DOULEURS ABDOMINALES ET LOMBAIRES AIGUES DE L'ADULTE. Item 195 B. Pradre, N. Carrre, M.

Tubry

Les douleurs abdominales et lombaires aigus chez l'adulte constituent un des problmes les plus difficiles rsoudre en matire d'urgence, la fois par le nombre de cas rfrs (environ 5 10 % des urgences) et par la trs grande difficult diffrencier les urgences vraies qui engagent court terme le pronostic vital de toute une srie de symptmes entrant dans le cadre de la pathologie fonctionnelle, extrmement fournie dans ce domaine. Devant ce problme, il ne faut pas ngliger des actions qui pourraient paratre obsoltes, comme l'interrogatoire et l'examen clinique qui constituent les "fondamentaux" de la pratique mdicale d'urgence, sans lesquels il est, mme notre poque, quasiment impossible d'arriver un diagnostic prcis, seul capable d'aboutir la mise en uvre de traitements adapts et efficaces. Toutefois, il apparat comme indispensable, l'heure actuelle, de mettre en exergue le rle dterminant de la tomodensitomtrie qui devient, comme l'chographie en son temps, le prolongement de l'examen clinique. Ainsi, il semble de plus en plus difficile de faire fonctionner une unit d'accueil des urgences sans que le plateau technique ne dispose d'un scanner performant.

I. EPIDEMIOLOGIE. Les douleurs abdominales et lombaires reprsentent environ 4 10 % des admissions dans les S.A.U. Selon les donnes recueillies pour la rgion Midi-Pyrnes (ORUMIP, Rapport 2001), elles reprsentent le second motif de recours aux services d'urgences, aprs les traumatismes et sans doute le premier motif d'hospitalisation. Pour le CHU de Toulouse, le taux d'urgences digestives reprsente plus de 10% des admissions. Le pourcentage d'hospitalisations faisant suite une admission pour douleurs abdominales ou lombaires est de l'ordre de 30 40 %, ce qui tmoigne de la difficult TRIER ces urgences et s'assurer de leur bnignit. Il faut toutefois garder en mmoire le fait que prs de 50 % de ces patients sortent de l'hpital ou de la clinique sans qu'aucun diagnostic tiologique n'ait t port ; on parle alors de douleurs abdominales aigus non spcifies (D.A.N.S.). 1

II. OBJECTIFS En face d'une douleur abdomino-lombaire aigu, les objectifs de la prise en charge mdicale sont de trois ordres : Rechercher des critres de gravit Dfinir des critres d'intervention chirurgicale Rechercher une tiologie.

1. Recherche des critres de gravit : -Critres de gravit immdiats (souvent vidents). Un patient admis avec des signes de dfaillance hmodynamique aigu parfois mme en tat de choc avr est une urgence absolue qui requiert des soins immdiats. Le pronostic vital est en jeu de faon trs imminente et il est indispensable de corriger ces dsquilibres en urgence avant mme de rflchir une cause ; en particulier dans ces cas dramatiques, il faut s'abstenir d'adresser le patient au service de radiologie sans que l'hmodynamique ne soit rtablie, sans quoi on prend le risque d'assister une dcompensation brutale aboutissant dans la majorit des cas au dcs. Ces volutions dramatiques se voient surtout en cas de pathologies hyperseptiques (pritonites, syndromes occlusifs, pancratites aigus), de dglobulisations massives ou d'ischmies intestinales. L'objectif est ici de faire la diffrence entre douleur abdominale organique et fonctionnelle. C'est un objectif trs difficile. Les difficults proviennent de la grande diversit des douleurs abdomino-lombaires, de leur perception trs variable d'un patient l'autre, de l'age du sujet et de leur retentissement "gnral". Il faut cependant garder en mmoire, pour diffrencier ces deux types de douleurs, que :

