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Aplicao de Osseobond e biohapatita em caso de colocao imediata de implante de titnio.

Estudo clnico e histolgico


J. Mulatinho* R. Taga** Resumo No presente artigo apresentamos um caso de implantao de elemento de titnio, realizado imediatamente aps a extrao dentria. Utilizamos a mistura , de Osseobond e Biohapatita para o preenchimento do amplo espao existente entre o implante e as paredes laterais da loja ssea. A anlise radiogrfica e macroscpica, testes clnicos e a observao histolgicas dos cortes de fragmentos coletados na reabertura cirrgica do local do implante aps 6 meses, mostraram que o Osseobond e a Biohapatita so substitudos por tecido sseo neoformado em fase adiantada de organizao. A possvel participao desses biomateriais na steo-induo e steo-conduo para a neoformao ssea discutida. Unitermos Implante de titnio; matriz ssea liofilizada; hidroxiapatita; reparo sseo. Abstract In this paper, we report the placement of a titanium implant immediately after dental extraction. We used a lend of Osseobond and Biohapatita for filling the large space between the implant and the lateral walls of the bone locus. Radiographic and macroscopic analysis, as well as clinical tests and histologic evaluation of the fragments collected on surgical reopening of the implant locus after six months, showed that Osseobond and Biohapatita are substituted by neoformed bone tissue in advanced stage of organization. A possible participation of these biomaterials in osteoinduction and osteoconduction for bone neoformation is discussed. Uniterms Titanium implant; liofilized bone matrix; hydroxyapatite; bone repair . INTRODUAO A colocao de implante de titnio imediatamente aps a extrao cirrgica de um dente, defronta-se com o problema do leito sseo receptor ser sensivelmente maior do que o implante. Neste caso, existe uma alternativa para a sua viabilidade, que o da fixao do implante metlico no fundo do leito sseo e o preenchimento do amplo espao existente entre o elemento metlico e as paredes laterais da cavidade ssea, com matriz orgnica ssea liofilizada associada ou no a hidroxiapatita reabsorvvel, buscando-se com isto, estimular a formao de novo tecido sseo, pelo mecanismo da steo-induo. Este procedimento baseia-se no fato de que a matriz orgnica ssea contm fatores locais de diferenciao e crescimento sseo, as protenas morfogenticas sseas, que quando liberadas no stio da leso, podem artificialmente induzir a diferenciao de clulas osteognicas no local (URIST8, 1965; URIST et al.9 1975; REDDI e ANDERSON5, 1976; GLOWACHI et al.1 1981; MULLIKEN et al.3, 1981; SONIS et al.7, 1983). No presente trabalho apresentamos um caso clnico, tratado da maneira acima descrito, onde aps o perodo pr-prottico de consolidao do implante, foi realizado a coleta , de tecido duro

formado junto ao implante para o estudo histolgico: Os resultados dessa bipsia tambm esto relatados nesse artigo. MATERIAIS E MTODOS Paciente Paciente leucoderma, 42 anos, enviado por outro profissional, com diagnstico de fratura radicular no incisivo central esquerdo (Figura 1a), o que foi comprovado clnica e radiograficamente. A 24 horas antes da cirurgia, o paciente foi preparado com administrao dos medicamentos Flagyl 400 mg e Amoxil 500 mg.

Fig. 1a Procedimentos Cirrgicos

1. Aps os procedimentos de assepsia e de anestesia local, realizou-se a inciso intrasulcular


e a remoo da coroa dentria e da raiz fraturada com auxlio de elevador Heidbrink reto.

2. Cautelosa curetagem do alvolo, especialmente na sua poro apical, seguida de


fresagem ssea segundo protocolo DentofIex de implantes sseo-integrados, com motor Nouvag 6000 a 1.700 rpm sob intensa irrigap externa com soro fisiolgico (Figura 1b).

3. Colocao de implante DentofIex 3.75mm de dimetro por 15 mm de comprimento, com


ancoragem apical (Figura 1c) e parafuso de cobertura (Figura 1d).

4. No espao existente entre o implante e a loja ssea (veja as Figuras 1c e 1d) foi colocada
Osseobond (matriz ssea bovina autolisada, desmineralizada, submetido a extrao de antgenos e liofilizada) associada a Biohapatita (hidroxiapatita microgranular reabsorvvel) na proporo 1:1, recobrindo inclusive o parafuso de cobertura (Figura 1e).

