicos. Esto es en la mayora de ocasiones, y para la mayor parte de nosotros, una ventaja, puesto que los errores acaecidos al tomarnos ciertas licencias quirrgicas son comunes, y nunca lejanos. Una importante ventaja del procedimiento de Tennison-Randall, es el efecto de alargamiento del labio entre la base alar y el arco de Cupido en el lado afectado (distancia 8-10).
Ilustracin 4: El efecto de alargamiento del procedimiento de Tennison-Randall en la parte lateral de la fisura.

10 8

10

La desventaja, sin embargo, es la descomposicin de la unidad esttica del tercio inferior de la columna del philtrum en el lado fisurado. Esto supone la interrupcin de una unidad anatmica conocida, pero ello, no es siempre tan obvio. La hendidura del philtrum tiene tendencia a quedar mas plana en la tcnica de Tennison, pero esto no ocurrir si se utiliza el procedimiento de entrelazado de las bandas musculares del msculo orbicular, denominado basket-weave*.

*Nota del traductor: Basket-weave: entrelazado de las fibras para realizar una cesta.

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Introduccin

Procedimiento Millard
El procedimiento Millard es conocido como la tcnica de rotacin-avance. Es una tcnica ms flexiblecortar a medida que se avanzapero requiere una mayor experiencia y sentido artstico. La ventaja de esta tcnica es que camufla la interrupcin que se realiza en la columna del philtrum, cerca de la nariz. La desventaja, sin embargo, es que fcilmente puede conseguirse una contraccin vertical de la cicatriz, con la resultante muesca en el bermelln del labio, y una tendencia notoria a descender la base alar. La creacin de una excesiva estrechez de la narina no es improbable, y el cirujano, debera aspirar a conseguir una narina ligeramente mayor, en el lado de la fisura. En la mayora de los artculos, encontrarn que las medidas prequirrgicas son menos importantes en los procedimientos de Millard. Pero pequeos errores de juicio, incluso en las manos de excelentes cirujanos, pueden traducirse rpidamente en problemas estticos irreversibles. Por lo tanto, pensamos que la toma de medidas son igual de importantes en la tcnica de Millard, como en la de Tennison-Randall.

Ilustracin 5: El procedimiento de Mil lard antes de suturar.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Introduccin

La eleccin

En lneas generales, usamos la tcnica de Millard para la fisura parcial y la tcnica de Tennison-Randall para el labio fisurado completamente abierto. La decisin final resulta de medir la distancia entre la base alar y el
final de la lnea blanca del lado de la fisura (LF). Se compara esa dis-

tancia con la del lado no fisurado (LNF). Muy a menudo, se ver que la del lado fisurado, es menor. Si la distancia en el lado fisurado (8-10) es de 2-3 mm ms corta que la del lado no fisurado LNF (4-2), tendemos a usar la tcnica de Tennison-Randall. Si esa distancia es menor de 2 mm, usamos el procedimiento de Millard.
Ilustracin 6: Un labio fisurado completamente abierto, donde es recomendada la tcnica de Tennison-Randall porque el lado de la fisura (LF) es mas de 2 mm ms corto.

4 2

10 8

Ilustracin 7: Una fisura parcial, donde el procedimiento de Millard es recomendado porque el lado de la fisura (LF) es menos de 2 mm ms corto.

4 8 2

10

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Introduccin

La razn es la siguiente: si la diferencia es mayor de 2-3 mm, como en la mayora de las fisuras completas, se necesita encontrar un modo para compensar, porque si el alargamiento no se realiza adecuadamente, la operacin conllevar discrepancias verticales en la arquitectura labial, hecho que enseguida conseguir llamar la atencin. El procedimiento de Tennison-Randall compensa esa falta, llevando un tringulo de tejido extra. El Millard, alarga el labio hacia medial, al conseguir enderezar una incisin curva, pero lateralmente, no se consigue alargar el labio. La base alar se posicionar demasiado baja, y el arco de cupido se ver traccionado hacia arriba (Lazarus DD and co.: Repair of unilateral cleft lip: a comparison of
five techniques in Ann Plast Surg, 1998, Dec;41(6):587-94). Ilustracin 8: La base alar en el lado operado queda muy baja despus de la tcnica de Millard. La tcnica de Tennison-Randall habra sido una mejor eleccin.

4 10

Ilustracin 9: El arco de Cupido se muestra traccionado hacia arriba en el lado intervenido despus de haber realizado la tcnica de Millard. La tcnica de Tennison-Randall habra sido mejor eleccin.

8 3

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Introduccin

En el procedimiento de Millard, la nica manera de solucionar el problema, es marcar el extremo de la lnea blanca en el lado de la fisura, de forma ms lateral. Esto acorta el labio horizontalmente en el lado de la fisura, pero las pequeas diferencias en la anchura del labio no se muestran tan obvias como la asimetra ms sutil en la altura labial. An as, existen limitaciones estticas sobre cun lateral puede uno ir. Sin embargo, a veces la diferencia es menor de 2 a 3 mm como en la mayora de los labios fisurados parciales. La longitud desde la base alar hasta el final de la lnea blanca, es comparable a la del otro lado, y en ocasiones, an ms larga y voluminosa. La tcnica de Tennison-Randall, crea entonces, un labio demasiado largo en el lado afectado, ya que aportamos un tringulo de tejido extra. La tcnica de Millard ser perfecta para estos casos.

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Procedimiento de Tennison-Randall

Procedimiento de Tennison-Randall

Ilustracin 10: Diseo de la incisin segn el procedimiento de Tennison-Randall.

5 13 9 2 3 12 3 3 C A B B1 12 C B2 8 8 11 10

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Ilustracin 11: El procedimiento de Tennison-Randall antes de la sutura.

13 3 12 3 B C B

9 12 11 8 8 B1

C B2

Ilustracin 12: El procedimiento de Tennison-Randall justo antes del cierre de la piel y de la mucosa.

13/9

12 3

12

11 8

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Procedimiento de Tennison-Randall

Marcas

Marcas
Ilustracin 13: Marcas nasales y del borde del bermelln labial para el diseo de la tcnica de Tennison-Randall.

5 13 9 2 1 3 3 8 10 8

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Marcas

Marcas nasales
Marcas 5 y 13 Marcar primero el final de la crus medialis del cartlago lateral inferior. Esta marca es considerada como la base de la columela. El nombre alemn para esta marca es famoso: Naseneingangschwelle. sta corresponde a la marca (5) del lado donde no existe la fisura, y a la marca (13) en el lado de la fisura.

Ilustracin 14: Sealando la marca 13, el final de la crus medialis del cartlago lateral inferior.

13

Marcas 4 y 10

Sealar la base alar como las marcas (4) y (10). Esas marcas se encuentran a nivel del punto sealado por el final de la reflexin de la luz en las narinas. Lo ms importante es que ambas marcas estn en una posicin comparable en la derecha y en la izquierda, de lo contrario esas medidas carecern de sentido. Esas 4 marcas se realizan cerca del cartlago, para permitir una mxima rotacin de la base alar.

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Procedimiento de Tennison-Randall

Marcas

Marcas en el borde del bermelln labial


Marcas 2, 3 y 1 La marca (2) se halla en la parte superior del arco de Cupido en el lado sano, y es fcil de localizar, por lo tanto, se puede tatuar fcilmente. La marca (3) se localiza al final de la lnea blanca, representa la otra parte superior del arco de Cupido. La marca (3) ser tambin tatuada. La marca (1) ser elegida como el punto medio entre (2) y (3). Representa el punto central del arco de Cupido.

Marca 8

En el lateral o en el lado fisurado (CS) aun es necesario marcar el punto ms prominente del arco de Cupido. Esta es la marca (8) y est al final de la lnea blanca. La distancia entre la comisura en el lado no fisurado y las marcas (6) y (2) del arco de Cupido es medida y transferida hacia el lado fisurado. Casi siempre la distancia disponible es ms corta. Esto dar una idea del acortamiento del labio en el lado fisurado (LF).

Nota sobre la marca 8 Ms corto significa que el labio, al final de la operacin, ser ms corto en el lado fisurado (LF). Esto, no es tan obvio o inquietante a primera vista, y tiende a desaparecer con el paso del tiempo. Lo que por otra parte es evidentemente alarmante, es que el arco de Cupido est muy alto o que la narina quede demasiado baja. Estos defectos s consiguen llamar la atencin inmediatamente.

Marcas 3 y 8

En ambos lados de las marcas (3) y (8) se localizan los puntos ms prominentes del arco de Cupido, y se marcan doblemente: una marca es sealada justo por encima de la lnea blanca (3) y (8) y la otra marca es perpendicular a la lnea blanca exactamente en el bermelln labial (3) y (8). La distancia media entre ambas marcas, la superior y la inferior es alrededor de 1,5 mm. Lo ms importante, es que esta pequea distancia sea igual en ambos lados. Esos cuatro puntos cardinales deben ser claramente visibles durante toda la ciruga. La sutura de esas marcas al final del procedimiento, crearn la nueva parte superior del arco de Cupido con el cierre de una lnea blanca normal, sin solucin de continuidad ni escalones.

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Procedimiento de Tennison-Randall

Marcas

Marcas para el tringulo de la piel


Ilustracin 15: Medidas para el diseo del tringulo.

