Pedoman Manajemen Nyeri

DEFINISI 1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International Association for the Study of Pain) 2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. 3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.1

ASESMEN NYERI 1. Anamnesis a. Riwayat penyakit sekarang i. ii. Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik. Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia. iii. iv. v. Pola penjalaran / penyebaran nyeri Durasi dan lokasi nyeri Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan / kontrol motorik. vi. vii. viii. Faktor yang memperberat dan memperingan Kronisitas Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya,

termasuk respons terapi ix. x. xi. Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka Penggunaan alat bantu Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living) xii. Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.

b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu

c. Riwayat psiko-sosial i. Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika ii. Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien iii. Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri iv. Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas penggantinya. v. Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka. vi. Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi pasien / keluarga.

d. Riwayat pekerjaan i. Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar;

merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung.

e. Obat-obatan dan alergi i. Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin) ii. Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas, dan efek samping. iii. Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan efek samping kognitif dan fisik.

f. Riwayat keluarga i. Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.

g. Asesmen sistem organ yang komprehensif i. Evaluasi gejala kardiovaskular, neurologi, psikiatri, pulmoner,

gastrointestinal,

reumatologi,

genitourinaria,

endokrin, dan muskuloskeletal) ii. Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya.2

2. Asesmen nyeri a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale i. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. ii. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.   0 = tidak nyeri 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas seharihari)  4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)  7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)3

Numeric Rating Scale3

Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5. Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. Indikasi: pasien bayi.     Kewaspadaan Ketenangan Distress pernapasan Menangis . Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri  0 . dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau Wong-Baker FACES Pain Scale. ii.b. dengan skor total antara 9 – 45. gunakan asesmen ii. Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. anak. COMFORT scale i. Wong Baker FACES Pain Scale i.1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali      2–3 4–5 6–7 8–9 10 = sedikit nyeri = cukup nyeri = lumayan nyeri = sangat nyeri = amat sangat nyeri (tak tertahankan) Wong Baker FACES Pain Scale4 c.

tidak menangis 2 – terisak-isak 3 – meraung 4 – menangis 5 – berteriak Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan 2 – kedang-kadang bergerak perlahan .     Pergerakan Tonus otot Tegangan wajah Tekanan darah basal Denyut jantung basal COMFORT Scale5 Kategori Skor Tanggal / waktu Kewaspadaan 1 – tidur pulas / nyenyak 2 – tidur kurang nyenyak 3 – gelisah 4 – sadar sepenuhnya dan waspada 5 – hiper alert Ketenangan 1 – tenang 2 – agak cemas 3 – cemas 4 – sangat cemas 5 – panik Distress pernapasan 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi 3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4 – sering batuk. terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator 5 – melawan secara aktif terhadap ventilator. batuk terus-menerus / tersedak Menangis 1 – bernapas dengan tenang.

tidak ada tonus otot 2 – penurunan tonus otot 3 – tonus otot normal 4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki Tegangan wajah 1 – otot wajah relaks sepenuhnya 2 – tonus otot wajah normal. meringis Tekanan basal darah 1 – tekanan darah di bawah batas normal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15% Denyut basal jantung 1 – denyut jantung di bawah batas normal 2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15% .3 – sering bergerak perlahan 4 – pergerakan aktif / gelisah 5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala Tonus otot 1 – otot relaks sepenuhnya. tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah 5 – seluruh otot wajah tegang.

3. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung). Tanda vital: tekanan darah. suhu tubuh ii. hiperpigmentasi. setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun). lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri.6 f. Pada nyeri akut / kronik. atrofi otot. diskolorasi. lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obatobat intravena iv. 1 jam setelah tatalaksana nyeri. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri. . nadi. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang. Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut akibat operasi. dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. dan edema. asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment). pasien yang menjalani prosedur menyakitkan. Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien iii. Pemeriksaan umum i. sebelum transfer pasien. e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba. iii. fasikulasi. tanda bekas jarum suntik iv. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri.Skor total d. merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan. Pemeriksaan Fisik a. nyeri neuropatik). pernapasan. terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien ii. sebagai berikut: i. ulserasi.

c. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri v. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal / dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). tidak menghasilkan pergerakan 0 Tidak terdapat kontraksi otot . diskinesis. iv. Nilai kemampuan kognitif iv. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan ii. Status mental i. d.b. perhatikan adanya keterbatasan gerak. Nilai orientasi pasien ii. atau asimetris. pendek. Pemeriksaan motorik i. atau cemas. Perhatikan adanya limitasi gerak. Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di bawah ini. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi. raut wajah meringis. Derajat 5 4 3 2 Definisi Tidak terdapat keterbatasan gerak. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligamen. atau asimetris. tidak ada harapan. dan segera. iii. raut wajah meringis. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang. iii. mampu melawan tahanan kuat Mampu melawan tahanan ringan Mampu bergerak melawan gravitasi Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi 1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi). Nilai kondisi emosional pasien. termasuk gejala-gejala depresi. Pemeriksaan sendi i.

Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis. Kelima tanda ini adalah:   Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik . terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala ii. Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan lesi upper motor neuron) iv. f.e. Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung. dan tes keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi). Evaluasi nervus kranial I – XII. dan suhu. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot. histeria. g. Pemeriksaan khusus i. Lakukan pemeriksaan: sentuhan ringan. Periksa refleks otot. nyeri (tusukan jarumpin prick). Refleks Biseps Brakioradialis Triseps Tendon patella Hamstring medial Achilles Segmen spinal C5 C6 C7 L4 L5 S1 iii. pergerakan tumit-ke-tibia). Pemeriksaan neurologis lainnya i. getaran. ii. Pemeriksaan sensorik i. nilai adanya asimetris dan klonus. dan depresi. tes disdiadokokinesia.

pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma. Pemeriksaan radiologi a.  Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan nyeri. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respons terhadap terapi f. Indikasi: i. infeksi tulang belakang. d. hangat. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) a. atau ereksi. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan rehabilitasi. mono. Indikasi: kecurigaan saraf terjepit. penyakit inflamatorik. pembedahan. kolon.  Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindahpindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi) 4./ poli-neuropati. panas) d. Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena c. Membantu menegakkan diagnosis e. Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang . atau terapi obat. Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien b. kandung kemih. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum. iv. Pemeriksaan sensorik kuantitatif a. tekanan c. iii. dan penyakit vascular. radikulopati. injeksi. pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang ii. Pasien dengan defisit neurologis motorik. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran b. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin. Pemeriksaan sensasi persepsi 6. 5.

