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Instituto Mexicano del Seguro Social Seguridad y Solidaridad Social

Direccin de Prestaciones Mdicas Unidad de Salud Pblica Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica

SALUD

Gua Tcnica para la Organizacin de la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles y la Vigilancia, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales

Gua Tcnica para la organizacin de la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles y la Vigilancia, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales

2012

Gua Tcnica para la organizacin de la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles

Instituto Mexicano del Seguro Social


Director General Lic. Daniel Karam Toumeh Director de Prestaciones Mdicas Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular de la Unidad de Salud Pblica Dr. lvaro J. Mar Obeso Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Educacin, Investigacin y Polticas de Salud Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador de Polticas de Salud Dr. Javier Dvila Torres Coordinadora de Programas Integrados de Salud Dra. Irma H. Fernndez Grate Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica Dr. Vctor Hugo Borja Aburto Coordinador de Salud en el Trabajo Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinadora de reas Mdicas Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinador de Educacin en Salud Dr. Salvador Casares Queralt Coordinador de Investigacin en Salud Dr. Fabio A. Salamanca Gmez Coordinador de Planeacin en Salud Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce Coordinador de Planeacin de Infraestructura Mdica Dr. Alejandro Morales Rojas

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Contenido
Introduccin....................................................................................................................................... 6 Objetivos............................................................................................................................................ 7 Proceso de la Vigilancia Epidemiolgica........................................................................................... 7 Elementos de la Vigilancia Epidemiolgica....................................................................................... 8 Identificacin y reporte de casos..................................................................................................... 8 Bsqueda activa en los servicios clnicos y de diagnstico............................................................... 8 Estudio epidemiolgico del caso..................................................................................................... 9 Estudio de contactos, para bsqueda activa de casos....................................................................... 9 Toma y manejo de muestras para confirmacin diagnstica........................................................... 10 Seguimiento clnico y epidemiolgico de los casos........................................................................ 10 Estudio de las defunciones............................................................................................................ 11 Clasificacin final......................................................................................................................... 11 Vigilancia y alerta de enfermedades emergentes o re emergentes................................................ 11 Anlisis de la morbilidad y mortalidad............................................................................................ 12 Anlisis epidemiolgico estratgico................................................................................................ 14 Captura de la informacin en los sistemas especficos.................................................................... 15 Bsqueda y recoleccin de datos actualizados............................................................................... 16 Metodologa para la vigilancia epidemiolgica sindromtica.......................................................... 17 Vigilancia epidemiolgica en Laboratorio...................................................................................... 21 Estudio de brotes.......................................................................................................................... 21 Acciones para el sistema de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles.................................................................................................. 25 Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles...................................................... 25 Funciones y responsabilidades del personal de Salud..................................................................... 25 Uso de algoritmos para la vigilancia epidemiolgica sindromtica............................................... 28 Indicadores estratgicos de desempeo......................................................................................... 29

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Introduccin
La Direccin de Prestaciones Mdicas en su inters por fortalecer la Vigilancia Epidemiolgica, actualiz el 4 de junio de 2010 la Norma que establece las disposiciones para la aplicacin de la Vigilancia Epidemiolgica en el Instituto Mexicano del Seguro Social, que seala las instrucciones generales y especficas para la vigilancia epidemiolgica de los padecimientos, eventos y situaciones de emergencia que afectan o ponen en riesgo la salud de la poblacin derechohabiente y oportunohabiente. El presente documento establece las funciones y los procedimientos para la vigilancia epidemiolgica general, as como la prevencin y control de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles para generar una informacin confiable y til para su anlisis que permita tomar decisiones en el nivel operativo, delegacional y nacional traducindose en acciones que contribuyan a mejorar la salud de la poblacin. La reaparicin e incremento de enfermedades transmisibles aparentemente controladas (tuberculosis, dengue, tos ferina, VIH/SIDA), y enfermedades emergentes como influenza etc. pone en la agenda de la Salud Pblica nuevamente las medidas de control de enfermedades, debido a sus caractersticas epidemiolgicas que suelen presentarse en forma de brotes y epidemias, en donde se expone mucha poblacin, como la pasada experiencia que tuvimos de la pandemia de influenza A (H1N1) pdm09. Adems del resurgimiento de padecimientos en Amrica Latina como la peste bubnica, el sarampin, la tos ferina, el clera; esto nos obliga a fortalecer las acciones de Vigilancia Epidemiolgica para la deteccin oportuna, tratamiento y notificacin inmediata de casos de enfermedades que ponen en riesgo a la poblacin. La epidemiologa posee la capacidad de convertirse en un instrumento estratgico para la planificacin y para la conduccin estratgica de los sistemas de salud. Esta realidad confiere urgencia y prioridad en los distintos niveles resolutivos en los sistemas locales por la necesidad de implementar mtodos y tcnicas epidemiolgicas rpidas que permitan medir el efecto de los cambios en diferentes grupos poblacionales bajo su responsabilidad, identificando sus problemas prioritarios y evaluando el resultado a impacto de las intervenciones que para su solucin, implementan a travs de sus diferentes programas. En el aspecto individual y clnico, el trmino vigilancia implica un estado de alerta responsable, con observaciones sistemticas y tomando las acciones que correspondan en cada caso. En la esfera correspondiente a la poblacin, el concepto recibe el nombre de vigilancia epidemiolgica y fue introducido inicialmente en 1955 por el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, y definido como el conjunto de actividades que permite reunir la informacin indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevencin y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud). Los datos de la Vigilancia son utilizados como insumos para: contribuir a mejorar el nivel de salud de la poblacin; definir prioridades de salud pblica; evaluar programas; conducir investigaciones.

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En la prctica, se requiere de un trabajo multidisciplinario activo e implica control y evaluacin permanente de todas las acciones en salud. Tienen un mbito intersectorial en la medida en que la evaluacin y control de los riesgos de enfermar y morir en la poblacin requieren de acciones que comprometen a todos los sectores. Este documento describe los procedimientos que deben realizarse en el nivel operativo y seala los responsables, incluyendo los indicadores de evaluacin que miden el desempeo en cada uno de los procesos de la Vigilancia Epidemiolgica, considerada esta como una disciplina obligatoria de todo profesional de la salud.

Objetivos
Objetivos Generales: Elaborar una gua tcnica de Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las enfermedades transmisibles, que recopile las instrucciones y prcticas recomendadas para la atencin de los pacientes. Identificar, notificar y aplicar las medidas de prevencin y control en las enfermedades transmisibles para cortar las cadenas de transmisin y disminuir riesgos en la poblacin Facilitar al personal una herramienta til para actualizarse oportunamente, atender a la poblacin y tomar las medidas de prevencin y control. Objetivos especficos: Coadyuvar en el fortalecimiento en materia de vigilancia epidemiolgica. Brindar las herramientas para el cumplimiento de las acciones de vigilancia epidemiolgica. Fomentar la capacidad de respuesta del personal operativo. Fortalecer la notificacin inmediata para la aplicacin de medidas de prevencin y control oportunas. Garantizar la obtencin de informacin oportuna y de calidad que oriente la toma de decisiones. Promover la difusin y uso de la informacin epidemiolgica para la toma de decisiones. Vigilar las tendencias de la morbilidad, mortalidad y letalidad de las enfermedades transmisibles que afectan a la poblacin derechohabiente y requieren acciones prioritarias para su atencin. Sealar los puntos crticos y establecer programas de mejora y evaluar el impacto en la salud de la poblacin.

Proceso de Vigilancia Epidemiolgica


Es un proceso lgico y prctico de observacin sistemtica, activa y prolongada, de evaluacin permanente de la tendencia y distribucin de casos y defunciones, y de la situacin de salud de la poblacin. Permite utilizar la informacin para tomar decisiones de intervencin mediante el seguimiento de aquellos eventos o factores determinantes o condicionantes que puedan modificar el riesgo de ocurrencia, a fin de iniciar y completar oportunamente las medidas de control necesarias. Sus principales objetivos: Actualizar de forma permanente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades en el mbito local, delegacional y nacional. Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la poblacin a las enfermedades bajo vigilancia. Plantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolucin y evaluar su impacto. Apoyar la planificacin y prestacin de los servicios de salud. Determinar necesidades de investigacin en salud.

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Elementos de la vigilancia epidemiolgica


Para operar el sistema de vigilancia epidemiolgica para las enfermedades transmisibles y en una unidad mdica y se apliquen oportunamente acciones especficas para intervenir en su cadena de transmisin, es indispensable cumplir con los siguientes elementos:

Identificacin y reporte de casos


El Mdico Familiar, Mdico no Familiar, personal de enfermera de los servicios de consulta externa, urgencias u hospitalizacin al identificar pacientes o defunciones con padecimientos sospechosos, probables o confirmados de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica, deben informar el mismo da al mdico epidemilogo o responsable de la vigilancia epidemiolgica para su estudio. Los servicios auxiliares de diagnstico (laboratorio, banco de sangre, rayos X, anatoma patolgica) identifican pacientes con resultados probables o confirmados a padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica y los reportan el mismo da al mdico epidemilogo o responsable de la vigilancia epidemiolgica para su estudio epidemiolgico.

Bsqueda activa en los servicios clnicos y de diagnstico


En las Unidades de Medicina Familiar: Visita por los mdicos epidemilogos o responsable de la vigilancia epidemiolgica a los consultorios de los mdicos familiares, servicios de urgencias, laboratorio y rayos X, para difundir las definiciones operacionales de los casos sujetos a vigilancia epidemiolgica especial y bsqueda de estos pacientes que cumplan con las definiciones o que sus resultados de laboratorio sean compatibles con casos probables o confirmados. En las Unidades Mdicas hospitalarias de segundo nivel y UMAES: Adems de lo anterior, en los hospitales durante el recorrido para la vigilancia epidemiolgica de infecciones y enfermedades transmisibles a los diferentes servicios, las enfermeras debern realizar la bsqueda de los casos sujetos a la vigilancia epidemiolgica especial y reportarlo al mdico epidemilogo para su estudio. Los padecimientos incluidos en los sistemas especiales son: Parlisis Flcida Aguda, Enfermedad Febril Exantemtica, Sndrome Coqueluchoide y Tos ferina, Meningitis Tuberculosa, Ttanos, Ttanos neonatal, Rubola y Rubola congnita, Difteria, Tuberculosis Pulmonar, Enfermedad Tipo Influenza e Infeccin Respiratoria Aguda Grave, Dengue, Paludismo, Clera, VIH/SIDA, Hepatitis B y C, Sfilis congnita, Rabia, Meningitis meningococcica, y otras de trascendencia. En el caso de estos padecimientos incluidos en los sistemas especiales, se deben de considerar un conjunto de diagnsticos que renan los criterios clnicos y epidemiolgicos de una definicin operacional de caso, y en base a ello incluirlos en el protocolo de estudio, con el fin de realizar el estudio epidemiolgico a los casos y contactos para la confirmacin por laboratorio. Notificacin inmediata dentro de las primeras 24 horas del conocimiento del caso, a la Jurisdiccin Sanitaria, nivel delegacional.

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La notificacin inmediata de los casos nuevos de padecimientos sujetos a Vigilancia Epidemiolgica debe realizarse al nivel inmediato superior, de acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud, la NOM-017 para la Vigilancia Epidemiolgica, la Norma que establece las disposiciones para la aplicacin de la Vigilancia Epidemiolgica en el Instituto Mexicano del Seguir Social, y esta Gua tcnica. La notificacin inmediata del caso nos permite tomar decisiones inmediatas de control y prevencin en el nivel local, en forma conjunta con las dems instituciones del sector salud y alertar a las otras unidades mdicas el riesgo para la poblacin. Los casos identificados por los mdicos tratantes, personal de salud y los servicios auxiliares de diagnstico debern ser validados por el mdico epidemilogo o responsable de la vigilancia epidemiolgica en la unidad; verificando que cumplan con la definicin operacional de caso, y notificarlo dentro de las primeras 24 horas de conocido en la unidad mdica a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente; asimismo, debe quedar registrado en el informe semanal de casos nuevos de esa semana epidemiolgica.

Estudio epidemiolgico del caso


El estudio epidemiolgico permite conocer los factores de riesgo de los pacientes que cursan con alguna enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica especial e intervenir oportunamente en estos, para aplicar las acciones de control paralelamente a sus contactos, con la finalidad de cortar la cadena de transmisin y disminuir el riesgo en la poblacin. Por ello, es importante que el mdico epidemilogo o responsable de la vigilancia epidemiolgica realice el estudio epidemiolgico del paciente, dentro de las primeras 48 horas de conocido el caso en la institucin y el personal de salud aplique las acciones de control especficas para el padecimiento. Este estudio deber enviarse en ese periodo a la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente.

Estudio de contactos, para bsqueda activa de casos


El estudio de contactos se realiza en funcin del padecimiento, su mecanismo de transmisin, de la situacin epidemiolgica y de los recursos humanos y materiales disponibles, la bsqueda se debe centrar en los contactos familiares domiciliarios y cercanos amplindolo a los centros laborales, escolares o de esparcimiento en los que el caso ndice haya podido permanecer prolongadamente, de acuerdo al padecimiento. Se considera contacto a toda persona prxima al caso (familiares, compaeros laborales, escolares, amigos cercanos, parejas sexuales etc.). El estudio de los contactos incluye una correcta anamnesis, que incluya los factores de riesgo para infeccin del padecimiento estudiado, las caractersticas de la exposicin al contagio, otorgar el tratamiento de acuerdo al padecimiento especfico ante un nuevo caso o contactos. Es importante citar a los contactos a la unidad mdica para su estudio y aplicar las medidas de prevencin y control.

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En el caso de las enfermedades prevenibles por vacunacin, este proceso conlleva el estudio de las cadenas de transmisin (sarampin) y a los portadores asintomticos o sanos en la tos ferina, requirindose para hacer una buena clasificacin de los casos probables.

Toma y manejo de muestras para confirmacin diagnstica


Es importante la toma de muestra para confirmacin diagnstica, de acuerdo con el padecimiento es el porcentaje que se debe tomar, ejemplo: casos de trascendencia al 100% de casos, para dengue baja endemia 100%, alta endemia 30 a 10% de muestras, influenza baja endemia 100%, alta endemia de 30 a 10%, VIH al 100% de casos, para enfermedades prevenibles por vacunacin el 100% de los casos notificados, etc. El personal del laboratorio clnico deber participar en tomar las muestras, su conservacin y transporte adecuado para el envo a los laboratorios especficos.

Seguimiento clnico y epidemiolgico de los casos


Para garantizar la curacin de los pacientes y cortar la transmisin de la enfermedad es importante dar seguimiento a la evolucin clnica y epidemiolgica de los casos hasta su alta por curacin o valoracin para medir secuelas y lograr la rehabilitacin de acuerdo a su padecimiento, esta deber realizarse por los mdicos clnicos y epidemilogos, la coordinacin y notificacin de los mdicos ser importante para lograrlo. El mdico epidemilogo da seguimiento epidemiolgico a los padecimientos de sistemas especiales o de inters institucional, hasta su alta por mejora, migracin, prdida, baja o defuncin: para ello debe apoyarse en censos nominales para facilitar la identificacin y seguimiento epidemiolgico, podr establecer coordinacin con los mdicos tratantes, consultar diversas fuentes como egresos hospitalarios, certificados de defuncin, informe de farmacia, informe de patologa, listados nominales de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica del SIAIS, para poder contar con informacin fidedigna y actualizada de los casos que ameritan seguimiento como VIH/SIDA, CACU, CAMA, TBP, FD, FHD, Enfermedades metablicas, Leucemias, Cncer de prstata, Hepatitis B y C y otras de inters epidemiolgico o institucional. Como ejemplo importante tenemos el seguimiento epidemiolgico de VIH-SIDA, el cual puede aplicarse para el resto de padecimientos.

Estrategias para el Seguimiento de casos de VIH - SIDA Farmacia


Casos de tratamiento ARV no notificados. Casos en tratamiento ARV notificados.

Hospital
Casos nuevos DX durante su estancia. Casos no notificados. Casos nuevos. Casos notificados en seguimiento.

CLISIDA

Casos nuevos Casos no notificados Seguimiento de los casos

Seguimiento de los casos con baja en su vigencia

Identificacin de los casos no notificados.

identificacin de defunciones de casos en seguimiento.

Seguimiento de casos.
Identificacin de defunciones de casos no notificados.

Vigencia

Egresos

SISMOR

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Estudio de defunciones
Ante una defuncin con diagnstico de una enfermedad transmisible, el mdico tratante deber notificar al mdico epidemilogo o responsable de la vigilancia epidemiolgica, para su estudio y notificacin del caso, as como estudiar los contactos y aplicar las medidas de prevencin y control especficas. Las acciones que debe realizar el epidemilogo ante defunciones de notificacin inmediata. Notificar de la defuncin en las primeras 24 horas de conocida por los Servicios de Salud.
Realizar y enviar de manera inmediata el Estudio Epidemiolgico de Caso a la Jurisdiccin Sanitaria y a

la Delegacin para su ingreso inmediato en el sistema de informacin correspondiente. Obtener una copia del expediente clnico y enviarlo a la Jurisdiccin Sanitaria y Delegacin correspondiente en un periodo no mayor a 5 das hbiles posteriores a la deteccin de la defuncin. Verificar la existencia de muestras biolgicas para diagnstico, y garantizar envo al LESP. En los casos que as lo ameriten y a criterio clnico-epidemiolgico se obtendr muestras de patologa para su anlisis correspondiente. En caso de ser necesario se deber ratificar el diagnstico a travs de un oficio a los Servicios de Salud Estatales (SSE) y Coordinacin de Informacin y Anlisis Estratgico (CIAE) y a la Divisin de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles (DVEET) y para rectificar el diagnstico de la defuncin en el anexo 8 en un periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y enviarla a los SSE, CIAE y DVEET, asimismo la CIAE deber integrar la informacin al SISMOR para enviarla a la Divisin de Informacin en Salud (DIS). En casos de trascendencia epidemiolgica se revisar la documentacin (estudio de caso, expediente clnico y acta) por el CEVE y / o CONAVE para avalar o no el dictamen.

Clasificacin final
Una vez que se tienen los resultados de laboratorio o todos los elementos para la asociacin epidemiolgica deben clasificarse los casos de acuerdo a las definiciones de casos confirmados, casos descartados o por asociacin epidemiolgica segn sea el padecimiento.

Vigilancia y alerta de enfermedades emergentes o re emergentes


El mdico epidemilogo o responsable de la vigilancia epidemiolgica deber monitorear los padecimientos sujetos a vigilancia o que estn identificados en las alertas epidemiolgicas nacionales o internacionales, analizar semanalmente su comportamiento. Identificar un incremento inusual de los padecimientos vigilados
Identificar si el porcentaje de casos debidos a los padecimientos de inters (ejemplo: dengue, influen-

za A(H1N1)pdm09, tos ferina, clera, etc.) se ha incrementado en la unidad mdica o zona de responsabilidad. Consultar la herramienta de los canales endmicos de su delegacin y el de su unidad (http://11.34.41.11/CanalEndemico/), as como los estudios epidemiolgicos reportados.

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Identificar los grupos de edad afectados. Identificar los casos que ameritan hospitalizacin. Observar el incremento en el nmero de defunciones. Identificar oportunamente la presencia de brotes. Obtener evidencias que sugiera el incremento en la morbilidad y mortalidad. Notificacin inmediata del evento, a la Jurisdiccin Sanitaria y Delegacin. Reforzar las medidas preventivas establecidas. Al identificar la presencia del incremento en el nmero de casos, de defunciones la ocurrencia de un posible brote, notificar al Director de la Unidad, y solicitar se convoque a reunin extraordinaria al Cuerpo de Gobierno de la Unidad Mdica, a quienes presenta los resultados del anlisis, para la toma de decisiones en los diferentes niveles de atencin.

Anlisis de la morbilidad y mortalidad


Los datos de la Vigilancia son utilizados como insumos para: Contribuir a mejorar el nivel de salud de la poblacin. Definir prioridades de salud pblica; evaluar programas. Conducir investigaciones. En la prctica, se requiere de un trabajo multidisciplinario activo e implica control y evaluacin permanente de todas las acciones en salud. Tienen un mbito intersectorial en la medida en que la evaluacin y control de los riesgos de enfermar y morir en la poblacin requieren de acciones que comprometen a todos los sectores. El anlisis de la morbilidad y mortalidad permiten: Actualizar de forma permanente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades en el mbito local, delegacional y nacional. Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la poblacin a las enfermedades bajo vigilancia. Plantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolucin y evaluar su impacto. Apoyar la planificacin y prestacin de los servicios de salud. Son caractersticas a considerar para la calidad de la informacin de la vigilancia epidemiolgica: Validez: grado en que una condicin observada refleja la situacin real. Sus componentes son: Sensibilidad: probabilidad de identificar correctamente aquellos sujetos que han padecido una determinada enfermedad. Especificidad: probabilidad para identificar correctamente a aquellos sujetos que no han sufrido una patologa determinada o en estudio. Oportunidad: para que sea til la informacin debe estar disponible en el momento preciso, ya que las medidas de accin deben tomarse sobre datos actualizados. Integridad: debe contener todos los datos y variables necesarias para cumplir con la finalidad de la vigilancia epidemiolgica. Comparabilidad: debe permitir la confrontacin actual, pasada y su proyeccin al futuro. Debe ser comparable con otros datos similares tanto a nivel nacional, regional, local como internacional. Determinar necesidades de investigacin en salud.

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Para su anlisis se utilizan los datos existentes, analizados en tiempo, lugar y persona, ejemplo: Tendencia de la morbilidad, incidencia y prevalencia. Morbilidad hospitalaria. Tendencia de la mortalidad y letalidad. Grupos de edad y de gnero afectados. Promedio de edad de diagnstico, de hospitalizacin, de muerte. Egresos hospitalarios, informacin de laboratorio, informe de los productos de servicios de salud, informe de la estructura de salud. Tasas ajustadas para comparabilidad con otras Delegaciones. Informacin demogrfica de la poblacin en estudio. Resultados de las encuestas ENCOPREVENIMSS, encuestas locales y nacionales. En casos necesarios, se determinarn otras fuentes. Factores determinantes. Mtodos de anlisis: Existen diversas metodologas para el anlisis cualitativo y cuantitativo, sugirindose dos tcnicas sencillas de anlisis y evaluacin: Anlisis de problemas: Metodologa del por qu? y el cmo? estudio y anlisis de casos o procesos: mediante la utilizacin del mtodo deductivo, donde a partir de un problema se definen sus causas, efectos y soluciones. Anlisis de la situacin epidemiolgica: Construccin de tendencias: Representacin grfica de la presentacin de un evento a travs de un perodo de tiempo, con el objeto de evaluar su comportamiento en trminos de frecuencia. La unidad de tiempo vara con el suceso a vigilar o los objetivos de la vigilancia. (se puede construir la tendencia de morbilidad, mortalidad, letalidad, y los canales endmicos). Elaboracin de mapas de riesgo: Permiten a travs de una rpida visualizacin, evaluar y comparar la distribucin espacial del evento a vigilar. Fuentes de informacin: Registros de antecedentes demogrficos: En el IMSS son los datos de los nacimientos y defunciones registradas. Censos de poblacin derechohabiente adscrita a mdico familiar y en hospitales la poblacin usuaria que se conforma con la poblacin adscrita de las unidades mdicas de referencia. Registros de los servicios de salud: el informe de casos nuevos de enfermedades, motivos de consulta externa, egresos hospitalarios, defunciones, resultados de laboratorio, anatoma patolgica, banco de sangre, etc., son tiles para ayudar a determinar la morbilidad y mortalidad y se obtienen de los registros de actividades desarrolladas por los programas. Encuestas por muestreos o encuestas en la comunidad o servicios de salud (ENCOPREVENIMSS, ENSALUD, INEGI, etc.): se utilizan para complementar informacin de los servicios de salud especialmente de la comunidad que no accede a los servicios. Registros de enfermedades: sirven para calcular la prevalencia e incidencia de enfermedades consideradas importantes y estudiar su evolucin.