5 13 x 2 3 3 9 12 10 x 11 8 8

12

7 6

La distancia desde la marca (5) a la (2) debera finalmente, convertirse tambin, en la longitud del labio en el lado fisurado. Teniendo en cuenta que la distancia (13)-(3) es menor comparada con la (5)-(2)x ser aadida para establecer una longitud equivalente. Aportamos esto, como un colgajo de piel triangular desde el lado fisurado con base igual a x. Este tringulo de piel es llevado al lado opuesto, a travs de una incisin en profundidad de (3) a (12). Despus la parte superior de (3) ser suturada a (11), y la mitad inferior a (8). Esto reconstruye el labio con un contorneado normal del arco de Cupido y una lnea de cicatrizacin en zigzag, la cual previene una contraccin vertical de la misma.

Marca 11

La marca (11) est situada a una distancia x de la marca (8) perpendicular a la lnea blanca.

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Procedimiento de Tennison-Randall

Marcas

Marca 9

La marca (9) es importante porque define dos estructuras en el lado afectado, la anchura de la narina y la longitud del labio. La marca (9) debera estar localizada a una distancia (3)-(13) desde la marca (11), en el lmite entre la piel y la mucosa. Esta distancia determina en parte, la longitud del labio. Tambin la distancia desde la base alar (10) hasta la marca (9)debera ser idntica a la distancia (4)-(5) en el lado normal. Esto determinar la nueva anchura de la narina. La marca (9) ser suturada a la marca (13). La marca (9) para la narina, est idealmente situada en una lnea perpendicular, desde la base alar del lado afectado, al lmite entre la piel y la mucosa, exactamente en ese punto. Si este no es el caso porque el labio quedara demasiado corto, vea la nota.

Nota sobre el punto 9 Si el punto (9) no est situado en una lnea perpendicular desde la base alar al borde entre la piel y la mucosa, deben realizarse ajustes, solos o en combinacin.  Mover punto (9) ms hacia adentro de la nariz.  Mover punto (11) del colgajo triangular un poco ms hacia la comisura oral.  Mover punto (11) un poco hacia arriba y de sa manera, ampliar la base del tringulo.

Marca 12 y 12

Finalmente marcamos una tercera marca (12). Se localiza de cara a la fisura y representa el vrtice superior de un casi tringulo equiltero. Esta marca debera ser marcada lo ms cerca posible del borde del bermelln, con el fin de conservar el mximo posible de piel. La marca homloga en el lado no fisurado (LNF) es (12) a una distancia X de (3).

Consejo prctico La posicin de las marcas (9), (11) y (12) estn, por lo tanto, relacionadas entre s. Lo ms prctico es que elija sus posiciones a ojo y se marquen con los palillos. Despus se debern comprobar las medidas con un comps o pie de rey, elegir sus posiciones finales y sealarlas con un pequeos tatuajes.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Marcas

Marcas del tringulo mucoso


El siguiente esfuerzo en el diseo de las marcas, se dedicar a buscar la simetra y a la plenitud natural de la mucosa del labio, consiguiendo una transicin fluida entre un los tejidos secos y hmedos del mismo. Lmite labio hmedo-seco Primero, determinar la frontera entre labio seco-hmedo. Marcar esas lneas, en ambos lados, con las puntas de los palillos baadas en azul de metileno.

1
Ilustracin 16: Marcando el lmite entre labio hmedo-seco.

Consejo prctico Para encontrar el lmite labio hmedo-seco, aplicar una presin moderada con la yema del dedo ndice alrededor de la lnea blanca del labio. En el perfil ms alto del lado fisurado y del no fisurado, dibujar una lnea con azul de metileno.

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Procedimiento de Tennison-Randall

Marcas

Ilustracin 17: Medidas realizadas para obtener volmenes simtricos de la parte mucosa del labio.

13 9 3 B1 C B
x

12

10 12 11 8 B2

La distancia desde la marca (2) a (A) debera finalmente, convertirse tambin en la longitud de la mucosa del labio en el lado de la fisura. La distancia (3) a (B1) es muy pequea comparada con (2)-(A), por eso una porcin triangular de mucosa es tomada del lado fisurado y llevada al lado opuesto a travs de una profunda incisin. A partir de que la longitud (3)-(B1) es x ms corta que (2)-(A), x debe ser aadida para establecer una longitud equivalente.

Marcas (A) y (B)

Medir las distancias entre la marca (2) y el lmite labio hmedo-seco de manera perpendicular. Esta distancia (2)-(A) es la referencia para la cara par (ah no es necesario tatuar la marca A). La misma distancia es medida en el lado fisurado, desde (8) al lmite labio hmedo-seco. sta no es habitualmente muy perpendicular, ya que en esta zona, el labio es a menudo ms delgado. Entonces (B) se colocar ms lateralmente en el lado del labio fisurado. Esta marca (B) deber estar claramente indicada con la aguja embebida en azul de metileno.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Marcas

Marcas (B1) y (B2)

Despus es necesario medir la distancia desde la marca (3) perpendicular a la lnea azul y tatuar la marca (B1). Sustraiga esa distancia (3)-(B1) de la distancia (8)-(B) para encontrar la marca (B2).

Marcas (C) y (C)

Elegir la marca (C) en el lmite labio hmedo-seco del lado fisurado de tal forma que se pueda crear, un tringulo de mucosa ms o menos equiltero. Crear la marca (C) en el lmite labio hmedo-seco del lado no fisurado a una distancia desde (B1) de forma que el tringulo de mucosa encaje perfectamente- aproximadamente la distancia (B)-(B2). La distancia (B)-(B2) es la base de un tringulo equiltero en el cual uno de los lados discurre a lo largo de la lnea azul. Este pequeo colgajo triangular de mucosa y msculo es trasladado hasta la zona incidida desde (B1) a (C). (B1) quedar entonces partida. Despus, la mitad superior de (B1) ser suturada a (B2), la mitad inferior a (B). La marca (C) ser suturada a (C). Cuando esto se realiza adecuadamente, es posible conseguir una simetra y un volumen labial apropiados.

Marcas vestibulares
Marcas (TV) y (TV) Para completar nuestro diseo se necesitan tatuar dos marcas ms: las correspondientes a las zonas superiores del vestbulo en ambos lados de la fisura, donde el proceso alveolar empieza. En el lado no fisurado sta es la marca (TV). En el lado fisurado se seala la misma marca como (TV), aunque esta ltima es ms arbitraria que (TV).

Ilustracin 18: Marca TV (lado no fisurado) y TV (lado fisurado).

C B1 C 13 C B TV B2

9
TV

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Procedimiento de Tennison-Randall

Marcas

Infiltracin

La infiltracin se inicia en el labio y la nariz con anestesia local con adrenalina. Infiltrar los labios abundantemente (2-3cc) para aumentar dimensiones y prevenir el sangrado de la arteria labial superior. Esperar 5-10 minutos para conseguir una buena vasoconstriccin. Usar este tiempo para realizar el diseo de la incisin mediante la conexin de las marcas sealadas.

Consejo prctico Introducir la aguja para realizar la infiltracin lejos del rea del diseo, para que el sangrado no moleste.

Diseo de la incisin
Ilustracin 19: Diseo de la incisin para el procedimiento de Tennison-Randall.

13 9 10 12 B1 C B B2 8 8 11 12 3 3 C

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Marcas

El diseo de la incisin se realiza con la ayuda de palillos y azul de metileno.

Diseo muco-philtral

Conectar la mayor parte de marcas tatuadas como se muestra en la ilustracin. Tener en cuenta y ser conservador, en cuanto a los tejidos que vayamos a desechar, especialmente en los lmites entre piel y mucosa.

Diseo muco-nasal en le LNF Desde la marca (13), el Naseneingangschwelle, se contina el diseo hasta la parte superior del vestbulo oral (TV). Para ello, seguir el lmite entre la piel nasal y la mucosa oral, distintas en color y textura. Desde (TV) se completa el dibujo, volviendo atrs a lo largo del limite labio hmedo-seco para finalmente alcanzar (B1).

Ilustracin 20: Diseo del corte para la parte anterior de la nariz en el lado no fisurado.

C B1 C 13 C B TV B2

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Procedimiento de Tennison-Randall

Incisin

Diseo muco-nasal en el LF Continuar la incisin desde la marca (9), a lo largo del lmite entre la piel nasal y la mucosa. El final es (TV), la cima del proceso alveolar en el lado fisurado. El posicionamiento de esta marca, es ms arbitrario que el de la marca (TV). Una pequea incisin realizada hacia atrs, dentro de la nariz, es necesaria para facilitar la unin de (TV) con (TV). Tambin ser necesario disecar el tejido a lo largo de la lnea (9) hacia (TV) para transportarlo hacia (TV), conectando as ambos extremos de la hendidura. En el LNF es casi imposible realizar diseccin alguna, por ese motivo la realizamos en el LF. Esta incisin tambin se continuar a lo largo del lmite labio hmedo-seco hasta alcanzar a la marca (B).
Ilustracin 21: Diseo de la incisin para la parte anterior de la nariz en la lado fisurado.

9
TV

Incisin
Incisin de la mucosa y tejidos cutneos
Para realizar la incisin, recomendamos usar una hoja de bistur del n 11. No realizar una incisin ms profunda que el plano subcutneo o submucoso, de esa manera evitaremos daar el msculo orbicular. Extirpar de forma conservadora la mucosa. Tener siempre presentes las marcas o tatuajes azules, dejndolos en la zona que no va a ser extirpada.. Conservar la mayor cantidad de tejido posible. Es recomendable usar, por lo menos, 3 hojas nuevas de bistur del n 11 para una sola ciruga, o bien combinar el n 11 con el 15.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Incisin

Ilustracin 22: Incisin inicial no ms profunda que el plano submucoso o subcutneo.