Les douleurs fonctionnelles, trs frquentes en pathologie abdominale (syndrome du colon irritable en particulier) ont une intensit le plus souvent modre, varient dans leur topographie et donnent au malade de longues priodes d'accalmie. En revanche, les douleurs d'origine organique sont le plus souvent trs intenses, du type paroxystique sans rmission, voluent depuis plusieurs heures et sont plutt fixes dans leur topographie. Toutefois ces critres restent d'interprtation souvent dlicate. -Critres de gravit lis au terrain. Le sujet ag : il est bien connu que les signes de gravit s'estompent avec l'age et que la fiabilit diagnostique diminue chez les sujets ags, passant en dessous de la barre des 30 % aprs 80 ans. Il faut garder en mmoire que la mortalit globale chez les patients ags de plus de 80 ans admis aux Urgences est au moins 10 fois suprieure celle des patients de moins de 30 ans admis pour un motif similaire. Plus le patient est ag, plus le temps presse Les trois diagnostics les plus frquents sont l'infarctus du myocarde, la rupture d'anvrysme aortique et l'ischmie intestinale (infarctus entro-msentrique). La femme jeune : dans ce cadre particulier, les causes gynco-obsttricales dominent et 10 15 % de ces patientes admises aux Urgences pour douleurs abdominales sont enceintes avec souvent mconnaissance du diagnostic. La grossesse extra-utrine doit donc tre limine en premier lieu avant mme d'voquer des diagnostics aussi banals que l'infection urinaire ou la salpyngiteQuant au diagnostic d'appendicite aigu, il reste trs difficile affirmer.sur ce terrain.

2. Recherche des critres chirurgicaux. C'est une tape essentielle devant un tableau de douleurs abdominales aigus. Le but est de savoir si le ou la patiente requiert une intervention chirurgicale et dans quels dlais. Il faut l encore savoir qu'environ 15 20 % des patients admis en urgence pour ce symptme vont tre oprs! Il est donc fondamental de "trier" le plus vite possible ce type de malades pour viter tout retard la mise en uvre d'un traitement adapt. 3

Il n'existe pas de critre absolu d'indication opratoire (ce serait trop facile) mais tout un faisceau d'arguments doit pouvoir aider prendre cette dcision difficile. D'abord les critres d'organicit de la douleur, dcrits plus haut, mme si leur valeur smiologique n'est pas absolue constituent un bon lment d'orientation. L'hyperthermie et le retentissement sur l'tat gnral sont de bons critres, ainsi que l'ge des patients. L'examen clinique certes toujours contestable reste malgr tout un excellent argument devant la constatation d'une raction paritale abdominale type de dfense ou de contracture. Enfin, les explorations extra cliniques, biologiques et surtout radiologiques (chographie et avant tout scanner) permetront d'obtenir le plus souvent une assez grande fiabilit dans la pose des indications opratoires.

3. Recherche d'une tiologie. Ce n'est jamais facile mais on doit garder en mmoire que 10 diagnostics reprsentent eux seuls 90 % des cas!. Il s'agit, par ordre dcroissant de :

Etiologie D.A.N.S Appendicite Cholcystite Occlusion du grle Urgences gyncologiques Pancratite aigu Coliques nephrtiques Ulcre perfor Cancer (complications) Diverticules

% 34 28 9,5 4,1 4 2,9 2,9 2,5 1,5 1,5

Nous ne dresserons pas ici la liste exhaustive des tiologies des douleurs abdominales ou lombaires aigus de l'adulte qui fait l'objet d'un chaptre spcifique ci dessous.

III. INSTRUMENTS DU DIAGNOSTIC. Tout a t dit sur l'intrt ou l'obsolescence de telle ou telle partie de la relation entre le patient et son "soignant", qu'il s'agisse de l'interrogatoire ou de l'examen clinique. Toutefois, il nous semble utile de rappeler ici quelques vrits toujours au got du jour. 1. L'interrogatoire. Tout le monde s'accorde pour dire qu'il est fondamental, essentielet c'est vrai! Mme sans envisager des suites mdico-lgales (de plus en plus frquentes) au cours desquelles il est toujours reproch au mdecin une insuffisance de recueil des donnes, il apparat comme un temps indispensable dans la prise en charge de ces patients. Caractres de la douleur, sige, mode de dbut, type, facteurs dclenchants, prsence de signes d'accompagnement, traitements suivis sont autant d'arguments qu'il ne faut absolument pas ngliger. 2. L'examen clinique. Problmatique diffrente, l'examen clinique est lui aussi un lment fondamental du diagnostic mme si sa pertinence est directement proportionnelle la qualit de l'examen et si des donnes rcentes remettent en cause la valeur diagnostique des signes dits "classiques".

