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Ventilacin Mecnica Convencional La ventilacin asistido controlada por volumen es un modo convencional en el cual el respirador entrega siempre el mismo

volumen corriente o tidal durante cada inspiracin. A pesar de los avances de la tecnologa, la sofisticacin de los ventiladores y la aparicin de nuevos modos ventilatorios, contina siendo el modo ms frecuentemente utilizado en las unidades de cuidados intensivos. Variable control: Se entiende por variable control a aquella que es predeterminada a permanecer constante durante la asistencia respiratoria, es decir la variable independiente. Siguiendo a la ecuacin del movimiento del aparato respiratorio, donde: Presin muscular + presin del ventilador = elasticidad x volumen + resistencia x flujo. Teniendo en cuenta que la elasticidad y la resistencia del sistema respiratorio, constituyen la carga contra la que trabajan el respirador y los msculos respiratorios; solo una de las tres variables (presin, volumen o flujo) puede utilizarse como variable control en el respirador, dejando a las otras como variables dependientes. En el caso de la ventilacin controlada por volumen a un determinado volumen especificado, el flujo queda definido, porque uno es la funcin inversa del otro. Si bien, clnicamente es aceptable referirse a este modo como controlado por volumen, en realidad en la mayora de los respiradores la variable control en dicho modo es el flujo. Tal es el caso de los respiradores microprocesados que miden y controlan el flujo y a partir de ste despliegan lecturas calculadas de volumen. En cambio, un ventilador controlador de volumen (por ej, Puritan Bennet MA-1) mide directamente el volumen por el desplazamiento de un pistn, un fuelle o un mecanismo similar. Esta diferencia entre el funcionamiento de un respirador que controla volumen y otro que controla flujo, no es tan importante en la prctica clnica, razn por la que se acepta universalmente el trmino modo controlado por volumen. En este modo, la variable dependiente entonces es la presin. Es decir que la presin vara dependiendo del flujo y volumen provistos y de la carga impuesta por los cambios en el aparato respiratorio del paciente (distensibilidad y resistencia). Variables de fase: Para comprender el funcionamiento de un respirador utilizando este modo y la forma en que interacta con el paciente durante las fases del ciclo respiratorio, es fundamental conocer las siguientes variables, que han sido denominadas variables de fase (Tabla 1): Tabla 1 Variables de fase en el modo asistido controlado por volumen Variable de trigger: por presin o por flujo (activado por el paciente) o por tiempo (activado por el respirador) Variable de lmite: por flujo Variable de ciclado: volumen o tiempo

- Variable de trigger o de inicio de la inspiracin: puede ser por presin o por flujo. Se establece que valor de cambio de presin o de flujo en la va area, como consecuencia del esfuerzo inspiratorio del paciente, debe ser reconocido por el respirador al final de la espiracin para que se abra la vlvula inspiratoria y se entregue el volumen tidal prefijado. De esta manera se permite al paciente iniciar el ciclo respiratorio, compartiendo el trabajo con el respirador. En general s setea un trigger por presin entre 0,5 a 2 cm H2O o un trigger por flujo entre 1 a 3 L/min. Si se programa un trigger muy sensible existe la posibilidad de autociclado, es decir que diferentes estmulos, no necesariamente esfuerzos inspiratorios del paciente, pueden gatillar el respirador; produciendo asincrona paciente ventilador. Por el contrario, trigger poco sensibles implicaran mayor esfuerzo por parte del paciente para gatillar el respirador, produciendo sobrecarga de trabajo a los msculos respiratorios. El modo asistido controlado permite al paciente realizar cierto grado de esfuerzo respiratorio, con lo cual se evitara la atrofia muscular por desuso. Sin embargo, en determinadas situaciones clnicas se plantea como objetivo poner a los msculos respiratorios en reposo absoluto o tener el control sobre la frecuencia respiratoria. En este caso, transcurrido un lapso en el cual el respirador no detecta un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente y de acuerdo a la frecuencia respiratoria seteada, ocurre una nueva respiracin con los parmetros previamente definidos. Que un paciente est ventilado en forma exclusivamente controlada o en forma asistido controlada depende del drive respiratorio, al cual se puede inhibir farmacolgicamente. - Variable de lmite de la fase inspiratoria: es aquella que alcanza un valor prefijado antes que termine la inspiracin. En este modo la variable lmite es el flujo. - Variable de ciclado o fin de la inspiracin: es la variable utilizada para terminar con el ciclo inspiratorio al alcanzar un valor prefijado. En este modo el ciclado es por volumen o por tiempo segn el respirador. En el ciclado por tiempo, se fija el tiempo inspiratorio necesario para alcanzar el volumen corriente prefijado con una tasa de flujo inspiratorio tambin prefijada, hacindolos cclicos a ambos. En el ciclado por volumen se programa un volumen corriente que es provisto independientemente de la impedancia del sistema respiratorio. Es fundamental comprender los siguientes conceptos para conocer como se programan los respiradores cuando trabajan en este modo. La fase inspiratoria es el intervalo de tiempo desde que se inicia el flujo inspiratorio hasta el comienzo del flujo espiratorio o fase espiratoria. Sin embargo, el tiempo de flujo inspiratorio, que es el intervalo desde el inicio del flujo inspiratorio hasta su final, no necesariamente abarca toda la fase inspiratoria; ya que puede programarse un tiempo de pausa inspiratoria, que es un intervalo de tiempo desde el final del flujo inspiratorio hasta el inicio de la fase espiratoria. Esta distincin es til debido a que estos parmetros se fijan de diferente manera segn la marca del respirador, ya que no existe consenso entre los fabricantes en cuanto a la programacin en el modo asistido controlado por volumen. Por ejemplo, en algunos respiradores (Puritan Bennet 7200, 840) se fijan directamente el flujo inspiratorio y el tiempo de pausa inspiratoria, adems del volumen corriente y la frecuencia