12 9 TV

11 8

Ilustracin 23: Excisin del tejido mucoso.

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Procedimiento de Tennison-Randall

Incisin

Incisin para la reparacin del msculo en basket-weave


Creemos que la reputada tcnica de la interdigitacin muscular es de gran ayuda para conseguir armonizar las estructuras labiales, donde el plano muscular se halla ms distorsionado. Su objetivo es crear una verdadera e inalterada unidad muscular anatmica y funcional alrededor de una boca antes fisurada.

Nota La tcnica fue descrita en el artculo de M. Brent Seagle, M.D. and Leonard Furlow Jr., M.D. in Plast. Reconstr. Surg. 113: 1537, 2004.

Iniciar con una incisin profunda que separe completamente el plano muscular del subcutneo (ms craneal) correspondiente a la piel labial, y del plano submucoso (ms caudal) correspondiente a la parte de la mucosa labial. Esto se realiza a nivel de la lnea blanca del labio. De momento se dejar la parte ms caudal del msculo intacta. Disecar la parte ms craneal del msculo de la piel y de la mucosa sobre unos 5-10 mm (10 mm lateralmente, 4-5 mm medialmente). Hacer esto con una sola incisin manteniendo el labio firmemente sujeto entre los dedos pulgar e ndice. Tener especial cuidado en dejar completamente liberado el msculo, desde la espina nasal en el lado no fisurado y desde la base alar cerca del lado fisurado. Se puede usar un periostotomo dental (molt n 9) para lograr realizar esto en toda su extensin. Seccionar la parte craneal disecada del msculo en 3 bandas.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Incisin

Ilustracin 24: La parte craneal del msculo orbicular despus de su diseccin y antes de ser seccionada.

Ilustracin 25: Seccin del msculo orbicular en tres bandas iguales.

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Procedimiento de Tennison-Randall

Incisin

Diseccin de la base alar y del cartlago lateral inferior


rea de la base alar Disecar el rea de la base alar de la nariz del lado fisurado. Liberar la almohadilla alar de los alvolos con la ayuda de tijeras y un periostotomo molt n 9. Elevar los tejidos blandos hasta de la apertura piriforme, llegando hasta un plano supraperistico. Esta rea puede ser fcilmente alcanzada por debajo de la parte ms superior del msculo. Seguir la apertura piriforme siguiendo un plano supraperistico con las tijeras y disecar el rea de la mejilla hasta comprobar que la fisura puede ser cerrada sin, o con, la mnima tensin. Es importante ser cuidadoso y no lesionar el nervio infraorbitario. Proteger el nervio colocando el dedo ndice sobre el foramen infraorbital.

Cartlago lateral inferior Es entonces cuando se debe liberar el cartlago lateral inferior del lado afectado de la piel con unas tijeras curvas afiladas. Si se hace esto, al final de la operacin el cartlago lateral inferior se debe rotar hacia fuera y dejarlo fijado a la piel usando suturas de tipo colchonero. Tendemos a no realizar dicha maniobra en bebs muy pequeos, porque ocasionaramos daos innecesarios al cartlago. Preferimos realizar una rinoplastia secundaria en un estadio posterior.

Ilustracin 26: Diseccin de la base alar.

apertura piriformis nervio infraorbitario

nervio infraorbitario

5 4 2

13

- rea a ser disecada

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Sutura

Sutura
Prueba de sutura para posicionar la base alar
Posicionar la base alar usando un PDS de 5-0. La realizacin de esta sutura es importante por dos razones. Consigue elevar ambas narinas a la misma altura y esto determinar la anchura de la nariz. Entrar por la piel con el punto de PDS cogiendo el tejido situado justo por debajo de la base alar (10) y salir exactamente por debajo de la marca (9), quedarse en el tejido celular subcutneo y no salir a travs de la piel. Luego, pasar la aguja a travs de la base de la columela (marca 13) y salir a travs de la piel en su marca homloga (5). Volver desde la marca (5), pero en una direccin diferente para tener algo de tejido en el lazo y as, no perder el punto.

Ilustracin 27: Prueba de sutura para posicionar la base alar.

13

10

37

Procedimiento de Tennison-Randall

Sutura

Ilustracin 28: Pasando la aguja a travs de la base de la columela.

13

Ahora examinar el resultado, anudando provisionalmente la sutura. Este es el momento de aceptar o bien rehacer la sutura, examinando cuidadosamente la posicin tridimensional de la base alar en la zona afectada (en el plano axial y el plano coronal).
Ilustracin 29: Examinado la posicin de la base alar despus de anudar provisionalmente la sutura.

Si la sutura parece correcta, deshacer el nudo y colocar un mosquito en ambos extremos de la sutura. La sutura de PDS ser definitivamente anudada en una fase posterior de la ciruga, despus de que el vestbulo oral y el suelo de la nariz se hayan suturado, de lo contrario el acceso a los mismos se dificultara enormemente.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Sutura

Sutura del vestbulo oral


Lmites del vestbulo En primer lugar comenzar realizando una incisin desde la marca (TV) a lo largo de la mucosa vestibular, tan larga como sea necesario para permitir unir los lados de la fisura sin tensin. Disecar esta parte de la mucosa vestibular. Esta incisin en el vestbulo libera el rea de la almohadilla alar, del alvolo. La marca (TV) del lado fisurado, debe ser suturada a la marca (TV) del lado no fisurado. Para hacer esto posible sin que exista tensin, se puede iniciar la sutura ms lateralmente, a lo largo de la incisin vestibular de la mucosa, para poner 2 3 puntos de sutura intermedios, usando el vicryl de 5-0 o el polysorb de 5-0.
Ilustracin 30: Suturando TV a TV.

B TV/TV B1

Vestbulo labial

Despus continuar con la sutura de la parte de la mucosa del labio desde TV/ TV en sentido ascendente, hasta el lmite labio hmedo-seco (marcas B1 y B).

1
Ilustracin 31: Sutura de la mucosa del labio.

Consejo prctico Colocar una erina en el lmite labio hmedo-seco (marcas B y B1)- y suturar el interior, desde el vestbulo hasta ese lmite.

B1 B

B1

39

Procedimiento de Tennison-Randall

Sutura

Sutura del suelo nasal


La sutura del suelo anterior de la nariz se inicia siempre desde la zona ms posterior hacia la anterior. La mucosa nasal desde la marca (9) a (TV) en el lado fisurado necesita ser disecada y liberada. Con frecuencia es necesario realizar una incisin hacia atrs, en ngulo recto, desde el lateral (TV), hacia el cornete inferior, para ganar suficiente tejido de mucosa nasal. Comenzar desde la sutura hecha previamente TV/TV y proseguir con la anterior con dos o tres puntos de sutura, para finalizar con la sutura de la marca (13) a (9).

Ilustracin 32: Sutura del suelo nasal.

13 9 TV/TV

Sutura de la base alar


Ahora es el momento de anudar la sutura realizada previamente en la base alar.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Sutura

Sutura del msculo en basket-weave


Para lograr un labio ms dinmico, como cuando uno silba, se anexarn las bandas musculares al tejido subdrmico, como ocurre en el lado sano. Para suturar la capa muscular ms craneal, se trazan dos lneas verticales en el lado no afectado para marcar donde suturaremos las bandas musculares a la piel. Estas se localizan, la primera en el philtrum y la segunda algo ms lateral. Se puede ver donde los msculos se unen a la piel. Copiar y dibujar esas dos lneas en el lado afectado. Las bandas musculares del LF sern suturadas al plano subdrmico del LNF en tres niveles y viceversa. Para marcar esos tres niveles, se dividen las dos lneas de la zona afectada en partes iguales.

Ilustracin 33: Lneas verticales indicando dnde las bandas musculares deben unirse a la piel.. Ilustracin 34: Labio normal mientras silba. Se puede ver donde se une el msculo a la piel.

La sutura de las bandas musculares se realiza usando maxon 5-0 (monofilamento reabsorbible). Tomar la banda muscular superior del LF e ir a travs de la piel de la zona no afectada en una direccin y volver a travs del mismo orificio pero siguiendo una direccin distinta, con el fin de mantener algo de tejido celular subcutneo en el lazo, y no perder el punto. Ahora, tomar la banda muscular superior del LNF y anexionarla de un modo similar al lado opuesto. Incisin para el tringulo de piel Antes de suturar la banda muscular inferior, realizar una incisin profunda, desde la marca (3) a la (12) para poder recibir el colgajo triangular de piel. De lo contrario, nos arriesgamos a que la sutura de la banda muscular ms inferior, pueda ser cortada. La direccin de esta incisin es paralela y justo por encima de la lnea blanca del labio. Otros cirujanos prefieren dirigir la incisin ms hacia la piel, alejndose de la lnea blanca.

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Procedimiento de Tennison-Randall

Sutura

Ilustracin 35: Yendo a travs de la piel en una direccin, y retrocediendo por el mismo orificio pero siguiendo una direccin diferente.

Repetir el mismo procedimiento para las bandas musculares media e inferior.