iv. nyeri miofasial. neuropati diabetik. i. stenosis spinal. Asesmen psikologi a. b. b. Lidokain tempel (Lidocaine patch) 5% a. interaksi sosial FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK 1. bekrja secara perifer sehingga tidak ada efek samping sistemik d. Nilai adanya gangguan tidur. Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal. Indikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca-herpetik. metastasis tulang) vertebra. ketidaksegarisan neoplasma) ii. nyeri punggung bawah. keganasan. Radionuklida bone-scan: sangat bagus dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis dini. stenosis spinal. tanpa adanya efek anestesi (baal). kompresi tulang belakang. keganasan primer. 7. Berisi lidokain 5% (700 mg). ketakutan.v. fraktur kompresi yang kecil/minimal. Pemilihan pemeriksaan radiologi: bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri. masalah terkait pekerjaan c. osteomyelitis. osteoarthritis e. Efek samping: iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lidokain . infeksi ruang diskus. spondilolisis. CT-scan: evaluasi trauma tulang belakang. depresi. apakah dalam kondisi cemas. herniasi diskus. Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu b. spondilolistesis. Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur. c. Nilai mood pasien. neuralgia pasca-pembedahan). Nilai adanya dukungan sosial. infeksi) iii. MRI: gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi diskus. Mekanisme kerja: memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal.

Dapat dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek anelgesik yang lebih besar. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan.f. 2. Parasetamol a. Mengandung lidokain 2. c. anti-piretik b. e. 4. Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS) a. c. Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringansedang. b. 3. Efek anesthesia lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi kassa oklusif dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas. dan urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktoid. Dosis dan cara penggunaan: oleskan krim EMLA dengan tebal pada kulit dan tutuplah dengan kassa oklusif.5% dan prilokain 2. tidak boleh ada luka terbuka). Mekanisme kerja: efek anestesi (baal) dengan memblok total kanal natrium saraf sensorik. disfungsi renal.5% b. Indikasi: anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan pada membrane mukosa genital untuk pembedahan minor superfisial dan sebagai pre-medikasi untuk anestesi infiltrasi. Efek samping: gastrointestinal (erosi / ulkus gaster). f. angioedema. Dosis dan cara penggunaan: dapat memakai hingga 3 patches di area yang paling nyeri (kulit harus intak. d. peningkatan enzim hati. Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA) a. Untuk dewasa dapat diberikan dosis 3-4 kali 500 mg perhari. Kontraindikasi: pasien dengan Triad Franklin (polip hidung. Kontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital. Efek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan anti-piretik. Ketorolak: . d. dipakai selama <12 jam dalam periode 24 jam. Dosis: 10 mg/kgBB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari.

. sedasi. Lidokain: dosis 2mg/kgBB selama 20 menit. cedera saraf perifer. sekali sehari. Efek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. Dosis: 50 – 300 mg. c. bermanfaat jika terdapat kontraindikasi opioid atau dikombinasikan dengan opioid untuk mendapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek samping opioid (depresi pernapasan. lalu dilanjutkan dengan 1-3mg/kgBB/jam titrasi. ditingkatkan perminggu hingga dosis efektif. Indikasi: nyeri neuropatik (neuropati DM. stasis gastrointestinal). Efek analgesik pada Antidepresan a. b. b.5 mg/kgBB/hari. pusing. merupakan satu-satunya OAINS yang tersedia untuk parenteral. Mulai dengan dosis kecil (2 x 100 mg). Dosis: 100-4800 mg/hari (3-4 kali sehari). 6. imipramine. Indikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi b. Dosis: 400 – 1800 mg/hari (2-3 kali perhari). nyeri sentral) c. Antagonis kanal natrium a. Carbamazepine: efektif untuk nyeri neuropatik. gangguan berjalan. Mekanisme kerja: memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin sehingga meningkatkan efek neurotransmitter tersebut dan meningkatkan aktivasi neuron inhibisi nosiseptif. Efek samping: somnolen. Anti-konvulsan a. Efektif untuk nyeri sedang-berat ii. Prokain: 4-6. Gabapentin: Merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri neuropatik. neuralgia pasca-herpetik. Sangat baik untuk terapi multianalgesik. despiramin: efek antinosiseptif perifer.i. 7. Contoh obat yang sering dipakai: amitriptilin. 5.

Jadwal titrasi tramadol Protokol Titrasi Dosis inisial Jadwal titrasi Direkomendasikan untuk Titrasi 10-hari 4 x 50mg selama 3 hari  2 x 50mg selama 3 hari. 9. mual. Dosis: 1-3ug/hari. Tramadol a.8. Menurunkan kebutuhan morfin pada pasien kanker yang menggunakan eskalasi dosis morfin. nyeri pasca-operasi. b.  Naikkan menjadi 3 x 50mg selama 3 hari.  Lanjut usia  Risiko jatuh  Sensitivitas medikasi . f. mual. Efek samping ini bergantung dosis dan reversibel jika dosis dikurangi atau obat dihentikan. dan oral. c. Indikasi: Efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri kanker. terutama digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi yang buruk terhadap pengobatan atau memiliki risiko tinggi jatuh. Jalur pemberian: intravena. Efek samping: pusing.  Dapat dinaikkan sampai tercapai efek analgesik yang diinginkan. Berefek sinergistik dengan medikasi OAINS. Verapamil: mengobati migraine dan sakit kepala kronik. epidural. Ziconotide: merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling efektif sebagai analgesik. ketidakseimbangan berjalan. fibromyalgia.  Lanjutkan dengan 4 x 50mg. Titrasi: terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi. rektal. letargi. Efek samping: pusing. e. Dosis maksimal: 400mg dalam 24 jam. nistagmus. Antagonis kanal kalsium a. osteoarthritis. nyeri punggung bawahm neuropati DM. dengan efek samping yang lebih sedikit / ringan. Dosis tramadol oral: 3-4 kali 50-100 mg (perhari). d. konstipasi. Nimodipin. neuralgia pasca-herpetik. muntah. konstipasi. Merupakan analgesik yang lebih poten daripada OAINS oral. b.