Signe clinique pritonal Signe de Murphy Psotis et Syndrome appendiculaire T.R. et Syndrome appendiculaire Examen gyncologique

Rentabilit Performance amoindrie chez le sujet g Se = 97 %, VPN = 93 % Performance amoindrie chez le sujet g Se = 16 %, Sp = 95 % N'apporte rien qui n'ait t dcouvert par l'examen clinique ? Indications larges.

Douleur la dcompression et Syndrome Se = 63 %, Sp = 69 %

Se : sensibilit, Sp : spcificit, VPN : valeur prdictive ngative.

Quels que soient la "qualit" et le rendement de l'examen clinique initial, il est fondamental de le rpter aprs quelques heures de surveillance. 3. Les examens biologiques. Que peut-on en attendre? Il faut savoir que le recours des examens complmentaires (biologiques ou d'imagerie) va entrainer en gnral un doublement du temps de passage aux urgences Ne gardent donc leur intrt que les examens disponibles trs rapidement : NFS, Amylasmie et lipasmie, CRP, ECBU, BES et dosage des -HCG. 4. L'E.C.G. garde toute sa valeur dans le cadre de douleurs abdominales aigus (ncrose myocardique expression abdominale). 5. L'imagerie +++ En matire de douleurs abdomino-lombaires ou pelviennes, l'examen le plus souvent demand reste l'abdomen sans prparation (A.S.P.). Sa rentabilit reste faible, mais sa sensibilit est leve en matire de : Recherche de niveaux hydro-ariques (occlusion, ilus), Recherche d'un pneumopritoine (croissant gazeux sous phrnique), Recherche d'un corps tranger. L'chographie est considre depuis longtemps comme un prolongement direct de l'examen clinique et de nombreux services d'urgence en disposent sur site. Les meilleurs rsultats sont obtenus en cas de lsion des viscres "pleins" mais elle garde une grande utilit en pathologie biliaire et en cas d'panchement intra pritonal. La tomodensitomtrie prend actuellement le pas sur les examens prcdents et voit son champ d'application trs largi dans le cadre des urgences abdominales comme les abcs intra-

pritonaux (secondaires une infection viscrale), les syndromes occlusifs (dtermination du niveau de l'occlusion), l'ischmie msentrique et la pathologie excrtice rnale.

IV. LES GRANDES ETIOLOGIES L'objectif n'est pas d'avoir en mmoire la liste des tiologies des syndromes douloureux abdomino-pelviensmais de pouvoir reconnatre assez vite les cas o le pronostic vital est en jeu et les candidats une intervention chirurgicale ne pas diffrer.

1. Les tiologies digestives -sophage : rarement en cause (achalasie, perforation) -Estomac, duodnum : ulcres, gastrites, dilatation aigu de l'estomac (post-opratoire, post-traumatique), tumeurs (rare). -Grle : plutt rare (tumeurs bnignes ou malignes), stnoses (Crohn), diverticule de Meckel. -Appendice : appendicites aigus, rarement tumeurs (tumeur endocrine type carcinode appendiculaire) -Colon : Syndrome du colon irritable ou colopathie fonctionnelle, premire "maladie" du tube digestif. Ne pas oublier les colites (Crohn, RCH), les diverticules (diverticulites, abcs diverticulaire, pritonites), le volvulus (sigmode) et les tumeurs (rarement douloureuses). -Foie et voies biliaires : colique hpatique (+++), cholcystites, angiocholites, toutes les hpatites, les tumeurs du foie compliques (hmorragies), les abcs hpatiques. La prihpatite Chlamidi (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) est l'origine une infection gyncologique expression purement abdominale dans l'hypochondre droit.. On peut y ajouter le syndrome de Budd-Chiari aigu (thrombose des veines sus hpatiques) et la thrombose portale (pylphlbite), sans oublier les hpatalgies du foie cardiaque.