Ilustracin 36: Reparacin del msculo en basket-weave.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Sutura

Sutura del msculo caudal inferior


Despus de haber suturado las seis bandas musculares, suturar la parte ms caudal del msculo perteneciente al bermelln del labio. Realizarlo con un punto de vicryl de 5-0, yendo paralelo, a travs de la parte craneal del msculo justo por debajo de la lnea blanca, dejando el nudo en profundidad. Esto debe conseguir llevar el arco de Cupido y la lnea blanca del labio a una posicin correcta y agradable. Las marcas (3) y (8) deben unirse, as como las (3) y (8). En caso contrario es necesario reconsiderar los puntos. No hay necesidad de apretar el nudo excesivamente, ya que esto podra comprometer la vascularizacin de la piel.
Ilustracin 37: Suturando la parte ms caudal del msculo perteneciente al bermelln labial.

43

Procedimiento de Tennison-Randall

Sutura

Sutura final
Incisiones para los tringulos Como se indicaba, la incisin en el LNF para recibir el tringulo de piel, debera realizarse antes de la sutura de la banda muscular ms inferior. Para recibir el tringulo de mucosa, realizar una incisin desde (B) a (C). Esta incisin se realiza siempre a lo largo del lmite labio hmedo-seco. Suturas subcutneas Ahora, usar suturas subcutneas de vicryl 5-0 para situar el colgajo de piel en la posicin correcta. Comenzar con una sutura subcutnea en las marcas (3) y (8) del arco de Cupido. Otra sutura subcutnea importante es la que va de la marca (11) a la (3). Ambos puntos subcutneos deben, a medida que se aproximan, proporcionarnos una sensacin de alivio y alegra al comprobar que los mrgenes de la herida se alinean fcilmente y con naturalidad.

Sutura de la piel

Suturar la piel con catgut de 6-0 (en pases en vas de desarrollo es todava fcil de encontrar). Si se tiene la oportunidad de retirar las suturas despus de 5 6 das, es preferible usar nylon de 6-0.

Ilustracin 38: Suturando el tringulo de piel.

13 4 2 3 5 3 9 11 8 8 10

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento de Tennison-Randall

Sutura

Tringulo de mucosa

Suturar el tringulo de mucosa, con un vicryl de 5-0, en la apertura realizada en el lmite labio hmedo-seco. Acabar suturando el resto del la mucosa del labio.

Sutura de la lmina de silastic


Se podra suturar un pequeo rodillo de lmina de silastic dentro de la narina intervenida y fijarla al septum con una sutura de PDS y puntos de colchonero. Dejarla en esa localizacin hasta que el PDS sea reabsorbido y la lmina salga de la nariz por s misma. La lmina proporcionar soporte al cartlago lateral inferior para conseguir una narina ms redondeada.

Ilustracin 39: Rollo de la lmina de silastic fijada al septo nasal en el interior de la narina intervenida.

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Procedimiento unilateral de Millard

Procedimiento unilateral de Millard

Introduccin
El procedimiento de Millard es conocido como la tcnica de rotacin-avance. Esta es una tcnica ms flexiblepermite cortar a medida que se avanzapero necesita ms experiencia y sentido artstico. La tcnica oculta la interrupcin del philtrum cerca de la nariz. Con la tcnica de Millard puede producirse una retraccin vertical de la cicatriz junto a la aparicin de una muesca en el bermelln del labio y una tendencia notoria a dejar narinas pequeas. No es infrecuente encontrarnos con una excesiva estrechez, los cirujanos simplemente deberan aspirar a conseguir una narina ligeramente ms ancha en el lado fisurado. En la mayora de los artculos se encontrar que las medidas prequirrgicas son menos importes en el procedimiento de Millard. Pero pequeos errores de juicio, incluso en las manos de excelentes cirujanos, pueden traducirse rpidamente en problemas estticos irreversibles. Por eso, pensamos que las mediciones son igualmente importantes en la tcnica de Millard como en la tcnica de TennisonRandall, por lo menos para comenzar. El cortar a medida que se avanza es una licencia reservada para un refinamiento al final de la intervencin. El colgajo de avance es el colgajo en el lado fisurado (10-9-8). Este colgajo de avance une los dos extremos de la fisura y crea en ltima instancia, la parte craneal del philtrum. El colgajo rotacional se engloba en la lnea curva que va de 14 a 3 y por la lnea recta que se dirige hacia atrs, de (3) a (14). El colgajo C (13-3-14) se utiliza para crear el umbral de la narina. Un reposicionamiento correcto del msculo orbicular es clave. El xito conseguido en el ajuste en la cicatriz de la piel, no compensar las deficiencias en el realineamiento del msculo. El mtodo de reparacin del msculo en basket-weave, ser una garanta absoluta para conseguirlo.

El procedimiento de Millard para el cierre del labio fisurado unilateral incompleto


En las fisuras incompletas existe a menudo, una menor distorsin de la arquitectura global del labio. Por lo tanto, es ms fcil lograr un resultado cercano a la perfeccin. Muchas veces, la incisin rotacional es extensa, debido a lo corto del lado no fisurado. Debera tener la forma de un anzuelo de pesca con la punta en la marca (14).

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Ilustracin 40: Diseo de las marcas e incisiones para el procedimiento de Millard.

5 4

Colgajo C 13
9 10 8 8

14 Colgajo de rotacin 2

3 3

Colgajo de avance

Ilustracin 41: Procedimiento de Millard justo antes de realizar el cierre.

13 - 9 14 9 3 3 10

47

Procedimiento unilateral de Millard

Marcas

Marcas
Ilustracin 42: Marcas para el diseo del Millard.

5 4
d e

13 14 9 1 3 3
d e

10 8 8

7 6

Marcas nasales
Marcas 5 y 13 Marcar primero el final de la crus medialis del cartlago lateral inferior. Esta marca es considerada como la base de la columela. El nombre alemn para esta marca es famoso: Naseneingangschwelle. Esta es la marca (5) del lado sano y la marca (13) est en lado de la fisura.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Marcas

Ilustracin 43: Sealar la marca 13, el final de la crus medialis del cartlago lateral inferior.

13

10

Marcas 4 y 10

Sealar la base alar como las marcas (4) y (10). Esas marcas corresponden al final de la reflexin de luz en la narina. Ms importante, es que ambas marcas se siten en una posicin comparable, de derecha a izquierda, de lo contrario esas medidas carecern de sentido. Esas 4 marcas se realizarn cerca del cartlago para permitir una rotacin mxima de la base alar. Si no, el cartlago lateral inferior en el lado fisurado permanecer aplanado y la narina ensanchada.

Marcas en el borde del bermelln labial


Marcas 2, 3 y 1 La marca (2) corresponde a la parte superior del arco de Cupido del lado sano y es fcil de localizar, por lo tanto, se puede tatuar sin problemas. La marca (3) est al final de la lnea blanca, la otra parte superior del arco de Cupido. La marca (3) tambin se tatuar. La marca (1) es elegida como el punto medio entre (2) y (3). Representa la mitad del arco de Cupido.

Marca 8

En el lado fisurado (LF), an se necesita establecer el punto ms prominente del arco de Cupido. Esta es la marca (8) y corresponde al final de la lnea blanca en el lado fisurado.

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Procedimiento unilateral de Millard

Marcas

La distancia entre la comisura en el lado no fisurado y las marcas (6) y (2) del arco de Cupido es medida y transferida hacia el lado de la fisura con el fin de realizar una comprobacin. Casi siempre la distancia disponible (7)-(8) es ms corta, pero en las fisuras parciales, esto no es la norma (ver nota).

Nota sobre la marca 8 La distancia vertical medida desde la base alar del LNF al punto ms prominente del arco de Cupido normal (4)-(2), se debe emparejar con la distancia en el lado fisurado, desde su base alar y el punto ms prominente del arco de Cupido(10)- (8). Esta distancia, en promedio, es de 10 mm. Por ltimo, el punto (8) una vez elegido, debera equilibrar la vertical a la horizontal, considerando que la discrepancia vertical representar un mayor problema que la discrepancia horizontal. Por ello, el punto (8) a veces es elegido ms lateralmente a nivel horizontal, entonces, por lo menos se tendr una idea de si el acortamiento es o no razonable. Razonable se considerara una distancia de 1 a 2 mm. Si no, escogeramos la Tcnica de Tennison-Randall.

Marcas 3 y 8

En ambos lados de las marcas (3) y (8) estn los puntos ms prominentes del arco de Cupido y se marcan doblemente: una marca es sealada justo sobre la lnea blanca (3) y (8) y otra marca es perpendicular a la misma, exactamente en el bermelln del labio (3) y (8). La distancia entre ambas marcas, la superior y la inferior, es de alrededor de 1,5 mm. Lo ms importante, es que esta pequea distancia sea igual en ambos lados. Esos cuatro puntos cardinales, deberan permanecer claramente visibles durante toda la ciruga. La sutura de esas marcas al final del procedimiento, crear la nueva parte superior del arco de Cupido, consiguiendo una casi normal lnea blanca sin solucin de continuidad ni escalones.

Marcas para el colgajo de rotacin y avance


Marca 14 La marca 14 representa el punto final del colgajo rotacional. Esta marca est situada aproximadamente 1 mm caudal al lmite entre la columela y el philtrum y en su punto medio.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Marcas

Ilustracin 44: La marca 14, situada en el lmite entre la columela y el philtrum.

14 3 3

Marca 9

Para determinar la posicin de la marca (9), se debe medir la distancia d (de 14 a 4) y la distancia e (de 14 a 2). Estas distancias son transportadas a la zona afectada. La distancia d, empieza en la marca (10), distancia e empieza en la marca 8, de este modo se encuentra el punto (9).

Ilustracin 45: Determinando la posicin de la marca 9 al transportar la distancia 14-4.