c. opioid long acting  Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepin.Titrasi 16-hari 4 x 25mg selama 3 hari  2 x 25mg selama 3 hari. dan hipovolemia. gangguan respirasi peningkatan tekanan intrakranial. antihistamin. sufentanil. b. akumulasi akibat pemberian secara infus.  Naikkan menjadi 2 x 50mg dan 2 x 25mg selama 3 hari. Efek samping: i. meperidin. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut.  Naikkan menjadi 4 x 25mg selama 3 hari. e.  Naikkan menjadi 3 x 25mg selama 3 hari.  Obstructive sleep apnoes atau obstruksi jalan nafas intermiten ii. gunakanlah titrasi.  Naikkan menjadi 4 x 50mg. Depresi pernapasan. Contoh opioid yang sering digunakan: morfin. Sedasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan menggunakan skor sedasi. Opioid a. uremia. Dosis opioid disesuaikan pada setiap individu. dapat terjadi pada:  Overdosis : pemberian dosis besar. yaitu: . d.  Lanjut usia  Risiko jatuh  Sensitivitas medikasi 10.  Dapat dinaikkan sampai tercapai efek analgesik yang diinginkan. Merupakan analgesik poten (tergantung-dosis) dan efeknya dapat ditiadakan oleh nalokson. antiemetik tertentu)  Adanya kondisi tertentu: gangguan elektrolit.

Efek kardiovaskular :  Tergantung jenis. dan cara pemberian. kejang  Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 72 jam untuk penatalaksanaan nyeri pasca-bedah  Pemberian morfin kronik: menimbulkan gangguan fungsi ginjal. sering secara konstan mengantuk. twitching. Sistem Saraf Pusat:   Euforia. muntah. mudah dibangunkan  2 = sedasi sedang. sukar dibangunkan = tidur normal iii. hindari pergerakan berlebihan pasca-bedah. atasi kecemasan pasien. obat antiemetic. terutama pada pasien usia > 70 tahun v. kekakukan otot Pemakai MAOI : pemberian petidin dapat menimbulkan koma iv. halusinasi. kadang mengantuk. dosis. Toksisitas metabolit  Petidin (norpetidin) menimbulkan tremor. . serta level aktivitas simpatetik   Morfin menimbulkan vasodilatasi Petidin menimbulkan takikardi vi. miosis.  0 1 = sadar penuh = sedasi ringan. Gastrointestinal: Mual. mioklonus multifokal. Terapi untuk mual dan muntah: hidrasi dan pantau tekanan darah dengan adekuat. somnolen. status volume intravascular. mudah dibangunkan   3 S = sedasi berat.

Lokasi mikroinjeksi terbaik: mesencephalic periaqueductal gray (PAG). Injeksi supraspinal: i. g.25-0.5 Tiap 4-6 jam IV. butirofenon Durasi (jam) 4 4-6 (dosis rendah) 24 (dosis tinggi) Efek samping:  Ekstrapiramidal  Anti-kolinergik  sedasi Dosis (mg) Frekuensi Jalur pemberian ++ + 10 Tiap 4-6 jam Oral. merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan. Injeksi intravena: i. j. injeksi menimbulkan nyeri dan efektifitas penyerapannya tidak dapat diandalkan. iii. Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus-menerus (melalui infus). h. .Perbandingan Obat-Obatan Anti-Emetik Kategori Metoklopramid Droperidol. IV + + + 12. Digunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral. ii.5 Tiap 6-8 jam Oral. Hindari pemberian via intramuscular sebisa mungkin. ii. fenotiazin 6 f. Namun. Terdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang tidak sesuai dosis. Injeksi subkutan i. IM ++ + + 0. sama efektifnya dnegan pemberian parenteral pada dosis yang sesuai. IV. Pilihan perenteral utama setelah pembedahan major. ii. iii. Pemberian Oral: i. ii. Mekanisme kerja: memblok respons nosiseptif di otak. Injeksi intramuscular: i. IM 8-24 Ondansetron Proklorperazin. IM 4 Tiap 12 jam Oral.

peregangan ligament. Nosiseptor visceral lebih setikit dibandingkan somatic. 3. spasme otot polos. Injeksi spinal (epidural. sprain. Tentukan mekanisme nyeri: a. . iii. menusuk. fraktur. dislokasi. hipotensi. Lakukan asesmen nyeri: mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang. Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer menimbulkan efek anestesi lokal (pada konsentrasi tinggi). Karakteristik: onset cepat. Injeksi Perifer i. 2. seperti mual. muntah. iii. bersifat difus. Sangat efektif sebagai analgesik. Penyebab: iskemi/nekrosis. bradikardia.iii. Secara selektif mengurangi keluarnya neurotransmitter di neuron kornu dorsalis spinal. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu. Nyeri visceral: i. sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dilokalisasi. distensi organ berongga / lumen. intratekal): i. Biasanya disertai dengan gejala otonom. ii. berkeringat. ii. ii. iii. seperti ditekan benda berat. Harus dipantau dengan ketat l. k. Opioid intraserebroventrikular digunakan sebagai pereda nyeri pada pasien kanker. inflamasi. Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat kima dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit. terlokalisasi dengan baik. dan nyeri bersifat tajam. ii. Contoh: nyeri akibat laserasi. Sering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami inflamasi2 MANAJEMEN NYERI AKUT 1. tumpul. Nyeri somatik: i. atau seperti ditikam. b.

nyeri menjalar. Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO i. Nyeri neuropatik: i. v. Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi sedangberat. Penggunaan opioid harus dititrasi. AIDS. vi. anxiolytic. Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati. Opioid standar yang sering digunakan adalah morfin. antihistamin. antidepresan. iii.c. OAINS. opioid. opioid Oral: antikonvulsan. kesemutan. . OAINS. lakukan pengurangan dosis secara bertahap   Intravena: antikonvulsan.7 a. iii. iv. nyeri dialami pada tempat cederanya) iv. hiperalgesia. ii. multiple sclerosis. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya. Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah (langkah 1 dan 2) dnegan pemberian intermiten (pro re nata-prn) opioid kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. kortikosteroid. Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera (sementara pada nyeri nosiseptif. 4. tramadol. herniasi diskus. dapat diberikan opioid ringan. OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang. Sifat nyeri: rasa terbakar. kodein. opioid efektif untuk nyeri sedang-berat. dapat ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan opioid kuat dan prn analgesik dalam kurun waktu 24 jam setelah langkah 1). Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS. alodinia (nyeri saat disentuh). anestesi lokal. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes. ketamine. pasien yang menjalani kemoterapi / radioterapi. Berasal dari cedera jaringan saraf ii.

fenotiazin   Topical: lidokain patch. aspirin. Rektal (supositoria): parasetamol. gabapentin). opioid.  Untuk nyeri kronik: pertimbangkan pemberian terapi analgesik adjuvant (misalnya amitriptilin. anestesi lokal7 3-Step WHO Analgesic Ladder8 *Keterangan:  patch fentanyl tidak boleh digunakan untuk nyeri akut karena tidak sesuai indikasi dan onset kerjanya lama. EMLA Subkutan: opioid. *Istilah:    NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drug S/R: slow release PRN: when required .

dengan syarat:  Hanya digunakan oleh staf yang telah mendapat instruksi  Tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin di ruang rawat inap biasa  Efek puncak dari dosis intravena dapat terjadi selama 15 menit sehingga semua pasien harus diobservasi dengan ketat selama fase ini. .vii. Berikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten (prn) intravena untuk nyeri akut.