-Pancras : pancratite aigu (++), pancratite chronique, rarement tumeurs pancratiques. -Rate : infactus splnique, survenant le plus souvent dans le cadre d'une hmopathie (splnomgalie), d'une cardiopathie emboligne (troubles du rythme?) ou d'une drpanocytose (cf infra). -Msentre : "msentre commun et autres anomalies de rotation de l'anse intestinale primitive, tumeurs du msentre (ex : tumeurs desmoides du syndrome de Gardner au cours des polyposes familiales), lymphangiome kystique. -Pritoine : tuberculose pritonale, adhrences et brides post-opratoires (syndrome occlusif),hernies internes (para-duodnales, trans-msentriques), infarctus piploques et tumeurs bnignes (ascite glatineuse due une mucocle appendiculaire) ou malignes (msothliomes). -Ganglions msentriques et rtro-pritonaux : lymphomes, adnolymphite msentriaque (enfant et adolescent) ganglions sattelites des tumeurs abdominales ou pelviennes). -Ombilic : canal omphalo-msentrique persistant et kystes de l'ouraque.

2. Les tiologies gyncologiques (4 % des syndromes abdominaux aigus). -Salpyngites : frquence trs leve, vritable problme de Sant Publique. Le dilemme est de ne pas la confondre avec une affection chirurgicale aigu (appendicite) et de ne pas la ngliger car les consquences (strilit, GEU) sont gravissimes chez la femme jeune. Il faut savoir que la clioscopie apporte, l'heure actuelle un lment fondamental dans leur prise en charge diagnostique. -Grossesse extra-utrine : ce diagnostic doit tre vou en premier lieu chez une femme jeune souffrant de douleurs abdominales++++++. Facile en cas de rupture avec tat de choc, il impose une sanction chirurgicale immdiate. Beaucoup plus difficile devant des

mtrorragies douloureuses avec retard de rgles. Le dosage immdiat des -HCG est primordial. -Kystes de l'ovaire : il faut connatre les ruptures de kystes ovariens fonctionnels en priode post-ovulatoire ; l'chographie pelvienne fait le diagnostic. Les torsions de kystes ovariens seeront souponns par l'examen clinique (touchers pelviens), fortement voqus par l'chographie et dfinitivement affirms par la clioscopie. -Autres tiologies gyncologiques : Endomtrites Endomtriose Avortements spontans Fibro-myomes utrins (ncrobiose aseptique)

3. Les tiologies vasculaires -Anvrysmes de l'aorte abdominale : sauf en cas de rupture o le temps est compt, les anvrysmes de l'aorte abdominale en cours de fissuration se dclarent par des douleurs lombaires aigus trs intenses (lombalgies d'origine aortique+++). Il faut savoir voquer ce diagnostic et l'affirmer par le scanner. -Anvrysmes des artres digestives (rares) : Les deux tiers sigent sur l'artre splnique, et 20 % sont hpatiques. Leur rupture peut se faire dans le pritoine ou dans le tube digestif (hmorragie digestive). -Dissection aortique : avec une mortalit trs lourde, cette affection dbute en gnral par des douleurs thoraciques suivies de douleurs abdominales et lombaires trs violentes en rapport avec l'hmatome rtropritonal. -Ischmie intestinale : Elle peut tre artrielle (embol ou athrome des artres digestives) ou veineuse (thrombose de la veine.msentrique.suprieure ou de la veine Porte). Il est indispensable de faire le

diagnostic au plus tt sans quoi on dcouvre lors de la laparotomie un intestin ncros qu'il faut rsquer, surtout s'il s'agit d'une cause artrielle. Les ischmies non occlusives lies un choc non contrl (patients trs graves, en ranimation le plus souvent) sont de plus en plus rares. Les vascularites : il s'agit de lsions de la micro-circulation (ischmie, infarctus artriel ou veineux) lies des maladies entrant dans le cadre des collagnoses. Le plus souvent existent des lsions pluriviscrales (peau, rein, articulations). On retrouve des signes gnraux (fivre, amaigrissement), un syndrome inflammatoire et souvent une hyper osinophilie. Ces maladies peuvent entrainer la survenue de pancratites, de perforations du grle ou du colon, de syndromes occlusifs, d'ischmie intestinale Toutes les collagnoses peuvent en tre responsables :

