10. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE ISKEMIK Diagnosa 1.

Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme dan edema otak Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal dengan KH: 1. Klien tidak gelisah 2. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, dan kejang 3. GCS 4,5,6 4. Pupil isokor 5. Reflek cahaya (+) 6. TTV normal (nadi: 60-100x per menit, suhu: 36-36,70C, HR: 16-20x per menit) Intervensi 1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TIK dan akibatnya 2. Baringkan klien total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal 3. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS 4. Monitor TTV seperti TD, nadi, suhu respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik 5. Monitor input dan output 6. Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan nafas apabila bergerak atau berbalik tempat tidur. 7. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan Rasional 1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan 2. Perubahan pada tekanan intracranial dapat menyebabkan terjasinya herniasi otak 3. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut 4. Pada keadaan normal, otoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan otoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler serebri yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolic, sedangkan peningkatan suhu

mengejan berlebihan. 8. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung Kolaborasi: 1 Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat 2 Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen

menggambarkan perjalanan infeksi 5. Hipertermi dapat meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada klien yang tidak sadar, mual yang menurunkan asupan 6. Aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi diri dari rasa nyeri 7. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intracranial 8. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK Kolaborasi: 1. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intracranial , retriksi cairan.

2. Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan Setelah dilakukan intervensi selama ..x24jam,diharapkan intake makanan klien adekuat dengan kriteria hasil : 1. Asupan makanan yang masuk sesuai kebutuhan dengan skala 5 2. asupan nutrisi yang masuk cukup dengan skala 5 3. Gangguan eliminasi alvi Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam pemenuhan 4. 5. 3. 2. 1. Tanyakan pada keluarga bila klien memiliki alergi pada makanan tertentu lakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang brapa banyak kalori dan formula makanan yang dibutuhkan klien sediakan pilihan makanan yang cocok untuk keadaan klien pantau asupan nutrisi dan kalori klien lakukan pemasangan selang NGT iskemia serebri 1. menghindari komplikasi sekunder akibat alergi 2. diet yang diberikan kepada klien sesuai dengan kebutuhan tubuh 3. meningkatkan nafsu makan klien 4. mengetahui perkembangan pemenuhan nutrisi klien 5. memudahkan pemberian nutrisi

1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang

1. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab

(konstipasi) yang berhubungan dengan imobilisasi, asupan cairan yang tidak adekuat.

eliminasi alvi terpenuhi dengan kriteria hasil : 1. klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat 2. konsistensi feses lembek berbentuk 3. tidak teraba massa pada kolon (scibala) 4. bising usus normal (15-30x/menit)

penyebab konstipasi. 2. Auskultasi bising usus. 3. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat. 4. Bila klien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi 5. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. 6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema).

konstipasi 2. Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltic 3. Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltic dan eliminasi regular. 4. Masukkan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi regular. 5. Aktivitas fisik regular membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic. 6. Pelunak fese meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi. 1. Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

4. Hambatan mobilitas fisik yang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x24 jam klien

1. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji

berhubungan dengan hemiparese/he mipleg, kelemahan neuromuscular pada ekstremitas.

mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan kriteria Hasil : 1. Klien dapat ikut serta dalam program latihan 2. tidak terjadi kontraktur sendi 3. meningkatnya kekuatan otot 4. klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.

secara teratur fungsi motoric 2. Ubah posisi klien tiap 2 jam 3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit 4. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit 5. Pertahankan sendi 900 terhadap papan kaki 6. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan membrane mukosa terhadap iritasi, kemerahan, atau lecetlecet 7. Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi 8. Memelihara bentuk tulang belakang dengan cara : - Matras - Bed board (tempat tidur dengan alas kayu atau kasur busa yang keras yang tidak

2. Menurunkan risiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 3. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan 4. Otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan 5. Telapak kaki dalam posisi 900 dapat mencegah footdrop 6. Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi risiko tinggi kerusakan integritas kulit kemungkinan komplikasi imobilisasi 7. Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan

menimbulkan lekukan saat klien tidur) 9. Kolaborasi dengan ahli fisioterapis untuk latihan fisik klien

8. Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata 9. Peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisis dari tim fisioterapis 1. Membantu menentukan area kerusakan pada otak dan menentukan kesulitan klien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi, klien mungkin mempunyai masalas dalam mengartikan kata-kata 2. Dapat menentuka pilihan intervensi intervensi sesuai tipe gangguan 3. Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan dapat

5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak , kehilangan control tonus oto facial atau oral, dan kelemahan secara umum

Setelah diberikan intervensi selama x 24 jam diharapkan klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat dengan kriteria hasil: 1. Terciptanya hubungan komunikasi dimana kebutuhan klien

1. Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri 2. Bedakan afasia dengan disatria 3. Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap beri kesempatan klien untuk mengklarifikasi 4. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti : tutup matamu atau lihat ke pintu 5. Perintahkan klien untuk menyebutkan nama suatu

dapat dipenuhi 2. klien dapat merespon setiap komunikasi baik verbal maupun isyarat

benda yang diperhatikan 6. Perdengarkan bunyi sederhana seperti shh, cat 7. Pilih metode komunikasi alternative misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan 8. Antisipasi dan bantu kebutuhan klien 9. Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan dengan jawaban iya atau tidak dan perhatikan respon klien 10.Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan klien waktu untuk berespon 11.Anjurkan pengunjung untuk berkomunikasi dengan klien misalnya membaca surat,

mengklarifikasi percakapan 4. Untuk menguji afasia reseptif 5. Menguji afasia ekspresif misalnya klien dapat mengenali benda tersebut tapi tidak mampu menyebutkan namanya 6. Mengidentifikasi disatria komponen berbicara (lidah, gerakan bibir, control pernafasan dapt memengaruhi artikulasi, dan mungkin tidak terjadinya afasia ekspresif 7. Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu 8. Membantu menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan dan ketidakmampuan berkomunikasi 9. Mengurangi kebingunagn atau kecemasan terhadap banyaknya informasi.

membicarakan keluarga 12.Kolaborasi: konsultasikan ke ahli terapi bicara

Memanjukan stimulasi ingatan dan kata-kata 10. Klien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan klien marah dan frustasi 11. Menurunkan isolasi social dan mengefektifkan komunikasi 12. Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensorik motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan terapi 1. Meningkatkan aliran darah kesemua bagian tubuh 2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah 3. Menghindari tekanan yang berlebih pada area yang menonjol 4. Menghindari kerusakan

6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring yang lama

Setelah diberikan intervensi selama x24 jam, diharapkan keutuhan kulit klien terjaga dengan criteria hasil : 1. Tidak ada tanda tanda kemerahan atau luka

1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM 2. Ubah posisi setiap 2 jam 3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah daerha yang menonjol 4. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami

2. Klien dapat berpartisipasi dalam upaya pencegahan luka

tekanan pada saat berubah posisi 5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dengan palpasi area sekitar dan identifikasi kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi 6. Jaga kebersihan kulit dan hindari trauma, panas terhadap kulit

kapiler 5. Hangat dan pelunakan adalah tana kerusakan jaringan 6. Mempertahankan keutuhan kulit