4 14 2 3 3 8 8

10

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Procedimiento unilateral de Millard

Marcas

Marcas del tringulo mucoso


El siguiente esfuerzo en la realizacin del diseo de la incisin, se centra en buscar la simetra y relleno natural del bermelln labial, consiguiendo una transicin armnica entre tejido seco a hmedo.

Lmite seco-hmedo

En primer lugar, determinaremos el lmite entre labio seco y hmedo, marcando las lneas correspondientes en ambos lados con la ayuda de un palillo embebido en azul de metileno.
Consejo prctico Para hallar el lmite labio seco-hmedo, ejercer una suave presin con el pulpejo del dedo ndice a lo largo de la lnea blanca del labio. En el perfil ms alto, tanto del LF como del LNF, dibujar una lnea con azul de metileno.

1
Ilustracin 46: Marcando el lmite labio seco-hmedo.

La distancia desde la marca (2) a (A) debera finalmente, convertirse tambin en la longitud de la mucosa del labio en el lado de la fisura. La distancia (3) a (B1) es muy pequea comparada con (2)-(A), por eso una porcin triangular de mucosa es tomada del lado fisurado y llevada al lado opuesto a travs de una profunda incisin. A partir de que la longitud (3)-(B1) es x ms corta que (2)-(A), x debe ser aadida para establecer una longitud equivalente.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Marcas

Ilustracin 47: Medidas realizadas para obtener el tringulo de mucosa (la ilustracin pertenece al procedimiento de Tennison-Randall, pero el principio es el mismo que para el Millard).

13 9 3 B1 C B
x

12

10 12 11 8 B2

Marcas (A) y (B)

Medir las distancias entre la marca (2) y el lmite labio hmedo-seco de manera perpendicular. Esta distancia (2)-(A) es la referencia para la cara par (ah no es necesario tatuar la marca A). La misma distancia es medida en el lado fisurado, desde (8) al lmite labio hmedo-seco. sta no es habitualmente muy perpendicular, ya que en esta zona, el labio es a menudo ms delgado. Entonces (B) se colocar ms lateralmente en el lado del labio fisurado. Esta marca (B) deber estar claramente indicada con la aguja embebida en azul de metileno.

Marcas B1 y B2

Despus es necesario medir la distancia desde la marca (3) perpendicular a la lnea azul y tatuar la marca (B1). Sustraiga esa distancia (3)-(B1) de la distancia (8)-(B) para encontrar la marca (B2).

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Procedimiento unilateral de Millard

Marcas

Marcas (C) y (C)

Elegir la marca (C) en el lmite labio hmedo-seco del lado fisurado de tal forma que se pueda crear, un tringulo de mucosa ms o menos equiltero. Crear la marca (C) en el lmite labio hmedo-seco del lado no fisurado a una distancia desde (B1) de forma que el tringulo de mucosa encaje perfectamente- aproximadamente la distancia (B)-(B2). La distancia (B)-(B2) es la base de un tringulo equiltero en el cual uno de los lados discurre a lo largo de la lnea azul. Este pequeo colgajo triangular de mucosa y msculo es trasladado hasta la zona incidida desde (B1) a (C). (B1) quedar entonces partida. Despus, la mitad superior de (B1) ser suturada a (B2), la mitad inferior a (B). La marca (C) ser suturada a (C). Cuando esto se realiza adecuadamente, es posible conseguir una simetra y un volumen labial apropiados.

Infiltracin

La infiltracin se inicia en el labio y la nariz con anestesia local con adrenalina. Infiltrar los labios abundantemente (2-3cc) para aumentar dimensiones y prevenir el sangrado de la arteria labial superior. Esperar 5-10 minutos para conseguir una buena vasoconstriccin. Usar este tiempo para realizar el diseo de la incisin mediante la conexin de las marcas sealadas.

Consejo prctico Introducir la aguja para realizar la infiltracin lejos del rea del diseo, para que el sangrado no moleste.

Diseo de la incisin
El diseo de la incisin se hace con azul de metileno y un palillo, conectando la mayora de las marcas tatuadas como se muestra en la ilustracin superior. Prestar atencin en ser conservador con los tejidos que tendemos a despreciar, especialmente en los lmites entre piel y mucosa.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Marcas

Ilustracin 48: Diseo de la incisin y de las direcciones en las que los colgajos debern ser transportados. En esta ilustracin el tringulo no se ha realizado, porque los volmenes del bermelln del labio se ajustan correctamente.

5 4

Colgajo C 13
9 10 8 8

14 Colgajo de rotacin 2

3 3

Colgajo de avance

Ilustracin 49: Fotografa del diseo de la incisin. En este caso el tringulo de mucosa fue necesario.

13 14 9 3 3 B1 C C B 8 8 B2

10

55

Procedimiento unilateral de Millard

Incisin

Colgajo rotacional

Comenzar dibujando desde la marca (3) hasta la marca 14 utilizando los palillos. Cerca de la base de la columela, la lnea se hace ms curva hacia medial, acercndose al lmite entre columela y philtrum y sobrepasando ligeramente la marca media hacia la columna del philtrum del LNF. Asegurarse de que la curva es lo suficientemente amplia (aproximadamente 2mm). Debera ser algo as como una aleta de pescado. Una curva demasiado estrecha, no permite una rotacin suficiente del colgajo.

Colgajo C

Cerca de la columela, entre el colgajo de rotacin y el de avance, se halla una tierra de nadie de piel y tejido. Parte de esto es el colgajo C, el resto es algo de tejido extra, la mayora es mucosa. Una extremidad del colgajo C, est constituida por la incisin del colgajo de rotacin, la otra, por la lnea de conexin entre la marca (13) y (3). La mitad superior de la marca (9) ser suturada a (13). Para poder hacer esto posible, ser necesario extirpar una pequea oreja de perro. El colgajo C se interpone entre este pequeo colgajo de avance, ayudando a crear una narina. A veces, es necesario cortar la punta del colgajo C por ser ste, demasiado largo. Esto formara parte del cortar a medida que se avance.

Incisin
Incisin de la mucosa y tejidos cutneos
Para realizar la incisin, recomendamos usar una hoja de bistur del n 11. No realizar una incisin ms profunda que el plano subcutneo o submucoso, de esa manera evitaremos daar el msculo orbicular. Extirpar de forma conservadora la mucosa. Tener siempre presentes las marcas o tatuajes azules, dejndolos en la zona que no va a ser extirpada.. Conservar la mayor cantidad de tejido posible. Es recomendable usar, por lo menos, 3 hojas nuevas de bistur del n 11 para una sola ciruga, o bien combinar el n 11 con el 15. Cuando se realice el colgajo de rotacin, procurar realizar la curvatura de forma continua y con la suficiente amplitud, evitando crear escalones.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Incisin

Ilustracin 50: Incisin inicial no ms profunda que el plano submucoso o subcutneo.

13 14 3 9 3 9 8 10

Incisin para la reparacin del msculo en basket-weave


Creemos que la reputada tcnica de la interdigitacin muscular es de gran ayuda para conseguir armonizar las estructuras labiales, donde el plano muscular se halla ms distorsionado. Su objetivo es crear una verdadera e inalterada unidad muscular anatmica y funcional alrededor de una boca antes fisurada.

Nota La tcnica fue descrita en el artculo de M. Brent Seagle, M.D. and Leonard Furlow Jr., M.D. in Plast. Reconstr. Surg. 113: 1537, 2004.

Iniciar con una incisin profunda que separe completamente el plano muscular del subcutneo (ms craneal) correspondiente a la piel labial, y del plano submucoso (ms caudal) correspondiente a la parte de la mucosa labial. Esto se realiza a nivel de la lnea blanca del labio. De momento se dejar la parte ms caudal del msculo intacta.

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Procedimiento unilateral de Millard

Incisin

Disecar la parte ms craneal del msculo de la piel y de la mucosa sobre unos 5-10 mm (10 mm lateralmente, 4-5 mm medialmente). Hacer esto con una sola incisin manteniendo el labio firmemente sujeto entre los dedos pulgar e ndice. Tener especial cuidado en dejar completamente liberado el msculo, desde la espina nasal en el lado no fisurado y desde la base alar cerca del lado fisurado. Se puede usar un periostotomo dental (molt n 9) para lograr realizar esto en toda su extensin. Seccionar la parte craneal disecada del msculo en 3 bandas.
Ilustracin 51: La parte craneal del msculo orbicular antes de ser cortado (la ilustracin corresponde a un procedimiento de TennisonRandall, pero el principio es el mismo para la tcnica de Millard).

Ilustracin 52: Seccionando el msculo orbicular en tres bandas iguales (la ilustracin corresponde al procedimiento de Tennison-Randall, pero el principio es el mismo para el de Millard).

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Incisin

Diseccin de la base alar y del cartlago lateral inferior


rea de la base alar Disecar el rea de la base alar de la nariz del lado fisurado. Liberar la almohadilla alar de los alvolos con la ayuda de tijeras y un periostotomo molt n 9. Elevar los tejidos blandos hasta de la apertura piriforme, llegando hasta un plano supraperistico. Esta rea puede ser fcilmente alcanzada por debajo de la parte ms superior del msculo. Seguir la apertura piriforme siguiendo un plano supraperistico con las tijeras y disecar el rea de la mejilla hasta comprobar que la fisura puede ser cerrada sin, o con, la mnima tensin. Es importante ser cuidadoso y no lesionar el nervio infraorbitario. Proteger el nervio colocando el dedo ndice sobre el foramen infraorbital. En labios leporinos incompletos, esta diseccin no debe ser muy extensa. Una adecuada diseccin significa que el colgajo de avance pueda ser movilizado hacia su posicin sin tensin. Esto puede comprobarse con la ayuda de una erina colocada en la marca (8) y en la marca (3), al traicionar hacia arriba desde la marca (3) y abrir el espacio donde se colocar el colgajo de avance, comprobaremos si ambos extremos se renen sin tensin.