. lakukan monitor setiap 5 menit selama minimal 20 menit.Algoritma Pemberian Opioid Intermiten Intravena untuk Nyeri Akut8 Apakah pasien nyeri sedang/berat? ya tidak Observasi rutin tidak  Saat dosis telah diberikan.  Dokter mungkin perlu untuk meresepkan dosis ulangan Apakah diresepkan opioid IV? Minta untuk diresepkan ya  Gunakan spuit 10ml  Ambil 10mg morfin sulfat dan campur dengan NaCl 0.9% hingga 10ml (1mg/ml)  Berikan label pada spuit ATAU  Gunakan spuit 10ml  Ambil 100mg petidin dan campur dengan NaCl 0.  Pertimbangkan nalokson IV (100ug) tidak Minta saran tidak  Jika skor nyeri 7-10: berikan 2ml  Jika skor nyeri 4-6: berikan 1 ml  Jika skor nyeri 7-10: berikan 3ml  Jika skor nyeri 4-6: berikan 2 ml Keterangan: Skor nyeri: 0 = tidak nyeri 1-3 = nyeri ringan 4-6 = nyeri sedang 7-10 = nyeri berat Skor sedasi: 0 = sadar penuh 1 = sedasi ringan.  Tunggu hingga 30 menit dari pemberian dosis terakhir sebelum mengulangi siklus.9% hingga 10ml (10mg/ml)  Berikan label pada spuit Siapkan NaCl Ya. sering secara konstan mengantuk. mudah dibangunkan 2 = sedasi sedang. kadang mengantuk. somnolen. sukar dibangunkan *Catatan:  Jika tekanan darah sistolik < 100mmHg: haruslah dalam rentang 30% tekanan darah sistolik normal pasien (jika diketahui). atau carilah saran/bantuan. tetapi telah diberikan dosis total tidak Nyeri ya Skor sedasi 0 atau 1? ya Kecepatan pernapasan > 8 kali/menit? ya Tunggu selama 5 menit Tekanan darah sistolik ≥ 100 mmHg?* ya Usia pasien < 70 tahun? ya Observasi rutin ya tidak  Minta saran ke dokter senior  Tunda dosis hingga skor sedasi <2 dan kecepatan pernapasan > 8 kali/menit. mudah dibangunkan 3 = sedasi berat.

4mg nalokson dengan NaCl 0. Manajemen efek samping:  opioid  Mual dan muntah: antiemetic  Konstipasi: berikan stimulant buang air besar.  Gatal: pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain.  Depresi pernapasan akibat opioid: berikan nalokson (campur 0. viii.9% sehingga total volume mencapai 10ml).  Mioklonus: pertimbangkan untuk mengganti opioid. . Pembedahan: injeksi epidural.02 mg (0. Dapat diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka panjang.S = tidur normal Gunakan tabel obat-obatan antiemetic (jika diperlukan) Teruskan penggunaan OAINS IV jika diresepkan bersama dengan opioid. supraspinal. infiltrasi anestesi lokal di tempat nyeri. atau berikan benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus. Berikan 0. dapat juga menggunakan antihistamin. hindari laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas-kembungkram perut.  OAINS:  Gangguan gastrointestinal: berikan PPI (proton pump inhibitor)  Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet.5ml) bolus setiap menit hingga kecepatan pernapasan meningkat. b.

Imobilisasi iii.c. Relaksasi v. Edukasi pasien: i. Beritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika memiliki kondisinya. Non-farmakologi: i. b. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur. Pencegahan a. Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut: . iv. Pemberian oral: 60 menit iii. Panduan umum: i. dan jadwal control). Follow-up / asesmen ulang a. pemilihan analgesik. b. Diskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan manfaatnya untuk pasien iii. Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit. Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien. Pemberian parenteral: 30 menit ii. Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun pertanyaan / ingin berkonsultasi mengenai manajemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi. Pijat iv. b. Olah raga ii. Medikasi saat pasien pulang a. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik 7. 6. Stimulasi saraf transkutan elektrik8 5. ii. serta tatalaksananya. Pasien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat beraktivitas seperti biasa / normal. 8.

terlokalisir. seperti ditikam Nyeri viseral Nyeri bersifat difus. rasa terbakar.  Pertimbangkan untuk merujuk ke spesialis yang sesuai Nyeri somatic Nyeri bersifat tajam. kesemutan. seperti ditekan benda berat. nyeri tumpul Nyeri neuropatik Nyeri bersifat menjalar. . tidak spesifik. menusuk.Algoritma Asesmen Nyeri Akut7 Pasien mengeluh nyeri Anamnesis dan pemeriksaan fisik Asesmen nyeri Apakah etiologi nyeri bersifat reversibel? tidak ya Prioritas utama: identifikasi dan atasi etiologi nyeri Apakah nyeri berlangsung > 6 minggu? tidak Tentukan mekanisme nyeri (pasien dapat mengalami > 1 jenis nyeri) ya  Lihat manajemen nyeri kronik.