5. A regio foi em seguida recoberta com uma barreira biolgica Dentoflex de PTFE (Figura
1f).

6. As suturas foram do tipo interrompida simples e realizada com linha de Nylon 4-0 (Figura
1g).

7. A coroa do dente extrado, sofreu clareamento em lquido de Dakin e foi aproveitado para
confeco de prtese adesiva provisria, que foi preso aos dentes vizinhos com auxlio de tela metlica recortada, e resina fotopolimerizvel, aps ataque cido das faces palatinas destes dentes (Figuras 1h e 1i). As suturas foram removidas aps 15 dias do ato cirrgico.

Fig. 1b

Fig. 1c

Fig. 1d

Fig. 1e

Fig. 1f

Fig. 1g

Fig. 1h

Fig. 1i

Seguindo o protocolo Branemark, aguardamos um perodo de 6 meses para que ocorresse o reparo sseo e a osteointegrao, o que foi acompanhado por exame radiogrfico do local. Decorrido este tempo, realizamos a reabertura cirrgica do local do implante. Aberto o retalho e retirada a barreira biolgica Dentoflex, foi possvel visualizar a formao de tecido sseo ao redor do implante e tambm em cima do parafuso de cobertura. Aps a retirada do tecido sseo que havia se formado sobre este parafuso, realizou-se os testes clnicos de osteo-integrao e com auxlio de micro alveoItomo de Blumenthal, a remoo de fragmentos sseos na vestibular e palatina do parafuso de cobertura (Figura 2a). No lugar do parafuso de cobertura foi colocado munho com ombro e perfil de emergncia (serve como cicatrizador da mucosa e para fixao de coroa provisria) e a mucosa suturada (Figura 2b e 2c). Uma coroa imediata foi confeccionada e colocada para ser utilizada durante 60 dias (Figuras 2d, 2e e 2f). Aps este perodo e constatado que o paciente sentia total conforto na mastigao e que os tecidos moles peri-implantares exibiam aspectos clnicos normais, procedeu-se a confeco e colocao de coroa metalo-cermica permanente.

Fig. 2a

Fig. 2b

Fig. 2c

Fig. 2d

Fig. 2e

Fig. 2f

Procedimentos Histolgicos Os fragmentos sseos removidos da parte superior, vestibular e palatina do parafuso de cobertura foram fixados em soluo de formol a 10% em tampo fosfto pH 7.2, por um perodo de 2 semanas. seguir, os fragmentos foram descalcificados em soluo aquosa de EDTA a 5,5%, durante 20 dias, trocando a soluo descalcificante a cada 5 dias. Aps serem lavados em gua corrente por 24 horas, os fragmentos foram desidratados em etanol (70% a 100%), diafanizados em xilol e includos em parafina. Cortes com 6 m de espessura foram obtidos em micrtomo Leica-Jung utilizando-se navalhas descartveis e corados pela tcnica da hematoxilina-eosina e do tricrmico de Masson. Os cortes foram examinados e fotografados em fotomicroscpio Zeiss com e sem filtros de polarizao. Resultados Histolgicos A anlise dos cortes histolgicos mostrou que os fragmentos colhidos estavam constitudos predominantemente por tecido sseo, ainda com arranjo em trabculas de espessura varivel, exibindo entremeadas s mesmas, tecido conjuntivo ricamente celularizado (veja as Figuras 3a a 3f). No tecido conjuntivo inter-trabecular foi possvel ainda encontrar com dificuldade, devido a sua baixa frequncia, pedaos de matriz ssea liofilizada, em estado bem avanado de reabsoro (veja cabeas de seta na Figura 3a). Em detalhe na Figura 3b, verificamos que associados a estes pedaos de matriz existem muitos fibroblastos, alguns dles parecendo terem penetrado no seu interior atravs de pequenos canais escavados partir da superfcie. As trabculas mais espessas j tendem a exibir aspecto morfolgico de tecido sseo compacto, com aumento na quantidade de tecido sseo e diminuio nos espaos conjuntivos, que assumem a morfologia de canais nutritivos (Figura 3a e 3e ). A observao destas trabculas no microscpio com filtros de polarizao, mostrou que a grande maioria delas, exibe arranjo lamelar, como o visualizado nas Figuras 3d e 3f. Na mesma Figura 3d, observamos uma pequena trabcula ssea assinalada por seta, onde no ocorre este arranjo lamelar. A anlise mais detalhada das Figuras 3c e 3f, mostrou na primeira, a presena na trabcula do lado esquerdo, de uma ntida linha cimentante mais corada (seta na Figura 3c) e na segunda, que os grupos de lamelas exibem arranjo descontnuo ou seja, as lamelas no envolvem tda a circunferncia do canal nutritivo, sendo continuadas por lamelas de outros grupos.