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Anlisis a interpretacin de la informacin, es utilizado en todos los niveles para: Anlisis estratgico o inteligencia epidemiolgica para producir evidencias. Investigacin de brotes. Estudios epidemiolgicos de las principales patologas. Investigaciones operativas, para establecer medidas de control as como para su evaluacin. Alerta frente a situaciones especiales de endemcidad o epidmicas. Formulacin de polticas, planes y programas. Implementacin de medidas de accin. Diagnstico de Salud. Programa de Trabajo.

Anlisis epidemiolgico estratgico


El anlisis estratgico de situaciones de salud relevantes es una herramienta til para la identificacin de reas de oportunidad, elaboracin de proyectos de mejora, toma de decisiones y orientar por lo tanto la mejora de los programas mediante la implementacin de estrategias en los distintos niveles resolutivos. Seleccin de padecimientos para anlisis estratgico: De acuerdo a la carga de la enfermedad en morbilidad o mortalidad sealadas en la priorizacin del Diagnstico de Salud. Padecimientos de inters institucional y/o el Jefe de Prestaciones Mdicas. Por Alertas Epidemiolgicas. Por brotes o epidemias. Periodicidad: Trimestral para las prioridades en salud de la Delegacin y a requerimiento en caso de brotes, epidemias o contingencias. Contenido del documento para el anlisis estratgico: Introduccin. De acuerdo a la situacin de salud, sealar el problema, panorama internacional, nacional e institucional, estrategias o medidas que se han implementado y sus resultados. Objetivos del estudio. Metodologa usada para el anlisis. Resultados. Describir la situacin de salud en la Delegacin, unidad (es) mdica (s), guardera, etc., segn corresponda (de una a tres cuartillas). Este apartado deber: Integrar la informacin de todas las fuentes disponibles institucionales: SUIVE, SIVE, SISMOR, SIMO, IMSS VISTA, SIAIS (incluir censos nominales de casos sujetos a vigilancia epidemiolgica), SIMF, PROVAC, IMSS CaCu, Data Mart, etc., para procesar datos de morbilidad, mortalidad, letalidad, de servicios otorgados, recursos disponibles. Incluir un anlisis estratgico epidemiolgico del problema de salud y sus factores determinantes en el mbito Delegacional y de sus zonas mdicas. Tendencia de la morbilidad, mortalidad y letalidad en los ltimos siete aos, comparando con las estadsticas del estado. Utilizar tasas crudas y ajustadas. Curva epidmica y/o comportamiento mensual de casos, defunciones, hospitalizaciones, consultas, egresos.

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Edad promedio de diagnstico, hospitalizacin y muerte. Distribucin en el ltimo ao por grupos de edad y sexo de casos, defunciones, egresos, consultas. Coberturas de atenciones mdicas y preventivas segn el padecimiento. Con apoyo del Coordinador de Salud en el Trabajo, incluir cuando el padecimiento lo amerite, datos relevantes relacionados con incapacidades, edad promedio de invalidez. Apoyar el texto con grficos y cuadros seleccionando los relevantes, sin abusar de stos que se pueden agregar como anexos.
Seleccionar de los indicadores de desempeo, aquellos trazadores que permitan identificar avances en

el cumplimiento de los programas. Mencionar las causas raz relacionadas con los procesos (avances, limitaciones, necesidades de recursos) y reas de oportunidad para la mejora en la calidad de la atencin integral de la salud (preventiva y curativa), seguridad del paciente, etc. Conclusiones: Con el panorama previo: Identificar los problemas relevantes y mencionar las posibles alternativas de solucin. Recomendaciones: Orientarlas a las causas raz y prioridades identificadas, as como resaltar aquellas medidas preventivas y de control ms eficaces de acuerdo a la literatura. Enumerarlas de lo general a lo particular, del corto al mediano y largo plazo. Proponer estrategias y acciones de mejora.

Captura de la informacin en los sistemas especficos


La recoleccin de la informacin epidemiolgica inicia en las unidades mdicas, de los registros de las consultas otorgadas por los mdicos, de los egresos hospitalarios, de los certificados de nacimiento, de los certificados de defuncin, de los servicios de auxiliares de diagnstico y de los estudios epidemiolgicos realizados a los pacientes que presentan enfermedades transmisibles sujetas a vigilancia epidemiolgica especial. Esta informacin conforma, el informe semanal de casos nuevos de enfermedades transmisibles y no transmisibles, informe mensual de egresos hospitalarios, informe mensual de mortalidad, y se integra mensualmente a los sistemas de informacin de vigilancia epidemiolgica especial. Para la recoleccin de la informacin: implica un proceso de notificacin, la existencia de canales de comunicacin y un sistema de registro para la informacin, a los diferentes niveles resolutivos del sistema de salud. Debe considerarse no solamente la informacin del propio sistema de salud, sino de otras fuentes o instituciones que contribuyan a su integralidad. Es importante la existencia de buena comunicacin entre el sitio donde se produce el dato o evento epidemiolgico y el del procesamiento del dato, su elaboracin y toma de decisin. El dato debe producir informacin suficiente para el nivel donde se tomarn las medidas de intervencin.

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Gua Tcnica para la organizacin de la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles Bsqueda y recoleccin de datos actualizados:
Esta informacin debe ser precisa, completa, oportuna y recibirse con una regularidad y continuidad determinada. En esta etapa, se deben describir los criterios de diagnsticos estandarizados con el fin de que la informacin a recolectar pueda ser interpretada de manera uniforme por diferente personal en diferentes circunstancias de tiempo y lugar. Es importante tener en cuenta que las fuentes de informacin son mltiples tanto al interior del sector salud como las procedentes de otros sectores o de la comunidad. La unidad de vigilancia epidemiolgica, coordinada por el mdico epidemilogo debe: Seleccionar los datos necesarios para cada una de las enfermedades a vigilar, de las diferentes fuentes de informacin. Definir la periodicidad de recoleccin de los datos y sus mecanismos. Identificar las fuentes de informacin. Recibir las notificaciones a informes previamente establecidas con los criterios antes sealados. Realizar investigaciones especiales complementarias, que contribuyan al problema en estudio. Reunir toda la informacin disponible, para el anlisis a interpretacin del problema en estudio, incorporando nuevos indicadores que amplen la capacidad de anlisis de cada situacin y sus posibles determinantes. Reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el funcionamiento del sistema de informacin. Procesamiento de la informacin: comprende la tabulacin, consolidacin e integracin de los datos. Esta etapa comprende: elaboracin de tablas y grficos. clculo de tasas y otro tipo de indicadores. establecimiento de patrones de comparacin. anlisis de la informacin y comparacin con los patrones establecidos para su debida interpretacin. redaccin, presentacin y difusin a las diferentes instancias de informes que renan todos los elementos de juicio de la situacin en estudio, los problemas identificados y su interpretacin. Polticas de accin: el producto de un sistema de vigilancia epidemiolgica no es un indicador en s mismo, sino el cambio logrado en la situacin de salud con relacin al problema vigilado. La vigilancia debe proporcionar informacin continua y acumulada sobre la situacin de salud de la poblacin y los factores que en ella influyen. Esa informacin debe servir de base para las decisiones, definindose y operativizndose las acciones de acuerdo a los recursos disponibles, lo que implica que existen diferentes niveles de intervencin segn la complejidad del problema y, por tanto, la responsabilidad de su ejecucin podr ser a nivel local o de otras instancias a niveles superiores. En esta etapa deben considerarse: Actualizacin y evaluacin de la situacin epidemiolgica, para medir el impacto de las acciones segn los objetivos y metas propuestas. Evaluacin de la eficacia y eficiencia del sistema a travs de indicadores de calidad de atencin y de costo beneficio. Ajustes necesarios a los objetivos, metas y estrategias y a las medidas de intervencin.

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Metodologa para la vigilancia epidemiolgica sindromtica:
Una estrategia para fortalecer la vigilancia epidemiolgica es enfocarla a la vigilancia sindromtica, que es un tipo de vigilancia focalizada que consiste en la combinacin de un listado de signos y sntomas suficientemente amplio para asegurar una buena sensibilidad con algoritmos operativos a nivel clnico, epidemiolgico y de laboratorio que permiten ir progresivamente descartando los diagnsticos probables, hasta asegurar la confirmacin del caso a alguna patologa. Con el propsito de complementar las acciones de vigilancia epidemiolgica generales, debe implementarse actividades de vigilancia sindromtica para los eventos o padecimientos que sean predefinidos por los rganos normativos en los documentos tcnicos correspondientes o los de nueva aparicin que representen riesgos para la poblacin. La vigilancia sindromtica para sndrome diarreico, sndrome febril y enfermedad febril exantemtica, sndrome ictrico, sindrome respiratorio agudo y coqueluchoide, sndrome neurolgico, etc. La implementacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica se relaciona con la infraestructura de salud en cada unidad mdica, por lo que las estrategias sern diferentes de acuerdo a la estructuracin de los servicios de salud, del grado de desarrollo alcanzado, de la presencia de enfermedades sometidas a vigilancia, y del tipo y acciones de control que puedan ser utilizadas. De manera global, se definen las diferentes funciones para cada uno de los siguientes niveles: local, delegacional y nacional, en la Norma que establece las disposiciones para la aplicacin de la Vigilancia Epidemiolgica en el IMSS. La informacin suministrada por los diferentes sistemas de informacin en salud y los de la vigilancia epidemiolgica especial, es de utilidad en los distintos niveles en funcin de las circunstancias locales. De aqu, que lo importante de la estructura de los servicios de salud permita una descentralizacin y que la informacin est a disposicin de las autoridades para que puedan tomar las decisiones correspondientes y de manera oportuna. Difundir la definicin de caso: Con el objeto de obtener informacin estandarizada, una de las definiciones de importancia fundamental es la definicin de caso. Esta puede basarse en los sntomas, en los resultados de laboratorio o en ambos.

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Gua Tcnica para la organizacin de la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles


Uso de Algoritmos en la Vigilancia Epidemiolgica sindromtica para establecer el Diagnstico Diferencial Para facilitar la identificacin de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica, se podrn apoyar en los Algoritmos de Sndromes: Febril, ictrico, neurolgico, diarreico, respiratorio agudo, sndrome coqueluchoide, tos productiva, transmisin sexual y uso de drogas: Algoritmo de estudio de estudio para Sndrome febril y EFE
Fiebre cotidiana o terciaria. Con o sin afeccin neurolgica. Diagnstico por laboratorio

Fiebre, escalofros, sudoracin hasta por tres meses.

Paludismo

Tripanosomiasis

Sangre total con o sin anticoagulante, se realiza frotis y gota gruesa

Fiebre, exantema y tos, coriza y conjuntivits. Fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, dolor retro ocular y puede haber exantema.

Con o sin afeccin neurolgica.

Sarampin, rubola, Parvovirus, EBV; Rickettsia

Protocolo EFE, sangre total SIN anticoagulante

Exantema de 8-10 d.

FD, FHD

Protocolo dengue, suero sin anticoagulante

En los sndromes febril e ictrico, y de acuerdo a la regin, se debern aplicar los algoritmos para establecer un diagnstico diferencial que permita llegar al definitivo, a travs de la toma de estudios; es importante considerar las definiciones operacionales para realizar las pruebas de laboratorio correctas de acuerdo a los algoritmos Algoritmo de Sndrome ictrico
Diagnstico por laboratorio

Ictericia con o sin sndrome hemorrgico

Hepatitis A y E

Fiebre Amarilla

Sangre total con o sin anticoagulante

Ictericia con o sin fiebre

Fiebre del Valle del Rit

Determinacin de IgG e IgM

Leptospirosis RT-qPCR

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Algoritmo de Sndrome Neurolgico
Diagnstico por laboratorio Parlisis flacida en <15 aos. PFA. Poliomelitis

Alteracin neurolgica o conductual.

Meningotenceflitis con o sin datos de hemorrgia y choque.

Meningitis Meningococcica Paludismo

Cultivo en materia fecal conservar muestra de 2 a 8 C.

Mordedura por animal, de 4 a 8 semanas, hasta aos.

Rabia

LCR: cultivo, coaglutinacin, observacin directa, tincin de Gram.

Cuando tenemos un sndrome neurolgico, no slo debemos pensar en forma obligada en todos aquellos diagnsticos para descartar poliomielitis, sino en los probables padecimientos bacterianos y virales que ocasionen parlisis y de acuerdo al cuadro clnico decidir qu muestras vamos a tomar y qu estudios vamos a solicitar para poder tener un diagnstico correcto. Algoritmo de Sndrome Diarrico
Diagnstico por laboratorio

Diarrea < 4 das

Gastroenteritis bacteriana o viral (incluyendo colera y por rotavirus)

Fiebre 38.5C con o sin diarrea, gran ataque al estado general por dos semanas

Hisopado rectal a temperatura ambiente, materia fecal conservar muestra de 2 a 8 C

Tifoidea Sangre total, hemocultivo

En los Sndromes diarreicos, debemos establecer muy bien el diagnstico presuncional, considerando la regin del pas, la temporalidad, la edad del paciente y las probables fuentes de contagio para decidir los estudios que permitan establecer el diagnstico final, con un monitoreo del 2% de los casos de diarrea.

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Algoritmo para Sndrome Respiratorio agudo y Sndrome Coqueluchoide
Diagnstico por laboratorio Fiebre presente o no al momento de la consulta, evolucin <7 das Influenza estacional A o B, H1N1

Tos con cianosis, hemetizante, hemoptoica, presencia de silbido respiratorio, estertores

Exudado farngeo, hisopado nasofaringeo en medio de cultivo viral, para RT-qPCR

Sindrome coqueluchoide, Tos ferina

Exudado nasofarngeo al caso y 5 contactos

Para las enfermedades respiratorias, debemos diferenciar el tiempo de evolucin, y las caractersticas de la tos, datos de insuficiencia respiratoria, perdida de peso, malestar general, etc. Siempre debemos considerar los padecimientos bacterianos y virales mas frecuentes para solicitar los estudios pertinentes y establecer el tratamiento adecuado

Algoritmo de la tos productiva crnica


Diagnstico por laboratorio Tos productiva con o sin fiebre, de mas de dos semanas de evolucin Tuberculosis pulmonar BAAR y cultivo de Lowenstein- Jensen en expectoracin Tuberculosis pulmonar drogorresistente

Tos productiva persistente an con tratamiento antifmico

Las enfermedades de transmisin sexual tienen diferentes expresiones, y depender de los factores de riesgo identificados en los pacientes, para sospechar de los mismos, por lo que es importante tener presente la diversidad de padecimientos que pudieran presentarse en este tipo de pacientes. Se deben solicitar las pruebas de acuerdo a la sospecha clnica.

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Algoritmo de transmisin sexual o uso de drogas
Factores de riesgo (prostitucin, hosexualidad, bisexualidad, antecedentes de transfusiones, uso de drogas) Sndrome de desgaste, diarreas, candidiasis

VIH/SIDA

Diagnstico por laboratorio

Enfermedad tipo influenza (prueba negativa= y/o sndrome mononuclosico

Sndrome retroviral agudo

lcera o secrecin genital

Sfilis, Herpes, Clamidia, Gonorrea Hepatitis B o C

Cultivo de secrecin uretral o vaginal, hisopado uretral, cervicovaginal, suero o plasma, cultivo, observacin en fresco, IFD, EIA (antes ELISA), Western Blot

Ictericia

Vigilancia epidemiolgica en Laboratorio


La estructuracin de una red de laboratorios a diferentes niveles organizativos es fundamental y permite integrar y coordinar las actividades del diseo de sistemas. La red de laboratorios debe permitir la confirmacin diagnstica, contribuir a la identificacin de las fuentes de infeccin, el desarrollo investigativo y el estudio de brotes y epidemias, y debe responder a las necesidades del sistema de vigilancia epidemiolgica establecido por el pas. Coordinacin diaria del Jefe de Laboratorio y/o banco de sangre con el mdico epidemilogo o responsable de la vigilancia epidemiolgica para notificar los resultados de las muestras en padecimientos sujetos a la vigilancia epidemiolgica. Adems el Jefe o encargado del laboratorio y/o Banco de sangre debe proporcionar al mdico epidemilogo los censos nominales de los pacientes que se les realiz estudio de laboratorio, especmenes estudiados, servicios hospitalarios o consulta externa con los resultados, para que sean estudiados y notificados de acuerdo a la NOM 017. El Jefe de Laboratorio deber analizar el perfil bacteriolgico de los principales especmenes que circulan, as como la sensibilidad y resistencia de antibiticos, tanto comunitarios como hospitalarios y realizar la difusin a los clnicos para que revisen sus protocolos de manejo.

Estudio de brotes
Un sistema de vigilancia epidemiolgica permite detectar la presencia de un brote epidmico. Debe tenerse en cuenta que el estado epidmico es un momento de la historia natural de la enfermedad en una comunidad, o sea, es una situacin dinmica y transitoria aunque su duracin pueda ser prolongada. La investigacin de un brote en curso es, en general, un trabajo que demanda una actuacin rpida y una respuesta correcta del equipo local de salud a fin de mitigar y suprimir oportunamente los efectos de tal brote sobre la poblacin.

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Un aspecto fundamental para la investigacin epidemiolgica de campo es la adopcin de conceptos y definiciones estandarizados que hagan posible el abordaje sistemtico de los problemas de salud inesperados en la poblacin. Los trminos conglomerado, brote y epidemia, entre otros, tienen habitualmente connotaciones diversas, sobre todo cuando son empleados fuera del mbito tcnico. En epidemiologa, sin embargo, es importante distinguir la diferencia entre ellos. Esta diferencia tiene que ver, fundamentalmente, con su posicin relativa en una escala jerrquica de magnitud poblacional del problema. As, estos tres trminos estn asociados con la transmisin de la enfermedad en la poblacin, el tiempo de evolucin del problema y tambin con el tipo de evidencia que los genera. Ellos tambin orientan la magnitud de la respuesta, en investigacin y control, frente al problema.
Un conglomerado es el agrupamiento de casos de un evento relativamente poco comn en un espacio

o un tiempo definidos en una cantidad que se cree o se supone es mayor a la que cabra esperar por azar. En teora, un conglomerado (espacial o temporal) podra ser la expresin inicial de un brote y, por tanto, la identificacin de un conglomerado, luego de la respectiva confirmacin de los casos, sera la manera ms temprana de detectar un brote. Un brote es una situacin epidmica limitada a un espacio localizado. Como situacin epidmica, por tanto, un brote es de aparicin sbita y representa un incremento no esperado en la incidencia de una enfermedad o dos o ms casos relacionados epidemiolgicamente, puede ocurrir en una comunidad o institucin cerrada como una escuela, guardera, hospital. En teora, un brote sera la expresin inicial de una epidemia y, por tanto, la identificacin oportuna de un brote sera la manera ms temprana de prevenir una epidemia subsecuente. Una epidemia es, esencialmente, un problema de salud pblica de gran escala relacionado con la ocurrencia y propagacin de una enfermedad o evento de salud claramente superior a la expectativa normal y que usualmente trasciende los lmites geogrficos y poblacionales propios de un brote. En general, una epidemia puede ser considerada como la agregacin simultnea de mltiples brotes en una amplia zona geogrfica y usualmente implica la ocurrencia de un gran nmero de casos nuevos en poco tiempo, claramente mayor al nmero esperado. Los conceptos de conglomerado, brote y epidemia tienen en comn que describen una alteracin del comportamiento de una enfermedad en la poblacin; es decir, se generan por comparacin entre lo observado y lo esperado: la incidencia observada de una enfermedad es mayor a la incidencia esperada de dicha enfermedad en un lugar y tiempo especficos. La capacidad local de actuar frente a un brote, incluyendo la investigacin del mismo, guarda relacin directa con dos aspectos generales del equipo local de salud, a saber: Su capacidad de detectar una alerta epidemiolgica, en funcin del nivel de desarrollo del sistema local de vigilancia en salud pblica (cundo investigar?). Su capacidad de respuesta epidemiolgica, en funcin del nivel de organizacin del equipo local para aplicar un abordaje sistemtico del problema (cmo investigar?). La comunicacin de toda sospecha de brote es importante dado que: El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestacin de una epidemia de amplias dimensiones que sobrepase el nivel local. El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestacin en nuestra comunidad de un brote que est efectivamente ocurriendo en otro lugar.

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Es posible que las medidas de control ya estn disponibles y hayan sido tomadas por un nivel superior

al local y sea necesaria implementarlas en nuestra comunidad Es posible recibir asesoramiento epidemiolgico de los niveles superiores, incluyendo recursos para la investigacin epidemiolgica de campo. El establecimiento de la siguiente secuencia en la investigacin epidemiolgica contribuye al conocimiento y tomar medidas de intervencin adecuadas: Confirmar la ocurrencia de un brote. Notificacin inmediata a la Jurisdiccin Sanitaria y autoridades del IMSS. Organizar la atencin mdica. Organizar el trabajo de campo. Establecer la definicin operacional. Bsqueda activa de casos. Caracterizacin del brote en tiempo, lugar y persona. Generar hiptesis y aplicar medidas de prevencin y control inmediatas Evaluar la hiptesis. Implementar medidas de control especficas. Evaluar la eficacia de las medidas de control. Preparar un informe tcnico de la investigacin. 1. Confirmacin de la existencia del brote: De acuerdo a la informacin disponible, evaluar si el nmero de casos observados supera el nmero de casos esperados. 2. Notificacin inmediata dentro de las primeras 24 horas de conocimiento del brote a la jurisdiccin sanitaria y las autoridades del IMSS de Vigilancia Epidemiolgica del nivel delegacional y nivel nacional. 3. Organizacin de la atencin mdica: Establecer coordinacin con las autoridades mdicas y administrativas para los recursos de personal, de insumos para la atencin de la salud y la proteccin de los trabajadores, as como la logstica para la atencin de los pacientes y el personal de salud y administrativo. 4. Organizacin del trabajo de campo: Establecer la coordinacin con las autoridades de la jurisdiccin sanitaria e informar los casos atendidos para implementar las medidas de control inmediatas. 5. Establecer la definicin operacional: Estandarizar los criterios, clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio o la definicin empleada en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica, para decidir si se clasifica o no como caso a cada individuo en quien se sospecha la enfermedad objeto de la investigacin. Es por ello importante que sea empleada sistemtica y uniformemente para la bsqueda de casos adicionales y la determinacin de la magnitud real del brote. 6. Bsqueda activa de casos: Los mtodos para bsqueda de casos son de distinto tipo, dependiendo de la enfermedad en investigacin y del escenario local. La bsqueda activa de casos, por contacto directo con mdicos clave, laboratorios, hospitales, escuelas, fbricas o a travs de algn medio de informacin pblica puede ser de utilidad para localizar la mayora de los casos an no notificados. Sin embargo, en ocasiones se requieren esfuerzos ms intensos para localizar los casos; stos pueden incluir encuestas serolgicas, encuestas casa a casa y encuestas a mdicos clave, entre otras. 7. Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona, el instrumento bsico para caracterizar un brote en tiempo es la curva epidmica. Caracterizar un brote en tiempo implica establecer la duracin del brote, definir su naturaleza y estimar el periodo probable de exposicin. El anlisis de tiempo incluye la elaboracin de la curva epidmica y facilita establecer la duracin del brote, estimar los perodos de incubacin y exposicin, distribucin de los casos y efectividad de las medidas de control inmediato.