respiratoria. De esta manera el tiempo inspiratorio y la relacin I:E son una consecuencia de estas variables. En otros equipos (Drger Evita 2) se fijan la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, el flujo inspiratorio y la relacin I:E. De esta manera, el tiempo inspiratorio y el tiempo de pausa inspiratoria son una consecuencia de estas variables seteadas. En este respirador hay que tener en cuenta que la alarma de presin mxima (Pmax), seteada para disminuir el riesgo de barotrauma, acta como un lmite de presin. Es decir, que ante una situacin que aumente la presin en la va area, al alcanzar el valor seteado de Pmax, el flujo se desacelera durante el resto de la fase inspiratoria en un intento de entregar el volumen corriente programado. Sin embargo, el volumen corriente no estara garantizado y el respirador recin alerta cuando se activa la alarma de ventilacin minuto mnima. En el Neumovent graph, adems del volumen corriente y la frecuencia respiratoria, se fija directamente el tiempo inspiratorio con la opcin de fijar tambin un tiempo de pausa inspiratoria; mientras que el flujo inspiratorio y la relacin I:E dependen de estas variables. Y en otros respiradores (Siemens Servo 300), el tiempo inspiratorio se fija por medio de los controles de tasa y de tiempo de ciclo porcentual (10 a 80% de la duracin total del ciclo), y el tiempo de pausa inspiratoria (0 a 30% de la duracin total del ciclo). - Control espiratorio: la fase espiratoria es el periodo de tiempo desde que empieza el flujo espiratorio hasta la activacin de una nueva fase inspiratoria. Durante la fase espiratoria el respirador permite, por apertura de la vlvula espiratoria, el flujo pasivo de aire debido al gradiente de presin generada entre el alvelo y la presin atmosfrica. La vlvula espiratoria permite adems mantener cierto nivel de presin positiva al final de la espiracin (PEEP). PROGRAMACIN DEL RESPIRADOR: Las siguientes variables son las que se deben programar en un respirador cuando trabaja en el modo asistido controlado por volumen (Tabla 2). Tabla 2: Variables que se deben programar en un respirador en el modo asistido controlado por volumen:

e pausa inspiratoria (2)