Fig. 3a

Fig. 3b

Fig. 3c

Fig. 3d

Fig. 3e DISCUSSO

Fig. 3f

A anlise radiogrfica e visual, testes clnicos e a observao histolgica dos fragmentos colhidos na reabertura cirrgica do local do implante, mostraram que no local do espao prexistente entre o implante metlico e as paredes da loja ssea, que havia sido preenchido por matriz orgnica ssea liofilizada associada a hidroxiapatita reabsorvvel, existia agora, depois de 6 meses, tecido sseo neoforrnado em fase adiantada de organizao, mesmo na poro superior do parafuso de cobertura.

Fig. 1 - Mostra a rea do 21 antes de ser realizada a exodontia Fig. 2 - Apresenta o implante na rea de 21 dezoito meses aps a sua colocao em funo A neoformao ssea, aps um procedimento cirrgico no esqueleto, depende basicamente de dois mecanismos: proliferao de clulas osteoprogenitoras no osso lesionado e a migrao das clulas formadas para o espao da leso ou junto da superfcie de um material implantado, com subsequente deposio de tecido sseo, ou o recrutamento de clulas mesenquimais indiferenciadas presentes na zona da leso, que se diferenciam em clulas osteognicas sob um estmulo indutivo adequado. O primeiro mecanismo designado de osteoconduo e o segundo de osteoinduo. Desde o trabalho pioneiro de URIST8 em 1965, sabe-se que a matriz ssea desmineralizada contm fatores indutores do crescimento sseo, designados posteriormente, de protenas morfogenticas sseas (ou "BMPs"). De tal maneira, que experimentalmente a matriz ssea alognica desmineralizada e submetida a extrao de lipdeos, tem capacidade osteoindutora em stio ectpico (URIST et all 9, 1965) e ortotpico (MULLIKEN e GLOWACK13, 1980) no rato. Estes achados fizeram com que se iniciasse a utilizao de matriz ssea liofilizada humana, parcialmente desproteinada para o tratamento de leses sseas permanentes (para maiores detalhes consultar a reviso de MULLlKEN et al.4, 1987). Neste sentido, salientamos que SONIS et al.7 (1983) aplicou esta matriz na forma particulada no tratamento de 21 pacientes com defeitos sseos periodontais permanentes obtendo uma significante reduo nas leses aps 4 a 18 meses do procedimento cirrgico. No presente trabalho, utilizou-se de matriz orgnica ssea liofilizada de origem bovina ( Osseobond), associada a hidroxiapatita reabsorvvel (Biohapatita), na expectativa de promover a neoformao ssea por osteo-induo e osteo-conduo. sabido que a matriz ssea bovina contm as BMPs e que quando isoladas bioquimicamente na forma purificada tem a capacidade de induzir a formao de tecido sseo em stio ectpico ou ortotpico em vrias espcies animais, desde que se utilize de uma substncia carreadora conveniente ou seja, as BMPs no so espcie-especficas (RIP AMONTI e REDDI 6, 1994). Assim sabe-se, por exemplo, que a BMP-2 e a BMP-3, exibem homologia na sua estrutura molecular primria entre o homem e o boi (WOZNEY et al.10, 1988; LUYTEN et al.2, 1989). Por outro lado, parece que tanto a matriz ssea liofilizada, como a hidroxiapatita, experimentalmente exibem atividade osteocondutiva. Nossas observaes mostraram que no transcorrer do perodo de 6 meses aps a colocao da

matriz orgnica bovina autolisada, parcialmente desproteinada e submetido a retirada de lipdeos associada a hidroxiapatita reabsorvvel , ocorreu a retirada total de hidroxiapatita e de quase toda matriz liofilizada, e a sua substituio por tecido sseo vital. A reabsoro da matriz liofilizada sem a sua incorporao ao tecido sseo neoformado sugere que neste processo talvez tenha ocorrido a atividade osteoindutora. No entanto, no devemos descartar a possibilidade de nos perodos iniciais do reparo, a matriz ssea e a hidroxiapatita terem atuadas na neoformao ssea pelo mecanismo da osteo-conduo. A predominncia de tecido sseo lamelar ou secundrio em relao ao tecido sseo no lamelar ou primrio nos mostrou que no perodo de 6 meses aps a cirurgia ocorreu a substituio da quase totalidade do tecido sseo primrio que se formou inicialmente na zona do reparo, por tecido sseo altamente organizado, o tecido sseo secundrio ou lamelar. Mas o fato das lamelas sseas exibirem ainda um arranjo descontnuo, e a frequente presena de linha cimentante nas trabculas sseas, nos sugeriu que o tecido sseo secundrio formado encontrava-se ainda, em processo ativo de remodelao. Embora o paciente tenha ficado satisfeito com a esttica devido ao fato da sua linha de sorriso ser baixa, luz dos conhecimentos atuais lembramos que: os implantes imediatos, via de regra, trazem complicaes estticas difceis de resoluo cirrgica ou prottica, pelo fato da remoo da barreira biolgica provocar uma contrao excessiva dos tecidos moles. Passamos a ter resultados melhores preenchendo toda a loja ssea com Osseobond e Biohapatita, e recobrindo-a com uma membrana biolgica reabsorvvel; procedendo a colocao do implante de titnio 6 meses aps, quando j ocorreu a neoformao e a estruturao ssea. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. GLOWACKI J., KABAN L.B., MURRAY J.E., FOLKMAN J. and MULLIKEN J.B. Aplication of the biological principIes of induced osteogenesis for craniofacial defects. Lancet, v. 1, p.J959]983,1981. 2. LUYTEN F.P., CUNNINGHAM N.S., Ma S., MUTHUKUMARAN N. and HAMMONDES R,G.: Purification and partial aminoacid sequence of osteogenin, a protein initiating bone differentiation.J. Biol. Chem., v. 264, p. 13377-13380, 1989. 3. MULLIKEN J.B. and GLOWACKIJ.: Induced osteogenesis for repair and construction in the craniofacial region. Plast. Recoostr. Surg., v. 65, p. 553-559,1980. 4. MULLIKEN J .B., GLOWACKIJ ., KABAN L.B., FOLKMAN J . and MURRA Y J.E.: Use of demineralized allogeneic bone implants for the correction of maxillocranio-facial deformities. Ano. Surg., v. 194, p. 366-373,1981. 5. REDDI A.H. and ANDERSON W.A. Collagenous bone matrix-induced endochondral ossification and hemopoiesis. J. CeIl Biol., v. 69, p. 557-572,1976. 6. RIPAMONT V. and REDDI A.H. Periodontal regeneration: potential role of bone morphogenetic proteins. J. Periodont. Res., v. 29, p. 225-235, 1994. 7. SONIS S.T., KABAN L.B. and GLOWACKI J. Clinical trial of demineralized bone powder in the treatment of periodontal defects. J. Oral Med., v. 38, p. 117-122,1983. 8. URIST M. R;: Bone formation by autoinduction. Science, v. 159, p. 893-899, 1965. 9. URIST M.R.; MIKULSKI A. and BOYD S.D. A chemosterilized antigen-extracted autodigested alloimplant for bone banks. Arch. Surg.,v. 110, p. 416-428,1975.

10. WOZNEY J.M., ROSEN V., CELESTE A.J., MITSOCK M., WHITTERS M.J., KRIZ,W.R.,
HEWICK R. M. and WANG E.A. Novel regulators of bone formation: molecular clones and activities Science, v. 242, p. 1528-1534,1988. * Especialista em Periodontia e Implantodontia. Responsvel pelo Curso de lmplantodontia da APCD-Distrital Pinheiros. Endereo para correspondncia: Rua Marechal Hermes da Fonseca, 411 -So Paulo -SP -CEP 02020-000 ** Professor Associado do Departamento de Morfologia da Faculdade de Odontologia de Bauru -USP e Pesquisador do CNPq

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