-P.A.N. La douleur abdominale, volontiers aigu ou subaigu, est inaugurale dans plus de 10 % des cas et maille lvolution dans 40 %. Elle est associe un pronostic plus svre. Le diagnostic repose sur son association aux autres critres de la maladie : fivre au long cours, amaigrissement, multinvrite, atteinte cutane avec purpura vasculaire ncrotique, atteinte rnale, syndrome inflammatoire biologique. La biopsie dune lsion (cutane, nerveuse, etc.) le confirmera. Les complications peuvent ncessiter une intervention chirurgicale (perforation, cholcystite). La corticothrapie a un effet antalgique rapide dans tous les autres cas. -Purpura rhumatode La douleur abdominale aigu fait partie du tableau avec les arthralgies-arthrites et le purpura vasculaire. Si elle les prcde, le diagnostic est difficile

-L.E.A.D. -Angete de Churg et Strauss -Maladie de Horton -Maladie de Behcet -Cryoglobulinmie

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4. Les tiologies urologiques Coliques nphrtiques Lsions du haut appareil : pylo-nphrite aigu, abcs du rein, pyonphrose. Lsions du abs appareil : cystites, rtention aigue^, prostatite.

5. Les tiologies paritales. Hernies et ventrations. Hmatomes des droits : traumatiques ou lis aux traitements anti-coagulants Syndrome de Cyriax +++ : subluxation le plus souvent traumatique des articulations chondrocostales entrainant des douleurs pigastriques lies l'irritation des 8me, 9me et 10me nerfs intercostaux.. La douleur est dclenche par la palpation+++. Syndrome de Tietze (xiphodynie) : douleurs au niveau de l'appendice xyphode, d'origine cartilagineuse. Les douleurs paritales substratum neurologique : Zona, comprssions radiculaires d'origine rachidienne.

6. Les tiologies endocriniennes. a. Insuffisance surrnalienne aigu +++ : pronostic vital en jeu. Les douleurs abdominales sont associes des vomissements,une diarrhe, une asthnie aigu, parfois de la fivre. Elles peuvent tre trs intenses, le tableau digestif est au premier plan. Lhypotension est la rgle, voire un collapsus par hypovolmie. Ce tableau inqitant en impose souvent pour une urgence chirurgicale. Le diagnostic est vite voqu quand le terrain dinsuffisance surrnalienne est connu. Sinon, il est trompeur :

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risque dattribuer aux pertes digestives les signes dhypovolmie ou une urgence chirurgicale abdominale le tableau de collapsus. Toutefois, le simple B.E.S. doit attirer l'attention en montrant une HYPONATREMIE MAJEURE. Un autre bon signe biologique est la persistance dune natriurse non verrouille voire trs leve, qui signe la perte rnale de sel("Diabte sod"). Dans tous les cas, le remplissage volmique avec du solut sal et surtout lhydrocortisone amliorent le tableau. Il faut savoir faire prlever en urgence une cortisolmie, dont on nattendra pas le rsultat pour dbuter le traitement, mais qui pourra confirmer le diagnostic a posteriori. b. Hypercalcmie. Les signes digestifs sont polymorphes et peu spcifiques : de la constipation inhabituelle avec anorexie jusquau tableau pseudo-occlusif avec vomissements profus et douleurs abdominales diffuses intenses. Des douleurs ulcreuses ou de pancratite aigu, compliquant lhypercalcmie, peuvent tre prsentes ou intriques. Ils sont associs des signes neurologiques : ralentissement idomoteur, tableau pseudodpressif, cphales, torpeur jusquau coma, syndrome confusionnel frquent. Au pire, en gnral au-del de 3,5 mmol/l, un tableau dencphalopathie aigu domine la scne. La tachycardie et la pouss hypertensive sont des signes de gravit de lhypercalcmie. Le bilan biologique fait le diagnostic et prcise sil existe une atteinte rnale.

c. Hypokalimie. d. Diabte surtout en cas d'acido-ctose.