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Para el anlisis de lugar, caracterizar un brote en espacio implica describir la distribucin geogrfica o espacial de los casos, a partir de las respectivas tasas de ataque. La distribucin espacial de casos puede ser descrita en funcin a diversas caractersticas que se consideren relevantes para documentar la extensin geogrfica del brote, as como para esclarecer su etiologa, exposicin y propagacin. La caracterizacin del brote por la variable persona incluye la descripcin de la distribucin de los casos segn caractersticas relevantes de los individuos. Tpicamente, este paso involucra la elaboracin de un cuadro resumen de la distribucin de los casos por sexo y grupos de edad, se requiere, adems, datos para el denominador en cada categora de tales variables para poder calcular las tasas de ataque, o sea, estimar el riesgo de enfermar. 8. Generar hiptesis y aplicar medidas de Prevencin y Control inmediatas: La informacin recolectada sirve de base para el anlisis y se formula una hiptesis de trabajo definiendo el tipo de enfermedad que ocasiona la epidemia, factores de riesgo existentes, posible fuente, modo y momento de exposicin, mecanismo de transmisin, poblacin expuesta y medidas para el control. Las medidas de control inmediato deben estar dirigidas a los tres aspectos ya mencionados: la fuente, el modo y la exposicin. 9. Evaluar la hiptesis: Sea una hiptesis para explicar la aparicin de un brote fcil o difcil de generar, debe considerarse un estudio epidemiolgico analtico para probar la hiptesis propuesta. Mientras en muchos casos se usa un estudio de casos y controles, otros diseos, incluidos las cohortes retrospectivas y los estudios transversales, pueden ser igual o ms apropiados. El objetivo de todos estos estudios es evaluar la relacin entre una exposicin dada y la enfermedad en estudio. 10. Implementar medidas de control especficas: En aquellas situaciones en las que la investigacin del brote sugiere o confirma una fuente comn de infeccin deben estar dirigidas a la remocin, resguardo, supresin, eliminacin o correccin de dicha fuente comn. En aquellas situaciones en las que la investigacin de brote sugiere o confirma transmisin de persona a persona y se sospecha alta patogenicidad o virulencia del agente causal, las medidas de control deben estar dirigidas a la fuente de infeccin (los enfermos) y la proteccin de los susceptibles (los contactos), incluyendo la inmunizacin, el tratamiento teraputico y la profilaxis. En general, son recomendables campaas de educacin para la salud, especficamente dirigidas a las medidas de control del brote en la comunidad. 11. Evaluar la eficacia de las medidas de control: La investigacin epidemiolgica de campo debe considerar el monitoreo de la situacin de brote luego que se han implementado las medidas de control en la poblacin. Por un lado, se debe continuar observando las caractersticas epidemiolgicas descriptivas del brote en tiempo, espacio y persona. Por otro lado, la eficacia de las medidas de control puede ser documentada con uso de las tcnicas analticas de la epidemiologa, comparando la situacin observada con la que se debe esperar si las medidas de control resultaran eficaces. 12. Preparar un informe tcnico de la investigacin: Una tarea del equipo local de salud es sintetizar dicha informacin en un informe tcnico consistente, comprensible y convincente que documente el proceso y su contexto. Lejos de ser un requerimiento burocrtico, el informe tcnico es un documento cientfico de comunicacin del conocimiento a organismos e instituciones con responsabilidad y competencia en salud pblica. Es, tambin, un instrumento docente. 13. Este informe debe ser una sntesis objetiva: Se recomienda redactarlo con el siguiente formato: introduccin y antecedentes, justificacin, materiales y mtodos, resultados, discusin, recomendaciones y medidas de control y referencias. Tambin puede servir de gua para las comunicaciones verbales que el equipo de investigacin habitualmente se ve en la obligacin de realizar, tanto frente a las autoridades locales como ante la prensa y el pblico en general.

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Instituto Mexicano del Seguro Social Acciones para el sistema de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles
Para la vigilancia de las enfermedades transmisibles y no transmisibles se realiza la vigilancia epidemio-

lgica propiamente dicha, con la notificacin semanal de los casos nuevos, para construir los indicadores de morbilidad. La evaluacin de las actividades de control de los problemas de salud, de acuerdo a los programas de prevencin y control que se realizan en padecimientos seleccionados como Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Obesidad, etc. Control del funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiolgica a travs de los sistemas especiales para padecimientos que requieren acciones especficas para controlar su transmisin. Recolectar los datos contenidos en los estudios epidemiolgicos para cada una de las enfermedades en sistemas especiales a travs de los estudios epidemiolgicos para casos y contactos. Cada vez que se presenta un caso de vigilancia especial, se debe realizar el estudio epidemiolgico del caso y contactos y notificar dentro de las primeras 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y al nivel Delegacional y Central a travs de los sistemas de informacin ya definidos. Identificar y elaborar el reporte a los servicios de epidemiologa de los padecimientos sujetos a vigilancia especial, de acuerdo a las definiciones operacionales difundidas. Realizar investigaciones especiales complementarias, que contribuyan al problema en estudio. Evaluar los indicadores de desempeo para la vigilancia epidemiolgica de los sistemas especiales Anlisis de la Informacin de padecimientos seleccionados que afectan a la poblacin derechohabiente, como tuberculosis pulmonar, VIH SIDA, influenza, Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, etc.

Vigilancia epidemiolgica de las Enfermedades transmisibles


Funciones y responsabilidades del personal de Salud
El Director Mdico, el Director o Subdirector Administrativo y la Directora o Jefe de Enfermera en las Unidades Mdicas segn corresponda, sern responsables de que la unidad cuente con mdico epidemilogo, con personal de enfermera en salud pblica, de laboratorio, de estadstica, suficiente y capacitado para realizar de manera especfica las funciones de la vigilancia epidemiolgica, en forma ininterrumpida. El Director mdico Designar un mdico responsable de la Vigilancia Epidemiolgica cuando no exista en la unidad mdico epidemilogo, as como la participacin de los subdirectores en los turnos vespertinos, nocturnos y jornada acumulada para dar continuidad a la vigilancia epidemiolgica. Ser responsable que en su unidad mdica opere el sistema de la vigilancia con: la notificacin inmediata, estudios epidemiolgicos, estudios de contactos, toma y manejo de muestras, seguimiento de los casos. As como cumplir con la vigilancia epidemiolgica en las Guarderas. Designar personal para la captura de los estudios epidemiolgicos bajo la supervisin del mdico epidemilogo, se captura de forma inmediata la informacin en Plataforma Sectorial o Institucional segn corresponda. Valida que su unidad mdica emita cada semana el informe semanal de casos nuevos de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Verifica la notificacin y el registro de la evolucin y seguimiento del caso sujeto a la vigilancia epidemiolgica (evolucin, co-morbilidad, alta, defuncin, etc.) en la plataforma en lnea sectorial o institucional segn corresponda para la clasificacin correcta de los casos.

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El Jefe de la Divisin de Epidemiologa Hospitalaria, el Mdico No Familiar Epidemilogo. Participarn y verificarn que se lleve a cabo la capacitacin del personal mdico y de enfermera en

las enfermedades sujetas a la Vigilancia Epidemiolgica y la difusin de las definiciones operacionales de los padecimientos sujetos a vigilancia en los sistemas especiales (Norma Oficial Mexicana, NOM017-SSA2-1994, para La Vigilancia Epidemiolgica). Coordinarn las actividades de la Vigilancia epidemiolgica, en la unidad mdica, en las guarderas de responsabilidad institucional, y emitirn las recomendaciones para la prevencin y control. As como registrarn y validarn la informacin clnico- epidemiolgica de los casos sospechosos y confirmados de los padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica, en el sistema especial de informacin segn corresponda. Elaborar el Diagnstico de Salud de su zona o rea bajo su responsabilidad. Mdico familiar o no familiar Identifica un caso sospechoso, probable, confirmado o muerte de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica y de notificacin inmediata, indica la toma de muestra confirmatoria, e incluye el diagnstico en el sistema de informacin institucional (Expediente electrnico). Notifica al mdico epidemilogo. En el paciente ambulatorio, el mdico indica al concluir la consulta, que acuda al rea de epidemiologa de la unidad, donde se le realizar estudio de caso. En el paciente hospitalizado o en urgencias, el mdico notificar los casos al mdico epidemilogo o encargado de la vigilancia epidemiolgica. El seguimiento y la evolucin clnica de los pacientes, resultados de laboratorio, patologa, tratamientos, complicaciones y defuncin.

Sistema Activo de Vigilancia Epidemiolgica


S Notificacin al Epidemilogo No

Cumple con Definicin operacional

No

Conclusin del caso

Seguimiento Epidemiolgico (2)

Estudio Epidemiolgico (1)

Toma de muestra Notificacin inmediata A la JS y Delegacin (<24 hrs.) Notificacin Oportuna A la JS y Delegacin (<48 hrs.)

Seguimiento de casos Clasificacin de caso Descartado Confirmado

Seguimiento del caso hasta su alta por mejora, defuncin, migracin o prdida.

Comunicar a la UMF

Inclusin del diagnstico probable o confirmado en el SUIVE o SIMO

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Mdico Epidemilogo, subdirector de turno o responsable de la Vigilancia Epidemiolgica Recibirn al paciente o acudirn al servicio (hospital o urgencias), lo interrogarn, verificarn el diagnstico, elaborarn el estudio epidemiolgico y lo entregarn para la captura al personal de estadstica. Notificarn en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente y a la Coordinacin Delegacional de Salud Pblica y enviarn el estudio epidemiolgico por los mecanismos electrnicos establecidos (captura en lnea) o formato electrnico. En caso de que no se haya solicitado an la muestra para la confirmacin del caso, enviarn al paciente al laboratorio. Se aseguran que la muestra fue tomada al paciente, tanto en casos ambulatorios como en hospitalizados, para que sea enviada al laboratorio de referencia epidemiolgica, estatal o institucional. Validan todos los diagnsticos registrados en el informe semanal de las enfermedades transmisibles y no transmisibles emitidas por su unidad, realizan la red negativa de informacin correspondiente y elaboran el estudio epidemiolgico de los padecimientos sujetos a vigilancia especial, verifican que todos los estudios epidemiolgicos tengan la informacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio completa para su correcta clasificacin y realizan la notificacin inmediata a la Jurisdiccin Sanitaria y nivel Delegacional, as como la informacin epidemiolgica. Registran y entregan la informacin del seguimiento y evolucin de los casos, para la captura en las plataformas en lnea sectorial o institucional, segn corresponda, para la clasificacin correcta de los casos de acuerdo a la NOM 017. Subdirector Administrativo o Administrador o encargado de la administracin Se asegura de que las muestras de pacientes con sospecha de enfermedades sujetas a la vigilancia epidemiolgica lleguen al laboratorio correspondiente en las condiciones adecuadas de conservacin. Jefe de Laboratorio Es responsable que el personal de laboratorio reciba a los pacientes o acudan al rea de hospitalizacin para realizar la toma de muestras a pacientes con sospecha de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica, verifica la calidad de la muestra y la dispone en condiciones adecuadas de conservacin para su envo al laboratorio estatal o institucional segn corresponda. Cuando el laboratorio recibe o emite el resultado de la prueba correspondiente, deber informar al Mdico Epidemilogo para que el personal de estadstica registre los resultados en la plataforma en lnea correspondiente.
Informacin y notificacin de casos nuevos por el Laboratorio
Mdico tratante solicita estudios de Laboratorio El Laboratorio registra y procesa los estudios de Laboratorio: VDRL, ELISA, VIH, Enf. de Chagas, HCV, HBAgS, HB Core, Plasmodium, Brucella, TBP, etc.

Entrega de resultados al mdico tratante

Notificacin al Epidemilogo S Confirmacin Diagnstica

No Probable prdida del caso

Estudio Epidemiolgico (1)

Notificacin inmediata a la JS y Delegacin (<24 hrs.) Notificacin oportuna a la JS y Delegacin (<48 hrs.) Inclusin del diagnstico probable o confirmado en el SUIVE o SIMO

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Gua Tcnica para la organizacin de la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles

Uso de algoritmos para la vigilancia epidemiolgica sindromtica


Paciente en unidad mdica con diagnstico de enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica

Notificado por el mdico tratante o identificado por bsqueda activa por mdico epidemiolgico

Cumple con definicin operacional de caso S Notificacin inmediata Jurisdiccin sanitaria Nivel correspondiente el IMSS Organizar la atencin mdica Organizar trabajo de campo Establecer definicin operacional Bsqueda activa de casos Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona. Generar hiptesis, aplicar medidas de prevencin inmediatas. Evaluar la hiptesis Implementar medidas de control especficas Evaluar la eficacia de las medidas de control informe tcnico del brote Presencia de brote

No

Contina tratamiento con mdico y Registro en la morbilidad

No

Inmediata Nivel superior IMSS Jurisdiccin Sanitaria

Notificacin

Semanal Incluir en informe semanal de casos

Se realiza protocolo de estudio epidemiolgico Toma de muestras al paciente y sus contactos Dictar medida de vigilancia, prevencin y control Registro en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica Seguimiento del caso y estudios complementarios

Incluir casos en red negativa

Clasificacin del caso

Descartado Contina tratamiento con mdico y registro en morbilidad

Confirmado Registros en los sistemas de informacin Anlisis de la informacin Epidemiolgica estratgica Difusin del anlisis estratgico Alta epidemiolgica

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Instituto Mexicano del Seguro Social Indicadores estratgicos de desempeo


Indicador Cumplimiento de la notificacin semanal de casos nuevos ndice de notificacin inmediata de casos nuevos y brotes ndice de oportunidad del estudio epidemiolgico de casos nuevos ndice de la tasa de Notificacin de enfermedades prevenibles por vacunacin ndice de seguimiento epidemiolgico de casos de VIH/SIDA y TBP Tasa de infecciones nosocomiales en unidades de segundo nivel Tasa de infecciones nosocomiales en cirugas limpias en unidades mdicas de segundo nivel Letalidad de infecciones nosocomiales en nios menores de 28 das de vida en unidades mdicas de segundo nivel Tasa de infecciones Nosocomiales por 1,000 das de estancia en unidades mdicas de segundo nivel TOTAL Valor referencia 95.0% 80.0% 80.0% 80.0% 80.0% Valor por Hospital y Delegacin 3a5% 2 a 7.5% Valor por Hospital y Delegacin Ponderacin 10 20 10 10 25 20 * * 5 100

Consultar el Manual Metodolgico de Indicadores Mdicos 2012 para la metodologa de los indicadores de la Vigilancia Epidemiolgica.

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Gua Tcnica para la Vigilancia, Prevencion y Control de las Infecciones Nosocomiales

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CONTENIDO Introduccin....................................................................................................................................... 35 Objetivos............................................................................................................................................. 36 Definiciones operacionales de las infecciones nosocomiales............................................................... 36 Bacteriemia nosocomial................................................................................................................. 37 Infeccin de sitio quirrgico........................................................................................................... 37 Infecciones de vas urinarias asociadas a sonda vesical................................................................... 38 Neumona nosocomial................................................................................................................... 38 Microorganismos................................................................................................................................. 39 Reservorios y transmisin.................................................................................................................... 40 reas de mayor riesgo......................................................................................................................... 41 Funciones de Sub-comit de infecciones............................................................................................. 41 Funciones de los miembros del Sub-comit de deteccin y control de infecciones nosocomiales................................................................................................... 42 Mtodos para la vigilancia epidemiolgica.......................................................................................... 49 Estudio de incidencia (estudio continuo/longitudinal)...................................................................... 50 Estudio de prevalencia (estudio cruzado/transversal)....................................................................... 50 Vigilancia orientada en los servicios de alto riesgo.............................................................................. 51 Organizacin de una vigilancia eficiente............................................................................................. 51 Recoleccin y anlisis de datos............................................................................................................ 52 Prevencin y evaluacin...................................................................................................................... 53 Evaluacin del sistema de vigilancia............................................................................................... 53 Evaluacin de la estrategia de la vigilancia...................................................................................... 53 Evaluacin de la retro-alimentacin................................................................................................ 54 Validez y calidad de los datos........................................................................................................ 54 Estudio de brotes hospitalarios............................................................................................................ 54 Medidas de prevencin....................................................................................................................... 57 Acciones para la Prevencin de infecciones en el Personal de Salud................................................... 62 Esterilizacin, desinfeccin y asepsia.................................................................................................. 63 Consideraciones para la sanitizacin................................................................................................... 71 Productos para la limpieza.................................................................................................................. 73 Sistema de Informacin para las Infecciones Nosocomiales................................................................ 74 Registro de las variables con mayor problema en el informe mensual................................................. 75

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Gua Tcnica para la Vigilancia, Prevencion y Control de las Infecciones Nosocomiales

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE


LAVADO DE MANOS

Antes de tocar al paciente

2
Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales

Antes de realizar una tarea Limpia/asptica

Despus de tocar al paciente

3
1 2 3
4 5
Antes de tocar al paciente Antes de realizar una tarea Limpia/ asptica Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales

Despus del contacto con el entorno del paciente

Cundo?

Lavarse las manos antes de tocar al paciente cuando se acerque a l.

Por qu? Para proteger al paciente de los grmenes dainos que tiene usted en las manos. Cundo? Por qu? Cundo? Por qu? Cundo? Por qu? Lvese las manos inmediatamente antes de realizar una tarea limpia/asptica. Para proteger al paciente de los grmenes dainos que podran entrar en el cuerpo, incluidos los grmenes del propio paciente. Lvese las manos inmediatamente despus de un riesgo de exposicin a lquidos corporales (y tras quitarse los guantes). Para protegerse y proteger al entorno de atencin de salud de los grmenes dainos del paciente. Lvese las manos despus de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando deje la cabecera del paciente Para protegerse y proteger al entorno de atencin de salud de los grmenes dainos del paciente.

Despus de tocar al paciente

Lvese las manos despus de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato Cundo? Despus del del paciente, cuando lo deje (incluso cuando no haya tocado al paciente). contacto con el entorno del paciente Por qu? Para protegerse y proteger el entorno de atencin de salud de los grmenes dainos del paciente.

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Instituto Mexicano del Seguro Social Introduccin


Las infecciones nosocomiales contribuyen de manera importante en la morbilidad y la mortalidad de la poblacin y tienen crecientes repercusiones econmicas y humanas. Ocurren en todo el mundo y afectan a los pases desarrollados y a los carentes de recursos. Por ello, es indispensable establecer y operar sistemas integrales de vigilancia epidemiolgica que permitan prevenir y controlar las infecciones de este tipo, entendiendo que su ocurrencia debe ser controlada como se describe pero no es esperable lograr una tasa de cero. Las tasas debern ser evaluadas en su tendencia temporal y no hay cifras de referencia, buenas o malas. Los programas deben evaluarse por sus actividades de vigilancia, prevencin y control y no slo por resultados aislados. Debe ser claro que los brotes son eventos que pueden presentarse, deben identificarse y controlarse de inmediato pero al igual que ocurre con los casos de infeccin nosocomial, no es esperable que no ocurran. A pesar del progreso alcanzado en la atencin hospitalaria y de salud pblica, existen muchos factores que propician la infeccin de los pacientes hospitalizados, como son la reduccin de la inmunidad; la mayor variedad de procedimientos mdicos y tcnicas invasivas, que crean posibles vas de infeccin, y la transmisin de bacterias frmaco resistentes en poblaciones hacinadas en los hospitales, donde las prcticas deficientes en cuanto al control de las infecciones pueden facilitar la transmisin. La vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales se puede definir como el proceso para la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos y la distribucin de la informacin resultante a los servicios clnicos y a los profesionales que la utilicen para su labor, dirigida a establecer intervenciones con fines preventivos, y finalmente evaluar el impacto de estas intervenciones. La prevencin de las infecciones nosocomiales constituye una responsabilidad de el cuerpo de gobierno y los trabajadores de los diferentes servicios de un hospital. Todos deben trabajar en cooperacin para reducir el riesgo de infeccin de los pacientes y del personal. Los programas de control de infecciones son eficaces siempre y cuando sean integrales y comprendan actividades de vigilancia, prevencin y control, as como capacitacin del personal. Tambin debe haber apoyo eficaz en el mbito delegacional y nacional. Para las autoridades del IMSS, es de gran inters fortalecer la vigilancia de las infecciones nosocomiales y que se apliquen oportunamente las medidas de prevencin y control, que coadyuven en la calidad de la atencin mdica, en la certificacin de los hospitales y garanticen la seguridad del paciente durante su atencin hospitalaria.

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Objetivos
Objetivos generales: Organizar la vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales en las Unidades Hospitalarias, para identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, el personal de salud y los familiares acompaantes. Disminuir la morbilidad, mortalidad y costos asociados a infecciones nosocomiales. Facilitar al Comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales una herramienta til para actualizarse oportunamente, atender a la poblacin y tomar las medidas de prevencin y control. Objetivos especficos: Lograr que el personal clnico y administrativo del hospital, estn ms conscientes de las infecciones nosocomiales y la resistencia a los antimicrobianos, de manera que aprecien la necesidad de acciones preventiva. Vigilar las tendencias: incidencia y distribucin de las infecciones nosocomiales, prevalencia y, donde sea posible, incidencia ajustada segn el riesgo con el fin de hacer comparaciones intra e interhospitalarias con mejores prcticas. Sealar la necesidad de crear programas de prevencin y evaluar el efecto de las medidas de prevencin. Sealar los posibles puntos en que se puede mejorar la atencin de los pacientes y la necesidad de efectuar otros estudios epidemiolgicos (por ejemplo, anlisis de los factores de riesgo). Desarrollar por el Comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales cualidades tcnicas y humansticas por parte del lder y los miembros del programa, as como el uso continuo de las herramientas para lograr un programa validado y altamente efectivo de control de calidad en los hospitales.