 Pertimbangkan untuk merujuk ke spesialis yang sesuai ya Apakah nyeri > 6 minggu?      Edukasi pasien Terapi farmakologi Konsultasi (jika perlu) Prosedur pembedahan Non-farmakologi ya tidak Kembali ke kotak ‘tentukan mekanisme nyeri’ tidak Mekanisme nyeri sesuai? Analgesik adekuat? ya ya Efek samping pengobatan? tidak Follow-up / nilai ulang Manajemen efek samping .Algoritma Manajemen Nyeri Akut7 Nyeri somatic        Parasetamol Cold packs Kortikosteroid Anestesi lokal (topical / infiltrasi) OAINS Opioid Stimulasi taktil     Nyeri viseral Kortikosteroid Anestesi lokal intraspinal OAINS Opioid       Nyeri neuropatik Antikonvulsan Kortikosteroid Blok neuron OAINS Opioid Antidepresan trisiklik (amitriptilin) Pilih alternatif terapi yang lainnya Pencegahan tidak  Lihat manajemen nyeri kronik.

nilai efektifitas rencana perawatan dan manajemen pengobatan 2. dan nyeri yang difus pada musculoskeletal (bahu.  Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot. asesmen fungsional: i. Lakukan asesmen nyeri: a. keterbatasan gerak. panggul. manajemen bergantung pada jenis / klasifikasi nyerinya. dan ekstremitas bawah. lengan. terdapat penjalaran nyeri sesuai dengan persarafannya. nilai aktivitas hidup dasar (ADL). punggung bawah. .  Contoh: neuropati DM. kaku. berakibat kelemahan. riwayat manajemen nyeri sebelumnya) b. rasa terbakar. Nyeri neuropatik:  disebabkan oleh kerusakan / disfungsi sistem somatosensorik. Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial  mengenai otot leher.MANAJEMEN NYERI KRONIK 1.  Karakteristik: nyeri persisten. c. alodinia. ekstremitas). Terbagi menjadi 4 jenis: i. tentukan mekanisme nyeri: a. kesemutan. nyeri berlangsung selama > 3bulan ii. baal. neuralgia trigeminal. anamnesis dan pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri. Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri. identifikasi kecacatan / disabilitas ii. bahu. b.  Fibromyalgia: gatal. buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan pasien iii. pemeriksaan penunjang: radiologi c. neuralgia pasca-herpetik.

degenerasi diskus. gerakan repetitive. Nyeri kronik: nyeri yang persisten / berlangsung > 6 minggu 4. kortikosteroid.  Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi.  Tatalaksana: manajemen proses inflamasi dengan antibiotic / antirematik.   Merupakan nyeri nosiseptif Tatalaksana: beberapa memerlukan dekompresi atau stabilisasi. Asesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri (depresi. Asesmen lainnya: a.  Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain/sprain ligament/otot). Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitive. Nyeri mekanis / kompresi:  Diperberat dengan aktivitas. iv. riwayat penganiayaan secara seksual/fisik. osteoporosis dengan fraktur kompresi. nyeri pasca-operasi  Karakteristik: pembengkakan. infeksi. dan nyeri berkurang dengan istirahat. faktor iii. Faktor yang mempengaruhi: . kemerahan. gangguan tidur) b. OAINS. cedera jaringan (luka). Masalah pekerjaan dan disabilitas c.verbal. riwayat penyalahgunaan obat-obatan. fraktur. 3. identifikasi dan manajemen faktor yang memperberat pekerjaan) (postur. Nyeri inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif):  Contoh: artritis. cemas. Terdapat riwayat cedera / luka. panas pada tempat nyeri.

manajemen stress. Kepatuhan pasien yang buruk v.i. Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman 5. Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk ii. tingkatkan aktivitas fisik. Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas kesehatan iv. Hambatan komunikasi / bahasa ii. Prinsip level 1: i. kurangi nyeri). Buatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensif (buat tujuan. Manajemen nyeri kronik a. Berikut adalah formulir rencana perawatan pasien dengan nyeri kronik: . Penyakit lain yang memperburuk / memicu nyeri kronik pasien d. Hambatan terhadap tatalaksana: i. perbaiki tidur. Faktor finansial iii.

selama _____ menit) Selesaikan latihan aerobic / stamina a. Goal denyut jantung yang ditargetkan dengan latihan ______ kali/menit Penguatan a. _________________________________________________ b. selama _____ menit) c. Treadmill. mendayung (_____ kali/minggu. Tetapkan tujuan Perbaiki skor kemampuan fungsional (ADL) menjadi:____ pada tanggal: _________ Kembali ke aktivitas spesifik. olahraga____________ pada tanggal: _________ a. dan sebagainya a. hobi. _________________________________________________ b. ______________________________________________ b. Elastic. meditasi. _________________________________________________ Latihan harian dengan teknik relaksasi. _____ hari/minggu) 4. ____________________________________________ b. relaksasi sebeum tidur. Tingkatkan aktivitas fisik Ikuti fisioterapi ( hari/minggu ___________________) Selesaikan peregangan harian (_____ kali/hari. Perbaikan tidur (goal: _______ jam/malam.Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik 1. ______________________________________________________ Terapi lainnya: ___________________________________________________ Nama Dokter: __________________________________________ Tanggal: _______________ . ______________________________________________ 3. yoga. angkat beban (_____ menit/hari. Dingin/panas ___________________________________________ b. ______________________________________________________ d. Kurangi nyeri (level nyeri terbaik minggu lalu: ____/10. Hindari kafein dan tidur siang. ______________________________________________________ b. Manajemen stress – daftar penyebab stress utama ____________________________________ Intervensi formal (konseling. ____________________________________________ Kembali ke kerja terbatas/ atau kerja normal pada tanggal: __________ 2. ______________________________________________ c. bersepeda. selama _____ menit) b. Berjalan (_____ kali/hari. _________________________________________________ Medikasi a. ______________________________________________________ Medikasi a. kelompok terapi) a. ____________________________________________ c. _________________________________________________ 5. ______________________________________________________ c. pergi tidur pada jam yang ditentukan _____________ Gunakan medikasi saat mau tidur a. saat ini: ________ jam/malam) Ikuti rencana tidur dasar a. level nyeri terburuk minggu lalu: ____/10) Tatalaksana non-medikamentosa a.

i. nonfarmakologi. Manajemen level 1: menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi. iv. kecemasan. ketakutan pasien) b. intervensi. jangan biarkan penjadwalan untuk control dipengaruhi oleh peningkatan level nyeri pasien.ii. Tatalaksana sering mencakup manajemen stress. Pasien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk meningkatkan fungsi iii.  Bekerjasama dengan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien  Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap  Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri. dan tetapi pelengkap / tambahan. terapi relaksasi. latihan fisik. dan sebagainya  Beritahukan pasien bahwa focus dokter adalah manajemen nyerinya  Ajaklah pasien untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri   Berikan medikasi nyeri yang teratur dan terkontrol Jadwalkan control pasien secara rutin. Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku kognitif dengan restorasi fungsi untuk membantu mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi.  Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalah masalah yang rumit dan kompleks. Manajemen psikososial (atasi depresi. Nyeri Neuropatik  Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri:  Control gula darah pada pasien DM .