6. Les tiologies toxiques : a. Plomb : l'intoxication aigu est rare mais la forme chronique (Saturnisme) est beaucoup plus rpandue. "coliques de plomb". Le diagnostic est fond sur quelques signes cliniques (liser gingival grisatre de Burton, paralysie radiale) et sur le dosage de la plombmie, trs leve. b. Mercure

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c. Fer d. Intoxication alcoolique aigu : "gastrite aigu", vomissements. e. Intoxication par les plantes et les champignons. Retenir la toxicit hpatique majeure de certains champignons : amanites phallodes responsables d'hpatites fulminantes ncessitant souvent le recours la greffe hpatique en "super-urgence". f. Syndrome de sevrage aux opiacs : surtout d l'utilisation de l'hrone, il survient dans les 24 heures suivant la dernire injection et s'accompagne de crampes abdominales de vomissements, de tachycardie. Il faut rechercher les traces des points d'injectin, un larmoiement, une mydriase++.

7. Les tiologies neurologiques. Epilepsie forme abdominale : exceptionnelle. Migraine abdominale : les douleurs abdominales sont constamment associes des cphales. Hystrie

V. LES AUTRES CAUSES RARES A CONNAITRE +++.

1. La porphyrie hpatique Enzymopathie hrditaire, en gnral autosomique dominante, responsable de surproduction de porphyrines et de leurs prcurseurs. Seules les porphyries hpatiques peuvent tre responsables de douleurs abdominales ; Evolution par pousses, pouvant associer : un syndrome abdominal de survenue brutale, intense, avec un aspect pseudo occlusif. Pas de fivre, de niveau hydro-arique lASP, de dfense. Des atteintes neurologiques priphriques (paralysies flasques en quelques jours) ou plus rarement de type Guillain Barr 13

Des troubles psychiques frquents : hallucinations, confusion, syndrome dpressif Des signes cutans : lsions bulleuses du dos de la main ou du visage Les urines sont de couleur porto, parfois claires lmission mais fonant ensuite la lumire.

Diagnostic : anamnse, histoire familiale, dosages des porphyrines et de leurs prcurseurs.

2. La drpanocytose et les syndromes d'hmolyse - La drpanocytose : Elle est responsable de crises douloureuses abdominales pouvant ncessiter le recours aux antalgiques morphiniques et relevant en principe de phnomnes de thromboses veineuses. Le traitement comprend, outre lexpansion volmique (per os ou IV), loxygnothrapie et la recherche systmatique dun foyer infectieux, qui peut avoir dclench la crise. Ces douleurs surviennent le plus souvent chez un malade dont le terrain drpanocytaire est connu. - Les grandes hmolyses intra-vasculaires. Douleurs et vomissements sont au second plan aprs le syndrome anmique aigu.

3. La maladie priodique. Elle atteint les sujets de lEst mditerranen et se rvle le plus souvent avant 20 ans. Elle volue par crises de 1 3 jours comportant de la fivre et une polysrite (panchements srofibrineux pritonaux, pleuraux, pricardiques). Fivre de survenue brutale avec frissons, 39-40, pseudo palustre Crises douloureuses abdominales, quasi-constantes au cours de lvolution, reprsentant le mode de dbut dans 60 % des cas. Douleur dinstallation brutale, intense, parfois localise au dbut puis diffuse, possible dfense lexamen ou niveaux hydroariques lASP. Elle simule parfaitement une urgence chirurgicale et est souvent responsable dune laparotomie inutile. Elle disparat en 1 3 jours. Crises douloureuses thoraciques (40 %) et articulaires (30 %) voluent sur le mme mode. Diagnostic : anamnse, antcdents familiaux, maintenant recherche dun terrain gntique, et surtout rponse la colchicine, qui suspend la survenue des accs ; Le traitement fait appel la colchicine et aux antipyrtiques. 14

4. Les souffrances musculaires a. Les acidoses Quelle que soit la cause, mtabolique ou respiratoire, lacidose saccompagne de signes de souffrance musculaire ralisant un tableau de myalgies diffuses. La palpation des masses musculaires est douloureuse et peut concerner la rgion abdominale, ce qui risque de faire voquer une pathologie abdominale autonome. Lors de lacidoctose diabtique, des vomissements profus sont prsents, ce qui peut encore plus faire garer le diagnostic. Deux signes importants : la diffusion des douleurs aux membres et au thorax La svrit de lacidose. On estime que lacidose mtabolique peut dclencher des douleurs lorsque la rserve alcaline est au-dessous de 10 mEq/l. de mme lhypoxie doit tre infrieure 50 mmHg de PaO2. La correction de lacidose est le geste thrapeutique le plus urgent, la rtrocession complte des douleurs prouvant alors leur tiologie. Si elles persistent, on rexaminera le malade pour rechercher une pathologie sous-jacente. b Les rhabdomyolyses aigus non traumatiques Dtiologie varie : aprs effort musculaire intense, au cours dune myosite virale ou parasitaire (coxsackie, trichine), intoxication mdicamenteuse ou toxique. Les facteurs favorisants sont lhypokalimie, la prsence dune maladie musculaire prexistante, une drpanocytose. Le tableau est celui de douleurs diffuses des muscles et de la sangle abdominale. Biologiquement, il existe un syndrome de myolyse avec lvation de la CK, TGO, LDH. Le risque principal est celui dune atteinte rnale par tubulopathie aigu, dvolution en gnral favorable sous hydratation IV.

5. Les hypertriglycridmies On distingue deux tableaux

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la pancratite aigu : on admet que le risque est important pour les hypertriglycridmies au-del de 10 g/l. Diagnostic : tableau de pancratite aigu typique, srum lactescent, xanthomatose ruptive.

Le syndrome de Zieve : chez lalcoolique chronique, il associe statose hpatique aigu avec ictre, anmie hmolytique, fivre et hypertriglycridmie majeure. Si le sevrage est obtenu, lvolution est favorable.

Bibliographie : Rousset H. et Clavreul G. - Douleurs abdominales de diagnostic difficile, in Diagnostics difficiles en Mdecine Interne, sous la direction de Rousset H. et Vital-Durand D, Maloine diteur, 1995

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Gastrointestinales Crise ulcreuse Gastrite aigu Gastroplgie Gastro-entrite Ectasie colique Adnolymphite msentrique Colite amibienne Maladie de Crohn Ascaridiose Anisakiase Oxyurose Colite bilharzienne Colite pseudomembraneuse Hmatome intramural

AFFECTIONS ABDOMINALES Hpatobiliaires Vasculaires Pritonales Gyncologiques Rtropritonales et pancratiques Colique Ischmie Prihpatite Syndrome Colique hpatique msentrique aigu prmenstruel Endomtriose Infection annexielle Torsion annexielle Grossesse extra-utrine nphrtique Bilharziose urinaire Pylonphrite Hydronphrose Cancer du rein Infarctus rnal Thrombose de veine rnale Hmatome rtropritonal Anvrysme aortique compliqu (compression, fissuration) Pancratite aigu Hpatite aigu Pritonite Pylphlbite virale, tuberculeuse mdicamenteuse, alcoolique Amibiase Abdomen prhpatique ascitique Cancer du foie Statose aigu Foie cardiaque Budd-Chiari

AFFECTIONS EXTRA-ABDOMINALES Cardio-vasculaires Pleuro-pulmonaires Paritales Syndromes radiculaires Infarctus du myocarde Pleursie Hmatome des grands Traumatisme Dissection aortique Pneumonie droits Lsions vertbrales Pricardite Syndrome de Cyriax Zona (pr-ruptif) Souffrance musculaire paritale

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Toxiques et infectieuses Salmonellose Shigellose Cholra Toxi-infection alimentaire staphylo. Paludisme de primo-invasion Saturnisme Intoxication au mercure, thallium, arsenic

AFFECTIONS GNRALES Mtaboliques et Hmatologiques Neurologiques Collagnoses endocriniennes et vascularites Porphyries hpatiques Insuffisance surrnale dme angioneurotique Hyperlipmie Acidoctose diabtique Hmochromatose Hypercalcmie Hypokalimie Hypoglycmie Acidose et hypoxie Syndrome nphrotique Phochromocytome Maladie priodique Crise hmolytique Tabs pilepsie digestive Hypertension intracrnienne Atteinte mdullaire aigu Priartrite noueuse Purpura rhumatode Lupus rythmateux dissmin Cryoglobulinmie Polyarthrite rhumatode Maladie dOsler

Drpanocytose MarchiafavaMicheli

Forte participation psychogne Troubles fonctionnels digestifs ou intestin irritable

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