Definicin de las infecciones nosocomiales


Las infecciones nosocomiales son infecciones contradas durante la estancia en el hospital, que no se haban manifestado ni estaban en perodo de incubacin en el momento del internamiento del paciente. En general las infecciones que ocurren ms de 48 horas despus del internamiento suelen considerarse nosocomiales, aunque puede acortarse el tiempo debido a los procedimientos invasivos y a la terapia intravascular. Las infecciones nosocomiales ms frecuentes en los hospitales del IMSS
Peritonitis No Qx. 4.2% Infec. Vas Urinarias. 10.6% Conjuntivitis. 3.4% Otras. 21.6% Bacteriemia y otras relacionadas con lneas vasculares. 20.9%

Neumona. 12.1% Infecc. Vas Resp. Bajas. 3.0% Iinfec. Sitio Qx. 21.2%

Infecc. Vas Resp. Altas. 3.0%

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Definiciones operacionales de infecciones comunes que deben emplearse para hospitales con acceso limitado a tcnicas complejas de diagnstico.
Criterios para la vigilancia de las infecciones nosocomiales Tipo de infeccin nosocomial
Infeccin en sitio quirrgico Infeccin urinaria Infeccin respiratoria Infeccin del sitio de insercin de un catter vascular Bacteriemia

Criterios
Cualquier secrecin purulenta, absceso o celulitis difusa en el sitio de la intervencin quirrgica dentro de los 30 das de la operacin. Cultivo de orina con resultados positivos (1 o 2 especies) almenos con 105 bacteriemias/ ml con sntomas clnicos o sin ellos. Sntomas respiratorio con manifestacin de por lo menos dos de los siguientes signos durante la hospitalizacin: Tos Esputo purulento. Nuevo infiltrado en la rediografa del trax, compatible con infeccin. Inflamacin, linfangitis o secrecin purulenta en el sitio de insercin del catter. Fiebre o escalofro y por los menos un cultivo de sangre con resultados positivos.

Bacteriemia nosocomial Estas infecciones representan una pequea proporcin de las infecciones nosocomiales (aproximadamente 5%), pero la tasa de letalidad es alta y asciende a ms de 50% en el caso de algunos microorganismos. La incidencia aumenta, particularmente en el caso de ciertos microorganismos como Staphylococcus negativo a la coagulasa y Candida spp. polifarmacorresistentes. La infeccin puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular o en la va subcutnea del catter (infeccin del tnel). Los microorganismos colonizadores del catter dentro del vaso pueden producir bacteriemia sin infeccin externa visible. La flora cutnea permanente o transitoria es el foco de infeccin. Los principales factores de riesgo son la duracin de la cateterizacin, el grado de asepsia en el momento de la insercin y el cuidado continuo del catter. Muchos agentes patgenos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Los microorganismos infecciosos varan en diferentes poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atencin de salud, distintas instalaciones y diferentes pases. Infeccin de sitio quirrgico La definicin es principalmente clnica: secrecin purulenta alrededor de la herida o del sitio de insercin del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida. La infeccin suele contraerse durante la propia operacin, ya sea en forma exgena (es decir, del aire, el equipo mdico, los cirujanos y otro personal mdico y paramdico), endgena (de la flora de la piel o del sitio de la operacin). Los microorganismos infecciosos son variables, segn el tipo y el sitio de la intervencin quirrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal factor de riesgo es el grado de contaminacin durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de la duracin de la operacin y del estado general del paciente, otros factores como la virulencia de los microorganismos, la infeccin concomitante en otros sitios.

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Infecciones urinarias asociadas a sonda vesical Esta es la infeccin nosocomial ms comn; 80% de las infecciones son ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. Las infecciones urinarias causan menos morbilidad que otras infecciones nosocomiales pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia y la muerte. Las infecciones suelen definirse segn criterios microbiolgicos: cultivo cuantitativo de orina con resultados positivos (105 microorganismos/mL, con aislamiento de 2 especies microbianas, como mximo). Las bacterias causantes provienen de la flora intestinal, ya sea normal (Escherichia coli) o contrada en el hospital (Klebsiella polifarmacorresistente).

Neumona nosocomial
La neumona es una de las infecciones nosocomiales ms comunes que ocurre en pacientes hospitalizados. La neumona adquirida en el hospital (NAH) es la neumona que ocurre dentro de las 48 horas posteriores a la admisin y sin ningn antecedente de signos de infeccin en el momento de la admisin hospitalaria. Es importante distinguir la NAH de la neumona adquirida en la comunidad, tales pacientes con NAH son susceptibles de desarrollar neumona por un espectro de organismos diferente y potencialmente ms virulento. La neumona asociada a ventilador (NAV), es un subgrupo de NAH, que resulta de ventilacin mecnica prolongada. Normalmente, la neumona se clasifica como NAV si sta se presenta posterior a 48 horas de ventilacin mecnica, pero dentro de las 72 horas del inicio de la ventilacin. Si la neumona ocurre antes de 48 horas o despus de 72 horas, se presume que la causa no est relacionada a ventilacin mecnica. El impacto de la neumona sobre la salud del paciente es significativo en trminos de morbilidad, costos, y probablemente mortalidad. Para prevenir y tratar mejor la NAH, es importante tener el conocimiento de los factores de riesgo y de la fisiopatologa que producen la NAH. La NAH representa el 15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital, se considera una complicacin letal frecuente durante la hospitalizacin. La tasa es de 3 a 10 casos por 1,000 admisiones hospitalarias, la NAH puede incrementar la estancia hospitalaria por ms de una semana, aumentando los costos adicionales y la mortalidad tres veces. La NAV representa un amplio e importante subgrupo de las NAH. El riesgo global de adquirir NAV se estim en 3% por da por los primeros 5 das de ventilacin mecnica, 2% por da del da 6 al 10, y 1% por da por cada da a partir de 10 das de ventilacin mecnica. La patognesis de la NAH es multifactorial. Las enfermedades concomitantes de pacientes hospitalizados los coloca en riesgo de adquirir infecciones nosocomiales. Las alteraciones en la funcin inmune del paciente permite a los patgenos causar infecciones invasivas que no ocurre en individuos sanos. Algunos pacientes hospitalizados experimentan pobre nutricin, incrementando el riesgo de infeccin. Enfermedades severas y el compromiso hemodinmica tambin se han asociado con incremento en la tasa de NAH. La aspiracin de secreciones orofarngeas juega un papel significante en el desarrollo de NAH. Aproximadamente el 45% de todos los individuos sanos pueden aspirar secreciones durante el sueo. Sin embargo, la combinacin de funcin inmune deprimida, movimientos mucociliares comprometido del tracto respiratorio, y la presencia de organismos ms patognicos hace a la aspiracin un importante factor para el desarrollo de NAH. La posicin supina contribuye enormemente al riesgo de aspiracin y se ha demostrado que incrementa la tasa de NAH en pacientes hospitalizados.

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La orofaringe de pacientes hospitalizados est colonizada por patgenos gram-negativos. Los factores de riesgo para estos patgenos incluye estancia hospitalaria prolongada, tabaquismo, edad avanzada, uremia, exposicin previa a antibiticos, consumo de alcohol, intubacin endotraqueal, coma, ciruga mayor, mala nutricin, falla orgnica mltiple, y neutropenia. Adicionalmente, el uso de profilaxis de lceras de estrs, tales como bloqueadores de la histamina e inhibidores de la bomba de protones, incrementan la colonizacin del tracto aerodigestivo por gram-negativos, aumentando el riesgo de NAH debida a estos organismos. Finalmente, los cuerpos extraos, tales como tubos endotraqueales y nasogstricos, proporcionan una fuente adicional para la colonizacin y actan como conductos fsicos para la migracin de patgenos hacia el tracto respiratorio inferior. Las neumonas nosocomiales se clasifican en tempranas y tardas, segn el tiempo de presentacin y dependiendo de esto sern los organismos causales de la neumona.
Infeccin Neumona Adquirida en el hospital Inicio temprano; sin factores de riesgo para organismos multidrogo-resistentes. Inicio tardo; con factores de riesgo para organismos multidrogo-resistentes Neumona asociada a Ventilador Inicio temprano (<5 das) Inicio tardo (5 das) Inmunocomprometido Organismos causales H. influenzae; S. pneumoniae; SAMS, bcilos Gram-negativos o Enterobacteraciae (Klebsiella, E, coli, Serratia); anaerbicos; Legionella. Los organismos de arriba y P, aeruginosa, SAMR. S. pneumoniae, H. influenzae; SAMS; Enterobacteaciae Organismos entricos Gram negativos; P. aeruginosa; SAMR; Acinetobacter spp; Legionella; hongos.

Microorganismos
Muchos agentes patgenos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Los microorganismos infecciosos varan en diferentes poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atencin de salud, distintas instalaciones y diferentes pases. Bacterias ms comunes A continuacin se citan los agentes patgenos nosocomiales ms comunes. Es preciso hacer una distincin entre los siguientes: Bacterias comensales encontradas en la flora normal de las personas sanas. Tienen una importante funcin protectora al prevenir la colonizacin por microorganismos patgenos. Algunas bacterias comensales pueden causar infeccin si el husped natural est comprometido. Por ejemplo, los Staphylococcus cutneos negativos a la coagulasa pueden causar infeccin del catter intravascular y Escherichia coli intestinal es la causa ms comn de infeccin urinaria. Las bacterias patgenas tienen mayor virulencia y causan infecciones (espordicas o endmicas), independientemente del estado del husped. Por ejemplo: Los bastoncillos Grampositivos anaerobios (por ejemplo, Clostridium) causan gangrena. Las bacterias Grampositivas: Staphylococcus aureus (bacterias cutneas que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los pacientes) causan una gran variedad de infecciones pulmonares, seas, cardacas y sanguneas y a menudo son resistentes a los antibiticos; los Streptococcus beta-hemolticos tambin son importantes.

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Las bacterias Gramnegativas: Las bacterias de la familia Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens) pueden colonizar varios sitios cuando las defensas del husped estn comprometidas (insercin de un catter o de una cnula, sonda vesical) y causar infecciones graves (del sitio de una intervencin quirrgica, los pulmones, el peritoneo, bacteriemia). Pueden ser sumamente resistentes. Los microorganismos Gramnegativos como Pseudomonas spp. a menudo se aslan en agua y en zonas hmedas. Pueden colonizar el aparato digestivo de los pacientes hospitalizados. Otras bacterias determinadas representan un riesgo singular en los hospitales. Por ejemplo, la especie Legionella puede causar neumona (espordica o endmica) por medio de inhalacin de aerosoles que contienen agua contaminada (en sistemas de acondicionamiento de aire, duchas y aerosoles teraputicos)

Reservorios y transmisin
Las bacterias causantes de las infecciones nosocomiales pueden transmitirse de varias formas: La flora permanente o transitoria del paciente (infeccin endgena). Las bacterias presentes en la flora normal causan infeccin por transmisin a sitios fuera del hbitat natural (vas urinarias), dao a los tejidos (heridas) o un tratamiento inapropiado con antibiticos que permite la proliferacin excesiva (C. difficile, levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativas en el aparato digestivo causan a menudo infeccin en el sitio de una herida despus de una intervencin quirrgica abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterizacin. La flora de otro paciente o del personal (infeccin cruzada exgena). Las bacterias se transmiten de un paciente a otro: (a) por medio de contacto directo entre pacientes (manos, gotitas de saliva o de otros humores corporales), (b) en el aire (gotitas o polvo contaminado con bacterias de un paciente), (c) por medio de personal contaminado durante la atencin del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que se convierte en portador transitorio o permanente y que ulteriormente transmite bacterias a otros pacientes mediante contacto directo durante la atencin, (d) por medio de objetos contaminados por el paciente (incluso el equipo), las manos del personal, los visitantes u otros focos de infeccin ambientales (por ejemplo, agua, otros lquidos, alimentos). La flora del ambiente de atencin de salud (infecciones ambientales exgenas endmicas o epidmicas). Varios tipos de microorganismos sobreviven bien en el ambiente del hospital: En agua, zonas hmedas y, a veces, en productos estriles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium). En artculos como ropa de cama, equipo y suministros empleados en la atencin; la limpieza apropiada normalmente limita el riesgo de supervivencia de las bacterias, puesto que la mayora de los microorganismos necesitan condiciones hmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir. En los alimentos. En el polvo fino y los ncleos de gotitas generados al toser o hablar (las bacterias de menos de 10 micras de dimetro permanecen en el aire por varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo fino).

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Instituto Mexicano del Seguro Social reas de mayor riesgo


Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), representan mayor riesgo para las infecciones nosocomiales, incrementan la morbilidad y la mortalidad en los pacientes.

Funciones del Sub-comit de deteccin y control de infecciones nosocomiales


El Sub-comit ofrece un foro para la cooperacin multidisciplinaria e intercambio de informacin. este subcomit debe incluir un grupo interdisciplinario integrado por personal de los diferentes departamento y servicios de la unidad mdica hospitalaria que otorgan atencin mdica a los pacientes, presidido por el director de la unidad mdica hospitalaria y coordinados por el mdico epidemilogo o el infectlogo, y la participacin de enfermera, CEyE, laboratorio de microbiologa, servicios hospitalarios prioritarios y de apoyo, con la participacin activa de los administrativos, para llevar a cabo en forma organizada las acciones para la vigilancia, prevencin y control de las infecciones nosocomiales, para promover la visibilidad y eficacia del programa. En caso de emergencia (como un brote), debe poder reunirse sin demora. Debe contar con un programa anual de trabajo que est orientado a identificar riesgos e infecciones nosocomiales y aplicar las medidas de prevencin y control para mejorar la calidad de la atencin mdica, que contenga como mnimo lo referente a: Higiene de manos. Uso de precauciones de aislamiento de acuerdo al mecanismo de transmisin de microorganismos. Prevencin de bacteriemias y otras complicaciones relacionadas a la terapia intravenosa. Prevencin de infecciones de sitio quirrgico. Prevencin de neumona asociada a ventilacin mecnica. Prevencin de infeccin de vas urinarias relacionadas a sonda vesical. Deteccin, anlisis y control de infecciones y brotes epidmicos. Control de desinfeccin y esterilizacin. Control de uso de antimicrobianos. Prevencin de infecciones y de accidentes por material punzocortante en el personal de salud. Capacitacin al personal. Funciones del Sub-comit de infecciones: Participar activamente en la identificacin de riesgos, infecciones Nosocomiales y casos sujetos a vigilancia epidemiolgica especial, notificacin y las medidas de prevencin y control. Revisar y aprobar un programa anual de actividades de vigilancia y prevencin. Revisar los datos de vigilancia epidemiolgica y sealar los campos apropiados para intervencin. Evaluar y promover mejores prcticas en todos los niveles de atencin de salud. Asegurar la capacitacin apropiada del personal en control de infecciones y seguridad. Examinar los riesgos que acarrea la nueva tecnologa y vigilar los riesgos de infeccin de los nuevos dispositivos y productos, antes de autorizar su empleo. Revisar la investigacin de las epidemias y hacer aportes a esa actividad. Comunicarse y cooperar con otros comits del hospital con intereses comunes, como los Comits de Uso de Antimicrobianos, Mortalidad y Calidad, etc.

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Comparar sus resultados con otros hospitales que compartan los mismo procesos Utilizar la metodologa rastreadora o trazadora, la cual permite rastrear la experiencia de un paciente con infeccin nosocomial en su cuidado, tratamiento y servicios recibidos durante su paso por los distintos servicios por los que ha sido atendido en el hospital, para identificar riesgos, factores intrnsecos, extrnsecos y clasificar si la infeccin en prevenible o no prevenible. Para considerar las infecciones prevenibles es necesario considerar los factores de riesgos para el desarrollo de las infecciones nosocomiales que se ubican en tres grupos: a) factores intrnsecos, los cuales significan la susceptibilidad del paciente a la infeccin b) factores extrnsecos, como son el medio ambiente hospitalario y uso de mtodos invasivos c) los microorganismos involucrados

Funciones de los miembros del Sub-comit de deteccin y control de infecciones nosocomiales


Administracin del hospital El cuadro de administracin y gestin mdica del hospital debe ejercer una funcin directiva mediante apoyo a su programa de control de infecciones. Tiene las siguientes responsabilidades: Establecer un sub comit de deteccin y control de Infecciones nosocomiales de carcter multidisciplinario. Garantizar un mdico epidemilogo a partir de 57 camas, una enfermera especialista en salud pblica y una enfermera general por cada 100 camas del hospital. Responsable de garantizar los recursos a los servicios, de los procesos de adquisicin, financieros y de la dotacin de recursos humanos. Buscar recursos apropiados para un programa de vigilancia de las infecciones y emplear los mtodos de prevencin ms apropiados. Asegurarse de educar y capacitar a todo el personal por medio de apoyo a los programas de prevencin de la infeccin en lo relativo a tcnicas de desinfeccin y esterilizacin, higiene de manos y uso de precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisin. Delegar la responsabilidad de los aspectos tcnicos de la higiene hospitalaria a personal apropiado del programa. Notificacin inmediata de brotes hospitalarios y participar en la investigacin de brotes. Subdirector Mdico Responsable de difusin y aplicacin del Programa del Sub-comit de deteccin y control de las infecciones nosocomiales. Asegurar que se realicen las actividades de las recomendaciones emitidas por el Sub-comit en las diferentes reas del hospital. Coordinar en los diferentes servicios hospitalarios el anlisis de los expedientes clnicos para identificar los riesgos e infecciones prevenibles y la aplicacin de las medidas de prevencin y control. Vigilar el cumplimiento de la limpieza y los exhaustivos en las diferentes reas hospitalarias. Jefes de Servicio o Coordinadores Clnicos Responsable en su servicio de identificar, notificar y registrar los riesgos, las infecciones nosocomiales y casos sujetos a vigilancia epidemiolgica e informar en el Sub-comit de Infecciones las medidas de prevencin y control aplicadas.

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Participar en el anlisis de los expedientes clnicos para identificar los riesgos e infecciones prevenibles. Aplicar las medidas de prevencin y control en su servicio. Participar en el grupo con un representante en el Programa de Higiene de manos. Supervisar los procedimientos mdicos y manejo de antibiticos de acuerdo a protocolos y perfil bacteriolgico y resistencias. Verificar la limpieza y exhaustivos de su servicios y RPBI. Coordinadores Clnicos de turno o Subdirectores de turno Supervisar en su turno los procedimientos mdicos y tcnicos, la aplicacin de las medidas recomendadas por el Sub-Comit de deteccin y control de infecciones nosocomiales. Verificar que en su turno se realice la notificacin inmediata de las infecciones nosocomiales y casos sujetos a vigilancia epidemiolgica. Participar en el anlisis de los expedientes clnicos para identificar los riesgos e infecciones prevenibles. Jefe de Servicio de Prevencin y Promocin de la Salud para trabajadores IMSS Responsable del Programa de Salud de los Trabajadores IMSS, y de la prevencin de accidentes punzo cortantes y su seguimiento. Vigilar la aplicacin de la disposicin de los RPBI, con prioridad en los punzocortantes para prevenir riesgos. Mantener actualizadas las coberturas de vacunacin en los trabajadores. Notificar casos de enfermedades transmisibles. Capacitar al personal de salud para el uso de las precauciones estndar y precauciones de aislamiento por mecanismo de transmisin. Jefe de Servicio de Educacin en Salud e Investigacin Responsable del cumplimiento y el avance en la capacitacin del Personal de Salud. Apoya proyectos de investigacin sobre IN. Mdico tratante Los mdicos tienen responsabilidades en la prevencin y el control de las infecciones nosocomiales al: Prestar atencin directa a los pacientes con prcticas que reduzcan la infeccin al mnimo. Seguir prcticas de precauciones estndar y precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisin (por ejemplo, lavado de las manos, aislamiento). Trabajar en el Comit de Control de Infecciones. Apoyar al equipo de control de infecciones. En particular, los mdicos tienen las siguientes responsabilidades Proteger a sus propios pacientes de otros infectados y del personal del hospital que pueda estar infectado. Cumplir con las prcticas aprobadas por el Sub-comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales. Obtener especmenes microbiolgicos apropiados cuando haya una infeccin manifiesta o presunta. Notificar a epidemiologa los casos de infeccin nosocomial y el internamiento de pacientes infectados. Aislar al paciente y ordenar la toma de especmenes para cultivo a cualquier paciente con signos y sntomas de una enfermedad transmisible. Cumplir con las recomendaciones pertinentes del Comit de Uso de Antimicrobianos. Informar a los pacientes, a los visitantes y al personal sobre las tcnicas para prevenir la transmisin de infecciones.

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Ministrar un tratamiento apropiado de cualquier infeccin que tengan y tomar las medidas preventivas a otras personas, especialmente a los pacientes. Funcin de laboratorio bacteriologa Responsable de la notificacin diaria a los servicios de los resultados microbiolgicos solicitados a los pacientes y a la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica. Manejar los especmenes tomados a los pacientes y al personal para aumentar al mximo la posibilidad de un diagnstico microbiolgico. Formular pautas para la recoleccin, el transporte y la manipulacin de especmenes en forma apropiada. Asegurarse de que las prcticas de laboratorio se realicen de conformidad con normas apropiadas. Vigilar que el laboratorio siga prcticas seguras para prevenir la infeccin del personal. Realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos de conformidad con mtodos idneos de renombre internacional y presentar al Sub-comit de deteccin y control de infecciones, informes resumidos del perfil bacteriolgico y de prevalencia de resistencia. Enviar oportunamente los resultados al Sub-comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales y al Mdico Epidemilogo. Realizar la tipificacin epidemiolgica de los microrganismos del ambiente hospitalario, cuando proceda. Participacin en la formulacin de pautas de uso de antispticos, desinfectantes y productos empleados para el lavado y la desinfeccin de las manos. Participacin en la formulacin de pautas para la reutilizacin de equipo y de materiales para pacientes. Participacin en el control de calidad de las tcnicas empleadas para esterilizar el equipo en el hospital, incluida la seleccin del equipo de esterilizacin (tipo de aparatos) y vigilancia. Anlisis del perfil bacteriolgico en pacientes hospitalizados y ambulatorios, as como la sensibilidad y resistencia a los antibiticos. Funcin del personal de enfermera El cumplimiento con las prcticas de atencin de los pacientes para el control de infecciones es una funcin del personal de enfermera. ste debe conocer dichas prcticas para evitar la manifestacin y propagacin de infecciones y mantener prcticas apropiadas para todos los pacientes durante su estancia en el hospital. Jefe de enfermera Participar en el Comit de Control de Infecciones. Promover la formulacin y mejora de las tcnicas de atencin de enfermera y el examen permanente de las normas de atencin de enfermera asptica, con aprobacin del Comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales. Crear programas de capacitacin para los miembros del personal de enfermera. Supervisar la puesta en prctica de tcnicas de precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisin para la prevencin de infecciones, con prioridad en sitios especializados, como el quirfano, la unidad de cuidados intensivos y las reas de puerperio y de recin nacidos. Vigilar el cumplimiento en los servicios clnicos del registro y seguimiento de los pacientes con riesgos para infecciones nosocomiales como: lneas vasculares, ventilacin mecnica, sonda vesical en el paciente desde que ingresa y notificar las infecciones nosocomiales al identificarlas. Vigilar el cumplimiento de las normas por parte del personal de enfermera. Organizar en coordinacin con el mdico epidemilogo el estudio de sombra de lavado de manos y la capacitacin para el personal de salud en todos los turnos y todos los servicios. Vigilar los procedimientos de esterilizacin y desinfeccin en CEyE y el control de calidad.