Ilustracin 53: Diseccin del rea. de la base alar. (La ilustracin es del procedimiento de TennisonRandall, pero el principio que lo rige es el mismo que el de Millard).

apertura piriformis

nervio infraorbitario

nervio infraorbitario - rea a ser disecada 5 13 3 8

4 2

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Procedimiento unilateral de Millard

Sutura

Cartlago lateral inferior En este momento es cuando se debe liberar de la piel, el cartlago lateral inferior del lado afecto, con la ayuda de unas tijeras de punta roma. Realizando esto, al final de la ciruga, deberamos poder rotar hacia fuera el cartlago lateral inferior y fijarlo a la piel utilizand o puntos de colchonero. No solemos realizar esto en bebs muy pequeos porque ocasionaramos un dao innecesario al cartlago. Preferimos realizar una rinoplastia secundaria en un estadio posterior.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Sutura

Sutura
Prueba de sutura para posicionar la base alar
Posicionar la base alar usando un PDS de 4-0 5-0. La realizacin de esta sutura es importante por dos razones. Consigue elevar ambas narinas a la misma altura y esto determinar la anchura de la nariz. Entrar por la piel con el punto de PDS cogiendo el tejido situado justo por debajo de la base alar (10) y salir exactamente por debajo de la marca (9), quedarse en el tejido celular subcutneo y no salir a travs de la piel. Luego, pasar la aguja a travs de la base de la columela (marca 13) y salir a travs de la piel en su marca homloga (5). Volver desde la marca (5), pero en una direccin diferente para tener algo de tejido en el lazo y as, no perder el punto.

Ilustracin 54: Prueba de sutura para posicionar la base alar. (La ilustracin es del procedimiento Tennison-Randall pero el principio que lo rige es el mismo que el de Millard).

13

10

61

Procedimiento unilateral de Millard

Sutura

Ilustracin 55: Pasando la aguja a travs de la base de la columela.

5 13 4 3 10 9

Ahora, examinar el resultado anudando provisionalmente la sutura. En este momento es cuando aceptaremos o bien decidiremos rehacer la sutura despus de examinar detenidamente la posicin de la base alar del lado afecto en tres dimensiones (en el plano axial y en el coronal). Si la sutura nos parece correcta, reabrir el nudo y colocar una pinza tipo mosquito en cada uno de los extremos de la sutura.
Ilustracin 56: Examinado la posicin de la base alar despus de anudar provisionalmente la sutura.

El nudo se acabar en un estadio posterior de la ciruga, despus de que el vestbulo y el suelo de la nariz se hayan suturado. De otra forma, el acceso al vestbulo oral y al suelo nasal se vera enormemente dificultado.

62

Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Sutura

Sutura del vestbulo oral


En fisuras parciales hay demasiada mucosa en el interior del labio. Entonces, se tiene que extirpar parte de ella, creando una V en la que ambos brazos tengan la misma longitud. Cerrar el defecto usando polisorb de 5-0.

1
Ilustracin 57: Sutura de la mucosa del labio.

Consejo prctico Colocar una erina en el lmite labio hmedo-seco (marcas B y B1) y suturar el interior, desde el vestbulo hasta ese lmite.

B1 B

B1

Sutura del suelo nasal


En fisuras parciales el suelo de la nariz es siempre ancho, por lo que se necesita extirpar una cua de tejido. Cerrar la cua suturando la marca (9) con la (13).

Sutura de la base alar


Ahora es el momento de anudar la sutura realizada anteriormente en la base alar.

Sutura del msculo en basket-weave


Para lograr un labio ms dinmico, como cuando uno silba, se unirn las bandas musculares al tejido subdrmico, como ocurre en el lado sano. Para suturar la capa muscular ms craneal, se trazan dos lneas verticales en el lado no afectado para marcar donde suturaremos las bandas musculares a la piel. Estas se localizan, la primera en el philtrum y la segunda algo ms lateral. Se puede ver donde los msculos se unen a la piel. Copiar y dibujar esas dos lneas en el lado afectado. Las bandas musculares del LF sern suturadas al plano subdrmico del LNF en tres niveles y viceversa. Para marcar esos tres niveles, se dividen las dos lneas de la zona afectada en partes iguales. 63

Procedimiento unilateral de Millard

Sutura

La sutura de las bandas musculares se realiza usando maxon 5-0 (monofilamento reabsorbible). Tomar la banda muscular superior del LF e ir a travs de la piel de la zona no afectada en una direccin y volver a travs del mismo orificio pero siguiendo una direccin distinta, con el fin de mantener algo de tejido celular subcutneo en el lazo, y no perder el punto. Ahora, tomar la banda muscular superior del LNF y anexarla de un modo similar al lado opuesto. Repetir el mismo procedimiento para las bandas musculares media e inferior.

Sutura del msculo caudal inferior


Despus de haber suturado las seis bandas musculares, suturar la parte ms caudal del msculo perteneciente al bermelln del labio. Realizar lo con un punto de vicryl de 4-0, yendo paralelo, a travs de la parte craneal del msculo justo por debajo de la lnea blanca, dejando el nudo en profundidad. Esto debe conseguir llevar el arco de Cupido y la lnea blanca del labio a una posicin correcta y agradable. Las marcas (3) y (8) deben unirse, as como las (3) y (8). En caso contrario es necesario reconsiderar los puntos. No hay necesidad de apretar el nudo excesivamente, ya que esto podra comprometer la vascularizacin de la piel.

Ilustracin 58: Suturando la parte ms caudal del msculo perteneciente al bermelln labial.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Sutura

Sutura final
Incisin del tringulo de mucosa Realizar una incisin desde (B) a (C) para recibir el tringulo de mucosa. Esta incisin estar siempre a lo largo del lmite labio hmedo-seco. Plano subcutneo

Ahora, usar suturas subcutneas de vicryl 5-0 para transportar los colgajos de piel en las posiciones correctas. Comenzar con la sutura subcutnea en las marcas (3) y (8) del arco de Cupido. Tambin disponer suturas subcutneas debajo de la punta del colgajo C y del colgajo de avance. Ambos puntos de sutura deberan proporcionar sensacin de alivio y satisfaccin a medida que los bordes de la herida se vayan aproximando de forma fluida y natural.

Ilustracin 59: Suturando la punta del colgajo de avance.

Incisin hacia atrs

Si se percibe que la marca (3) est demasiado traccionada hacia arriba porque el colgajo de rotacin es demasiado corto, se puede alargar realizando una pequea incisin hacia atrs que se inicie en la marca (14) y se dirija hacia abajo en vertical. Si se desva lateralmente, esto influir en la anchura de la narina. Recordar que una incisin hacia atrs de 0,5 mm, alargar el colgajo de rotacin en aproximadamente 1mm.

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Procedimiento unilateral de Millard

Sutura

Sutura cutnea

Suturar la piel con catgut de 6-0. Si se tiene la oportunidad de retirar los puntos despus de 5 6 das es preferible usar nylon de 6-0.

Tringulo de mucosa

Terminar suturando el tringulo de mucosa en la apertura realizada en el lmite del labio hmedo-seco. Acabar suturando el resto del la mucosa del labio.

Ilustracin 60: Un buen resultado. Los puntos invaginados se deben a la tcnica de sutura del msculo en basket-weave. Estos, desaparecern en una semana..

Sutura de la lmina de silastic


Se podra suturar un pequeo rodillo de lmina de silastic dentro de la narina intervenida y fijarla al septum con una sutura de PDS y puntos de colchonero. Dejarla en esa localizacin hasta que el PDS sea reabsorbido y la lmina salga de la nariz por s misma. La lmina proporcionar soporte al cartlago lateral inferior para conseguir una narina ms redondeada.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Procedimiento unilateral de Millard

Sutura

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P A R T E Fisura bilateral segn

Millard

En nuestra opinin este es el ms fcil de los tres procedimientos descritos en este libro. No es muy difcil conseguir una buena simetra y resulta un procedimiento muy sencillo. El resultado de la operacin ser un labio superior ms pequeo en anchura, comparado con el inferior. Con el crecimiento, sin embargo, esto mejorar. Adems, otro problema ser la columela, muy corta o a veces incluso ausente. Esto es un problema y a veces es preferible resolverlo en una etapa ms tarda. Las dimensiones en los bebes son tan pequeas que fcilmente podremos ocasionar daos innecesarios, por el uso de procedimientos muy agresivos. Los bebs cicatrizan peor que los adultos, y las cicatrices frenarn el crecimiento. El colgajo bifurcado de Millard puede ser una buena solucin a la edad de 16 aos.

Ilustracin 61: Marcas y diseo de la incisin para el procedimiento del cierre del labio del fisurado bilateral segn Millard.

5 4 9 16 8 A TV TV 2 1

13 3 TV 14 TV 15 17 10

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Ilustracin 62: El procedimiento de Millard despus de realizar las incisiones.

5 9 2 1

13 3 14

16

15

17

Ilustracin 63: El procedimiento de Millard justo antes de realizar el cierre de la piel y mucosa.

5-9 4 16 2 3

13-14 10 17

8 15

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Fisura bilateral segn Millard

Marcas

Marcas
Ilustracin 64: Marcas para el cierre del labio leporino bilateral segn la tcnica de Millard.

5 4 9 8 16 8 A 2 3

13 10 14 15 15 A 17

Marcas nasales
Marcas 5 y 13 Marcar primero el final de la crus medial del cartlago lateral inferior en ambos lados (5) y (13). Estas marcas se consideran la base de la columela. El nombre en alemn para estas marcas es famoso: Naseneingangschwelle.

Marcas 4 y 10

Marcar las bases alares (4) y (10), stas se hallan en el punto final de la reflexin de la luz en las narinas. Estas cuatro marcas se realizan pegadas al cartlago, para permitir la mxima rotacin de las bases alares. De lo contrario, los cartlagos laterales permaneceran aplanados y las narinas ensanchadas.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Fisura bilateral segn Millard

Marcas

Marcas en el borde del bermelln labial


Marcas 1, 2 y 3 Marcar el centro del philtrum (1) justo en el lmite entre la zona blanca y roja del labio. Como el philtrum no debe ser mas ancho que 4 mm, se seleccionan los puntos philtrum derecho e izquierdo, (2) y (3), a dos milmetros de (1) en ambos lados. Estas marcas deben ir justo encima del lmite entre la parte roja y blanca del labio. La lnea blanca, ser trada desde el lado y por debajo del philtrum.

Marcas 8, 8 y 15, 15

Las marcas (8) y (15) son el final de la lnea blanca en sendas caras laterales de la fisura. Se marcan dos veces. Una, justo sobre la lnea blanca y la otra perpendicular debajo de la lnea blanca, en el bermelln del labio. Esto permite cortar la lnea blanca de una manera perpendicular. La distancia media entre ambas marcas, la superior y la inferior, es de 1,5 mm. Lo ms importante, es que esta pequea distancia sea igual en ambos lados. Esas cuatro marcas cardinales debern permanecer claramente visibles durante toda la ciruga. La sutura de esas marcas al final del procedimiento, crear la nueva lnea blanca debajo del philtrum en un modo continuo y sin escalones. Por otra parte, esas marcas deben terminar a la misma altura vertical.

Marcas 16 y 17

Dos mm lateralmente desde las marcas (8) y (15) se eligen la (16) y la (17) y al final de la ciruga se suturarn junto a la (2) y a la (3).

Marcas 9 y 14

La longitud del philtrum (5)-(2) es medida y transferida a la parte lateral del lado fisurado, empezando en la marca (16). La marca (9) est localizada justo dentro de la piel a lo largo del lmite entre el blanco y el rojo del labio. Luego se sutura la marca (9) en direccin a la marca (5). Se repite el mismo procedimiento en el otro lado hasta encontrar la marca (14).

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Fisura bilateral segn Millard

Marcas

Marcas del tringulo mucoso


El siguiente esfuerzo en la realizacin del diseo de la incisin, se centra en buscar la simetra y relleno natural del bermelln labial, consiguiendo una transicin armnica entre tejido seco a hmedo. Lmite seco-hmedo En primer lugar, determinaremos el lmite entre labio seco y hmedo, marcando las lneas correspondientes en ambos lados con la ayuda de un palillo embebido en azul de metileno.
Consejo prctico Para hallar el lmite labio seco-hmedo, ejercer una suave presin con el pulpejo del dedo ndice a lo largo de la lnea blanca del labio. En el perfil ms alto, tanto del LF como del LNF, dibujar una lnea con azul de metileno.

1
Ilustracin 65: Marcando el lmite entre labio hmedo-seco.

Marcas A y A

Mirando hacia abajo, desde la seal (8) y (15) elegir las marcas (A) y (A) en el lmite labio seco-hmedo de tal manera que el volumen del bermelln del labio no disminuya hacia el centro, as se evita la denominada deformidad del silbador.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Fisura bilateral segn Millard

Marcas

Ilustracin 66: Mediciones y tatuaje de las marcas A y A.

Marcas vestibulares
Marcas TV y TV Estas marcas representan el punto ms alto del vestbulo oral en ambos lados de la fisura.

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Fisura bilateral segn Millard

Marcas

Infiltracin

La infiltracin se inicia en el labio y la nariz con anestesia local con adrenalina. Infiltrar los labios abundantemente (2-3cc) para aumentar dimensiones y prevenir el sangrado de la arteria labial superior. Esperar 5-10 minutos para conseguir una buena vasoconstriccin. Usar este tiempo para realizar el diseo de la incisin mediante la conexin de las marcas sealadas.

Consejo prctico Introducir la aguja para realizar la infiltracin lejos del rea del diseo, para que el sangrado no moleste.

Diseo de la incisin
Ilustracin 67: Diseo de la lnea de incisin y direcciones en las que los colgajos sern movilizados.

5 4 9 16 8 A TV TV 2 1

13 3 TV 14 TV 15 17 10

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Fisura bilateral segn Millard

Marcas

Ilustracin 68: Fotografa de el diseo de la incisin.

5 2 4 9 16 8 TV TV 1

13 3 TV TV 14 15 A 17

10

Diseo muco-philtral

Conectar todas las marcas tatuadas mostrando especial atencin en ser muy conservador con los tejidos que despreciaremos, especialmente en los lmites entre mucosa y piel.

Diseo muco-nasal

Aun es necesario dibujar el diseo de la incisin en la zona interna de la mucosa de la fisura y de la nariz. Comenzar el diseo en la parte anterior de la nariz, en las zonas mediales. Dibujar una lnea recta desde la marca (5) hasta la parte superior del vestbulo oral TV. Para ello seguir el lmite de la piel y la mucosa nasal, diferentes en color y textura, hacia el vestbulo oral. En el lado oral de la incisin, se contina hacia la marca (1). El lado lateral, desde la marca (9), continuar la incisin en profundidad en la nariz, a lo largo del lmite entre la piel nasal y la mucosa nasal-oral hasta (TV). Repetir el trazado en el lado contralateral de la fisura.

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Fisura bilateral segn Millard

Incisin

Ilustracin 69: Diseo muco-nasal. Continuacin de la incisin desde (9) a (TV).

Incisin
Incisin de la mucosa y tejidos cutneos
Ilustracin 70: Incisiones de la mucosa y de los tejidos cutneos.

5 9 2 1

13 3 14

16

15

17

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Fisura bilateral segn Millard

Incisin

Para la incisin utilizar un bistur del n 11. No incidir ms all del plano submucoso, de esta forma evitaremos daar los msculos y conseguiremos ser conservadores con el resto de tejidos. Es importante tener siempre en cuenta las marcas azules tatuadas, dejndolas en las zonas que no vayan a ser extirpadas. Es necesario salvar la mxima cantidad de tejido posible. Usar como mnimo 3 hojas nuevas de bistur para una nica ciruga, o bien, combinar las del n 11 con alguna del 15.

Incisin para la reparacin del msculo en basket-weave


Creemos que la reputada tcnica de la interdigitacin muscular es de gran ayuda para conseguir armonizar las estructuras labiales, donde el plano muscular se halla ms distorsionado. Su objetivo es crear una verdadera e inalterada unidad muscular anatmica y funcional alrededor de una boca antes fisurada.

Nota La tcnica fue descrita en el artculo de M. Brent Seagle, M.D. and Leonard Furlow Jr., M.D. in Plast. Reconstr. Surg. 113: 1537, 2004.

Iniciar con una incisin profunda que separe completamente el plano muscular del subcutneo (ms craneal) correspondiente a la piel labial, y del plano submucoso (ms caudal) correspondiente a la parte de la mucosa labial. Esto se realiza a nivel de la lnea blanca del labio. De momento se dejar la parte ms caudal del msculo intacta. Se diseca la parte craneal del msculo de la piel y de la mucosa sobre una distancia de 5 a 10 mm (10 mm lateralmente). En el philtrum de la fisura no existe capa muscular, por lo que el msculo deber llegar desde los lados laterales. Realizar esto mediante una nica incisin, manteniendo el labio firmemente sujeto entre los dedos pulgar e ndice. Cortar la zona craneal disecada del msculo en tres bandas iguales.

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Fisura bilateral segn Millard

Sutura

Ilustracin 71: Seccionando la parte craneal del msculo en tres bandas iguales.

Diseccin de la base alar


Disecar ahora, el rea de la base alar en ambos lados. Seguir la apertura piriforme por encima del periostio con la ayuda de unas tijeras, disecar toda la zona de la mejilla hasta estar seguros de conseguir un cierre sin o con la mnima tensin. Tener cuidado y no lesionar el nervio infraorbitario.

Sutura
Prueba de sutura para posicionar la base alar
Posicionar las bases alares utilizando un PDS de 4 5 ceros. Estas suturas son importantes por dos razones. Nivelan sendas narinas a la misma altura y determinan su anchura. Tomar suficiente tejido celular subcutneo, justo por debajo de la base alar (10) con la aguja de la sutura de PDS salir exactamente a nivel de la marca (14). Entonces, pasar la aguja a travs de la marca (13) y salir en la marca (5) del otro lado y coger tejido en el punto localizado por debajo de la base alar contra lateral (4), para salir a nivel de (9). Volver, atravesando el philtrum, entrando en (5) y saliendo en (13).