(1) Se programa directamente o en forma indirecta como consecuencia de la programacin de las otras variables, segn el respirador. (2) Opcional, se fija directamente. En algunos respiradores se establece en forma indirecta de acuerdo a las otras variables seteadas. Si bien se recomienda con que valores programar las variables, estas deben ser reajustadas de acuerdo al monitoreo de la mecnica respiratoria y los gases arteriales, estableciendo una ventilacin alveolar adecuada y minimizando la posibilidad de complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica. - Volumen corriente o volumen tidal (Vt): en general se calcula en 8ml/kg de peso del paciente. Valor que puede modificarse de acuerdo a la estrategia ventilatoria planteada ante la patologa que motiva la asistencia respiratoria mecnica. - Frecuencia respiratoria: se programa una frecuencia respiratoria de base, usualmente 12 por minuto, en pacientes que gatillan el respirador como medida de seguridad. - Flujo inspiratorio: debe ser acorde a la demanda de flujo inspiratorio del paciente, en general entre 60 y 90 L/min. Recordar que el flujo inspiratorio puede programarse directamente o derivar de otras variables seteadas, segn el tipo de respirador. - Tiempo inspiratorio y relacin I:E: ocurre lo mismo con estas variables de acuerdo al respirador con el que se est trabajando; pueden ser seteadas directamente o ser una consecuencia del flujo inspiratorio, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Suelen aceptarse un tiempo inspiratorio entre 1 y 1,5 segundos y una relacin I:E de 1:2 o 1:3. - Patrn de onda de flujo inspiratorio: fijada directamente, puede ser cuadrtica, sinusoidal o desacelerada. - Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2): aquella que permita alcanzar una saturacin aceptable. Preferentemente Fi02 igual o menor al 50%, ya que valores mayores en forma sostenida se asocian con toxicidad por oxgeno. - Presin positiva al final de la espiracin (PEEP): habitualmente se programa en 5 cm H20 para compensar la prdida de volumen de las bases pulmonares por el decbito. Tambin se aplica un determinado valor de PEEP con otros propsitos como maniobras de reclutamiento alveolar en el sndrome de distrs respiratorio agudo y disminuir el esfuerzo inspiratorio del paciente para gatillar el respirador cuando existe auto PEEP. - Sensibilidad: la sensibilidad ptima es aquella que permite al paciente gatillar el respirador con el menor esfuerzo posible sin que exista autociclado. En general 0,5 a 2 cm H2O en el trigger por presin o 1 a 3 L/min en el trigger por flujo. - Tiempo de pausa inspiratoria: en algunos respiradores se puede optar por fijar directamente un tiempo de pausa inspiratoria y en otros en forma indirecta de acuerdo a las otras variables especificadas. Esta pausa inspiratoria es un periodo de tiempo al final de la inspiracin en el cual el

sistema queda presurizado alcanzando una situacin de equilibrio con flujo cero a un cierto nivel de presin, conocida como presin plateau. Entre las ventajas de la pausa inspiratoria se propone que mejora el intercambio gaseoso al homogeneizar la distribucin del gas entre los alvolos, y permite realizar mediciones de mecnica respiratoria. Adems se acepta que valores de presin plateau inferiores a 30 cm H20 minimizan el riesgo de barotrauma. - Alarmas: nunca deben olvidarse programar las alarmas al iniciar la ventilacin mecnica, como as tambin vigilar su correcta programacin y funcionamiento durante la misma. Esta prctica es fundamental para disminuir la posibilidad de complicaciones graves. PRESION DE SOPORTE: Es un modo de ventilacin parcial que apoya el esfuerzo inspiratorio espontneo del paciente aplicando una presin positiva prefijada, que se mantiene constante durante toda la inspiracin y que se detiene cuando cierto flujo mnimo es alcanzado. Es un modo iniciado por el paciente, limitado por presin y ciclado por flujo. El tiempo inspiratorio comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y de rpida respuesta a pequeos cambios de presin, de flujo o una combinacin de ambos. El ciclado de inspiracin a espiracin se realiza cuando un nivel de flujo mnimo es alcanzado, generalmente el valor umbral es el 25% del pico flujo inicial o un nivel absoluto entre 2 y 6 l/m. Otro criterios son sobrepresion en el circuito de 1 a 3 cm. de agua por encima del nivel de presin de soporte (PS) fijado o un limite de tiempo para la inspiracin espontnea de 3 seg.. Estos son mecanismos de seguridad y evitan una insuflacin excesiva. La inspiracin se termina cuando la tasa de flujo inspiratorio pico alcanza un nivel mnimo o un porcentaje del flujo inspiratorio inicial. Todo esto permite a los pacientes determinar su propia frecuencia respiratoria, tiempo inspiratorio y volumen Tidal. (VT)

FISIOLOGA:

Modifica las caractersticas del trabajo realizado: Se sabe que la relacin longitud-tensin del diafragma es fundamental para una contraccin eficaz. Su correcta nutricin y perfusin, con la necesaria oferta de oxigeno para su requerimiento es irremplazable. Si bien el consumo de oxigeno en reposo es del 2% aproximadamente, del total, puede aumentar hasta el 15% en condiciones de ejercicio. El 60% del consumo mximo representa un umbral apartir del cual la clula comienza a funcionar en anaerobiosis. Este es el momento en el que el consumo supera a la oferta de oxigeno, con lo que se inicia la produccin celular de ATP por va de la gluclisis anaerbica con formacin de cido lctico. En condiciones normales este msculo necesita un 5% del volumen minuto cardiaco, pero en situacin de alta demanda este valor aumenta en

proporcin a la misma. Si el aumento de los requerimientos no es satisfecho por la disponibilidad, la actividad se altera y sobrevendr fatiga muscular. Para evaluar las fibras musculares que componen el diafragma hay que recordar que en el EMG se registran ondas de 40 a 150 Hz y que se dividen d acuerdo con las siguientes caractersticas: 1. Fibras lentas: oxidativas, resistentes a la fatiga y lentas en su recuperacin. 2. Fibras rpidas: oxidativas y relativamente resistentes a la fatiga. 3. Fibras rpidas glucolticas: rpidamente fatigables y ms fcilmente recuperables. Normalmente el diafragma tiene alrededor de 50% de fibras oxidativas lentas, 35% de oxidativas rpidas y el resto de glucolticas rpidas. Resulta claro que lo ms importante en la bomba respiratoria no es la capacidad de efectuar un ejercicio mximo sino la de realizar un esfuerzo sostenido en el tiempo. Los efectos fisiolgicos de la PS en la disminucin del trabajo respiratorio se hacen notorios en la medida que se aumenta la misma, con disminucin del esfuerzo del paciente en cada respiracin y el desplazamiento del trabajo respiratorio al respirador. Esto podr objetivarse midiendo las variaciones de la presin esofgica, que se homologa a la presin pleural y se mide colocando un catter intraesofagico que mida presiones. En comparacin con la CPAP, la PS de 15 cm. de agua en EPOC produce un aumento del VT y una disminucin de la frecuencia respiratoria y de la presin transdiafragmatica mejorando el patrn respiratorio y aumentando el Volumen minuto respiratorio (VMR), con aumento del intercambio gaseoso. La actividad del electromiografica del diafragma se ve sustancialmente disminuida luego de 5 minutos de colocada la PS, objetivando as la descarga de los msculos respiratorios, y en los pacientes en los que el VEF1 se ve notoriamente disminuido dichos cambios son aun ms significativos. En pacientes con destete fallido y EMG con signos incipientes de fatiga diafragmtica, el incremento progresivo de la PS no solo hizo desaparecer los signos EMG de fatiga sino que disminuyo el trabajo de los msculos respiratorios y la autoPEEP. Mejora la sincrona pacienteventilador: Se define como la adecuada interaccin entre las demandas del paciente y el soporte provisto por el ventilador. La PS esta diseada para reconocer el inicio y el fin de cada esfuerzo espontneo y para adaptar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente. Intercambio gaseoso: Para que la difusin de oxigeno a travs de la membrana de intercambio sea efectiva, esta debe conservar una adecuada rea de contacto y mantener normal el espesor a recorrer desde el glbulo rojo y al interior del saco alveolar. Normalmente es de 0,1 micrn. Si la destruccin del parnquima, como puede ocurrir en el enfisema, reduce el rea de contacto es entendible que la difusin esta comprometida. De igual modo, si la distancia a recorrer por el oxigeno esta aumentada, ya sea por alteracin del citoplasma del glbulo rojo, la membrana capilar, l liquido intersticial pulmonar o la membrana alveolar, la difusin tambin se alterara. Los

efectos de la PS en el intercambio gaseoso consisten en mejorar la ventilacin alveolar, con disminucin de la CO2 y en consecuencia corregir la oxigenacin cuando se asocia a un patrn ventilatorio anormal.

INDICACIONES:

EPOC estables: Aunque algunos trabajos indican su utilidad en este grupo de pacientes debido a la mejora de la PO2, PCO2 y VT no esta del todo claro si debe indicarse esta teraputica en dichos pacientes. EPOC con weaning dificultoso: Segn el conocido trabajo de Nava, quien consigue extubar a pacientes epoc quienes haban fallado en el intento de extubacion con tubo en T. Tales pacientes tuvieron como resultado menos das de UTI, menor porcentaje de neumona, menos porcentaje de reintubacion y mejora de la sobrevida. EPOC secundario a bronquiectasias: En 16 pacientes de un estudio no controlado a largo plazo con respiradores volumtricos se observo mejora en la calidad de vida, se pudo diferir la traqueotoma por tiempo indeterminado. EPOC reagudizados: La mayora de los trabajos han demostrado la mejora de la sobrevida, los das de internacion, los das de ARM, la incidencia de NAR, los costos y la utilizacin del nmero de camas de UTI. COMPLICACIONES: Ulceraciones en la zona de decbito de la mascara Conjuntivitis Retardo en la intubacin, con las consiguientes complicaciones. Rebreathing de CO2 Microaspiraciones si el paciente no maneja bien sus secreciones Distensin gstrica Hipotensin arterial o inestabilidad hemodinmica, en pacientes que no poseen una precarga optima o con valores de presiones positivas importantes Arritmias en miocardiopatias Claustrofobia La PS es un modo limitado por presin y por lo tanto ni el volumen corriente ni el volumen minuto estn predeterminados, por lo tanto el volumen suministrado va a depender de la mecnica del paciente por lo que no es una modalidad aconsejable sin un adecuado drive respiratorio espontneo.