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La Sub-Jefe de enfermera en los servicios tiene las siguientes responsabilidades Mantener las condiciones de higiene, de conformidad con las normas del hospital y las buenas prcticas de enfermera en sus servicios. Vigilar las tcnicas aspticas, incluso el lavado de las manos y las precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisin. Participa en el estudio de sombra de lavados de manos y capacitacin. Informar de inmediato al mdico tratante sobre cualquier prueba de infeccin de los pacientes bajo el cuidado del personal de enfermera. Limitar la exposicin del paciente a infecciones de visitantes, el personal del hospital, otros pacientes o el equipo de diagnstico y tratamiento. Vigilar los procedimientos de esterilizacin y desinfeccin en CEyE y el control de calidad Vigilar el cumplimiento en los servicios clnicos del registro y seguimiento de los pacientes con riesgos para infecciones nosocomiales como: lneas vasculares, ventilacin mecnica, sonda vesical en el paciente desde que ingresa y notificar las infecciones nosocomiales al identificarlas. Designar un personal de enfermera en cada servicio para que contribuya en el control de infecciones, con las siguientes responsabilidades: Identificar y notificar las infecciones nosocomiales. Participar en la capacitacin del personal. Vigilar las infecciones nosocomiales. Participar en la investigacin de brotes. Asegurarse del cumplimiento con los lineamientos emitidos para la vigilancia, el control y prevencin de las infecciones. Registro de los procedimientos invasivos (catter intravascular, ventilacin mecnica, herida quirrgica o sonda vesical de uso permanente) objetos de la vigilancia activa, de acuerdo a los procedimientos vigentes, de acuerdo a las siguientes variables: Variables Generales: Nombre paciente, Cama, Servicio, turno, fecha de inicio o insercin y retiro. Para vigilancia de lneas vasculares: Fiebre, distermia o hipotermia, eritema y salida de secrecin. Para vigilancia de Neumona: Fiebre, distermia o hipotermia, tos o secreciones y estertores. Para vigilancia de IVU: Disuria o polaquiuria, dolor en flancos y orina turbia. Servicio de Inhaloterapia Responsable de la limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo de ventilacin mecnica, as como el control de calidad del proceso. Registro nominal de los paciente con ventilacin mecnica, para la deteccin oportuna y notificacin de las infecciones nosocomiales. Nota: Este servicio es de responsabilidad del Jefatura de Terapia Intensiva o Medicina Interna y en los hospitales donde no existe este servicio, es responsabilidad de la Jefe de Enfermera. Funcin del servicio central de esterilizacin Un departamento central de esterilizacin sirve a todas las divisiones del hospital. Una persona idnea debe encargarse de la administracin del programa. La responsabilidad de la administracin diaria puede delegarse a un miembro del personal de enfermera con la debida idoneidad y experiencia y con conocimiento de los dispositivos mdicos. Las responsabilidades del servicio central de esterilizacin son limpiar, descontaminar, probar, preparar para el uso, esterilizar y guardar aspticamente todo el equipo estril del hospital. Trabaja en colaboracin con el Sub-comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales y otros programas del hospital para establecer y vigilar las normas de limpieza y descontaminacin de lo siguiente:

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Equipo reutilizable. Equipo contaminado, incluso: procedimientos de envoltura, segn el tipo de esterilizacin, mtodos de esterilizacin, segn la clase de equipo, condiciones de esterilizacin (por ejemplo, temperatura, duracin, presin, humedad) Las responsable de este servicio debe hacer lo siguiente: Supervisar el uso de diferentes mtodos fsicos, qumicos y bacteriolgicos para vigilar el proceso de esterilizacin. Asegurarse del mantenimiento tcnico del equipo, segn las normas nacionales y las recomendaciones de los fabricantes. Notificar cualquier defecto al personal de administracin, mantenimiento y control de infecciones y a otro personal apropiado. Mantener registros completos de cada ciclo de uso del autoclave y asegurarse de la disponibilidad de dichos registros a largo plazo. Recoger o hacer recoger, a intervalos regulares, todas las unidades estriles caducadas. Comunicarse, segn sea necesario, con el Sub-comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales, el servicio de enfermera, el quirfano, mantenimiento. Servicio de Nutricin Responsable de las medidas de higinicas en la preparacin, distribucin y toma de los alimentos en los pacientes y en el personal de Nutricin. De la toma de muestras para cultivos microbiolgicos de los alimentos. Servicio de lavandera El servicio de lavandera tiene las siguientes responsabilidades: Cumplir con la normatividad sobre la ropa de trabajo de cada servicio y mantener suficientes existencias. Distribuir la ropa de trabajo. Cumplir con la normatividad para la recoleccin y el transporte de ropa sucia. Aplicar, cuando sea necesario, el mtodo de desinfeccin de la ropa de cama infectada, ya sea antes de llevarla a la lavandera o en esta ltima. Aplicar las normas para proteger la ropa limpia contra la contaminacin durante el transporte de la lavandera al lugar de uso. Asegurarse de tener un sistema apropiado de entrada y salida de ropa y de separacin de las zonas de ropa limpia y ropa sucia. Vigilar el mtodo de lavado (por ejemplo, temperatura, duracin, etc.) Vigilar por la seguridad del personal de la lavandera mediante la prevencin de la exposicin a objetos cortantes y punzantes o a ropa sucia contaminada con agentes potencialmente patgenos. Funcin de los servicios de bsicos El servicio de bsicos se encarga de la limpieza regular y ordinaria de todas las superficies y de mantener estrictas condiciones de higiene en el hospital. En colaboracin con el Comit de Control de Infecciones, tiene las siguientes responsabilidades, que deben integrarse a su programa de trabajo: Clasificar los diferentes servicios del hospital segn sus distintas necesidades de limpieza. Aplicar las normas sobre tcnicas de limpieza apropiadas.

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El procedimiento, la frecuencia, los agentes empleados, etc., en cada tipo de habitacin, desde la ms contaminada hasta la ms limpia, y asegurarse de que se sigan esas prcticas. Aplicar las normas para la recoleccin, el transporte y la evacuacin de diferentes tipos de desechos (por ejemplo, contenedores, frecuencia). Asegurarse de mantener limpios y llenar regularmente los dispensadores de jabn lquido y de toallas de papel. Informar al servicio de mantenimiento sobre cualquier problema del edificio que necesite reparacin: grietas, defectos del equipo sanitario o elctrico, etc. Cuidar las flores y las plantas en las zonas pblicas. Controlar las plagas (insectos, roedores). Realizar la capacitacin apropiada a todos los nuevos trabajadores y, peridicamente, a otros, adems de adiestramiento particular cuando se introduzca una nueva tcnica. Cumplir con los mtodos de limpieza y desinfeccin de los artculos de cama (por ejemplo, la estructura, colchones, almohada) Determinar la frecuencia del lavado de cortinas en general y de las divisorias de las camas, etc. Elaborar un programa continuo de capacitacin del personal, en relacin a: La higiene personal, la importancia del lavado frecuente y cuidadoso de las manos y los mtodos de limpieza (por ejemplo, secuencia de la limpieza de las habitaciones, uso correcto del equipo, dilucin de los agentes de limpieza, etc.). El personal tambin debe entender las causas de la contaminacin de los locales y cmo limitarlas, incluso el mtodo de accin de los desinfectantes. El personal de limpieza debe saber comunicarse con el personal de salud si contrae una infeccin particular, especialmente de la piel, el aparato digestivo y las vas respiratorias. Funcin del servicio de mantenimiento El servicio de mantenimiento tiene las siguientes responsabilidades, que debe incluir en su programa de trabajo: Colaborar con el personal de limpieza, enfermera, epidemiologa para la identificacin y correccin de cualquier defecto. Realizar inspecciones y mantenimiento regular del sistema de plomera, calefaccin, refrigeracin, conexiones elctricas y acondicionamiento de aire; se deben mantener registros de esta actividad. Establecer procedimientos para reparaciones de emergencia en servicios esenciales. Vigilar la seguridad ambiental fuera del hospital, por ejemplo, evacuacin de desechos, fuentes de agua. Otras actividades que comprenden: Participacin en la seleccin de equipo si su mantenimiento exige asistencia tcnica. Inspeccin, limpieza y reemplazo regular de los filtros de todos los aparatos de ventilacin y de los humedecedores. Prueba de los autoclaves (temperatura, presin, vaco, mecanismo de registro) y mantenimiento regular (limpieza de la cmara interior, vaciamiento de los tubos). Vigilancia de los termmetros de registro de los refrigeradores en los depsitos farmacuticos, laboratorios, bancos de sangre y cocinas. Inspeccin regular de todas las superficies paredes, pisos, techos para asegurarse de mantenerlas lisas y lavables. Reparacin de cualquier abertura o grieta en las paredes divisorias o los marcos de las ventanas. Mantenimiento del equipo de hidroterapia. Notificacin al servicio de control de infecciones de cualquier interrupcin anticipada de los servicios, como plomera o acondicionamiento de aire.

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Funcin del equipo de epidemiologa hospitalaria para la vigilancia, prevencin y control de infecciones El programa de control de infecciones, coordinado por el mdico epidemilogo se encarga de la supervisin y coordinacin de todas las actividades de control de infecciones para asegurar la realizacin de un programa eficaz. El servicio de epidemiologa hospitalaria tiene las siguientes responsabilidades: Organizar un programa de vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles. Asegurarse de que las prcticas de cuidado de los pacientes sean apropiadas para el grado de riesgo a que estn expuestos. Verificar la eficacia de los mtodos de desinfeccin y esterilizacin y de los sistemas establecidos para mejorar la limpieza del hospital. Participar en la elaboracin del programa de capacitacin para el personal mdico, de enfermera y para-mdico, as como para las dems categoras del personal. Realizar y coordinar el estudio de prevalencia con una periodicidad cuatrimestral, realizar el anlisis y evaluar la sensibilidad del sistema de vigilancia activo, proponer estrategias de mejora y realizar la difusin al personal de salud. Realizar la asesora, anlisis y la conducta para la investigacin y control de brotes. Realiza el anlisis epidemiolgico de los riesgos en lneas vasculares, ventilacin mecnica, sonda vesical y sitio quirrgico. Analiza el estudio de sombra de lavado de manos, incidencia y letalidad. Participa en el anlisis de los expedientes clnicos para identificar los riesgos e infecciones prevenibles. Emite recomendaciones para las medidas de prevencin y control. Enlace con las autoridades locales de vigilancia epidemiolgica de la Secretara de Salud y deber notificar los casos y brotes por infecciones nosocomiales. Deber informar al subcomit de infecciones nosocomiales sobre los problemas detectados y las situaciones de riesgo; deber asimismo presentar alternativas de solucin. La Enfermera Especialista de Salud Pblica Es responsable de coordinar el equipo de enfermeras para la bsqueda activa de las infecciones nosocomiales y casos sujetos a vigilancia epidemiolgica en los diferentes servicios, e identificar y registrar los riesgos. Por lo menos, dos veces por semana se deber efectuar seguimiento al expediente buscando aquellos factores de riesgo que vuelvan susceptible al paciente de desarrollar una infeccin nosocomial. De igual modo ser necesario que al menos dos veces a la semana se busquen activamente en el laboratorio, los resultados de los cultivos realizados al paciente. El seguimiento al caso, su expediente y resultado de cultivos se realizar dependiendo del tiempo promedio de estancia hospitalaria y registro en el formato de infeccin nosocomial. En el archivo, por lo menos una vez por semana, se obtendr la informacin necesaria para la vigilancia de infecciones nosocomiales. En los servicios que as lo ameriten, las visitas se realizarn con la periodicidad que el CODECIN defina. Las visitas a los servicios de hospitalizacin debern realizarse a diario, dirigidas a los ingresos donde se evaluar el riesgo del paciente para adquirir una infeccin nosocomial, tambin se revisarn diariamente los resultados de los cultivos en el laboratorio para relacionarlos con los pacientes hospitalizados Validar el registro en los servicios para los procedimientos invasivos de: lneas vasculares, ventilacin mecnica y sonda vesical, y que se notifiquen las infecciones nosocomiales. Participar en el estudio de sombra de lavado de manos y en el estudio de prevalencia.

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Dinmica de las reuniones del Sub Comit de infecciones: Los integrantes del comit de infecciones, participan activamente en las reuniones, con el reporte de las acciones realizadas bajo su responsabilidad, como el nmero de infecciones identificadas y notificadas y las acciones de prevencin y control, el estudio de sombra de lavado de manos y la capacitacin realizada, los resultados de la vigilancia de lneas vasculares o de los pacientes con ventilacin mecnica asistida, el cumplimiento de la limpieza y desinfeccin de reas y mobiliarios, dar seguimiento a los compromisos y a los insumos necesarios para el lavado de manos, realizacin de los exhaustivos en reas crticas, etc.
Cumplimiento de vigilancia en lneas vasculares, lavado de manos y precauciones de aislamiento. Oportunidad y suficiencia en el abasto de insumos y personal.

Jefa de enfermeras

Director, Subdirector y Subdirector Administrativo

Perfl Microbiolgico

Jefe de Laboratorio

Cumplimiento de limpieza y exhaustivo y mantenimiento

Jefes de conservacin y servicios generales. Jefes de educacin en salud

Cumplimiento y Avance en la capacitacin

emite recomendaciones, establece compromisos y da seguimiento al cumplimiento.

SUBCOMITE DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

Jefes de Servicios clnicos ciruga, Medicina iterna, Pediatra, Ginecologa, quirfanos

Personal de base con interes en infecciones nosocomiales.

Identificar, notificar y registrar IN en el exp. clnico; identificar riesgos en los servicios, aplicar las medidas de prevencin y control y manejo de antibiticos y supervisar la sanitizacin.

Epidemiologa y fomento a la salud.

Representante de la terapia intensiva

Vigilancia de la terapia respiratoria

Epidemiologa, Coordina: Estudio de sombra lavado de manos, la aplicacin de precauciones estndar, precauciones de aislamiento Anlisis epidemiolgico y estudio de prevalencia y difusin.

Estudio de la salud del personal Prevencin de accidentes objetos punzocortantes Vacunacin al personal Vigilar el uso de precauciones estndar y precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisin

Mtodos para la vigilancia epidemiolgica


La simple cuenta de pacientes infectados (numerador) ofrece solamente informacin limitada que puede ser difcil de interpretar. El anlisis de los factores de riesgo exige informacin sobre los pacientes infectados y otros. Entonces, se podrn calcular las tasas de incidencia de infeccin y las ajustadas en funcin del riesgo. La vigilancia pasiva con notificacin por parte de personas no pertenecientes al grupo de control de infecciones (vigilancia en el laboratorio, informacin extrada de la historia clnica despus del alta hospitalaria, notificacin de infecciones por los mdicos o miembros del personal de enfermera) ha demostrado tener poca sensibilidad. Por lo tanto, se recomienda alguna forma de vigilancia activa de las infecciones (estudios de prevalencia o de incidencia) y la vigilancia focalizada (orientada hacia un sitio, una unidad, una prioridad).

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Estudio de incidencia (estudio continuo/longitudinal) La identificacin prospectiva de nuevas infecciones (vigilancia de la incidencia, en la actualidad es lo que medimos) exige observacin de todos los pacientes dentro de una poblacin definida en un perodo determinado. Se sigue a los pacientes durante su estancia y, a veces, despus del alta hospitalaria (por ejemplo, con posterioridad a esta ltima se realiza vigilancia de las infecciones del sitio quirrgico, hasta un ao en implantes). Esta clase de vigilancia proporciona las tasas de ataque, la razn de infecciones y las tasas de incidencia. Es ms eficaz para detectar las diferencias en las tasas de incidencia de infeccin, seguir las tendencias, vincular las infecciones con los factores de riesgo y hacer comparaciones entre hospitales y servicios. Esta vigilancia exige ms intensidad de trabajo que una encuesta de prevalencia, se debe sistematizar y priorizar los servicios de acuerdo a los das estancia, cundo esta es menor debemos programar la visita ms frecuente ejemplo: (Medicina Interna si tienen 5 das estancia, dos veces a la semana, Pediatra, con 3 das estancia tres veces por semana, para optimizar el tiempo del equipo de enfermeras que realizan el recorrido en los servicios). Esto significa garantizar un mdico epidemilogo a partir de 57 camas, una enfermera especialista en salud pblica y una enfermera general por cada 100 camas del hospital. Para los servicios de alto riesgo se sistematiza en forma permanente (es decir, en unidades de cuidados intensivos) o se concentra en ciertas infecciones orientadas al sitio de infeccin (ejemplo: Lneas vasculares, neumona, infecciones urinarias, de sitio quirrgico, etc.) o especialidades (por ejemplo, 3 meses en ciruga) Estudio de prevalencia (estudio cruzado/transversal) Las infecciones de todos los pacientes hospitalizados en un momento dado se identifican (prevalencia puntual) en todo el hospital o en determinados servicios. Se organiza, un equipo de investigadores capacitados visita a cada paciente del hospital en un solo da, revisa la historia clnica y atencin de enfermera, entrevista al personal clnico para identificar a los pacientes infectados y recoge datos sobre los factores de riesgo. El criterio de valoracin es una tasa de prevalencia. En las tasas de prevalencia influyen los das de estancia hospitalaria del paciente (los das estancia de los pacientes infectados es ms prolongada y lleva a estimar en exceso el riesgo que tiene un paciente de contraer una infeccin) y la duracin de las infecciones. Otro problema consiste en determinar si una infeccin est todava activa el da del estudio. En los hospitales pequeos, el nmero de pacientes puede ser muy limitado para obtener tasas fiables o permitir comparaciones con significacin estadstica. Un estudio de prevalencia es rpido, debe tenerse un grupo de investigadores capacitados y sistematizar su aplicacin por lo menos cada cuatrimestre. La actividad en todo el hospital crea mayor conciencia de los problemas causados por las infecciones nosocomiales entre el personal clnico y tiene mayor presencia en las reas el equipo de control de infecciones. Las encuestas repetidas de prevalencia pueden ser tiles para vigilar las tendencias mediante comparacin de las tasas en una unidad o un hospital con el tiempo y te permite conocer la sensibilidad de la vigilancia activa. Las tendencias recientes de la vigilancia focalizada, que se ha implementado son las siguientes: Vigilancia orientada hacia un sitio. Las prioridades sern vigilar las infecciones frecuentes con gran efecto en la mortalidad, la morbilidad, los costos (por ejemplo, ms das de hospitalizacin, mayores costos de tratamiento) y que pueden ser evitables.

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Los campos prioritarios comunes son los siguientes: Programa de Higiene de manos (nombrando un Coordinador General y un adjunto y colaboradores de los diferentes servicios, para realizar el estudio de sombra y la participacin de Educacin en Salud para la capacitacin). Vigilancia de lneas vasculares: Infecciones sanguneas primarias (catter intravascular) (alta tasa de mortalidad). Vigilancia de la neumona relacionada con el uso de respirador (alta tasa de mortalidad). Vigilancia de infecciones del sitio quirrgico (primero por causa de un mayor nmero de das de hospitalizacin y un mayor costo). Vigilancia de infecciones en vas urinarias (en pacientes con sonda urinaria en los servicios de estancia prolongada). Vigilancia de bacterias polifarmacorresistentes (por ejemplo, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Klebsiella spp., con beta-lactamasa de amplio espectro). Esta vigilancia se realiza principalmente en el laboratorio. El Laboratorio, enva a los servicios informes regulares sobre la distribucin de los microorganismos aislados y perfiles de sensibilidad a los antibiticos de los agentes patgenos ms frecuentes.

Vigilancia orientada en los servicios de alto riesgo.


Las actividades deben enfocarse en las unidades de alto riesgo, como las de cuidados intensivos, intervencin quirrgica, oncologa/hematologa, quemaduras, neonatal, etc., debe realizarse estudio de incidencia continuo en forma permanente. Si bien la vigilancia se concentra en sectores de alto riesgo, debe haber alguna actividad de vigilancia en el resto del hospital. La forma ms eficiente de realizarla es en rotacin (estudios de laboratorio o estudios de prevalencia cuatrimestrales).
Tasa de infecciones nosocomiales en las Unidades de Cuidados Intensivos 2011.

Organizacin de una vigilancia eficiente


La vigilancia de las infecciones nosocomiales incluye acopio, anlisis e interpretacin de datos y retroalimentacin conducente a intervenciones con fines de medidas preventivas, y evaluacin del impacto de esas intervenciones.

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El director mdico, el mdico epidemilogo y la enfermera del equipo de control de infecciones, o del Comit de Control de Infecciones, se le asigna especficamente la responsabilidad de la vigilancia, incluso la capacitacin del personal en la recoleccin de datos. En un protocolo preparado por escrito se deben describir los mtodos que se pretende emplear, los datos que deben recolectarse (por ejemplo, los criterios de inclusin de los pacientes, las definiciones de infecciones nosocomiales, de acuerdo al breviario para la vigilancia, prevencin y control de las infecciones nosocomiales y la NOM 045), el anlisis que puede esperarse y la preparacin y la fecha de presentacin de los informes. El Mdico Epidemilogo tendr la responsabilidad del anlisis de la informacin. El anlisis incluye la descripcin de la poblacin, la frecuencia de la exposicin al riesgo y las infecciones, el clculo de las tasas, comparaciones de grupos de pacientes (con pruebas de significacin), comparaciones de tasas con el transcurso del tiempo, as como realizar la asesora, anlisis y la conducta para la investigacin y control de brotes.

Recoleccin y anlisis de datos


Fuentes El acopio de datos exige varias fuentes de informacin, puesto que ningn mtodo, en s, es suficientemente sensible para asegurar la calidad de los datos. La asignacin de personal adiestrado en extraccin de datos (la capacitacin debe ser organizada por el equipo de control de infecciones o el supervisor) que realice vigilancia activa intensificar la sensibilidad para diagnosticar infecciones. Entre las tcnicas de bsqueda de casos cabe incluir las siguientes: Actividad en los diferentes servicios de hospitalizacin. Es importante que en el hospital se realice en cada servicio el registro de los procedimientos invasivos objetos de la vigilancia (lneas vasculares, ventilacin mecnica, sonda vesical, heridas quirrgicas limpias), de acuerdo a los procedimientos vigentes. El grupo de enfermeras para el control de infecciones nosocomiales, realizar la bsqueda de pacientes con: Uso de procedimientos que constituyen un riesgo de infeccin conocido (catteres intravasculares, respiracin mecnica, procedimientos quirrgicos o sondas vesicales permanentes), que previamente han sido registrados por la enfermera designada del servicio clnico que contribuye en el control de infecciones. Registro de fiebre o de otros signos clnicos compatibles con infeccin. Tratamiento con antimicrobianos. Anlisis del resultado de los cultivos microbiolgicos. Revisin de la historia clnica y de enfermera. Registro completo de los riesgos en el formato de estudio de caso de infeccin nosocomial Informes de laboratorio. Aislamiento de microorganismos potencialmente relacionados con infeccin, patrones de resistencia a los antimicrobianos y anlisis serolgicos. Enfermedades transmisibles de trascendencia y sujetas a vigilancia epidemiolgica. Los informes del laboratorio de microbiologa tienen poca sensibilidad porque no se obtienen cultivos de todas las infecciones, los especmenes pueden ser inapropiados, es posible que no se pueda aislar ciertos agentes patgenos infecciosos (por ejemplo, los virus) y el aislamiento de un agente potencialmente patgeno puede representar colonizacin en lugar de infeccin (por ejemplo, en el caso de infecciones del sitio de una intervencin quirrgica, neumona). Definimos la colonizacin como la

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presencia de microorganismos en el paciente que crecen y se multiplican, pero no necesariamente causan invasin del tejido o dao y la infeccin es la entrada y multiplicacin de un agente infeccioso en el tejido del paciente que causa dao. Sin embargo, los informes de laboratorio son fidedignos cuando se trata de infecciones urinarias, infecciones de la sangre y vigilancia de las bacterias poli frmaco resistentes, porque las definiciones de todas ellas son esencialmente microbiolgicas. Otras pruebas de diagnstico. Por ejemplo, frmula leucoctica, diagnstico por imgenes y datos de autopsia. Discusin de casos. Es importante que el equipo de infecciones discuta los casos con el personal clnico durante las visitas peridicas a cada servicio y/o sesiones programadas. La continua colaboracin entre los miembros del equipo de control de infecciones, el personal de laboratorio y los servicios clnicos facilitar un intercambio de informacin y mejorar la calidad de los datos. El paciente se vigila durante todo el perodo de hospitalizacin y en algunos casos (por ejemplo, infecciones del sitio de una intervencin quirrgica), la vigilancia se extiende hasta despus del alta hospitalaria, en la consulta externa del cirujano o los servicios de curacin. La reduccin progresiva de la duracin de la estancia hospitalaria, con los cambios recientes en la prestacin de ciruga ambulatoria ampla la importancia de diagnosticar las infecciones que se presentan despus de que el paciente ha salido del hospital. Recoleccin de datos para un estudio de prevalencia: Utilizar el formato de estudio de caso y registrar los riesgos y/o infeccines que presente el paciente. Se deben identificar las definiciones sencillas, validadas y normalizadas (de acuerdo al brevario de vigilancia, prevencin y control de las infecciones nosocomiales o NOM 045), ya que son indispensables para lograr que el sistema de vigilancia tenga credibilidad y para asegurar la calidad de los datos. Elaborar una gua completa para la recoleccin de datos debera incluir lo siguiente: Criterios de inclusin de los pacientes. Definiciones precisas para cada variable que se pretende documentar (no solamente las definiciones de infecciones). Listas de cdigos de cada variable, incluso cdigos especficos para datos faltantes. Esta gua para la recoleccin de datos tambin es til para la capacitacin del personal de extraccin de datos.