ablasi saraf dengan radiofrekuensi  terapi lainnya: hypnosis. perilaku (mengurangi perasaan terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis) ii. otot terapi dan relaksasi toleransi kognitif (mengurangi terhadap tegangan terapi nyeri). dimulai dari latihan dasar / awal dan ditingkatkan secara bertahap. fleksibilitas. stimulasi spinal. Pembedahan. pijat  rehabilitasi fisik: bidai. manipulasi. latihan mobilisasi. kardiovaskular. karbamazepin  obat topical (lidocaine patch 5%. nyeri otot  lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius. opioid  anestesi regional: blok simpatik.  Rehabilitasi fisik:  Fitness: angkat beban bertahap. infus epidural / intratekal  terapi berbasis-stimulasi: akupuntur. faktor psikososial yang dapat menghambat pemulihan  berikan program latihan secara bertahap. kortikosteroid. kemoterapi. blok epidural / intratekal. krim anestesi)  OAINS. keseimbangan  mekanik  pijat. terapi akuatik  manajemen perilaku: . metode ergonomis  prosedur ablasi: kordomiotomi. alat bantu. radioterapi untuk pasien tumor dengan kompresi saraf  Control infeksi (antibiotic)  Terapi simptomatik:  antidepresan trisiklik (amitriptilin)  antikonvulsan: gabapentin.

fraktur.  Penanganan efektif: dekompresi dengan pembedahan atau stabilisasi. stress / depresi  teknik relaksasi  perilaku kognitif  ketergantungan obat  manajemen amarah  terapi obat:  analgesik dan sedasi  antidepressant  opioid jarang dibutuhkan iii. kortikosteroid iv. Skor DIRE: digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker. Manajemen level 1 lainnya i. alat bantu. OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan-sedang atau nyeri non-neuropatik ii. nyeri mekanis / kompresi  penyebab yang sering: tumor / kista yang menimbulkan kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri.9 . dislokasi. nyeri inflamasi   control inflamasi dan atasi penyebabnya obat anti-inflamasi utama: OAINS.  Medikamentosa kurang efektif. c. Opioid dapat digunakan untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan. bidai.

nyeri punggung tidak spesifik. Misalnya: gangguan kepribadian. penyalahgunaan obat. Efficacy)9 Skor Faktor Diagnosis Penjelasan 1 = kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. neuropati lanjut. nyeri neuropatik. 3 = komunikasi baik. atau riwayat remisi psikofarmaka 3 = tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan. tetapi secara keseluruhan dapat diandalkan 3 = sangat dapat diandalkan (medikasi. Intractibility. transportasi. komplians buruk 2 = terkadang mengalami kesulitan dalam komplians. Misalnya: depresi. hubungan dekat. 2 = gangguan jiwa / kepribadian medium/sedang. sedikit teman dekat. 2 = kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium. dukungan keluarga minimal. Misalnya: penyakit iskemik vascular berat. tidak ada . gangguan afek berat. Risk. Misalnya: nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium. bolos kerja / jadwal control.Skor DIRE (Diagnosis. 3 = kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata. gangguan cemas. Risiko (R) Psikologi R = jumlah skor P + K + R + D 1 = disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. Terlibat dalam kerja/sekolah. Reliabilitas 1 = banyak masalah: penyalahgunaan obat. 2 = medikasi untuk mengatasi stress. stenosis spinal berat. Tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang signifikan Kesehatan 1 = penggunaan obat akhir-akhir ini. kehilangan peran dalam kehidupan normal 2 = kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosisl 3 = keluarga mendukung. alkohol berlebihan. penyakit medis) 3 = pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak adekuat. Misalnya: fibromyalgia. atau terdapat hambatan (finansial. Intractability 1 = pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam (keterlibatan) manajemen nyeri 2 = beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri. jadwal control. migraine. dan terapi) Dukungan sosial 1 = hidup kacau.

meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeri dan rehabilitasinya atau pembedahan (sebagai ganti stimulator spinal atau infus intratekal). Intervensi: injeksi spinal. Skor total =D+I+R+E Keterangan: Skor 7-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang Skor 14-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang iii. iii.isolasi sosial Efikasi 1 = fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang-tinggi 2 = fungsi meningkat tetapi kurang efisien (tidak menggunakan opioid dosis sedang-tinggi) 3 = perbaikan nyeri signifikan. Indikasi: pasien nyeri kronik yang gagal terapi konservatif / manajemen level 1. stimulator spinal. Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada perbaikan dengan manajemen level 1. 9 Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik: . Manajemen level 2 i. injeksi intra-sendi. ii. Terapi pelengkap / tambahan: akupuntur. infus intratekal. blok saraf. fungsi dan kualitas hidup tercapai dengan dosis yang stabil. injeksi epidural iv. herbal d.

nyeri pasca-stroke. gangguan metabolik)  Sentral (Parkinson. multiple sclerosis. mielopati. neuropati HIV. siku)  Nyeri viseral Apakah nyeri kronik? ya Apakah etiologinya dapat dikoreksi / diatasi? tidak Asesmen lainnya tidak Pantau dan observasi ya Atasi etiologi nyeri sesuai indikasi  Masalah pekerjaan dan disabilitas  Asesmen psikologi dan spiritual  Faktor yang mempengaruhi dan hambatan Algoritma Manajemen Nyeri Kronik .Algoritma Asesmen Nyeri Kronik9 Pasien mengeluh nyeri Asesmen nyeri  Anamnesis  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fungsi Tentukan mekanisme nyeri  Pasien dapat mengalami jenis nyeri dan faktor yang mempengaruhi yang beragam Nyeri neuropatik  Perifer (sindrom nyeri regional kompleks. sindrom fibromyalgia) Nyeri otot Nyeri miofasial Nyeri inflamasi  Artropati inflamasi (rematoid artritis)  Infeksi  Nyeri pasca-oparasi  Cedera jaringan Nyeri mekanis/kompresi  Nyeri punggung bawah  Nyeri leher  Nyeri musculoskeletal (bahu.