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Fisura bilateral segn Millard

Sutura

Ahora examinar el resultado anudando provisionalmente la sutura. En este momento, decidiremos si es correcta o no, examinando detenidamente la altura y posicin de ambas bases alares. Si el efecto obtenido es satisfactorio, desanudar y colocar una pinza tipo mosquito en ambos extremos de la sutura. La sutura se anudar finalmente en un estadio posterior de la ciruga, despus de que el vestbulo oral y el suelo de la nariz hayan sido suturados. Si no, se dificultara enormemente el acceso al vestbulo oral y al suelo de la nariz.

Sutura del vestbulo oral


Primero empezar suturando el vestbulo de la boca. La mayora de veces, la mucosa del vestbulo en la zona lateral de la fisura, debe ser incidida y movilizada con el fin de ser suturada en continuidad con la mucosa del lado fisurado, y a travs de la hendidura de la fisura. Empezar con 2 3 suturas localizadas en puntos intermedios, para ir progresivamente disminuyendo la tensin.
Ilustracin 72: Incisin vestibular para poder suturar TV a TV.

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Fisura bilateral segn Millard

Sutura

Ilustracin 73: Suturas repartidas en puntos intermedios para disminuir la tensin y finalmente poder suturar TV a TV.

Despus continuar la sutura de la parte mucosa del labio a lo largo de la fisura, llegando hasta el lmite entre labio hmedo-seco (marcas A y A).

Nota prctica Colocar una erina doble en el lmite labio hmedo-seco (puntos A y A) y suturar el interior, desde el vestbulo hasta este lmite.

Sutura del suelo nasal


La sutura de la zona anterior de la nariz se inicia desde posterior hacia anterior. Suturar la marca (TV) en la parte lateral de la fisura a (TV) en la parte medial y dividir el resto de la distancia hasta las marcas (9)- (5) en dos o tres puntos. Realizar lo mismo en el otro lado.

Sutura de la base alar


Ahora es el momento de anudar la sutura realizada anteriormente en la base alar.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Fisura bilateral segn Millard

Sutura

Sutura del msculo en basket-weave


Ahora las bandas musculares se deben suturar a la piel para conseguir crear una apariencia ms natural del labio mientras se realiza la accin de silbar. Lneas verticales (lateralmente) y puntos (en el rea interna del philtrum), se marcan para mostrar dnde se debern unir las bandas de msculo a la piel.

Ilustracin 74: Se realizan lneas verticales y puntos para mostrar donde las bandas musculares deben ser suturadas en la piel.

La sutura de las bandas del msculo se puede llevar a cabo usando maxon de 5 ceros (monofilamento reabsorbible). Tomar la banda, atravesar la piel en una direccin y volver hacia atrs por el mismo orificio de entrada pero siguiendo una direccin distinta, para as conseguir tener algo de tejido en el lazo y no perder el punto. La banda media o central del lado derecho cruza a travs del philtrum y se sutura a la piel de la zona lateral de la fisura en el lado izquierdo y viceversa. Las bandas superior e inferior del lado derecho se suturarn a la piel de la zona lateral del philtrum. Lo mismo se realizar en el lado izquierdo.

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Fisura bilateral segn Millard

Sutura

Ilustracin 75: Patrn de sutura para la fisura bilateral.

Ilustracin 76: Orificio que se realiza para pasar las bandas mediales o centrales a travs del philtrum.

Ilustracin 77: Pasando la banda medial o central a travs del philtrum.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Fisura bilateral segn Millard

Sutura

Sutura del msculo caudal inferior


Despus de haber suturado las 6 bandas del msculo, se acaba con la sutura de la capa caudal del msculo que pertenece al bermelln labial. Esto se realiza con un punto de vicryl que atraviesa la zona craneal de la parte del msculo rojo, paralelo y justo por debajo de la lnea blanca, dejando el nudo en la profundidad. Comprobar si la lnea blanca del labio queda ms o menos continua.

Sutura final
Suturas subcutneas Ahora, usar suturas subcutneas de Vicryl de 5-0 para traer el colgajo de piel hacia la posicin correcta.

Sutura cutnea

Finalizar suturando la piel con catgut de 6-0. Si se tiene la oportunidad de retirar los puntos una vez transcurridos 5 6 das, es preferible usar un nylon de 6-0. Primero, suturar las marcas ms altas del arco de Cupido a sus marcas correspondientes (2 9 y 314).

83

Fisura bilateral segn Millard

Sutura

Ilustracin 78: Fisura bilateral despus del cierre completo.

5 4 9 2 8 3 15

13 10 14

Ilustracin 79: El mismo paciente antes y despus de la ciruga. Observar la relativa corta anchura del labio superior y la columela y philtrum cortos.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Fisura bilateral segn Millard

Sutura

Sutura de la lmina de silastic


Se podra suturar un pequeo rodillo de lmina de silastic dentro de la narina intervenida y fijarla al septum con una sutura de PDS y puntos de colchonero. Dejarla en esa localizacin hasta que el PDS sea reabsorbido y la lmina salga de la nariz por s misma. La lmina proporcionar soporte al cartlago lateral inferior para conseguir una narina ms redondeada.

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Acerca de los instrumentos


Buenos instrumentos son importantes. Titamed fabric en cooperacin con Joel Defrancq una caja muy prctica (Titamed, Blgica, www.titamed.com). Esta contiene: 2 pinzas de Adson, un Calibrador de Castroviejo, tres pinzas de campo, un mango de bistur, un periostotomo molt, una erina simple y una doble, un porta agujas, un mosquito, unas tijeras curvas finas y una tijera curva grande y una cnula de succin. Cada instrumento dispone de su propio espacio en la caja y queda protegido por tefln. La caja con los instrumentos pesa 2kg.
Ilustracin 80: Prctica caja con instrumental de Titamed.

En el ao 2005, Titamed diseo un nuevo distractor para la realizacin de expansiones maxilares quirrgicamente asistidas, el Smile Distractor. Este distractor palatino puede ser muy til para pacientes fisurados porque los modelos tienen un tamao muy pequeo. La informacin para los pacientes y los casos estudio se pueden encontrar en su pgina web: www.titamed.com.
Ilustracin 81: Distractor palatino.

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Acerca de los autores


Bart van de Ven (naci en Heerlen, (Holanda), fund la Cleftsurgery Organization en 2001 (www.cleftsurgery.org). Junto con Frans Noorman van der Dussen de Eeuwfeest kliniek en Antwerp, Blgica, fueron en varias ocasiones a Kenia para operar pacientes con fisuras labiales y palatinas. En marzo de 2008 Bart van de Ven y Daniel Simon (de Sao Paulo, Brasil) abrieron Agave Clinic, Centro Internacional de Ciruga Maxilofacial Avanzada, en Marbella, Espaa.

En 2003 Joel Defrancq, tambin miembro de Eeuwfeest kliniek en Antwerp, se uni a Bart Van de Ven en sus misiones en el extranjero. Joel Defrancq es cirujano maxilofacial. Disfrut de su formacin en Leuven (Blgica), en Arnhem (Holanda) y en la Universidad de Washington (USA). Realiza cirugas maxilofaciales en Antwerp (Blgica), en Eeuwfeestkliniek (Monica-group), desde 1982. Se asoci con otros seis cirujanos maxilofaciales. Sus socios, el Dr. Noorman van der Dussen y el Dr. Nasser Nadjmi le introdujeron en el fascinante mundo de la ciruga de los fisurados. Desde 2003 es miembro de la European Cleft Lip and Palate Foundation (www.eclpf. org). La fundacin simplemente existe para garantizar fondos que posibiliten misiones en el extranjero junto con otros colegas. El coste promedio de una operacin en pases en vas de desarrollo, est entre 80 y 100 . 

En los ltimos aos varios centenares de pacientes han sido operados por ellos en Kenia, Vietnam, Myanmar (Birmania) y Nepal.

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Centro Internacional de Ciruga Maxilofacial Avanzada

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Ciruga del labio fisurado , gua prctica

Av. Severo Ochoa 24 29600 Marbella, Spain Email: info@agaveclinic.com Tel: +34-952.864.191 Website: www.agaveclinic.com

Correccin de la fisura del labio y paladar:


Tratamos malformaciones congnitas del labio, maxilar y paladar.

Ciruga oral:
Extracciones, implantes dentales y patologas orales.

Rehabilitacin oral con implantes dentales en casos complejos:


   Teeth in an Hour (dientes en 1 hora). La informtica y el diagnstico por imagen aplicados conjuntamente, permiten reducir el tiempo de tratamiento desde la colocacin de los implantes a los dientes en una hora. Es un mtodo eficaz y seguro. Planificacin del abordaje quirrgico en 3D asistido por ordenador. Reconstruccin sea del maxilar (injertos).

Ciruga ortogntica:
Correccin quirrgica de las deformidades dentofaciales.

Ciruga esttica facial:


Blefaroplastias (ciruga de los parpados), rinoplastia (ciruga de la nariz), otoplastia (ciruga de las orejas), lifting de cuello y cara, inyectables y peelings.

Feminizacin de rasgos faciales:


Tratamiento desarrollado para pacientes transexuales y pacientes del sexo femenino que presenten rasgos faciales masculinos, y que deseen una verdadera reorganizacin facial con el objetivo de tener un aspecto ms femenino.

Traumatologa facial:
Diagnosticamos aquellas fracturas susceptibles de tratamiento quirrgico consiguiendo una adecuada restauracin anatmica y funcional de las mismas.

Odontologa:
Tratamientos avanzados, tratamientos con anestesia general o sedacin, ortodoncia.

este libro ha sido esponsorizado por Agave Clinic. 89