Prevencin y evaluacin
Un sistema de vigilancia eficaz debe identificar las prioridades para intervenciones preventivas y mejora de la calidad de la atencin. Evaluacin del sistema de vigilancia Un sistema de vigilancia debe ser continuo para que tenga credibilidad. Los contactos peridicos con el personal tambin ayudarn a mantener un alto grado de cumplimiento. Una vez que el sistema de vigilancia est en funcionamiento, se deben validar los mtodos y datos de vigilancia a intervalos regulares, considerando los siguientes criterios: Evaluacin de la estrategia de vigilancia Es preciso determinar si el sistema de vigilancia cumple con las caractersticas exigidas: Simplicidad, flexibilidad y aceptacin. Oportunidad. se ofrece la retro-alimentacin lo suficientemente pronto para que sea til? Utilidad. (en lo que respecta a prioridades, efecto, etc.). Eficacia, eficiencia.

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Por ejemplo: la evaluacin puede realizarse por medio de un estudio con un cuestionario en que se explore cmo se entiende la retro-alimentacin y cmo emplean los resultados los diferentes servicios. Evaluacin de la retro-alimentacin Es preciso abordar las siguientes cuestiones especficas: Confidencialidad. Se respeta? Es compatible con un uso ptimo de los resultados para fines de prevencin? Intercambios y publicacin. Se discuten debidamente los resultados en los servicios y en el hospital? Se examinan los resultados obtenidos en los distintos servicios dentro del marco de la literatura pertinente? Validez y calidad de los datos Es preciso efectuar una evaluacin de la calidad de los datos peridicamente, con criterios como los siguientes: Para el denominador: Exhaustividad (pacientes faltantes). Integridad (datos faltantes). Correccin (datos errneos). Para el numerador se debe evaluar con la sensibilidad y especificidad: Sensibilidad = proporcin de pacientes en quienes se detecta infeccin que, en realidad, la tienen (resultado positivo verdadero), en el grupo de pacientes infectados = (A/A+C). Especificidad = proporcin de pacientes en quienes no se detecta infeccin que, en realidad, no la tienen (resultado negativo verdadero), en el grupo de pacientes no infectados = (D/B+D).
Paciente infectado Detectada por vigilancia SI NO SI NO A (resultado positivo verdadero) B (resultado positivo falso) C (resultado negativo falso) D (resultados negativo verdadero)

Valor de prediccin positivo = proporcin de pacientes en quienes se detecta infeccin que, en realidad, la tienen (resultado positivo verdadero), en el grupo de pacientes con infeccin detectada por medio de vigilancia = (A/A+B). Los cuatro puntos principales para la vigilancia de las infecciones nosocomiales: Indicadores vlidos de calidad (tasas ajustadas segn el riesgo, etc.). Retro-alimentacin oportuna eficaz (rpida, til). Realizacin apropiada de las intervenciones para la prevencin y control. Evaluacin del impacto de las intervenciones mediante continua vigilancia (de las tendencias) y otros estudios.

Estudio de brotes hospitalarios


Un brote se define como un aumento excepcional o inesperado del nmero de casos de una infeccin nosocomial conocida o del surgimiento de casos de una nueva infeccin. Es preciso identificar e investigar sin demora los brotes de una infeccin nosocomial por su importancia en lo que respecta a morbilidad,

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costos e imagen institucional. La investigacin de brotes puede llevar tambin a una mejora sostenida en las prcticas de atencin de los pacientes. Identificacin de un brote La pronta identificacin de un brote es importante para limitar la transmisin a los pacientes por medio de los trabajadores de salud o de material contaminado. Cualquier problema que se avecine puede ser identificado en un principio por el personal de enfermera, los mdicos, los qumicos o cualquier otro trabajador de salud o por un programa de vigilancia de infecciones nosocomiales. Se necesitan investigaciones apropiadas para descubrir el foco del brote y poner en prctica medidas de control. Esas medidas varan, segn el agente y el modo de transmisin, pero pueden comprender procedimientos de aislamiento, mejora de la atencin del paciente o limpieza del medio ambiente. (Es importante revisar la metodologa de atencin de brotes sealas en la primera parte de la vigilancia de enfermedades transmisibles). Investigacin de un brote Es necesario sistematizar una metodologa para iniciar la investigacin de un brote: Planeacin de la investigacin Se debe informar del problema a los directivos de la institucin y al servicio de epidemiologa hospitalaria y establecer los trminos de referencia para la investigacin. Eso debe comprender la formacin de un equipo de control de brotes y una clara delineacin de autoridad. El personal de control de infecciones debe ser parte del equipo de control de brotes. Es preciso confirmar si hay un brote con un examen de la informacin preliminar sobre el nmero de casos potenciales, los anlisis microbiolgicos disponibles, la gravedad del problema y los datos demogrficos de la(s) persona(s), el lugar y la fecha. Definicin de caso Hay que establecer una definicin de caso, de acuerdo a las definiciones operacionales publicadas en la NOM 045 y en este documento. Debe incluir una unidad de tiempo, un lugar y criterios biolgicos y clnicos especficos. Se deben identificar con exactitud los criterios de inclusin y exclusin de casos. A menudo conviene tener una escala de definicin (por ejemplo, caso definitivo, probable o sospechoso). En la definicin se debe tambin hacer una distincin entre infeccin y colonizacin. Adems es preciso establecer criterios especficos para identificar el caso ndice si se dispone de la informacin pertinente.

Recoleccin de la informacin La recoleccin de la informacin se realiza con el equipo capacitado, que integran el subcomit de infecciones nosocomiales, se puede pedir la asesora de un Mdico Epidemilogo delegacional o nivel central. Se necesita elaborar un formato para recoleccin de datos para la bsqueda de casos, en que se debe solicitar la siguiente informacin: Caractersticas demogrficas (por ejemplo, edad, sexo, causa de hospitalizacin/diagnstico principal, fecha de internamiento, fecha de cualquier intervencin quirrgica, administracin previa de antimicrobianos). Datos clnicos (por ejemplo, comienzo de los sntomas y signos, frecuencia y duracin de las caractersticas clnicas relacionadas con el brote, procedimientos invasivos, riesgos ambientales, tratamientos, procedimientos invasivos). Cualesquiera otros datos potencialmente pertinentes.

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El formato debe ser fcil de usar. Se llena con informacin tomada de la historia clnica, hojas de en-

fermera, informes de anlisis microbiolgicos, y registro de los servicios afectados. Tambin es preciso verificar la validez de los datos recolectados. Por lo general, el diagnstico clnico se confirmar con anlisis microbiolgicos. Quiz convenga guardar ciertos materiales biolgicos para anlisis futuro ante la posibilidad de introduccin de nuevos mtodos de diagnstico. Para verificar el brote, se compara el nmero de casos o de aislados observados durante el supuesto perodo de brote con el nmero de casos (o de aislados) notificado durante el perodo anterior o con el nmero de casos (o aislados) notificados en el mismo perodo un mes o un ao antes. Descripcin de un brote La descripcin detallada comprende las personas, el lugar y la fecha. Los casos tambin se describen segn otras caractersticas, como el sexo, la edad, la fecha de internamiento, el traslado de otra unidad, etc. La representacin grfica de la distribucin de casos por fecha de inicio del cuadro clnico es una curva epidmica. Se debe hacer una distincin entre la curva epidmica de los casos definitivos y la de los casos probables. La forma de la curva epidmica puede indicar un solo foco puntual, una transmisin continua o una fuente intermitente. Diferentes curvas epidmicas Estos datos permiten calcular una tasa de ataque, definida por: El nmero de personas expuestas a riesgo que estn infectadas El nmero total de personas expuestas a riesgo La tasa de ataque tambin se puede calcular estratificada segn las caractersticas pertinentes, tales como sexo, edad, localizacin o exposicin especfica (respiracin mecnica, cateterizacin, quirfanos, exposicin ocupacional). Al final del anlisis descriptivo debe ser posible: Formular una hiptesis sobre la clase de infeccin (exgena, endgena). Identificar provisionalmente el foco y la va de infeccin. Recomendar y poner en prctica las medidas de control. Sugerencia y prueba de una hiptesis Esto comprende la identificacin de una posible causa y va de exposicin para que se produzca el brote y la prueba de esta hiptesis con mtodos estadsticos. Un examen de la literatura ms reciente puede ayudar a identificar posibles vas de infeccin por los agentes infecciosos presuntos o conocidos. Un estudio de casos y controles es el mtodo ms comn de prueba de hiptesis. Compara la frecuencia de un factor de riesgo en un grupo de casos (es decir, personas con infeccin nosocomial) y en un grupo de controles (es decir, personas sin esa infeccin). Los controles deben seleccionarse con cuidado para limitar el sesgo. Se pueden necesitar dos o ms testigos por cada caso para proporcionar suficiente poder estadstico. Por definicin, los controles son casos nulos (personas sin infeccin nosocomial, ni colonizacin). La solidez

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de la relacin entre la exposicin y la enfermedad se cuantifica mediante la razn de posibilidades en los estudios de casos y controles (o el riesgo relativo en estudios de cohortes), con un intervalo de confianza de 95%. Es preciso considerar la funcin de la posibilidad, la confusin y el sesgo al interpretar los resultados.
Foco puntual
4
10 8 6

Transmisin continua
4

Transmisin intermitente

2
4

2 0

0
1 36 71 01 21 2

Reporte final del brote Durante la investigacin de un brote, es preciso enviar informacin oportuna y actualizada a las autoridades del hospital, delegacin y nivel central. Se puede suministrar informacin al pblico y a los medios de comunicacin, con el consentimiento del equipo de control de brotes y las autoridades del Instituto. Se debe preparar un informe final sobre la investigacin de brotes, en que se describa el brote propiamente dicho, las intervenciones y su eficacia y se resuma el aporte de cada miembro del equipo participante en la investigacin. Tambin se deben emitir recomendaciones para evitar cualquier incidencia futura. Este informe puede publicarse en la literatura mdica y considerarse como un documento legal. Medidas de control inmediato para la gestin de brotes Tipo de presunta transmisin y medida recomendada Transmisin cruzada (de una persona a otra) Aislamiento del paciente y precauciones mediante colocacin de barreras, determinadas por los agentes infecciosos Transmisin por las manos. Mejora del lavado de las manos; formacin de cohortes de pacientes. Agente transmitido por el aire. Aislamiento de pacientes con ventilacin apropiada. Agente presente en el agua, transmitido por el agua. Examen del sistema de abastecimiento de agua y de todos los contenedores de lquidos. Uso de dispositivos desechables. Agente transmitido por los alimentos. Eliminacin de los alimentos expuestos a riesgo. Objetivo de las medidas de control y seguimiento Controlar el brote en curso mediante la interrupcin de la cadena de transmisin. Prevenir la futura incidencia de brotes similares.

Medidas de Prevencin
La seleccin de medidas de control se determina por los resultados del anlisis inicial en consulta con profesionales idneos (especialistas en control de infecciones, epidemilogos, mdicos, microbilogos y

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personal de enfermera). Esto ofrece tambin una oportunidad de iniciar o mejorar un sistema de vigilancia para facilitar la evaluacin de la eficacia de los procedimientos de control instituidos. Se puede realizar vigilancia continua en las unidades de alto riesgo. La prevencin de las infecciones nosocomiales exige un programa integrado y vigilado, que incluya los siguientes elementos: Limitar la transmisin de microorganismos entre los pacientes que reciben atencin directa por medio de prcticas apropiadas de lavado de las manos, uso de guantes y asepsia, estrategias de aislamiento, esterilizacin, desinfeccin y lavado de la ropa. Controlar los riesgos ambientales de infeccin. Proteger a los pacientes con el uso apropiado de antimicrobianos profilcticos, nutricin y vacunacin. Limitar el riesgo de infecciones endgenas con reduccin al mnimo de los procedimientos invasivos y fomento del uso ptimo de antimicrobianos. Vigilar las infecciones e identificar y controlar brotes. Prevenir la infeccin del personal de salud. Mejorar las prcticas de atencin de pacientes seguidas por el personal y continuar la educacin de este ltimo. El control de infecciones es una responsabilidad de todos los profesionales de salud: mdicos, personal de enfermera, terapeutas, farmacuticos, ingenieros y otros. Descontaminacin de las manos. Programa de Higiene de manos La importancia de las manos en la transmisin de las infecciones nosocomiales est bien demostrada y puede reducirse al mnimo con el lavado de manos o friccin de manos con alcohol-gel, en los cinco momentos. Sin embargo, el cumplimiento con la prctica de lavado de las manos a menudo es subptima, por lo que se recomienda realizar en forma continua el estudio de sombra de lavado de manos en todos los turnos, para programar la capacitacin de acuerdo a los resultados. Se debe identificar que los lavabos, dispensadores de jabn, de sanitas y los desinfectantes se encuentren en las reas donde es necesario llevar a cabo procedimientos de lavado y desinfeccin de manos. Los lineamientos para la higiene de las manos, se debe publicar en los lugares adecuados y el personal recibe capacitacin sobre la forma correcta de lavarse las manos, de desinfectarlas o sobre procedimientos de desinfeccin de superficies.(Para la metodologa revisar el breviario de vigilancia, prevencin y control de las infecciones nosocomiales 2012). Prevencin de las Infecciones causadas por catteres intravasculares. Pueden ocurrir infecciones locales (sitio de salida, tnel) y sistmicas. Son ms comunes en las unidades de cuidados intensivos. Las principales prcticas que deben seguirse con todos los catteres vasculares comprenden las siguientes: Evitar la cateterizacin, a menos que haya una indicacin mdica. Mantener un alto nivel de asepsia para la insercin y el cuidado del catter Limitar al mnimo posible el perodo de uso de catteres. Preparar los lquidos en forma asptica e inmediatamente antes del uso. Capacitar al personal en la insercin y el cuidado del catter. Cuidados de los catteres vasculares perifricos Antes del cuidado de todos los catteres, es preciso lavarse siempre las manos en forma higinica o desinfectrselas por friccin.

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Se debe lavar y desinfectar la piel en el sitio de insercin con una solucin antisptica. El catter intravenoso no debe cambiarse con ms frecuencia que los dems catteres; la nica excep-

cin son los cambios necesarios despus de una transfusin de sangre o de la administracin de una solucin intravenosa de cidos grasos (lpidos) o para perfusin intermitente. Por lo comn, no se necesita cambiar el vendaje. Si ocurre infeccin local o flebitis, es preciso retirar el catter de inmediato. Cuidados de los catteres vasculares centrales Limpie el sitio de insercin con una solucin antisptica. No aplique disolventes ni ungento antimicrobiano al sitio de insercin. Es preciso usar mascarilla, gorro, guantes y bata estril para la insercin. La introduccin del catter y los vendajes subsiguientes de ste exigen lavado o friccin de las manos para intervencin quirrgica. Siga las indicaciones de cuidado asptico apropiado para acceder al sistema, incluida la desinfeccin de las superficies externas de las bocas de conexin o los portales. Por lo general, los catteres no deben cambiarse ms de una vez cada tres das. Sin embargo, es preciso hacerlo despus de la transfusin de sangre o de hemoderivados o de la administracin de una solucin intravenosa de cidos grasos (lpidos) y para perfusin intermitente. Cambie el vendaje en el momento de cambiar el catter, despus de limpieza asptica quirrgica. Use una gasa estril o un vendaje transparente para cubrir el sitio del catter. No remplace el catter sobre un alambre gua si se sospecha infeccin. El uso de un gran nmero de catteres de distinta luz puede aumentar el riesgo de infeccin. Siempre que sea posible, se prefiere un catter de una sola luz. Cadena de transmisin Es importante conocer la cadena de transmisin de las infecciones, para que podamos aplicar las medidas de prevencin y control. Para que una infeccin se produzca es necesario que estn presentes los siguientes componentes del proceso de la enfermedad infecciosa, llamados eslabones de la cadena de infeccin: 1. Agente causal: incluye parsitos, hongos, bacterias, virus y priones. 2. Reservorio: lugar donde los microbios pueden sobrevivir (animado e inanimado). 3. Puerta de salida del agente: desde el reservorio (lquidos corporales, gotas respiratorias) hacia el exterior por va area, digestiva y piel. 4. Modos de transmisin del agente: contacto (como las manos sin lavar), aire y digestivo. 5. Puerta de entrada: del agente al husped susceptible, a travs del tracto respiratorio, intestino, piel no intacta, mucosas. 6. Husped susceptible: puede ser un paciente inmunocomprometido. Una ruptura en cualquier eslabn de la cadena evita que se produzca la infeccin Medidas de Prevencin y Control Precauciones Estndar, designadas para el cuidado de todos los pacientes, sin importar su condicin. La implementacin de estas precauciones estndar es la estrategia primaria para el xito del control de las infecciones asociadas a los servicios de salud, tiles para prevenir la diseminacin de la infeccin entre pacientes y personal e incluye:

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Lavado de manos, es la medida ms importante para reducir la transmisin de microorganismos entre

una persona y otra, y entre dos sitios distintos en un mismo paciente. El lavado de las manos debe realizarse tan pronta y meticulosamente como sea posible en los cinco momentos: 1) Antes del contacto con el paciente, 2) Antes de un procedimiento limpio / asptico, 3) Despus del riesgo de exposicin a fluidos corporales, 4) Despus del contacto con el paciente y 5) Despus del contacto con el entorno del paciente. Es un componente importante de las precauciones de control de infecciones y aislamiento. El principal problema con el lavado de manos no est relacionado con la disponibilidad de insumos (jabn, toallas y agua), sino con la falta de apego a la tcnica de la OMS. Este debe realizarse antes y despus de tener contacto con el paciente, aun cuando se utilicen guantes. En ausencia de agua y jabn utilizar alcohol gel para la descontaminacin de las manos Precauciones Basadas en las Vas de Transmisin, designadas para el cuidado de pacientes especficos, conocidos o sospechosos de estar infectados o colonizados con agentes infecciosos epidemiolgicamente importantes por lo cual son necesarias precauciones adicionales ms all de las Precauciones Estndar. Son tiles para prevenir la diseminacin de la infeccin entre pacientes y personal e incluye: Medidas bsicas de seguridad para la prevencin y el control de infecciones dentro del mbito hospitalario Debern ser utilizadas en todo y cada uno de los pacientes Cada unidad debe adaptarlas a sus propias necesidades y recursos sin perder la esencia del objetivo de cada una de ellas Uso de etiquetas de colores convencionales (internacionales), que deben ubicarse en la cabecera de la cama del paciente. Hay tres tipos de Precauciones Basadas en las Vas de Transmisin: Precauciones para la transmisin por Contacto (Etiqueta color amarillo). Precauciones para la transmisin por Gotas (Etiqueta color verde). Precauciones para la transmisin por Aire (Etiqueta color azul). Las Precauciones de Aislamiento, persiguen los siguientes objetivos: Ser epidemiolgicamente seguras. Reconocer la importancia de todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, en la transmisin de agentes infecciosos en los servicios de salud. Tener adecuadas precauciones en las infecciones transmitidas por aire, gotas, y contacto Ser simples y fciles de aplicar. Usar nueva terminologa para evitar la confusin con los sistemas de control de infecciones y aislamientos ya existentes. Es preciso aclarar que las medidas de aislamiento deben aplicarse siguiendo rigurosas normas cientficas, de acuerdo a la epidemiologa de la enfermedad y su modo de transmisin, evitando la adopcin de medidas emocionales derivadas de temores injustificados. Transmisin por contacto (tarjeta de color amarillo) Es el modo de transmisin ms frecuente e importante en el hospital y consta de dos tipos: Contacto directo. Ocurre con el contacto directo entre superficies corporales (saludar con la mano, baar al paciente). Contacto indirecto. Ocurre con la participacin de un objeto inanimado (usar guantes y no cambiarlos entre pacientes).

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Para aislamiento por contacto, uso de guantes, uso de bata, lavarse las manos. Precaucines por contacto

Usar bata y guantes al entrar al cuarto.

Retirarlos al contacto con material contaminado.

Lvese las manos al retirar los guantes.

Transmisin por gotas (tarjeta verde) Tericamente esta es una forma de transmisin por contacto pero el mecanismo es diferente del directo o indirecto. Las gotas son generadas por una persona al toser, estornudar, hablar y durante ciertos procedimientos (succin, endoscopias). Las gotas as generadas son de ms de 5 micras de tamao y no se desplazan ms de un metro. La transmisin ocurre cuando las gotas expelidas se depositan en la conjuntiva, boca o mucosa nasal. Esta no es transmisin por va area. Precaucines por gotas

Usar cubreboca al entrar al cuarto y trelo antes de salir

Lvese las manos en caso de contacto con el paciente.

Use bata y guantes antes de tocar al paciente.

Para aislamiento por gotas Uso de cubrebocas al entrar al cuarto y desecharlo antes de salir, uso de bata, lavarse las manos.

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Precaucines para va area

Cubreboca antes de entrar al cuarto.

Lvese las manos al entrar.

Al salir del cuarto.

Transmisin por va area (tarjeta azul) La transmisin ocurre por la diseminacin de ncleos de gotas de tamao menor de cinco micras que permanecen suspendidas en el aire por largos perodos de tiempo o por partculas de polvo con agentes infecciosos diseminndose ampliamente por las corrientes de aire. De este forma pueden inhalarse en el mismo espacio del sujeto infectado o a largas distancias. Para aislamiento por va area Lavarse las manos al entrar al cuarto, uso de cubrebocas antes de entrar al cuarto, efectivo contra partculas menores a cinco micras, lavarse las manos al salir del cuarto.

Acciones para la Prevencin de infecciones en el Personal de Salud


Los trabajadores de salud estn expuestos al riesgo de contraer infecciones por medio de exposicin ocupacional y tambin pueden transmitir infecciones a los pacientes y a otros trabajadores. Por lo tanto, es preciso establecer un programa para evitar y tratar las infecciones del personal de los hospitales. A travs de los Servicios de Promocin y Prevencin de la Salud de los Trabajadores, se necesita examinar la salud de los trabajadores en el momento de la contratacin y anualmente o cuando se requiera y dicho examen debe comprender los antecedentes de inmunizacin, la exposicin previa a enfermedades transmisibles (por ejemplo, tuberculosis) y la inmunidad. Algunas infecciones previas (por ejemplo, por el virus de la varicela zoster) pueden evaluarse con pruebas serolgicas. Las inmunizaciones recomendadas para el personal comprenden vacunas contra la hepatitis A y B, la influenza (anualmente), el sarampin, la parotiditis, la rubola, el ttanos y la difteria. Es preciso establecer normas especficas para el perodo posterior a la exposicin y asegurar su cumplimiento en el caso del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis A, B, C y E, Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, varicela zoster, Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis y rabia. Para la post exposicin de VIH por lesiones punzocortantes, es importante tener un tratamiento de reserva por si es necesario utilizarlo en el personal como profilaxis.

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Recomendaciones para el uso de medicamentos antirretrovirales en Profilaxis postexposicin ocupacional.
Estado de Infeccin por VIH del paciente fuente
Cuando el paciente fuente es seronegativo y no existe sospecha clnica de infeccin reciente por VIH, no se requiere profilaxis. VIH + Asintomtico VIH + Sintomtico, Seroestatus del paciente Nivel de o CV baja SIDA, Infeccin fuente desconocido o se Evidencia (<1,000 c/ml) aguda o CV alta. desconoce al paciente fuente. Riesgo Tipo de exposicin: Generalmente no requerida. Percutnea no grave Considere 2 medicamentos si la AIII Bajo (ej. aguja solida, herida 2 INTR* 2 INTR + IP/r o EFV. fuente tiene factores de riesgo superficial). 1 para la adquisicin del VIH Percutnea grave (ej. aguja hueca, utilizada en vena o arteria de la fuente, herida profunda, sangre visible. Generalmente no requerida. Considere 2 medicamentos si la fuente tiene factores de riesgo para la adquisicin del VIH1

Alto

2 INTR + IP/r o EFV.

2 INTR + IP/r o EFV.

AIII

Piel con solucin de continuidad3 y mucosas 2 INTR 2 INTR Generalmente no requerida2 BIII Bajo con volmenes bajos (gotas). * Si la persona fuente se encuentra recibiendo tratamiento antirretroviral y la carga viral es detestable, considere un esquema de e INTR+IP/r ajustado al esquema que ste recibe. 1. La Profilaxis debe ser ofrecida y administrada al trabajador de salud, se debe practicar un EIA (antes ELISA) para VIH al paciente fuente, si ste es negativo, la profilaxis debe descontinuarse. Para optimizar el tiempo de inicio de la profilaxis se puede utilizar pruebas rpidas en el paciente fuente para tomar la decisin de iniciar profilaxis, la cual deber ser confirmada con un EIA (antes ELISA). 2. Si la profilaxis es ofrecida y administrada al trabajador de salud. Debe practicarse una EIA (antes ELISA) al paciente fuente, en ste es negativo, la profilaxis debe suspenderse. 3. Ej: dermatitis, abrasin o herida quirrgica. Para piel intacta no se requiere profilaxis, nicamente est indicado el seguimiento.

Esterilizacin, desinfeccin y antisepsia


La Central de Equipos y Esterilizacin (CEyE), por definicin, es el servicio que recibe, acondiciona, procesa, controla y distribuye textiles (ropa, gasas, apsitos), equipamiento biomdico e instrumental a todos los sectores del hospital, con el fin de proveer un insumo seguro para ser usado con el paciente. La esterilizacin se define como el proceso validado empleado para entregar productos libres de microorganismos viables, para prevenir infecciones de transmisin. Normativamente, se mide a travs del Nivel de Aseguramiento de la Esterilizacin (SAL) que representa la probabilidad de ocurrencia de un microorganismo viable en un artculo luego de su esterilizacin. Un aspecto importante del control de las infecciones son los principios que rigen la limpieza, desinfeccin y esterilizacin. Evitar la transmisin de microorganismos potencialmente patgenos, ya sea entre enfermos, del personal sanitario a aqullos o a la inversa, debe considerarse como prioridad en todos los centros sanitarios. En hospitales se utiliza un utillaje muy abundante y diverso. Es necesario diferenciar claramente, segn el uso a que est destinado el mismo, el material que necesita una esterilizacin al que necesita una desinfeccin o simplemente una limpieza adecuada. La limpieza es adecuada en cualquier caso, pudiendo despus optar por una esterilizacin o una desinfeccin de mayor o menor nivel.

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Seleccin del nivel de desinfeccin Todo material de uso hospitalario que entra en contacto con el enfermo es un vehculo potencial de transmisin de infecciones. El Instrumental y material utilizado en el cuidado de los enfermos se clasifica, segn Spaulding, en tres categoras en funcin del riesgo de infeccin que conlleva su uso: crtico, semicrtico y no crtico. Tambin se ha de tener en cuenta la desinfeccin de las superficies ambientales.

Recepcin Almacn y distribucin

Proceso de esterilizacin Esterilizacin

Lavado

Secado e inspeccin Empaque Preparacin

El nivel de desinfeccin, el procedimiento a utilizar deben estar de acuerdo con la naturaleza del materia y el uso dado al objeto hospitalario contiene varios reservorios potenciales de patgenos. Se ha demostrado que algunos componentes del medio hospitalario, como filtro de aires, la limpieza de mobiliario y reas, han estado involucrados en la presencia de brotes. Por tanto, la eficacia del proceso de esterilizacin depende de un sistema estandarizado capaz de disminuir y limitar la biocarga antes de la esterilizacin, de la preparacin apropiada de los artculos a esterilizar, de la seleccin correcta de los parmetros de esterilizacin y de establecer e implementar controles para preservar la esterilidad hasta el uso de los artculos. Estas cuatro fases son crticamente interdependientes y cada una debe ser confirmada para obtener y mantener la esterilidad del producto. El proceso de esterilizacin es considerado un proceso / procedimiento asociado con riesgo de infeccin, por tanto los Estndares para la Certificacin de Hospitales 2012 del Consejo de Salubridad General exigen, en el estndar indispensable PCI 7 y 7.1, que sea definida una estrategia para mitigar los riesgos. El riesgo de infeccin se minimiza con los debidos procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin, tales como la limpieza y desinfeccin de endoscopios, la esterilizacin del instrumental quirrgico y dems equipos para procedimientos invasivos o no invasivos. Por tanto, las medidas a implementar se resumen en definir mtodos de limpieza y esterilizacin adecuados para el tipo de equipo al interior y al exterior de la CEyE, definir una poltica de reprocesamiento de material

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desechable, definir un proceso coordinado de supervisin de la limpieza, desinfeccin y esterilizacin en todo el establecimiento y definir polticas y procedimientos que guan la reparacin y/o renovacin de equipo especializado e instrumental en la Central de Equipos y Esterilizacin. Adicionalmente, la OMS en su Programa Ciruga Segura Salva Vidas destaca que el proceso de esterilizacin no se cumple de manera sistemtica, por tanto incorpora dentro de la Lista de Verificacin el siguiente inciso crtico, que se confirma en el intermedio quirrgico antes de iniciar la ciruga: El equipo de enfermera revisa: si se ha confirmado la esterilidad (con resultados de los indicadores) y si existen dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos. La Lista de Verificacin es retomada como un estndar indispensable (MISP 4) en los Estndares para la Certificacin de Hospitales 2012 del Consejo de Salubridad General. La entrega de productos estriles para su uso en el cuidado de los pacientes depende no solo de la eficacia del proceso de esterilizacin, sino adems de los siguientes factores: a) Diseo eficiente de las instalaciones. b) Entrenamiento apropiado del personal. c) Prcticas apropiadas de prevencin y control de infecciones diseadas para prevenir infecciones asociadas al cuidado de la salud. d) Control de calidad efectivo y sistemas de mejora que consideran cada aspecto del reprocesamiento del dispositivo, desde el momento de uso y a travs de su reprocesamiento. e) Prcticas apropiadas de documentacin y reporte que habiliten la trazabilidad de cada dispositivo esterilizado en el Instituto hasta el paciente en el cual fue utilizado. El aseguramiento de la esterilizacin inicia desde el momento en el cual el Instituto asume la responsabilidad del equipamiento mdico, dispositivos e instrumental. Por consiguiente, la medicin del aseguramiento de la esterilizacin debe realizarse desde el instante en que se recibe el artculo en el Instituto hasta que es utilizado en el paciente. Por tanto, la responsabilidad de la preservacin de la esterilizacin recae en cada miembro del Instituto (mdicos, cirujanos, enfermeras, intendencia, etc.) Descontaminacin La descontaminacin es el proceso mediante el cual se elimina la materia orgnica de los dispositivos mdicos, instrumentos o equipos luego de su uso, en cantidad suficiente para ser entregados y manipulados con seguridad por el personal al cuidado de la salud. Transporte Los artculos reusables contaminados deben ser manipulados limitadamente en el sitio de uso. Despus de su uso, los artculos sucios deben ser contenidos y transportados, inmediatamente, al rea de descontaminacin donde sea apropiado realizar el procedimiento de limpieza lejos del cuidado del paciente. En aquellos hospitales en los que no se pueda accionar inmediatamente para transportar los dispositivos sucios al rea de descontaminacin, deben, en sustitucin, remover la materia orgnica a travs de un procedimiento que no promueva la contaminacin cruzada, como por ejemplo mediante el uso de una esponja hmeda (no utilizar agua salina). Preenjuague La inmersin de los instrumentos contaminados en detergente enzimtico humecta y libera la materia orgnica, incrementando la eficiencia y facilitando el proceso de limpieza. Al finalizar, se debe someter a un

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enjuague con agua corriente fra para eliminar residuos potencialmente riesgosos de detergente enzimtico. Incluso, es altamente recomendable realizar un preenjuague con agua corriente fra para eliminar restos de materia orgnica pesada, en especial sangre, del artculo. Clasificacin y desensamble de instrumentos Los artculos contaminados deben ser removidos del contenedor de transporte, clasificados y preparados para su limpieza. Los instrumentos quirrgicos y otros artculos compuestos de ms de una pieza (como tubos metlicos de traqueotoma, instrumentos laparoscpicos, cnulas) deben ser desensamblados para exponer todas las superficies al proceso de limpieza. Por tanto, las recomendaciones de fabricante deben estar incluidas en el manual de procedimientos del rea de descontaminacin. Limpieza El proceso de limpieza tiene la finalidad de remover en su totalidad la materia orgnica y reducir los niveles de biocarga de los dispositivos mdicos reusables, lo cual lo convierte en un proceso crtico de esterilizacin. La limpieza efectiva es un proceso complejo que requiere de distintos factores independientes: calidad del agua; calidad, concentracin y tipo de detergente enzimtico; mtodo apropiado de lavado; enjuague y secado apropiado; correcta preparacin del equipo antes del lavado; parmetros de temperatura y tiempo adecuados; correcta carga del equipo de lavado; y desempeo del profesional de CEyE. El estndar aceptable es visiblemente limpio, sin embargo actualmente se encuentra validada y disponible la tcnica de verificacin de la limpieza a travs de la deteccin de luminiscencia asociada a ATP mediante un luminmetro. Cualquier residuo de materia orgnica en el artculo ocasiona la inactivacin de qumicos desinfectantes o agentes esterilizantes, as mismo, protege a los microorganismos del proceso de desinfeccin o esterilizacin. Incluso, la liberacin de residuos durante la intervencin del paciente puede causar riesgos en la salud, como reaccin a cuerpos extraos o foco de infeccin. El agua utilizada para realizar el enjuague final debe contener niveles bajos de endotoxinas, as como no agregar pirgenos en artculos procesados que puedan causar reacciones pirognicas. El agente de limpieza ideal debe cumplir con la siguientes caractersticas: no abrasivo, baja espuma, libre de enjuague, biodegradable, disolucin rpida, no txico, eficaz frente a todo tipo de suciedad, larga vida en anaquel y costo efectivo. Los mtodos de limpieza disponibles son manuales, mecnicos o una combinacin de ambos. Su eleccin depende de las caractersticas del dispositivo, pues varan en tamao, complejidad, fragilidad, sensibilidad a los agentes de limpieza, sensibilidad a la humedad, y otras propiedades que afectan el proceso de limpieza. Empaque La funcin primaria del empaque de artculos mdicos es permitir la esterilizacin del contenido, mantener la esterilidad del contenido hasta que el paquete es abierto y facilitar la apertura asptica del paquete evitando contaminacin. El paquete debe ser identificado. Si se rotulan bolsas mixtas se debe hacer en su lado plstico, en el caso de equipos se registrar sobre la cinta testigo y en el caso de papel mixto se hace sobre los perfiles del paquete.

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Nunca utilice tintas txicas. Despus de rotular, verifique que no ha daado la integridad del material de empaque. El material de empaque efectivo debe cumplir, al menos, con: a) Permitir la remocin de aire y penetracin del vapor adecuada, b) Proveer una barrera adecuada contra microorganismos o sus vehculos, c) Resistente d) Permitir un mtodo de sellado integro y efectivo e) Faculta su apertura asptica f) Libre de componentes txicos g) Mantenga su integridad evitando la generacin de hilos o pelusas h) Costo efectivo Inspeccin Los instrumentos deben ser inspeccionados meticulosamente en relacin a su limpieza, secado y defectos o daos, antes de ser empacados. Esterilizacin La esterilizacin depende del contacto del agente esterilizacin con todas las superficies del instrumento durante un periodo de tiempo definido. Por tanto, la colocacin del material dentro de la cmara del esterilizador debe facultar la remocin del aire, penetracin del vapor y drenado del vapor condensado. Todos los ciclos de esterilizacin deben ser registrados en una bitcora, con la finalidad de controlar la productividad de la CEyE y apoyar la estrategia de Trazabilidad de la Institucin. Los mantenimientos preventivos y correctivos que sean realizados en el equipamiento de la Central de Esterilizacin y Equipos debern documentarse en una bitcora especial. Los ciclos de esterilizacin se deben programar de acuerdo a las recomendaciones del fabricante de los instrumentos a procesar, respetando los tiempos mnimos de ciclo y temperatura que se establece en normativa internacional, los cuales a continuacin se resumen:
Tiempos de esterilizacin mnimos en ciclos asistidos por gravedad Tiempo de Tiempo de Tiempo de Tiempo de Secado Exposicin a 121C exposicin a 132C exposicin a 135C
30 minutos 30 minutos 30 minutos 15 minutos 10 minutos 25 minutos 10 minutos 15 minutos 10 minutos 3 minutos 10 minutos 3 minutos 10 minutos 15-30 minutos 30 minutos 15 minutos 30 minutos 15 30 minutos 30 minutos 0-1 minuto 0-1 minuto

tem
Instrumentos empacados Paquetes textiles Utensilios empacados

Artculos no porosos desempacados Artculos no porosos o porosos sin envolver en carga mixta

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Tiempos de esterilizacin mnimos en ciclos asistidos por remocin dinmica de aire tem Tiempo de Exposicin a 132C Tiempo de exposicin a 135C Tiempo de Secado Instrumentos empacados 4 minutos 20-30 minutos 3 minutos 16 minutos Paquetes textiles 4 minutos 5 20 minutos 3 minutos 3 minutos Utensilios empacados 4 minutos 20 minutos 3 minutos 16 minutos Artculos no porosos desempacados 3 minutos 3 minutos N/A Artculos no porosos o porosos sin 4 minutos 3 minutos N/A envolver en carga mixta

Monitoreo del proceso de esterilizacin El monitoreo del proceso de esterilizacin considera el uso de indicadores fsicos, qumicos y biolgicos. Cada uno de stos dispositivos juega un rol distinto y especfico en el monitoreo, y resulta indispensable para asegurar la esterilizacin. Los indicadores fsicos verifican que los parmetros del ciclo de esterilizacin se hayan cumplido. Los indicadores qumicos verifican que una o ms condiciones necesarias para la esterilizacin se han alcanzado dentro de cada paquete o en una posicin especfica de la cmara. Son diseados para asistir en la deteccin de fallas potenciales en la esterilizacin que puede resultar de un incorrecto proceso de empaque, una incorrecta carga del esterilizador o irregularidades en el ciclo de esterilizacin. El objetivo de utilizar la cinta testigo es diferenciar los paquetes procesados de los no procesados, a partir de su resultado no es posible establecer si se cumplieron los parmetros adecuados de esterilizacin. Clasificacin de Indicadores qumicos segn ISO 11140.
Clasificacin de Indicadores qumicos segn ISO 11140 Indicadores de proceso diseado para indicar que el producto ha sido expuesto directamente al proceso de esterilizacin y para distinguir productos procesados de los no procesados. Diseados para ser utilizados en pruebas especficas del mtodo de esterilizacin, como la prueba de Bowie Dick. Indicador de una sola variable diseado para reaccionar a un solo parmetro crtico. Indicadores multivariable son diseados para reaccionar a dos o ms variables crticas e indican la exposicin a los valores establecidos escogidos por fabricante Indicadores integradores diseados para reaccionar a todas las variables crticas. Los valores establecidos se generan para ser equivalentes o superar los requerimientos de desempeo dados en ISO11138 para indicadores biolgicos. Indicadores emuladores diseados para reaccionar a todas las variables crticas. Los valores establecidos se generan de las variables crticas de un ciclo especfico de esterilizacin.

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Clase 5 Clase 6

Los indicadores biolgicos verifican que las condiciones, en una posicin de la cmara, fueron adecuadas para eliminar una poblacin viable y estandarizada de esporas altamente resistentes al proceso de esterilizacin, por tanto demuestran la letalidad del proceso.

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Ante un resultado positivo del indicador biolgico, ningn producto procesado en el ciclo respectivo, o en los procesados despus del ltimo ciclo de esterilizacin monitoreado con indicador biolgico negativo, puede distribuirse ni utilizarse en el paciente, y tendrn que ser trazados, recuperados y reprocesados. En caso de haber sido utilizados en pacientes, debern trazarse todos pacientes involucrados y notificarse a la Coordinacin de Epidemiologa del Hospital para iniciar el proceso de seguimiento epidemiolgico respectivo. Finalmente, se debe investigar, identificar y corregir la causa raz del problema. Tecnologas de esterilizacin. El calor hmedo se utiliza para esterilizar desechos biolgicos peligrosos y objetos/sustancias termoestables (instrumental, textiles, medios de cultivo). Representa un mtodo no txico, econmico, con actividad microbicida rpida, esporicida y rpidamente penetra y calienta telas. El procedimiento se lleva a cabo en autoclaves para eliminar las formas vegetativas y resistentes de todos los microorganismos, exponiendo los materiales a 121/132 C por 15-60 minutos. El calor hmedo destruye los microorganismos por la coagulacin y desnaturalizacin de enzimas y protenas estructurales de las clulas La esterilizacin por calor hmedo debe utilizarse en cada oportunidad para procesar artculos crticos y semicrticos resistentes a la temperatura y humedad. El calor seco se utiliza para esterilizar elementos tales como material de vidrio, aceite, vaselina, polvos, petrolatos. El procedimiento se realiza en equipos especiales. Los ciclos ms comunes se procesan a 170C por 60 minutos de exposicin, 160C por 120 minutos de exposicin y 150C por 15 minutos de exposicin; ya que su poder de penetracin es limitado en comparacin con el calor hmedo. La filtracin se utiliza para esterilizar sustancias termo sensible (vacunas, antibiticos, algunos medios de cultivo). El procedimiento es a travs de gas o lquido el cual pasa por filtros de distinto material y tamao de poro donde se retienen los microorganismos. Tecnologas de esterilizacin en baja temperatura. ste tipo de tecnologas eliminan los microorganismos a travs del uso de qumicos gaseosos o lquidos txicos, por tanto es fundamental contar con tecnologas validadas y seguir las recomendaciones de fabricante y normativa institucional. El xido de etileno es el mtodo de esterilizacin a baja temperatura ms comn entre los utilizados para la esterilizacin de materiales termo sensibles. Es muy eficaz y altamente penetrante, pero txico y explosivo. Existen diferentes tipos de tecnologas disponibles en el mercado, sin embargo, los sistemas automatizados, que funcionan en presin negativa con xido de etileno al 100%, en cartuchos unidosis, ofrecen el ms alto nivel de seguridad. Los aldehdos son qumicos que se utilizan en la esterilizacin de equipos mdicos sensibles a la temperatura y humedad. Se hallan entre los antimicrobianos ms eficientes. Son empleados en forma lquida o gaseosa para lograr desinfeccin y, con largos periodos de exposicin (Gas Formaldehido: 2 horas, Glutaraldehdo al 2%: 10 horas), esterilizacin de instrumentos. Los peroxgenos son productos qumicos gaseosos y lquidos que se utilizan para lograr desinfeccin y/o esterilizacin de instrumentos, dispositivos mdicos, instrumentos o superficies. El acido percetico es efectivo en la presencia de materia orgnica.

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Almacenamiento. La vida en anaquel de los artculos estriles est relacionada a eventos y depende de la calidad del material de empaque, las condiciones de almacenamiento, las condiciones de transportacin y la cantidad de manipulaciones. Sin embargo, es preciso mantener la asignacin de fechas de caducidad de acuerdo a la normativa del Instituto. Con la finalidad de evitar la caducidad de los paquetes, se recomienda suministrar el material bajo el mtodo Primeras Entradas Primeras Salidas (PEPS). Distribucin. Los paquetes estriles deben ser manipulados cuidadosamente, evitando ser arrastrados, ladeados, golpeados, doblados, comprimidos o puncionados, adems, prevenir su exposicin a la humedad, agua, suciedad o polvo, lo cual compromete la esterilidad y funcionalidad del contenido. Antes de utilizarse, cada paquete debe ser inspeccionado visualmente para confirmar la integridad del material de empaque y la informacin rotulada. Higiene de Manos. Los profesionales de CEyE tienen la responsabilidad de lavarse las manos utilizando agua y jabn y solucin alcohol gel en los siguientes momentos, al menos: 1. Al entrar y salir del rea de trabajo 2. Al tener contacto con material contaminado, aunque se hayan utilizado guantes. 3. Antes y despus de preparar instrumental. 4. Antes y despus de ir al bao. 5. Despus de quitarse los guantes. 6. Al pasar de un rea a otra de la Central de Equipos y Esterilizacin. Clasificacin de los materiales para su Esterilizacin y Desinfeccin
Tipo Ejemplos
Catteres endovenosos y cardacos Instrumental quirrgico y dental Implantes Endoscopios rgidos que entran en tejidos estriles (antroscopio, laparoscopios) Accesorios de endoscopios rgidos y de fibra (pinzas de biopsia, cepillos, cnulas) Agujas

Procedimientos

Desinfectantes
Algunos de estos objetos se adquieren estriles y son de un solo uso. Si esto no es posible se deben esterilizar por calor hmedo, o bien con xido de etileno. Los esterilizantes qumicos tambien se pueden utilizar pero su empleo presenta mas dificultades. Se debe mantener a esterilidad durante todo el proceso (enjuague, secado y almacenaje) No debe de realizarse una desinfeccin de alto nivel cuando lo recomendado sea la esterilizacin del material. cido peractico 0,2% Glutaraldehido al 2% Glutaraldehido fenolato 1:8 Perxido de hidrgeno al 6% Alcohol de 70% Asociacin de aldehdos al 1% Hipoclorito sdico al 0,1% Amonios cuaternarios Iodforos

Material crtico

Esterilizacin

Material semicrtico

Material no crtico

Endoscopios rgidos que penetran en cavidades no estriles (broncosopios, laringoscopios) Endoscopios flexibles de fibra ptica Mquinas de dilisis (circuito interno) Otoscopios, sinuscopios, tonmetros, espculos vaginales, termmetros rectales Equipos de terapia respiratoria Termmetros Orinales Fonendoscopios Desfibriladores Esfigmomanmetros

Desinfeccin de alto nivel

Desinfeccin de nivel intermedio o de bajo nivel

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Consideracin para la sanitizacin en un hospital
La limpieza y desinfeccin de reas, mobiliario y equipo debe realizarse en forma rutinaria en todas las

reas de atencin del hospital, al inicio y trmino del programa diario de actividades. La limpieza y desinfeccin exhaustiva se deber efectuar bajo programa una vez por semana y cada vez que se requiera con posterioridad a una contaminacin de sala. Para realizar la limpieza rutinaria y exhaustiva se deber seleccionar el uso de un desinfectante de acuerdo a la circulacin de los microorganismos ms frecuentes. Se deber efectuar una rotacin de productos desinfectantes cada 4 meses, con objeto de no crear inmunidad y resistencia de microorganismos en las salas de operacin y reas blancas. La materia orgnica puede contener un gran nmero de bacterias, pudiendo inactivar el desinfectante; por eso es importante aplicar un producto detergente desinfectante que, por su composicin, puede limpiar y desinfectar simultneamente. Toda superficie que no est limpia contiene ms bacterias que una que lo este; as pues, los procedimientos de aseo e higiene disminuyen las poblaciones de bacterias. El tiempo de contacto es importante, la desinfeccin requiere que el objeto a desinfectar tenga contacto directo con el agente desinfectante por un tiempo especfico, y este depende del tipo de desinfectante y de otros factores que pueden afectar su efectividad. Se debe contar con un cronograma de limpieza de las diferentes reas del hospital, tanto para la limpieza rutinaria como para la exhaustiva y el jefe del servicio clnico debe supervisar que se cumpla con ella.

Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos Son considerados Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos (RPBI), aquellos que se generan en establecimientos de atencin mdica y que contienen bacterias, virus u otros microorganismos que causan efectos nocivos a seres vivos y al ambiente, segn la Norma Oficial Mexicana 087 (NOM-087-ECOL-SSA 1-2002) Manejo del RPBI: Conjunto de operaciones que incluyen la identificacin, separacin, envasado, almacenamiento, acopio, recoleccin, transporte, tratamiento y disposicin final de los residuos biolgicos Infecciosos Se consideran residuos peligrosos biolgico-infecciosos los siguientes: La sangre total. La sangre y los componentes de sta, slo en su forma lquida, as como los derivados no comerciales, incluyendo las clulas progenitoras, hematopoyticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados). Los cultivos y cepas de agentes biolgico-infecciosos. Los cultivos generados en los procedimientos de diagnstico e investigacin, as como los generados en la produccin y control de agentes biolgico-infecciosos. Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biolgico-infecciosos. Residuos patolgicos Los tejidos, rganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la ciruga o algn otro tipo de intervencin quirrgica, que no se encuentren en formol. Las muestras biolgicas para anlisis qumico, microbiolgico, citolgico e histolgico, excluyendo orina y excremento.

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Los cadveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes entero patgenos en centros de

investigacin y bioterios. Los residuos no anatmicos. Los recipientes desechables que contengan sangre lquida. Los materiales de curacin, empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: lquido sinovial, lquido pericrdico, lquido pleural, lquido Cfalo-raqudeo o lquido peritoneal. Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener stos, de pacientes con sospecha o diagnstico de tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa segn sea determinado por la SSa mediante memorndum interno o el Boletn Epidemiolgico. Los materiales desechables que estn empapados, saturados o goteando sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnstico de fiebres hemorrgicas, as como otras enfermedades infecciosas emergentes segn sea determinado por la SSa mediante memorndum interno o el Boletn Epidemiolgico. Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan sido expuestos a agentes entero patgenos.

Los objetos punzocortantes Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biolgicas durante el diagnstico y tratamiento, nicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodrmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturs y estiletes de catter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deber desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal. Tratamiento Los residuos peligrosos biolgico-infecciosos deben ser tratados por mtodos fsicos o qumicos que garanticen la eliminacin de microorganismos patgenos y deben hacerse irreconocibles para su disposicin final en los sitios autorizados. La operacin de sistemas de tratamiento que apliquen tanto a establecimientos generadores como prestadores de servicios dentro o fuera de la instalacin del generador, requieren autorizacin previa de la SEMARNAT, sin perjuicio de los procedimientos que competan a la SSa de conformidad con las disposiciones aplicables en la materia. Los residuos patolgicos deben ser incinerados o inhumados, excepto aquellos que estn destinados a fines teraputicos, de investigacin y los que se mencionan en la Norma Oficial Mexicana. En caso de ser inhumados debe realizarse en sitios autorizados por la SSa. Disposicin Los residuos peligrosos biolgico-infecciosos tratados e irreconocibles, podrn disponerse como residuos no peligrosos en sitios autorizados por las autoridades competentes. Programa de contingencias Los establecimientos generadores de residuos peligrosos biolgico-infecciosos y los prestadores de servicios debern contar con un programa de contingencias en caso de derrames, fugas o accidentes relacionados con el manejo de estos residuos.

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Productos para limpieza y desinfeccin de las reas
Compuestos fenlicos Los compuestos fenlicos destruyen las bacterias por coagulacin de sus protenas y expulsin de contenido celular o muerte por desnaturalizacin de enzimas, tienen buena estabilidad y actan en presencia de materia son bactericida, virucida, fungicida y elimina el bacilo tuberculoso en un tiempo de exposicin mnimo de 10 min. Peligro: es irritante para las vas respiratorias. Los detergentes, desinfectantes y desodorantes lquidos para limpieza de baos y su mobiliario son compuestos fenlicos, estn formulados a base de 4.5% de cloruro de benzalconio, 5% de detergentes no inicos y desengrasantes, se utilizan para reducir la actividad microbiana (Staphylococcus aureus, Escherichia coli hasta en un 99.99% despus de 30 segundos de contacto con el producto; se prepara una suspensin a una dilucin de 1 litro del producto por 80 litros de agua, para una limpieza exhaustiva, y para limpieza rutinaria 1 litro del producto por 160 litros de agua. Los detergentes desinfectantes en presentacin liquida para aseo y desinfeccin del quirfano y reas blancas, estn formulados a base del 13 % mnimo de sales cuaternarias de amonio cloruro de dodecil dimetil amonio / cloruro n alquil dimetil bencil amonio base 100 % con 10% mnimo de detergentes no inicos, agentes antioxidantes desengrasantes y suavizantes, bactericida, virucida y fungicida para reducir la actividad microbiana en un 99.9% despus de 30 segundos de contacto con el producto a una dilucin de 1 litro. del producto por 100 litros. de agua para una limpieza exhaustiva y un 1 lt. del producto por 200 lts. de agua para una desinfeccin rutinaria, rendimiento 120 m2 por litro de producto concentrado. Los detergentes desinfectantes en polvo para aseo y desinfeccin del quirfano tienen como ingrediente activo dicloro-isocianuro de sodio. Su mecanismo de desinfeccin: agente oxidante, rompe la pared de los microorganismos es un detergente sanitizante de superficies equipos y mobiliario. Modo de empleo: disolver 30 gramos en 10 litros de agua y aplicarlos por aspersin, contacto o inmersin. Compuestos clorados: Los compuestos clorados eliminan las bacterias por oxidacin de sus enzimas el hipoclorito de sodio es utilizado para desinfeccin de agua y de superficies siendo bactericida, virucida, fungicida y destruye el bacilo tuberculoso. Peligros: Es inestable y se inactiva rpidamente en presencia de materia orgnica, grasa, suciedad, la temperatura y la luz, corroe el metal; no se recomienda para la desinfeccin de instrumental. Es irritante para las vas respiratorias. Hipoclorito de Sodio Blanqueador lquido: formulado con hipoclorito de sodio a una concentracin del 6% mnimo de cloro activo, se utiliza para desinfeccin de todas las reas en general, a una dilucin de 1 litro del producto por 4 lt. de agua, presentacin: envase de plstico color negro con 20 litros.

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Espectro de actividad lograda de los principales desinfectantes
Nivel de desinfeccin necesaria Espectro de actividad del desinfectante Esporicida Micobactericida Virucida Fungicida Bactericida Ingredientes activos potencialmente capaces de cubrir estos Aspectros de actividad cido peractico Dixido de cloro Formaldehdo Glutaraldehdo Hipoclorito de sodio Agua oxigenada estabilizada Succinaldehdo (aldhedo succnico) Factores que afectan la eficacia de un desinfectante Concentracin Tiempo de contacto Temperatura Presencia de materia orgnica pH Presencia de iones de calcio o de magnesio (por ejemplo dureza del agua empleada para dilucin) Formulacin del desinfectante usado

Alto

Intermedio

Tuberculocida Virucida Fungicida Bactericida Bactericida

Derivados del fenol Alcohol etlico e isoproplico Amonio cuaternario Anfiprtico Aminocidos

Bajo

rea Quirfanos, pisos, paredes Equipos, accesorios y mobiliarios de quirfano Instrumental quirrgico Sala de toco ciruga Cuartos de pacientes aislados Cuarto sptico Cuartos de recien nacido Consultorios Baos Pasillos, pisos y paredes

Cuadro de diluciones para limpieza y desinfeccin de reas Clorados Sales de Clorados dicloro Fenlicos hipoclorito de amonio isocianureto sodio 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.18 1.12 1.12 0.11 1.1 1.1 1.1 0.11 1.2 1.2 1.1 1.1 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 1.5 g x 1 Litro 1.5 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 1.4 1.4 1.4 1.8 1.4 1.4 1.4 1.4

Forma de aplicacin Aspersin y contacto* Aspersin y contacto* Inmersin y contacto Aspersin y contacto* Aspersin* Contacto* Contacto Aspersin y contacto* Aspersin y contacto* Contacto*

* Eliminar los residuos de materia orgnica (grasa, protenas o carbohidratos) antes de iniciar la desinfeccin.

Sistema de Informacin para las Infecciones Nosocomiales.


Registro de caso de infeccin nosocomial.- Este formato debe ser elaborado por las enfermeras de epidemiologa en el momento que identifican un paciente con caso probable de infeccin nosocomial, debe ser un formato para cada infeccin que desarrolle un paciente. Es importante el requisitado completo hasta concluir el estudio o el egreso del paciente. Si el paciente egresa por defuncin en el hospital y desarrollo una o ms infecciones se registrar como una defuncin asociada, es necesario revisar los certificados de defuncin.

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Base de datos de infecciones nosocomiales.- El Comit de Infecciones nosocomiales del hospital debe designar una persona para que diariamente capture los casos de infecciones nosocomiales en la base especfica, para que permita el anlisis de estas (en tiempo, lugar y personas), tendencia por servicios, por tipo de infeccin, grmenes aislados y esta informacin permita realizar el informe mensual y elaborar la carpeta de informacin epidemiolgica de las Infecciones nosocomiales. De esta base de datos deber extraerse las variables que se requieren para entregar la informacin que se registren en VENCER II, en los hospitales de segundo nivel se entregar a la Jefe de Enfermera y en las UMAE a los Jefes de Calidad, para que ingresen la informacin (ver variables requeridas en: http://intranet:55554/uam/paginas_uam/rptvencer.aspx) Informe mensual de Infecciones Nosocomiales.- Este informe debe ser requisitado por el personal de Epidemiologa, incluyendo al mdico epidemilogo. Es importante recabar los datos del mes de das catter, das sonda vesical, das ventilador mecnico con la Jefe de enfermera o inhaloterapia, as como con el Jefe de Ciruga o Quirfano deber entregar el informe mensual del total de cirugas clasificadas por el tipo de herida quirrgica. Este informe debe subirse los datos en lnea al INOSO en la siguiente direccin: http://11.33.41.3/inoso/ , con su clave de usuario y contrasea que les corresponde.

Registro de las variables con mayor problema en el informe mensual


Para registrar el cuadro 1, Tasa de incidencia de infecciones nosocomiales por servicio: Servicio: Anote por cada servicio (o especialidad) de hospitalizacin el nmero de egresos, incluyendo los casos de las unidades de cuidados intensivos adultos, peditricas y neonatales. Pero, incluidas en el servicio correspondiente que atendi y/o deriv la infeccin nosocomial; independientemente que est en la cama no censable. Nmero de egresos: Se obtendrn del Informe mensual de los servicios mdicos, Parte II, en la variable denominada TOTAL, por servicio. Nmero de infecciones: Se obtendrn de cada hoja de estudio de infeccin nosocomial captadas en el mes. Se cuenta con 20 renglones para cada uno de los servicios por lo cual no se requiere incrementar el nmero de filas. Das de estancia: Se obtendrn del Informe mensual de los servicios mdicos, Parte II, en la variable denominada DAS PAC. Para registrar en el cuadro 1-1, Tasa de incidencia de infecciones nosocomiales por tipo de terapia intensiva. Anote por tipo de terapia intensiva el nmero de egresos, el nmero de infecciones y los das estancia de todos los pacientes hospitalizados en cada servicio referido, en las columnas correspondientes. Las terapias intensivas se desglosan de los apartados correspondientes de los servicios de Medicina Interna como MED. ENFERMO EDO. CRTICO y Pediatra como U.C.I. NEONATO Para registrar en el cuadro 11, Defunciones por Infecciones Nosocomiales por grupos de edad. Nmero total de defunciones hospitalarias: Anote el nmero total de defunciones ocurridas en el hospital en el mes que reporta por grupos de edad sealados, el cual se obtiene del Sistema de Mortalidad

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(SISMOR). Filtrar por los grupos de edad en las variables de TIPO_EDAD, y EDAD; la primera en A para aos, M para meses, D para das, S para semanas y H para horas; y para EDAD, de acuerdo al nmero registrado. Nmero de pacientes con infeccin nosocomial: Registre el nmero de pacientes que cursaron con una o ms infecciones nosocomiales en el momento de la defuncin. (Este dato es el denominador para construir la tasa de letalidad por infeccin nosocomial, que aparecen en automtico en la columna tasa). No. de defunciones asociadas a infecciones nosocomiales: De acuerdo con los grupos de edad definidos, el nmero total de pacientes que fallecieron durante el mes que se informa y que en el momento de su defuncin cursaban con una o ms infecciones nosocomiales. (Este dato es el numerador para construir la tasa de letalidad por infeccin nosocomial, que aparecen en automtico en la columna tasa). Tasa: Se obtiene a partir de la operacin aritmtica de dividir el nmero de defunciones asociadas a infeccin nosocomial en el perodo de estudio, entre el nmero de pacientes con infeccin nosocomial, multiplicado por 100. Recordar que las defunciones a incluir son las asociadas, no las directas. Para registrar en el cuadro 12, Costos por infeccin nosocomial. Nmero de pacientes con IN: Anotar, segn corresponda en los renglones U, los Cuidados Intensivos y Hospitalizacin, el total de pacientes identificados con infeccin nosocomial durante el mes que se informa. Dicho valor debe ser igual al consignado en el apartado nmero 2 del informe mensual de infecciones nosocomiales. Das sobre-estancia por IN: Anote, segn corresponda en los renglones U, los Cuidados Intensivos y Hospitalizacin, el total de das adicionales que los pacientes identificados con infeccin nosocomial requirieron permanecer en el hospital por causa de la IN, (segn el promedio de das-estancia del servicio que corresponde). El clculo se obtiene de la sustraccin del nmero de das promedio de estancia del caso, menos el promedio de das estancia del hospital (se excluyen las flebitis, conjuntivitis, otitis media aguda, infecciones de la piel, etc.); dicho valor se encuentra en el Informe mensual de los servicios mdicos. Parte II, en la variable denominada PROM. ESTAN. Los costos por da-cama en las unidades de cuidados intensivos y de hospitalizacin no se modifican, son los establecidos y publicados en el Diario Oficial de la Federacin en el ACUERDO ACDO.SA2. HCT.010611/155.P.DF, dictado por el H. Consejo Tcnico. En Erogacin Acumulada de Sobre-Estancia por IN del mes ANTERIOR anotar la cifra obtenida de la columna Erogacin ($) acumulada de sobre-estancia por IN del informe correspondiente al mes anterior al que se reporta. En Hospitalizacin Erogacin Acumulada de Sobre-Estancia por IN del mes ANTERIOR anotar la cifra obtenida de la columna Erogacin ($) acumulada de sobre-estancia por IN del informe correspondiente al mes anterior al que se reporta.

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Vigilancia, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales
Paciente en cuidados intensivos. hospitalizacin, urgencias. "Sospechoso de infeccin nosocomial" Notificado por el mdico tratante o identificado por la bsqueda activa de las enfermeras. Cumple con la definicin de infeccin nosocomial Cumple con la definicin de infeccin nosocomial

Proveedor: urgencias, hospitalizacin y servicios de auxiliares de diagnstico.

Notificacin inmediata - Comit de Infecciones Nosocomiales. - Jurisdiccin Sanitaria Nivel correspondientes del IMSS Orden de brote Hospitalarios

No

Contina tratamiento con mdico

Comunidad Establecer convenio SSa, para Atn.

Presencia de brote Notificacin diaria a Epidemiologa hospitalaria Estudio y seguimiento de los casos Verificar y evaluar las medidas de prevencin y control Registro en los Sistemas de informacin -Captura de la informacin mensual Anlisis: -Indicadores - Tendencia - Prevalencia - Letalidad - Morbilidad

No Funcionamiento del Comit de Infecciones Nosocomiales Vigilancia de procedimientos invasivos: - Lneas vasculares - Sonda vesical - Ventilacin mecnica - Sitio quirrgico - Insumos Higiene de manos - Capacitacin - Estudio de sombra de lavado de manos - Insumos Cumplimiento de precauciones estndar y aislamiento Estudios microbiolgicos y perfil bacteriolgico Cumplimiento programa limpieza - Rutina y Exhaustiva - Cloracin del agua - Lavado de cisternas - Manejo RPBI - Programa de Salud de trabajadores - Higiene de alimentos Recomendaciones, seguimiento de Compromisos y visitas a hospitalizacin Difusin de resultados al personal de salud

Organizar la atencin mdica Organizar la investigacin epidemiolgica en el rea Establecer definicin operacional Bsqueda activa de casos Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona Generar hiptesis y aplicar medidas de prevencin y control inmediatas Generar hiptesis y aplicar medidas de prevencin y control inmediatas Evaluar la hiptesis Implementar medidas de control especficas y evaluar su eficacia Informe tcnico el brote

* De acuerdo a las definiciones en la NOM 045, Norma Institucional para la Vigilancia Epidemiolgica y/o Breviario de Infecciones Nosocomiales.

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Referencias
1. Norma Oficial Mexicana, NOM 017 SSA 2 - 1994, Para la vigilancia epidemiolgica 2. Norma que establece las disposiciones para la Vigilancia Epidemiolgica en el Instituto Mexicano del Seguro Social Clave 2000 001 020. 3. Proyecto de Norma Oficial Mexicana, -NOM-045-SSA2-2005 para la Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales. 4. OMS. Gua Prctica para la Prevencin de Infecciones Nosocomiales. 2 edicin. WHO/CDS/CSR/ EPH/2002.12. 5. Procedimiento para prevenir infecciones relacionadas a la terapia intravenosa clave 2430-003-037. 6. Manual de vigilancia epidemiolgica OPS / OMS / Fundacin W.K. Kellogg, 1996 Jorge D. Lemus, con la colaboracin de: Clovis H. Tigre, Patricia L. Ruiz, Norberto Dachs OPS / OMS / Fundacin W.K. Kellogg, 1996. 7. Mayon-White R et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):4348. 8. Emmerson AM et al. The second national prevalence survey of infection in hospitals overview of the results. J Hosp Infect, 1996, 32:175190. 9. Enqute nationale de prvalence des infections nosocomiales. MaiJuin 1996. Comit technique national des infections nosocomiales. Bulletin pidemiologique Hebdomadaire, 1997, No 36. 10. Gastmeier P, et al. Prevalence of nosocomial infections in representative German hospitals. J Hosp Infect, 1998, 38:3749. 11. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in Spain: EPINE study 19901997. EPINE Working Group. J Hosp Infect, 1999, 43 Suppl:S105S111. 12. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. The second Thai national prevalence study on nosocomial infections 1992. J Med Assoc Thai, 1995, 78 Suppl 2:S67S72. 13. Kim JM et al. Multicentre surveillance study for nosocomial infections in major hospitals in Korea. Am J Infect Control, 2000, 28:454458. 14. Raymond J, Aujard Y, European Study Group. Nosocomial Infections in Pediatric Patients: A European, Multicenter Prospective Study. Infect Control Hosp Epidemiol, 2000, 21:260263. 15. Pittet D et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20:3742. 16. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalence surveys of hospital-acquired infection in Greek hospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:1118. 17. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey in hospital infections in Norway. J Hosp Infect, 1999, 41:331335. 18. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections.In: Hospital infections, fourth edition. Bennet and Brachman, eds. Philadelphia, Lippincott-Raven,1998:6584. 19. Lee TB et al. Recommended practices for surveillance.Am J Infect Control, 1998, 26:277288. 20. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM. Basics of surveillance An overview. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:513527. 21. Thacker SB et al. A method for evaluation systems of epidemiogical surveillance. Wld Hlth Statist Quart,1988, 41:1118. 22. NNIS report, Centers for Disease Control, Atlanta.Nosocomial infection rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions. Infect Control Hosp Epidemiol, 1991, 12:609621. 23. Emory TG et al. National Nosocomial Infections Surveillance System. Description of surveillance Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996.

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Autores: Santiago Echevarra Zuno, MC, ETO lvaro J. Mar Obeso, MC, EP, MSP Victor Hugo Borja Aburto, MC, MSP, MCE, PhD Concepcin Grajales Muiz, MC, MSP Teresita Rojas Mendoza, MC, EE, MAD Ulises Rosado Quiab, MC, EE, MCS Ernesto Krug Llamas, MC, EE, MGS Jos Rafael Castillo Aguilar, MC, EE, MCS David Alejandro Cabrera Gaytn, MC, EE, MAHySP Salvador Mendoza Gmez, MC, EE Alfredo Vargas Valerio, MC, EE Mara del Rosario Niebla Fuentes, MC, EE

Fecha de edicin julio de 2012 www.imss.gob.mx