Algoritma Manajemen Nyeri Kronik9 Prinsip level 1  Buatlah rencana dan tetapkan tujuan  Rehabilitasi fisik dengan tujuan fungsional  Manajemen psikososial dengan tujuan fungsional Manajemen level 1: Nyeri neuropatik Manajemen level 1: Nyeri otot Manajemen level 1: Nyeri inflamasi Manajemen level 1: Nyeri mekanis/kompresi Manajemen level 1 lainnya  Farmakologi (skor DIRE)  Intervensi  Pelengkap / tambahan Layanan primer untuk mengukur pencapaian tujuan dan meninjau ulang rencana perawatan Tujuan terpenuhi?  Fungsi  Kenyamanan  hambatan ya tidak Telah melakukan manajemen level 1 dengan adekuat? ya Manajemen level 2  Rujuk ke tim interdisiplin. atau  Rujuk ke klinik khusus manajemen nyeri Rencana perawatan selanjutnya oleh pasien tidak Asesmen hasil .

Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah: sakit kepala kronik. kognitif. Neonates lebih sensitif terhadap stimulus nyeri 4. dan perilaku 3. Asesmen nyeri pada anak     Nilai karakteristik nyeri Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai Evaluasi kemungkinan adanya keterlibatan mekanisme nosiseptif dan neuropatik Kajilah faktor yang mempengaruhi nyeri pada anak 2. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatrik: Algoritma Manajemen Nyeri Mendasar Pada Pediatrik10 1. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respons yang berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat. trauma. sakit perut dan faktor psikologi 2. 3. Implementasi rencana manajemen nyeri      Berikan umpan balik mengenai penyebab dan faktor yang mempengaruhi nyeri kepada orang tua (dan anak) Berikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi Asesmen ulang nyeri pada anak secara rutin Evaluasi efektifitas rencana manajemen nyeri Revisi rencana jika diperlukan .MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK 1. Pilih terapi yang sesuai Obat    Analgesik Analgesik adjuvant anestesi    Non-obat Kognitif Fisik perilaku 4. Diagnosis penyebab primer dan sekunder    Komponen nosiseptif dan neuropatik yang ada saat ini Kumpulkan gejala-gejala fisik yang ada Pikirkan faktor emosional.

. benzodiazepine. radiofarmaka.  Analgesik untuk nyeri neuropatik: alfa-2. Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level 1. i.  Analgesik adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi nyeri neuropatik. Pada pasien yang mendapat terapi opioid. sedang. antikonvulsan. pemberian parasetamol tetap diaplikasikan sebagai analgesik adjuvant. Awalnya. ii. naiklah ke level 2 (pemberian analgesik yang lebih poten). ‘By the ladder’: pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level nyeri anak (ringan. ‘By the clock’: mengacu pada waktu pemberian analgesik. agonis GABA. anestesi oral-lokal  Analgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksan otot. kortikosteroid. b.  Pada anak dengan nyeri neuropatik. anestesi antidepressant. misalnya: setiap 4-6 jam (disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien). dapat diberikan analgesik adjuvant sebagai level 1.5. tidak boleh prn (jika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi. Pemberian haruslah teratur. inhibitor osteoklas. berikan analgesik ringan-sedang (level 1). iii. i. iv. berat). Analgesik adjuvant  Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu. Pemberian analgesik: a. agonis adrenergic topical.  Kategori:  Analgesik multi-tujuan: antidepressant.

mencegah terjadinya penundaan/keterlambatan pemberian obat. iv. Sesuaikan dosis analgesik jika perlu d. pasien dapat menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan. ii. ii. Harus dipantau dengan baik iii. Karena pasien takut dengan jarum suntik. dan efektif. Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana. adanya muntah hebat (tidak dapat memberikan obat per oral) e. Opioid kurang poten jika diberikan per oral. v. i. tidak invasive. biasanya per oral. Analgesik dan anestesi regional: epidural atau spinal i. . yaitu: tidak nyeri. memberikan control nyeri yang kontinu pada anak. iii. Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung. ‘by the child’: mengacu pada peemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-masing individu. dan pencatatan akurat mengenai tanda vital / skor nyeri. vi. ‘By the mouth’: mengacu pada jalur pemberian oral. pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien. Lakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur ii. dan subkutan intermiten. Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuscular karena nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan.  Indikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral dan opioid parenteral intermiten tidak memberikan hasil yang memuaskan.c. IV. ketersediaan segera obat-obatan dan peralatan resusitasi. Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konservatif. i. Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan IM. Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf.

pilihlah jalur oral. Dosis maksimal 50mg/kali. iii. ii. Hati-hati pada pasien dengan disfungsi renal. v. Efek antiinflamasi. terbagi dalam 2 dosis Diklofenak 1mg/kgBB oral. Berikut adalah tabel obat-obatan non-opioid yang sering digunakan untuk anak: Obat-obatan non-opioid Obat Parasetamol Dosis 10-15mg/kgBB oral. Evaluasi faktor yang mempengaruhi iv. Dosis maksimal 1g/hari. dapat melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik i. Untuk pemberian jangka panjang. Pada penggunaan infus kontinu IV. riwayat perdarahan gastrointestinal atau hipertensi. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh ii. setiap 8-12 jam Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien dengan gangguan hepar/renal. Pemeriksaan penunjang yang sesuai iii. naikkan dosis infus IV per-jam kontinu sejumlah: total dosis . dan perilaku). Naproksen 10-20mg/kgBB/hari oral. Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat prn dalam 24 jam. Program terapi: kombinasi terapi obat dan non-obat (kognitif. h. setiap 68 jam Keterangan Efek antiinflamasi kecil. efek gastrointestinal dan hematologi minimal Efek antiinflamasi. Efek samping sama dengan ibuprofen dan naproksen. sediakan obat opioid kerja singkat dengan dosis 50%-200% dari dosis infus perjam kontinu prn.f. Manajemen nyeri kronik: biasanya memiliki penyebab multipel. Pilih rute yang paling sesuai. fisik. setiap 4-6 jam Ibuprofen 5-10mg/kgBB oral. Lakukan pendekatan multidisiplin g. Panduan penggunaan opioid pada anak: i.