CONTRAINDICACIONES:

Falla multiorgnica Paro cardiorrespiratorio GCS < 8 Arritmias cardiacas inestables Inestabilidad hemodinmica Neurociruga, Ciruga facial Trauma facial Deformaciones Imposibilidad de proteger la va area Alto riesgo de aspiracin Mal manejo de secreciones VA obstruida Paciente no colaborador

UTILIDAD CLNICA:

La ventilacin con PS seria el modo ms beneficioso para aquellos pacientes que tienen los mecanismos de controles respiratorios normales pero una inaceptable ventilacin. La programacin ideal inicial del soporte necesario depende del trabajo respiratorio necesario para vencer las resistencias impuestas por los circuitos del respirador y de la severidad de la patologa respiratoria. Se propone ajustar la PS para lograr un VT de 7 a 10 mg/kg o una frecuencia respiratoria de 20 a 30 por minuto. Niveles de PS superiores a 25 cm. de agua son necesarios cuando las demandas ventilatrias son altas, con estos valores el trabajo respiratorio se reduce casi a cero y se comporta como un modo de soporte ventilatorio total.

Cuando es utilizado para el weaning, se recomienda usar niveles de presin de soporte de 15 a 20 cm. de agua, con frecuencias respiratorias no mayores a 25 30 por minuto.

CONCLUSIONES:

La ventilacin asistido controlada por volumen es un modo convencional en el cual el respirador entrega siempre el mismo volumen corriente o tidal durante cada inspiracin. A pesar de los avances de la tecnologa, la sofisticacin de los ventiladores y la aparicin de nuevos modos ventilatorios, contina siendo el modo ms frecuentemente utilizado en las unidades de cuidados intensivos. La PS es un modo de soporte ventilatorio que hace ms confortable la respiracin espontnea y adems ofrece una manera de ajustar tanto la magnitud como las caractersticas del trabajo respiratorio, para que sean sincrnicas con el paciente. El aumento progresivo del nivel de soporte transfiere trabajo del paciente al respirador y proporciona mayor sincrona en la interaccin. Esto hace que sea una de las tcnicas de eleccin en cualquier paciente que necesite soporte parcial prolongado o durante el periodo de weaning de la ventilacin artificial.

BIBLIOGRAFA:

1. Branson RD, Campbell RS. Modos de operacin de un ventilador. En: MacIntyre NR, MD, Branson RD, editor. Ventilacin mecnica. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana, 2002. 2. Branson RD. Ventilacin mecnica. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana, 2002. 3. Brochart L. Presin de soporte. En Brochart, Mancebo J, ed. Ventilacin Artificial principios y aplicaciones. Paris Arnette BlackWell SA, 1996. 4. Chatburn RL, Branson RD. Clasificacin de los ventiladores mecnicos. En: MacIntyre NR, MD, Branson RD, editor. Ventilacin mecnica. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana, 2002. 5. Girault C, Daudenthun. Noninvasive Mechanical Ventilation as a systematic Extubation and Weaning Technique in Acute on Chronic respiratory Failure. AJRCCM 1999. 6. Hernndez Garca AA, Triolet Glvez A. Modos de ventilacin mecnica. Rev Cub Med Int Emerg 2002.

7. Mancebo J. Ventilacin espontnea con presin positiva continua en la va area en el paciente hipoxemico. En Brochart, Mancebo J, ed. Ventilacin Artificial principios y aplicaciones. Paris Arnette BlackWell SA, 1996. 8. Mancebo J. Assist-control ventilation. En: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation. New York: Mac Graw-Hill, 2006. 9. Meduri GU, Conoscenti CC. Noninvasive Face Mask Ventilation in patients with acut Respiratory Failure. Chest 1989. 10. Reston JP, DiMarco AF. Respiratory muscle rest using nasal BiPAP ventilation in patients with respiratory failure due to COPD. Ann Int Med 1998. Lic. Klga. Ftra. AURELIA MONICA FERNNDEZ Fecha de Publicicacin: 01/06/2007

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