permainan. computer. mainan. Kurangi dosis 50% selama 2 hari. c. film. opioid dapat dihentikan. Terapi non-obat a. tingkatkan dosis sebesar 50%. v. hiperrefleks. Saat tapering-off atau penghentian obat: pada semua pasien yang menerima opioid >1 minggu. cahaya.6 mg/kgBB/hari). i. Jika dosis ekuivalen dengan dosis morfin oral (0. dan sebagainya. permen. Terapi kognitif: merupakan terapi yang paling bermanfaat dan memiliki efek yang besar dalam manajemen nyeri non-obat untuk anak b. Terapi alternatif / tambahan: i. Jika efek analgesik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas . harus dilakukan tapering-off (untuk menghindari gejala withdrawal). Terapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari tangan. Pilih opioid yang sesuai dan dosisnya. Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus. Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50%. vii. warna. vi. Herbal 6.10 . lalu kurangi sebesar 25% setiap 2 hari. Konseling ii.opioid prn yang diberikan dalam 24 jam dibagi 24. menarik napas dalam. Manipulasi chiropractic iii. menggerakkan kaki sesuai irama. d. iv. dan kejang. Terapi perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain seperti music.

prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya dibandingkan dewasa muda. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang – orang yang berusia ≥ 65 tahun. kanker. neuralgia trigeminal. dan penyakit degenerative. b. 3. reumatika polimialgia. 4. reliabel. dan kaki. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh. Asesmen nyeri pada geriatric yang valid. neuralgia pasca-herpetik. dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale seperti di bawah ini: . Keengganan dokter untuk meresepkan opioid 6.Terapi non-obat10 Kognitif  Informasi  Pilihan dan control  Distraksi dan atensi  Hypnosis  psikoterapi  latihan  terapi relaksasi  umpan balik positif  modifikasi gaya hidup / perilaku Perilaku  pijat  fisioterapi  stimulasi termal  stimulasi sensorik  akupuntur  TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) Fisik MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT (GERIATRI)10 1. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada geriatric. Pada lansia. Asesmen nyeri yang tidak adekuat c. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis. 2. punggung. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah: a. tungkai bawah. 5.

sorbitol). Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesik yang lebih baik daripada pemberian intermiten. iii. ii. Blok saraf dan radiasi area tumor d. parasetamol. atau membaca) 5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri) *Skor normal / yang diinginkan : 0-2 7.Functional Pain Scale Skala nyeri 0 1 2 3 Keterangan Tidak nyeri Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu) Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas edikit terganggu) Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon. Intervensi non-farmakologi a. COX-2 inhibitor. Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat / bulking agent untuk mencegah konstipasi (preparat senna. Opioid: i. antidepressant trisiklik. Berikan opioid jangka pendek iv. dan akupuntur c. menonton TV. atau membaca) 4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon. Fisioterapi dan terapi okupasi. e. Non-opioid: OAINS. b. amitriptilin. umpan balik positif. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nosiseptif untuk menginduksi pelepasan opioid endogen. 8. risiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut (jangka pendek). hypnosis. . Stimulasi listrik pada saraf transkutan / perkutan. menonton TV. Intervensi farmakologi (tekankan pada keamanan pasien) a. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif: terapi relaksasi. b. ansiolitik.

Antikonvulsan: untuk neuralgia trigeminal. tramadol. klonazepam. antidepressant. termasuk absorbsi. lalu naikkan perlahan. Risiko efek samping OAINS meningkat pada lansia. distribusi. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat. dan eliminasi. vi. 13. Penurunan / keterbatasan mobilitas. Prinsip dasar terapi farmakologi: mulailah dengan dosis rendah. metabolisme. 18. c. gabapentin. lalu naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan.  Gabapentin: neuralgia pasca-herpetik 1-3 x 100 mg sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 300 mg/hari 9. 10. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia. 14. Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh penuaan. Mulailah dengan dosis rendah. fenitoin. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. dan sedasi secara rutin harian. 15. 16.) 17. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya pasien mengkonsumsi analgesik. Jika efek analgesik masih kurang adekuat. Nortriptilin. Efek samping penggunaan opioid yang paling sering dialami: konstipasi. OAINS dan amfetamin: meningkatkan toleransi opioid dan resolusi nyeri ii. mexiletine: efektif untuk nyeri neuropatik iii. 11. karbamazepin. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan. dapat menaikkan opioid sebesar 50-100% dari dosis semula. . Absorbs sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi. Analgesik adjuvant i.v. Pada akhirnya dapat mengarah ke depresi karena pasien frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan menurunnya kemampuan fungsional. 12. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan: a. Insidens perdarahan gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien > 65 tahun.

b. bahkan dapat menurunkan imunitas tubuh c. levorphanol (waktu paruh panjang) c. Opioid: pentazocine. Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dosis dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi . gangguan tidur. sebelumnya harus diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feses (bulking agents). Pemilihan analgesik: menggunakan 3-step ladder WHO (sama dengan manajemen pada nyeri akut). Propoxyphene: neurotoksik d. Semua pasien yang mengkonsumsi opioid. Control nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya agitasi dan gelisah. Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan delirium. 21. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opioid b. Antidepresan: tertiary amine tricyclics (efek samping antikolinergik) 20. Nyeri sedang: opioid minor. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansia: a. Nyeri berat: opioid poten 22. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek samping gastrointestinal lebih besar) b. 19. dapat dikombinasikan dnegan OAINS dan analgesik adjuvant c. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak. a. cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia). Dapat menurunkan sosialisasi. butorphanol (merupakan campuran antagonis dan agonis. d. metadon.

1986. Joint Commission on accreditation of Healthcare Organizations. Louis: C. 5. Mosby Company. Staats PS. Edisi ke-5. Whaley L. management. Pain intensity instruments: numeric rating scale. Wallace MS. Pain: current understanding of assessment. 2001. 2009. McCleane G. Pain medicine and management: just the facts. St. Blumer JL. Edisi ke-3. 373. 2006. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: assessment and management of chronic pain. 6. Pain management. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Clinical handbook of pediatric nursing. 2005. 2008. Marx CM. NHS. Inc. Hamlett KW. 2. Health care guideline: assessment and management of acute pain. 4. h. ICSI.com 7. Philadelphia: Mosby Elsevier. J Paed Psych. Pain Management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy Forum. ICSI. 8. 10. . Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Edisi ke-6.REFERENSI 1. 3. 2003. 2011.hospitalsoup. Adult pain management guidelines. Ambuel. Diunduh dari: www. 9. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Edisi ke-2. National Pharmaceutical Council.17:95109. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT Scale. Argoff CE. Wong D. and treatments. Pain management secrets: questions you will be asked. 1992. McGraw-Hill.V.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful